95%-BAN MEGGYÓGYUL –FORRADALMI VÁLTOZÁS A HEPATITIS … · - arca, ajka, egész bőre halálosan sápadt volt… - mozgása erőtlen, lassú, beszéde vontatott volt… - a legkisebb

95%-BAN MEGGYÓGYUL – FORRADALMI VÁLTOZÁS A

HEPATITIS „C” KEZELÉSÉBEN

Dr. SCHULLER JÁNOS

Róbert Károly Magánkórház

Belgyógyászat, Gasztroenterológiai és HepatológiaiAmbulancia;

Uzsoki Utcai Kórház II. Belgyógyászati Osztály

Hepatológiai Ambulancia

Combe J S: History of a case of anaemia. Transcripts of the Medical-Chirurgical Society, Edinburgh,1824,1, 194–204.


ESETLEÍRÁS

- „egy nagyon különleges betegség”

- „kevés figyelmet kapott az orvosi közönségtől”

- „egyesek azt mondhatják, ez csak egy anaemiás eset…”

- „szerintem ez egy speciális idiopathiás formája az anaemiának”


ESETLEÍRÁS

- 1821. júliusban a 47 éves Alexander Haynes-t először vizsgáltam…

- panaszai 2 hónapja kezdődtek

- arca, ajka, egész bőre halálosan sápadt volt…

- mozgása erőtlen, lassú, beszéde vontatott volt…

- a legkisebb terhelésre is zihálóan légzett…

- fizikálisan más eltérést nem találtam


ESETLEÍRÁS

- 1821. júliusban a 47 éves Alexander Haynes-t először vizsgáltam…

- panaszai 2 hónapja kezdődtek…

- arca, ajkai, egész bőre halálosan sápadt volt…

- 1822. januárban meghalt; sectio: „minden anaemiás”,

kivéve a lép; kivérzésnek nincs nyoma

Chronic suprarenal insufficiency, usually due to

tuberculosis of suprarenal capsule. On anaemia:

disease of the suprarenal capsule;

Lond. Med. Gazette, 1849,43,517-518.arca,

Thomas Addison (1793-1860)

Chronic suprarenal insufficiency, usually due to

tuberculosis of suprarenal capsule. On anaemia:

disease of the suprarenal capsule;

Lond. Med. Gazette, 1849,43,517-518.arca,

Thomas Addison (1793-1860)

Michael A. Biermer (1827-1892)

Eine eigenthunliche Form von progressiver

pernicioser Anaemie.

Correspondenz Blatt für Schweizer Aerzte, 1872,2,15-18.

George Hoyt Whipple M.D.

1878-1976.

George Hoyt Whipple M.D.

1878-1976.

William Perry Murphy M.D.

1892-1987.

George Richard Minot M.D.

1885-1950.

The Nobel Prize in Physiology or Medicine 1934 was awarded jointly to

George Hoyt Whipple, George Richard Minot and William Parry Murphy

"for their discoveries concerning liver therapy in cases of anaemia."

William Bosworth Castle (1897 – 1990)

- extrinsic factor ( cyanocobalamin, B12-vitamin )

- intrinsic factor ( transcobalamin II.)

William Bosworth Castle (1897 – 1990)

VITAMIN B12 RICHTER 300 µg/ml

oldatos injekció 3x1 ml

Kiszerelés: 3x1 ml

Rendelhetőség: V

Tájékoztató ár: 4 207 Ft (szabadáras)

Törzskönyvi szám: OGYI-T-2968/01

Státusz: A NEAK információja szerint

forgalomban van.

1.) SZABAD-E MA, MAGYARORSZÁGON MEGHALNI

ANAEMIA PERNICIOSÁBAN?

A) IGEN

B) NEM

Csikós D, Takács E, Taller A: Gasztroenterológiai és infektológiai betegségek a mindennapi gyakorlat szemszögéből, 2017.január 27-28.

ESETLEÍRÁS (2.)

P.G. 29 éves nő

Tünetek:

- izomfájdalom (vállöv, comb izmai), „izomláz”

- izomgyengeség (ágyból segítséggel kel fel, kezét megemelni alig tudja)

- arc, kezek zsibbadása

- fáradékonyság

- fogyás ( 4 hó alatt 14 kg)

- hasmenés (15/2 nap, vizes, bűzös, nem véres, nem nyákos)

Csikós D, Takács E, Taller A: Gasztroenterológiai és infektológiai betegségek a mindennapi gyakorlat szemszögéből, 2017.január 27-28.

ESETLEÍRÁS (2.)

P.G. 29 éves nő

Leletek:

- hgb:106

- seCa:1,8

- ÖF: 48

- albumin: 28

- pH:7,55

- CPK:3125

2.) SZABAD-E MA, MAGYARORSZÁGON TETRAPARESISIG

ELJUTNI COELIACIA MIATT?

A) IGEN

B) NEM

ESETLEÍRÁS (3.)

- A.I. 57 éves férfi

ESETLEÍRÁS (3.)


- 5 hónapja derült ki májzsugor

- Ascites

- INR:1,7 che:1787

- GOT:72 GPT:29 GGT:29

- alkoholfogyasztás: „3 dl bor naponta”

ESETLEÍRÁS (3.)



- Ascites

- INR:1,7 che:1787



TERÜLETI GASZTOENTEROLÓGIAI OSZTÁLY:

3x KI-BE-KI-BE: Dg.: Cirrhosis hepatis alcoholica

beteg negálja, feleség negálja

ESETLEÍRÁS (3.)



- Ascites

- INR:1,7 che:1787



TERÜLETI GASZTOENTEROLÓGIAI OSZTÁLY:

3x KI-BE-KI-BE: Dg.: Cirrhosis hepatis alcoholica

beteg negálja, feleség negálja Honvéd Kh.: HCV pozitív …

3.) SZABAD-E MA, MAGYARORSZÁGON NEM KIVIZSGÁLNI

A CHRONICUS HEPATITIS SYNDROMÁT/ CIRRHOSIST ?

A) IGEN

B) NEM

A CHRONICUS „C” HEPATITIS ( CHC )

TERMÉSZETES LEFOLYÁSA

A CHRONICUS „C” HEPATITIS ( CHC )

TERMÉSZETES LEFOLYÁSA

Adaptálva: Alter and Seeff. Semin Liver Dis. 2000.

A CHRONICUS „C” HEPATITIS ( CHC ) TERMÉSZETES LEFOLYÁSA

100 HCV infekció

80% chr. infekció20% spontán gyógyulás



100 HCV infekció


30% stabil, chr.,nonprogressiv



30% súlyos, pro-gressiv hepatitis

40% változóprogressio

100 HCV infekció




CIRRHOSIS

~20-30 %




100 HCV infekció




CIRRHOSIS


MÁJELÉGTELENSÉG10-15 % évente



100 HCV infekció




CIRRHOSIS



MÁJ TUMOR2-4 % évente



100 HCV infekció




CIRRHOSIS






100 HCV infekció

MÁJÁTÜLTETÉS CHC(2015-2016): ~30-40/80 beteg évente



CIRRHOSIS

A CHRONICUS „C” HEPATITIS KEZELÉSÉNEK HATÁSA





100 HCV infekció

MÁJÁTÜLTETÉS CHC(2010-2016): ~30-40 beteg évente



CIRRHOSIS






100 HCV infekció

KEZELÉS




CIRRHOSISMÁJELÉGTELENSÉG10-15 % évente ? %

MÁJ TUMOR2-4 % évente 0,4-0,8%



100 HCV infekció

KEZELÉS

KE

ZE

LÉ

S



HCC 2-4 % ÉVENTE !!!

UH 6 havonta kötelező !!!

AFP nem baj, de önmagában

alkalmatlan !!!

HCC 2-4 % ÉVENTE !!!

A HCV KEZELÉSÉNEK CÉLJA:

1.) A PROGRESSZIÓ MEGÁLLÍTÁSA

cirrhosis megelőzése

kialakult cirrhosis progressziojának megelőzése

- vascularis; parenchymás

hepatocellularis carcinoma megelőzése

~ 20-30 év


2.) A REGENERÁCIÓ ELŐSEGÍTÉSE

George S L et al.: Clinical, virologic, histologic, and biochemical outcomes after successful HCV therapy: a 5 year follow-up of 150 patients

Hepatology . 2009 March ; 49(3): 729–738

A TARTÓS VIROLÓGIAI VÁLASZ HATÁSA CHRONICUS „C” HEPATITISBEN

150 chronicus „C” hepatitises beteg; IFN/RBV kezelés SVR

2 beteg exitált: HCC, cc. oesophagi

116 beteg legalább közepes fibrosis ( portalis, periportalis septumok, …. )

60 beteg: SVR utáni biopszia

49 beteg induló biopszia + SVR utáni biopszia




8 beteg: stagnált

29 beteg: csökkent




2 beteg: fokozódott

10 beteg: csökkent


3.) AZ INFEKCIÓ TERJEDÉSÉNEK MEGELŐZÉSE ???


3.) AZ INFEKCIÓ TERJEDÉSÉNEK MEGELŐZÉSE ??? !!!

MIKOR TEKINTHETŐ A „C” HEPATITISES BETEG

VIROLÓGIAILAG GYÓGYULTNAK ?

A VIROLÓGIAI VÁLASZ FORMÁI

SVR ( SUSTAINED VIRAL RESPONSE )

HCV-PCR NEGATÍV A TERÁPIA BEFEJEZÉSE UTÁN (6) 3 HÓNAPPAL

A VIROLÓGIAI VÁLASZ FORMÁI

SVR

RATE RELAPSE ~ 0,9 %

A KÉSŐI RELPASZUS ARÁNYA INTERFERON ALAPÚ KEZELÉS UTÁN

A CHRONICUS „C” HEPATITIS TERÁPIÁJA

6%

34%

16%

42%46%

56%

72%

~95%

„Non-A-non-B hepatitis” (10 beteg )

INTERFERON 6 hónapig

GPT csökkent vagy normális 8/10

rebiopsia: - 3/10: szövettani javulás

- SVR: 1 beteg !

Hoofnagle et al.:Treatment of chronic non-A-non-B hepatitis with human recombinant alpha-interferon; A preliminary report; N Eng J Med 1986

Dec 18;315 (25) 1575-8


6%

34%

16%

42%46%

56%

72%

G125%

G132%

G145%

G172%

AZ INTERFERON ÉS A RIBAVIRIN MELLÉKHATÁSAI ÉS

ELLENJAVALLATAI

AZ INTERFERON ÉS A RIBAVIRIN ELLENJAVALLATAI

MELLÉKHATÁSOK

- gyengeség - hőemelkedés, láz- arthralgia, myalgia- köhögés - anaemia- thrombopenia

- májelégtelenség- ISZB decompensatioja- autoimmun betegségek - depressio- diabetes romlása

- allergia

AZ INTERFERON ÉS A RIBAVIRIN ELLENJAVALLATAI

MELLÉKHATÁSOK ELLENJAVALLATOK

- gyengeség - súlyos általános állapot, időskor- hőemelkedés, láz - zajló infekció- arthralgia, myalgia - mozgásszervi betegségek- köhögés - súlyos légzőszervi betegségek- anaemia - anaemia; renalis insuff.- thrombopenia - thrombopenia

- májelégtelenség - decompensált cirrhosis- ISZB decompensatioja - súlyos ISZB- autoimmun betegségek - autoimmun betegségek- depressio - depressio, egyéb psychiátriaio b.- diabetes romlása - súlyos diabetes

- allergia - szervtranszplantált


6%

34%

16%

42%46%

56%

72%

~95%

G125%

G132%

G145%

G172%

BOCEPREVIR

TELAPREVIR

AZ INTERFERON ÉS A RIBAVIRIN MELLÉKHATÁSAI

MELLÉKHATÁSOK

- gyengeség- hőemelkedés, láz- arthralgia, myalgia- köhögés- anaemia- thrombopenia

- májelégtelenség- ISZB decompensatioja- autoimmun betegségek- diabetes romlása- allergia

mellékhatás3

RISK

BENEFIT

A HCV KEZELÉSÉNEK ALAPELVEI 2014-BEN

RISK

BENEFIT

A HCV KEZELÉSÉNEK ALAPELVEI -BEN

A) ENYHE AKTIVITÁS ÉS FIBROSIS: ( MÉG) NE KEZELJÜK

B) JELENTŐS AKTIVITÁS ÉS/VAGY FIBROSIS: KEZELJÜK

C) KOMPENZÁLT CIRRHOSIS: ÓVATOSAN KEZELJÜK

D) DEKOMPENZÁLT CIRRHOSIS: NEM TUDJUK KEZELNI (MÉG)

PegIFN/RBV +/- PI

2014

PARADIGMAVÁLTÁS A CHC TERÁPIÁJÁBAN

6%

34%

16%

42%46%

56%

72%

~95%

G125%

G132%

G145%

G172%

BOCEPREVIR

TELAPREVIR

AZ OMBITASVIR / PARITAPREVIR / RITONAVIR ( VIEKIRAX ) +

DASABUVIR ( EXVIERA ) A CHC KEZELÉSÉBEN

AZ OMBITASVIR / PARITAPREVIR / RITONAVIR ( VIEKIRAX ) +

DASABUVIR ( EXVIERA ) A CHC KEZELÉSÉBEN

A SOFOBUVIR/LEDIPASVIR ( HARVONI ) A CHC KEZELÉSÉBEN

Crespo J et al: Effectiveness, safety and clinical outcomes of direct-acting antiviral therapy in HCV genotype 1 infection:

Results from a Spanish real-world cohort; J Hepatol 2017;66(6):1138-1148.

A SOFOBUVIR/LEDIPASVIR ( HARVONI ) A CHC KEZELÉSÉBEN

J Viral Hepatitis 2018;25:1270-1279

GRAZOPREVIR / ELBASVIR ( ZEPATIER)


betegek száma SVR SVR (%)

ÖSSZES 2436 2328 95,6

FÉRFI 2350 2245 95,5

NŐ 86 83 96,5

65 ÉV ALATT 1570 1500 95,5

65 ÉV FELETT 866 828 95,5

NEM CIRRHOSISOS 1628 1556 95,6

CIRRHOSISOS 766 732 95,6

kompenzált 434 420 96,8

dekompenzált 332 312 94,0




ÖSSZES 2436 2328 95,6

FÉRFI 2350 2245 95,5

NŐ 86 83 96,5

65 ÉV ALATT 1570 1500 95,5

65 ÉV FELETT 866 828 95,5








ÖSSZES 2436 2328 95,6

FÉRFI 2350 2245 95,5

NŐ 86 83 96,5

65 ÉV ALATT 1570 1500 95,5

65 ÉV FELETT 866 828 95,5








ÖSSZES 2436 2328 95,6

FÉRFI 2350 2245 95,5

NŐ 86 83 96,5

65 ÉV ALATT 1570 1500 95,5

65 ÉV FELETT 866 828 95,5




dekompenzált 332 312 94,094,0




ÖSSZES 2436 2328 95,6

FÉRFI 2350 2245 95,5

NŐ 86 83 96,5

65 ÉV ALATT 1570 1500 95,5

65 ÉV FELETT 866 828 95,5




dekompenzált 332 312 94,094,0


1/264

1/264 2/193

95%-BAN MEGGYÓGYUL – FORRADALMI VÁLTOZÁS A

HEPATITIS „C” KEZELÉSÉBEN

A HCV KEZELÉSÉNEK ALAPELVEI 2018. ÓTA

MEGVÁLTOZTAK.

RISK

BENEFIT


MINDENKINEK

INTERFERONMENTES

KEZELÉS !!!

DAA

A) ENYHE AKTIVITÁS ÉS FIBROSIS:

B) JELENTŐS AKTIVITÁS ÉS/VAGY FIBROSIS:

C) KOMPENZÁLT CIRRHOSIS:

D) DEKOMPENZÁLT CIRRHOSIS:

KEZELJÜK

BENEFIT


MINDENKINEK

INTERFERONMENTES

KEZELÉS !!!

DAA





KEZELJÜK

BENEFIT


MINDENKINEK

INTERFERONMENTES

KEZELÉS !!!

DAA





KEZELJÜK

BENEFIT

A WHO CÉLJA A HCV ERADIKÁCIÓJA 2030-RA

MAGYARORSZÁGON AZ IFN MENTES SZEREK ADHATÓK ( CSAK! )

MELLÉKHATÁS: ~ NINCS

DECOMPNEÁLT CIRRHOSISOS BETEG IS KEZELHETŐ

MINDEN FERTŐZÖTT BETEG MEGKAPJA ( F-0 fibrosissal is !)

Hepatitisz Terápiás Bizottság segít- ellenőriz

A VÁRAKOZÁSI IDŐ 1-2 HÓNAP

MINDENKINEK

INTERFERONMENTES

KEZELÉS !!!

2018A HCV KEZELÉSÉNEK ALAPELVEI 2018. ÓTA

BENEFIT








MINDENKINEK

INTERFERONMENTES

KEZELÉS !!!


BENEFIT








MINDENKINEK

INTERFERONMENTES

KEZELÉS !!!


BENEFIT




DECOMPENSÁLT CIRRHOSISOS BETEG IS KEZELHETŐ




MINDENKINEK

INTERFERONMENTES

KEZELÉS !!!


BENEFIT








MINDENKINEK

INTERFERONMENTES

KEZELÉS !!!


BENEFIT








MINDENKINEK

INTERFERONMENTES

KEZELÉS !!!


BENEFIT

MAGYARORSZÁGON 2018-BAN RENDELHETŐ GYÓGYSZEREK:

- VIEKIRAX + EXVIERA

- HARVONI +/- ribavirin

- ZEPATIER

MINDENKINEK

INTERFERONMENTES

KEZELÉS !!!


BENEFIT

MO.-ON 2019-2020-TÓL VÁRHATÓAN RENDELHETŐ ÚJ GYÓGYSZEREK:

- EPCLUSA

- VOSEVI +/- ribavirin

- MAVIRET

MINDENKINEK

INTERFERONMENTES

KEZELÉS !!!


ÖSSZEFOGLALÁS

80% chr. infekció 20% sp. gyógyulás

30% stabil, chr.,

nonprogressiv

CIRRHOSIS ~20-30%



30% súlyos, pro-

gressiv hepatitis

40% változó

progressio

100 HCV infekció

MÁJÁTÜLTETÉS30/80 évente


30% stabil, chr.,

nonprogressiv

CIRRHOSIS ~20-30%



30% súlyos, pro-

gressiv hepatitis

40% változó

progressio

100 HCV infekció


20-30 év


30% stabil, chr.,

nonprogressiv

CIRRHOSIS ~20-30%



30% súlyos, pro-

gressiv hepatitis

40% változó

progressio

100 HCV infekció


20-30 év


30% stabil, chr.,

nonprogressiv

CIRRHOSIS ~20-30%



30% súlyos, pro-

gressiv hepatitis

40% változó

progressio

100 HCV infekció


20-30 év

3.) SZABAD-E MA, MAGYARORSZÁGON NEM KIVIZSGÁLNI

A CHRONICUS HEPATITIS SYNDROMÁT/ CIRRHOSIST ?

A) IGEN

B) NEM

AKIKET SZŰRNÜNK KELL

- kóros GPT > normális felső érték (nő:18 férfi:30 ???)

- transzfúzió, anti-D, egyéb vérkészítmény 1992. előtt

- 1945-1970. között születettek

- haemodyalissel kezelt beteg

- HIV és/vagy HBV fertőzött személy

- HCV fertőzött szexuális partnere

- HCV fertőzöttel együttlakó személy

AKIKET SZŰRNÜNK KELL

- eü. dolgozó

- fegyveres testület és mentőszolgálat tagjai

- iv. droghasználó (IDU), nasalisan drogot szippantó – régi is

- tetovált, testékszert viselő +/- GPT

- börtön ill. szociális intézetek lakói és dolgozói

- promiszkuus személy; homoszexuális férfi (MSM)

- endémiás területről jövő személy

AKIKET SZŰRNÜNK TANÁCSOS

- terhesek

- immunszuppresszív szerrel kezeltek

- kemoterápiával kezeltek

- biológiai szerrel kezeltek

APA NEVÉBEN KÖSZÖNJÜK A FIGYELMET !

2006

2018

Documents

95%-BAN MEGGYÓGYUL –FORRADALMI VÁLTOZÁS A HEPATITIS … · - arca, ajka, egész bőre halálosan sápadt volt… - mozgása erőtlen, lassú, beszéde vontatott volt… - a legkisebb