VAI TRÒ C A TERLIPRESSIN TRONG ĐI U TR H I CH NG GAN-TH N

PGS.TS.BS BÙI H U HOÀNG

Trưởng Khoa Tiêu hóa B nh vi n Đ i Học Y Dược TpHCM

Hộià hứ gàga -thậ àl àgì?à

Suy th n ch c năng và có kh năng hồi ph c

ở b nh nhân b suy gan nặng (c p hoặc m n tinh) và tăng áp

tĩnh m ch cửa

Không có nguyên nhân

gây suy th n được phát hi n

CH N ĐOỄN LO I TR Salerno F, Gerbes A, Gines P, et al. Gut 2007;56:1310-1318

BỆNHàSINHàCỦáàHRS

Clinical Journal of the American Society of Nephrology (VD: vasodilators; VC: vasoconstrictors, SNS: sympathetic nervous system)

Stimulation of

Vasoconstrictor system

BỆNHàSINHàCỦáàHRS

Vasoactive Factors Involed in the Regulation of Renal

Perfusion in Cirrhosis and the Pathogenesis of Hepatorenal

Syndrome

Vasodilators

Prostacyclin Prostaglandin E2 Nitric oxide Atrial natriuretic peptide Kallikrein-kinin system Vasoconstrictors

Angiotensin II Norepinephrine Neuropeptide Y Endothelin-I Adenosine Thromboxane A2 Cysteinyl leukotrienes F2-isoprostanes

BỆNHàSINHàCỦáàHRS

Source: Am J Kidney Dis 2012; The National Kidney Foundation

Bằ gà hứ gà hoàthấ àThậ àvẫ à àhứ à ă gà ì hàthườ g

Tiêu huẩ hẩ đo chính ủa HRS

1- Cị B NH GAN (c p hay m n ) ti n tri n suy gan nặng và tăng áp l c tĩnh m ch cửa

2- Cị SUY TH N: GFR th p bi u th bằng creatinine clearance < 40 mL/min hoặc creatinine máu >1,5mg/dL (>133mmol/L)

Tiêu huẩ hẩ đo chính ủa HRS

3- KHÔNG Cị B NH TH N trước đó

Tiêu huẩ hẩ đo chính ủa HRS

4- KHÔNG Cị NGUYÊN NHÂN TR C TH N

Tiêu huẩ hẩ đo chính ủa HRS

4- KHÔNG Cị NGUYÊN NHÂN TR C TH N

After at least 2 days

Tiêu huẩ hẩ đo chính ủa HRS

4- KHÔNG Cị NGUYÊN NHÂN SAU TH N

Lưuàý:àCreati i eàkh gàphảiàl àth gàsốàđ gàti à ậ àđểàđ hàgi à hứ à ă gàthậ àtro gàHRS

• Tăng bilirubin máu nặng có th nh hưởng làm gi m k t qu creatinine

• Suy th n v n có th hi n di n mặc dù k t qu creatinine còn bình thường (BN suy dinh dưỡng, gi m khối cơ)

Phân loại HRS

• Típ 1: cấp (vd. viêm gan c p do rượu) ậ Creatinine máu tăng g p đôi > 2,5mg/dL (220 mmol/L) hoặc creatinine clearance 24 giờ gi m < 20ml/min < 2 tu n

ậ Thường có y u tố khởi phát (vd nhi m trùng) ậ Thời gian sống trung bình khi không đi u tr : 2 tu n

• TỦp 2: mạn ậ Di n ti n t t , creatinine máu # 1,5-2,5 mg/dL

ậ Thường gặp trong cổ trướng kháng tr

ậ Thời gian sống trung bình: 4-6 tháng

International Ascites Club

XHTH

Thuốc đ c

th n

Vàng da

tắc m t

VPM

nhi m khuẩn

nguyên phát

Chọc tháo

d ch báng

l ng nhi u

Dùng nhi u

l i tiểu

↓ Thể tích máu ĐM hi u quả

(EABV)

Yếuàtốàthuậ àlợià? Đốiàtượ gà gu à ơà?

H i ch ng gan-th n (HRS) Các y u tố tiên đoán v di n ti n

• Phát tri n sau khởi phát cổ trướng t i thời đi m:

ậ 2 năm 32%

ậ 5 năm 41%

• Nguyên nhân thường gặp nh t c a HRS típ 1 là

viêm phúc m c nguyên phát (SBP)

• 30% b nh nhân b SBP s phát tri n thành HRS.

• HRS là y u tố tiên đoán quan trọng nh t v tỷ l

tử vong t i b nh vi n ở b nh nhân b SBP

Gines, 1993

DI N TI N T NHIểN C A H I CH NG GAN-TH N

TIÊN L NG TÙY THU C TệP C A HRS

NGUYÊNàTẮCààĐIỀUàTRỊ Dựa trên Sinh lý ệ h

HEPATO-RENAL

SYNDROME

NGUYÊNàTẮCààĐIỀUàTRỊ Dựa trên Sinh lý ệ h

NGUYÊNàTẮCààĐIỀUàTRỊ

NGUYÊNàTẮCààĐIỀUàTRỊ

NGUYÊNàTẮCààĐIỀUàTRỊ

Terlipressin, IV 1mg q4-6h to start, increase dose if SCr does not fall at least 25% after 3 days. For partial response (SCr does not fall < 133 umol/L) or non-responders, treatment be stopped within 14 days

Terlipressi à ảiàthiệ àGFRàtro gàHRS

J. Uriz et al J. Hepatol. 2000

0

1

2

3

4

5

Baseline TreatedS

er.

Cre

at

(mg

/dl)

0

30

60

90

Baseline Treated

Me

an

Art

. P

res

su

re (

mm

Hg

) *

*

Terlipressi àứ à hếà ate hola i esàv ààhoạtàh aàRááS

0

500

1000

1500

2000

Baseline Treated

Pl. N

ore

pin

ep

hrin

e (

pg

/ml)

0

10

20

30

40

Baseline Treated

PR

A (

ng

/ml/h

)

**

J. Uriz et al J. Hepatol. 2000

HRS-1 hồi ph c khi đi u tr bằng Terlipressin + albumin

Sanyal AJ et al. 2008. Gastroenterology;134:1360-1368.

Prospective randomized double blind placebo-controlled study

Type 1 HRS Terlipressin 1mg Q6H + albumin (n=56)

Placebo + albumin (n=56)

Rev

ersa

l: ≤1

.5 m

g/dL

34%

13%

P=0.008

C i thi n nồng đ Creatin máu trong HRS-1 khi đi u tr bằng Terlipressin

Sanyal AJ et al. 2008. Gastroenterology;134:1360-1368.

Mean change from baseline in SCr (mg/dL) to end of treatment

P=0.009

Overall survival at 6 months: 43% (terlipressin) vs 38% (placebo), p=0.839

(mg/dL)

Terlipressin + Albumin so với Albumin đơn thu n trong đi u tr HRS

Martin-Llahi M et al. 2008. Gastroenterology;134:1352-1359.

HRS Type 1&2 (N=46)

Terlipressin 1-2mg/Q4H + albumin (n=23)

Albumin (n=23)

Complete response Cr <133 umol/L Partial response ≥50% decrease in SCr

Phân tích g p v các Thử nghi m ng u nhiên c a các thuốc co m ch

trong đi u tr HRS

Gluud LI et al. 2010. Hepatology;51:576-584.

Terlipressin + albumin may prolong short term survival of type 1 HRS RR 95% CI

Tỷ l sống còn chưa c n ghép gan khi đi u tr HRS bằng Terlipressin

Sagi SV et al. 2010. J Gastro Hepatol;25:880-885.

4 different trials: total 223 patients Type 1 HRS with ≥3 days terlipressin + albumin

The RR for reversal of Type 1 HRS with terlipressin was 3.66 (95% CI, 2.15ậ6.23; p<0.0001)

Terlipressin treatment 1.85x more likely to be alive at 90-days without transplantation

Phân tích g p: Terlipressin trong đi u tr HRS

Gluud LL et al. 2012. Cochrane Database Syst Rev;Sep 12;9.

Randomized trials in Type 1 or 2 HRS with terlipressin +/- albumin vs placebo +/- albumin 5 randomized clinical trials with 249 patients

Outcome: Mortality

Terlipressin reduced mortality compared with no intervention, placebo, or albumin

TIPS có th c i thi n ch c năng th n ở m t số BN nhưng chưa đ d li u cho vi c sử d ng trong HRS-1

Transjugular Intrahepatic Portosystemic

Stent-Shunt (TIPS)

EASL Guidelines. 2010. J Hepatol;53:397-417

ĐIỀUàTRỊàLỌCàTHẬN

Lọc th n được ch đ nh ngắn h n đ bắc c u chờ đợi ghép gan

Không có bằng ch ng cho th y Lọc th n s làm tăng tỷ l sống lâu dài khi không ghép gan

Lọc th n có th giúp gi i quy t m t số bi n ch ng c a HRS: toan máu, tăng urê máu,

tăng kali máu

EASL Guidelines. 2010. J Hepatol;53:397-417

C n đi u tr HRS trước khi ghép gan: - Nh ng BN có đáp ng với đi u tr HRS c n được ghép gan đơn

thu n - Nh ng BN không đáp ng với đi u tr HRS và c n ph i lọc th n

cũng thường được ghéop gan đơn thu n - Nh ng BN c n ph i lọc th n kéo dài (> 12 tu n) c n xem xét k t

hợp ghép gan và th n

CỄCH ĐI U TR DUY NH T Cị HI U QU CHO

C HRS-1 VÀ HRS-2

GHÉP GAN

EASL Guidelines. 2010. J Hepatol;53:397-417 EASL Guidelines. 2010. J Hepatol;53:397-417

Ph gà gừaà hưàthếà o?

(NSAID, Aminosides, Contrast)

Th n trọng khi s d ng l i tiểu

Thăm dò li u lợi ti u th p nh t đ t hi u qu cho t ng b nh nhân

Suy th n liên quan dùng lợi ti u: - 20% b nh nhân xơ gan nh p vi n vì cổ trướng - thường không nặng - hồi ph c nhanh chóng sau khi ngưng lợi ti u

BảoàvệàThậ àởà ệ hà h à ơàga

Bảoàvệàthậ àởà ệ hà h à ơàga

Phòng ngừa nhi m trùng: ậ Xu t huy t tiêu hóa do vỡ giãn TM th c qu n

* 35-66% có nhi m trùng * 7-15% b SBP

* XHTH kèm cổ trướng: 30-50% b SBP ậ Viêm phúc m c nhi m khu n nguyên phát

Gia tăng th tích huy t tương trong tình tr ng nhi m trùng

30% SBP

Suy th n

Gines, 1997

Bảoàvệàthậ àởà ệ hà h à ơàga

Tiêu chuẩn chọn bệnh

• Tuổi 18–80

• Protein dịch báng < 15 g/L

• Suy chức năng thận (Cr 1.2 mg/dL, BUN 25 mg/dL hoặc Na 130 mEq/L)

hoặc Điểm số Child–Pugh 9 points với bilirubin 3 mg/dL.

Khả năng ti n triển sang HRS ở b nh nhân đ c dự phòng bằng norfloxacin so v i placebo

Khả năng sống 1 năm ở nh ng b nh nhân đ c dự phòng bằng norfloxacin so v i placebo

Hãy chăm sóc lá gan của bạn