Douleur pelvienne aigue chez une patiente en

âge de procréer

I. Millet CHU Lapeyronie, Montpellier, France

Paris, Mai 2018

1 urgence VITALE

GEU

2 urgences

CHIRURGICALES

- Appendicite

- Torsion d’annexe

3 urgences MEDICALES

- Infection Génitale Haute

- Rupture kyste ovarien

- Complications myomes

Je gère la demande d’examen…Femme en activité hormonale

Origine gynéco Origine NON gynéco

US CT

Diagnostic

AnormaleNormale ou non

conclusive

IRM ? STOP

Normal

Anormal

Diagnostic

Dl non Spé

Non conclusif OGI

US = ENDO-VAGINAL

CT = INJECTE + βHCG connues sauf si chocACR, 2011

STOP

STOP

Je gère la demande d’examen…

UT

• Mme B, 25 ans, G1P1

• ATCD de césarienne 4 mois plus

tôt (NNé en bonne santé)

• Douleur pelvienne aiguë,

• Hypotension

*

**

Quelle question à l’urgentiste ?

Taux des βHCG ?

βHCG > 1000

GEU tubaire gauche rompue

Transfert EN URGENCE au

bloc opératoire de gynécologie

Laparotomie :

- 1,8 L d’hémopéritoine

- GEU tubaire isthmique G rompue

- Salpingectomie gauche

GEU gauche rompue

avec sgmt actif

Caillot > 40UH

Une grossesse normale…

Radiographics, 2015, recommandations Society of Radiologists in Ultrasound

4-5 SA

5-6 SA 8 SA

6-7 SA10-180 UI/L

20-6000 UI/L

550-15000 UI/L

> 30000 UI/L

GIU normalement

évolutive avec corps

jaune ovarien gauche

Suspecter un avortement si …

Embryon ≥ 7 mm sans activité cardiaque

Sac gestationnel ≥ 25 mm sans embryon

30 mm

Radiographics, 2015, recommandations Society of Radiologists in Ultrasound

GEU - Diagnostic

97% tubaire dont ¾ AMPOULE

Masse extra ovarienne !

< 3 % Interstitiel / abdominal / ovarien *

* Lozeau, Am Fam, Phys, 2005 Chukus, Radiographics 2015

Echographie endo-vaginale

TRIADE βHCG > 1500 UI

Masse annexielle extra ovarienne

Cavité utérine vide

+

+

GEU - Diagnostic

OvaireGEU

Radiographics 2015

GEU - Diagnostic

Ovaire D

GEU

Préciser la topographie du sac gestationnel car non visible en

per opératoire

Abondance de l’hémopéritoine

Non spécifique de GEU

Ne préjuge pas de la rupture à lui seul

Traitement médical ou chirurgical

Critères de Fernandez taille de l’hématosalpinx

Stabilité hémodynamique

Ovaire droit Ovaire gauche

Douglas

32 ans, douleurs pelviennes intenses post-coïtales.

Hémodynamique: TA 8/4 sans tachycardie

Abdomen sensible avec signes d’irritation péritonéale / Bilan : HCG négatifs, Hb 8,3gr/dl

Rupture de kyste ovarienClinique évocatrice

Douleur unilatérale hyper aiguë en 2ème partie de cycle

Rupture de kyste du corps jaune

ou de kyste folliculaire

ou du corps jaune ...

βHCG négatif

Rôles du scanner ?

Voit le kyste rompu dans ¾ cas *

Voit un saignement actif dans ¼ cas *

* Miele, 2002

Rupture de kyste ovarien

28 ans, βHCG - , douleur pelvienne aiguë avec vomissements et malaise

Rupture d’un kyste ovarien avec sg actif

Gynécologique

β-HCG test

Hépatique Splénique

CoagulopathieVasculaire

Hémopéritoine

Non traumatique

+-Rupture :

• GEU

• Kyste ovarien

• Utérus

Rupture :

• Kyste ovarien

• Myome utérin

- Adénome

- CHC

- Artériel : anévrysmes des

artères viscérales, vascularite.

- Hémodialyse

- Ttt anticoagulant

- Infection virale- Anomalie métabolique

- Malignité

19 ans, algies pelviennes depuis 24h, examen clinico-biologique RAS.

Echo : masse ovarienne droite multikystique avec des parois vascularisées.

Scanner pour éliminer une cause digestive aux douleurs.

*

**

Uterus

Ovaire droit

avec masse

multikystique

Ovaire gauche

Masse inter-utéro-ovarienne

Torsion d’annexe droite

Pour comprendre …

Quasiment jamais sur un ovaire sain

Si ovaire tumoral > 98% BENINCourtesy Dr Guillaume Ssi-Yan-Kai

Torsion - diagnostic

Imagerie

Echographie

+/- Imagerie en coupe

Gros ovaire

asymétriqueGrosse trompe Tour de spire vascu

(inconstant)+ +

Torsion - Echographie

Gros ovaire asymétrique

Dt G

Torsion - Echographie

Gros ovaire asymétrique

Présence d’une vascularisation n’élimine pas le diagnostic !!

Torsion - Echographie

Grosse trompe +/- spire vasculaire

Tourbillon

Reconstructions multiplanaires +++

Et mode ciné +++

Pour détecter la trompe

oedémateuse…

Torsion annexielle droite

Mme B, dl pelvienne aiguë, enceinte de 8 SA

*

**

Torsion - IRM

Dt GGros ovaire asymétrique

Tour de spire vasculaire

Torsion d’annexe

Triade diagnostique :

Gros ovaire asymétrique

+ grosse trompe

+/- spire vasculaire

Urgence chirurgicale pour détorsion et exérèse de

l’éventuel kyste sous jacent

Mme M, 42 ans, douleur pelvienne avec fièvre.

GB = 12000/mm3.

Scanner pour suspicion de diverticulite.

*

**

Infiltration

de la graisse

Trompes épaissies

et rehaussées Rehaussement

de la séreuse

utérine

Salpingite bilatérale non compliquée

Le scanner peut vous aider !Infection Génitale Haute

La cause la plus fréquente de douleur pelvienne chez la femme

en âge de procréer

Trompes épaissies > 5 mm : le meilleur signe d’IGH *

Infiltration symétrique de la graisse épiploïque

* Lee, Abdom Imag, 2014

Salpingite - Echo

• Anomalies BILATERALES

• Masse échogène inter utéro-

ovarienne

• Tubulée

= Trompe > 5 mm de diamètre

Pyosalpinx - Echo

• Aspect de roue dentée

• Contenu liquidien +/- homogène

Abcès tubo-ovarien - Echo

• Masse hétérogène complexe

• Parois épaisses

• Ovaire non visible

21 ans, syndrome septique et douleurs pelviennes à J10 d’une

aspiration endo-utérine pour grossesse arrêtée.

• fébrile

• Défense FID

• Spec: pertes sales

• TV: douloureux +++ sans masse

Biologie: GB 12100, CRP 155

Ovaire droit

Ovaire gauche

IRM pelvienne

T2

T1 gado

IGH compliquée

Indication chirurgicale si présence d’un abcés

Dans la trompe

Dans les tissus péri ovariens

Dans l’ovaire

Zones abcédées = collection à parois rehaussées avec

centre NON rehaussé

Performance de l’IRM ++

= Abcès tubo-ovarien

Douleur pelvienne fébrile

Chez la patiente en âge de procréer

1. Eliminer une cause intestinale

2. Puis évoquer la possibilité d’une cause gynécologique

Regarder les trompes +++

Débuter précocement le traitement

Diminuer les risques sur la fertilité

N’oubliez pas le dosage des β-HCG si vous scannez !!

ConclusionAlgies pelviennes aiguës chez la femme en âge de procréer

Analyse du pelvis

Hémopéritoine ?

Ovaires asymétriques ?

Trompes épaissies ?

Myomes utérins ? …

Femme en activité hormonale

=

Urgence gynéco potentielle

βHCG et US

Algies pelviennes aigues

Age / Statut hormonal ?

1ère hyp = Causes digestives

Plutôt TDM d’emblée

Causes gynéco plus rares :

- Torsion d’annexe

- Myome compliqué

- Syndrome tumoral gynéco

Ménopausée En activité hormonale

βHCG ?

US

GEU jusqu’à preuve du contraire

Si exclusion de la GEU :

• Algies du 1er T de grossesse

- Fausse couche spontanée- Algies musculo-tendineuses

• Algies non obstétricales

(Cf. causes ci-contre)

+ -

Hyperthermie / sepsis ?

+ -

US +/- TDM

Appendicite vs. IGH

+/- myome en nécrobiose

ou torsion d’annexe à un

stade de nécrose avancée

US +/- IRM

• Ovaire anormal ?

- Torsion d’annexe

- Rupture de kyste ovarien- Syndrome tumoral non compliqué

• Trompe anormale ?

- IGH

- Torsion tubaire isolée

• Utérus anormal ?

- Myome nécrobiose ou rompu- Syndrome tumoral

• Endométriose ?

- Poussée aiguë

- Surinfection

Savoir évoquer des urgences

gynécologiques même si la question

n’est pas posée cliniquement…