`

58

Editor : Venny

Skillab 5 : Kapitasi

22nd

Block Family Medicine | 3rd

Chapter

Kalo teori-teorinya mah bisa dibaca di modul aja kali ya. Langsung ke yang dijelasin di skills lab aja ya, mudah-mudahan ga bikin makin pusing.heheheee.. Saranku: baca pelan-pelan dan perhatikan angkanya, sambil itung2an juga boleh, bolak-balikin lagi halaman sebelumnya, haha.. Lanjuut

Premi adalah biaya yang dibayarkan anggota. Kapitasi adalah 80% dari premi. Sisa dari premi masuk ke bapel sebagai biaya administrasi. Dari dana kapitasi tersebut ditetapkan withhold sebesar 15-25%. Dengan adanya withhold, maka sebagian (15-25%) dari kapitasi akan ditahan dan disimpan oleh bapel sebagai dana cadangan jika selama pengelolaan program terjadi kerugian. Withhold terbagi menjadi profit dan risk, persentase keduanya tergantung kesepakatan PPK dengan bapel. Risk merupakan dana cadangan pertama jika biaya pelayanan pasien melebihi dana operasional murni. 75-85% dari kapitasi akan dibayarkan kepada PPK, dana inilah yang dikalikan dengan jumlah tanggungan peserta. Idealnya, dana yang yankes yang masuk ke PPK ini terbagi lagi menjadi dana operasional murni dan loss cover. Yang dimaksud dengan dana operasional murni itu seperti jasa dokter, perawat, obat-obat dll. Loss cover adalah dana cadangan kedua, besarnya 1.5x withhold.

SKILLS LAB V: KAPITASI

PREMI

KAPITASI (75%-91%)

BAPEL (9%-25%)

YANKES (75%-85%)

WITH HOLD

FUND

PROFIT

RISK

DANA

OPERASIONAL

MURNI

LOSS COVER

(1,5x WITH

HOLD)

`

59

Editor : Venny

Skillab 5 : Kapitasi

22nd

Block Family Medicine | 3rd

Chapter

Untuk menghitung angka kapitasi menggunakan rumus berikut:

NB: ntar soalnya tuh harus diperhatiin angka utilisasinya. Kalo angka utilisasi tahunan rumusnya dibagi 12. Kalo angka utilisasi bulanan yang diketahuinya, tidak perlu dibagi 12. Angka utilisasi adalah persentase penggunaan pelayanan kesehatan. Angka utilisasi bisa didapatkan dari data kunjungan di pelayanan primer atau data dari kunjungan populasi yang mempunyai karakteristik serupa atau dari perkiraan kasar kunjungan perorang ke layanan kesehatan setian tahunnya, tergantung dari data yang diketahuinya. Yawdah.. langsung ke contoh soal aja kali yaaaa biar ga terlalu bingung. Diketahui: Angka utilisasi pertahun: 30% Biaya pelayanan dokter umum: 4000 Berapakah angka kapitasinya? Angka kapitasi= angka utilisasi tahunan x biaya satuan : 12 bulan= biaya peranggota perbulan

(PAPB) = 30% x 4000 : 12 = 100 Jadi kapitasi untuk dokter umum perbulannya itu sebesar 100. Kok Cuma 100 perak? Cukup apaaah itu? Tenang, itu baru satuan biaya (unit cost) dokter umum, satuan biaya kan di pengaruhi beberapa hal tuh, ayo sebutkan apa aja..? 1. Bentuk2 masalah kesehatan, 2. Jenis pelayanan kesehatan, dan 3. Tingkat penggunaan pelayanan kesehatan oleh anggota. Kan ada obat2, dan pelayanan lain, jadi nanti total kapitasinya juga bakal banyak. Katakanlah total kapitasinya 10.000 yaa.. Itu udah ditambah sama pelayanan2 lain. Apakah 10.000 itu yang harus dibayarkan ke Bapel setiap bulan (premi). Oh bukaan, beda lagi, inget rumus premi kan? Ayok sebutkan..

Premi = 100/80 x angka kapitasi pelayanan kesehatan seluruhnya = 100/80 x 10.000 = 12.500 Udah jadi ketetapan yaaa kalo kapitasi itu 80% dari premi. Nahhh,,, karena kapitasi itu 80% dari premi, berarti dana administrasi yang masuk bapel itu 20% nya yaitu 2500. Kemudian dari kapitasi tersebut dibagi lagi menjadi dana yankes dan withhold. Ketetapan persentasenya berdasarkan kesepakatan antara PPK dan bapel sesuai rentang persentase masing-masing, misalnya aja kita ambil contoh yankes mendapatkan 80% dan withhold 20%. Yankes= 80% x kapitasi = 80% x 10000 = 8000 Dana ini yang murni masuk ke PPK. Maka dikalikan dengan jumlah peserta yang terdaftar pada PPK tersebut. Misalnya tanggungan atau peserta PPK tersebut sebanyak 1000 orang. Maka dana praupaya yang diterima PPK adalah sebesar 8000 x 1000= 8000000. Withhold = 20% x kapitasi = 20% x 10000 = 2000

Angka kapitasi= angka utilisasi tahunan x biaya satuan : 12 bulan= biaya peranggota perbulan (PAPB)

Atau

Angka kapitasi= angka utilisasi bulanan x biaya satuan= biaya peranggota perbulan (PAPB)

`

60

Editor : Venny

Skillab 5 : Kapitasi

22nd

Block Family Medicine | 3rd

Chapter

Dana tersebut akan disimpan oleh bapel untuk menutupi kerugian yang mungkin terjadi selama berlangsungnya program. Withhold ini terbagi lagi menjadi profit dan risk yang persentase pembagiannya tergantung kesepakatan PPK dengan bapel. Profit ini nantinya akan dibagikan pada PPK jika pada akhir kapitasi terdapat keuntungan pada PPK. Sedangkan risk ini sebagai dana cadangan pertama jika biaya pengobatan pasien ternyata lebih besar dari dana operasional murni. Misalnya kita tetapkan profitnya 70% dan risk 30% dari withhold. Profit= 70% x withhold = 70% x 2000 = 1400 Risk= 30% x withhold =30% x 2000 = 600 Risk ini lah yang pertama kali akan dipakai untuk menutupi kerugian yang mungki terjadi atau saat biaya pelayanan kesehatan pasien melebihi dana operasional murni. Nah, dana yankes yang masuk PPK itu pengelolaannya terbagi lagi menjadi loss cover yang besarnya 1,5x withhold sebagai dana cadangan kedua dan dana operasional murni. Loss cover= 1,5 x withhold= 1,5 x 2000 = 3000 Pada saat biaya pelayanan kesehatan pasien melebihi dana operasional murni dan kerugiaannya sudah tidak bisa tertutupi dengan risk, maka untuk menutupinya mengambil dana dari loss cover. Dana operasional murni sisa dari yankes yang sudah dikurangi loss cover. Dana operasional murni= 8000 3000 = 5000

Untuk perhitungan selanjutnya, inget2 nih bagan ini udah aku sesuaikan sama soal Dikit yaa Cuma 5000? Hehehe.. itu kan dari 1 orang, nanti yang kita urus itu bisa sampe 5000 orang lebih malahh *agak lebay*. Ya, pokoknya itu misal buat biaya 1000 orang, dikali Rp 5000, jadi 5.000.000 ihh waaaw jadi banyak

PREMI 12.500

KAPITASI 80% 10.000

BAPEL 20% 2.500

YANKES 80% 8.000

WITH HOLD FUND

20% 2000

PROFIT 70% (PPK) 400

RISK 30% (BAPEL) 600

DANA OPERASIONAL MURNI

5000

LOSS COVER (1,5x WITH HOLD)

3000

`

61

Editor : Venny

Skillab 5 : Kapitasi

22nd

Block Family Medicine | 3rd

Chapter

Dalam system kapitasi ini terdapat risk profit sharing (pembagian risiko dan keuntungan) yang nilai atau persentasenya tergantung pada kesepakatan antara PPK dengan bapel. Meliputi: 1. PPK menerima pembayaran secara prosfektif (dimuka/praupaya) secara kapitasi untuk setiap

peserta yang terdaftar pada PPK tersebut. 2. PPK sepakat akan turut menanggung risiko financial (kerugian) yang disebabkan karena

penggunaan berlebihan (over utilization) dan turut mendapatkan sebagian dari keuntungan yang didapatkan pada akhir masa kapitasi.

Dengan kata lain PPK dan bapel akan berbagi kerugian dan keuntungan. 1. Profit

a. Jika penggunaan biaya pelayanan kesehatan pasien

`

62

Editor : Venny

Skillab 5 : Kapitasi

22nd

Block Family Medicine | 3rd

Chapter

Dong ga temen-temen??? Dong aja lah yaaaaa.. ngerti kaann.. hehe *maksa* Yuk kita lanjut ngerjain soal yang dari modul!!! Latihan perhitungan sistem kapitasi Jika jumlah tertanggung atau peserta adalah 5000 orang, hitunglah...... 1. Biaya kapitasi yankes untuk setiap jenis pelayanan Contoh menghitung kapitasi dokter umum: Angka kapitasi= angka utilisasi bulanan x biaya satuan= biaya peranggota perbulan (PAPB) = 14,2 x 15000 = 2130 *NB: karena tingkat utilisasi yang diketahuinya perbulan maka tidak dibagi 12 Untuk menghitung yankes jenis pelayanan lain caranya sama kayak di atas yaaaa, dan hasilnya jeeeng jeeeenggg,,,,,,,,

NO JENIS PELAYANAN TINGKAT UTILISASI (%) PERBULAN

UNIT COST (RIIL) (Rp)

BIAYA KAPITASI (Rp)

1 Rawat jalan tk 1

a. Dokter umum 14,2 15000 2130 b. Dokter gigi 4,6 20000 920 c. Obat-obatan 10,4 25000 2600 d. Penunjang Dx 2,3 35000 805 BIAYA KAPITASI RAWAT

JALAN TK 1 6455

2 RAWAT JALAN TK 2

a. Dokter spesialis 1,98 35000 693 b. Obat spesialis 1,6 55000 880 c. Penunjang Dx 0,54 35000 189 BIAYA KAPITASI RAWAT

JALAN TK 2 1762

3 RAWAT INAP

a. Rawat inap 0,56 85000 476 b. Obat-obatan 0,33 125000 412,5 c. Tindakan 0,03 75000 22,5 d. Penunjang Dx 0,16 37500 60 BIAYA KAPITASI RAWAT INAP 971

4 GAWAT DARURAT 0,037 250000 92,5

5 PROMOTIF DAN PREVENTIF 0,02 25000 5

KAPITASI TOTAL 9285,5

2. Biaya kapitasi yankes total

Biaya kapitasi total didapat dari jumlah keseluruhan kapitasi tiap jenis pelayanan. Dan hasilnya adalah 9285,5

3. Premi yang ditetapkan bapel jika administration cost adalah 20% Kapitasi= 9285,5 Kapitasi adalah 80% dari premi, maka: Premi= 100 : 80 x kapitasi = 100 : 80 x 9285,5 = 11606,87

`

63

Editor : Venny

Skillab 5 : Kapitasi

22nd

Block Family Medicine | 3rd

Chapter

Jadi premi yang dibayarkan peserta adalah sebesar 11606,87 atau pembayarannya bisa dibulatnya menjadi 11700.

4. Total kapitasi yang dibayarkan kepada PPK bila withhold 20% Karena withhold sebanyak 20& maka yankes sebesar 80% Yankes= 80% x 9285,5 = 7428,4 Karena jumlah peserta 5000 orang maka total kapitasi yang diterima PPK adalah 7428,4 x 5000 = 37.142.000

5. Apabila dokter sebagai PPK ada 3 orang, masing-masing menerima tertanggung 1500, 1250, 2250 orang, maka berapa masing-masing menerima pembayaran kapitasi a. PPK 1= 1500 : 5000 x 37.142.000

= 11.142.600 b. PPK 2= 1250 : 5000 x 37.142.000

= 9.285.500 c. PPK 3= 2250 : 5000 x 37.142.000

= 16.713.900

End,,,,,,,,,,, Sukses OSCEnya yaaaa :D