*Un dermatoma es el área de la piel inervada por una raíz (dorsal). La importancia de los mapas

dermatómicos se debe a que nos permiten localizar el nivel de la lesión en la médula espinal. Además, de

conocer que se superponen, de modo que para producir una región de anestesia completa deben seccionarse

por lo menos 3 nervios espinales; por lo que el área de pérdida táctil siempre es mayor que la térmica y

dolorosa, debido a que en estas últimas el grado de superposición es mayor.

*Un miotoma constituye a los grupos de músculos inervados por un segmento aislado de la

médula espinal. Es útil familiarizarse con los de importancia clínica para precisar el nivel

de la lesión en la médula espinal.

La inervación segmentaria también está relacionada con los reflejos:

*Reflejo Bicipital-----------------------C5, C6

*Reflejo Tricipital----------------------C6, C7, C8

*Reflejo Radial--------------------------C5, C6 y C7

*Reflejos Cutaneoabdominales

Cutaneoabdominal superior----------T6 y T7

Cutaneoabdominal medio-------------T8 y T9

Cutaneoabdominal inferior-----------T10-T12

*Reflejo Patelar-------------------------L2, L3 y L4

*Reflejo Aquiliano-----------------------S1 y S2

1. Introducción

La exploración neurológica en COT es un aspecto difícil pues el cirujano

ortopédico debe conocer tanto la exploración del SNC como la del SNP,

siendo de gran interés en su práctica clínica habitual. Describiremos la

exploración correspondiente de miembro superior e inferior. En ambos

grupos, analizamos la exploración radicular, la movilidad articular

dependiente de cada raíz y nos centraremos de forma más detallada en la

exploración motora nerviosa periférica.

De la médula espinal salen 31 pares de nervios espinales, como raíces

nerviosas dorsales y ventrales. Las raíces dorsales se encargan

fundamentalmente de la información sensitiva (figura 1), siendo las

ventrales las responsables de la motricidad. Los nervios espinales se

combinan para formar los plexos cervical, braquial, lumbar y sacro, e

inervar las extremidades a través del SNP (figura 2). Debido al concepto

de distribución segmentaria cabe reseñar que cuando se sospeche una

afectación de las raíces espinales, en lugar de una afectación de los

nervios periféricos, se deben explorar los miotomas, músculo o grupo

muscular inervado por un nervio ventral o motor, y los dermatomas, el

área cutánea inervada, correspondientes (figura 1).

La exploración neurológica debe ser sistemática y ordenada de proximal a distal, realizando todas las maniobras contra

resistencia (realizando fuerza contraria al movimiento del paciente) en caso de la exploración motora y con los ojos cerrados

del paciente en el caso de la sensitiva.

2. Exploración neurológica del miembro superior

2.1. Exploración de raicez nerviosas

A partir de las raíces nerviosas de la columna cervical y torácica, se origina el plexo braquial (figura 3) que por distintas

anastomosis forma los nervios periféricos. En la tabla 1 se describen las raíces nerviosas de extremidad superior, principales

músculos inervados y reflejos característicos.

2.2. Exploración articular

Cada articulación esta inervada típicamente por cuatro nervios espinales, con una diferencia de solo un segmento entre

articulaciones adyacentes:

• Hombro:

– Abducción C5 (en solitario)

– Aducción C6 y C7

– Plexo lumbar

– Plexo sacro

• Codo:

– Flexión C5 y C6 (reflejo bicipital)

– Extensión C6 y C7

• Muñeca:

– Flexo-extensión C6 y C7

– Prono-supinación C6

• Dedos:

– Flexo-extensión C7 y C8

– Músculos de la mano T1

2.3. Exploración nerviosa periférica

Siguiendo un orden próximo-distal de los grupos musculares de dicha extremidad encontramos:

• Nervio accesorio: inerva al músculo trapecio.

• Nervio escapular dorsal: inerva al músculo romboides.

• Nervio dorsal largo: inerva músculo serrato anterior, su parálisis produce aleteo de la escápula al empujar con la palma de

sus manos contra una pared.

• Nervio pectoral externo: inerva al músculo pectoral mayor (fascículo clavicular), se palpa cuando el brazo del paciente está

por encima de la horizontal y empuja hacia delante contra la mano del examinador. La porción esterno-costal del músculo

pectoral mayor, también esta inervada por el músculo pectoral interno y se palpa cuando el paciente aduce el brazo contra

resistencia.

• Nervio supra escapular: inerva a músculo supraespinoso (abducción del brazo) y músculo infraespinoso (rotación externa

del brazo, manteniendo el codo en ángulo recto y previniendo la abducción del brazo).

• Nervio tóracodorsal: inerva al músculo dorsal ancho.

• Nervio tóracodorsal: inerva al músculo dorsal ancho.

• Nervio subescapular: inerva al músculo redondo mayor, se palpa cuando el paciente aduce el brazo, previamente elevado.

• Nervio músculo-cutáneo: inerva al músculo bíceps braquial que se palpa cuando el paciente flexiona el brazo supinado

contra resistencia.

• Nervio axilar: inerva al músculo deltoides.

• Nervio radial: inerva a

– músculo tríceps braquial que se palpa cuando el paciente extiende el brazo contra resistencia apoyando el codo

sobre una mesa;

– músculo supinador largo que se palpa con la flexión del brazo contra resistencia manteniéndolo en una posición

neutra entre pronación y supinación;

– músculo radiales externos: extensión de la muñeca, en inclinación radial.

• N. interóseo posterior (rama del radial): inerva a

– músculo cubital posterior, extensión de la muñeca, en inclinación cubital;

– músculo extensor común de los dedos. se palpa cuando estando la mano del paciente firmemente sujeta, extiende

las metacarpo-falángicas;

– músculo abductor largo del pulgar, localización palmar al tendón del extensor corto del pulgar, al abducir el pulgar en

la articulación trapecio-metacarpiana;

– músculo extensor largo del pulgar, el tendón puede palparse cuando el paciente extiende el pulgar a nivel de la

articulación interfalángica;

– músculo extensor corto del pulgar, extensión del pulgar contra resistencia a nivel de la articulación

metacarpofalángica.

• Nervio mediano: inerva a

– músculo pronador redondo, pronación del antebrazo contra resistencia;

– músculo palmar mayor, flexión en inclinación radial de la muñeca;

– músculo flexor superficial de los dedos, flexión del dedo a nivel de la articulación interfalángica proximal con la

falange proximal fijada; pero no elimina la flexión de la interfalángica proximal por el flexor profundo de los dedos;

– músculo abductor corto del pulgar, abducción del pulgar contra resistencia hacia el plano que forma ángulo recto

con la palma de la mano;

– músculo oponente del pulgar , tocar la base del meñique con el pulgar;

– músculo primer músculo interóseo-lumbrical (inervado también por el nervio cubital, extensión del dedo por su

articulación interfalángica proximal, con la articulación metacarpofalángica hiperextendida y fijada.

• Nervio interóseo anterior: inerva a :

– músculo flexor profundo de los dedos I y II, el paciente debe flexionar la falange distal del índice contra resistencia y

con la falange media fijada;

– músculo flexor largo del pulgar, el paciente flexiona la falange distal del pulgar contra resistencia mientras se fija la

falange proximal.

• Nervio cubital: inerva a

– músculo cubital anterior, abducción del meñique o flexión e inclinación cubital de la muñeca;

– músculo flexor profundo de los dedos III y IV, el paciente flexiona la articulación interfalángica distal contra

resistencia, mientras se fija la falange media;

– músculo abductor del meñique , inclinación cubital del meñique contra resistencia, manteniendo el dorso de la mano

y los dedos planos sobre una mesa;

– músculo flexor del meñique, flexión del meñique por la articulación metacarpofalángica con las articulaciones

interfalángicas extendidas;

– músculo primer interóseo dorsal, inclinación radial del dedo índice mientras la palma y los dedos están planos

encima de una mesa;

– músculo segundo interóseo palmar, mientras la palma y los dedos están planos sobre una mesa, inclinación cubital

del dedo índice;

– músculo aductor del pulgar, el paciente debe aducir el pulgar contra resistencia, hacia el plano que forma ángulo

recto con la palma de la mano.

3. Exploración neurológica en miembro inferior

3.1. Exploración de raices nerviosas

En la tabla 2 se describen las raíces nerviosas correspondientes a la extremidad inferior, que formarán los plexos lumbar y

sacro que darán lugar a los nervios periféricos (figura 2). También se describen los principales músculos inervados y reflejos

característicos.

3.2. Exploración articular

De forma análoga, en la extremidad inferior exploramos:

• Cadera:

– Flexión L2 y L3

– Extensión L4 y L5

• Rodilla:

– Extensión L3, L4 (reflejo rotuliano)

– Flexión L5 y S1

• Tobillo:

– Flexión dorsal L4 y L5

– Flexión plantar S1 y S2 (reflejo aquíleo)

3.3. Exploración nerviosa periférica

Seguiremos la misma sistemática de exploración, de proximal a distal, utilizada previamente.

3.3.1. Nervios procedentes del plexo Sacro

• Nervio fémoro-cutáneo: nervio sensitivo, que puede ser comprimido a nivel del ligamento inguinal ocasionando dolor y

parestesias características conocido como meralgia parestésica o enfermedad de Roth.

• Nervio femoral o crural: por encima del ligamento inguinal inerva al músculo psoas iliaco (lo exploramos cuando el

paciente realiza flexión de cadera); distal a él, músculo cuádriceps (extensión de rodilla contra resistencia) y músculo sartorio

(flexión, rotación externa y abducción de la cadera).

• Nervio obturador: inerva m. adductor menor, m adductor mediano, m recto interno, músculo adductor mayor (compartida

con nervio ciático), músculo pectíneo (compartida con nervio crural) y músculo obturador externo.

• Nervio ciático: inerva los músculos semitendinoso, semimembranosos, bíceps femoral. Se divide en:

– Nervio ciático poplíteo externo o nervio peroneo común. Inerva los músculos de compartimento anteroexterno de la

pierna: músculo tibial anterior, músculo extensor común de los dedos, músculo extensor propio del primer dedo y

músculo peroneo anterior. En el compartimento externo: músculo peroneo lateral corto, músculo peroneo lateral largo

y en el pie: músculo extensor corto del los dedos. Lo exploramos pidiéndole al paciente que realice la flexión dorsal

del pie (rama peronea profunda) y pronación del mismo (rama peronea superficial).

– Nervio ciático poplíteo interno o nervio tibial. Inerva los gemelos y sóleo y músculos de compartimiento posterior

profundo: músculo tibial posterior, músculo flexor común de los dedos, músculo flexor largo del primer dedo. Se divide

en: los nervios plantar externo e interno, que inervan toda la musculatura intrínseca del pie. Lo exploramos

comprobando la potencia de flexión de los dedos del pié. La debilidad en la flexión del primer dedo refleja alteración

en nervio plantar interno, mientras que el resto de dedos indica afectación del nervio plantar externo.