96-11 (2) · ﻲﺻﻮﺼﺧ ﻪﻓﺮﻌﺗ ﻲﺘﻟود ﻪﻓﺮﻌﺗ ﻲﺒﺴﻧ شزرا ندﺮﮔ و ﺮﺳ ﻲﻓاﺮﮔﻮﻳدار:ﺖﻣﺪﺧ عﻮﻧ ﻲﻠﻣ ﺪﻛ

تعرفه خصوصيتعرفه دولتيارزش نسبينوع خدمت: راديوگرافي سر و گردنكد مليويژگي رديفمابه التفاوت قيمت خصوصي و دولتي

سهم بيمار با احتساب تعرفه دولتي

قابل پرداخت توسط بيمارسهم سازمان %70

2.32220,864454,720233,85666,259154,605300,115راديوگرافي جمجمه رخ و نيمرخ1#700005

1.32125,664258,720133,05637,69987,965170,755راديوگرافي جمجمه نماي تاون، هيرتز يا هر نماي ديگر(هراكسپوز)2#700010

1.32125,664258,720133,05637,69987,965170,755راديوگرافي سل تورسيك (زين تركي) لوكاليزه نيمرخ3#700015

1.32125,664258,720133,05637,69987,965170,755راديوگرافي كانال اپتيك هر طرف4#700020

1.32125,664258,720133,05637,69987,965170,755راديوگرافي مجراي گوش داخلي (هر فيلم)5#700025

6#700030راديوگرافي ماستوئيد يك طرفه نماي شولر يا استنورس يا ترانس

1.44137,088282,240145,15241,12695,962186,278اوربيتال (هر اكسپوز)

1.32125,664258,720133,05637,69987,965170,755راديوگرافي استخوان هاي صورت (نماي روبرو )7#700035

2.32220,864454,720233,85666,259154,605300,115راديوگرافي استخوان هاي صورت (نماي روبرو و نيمرخ )8#700040

9#700045راديوگرافي استخوان هاي مخصوص بيني (نماي نيمرخ راست و چپ

1.50142,800294,000151,20042,84099,960194,040روي يك فيلم)

1.32125,664258,720133,05637,69987,965170,755راديوگرافي سينوس هاي قدامي صورت (نماي واترز يا كالدول)10#700050

2.43231,336476,280244,94469,401161,935314,345راديوگرافي سينوس هاي قدامي صورت (نماي واترز و نيمرخ)11#700055

1.32125,664258,720133,05637,69987,965170,755راديوگرافي استخوان فك (نماي ابليك يا روبرو يا نيمرخ هر طرف)12#700060

0.8681,872168,56086,68824,56257,310111,250راديوگرافي دندان هر فيلم (پري اپيكال يا بايت وينگ)13#700065

5.83555,0161,142,680587,664166,505388,511754,169راديوگرافي سري كامل دندان(10 فيلم)14#700070

15#700075راديوگرافي سري كامل دندان (در صورتي كه 14 فيلم تقاضا شده

7.64727,3281,497,440770,112218,198509,130988,310باشد)

1.44137,088282,240145,15241,12695,962186,278راديوگرافي فيلم اكلوزال16#700080

2.18207,536427,280219,74462,261145,275282,005راديوگرافي پانوركس17#700085

تعرفه خدمات پرتوپزشكي - سال 1396توجه: بنا به گفته كارشناس بيمه نيروهاي مسلح، تعرفه هاي اين بخش ظرف هفته آينده بصورت رسمي ابالغ خواهد شد.كه در اولين فرصت اطالع رساني ميشود.





2.18207,536427,280219,74462,261145,275282,005راديوگرافي سفالوگرام18#700090

1.32125,664258,720133,05637,69987,965170,755راديوگرافي مفصل تمپرو منديبولر (هر طرف يك فيلم)19#700095

20#700100راديوگرافي مفصل تمپرو منديبولر- هر طرف با دهان باز و بسته (دو

2.43231,336476,280244,94469,401161,935314,345فيلم)

21#700105راديوگرافي مفصل تمپرو منديبولر - دو طرف با دهان باز و بسته (4

3.64346,528713,440366,912103,958242,570470,870اكسپوز)

1.32125,664258,720133,05637,69987,965170,755راديوگرافي نسوج نرم گردن يا نازوفارنكس- يك جهت22#700110

5.44517,8881,066,240548,352155,366362,522703,718راديوگرافي الرنگوگرافي (حداقل 4 اكسپوز)23#700115

1.32125,664258,720133,05637,69987,965170,755راديوگرافي ساده جهت غدد بزاقي (هر كليشه)24#700120

7.54717,8081,477,840760,032215,342502,466975,374راديوگرافي سيالوگرافي يك طرفه هر غده بزاقي (حداقل 4 كليشه)25#700125

7.54717,8081,477,840760,032215,342502,466975,374راديوگرافي داكريوسيستوگرافي26#700130

تعرفه خصوصيتعرفه دولتيارزش نسبينوع خدمت: راديوگرافي قفسه سينهكد مليويژگي رديفمابه التفاوت قيمت خصوصي و دولتي



27#700135راديوگرافي شانه يك جهت (استخوان اسكاپوال، ترقوه، مفصل

1.38131,376270,480139,10439,41391,963178,517آكروميوكالويكوالر با نماي اگزيالر يا نيمرخ ) هر فيلم

28#700140راديوگرافي قفسه صدري نماي روبرو يا نيمرخ و يا هر نماي ديگر (يك

1.48140,896290,080149,18442,26998,627191,453فيلم )

2.95280,840578,200297,36084,252196,588381,612راديوگرافي قفسه صدري نماي روبرو و نيمرخ به طور هم زمان29#700145

5.44517,8881,066,240548,352155,366362,522703,718راديوگرافي كاردياك سري با بلع ماده حاجب(4 فيلم)30#700150

1.64156,128321,440165,31246,838109,290212,150فلوروسكوپي تنها31#700155

10.23973,8962,005,0801,031,184292,169681,7271,323,353برونكوگرافي يك طرفه32#700160

1.38131,376270,480139,10439,41391,963178,517راديوگرافي دنده ها نماي ابليك يا روبرو يك فيلم33#700165





2.60247,520509,600262,08074,256173,264336,336راديوگرافي دنده ها (يك طرف- دو نما -2 فيلم)34#700170

1.32125,664258,720133,05637,69987,965170,755راديوگرافي استخوان جناغ (نماي ابليك يا نيمرخ - يك فيلم)35#700175

36#700180راديوگرافي استخوان جناغ (نماي ابليك و نيمرخ به طور هم زمان- 2

2.48236,096486,080249,98470,829165,267320,813فيلم)

4.08388,416799,680411,264116,525271,891527,789ماموگرافي يك طرفه (روي2 فيلم مخصوص ماموگرافي)37#700185

3.74356,048733,040376,992106,814249,234483,806ماموگرافي بابزرگنمايي (Magnified view)يك ناحيه38#700190

6.82649,2641,336,720687,456194,779454,485882,235ماموگرافي دو طرفه (روي4 فيلم مخصوص ماموگرافي)39#700195

1.64156,128321,440165,31246,838109,290212,150ماموگرافي هر فيلم اضافه جهت لوكاليزاسيون40#700200

4.34413,168850,640437,472123,950289,218561,422ماموگرافي گاالكتوگرافي(يك طرفه)41#700205

13.581,292,8162,661,6801,368,864387,845904,9711,756,709پنوموسيستوگرافي از يك پستان با هزينه تزريق42#700210

43#*

7.22687,3441,415,120727,776206,203481,141933,979راديوگرافي پرتابل درمنزل(هركليشه)700215

تعرفه خصوصيتعرفه دولتيارزش نسبينوع خدمت: راديوگرافي لگن و شكمكد مليويژگي رديفمابه التفاوت قيمت خصوصي و دولتي



1.54146,608301,840155,23243,982102,626199,214راديوگرافي مفصل هيپ دو طرفه يا نماي فراك (لگن)44#700220

1.50142,800294,000151,20042,84099,960194,040راديوگرافي مفصل هيپ نماي روبرو يا مايل (هركليشه)45#700225

1.58150,416309,680159,26445,125105,291204,389راديوگرافي لگن خاصره (هرفيلم)46#700230

1.50142,800294,000151,20042,84099,960194,040راديوگرافي مفصل ساكروايلياك هر اكسپوز(اعم از رخ و مايل )47#700235

2.58245,616505,680260,06473,685171,931333,749راديوگرافي استخوان ساكروم و مهره هاي دنبالچه- دوجهت48#700240

1.58150,416309,680159,26445,125105,291204,389راديوگرافي ساده شكم خوابيده - يك فيلم49#700245





3.16300,832619,360318,52890,250210,582408,778راديوگرافي ساده شكم خوابيده و ايستاده دو فيلم50#700250

1.56148,512305,760157,24844,554103,958201,802راديوگرافي ساده شكم ايستاده- يك فيلم51#700255

3.10295,120607,600312,48088,536206,584401,016راديوگرافي مري با بلع ماده حاجب (حداقل 4 اكسپوز)52#700260

6.52620,7041,277,920657,216186,211434,493843,427راديوگرافي معده و اثني عشر (حداقل 4 كليشه )53#700265

8.06767,3121,579,760812,448230,194537,1181,042,642راديوگرافي مري، معده و اثني عشر (حداقل 6 كليشه)54#700270

7.23688,2961,417,080728,784206,489481,807935,273راديوگرافي ترانزيت روده هاي كوچك (حداقل4 كليشه)55#700275

8.48807,2961,662,080854,784242,189565,1071,096,973راديوگرافي باريم آنما (حداقل 4 كليشه )56#700280

9.32887,2641,826,720939,456266,179621,0851,205,635راديوگرافي باريم آنما دوبل كنتراست (حداقل 6 كليشه)57#700285

3.42325,584670,320344,73697,675227,909442,411راديوگرافي كله سيستوگرافي اورال (حداقل 2 كليشه)58#700290

3.46329,392678,160348,76898,818230,574447,586راديوگرافي كالنژيوگرافي (تي تيوب ) هر فيلم59#700295

5.44517,8881,066,240548,352155,366362,522703,718راديوگرافي كالنژيوگرافي از راه پوست؛ هر فيلم60#700300

61#700305كالنژيوپانكراتوگرافي رتروگراد از طريق اندوسكوپ (ERCP)؛ هر فيلم

6.11581,6721,197,560615,888174,502407,170790,390(هزينه آندوسكوپي به طور جداگانه قابل محاسبه ميباشد)

62#700310اوروگرافي ترشحي فيلم با هر تعداد كليشه الزم و كامل (با يا بدون

(PVC7.44708,2881,458,240749,952212,486495,802962,438

13.461,281,3922,638,1601,356,768384,418896,9741,741,186اوروگرافي سريع براي فشار خون (حداقل براي 6 كليشه)63#700315

2.18207,536427,280219,74462,261145,275282,005نفروتوموگرافي هر كليشه64#700320

4.10390,320803,600413,280117,096273,224530,376پيلوگرافي رتروگراد دو طرفه (هر كليشه )65#700325

2.63250,376515,480265,10475,113175,263340,217پيلوگرافي رتروگراد يك طرفه (هر كليشه )66#700330





67#700335پيلوگرافي يا نفروگرافي آنتي گراد يك طرفه (با هر تعدادكليشه الزم و

9.43897,7361,848,280950,544269,321628,4151,219,865كامل )

68#700340پيلوگرافي يا نفروگرافي آنتي گراد دو طرفه (با هر تعدادكليشه الزم و

14.011,333,7522,745,9601,412,208400,126933,6261,812,334كامل )

69#+

700345استفاده از سوزن تحت گايد سونوگرافي يا فلورسكوپي در پيلوگرافي يا

8.38797,7761,642,480844,704239,333558,4431,084,037نفروگرافي آنتي گراد يك يا دو طرفه

4.60437,920901,600463,680131,376306,544595,056راديوگرافي سيستوگرافي با ماده حاجب رتروگراد70#700350

5.16491,2321,011,360520,128147,370343,862667,498راديوگرافي يورتروگرافي با ماده حاجب رتروگراد71#700355

5.97568,3441,170,120601,776170,503397,841772,279راديوگرافي يورتروسيستوگرافي با ماده حاجب رتروگراد72#700360

73#700365V.C.U.G 7.56719,7121,481,760762,048215,914503,798977,962يورتروسيستوگرافي در حال ادرار كردن با اسكوپي

2.03193,256397,880204,62457,977135,279262,601راديوگرافي ساده شكم جهت تعيين سن و يا وضعيت جنين هر اكسپوز74#700370

9.00856,8001,764,000907,200257,040599,7601,164,240راديوگرافي هيستروسالپنگوگرافي75#700375

6.24594,0481,223,040628,992178,214415,834807,206راديوگرافي فيستولوگرافي با حق تزريق76#700380

2.18207,536427,280219,74462,261145,275282,005راديوگرافي توموگرافي (هر عضو- هر كليشه فيلم كوچك)77#700385

2.32220,864454,720233,85666,259154,605300,115راديوگرافي توموگرافي( هر عضو- هر كليشه فيلم بزرگ)78#700390

79#700395Colon Transit Time (CTT) 7.23688,2961,417,080728,784206,489481,807935,273راديوگرافي ترانزيت كولون

80#700400Defecography17.091,626,9683,349,6401,722,672488,0901,138,8782,210,762

53.205,064,64010,427,2005,362,5601,519,3923,545,2486,881,952وازوگرافي81#700405

تعرفه خصوصيتعرفه دولتيارزش نسبينوع خدمت: راديوگرافي ستون فقراتكد مليويژگي رديفمابه التفاوت قيمت خصوصي و دولتي







2.32220,864454,720233,85666,259154,605300,115راديوگرافي ستون فقرات گردن (دو جهت رخ و نيمرخ )82#700410

3.96376,992776,160399,168113,098263,894512,266راديوگرافي فقرات گردن (4 فيلم روبرو ، نيمرخ و ابليك چپ و راست )83#700415

1.49141,848292,040150,19242,55499,294192,746راديوگرافي فقرات گردن (فلكسيون، اكستانسيون، مايل) هر اكسپوز84#700420

2.06196,112403,760207,64858,834137,278266,482راديوگرافي مخصوص ادونتوئيد85#700425

2.98283,696584,080300,38485,109198,587385,493راديوگرافي فقرات پشتي روبرو و نيمرخ86#700430

2.98283,696584,080300,38485,109198,587385,493راديوگرافي فقرات كمري روبرو و نيمرخ87#700435

5.48521,6961,074,080552,384156,509365,187708,893راديوگرافي فقرات كمري 4 فيلم روبرو، نيمرخ و ابليك چپ و راست88#700440

3.66348,432717,360368,928104,530243,902473,458راديوگرافي ايستاده فقرات (روبرو و نيمرخ - روي2 فيلم)89#700445

2.32220,864454,720233,85666,259154,605300,115هر كليشه اضافي (Bending) يا ابليك و… هر فيلم90#700450

3.26310,352638,960328,60893,106217,246421,714راديوگرافي دورسولومبار- روبرو و نيمرخ91#700455

3.40323,680666,400342,72097,104226,576439,824راديوگرافي لومبوساكرال - دو جهت92#700460

1.60152,320313,600161,28045,696106,624206,976راديوگرافي لوكاليزه - هر ناحيه به تنهائي93#700465

ميلوگرافي از هر ناحيه ستون مهره اي (سرويكال)94#700470(براي تزريق اينتراتكال كد 600960 گزارش گردد)

9.6913,9201,881,600967,680274,176639,7441,241,856

ميلوگرافي از هر ناحيه ستون مهره اي (توراسيك)95#700475(براي تزريق اينتراتكال كد 600960 گزارش گردد)

9.6913,9201,881,600967,680274,176639,7441,241,856

ميلوگرافي از هر ناحيه ستون مهره اي (لومبار)96#700480(براي تزريق اينتراتكال كد 600960 گزارش گردد)

9.6913,9201,881,600967,680274,176639,7441,241,856

ميلوگرافي از دورسولومبار - با هم كامل 97#700485(براي تزريق اينتراتكال كد 600960 گزارش گردد)

11.91,132,8802,332,4001,199,520339,864793,0161,539,384





ميلوگرافي فقرات گردني پشتي كمري – با هم كامل98#700490(براي تزريق اينتراتكال كد 600960 گزارش گردد)

15.81,504,1603,096,8001,592,640451,2481,052,9122,043,888

تعرفه خصوصيتعرفه دولتيارزش نسبينوع خدمت: راديوگرافي اندام فوقانيكد مليويژگي رديفمابه التفاوت قيمت خصوصي و دولتي



7.46710,1921,462,160751,968213,058497,134965,026آرتروگرافي شانه با هوا و ماده حاجب99#700495

1.64156,128321,440165,31246,838109,290212,150راديوگرافي استخوان بازو ( 2 جهت روي يك فيلم )100#700500

1.32125,664258,720133,05637,69987,965170,755راديوگرافي استخوان بازو يا ساعد يا آرنج يك جهت (يك فيلم )101#700505

1.60152,320313,600161,28045,696106,624206,976راديوگرافي مفصل آرنج (دو جهت- روي يك فيلم)102#700510

1.60152,320313,600161,28045,696106,624206,976راديوگرافي استخوان ساعد ( دو جهت- روي يك فيلم )103#700515

1.32125,664258,720133,05637,69987,965170,755راديوگرافي مچ دست- يك جهت104#700520

1.66158,032325,360167,32847,410110,622214,738راديوگرافي مچ دست - دو جهت105#700525

1.32125,664258,720133,05637,69987,965170,755هر فيلم اضافي مچ دست (اسكافوئيد و…)106#700530

1.32125,664258,720133,05637,69987,965170,755راديوگرافي استخوانهاي كف دست- يك جهت107#700535

1.66158,032325,360167,32847,410110,622214,738راديوگرافي استخوانهاي كف دست – دو جهت108#700540

2.18207,536427,280219,74462,261145,275282,005راديوگرافي تعيين سن استخواني- هر كليشه109#700545

1.32125,664258,720133,05637,69987,965170,755راديوگرافي انگشتان هر دست - يك جهت110#700550

1.63155,176319,480164,30446,553108,623210,857راديوگرافي انگشتان هر دست - دو جهت111#700555

9.11867,2721,785,560918,288260,182607,0901,178,470آرتروگرافي مچ دست112#700560





تعرفه خصوصيتعرفه دولتيارزش نسبينوع خدمت: راديوگرافي اندام تحتانيكد مليويژگي رديفمابه التفاوت قيمت خصوصي و دولتي



2.86272,272560,560288,28881,682190,590369,970راديوگرافي استخوان ران (روبرو و نيمرخ - روي دو فيلم )113#700565

1.78169,456348,880179,42450,837118,619230,261راديوگرافي استخوان ران (دو اكسپوز- روي يك فيلم)114#700570

4.96472,192972,160499,968141,658330,534641,626راديوگرافي اسكنوگرام (براي تعيين كوتاهي اندام با خط كش مدرج)115#700575

1.60152,320313,600161,28045,696106,624206,976راديوگرافي مفصل زانو( دو جهت، روي يك فيلم)116#700580

2.32220,864454,720233,85666,259154,605300,115راديوگرافي مفصل زانو ايستاده (روبرو و نيمرخ - روي دو فيلم)117#700585

1.72163,744337,120173,37649,123114,621222,499راديوگرافي مفصل زانو روبرو ايستاده - روي يك فيلم118#700590

1.32125,664258,720133,05637,69987,965170,755راديوگرافي نماي اينتركنديالر يا نماي مخصوص كشكك- يك فيلم119#700595

1.90180,880372,400191,52054,264126,616245,784راديوگرافي ساق پا يك اكسپوز روي- يك فيلم (گچ يا تراكشن)120#700600

2.33221,816456,680234,86466,545155,271301,409راديوگرافي ساق پا (دو اكسپوز - روي يك فيلم)121#700605

1.64156,128321,440165,31246,838109,290212,150راديوگرافي مچ پا- يك جهت122#700610

1.98188,496388,080199,58456,549131,947256,133راديوگرافي مچ پا - دو جهت123#700615

1.32125,664258,720133,05637,69987,965170,755راديوگرافي پاشنه پا124#700620

1.64156,128321,440165,31246,838109,290212,150راديوگرافي كف پا125#700625

2.03193,256397,880204,62457,977135,279262,601راديوگرافي كف پا ايستاده( روبرو يا نيم رخ - يك فيلم)126#700630

2.18207,536427,280219,74462,261145,275282,005راديوگرافي كف پا (روبرو و نيم رخ - روي يك فيلم)127#700635

7.05671,1601,381,800710,640201,348469,812911,988آرتروگرافي زانو با هوا و ماده حاجب128#700640

1.41134,232276,360142,12840,27093,962182,398راديوگرافي انگشتان هر پا - يك جهت129#700645





1.64156,128321,440165,31246,838109,290212,150راديوگرافي انگشتان هر پا - دو جهت130#700650

4.87463,624954,520490,896139,087324,537629,983راديوگرافي(Alignment view) يك طرفه131#700655

7.45709,2401,460,200750,960212,772496,468963,732راديوگرافي(Alignment view) دو طرفه132#700660

133#*

700666

چاپ مجدد كليشه تصويربرداري (اين كد صرفا به درخواست بيمار و براي بار دوم قابل محاسبه و اخذ مي باشد)(براي چاپ اوليه كليشه تصويربرداري اين كد قابل

محاسبه و گزراش نمي باشد)(مبناي محاسبه ضريب تعرفه ريالي بخش دولتي مي باشد)

0.876,160156,80080,64022,84853,312103,488

تعرفه خصوصيتعرفه دولتيارزش نسبينوع خدمت: سنجش تراكم استخوانكد مليويژگي رديفمابه التفاوت قيمت خصوصي و دولتي



134#700900(Single Photon) 12.51,190,0002,450,0001,260,000357,000833,0001,617,000سنجش تراكم استخوان

135#700905(Dual Photon) 15.081,435,6162,955,6801,520,064430,6851,004,9311,950,749سنجش تراكم استخوان

Bone Survey5.56529,3121,089,760560,448158,794370,518719,242 تا سن (10) سالگي136#700910

Bone Survey باالي سن (10) سالگي با دو كليشه اضافه( رخ و نيمرخ 137#700915

كمر)8.59817,7681,683,640865,872245,330572,4381,111,202

138#700920Bone Densitometry (يك يا دو منطقه)تراكم سنجي استخوان

15.081,435,6162,955,6801,520,064430,6851,004,9311,950,749راديوگرافي

139#700925Bone Densitometry 17.911,705,0323,510,3601,805,328511,5101,193,5222,316,838تراكم سنجي استخوانهاي تمام بدن

تعرفه خصوصيتعرفه دولتيارزش نسبينوع خدمت: آنژيوگرافيكد مليويژگي رديفمابه التفاوت قيمت خصوصي و دولتي



8.28788,2561,622,880834,624236,477551,7791,071,101آنژيوگرافي يك چشم شامل كليه هزينه ها (فيلم، چاپ، تفسير)140#701010

555,236,00010,780,0005,544,0001,570,8003,665,2007,114,800آنژيوگرافي بررسي عروق كليه پيوند شده141701030

656,188,00012,740,0006,552,0001,856,4004,331,6008,408,400آنژيوگرافي ترانس لومبار و يا ترانس آگزيالري142701035

605,712,00011,760,0006,048,0001,713,6003,998,4007,761,600آنژيوگرافي براكيال143701040

454,284,0008,820,0004,536,0001,285,2002,998,8005,821,200آنژيوگرافي بررسي تمام طول آئورت سينه اي و شكمي تا دو شاخگي آئورت144701050





36.233,449,0967,101,0803,651,9841,034,7292,414,3674,686,713اسپلنوپورتوگرافي ازطريق عروق (سلياك، بندناف،SMA و..)145#701055

28.732,735,0965,631,0802,895,984820,5291,914,5673,716,513اسپلنوپورتوگرافي از راه جلدي (كبد،طحال و…)146#701060

147#701065آرتروگرافي شكمي سلكتيو (سلياك،مزانتريك فوقاني، كليوي وفوق

49.754,736,2009,751,0005,014,8001,420,8603,315,3406,435,660كليوي) با سريوگرافي براي هرشريان ويك پروژكسيون

148#+

701070آرتروگرافي شكمي سلكتيو (سلياك،مزانتريك فوقاني، كليوي وفوق

22.702,161,0404,449,2002,288,160648,3121,512,7282,936,472كليوي) با سريوگرافي براي هر شريان اضافه

149#+

701075آرتروگرافي شكمي سلكتيو (سلياك، مزانتريك فوقاني، كليوي و

10.21971,9922,001,1601,029,168291,598680,3941,320,766فوق كليوي) براي هر پروژكسيون اضافه

150#701080ونوگرافي وريد اجوف فوقاني با سريوگرافي با نظارت و گزارش

27.882,654,1765,464,4802,810,304796,2531,857,9233,606,557راديولوژيست

151#701085ونوگرافي وريد اجوف تحتاني با سريوگرافي با نظارت و گزارش

27.882,654,1765,464,4802,810,304796,2531,857,9233,606,557راديولوژيست

20.851,984,9204,086,6002,101,680595,4761,389,4442,697,156ونوگرافي وريد اجوف فوقاني بدون سريوگرافي152#701090

20.851,984,9204,086,6002,101,680595,4761,389,4442,697,156ونوگرافي وريد اجوف تحتاني بدون سريوگرافي153#701095

34.783,311,0566,816,8803,505,824993,3172,317,7394,499,141اسپلنوپورتوگرافي از طريق طحال154#701100

155#701105آرتريوگرافي قوس آئورت سينه اي يا شكمي با سريوگرافي و يك

45.204,303,0408,859,2004,556,1601,290,9123,012,1285,847,072پروژكسيون

156#701110آرتريوگرافي شريانهاي گردني،سينه اي سلكتيو مثل كاروتيد

داخلي،خارجي ورتبرال، پستاني داخلي، برونكيال هر طرف با سريوگرافي ويك پروژكسيون

49.904,750,4809,780,4005,029,9201,425,1443,325,3366,455,064

8.46805,3921,658,160852,768241,618563,7741,094,386براي هر پروژكسيون اضافي دو مورد اخير157+701120

158#701155ونوگرافي سلكتيو وريد كليوي يا فوق كليوي يا كبدي يا بيضه با

41.993,997,4488,230,0404,232,5921,199,2342,798,2145,431,826سريوگرافي

40.923,895,5848,020,3204,124,7361,168,6752,726,9095,293,411ونوگرافي يكطرفه سلكتيو وريد آدرنال159#701160

41.023,905,1048,039,9204,134,8161,171,5312,733,5735,306,347ونوگرافي سلكتيو يك طرفه ژوگولر، پاراتيروئيد با سريوگرافي160#701165





41.023,905,1048,039,9204,134,8161,171,5312,733,5735,306,347ونوگرافي سينوس وريدي (پتروزال-ساجيتال تحتاني) يا ژوگولر161#701170

50.464,803,7929,890,1605,086,3681,441,1383,362,6546,527,506ونوگرافي سلكتيو دو طرفه ژوگولر، پاراتيروئيد با سريوگرافي162#701175

24.782,359,0564,856,8802,497,824707,7171,651,3393,205,541ونوگرافي مورد اخير بدون سريوگرافي- يك طرفه163#701180

37.783,596,6567,404,8803,808,2241,078,9972,517,6594,887,221ونوگرافي دو طرفه در يك جلسه (به شرط درخواست)164#701185

37.783,596,6567,404,8803,808,2241,078,9972,517,6594,887,221ونوگرافي اندام تحتاني (از پا تا لگن) يك طرفه165#701190

50.974,852,3449,990,1205,137,7761,455,7033,396,6416,593,479ونوگرافي اندام تحتاني- دو طرفه در يك جلسه به شرط درخواست166#701195

31.242,974,0486,123,0403,148,992892,2142,081,8344,041,206ونوگرافي اندام فوقاني- يك طرفه167#701200

34.943,326,2886,848,2403,521,952997,8862,328,4024,519,838ونوگرافي اندام فوفاني- دو طرفه168#701205

43.984,186,8968,620,0804,433,1841,256,0692,930,8275,689,253لنفانژيوگرافي اندام تحتاني169#701210

49.764,737,1529,752,9605,015,8081,421,1463,316,0066,436,954لنفانژيوگرافي اندام فوقاني170#701215

49.764,737,1529,752,9605,015,8081,421,1463,316,0066,436,954لنفانژيوگرافي اندام انتهائي يك طرفه با گزارش و نظارت راديولوژيست171#701220

31.242,974,0486,123,0403,148,992892,2142,081,8344,041,206كاورنوزوگرافي كامل (شامل قبل و بعد تزريق و اندازه گيري فشار)172#701225

تعرفه خصوصيتعرفه دولتيارزش نسبينوع خدمت: آنژيوگرافي ديجيتال DSAكد مليويژگي رديفمابه التفاوت قيمت خصوصي و دولتي



آنژيوگرافي مغزي چهار رگ مغزي به روش ديجيتال شامل كاروتيد دو 173701235طرف و ورتبرال

757,140,00014,700,0007,560,0002,142,0004,998,0009,702,000

403,808,0007,840,0004,032,0001,142,4002,665,6005,174,400آنژيوگرافي شريان كاروتيد به روش ديجيتال (يك طرفه)174701240

504,760,0009,800,0005,040,0001,428,0003,332,0006,468,000آنژيوگرافي شريان كاروتيد به روش ديجيتال (دوطرفه)175701245

454,284,0008,820,0004,536,0001,285,2002,998,8005,821,200آنژيوگرافي شريان ورتبرال به روش ديجيتال (يك طرفه)176701250

555,236,00010,780,0005,544,0001,570,8003,665,2007,114,800آنژيوگرافي شريان ورتبرال به روش ديجيتال (دوطرفه)177701255





757,140,00014,700,0007,560,0002,142,0004,998,0009,702,000آنژيوگرافي ديجيتال پولموناري178701260

504,760,0009,800,0005,040,0001,428,0003,332,0006,468,000آئورتوگرافي به روش ديجيتال179701265

706,664,00013,720,0007,056,0001,999,2004,664,8009,055,200آنژيوگرافي ديجيتال شريال سلياك180701280

757,140,00014,700,0007,560,0002,142,0004,998,0009,702,000آنژيوگرافي ديجيتال شريان كبدي181701285

706,664,00013,720,0007,056,0001,999,2004,664,8009,055,200آنژيوگرافي ديجيتال شريان مزانتريك فوقاني يا تحتاني182701290

353,332,0006,860,0003,528,000999,6002,332,4004,527,600آنژيوگرافي ديجيتال شريان كليوي (يك طرفه)183701295

454,284,0008,820,0004,536,0001,285,2002,998,8005,821,200آنژيوگرافي ديجيتال شريان كليوي (دو طرفه)184701300

706,664,00013,720,0007,056,0001,999,2004,664,8009,055,200اسپلنوپوروتوگرافي ديجيتال(سلياك، بندناف، SMA و…)؛ از طريق عروق185701310

302,856,0005,880,0003,024,000856,8001,999,2003,880,800اسپلنوپوروتوگرافي ديجيتال(كبد، طحال و…)؛ از راه پوست186701315

706,664,00013,720,0007,056,0001,999,2004,664,8009,055,200آنژيوگرافي ديجيتال ايلياك (لگن)187701320

188701325I.V.C 504,760,0009,800,0005,040,0001,428,0003,332,0006,468,000ونوگرافي ديجيتال

605,712,00011,760,0006,048,0001,713,6003,998,4007,761,600آنژيوگرافي ديجيتال اندام فوقاني يك طرفه189701330

807,616,00015,680,0008,064,0002,284,8005,331,20010,348,800آنژيوگرافي ديجيتال اندام فوقاني دو طرفه190701335

757,140,00014,700,0007,560,0002,142,0004,998,0009,702,000آنژيوگرافي ديجيتال اندام تحتاني- يك طرفه191701340

1009,520,00019,600,00010,080,0002,856,0006,664,00012,936,000آنژيوگرافي ديجيتال اندام تحتاني - دو طرفه192701345

11010,472,00021,560,00011,088,0003,141,6007,330,40014,229,600آنژيوگرافي ديجيتال اندام تحتاني، يك طرفه همراه با آئورتوگرام193701350

آنژيوگرافي ديجيتال نخاع شامل عروق ورتبرال ساب كالوين تنه 194701355تيروسرويكال دوطرف و تمام عروق بين دنده اي و شرايين لومبار دو طرفه

18017,136,00035,280,00018,144,0005,140,80011,995,20023,284,800

555,236,00010,780,0005,544,0001,570,8003,665,2007,114,800آنژيوگرافي ديجيتال پودندال- يك طرفه195701360

757,140,00014,700,0007,560,0002,142,0004,998,0009,702,000آنژيوگرافي ديجيتال پودندال- دو طرفه196701365

403,808,0007,840,0004,032,0001,142,4002,665,6005,174,400ونوگرافي ديجيتال اندام فوقاني (SVC)؛ يك طرفه197701370





605,712,00011,760,0006,048,0001,713,6003,998,4007,761,600ونوگرافي ديجيتال اندام فوقاني (SVC)؛ دو طرفه198701375

تعرفه خصوصيتعرفه دولتيارزش نسبينوع خدمت: سونوگرافيكد مليويژگي رديفمابه التفاوت قيمت خصوصي و دولتي



2.41229,432472,360242,92868,830160,602311,758سونوگرافي مغز نوزادان199#701500

200#701505B scan با يا بدون A ScanUnquantitative1.71162,792335,160172,36848,838113,954221,206

Scan A Quantitative 1.71162,792335,160172,36848,838113,954221,206 به تنهايي201#701510

2.22211,344435,120223,77663,403147,941287,179سونوگرافي به ازاي هر چشم (A اسكن و B اسكن با هم )202#701515

3.5333,200686,000352,80099,960233,240452,760سونوگرافي تيروئيد يا پاراتيروئيد203#701520

1.44137,088282,240145,15241,12695,962186,278سونوگرافي غدد بزاقي (پاروتيد تحت فكي)204#701530

1.16110,432227,360116,92833,13077,302150,058سونوگرافي جستجوي مايع در پلور يا آسيت- هر كدام205#701535

1.31124,712256,760132,04837,41487,298169,462سونوگرافي پستان يكطرفه با پروپ مخصوص206#701540

8761,6001,568,000806,400228,480533,1201,034,880سونوگرافي پستان به همراه فضاهاي آگزيالري با پروب مخصوص - دو طرفه207#701545

208#*

آالستوگرافي پستان جهت بررسي توده يك يا دو طرفه701546(اين كد همزمان با كد 701545 قابل گزارش و اخذ نمي باشد)

151,428,0002,940,0001,512,000428,400999,6001,940,400

1.60152,320313,600161,28045,696106,624206,976سونوگرافي قفسه سينه209#701550

5476,000980,000504,000142,800333,200646,800سونوگرافي شكم (كبد، كيسه صفرا، طحال، كليه ها، پانكراس)210#701555

211#701556(FAST) 6571,2001,176,000604,800171,360399,840776,160سونوگرافي از بيماران ترومايي در بخش اورژانس

3.5333,200686,000352,80099,960233,240452,760سونوگرافي كبد، كيسه صفرا و مجاري صفراوي212#701560

1.6152,320313,600161,28045,696106,624206,976سونوگرافي كبد و مجاري صفراوي داخل كبدي213#701565

0.9489,488184,24094,75226,84662,642121,598سونوگرافي كيسه صفرا ومجاري صفراوي خارج كبدي214#701570

1.07101,864209,720107,85630,55971,305138,415سونوگرافي يك كليه215#701575





U/S1.07101,864209,720107,85630,55971,305138,415 رتروپريتونئال(مثل كليه-غدد لنفاوي-آئورت)216#7015801.60152,320313,600161,28045,696106,624206,976سونوگرافي هر دو كليه217#701590

0.9388,536182,28093,74426,56161,975120,305سونوگرافي پانكراس218#701595

1.30123,760254,800131,04037,12886,632168,168سونوگرافي طحال219#701600

1.47139,944288,120148,17641,98397,961190,159سونوگرافي رتروپريتوئن يا آئورت شكمي220#701605

2.11200,872413,560212,68860,262140,610272,950سونوگرافي آپانديس (لگن، كليه راست، آپانديس)221#701610

4.2399,840823,200423,360119,952279,888543,312 سونوگرافي لگن222#701611

4.2399,840823,200423,360119,952279,888543,312سونوگرافي كليه ها و مجاري ادراري (شامل مثانه پر)223#701615

سونوگرافي كليه ها و مجاري ادراري و مثانه پر و خالي ( با تعيين رزيجوي 224#701620ادراري)

4.7447,440921,200473,760134,232313,208607,992

سونوگرافي كليه ها و مجاري ادراري و پروستات و مثانه- پر و خالي ( با 225#701625تعيين رزيجوي ادراري)

6571,2001,176,000604,800171,360399,840776,160

1.60152,320313,600161,28045,696106,624206,976سونوگرافي لگن با مثانه – پر و خالي (با تعيين رزيجوي ادراري)226#701630

u/s1.60152,320313,600161,28045,696106,624206,976 لگن-غير حامله227#701635

U/S Limited1.60152,320313,600161,28045,696106,624206,976 لگن228#701640

1.60152,320313,600161,28045,696106,624206,976سونوگرافي (مثانه، پروستات، وزيكول سمينال)- لگن229#701645

1.60152,320313,600161,28045,696106,624206,976سونوگرافي(مثانه، رحم وتخمدان ها، جستجوي IUD)- لگن230#701650

4.2399,840823,200423,360119,952279,888543,312سونوگرافي رحم و تخمدان از راه شكم – لگن231#701655

1.71162,792335,160172,36848,838113,954221,206سونوگرافي جستجوي آبستني خارج از رحم232#701660

4380,800784,000403,200114,240266,560517,440سونوگرافي بيضه ها233#701665

4380,800784,000403,200114,240266,560517,440سونوگرافي آلت234#701666





235#701667(VD و EJ بررسي آنومالي مجراي) در آقايان Infertility 6571,2001,176,000604,800171,360399,840776,160سونوگرافي

2.88274,176564,480290,30482,253191,923372,557سونوگرافي بيضه پايين نيامده236#701670

0.9691,392188,16096,76827,41863,974124,186سونوگرافي آدرنال – يك طرفه237#7016751.68159,936329,280169,34447,981111,955217,325سونوگرافي آدرنال- دو طرفه238#7016806571,2001,176,000604,800171,360399,840776,160سونوگرافي پروستات (ترانس ركتال)239#7016855476,000980,000504,000142,800333,200646,800سونوگرافي رحم و تخمدان ها (ترانس واژينال)240#7016902.30218,960450,800231,84065,688153,272297,528سونوگرافي شكم نوزادان (استنوزپيلور و…)241#7016952.37225,624464,520238,89667,687157,937306,583سونوگرافي هيپ نوزادان يك يا دو طرفه242#701700

4.2399,840823,200423,360119,952279,888543,312سونوگرافي نسج نرم سطحي هر جاي بدن با ذكر ناحيه مورد درخواست243#701705

4380,800784,000403,200114,240266,560517,440سونوگرافي هر مفصل244#7017064380,800784,000403,200114,240266,560517,440سونوگرافي تاندون245#701707

246#701710سونوگرافي نسج عمقي هر جاي بدن(بررسي حركات ديافراگم،

2.10199,920411,600211,68059,976139,944271,656مدياستين و …)

5476,000980,000504,000142,800333,200646,800سونوگرافي حاملگي (شامل سن، وضع جفت، جنين و ضربان قلب)247#701715

7.5714,0001,470,000756,000214,200499,800970,200سونوگرافي بارداري ترانس واژينال248#701716

3285,600588,000302,40085,680199,920388,080سونوگرافي بلوغ ريه ها جنين249#701717

250#701718(EP)6571,2001,176,000604,800171,360399,840776,160سونوگرافي ترانس واژينال جستجوي حاملگي خارج رحم

سونوگرافي بيوفيزيكال پروفايل (بررسي حركت، تون، تنفس جنين و مايع 251#701720آمنيوتيك)

6571,2001,176,000604,800171,360399,840776,160

7666,4001,372,000705,600199,920466,480905,520سونوگرافي براي تشخيص مالفورماسيون هاي مادرزادي جنين252#701725

4380,800784,000403,200114,240266,560517,440سونوگرافي استنوز هيپرتروفيك پيلور نوزاد253#701726

4380,800784,000403,200114,240266,560517,440سونوگرافي لومبوساكرال نوزاد254#701727

255#701730NB و يا NT 6571,2001,176,000604,800171,360399,840776,160سونوگرافي





9.5904,4001,862,000957,600271,320633,0801,228,920سونوگرافي NT و آنومالي سه ماهه اول256#701731

7.5714,0001,470,000756,000214,200499,800970,200سونوگرافي جفت از نظر كرتا257#701732

3285,600588,000302,40085,680199,920388,080سونوگرافي براي بررسي وضع جنين هاي چند قلويي- هر قل اضافه258#701735

6571,2001,176,000604,800171,360399,840776,160سونوگرافي بررسي رشد جنين و IUGR غيرداپلر259#701736

سونوگرافي كالر داپلر شرايين گردن (دوكاروتيد و دو ورتبرال و وريدهاي 260#701740ژوگوالر)

131,237,6002,548,0001,310,400371,280866,3201,681,680

10952,0001,960,0001,008,000285,600666,4001,293,600سونوگرافي كالر داپلر شرايين اندام تحتاني يك طرفه261#701745

171,618,4003,332,0001,713,600485,5201,132,8802,199,120سونوگرافي كالر داپلر شرايين اندام تحتاني دو طرفه262#701750

9856,8001,764,000907,200257,040599,7601,164,240سونوگرافي كالر داپلر شرايين اندام فوقاني يك طرفه263#701755

171,618,4003,332,0001,713,600485,5201,132,8802,199,120سونوگرافي كالر داپلر شرايين اندام فوقاني دو طرفه264#701760

9856,8001,764,000907,200257,040599,7601,164,240سونوگرافي كالر داپلر وريدي انتهايي يك طرفه265#701765

151,428,0002,940,0001,512,000428,400999,6001,940,400سونوگرافي كالر داپلر وريدي انتهايي دو طرفه266#701770

151,428,0002,940,0001,512,000428,400999,6001,940,400سونوگرافي كالر داپلر شرياني وريدي- يك اندام267#701775

272,570,4005,292,0002,721,600771,1201,799,2803,492,720سونوگرافي كالرداپلر شرياني وريدي دو اندام268#701780

269#701785سونوگرافي كالرداپلر هر عضو شكمي يا تومورهاي شكمي يا لگن هر

12.011,143,3522,353,9601,210,608343,006800,3461,553,614كدام

12.011,143,3522,353,9601,210,608343,006800,3461,553,614سونوگرافي كالرداپلر كليه ها يا بيضه ها270#701790

9.38892,9761,838,480945,504267,893625,0831,213,397سونوگرافي كالرداپلر كليه پيوندي271#701795

12.491,189,0482,448,0401,258,992356,714832,3341,615,706سونوگرافي كالرداپلر كبد يا ضايعات تومور272#701800

11.941,136,6882,340,2401,203,552341,006795,6821,544,558سونوگرافي كالرداپلر رحم و تخمدان از طريق واژينال273#701805

12.011,143,3522,353,9601,210,608343,006800,3461,553,614سونوگرافي كالرداپلر رحم حامله (رحم، جفت و جنين)274#701810





سونوگرافي كالرداپلرآلت (penis) شامل كليه مراحل مورد نياز و تزريق 275#701815پاپاورين

151,428,0002,940,0001,512,000428,400999,6001,940,400

9856,8001,764,000907,200257,040599,7601,164,240سونوگرافي كالرداپلرآلت (penis) بدون تزريق پاپاورين276#701820

2.49237,048488,040250,99271,114165,934322,106سونوگرافي شانه يا زانو277#701825

7666,4001,372,000705,600199,920466,480905,520سونوگرافي كالر داپلر توده هاي نسج نرم278#701826

121,142,4002,352,0001,209,600342,720799,6801,552,320سونوگرافي كالرداپلر پورت، وريد طحالي و بررسي كولترال ها279#701827

6.39608,3281,252,440644,112182,498425,830826,610هيستروسونوگرافي280#701830

12.011,143,3522,353,9601,210,608343,006800,3461,553,614سونوگرافي داپلر رنگي پروستات به روش ترانس ركتال281#701835

9.71924,3921,903,160978,768277,318647,0741,256,086سونوگرافي داپلر هر عضو شكمي يا تومورهاي شكمي يا لگن هركدام282#701840

4380,800784,000403,200114,240266,560517,440سونوگرافي داپلر سياه و سفيد كاروتيد يك طرفه283#701845

5476,000980,000504,000142,800333,200646,800سونوگرافي داپلر سياه و سفيد كاروتيد دو طرفه284#701850

4.5428,400882,000453,600128,520299,880582,120سونوگرافي داپلر سياه و سفيد شرياني يا وريدي يك اندام285#701855

5476,000980,000504,000142,800333,200646,800سونوگرافي داپلر سياه و سفيد شرياني يا وريدي دو اندام286#701860

287#701865(TCD) 121,142,4002,352,0001,209,600342,720799,6801,552,320سونوگرافي داپلرترانس كرانيال

288#701870TCCS سونوگرافي

(اسكن دوبلكس شريان هاي خارج مغزي شامل كاروتيد و ورتبرال دو طرفه و وريدهاي گردني همراه با رويت پارانشيم و هسته هاي مغزي)

171,618,4003,332,0001,713,600485,5201,132,8802,199,120

9856,8001,764,000907,200257,040599,7601,164,240سونوگرافي كالرداپلر IVC و وريدهاي ايلياك289#701880

10952,0001,960,0001,008,000285,600666,4001,293,600سونوگرافي كالر داپلر آئورت و شريان هاي ايلياك290#701882

151,428,0002,940,0001,512,000428,400999,6001,940,400سونوگرافي كالر داپلر فيستول دياليز291#701884

292#701886سونوگرافي داپلر واريس اندام تحتاني يك طرفه بررسي وريدهاي سطحي

وعمقي دريچه صافن و فمورال و صافن وپوپليته ال و پرفوران نارسا به mapping همراه

151,428,0002,940,0001,512,000428,400999,6001,940,400





293#701887سونوگرافي داپلر واريس اندام تحتاني دو طرفه بررسي وريدهاي سطحي و

عمقي دريچه صافن و فمورال و صافن و پوپليته ال و پرفوران نارسا به mapping همراه

252,380,0004,900,0002,520,000714,0001,666,0003,234,000

9856,8001,764,000907,200257,040599,7601,164,240بستن كمپرسيوني سودوآنوريسم با پروب سونوگرافي294#701892

تعرفه خصوصيتعرفه دولتيارزش نسبينوع خدمت: سي تي اسكنكد مليويژگي رديفمابه التفاوت قيمت خصوصي و دولتي



4.36415,072854,560439,488124,522290,550564,010سي تي اسكن مغز (بدون تزريق)295#702000

5.12487,4241,003,520516,096146,227341,197662,323سي تي اسكن مغز (با تزريق)296#702005

8.32792,0641,630,720838,656237,619554,4451,076,275سي تي اسكن مغز (با و بدون تزريق)297#702010

8.32792,0641,630,720838,656237,619554,4451,076,275سي تي اسكن مغز كرونال و آگزيال (بدون تزريق)298#702015

9.49903,4481,860,040956,592271,034632,4141,227,626سي تي اسكن مغز كرونال و آگزيال (با تزريق)299#702020

14.241,355,6482,791,0401,435,392406,694948,9541,842,086سي تي اسكن مغز كرونال و آگزيال (با و بدون تزريق)300#702025

CTscan8.32792,0641,630,720838,656237,619554,4451,076,275 مقاطع كرونال -ساجيتال يا ابليك301#702030

7666,4001,372,000705,600199,920466,480905,520سي تي اسكن پوستريورفوسا با مقاطع ظريف (با و بدون تزريق)302#702035

4.36415,072854,560439,488124,522290,550564,010سي تي اسكن صورت و سينوس- يك جهت (كرونال يا اگزيال) بدون تزريق303#702040

5.14489,3281,007,440518,112146,798342,530664,910سي تي اسكن صورت و سينوس - يك جهت با تزريق304#702045

7.47711,1441,464,120752,976213,343497,801966,319سي تي اسكن صورت و سينوس - يك جهت با و بدون تزريق305#702050

4.36415,072854,560439,488124,522290,550564,010سي تي منطقه ماگزيلو فاشيال بدون تزريق306#702055

4.98474,096976,080501,984142,229331,867644,213سي تي منطقه ماگزيلو فاشيال با تزريق307#702060

7.47711,1441,464,120752,976213,343497,801966,319سي تي اسكن منطقه ماگزيلو فاشيال با وبدون تزريق308#702065

8.32792,0641,630,720838,656237,619554,4451,076,275سي تي اسكن صورت و سينوس - دو جهت بدون تزريق309#702070





9.49903,4481,860,040956,592271,034632,4141,227,626سي تي اسكن صورت و سينوس - دو جهت با تزريق310#702075

14.21,351,8402,783,2001,431,360405,552946,2881,836,912سي تي اسكن صورت و سينوس - دو جهت با و بدون تزريق311#702080

4.72449,344925,120475,776134,803314,541610,579سي تي اسكن ديناميك هيپوفيز براي ميكروآدنوم312#702085

4.49427,448880,040452,592128,234299,214580,826سي تي اسكن اوربيت ( هر جهت و بدون تزريق)313#702090

4.59436,968899,640462,672131,090305,878593,762سي تي اسكن اوربيت ( هر جهت- با تزريق)314#702095

7.10675,9201,391,600715,680202,776473,144918,456سي تي اسكن اوربيت ( هر جهت- با و بدون تزريق)315#702100

سي تي اسكن اربيت -سال- پوستريور فوسا گوش داخلي خارجي يا مياني بدون 316#702105تزريق

4.85461,720950,600488,880138,516323,204627,396

7.10675,9201,391,600715,680202,776473,144918,456سي تي اسكن اربيت -سال- پوستريور فوسا گوش داخلي خارجي يا مياني با تزريق317#702110

سي تي اسكن اربيت-سال پوستريور فوسا داخلي خارجي يا مياني باو بدون تزريق 318#702115گوش

9.58912,0161,877,680965,664273,605638,4111,239,269

5.73545,4961,123,080577,584163,649381,847741,233سي تي اسكن اوربيت (دوجهت - بدون تزريق)319#702120

5.85556,9201,146,600589,680167,076389,844756,756سي تي اسكن اوربيت (دو جهت- با تزريق)320#702125

9.07863,4641,777,720914,256259,039604,4251,173,295 سي تي اسكن اوربيت دو جهت با و بدون تزريق321#702130

3.65347,480715,400367,920104,244243,236472,164سي تي اسكن گوش داخلي- يك جهت و بدون تزريق (استخوان پتروس)322#702135

3.36319,872658,560338,68895,962223,910434,650سي تي اسكن گوش- يك جهت با تزريق323#702140

5.14489,3281,007,440518,112146,798342,530664,910سي تي اسكن گوش- يك جهت با و بدون تزريق324#702145

6.08578,8161,191,680612,864173,645405,171786,509سي تي اسكن گوش داخلي كورونال و آگزيال (استخوان پتروس)325#702150

6.08578,8161,191,680612,864173,645405,171786,509سي تي اسكن گوش داخلي پوستريورفوسا (در دو جهت)326#702155

5.58531,2161,093,680562,464159,365371,851721,829سي تي اسكن گوش- دو جهت با تزريق327#702160

8.53812,0561,671,880859,824243,617568,4391,103,441سي تي اسكن گوش- دو جهت با و بدون تزريق328#702165





329#702170ل ر ي زريق ي بر جه ي ر ز ي ر و ر ي

5.3504,5601,038,800534,240151,368353,192685,608گزارش گردد)

330#702175ل ر ي زريق ي بر جه و ر ز ي ر و ر ي

6.5618,8001,274,000655,200185,640433,160840,840گزارش گردد)

5.85556,9201,146,600589,680167,076389,844756,756گازمه آتوسيسترنوگرافي - دو طرفه براي گوش داخلي331#702180

سي تي اسكن فك پايين يا باال براي ايمپالنت دندان، اگزيال با بازسازي ساجيتال 332#702185و كرونال

6.73640,6961,319,080678,384192,209448,487870,593

8.65823,4801,695,400871,920247,044576,4361,118,964سي تي اسكن سري كامل TMJ اگزيال و كرونال و ساجيتال333#702190

7.22687,3441,415,120727,776206,203481,141933,979سي تي اسكن سري گوش براي پيوند كوكلئه با فيلمهاي زوم334#702195

4.99475,048978,040502,992142,514332,534645,506سي تي اسكن گردن- بدون تزريق335#702200

5.47520,7441,072,120551,376156,223364,521707,599سي تي اسكن گردن- با تزريق336#702205

8.37796,8241,640,520843,696239,047557,7771,082,743سي تي اسكن گردن- با و بدون تزريق337#702210

5.47520,7441,072,120551,376156,223364,521707,599سي تي اسكن ديناميك گردن338#702215

3.65347,480715,400367,920104,244243,236472,164سي تي اسكن حنجره- يك جهت 2 ميليمتري و بدون تزريق339#702220

4.33412,216848,680436,464123,665288,551560,129سي تي اسكن حنجره - يك جهت 2 ميليمتري و با تزريق340#702225

6.43612,1361,260,280648,144183,641428,495831,785سي تي اسكن حنجره - يك جهت 2 ميليمتري و با و بدون تزريق341#702230

5.47520,7441,072,120551,376156,223364,521707,599سي تي اسكن حنجره - دو جهت342#702235

4.88464,576956,480491,904139,373325,203631,277سي تي اسكن ريه و مدياستن- بدون تزريق343#702240

5.65537,8801,107,400569,520161,364376,516730,884سي تي اسكن ريه و مدياستن- با تزريق344#702245

8.40799,6801,646,400846,720239,904559,7761,086,624سي تي اسكن ريه و مدياستن- با و بدون تزريق345#702250

5.73545,4961,123,080577,584163,649381,847741,233سي تي اسكن مدياستن يا ريه- با تزريق ديناميك346#702255

سي تي اسكن باقـدرت تفكيك باال(HRCT) يا سي تي اسكن با قدرت تفكيك 347#702260فوق العاده (UHRCT)- بدون تزريق

5.58531,2161,093,680562,464159,365371,851721,829





سي تي اسكن باقـدرت تفكيك باال (HRCT ) يا سي تي اسكن با قدرت تفكيك 348#702265فوق العاده (UHRCT)- با تزريق

6.35604,5201,244,600640,080181,356423,164821,436

سي تي اسكن باقـدرت تفكيك باال(HRCT) يا سي تي اسكن با قدرت تفكيك 349#702270فوق العاده (UHRCT)- با و بدون تزريق

9.55909,1601,871,800962,640272,748636,4121,235,388

11.811,124,3122,314,7601,190,448337,294787,0181,527,742سي تي اسكن سه بعدي هر قسمت از بدن و صورت350#702275

5.85556,9201,146,600589,680167,076389,844756,756سي تي اسكن شكم- بدون تزريق351#702280

6.37606,4241,248,520642,096181,927424,497824,023سي تي اسكن شكم- با تزريق352#702285

9.99951,0481,958,0401,006,992285,314665,7341,292,306سي تي اسكن شكم-با و بدون تزريق353#702290

8.53812,0561,671,880859,824243,617568,4391,103,441سي تي اسكن شكم و لگن- بدون تزريق354#702295

9.01857,7521,765,960908,208257,326600,4261,165,534سي تي اسكن شكم و لگن- با تزريق355#702300

14.021,334,7042,747,9201,413,216400,411934,2931,813,627سي تي اسكن شكم و لگن- با و بدون تزريق356#702305

5.47520,7441,072,120551,376156,223364,521707,599سي تي اسكن لگن- بدون تزريق357#702310

5.84555,9681,144,640588,672166,790389,178755,462سي تي اسكن لگن- با تزريق358#702315

9.07863,4641,777,720914,256259,039604,4251,173,295سي تي اسكن لگن-با و بدون تزريق359#702320

بررسي 2 و 4 ميلي متري هر يك از اعضاء شكم - با يا بدون تزريق- هر يك به 360#702325تنهايي (پانكراس، كليه ها، طحال و غدد فوق كليوي)

3.65347,480715,400367,920104,244243,236472,164

5.30504,5601,038,800534,240151,368353,192685,608سي تي اسكن لگن- بدون تزريق ماده حاجب يا لگن استخواني361#702330

بررسي 4 و 2 ميلي متري اعضاء انفرادي و اختصاصي شكم- با تزريق ديناميك 362#702335(كبد)

5.47520,7441,072,120551,376156,223364,521707,599

6.70637,8401,313,200675,360191,352446,488866,712آنژيو سي تي اسكن آئورت با بازسازي ها363#702340

4.50428,400882,000453,600128,520299,880582,120سي تي اسكن دو مهره يك ديسك- بدون تزريق364#702345

4.50428,400882,000453,600128,520299,880582,120سي تي اسكن دو مهره يك ديسك(ناحيه توراسيك)- بدون تزريق365#702350

4.50428,400882,000453,600128,520299,880582,120سي تي اسكن دو مهره يك ديسك(ناحيه سرويكال)- بدون تزريق366#702355





4.50428,400882,000453,600128,520299,880582,120سي تي اسكن دو مهره يك ديسك(ناحيه لومبر)- بدون تزريق367#702360

4.94470,288968,240497,952141,086329,202639,038سي تي اسكن دو مهره يك ديسك(ناحيه لومبر)- با تزريق368#702365

4.94470,288968,240497,952141,086329,202639,038سي تي اسكن دو مهره يك ديسك(ناحيه توراسيك)- با تزريق369#702370

4.94470,288968,240497,952141,086329,202639,038سي تي اسكن دو مهره يك ديسك(ناحيه سرويكال)- با تزريق370#702375

4.94470,288968,240497,952141,086329,202639,038سي تي اسكن دو مهره يك ديسك- با تزريق371#702380

7.27692,1041,424,920732,816207,631484,473940,447سي تي اسكن دو مهره يك ديسك(ناحيه توراسيك)- با و بدون تزريق372#702385

7.27692,1041,424,920732,816207,631484,473940,447سي تي اسكن دو مهره يك ديسك(ناحيه سرويكال)- با و بدون تزريق373#702390

7.27692,1041,424,920732,816207,631484,473940,447سي تي اسكن دو مهره يك ديسك(ناحيه لومبر)- با و بدون تزريق374#702395

7.27692,1041,424,920732,816207,631484,473940,447سي تي اسكن دو مهره يك ديسك- با و بدون تزريق375#702400

سي تي اسكن فضاي بين مهره اي (سري- گردني، پشتي، كمري)- هر كدام 376#702405جداگانه

1.18112,336231,280118,94433,70178,635152,645

سي تي اسكن مايلو يك جهت براي دو مهره و يك ديسك 377#702410 (براي تزريق اينتراتكال كد 600960 گزارش گردد)

10.2971,0401,999,2001,028,160291,312679,7281,319,472

4.50428,400882,000453,600128,520299,880582,120سي تي اسكن هر سگمان از اندام378#7024154.50428,400882,000453,600128,520299,880582,120سي تي اسكن اندام فوقاني بدون كنتراست379#702420

4.90466,480960,400493,920139,944326,536633,864سي تي اسكن اندام فوقاني با كنتراست380#702425

5.81553,1121,138,760585,648165,934387,178751,582سي تي اسكن اندام فوقاني بدون و با كنتراست381#7024304.50428,400882,000453,600128,520299,880582,120سي تي اسكن اندام تحتاني بدون كنتراست382#7024354.90466,480960,400493,920139,944326,536633,864سي تي اسكن اندام تحتاني با كنتراست383#702440

5.81553,1121,138,760585,648165,934387,178751,582سي تي اسكن اندام تحتاني با و بدون كنتراست384#702445

4.99475,048978,040502,992142,514332,534645,506سي تي اسكن و محاسبه آنته ورشن هيپ با زانو385#702450

4.46424,592874,160449,568127,378297,214576,946سي تي اسكن هر مفصل- در يك جهت386#702455

6.08578,8161,191,680612,864173,645405,171786,509سي تي اسكن و محاسبه مينراليزاسيون استخوان (دانسيتومتري)387#702460





پروتكل بررسي همانژيوم كبدي شامل سي تي اسكن (بدون تزريق يا با تزريق 388#702465ديناميك و تاخيري)

6.49617,8481,272,040654,192185,354432,494839,546

1.72163,744337,120173,37649,123114,621222,499بازسازي متال آرتيفكت (اضافه بر هزينه سي تي اسكن اصلي)389#702470

1.72163,744337,120173,37649,123114,621222,499بازسازي هر ناحيه (اضافه بر هزينه سي تي اسكن اصلي)390#702475

2.79265,608546,840281,23279,682185,926360,914سيالو سي تي- يك جهت با حق تزريق391#702480

392#*

702485سي تي آنژيوگرافي مالتي دتكتور 64 اساليس يا بيشتر عروق كرونر قلب

(براي بررسي عروق كرونر قلب، سي تي آنژيوگرافي كمتر از 64 اساليس قابل گزارش نمي باشد)

686,473,60013,328,0006,854,4001,942,0804,531,5208,796,480

393#*

سي تي آنژيوگرافي مالتي دتكتور براي بررسي ساير عروق يك طرفه يا دو 702490طرفه

403,808,0007,840,0004,032,0001,142,4002,665,6005,174,400

11.971,139,5442,346,1201,206,576341,863797,6811,548,439سي تي آنژيوگرافي كاروتيد (اكستراكرانيال)394#702495

12.671,206,1842,483,3201,277,136361,855844,3291,638,991سي تي آنژيوگرافي شرائين اينتراكرانيال395#702500

11.971,139,5442,346,1201,206,576341,863797,6811,548,439سي تي آنژيوگرافي كليه (جهت دهنده كليه)396#702505

11.551,099,5602,263,8001,164,240329,868769,6921,494,108سي تي آنژيوگرافي آئورت توراسيك397#702510

10.25975,8002,009,0001,033,200292,740683,0601,325,940سي تي آنژيوگرافي آئورت شكمي398#702515

9.84936,7681,928,640991,872281,030655,7381,272,902سي تي آنژيوگرافي ساير ارگان ها399#702520

9.84936,7681,928,640991,872281,030655,7381,272,902سي تي آنژيوگرافي شكم بدون ماده حاجب وباماده حاجب400#702525

9.84936,7681,928,640991,872281,030655,7381,272,902سي تي آنژيوگرافي اندام فوقاني با وبدون ماده حاجب-مقاطع بعدي401#702530

9.84936,7681,928,640991,872281,030655,7381,272,902سي تي آنژيوگرافي اندام تحتاني با و بدون ماده حاجب402#702535

سي تي اسكن High Resolution تمام ريه در يك نفس (5 ميلي متري )- 403#702540بدون تزريق

5.06481,712991,760510,048144,514337,198654,562

404#702545(Pulmo CT) 6.29598,8081,232,840634,032179,642419,166813,674سي تي اسكن فانكشنال ريه با محاسبات ظرفيتهاي تنفسي

11.971,139,5442,346,1201,206,576341,863797,6811,548,439سي تي آنژيوپورتوگرافي كبد405#702550





406#702555(Xenon CT) 13.151,251,8802,577,4001,325,520375,564876,3161,701,084سي تي اسكن جهت بررسي پرفيوژن بافتي- با گاز گزنون

407#702560(VirtualEndoscopy) 12.211,162,3922,393,1601,230,768348,718813,6741,579,486سي تي اسكن اندوسكوپي- هر ارگان

6.34603,5681,242,640639,072181,070422,498820,142سي تي اسكن اسپيرال مغز بدون تزريق408#702565

7.24689,2481,419,040729,792206,774482,474936,566سي تي اسكن اسپيرال مغز با تزريق409#702570

11.201,066,2402,195,2001,128,960319,872746,3681,448,832سي تي اسكن اسپيرال مغز با و بدون تزريق410#702575

11.201,066,2402,195,2001,128,960319,872746,3681,448,832سي تي اسكن اسپيرال مغز كرونال و آگزيال بدون تزريق411#702580

12.771,215,7042,502,9201,287,216364,711850,9931,651,927سي تي اسكن اسپيرال مغز كرونال و آگزيال با تزريق412#702585

19.181,825,9363,759,2801,933,344547,7811,278,1552,481,125سي تي اسكن اسپيرال مغز كرونال و آگزيال با و بدون تزريق413#702590

11.201,066,2402,195,2001,128,960319,872746,3681,448,832سي تي اسكن اسپيرال مقاطع كرونال ساجيتال يا ابليك414#702595

7.11676,8721,393,560716,688203,062473,810919,750سي تي اسكن اسپيرال پوستريورفوسا با مقاطع ظريف (با يا بدون تزريق)415#702600

9856,8001,764,000907,200257,040599,7601,164,240سي تي اسكن اسپيرال پوستريورفوسا با مقاطع ظريف (با و بدون تزريق)416#702605

سي تي اسكن اسپيرال اربيت -سال- پوستريور فوسا گوش داخلي خارجي 417#702610يا مياني بدون تزريق

6.5618,8001,274,000655,200185,640433,160840,840

سي تي اسكن اسپيرال صورت و سينوس- يك جهت (كرونال يا اگزيال) بدون 418#702615تزريق

6.34603,5681,242,640639,072181,070422,498820,142

6.34603,5681,242,640639,072181,070422,498820,142سي تي اسپيرال منطقه ماگزيلو فاشيال بدون تزريق419#702620

6.67634,9841,307,320672,336190,495444,489862,831سي تي اسكن اسپيرال صورت و سينوس يك جهت با تزريق420#702630

10.871,034,8242,130,5201,095,696310,447724,3771,406,143سي تي اسكن اسپيرال صورت و سينوس يك جهت -با و بدون تزريق421#702635

7.23688,2961,417,080728,784206,489481,807935,273سي تي اسپيرال منطقه ماگزيلو فاشيال با تزريق422#702640

10.871,034,8242,130,5201,095,696310,447724,3771,406,143سي تي اسكن اسپيرال منطقه ماگزيلو فاشيال با و بدون تزريق423#702645





11.21,066,2402,195,2001,128,960319,872746,3681,448,832سي تي اسكن اسپيرال صورت و سينوس -دو جهت- بدون تزريق424#702650

12.771,215,7042,502,9201,287,216364,711850,9931,651,927سي تي اسكن اسپيرال صورت و سينوس دو جهت با تزريق425#702655

19.21,827,8403,763,2001,935,360548,3521,279,4882,483,712سي تي اسكن اسپيرال صورت و سينوس- دو جهت با و بدون تزريق426#702660

6.83650,2161,338,680688,464195,065455,151883,529سي تي اسكن اسپيرال ديناميك هيپوفيز براي ميكروآدنوم427#702665

5.33507,4161,044,680537,264152,225355,191689,489سي تي اسكن اسپيرال اوربيت هر جهت بدون تزريق428#702670

6.14584,5281,203,440618,912175,358409,170794,270سي تي اسكن اسپيرال اوربيت هر جهت با تزريق429#702675

9.16872,0321,795,360923,328261,610610,4221,184,938سي تي اسكن اسپيرال اوربيت (هر جهت - با و بدون تزريق)430#702680

7.84746,3681,536,640790,272223,910522,4581,014,182سي تي اسكن اسپيرال اوربيت دو جهت بدون تزريق431#702685

8.34793,9681,634,640840,672238,190555,7781,078,862سي تي اسكن اسپيرال اوربيت دو جهت با تزريق432#702690

131,237,6002,548,0001,310,400371,280866,3201,681,680 سي تي اسكن اسپيرال اوربيت دو جهت با و بدون تزريق433#702695

سي تي اسكن اسپيرال اربيت - سال- پوستريور فوسا گوش داخلي خارجي يا 434#702700مياني با تزريق

9.16872,0321,795,360923,328261,610610,4221,184,938

سي تي اسكن اسپيرال اربيت -سال پوستريور فوسا با و بدون تزريق گوش 435#702705داخلي خارجي يا مياني - با يا بدون تزريق

12.51,190,0002,450,0001,260,000357,000833,0001,617,000

4.60437,920901,600463,680131,376306,544595,056سي تي اسكن اسپيرال گوش داخلي يك جهت بدون تزريق436#7027104.93469,336966,280496,944140,801328,535637,745سي تي اسكن اسپيرال گوش يك جهت با تزريق437#702715

7.39703,5281,448,440744,912211,058492,470955,970سي تي اسكن اسپيرال گوش يك جهت با و بدون تزريق438#702720

7.66729,2321,501,360772,128218,770510,462990,898سي تي اسكن اسپيرال گوش داخلي كورونال و آگزيال (استخوان پتروس)439#702725

7.66729,2321,501,360772,128218,770510,462990,898سي تي اسكن اسپيرال گوش داخلي پوستريورفوسا دو جهت440#702730

8.5809,2001,666,000856,800242,760566,4401,099,560سي تي اسكن اسپيرال گوش دو جهت با تزريق441#702735

11.641,108,1282,281,4401,173,312332,438775,6901,505,750سي تي اسكن اسپيرال گوش دو جهت با و بدون تزريق442#702740





سيسترنوگرافي اسپيرال مغز در يك جهت 443#702745 (براي تزريق اينتراتكال كد 600960 گزارش گردد)

6.9656,8801,352,400695,520197,064459,816892,584

سيسترنوگرافي اسپيرال مغز در دو جهت 444#702750 (براي تزريق اينتراتكال كد 600960 گزارش گردد)

8.9847,2801,744,400897,120254,184593,0961,151,304

7.37701,6241,444,520742,896210,487491,137953,383گازمه آتوسيسترنوگرافي اسپرال دو طرفه براي گوش داخلي445#702755

سي تي اسكن اسپيرال فك پايين يا باال براي ايمپلنت دندان، اگزيال با بازسازي 446#702760ساجيتال وكرونال

9.20875,8401,803,200927,360262,752613,0881,190,112

10.881,035,7762,132,4801,096,704310,733725,0431,407,437سي تي اسكن اسپيرال سري كامل TMJ اگزيال وكرونال و ساجيتال447#702765

8.4799,6801,646,400846,720239,904559,7761,086,624سي تي اسكن اسپيرال سري گوش براي پيوند كوكلئه با فيلم هاي زوم448#702770

6.29598,8081,232,840634,032179,642419,166813,674سي تي اسكن اسپيرال گردن بدون تزريق449#702775

6.91657,8321,354,360696,528197,350460,482893,878سي تي اسكن اسپيرال گردن با تزريق450#702780

10.5999,6002,058,0001,058,400299,880699,7201,358,280سي تي اسكن اسپيرال گردن -با و بدون تزريق451#702785

6.91657,8321,354,360696,528197,350460,482893,878سي تي اسكن اسپيرال ديناميك گردن452#702790

4.60437,920901,600463,680131,376306,544595,056سي تي اسكن اسپيرال حنجره يك جهت 2ميليمتري بدون تزريق453#702795

5.06481,712991,760510,048144,514337,198654,562سي تي اسكن اسپيرال حنجره يك جهت 2ميليمتري با تزريق454#702800

7.7733,0401,509,200776,160219,912513,128996,072سي تي اسكن اسپيرال حنجره يك جهت 2 ميليمتري با و بدون تزريق455#702805

6.91657,8321,354,360696,528197,350460,482893,878سي تي اسكن اسپيرال حنجره دو جهت456#702810

6.34603,5681,242,640639,072181,070422,498820,142سي تي اسكن اسپيرال ريه و مدياستن بدون تزريق457#702815

6.91657,8321,354,360696,528197,350460,482893,878سي تي اسكن اسپيرال ريه و مدياستن با تزريق458#702820

10.591,008,1682,075,6401,067,472302,450705,7181,369,922سي تي اسكن اسپيرال ريه و مدياستن با و بدون تزريق459#702825

7.5714,0001,470,000756,000214,200499,800970,200سي تي اسكن اسپيرال مدياستن يا ريه با تزريق ديناميك460#702835

سي تي اسكن اسپيرال باقدرت تفكيك باال HRCT يا سي تي اسكن با قدرت 461#702840تفكيك فوق العادهUHRCT- بدون تزريق

7.61724,4721,491,560767,088217,342507,130984,430





سي تي اسكن اسپيرال باقدرت تفكيك باال HRCT يا سي تي اسكن با قدرت 462#702845تفكيك فوق العادهUHRCT- با تزريق

8.98854,8961,760,080905,184256,469598,4271,161,653

سي تي اسكن اسپيرال باقدرت تفكيك باال HRCT يا سي تي اسكن با قدرت 463#702850تفكيك فوق العادهUHRCT- با وبدون تزريق

13.271,263,3042,600,9201,337,616378,991884,3131,716,607

7.66729,2321,501,360772,128218,770510,462990,898سي تي اسكن اسپيرال شكم با تزريق464#702855

7.37701,6241,444,520742,896210,487491,137953,383سي تي اسكن اسپيرال شكم بدون تزريق465#702860

12.021,144,3042,355,9201,211,616343,291801,0131,554,907سي تي اسكن اسپيرال شكم با و بدون تزريق466#702865

10.731,021,4962,103,0801,081,584306,449715,0471,388,033سي تي اسكن اسپيرال شكم و لگن بدون تزريق467#702870

11.351,080,5202,224,6001,144,080324,156756,3641,468,236سي تي اسكن اسپيرال شكم و لگن با تزريق468#702875

17.651,680,2803,459,4001,779,120504,0841,176,1962,283,204سي تي اسكن اسپيرال شكم و لگن - با و بدون تزريق469#702880

6.91657,8321,354,360696,528197,350460,482893,878سي تي اسكن اسپيرال لگن بدون تزريق470#702885

7.36700,6721,442,560741,888210,202490,470952,090سي تي اسكن اسپيرال لگن با تزريق471#702890

11.411,086,2322,236,3601,150,128325,870760,3621,475,998سي تي اسكن اسپيرال لگن با و بدون تزريق472#702895

سي تي اسكن اسپيرال 2و4ميلي متري هر يك از اعضاء شكم با يا بدون تزريق - 473#702900هر يك به تنهايي(پانكراس،كليه ها ،طحال و غدد فوق كليوي)

4.60437,920901,600463,680131,376306,544595,056

6.9656,8801,352,400695,520197,064459,816892,584سي تي اسكن اسپيرال لگن بدون تزريق ماده حاجب يا لگن استخواني474#702905

سي تي اسپيرال بررسي 2و 4ميلي متري اعضاء انفرادي و اختصاصي شكم با 475#702915تزريق ديناميك(كبد)

6.91657,8321,354,360696,528197,350460,482893,878

7.5714,0001,470,000756,000214,200499,800970,200سي تي اسكن اسپيرال ساير ناحيه هاي ستون فقرات بدون تزريق476#702920

7.5714,0001,470,000756,000214,200499,800970,200سي تي اسكن اسپيرال ستون فقرات ناحيه توراسيك بدون تزريق477#702925

7.5714,0001,470,000756,000214,200499,800970,200سي تي اسكن اسپيرال ستون فقرات ناحيه سرويكال بدون تزريق478#702930





7.5714,0001,470,000756,000214,200499,800970,200سي تي اسكن اسپيرال ستون فقرات ناحيه لومبار بدون تزريق479#702935

9.5904,4001,862,000957,600271,320633,0801,228,920سي تي اسكن اسپيرال ساير ناحيه هاي ستون فقرات با تزريق480#702940

11.51,094,8002,254,0001,159,200328,440766,3601,487,640سي تي اسكن اسپيرال ساير ناحيه هاي ستون فقرات با و بدون تزريق481#702945

9.5904,4001,862,000957,600271,320633,0801,228,920سي تي اسكن اسپيرال ستون فقرات ناحيه لومبار با تزريق482#702950

9.5904,4001,862,000957,600271,320633,0801,228,920سي تي اسكن اسپيرال ستون فقرات ناحيه توراسيك با تزريق483#702955

9.5904,4001,862,000957,600271,320633,0801,228,920سي تي اسكن اسپيرال ستون فقرات ناحيه سرويكال با تزريق484#702960

11.51,094,8002,254,0001,159,200328,440766,3601,487,640سي تي اسكن اسپيرال ستون فقرات ناحيه توراسيك با و بدون تزريق485#702965

11.51,094,8002,254,0001,159,200328,440766,3601,487,640سي تي اسكن اسپيرال ستون فقرات ناحيه سرويكال با و بدون تزريق486#702970

11.51,094,8002,254,0001,159,200328,440766,3601,487,640سي تي اسكن اسپيرال ستون فقرات ناحيه لومبار با و بدون تزريق487#702975

سي تي اسكن مايلو اسپيرال يك جهت براي دو مهره و يك ديسك 488#702980(براي تزريق اينتراتكال كد 600960 گزارش گردد)

131,237,6002,548,0001,310,400371,280866,3201,681,680

5.67539,7841,111,320571,536161,935377,849733,471سي تي اسكن اسپيرال هر سگمان از اندام489#702985

5.67539,7841,111,320571,536161,935377,849733,471سي تي اسكن اسپيرال اندام فوقاني بدون كنتراست490#702990

6.68635,9361,309,280673,344190,781445,155864,125سي تي اسكن اسپيرال اندام فوقاني با كنتراست491#702995

7.94755,8881,556,240800,352226,766529,1221,027,118سي تي اسكن اسپيرال اندام فوقاني بدون و با كنتراست492#703000

5.7542,6401,117,200574,560162,792379,848737,352سي تي اسكن اسپيرال اندام تحتاني بدون كنتراست493#703005

6.68635,9361,309,280673,344190,781445,155864,125سي تي اسكن اسپيرال اندام تحتاني با كنتراست494#703010

7.94755,8881,556,240800,352226,766529,1221,027,118سي تي اسكن اسپيرال اندام تحتاني با و بدون كنتراست495#7030156.29598,8081,232,840634,032179,642419,166813,674سي تي اسكن اسپيرال و محاسبه آنته ورشن هيپ با زانو496#703020

5.58531,2161,093,680562,464159,365371,851721,829سي تي اسكن اسپيرال هر مفصل در يك جهت497#703025

7.66729,2321,501,360772,128218,770510,462990,898سي تي اسكن اسپيرال و محاسبه مينراليزاسيون استخوان498#703030





پروتكل بررسي همانژيوم كبدي شامل سي تي اسكن اسپيرال (بدون تزريق 499#703035يا با تزريق ديناميك و تاخيري)

8.4799,6801,646,400846,720239,904559,7761,086,624

500#*

Cone Bean CT 8761,6001,568,000806,400228,480533,1201,034,880؛ هر كوادرانت703040

501#*

Cone Bean CT 9856,8001,764,000907,200257,040599,7601,164,240؛ جهت بررسي مفصل گيجگاهي فكي دو طرفه703042

502#*

Cone Bean CT 111,047,2002,156,0001,108,800314,160733,0401,422,960؛ جهت بررسي ضايعات استخواني با و بدون تزريق703044

تعرفه خصوصيتعرفه دولتيارزش نسبينوع خدمت: ام آر آيكد مليويژگي رديفمابه التفاوت قيمت خصوصي و دولتي



503#704000iTMGدوطرفه (Proton به عنوان مثال) MRI8.34793,9681,634,640840,672238,190555,7781,078,862

MRI(به عنوان مثال proton) مغز شامل brainstem بدون ماده 504#704005حاجب

8.34793,9681,634,640840,672238,190555,7781,078,862

MRI (به عنوان مثالproton ) قفسه صدري (به عنوان مثال براي ارزيابي 505#704010لنفادنوپاتي ميدياستيال) بدون ماده حاجب

8.34793,9681,634,640840,672238,190555,7781,078,862

MRI (به عنوان مثال proton) كانال spinal و محتويات آن ناحيه سرويكال 506#704015بدون ماده حاجب

8.34793,9681,634,640840,672238,190555,7781,078,862

MRI كانال spinal و محتويات آن ناحيه لومبر بدون كنتراست (بدون ماده 507#704020حاجب )

8.34793,9681,634,640840,672238,190555,7781,078,862

MRI (به عنوان مثال proton) كانال Spinal محتويات آن توراسيك بدون 508#704025ماده حاجب

8.34793,9681,634,640840,672238,190555,7781,078,862

MRI8.34793,9681,634,640840,672238,190555,7781,078,862 (به عنوان مثال proton) لگن بدون ماده حاجب509#704030

MRI8.34793,9681,634,640840,672238,190555,7781,078,862 اندام فوقاني بازو يا ساعد به غير از مفاصل بدون ماده حاجب510#704035

MRI8.34793,9681,634,640840,672238,190555,7781,078,862 هر مفصل اندام فوقاني بدون ماده حاجب511#704040

MRI8.34793,9681,634,640840,672238,190555,7781,078,862 (به عنوان مثال proton) اندام تحتاني بدون ماده حاجب512#704045

MRI8.34793,9681,634,640840,672238,190555,7781,078,862 (به عنوان مثال Proton) هر مفصل اندام تحتاني بدون ماده حاجب513#704050

MRI8.34793,9681,634,640840,672238,190555,7781,078,862 (به عنوان مثال proton) شكم بدون مواد حاجب514#704055





MRI8.34793,9681,634,640840,672238,190555,7781,078,862 اوربيت، صورت، و يا گردن بدون ماده حاجب515#704060

MRI10.35985,3202,028,6001,043,280295,596689,7241,338,876 مغز شامل brainstem با ماده حاجب516#704065

MRI10.35985,3202,028,6001,043,280295,596689,7241,338,876 قفسه صدري با ماده حاجب517#704070

MRI10.35985,3202,028,6001,043,280295,596689,7241,338,876 سرويكال spinal با ماده حاجب518#704075

MRI10.35985,3202,028,6001,043,280295,596689,7241,338,876 توراسيك با ماده حاجب519#704080

MRI10.35985,3202,028,6001,043,280295,596689,7241,338,876 ناحيه لومبار با ماده حاجب520#704085

MRI10.35985,3202,028,6001,043,280295,596689,7241,338,876 (به عنوان مثال proton) لگن با ماده حاجب521#704090

MRI10.35985,3202,028,6001,043,280295,596689,7241,338,876 اندام فوقاني به غير از مفاصل با ماده حاجب522#704095

MRI10.35985,3202,028,6001,043,280295,596689,7241,338,876 هر مفصل اندام فوقاني با ماده حاجب523#704100

MRI10.35985,3202,028,6001,043,280295,596689,7241,338,876 (به عنوان مثال proton) اندام تحتاني با ماده حاجب524#704105

MRI10.35985,3202,028,6001,043,280295,596689,7241,338,876 (به عنوان مثال Proton) هر مفصل اندام تحتاني با ماده حاجب525#704110

MRI10.35985,3202,028,6001,043,280295,596689,7241,338,876 (به عنوان مثال proton) شكم با مواد حاجب526#704115

MRI14.331,364,2162,808,6801,444,464409,265954,9511,853,729 اوربيت، صورت، و يا گردن با ماده حاجب527#704120

MRI14.331,364,2162,808,6801,444,464409,265954,9511,853,729 مغز با و بدون ماده حاجب528#704125

MRI14.331,364,2162,808,6801,444,464409,265954,9511,853,729 پستان يك طرفه با و بدون ماده حاجب529#704130

MRI17.191,636,4883,369,2401,732,752490,9461,145,5422,223,698 پستان دو طرفه با و بدون ماده حاجب530#704135

MRI14.331,364,2162,808,6801,444,464409,265954,9511,853,729 قفسه صدري با و بدون ماده حاجب531#704140

MRA14.331,364,2162,808,6801,444,464409,265954,9511,853,729 قفسه صدري شامل ميوكارد با و بدون ماده حاجب532#704145

MRI14.331,364,2162,808,6801,444,464409,265954,9511,853,729 سرويكال با و بدون ماده حاجب533#704150

MRI14.331,364,2162,808,6801,444,464409,265954,9511,853,729 توراسيك با و بدون ماده حاجب534#704155





MRI14.331,364,2162,808,6801,444,464409,265954,9511,853,729 ناحيه لومبار با و بدون ماده حاجب535#704160

MRI14.331,364,2162,808,6801,444,464409,265954,9511,853,729 (به عنوان مثال proton) لگن با و بدون ماده حاجب536#704165

MRI14.331,364,2162,808,6801,444,464409,265954,9511,853,729 اندام فوقاني به غير از مفاصل با و بدون ماده حاجب537#704170

MRI14.331,364,2162,808,6801,444,464409,265954,9511,853,729 هر مفصل اندام فوقاني با و بدون ماده حاجب538#704175

MRI14.331,364,2162,808,6801,444,464409,265954,9511,853,729 (به عنوان مثال proton) اندام تحتاني با و بدون ماده حاجب539#704180

MRI14.331,364,2162,808,6801,444,464409,265954,9511,853,729 (به عنوان مثال Proton) هر مفصل اندام تحتاني با و بدون ماده حاجب540#704185

MRI14.331,364,2162,808,6801,444,464409,265954,9511,853,729 (به عنوان مثال proton) شكم با و بدون مواد حاجب541#704190

MRI14.331,364,2162,808,6801,444,464409,265954,9511,853,729 اوربيت، صورت، و يا گردن با و بدون ماده حاجب542#704195

MRM11.101,056,7202,175,6001,118,880317,016739,7041,435,896 ( MRماموگرافي- دو طرفه )543#704200

MRM8.85842,5201,734,600892,080252,756589,7641,144,836 (MR ماموگرافي- يك طرفه)544#704205

MR يوروگرافي( MRU ديناميك) 545#704210قيد درخواست پزشك به صورت ديناميك الزامي است

14.761,405,1522,892,9601,487,808421,546983,6061,909,354

MR14.761,405,1522,892,9601,487,808421,546983,6061,909,354 آرتروگرافي546#704215

MRA14.111,343,2722,765,5601,422,288402,982940,2901,825,270 گردن بدون ماده حاجب يا با ماده حاجب547#704220

MRA14.111,343,2722,765,5601,422,288402,982940,2901,825,270 سر(مغز) بدون ماده حاجب يا با ماده حاجب548#704225

MRA14.111,343,2722,765,5601,422,288402,982940,2901,825,270 كانال spinal و محتويات آن با يا بدون ماده حاجب549#704230

MRA14.111,343,2722,765,5601,422,288402,982940,2901,825,270 (آنژيوگرافي) لگن با يا بدون ماده حاجب550#704235

MRA14.111,343,2722,765,5601,422,288402,982940,2901,825,270 (آنژيوگرافي) اندام فوقاني با يا بدون ماده حاجب551#704240

MRA14.111,343,2722,765,5601,422,288402,982940,2901,825,270 (آنژيوگرافي) اندام تحتاني با يابدون ماده حاجب552#704245

MRA14.111,343,2722,765,5601,422,288402,982940,2901,825,270 (آنژيوگرافي) شكم با يا بدون مواد حاجب553#704250





MRA (آنژيوگرافي) گردن بدون ماده حاجب و بعد از آن با ماده حاجب با ساير 554#704255سكانس ها

14.331,364,2162,808,6801,444,464409,265954,9511,853,729

MRV14.111,343,2722,765,5601,422,288402,982940,2901,825,270 (MR ونوگرافي)555#704260

MRS14.851,413,7202,910,6001,496,880424,116989,6041,920,996 (اسپكتروسكوپي)556#704265

MRI14.251,356,6002,793,0001,436,400406,980949,6201,843,380 ديناميك هر قسمت بدن بجز قلب557#704270

MRI14.251,356,6002,793,0001,436,400406,980949,6201,843,380 كاردياك براي function با و يا بدون مورفولوژي – مطالعه كامل558#704275

MRI14.251,356,6002,793,0001,436,400406,980949,6201,843,380 كاردياك براي مورفولوژي بدون ماده حاجب559#704280

MRI14.251,356,6002,793,0001,436,400406,980949,6201,843,380 كاردياك براي مورفولوژي با ماده حاجب560#704285

561#704290velocity flow mapping براي MRI14.251,356,6002,793,0001,436,400406,980949,6201,843,380

MRI14.251,356,6002,793,0001,436,400406,980949,6201,843,380 اسكوپي562#704295

563#704300( MRCP) كالنژيوگرافي MR14.251,356,6002,793,0001,436,400406,980949,6201,843,380

MRU14.251,356,6002,793,0001,436,400406,980949,6201,843,380(MR يوروگرافي استاتيك)564#704305

565#*

704310تصوير برداري عملكردي BOLD شامل پروتكل هاي مغز با يا بدون

حداقل 4 ناحيه فعاليت به عنوان مثال موتور اندام هاي مختلف، زبان و حافظه

302,856,0005,880,0003,024,000856,8001,999,2003,880,800

566#*

تصوير برداري عملكردي DTI (با تراكتوگرافي) شامل پروتكل هاي مغز با 704312يا بدون حداقل 60 گراديان يا 30 جهت باNEXT دو برابر

151,428,0002,940,0001,512,000428,400999,6001,940,400

567#*

704314 ، SVS-30 ،شامل پروتكل هاي مغز با و بدون MRS تصوير برداريCSI-135 از نواحي ضايعه و كنترل نرمال و SVS-135

302,856,0005,880,0003,024,000856,8001,999,2003,880,800

568#*

تصوير برداري مغزي فيزيولوژيك Perfusion MRI شامل پروتكلهاي 704316DSC يا DCE ديناميك براي روش T1-EPI ، T2-EPI مغزي با و بدون؛

211,999,2004,116,0002,116,800599,7601,399,4402,716,560





569#*

704318تصوير برداري مغزي Tumor Mapping MRI شامل پروتكل هاي

Perfusion يكي از روشهاي ،FLAIR، DWI/ADC مغزي با و بدون؛MRS يا

252,380,0004,900,0002,520,000714,0001,666,0003,234,000

570#*

704320تصوير برداري مغزي Stroke Mapping MRI شامل پروتكلهاي -FLAIR، DWI/ADC، DSC Perfusion, CE مغزي با و بدون؛

MRA(3D-TO151,428,0002,940,0001,512,000428,400999,6001,940,400

571#*

تصوير برداري مغزي Seizure Mapping MRI شامل پروتكلهاي مغزي با و 7043223D-MPR age ، (بدون تراكتوگرافي)DTI، 3D-FLAIR، DWI ، بدون؛

302,856,0005,880,0003,024,000856,8001,999,2003,880,800

تعرفه خصوصيتعرفه دولتيارزش نسبينوع خدمت: پزشكي هسته ايكد مليويژگي رديفمابه التفاوت قيمت خصوصي و دولتي



2.50238,000490,000252,00071,400166,600323,400جذب يد تيروئيد572#704600

3.76357,952736,960379,008107,386250,566486,394اسكن تيروئيد با يد 573#704605131

13.641,298,5282,673,4401,374,912389,558908,9701,764,470اسكن تمام بدن با يد راديواكتيو574#704610

575#704615mci 10 12.51,190,0002,450,0001,260,000357,000833,0001,617,000درمان پركاري تيروئيد تا

576#704620mci 15 151,428,0002,940,0001,512,000428,400999,6001,940,400درمان پركاري تيروئيد تا

577#704625mci 20 171,618,4003,332,0001,713,600485,5201,132,8802,199,120درمان پركاري تيروئيد تا

578#704630mci 25 191,808,8003,724,0001,915,200542,6401,266,1602,457,840درمان پركاري تيروئيد تا

579#704635mci 30 22.52,142,0004,410,0002,268,000642,6001,499,4002,910,600درمان پركاري تيروئيد تا

580#704640 mci 50 درمان كانسر تيروئيد تا(هزينه بستري به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ مي باشد)

24.52,332,4004,802,0002,469,600699,7201,632,6803,169,320

581#704645mci 100 درمان كانسرتيروئيد تا(هزينه بستري به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ مي باشد)

323,046,4006,272,0003,225,600913,9202,132,4804,139,520

582#704650 mci 150 درمان كانسرتيروئيد تا(هزينه بستري به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ مي باشد)

423,998,4008,232,0004,233,6001,199,5202,798,8805,433,120





583#704655 mci 200 درمان كانسرتيروئيد تا(هزينه بستري به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ مي باشد)

504,760,0009,800,0005,040,0001,428,0003,332,0006,468,000

584#704660 mci 300 درمان كانسرتيروئيد با يد 131 تا(هزينه بستري به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ مي باشد)

615,807,20011,956,0006,148,8001,742,1604,065,0407,890,960

46.804,455,3609,172,8004,717,4401,336,6083,118,7526,054,048اسكن قلب با تاليوم يا راديو داروهاي مشابه در يك مرحله585#704665

586#704670(rest and /or stress)-planar 51.184,872,33610,031,2805,158,9441,461,7013,410,6356,620,645اسكن قلب با دو مرحله

587#704675Gated MIBI 54.465,184,59210,674,1605,489,5681,555,3783,629,2147,044,946اسكن پرفيوژن توام با فونكسيون قلب

54.465,184,59210,674,1605,489,5681,555,3783,629,2147,044,946اسكن پرفيوژن با حركات ديواره588#704680

589#704685(MIBI) 39.863,794,6727,812,5604,017,8881,138,4022,656,2705,156,290اسكن تمام بدن با تاليوم

33.283,168,2566,522,8803,354,624950,4772,217,7794,305,101اسكن پاراتيروئيد با هر نوع راديودارو590#704690

لوكاليزاسيون راديو داروها يا توزيع راديو دارو در تومور (تصويربرداري از منطقه 591#704695(MIBI محدود از جمله اسكن پستان با

28.842,745,5685,652,6402,907,072823,6701,921,8983,730,742

50.134,772,3769,825,4805,053,1041,431,7133,340,6636,484,817اسكن گاليوم (منطقه محدود)592#704700

44.404,226,8808,702,4004,475,5201,268,0642,958,8165,743,584اسكن قشر آدرنال593#704705

درمان متاستاز استخوان با استرانسيوم 89 (متاسترون) (هزينه راديودارو بصورت 594#704710جداگانه قابل محاسبه و اخذ نمي باشد)

363.2934,585,20871,204,84036,619,63210,375,56224,209,64646,995,194

595#704720(TSH بدون احتساب) 3.81362,712746,760384,048108,814253,898492,862اسكن پس از تحريك تيروئيد

4.05385,560793,800408,240115,668269,892523,908اسكن تيروئيد با تكنزيوم596#704725

597#704730MIBI 22.772,167,7044,462,9202,295,216650,3111,517,3932,945,527اسكن تيروئيد با تاليوم يا

598#704735(whole body) 15.831,507,0163,102,6801,595,664452,1051,054,9112,047,769اسكن مغز استخوان-لنفوم

599#704740(limited)15.831,507,0163,102,6801,595,664452,1051,054,9112,047,769اسكن مغز استخوان

600#704745(multiple) 15.831,507,0163,102,6801,595,664452,1051,054,9112,047,769اسكن مغز استخوان

20.581,959,2164,033,6802,074,464587,7651,371,4512,662,229تعيين حجم خون با پالسما601#704750

24.242,307,6484,751,0402,443,392692,2941,615,3543,135,686مطالعه طول عمر گلبول قرمز با كروم 602#70475551





24.242,307,6484,751,0402,443,392692,2941,615,3543,135,686مطالعه طول عمر گلبول قرمز در طحال يا كبد603#704760

24.242,307,6484,751,0402,443,392692,2941,615,3543,135,686سكستراسيون گلبول هاي قرمز در طحال يا كبد604#704765

24.242,307,6484,751,0402,443,392692,2941,615,3543,135,686ميزان ناپديد شدن آهن راديواكتيو از پالسما605#704770

24.242,307,6484,751,0402,443,392692,2941,615,3543,135,686جذب آهن راديواكتيو به گلبول قرمز606#704775

24.242,307,6484,751,0402,443,392692,2941,615,3543,135,686 توزيع و ذخيره آهن راديواكتيو براي سيانوكوباالمين607#704780

7.25690,2001,421,000730,800207,060483,140937,860اسكن طحال به تنهايي608#704785

22.972,186,7444,502,1202,315,376656,0231,530,7212,971,399اسكن مجاري و غدد لنفاوي609#704790

14.311,362,3122,804,7601,442,448408,694953,6181,851,142اسكن مجاري و كيسه صفرا (هپاتوبيليري- هايدا)610#704795

12.791,217,6082,506,8401,289,232365,282852,3261,654,514اسكن كبد و طحال611#704800

17.681,683,1363,465,2801,782,144504,9411,178,1952,287,085مطالعه جذب ويتامين B12 (شيلينگ) بدون فاكتور داخلي612#704805

20.721,972,5444,061,1202,088,576591,7631,380,7812,680,339مطالعه جذب ويتامين B12 با فاكتور داخلي613#704810

26.772,548,5045,246,9202,698,416764,5511,783,9533,462,967مطالعات تركيبي جذب B12 با و بدون فاكتور داخلي614#704815

11.801,123,3602,312,8001,189,440337,008786,3521,526,448اسكن تخليه معده615#704820

12.191,160,4882,389,2401,228,752348,146812,3421,576,898اسكن برگشت معده به مري(ريفالكس)616#704825

10.35985,3202,028,6001,043,280295,596689,7241,338,876اسكن ديورتيكول مكل617#704830

14.721,401,3442,885,1201,483,776420,403980,9411,904,179اسكن خونريزي از دستگاه گوارش تحتاني618#704835

9.37892,0241,836,520944,496267,607624,4171,212,103اسكن از غدد بزاقي619#704840

620#704845spect 20.711,971,5924,059,1602,087,568591,4781,380,1142,679,046اسكن استخوان با

اسكن استخوان planar با هر نوع راديودارو (منطقه محدود مانند جمجمه، لگن 621#704850و غيره)

14.061,338,5122,755,7601,417,248401,554936,9581,818,802

622#704855 whole body bone)تمام بدن-اسكلتي عضالني planar اسكن استخوان(scan

17.271,644,1043,384,9201,740,816493,2311,150,8732,234,047

11.091,055,7682,173,6401,117,872316,730739,0381,434,602اسكن براي تعيين مايع در پريكارد623#70486013.071,244,2642,561,7201,317,456373,279870,9851,690,735اسكن آنژيوگرافي از جريان خون قلب با تعيين EF در حال استراحت624#704865





17.011,619,3523,333,9601,714,608485,8061,133,5462,200,414آنژيوگرافي با تعيين EF در حال ورزش (بدون احتساب تست ورزش)625#704870

11.871,130,0242,326,5201,196,496339,007791,0171,535,503اسكن انفاركتوس ميوكارد با تكنزيوم پيروفسفات626#704875

627#704880(planar)11.871,130,0242,326,5201,196,496339,007791,0171,535,503اسكن انفاركتوس ميوكارد

11.231,069,0962,201,0801,131,984320,729748,3671,452,713اسكن شنت هاي قلبي628#704885

12.261,167,1522,402,9601,235,808350,146817,0061,585,954اسكن پرفيوژن ريه629#704890

15.341,460,3683,006,6401,546,272438,1101,022,2581,984,382اسكن (تهويه ريوي) با هر روش630#704895

631#704900flow 11.071,053,8642,169,7201,115,856316,159737,7051,432,015اسكن مغز با تكنزيوم فقط در فاز

11.071,053,8642,169,7201,115,856316,159737,7051,432,015سيسترنوگرافي يا Tc99m(بدون احتساب هزينه پونكسيون مايع نخاعي)632#704905

30.012,856,9525,881,9603,025,008857,0861,999,8663,882,094سيسترنوگرافي يا In-111 (بدون احتساب هزينه پونكسيون مايع نخاعي)633#704910

634#704915(CSF leakage) 12.351,175,7202,420,6001,244,880352,716823,0041,597,596بررسي نشت مايع مغزي نخاعي

11.091,055,7682,173,6401,117,872316,730739,0381,434,602ارزيابي شنت مغزي635#704920

اسكن جريان خون داخل مغز با يدوآمفتامين يا Tc-HMPAO يا Tc-ECD يا 636#704925(Brain perfusion) راديوداروهاي مشابه با احتساب راديودارو و كيت

37.003,522,4007,252,0003,729,6001,056,7202,465,6804,786,320

637#704930( DMSA استاتيك با) 12.261,167,1522,402,9601,235,808350,146817,0061,585,954اسكن قشر كليه ها

اسكن ديناميك از كليه ها با مطالعه جريان خون عروقي و فانكشن كليه بدون 638#704935مداخله دارويي

14.731,402,2962,887,0801,484,784420,689981,6071,905,473

28.492,712,2485,584,0402,871,792813,6741,898,5743,685,466اسكن كليه با مطالعه جريان عروقي و فانكشن كليه با و بدون تجويز كاپتوپريل639#704940

10.901,037,6802,136,4001,098,720311,304726,3761,410,024اسكن باقيمانده ادرار در مثانه640#704945

12.681,207,1362,485,2801,278,144362,141844,9951,640,285اسكن رفالكس ميزناي (بدون احتساب هزينه سوند گذاري)641#704950

اسكن رفالكس حالب و باقيمانده ادرار در مثانه (بدون احتساب هزينه سوند 642#704955گذاري)

18.611,771,6723,647,5601,875,888531,5021,240,1702,407,390

10.721,020,5442,101,1201,080,576306,163714,3811,386,739اسكن بيضه ها با مطالعه جريان خون عروقي643#704960





8.58816,8161,681,680864,864245,045571,7711,109,909اسكن مجاري اشكي (داكريوسيستوگرافي)644#704965

اسكن بخش مركزي آدرنال و يا تمام بدن براي تعيين محل فئوكروموسيتوم يا 645#704970MIBG ساير تومورهاي نورواكتودرمال يا

59.595,672,96811,679,6406,006,6721,701,8903,971,0787,708,562

24.752,356,2004,851,0002,494,800706,8601,649,3403,201,660درمان پلي سايتمي ورا و لوسمي مزمن و غيره با احتساب راديو دارو با فسفر 646#70497532

55.085,243,61610,795,6805,552,0641,573,0853,670,5317,125,149اسكن با منوكلنال آنتي بادي نشان دار شده براي تشخيص تومورها و عفونتها647#704980

اسكن براي بررسي و لكاليزاسيون تومور هاي فعال (بررسي تمام بدن در چند 648#704985مرحله مثال با گاليم)

55.085,243,61610,795,6805,552,0641,573,0853,670,5317,125,149

55.085,243,61610,795,6805,552,0641,573,0853,670,5317,125,149اسكن با منوكلنال آنتي بادي براي تشخيص عفونت649#704990

8.83840,6161,730,680890,064252,185588,4311,142,249تست تنفسي Breath Test با كربن راديواكتيو 650#70499514

16.181,540,3363,171,2801,630,944462,1011,078,2352,093,045اسكن RBC براي تشخيص همانژيوم (براي يك عضو يا بيشتر)651#705000

13.201,256,6402,587,2001,330,560376,992879,6481,707,552اسكن تمام بدن DMSA قليايي652#705005

24.662,347,6324,833,3602,485,728704,2901,643,3423,190,018اسكن تمام بدن با گلبول سفيد نشاندار شده653#705010

61.655,869,08012,083,4006,214,3201,760,7244,108,3567,975,044اسكن با اگونيست گيرنده سوماتواستاتين (مثل اوكتروتايد)654#705015

655#705020... ،Tc-Bombesin(UBI) ،Tc-Ubiquicidin 61.655,869,08012,083,4006,214,3201,760,7244,108,3567,975,044اسكن با ساير پپتيدها نظير

15.631,487,9763,063,4801,575,504446,3931,041,5832,021,897تصويربرداري ترمبوز وريدي656#705025

657#705030unilateral15.631,487,9763,063,4801,575,504446,3931,041,5832,021,897ونوگرافي

658#705035bilateral18.771,786,9043,678,9201,892,016536,0711,250,8332,428,087ونوگرافي

درمان MIBG (براي درمان فنوكروموسيتوم، نوروبالستوم يا تومورهاي مشابه) 659#705040(بدون احتساب هزينه بستري)

184.9417,606,28836,248,24018,641,9525,281,88612,324,40223,923,838





660#705045درمان متاستاز هاي منتشر استخوان با تزريق وريدي راديو دارو هاي مختلف نظير ساماريوم 153، رنيوم 188 و 186، لوتشيوم 177، ... با

احتساب هزينه پرتودارو24523,324,00048,020,00024,696,0006,997,20016,326,80031,693,200

661#705050درمان اتنخابي متاستاز كبدي با راديوداروهاي ميكروسفر (راديوابالسيون

متاستاز هاي موضعي داخل كبدي با احتساب هزينه پرتودارو بدون احتساب هزينه آنژيوگرافي سلكتيو)

24523,324,00048,020,00024,696,0006,997,20016,326,80031,693,200

درمان داخل مفصلي با راديوداروها (راديوسينووكتومي با ايتريوم 90، رنيوم 662#705055186، ... با احتساب هزينه پرتودارو و هزينه پونكسيون داخل مفصلي)

24523,324,00048,020,00024,696,0006,997,20016,326,80031,693,200

663#*

705060FDG بدون احتساب هزينه پرتوداروي FDG تمام بدن با PET-CT 163.7115,585,19232,087,16016,501,9684,675,55810,909,63421,177,526اسكن

664#*

705065FDG بدون احتساب هزينه پرتوداروي FDG عضله قلب با PET-CT 158.7915,116,80831,122,84016,006,0324,535,04210,581,76620,541,074اسكن

665#*

705070FDG بدون احتساب هزينه پرتوداروي FDG مغز با PET-CT 158.7915,116,80831,122,84016,006,0324,535,04210,581,76620,541,074اسكن

666#*

14.731,402,2962,887,0801,484,784420,689981,6071,905,473اندازه گيري GFR كليه ها به روش پزشكي هسته اي705075

667#+

705080اسكن به روش اسپكت (در صورت انجام، اين كد را به ارزش نسبي پايه ساير

7.36700,6721,442,560741,888210,202490,470952,090كدها، اضافه نمائيد)

668#+

اسكن به روش اسپكت CT (با يا بدون attenuation correction) به مبلغ 705085مبنا اضافه مي شود

9.87939,6241,934,520994,896281,887657,7371,276,783

669#*

705090PET-CT براي اسكن FDG18 1059,996,00020,580,00010,584,0002,998,8006,997,20013,582,800راديوداروي

تعرفه خصوصيتعرفه دولتيارزش نسبينوع خدمت: راديوتراپيكد مليويژگي رديفمابه التفاوت قيمت خصوصي و دولتي







670#705300 سيموالتور با گرافي ساده براي دوره كامل راديوتراپي

(هزينه راديولوژي جداگانه قابل محاسبه و اخذ مي باشد) (اين كد همراه با كد 705305 قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمي باشد)

5476,000980,000504,000142,800333,200646,800

671#705305سيموالتور با ساير روشهاي تصويربرداري (سي تي اسكن، ام ار اي و

سونوگرافي و پت اسكن) براي دوره كامل راديوتراپي(اين كد همراه با كد 705300 قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمي باشد)

151,428,0002,940,0001,512,000428,400999,6001,940,400

672#705315طراحي درمان براي يك ناحيه درماني با فيلد ساده براي دوره كامل

راديوتراپي(اين كد در طول دوره درمان فقط يكبار قابل محاسبه و اخذ مي باشد)

302,856,0005,880,0003,024,000856,8001,999,2003,880,800

1.2114,240235,200120,96034,27279,968155,232مديريت و تجويز انجام درمان راديوتراپي غير Conformal براي هر جلسه673#705320

674#705325

محاسبات پايه راديوتراپي شامل دوزيمتري و دوزيمتري اختصاصي ارزيابي پارامترهاي درمان، تضمين كيفيت انتقال دوز، دوز عمقي محور مركزي،

TDF ،NSD، محاسبات Gap ،Off Axis Factor، فاكتور غيريكنواختي بافت، محاسبات دوز سطحي و عمقي پرتوهاي غيريونيزان

(اين كد به ازاي هر فاز درماني يك بار قابل گزارش مي باشد)

10952,0001,960,0001,008,000285,600666,4001,293,600

درمان راديوتراپي بيمار بر روي دستگاه شتاب دهنده خطي به ازاي تعداد 675#705330فيلدهاي درماني در يك دوره كامل راديوتراپي

4380,800784,000403,200114,240266,560517,440

676#705335 سيموالتور با گرافي ساده براي دوره كامل راديوتراپي

(تعرفه راديولوژي مربوطه جداگانه قابل محاسبه و اخذ مي باشد) ( اين كد همراه با كد 705340 قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمي باشد)

5476,000980,000504,000142,800333,200646,800

677#705340سيموالتور با ساير روشهاي تصويربرداري براي دوره كامل راديوتراپي (سي

تي اسكن، ام ار اي، سونوگرافي و پت اسكن) (اين كد همراه با كد 705335 قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمي باشد)

151,428,0002,940,0001,512,000428,400999,6001,940,400

طراحي درمان براي يك ناحيه درماني با فيلد پيچيده براي دوره كامل 678#705350راديوتراپي

403,808,0007,840,0004,032,0001,142,4002,665,6005,174,400





679#705355طراحي و ساخت شيلدهاي متعدد، استنت، شيلد bite يا بولوس براي

دوره كامل راديوتراپي (اين كد همراه با كد 705360 قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمي باشد)

5476,000980,000504,000142,800333,200646,800

680#705360طراحي و ساخت شيلد هاي بي قاعده، شيلدهاي خاص، جبران كننده، وج، قالب گيري (mold) يا casts يا مولتي ليف براي دوره كامل راديوتراپي

(اين كد همراه با كد 705355 قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمي باشد)9856,8001,764,000907,200257,040599,7601,164,240

121,142,4002,352,0001,209,600342,720799,6801,552,320كانتورينك تومور براي دوره كامل راديوتراپي681#705370

682#705375مديريت و تجويز انجام درمان راديوتراپي غير Conformal براي هر

جلسه (اين كد همراه با كد 705380 قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمي باشد)

1.2114,240235,200120,96034,27279,968155,232

مديريت و تجويز انجام درمان راديوتراپي Conformal براي هر جلسه683#705380( اين كد همراه با كد 705375 قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمي باشد)

2.2209,440431,200221,76062,832146,608284,592

9856,8001,764,000907,200257,040599,7601,164,240كانتورينك ارگان در معرض خطر براي دوره كامل راديوتراپي684#705390

استفاده از پورتال فيلم راديولوژيك براي تاييد (وريفيكاسيون) درمان به 685#705395ازاي هر مورد اجرا

2190,400392,000201,60057,120133,280258,720

686#705398

محاسبات پايه راديوتراپي جهت درمان ساده راديوتراپي شامل دوزيمتري و دوزيمتري اختصاصي ارزيابي پارامترهاي درمان، تضمين كيفيت انتقال

Gap، Off Axis محاسبات ،TDF، NSD ،دوز، دوز عمقي محور مركزيFactor، فاكتور يكنواختي بافت، محاسبات دوز سطحي و عمقي پرتوهاي

غيريونيزان(اين كد به ازاي هر فاز درماني يكبار قابل گزارش، محاسبه و اخذ مي باشد)

10952,0001,960,0001,008,000285,600666,4001,293,600





687#705400

محاسبات پايه راديوتراپي جهت درمان پيچيده راديوتراپي شامل دوزيمتري و دوزيمتري اختصاصي، ارزيابي پارامترهاي درمان، تضمين كيفيت انتقال

Gap ،Off Axis محاسبات ،TDF، NSD ،دوز، دوز عمقي محور مركزيFactor، فاكتور غيريكنواختي بافت، محاسبات دوز سطحي و عمقي

پرتوهاي غيريونيزان(اين كد به ازاي هر فاز درماني يك بار قابل گزارش مي باشد)

151,428,0002,940,0001,512,000428,400999,6001,940,400

درمان راديوتراپي بيمار بر روي دستگاه شتاب دهنده خطي به ازاي تعداد 688#705404فيلدهاي درماني در يك دوره كامل راديوتراپي

4380,800784,000403,200114,240266,560517,440

689#705405درمان راديوتراپي بيمار بر روي دستگاه شتاب دهنده خطي به ازاي تعداد

فيلدهاي درماني در يك دوره كامل راديوتراپي (مربوط به دستگاهي كه پرتابل فيلم و مولتي ليف نداشته نباشند)

5476,000980,000504,000142,800333,200646,800

690#705410

درمان راديوتراپي ساده بيمار بر روي دستگاه شتاب دهنده خطي به ازاي تعداد فيلدهاي درماني در يك دوره كامل راديوتراپي با دستگاه شتاب

دهنده خطي با انرژي B بيش از 8 مگاولت تا 15 مگاولت(مربوط به دستگاهي كه پرتابل فيلم و مولتي ليف نداشته نباشند)

5476,000980,000504,000142,800333,200646,800

691#705415

درمان راديوتراپي ساده بيمار بر روي دستگاه شتاب دهنده خطي به ازاي تعداد فيلدهاي درماني در يك دوره كامل راديوتراپي دستگاه شتاب دهنده

خطي با انرژي 16C مگاولت و بيشتر (مربوط به دستگاهي كه پرتابل فيلم و مولتي ليف نداشته نباشند)

6571,2001,176,000604,800171,360399,840776,160

692#705420

درمان راديوتراپي پيچيده بيمار بر روي دستگاه شتاب دهنده خطي به ازاي تعداد فيلدهاي درماني در يك دوره كامل راديوتراپي دستگاه شتاب دهنده

خطي با انرژي B بيش از 8 مگاولت تا 15 مگاولت (مربوط به دستگاهي كه پرتابل فيلم و مولتي ليف نداشته نباشند)

7666,4001,372,000705,600199,920466,480905,520

693#705425

درمان راديوتراپي پيچيده بيمار بر روي دستگاه شتاب دهنده خطي به ازاي تعداد فيلدهاي درماني در يك دوره كامل راديوتراپي دستگاه شتاب دهنده

خطي با انرژي 16C مگاولت و بيشتر (مربوط به دستگاهي كه پرتابل فيلم و مولتي ليف نداشته نباشند)

8.5809,2001,666,000856,800242,760566,4401,099,560

195,200196,000100,80028,56066,640129,360درمان راديوتراپي ساده بيمار با دستگاه كبالت694#705430





1.2114,240235,200120,96034,27279,968155,232درمان راديوتراپي پيچيده بيمار با دستگاه كبالت695#705435

696#*

سيموالتور با ساير روشهاي تصويربرداري براي دوره كامل راديوتراپي (سي 705445تي اسكن، ام ار اي، سونوگرافي و پت اسكن)

151,428,0002,940,0001,512,000428,400999,6001,940,400

697#*

طراحي درمان براي يك ناحيه درماني با استفاده از يك فيلد پيچيده براي 705450دوره كامل راديوتراپي

555,236,00010,780,0005,544,0001,570,8003,665,2007,114,800

698#*

333,141,6006,468,0003,326,400942,4802,199,1204,268,880كانتورينك تومور براي دوره كامل راديوتراپي705455

699#*

2.5238,000490,000252,00071,400166,600323,400مديريت و تجويز انجام درمان راديوتراپي IMRT براي هر جلسه705460

700#*

252,380,0004,900,0002,520,000714,0001,666,0003,234,000كانتورينك ارگان در معرض خطر براي دوره كامل راديوتراپي705465

701#*

استفاده از پورتال فيلم راديولوژيك براي تاييد (وريفيكاسيون) درمان به 705470ازاي هر مورد اجرا

2190,400392,000201,60057,120133,280258,720

702#*

محاسبات IMRT، شامل هيستوگرام دوز- حجم براي بافت هدف و تعيين 705475تحمل نسبي ارگان هاي حياتي

252,380,0004,900,0002,520,000714,0001,666,0003,234,000

703#*

درمان راديوتراپي بيمار با دستگاه IMRT به ازاي تعداد جلسات درماني 705480در يك دوره كامل راديوتراپي

504,760,0009,800,0005,040,0001,428,0003,332,0006,468,000

تعرفه خصوصيتعرفه دولتيارزش نسبينوع خدمت: براكي تراپيكد مليويژگي رديفمابه التفاوت قيمت خصوصي و دولتي



درمان براكي تراپي بيمار بر روي دستگاه HDR (دوز باال) به ازاي هر 704#705505جلسه (براي دستگاه MDR ،70% تعرفه مربوطه قابل اخذ مي باشد)

13012,376,00025,480,00013,104,0003,712,8008,663,20016,816,800

705#705510 براكي تراپي سيلندر واژينال و ركتال شامل قراردادن اپليكاتور، محاسبات

فيزيك براكي تراپي و دوزيمتري وصل به دستگاه براكي تراپي بابت هر جلسه

302,856,0005,880,0003,024,000856,8001,999,2003,880,800

706#705515تكنيك براكي تراپي سيلندر اووييد واژينال شامل قراردادن اپليكاتور،

طراحي درمان سه بعدي (كانتورينگ و تاييد پالن)، محاسبات فيزيك براكي تراپي و دوزيمتري وصل به دستگاه براكي تراپي بابت هر جلسه

353,332,0006,860,0003,528,000999,6002,332,4004,527,600





707#705520 براكي تراپي سيلندرتاندوم اوييد شامل قراردادن اپليكاتور، طراحي درمان

سه بعدي (كانتورينگ و تاييد پالن)، محاسبات فيزيك براكي تراپي و دوزيمتري وصل به دستگاه براكي تراپي بابت هر جلسه

504,760,0009,800,0005,040,0001,428,0003,332,0006,468,000

708#705525 براكي تراپي مري يا نازوفارنكس يا ريه شامل قراردادن اپليكاتور يا سوزن

طراحي درمان سه بعدي (كانتورينگ و تاييد پالن) محاسبات فيزيك براكي تراپي و دوزيمتري وصل به دستگاه براكي تراپي بابت هر جلسه

504,760,0009,800,0005,040,0001,428,0003,332,0006,468,000

709#705530 براكي تراپي مجاري صفراوي شامل قراردادن اپليكاتور يا سوزن طراحي

درمان سه بعدي (كانتورينگ و تاييد پالن)، محاسبات فيزيك براكي تراپي و دوزيمتري وصل به دستگاه براكي تراپي بابت هر جلسه

353,332,0006,860,0003,528,000999,6002,332,4004,527,600

710#705535براكي تراپي سطحي پوستي شامل قراردادن اپليكاتور يا سوزن، طراحي

درمان سه بعدي (كانتورينگ و تاييد پالن)، محاسبات فيزيك براكي تراپي و دوزيمتري وصل به دستگاه براكي تراپي بابت هر جلسه

302,856,0005,880,0003,024,000856,8001,999,2003,880,800

711#705540

براكي تراپي ارگان هاي لگني (غيراز پروستات) شامل قراردادن اپليكاتور يا سوزن، طراحي درمان سه بعدي (كانتورينگ و تاييد پالن)، محاسبات

فيزيك براكي تراپي و دوزيمتري وصل به دستگاه براكي تراپي بابت هر جلسه

757,140,00014,700,0007,560,0002,142,0004,998,0009,702,000

712#705545براكي تراپي بافت نرم سرگردن و اندام ها شامل قراردادن اپليكاتور يا سوزن

طراحي درمان سه بعدي (كانتورينگ و تاييد پالن)، محاسبات فيزيك براكي تراپي و دوزيمتري وصل به دستگاه براكي تراپي بابت هر جلسه

353,332,0006,860,0003,528,000999,6002,332,4004,527,600

713#705550براكي تراپي پروستات شامل قراردادن اپليكاتور يا سوزن طراحي درمان سه

بعدي (كانتورينگ و تاييد پالن)، محاسبات فيزيك براكي تراپي و دوزيمتري وصل به دستگاه براكي تراپي بابت هر جلسه

1059,996,00020,580,00010,584,0002,998,8006,997,20013,582,800

714#705555 براكي تراپي مغز شامل قراردادن اپليكاتور يا سوزن طراحي درمان سه

بعدي (كانتورينگ و تاييد پالن)، محاسبات فيزيك براكي تراپي و دوزيمتري وصل به دستگاه براكي تراپي بابت هر جلسه

706,664,00013,720,0007,056,0001,999,2004,664,8009,055,200





715#*

23021,896,00045,080,00023,184,0006,568,80015,327,20029,752,800 انجام درمان راديوتراپي حين جراحي (IORT) با اشعه ايكس705610

716#*

28026,656,00054,880,00028,224,0007,996,80018,659,20036,220,800 انجام درمان راديوتراپي حين جراحي (IORT) با الكترون705615

تعرفه خصوصيتعرفه دولتيارزش نسبينوع خدمت: خدمات تشخيصي چشمكد مليويژگي رديفمابه التفاوت قيمت خصوصي و دولتي

سهم بيمارسهم سازمان 70%تعرفه دولتي 30%

OCT4.02382,704787,920405,216114,811267,893520,027 يك چشم (شامل كليه هزينه ها)717#706000

OCT6.77644,5041,326,920682,416193,351451,153875,767 دو چشم (شامل كليه هزينه ها)718#706005

2.23212,296437,080224,78463,689148,607288,473اسكن كان فوكال يك چشم719#706010

3.68350,336721,280370,944105,101245,235476,045اسكن كان فوكال دو چشم720#706015

UBM8.25785,4001,617,000831,600235,620549,7801,067,220 هر يك از چشم ها721#706020

722#*

4380,800784,000403,200114,240266,560517,440اندازه گيري سلول هاي قرنيه يا اسپكوالر مايكروسكوپي (ECC)؛ هر دو چشم706030

723#*

تصويربرداري قرنيه (شامل توپوگرافي، پنتاكم، Itrace، Zoywave، اُرب 706035اسكن و ساير موارد مشابه)؛ هر چشم

3.5333,200686,000352,80099,960233,240452,760

724#*

1.5142,800294,000151,20042,84099,960194,040تست ديد بُعد و عمق چشم؛ هر دو چشم706040

725#*

تست ارزيابي ميزان اشك؛ هر دو چشم به هر روش706045(هزينه كيت به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ مي باشد)

2.2209,440431,200221,76062,832146,608284,592

726#*

1.5142,800294,000151,20042,84099,960194,040تست Worth؛ هر دو چشم706050

727#*

1.5142,800294,000151,20042,84099,960194,040تست هس اسكرين (پرده هس)؛ هر دو چشم706055

728#*

2190,400392,000201,60057,120133,280258,720اندازه گيري ضخامت قرنيه با اولتراسوند ORA؛ هر چشم706060

729#*

195,200196,000100,80028,56066,640129,360اندازه گيري ضخامت قرنيه با پاكي متري؛ هر دو چشم706065





730#*

تست ارزيابي عصب چشم در بيماران گلوكوم (مانند GDX يا HTR و يا ساير 706070موارد مشابه)؛ هر چشم

3.5333,200686,000352,80099,960233,240452,760

تعرفه خصوصيتعرفه دولتيارزش نسبينوع خدمت: ساير خدمات تشخيصي و درمانيكد مليويژگي رديفمابه التفاوت قيمت خصوصي و دولتي



عكسبرداري فضاي اپيدورال، تحت هدايت راديولوژيك مانيتورينگ و 731#709005تفسير و گزارش

4380,800784,000403,200114,240266,560517,440

پورتوگرافي ترانس هپاتيك از طريق پوست، ارزيابي هموديناميك تحت 732#709010هدايت راديولوژيك (انجام و تفسير)

121,142,4002,352,0001,209,600342,720799,6801,552,320

676,378,40013,132,0006,753,6001,913,5204,464,8808,667,120درمان ترانس كاتتر، انفوزيون؛ به هر روش روش به همراه نظارت و تفسير733#709020

خارج كردن مكانيكي مواد انسدادي اطراف كاتتر وريد مركزي يا وريد 734#709035جداگانه تحت هدايت راديولوژيك (انجام و تفسير)

111,047,2002,156,0001,108,800314,160733,0401,422,960

خارج كردن مكانيكي مواد انسدادي داخل وريد مركزي يا داخل كاتتر با 735#709040هدايت راديولوژيك (انجام و تفسير)

5476,000980,000504,000142,800333,200646,800

خارج كردن جسم خارجي داخل عروقي از طريق كاتتر و از راه پوست با 736#709060هدايت راديولوژيك (انجام و تفسير)

211,999,2004,116,0002,116,800599,7601,399,4402,716,560

737#* +

709070

ارائه تصوير سه بعدي به همراه گزارش آناليز و محاسبات كمي تصاوير براي سيتي اسكن، MRI، PET/CT، SPECT/CT همراه با پردازش بعدي بر روي تصاوير با

دستگاه تصويربرداري، كاليبراسيون و تنظيم پارامترهاي تصوير برداري و نظارت حين تصوير برداري

6571,2001,176,000604,800171,360399,840776,160

738#* +

709072

بازسازي و ارائه نقشه تصويري و كمي متابوليكيMRS و پرفيوژن و محاسبات كمي خارج از دستگاه و باز سازي تصاوير تخصصي در تصوير برداري هاي مغزي

Stroke، Tumor، seizure شامل ارزيابي تاريخچه بيماري و ثبت فرم نوروسايكولوژيكو، پردازش ديتا، آناليز آماري ديتا خارج دستگاه، تهيه تصاوير

نهايي، اعتبار سنجي كيفي و كمي تصاوير و تفسير فيزيكي آنها در زمان تصوير برداري و زمان آناليز، تهيه و تاييد گزارش تكنيكي و لوكاليزاسيون و لتراليزاسيون

نواحي فعاليت

201,904,0003,920,0002,016,000571,2001,332,8002,587,200





739#* +

709074

باز سازي و ارائه تصاوير عملكردي FMRI و DTI، شامل ارزيابي نوروسايكولوژيك و ثبت فرم مربوطه، ارائه آزمون عملكردي به بيمار در حين

تصويربرداري، پردازش ديتا، آناليز آماري ديتا خارج دستگاه، تهيه تصاوير نهايي، اعتبار سنجي كيفي و كمي تصاوير و تفسير فيزيكي آنها در زمان تصوير برداري و

زمان آناليز، تهيه و تاييد گزارش تكنيكي و لوكاليزاسيون و لتراليزاسيون نواحي فعاليت

363,427,2007,056,0003,628,8001,028,1602,399,0404,656,960

740# +

استفاده از استريوتاكسي به منظور كارگذاري سيم قبل از عمل جراحي يا انجام 709095بيوپسي پستان (هزينه سيم به طور جداگانه قابل محاسبه مي باشد)

15.001,428,0002,940,0001,512,000428,400999,6001,940,400

741# +

709100استفاده از ماموگرافي به منظور كارگذاري سيم قبل از عمل جراحي يا انجام

بيوپسي پستان(هزينه سيم به طور جداگانه قابل محاسبه مي باشد)

6.00571,2001,176,000604,800171,360399,840776,160

فيلترIVC همراه با ونوگرافي742709105(هزينه ست فيلتر جداگانه قابل محاسبه و اخذ مي باشد)

757,140,00014,700,0007,560,0002,142,0004,998,0009,702,000

743709106IVC 504,760,0009,800,0005,040,0001,428,0003,332,0006,468,000خارج كردن فيلتر

Documents

96-11 (2) · ﻲﺻﻮﺼﺧ ﻪﻓﺮﻌﺗ ﻲﺘﻟود ﻪﻓﺮﻌﺗ ﻲﺒﺴﻧ شزرا ندﺮﮔ و ﺮﺳ ﻲﻓاﺮﮔﻮﻳدار:ﺖﻣﺪﺧ عﻮﻧ ﻲﻠﻣ ﺪﻛ