93 Radiologi 7 vid stort trauma - Amazon Web …FAST används i akutskedet enbart för detektion av fri vätska då sensitivitet för lever och mjältskador är enbart cirka 60 % det

93

Möjligheterna till radiologisk diagnostik och behandling vid trauma är i hög grad beroende av tillgänglig teknik. I detta kapitel beskrivs de möjligheter som modern teknik erbjuder såväl inom diagnostik som inom interventionell radiologisk behandling. Den tekniska utvecklingen går mycket fort och tillgången till modern teknik, liksom resurser och tillgänglighet inom diagnostisk ra dio logi, varierar mellan olika sjukhus. Det är därför viktigt att i det egna sjukhusets traumamanual säkerställa fasta rutiner för radiologins integration i traumaomhändertagandet som överensstämmer med de lokala re sur serna.

Modern radiologisk teknik med god tillgänglighet innebär fördelar i form av såväl hög diagnostisk säkerhet som ökade möjligheter till interventionell radiologisk behandling. Detta accentuerar vikten av att patienter utsatta för stort trauma, så långt det är möjligt, primärt omhändertas på sjukhus med fullgoda resurser inom detta område, alternativt – om avståndet är långt – efter det primära omhändertagandet överförs till sådant sjukhus.

I kapitlet beskrivs olika radiologiska modaliteter och deras roll i det akuta omhändertagandet samt diagnostiska synpunkter inom olika organområden. Avslutningsvis redovisas också några av de perspektiv som, med den snabba utvecklingen inom radiologisk dia gnostik, inom en snar framtid sannolikt blir verklighet. Detta kan komma att motivera modifikation av traditionella handläggningsscheman på flera punkter. Införandet av s.k. hybridsalar där operativa ingrepp kan kombineras med radiologisk kärlembolisering är ett exempel på denna utveckling.

Radiologi vid stort traumaMats Beckman, Seppo K. Koskinen och Bertil Leidner

7

Primärt omhändertagande – i akut/traumarumEtt välutrustat traumarum har utöver tillgång till akut anestesiologisk och kirurgisk utrustning även fast installerad röntgenutrustning och tillgång till ultraljud. Såväl klinisk som radiologisk utredning kräver snabbt avlägsnande av transportbrädor och kläder. Patienten ska positioneras i anatomiskt läge med halsryggen i neutral position. Justering med hänsyn till patientens habitus kan krävas.

Primär radiologisk utredning med översiktlig undersökning i form av frontalbilder av lungor samt bäcken och ultraljud görs i traumarummet i syfte att hitta direkt livshotande skador. Bildgranskningen radiologiskt följer ABCDEprinciperna i enlighet med ATLSkonceptet. Denna utredning kan ske parallellt med övrigt omhändertagande i ett väl fungerande traumateam.

Lungbilden (bild 7.1–7.5) avslöjar stor pneumo eller hemotorax, lungkontusioner liksom skelettskador i bröst korgen. Den ger även vägledning om mediastinumskador samt läge av trakealtub, venkatetrar, toraxdränage och ventrikelsond.

Bäckenbild (bild 7.6) ska exponeras på alla medvetslösa eller påverkade patienter. Klinisk stabilitetsbedömning har dålig sensitivitet och upprepade stabilitetsprövningar är potentiellt blödningsprovocerande. Instabila misstänkt volymsökade bäcken bör snarast stabiliseras med bäckengördel i syfte att reducera bäckenets volym. Om bäckenbild exponeras efter gördelstabilisering måste man ta med detta i bedömningen, då bäckenet kan se ”falskt odislokerat” ut.

Ultraljud på akutrummet (bild 7.7–7.8) (FAST – Focused Assessment with Sonography for Trauma) syftar till att lokalisera stor blödning. Man letar efter mycket fri vätska i buk eller i pleura samt bedömer förekomst av perikardvätska. Metoden har sitt största värde för den patient som är cirkulatoriskt instabil och måste opereras

7 r a d i o l o g i v i d s t o r t t r a u m a

94

omgående. Ultraljud kan hjälpa till vid misstanke om pneumotorax, även om felkällor finns framför allt vid stora toraxtrauman. Metoden kan nyttjas vid venkateterisering och anläggning av suprapubisk kateter (i den relativt tomma urinblåsan komprimerad av hematom) m.m.

FAST används i akutskedet enbart för detektion av fri vätska då sensitivitet för lever och mjältskador är enbart cirka 60 % det första dygnet efter skadetillfället. FAST kan inte utesluta allvarlig organskada då sådana förekommer utan fri vätska i buken i en frekvens av 30 %.

Bild 7.3. Vänstersidig lungkontusion. Redan 20 % lungkontusion är en markör för ökad mortalitet.

Bild 7.4. Vänstersidig kontusion och hematom (det täta infiltratet lateralt om hilus) samt subkutant emfysem (pil) tydande på pneumotorax.

Bild 7.2. Högersidig pneumotorax (små pilar) med överskjutning av mediastinum (stor pil). Tillståndet utgör ett omedelbart hot mot lågtryckscirkulationen i höger förmak och vena cava.

Bild 7.1. Normal lungbild. Aortabåge (pil); pleurarecess (stor pil).

TÄNK PÅ

Vid diagnostik av den cirkulatoriskt instabila patienten:

■ Målet är att lokalisera blödningskällor.

■ Utför alla tre undersökningar – lungröntgen, bäcken-röntgen samt ultraljud – tidigt.

■ Spill inte tid på annan radiologi i akutrummet (t.ex. röntgen av extremiteter).


95

Bild 7.6. Instabil bäcken- och acetabulumfraktur. Endast den vänstersidiga femurfrakturen diagnostiserades kliniskt.

Bild 7.5. Lungbild med breddökad aorta samt utsuddad vänster diafragma (pilar). Aorta- och diafragmaruptur påvisad vid operation.

Bild 7.7. A. Ultraljud av oregelbundet ekogen mjälte med blod lateralt. Observera högekogent färskt blod intill mjälten (pil). B. Perikardvätska (markerad med stickkanal) subxifoidal vy.

A B

Bild 7.8. Bärbar ultraljudsutrustning använd i den primära genomgången – ”primary survey”. (Kommentar: samtliga bilder där personer kan identifieras avbildar skademarkörer i samband med traumaträning.)


96

Trauma-DT – standardiserad datortomografi av hela kroppen som ”tertiär survey” Varför räcker inte klinisk undersökning?Enbart en klinisk undersökning kan oftast inte utesluta skador inom flertalet organområden när någon utsatts för stort våld. Det är välkänt att allvarlig intrakraniell skada kan förekomma med normala neurologiska fynd och utan påverkan av vakenhetsgraden vid undersökningstillfället. För att kliniskt utesluta skador i kotpelaren krävs en normal medvetandegrad, normal klinisk/neurologisk undersökning samt frånvaro av avledande skador. Detta gör det omöjligt att utesluta halsryggsfraktur hos de traumapatienter som uppvisar någon annan

signifikant skada. Klinisk undersökning kan heller inte utesluta toraxskador som lungkontusion/lung laceration, pneumo/hemotorax, torakal aortaskada eller perikardiellt blod. Enligt ATLSstandard är det inte möjligt att utesluta bukskador kliniskt. Närhelst en patient är medvetandepåverkad eller intoxikerad blir den kliniska undersökningen otillförlitlig. Därför krävs kompletterande radiologisk diagnostik.

Varför DT vid stort trauma?Den allvarligt traumatiserade patientens skador kartläggs snabbast och mest fullständigt med hög diagnostisk säkerhet med hjälp av datortomografi. Inom samma DTundersökning kan i princip samtliga organområden täckas. Ingen annan enskild teknik kan vare sig täcka in samtliga organområden eller göra det lika snabbt eller med lika hög sensitivitet (bild 7.9).

Bild 7.9. Trauma-DT där bildframställning med 3D-teknik visar bäcken-, femur- och under bens-frakturer samt skada på högra underbenets kärl. I bild A ses patientens mjukdelar samt fixation till trauma transfer-madrass, halskrage samt bäckengördel. Bild B visar de underliggande skadorna tillsammans med patientens mjuk-delar. I bild C framställs frakturer och kärl optimerat.


97

Detta gäller i första hand skador orsakat av trubbigt våld men även penetrerande skador kartläggs i allt högre utsträckning med DT.

Det är av största vikt att användningen av traumaDT integreras i en fast rutin i det totala traumaomhändertagandet på ett standardiserat sätt. Röntgens sjuksköterskor och läkare bör utarbeta och träna undersökningsprogram och rutiner för undersökningen och tolkningen av densamma. Regelbundna traumaträningsdagar med hela traumateamet säkerställer rutiner för den prak tiska hanteringen av patienten i undersökningssituationen. På samma sätt som radiologen bör delta i traumarummet i det initiala omhändertagandet, bör ansvarig kliniker/traumaledare följa patienten till datortomografiundersökningen och för direkttolkning av undersökningsresultatet av ansvarig radiolog. På så vis kan livshotande tillstånd korrigeras direkt och vidare åtgärder planeras.

Under de senaste åren har datortomografin utvecklats språngartat (tabell 7.1) på flera olika sätt, t.ex. genom bredare detektorer med fler kanaler (128–320) och snabbare rotation av röntgenröret; samt även en ny DTkonstruktion med dubbla röntgenrör. Detta innebär bland annat att allt större områden av kroppen kan täckas in allt snabbare (torax–buk–bäcken på 5 sekunder med snittjocklek ned till 0,5 mm) samt en mycket hög detaljrikedom där bilder kan framställas i valfritt plan liksom med 3Dteknik (s.k. volume rendering – VR). TraumaDT kan nu kartlägga de flesta skador inom parenkymatösa organ, skelett och kärl i den initiala undersökningen med lika hög kvalité som en dedicerad organ

fokuserad undersökning. Därmed bortfaller oftast behovet av konventionella röntgenbilder och angiografisk undersökning i rent diagnostiskt syfte.

Vidare har den nya tekniken möjliggjort tidsupplösta angiografiska undersökningar. Den intravenösa kontrasten kan nyttjas mer effektivt genom optimering av röntgenstrålarnas “kvalitet” med variabel kilovolt. Stråldosen kan numera minskas med hjälp av s.k. iterativa rekonstruktioner.

Även om äldre multidetektordatortomografer med 16kanalersteknik kan ge undersökningar med acceptabel kvalitet, bör man sträva efter att kontinuerligt uppdatera DTutrustningen som nyttjas för trauma.

Vem ska undersökas med DT?TraumaDT, dvs. undersökning av närmast hela kroppen, är indicerad i varje stort traumafall med misstanke om skador, förutsatt att patienten är cirkulatoriskt stabil/stabiliserbar.

Traumatiserade patienter med påverkade fysiologiska parametrar tillhör den självklara undersökningsgruppen, men DT ska även användas rutinmässigt för varje patient där man kan misstänka skador inom flera organområden. Studier har påvisat relevanta skador i upp till 20 % av de patienter som uppvisar helt normala kliniska undersökningsfynd efter stort våld med signifikant skademekanism. Därför ska även dessa patienter genomgå traumaDT.

Inklusionskriterierna bör fastställas lokalt och vara i överensstämmelse med ATLS riktlinjer. Ett särskilt observandum är när kraftigt våld drabbat en oskyddad kropp, som t.ex. vid fall, motorcykelolyckor eller när fotgängare påkörts av motorfordon (bild 7.10). Även om den skadade inte kommer på traumalarm, bör dessa kriterier gälla och traumaDT utföras. Var också observant på ovanliga symtompresentationer, eftersom patienterna inte alltid omnämner måttliga trauman som förevarit för en kortare tid sedan.

Även exklusionskriterier bör diskuteras och etableras lokalt, eftersom undersökningen är både resurskrävande och stråldosbelastande. Patienter som utsatts för ett högenergivåld med adekvat skalskydd som finns i moderna bilar, men som inte uppvisar några tecken på skada eller intoxikation ingår i en “gråzon” avseende vad som för dem är bästa vård, framför allt om de är yngre än 40 år. Där kan man överväga att DTundersökningen ersätts av klinisk observation under 6–8 timmar. Dock ska traumaDT nyttjas mer liberalt hos äldre patienter vilka, trots ringa våld och ringa klinik, inte sällan har skador.

Tabell 7.1. Utveckling av datortomografins kapacitet.

År DT-teknik Informationsinsamling – ungefärligt antal bilder per minut

1985 Sekventiell (icke-spiral) 5

1992 Spiral 50

2000 Multidetektor 4 kanaler 500

2005 Multidetektor 64 kanaler 10 000

2015 Multidetektor 128 - 320 kanaler

50 000

En modern multidetektordatortomograf har således cirka 1 000 gånger så hög kapacitet som den första spiraldator-tomo grafen. Vid bedömning av vetenskapliga artiklar som avhandlar värdet av DT är det därför nödvändigt att veta vilken typ av DT som använts och vilka undersökningsparametrar som nyttjats.


98

I dagens praxis undersöks cirkulatoriskt stabila patienter med traumaDT, och de markant cirkulatoriskt instabila förs snarast möjligt till operation eller till angio grafisk embolisering. I varje enskilt fall sker stabilitetsbedömingen av ansvarig traumaledare/kirurg. Beslutet påverkas av lokala förhållanden som beräknad tid för undersökningen som är avhängig transporttiden till och från datortomografen och undersökningsrutinernas effektivitet. Ju kortare beräknad total tid för röntgen, desto fler gränsstabila patienter kan undersökas. Tiden för en traumaDT inklusive transport och överflyttning kan i dag beräknas till cirka 15–20 minuter även för senaste generationen av DT.

Varför DT av ”hela kroppen”? Begränsningar?I ATLSomhändertagandet rekommenderas en ”secondary survey” – en fullständig klinisk undersökning från topp till tå. Med dagens multidetektorteknik är det möjligt att göra en motsvarande genomgång med datortomografi på kort tid, vilket ger snabb upptäckt av ockulta kritiska skador samt minskar antalet förbisedda mindre skador. Tidigare rutin att selektivt DTundersöka begränsade kroppsområden baserat på klinisk skademisstanke kan därmed överges.

I Sverige har konceptet ”helkroppsDT = traumaDT” utnyttjats sedan början–mitten av 1990talet, för att under 2000talet vinna alltmer internationell spridning. Nyttan med helkroppsdatortomografi dokumenterades i

en retrospektiv studie 2002–2004 (HuberWagner et al.) med knappt 5 000 fall från traumasjukhus som rapporterat till centrala traumaregistret i Tyskland. Studien visade ökad överlevnad med 13–25 % (relaterat till RISC samt TRISS) för de patienter som undersökts med DT helkropp, jämfört med de som undersökts med DT selektivt av enbart kliniskt misstänkt skadade kroppsregioner. Senare studier har inte kunnat verifiera detta, men väl att traumaDT är ett snabbare alternativ, vilket är av vikt vid undersökning av gränsstabila patienter. Se vidare faktaruta 7.2 för uppdatering.

Att etablera och följa en särskild rutin vid varje DT av traumafall möjliggör en väl intränad och snabb undersökning som alla blir förtrogna med, även om enskilda enheter har ett begränsat antal fall årligen.

Multidetektortekniken, med 16–320 detektorrader eller kanaler, möjliggör bildframställning med en tjocklek ned till 0,5–1,25 mm. Detta ger en högkvalitativ framställning av större delen av skelettet med skallben, ansiktsskelett, hals, bröst och ländrygg, axlar, bäcken samt undre extremiteter (armarna är oftast endast partiellt inkluderade, se nedan). Kroppens olika delar kan framställas i multipla plan, vilket underlättar diagnostik av framför allt rygg och kärlskador. Aortaskador, där angiografi tidigare var ”gold standard”, kartläggs i dag vanligtvis fullständigt med DT, liksom skador på övriga kärl. Många gånger kan en pågående blödning visualiseras liksom pseudoaneurysm. Kliniskt ockult hypo volemi kan också detekteras. Sensitiviteten för organskador är hög med vissa undantag, bland annat för tarm och pankreasskador. Diagnostik av tarm skador blir dock successivt säkrare med modern teknik och radiologisk vana.

En av metodens begränsningar är tidsåtgången för transport till och från datortomografen, vilken vanligtvis är lokaliserad till röntgenavdelningen. Vid större traumaenheter kan utrustningen placeras på eller i omedelbar anknytning till akutrum/traumarum, vilket sparar tid. En DTundersökning visar endast en ögonblicksbild i ett skadeförlopp, vars utveckling inte klart kan förutsägas av undersökningsresultatet. Vid förändring i patientens status bör man tänka på möjligheten att upprepa DTundersökningen.

Hur genomförs en trauma-DT?Undersökningen förbereds redan på traumasalen, där den prehospitala stabiliseringen i form av spineboard, vakuummadrass eller dylikt, liksom patientens kläder tas bort. Observera att man vid misstänkt bäckenskada behåller eller anbringar bäckengördel. Extremitetsfrak

Bild 7.10. En stiliserad bild av påkörd fotgängare. Dagens bilar ger ofta förare och passagerare ett gott skalskydd. När våld träffar en oskyddad kropp som vid påkörning eller fall kan skadorna bli extensiva. Denna grupp patienter ska särskilt uppmärksammas och bör datortomografiundersökas frikostigt.


99

turer fixeras med gipsskenor eller sträck om detta kan ske tillräckligt snabbt. Peroral kontrast används inte längre för DTundersökning efter trubbigt våld utan endast efter penetrerande våld.

Patienten överförs till datortomografens undersökningsbord med stabiliserad halsrygg/rygg, vanligtvis med någon form av s.k. traumatransfermadrass (bild 7.11). Det är viktigt för undersökningskvalitén att patienten positionerats så rakt som möjligt. Ansvarig kliniker ska alltid följa patienten till DTrummet.

ScanningÖversiktsbilder (bild 7.12) som tas för undersökningens planering är också diagnostiska bland annat för extremitetsskador.

Huvud och halsrygg undersöks först utan intravenöst kontrastmedel med armarna placerade längs kroppen. Därefter placeras armarna ovanför huvudet inför under

sökningen av bålen. Detta är nödvändigt för att undvika artefakter över lever och mjältområdet (bild 7.13). Vid behov smärtstillas patienten (arm/axelfrakturer) så att armarna verkligen kan lägesändras. Iaktta försiktighet vid misstänkta proximala humerusskador. Armarnas optimala placering är fortfarande kontroversiellt och flera alternativ diskuteras i litteraturen.

Torax, buk och bäcken undersöks sedan med obligat tillförsel av intravenöst kontrastmedel, utan vilket man inte kan utesluta kärl eller organskador. Om det finns misstanke om halskärlsskada kan även halsen primärt inkluderas i denna undersökningsserie av bålen.

Ben/fotled/fot kan inkluderas i samma serie vid misstanke om skelett eller kärlskada.

Vid fynd av skada med extravaserat kontrastmedel bör ytterligare en undersökningsserie av buken göras direkt för att skilja mellan pågående blödning och pseudoaneurysm.

Bild 7.11. Patient förbereds för trauma-DT med hela ryggen stabiliserad på traumatransfermadrass. Patienten undersöks med fötterna först in i gantryt. Maximal undersökningsbar bordslängd varierar mellan 150 och 190 cm i spiral. Med 190 cm scanlängd, kan hela undre extremiteten inkluderas i primärundersökningen. Med kortare undersökningsbord kan det krävas en komplettering efter justering av patientläget.

Bild 7.12. Översiktsbilder (scout/pilot/topogram) som primärt används för planering av undersökningen ger också värdefull diagnostisk informa-tion. Bild samt detaljförstoring från trauma-DT visar bäcken-frakturer (långa pilar), bilate rala femurfrakturer (små pilar) samt högersidig komminut underbensfraktur (stor pil).

A

B


100

Det finns ett stort värde att genomföra traumaDT på ett enda enhetligt sätt. Med ny och snabbare teknologi finns dock möjligheten att utveckla olika scanprotokoll att användas vid höggradig misstanke om specifika skador. Det blir allt vanligare att primärt undersöka buken i både artär och venfas, vilket kan öka sensitiviteten för bland annat blödningar samt mjält och tarmskador. Även extra riktade artärserier vid misstanke om skada på hals och extremitetkärl bör övervägas. Den nya teknologin med dubbelenergi söker sin plats inom traumaradiologin: den ger bland annat möjlighet till virtuella ickekontrastserier så att även hjärnan kan undersökas enbart i artärfas samtidigt som kroppen. Dubbelenergi ger möjlighet att optimera kärlframställningen genom s.k. subtraktionsangiografi.

BildbedömningEn omedelbar första bedömning sker på bildmonitor med granskning av cirka 5 mm tjocka bilder i transversalplanet för att snabbt finna livshotande skador i hjärnan samt i torax och buk.

Därefter rekonstrueras så tunna snitt som möjligt, vilka sedan används för reformatering av bilder i frontal och sidoplan. 1–3 mm tjocka bilder rekonstrueras slutligen för bedömning av skallben, ansiktsskelett, rygg och bäckenben.

Praktisk handläggningRadiologen ska vara involverad i traumafallets handläggning redan på akutrummet (bild 7.14), bland annat för att få optimal information om skademekanismen samt om patientens tillstånd och de kliniska skador som upptäckts, samt för att vid behov genomföra ultraljudsundersökning (FAST).

A B

Bild 7.13. A. Det är viktigt att armarna placeras ovanför huvudet när bålen undersöks vilket inte gjorts i detta fall. B. Visar kraftiga störningar från framför allt armbågarna, vilket medför att skador på lever och mjälte riskerar att undgå upptäckt.

Bild 7.14. Det primära omhändertagandet involverar ett multi disciplinärt team inklusive radiolog och röntgen sjuk-sköterskor (svarta pilar) i traumasalen. Patienten i centrum (vit pil).


101

Ansvarig kirurg/traumaledare ska sedan följa patienten till DTundersökningen för att övervaka patientens tillstånd.

Radiologen tolkar bilderna direkt på datortomografens monitor för att snabbt kunna delge medföljande kliniker information om de kritiska skador som föreligger. Därefter bestäms fortsatt handläggning där angiografisk embolisering är ett alternativ för att stoppa blödningar.

Primärt fokus för bedömning är att korrekt diagnostisera mjukdelsskador. Därefter sker bedömning av kotpelare, bäcken och extremiteter skyndsammast möjligt. Ryggen behålls stabiliserad tills röntgenundersökning samt efterföljande klinisk bedömning (utan halskrage) friat från skelettskada.

Själva undersökningstiden uppgår till cirka 10 minuter varav direkt scantid kan vara under 20 sekunder. Positionering av patienten, undersökningsplanering samt kontrastmedelstillförsel tar övrig tid. Ytterligare upp till 10 minuter kan åtgå för att flytta patienten till och från datortomografens undersökningsbord. Ett vältränat team kan med den modernaste utrustningen nedbringa den totala tiden till 10–12 minuter.

DT vid penetrerande skadorMed ökande erfarenhet av datortomografi kan allt fler penetrerande torax och bukskador handläggas utan operation. DT med kontrastmedel peroralt, rektalt och intravenöst har hög diagnostisk säkerhet. DT utan gastrointestinal kontrast riskerar att missa perforationer av mage och tarm. Små mängder fri gas i buken intill stickkanaler kan då vara svårtolkade och orsaka falskt positiva fynd. Evitaminkapsel kan användas för att märka ingångshål vilket avsevärt underlättar tolknin gen. Klinisk värdering med sondering eller dylikt kan inte utesluta djupa skador, endast operativt påvisande av hel fascia medger handläggning utan DT. Man kan med säkerhet påvisa kniv eller skottkanaler i kroppen och relatera till intilliggande organ och vägleda inför vidare operativ eller angiografisk åtgärd. DTangiografi kan med fördel utföras vid skador i närheten av stora kärl. Var observant vid fynd av diafragmanära stickkanaler, där även små mängder bukfett som återfinns i torax indikerar en diafragmaskada. Några fall exemplifieras med bild 7.15–7.17.

Problemområden: graviditet, barn och röntgenstrålning samt intravenös kontrastmedelsanvändningMan ska alltid tillämpa ALARAprincipen (”as low as reasonably achievable”) vid användning av joniserande strålning. Vid trauma ska man beakta dels att moderns liv kommer i första rummet, dels att det även finns ett foster att rädda. Vid högenergivåld föreligger signifikant ökade risker för en rad skador på graviditeten som pla

TÄNK PÅ

■ Trauma-DT är en standardiserad del av en kedja i traumaomhändertagandet. Den omfattar skalle, halsrygg, torax, buk och bäcken samt vid behov benen.

■ Exkludera aldrig någon del av undersökningen vid högenergivåld.

■ Kirurgen ska närvara vid DT-undersökningen.

Bild 7.15. DT-bild av hud där E-vitamin-kapsel utmärker knivinsticksstället (pil).

Bild 7.16. Samma patient med operativt verifierat diafragmahål (pil). Ingen skada på vänster kolonflexur, mjälte eller njure. Kliniskt uppfattades skadan som ytlig.

Bild 7.17. Hematom ytligt om levern (pil) vid knivinstick hjärtnära subxifoidalt. Alternativ diagnostik till DT är torakotomi.


102

centaavlossning, infarkt, intrauterin blödning och fosterskador.

Gravida ska selekteras till traumaDT enligt samma kriterier som alla andra traumapatienter. Vid minsta kliniska skademisstanke får man inte tveka att använda DT. Ett normalt ultraljud utesluter inte allvarlig skada hos modern och kan inte användas som ursäkt för att inte utföra en DTundersökning. Modern är genom graviditetens speciella fysiologi extra sårbar för skador, och kan blöda stora volymer innan det blir kliniskt uppenbart (se kapitel 28).

Röntgendoser i samband med vanliga röntgenundersökningar vid trauma inklusive DT av buk och bäcken överstiger inte 30 mGy till en graviditet. Fostermissbildningar ses endast vid doser överskridande 100–200 mGy och risken för mental retardation har också ett högt tröskelvärde.

Risken att utveckla leukemi och cancer är förhöjd efter exposition för röntgenstrålning, t.ex. är relativa risken att utveckla leukemi cirka 1,4 efter exposition för 10 mGy intrauterint. Med andra ord orsakas ett extra dödsfall i cancer i åldersgruppen 0–15 år om 1700 undersökningar à 10 mSv utförs. Sannolikheten att inte utveckla barncancer efter upp till 4 DTundersökningar är > 99 %.

Genomgången röntgenundersökning är aldrig skäl för abort som ju har 100 % mortalitet för fostret. Observera att strålskyddsregler kräver att alla undersökningar där foster utsatts för joniserande strålning dokumenteras och anmäls till sjukhusfysiker för dosberäkning och journalföring.

Barn ska vid stort trauma undersökas enligt samma kriterier som vuxna. Därför är det mycket viktigt att datortomografen innehåller särskilda ålders/viktrelaterade barnprotokoll med nedjusterade stråldoser.

En traumaDT gav en stråldos av mellan 10–14 mSv vid undersökning på Karolinska Universitetssjukhuset i slutet av 00talet, vilket motsvarar cirka 3–5 års bakgrundsstrålning. I den totala röntgenutredningen av traumafall ger dagens teknik så högkvalitativa bilder att ytterligare konventionell röntgen eller kateterangiografi i diagnostiskt syfte sällan behövs, varför man här sparar strålning. Moderna datortomografer utnyttjar en mångfald av stråldosreducerande tekniker, exempelvis lägre kV, iterativa rekonstruktioner samt modellbaserade rekonstruktioner vilket starkt bidrar till sänkt stråldos.

Genom att selektera fram de patienter som verkligen utsatts för ett stort trauma kan den totala populationsdosen minska, men detta är särskilt viktigt för den unga, strålkänsliga patienten. Analys av olycksförloppet kan

t.ex. visa att en kollision skett vid betydligt lägre hastighet än vad en första ambulansrapport meddelat.

En traumaDT utan intravenös kontrast kan aldrig utesluta allvarlig skada. Kontrastmedel måste alltså användas även om det finns relativa kontraindikationer. Vid känd njursvikt kan man överväga en reduktion av kontrastmedelsmängden och nyttjandet av förändrad strålkvalitet (sänkt kilovolt) för att öka kontrastförstärkningen i bilden. Undersökningen ska aldrig fördröjas av väntan på ett serumkreatininvärde. Tidigare allergisk reaktion hanteras genom akut premedicinering. Om patienten förut drabbats av en anafylaktisk chock ska indikationen för undersökningen reevalueras och anestesiolog vara närvarande vid DTundersökningen.

Vid användning av intraosseös infart bör den anläggas i tuberculum majus humeri för att möjliggöra relativt en relativt snabb kontrastmedelsinjektion (2,5–5 ml/sekund) med kontrastinjektor. För uppdatering av traumaprotokollsdiskussionen, se faktaruta 7.2 i slutet av kapitlet.

Fortsatt röntgenologisk utredning och uppföljningUltraljud har som metod fördelen att undersökningen kan utföras bedside vare sig patienten befinner sig på akutrummet, under intensivvård eller på en operationssal. Undersökningen kan lätt upprepas för att följa hur skador utvecklas dels under akutskedet, dels som uppföljning. Tillkomst av pseudoaneurysm kan ses med dopplerundersökning. Ultraljud med intravenös kontrast för trauma har visat lovande resultat men dessa resultat har endast erhållits av enstaka personer och expert isen finns endast på ett fåtal ställen och inte dygnet runt varför metoden måste betraktas som experimentell. Kontrastultraljud är mer tidskrävande än FAST och är därför olämpligt i akutsituationen.

Interventionellt kommer metoden till användning vid perikard eller pleuradränage eller vid anläggande av suprapubiskt blåsdränage efter bäckenfraktur och uretraskada. Om man har problem med att etablera en venös infart kan ultraljud också vägleda för punktion av v. jugularis, v. subclavia eller v. femoralis.

Datortomografi-utrustningen finns vanligtvis på röntgenavdelningen men bör så långt möjligt placeras i eller i direkt anslutning till akut eller traumarummet. Mobila datortomografer med begränsad kapacitet förekommer i liten utsträckning på bland annat neurointen


103

sivvårdsavdelningar. Upprepade undersökningar med DT kan utföras även om utnyttjandet av joniserande strålning innebär att metoden bör användas med en viss grad av återhållsamhet.

Magnetresonanstomografi (MRT) – magnetkamera är en undersökningsmetod som inte utnyttjar joniserande strålning (alltså ska ordet ”magnetröntgen” inte användas!) utan i stället använder starka magnetfält. Magnetkameror användbara för stort trauma finns endast i särskilda utrymmen på röntgenavdelningarna och ställer med sina kraftiga magnetfält särskilda krav på den utrustning som kan föras in i undersökningslokalen, vilket vanligen inte uppfylls i en akut traumasituation. MRT nyttjas sällan vid primärdiagnostik då det i akutskedet är svårt att utesluta kontraindikation för undersökning och då undersökningen tar lång tid, cirka 30–45 minuter.

I traumafall är den vanligaste användningen bedömning av ryggskador/frakturer med risk för ryggmärgspåverkan, ligamentskador samt vid misstanke om epiduralhematom i spinalkanalen. Därtill används metoden för sekundärbedömning av skallskador där bennära områden av hjärnan framställs utan störning/artefakter från benet. För diagnos av hjärnstamslesioner erfordras också magnetkameraundersökning. MRT framställer intracerebrala skador som små blödningar och diffusa axonala skador bättre än DT och används även för perfusions och diffusionsbedömning. MRT med angiografisekvenser kan också användas för bedömning av halskärlskador.

I buken används MRT främst i sekundärskedet för att bedöma skador på pankreas och pankreasgången. MRT

har även en roll vid sekundärbedömning av svåra ledskador

Interventionell radiologiRadiologisk diagnostik och behandling av svåra organ- och kärlskadorUtredning med datortomografi och DTangiografi ger förutsättning för riktad undersökning och behandling med interventionell teknik, angiografi (bild 7.18), stentbehandling (bild 7.19) och ”coilning” (bild 7.20–7.22). En förbättrad förutsättning för interventionell behandling utgör s.k. hybridsalar där avancerad angiografisk utrustning samsas i en operationssal med höga krav på sterilitet. Möjligheten finns då att kombinera ingrepp med öppen kirurgisk teknik och kateterbunden radiologisk teknik.

Akuta aortarupturer, en av de behandlingsbara typskadorna efter högenergivåld, som tidigare diagnostiserades med konventionell angiografi kan i dag tillförlitligt identifieras med DT. Tidigare var operativ behandling med öppen torakotomi standard, men numera behandlas dessa patienter framgångsrikt med kateterburen stentning. Halskärlskador kan diagnostiseras direkt i anslutning till fynd av ansikts eller halsfrakturer som utgör riskfaktorer för skador på halskärlen.

Bild 7.18. A. Skada på a. vertebralis med pseudoaneurysm (pil). B. Efter interven-tion med coilning.

A B


104

Bild 7.19. A. Aortaruptur (pil utmärker pseudoaneurysmet), hematom intill aortabågen. B. Perkutant stentad torakalaorta.

A

B

Bild 7.20. Mjältskada med fritt blod samt pseudoaneurysm (pil), vilket bör coilas.

Bild 7.22. Coilad perifer kärlgren vid symfysnära blödning.

Bild 7.21. A. Mjältangiografi med pågående blödning (pil). Observera kollateralkretslopp som bevarar mjälten viabel efter central coilning. B. Centralt coilad mjältartär (pil).

TÄNK PÅ

Interventionell radiologi

■ kan vara primär behandling vid kärlskador

■ är ett behandlingsalternativ vid mjältblödningar

■ kan vara livräddande vid leverblödningar (utan eller i kombination med kirurgi) och bäckenblödningar

■ bör utföras tidigt i händelseförloppet.


105

Diagnostik från topp till tåDiagnostik av patient med livshotande skadorInnan patienten kommer till DTundersökning måste fungerande luftväg och andning vara säkerställd. Halsrygg och rygg ska vara korrekt stabiliserade med halskrage/traumamadrass (bild 7.23), vilket behöver tränas av akutpersonal.

Patienten ska vara cirkulatoriskt stabil, men med ett väl fungerande traumaomhändertagande blir allt fler ”gränsstabila” patienter DTundersökta (se även avsnitt senare i kapitlet om primär DTscreening.). Övervakning av patientens vitala funktioner måste vara säkerställd. Det ska finnas resurser för akuta åtgärder om patientens tillstånd plötsligt försämras.

Den första bildframställningen och bedömningen måste ske omedelbart på bildmonitor och syfta till att lokalisera signifikanta blödningskällor. Ett nära samarbete med såväl traumaledare som radiolog närvarande direkt vid undersökningen fordras för ett optimalt omhändertagande.

Lokalisationen av fri vätska respektive förekomst av hematom blir vägledande för åtgärder för att stoppa en blödning. DT kan påvisa en ockult hypovolemi (bild

A B

Bild 7.23. Korrekt storlek och anbringande av halskrage är av vikt för att säkerställa en adekvat stabilisering av halsryggen. Bild A visar felaktig storlek med uppenbar fel placering; bild B korrekt anbringad halskrage (skademarkör).

Bild 7.24. Patient med trubbigt våld mot buken. Hypovolemi-tecken ses i form av en sammanfallen vena cava inferior (pil). Fritt blod i bukhålan (kors). Ingen kontrastuppladdning i höger njure (pilspets) som tecken på njurartärskada.

7.24) innan en patient får ett kritiskt sjunkande blodtryck. Pågående blödning med fritt kontrastläckage från blodkärl (bild 7.25) respektive avgränsade blödningar i direkt kontinuitet med ett blodkärl, s.k. pseudo aneurysm (bild 7.26) kan detekteras. Pågående blödning, diagnostiserad med datortomografi, tillsammans med klinisk korrelation utgör i princip indikation för operativ eller angiografisk intervention.


106

SkallskadorBeskrivningen nedan behandlar i huvudsak konsekvenserna av trubbigt våld, som är den vanligaste orsaken till skallskador i Sverige. Kniv och skottskador samt annat penetrerande våld mot huvudet blir tyvärr vanligare och man bör ta del av senare rön även inom detta område (se under referenser: böcker).

I det primära omhändertagandet erhåller patienten ofta en ventrikelsond. Vid kliniska tecken till skallbasfraktur får denna sond inte sättas via näsan (bild 7.27).

Vanlig skallröntgen förekommer i princip inte längre för att detektera skallfrakturer. Linjära frakturer kan dock missas med DT, särskilt om bedömningen sker på bilder med mer än 1 mm snittjocklek.

Bild 7.25. Knivskada på lumbalartär med pågående blödning (stor pil) ses som kontrastläckage. Vänster njure är dislokerad anteriort (liten pil) på grund av ett stort retroperitonealt hematom. Blödningen stoppades med angio-embolisering av lumbalartären.

Bild 7.26. Pseudoaneurysm (pilar), dvs. avgränsade blödningar i direkt kontinuitet med intilliggande blodkärl, innebär en ökad risk för senare okontrollerad blödning och bör emboliseras angiografiskt.

A

BBild 7.27. A. Kliniska tecken till skallbasfraktur i form av periorbitala hematom förbisågs. B. Den nasogastriska sonden penetrerade in i hjärnan. Bild publicerad med tillstånd från www.trauma.org.


107

DT av huvudet vid stort trauma bör omfatta såväl hela skallen som ansiktet för att även utlinjera eventuella ansiktsfrakturer. Ackvisition med tunna detektorer (≤ 1 mm) möjliggör reformatering i multipla plan och 3Dframställning. Hjärnan bedöms med bilder i flera plan vilket underlättar detektion av bennära blödningar (bild 7.28). Undersökningen görs primärt utan intravenös kontrastmedelstillförsel för att högattenuerande blod ska kunna ses utan att förväxlas med kontrast. Om man initialt finner en allvarlig intrakraniell skada ökar risken

för samtidig förekomst av annan svår skada varför det är viktigt att man genomför hela den initierade traumaDTundersökningen. Patientens samtliga skador måste kartläggas, så att man t.ex. inte förbiser en mjältskada, vilken kan ta patientens liv under ett neurokirurgiskt ingrepp.

MRT har ringa användning i det akuta skedet, undantaget när datortomografifynden inte förklarar patientens neurologiska tillstånd samt vid misstanke om hjärnstamsskada eller DAI – diffus axonal skada (bild 7.29).

A

B

Bild 7.28. Bildframställning i koronalt och sagittalt plan gör det lättare att identifiera bennära intrakraniella blödningar (högattenuerande = vita förändringar) och att definiera lokalisationen av blödningarna. De koronala bilderna visar frontobasala intracerebrala kontusionsblödningar. A. Koronalt plan. B. Sagittalt ses posteriort ett epiduralt hematom under os occipitale.


108

I sekundärt skede har metoden en högre sensitivitet för skador, vilket baseras på särskilda sekvenser för att detektera blod respektive ödem. Diffusionssekvenser känsliga för akut ischemi kan avslöja sekundära skador som infarkt.

Vid lindrigt isolerat våld mot skallen, dvs. commotio (GCS 14–15), kan den skadade handläggas med samma säkerhet med datortomografi av skalle och direkt hemgång vid normal DT som med traditionell inläggning och observation enligt resultat från Octopusstudien.

Studien inkluderar vuxna och barn äldre än 5 år som kan handläggas efter ovanstående principer. Det är dock tveksamt om den ekonomiska vinsten med omedelbar hemgång balanserar risken med stråldosen för barn. Inläggning för observation kan därför vara motiverad. Före ligger lägre GCS eller försämring finns naturligtvis indikation för DT, liksom vid misstanke om barnmisshandel.

Det är fortfarande oklart hur barn under 5 år bör tas om hand, men en studie som omfattar barn 0–17 år (Oman et al. 2007) anger sju kriterier för selektion till DT. Om en patient inte uppvisar något av dessa är det högst osannolikt att patienten behöver genomgå neurokirurgiskt ingrepp. Följande kriterier angavs: 1. indikation på signifikant skallfraktur, 2. påverkan av medvetandegrad, 3. neurologiskt bortfallssymtom, 4. återkommande kräkningar, 5. skalphematom, 6. onormalt beteende, 7. koagulopati.

Panoramat med olika typer av skallskador presenteras i kapitel 11, varför enbart bildexempel och några speciella diagnostiska punkter/fallgropar tas upp här.

Extrakraniella hematom ses lättast med en bred fönstervidd med vilken man även ser underliggande frakturer (bild 7.30). Skalphematom ger vägledning om var våldet träffat och därmed var man kan förvänta sig skador. I typfallet ses epiduralhematom (coupskada) och bennära kontusioner eller subduralhematom som contrecoupskada (bild 7.31).

Bild 7.29. MRT-bild: Corpus callosum som normalt har låg signal (= mörk) på T2-sekvenser uppvisar ödem med hög signal (= grå områden – pilar) som tecken på central diffus axonal skada.

A B

Bild 7.30. Stort skalphematom omger en liten avlöst benflisa (pil). Det är viktigt att inte förbise stora hematom vilka kan indikera en extensiv blodförlust som ibland även kan bidra till att patienten blir cirkulatoriskt instabil.

Bild 7.31. A. Fraktur (pil) där våldet träffat (coup). B. Multipla kontusionsblödningar basalt frontotemporalt (pilar) som contre-coupskada där hjärnan ”skrubbats” mot det oregelbundna skallbenet supraorbitalt och vid temporallobsspetsarna. Bilden är tagen några dygn efter traumat och visar också hur skadan utvecklats med lågattenuerande (mörkt) ödem som omger blödningarna.


109

Epiduralhematom är ofta konvexa (bild 7.32) men kan ibland ha en avvikande form, varför man bör förstå hur hematomen breder ut sig. Epiduralhematom begränsas av den hårda durans yttre blad, dvs. benhinnan och respekterar därmed bengränserna. Epiduralhematom kan därför passera medellinjen vid os frontale samt os occipitale samt tentoriet (se bild 7.28 B och bild 7.33). Kliniskt kan epiduralhematomet progrediera mycket snabbt då det ofta orsakas av en arteriell blödning. Långtidsprognosen för ett behandlat epiduralhematom är bättre jämfört med subduralhematom där hjärnan oftast utsatts för en mer genomgripande skada.

Subduralhematom begränsas däremot av den hårda durans inre blad som formar falx cerebri samt tentorium cerebelli. Därför kan inte ett subduralhematom passera

vare sig medelllinjen eller tentoriet, men breder ofta ut sig över hela konvexiteten (dvs. passerar bengränser, bild 7.34).

Hyperakuta subduralhematom med antingen pågående eller nyligen avstannad blödning har ett specifikt utseende. Tillståndet har varierande attenuering i hematomet (omväxlande mörka och ljusa områden i själva blödningen) (bild 7.35 A). De mörka områdena är blod

Bild 7.32. Temporalt epiduralhematom med klassisk konvex form.

Bild 7.33. Occipitalt epiduralhematom som passerar tentorium cerebelli (pil).

Bild 7.34. Ett högersidigt subduralhema-tom begränsas av medellinjen och sträcker sig in längs falx cerebri (små pilar). Observera att det även finns ett mycket tunt vänstersidigt subduralhema-tom (stora pilar). Vid utrymning av det högersidiga hematomet ges utrymme för det vänstersidiga att expandera, varför det är viktigt att beskriva detta. För att inte missa bennära tunna hematom bör fönstervidden i bilden ofta ökas.

A

B

Bild 7.35. Två fall av hyperakut subduralhematom med varierande attenuering (A+B – stora pilar) orsakar en herniering under falx. B. Visar en kraftig medellinjeförskjutning med kvarvarande vätska i höger sidoventri-kel (liten pil) vilket signalerar att blödningen gått så snabbt att vätska inte hunnit pressas ut från den ipsilaterala sidoventrikeln.


110

som ännu inte hunnit koagulera (dvs. inte gammalt blod som kan ses vid kroniskt hematom). En långsam blödning pressar ut likvor från den ipsilaterala sidoventrikeln under det att en mycket snabbt progredierande blödning kan blockera likvorflödet så att vätskan blir ”trapped” – fångad (bild 7.35 B).

Akuta hygrom orsakas av en rift i araknoidean med likvorpassage till det subdurala spatiet (bild 7.36 A, B). Det kan vara svårt att differentiera gentemot en atrofi, som dock inte är ensidig och inte heller har en kompressiv effekt.

Traumatisk subaraknoidalblödning ses ofta i kombination med andra intrakraniella skador och är inte sällan ett relativt diskret fynd (bild 7.37). Vid en stor suba

raknoidalblödning får man överväga om ett brustet aneurysm kan vara orsak till olyckan.

Intracerebrala hematom/kontusionsskador (se bild 7.28 A) kan progrediera och orsaka lokalt och generellt ödem. DTkontroller ska alltid utföras vid försämrat neurologiskt status. Ofta görs dessutom extra kontroller inom det första dygnet för att se utvecklingen av kontusionerna (se bild 7.31 B).

Värdet av rutinmässiga kontroller hos patienter med minimala skador och normalt neurologiskt status ifrågasätts dock i litteraturen.

Attenueringen, dvs. graden av täthet i intrakraniella blödningar varierar mellan vit (hög) till svart (låg). Detta beror i första hand på hur färsk en blödning är. En färsk blödning framstår som vit (undantaget de första minuterna efter skadan innan en koagelbildning skett, då är attenueringen är låg – vid hyperakuta subduralhematom). Mellan en till tre veckor efter skadetillfället sker en tilltagande likvifiering av blödningen och därmed sjunker attenueringen. I detta stadium (subakut) kan blödningen bli isodens, dvs. få samma täthet som hjärnparenkymet, och ett subakut subduralhematom kan vara svårt att identifiera (bild 7.38). Det kroniska subduralhematomet har samma täthet som likvor dvs. svart. Attenueringen kan dessutom påverkas av patientens Hbvärde. En färsk blödning hos en anemisk patient har lägre attenuering än ordinärt och kan därmed misstolkas som en subakut blödning.

Bildgranskning med varierande fönstersättning är också nödvändig för att visualisera bennära hematom samt för att korrekt identifiera främmande föremål som t.ex. trä (bild 7.39).

A B

Bild 7.36. Akut hygrom som utvecklats på 4 dagar. A. Dag 1 visar väsentligen normala förhållanden. B. Dag 4 visar ett tunt hygrom med likvorattenuering.

Bild 7.37. Diskret subaraknoidalt blod högt upp i konvexitetsfåror (pilar). Blodutträde i subaraknoidalrummet kan orsaka en retning med kärlspasm och i efterförloppet en hydrocefalusutveckling.


111

Varje utlåtande ska innefatta en bedömning av kvarvarande utrymme för hjärnan med eventuell påverkan av basala cisternerna och medellinjen. Typen av herniering bör beskrivas (bild 7.40).

Vissa typer av hernieringar predisponerar för kärlskador, t.ex. herniering under falx som kan skada arteria pericallosa.

Som en sista utväg vid livshotande herniering som orsakas av intracerebrala hematom eller generellt hjärnödem kan man överväga hemikraniektomi (bild 7.41), dvs. att skallbenet till stor del tas bort över en hemisfär för att tillåta hjärnvävnaden att svälla ut under enbart

Bild 7.38. Vänstersidigt subakut subduralhema-tom vilket framträder isodenst med hjärnparenky-met (små pilar). Fårorna på vänster sida är komprimerade och når inte fram till skallbenet – jämför med höger sida där normala sulci tangerar benet (stor pil).

A B

Bild 7.39. Trauma mot ansiktet där en trädkvist penetrerat in i höger käkhåla. A. Visar lågattenuerande (= svart) förändring parasellärt vid platsen för a. carotis (pil) vilket vid vanlig fönstersättning kan tolkas som luft. B. Visar med bredare fönstersätt-ning (vidd 1 000 – stor pil) struktur i förändringen som vid trä och ej luft! Kvisten kunde framgångsrikt utan blödnings- eller neurologisk komplikation tas bort av öron- och neurokirurg i samarbete.

Bild 7.40. Klassifikation av olika hjärnans hernieringar. Ett vänstersidigt epiduralhematom (rött – stor vit pil) orsakar 1. herniering under falx (subfalcin herniering) 2. uncusherniering - notera även påverkan på n oculomotorius, vilket orsakar en dilaterad, ljusstel pupill 3. kaudal herniering, vilket i axiala bilder komprimerar basala cisternerna 4. extern herniering genom skallbensdefekt (herniering på grund av underliggande parenkymkontusion) 5. tonsillherniering på grund av högersidigt infratentoriellt subduralhematom (röd-brunt/liten vit pil) med artärpåverkan (PICA), vilket bland annat kan orsaka ett s.k. Wallenberg-syndrom. Modifierad bild efter illustration av Jeanne Koellin/Alisa Gean, San Francisco.

hjärnhinnorna. Cirka en tredjedel av de hemikraniektomerade patienterna kan återgå till funktionellt liv med vanligtvis endast det deficit som orsakats av den primära hjärnskadan.


112

Bild 7.41. Bilateral hemikraniektomi (pilar vid bengränser) där hjärnan tillåts expandera ”fritt” för att förhindra en inklämning och död.

Bild 7.42. Vanliga förbisedda fynd enligt Octopusstudien. A. Subaraknoidalt blod längs falx (pilar). B. Subduralt blod längs falx (blå markering). C. Subduralt blod längs tentorium cerebelli (blå markering). D. Subduralt blod ses enbart med ökad fönsterbredd (pil). E. Litet epiduralt hematom (blått). F. Bakomliggande fraktur som orsak till hematomet (pil) på bild E.

A D

E

F

B

C


113

När datortomografifynden inte adekvat kan förklara patientens symtom bör halskärlsskada misstänkas och angiografisk undersökning med olika tillgängliga metoder övervägas. Vid misstanke om diffus axonal skada finns indikation för MRTundersökning.

Mindre skador kan vara lätta att missa. Inom Octopusstudien, vilken omfattade commotiopatienter, utfördes cirka 1 400 DTundersökningar. Vid författarnas eftergranskning av dessa uppdagades att 47 % av relevanta traumaskador var förbisedda. Särskilt mindre subaraknoidalblödningar och små subduralhematom längs falx cerebri samt tentorium cerebelli liksom små bennära hematom missades (bild 7.42 A–D). Av frakturerna missades 9 av 27 (bild 42 E och F). För att öka sensitiviteten för frakturer bör bildframställning ske i tre plan, med tunna snitt (< 1 mm) med benalgoritm varefter bildgranskningen ska göras med varierande fönstervidd.

Ansikts- och skallbasfrakturerAnsiktsskelett och skallens ben kan rekonstrueras med särskild s.k. benalgoritm som optimerar frakturframställning genom en kantförstärkning i bilden. Om tunna snitt (≤ 1,25 mm) använts vid hjärnundersökningen kan adekvata bilder i tre plan och 3D åstadkommas från originalserien utan ytterligare scanning.

Ansiktsfrakturer uppträder ofta i kombination med skallskador och halsryggsskador, vilket särskilt utgör

TÄNK PÅ

att initialt tolka bilderna efter prioritet:

AIRWAY BREATHING

CIRCULATION DISABILITY

Bild 7.43. Le Fort I och II fraktursystem (vita pilar).

A

BBild 7.44. A. Schematiska lägen av Le Fort-frakturer + typisk mandibelfraktur. B. Fraktur nära collum mandibulae.

observanda när äldre personer skadar ansiktet vilket automatiskt bör föranleda radiologisk utredning av halsryggen, se avsnittet om halsryggsskador.

Den vanligaste ansiktsfrakturen är den isolerade näsfrakturen som diagnostiseras med klinisk undersökning. Observanda utgör dock kombination med septumskador och ockulta frakturer av etmoidalkomplexet.

Den klassiska zygomaticusfrakturen är den näst vanligaste ansiktsfrakturen, ”tripodfrakturen”. Frakturen en gagerar arcus zygomaticus, sutura frontozygomatica,


114

margo infraorbitalis och orbitabotten samt maxillarsinusväggen. Indikationer för kirurgi utgör graden av dislokation samt eventuell hernierad orbitabotten med stor volym herniat (> 1 cm3) eller upphakning av ögonmuskel.

Komplexa ansiktsfrakturer klassas enligt NOE (nasoorbitoetmoidal) och Le Fortskadan (bild 7.43–44) där Le Fort Ifrakturen avlöser gomplattan, Le Fort II avlöser maxillan och os nasale, Le Fort III avlöser hela ansiktet inklusive zygomaticus och näsan från skallbasen. Samtliga Le Fortfrakturer har frakturerade processus pterygoideus.

NOEfrakturen avlöser etmoidalområdet och os nasale som en fritt flytande låda mitt i ansiktet.

Ansiktsfrakturer är ofta kombinerade med mandibelfrakturer, varför undersökning av ansiktet bör inkludera mandibeln (bild 7.44). De mer komplicerade ansiktsfrakturerna och mandibelfrakturer ökar också risken för halskärlskada. Foramen opticusskador bör bedömas med extra tunna (dvs. < 1 mm) snitt.

HalskärlsskadorKateterangiografi för bedömning av halskärlsskador har numera ersatts av DTangiografi som alltmer visar en ökande diagnostisk säkerhet. I dag har DTangiografi en fördel med framför allt en högre grad av tillgänglighet för den svårt skadade patienten, men anses även ha en högre sensitivitet för skador jämfört med MRangiografi. Kvaliteten på halskärlsangiografi i samband med en helkroppstraumaundersökning når ibland inte upp till samma nivå som en separat DTangiografi av halskärlen, men bedöms alltmer som tillfyllest för att diagnosticera de svårare skadorna.

Frekvensen halskärlsskador varierar i olika material från 0,1 till 3 %. Med ökad uppmärksamhet på dessa skador och möjlighet till ickeinvasiv angiografisk undersökning med DT eller MRT finner man högre frekvens skador bland framför allt svårt skadade patienter. I vissa material uppvisar karotisskadorna 11 % mortalitet respektive 10 % allvarliga neurologiska skador. För vertebralisskador är siffrorna lägre, cirka 5 % mortalitet och 8 % allvarlig neurologisk skada. I Sverige har denna skadetyp hittills i hög grad undgått kliniskt fokus, men i takt med teknikutvecklingen och den pågående internationella diskussionen uppmärksammas problemet. Någon form av riktad screening, mest sannolikt DTangiografi, torde bli aktuell inom en snar framtid, med tanke på den förödande konsekvens som en hjärninfarkt får för den ofta unga traumapatienten.

Skadorna kan graderas (tabell 7.2). DTangiografi kartlägger med stor sensitivitet skadegrad II och uppåt, under det att grad Iskador kan missas oftare.

Riskfaktorerna för kärlskada är väl kartlagda (faktaruta 7.1). Då dessa förekommer kan även halskärlen inkluderas i traumaDTundersökningen alternativt komplettering ske med DTangiografi av halskärlen.

Fallbeskrivning av halskärlsskada (bild 7.45) Fyrtioårig man blir i bilförarposition påkörd från sidan i 40 km hastighet. Inkommer utan medvetandeförlust men klagar över halsryggssmärta. Initial DTundersökning visar pelarfraktur i närheten av a. vertebralis (A), men normal hjärna (B). Två timmar senare sjunker patienten i medvetande, varför ny datortomografi utförs där man förbiser att arteria basilaris är högattenuerande som tecken på trombos (C). Patienten förs till intensivvårdsavdelningen i avvaktan på magnetkameraunder

Tabell 7.2. Skadegradering av halskärl (efter Biffl et al.).

Skadegrad Karaktäristika

I Intimaskada med < 25 % lumenpåverkan

II Dissektion med synlig intima i lumen, > 25 % lumenpåverkan

III Pseudoaneurysm

IV Kärlocklusion

V Kärltranssektion

FAKTARUTA 7.1

Riskfaktorer för cerebrovaskulär skada

Skademekanism

■ Allvarlig hyperextension/rotation + hyperflektion i halsryggen

■ Fraktur i mellanansiktet – Le Fort II + III samt komplex mandibelfraktur

■ Nära hängningsfall med anoxiska skador/DAI

Kliniska tecken

■ Mjukdelsskada/svullnad på halsen t.ex. efter säker-hetsbälte, särskilt vid samtidig medvetandepåverkan

■ Neurologiska bortfallssymtom, GCS ≤ 6

Skador nära karotis- eller vertebralisartärerna

■ Skallbasfraktur vid karotiskanalen

■ Pelar-/transversalutskottsfraktur

■ Frakturer C0–C2

■ Luxation eller subluxation


115

sökning påföljande dag, men utvecklar en hjärnstamsinfarkt (D) och dör efter något dygn. En angiografi med DT/MR kunde tydligare ha påvisat basilaristrombosen som utvecklats från halskärlsskadan. Där efter kunde kateterangiografisk intervention utförts och patienten fått en chans att räddas till livet.

Halsryggsskador samt ryggmärgsskadorUndersökningsmetoderDT av halsryggen med tunna snitt och reformatering i multipla plan är en mycket säkrare metod för att hitta halsryggsfrakturer och felställningar än konventionell röntgen. För adekvat diagnostisk säkerhet bör snittjockleken i bildmaterialet inte överstiga 1 mm, vilket är särskilt viktigt hos patienter med Mb Bechterew eller DISH (bild 7.46 A, B).

I en metastudie publicerad 2005 som omfattade drygt 3 700 patienter fann DT 98 % av skadorna medan konventionell röntgen endast fann 52 %. Stråldosen är högre med resurskrävande DT, varför konventionell röntgen kan användas framför allt vid lågriskpatienter. Vanlig röntgen har i Nexusstudien ändå visat sig fun gera som screeninginstrument då cirka 98 % av patienterna med skador har något avvikande fynd (vilket medför kompletterande DT). Ett evidensbaserat konsensusdokument för DTanvändning vid halsryggsskada utarbetades vid ett multidisciplinärt möte i Sigtuna 2004 (se nedan). DT används vid högriskfall och när DT av annan kroppsdel är indicerad. När patienten enbart kan undersökas i liggande ställning ska DT nyttjas. I takt med minskande erfarenhet av konventionell halsryggsröntgen och minskande stråldoser bör DT användas i första hand. Vanlig röntgen kan möjligen nyttjas för unga, gående lågriskpatienter.

Bild 7.45. Fallbeskrivning basilaristrom-bos, se ovan. A. Pelarfraktur nära a. vertebralis förlopp. B. Normal DT med normal a. basilaris (pil). C. 4 timmar efter skadan och D 16 timmar efter visar hög attenuering i a. basilaris (pilar) som tecken på trombos. D. Visar även utvecklad hypodens infarkt i hjärnstammen (små pilar).

A

B C

D


116

Vid stort trauma är DT av halsryggen förstahandsmetod och inkluderas i den rutinmässiga traumaDTundersökningen. Närhelst konventionell röntgen utförts och det finns diagnostisk tveksamhet ska kompletterande DT utföras. Med DT är det även möjligt att se extramedullär påverkan av ryggmärgen (bild 7.47). MRT är diagnostiskt den överlägsna metoden för mjukdelsbedömning men kompliceras i initialskedet av praktiska

svårigheter med starka magnetfält, vilket kräver bland annat specialutrustning för övervakning. MRT utförs vid neurologiska bortfallssymtom som kan misstänkas härröra från ryggskada.

Postoperativa DTkontroller av halsryggen kan utföras med ringa artefakter från fixationsmaterialet (bild 7.48), eftersom undersökning med smal detektorvidd ger mindre metallartefakter än tidigare DTteknik.

Bild 7.46. DISH-patient som skadat näsan i fall framåt. Äldre patienter bör undersökas rutinmässigt även i avsaknad av lokala symtom. Mindre tydliga frakturer kräver tunna snitt. Pilar visar fraktur (A) samt prevertebralt hematom (B).

Bild 7.47. A. Ryggmärgs-kompression på grund av extraduralt hematom (pilar) efter bilateral occipitalkondylfraktur. B. Optimerad undersök-ning med ökad stråldos för att visualisera ligament och disk (pilar) i övergång-en hals–bröstrygg. Fallet utgörs av en fraktur hos patient med Mb Bechterew med subligamentär blödning/diskskada.

A

B


117

Bröst- och ländryggRyggfrakturer föreligger hos cirka 5 % av traumapatienterna. Risken för neurologiskt deficit ökar om frakturen är instabil, upp till 50 % i vissa studier vid burstfrakturer. Ett stort problem har varit sent diagnostiserade ryggskador med onödiga följdskador.

Multidetektordatortomografi (≥ 16 kanaler) av torax samt buk innebär att man samtidigt erhåller avbildning av bröst och ländrygg med en snittjocklek på 0,5–1,5 mm. Detta medger en mer detaljerad värdering av ryggraden än konventionell röntgen och med högre kvalitet än t.o.m. tidigare riktade ryggundersökningar som gjordes med DT före spiralteknikens införande. Bildframställningen går nu så snabbt att ryggen kan värderas fullt inom någon minut efter undersökningens slut

Bildbedömning sker vanligen med cirka 1–3 mm bildtjocklek i tre plan (bild 7.49). Bilder med VRteknik kan efterlikna konventionella röntgenbilder och lämpar sig väl för snabb översiktlig bedömning samt eventuellt tillkommande postoperativa jämförelser (bild 7.50). Även här bör bildgranskning ske av max 1 mm snitt för att undvika att diskreta frakturer missas.

Bild 7.48. Postoperativ evaluering av fixerad densfraktur med ringa metallartefakter.

A B C

Bild 7.49. Bildframställning av bröst- och ländrygg i tre plan: A. Burstfraktur av kotkroppen L1 (transversell bild) med protrusion av benfragment in i spinalkanalen (liten pil) samt fraktur-utlöpare in i spinalutskottet (stor pil). B. Koronala bilder visar central nedpressning av L1 (liten pil) samt kompressionsfraktur av L2 (stor pil). C. Sagittal bild visar fraktur av kotan L1 med bakre protrusion (stor pil) samt kompression av kotan L2 (liten pil).


118

Bild 7.51. VR-bilder av patient utsatt för allvarligt falltrauma. Multipla revbens- och transversa-lutskottsfrakturer (pilar) från dorsalsidan (A) samt (B) instabila kotfrakturer T11 och T12 (pilar) med trepelarengagemang. Vid den nedre pilen i bild A ses dessutom en lateral dislokation av höger njure orsakat av ett retroperito-nealt hematom (ej visualiserat i bilden).

Bild 7.50. Volume rendering (VR)-bilder kan efterlikna konventionella bilder och ger en snabb överblick av frakturer i både toraxskelett (pilar) samt eventuella frakturer i bröst–ländrygg.

A B

A B


119

Bild 7.52. Subluxations-ställning mellan kotorna L4–L5 och S1 (pil), samt tvärut-skottsfrakturer.

Bilder med 3Dframställning kan göras, vilket underlättar förståelsen av komplexa frakturer samt informationsöverföringen från radiolog till kliniker (bild 7.51). Särskilt subluxationsbedöming underlättas av 3Dbilder (bild 7.52).

BäckenskadorEn bäckenfraktur som blöder har alltid hög prioritet. Bäckenhematomen ses lätt med datortomografi liksom de kliniskt och med konventionell röntgen ofta underskattade fraktursystemen (bild 7.53 A). Klinisk bäckenundersökning har låg sensitivitet, vilket illustreras av att frakturen i bild 7.53 B inte detekterades kliniskt.

Evidensbaserat konsensusdokument: radiologi vid halsryggs- och ryggtrauma1. Klinisk undersökning kan med fullgod säkerhet ute

sluta halsryggsskada. Vid användande av nedanstående kriterier från NEXUSstudien kan en patient frias från halsryggsskada.■ Avsaknad av ömhet/smärta i medellinjen.■ Avsaknad av fokala neurologiska bortfallssymtom.■ Ingen intoxikation.■ Normal medvetandegrad.■ Avsaknad av smärtsam distraherande skada.

2. Evidensbaserad indikation för DTundersökning av halsryggen föreligger vid högriskpatienter och av logistiska skäl.

A. Högriskpatienter■ Fokalt neurologiskt symtom.■ Allvarlig skallskada, t.ex. medvetslöshet, skallfraktur,

intrakraniell blödning.■ Högenergivåld.

– Motortrafikolycka > 50 km/timme.– Kollision bil–fotgängare.– Olycka där någon dödats.– Bäckenfraktur.

B. Logistiska skäl■ Patienten ska DTundersöka annan kroppsdel och

halsryggsundersökning är indicerad.■ Patienten kan endast undersökas i liggande ställning.

3. Konventionell röntgenundersökning av halsryggen behövs inte då DT har utförts.

4. DT bör övervägas för särskilda riskgrupper:■ Pelvospondylit/Mb Bechterew.■ DISH (diffus idiopatisk skeletal hyperostos).

■ Ålder > 75 år medför ökad frakturrisk även vid lågenergivåld.

■ Även vid ringa symtom i dessa grupper finns ökad frakturrisk, varför man bör vara frikostig med DT (och MRT).

5. Bröst och ländryggsundersökning Vid fall av högenergivåld (använd ATLS eller egen traumamanuals definition av högenergivåld):■ Använd DT med hög upplösning för att undersöka

bröst och ländrygg.■ Transversella DTbilder samt reformatering i koro

nalt och sagittalt plan från DT av torax samt buk är tillräckliga för bedömning av ryggen.

■ Allt fler vetenskapliga undersökningar talar för att DT har högre sensitivitet för frakturer än konventionell röntgen.

■ När indikation föreligger för radiologisk undersökning av bröst och ländrygg hos en patient som utsatts för högenergivåld bör en fullständig DT av torax och buk (med intravenöst kontrastmedel) utföras för att även bedöma organ/mjukdelar.

■ Vid undersökning av lågriskgrupp utan neurologiska symtom är konventionell röntgen av bröst och ländryggen på sedvanligt sätt förstahandsval.

Kommentar: Konsensusdokumentet skapades 2004. Med mer avancerad multidetektorteknologi kan DT skapa ned till 0,5 mm tunna snitt av ryggen från en helkroppsscanning, vilket ger en ökad sensitivitet för skador jämfört konventionell röntgen. Nexuskriterierna för att kliniskt utesluta skada är otillräckliga för patienter över 65 års ålder.


120

DT påvisar såväl pågående blödning som utbredningen av hematomen i bäckenet. När dessa breder ut sig ventralt i Retzius spatium (extraperitonealt ventralt ovanför urinblåsan) (bild 7.53 B) eller upp mot aorta har de redan en alarmerande omfattning och indicerar angio grafi.

Bäckenringsskador (se kapitel 19) klassificeras enligt Tile och kartläggs liksom acetabularfrakturerna bäst med traumaDT (bild 7.54). Ortopedisk slutbehandling ska anstå tills blödningen stoppats. Tredimensionella reformateringar kan med fördel utföras för att underlätta den preoperativa planeringen (bild 7.54 C). Från utförd DTundersökning kan bildrekonstruktion i 3D eller si

mulerade röntgenbilder framställa alla önskade projektioner för frakturbedömning, vilket onödiggör kompletterande undersökning med konventionella röntgenbilder.

Torax- och diafragmaskadorVanliga toraxskador är revbensfrakturer som i sig oftast är okomplicerade men kan dölja underliggande skador såväl på torax som på bukorgan. Datortomografi är den överlägset känsligaste metoden att hitta ockult pneumotorax, hemotorax, lungkontusioner och skador på de stora kärlen, samt även diafragmaskador, där defekter

Bild 7.53. A. Open book-fraktur (pil) med dödlig utgång trots relativt beskedligt utseende. B. Extraperitonealt hematom i Retzius spatium (2 pilar) vid bäckenfraktur (stor pil).

A B

A B C

Bild 7.54. A. Luxerad höger höft sedd bakifrån med acetabulumskada (pil). B. Samma bildvolym används för att åskådliggöra skadan ur flera projektioner. Quadrilateralplat-tan är medialdislokerad som vid skada på bakre acetabulumpelaren (2 pilar). C. Bäcken-, acetabulum- och femurfrakturer framställda med VR-teknik.


121

Bild 7.55. DT-bild med kongenital diafragmadefekt, inte ruptur. Blod i torax saknas.

A B

Bild 7.56. Två olika patienter med verifierade högersidiga diafragmarupturer. Icke-konklusiva lungbilder inger dock viss misstanke om skada. A. Visar avbrott i den vanliga mjuka diafragmakonturen (pil). B. Högtstående höger diafragmavalv, vilket även kan vara orsakat av lungatelektas eller vätska.

A B

Bild 7.57. Konklusiv DT med högersidig diafragmaruptur framställd i koronalt och sagittalt plan. A visar kraftig dislokation av levern upp i torax. B med retraherad och därmed förtjockad del av diafragma (pil). Undersökningen utförd med 16 kanalers DT. Med MDDT och multiplanar bildframställning har DT numer en klart högre sensitivitet för diafragmaskador jämfört med 1990-talets teknik. (Bilder av diafragmaskador: S. Mirvis, K. Shanmuganathan, Baltimore).


122

Bild 7.58. Lungdatortomografi med hematom och lacerationer samt luftfyllda håligheter på vänster sida. På höger sida ses kontusioner.

A B

C D

Bild 7.59. A. Bilateral pneumo-torax med övertryck på höger sida och överskjutning av mediastinum åt vänster (liten pil) samt nedtryckning av höger diafragmavalv (stor pil). B, C. Tensionen och den mediastinala överskjutningen försvårar det venösa återflödet från vena cava inferior, som är komprimerad i leverhöjd (pilar) och v cava subhepatiskt stasad/vidare än ordinärt (stora pilar i bild B+D). C. Visar liten pil på luft/vätske-nivån i den högersidiga ten-sionspneumohemotoraxen. Tillståndets allvarlighet uppfattades ej och patienten överlevde inte.

kan påvisas på vänster sida med blod i torax samt herniering av tarm, oment eller magsäck. Observera att kongenitala diafragmadefekter (bild 7.55) med herniering av mindre mängder fett till torax (Bochdaleks hernia) inte är ovanliga. Skador på höger diafragma är mycket svårfångade, särskilt med konventionell röntgen (bild 7.56) men även här kan ledtrådar med blod i torax samt högtstående diafragmavalv ge vägledning. DT med bildframställning i koronalt och sagittalt plan underlättar detektionen av dessa skador (bild 7.57 A, B).

Lungskadorna indelas i kontusioner, blödningar och lacerationer (bild 7.58). Om kontusionerna omfattar > 20 % av en lunga påverkas prognosen signifikant, varför skärpt andningsvård är indicerad i dessa fall.

Ett potentiellt dödligt tillstånd är övertryckspneumotorax där den venösa återfyllnaden av hjärtat förhindras genom kompression av vena cava inferior (bild 7.59). Omedelbar åtgärd måste vidtas genom tryckavlastning med t.ex. vanlig venflon, vilket bör kunna utföras av varje läkare oavsett specialitet.


123

Torakal aortaskada (TAI)Torakal aortaskada (TAI, traumatic aortic injury) har en omedelbar mortalitet av cirka 75–90 %. I Sverige inkom i mitten av 1990talet cirka 60 patienter levande till sjukhus med denna skada. Man beräknar att skadan har en mortalitet av cirka 1–2 % per timme det första dygnet, vilket ger handläggningen lägre prioritet än en pågående blödning i buken.

Kateterangiografisk undersökning (bild 7.60 A) var tidigare ”gold standard” men vanan att uföra och tolka arkusangiografier är i dag begränsad bland svenska radiologer. 5 % av oselekterade aortagrafier för TAI r espek tive 35 % av aortografier kirurgiskt verifierade som TAI är diagnostiskt svårtydda, där bland annat differentiering från ductusdivertikel är svår. Med multi de tek torteknik med 16 kanaler och uppåt har DT blivit ett tillförlitligt diagnostiskt alternativ, särskilt som den inkluderas i den standardiserade traumaDTundersökningen (bild 7.60 B). Med VRT kan de stora kärlavgångarna från arcus aortae samt eventuella kärlanomalier visualiseras väl (bild 7.61).

Normal DT kan utesluta torakal aortaskada. Vid patologiskt fynd bör snarast diagnostisk och interventionell expertis kontaktas på traumacentrum för vidare handläggning. Bilder med under 1 mm tjocklek ska då överföras elektroniskt snarast möjligt.

Bild 7.60. Torakal aortaskada. A. Kateterangiografi. B. Axial DT-bild med pseudoaneurysm på karaktäristisk plats i underkant av arcus aortae (pilar). DT-bilden visar karaktäris-tiska fynd av mediastinalt hematom där blod är centrerat omkring arcus och pseudoaneurysmet. V-sonden till höger om kotpelaren.

Bild 7.61. VR-bild från 16 kanalers MDDT visar anomali där vänster a. carotis communis (liten pil) avgår från truncus brachiocephalicus och ej från aortabågen. Avvikande fynd (stora pilar) i en nivå engagerar både aorta ascendens och descen-dens, vilket visar att fyndet utgörs av en artefakt.

A

B


124

Bild 7.62. Hagelskott mot bålen undersökt med 64 kanalers DT, som kan kartlägga skadans omfattning avseende vaskulärt status även vid pulserande strukturer. A. Översiktsbild visar multipla hagel torakalt. B. Axial snittbild visar liten anterior pneumotorax som vanlig frontal lungröntgen vanligtvis inte avslöjar. C. Sagittal reformatering visar hagelskott vid hjärtat och aorta descendens. Diffus avgränsning med 5 mm tjocka snitt och rikliga artefakter. D. Förnyad undersökning med EKG-triggad DT definerar haglens position intill klaffplan och i aortaväggen. E, F. Tredimensionell framställning av haglens läge. Patienten behandlades med aortastentgraft. (Fall från dr M Zagrodska, Warszawa.)

a

C

E

B

D

F


125

Liksom vid all diagnostik förekommer enstaka falskt negativa och även falskt positiva fall. Artefakter kan någon gång simulera en skada (bild 7.61).

Ny DTundersökning med EKGgating alternativt transesofagealt endoskopiskt ultraljud kan differentiera mellan artefakter och reell skada.

Penetrerande trauma mot bålen kartläggs allt oftare med datortomografi hos cirkulatoriskt stabil patient, särskilt vid misstanke om transmediastinal skada. Kartläggning av hagelskott görs bäst med DT/DTangiografi, se nedanstående fallbeskrivning (bild 7.62).

BukBukundersökningen ska primärt avgöra om en blödning orsakas av en intraperitoneal eller en extraperitoneal skada, vilket har betydelse för hur patienten sedan handläggs. Därefter ska skadans ursprung bestämmas. Ryggen blir med modern teknik evaluerbar genom samma scanning.

Hela buken (oavsett eventuell graviditet, bild 7.63) inkluderas i traumaDTundersökningen då fritt blod ansamlas deklivt, dvs. i lilla bäckenet, och för att även bäckenben och sakrum ska bedömas. Mjältskadan är den vanligaste intraabdominella skadan, där DT har hög sensitivitet och även börjar kunna vägleda i val av terapi.

Bild 7.64. En 50-årig utvecklingsstörd man svalde en baguette fel med resulte-rande andnings- och hjärtstillestånd. Inkom till akutmottagning med kraftigt utspänd buk efter initialt framgångsrik hjärt–lungräddning. A. Buköversiktsbild – sidoprojektion i ryggläge visar extrema mängder fri gas som pressar tarmarna dorsalt och spänner ut främre bukväggen. Då man inte förstod den kliniska bilden remitterades patienten för DT-undersökning. B. Visar hur cirkulationen till levern upphävs av det höga intraabdominella trycket (övre pil). Då blodvolymen cirkulerar till allra största delen i övre kroppshalvan blir kontrastuppladdningen i den högra underlobsatelektasen intensiv (nedre pil). C. Visar kraftig kompression av aorta (stor pil) samt fragmentarisk kontrastfyll-nad av njurartärerna utan uppladdning i njurparenkymet (små pilar). D. På samma nivå, men med annan fönstervidd, visar den rikliga mängden fri gas som pressar tarmarna dorsalt (pilar). Först efter 2 timmar åtgärdades patientens tensionspneumoperitoneum. Strax efter började en profus letal intraabdominell blödning.

Bild 7.63. Gravida ska omhändertas och DT-under-sökas enligt samma principer som alla övriga traumafall. Patienten ska omhändertas i trauma-rummet och inte sändas till gynekologisk undersök-ning på annan klinik. Ultraljud kan inte utesluta allvarlig bukskada. Bilden visar graviditet i cirka v 20 (stor pil) där kvinnan har en allvarlig mjältskada (liten pil) med stora mängder fritt blod i buken. Gynekologiskt ultraljud visade viabelt foster utan att någon värdering av buken i övrigt utfördes.

A CB

D


126

Mjältsparande interventionell radiologi och kirurgi kan väljas beroende på lokala förutsättningar och patientens övriga skador. Detsamma gäller leverskador. DT diagnostiserar även övriga parenkymatösa organskador och kärlskador med hög sensitivitet, undantaget pankreasskador. Skador på mag–tarmkanalen kan också utgöra ett diagnostiskt problem, där radiologens erfarenhet av denna diagnostik har stor betydelse. Sällsyntare fynd som bukväggsdefekter, t.ex. rectus abdominisrupturer och translumbala hernieringar lateralt om nedre erector spinaemuskulaturen, kan också framställas med DT.

En komplikation sekundärt till buktrauma är abdominellt kompartmentsyndrom (se kapitel 16). Ett special fall är det akuta kompartmentsyndrom som kan

uppkomma vid tensionspneumoperitoneum (bild 7.64 A–D), vilket kan ses som komplikation efter hjärt–lungräddning, gastroskopi samt laparoskopiska operationer. Kännedom om existensen av denna diagnos kan vara livsräddande.

LeverskadorIncidensen leverskador i Stockholmsområdet är cirka 3 per 100 000 årligen. Av dessa är majoriteten av grad 2 eller 3 enligt AAST, och endast en liten del utgör grad 4 eller 5, vilket medför att svåra skador bör centraliseras till traumacenter. Vid handläggning av svårare leverskador intar angiografi en alltmer central roll i hemostasen

A

A

B

B

Bild 7.65. Stor leverskada med närhet till vena cava. Handlagd utan öppen operation. Stora leverskador som opereras med bukpackning bör omgående genomgå angiografi postoperativt för att stoppa kvarvarande arte-riella blödningar som packning inte kan kontrollera.

Bild 7.66. Grad 4 leverskada med lacerationer nära centrala vener hos 6-årig pojke som behandlades konservativt med framgång. Axial (A) och koronal (B) snitt. Leverlacerationer (svarta pilar); subkapsulärt hematom (blå pilar). Uppföljningen av denna typ av skador varierar internationellt, allt från ingen kontroll alls om patienten mår bra (Cleveland, Dallas), ultraljud (Stockholm) eller DT inom 3–7 dagar (Baltimore).


127

och varje algoritm för handläggningen av grad 3 och däröver bör innefatta angiografi (bild 7.65). Även svåra lever (och mjält) skador hos barn kan ofta behandlas konservativt (bild 7.66 A, B).

Aktiv kontrastmedelsextravasering påvisad med DT bör föranleda angiografi, eventuellt efter snabb laparotomi med packning.

MjältskadorSkada av mjälten är den vanligaste bukorganskadan (bild 7.67). Den detekteras och kartläggs säkrast med datortomografi (upp till 98 % sensitivitet) som bör användas för skadegradering enligt AAST (se kapitel 17). Undersökning både i artär och venfas upptäcker fler skador och bör därför övervägas vid undersökning av kliniskt svårt skadade patienter.

DT kan påvisa både pågående blödning och förekomst av pseudoaneurysm (bild 7.68).

Bild 7.67. Mjältskada grad 4 med klinisk pågående blödning samt cirkulatoriskt tilltagande instabilitet medförde laparotomi med mjältexstirpation. Bildframställning i olika plan ger en bättre information om skadans utbredning samt större möjlighet till korrekt skadegradering. A. Axialt. B. Koronalt. C. Visar den exstirperade mjälten.

A B

C

Bild 7.68. A. Mjältskada med pseudoaneurysm (pil) vilket ökar blödningsrisken och utgör indikation för angiografisk embolise-ring. B. Mjältskada med aktiv kontrastextravasering, dvs. fri blödning (stor pil). För att skilja mellan aktiv fri blödning och pseudoa-neurysm krävs ibland ytterligare en scanning någon minut efter första bukundersökningen. En fri blödning ökar i storlek och har fortsatt hög attenuering av läckande kontrast under det att ett pseudoaneurysm har oförändrad storlek samt en sjunkande attenuering då den följer intilliggande artärs täthet. I bild B noteras dessutom ett binjurehematom/blödning (liten pil), som ej bör förväxlas med mer frekventa ”binjureincidentalom”.

A B


128

Enligt en undersökning presenterad vid röntgenkongressen RSNA 2006 (Marmery, Mirvis et al.) har 16 kanalers multidetektorDT cirka 70 % sensitivitet och 90 % specificitet för att upptäcka aktiv mjältblödning eller kärlskada. Undersökningsmaterialet bestod av hemodynamiskt stabila patienter med mjältskada grad 3–5 samt fall där DT påvisat aktiv blödning/kärlskada. Kateterangiografi användes som gold standard. Ett negativt prediktivt värde på endast 75 % medför att kateterangiografi bör övervägas för höggradiga skador även om MDDT inte påvisat aktiv blödning/kärlskada.

Radiologisk intervention med embolisering av mjältartären ökar frekvensen lyckade konservativt behandlade fall. Traumacentrum i Baltimore, USA, vilka kontinuerligt emboliserat mjältskador ≥ grad 3, har ökat frekvensen lyckad konservativ behandling upp till 96 %. Em bolisering är förknippad med en låg frekvens komplikationer främst i form av infektioner efter partiell mjältinfarcering. Även mjältskador grad 4–5 kan ofta emboliseras med framgång.

Ultraljud kan inte användas för att utesluta mjältskada, dels då allvarlig mjältskada inte alltid har fritt blod i buken, dels då ultraljud är särskilt insensitivt för parenkymskador de första 24 timmarna. Även kontrastförstärkt ultraljud har en moderat sensitivitet för att detektera organskador i buken i akutskedet. Metoden lämpar sig bättre för kontrollundersökningar i syfte att finna eventuell tillkomst av pseudoaneurysm.

Handläggandet av mjältskador bör systematiseras och skadegradering enligt AAST bör inkluderas i rönt

genbedömningen så att lokala algoritmer för omhändertagande av mjältskador kan utarbetas.

PankreasskadorDe sällsynta pankreasskadorna är fortfarande svåra att diagnostisera och DT har en förhållandevis låg sensitivitet, ned mot 75 %. Nyckeln till korrekt diagnos är att väcka misstanken om att pankreas kan vara skadad. När man har andra skador i bukens övre del som lever eller duodenalskador kan pankreas vara involverad.

Våld av typen cykelstyre/skivstång mot magen är ytterligare en vanlig skademekanism. Vid DT ses litet ödem/vätska peripankreatiskt (bild 7.69) och möjligen ett kontinuitetsavbrott i körteln, vilket företrädesvis före kommer i medellinjen. Viktigast är att definiera om pankreasgången är skadad eller inte. Ickeinvasiv diagnostik som MRT av pankreasgången är att föredra framför endoskopisk undersökning.

Skador på mag–tarmkanalen samt mesenterietTarmskador är sällsynta men ökar i incidens med traumats svårighetsgrad och uppgår till cirka 0,1–1 % bland patienter som inkommit på stort traumalarm. De är notoriskt lömska att diagnostisera kliniskt och även den radiologiska diagnostiken är svår. Fynd av fri gas i buken efter trubbigt våld, i avsaknad av pneumotorax, är patognomont för genomgående tarmskada. Tyvärr är detta

Radiologiska aspekter vid mjältskador – exempel på lokalt protokollDiagnos■ TraumaDT är grunden för diagnostik. Vid fynd av

mjältskada utförs en senfas inom cirka 60–90 sekunder efter första bukscanningen för att skilja mellan aktiv blödning och pseudoaneurysm (om undersökningen endast skett i venfas initialt).

Angio-embolisering kan utföras enligt nedan■ Vid mjältskada diagnostiserad på traumaDT med

fynd av DTmässiga tecken till pågående mjältblödning på patient som är cirkulatoriskt stabiliserbar. Inga DTfynd som inger misstanke om tarmskada får föreligga.

■ Patient med verifierad mjältskada och ett långsamt men kontinuerligt transfusionsbehov 24 timmar.

■ Embolisering kan även övervägas vid fynd av pseudo aneurysm, framför allt vid en storlek > 1,5 cm.

■ Pågående blödning ska emboliseras snarast möjligt. Pseudoaneurysm planeras för embolisering dagtid.

■ Embolisering av a. lienalis huvudstam alternativ perifer embolisering avgörs av interventionist i samråd med ansvarig kirurg.

Uppföljning■ DT och/eller ultraljudsundersökning görs inte rutin

mässigt utan endast på klinisk indikation. Utan rutinmässig kontroll riskerar man dock att missa utveckling av pseudoaneurysm, vilket förekommer i cirka 4 % av höggradiga skador.


129

fynd sällsynt. Vanligare är indirekta tecken som tjock tarmvägg vid tarmkontusion, striering av mesenteriellt fett, vätska intermesenteriellt som trianglar eller helt enkelt fri vätska i buken utan tecken till organskada (bild 7.70).

I dag är konservativ terapi av organskador i buken långt driven, vilket gör det viktigt att utesluta tarmskador, då även relativt kort (6–8 timmar) fördröjning av diagnosen innebär en ökad morbiditet och ökad mortalitet; se fallbeskrivning i bild 7.71.

Tidiga erfarenheter med DT visade påtagliga svårigheter att detektera tarmskador. Efter introduktionen av spiralDT och framför allt multidetektorteknik har sensitiviteten efter trubbigt våld successivt ökat och är nu uppemot 95 % vid erfarna centra. DT har efter hand även allt oftare kommit att användas för bedömning av skador efter penetrerande våld. I dessa fall är det standard att bruka s.k. trippelkontrastundersökning, dvs. kontrastmedel intravenöst, peroralt samt rektalt.

Peroral kontrast anses dock numera överflödigt vid skador efter trubbigt våld. Undersökningen syftar ytterst att göra distinktion mellan kirurgisk (genom gående tarmskada) och ickekirurgisk skada (utan perforation). Enbart svullen tarmvägg är således inte tecken på genomgående tarmväggsskada (bild 7.72).

Fri (extraluminal) gas efter trubbigt våld, eller direkt avbrott av tarmkontinuiteten utgör definitiva tecken på genomgående tarmskada. Hematom och blödning i mesenteriet är ofta förknippat med tarmskada (bild 7.73).

Det är av stor vikt att kirurgen efterfrågar förekomst av tecken till tarmskada i högriskfall som ryggfrakturer och riktat punktformat trubbigt våld då subtila fynd lätt kan undgå upptäckt i det omfattande bildmaterial som erhålls vid en traumaDT. Vid fynd av parenkymatös bukskada ökar sannolikheten för samtidig tarmskada och skärpt granskning är motiverad då fri gas ibland utgörs enbart av millimeterstora gasbubblor.

Mesenteriella skador kan uppvisa relativt subtila fynd vid tidig undersökning som strierat mesenterium eller diffus ökad attenuering i fettet. Vasokonstriktion hos dessa ofta unga individer kan efter någon timmes intensivvård med uppvärmning och uppvätskning snabbt övergå i profus blödning.

Bild 7.69. Ung man som åkt ”wakeboard” och fått brädan i magen inkom ett dygn efter olyckan med kraftiga smärtor i buken. DT visar ett diskret ödem vid pankreassvansen ut mot mjälten (dubbla pilar) samt misstänkt diskontinuitet (anterior pil). MRCP alternativt ERCP är indicerat för att avgöra om pankreas gången är skadad.

A B C

Bild 7.70. Tarmskada hos bältad förare. A. Förtjockad kontrastladdande tarmvägg med fri vätska i buken. B. Minimal mängd fri gas (pil). C. Operativ korrelation; pil vid genomgående tunntarmsskada.


130

Bild 7.71. Genomgående tarmskada som missats primärt. Ung man inkom efter bilkollision mot stenmur. A. Lumbal burstfraktur där benfragment (pil) oblitererar spinalkanalen helt. I bild B ses i samma nivå som frakturen svullna tunntarmsslyngor (pilar) med skyighet i mesenteriet (= ödem som inger misstanke om tarmskada). C. Noggrann genomgång av bildmaterialet visar minimala luftblåsor fritt i buken synonymt med en genomgående tarmperforation (pil). Detta fynd uppmärksammades dock inte vid primärundersökningen. Patienten opererades för sin ryggskada men utvecklade peritonit dag 3. D. E. Ny DT dag 3 visar uppenbara fynd av fri gas och vätska (pilar). Resektion av proximal perforerad tunntarm utfördes samma dag. F. Dag 10 utvecklade patienten feber och en tredje DT visar multipla abscesser (pilar) i bukens nedre del. Fallet illustrerar hur subtila tarmperforationsfynd kan vara initialt samt vikten av snabb diagnostik för att undvika komplikationer. Tarm- och aortaskador förekommer inte sällan vid denna typ av ryggskador.

A B

C D

E F


131

UrinvägarNjurskador diagnostiseras numera oftast med DT. Pågående arteriell kontrastextravasering bör föranleda angiografi med coilning, men annars är njurskador oftast föremål för konservativ behandling även om njuren är kraftigt skadad eller till och med delad (bild 7.74).

Extra sällsynt är avulsion av kärlstjälken. I dessa fall uppstår ofta massiv blödning retroperitonealt, vilket gör den urakut men svårdetekterad med annan teknik än DT. Njurinfarkter och intimaskador på artärerna kan även diagnostiseras (se bild 7.83).

Uretärskador är mycket sällsynta men kan förekomma i samband med kompressionsvåld och tvärutskottsfrakturer (bild 7.75). Urinblåseskador förekommer särskilt i samband med kompressionsskador i bäckenet och

bör då diagnostiseras med minst 300 ml kontrast i urinblåsan, tillförd antingen via uretra eller intravenöst. Mindre mängd kontrast påvisar inte täckta perforationer. Man måste skilja på intraperitoneal urinblåseruptur respektive extraperitoneal ruptur eftersom de förstnämnda måste opereras.

Uretraskador förekommer så gott som endast hos män i kombination med främre bäckenringskador. Blod vid meatus, högtflytande prostata vid palpation samt symfysengagerande frakturer bör föranleda uretrografi före kateteriseringsförsök. En liten Foleykateter förs in i meatus och ballongen blåses upp med knappt 5 ml i fossa navicularis. Därefter exponeras en 30 graders vinklad bild efter injektion av 30 ml sterilt kontrast medel (bild 7.76).

Bild 7.72. Ung man som cyklat omkull och fått cykelstyret i magen utvecklar ett hematom i duodenum (pil) i axialt plan (A). Bildframställning i koronalt (B) och sagittalt plan (C) visar tydligare att skadan är belägen intramuralt. Noggrann granskning visar ingen extraluminal gas eller fri vätska i buken, således utan tecken till genomgående tarmskada. Radiologiskt borde patienten därmed ha kunnat handläggas icke-operativt, dock utfördes en explorativ icke-tera-peutisk laparotomi.

A B C

A B

Bild 7.73. A. Trippelkontrastundersökning av knivskadad man där rektalt tillförd kontrast läckt till fri bukhåla (svart pil) från kolonperforation. Vit pil visar förtjockade tunntarmsslyngor med perforationsmisstanke. B. Visar hematom med pågående blödning (stora pilar) i laterala bukväggen samt ett stort mesenteriellt hematom (små pilar). Multipla tunntarms- och kolonperforationer verifierade vid exploration.


132

Bild 7.74. Avancerad njurskada där njuren delats och där kontrasturinläckage påvisas. A. Axiala bilder med pilar på njurskada i multipla snitt. Övre högra bilden visar kontrasturinläckage (pil), nedre vänstra bilden visar hematom centralt i njuren samt perirenalt utan något kontrastuppladdande njurparenkym. B. Bildframställning i koronalt plan B (pilar på hematom). C. 3D-bilden ger en bättre förståelse av skadan än enbart de axiala bilderna. Patienten behandlades framgångsrikt med observation trots urinläckaget.

A

B C


133

grafisk värdering av eventuella kärlskador (bild 7.77) direkt utan förnyad kontrasttillförsel. Även kärlskador i övre extremiteten kan kartläggas med DT (bild 7.78).

Bild 7.75. Överkörd fotgängare med multipla skador som behandlats: Vänstersidig uretärskada. Bilaterala nefrostomier. Högersidig hemipelvektomi. Drän vänster fossa iliaca.

Bild 7.76. Uretrastriktur efter försök att grensla en bom.

Perifert skelett inklusive kärlundersökningarNumera finns undersökningsbord som medger DTundersökning med 200 cm längd så att även extremiteterna kan inkluderas i den primära undersökningen. Med MDDTteknik och detta bord erhålls även en angio

Bild 7.77. A. Del av primär trauma-DT med inklusion av benen. Intravenöst kontrastmedel som i första hand getts för värdering av bålskador medger även angiografisk framställning av benens kärl. Bilaterala femurfrakturer (små pilar) samt krossfraktur höger underben (stor pil) med kärlskada av a. poplitea (B – stor pil). Underbensamputation följde.

A B

TÄNK PÅ

Att undvika fallgropar

■ En skada kommer sällan ensam – fortsätt leta!

■ Kliniskt status kan aldrig utesluta skada vid stort trauma.

■ Avge skriftligt svar som kan följa patienten – undvik hörsägen.

■ Fler ögon ser mer – rådfråga expertis särskilt vid multipla skador och multipla patienter.


134

DT i akutrummet – ett framtidsperspektiv med möjlighet till primär DT-screening (triage-DT) samt radiologisk interventionPlacering av en DTscanner direkt i traumarummet förkortar handläggningstiden för den svårt skadade patienten och ny teknik med bland annat “sliding gantry” erbjuder möjlighet att kombinera DT med interventionsutrustning (bild 7.79).

Med ökad snabbhet i modern DTteknik och placering av DTutrustningen i traumarummet kan nu alternativa utredningsmöjligheter med en primär DT screening erbjudas för att påskynda utredningen av den cirkulatoriskt instabila patienten

I dag innebär ATLSrutinerna, med en första genomgång för klinisk detektion och åtgärdande av direkt livshotande skador, att det tar relativt lång tid med handläggning i traumarummet innan blödningskällor säkert identifierats. Radiologin med konventionella bilder av

Bild 7.78. Komminut fraktur av proximala humerus med skada av a. axillaris (pil) framställd med DT-angiografi.

Bild 7.79. Foto av kombinerad DT- och interventionsutrustning placerad i den japanska klinikens trauma-/akutrum. Alla livräddande åtgärder som intubation/ventilation, akutkirurgiska ingrepp och angio-embolisering kan utföras på bordet utan att patienten måste förflyttas.A. DT med sliding gantry. B. DT-undersöknings- och interventionsbord. C. Flyttbar C-båge. D. 56-tums monitor.

E. Ultraljudsutrustning. F. Mekanisk ventilator. (Bild från Wada et al. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2012, 20:52; med tillstånd.)


135

torax och bäcken samt ultraljud ger en relativt långsam och inkomplett diagnostik. Vid den dedicerade traumaenheten i Solna tar det primära omhändertagandet drygt 30 minuter.

En förbättrad logistik kan innebära följande: Förutsatt att luftväg och andning är under relativ kontroll, vilket är normalfallet under intransport till sjukhuset, överflyttas patienten direkt från ambulansbåren till datortomografens undersökningsbord med bibehållande av ryggbräda (spineboard)/vakuummadrass. Utan annan åtgärd genomförs en omedelbar primär datortomografisk screeningundersökning utan intravenöst kontrastmedel. Scanning sker från lår upp till och med huvudet på 3–5 sekunder. Därefter rekonstrueras 5 mm tjocka bilder för omedelbar bedömning på monitor. Efter 90 sekunder från det att patienten placerats på undersökningsbordet kan undersökningen vara färdig med ett undersökningsresultat som direkt identifierar livshotande skador. Patienten kan därefter omhändertas kliniskt direkt på datortomografens undersökningsbord med sedvanlig resuscitering.

Denna omedelbara DTscreening är tänkt enbart för den cirkulatoriskt instabila patienten med det primära målet att korrekt identifiera livshotande blödningskällor genom att lokalisera fri vätska/blod till torax, buk eller retroperitoneum. Undersökningen ger en snabbare och mer tillförlitlig bild av direkt livshotande skador för vilket man tidigare använt klinisk bedömning, konventionell röntgen och ultraljud.

TriageDT (med totalt cirka 30 % av standardstråldosen) genomförs som en översiktlig undersökning utan intravenös kontrast, utan att patienten avklätts och utan någon förändring av patientens kroppsläge på båren. Trots artefakter från armar, kläder och spineboard ger undersökningen besked om lokalisationen av fri vätska eller hematom. Med denna vägledning kan pa

A

B

C

D

Bild 7.80. Bilder från en DT-screening-studie (“triage-CT”). A. Stor vänstersidig pneumotorax (pilar), där en konventionell lungröntgenbild är mer svårtolkad än DT-bilden. B. Leverskada efter motorcykelolycka undersökt med triage-DT (vänstra bildparet) samt med DT inklusive intravenöst kontrastmedel en timme senare (progress av högersidig hemotorax och påvisad leverskada). För att utesluta skada (pilar) fordras kontrastförstärkt DT. Triage-DT utan intravenöst kontrastmedel framställer således blödning/vätska i fri bukhåla, men inte alltid en parenkymskada. C och D. Triage- respektive standard-DT-bilder av hjärnan visar blödning i basala cisternerna med begränsad masseffekt samt blod i högra bakhornet. Triage-DT av hjärnan är utförd med cirka 5–10 % av stråldosen för standard-DT, men den ger ändå en god bild av status intrakraniellt.


136

standardiserad fullständig trauma-DT med intravenös kontrast för optimal kartläggning bland annat av skalle, rygg, aorta och enskilda bukorgan. Detta behövs för att kunna påvisa eller utesluta frakturer och skador framför allt av parenkymatösa organ som hjärna, lever, mjälte och njurar.

Den primära screeningundersökningen bör endast användas för kritiskt skadade eller cirkulatoriskt instabila patienter, då resuscitering på undersökningsbordet tar tid och blockerar andra patientundersökningar.

Detta förslag är en framtidsvision och kan anses som kontroversiellt då det bryter nuvarande trauma och ATLSrutiner. Möjligheten till ett förbättrat traumaomhändertagande med utnyttjande av modern teknologi är dock uppenbar.

Vad som också är uppenbart är att redan i dag allt fler ”gränsstabila” patienter kommer till DTundersökning, och då upptäcks ofta viktiga oväntade skador av omedelbar betydelse för det operativa handlandet. Terapi före diagnos är suboptimalt.

tienten resusciteras mer optimalt än tidigare, och man kan vid behov planera för ett neurokirurgiskt ingrepp.

Pneumo eller hemotorax kan identifieras med större säkerhet än vanlig lungröntgen (bild 80 A), liksom förekomst av blod i perikardium eller i mediastinum. I buken ses fri vätska liksom bäckenfrakturer och retroperitoneala hematom. Sammantaget får man den information som behövs för att lokalisera genesen till en livs-hotande blödning. Däremot kan enskilda organ som lever/mjälte inte bedömas fullständigt då intravenös kontrast inte använts (bild 80 B). Då undersökningen även omfattar huvudet kan intrakraniella hematom som kräver omedelbar åtgärd identifieras, vilket är av oerhört stort värde hos den intuberade eller medvetslösa patienten (bild 80 C, D).

Med ovanstående information resusciteras patienten sedan direkt på undersökningsbordet. Om patienten inte kan stabiliseras förs denne till operation alternativt till angiografisk embolisering beroende på tidigare fynd. Den patient som är stabiliserbar ska genomgå sedvanlig

Fallbeskrivning: Komplexiteten vid stort traumaKomplexiteten vid multipla skador efter stort trauma illustreras med en kvinna med fallskada som omhändertogs vid Traumacentrum, Karolinska Universitetssjukhuset Solna.

En kvinna i 40årsåldern inkom nedkyld med sänkt medvetandegrad efter fall från 8–12 meters höjd. Patienten stabiliserades på traumasalen cirkulatoriskt till systoliskt blodtryck 100 mm Hg samt puls 100, varefter patienten genomgick en traumaDT. Undersökningen (bild 7.81) visade en liten högersidig pneumotorax samt stora mängder blod i buken. En liten mjältlaceration identifierades, men den kunde inte förklara den stora mängden blod. Därför misstänktes en tarmskada som kunde verifieras med påvisade av en liten gasbubbla fritt i buken. Vidare visade datortomografin multipla frakturer: en komminut högersidig femurfraktur samt en komplex instabil bäckenfraktur. Bäckenfrakturen orsakade ett retroperitonealt hematom med en pågående blödning (bild 7.82).

Då patienten fortfarande var tveksamt cirkulatoriskt stabil, dvs. verkade ha en pågående blödning, bedömdes en bukskada som mest sannolik genes, varför patienten laparatomerades. Mjältskadan var begränsad och kunde behandlas konservativt, men tarmskadan åtgärdades operativt. Då datortomografin visat en pågående blödning orsakat av bäckenfrakturen utfördes därefter en angiografi med embolisering av arteria iliaca interna bilateralt.

Även den omvända prioriteringen av åtgärderna hade varit tänkbar med embolisering av bäckenblödningen utförd som första åtgärd, och laparotomi sekundärt.

Datortomografi klarlade alltså att i detta fall krävdes såväl bukoperation som angioembolisering, vilket underlättade den fortsatta planeringen. Dessutom bedömdes skelettet, varigenom även ryggen snabbt kunde frias från skador.


137

Bild 7.81. Skador efter falltrauma (pilar): A. Liten högersidig anterior pneumo-torax. B. Liten mjältlaceration. C. Stora mängder fritt blod i buken. D. Minimal fri gas i buken som tecken på genomgående tarmskada.

Bild 7.82. A–C visar komplexa bäcken/sakrumfrakturer (svarta pilar) med kontrastextravasering (vita pilar) som tecken på pågående blödning.

Telemedicin/teleradiologiOmrådet är under snabb utveckling. Modern teknik möjliggör snabb överföring av data mellan olika sjukhus och t o m världsdelar vilket kan nyttjas i traumavården. Bildöverföringshastigheten är i dag så hög att även optimala DTbilder med submmsnitt kan över föras på kort tid. De tunna snitten möjliggör interaktiv bildbedömning i multipla plan med högsta kvalitet.

Några exempel på bildöverföring till traumacentra är prehospitalt ultraljud – FAST i ambulans eller från helikopter liksom “live” videoöverföring från traumasalen på lokalsjukhuset för råd om handläggning från specialister.

Radiologiskt överförs bilder till specialistklinik för ställningstagande till patienttransport för t.ex. neuro el

ler toraxkirurgi. Under jourtid nyttjas i dag bildöverföring av DTundersökningar av jourfall inklusive trauma fall till dedicerade teleradiologiska team, bland annat i Australien. Detta ger tillgång till högspecialiserad radiologisk traumakunskap med möjlighet till direktkontakt mellan remittent och radiolog via telefon/Skype. Teleradiologi i traumafall kräver dock en god logistisk planering bland annat med lokal radiolog i beredskap för kritiska fall, särskilt för intervention.


138

Val av undersökningsmetod vid traumaOlika metoders sensitivitet och specificitetDen radiologiska utvecklingen är närmast språngartad på grund av den datorstödda teknologiska utvecklingen inom ultraljud, datortomografi och magnetkamera, vilket ger oss alltmer detaljerad information allt snabbare. I den snabba utvecklingen gäller vetenskaplig dokumentation med nödvändighet ”gårdagens teknologi”.

Vetenskapliga undersökningar har därför ett viktigt men begränsat värde och speglar inte alltid den faktiska resurs som finns i den modernaste tekniska utrustningen. De olika radiologiska metodernas värde och användbarhet i den faktiska kliniska situationen är också avhängiga lokal erfarenhet och kompetens samt lokala rutiner. Vid värderingen av olika undersökningsmetoder måste man därför veta vilken DT eller MRTteknik som använts i de studier som värderas.

Såväl lokala rutiner och traditioner som vetenskaplig dokumentation avspeglas i de olikheter som kan föreligga i synpunkter på metodval som finns mellan detta kapitel och bokens kliniska kapitel. Ställningstagande och rekommendationer här baseras på författarnas eget arbete och utveckling av framför allt datortomografi som metod i traumaomhändertagandet sedan 1990talet. Även erfarenheter och kunskap från fortlöpande kontakter med amerikanska traumaradiologer har använts här, framför allt från R Adams Cowley Shock Trauma Center i Baltimore och via ASER, American Society of Emergency Radiology, liksom europeiska traumakontakter.

Ultraljud – FAST – har fått en allt större popularitet i det initiala omhändertagandet, särskilt internationellt där kirurger ofta tränats att utföra undersökningen. Viktigt är att inse att ultraljud inte kan användas för att utesluta allvarlig bukskada då dess sensitivitet i flera metaanalyser uppgår till endast knappt 80 %, men att dess specificitet är mycket hög; se vidare nedan.

Rekommendationer som ”trauma practice guidelines” baserade på litteraturgenomgång och evidensbaserade rekommendationer angående traumaomhänder

tagande finns från EAST, Eastern Association for the Surgery of Trauma, USA (www.east.org). Dessa speglar inte alltid den nordiska eller europeiska traditionen. Syftet med tabell 7.3 är att ge en ungefärlig uppfattning om sensitivitet och specificitet för framför allt DT och ultraljud i traumaundersökningar med angivande av källa (se även referenslista) och årtal samt vår egen värdering med kommentarer.

Trauma-DT protokoll – utveckling och uppdateringSedan introduktionen av konceptet ”traumaDT” eller ”Whole Body CT – WBCT” har protokollet utvecklats på flera olika sätt, eftersom mer avancerad DTteknologi medfört nya möjligheter. Vetenskapliga studier av protokollen är svåra att genomföra med ett heterogent urakut patientmaterial. Resultaten är dock ytterst viktiga att ta del av, för att kunna optimera traumaprotokollen så att de medför maximal patientnytta.

I faktaruta 7.2 finns en uppdatering (mars 2016) av kunskap om och erfarenhet av traumaDTprotokoll. Se även www.nordictraumarad.com under rubriken ”TraumaCT”, där det också finns en referenslista.

TÄNK PÅ

Värdet av olika metoder

■ Sensitivitet och specificitet varierar med teknikutvecklingen.

■ Lokala rutiner och individuell erfarenhet avgör värdet av undersökningen i det enskilda fallet.

■ Ultraljud är värdefullt för att påvisa skador, men har otillräcklig sensitivitet för att utesluta skador.

■ DT är den övergripande mest sensitiva metoden vid stort trauma.

■ DT är mindre tillförlitlig för att detektera pankreas- och tarmskador.

■ MRT är indicerad vid neurologiska bortfall från ryggraden.


139

Tabell 7.3. Olika radiologiska metoders användning vid trauma med sensitivitet och specificitet.

Metod/område/organ

Sensitivitet/specificitet Källa och kommentar (K). Se även referenslista

Angio- embolisering

Embolisering av bäckenfrakturer och bukorganskador (80 fall) var effektiv i 95 % och säker i 94 %. 4 patienter hade återkom-mande blödning (varav 3 reemboliserades) och 5 utvecklade någon komplikation utan slutligt sekvele.

Velmahos, J Trauma 2002. Prospektiv studie med 100 patienter.

Angio-emboli-sering av lever

Vid leverskador grad IV–V minskar angio-embolisering mortaliteten i kombination med kirurgi.

Asensio, J Trauma 2003. Studie med 103 patienter.

FAST Ultraljud för detektion av fri vätska i buken vid aku-tundersökning: 78,9 % sensitivitet, 99,2 % specificitet. Vid selektion av studier med hög metodologisk kvalitet sjunker sensitiviteten till 65 %!FAST har lägre sensitivitet för barn, dvs. under 60 %

Stengel, Radiology, 2005. Metaanalys av 62 studier med 18 000 patienter. Stengel, Radio-logy, 2005. Patientmaterial med 900 barn.K: Vid positivt fynd är FAST tillförlitlig. Ultraljud kan däremot inte utnyttjas för att utesluta allvarlig bukskada, inte ens hos barn.

FAST – Cochrane- evaluering

Få randomiserade kontrollerade studier. Ingen påvisad positiv effekt på patientcentrerade “endpoints”, ingen påvisad reduk-tion i frekvensen DPL eller laparotomier. Kliniska riktlinjer måste ta i beaktande den låga sensitiveten för FAST.

Stengel, Cochrane 2005.

DT Trauma – ”helkropp”

Användning av en standardiserad trauma-DT, dvs. skalle, halsrygg, torax, buk, bäcken och vid behov extremiteter har visat sig sänka mortaliteten mellan 13 och 25 % i jämförelse med centra där DT utnyttjas för selektiva områden efter klinisk vägledning.

Huber-Wagner et al, Lancet 2009.

Hjärna I en svensk randomiserad prospektiv studie av lätt skallskada har DT jämförts med klinisk observation. Studien visar likvär-digt kliniskt resultat för båda alternativen, men DT är ekono-miskt fördelaktig.DT är i klinisk praxis den primära modaliteten med hög sensi-tivitet även för mindre skador, dock saknas goda prospektiva data för sensitivitet/specificitet i jämförelse med MRT.

OCTOPUS-studien, af Geijerstam, BMJ 2006. K: Patientmaterial 2 500 Commotio.

K: Diffus axonal skada ses enbart när den kompliceras av punktformiga blödningar – DT missar cirka 75 % av DAI. Hjärnstamsskador och tidig ischemi är inte synliga med vanlig DT.

Halsrygg DT: sensitivitet 98 %.Konventionell röntgen: sensitivitet 52 %Specificitet ej beräkningsbar.

Holmes, J Trauma 2005. Metaanalys med cirka 3 800 patienter med DT upp till 5 mm snitt år 1995–2004. K: Trots att även äldre teknik inkluderats har DT extremt hög sensitivitet. MDDT > 16 kanal-er torde ha en ännu högre sensitivitet.

Halsrygg hos medvetand-esänkta patienter

DT: sensitivitet 97 %, specificitet 100 %Konventionell röntgen med 5 bilder: sensitivitet 44 %, specificitet 100 %.

Diaz, J Trauma 2003. Muchow et al. 2008.K: Konventionell röntgen har ingen plats ini-tialt vid stort trauma.

Torakolumbal rygg

DT av torax och buk ger säkrare bedömning av ryggen med < 2,5–5 mm bilder inklusive reformateringar än konventionell röntgen. Sensitivitet för DT 95–97 %; jämfört med 62–86 % för vanlig röntgen.Prospektiv studie av 215 patienter med 17 % frakturer. DT: sensitivitet 97 %; specificitet 99 %Vanlig röntgen: sensitivitet 58 % respektive specificitet 93 %.

EAST, 2006. Referenser från 2003–2004. Hauser, J Trauma 2003, prospektiv studie, enkel-snitts spiral-DT med 5 mm bilder.K: MDDT med > 16 kanaler ger ännu högre sensitivitet. Artiklar från 2006 visar sensitivi-tet upp mot 100 % för DT.

Halskärlsskador Värdet av DT-angiografi är i högsta grad avhängigt antalet detektorrader-kanaler. Vid 16 kanaler eller mer upp till 98 % sensitivitet och 100 % specificitet. Divergerande resultat ned till 70 % sensitivitet (Mirvis).

Eastman, J Trauma 2006. Prospektiv studie med 146 patienter med korrelerande kateter-angiografi (Sliker).K: Mirvis och Sliker, Baltimore rapporterar cirka 70 % sensitivitet för DT jämfört med kateterangiografi (RSNA 2006).

Kärlskador – extremiteter

Sensitivitet 95–99 %, specificitet 87–98 % med 4 kanalers DT. Miller-Thomas Radiographics 2005; Mallouhi AJR 2006. Foster et al 2011.K: ≥ 16 kanaler behövs troligen.


140

Metod/område/organ

Sensitivitet/specificitet Källa och kommentar (K). Se även referenslista

Torax Jämfört med vanlig lungröntgen har DT högre sensitivitet för de flesta skador. DT har med multidetektor-teknologin fått en allt högre sensitivitet för kärl- och diafragmaskador. MDDT av torax inkluderar även bröstryggen utan behov av extra skanning.Studie: Initial normal lungröntgen efterföljd av DT torax visade att över 50 % hade multipla skador påvisade enbart med DT, inklusive två TAI.

Mirvis, 2003 s. 297 ff.Exadaktylos, J Trauma 2001. Prospektiv studie med 93 patienter.K: DT är förstahandsval för kartläggning av misstänkta toraxskador och en integrerad och omistlig del i en trauma-DT.

Torakala aorta-skador (TAI – traumatic aortic injury)

Vanlig liggande lungröntgen frontalbild har hög sensitivitet, men positivt predektivt värde enbart 5–20 % för TAI; negativt prediktivt värde 96 %. Dock har 2–5 % av TAI en normal lung-röntgenbild. Om lungröntgen används som screening för att selektera patienter till aortografi är endast 10–20 % positiva för TAI.Arkusangiografi: sensitivitet nästan 100 %, specificitet 98 %.DT: sensitivitet 90–100 %, specificitet 83–100 % (slutet av 1990-talet, början av 2000-talet).

Mirvis s. 342. Bakgrund; ett flertal studier ref-ererade. Sinclair, Emerg Rad, 2002, review-artikel.K1: Trots att dessa studier är med enkel-snitts-spiral-DT är sensitiviteten mer än 90 %. Med MDDT bör sensitiveten ligga i paritet med arkusangiografi.K2: Stort våld mot torax motiverar DT. Lokala rutiner avgör om aortografi anses nödvändigt preoperativt när DT påvisat TAI.

TAI – guidelines Spiral-DT har extremt högt negativt prediktivt värde och kan användas som enda metod för att utesluta TAI. Med utförd spiral-DT-undersökning kan angiografi reserveras för svår-tolkade DT-fall.

EAST, 2000. Rekommendationer baserade på studier fram till 1997. K: MDDT har högre kvalitet och en ännu högre tillförlitlighet. Diagnostisk angiografi före-kommer därför i dag ytterst sällan.

Diafragma Lungröntgen – diafragmaskada - diagnostisk sensitivitet 27–62 % vänster; 33 % höger sida. Ytterligare 18 % inger mis-stanke om skada. Enkelsnitts-spiral-DT 14–78 % sensitivitet, 76–99 % specificitet. Bästa resultat för vänster sida

Mirvis s. 314 ff.K: MDDT med sagittala och koronala bilder framställer väl diafragma. MRT är ett utmärkt alternativ i lugnt skede.

Buk DT-buk med intravenös kontrast är den säkraste metoden att identifiera och värdera skadegraden för lever och mjälte.Peroral kontrast används inte längre för undersökning efter trubbigt våld, då MDDT-teknik inklusive coronal och sagittell bildframställning väl identifierar tarmskador.

EAST, 2003 K: för lever-/mjältskador evidensnivå II; för tarmskador evidensnivå III.

Lever/mjälte Ultraljud – FAST – för direkt visualisering av lever- eller mjältskada - cirka 65 % sensitivitet och 97 % specificitet.Negativ DT utesluter signifikant bukskada (negativt prediktivt värde 99,63 %) och medger att patienten sänds hem utan observation.Mjältskador DT 98 % sensitivitet.

Stengel, 2005 – FASTLivingston, 1998 (DT) Prospektiv multi-center-studie med 2 299 patienter, med 389 patienter med bukskador. Mirvis s. 387 (mjälte).

Pankreas DT – ofullständigt klarlagt, små serier uppskattningsvis sensitivitet 75–90 %.

Mirvis s. 450 ff.

Ventrikel och tunntarm

DT: sensitivitet 84–94 %, accuracy 84–99 % i studier 1998–2001.Peroral kontrast behövs ej vid trubbigt våld.

Mirvis s. 458 ff.K: Fri intraperitoneal vätska utan påvisad organskada kan indikera tarmskada, och motiverar skärpt klinisk observation, DPL eller kontroll-DT.

Kolon Cirka 50 % sensitivitet och 50 % specificitet noterade för DT-fynd av fri vätska utan skada på parenkymatösa organ.

Williams-EAST-studie, 1998–99.K: Vid misstanke om kolonskada efter både trubbigt och penetrerande våld bör rektal kon-trast brukas.

Njurar DT är förstahandsval vid misstänkt njurskada efter trubbigt våld. MRT är likvärdigt och kan användas i selektiva fall.Negativt ultraljud utesluter inte njurskada. DT är förstahands-val även vid misstanke om njurskada efter penetrerande våld.

EAST 2003.K: Stort våld som orsakar njurskada riskerar att skada andra bukorgan, vilket framställs väl med DT.

Urinvägar DT med kompletterande senserie kan ge mer information om eventuell uretärskada.DT buk utesluter inte skada på urinblåsan, utan cystografi erfodras. DT-cystografi är en likvärdig undersökning.

EAST 2003.


141

FAKTARUTA 7.2

Trauma-DT protokoll (WBCT – Whole Body CT) – uppdatering med litteraturhänvisningar 2016

Aspekter på trauma-DT-protokoll■ I registerstudier och i flera metaanalyser finns stöd för

att helkropps-DT minskar mortaliteten cirka 20–30 % jämfört med selektiv DT och traditionellt traumaomhän-dertagande. Detta är dock inte entydigt eftersom ytterli-gare en metaanalys liksom en prospektiv randomiserad multicenterstudie (REACT-2) (publiceras under 2016) inte ger stöd för minskad mortalitet med WBCT. WBCT rekommenderas av kliniska grupper i Storbri-tannien framför selektiv DT, men i USA och Tyskland finns inget sådant ställningstagande. Vår kliniska erfa-renhet visar dock att om det finns misstanke om skada i enbart torax eller buken bör hela bålen inkluderas om våldets karaktär innebär skaderisk för hela torson. Då klinisk undersökning inte kan utesluta skada i torax eller i buken bör således selektiv användning av DT torax eller DT buk undvikas.

■ Tidigare har DT-undersökning enbart utförts av cirku-latoriskt stabila patienter, men numer undersöks även gränsstabila patienter. En studie från tyska traumare-gistret visar på en minskad mortalitet för patienter i både moderat och allvarlig chock, varför dessa patien-ter kan undersökas med DT om lokala förhållanden så medger. Trauma-DT-protokollen bör därför strukture-ras för att spara tid.

■ Den tekniska utvecklingen innebär att undersökningar-na kan utföras snabbare och med fler faser vilket kan innebära en ökad stråldos. Samtidigt har flera nya dos-reduceringsmetoder utvecklats, som automatisk rör-strömsmodulering och automatiskt val av rörspänning, vilka modifierar stråldosen med hänsyn till patientens storlek. Därtill kan brusreduktion i form av iterativa rekonstruktioner möjliggöra ytterligare stråldosreduk-tion. Dessa metoder varierar mellan producenterna och bör användas kritiskt eftersom de inte per automatik innebär bibehållen diagnostisk kvalité.

■ Standardprotokollet för trauma-DT omfattar först en undersökning utan kontrast av huvud och halsrygg, följt av en scanning av bålen med intravenöst kontrastmedel. Bålen kan undersökas i en kombinerad artär- och ven-serie eller som två serier varav en angiografisk över hela kroppen följt av en venserie av buken. Båda alternativen kan utföras med kontrast i singel eller split (delad) bolus. Det finns ingen konsensus i litteraturen avseende vilket undersökningsprotokoll av bålen som är det mest optimala och det saknas också evidens vad gäller split bolus-teknikens diagnostiska egenskaper.

■ En scanning av hela bålen först med DT-angio följt av en venfas av buken medför en ökad stråldos och fler

bilder att bedöma men kan ge en högre kontrasttäthet i artärerna och medger bättre diagnostik av eventuella mjältpseudoaneurysm. En enfas-undersökning av hela bålen i en kombinerad artär- och venfas ger en lägre stråldos, lägre bildantal men möjligen något sämre kontrasttäthet i artärer och sämre detektion av mjältpseudoaneurysm.

■ Protokollet ska struktureras så att benen vid behov kan inkluderas i undersökningen, antingen som direkt fort-sättning av bålundersökningen eller som en variant där man startar med benundersökningen efter cirka 25 sek och först därefter scannar torax/buk. Vid behov kan en senserie av buken utföras (med reducerad stråldos) efter 5–10 minuter för att bättre kunna bedöma skador av parenkymatösa organ inklusive avförande urinvägar. Cystografi kan inkluderas i senserien vid misstanke om blåsskada.

Ska halskärlen inkluderas i DT-undersökningen?■ Halskärlsskador förekommer i upp till 2 % av patienter

vilka utsatts för trubbigt våld; detta medför stroke i 20 % av fallen. Tidig behandling minskar mortalitet och reducerar strokefrekvensen med en faktor av 5–10. Screening och behandling är kostnadseffektiv vid undersökning av högriskpatienter. Stroke kan förhind-ras i ungefär 4 fall per 1 250 patienter om man under-söker patienter med högriskkriterier, och ytterligare 1 stroke kan förhindras om alla undersöks.

■ Dedicerad DT-angiografi är likvärdig med DSA/kateter-angiografi eftersom DSA har en komplikationsfrekvens som motsvarar den beräknade morbiditeten av missa-de skador med DT-angio. Trauma-DT har en litet lägre sensitivitet jämför DT-angio, cirka 90 %, men är tvek-sam respektive falskt positiv i cirka 20 % av fallen. Där-för måste positiva fynd följas av en dedicerad DT-angio inom 24 timmar. Regionala skillnader är påtagliga där man i USA screenar för halskärlskador oftare än i Europa medan man i de nordiska länderna screenar i endast cirka 25 % av traumafallen. Beslutet att inklu-dera halskärlen i trauma-DT-protokollet bör fattas i sjukhusets traumagrupp på grundval av att man är redo att behandla påvisade skador.

■ Det finns olika alternativ för armarnas positionering. Initialt undersöks huvud och vanligen halsrygg med armarna nedåt, varefter de om möjligt lyfts över huvu-det vid bålundersökningen. Detta minskar stråldosen och undviker artefakter över lever och mjälte, men tar vanligen cirka 2–4 minuter längre tid. Ett alternativ är att hålla armarna ned genom hela undersökningen, placerade på en kudde framför torax, vilket reducerar artefakterna men ökar stråldosen.


142

Stråldoser vid DT trauma:■ Stråldosen för en traumaundersökning (exklusive

huvudet) varierar mellan olika centra, mellan 8–24 mSv, vilket motiverar en översyn av sjukhusens lokala protokoll. Den diagnostiska säkerheten måste dock priori teras framför låga doser av strålning och kon-trast. En prospektiv randomiserad studie (DoReMI) avseende möjlig dosreduktion med iterativa rekon-struktioner pågår. Med dagens hypotes angående låg-dosstrålning kan man beräkna ett extra dödsfall i can-cer per 1 000 undersökningar med en dos av cirka 13 mSv. Detta innebär att en 45-årig person som genom går en årlig DT till 75 års ålder (30 stycken undersökningar) har 2 % extra risk att dö i cancer.

■ En grov cost/benefit-analys visar följande: Med 20 % mortalitetsreduktion (baserad på register- och meta-analysdata) kan man i Sverige beräknas rädda 2 liv/1 000 patienter i gruppen mindre skadade (NISS < 15), och 35 liv i gruppen svårt skadade (NISS > 15). Från detta ska dras 1–2 dödsfall i stråldosinducerad cancer (vilket dock sker 10–25 år senare). Således finns klar vinst i gruppen svårt skadade patienter. De mindre ska-dade kan anses vara utsatta för en stråldos med oklar nytta. För de patienter som varit utsatta för stort våld, men saknar kliniska symtom på signifikant skada, kan man därför överväga klinisk observation i stället för trauma-DT. Den diagnostiska säkerheten måste alltid prioriteras framför obefogad rädsla för strålning och kontrast, samtidigt som arbete för att reducera strål-dosen måste ske kontinuerligt.

Patientgrupper vilka behöver särskilt övervägande inför trauma-DT:■ Barn, vilka är särskilt strålkänsliga och vars skador

sällan kräver kirurgisk åtgärd, bör kunna observeras kliniskt i vissa fall, som alternativ till omedelbar trauma-DT.

■ Äldre (> 65 år) har upp till 10 x ökad mortalitet; är markant mindre strålkänsliga, men kan dra nytta av en lägre kontrastmedelsdos. En protokollsjustering med lägre rörspänning (kV) och högre stråldos möjliggör lägre konstrastmedelsdos. Äldre patienter bör därför undersökas frikostigt, även om de varit utsatta för ett mer begränsat våld.

■ Gravida ska undersökas som alla andra utan tvekan eller fördröjning då stråldos och kontrast i dagens doser är på en acceptabel nivå, utan befarade fosterskador.

Ytterligare aspekter på DT-undersökning av trauma patienter:■ Fallbeskrivningar visar att det är möjligt att använda

jodkontrast med tryckspruta i injektionshastigheten

2–5 ml/s genom intraosseösa nålar om patienten ej kunnat få en intravenös infartskanyl.

■ Signifikanta bifynd förekommer i en frekvens av cirka 2,5–9 %, beroende på patienternas ålder. Tidigt fynd av okända tumörer eller aneurysm kan vara livsräddande, i en nivå om cirka 0,1 % vilket kan balanseras mot can-cermortaliteten på grund av använd stråldos. Anafylak-tiska dödsfall förekommer i en frekvens av 1 per 500 000 injektioner av moderna lågosmolära kontrastmedel.

■ CIN (contrast induced nephropathy) förekommer i trau-mamaterial i cirka 5–7 %. I en studie av 100 hypotensiva traumapatienter som genomgått angioembolisering med cirka 250 ml kontrast (konc 320–350 mg I/ml) förekom CIN i 5 % av fallen, vilket normaliserades hos alla efter 5 dagar. Tre metaanalyser visar samma frekvens av CIN vare sig traumapatienterna genomgått undersökning med kontrast eller inte, vilket även gäller för patienter med primärt reducerad njurfunktion (eGFR < 30).

■ Den diagnostiska kvalitén minskas ibland av rörelsear-tefakter och artefakter på grund av främmande krop-par. Mindre skador av pankreas och tarm kan DT inte upptäcka. Signifikanta diagnostiska misstag förekom-mer i cirka 7 %, varav 85 % kan ses i bildmaterialet vid en eftergranskning. Drygt hälften av de missade ska-dorna utgörs av frakturer.

Optimering av det lokala traumaprotokollet:■ Ett helkropps-DT-protokoll måste vara robust för att

kunna utföras på ett säkert sätt även av mindre rutine-rade röntgenmedarbetare i en hektisk miljö. Större för-ändringar bör övervägas noggrant. I första hand bör man därför mäta och justera sitt nu varande protokoll så att kontrasttätheten i aorta och a femoralis är homogen och överstiger 220 HU, samt säkerställa att lever och mjältattenuering överstiger 100 HU. Stråldosen bör inte överstiga 20 mSv, och målet bör vara att reducera denna till under 10 mSv.

■ Man bör även överväga att skapa ett mer avancerat pro-tokoll för patienter med uppenbart livshotande skador där armarna inte lägesförändras mellan undersökning-en av huvud–hals och bålen. De kan placeras framför torax på en kudde för att spara tid. Detta protokoll bör innefatta DT-angio av hela kroppen med kompletteran-de venfas av buken, allt med relativt hög stråldos och en hög dos kontrastmedel. Ett standardprotokoll kan med fördel utföras i en scanfas i kombinerad artär- och ven-fas med singel eller split bolus. Klinisk observation kan vara ett alternativ för de patienter som varit utsatta för högenergivåld utan kliniska tecken till skada.

■ Tveka aldrig att nyttja helkroppsundersökningen för uppenbart skadade patienter. Strålningens negativa effekter är ringa i förhållande till nyttan av att snabbt diagnosticera närmast alla skador.


143

SammanfattningFörutsättningen för en god, modern traumavård är att radiologer verkligen deltar aktivt i lokal planering och uppbyggnad, då radiologi intar en alltmer betydande roll, i såväl diagnostik som terapi. Vikten av multidisciplinärt samarbete blir alltmer uppenbar. Vid traumacentrum i Philadelphia finns följande devis uppsatt: ”TEAMWORK – the fuel that allows common people to attain uncommon results”. Radiologen är inte bara en bildtolkare utan en läkare som deltar aktivt i traumateamet från den initiala upparbetningen på traumasalen till terapeutiska insatser. Radiologen kan ibland vara den läkare i teamet som har längst erfarenhet och kan bidra i handläggning och beslutsfattande. I det faktiska traumaomhändertagandet bör en radiolog finnas med i traumasalen redan innan patienten anländer. Tolkning av torax och bäckenbilder samt ultraljudsundersökning är något som bör utföras av en specialist, dvs. radiolog, även om det internationellt är vanligt att kirurgen deltar aktivt.

TraumaDT, dvs. en DTundersökning av närmast hela kroppen har blivit standard vid stort trauma och cirkulatoriskt stabil patient. Genom att rutinmässigt som en tertiär survey inkludera hela kroppen säkerställer man identifiering av närmast alla skador (bild 7.83), vilket har visats sänka mortaliteten hos traumaoffer i jämförelse med att utföra DTundersökning av selektiva områden baserat på klinisk undersökning.

Datortomografins utveckling har inneburit en allt säkrare diagnostik av organskador och även gastrointestinala skador. Med multidetektorteknologin kan angio grafiska undersökningar med hög kvalitet utföras av såväl hjärnans som halsens kärl liksom av aorta och perifera artärer. En av datortomografins begränsningar är att den endast ger information av status vid en tidpunkt i ett dynamiskt förlopp, varför förnyade undersökningar kan behövas.

Liksom inom all radiologi begränsas metodens värde av den individuelle radiologens kunskap. Även om traumavården koncentreras alltmer till särskilda traumacentra är det av vikt att varje radiolog har utbildning i tolkning av traumaundersökningar, då ett korrekt initialt svar är av största vikt, särskilt när möjligheten till konsultation av andra röntgenkollegor i akutskedet är begränsad.

Kateterangiografi med embolisering av blödningar i bäckenet och bukorganen har blivit ett värdefullt och livräddande alternativ till kirurgisk behandling av svåra skador, varför organisation och utbildning bör säkerställa tillgänglighet dygnet runt för denna metod.

Magnetkameraundersökningar har i nuläget sin främsta användning först efter det akuta omhändertagandet med evaluering vid hjärn och ryggskador samt vid misstanke om pankreasgångskador.

Multidisciplinära traumakonferenser kring radiologisk presentation av aktuella patienter bidrar till en hög kvalitet i den uppföljande traumavården. Med utveckling av system för bildöverföring eller bildhantering på distans blir teleradiologiskt stöd från speciella traumacentra en möjlighet, liksom jourverksamhet på distans med tillgång till specialister med extensiv traumaerfarenhet.

Bild 7.83. Multipla skador av till synes ringa våld, kartlagda med DT: En tolvårig flicka ramlade 1,5 m från träd ned på skarp sten. Trauma-DT visar fri gas (stor pil), mjältruptur (pilhuvud) samt skada på vänster njure som inte kontrastupp-laddar (liten pil). Operation visade duodenalruptur som genes till den fria gasen. Intimaskada i vänster njurartär orsakade irreparabel njurskada. (Bild: Håkan Jorulf, Uppsala.)


144

L I T T E R A T U R

BöckerGean, AD: Imaging of head trauma. Raven Press, New York, New

York, USA, 1994.Gean, AD: Brain Injury: Applications from War and Terrorism. Lippin-

cott Williams & Wilkins, 2014.Mirvis SE, Kubal WS, Shanmuganathan K, Yu J, Soto JA: Problem

solving in emergency radiology. Elsevier Saunders, Philadelphia, USA, 2014.

Mirvis SE, Shanmuganathan K: Imaging in trauma and critical care, 2nd ed. Saunders, Philadelphia, Pennsylvania, USA, 2003.

Webbadresser med värdefull och uppdaterad informationwww.east.org/tpg.html – evidensbaserade rekommendationer för

trauma från Eastern Association for the Surgery of Trauma, USA.

www.jtrauma.com – Journal of trauma, injury, infection and critical care – sannolikt den mest ansedda traumatidskriften med åtskilligt av traumaradiologiskt intresse, tillgänglig i fulltext on-line från 1995

www.nordictraumarad.com – NORDTER – Nordic Forum for Trau-ma and Emergency Radiology – material från traumaradiologisk utbildning, riktlinjer och diskussionsmaterial.

www.trauma.org – interaktivt forum och kunskapsbank för trau-maintresserade med kirurgisk dominans samt traumadiskus-sionslista på nätet.

Specifika områden

Angio-emboliseringAsensio JA, Roldan G, Petrone P et al: Operative Management and

Outcomes in 103 AAST-OIS Grades IV and V Complex Hepatic Injuries: Trauma Surgeons Still Need to Operate, but Angioem-bolization Helps. J Trauma 2003 April; 54(4):647–654.

Geeraedts LM Jr, Kaasjager HA, van Vugt AB, Frölke JP: Exsangui-nation in trauma: A review of diagnostics and treatment options. Injury 2009 Jan;40(1):11–20. doi: 10.1016/j.injury.2008.10.007. Epub 2009 Jan 8.

Misselbeck TS, Teicher EJ, Cipolle MD, et al: Hepatic angioemboli-zation in trauma patients: indications and complications. J Trau-ma 2009;67:769–73.

Osborn PM, Smith WR, Moore EE, Cothren CC, Morgan SJ, Williams AE, Stahel PF: Direct retroperitoneal pelvic packing versus pel-vic angiography: A comparison of two management protocols for haemodynamically unstable pelvic fractures. Injury 2009 Jan;40(1):54–60. doi: 10.1016/j.injury.2008.08.038. Epub 2008 Nov 30.

Velmahos GC, Toutouzas KG, Vassiliu P et al: A prospective study on the safety and efficacy of angiographic embolization for pelvic and visceral Injuries, J Trauma 2002 August; 53(2):303–308.

Wei B, Hemmila MR, Arbabi S, Taheri PA, Wahl WL: Angioemboliza-tion reduces operative intervention for blunt splenic injury. J Trauma 2008;64:1472–7.

Ultraljud - FASTKörner M, Krötz MM, Degenhart C, Pfeifer KJ, Reiser MF, Linsen-

maier U: Current Role of Emergency US in Patients with Major Trauma. Radiographics 2008 Jan-Feb;28(1):225–42. doi: 10.1148/rg.281075047.

Miller MT, Pasquale MD, Bromberg WJ et al: Not so Fast. J Trauma 2003 January; 54(1):52–60.

Stengel D, Bauwens K, Rademacher G et al: Association between compliance with methodological standards of diagnostic research and reported test accuracy: Meta-analysis of focused assessment of US for trauma. Radiology 2005 Jul; 236(1):102–11.

Stengel D, Bauwens K, Sehouli J et al: Emergency ultrasound-based algorithms for diagnosing blunt abdominal trauma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No: CD004446.pub2.

StrålningICRP – international comittee for protection of radiation.Brink M, de Lange F, Oostveen LJ, Dekker HM, Kool DR, Deunk J,

Edwards MJ, van Kuijk C, Kamman RL, Blickman JG. Karlo et al: Arm raising at exposure-controlled multidetector trauma CT of thoracoabdominal region: higher image quality, lower radiation dose. Radiology 2008 Nov;249(2):661–70. doi: 10.1148/radiol.2492080169.

Karlo C, Gnannt R, Frauenfelder T, Leschka S, Brüesch M, Wanner GA, Alkadhi H: Whole-body CT in polytrauma patients: effect of arm positioning on thoracic and abdominal image quality. Emerg Radiol 2011 Aug;18(4):285–93. doi: 10.1007/s10140–011–0948–5. Epub 2011 Apr 7.

Raptis CA, Mellnick VM, Raptis DA, Kitchin D, Fowler KJ, Lubner M, Bhalla S, Menias CO: Imaging of trauma in the pregnant patient. Radiographics 2014 May-Jun;34(3):748–63. doi: 10.1148/rg.343135090.

Helkropps-DTHuber-Wagner S1, Lefering R, Qvick LM, Körner M, Kay MV, Pfeifer

KJ, Reiser M, Mutschler W, Kanz KG: Effect of whole-body CT during trauma resuscitation on survival: a retrospective, multi-centre study. Lancet. 2009 Apr 25;373(9673):1455–61. doi: 10.1016/S0140–6736(09)60232–4. Epub 2009 Mar 25.

Körner M1, Krötz MM, Wirth S, Huber-Wagner S, Kanz KG, Boehm HF, Reiser M, Linsenmaier U: Evaluation of a CT triage protocol for mass casualty incidents: results from two large-scale exerci-ses. Eur Radiol 2009 Aug;19(8):1867–74. doi: 10.1007/s00330–009–1361–2. Epub 2009 Mar 11.

Lee WS, Parks NA, Garcia A, Palmer BJ, Liu TH, Victorino GP: Pan computed tomography versus selective computed tomography in stable, young adults after blunt trauma with moderate mecha-nism: A cost-utility analysis. J Trauma Acute Care Surg 2014 Oct;77(4):527–33.

Wada D, Nakamori Y, Yamakawa K, Fujimi S: First clinical expe-rience with IVR-CT system in the emergency room: positive impact on trauma workflow. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2012 Aug 7;20:52.

Leidner B, Beckman MO: Standardized whole-body computed tomography as a screening tool in blunt multitrauma patients. Emergency Radiology 8:20–28, 2001.

Salim A, Sangthong B, Martin M, Brown C, Plurad D, Demetriades D: Whole body imaging in blunt multisystem trauma patients without obvious signs of injury: results of a prospective study. Arch Surg 2006 May;141(5):468–73.

Yeguiayan JM, Yap A, Freysz M, Garrigue D, Jacquot C, Martin C, Binquet C, Riou B, Bonithon-Kopp C: FIRST Study Group. Impact of whole-body computed tomography on mortality and surgical management of severe blunt trauma. Crit Care 2012 Jun 11;16(3):R101.

van Vugt R, Kool DR, Brink M, Dekker HM, Deunk J, Edwards MJ: Thoracoabdominal computed tomography in trauma patients: a cost-consequences analysis. Trauma Mon 2014 Aug;19(3):e19219. doi: 10.5812/traumamon.19219. Epub 2014 Aug 1.

KärlimagingFoster BR, Anderson SW, Uyeda JW, Brooks JG, Soto JA: Integra-

tion of 64-detector lower extremity CT angiography into whole-body trauma imaging: feasibility and early experience. Radiology 2011 Dec;261(3):787–95. doi: 10.1148/radiol.11100604. Epub 2011 Sep 21.

Hjärnaaf Geijerstam JL, Oredsson S, Britton M: OCTOPUS Study Investi-

gators: Medical outcome after immediate computed tomography or admission for observation in patients with mild head injury: randomised controlled trial BMJ 2006; 333:465.


145

Oman JA, Cooper RJ, Holmes JF et al: Performance of a decision rule to predict need for computed tomography among children with blunt head trauma. Pediatrics 2006; 117:2.

Washington CW, Grubb RL Jr: Are routine repeat imaging and intensive care unit admission necessary in mild traumatic brain injury? J Neurosurg 2012 Mar;116(3):549–57.

Sifri ZC, Homnick AT, Vaynman A, Lavery R, Liao W, Mohr A, Hau-ser CJ, Manniker A, Livingston D: A prospective evaluation of the value of repeat cranial computed tomography in patients with minimal head injury and an intracranial bleed. J Trauma 2006 Oct;61(4):862–7.

HalsryggDiaz JJ Jr, Gillman C, Morris JA Jr et al: Are five-view plain films of

the cervical spine unreliable? A prospective evaluation in blunt trauma patients with altered mental status. J Trauma 2003; 55:658–664

Goode T, Young A, Wilson SP, Katzen J, Wolfe LG, Duane TM: Evalu-ation of cervical spine fracture in the elderly: can we trust our physical examination? Am Surg 2014 Feb;80(2):182–4.

Hoffman JR, Mower WR, Wolfson AB et al: Validity of a set of clini-cal criteria to rule out injury to the cervical spine in patients with blunt trauma. National Emergency X-Radiography Utilization Study Group. N Engl J Med 2000 jul; 13;343(2):94–9.

Holmes JF, Akkinepalli R: Computed tomography versus plain radiography to screen for cervical spine injury: a meta-analysis. J Trauma 2005 May; 58(5):902–905.

Muchow RD, Resnick DK, Abdel MP et al: Magnetic resonance ima-ging (MRI) in the clearance of the cervical spine in blunt trauma: a meta-analysis. J Trauma 2008;64:179–189.

Panczykowski DM, Tomycz ND, Okonkwo DO: Comparative effecti-veness of using computed tomography alone to exclude cervical spine injuries in obtunded or intubated patients: meta- analysis of 14,327 patients with blunt trauma. J Neurosurg 2011;115:541–549.

HalskärlsskadorBiffl WL, Ray CE Jr, Moore EE et al: Treatment-related outcomes

from blunt cerebrovascular injuries: importance of routine fol-low-up arteriography. Annals of Surgery 2002; 235(5), 699–707.

Cothren CC, Moore EE, Ray CE Jr et al: Screening for blunt cere-brovascular injuries is cost-effective Am J Surg. 2005; 190(6):845–9.

Eastman AL, Chason DP, Perez CL et al: Computed tomographic angiography for the diagnosis of blunt cervical vascular injury: is it ready for primetime? J Trauma 2006; 60:925–929.

Ray CE Jr, Spalding SC, Cothren CC et al: State of the art: noninva-sive imaging and management of neurovascular trauma. World Journal of Emergency Surgery 2:1, 2007.

Sliker CW1, Shanmuganathan K, Mirvis SE: Diagnosis of blunt cerebrovascular injuries with 16-MDCT: accuracy of whole-body MDCT compared with neck MDCT angiography. Am J Roentgenol 2008 Mar;190(3):790–9. doi: 10.2214/AJR.07.2378.

TorakolumbalryggEAST Practice Management Guidelines for the Screening of Thora-

columbar Spine Fracture. http://www.east.org/tpg/TLSpine.pdf.Hauser CJ, Visvikis G, Hinrichs C et al: Prospective validation of

computed tomographic screening of the thoracolumbar spine in trauma. J Trauma 2003; 55:228–235.

Mancini DJ, Burchard KW, Pekala JS: Optimal thoracic and lumbar spine imaging for trauma: are thoracic and lumbar spine refor-mats always indicated? J Trauma 2010;69:119–121.

ToraxExadaktylos AK., Sclabas G, Schmid SW et al: Do we really need

routine computed tomographic scanning in the primary evalua-tion of blunt chest Trauma in patients with “normal” chest radio-graph? J Trauma 2001; 51:1173–1176.

Ho ML, Gutierrez FR: Chest radiography in thoracic polytrauma. Am J Roentgenol 2009 Mar;192(3):599–612. doi: 10.2214/AJR.07.3324.

Torakal aortaskadaEAST Guidelines for the diagnosis and management of blunt aortic

injury, 2000.Fox N, Schwartz D, Salazar JH, Haut ER, Dahm P, Black JH, Bra-

kenridge SC, Como JJ, Hendershot K, King DR, Maung AA, Moorman ML, Nagy K, Petrey LB, Tesoriero R, Scalea TM, Fabian TC: Evaluation and management of blunt traumatic aortic injury: A practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma. J Trauma Acute Care Surg 2015 Jan;78(1):136–46. doi: 10.1097/TA.0000000000000470.

Mirvis SE, Pais SO, Shanmuganathan K: Atypical results of thoracic aortography performed to exclude aortic injury. Emergency Radiology 1994; 1:24–31.

Mirvis SE, Shanmuganathan K: Imaging in trauma and critical care. 2nd ed, Saunders, Philadelphia, Pennsylvania, USA, 2003; p 332 ff.

Sinclair DS: Traumatic aortic injury: an imaging review. Emergency Radiology 2002; 9:13–20.

Steenburg SD, Ravenel JG, Ikonomidis JS, Schönholz C, Reeves S: Acute traumatic aortic injury: imaging evaluation and manage-ment. Radiology 2008 Sep;248(3):748–62. doi: 10.1148/radiol.2483071416. http://www.east.org/tpg/chap8.pdf.

BukBoscak AR1, Shanmuganathan K, Mirvis SE, Fleiter TR, Miller LA,

Sliker CW, Steenburg SD, Alexander M: Optimizing trauma mul-tidetector CT protocol for blunt splenic injury: need for arterial and portal venous phase scans. Radiology 2013 Jul;268(1):79–88. doi: 10.1148/radiol.13121370. Epub 2013 Feb 28.

Deunk J, Brink M, Dekker HM, Kool DR, Blickman JG, van Vugt AB, Edwards MJ: Routine versus selective multidetector-row com-puted tomography (MDCT) in blunt trauma patients: level of agreement on the influence of additional findings on manage-ment. J Trauma 2009 Nov;67(5):1080–6. doi: 10.1097/TA.0b013e318189371d.

EAST Practice Management Guidelines Work Group 2003: Practice management guidelines for the nonoperative management of blunt injury to the liver and spleen http://east.org/tpg/livspleen.pdf

Shanmuganathan K1, Mirvis SE, Chiu WC, Killeen KL, Scalea TM: Triple-contrast helical CT in penetrating torso trauma: a pro-spective study to determine peritoneal violation and the need for laparotomy. Am J Roentgenol 2001 Dec;177(6):1247–56.

Soto JA, Anderson SW: Multidetector CT of blunt abdominal trau-ma. Radiology 2012 Dec;265(3):678–93. doi: 10.1148/radiol.12120354.

TarmskadorLeBedis CA1, Anderson SW, Soto JA: CT imaging of blunt traumatic

bowel and mesenteric injuries. Radiol Clin North Am 2012 Jan;50(1):123–36. doi: 10.1016/j.rcl.2011.08.003.

Williams MD, Watts D, Fakhry S et al: Colon Injury after Blunt Abdominal Trauma: Results of the EAST Multi-institutional Hol-low Viscus Injury Study. J Trauma 2003 November; 55(5):906–912.

Urogenitala skadorEAST Practice Management Guidelines Work Group 2003: Practice

management guidelines for the evaluation of genitourinary trau-ma. http://east.org/tpg/GUeval.pdf.

Trauma och kontrastColling KP, Irwin ED, Byrnes MC, Reicks P, Dellich WA, Reicks K,

Gipson J, Beilman GJ: Computed tomography scans with intra-venous contrast: low incidence of contrast-induced nephropathy in blunt trauma patients. J Trauma Acute Care Surg 2014 Aug;77(2):226–30. doi: 10.1097/TA.0000000000000336.

Kerry L. Ahrens, Scott B. Reeder, Jon G. Keevil, Janis P: Tupesis Successful Computed Tomography Angiogram Through Tibial Intraosseous Access: A Case Report. J Emerg Med Volume 45, Issue 2, August 2013, Pages 182–185.


146

Knuth TE1, Paxton JH, Myers D: Intraosseous Injection of Iodinated Computed Tomography Contrast Agent in an Adult Blunt Trauma Patient. Ann Emerg Med 2011 Apr;57(4):382–6. doi: 10.1016/j.annemergmed.2010.09.025. Epub 2010 Dec 15.

Traumaprotokoll – uppdateringLänk till nedanstående referenser via Pubmed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/myncbi/1VMdlCqjfAnAs/collections/49689102/public/

(Uppdaterad lista i engelsk version finns att tillgå – www.nordic-traumarad.com – under rubriken “Trauma Topics”.)

Ahrens KL, Reeder SB, Keevil JG, Tupesis JP: Successful compu-ted tomography angiogram through tibial intraosseous access: a case report. J Emerg Med 2013 Aug;45(2):182–5. doi: 10.1016/j.jemermed.2012.11.091. Epub 2013 May 29. PubMedPMID: 23726677.

Atluri S, Richard HM 3rd, Shanmuganathan K: Optimizing multide-tector CT for visualization of splenic vascular injury. Validation by splenic arteriography in blunt abdominal trauma patients. Emerg Radiol 2011 Aug;18(4):307–12. doi:10.1007/s10140–011–0961–8. Epub 2011 May 26. PubMed PMID: 21614477.

Beenen LF, Sierink JC, Kolkman S, Nio CY, Saltzherr TP, Dijkgraaf MG, Goslings JC: Split bolus technique in polytrauma: a pro-spective study on scanprotocols for trauma analysis. Acta Radiol 2015 Jul;56(7):873–80. doi:10.1177/0284185114539319. Epub 2014 Jul 17. PubMed PMID: 25033993.

Boscak AR, Shanmuganathan K, Mirvis SE, Fleiter TR, Miller LA, Sliker CW, Steenburg SD, Alexander M: Optimizing trauma mul-tidetector CT protocol for blunt splenic injury: need for arterial and portal venous phase scans. Radiology 2013 Jul;268(1):79–88. doi: 10.1148/radiol.13121370. Epub 2013 Feb 28. PubMed PMID:23449955.

Brenner DJ, Elliston CD: Estimated radiation risks potentially associated with full-body CT screening. Radiology 2004 Sep;232(3):735–8. Epub 2004 Jul 23. PubMed PMID: 15273333.

Brink M, de Lange F, Oostveen LJ, Dekker HM, Kool DR, Deunk J, Edwards MJ,van Kuijk C, Kamman RL, Blickman JG: Arm raising at exposure-controlled multidetector trauma CT of thoracoabdo-minal region: higher image quality, lower radiation dose. Radio-logy 2008 Nov;249(2):661–70. doi:10.1148/radiol.2492080169. PubMed PMID: 18936319.

Bruns BR, Tesoriero R, Kufera J, Sliker C, Laser A, Scalea TM, Stein DM: Blunt cerebrovascular injury screening guidelines: what are we willing to miss? J Trauma Acute Care Surg 2014 Mar;76(3):691–5. doi: 10.1097/TA.0b013e3182ab1b4d. PubMed PMID: 24553535.

Caputo ND, Stahmer C, Lim G, Shah K: Whole-body computed tomographic scanning leads to better survival as opposed to selective scanning in trauma patients: a systematic review and meta-analysis. J Trauma Acute Care Surg 2014Oct;77(4):534–9. doi: 10.1097/TA.0000000000000414. Review. PubMed PMID: 25250591.

Colling KP, Irwin ED, Byrnes MC, Reicks P, Dellich WA, Reicks K, Gipson J, Beilman GJ: Computed tomography scans with intra-venous contrast: low incidence of contrast-induced nephropathy in blunt trauma patients. J Trauma Acute Care Surg 2014 Aug;77(2):226–30. doi: 10.1097/TA.0000000000000336. PubMed PMID: 25058246.

Fakler JK, Ozkurtul O, Josten C: Retrospective analysis of inciden-tal non-trauma associated findings in severely injured patients identified by whole-body spiral CT scans. Patient Saf Surg 2014 Aug 31;8:36. doi:10.1186/s13037–014–0036–3. eCollection 2014. PubMed PMID: 25187791; PubMedCentral PMCID: PMC4152761.

Foster BR, Anderson SW, Uyeda JW, Brooks JG, Soto JA: Integra-tion of64-detector lower extremity CT angiography into whole-body trauma imaging: feasibility and early experience. Radiology 2011 Dec;261(3):787–95. doi:10.1148/radiol.11100604. Epub 2011 Sep 21. PubMed PMID: 21940506.

Geyer LL, Körner M, Linsenmaier U, Huber-Wagner S, Kanz KG, Reiser MF, Wirth S: Incidence of delayed and missed diagnoses

in whole-body multidetector CT inpatients with multiple injuries after trauma. Acta Radiol 2013 Jun;54(5):592–8. doi: 10.1177/0284185113475443. Epub 2013 Apr 30. PubMed PMID: 23481653.

Geyer LL, Koerner M, Wirth S, Mueck FG, Reiser MF, Linsenmaier U: Polytrauma: optimal imaging and evaluation algorithm. Semin Musculoskelet Radiol 2013 Sep;17(4):371–9. doi: 10.1055/s-0033–1356466. Epub 2013 Oct 7. Review. PubMed-PMID: 24101177.

Gordic S, Alkadhi H, Hodel S, Simmen HP, Brueesch M, Frauenfel-der T, Wanner G, Sprengel K: Whole-body CT-based imaging algorithm for multiple traumapatients: radiation dose and time to diagnosis. Br J Radiol 2015 Mar;88(1047):20140616. doi: 10.1259/bjr.20140616. Epub 2015 Jan 16. PubMed PMID: 25594105; PubMed Central PMCID: PMC4651196.

Gordic S, Desbiolles L, Stolzmann P, Gantner L, Leschka S, Husa-rik DB, Alkadhi H: Advanced modelled iterative reconstruction for abdominal CT: qualitative and quantitative evaluation. Clin Radiol 2014 Dec;69(12):e497–504.doi: 10.1016/j.crad.2014.08.012. Epub 2014 Sep 18. PubMed PMID: 25239788.

Gunn ML, Kool DR, Lehnert BE: Improving Outcomes in the Patient with Polytrauma: A Review of the Role of Whole-Body Computed Tomography. Radiol Clin North Am 2015 Jul;53(4):639–56, vii. doi: 10.1016/j.rcl.2015.02.006. Review. PubMed PMID: 26046503.

Grupp U, Schäfer ML, Meyer H, Lembcke A, Pöllinger A, Wieners G, Renz D, Schwabe P, Streitparth F: Reducing Radiation Dose in Emergency CT Scans While Maintaining Equal Image Quality: Just a Promise or Reality for Severely Injured Patients? Emerg Med Int 2013;2013:984645. doi: 10.1155/2013/984645. Epub 2013Dec 5. PubMed PMID: 24381762; PubMed Central PMCID: PMC3870118.

Harvey JJ, West AT: The right scan, for the right patient, at the right time: the reorganization of major trauma service provision in England and its implications for radiologists. Clin Radiol 2013 Sep;68(9):871–86. doi:10.1016/j.crad.2013.01.006. Epub 2013 Mar 1. Review. PubMed PMID: 23453710.

Healy DA, Hegarty A, Feeley I, Clarke-Moloney M, Grace PA, Walsh SR: Systematic review and meta-analysis of routine total body CT compared with selective CT in trauma patients. Emerg Med J 2014 Feb;31(2):101–8. doi:10.1136/emermed-2012–201892. Epub 2013 Jan 12. Review. PubMed PMID: 23314211.

Huber-Wagner S, Biberthaler P, Häberle S, Wierer M, Dobritz M, Rummeny E, van Griensven M, Kanz KG, Lefering R: Trauma Register DGU. Whole-body CT in haemodynamically unstable severely injured patients – a retrospective, multicentrestudy. PLoS One 2013 Jul 24;8(7):e68880. doi: 10.1371/journal.pone.0068880.Print 2013. PubMed PMID: 23894365; PubMed Central PMCID: PMC3722202.

Huber-Wagner S, Lefering R, Qvick LM, Körner M, Kay MV, Pfeifer KJ, Reiser M, Mutschler W, Kanz KG: Working Group on Poly-trauma of the German Trauma Society. Effect of whole-body CT during trauma resuscitation on survival: a retrospective, multi-centre study. Lancet 2009 Apr 25;373(9673):1455–61. doi:10.1016/S0140–6736(09)60232–4. Epub 2009 Mar 25. PubMed PMID: 19321199.

Huda W, Magill D, He W: CT effective dose per dose length product using ICRP 103 weighting factors. Med Phys 2011 Mar;38(3):1261–5. PubMed PMID: 21520838.

Idée JM, Pinès E, Prigent P, Corot C: Allergy-like reactions to iodi-nated contrast agents. A critical analysis. Fundam Clin Pharmacol 2005 Jun;19(3):263–81. Review. PubMed PMID: 15910651.

Jensen K, Andersen HK, Tingberg A, Reisse C, Fosse E, Martinsen AC: Improved Liver Lesion Conspicuity With Iterative Recon-struction in Computed Tomography Imaging. Curr Probl Diagn Radiol 2015 Dec 15. pii: S0363–0188(15)30040–2. doi:10.1067/j.cpradiol.2015.11.004. [Epub ahead of print] Review. PubMed PMID:26790606.

Jensen K, Martinsen AC, Tingberg A, Aaløkken TM, Fosse E: Com-paring five different iterative reconstruction algorithms for com-puted tomography in an ROC study. Eur Radiol 2014 Dec;24(12):2989–3002. doi: 10.1007/s00330–014–3333–4.Epub 2014 Jul 22. PubMed PMID: 25048191.


147

Jiang L, Ma Y, Jiang S, Ye L, Zheng Z, Xu Y, Zhang M: Comparison of whole-body computed tomography vs selective radiological ima-ging on outcomes in major trauma patients: a meta-analysis. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2014 Sep2;22:54. doi: 10.1186/s13049–014–0054–2. Review. PubMed PMID: 25178942; PubMedCentral PMCID: PMC4347587.

Kahn J, Grupp U, Kaul D, Böning G, Lindner T, Streitparth F: Com-puted tomography in trauma patients using iterative reconstruc-tion: reducing radiation exposure without loss of image quality. Acta Radiol 2016 Mar;57(3):362–9. doi:10.1177/0284185115580839. Epub 2015 Apr 6. PubMed PMID: 25852193.

Kaye D, Brasel KJ, Neideen T, Weigelt JA: Screening for blunt cere brovascularinjuries is cost-effective. J Trauma 2011 May;70(5):1051–6; discussion 1056–7.doi: 10.1097/TA.0b013e318211857d. PubMed PMID: 21610423.

Kendall JL, Kestler AM, Whitaker KT, Adkisson MM, Haukoos JS: Blunt abdominaltrauma patients are at very low risk for intra-abdominal injury after emergency department observation. West J Emerg Med 2011 Nov;12(4):496–504. doi:10.5811/wes-tjem.2010.11.2016. PubMed PMID: 22224146; PubMed Central PMCID:PMC3236146.

Knuth TE, Paxton JH, Myers D: Intraosseous injection of iodinated computed tomography contrast agent in an adult blunt trauma patient. Ann Emerg Med. 2011Apr;57(4):382–6. doi: 10.1016/j.annemergmed.2010.09.025. Epub 2010 Dec 15. PubMedPMID: 21111513.

Laser A, Kufera JA, Bruns BR, Sliker CW, Tesoriero RB, Scalea TM, Stein DM: Initial screening test for blunt cerebrovascular injury: Validity assessment ofwhole-body computed tomography. Surge-ry 2015 Sep;158(3):627–35. doi:10.1016/j.surg.2015.03.063. Epub 2015 Jun 9. PubMed PMID: 26067461.

Lasser EC, Lyon SG, Berry CC: Reports on contrast media reac-tions: analysis of data from reports to the U.S. Food and Drug Administration. Radiology 1997Jun;203(3):605–10. Erratum in: Radiology 1997 Sep;204(3):876. PubMed PMID:9169676.

Li J, Udayasankar UK, Toth TL, Seamans J, Small WC, Kalra MK: Automatic patient centering for MDCT: effect on radiation dose. AJR Am J Roentgenol 2007Feb;188(2):547–52. PubMed PMID: 17242267.

Linder F, Mani K, Juhlin C, Eklöf H: Routine whole body CT of high energy trauma patients leads to excessive radiation exposure. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2016 Jan 27;24(1):7. doi: 10.1186/s13049–016–0199–2. PubMed PMID:26817669; PubMed Central PMCID: PMC4729033.

Loewenhardt B, Buhl M, Gries A, Greim CA, Hellinger A, Hessmann M, Rathjen T, Reinert M, Manke C, Bernhard M: Radiation expo-sure in whole-body computed tomography of multiple trauma patients: bearing devices and patient positioning. Injury 2012 Jan;43(1):67–72. doi: 10.1016/j.injury.2011.10.014. Epub 2011 Nov 4.PubMed PMID: 22055141.

Loewenhardt B, Hüttinger R, Reinert M, Hering B, Rathjen T, Gries A, Manke C, Bernhard M: Dose effects and image quality: is there any influence by bearing devices in whole-body computed tomography in trauma patients? Injury 2014Jan;45(1):170–5. doi: 10.1016/j.injury.2012.11.025. Epub 2013 Jan 16. PubMedPMID: 23332112.

Matsushima K, Peng M, Schaefer EW, Pruitt JH, Kashuk JL, Fran-kel HL: Posttraumatic contrast-induced acute kidney injury: minimal consequences or significant threat? J Trauma 2011 Feb;70(2):415–9; discussion 419–20. doi:10.1097/TA.0b013e3182095fa6. PubMed PMID: 21307743.

McDonald JS, McDonald RJ, Comin J, Williamson EE, Katzberg RW, Murad MH, Kallmes DF: Frequency of acute kidney injury follo-wing intravenous contrast medium administration: a systematic review and meta-analysis. Radiology 2013Apr;267(1):119–28. doi: 10.1148/radiol.12121460. Epub 2013 Jan 14. Review. PubMed-PMID: 23319662.

McDonald JS, McDonald RJ, Carter RE, Katzberg RW, Kallmes DF, Williamson EE: Risk of intravenous contrast material-mediated acute kidney injury: a propensity score-matched study stratified by baseline-estimated glomerular filtration rate. Radiology 2014

Apr;271(1):65–73. doi: 10.1148/radiol.13130775. Epub 2014 Jan 16. PubMed PMID: 24475854.

Mitchell AM, Jones AE, Tumlin JA, Kline JA: Incidence of contrast-induced nephropathy after contrast-enhanced computed tomo-graphy in the outpatient setting. Clin J Am Soc Nephrol 2010 Jan;5(1):4–9. doi: 10.2215/CJN.05200709.Epub 2009 Dec 3. Pub-Med PMID: 19965528; PubMed Central PMCID: PMC2801649.

Munk MD, Peitzman AB, Hostler DP, Wolfson AB: Frequency and follow-up of incidental findings on trauma computed tomograp-hy scans: experience at a level one trauma center. J Emerg Med 2010 Apr;38(3):346–50. doi:10.1016/j.jemermed.2008.01.021. Epub 2008 Sep 19. PubMed PMID: 18804935.

Nguyen D, Platon A, Shanmuganathan K, Mirvis SE, Becker CD, Poletti PA: Evaluation of a single-pass continuous whole-body 16-MDCT protocol for patients with polytrauma. AJR Am J Roent-genol 2009 Jan;192(1):3–10. doi:10.2214/AJR.07.3702. PubMed PMID: 19098172.

Paulus EM, Fabian TC, Savage SA, Zarzaur BL, Botta V, Dutton W, Croce MA: Blunt cerebrovascular injury screening with 64-chan-nel multidetector computed tomography: more slices finally cut it. J Trauma Acute Care Surg 2014Feb;76(2):279–83; discussion 284–5. doi: 10.1097/TA.0000000000000101. PubMedPMID: 24458034.

Pfeifer R, Pape HC: Missed injuries in trauma patients: A literature review. Patient Saf Surg 2008 Aug 23;2:20. doi: 10.1186/1754–9493–2–20. PubMed PMID:18721480; PubMed Central PMCID: PMC2553050.

Plancade D, Nadaud J, Lapierre M, Fétissof H, Schaeffer E, Mellati N, Millot I, Landy C: Feasibility of a thoraco-abdominal CT with injection of iodinated contrast agent on sternal intraosseous cat-heter in an emergency department. Ann Fr Anesth Reanim 2012 Dec;31(12):e283–4. doi: 10.1016/j.annfar.2012.10.009. Epub2012 Nov 16. PubMed PMID: 23159517.

Ryu YJ, Choi YH, Cheon JE, Ha S, Kim WS, Kim IO: Knowledge-based iterative model reconstruction: comparative image quality and radiation dose with apediatric computed tomography phan-tom. Pediatr Radiol 2016 Mar;46(3):303–15.doi: 10.1007/s00247–015–3486–6. Epub 2015 Nov 6. PubMed PMID: 26546568.

Schueller G, Scaglione M, Linsenmaier U, Schueller-Weidekamm C, Andreoli C, DeVargas Macciucca M, Gualdi G: The key role of the radiologist in the management of polytrauma patients: indi-cations for MDCT imaging in emergency radiology. Radiol Med 2015 Jul;120(7):641–54. doi: 10.1007/s11547–015–0500-x. Epub 2015 Jan30. PubMed PMID: 25634793.

Schwarz F, Grandl K, Arnoldi A, Kirchin MA, Bamberg F, Reiser MF, Becker CR: Lowering radiation exposure in CT angiography using automated tube potential selection and optimized iodine delivery rate. AJR Am J Roentgenol 2013 Jun;200(6):W628–34. doi: 10.2214/AJR.12.9635. PubMed PMID: 23701094.

Sierink JC, Saltzherr TP, Beenen LF, Luitse JS, Hollmann MW, Reitsma JB, Edwards MJ, Hohmann J, Beuker BJ, Patka P, Suli-burk JW, Dijkgraaf MG, Goslings JC: REACT-2 study group. A multicenter, randomized controlled trial of immediate total-body CT scanning in trauma patients (REACT-2). BMC Emerg Med 2012 Mar30;12:4. doi: 10.1186/1471–227X-12–4. PubMed PMID: 22458247; PubMed CentralPMCID: PMC3361475.

Sierink JC, Saltzherr TP, Russchen MJ, de Castro SM, Beenen LF, Schep NW, Goslings JC: Incidental findings on total-body CT scans in trauma patients. Injury 2014 May;45(5):840–4. doi: 10.1016/j.injury.2013.10.009. Epub 2013 Oct30. PubMed PMID: 24252575.

Siegel MJ, Ramirez-Giraldo JC, Hildebolt C, Bradley D, Schmidt B: Automated low-kilovoltage selection in pediatric computed tomography angiography: phantom study evaluating effects on radiation dose and image quality. Invest Radiol. 2013Aug;48(8):584–9. doi: 10.1097/RLI.0b013e318289f918. Pub-Med PMID: 23563195.

Söderberg M, Gunnarsson M: Automatic exposure control in com-puted tomography – an evaluation of systems from different manufacturers. Acta Radiol 2010 Jul;51(6):625–34. doi: 10.3109/02841851003698206. PubMed PMID: 20429764.


148

Vassiliu P, Sava J, Toutouzas KG, Velmahos GC: Is contrast as bad as we think? Renal function after angiographic embolization of injured patients. J Am Coll Surg 2002 Feb;194(2):142–6. PubMed PMID: 11848631.

Tien HC, Tremblay LN, Rizoli SB, Gelberg J, Spencer F, Caldwell C, Brenneman FD: Radiation exposure from diagnostic imaging in severely injured traumapatients. J Trauma 2007 Jan;62(1):151–6. PubMed PMID: 17215747.

Wiklund E, Koskinen SK, Linder F, Åslund PE, Eklöf H: Whole body computed tomography for trauma patients in the Nordic countries 2014: survey shows significant differences and a need for common guidelines. Acta Radiol 2015 Aug12. pii: 0284185115597718. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 26271124.

Winklehner A, Gordic S, Lauk E, Frauenfelder T, Leschka S, Alkadhi H, Husarik DB: Automated attenuation-based tube voltage selection for body CTA: Performance evaluation of 192-slice dual-source CT. Eur Radiol 2015 Aug;25(8):2346–53. doi: 10.1007/s00330–015–3632–4. Epub 2015 Feb 19. PubMed PMID: 25693663.

Yaniv G, Portnoy O, Simon D, Bader S, Konen E, Guranda L: Revised protocol for whole-body CT for multi-trauma patients applying triphasic injection followed by a single-pass scan on a 64-MDCT. Clin Radiol 2013 Jul;68(7):668–75. doi:10.1016/j.crad.2012.12.011. Epub 2013 Feb 28. PubMed PMID: 23453711.

Documents

93 Radiologi 7 vid stort trauma - Amazon Web …FAST används i akutskedet enbart för detektion av fri vätska då sensitivitet för lever och mjältskador är enbart cirka 60 % det