8. Ratne i ostale povrede

-ratne povrede,

-rane nanešene hladnim oružjem,

-rane nanešene vatrenim oružjem,

-tupe povrede (blast i kraš),

-amputacije,

-hirurška obrada rane,

-previjanje,

-trijaža ortopedsko-traumatoloških pacijenata.

Povrede - povrede općenito mogu biti izolirane (povrijeđen jedan organ), multiple (povrijeđen jedan organ na više mjesta), kombinirane (povrijeđeno više organa ili sistema) i udružene (različiti uzroci povređivanja), - rana je ona vrsta povrede gdje je došlo do oštećenja kože cijelom njenom dubinom (ekskorijacija ne spada u ovu definiciju),

2

- u odnosu na oštećenje serozne ovojnice tijelesne šupljine (pleura, perikard, peritoneum, dura, sinovija zgloba, sluznica sinusa) rane mogu biti penetrantne i neprenetrantne. - u odnosu na ozljeđenost šupljih organa, rane mogu biti perforantne i neperforantne.

3

Ratne povrede - rat je epidemija traume (Pirogov), a povreda u

najširem smislu znači oštećenje bilo kojeg dijela tijela na bilo koji način,

- ratne povrede su sve povrede nastale u ratnim uslovima,

- sve ratne povrede susreću se i u miru, samo njihova brojnost i zastupljenost se razlikuje od onih u ratu,

- razlika između ratnih i mirnodobskih povreda je u karakteristikama uzroka povrijeđivanja, posebnosti stanja i nepredvidivosti povreda, izmjenjenosti uvijeta i mogućnostima zbrinjvanja,

4

- ratna situacija otežava rad medicinskog osoblja,

stoga se sve procedure liječenja maksimalno pojednostavljuju i vrši strogi odabir prioriteta (trijaža),

- uzroci povređivanja u konvencionalnom ratovanju su najčešće mehanički (vatrena i hladna oružja, zatrpavanja, kraš i blast povrede), znatno rjeđe termički (opekotine, smrzotine), hemijski (bojni otrovi), električni i radioaktivni,

- mehaničke povrede mogu nastati hladnim (oštrim i tupim) i vatrenim oružjem,

5

mjesto povrede % uža lokalizacija %

glava i vrat

15

kraniocerebralne 6

maksiofacijalne 3-5

oko 3-5

uho, nos, sinusi 2

vrat 1,5

toraks 10

trbuh i karlica 9 urogenitalni organi 1-3

kičma 1,5

ekstremiteti

65

krvni sudovi 2-3

periferni nervi 1,5

Distribucija ratnih povreda po dijelovima tijela.

6

Prema učestalosti i težini povreda, te vitalnoj ugroženosti razlikujemo: - lake povrede (50-60%): ne zahtjevaju zadržavanje u bolnici, urgentna medicinska pomoć se mora odložiti, - srednje teške povrede (20-30%): zahtjevaju zadržavanje u bolnici, život nije neposredno ugrožen, urgentna medicinska pomoć se može odložiti, - teške povrede (10-20%): život je neposredno ugrožen, zahtjevaju hitnu medicinsku pomoć bez odlaganja, - najteže povrede (10%): male šanse da preživi.

7

Urgentni pregled ranjenika:

- brzo sakupiti informacije od povrijeđenog ili pratnje,

- brz opći pregled,

- utvrditi prohodnost dišnih puteva i postojanje adekvatne ventilacije,

- ispitati stanje cirkulacije (prokrvljenost, puls, pritisak), te ev. postojanje krvarenja, - ispitati stanje svijesti i ev. povrede kičme, - poslije urgentnog pregleda i poduzimanja radnji za spašavanje života (disanje, rad srca, zaustavljanje krvarenja) slijedi detaljni opći urgentni pregled od glave do stopala sa posebnim osvrtom na mjesta rana.

8

Faze zbrinjavanja ranjenika: - prva pomoć se mora pružiti svim povrijeđenim u

punom obimu, - trijaža, odnosno određivanje prioriteta daljeg

tretmana ovisno o izgledima za preživljenje, - hitne hirurške intervencije (zaustavljanje krvarenja,

povrede glave, toraksa i abdomena, stabilizacija prijeloma, te drugih vitalnih dijelova),

- odložne hirurške intervencije nakon stabiliziranja općeg stanja (rekonstrukcije organa i djelova tijela i sl.), postepeno uvođenje pacijenta u anaboličku fazu,

- vođenje dokumentacije.

9

Rane nanešene hladnim oružjem

Ubodne rane: - vulnus punctum je rana nanesena oštrim šiljatim predmetom, njena dubina je znatno veća od širine, njen značaj nije u oštećenju kože nego u težini procjene ozljede dubljih struktura (penetrantne i perforantne ozljede toraksa, abdomena, ozljede krvnih žila i živaca), - kod sumnje na ozljedu tjelesnih šupljina nepohodno je pratiti pacijenta par dana.

10

Posjekotine i razderotine: - vulnus scisum, secatum et lacerocontusum su rane koje su znatno duže nego dublje, a nastale su povlačenjem ili udarcem sječiva/tvrdog oštrog predmeta (sječne i rezne rane), odnosno udarcem tvrdog tupog predmeta ili padom na njega (razderotine), - rana je glatkih do nepravilnih i nagnječenih rubova, dubine i širine dovoljne da se može napraviti uvid u dno i sve zidove rane, rana je obično sa profuznim krvarenjem, - ovisno o lokalizaciji i dubini rane mogu biti ozljeđene tetive, nervi, arterije, kosti, tijelesne šupljine i organi.

11

Rane nanesene vatrenim oružjem osnovne karakteristike ratnih povreda su: - ekstenzitet (rane velikih površina i tkivnih defekata, kombinirane i multiple u oko 60%), - intenzitet: raznolike po dubini i stupnju razaranja, - relativno male ulazno-izlazne rane sa velikim oštećenjima duž strijelnog kanala, - primarno kontaminirane polimorfnom florom, - najveća rana ne mora biti najznačajnija, male rane mogu biti udružene sa velikim oštećenjima dubokih struktura - obratiti pažnju na lokalizaciju rane i pravac strijelnog kanala, - razlikujemo strijelne i eksplozivne ratne rane,

12

Strijelne rane:

- vulnera sclopetaria su rane nanesene puščanim zrnom ili gelerom granate,

- dijele se na ustrijelne (sklopetarne) rane i prostrijelne (transsklopetarne) rane, ovisno o tome da li je zrno ostalo ili izašlo iz tijela,

- streljačka oružja imaju zrna malog kalibra i težine, a velike kinetičke energije i destrukcije,

- razlikujemo tri zone ošćenja: zona direktne traumatske nekroze - strijelni kanal i nekrotično tkivo nakon prolaska projektila; zona kontuzije - periferno od prethodne, ireverzibilne morfološke promjene, prvenstevno na krvnim sudovima;

13

zona komocije - najperifernije, reverzibilne, funkcionalne promjene, - potrebno je analizirati putanju metka, eksplorirati kanal koliko je moguće i klinički pratiti pacijenta.

14

Eksplozivne rane: - vulnera explosiva su rane nanesene minama ili većim gelerima, - projektil velike mase i brzine uzrokuje masivno mehaničko i manje tremičko oštećenje tkiva, - kod ranjavanja minom najčešće strada stopalo ili čitav ekstremitet sa in/kompletnom traumatskom amputacijom, te ev. multiplim povredama zdjelice, te blast povredama organa, - ranu karakterizira obiman defekt kože, mišića, a ovisno od regije i energije destrukcije mogu postojati prijelomi, ozljede NV struktura, tijelesnih šupljina, politrauma, vitalna ugroženost, 15

Eksplozivna ozljeda pete, prije i nakon tretmana: odstranjenje devitaliziranih dijelova i postavljanje mekotkivnog rotacionog režnja. 16

Eksplozivna rana potkoljenice: mekotkivni defekt zatvoren postepenim približavanjem vitalnih rubova rane i lom tibije tretiran vanjskim fiksatorom.

17

Tupe povrede (blast i crush) - air, water, solid blast povrede nastaju prijenosom

kratkotrajnog pritiska zraka, vode ili tvrdog tijela iz središta eksplozije, dok crush povrede nastaju dugotrajnim prijenosom pritiska tvrdog tijela, npr. zatrpavanje, dugotrajna prignječenost i sl.;

- ovakvi načini povređivanja često uzrokuju i dodatne prethodno opisane povrede (mekotkivna oštećenja, prijelome, razderotine i sl.),

18

Blast povrede: - nastaju prijenosom visokog pritiska iz središta

eksplozije zrakom, vodom ili čvrstom materijom (zračni, vodeni i solidni blast),

- ukoliko se čovjek nalazi u vodi stradat će od vodenog blasta, na kopnu od zračnog blasta, a ukoliko je povreda nastala kontaktom sa tvrdim tijelom stradat će od solidnog blasta,

- težina povreda ovisi od jačine eksplozije, udaljenosti, položaju i sredini koja prenosi val,

- vanjske ozljede nisu srazmjerne težini stanja, - morfološki dešava se krvarenje, raslojavanje tkiva,

rupture i perforacije, 19

- zračni blast uzrokuje rupturu alveola i bubnjića, prijelom rebara; klinički prisutna dispneja, krvav ispljuvak, cijanoza, nagluhost, bol, - vodeni blast djeluje i na većim udaljenostima, uzrokuje rupturu parenhimnih organa (jetra, slezena, bubrezi), te šupljih organa ukoliko su oni u trenutku povrede ispunjeni tečnim sadržajem: (crijeva, mokraćni mjehur, krvne žile); klinički javlja se peritonitis, hematemeza, melena, hematurija, - solidni blast djeluje u direktnom kontaktu tvrdog tupog predmeta na veću površinu tijela, nastaju velike kontuzije, prijelomi, ozljede krvnih žila i sl.,

20

- medicinska pomoć se sastoji od tretmana općeg stanja i pojedinih povreda: osloboditi dišne puteve, osigurati respiraciju i ventilaciju, zaustaviti krvarenje, plasirati nazogastričnu sondu, utopliti pacijenta, ordinirati analgetik, postaviti pacijenta u položaj mirovanja sa niskoležećom glavom,

- obzirom na tegobe pacijenta i raznoliku kliničku sliku vršiti dijagnostiku i liječenje, poštujući algoritme tretmana politraumatiziranih pacijenata.

21

Kraš povrede: - crush syndrom su povrede u kojima je dio tijela

pritisnut duže vrijeme (najčešće zatrpavanje nogu), - u prignječenom ekstremitetu dolazi do smanjenja

cirkulacije (prvo venske i limfne, potom arterijske), slijedi prijelaz tečnosti i proteina u intersticij (transudacija), potom hipovolemija i smanjenje perfuzije, oligurija i anurija, javlja se otok, porast subfascijalnog pritiska i dodatna kompresija, prelazak metabolizma iz aerobnog u anaerobni, acidoza dalje remeti vazoregulaciju, slijedi asfiksija tkiva i nekroza,

22

- dekompresijom i povratkom krvnog protoka produkti anaerobnog metabolizma i mioglobin ulaze u sistemski krvotok,

- medicinska pomoć se sastoji od oslobađanja od pritiska, imobilizacije, elevacije i postepenog zagrijavanja povrijeđenog ekstermiteta, prevencije hipovolemijskog šoka, kataterizacije i kontrole diureze, dobre hidracije koja sprečava naglo začepljenje tubula mioglobinom i omogućava postepenu ekskreciju uree, kreatinina i drugih raspadnih produkata, zbrinjavanja svih povreda prema algoritmu.

23

Amputacije

- amputacija je operativna procedura odstranjenja

dijela i cijelog ekstremiteta kada je njegova vitalnost

uništena povredom (gnječnje, eksplozija, ranjavanje

sa ozljedom tri ili više struktura) ili patološkim

procesom (gangrena, tumor, upalna destrukcija),

- ukoliko je oštećeno tri ili više struktura uda (kost,

mišić, nerv ili magistralna arterija) vrši se amputacija;

procijeniti uspješnost spašavanja uda koji bi nakon

svih rekostrukcija mogao ostati astetičan, ukočen i

atrofičan (biološka proteza), često proteza daje bolji

funkcionalni rezultat od takvog uda, 24

- u ratnim uslovima amputacije se uglavnom izvode nakon eksplozivnih ili strijelnih oštećenja ekstremiteta,

- u mirnodopskim uslovima amputacije se izvode zbog obliterirajuće ateroskleroze, dijabetesa, Bűrgerove bolesti, tumora, kao i gnječenja u saobraćajnim i nesrećama na poslu,

25

Amputacije gornje, srednje i donje trećine nat/potkoljenice, odnosno nad/podlaktice, te transartikularne amputacije prstiju, šaka i stopala. 26

- otvorena ili giljotinska amputacija (presjecanje svih

struktura u istoj visini) se rjeđe vrši, i to kada postoji

infekcija ili opasnost od infekcije, ona omogućava

široku drenažu bataljka, reviziju, naknadno zatvaranje;

- definitivna amputacija (kost se presječe par cm iznad

mekih tkiva, a vrh kosti se pokrije debelim meko-

tkivnim flapom) kada ne postoji opasnost od infekcije,

- komplikacije: infekcija, sporo cijeljenje, bol,

fantomska bol, a kasnije atrofija mekih tkiva i

nepodnošenje proteze

- postoperativno provesti rehabilitaciju uz protetsko

podešavanje, održavati trofiku bataljka, 27

Masivna eksplozivna destrukcija mekih tkiva potkoljenice, zahtjeva izvođenje definitivne amputacije (mekotkivni flapovi duži od koštanog bataljka). Potkoljena proteza daje dobar funkc. rezultat u odnosu na natkoljenu protezu; glavni problem svih proteza je atrofija mekih tkiva bataljka i “žuljanje”.

28

29

Amputacija nije kraj, već početak liječenja; nijedna proteza nemože u cijelosti zamijeniti ud.

Stanje nakon neliječenog luksacionog prijeloma skočnog zgloba sa suhom nekrozom (gangrena sicca) mekih tkiva i prominirajućim kostima. Jedino rješenje je visoka potkoljena amputacija. 30

Kod loše vaskularizacije (dijabetes, ateroskleroza i sl.) u pravilu postoji nekroza i infekcija, a rane teško ili nikako zarastaju (dijabetsko stopalo). Angiolog, Doppler pregledom krvnih žila određuje najniži nivo dovoljnog protoka, tj. amputacije. Napredovanje osnovne bolesti često dovodi do potrebe za reamputacijom.

31

Giljotinska parcijalna amputacija stopala sa postupnim navlače-njem mekotkivnog pokrivača, u slučaje-vima vlažne gangrene (gangrena humida).

Hirurška obrada rane

- hirurškoj obradi svake vrste rane u zdravstvenoj ustanovi prethodi orijentacioni uvid u opći status (rad srca, disanje), te postojanje većeg krvarenja, - slijedi pranje i dezinfekcija kože okoline rane, ispiranje rane, pokrivanje okoline rane, - aplikacija lokalnog anestetika (lido ili xilocain, obično 2-10 ml, ovisno o veličini rane (pitati pacijenta za prethodni kontakt sa lokalnim anestetikom npr. kod stomatologa zbog relativno čestih alergija; kod inflamiranih rana lokalni anestetik ne djeluje); velike rane mogu zahtjevati obradu u općoj anesteziji,

(ako ne postoji kolateralni dotok), profuzno ili tačkasto krvarenje se ne zaustavlja; ev. ozljede nerava i tetiva ne moraju se odmah reparirati, dok ev. prijelom se mora odmah stabilizirati, - uslov za normalno cijeljenje je odstranjenje stranih tijela, nekrotičnog tkiva i devitalizirane muskulature (vitalni mišići imaju “4K” osobine: kolorit-crven, konzistencija-tvrda, kontraktibilnost-očuvana, krvarenje-profuzno), 33

- eksploracija rane i anatomskih struktura, ovisno o lokaciji rane, - krvarenja iz žila do 3mm zaustavlja se kauterizacijom, veće žile se podvezuju, ili rekonstruiraju

- ranu isprati 3% hidrogenom, pa fiz. otopinom, - staviti dren u dno rane radi evakuacije sekreta

(hematom i serom u rani podloga za infekciju), - rana se zašije po slojevima (serozne ovojnice, fascija,

potkoža i koža), šavovi kroz masno i mišićno tkivo su nepouzdani (prosjecanje),

- pri optimalnim uslovima rana cijeli 2 sedmice, nezašivene rane cijele znatno duže, često je proces cijeljenja praćen infekcijom, ožiljak je veći i bolniji,

- ovisno o vremenu zašivanja/zatvaranja rane razlikujemo:

34

Primarno zatvaranje rane: nema i ne očekujemo pojavu infekcije - rana se odmah zatvara, Sekundarno zatvaranje rane: postoji infekcija - rana se ostavlja otvorena do sanacije (danima ili sedmicama, čak i duže) - kao na sl., Primarno odgođeno zatvaranje rane: nema infekcije ali sumnjamo da bi se mogla razviti - ranu ostavljamo otvorenu dok ne vidimo da se infekcija neće razviti.

35

Za zatvaranje rane potrebno je imati barem sterilne tupfere, komprese, iglodržać, igle i konce (potkožni-rersorptivni i kožni-neresorptivni), pincete, makaze, skalpel, dren. Postoje dvije vrste drenaže rane: redon dren (kao na sl.) - vakum u boci izvlači sekret iz rane i pen-rose dren (obična gumena trakica) koji sprečava zatvaranje malog dijela rane, kuda nastali sekret se cijedi van rane, a tupferi na rani ga upijaju.

36

Primarno zatvaranje rane: - posjekotine i razderotine koje su se desile prije 8,

max. 12 sati, zatim rane lica, vrata, genitalija i tjelesne šupljine (abdomen, toraks, neurokranij, zglobovi) bez obzira na vrijeme proteklo od momenta povrede, se zatvaraju odmah po završetku hirurške obrade;

- izuzeci su ubodne i ujedne rane (vulnus morsum), rane nanesene vatrenim oružjem, zaprljane (zemlja, infektivni materijal) i rane gdje nije moguće odmah odstraniti svo devitalizirano tkivo i strana tijela, - dren se stavlja u dno rane, te pojedinačni šavovi po slojevima tkiva (fascija, potkoža, koža).

37

Primarno odloženo zatvaranje rane:

- obično se upotrebljava kod sječnih rana i razderotina starijih od 8-12 sati, većih ubodnih rana, rana nananesenih vatrenim oružjem i primarno zaprljanih rana,

- vrši se uglavnom 3.-7. dan, nakon što smo se uvjerili da se nije razvila infekcija; odlaganje je neophodno, jer u slučaju razvoja infekcije u zatvorenom prostoru (zašivena rana), infekcija se širi, a moguća je i sepsa, - tehnika zatvaranja je ista.

38

Sekundarno zatvaranje rane: - vrši se nakon sanirane infekcije rane ili demarkacije

nekrotičnog tkiva (npr. kod opeklina-combustio, smrzotina - congelatio i sl.);

svaka rana može biti inficirana ali najrizičnije su ujedne i rane nanesene vatrenim oružjem, duboke rane sa velikom devitalizacijom i stranim tijelima, - nakon primarne hirurške obrade, rane se previjaju svaki do svaki drugi dan,

- nakon izlječenja infekcije (prestanka znakova akutne upale i sekrecije, te pojave čistih granulacija, uredan nalaz 3 uzastopna brisa rane) vrši se zatvaranje rane,

- ordinirati Ana-Te i antibiotik ovisno o vrsti rane. 39

Kod postojanja kožnih defekata (gdje ranu nije moguće zatvoriti šavovima) vrši se zatvaranje slobodnim kožnim režnjem: Thiersch - (površni dio dermisa) tanak, otporan na infekciju, osjetljiv na traumu, ide samo na mišićnu ili podlogu od masnog tkiva (kao sl.), Blair - (deblji dio dermisa), bolja mehanička zaštita ali manja šansa za preživljavanje i veći donorni morbiditet, Wolfe – (puna debljina kože) za pokrivanje prstiju, kapaka i lica.

40

41

Slobodni režnjevi prema debljini transplantata za pokrivanje kožnih defekata

42

Klizajući režanj Rotacioni režanj

Transpozicioni režanj Interpozicioni režanj Vezani režnjevi za pokrivanje kožnih defekata

Previjanje

- rana se previja da bi se održala čista, smanjilo

krvarenje i rizik infekcije, te pospješio proces zarastanja izoliranjem od vanjske sredine;

- pacijenta treba previjati sve do zacijeljenja rane, tj. do vađenja konaca (uglavnom 14 dana nakon postavljanja),

- kod čistih rana (primarno zatvarene i postoper. rane) previjanje se vrši svaki, do svaki treći dan, dok kod rana koje su inficirane ili secerniraju potrebno je previjati i do par puta dnevno, obično jednom dnevno,

43

- pacijenta previja ljekar sa sterilnim rukavicama i instrumentima, sa kapom i maskom;

- rane koje secerniraju ili sadrže makroskopska strana tijela ili detritus potrebno je:

očistiti sterilnim priborom i odstraniti strana tijela (osim onih čije vađenje bi stvorilo veći problem nego ostavljanje),

osvježiti granulirane rubove kiretom, obilno isprati hidrogenom, a potom fiziološkom

otopinom i antiseptikom, - ovisno od vrste rane, njene starosti i statusa

razlikujemo suho i vlažno previjanje;

44

Suho previjanje: - korisiti se za rane koje su neinficirane i primarno

cijele (zarastanje rane bez znakova infekcije), - postavlja se sterilni tupfer, koji nije nakvašen u

antiseptik, široko i u dovoljnoj debljini, - zavoj se smije prokvasiti do sljedećeg previjanja (1-3 dana), ulazna mjesta drenova moraju biti previjena po istom principu,

- zavoj ne smije biti prejako stegnut niti labav, fiksira se flasterom ili mikroporom (ne na mjestima gdje je koža erodirana, ne zalijepiti flaster cijelim obimom uda); imobilizacija Kramerovom udlagom ili gips longetom u slučaju rana na pregibnim mjestima;

45

Na suhu ranu koja uredno cijeli postavlja se samo obični tupfer u cilju izolacije od vanjske sredine.

46

Vlažno previjanje: - koristi se za rane koje secerniraju (kvase), inficirane i

one rane koje se smatraju inficiranim, defekte kože (ulkusi, erozije, laceracije) i sve rane koje čekaju sekundarnu obradu (pravilo: “suho na suho, vlažno na vlažno”, tj. suh tupfer na suhu/nesecernirajuću ranu i obratno),

- prvi i eventualno drugi tupfer koji se stavljaju moraju biti natopljeni antiseptičkom otopinom (povidon, rivanol, hibisept), dok ostali koji se stavljaju preko njih moraju ostati suhi do sljedćeg previjanja,

- ukoliko se rana vlažno previja mora se češće previjati nego suha rana (1-2 puta dnevno),

47

Secernirajuća rana se previja sa tuferom namočenim u povidonsku, rivanolsku ili neku drugu antiseptičnu otopinu. 48

Praćenje rane:

- u praćenju cijeljenja rane potrebno je obratiti pažnju na: stepen sanacije, pojavu infekcije, nekrozu i drenažu; postoperativna rana smatra se čistom sječnom ranom,

- kod prisutnosti inflamacije ili sekrecije uzeti bris, - dren držati duže od 3 dana samo ukoliko je sekrecija veća od 100 ml dnevno, konce na licu držati 7 dana, drugdje 12-14 dana,

- pacijentu objasniti da ne skida zavoj, ne stavlja prste ispod zavoja, čuva zavoj suhim i čistim.

49

Orijentaciona trijaža ortopedsko-traumatoloških pacijenata – upućivanje na specijalistički pregled

1.red hitnosti – uputiti odmah: - lom sa dislokacijom većom od 5 mm, - povrede sa promjenom NC statusa, - lom i iščašenja velikog zgloba (rame, kuk…), - lom kičme, zdjelice, kalkaneusa i platoa tibije nakon CT verifikacije, - neonatalni septični artritis sa štednjom zgloba, - rane koje penetriraju fasciju ili zglobnu kapsulu, napomena: kod politraume uputiti ortopedu ukoliko vodeća povreda lokomotornog aparata.

50

2. red hitnosti-uputiti odmah, najkasnije za 5 dana: - nedislocirani lomovi podlaktice, šake, stopala..., - distorzije koljena, lakta, šake, stopala, prstiju..., - ozljeda koljena sa nestabilnošću ili blokadom, - iščašenje akromioklavikularnog zgloba, - dislocirani subkapitalni prijelom humerusa, - urasli nokat, klavus, - osteoporotski lom kičme, napomena: postaviti odgovarajuću privremenu imobilizaciju (longetu, Madzenov zavoj...), preporučiti mirovanje i analgetik i kontrolu ortopeda najkasnije za 5 dana. 51

3. red hitnosti (amb. obrada, potom pregled ortopeda ovisno o nalazu obrade): - ishemijska stanja (gangrena i ishemičko stopalo), - celulitis, osteomijelitis, lokalizirana infektivna stanja, serozni koksitis kod djece, - tumori lokomotornog aparata, napomena: obrada podrazumjeva npr. lab. analizu, RTG i UZV, postavljanje radne Dg., pregled angiologa, infektologa...

52

Spada u domen doktora opće prakse: - distenzije, kontuzije, - artralgije, artroze, Sy LS i Sy CB, - tendovaginitisi, burzitisi, entezitisi i slična stanja, napomena: mirovanje tj. aktivnosti do granice bola, analgetik, imobilizacija fiksacionim zavojem ukoliko je to moguće, pregled ortopeda u slučaju jakih tegoba koje traju duže od mjesec dana. Sve navedeno služi za grubu orijentaciju, potrebu za specijalističkim pregledom treba prilagoditi svakom pacijentu i situaciji individualno.

53