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Traumatisme abdominal
(adulte et enfant)
K Chaumoitre
Sce Imagerie Médicale
Hôpital Nord
CHU Marseille
Plan
• Généralités
• FAST echo
• Protocole d’exploration TDM
• Lésions à ne pas rater
▫ Fuites actives
▫ Indications d’embolisation
• Lésions subtiles
▫ Mésentère + digestif (Seat-belt)
▫ Diaphragme
▫ Pancréas
• Traumatismes pénétrants
Traumatisme abdominal adulte
• Traumatismes fermés dans 80% des cas• 45 à 75% des cas dans le cadre d’un traumatisme sévère à
risque vital engagé (polytraumatisé)• 5-10% de mortalité• Traitement conservateur +++
• Mécanismes▫ Compression directe ▫ Hyperpression abdominale (ceinture de sécurité)▫ Décélération
• Imagerie ▫ FAST echo▫ Scanner injecté (souvent scanner corps entier)
* Hughes Injury 2002;33: 295-302
Traumatisme abdominal enfant
• 1ère cause de mortalité et morbidité chez l’enfant
• Traumatismes fermés dans plus de 90% des cas (chutes, AVP)
• Traitement conservateur quasi exclusif +++
• Spécificités pédiatriques▫ Faible protection des côtes et des muscles abdominaux
▫ Plasticité osseuse donc peu de fractures de côtes ou du bassin
▫ Organes atteints : rate, foie, reins, pancréas
▫ Volume sanguin faible donc décompensation rapide surveillance et VVP
• Imagerie▫ Échographie première + doppler
▫ Scanner injecté si échographie patho
▫ Suivi écho +++
Critères de gravité
enfant
• Chute > 3m ou 3 fois la taille
de l’enfant
• AVP:
▫ Ejection du véhicule
▫ Mort d’un des passagers
▫ Haute cinétique
▫ Déformation de l’habitacle
▫ Piéton, vélo avec impact à
plus de 30 km/h
▫ AVP moto > 30 km/h
Critères rassurants
• Pas de signe clinique en faveur
d’un traumatisme de la paroi
abdo notamment traces de
ceinture
• Glasgow > 13
• Pas de douleur abdo ni de
ballonnement
• Pas de signe en faveur d’un
trauma thoracique
• Pas de diminution du murmure
vésiculaire
• Pas de vomissement post
trauma
FAST echo
• Installation rapide mais non précipitée
• Accès abdomen et pelvis +++
• De plus en plus souvent faite par les réanimateurs ou
les urgentistes
Matériel
• Échographe portable ou de
faible encombrement
• Sur batterie (allumage rapide)
• Sonde convexe 3-5 MHz
• Sonde linéaire si possible 5-12
MHz
• Adaptation possible avec une
sonde cardio
FAST echo – la base
• Épanchement peritonéal liquidien
▫ Espace de Morrison
▫ Périhépatique
▫ Périsplénique
▫ Gouttières pariétocoliques
▫ Douglas
• Quantification
• Épanchements pleuraux et péricardiques
Règles de base
• Appareil disponible et prêt
• Réglages optimisés
• Patient en décubitus, non mobilisé (-able)
• Dégager au mieux les vêtements surtout en regard du
pelvis et des bases pulmonaires +++
Quantification de l’épanchement
• Peu précise
• Un seul compartiment chez l’adulte moins de 800 cc
• Tous les compartiments au moins 1,5 l
• S’aider de la taille subjective d’une vessie pleine (350 cc)
• FAST utile uniquement pour la recherche d’épanchement
• Sensibilité et pertinence remise en cause notamment en cas de patient instable à FAST négative*
Score possible
Combiné avec constantes vitales
(Manka M, 2009)
Score <3 hémopéritoine <1 l
Score >3 hémopéritoine >1 l
* Carter JW et al. Injury 2015
Aspect de l’épanchement
• Sang frais anéchogène ou fin
piqueté échogène
• Au bout de qq h sédiment
possible
FAST echo – le plus
• Rétropéritoine
• Pneumopéritoine
• Pneumothorax
• Analyse parenchymes pleins (enfant)
Rétropéritoine
• Difficile +++
• Penser à un hémorétropéritoine si
▫ Aorte et VCI refoulées en avant
en coupes sag
▫ Vessie en forme de poire
(coloquinte)
• Niveau vésical en faveur d’une
hématurie mais peu corrélé avec
une lésion rénale sévère
Atteinte parenchymes pleins
• Difficile en phase aigue
• Atteinte traumatique généralement hyperéchogène peu marquée, aspect hétérogène
• Sous estimée +++ en écho par rapport au scanner donc ne pas s’arrêter à l’écho et compléter par scanner IV
• Aspect globuleux de la rate avec perte de visibilité du hile
• Développement futur de l’écho de contraste?
Messages
• FAST echo moins de 5 min : épanchement oui/non,
abondant oui/non
• Si FAST + scanner avec IV
• Chez l’enfant stable, écho plus détaillée pour avoir un
examen de référence pour le suivi par échographie
ensuite mais si écho + scanner avec IV
Etage abdominal souvent exploré dans le scanner
corps entier ou scanner TAP
• Équipes entrainées = maitrise technique• Exploration rapide, de qualité optimale, reproductible
• Etage abdomino-pelvien▫ Exploré avec IV , temps artériel et portal▫ Possibilité de protocoles à injection multiphasiques pour
avoir un temps artériel et veineux combiné (« split bolus »)▫ Ne pas hésitez à rajouter un temps semi-tardif 120-160s si
patient en choc circulant mal▫ Temps tardif basse dose si lésion rein et/ou bassin
• Installation du patient primordiale▫ Acquisition bras levés si possible ou bras croisés sur le
tronc avec cale d’interposition
Place du passage sans IV et du tardif
• Pas de bénéfice du passage sans IV dans le cadre du
polytraumatisme
• Intérêt dans un traumatisme abdo isolé?
• Augmentation de la dose et du temps d’examen
• Passage tardif basse dose plus utile (lésion rénale ou
bassin)
Cas clinique
• 3h28, nuit du dimanche au lundi
• 64ème examen en coupe de la
garde (dont 10 body-scanners
normaux)
• Homme, 40 ans
• AVP « haute cinétique » 2 roues
• Pas de défaillance
neurologique, hémodynamique
et ventilatoire
• Asymptomatique
• Accompagné par un externe
(« c’est ma première garde »)
Question
Quel est votre bilan lésionnel :
• A: Pas de lésion significative. L’épanchement péritonéal
est banal chez cet homme en activité génitale.
• B: Epanchement péritonéal isolé
• C: Epanchement péritonéal et sous péritonéal
• D: Epanchement péritonéal, sous péritonéal et
épaississement pariétal vésical antérieur
Quel est votre bilan lésionnel :
• A: Pas de lésion significative. L’épanchement péritonéal
est banal chez cet homme en activité génitale.
• B: Epanchement péritonéal isolé
• C: Epanchement péritonéal et sous péritonéal
• D: Epanchement péritonéal, sous péritonéal et
épaississement pariétal vésical antérieur
• CR de la garde (lecture junior + senior): Epanchement
péritonéal isolé
• Avis d’un chirurgien digestif : Surveillance en
hospitalisation
• Apparition progressive de douleurs abdominales
• Patient « péritonéal » à H24
Morale de l’histoire
Installation primordiale +++
Patient déshabillé
Sonde urinaire clampée si
patient sondé
Épanchement péritonéal sans
lésion foie/rate
Chercher une atteinte
digestive ou voies urinaires
Hémopéritoine
▫ Spontanément hyperdense (45 UH)
à l’endroit du saignement
▫ Valeur localisatrice (clot sign)
▫ La mesure de densité peut se faire
également sur acquisition IV
d’emblée
▫ Si hypodense, pensez à un uro-
péritoine temps tardif
Foie - Rate
• Organes souvent touchés (foie 25%, rate 35%)
• Connaitre les lésions élémentaires▫ Contusion▫ Hématome (intraparenchymateux ou sous
capsulaire)▫ Lacération (<3 cm)▫ Fracture (>3 cm)▫ Lésions vasculaires (hémorragique ou
ischémique)
• Critères de gravité▫ Fuite active▫ Fracture hépatique traversant l’arbre
porte/voies biliaires
J1
J10 CholédoqueVB
Canal
hépatique
commun
Canal
hépatiquedroit /
gauche
Fuite de contraste
Plaie biliaire
Classification trauma rein
• Simplifiée en lésions mineures
(types 1 et 2) et lésions majeures
(types 3 et 4)
• Lésions mineures 25% à 75%
des cas
• Lésions pédiculaires (gravité++)
10% des lésions traumatiques
de l’appareil urinaire
• Lésions urétérales très rares
Majeures
Mineures
Sévérité non corrélée à la présence et l’intensité de l’hématurie
Lésions pédiculaires
• Rares et graves
• FDR: décélération brutale
• Souvent chez traumatisme grave (polytraumatisé)
• Hémorragies embolisation
• Ischémie pas de prise en charge consensuelle*
(revascularisation décevante**)
• Plus fréquemment : lésions d’une branche artérielle ou
d’une artère polaire avec infarctus d’une partie du rein***
* Chabrot P et al. Revascularization of traumatic renal artery dissection by
endoluminal stenting : three cases. Acta Radiol 2010
** Merrot T et al. Trauma of the renal pedicule in children: 2 cases. Prog Urol
2000
*** Chaumoitre K et al. Vascular ischemic lesions of the kidney. J Radiol 2010.
Traumatismes urétéraux
• Rares (à la jonction pyélo-urétérale)
• Plus souvent dans les traumatismes pénétrants
Traumatisme rénal de haut grade
• Bien analyser les vaisseaux (artères et veines)
• Traquer les fuites actives et estimer s’il s’agit de simple blush non modifié au temps veineux ou d’une fuite nécessitant une prise en charge RI
• Chercher la rupture des cavités urinaires au temps tardif
▫ Attention, en cas d’hématome important, la rupture est souvent absente sur le premier scanner et visible au contrôle
▫ Traitement par drainage interne le plus souvent (JJ)
Bassin - pelvis
• Bilan osseux précis (VR 3D pour les cliniciens)
• Recherche fuite active artérielle ou veineuse +++
• Place de la radiologie interventionnelle +++
Fuites actives
• À traquer partout
▫ Tissus mous
▫ Intercostal
▫ Parenchyme Différencier la fuite au sein d’un parenchyme et la fuite allant
en péritoine libre
▫ Piliers du diaphragme
▫ Bassin +++
• Peuvent mettre en jeu le pronostic vital
▫ Embolisation à discuter selon la localisation
Place de l’embolisation?
• Rate▫ Pour les patients avec blush mais stables▫ Pour les traumas sévères (AAST III ou IV) stables▫ Embolisation tronculaire en général
• Foie▫ Si lésion artérielle et patient stable ou faux anévrysme
(complication à 10-15j)▫ En complément après un packing chirurgical si instable▫ Embolisation sélective
• Rein▫ AAST IV stable▫ Embolisation si fuite active▫ Recanalisation : résultats décevants à distance
Place de l’embolisation?
• Pelvis – bassin
▫ Patient stable ou stabilisé
▫ Si blush au scan ou choc à FAST négative
▫ En général particules résorbables
▫ Parfois sélectif
• 85-95% efficacité arrêt du saignement
• Ballon intra-aortique utilisée par certaines équipes
(Grenoble) sur le lieu du trauma
Fracture complexe du cotyle et du sacrum droits avec fuite active hypogastrique
Embolisation par coils
Traumatisme mésentère + digestif
• Rares (5%)
• Diagnostic difficile et souvent retardé
• Augmentation de la morbi-mortalité (17-32%) si retard
diagnostic
• Bonne VPN du scanner
• Ne pas hésiter à recontrôler l’imagerie précocement
• Analyse fine des images +++
Messages
• Diagnostic des lésions intestino-
mésentériques difficile +++
• Analyse minutieuse
• Contrôle précoce selon clinique
• Score Faget/Millet*
▫ Si > 5 chirurgie
Signes TDM Points
Hémopéritoine faible 1
Hémopéritoine abondant 3
Pneumopéritoine 5
Épaississement paroi dig 2
Fuite active mésentérique 3
Infiltration mésentère 2
Défaut de rehaussement dig 1
Rupture paroi dig 5
Lésion rate -1
Lésion de la paroi abdo 2
*Faget C, Taourel P, Charnit J, Ruyer A, Alili C, Molinari N, Millet I.Value of CT
to predict surgically important bowel and/or mesenteric injury in blunt trauma :
performance of a preliminary scoring system. Eur Radiol 2015
Seat belt syndrome
• Association de lésions traumatiques
dues à la ceinture de sécurité
▫ Choc frontaux +++
▫ Stigmates cutanés à rechercher
▫ biomécanique
▫ Lésions les + fréquentes Luxation ou fracture du rachis
dorsolombaire (F Chance)
Perforation digestive
Fractures côtes et sternum
Paroi abdominale
▫ Plus rares Aorte
Aile iliaque
Dissection vx du cou
AJR 2006
Fracture de Chance • Hyperflexion
▫ Luxation - fracture
▫ Rupture du ligament inter-
épineux
▫
• Lésions entre T11 et L2
chez l’adulte
• Traitement chirurgical
(instable)
Traumatismes du bloc duodéno-
pancréatique
• Diagnostic initial difficile, souvent retardé (association lésionnelle, lipase)
• Plus fréquent chez l’enfant
• Complications
▫ Pancréatite post traumatique
▫ Perforation duodénale
▫ Fracture pancréas kyste
• Intérêt de l’IRM* ** (wirsungo +/- pancréas) rupture du wirsung?
*Rekhi S et al. Emerg Radiol 2010
** Lin Y et al. Eur J Radiol 2010
LBA
Aggravation clinique dans les 24h avec défense et contracture
Contrôle TDM précoce à J2
Rupture du bloc pancréatico-duodénal chirurgie : suture + drain
Diaphragme
• Ruptures diaphragmatiques rares (<5% des
polytraumatisés)
• Diagnostic initial parfois difficile
▫ 85% gauche – 15% droite
▫ Analyse multiplanaire minutieuse +++
Place de l’imagerie
• Le dogme « trauma pénétrant = exploration chirurgicale
d’emblée sans imagerie » est terminé…
• Si le patient est stable ou stabilisé, le scanner peut avoir
une place
▫ Balistique précise pour les lésions armes à feu
▫ Topographie des fragments de balles
▫ Analyse utile : Lésions en région thoracique basse et/ou abdominale haute
avant prise en charge chirurgicale (chirurgien viscéral ou
thoracique)
Atteinte cervicale
Suspicion de lésion rétropéritonéale +/- rachis
Intérêt dans le traitement conservateur*
**
Scanner initial (arme
blanche)Contrôle H10 Contrôle M4
* Navsaria P et al. Eur J Trauma Emerg Surg 2018
** Berg RJ et al. Injury 2014
Scanner et traumatisme pénétrant abdomen
• Examen de référence sur patient stable:
▫ Sensibilité 80% pour le bilan des lésions contre 46% pour la FAST*
▫ Sensibilité de 97% pour détecter une violation péritonéale (contre 100% pour l’exploration chirurgicale de la plaie)
▫ Recherche de fuite active, pneumopéritoine
▫ Balistique balles
• Bonne visualisation point d’entrée et de sortie
• Intérêt ++ en cas de point d’entrée postérieur (rétropéritoine, voies urinaires, rachis)**
• Permet de limiter les laparotomies blanches
• Possibilités de traitement conservateur (surveillance armée)
• À répéter précocement si apparition d’une défense car le diagnostic de lésion digestive n’est pas toujours facile
• Possibilité de diagnostiquer les lésions diaphragmatiques *** grâce aux reconstructions multiplanaires
* Hoffmann et al. SFAR 2011
**Zeidenberg J et al. Seminars in roentgenology 2016
*** Dreizin et al. Emerg Radiol 2015
Plaie par arme blanche, patient stable reçu en SAU, venu sur ses
pieds
Point d’entrée sous ombilical médian avec hernie d’épiploon
Difficultés et pièges
• Arme blanche:
▫ trajet peu visible, profondeur souvent sous estimée en
scanner
▫ Lésions digestives difficiles à diagnostiquer
▫ Exploration chirurgicale de la plaie +++
• Arme à feu:
▫ Analyse multiplanaire oblique +++ selon point d’entrée et
sortie
• Pensez aux organes mobiles avec la position du patient
(debout/couché) et le degré d’inspiration
Trauma par balle, tir unique d’un immeuble,
Patient dans la rue en contrebas
Acquisition sans IV
Intérêt ?
Take home message
• Maitriser la technique +++▫ Installation du patient
▫ Protocole
• Demander les circonstances du trauma
• Suivre l’examen en « live » à la console pour décider s’il
faut un temps tardif basse dose à 3-5 min (reins/bassin)
voire intermédiaire vers 120 sec si le patient circule mal
et que le temps portal est trop précoce
• Analyser toutes les images en MPR et multifenêtrage
• Regarder les tissus mous pour retracer les zones
d’impact
• Être systématique dans l’analyse et le [email protected]