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95° Congresso Nazionale SIOTXXVI Congresso SOCITRAS
Roma, 21 novembre 2010
La riabilitazione dei
traumi agli arti superiori e inferiori nei pedoni investiti
da autoveicoli
G. CARUSO*, P.C. KUGLER**, D. SALVADORI**
* Spec. sta Fisiatria, Chirurgia della Mano, Medicina Termale, Medicina Aerospaziale ** Terapisti della Riabilitazione
Introduzione
I pedoni sono tra i soggetti più vulnerabili negli incidenti stradali.
In questo lavoro si affrontano alcuni casi di traumi a carico degli arti superiori e inferiori trattati presso il nostro Presidio di Medicina Fisica e Riabilitativa a Pisa.
Lesioni agli arti superiori
• Causate dall’impatto con il mezzo investitore o con il suolo (con arto atteggiato in posizione di difesa).
• Principali lesioni:
1. lussazioni (scapolo-omerale, acromion-claveare, gomito);
2. distorsioni (polso, gomito);
3. fratture (omero, clavicola, olecrano, radio).
Lesioni agli arti inferiori
• Causate dall’impatto diretto con il mezzo investitore.
• Principali lesioni: 1. fratture biossee di gamba (tibia e perone) o
del solo perone; fratture mono- o bi-malleolari; fratture del piede (traumi da schiacciamento);
2. distorsioni (caviglia, ginocchio); 3. più rare lesioni di femore, anca, bacino.
Protocollo standard di visita 1. Valutazione esami strumentali (RX, RMN, TC,
Ecografia, EMG/VDC forniti dal paziente o prescritti secondo le necessità del caso);
2. Valutazione esiti post-traumatici e post-intervento chirurgico: anamnesi, esame posturale, valutazione ROM, forza muscolare (scala MRC), sensibilità, dolore/dolorabilità (scala VAS), presenza mezzi di sintesi, fissatori esterni, tutori, ortesi, stato delle cicatrici;
3. Impostazione del programma di trattamento;
4. Definizione degli obiettivi: riduzione dolore, recupero ROM, trofismo e forza, recupero autonomia (deambulazione, attività della vita quotidiana, lavoro, sport).
Trattamento personalizzato
1. Terapie fisiche(guarigione tissutale e riduzione
del dolore)
elettroterapia antalgica: TENS, ionoforesi;
ultrasuoni (manuali o in acqua): riduzione degli edemi, facilitazione dei processi riparativi, micromassaggio profondo, effetto antalgico; (non su fratture recenti);
laser (CO2 / IR):
effetto trofico;
magnetoterapia (a lettino mod. Varia): miglioramento dei processi di consolidamento e trofismo osseo;
Trattamento personalizzato
2. Rinforzo muscolare elettrostimolazione sui
principali muscoli ipotrofici e ipostenici;
esercizio attivo con attivazione di gruppi muscolari sinergici e antagonisti: esercizi a catena cinetica aperta e chiusa, con o senza resistenze (cavigliere, theraband, ecc.).
3. Stretching e massaggio
decontratturante e rilassante ove necessario.
4. Rieducazione funzionale recupero della manualità (forza e coordinazione tra le dita);
coordinazione nei movimenti dell’arto superiore;
tavolette e pedane propriocettive per la rieducazione dell’arto inferiore;
rieducazione del cammino: scalzo in piano, o su percorso propriocettivo (ad occhi aperti; ad occhi chiusi).
Casistica specifica del nostro Presidio
nel periodo di riferimento 2007-2009:
arto superiore arto inferiore
Casi trattati 11 13
Sesso: M/F 7/4 7/6
Età media 32 36
Riportiamo 2 casi: 1 per l’arto superiore e 1 per l’arto inferiore.
Paziente 1 - arto superiore Descrizione: maschio, 63 anni, frattura scomposta al
terzo prossimale dell’omero dx, trattata con placca e viti.
Presentazione: (presa in carico a 10 gg. dall’intervento)
1. ferita chirurgica anteriore;
2. dolore e dolorabilità alla palpazione e nei movimenti di intrarotazione e abduzione (VAS 8/10);
3. limitazione funzionale di spalla (flessione: 85°; estensione: 20°; abduzione: 80°; adduzione in flessione: 30°);
4. riduzione della forza dei flessori, estensori ed intrarotatori e degli intrarotatori.
Paziente 1 - arto superiore
Trattamento: 15 sedute intensive – durata 90’.
Prima fase: riduzione del dolore (TENS), rilassamento dei gruppi muscolari (stretching), recupero di una corretta postura, mobilizzazione passiva ed autopassiva (con l’aiuto dell’arto controlaterale o con bastone).
Seconda fase: esercizi assistiti ed attivi per il recupero del ROM; esercizi isometrici ed isotonici per il rinforzo muscolare (evitando l’abduzione e le rotazioni). Successivamente esercizi con resistenze leggere (theraband).
Paziente 1 - arto superiore
Terza fase:• elettrostimolazione (deltoide e cuffia dei rotatori);• esercizi di rinforzo muscolare e di miglioramento
della cinematica e del sistema neuromuscolare con ripetizioni di rotazioni interne ed esterne con gomito addotto (successivamente con progressiva abduzione fino a 90°);
• esercizi con elastici a resistenza maggiore e su traiettorie funzionali (adduzione-intrarotazione; abduzione-extrarotazione);
• esercizi con manubri per il rinforzo globale e selettivo;
• tecniche di rieducazione posturale;• esercizi propriocettivi.
Paziente 1 - arto superiore
•Risultati ed esiti
Il paziente dopo il trattamento non riferiva dolore né dolorabilità a riposo; permane-va lieve dolore (VAS 2/10) nei movimenti estremi di abduzione ed intrarotazione. Le variazioni di ROM e forza (scala MRC) sono state le seguenti:
Paziente 1 - arto superioreROM ROM (spalla)(spalla)
inizioinizio 10° g.10° g. 15° g.15° g.
Flex.Flex. 85°85° 145°145° 160°160°
Ext.Ext. 20°20° 38°38° 45°45°
Abduz.Abduz. 80°80° 135°135° 150°150°
Adduz. Adduz. 30°30° 38°38° 40°40°
Forza Forza (MRC)(MRC)
inizioinizio 10° g.10° g. 15° g.15° g.
Flex. Flex. spallaspalla
33 44 55
Ext. Ext. spallaspalla
33 44 55
Deltoide Deltoide 33 44 55
IntrarotaIntrarotat.t.
33 33 44
ExtrarotExtrarotat.at.
22 33 44
Descrizione: femmina, 28 anni; frattura di tibia e perone: frattura diafisaria tibia dx. al terzo distale e perone dx. al terzo medio; trattate con riduzione ed osteosintesi con chiodo endomidollare (tibia) e filo di K. (perone).
Presentazione: (presa in carico a 20 gg. dalla dimissione)• deambulazione con bastoni antibrachiali e senza carico;• appoggia l’arto a terra a riposo; • ferite chirurgiche suturate, punti rimossi;• limitazione funzionale modesta in mobilizzazione attiva
della tibio-tarsica (dorsiflessione: 0°; flessione plantare: 10°; pronazione: 0°; supinazione: 5°), moderato dolore (VAS 4/10);
• ipomiotrofia muscoli della coscia (forza: 4 scala MRC).
Paziente 2 - arto inferiore
Paziente 2 - arto inferiore
Paziente 2 - arto inferiore
Trattamento: 10 sedute intensive - durata 90’.
Prima fase: elettroanalgesia: TENS e ionoforesi; laserterapia CO2 / I.R., mobilizzazione passiva e coaudiuvata.
Seconda fase: esercizio attivo con reclutamento gruppi muscolari sinergici e antagonisti: contrazione isometrica muscoli della gamba e coscia; moderata mobilizzazione attiva tibio-tarsica; flesso-estensione ginocchio e anca senza carico.
Terza fase:
• tavolette propriocettive in posizione seduta: flesso- estensione e prono-supinazione della caviglia;
• bilanciamento del peso su 2 bilance pesa-persone;
• pedane propriocettive in posizione eretta bipodalica: coordinazione della flesso-estensione delle 3 articolazioni di entrambi gli arti; recupero equilibrio e coordinazione motoria;
•rieducazione del passo: in piano, scalzo e su percorso propriocettivo: riadatta-mento al cammino su percorso acciden-tato, ad occhi aperti, poi ad occhi chiusi.
•Risultati ed esiti
La paziente ha ottenuto una buona guarigione e la remissione del dolore alla palpazione e al movimento (da un punteggio VAS iniziale di 4/10 si è passati a 0-1/10).
Il tono-trofismo muscolare è stato mantenuto o ripristinato in modo adeguato. La forza muscolare del quadricipite femorale, del tibiale anteriore e del tricipite surale, inizialmente ridotti sono ritornati a valori normali dopo FKT.
ArticolariArticolarittàà Tibio- Tibio-tarsicatarsica
inizioinizio 10° seduta10° seduta 15° seduta15° seduta
dorsiflessidorsiflessioneone
0°0° 10-15°10-15° 15-2015-20
flessione flessione plantareplantare
10°10° 15-20°15-20° 25-30°25-30°
Forza Forza muscolarmuscolar
ee
InizioInizio 10° seduta10° seduta 15° seduta15° seduta
Tibiale Tibiale anterioreanteriore
44 44 55
Tricipite Tricipite suralesurale
44 44 55
QuadricipiQuadricipitete
44 55 55
Dolore Dolore Tibio- Tibio- tarsicatarsica
InizioInizio 10° seduta10° seduta 15° seduta15° seduta
Vas Vas movimentmovimentoo
4/104/10 2/102/10 0-1/100-1/10
Vas riposo Vas riposo / / palpazionepalpazione
4/104/10 1/101/10 0/100/10
CONCLUSIONICONCLUSIONI
• A seguito dei trattamenti eseguiti con A seguito dei trattamenti eseguiti con programmi programmi personalizzatipersonalizzati e sotto e sotto monitoraggiomonitoraggio di personale di personale specializzato (fisiatra e fisioterapisti), i pazienti hanno specializzato (fisiatra e fisioterapisti), i pazienti hanno ripreso sufficiente autonomia nelle attività della vita ripreso sufficiente autonomia nelle attività della vita quotidiana (ADL) quotidiana (ADL) nell’arco di 15-20 sedute intensivenell’arco di 15-20 sedute intensive (4-6 settimane)(4-6 settimane)..
•L’impiego di diverse terapie fisiche e di kinesiterapia L’impiego di diverse terapie fisiche e di kinesiterapia (passiva, assistita ed attiva) nell’ambito delle stesse (passiva, assistita ed attiva) nell’ambito delle stesse sedute intensive di FKTsedute intensive di FKT ha consentito di ottimizzare i ha consentito di ottimizzare i tempi di guarigione, affiancando la tempi di guarigione, affiancando la terapia del dolore, terapia del dolore, la riduzione dell’iposteniala riduzione dell’ipostenia e il e il recupero della forzarecupero della forza muscolare mediante esercizio fisico, il muscolare mediante esercizio fisico, il recupero del recupero del ROMROM e degli e degli schemi motorischemi motori il più possibile conformi il più possibile conformi alle condizioni del paziente pre-trauma.alle condizioni del paziente pre-trauma.
GRAZIEGRAZIE
AMBULATORIO FISIOTERAPICOAMBULATORIO FISIOTERAPICO CARUSO
DIAGNOSTICA E SPECIALISTICA
www.carusofisioterapia.it www.medicinariabilitativa.it
Col. John Paul Stapp