de areil extenseurLésions

par L. VAIENTI et M. MERLE

tes lésions de I'appareil extenseur ont trop souvent uner-Ks€ réputation de bénignité, en particulier, au niveau des.hgts. Un examen clinique trop sommaire peut laisser penserr u intégrité et ce n'est que quelques semaines plus tard quels déformations des chaînes digitales (boutonnière, col de+gne. ...) conduiront à un diagnostic tardif et entraîneront leÈ{Êss€ dans une chirurgie secondaire réputée délicate, auxrsultats aléatoires.

En revanche, un diagnostic précoce, une exploration chirur-rr-ale minutieuse, pennettent de réparer dans les meilleures.r.oditions I'appareil extenseur et autorisent une mobilisation

FÊ\^oce protégée [4, 11, 16].

CARACTÉRISTIQUES, ANATOMIE,BIOMÉCANIQUE ET CICATRISATION

1' Caractéristiquesde l'appareil extenseur

On ne peut transposer les caractéristiques de I'appareilflfchisseur à celui de I'appareil extenseur. A I'exception de sapsrie située sous le ligament annulaire dorsal du carpe qui estcntoure d'une gaine synoviale, tout le reste de I'appareilc\tenseur est extra-synovial.

[: structure des tendons extenseurs est constituée de fibreslmgitudinales qui ancrent mal le matériel de suture alors quebs tendons fléchisseurs ont une structure hélicoïdale plusol ide [7] .

L'appareil extenseur est directement situé sous le revêtement.'utané, ce qui le rend vulnérable et provoque en cas deraumatisme de nombreuses adhérences cutanéo-tendineuses.\lais la mobilité de la peau compense, en partie, cette retenuenrcanique. Les déficits d'extension et de flexion des chaînesdrgitales qui existent, sur le plan analytique, sont souvent.-ompensées par les effets ténodèse du poignet.

Lorsque les lésions sont proximales par rapport auxaniculations métacarpo-phalangiennes, le déficit est au débutmapparent grâce à I'action des jonctions intertendineuses et des

expansions des interosseux. Ce n'est que plus tardivement que

le défrcit d'extension se manifestera. L'appareil extenseur est

moins puissant que l'appareil fléchisseur, sa course est plus

faible, son action plus rapide, mais il ne peut fonctionnernormalement que si son anatomie est restaurée avec précision.

Si le cal tendineux est sollicité activement précocement, il

s'allongera de quelques millimètres provoquant un déficit

d'extension. En revanche, le moindre raccourcissement sera à

I'origine d'un déficit de flexion.De plus, les lésions de I'appareil extenseur sont rarement

isolées. Les traumatismes surviennent le plus souvent lorsque

les chaînes digitales sont fléchies, rendant plus vulnérables les

articulations MP et IPP. Ces traumatismes sont à I'origine de

pertes de substances cutanées, tendineuses et parfois articu-

laires, dont la réparation primaire est plus complexe. Le

traitement de ces lésions exige une parfaite connaissance des

techniques d'ostéosynthèse et de couverture cutanée (voir

chap .7 ) .

2' Anatomie et biomécaniquedes doigts longs

Au niveau des chaînes digitales, il est logique de parlerd'appareil extenseur et non pas de tendons extenseurs, car c'estpar la réunion des tendons extenseurs extrinsèques avec I'ap-pareil intrinsèque, constitué des interosseux et des lombricaux,que la fonction est assurée [25].

Les tendons extrinsèques ont leur jonction musculaire enregard du tiers moyen-tiers inférieur de I'avant-bras (fig. 9-l).Les tendons propres de I'index et de I'auriculaire, le longextenseur du pouce et I'extenseur commun des doigts sontindividualisés en regard du ligament annulaire dorsal du carpepour coulisser dans les espaces ostéofibreux. Puis, les tendonsse déploient sur les métacarpiens et en regard des métaphyses,tout en restant reliés entre eux par de véritables jonctions

intertendineuses ou << junctanae tendinum >.L'anatomie devient plus complexe au niveau de la chaîne

digitale, c'est la terminologie de Tubiana et Valentin [24] qri

est la plus claire pour préciser son organisation (fig. 9-2).

,T

234

Fig. 9-1.

- Les tendons extenseurs vont se stabiliser sur le dômemétacarpien grâce aux bandelettes sagittales, ou sangles deI'extenseur, qui se fixent sur le ligament intermétacarpien.

- L'insertion du tendon par une fine bandelette sur la basedu l" métacarpien est inconstante.

- La bandelette médiane. issue à la fois de la trifurcationdu tendon extenseur et des expansions des intrinsèques, se fixeà la base de la 2" phalange.

- Les bandelettes latérales réunies se fixent sur la phalangedistale.

L'extension de la chaîne digitale ne peut se faire que par laparfaite coordination de I'appareil extenseur extrinsèque etintrinsèque. En effet, la seule traction de I'appareil extenseurne produira que I'extension de la première phalange, les deuxautres resteront fléchies. Ces deux dernières ne peuvents'étendre qu'avec I'apport des interosseux et des lombricaux.Les interosseux vont s'insérer en profondeur sur les tuberculeslatéraux de la première phalange pour assurer la fonction méta-

rcYOUS DE L'APPAREIL EXTENSET]R

Fig, 9-1. - Anatomie de I'appareil extenseur extrinsèque.

l. Jonctions intertendineuses; 2. extenseur propre de I'auriculaire;3 extenseur commun des doigts; 4. cubital postérieur; 5. long exten-seur du pouce; 6. court extenseur du pouce; 7. gaine synoviale;8. ligament annulaire dorsal du carpe; 9. premier radial; 10 deuxième

radial.

Fig. 9-2. - Anatomie de I'appareil extenseur de la chaîne digitale.

l. Muscle interosseux; 2. tendon extenseur commun; 3. bandelettessagittales; 4 dossière des interosseux; 5. bandelette médiane du tendonextenseur s'insérant sur P2; 6. bandelettes latérales du tendon extenseur;7. triangle de Stack; 8 tendon extenseur terminal s'insérant sur P3;

9. ligament transverse intermétacarpien; 10. tendon du lombrical;I l ligament rétinaculaire transverse; 12. ligament rétinaculaire oblique

Fig. 9-2.

carpo-phalangienne, mais leurs attaches superficiellles formentla dossière des interosseux en regard de la métacarpo-phalan-gienne et procurent des fibres plus distales qui renforcent labandelette médiane du tendon extenseur, mais elles s'associentégalement avec celles du lombrical pour renforcer les bande-lettes latérales [15].

Au total, l'intrication du système extrinsèque et intrinsèqueconstitue une aponévrose à la face dorsale des doigts qui est

amarrée par les ligaments rétinaculaires transverses et obliques(Landsmeer) [14].

Duchenne de Boulogne [9], dès 1867, avait observé que lesystème des intrinsèques était indispensable pour assurer lafonction de chaque phalange, mais aussi pour les stabiliserI'une par rapport à I'autre.

Landsmeer [13] a montré que chaque phalange devait êtrecontrôlée en permanence par 3 systèmes musculaires ou par 2systèmes musculaires et un ligamentaire assurant un effet deténodèse. Ainsi, la première phalange est sous la dépendancede I'extenseur, des fléchisseurs et des interosseux. La

I

. : ' / /) \ 'S DE L'APPAREIL EXTENSEUR

.\ra'rre et troisième phalanges sont contrôlées par I 'exten-, ' le r Uéch isseurs e t les ré t inacu la i res .. . , tonction digitale exige une parfaite maîtr ise de I 'art icu-

- r n ré tacarpo-pha lang ienne. S i la MP es t en ex tens ion' : iè t . ' . les in te rosseux é tendent les deux dern iè res.,:r ,re\ par le jeu des bandelettes latérales, mais si la MP est

-^:c à 90'. les interosseux ne font que renforcer la f lexion: rrL-nrière phalange. En revanche, si la MP est en posit ion

- - ' :rr i t l iaire. les interosseux gardent une double fonction,- . ,- . l i re : stabi l isat ion de I 'art iculat ion métacarpo-phalan-- j r ' t extension des phalanges distales [26]:. lonrbricaux contr ibuent aussi à I 'extension des IPP et

: -.:r .'()pposant à la traction du fléchisseur profond grâce à'. . !-r t ion directe sur lui et à la synergie qu' i l a avec I 'ex-

. : - : ; t rm lnun [22 ] .. : . l isaments rét inaculaires sont nécessaires à la bonne, -j :rtion des mouvements des deux dernières phalanges,

: i -rcDt par effet ténodèse. Ainsi, les l igaments rét inacu-. .- - : :rns\crses évitent I 'hyperextension de I ' IPP grâce à des

-.-- ' . \ur chacune des bandelettes latérales. Une section- j 'r une lésion traumatique de ces ligaments induira une

--: ' .r i ron en col de cygne.- :rrnrent rétinaculaire oblique agit par effet ténodèse et

, -i -.nc lcs mouvements de la phalange distale par rapport à- - : :r !c moyenne. Sa distract ion est à I 'or igine d'un défici t

r-.ron de P3. En revanche, sa rétract ion crée I 'hyperex-- - i.- P-l et attire sur le versant palmaire les bandelettes

, -: :. cc qui amorce la déformation dite en < boutonnière >

. - :n rb lc de I 'appare i l ex tenseur a une ampl i tude de- r :rcnt r ariable en fonction du niveau anatomique Selon.. \ . pour le médius, le tendon extenseur se déplace de

:n resard du poignet, de l6 mm au niveau de I 'art icu-.: :r tecarpo-phalangienne pour se l imiter à 6 mm pour

. : rnnt pour I ' IPD.

3' Anatomie de I'appareil extenseurdu pouce (fig. 9-l)

. ir: lr ' i l cxtenseur du pouce est également la réunion du. '. r j\trinsèque formé du long et court extenseur du pouce-- .:.[L;me intrinsèque, constitué par le court abducteur,

- '-,: --:- 'rr ct le court f léchisseur. Cette jonction s'effectue en. ji J!' l'articulation métacarpo-phalangienne et forme une-- j *ir ra stabil iser le long extenseur sur la convexité de la: :- ' . ' '

métacarpien.- . ... iùme intrinsèque participe à I 'extension de la phalanger. .:..r pouce. mais c'est le long extenseur qui assure son

-'--i\: in\ion. ce dernier est aussi le principal extenseur de.,'- - - rit()n métacarpo-phalangienne.'.-::_il 'r une rupture sous-cutanée ou une plaie du long:--r-: du pouce, c'est I 'exposer à une déformation en col

. :r.: rcialisant une hyperextension de la MP du pouce par., - -' '.raction du court extenseur Inversement. la lésion du-- j\ i l-nscur accompagnée d'une rupture de la sangle va;- - ' lons extenseur sur le versant palmaire, créant une-- :irr)n cn Z, appelée encore boutonnière du pouce,

. -. ' :..cic'par la flexion de la MP et I 'hyperextension de l ' IP.

Fig.9-3, - Les:ones topographiques de I'appareil evenseur sektt laclassification de Ia F'édératiott Internationale des Sociétés de Chirurgiede la Main Les numérotations impaires correspondent aux zonesarticulaires et les numérotations paires aux zones diaph.vsaires ,l zonesprécédées de la lettre < T > sont dévolues au pouce

4' Anatomie chirurgicale

La classification reconnue par la Fédération Internationaledes Sociétés de Chirurgie de la Main est issue de celle deVerdan t27l (f ig. 9-3).

Huit zones topographiques concernent I'appareil extenseurdes doigts longs.

Quatre zones sont dévolues à I'appareil extenseur du pouceet sont précédées de la lettre T (thumb) Les numérotationsimpaires correspondent aux zones articulaires, les numérota-tions paires aux zones diaphysaires. La zone I conespond àI'interphalangienne proximale, la zone 8 à la jonction musculo-tendineuse.

5' Cicatrisation des tendons extenseurs

Si les mécanismes de cicatrisation des tendons fléchisseursont été abondamment étudiés, il est curieux d'observer larareté des travaux expérimentaux concernant ceux des tendonsextenseurs

On reconnaît, malgré tout, aux tendons extenseurs un doublemécanisme de cicatrisation extrinsèque et intrinsèque, mais i lest d i f f ic i le de fa i re un Daral lè l isme st r ic t avec celu i des

235

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236

tendons fléchisseurs compte tenu des différences anatomiques,histologiques, vasculaires et biomécaniques. Mason [17] a notéque les tendons extenseurs devenaient à nouveau résitants à lamobil isation active après la 5. semaine, en soulignant que lamajorité de I'appareil extenseur est extra-synovial, ce qui favo-rise I'apparition de nombreuses adhérences cutanées et périos-tées.

Le paratendon joue un rôle important dans la proliférationconjonctive qui participe à la cicatrisation tendineuse. Cetteprolifération sera d'autant plus marquée que le traumatismeinitial a été appuyé et que la mobilisation active non protégée aété intempestive. C'est dans ce contexte < d'orage > cicatricielque les adhérences et les blocages tendineux s'installent, setraduisant le plus souvent par un déficit d'enroulement desdoigts.

BILAN LESIONNEL

1' Testing de I'appareil extenseur

Test de I'appareil extenseur du pouce (fig. 9-a). La mainest posée à plat. Il est demandé de décoller le pouce du pland'examen. Seul le long extenseur intact peut réaliser ce gesteen y associant une hyperextension de I'interphalangienne.Dans cette position, le relief du long extenseur du pouce estvisible sur le versant cubital de la tabatière anatomique.

Le court extenseur est testé contre la résistance d'un crayonappliqué sur la première phalange à MP fléchie (fig. 9-5).

Tests de I'appareil extenseur des doigts longs. Lesextenseurs propres de I'index et de I'auriculaire sont testésséparément. lls sont autonomes pour assurer la pleineextension, majeur et annulaire restant fléchis, leur intégritépermet à la main de < faire les cornes > (fig. 9-6).

L'extenseur cornmun doit être soigneusement testé car lesjonctions intertendineuses peuvent cacher une section totaleplus proximale d'un des tendons communs. Le patient doitpouvoir étendre le doigt contre une résistance dorsale appli-quée à la première puis à la deuxième phalange (fig. 9-7 a) Letest de I'extension active de P3 doit s'effectuer en maintenantP2 en extension. Dans cette position, seules les bandelettesterminales intactes sont capables de réaliser cette fonction (fig.9-7 b). Malgré la rigueur d'exécution de ces tests, ceux-cipeuvent être perturbés par la présence d'ædème, d'hématome,de fractures et par le jeu des jonctions intertendineuses.

2" Bilan lésionnelet nature des traumatismes.

tæ bilan lésionnel doit être précis et tenir compte dumécanisme traumatique. Il convient, entre autre, de séparer lesruptures sous-cutanées, des plaies et des traumatismes parécrasement, des avulsions et abrasions dorsales de la main.Dans ce cas, les lésions ostéo-articulaires et cutanées sonttoujours présentes.

Enfin, les plaies septiques et, en particulier, les morsures,

LESIONS DE L'APPAREIL EXTENSEUR

qui associent fréquemment plaies tendineuses et plaies articu-laires, doivent être considérées comme une entité pouvantconduire à une arthrite suppurée

Les ruptures sous-cutanées. La lésion la plus fréquemmentobservée est la désinsertion du tendon à la base de la phalangedistale, emportant ou non un fragment osseux. Cette lésions,appelée doigt en maillet ou < Mallet finger ", reste exception-nelle au niveau de P2 du pouce En revanche, le longextenseur du pouce est le plus souvent lésé au poignet lors deson changement de course dans la coulisse ostéofibreuse queforme le tubercule de Lister avec le ligament annulaire dorsaldu carpe. Plus rarement s'observe une rupture sous-cutanée dela bandelette médiane du tendon extenseur < primum movens >de la déformation en boutonnière

La pathologie du donneur de coup de poing [20] comporte,entre autres, des ruptures de la sangle des extenseurs en regarddes articulations métacarpo-phalangiennes, luxant le tendondans la vallée intermétacarpienne.

Les traumatismes ouverts. L'index, puis le pouce, sont lesdeux doigts les plus touchés. A eux deux, ils représentent55 Vo des plaies des tendons extenseurs [4].

C'est la zone 5, c'est-à-dire, en regard de la métacarpo-phalangienne qui est la plus souvent blessée (42 Vo), puis lepoignet (zone 7, l6Vo) et I ' IPP (14 Vo). Atnsi, T2Vo deslésions sont situées en regard des articulations. ce qui estfacilement expliqué dans le cadre de la pathologie du travail oùtla main qui saisit, pousse, guide, place les articulations ensemi-flexion et les expose directement à I'outil.

Ce sont également des zones particulièrement vulnérables enpratique sportive. On comprend alors que ces zones (1-3-5-7)soient le siège, non seulement de plaies franches, maiségalement de lésions complexes avec pertes de substanceosseuse et cutanée. C'est le cas des traumatismes par sciescirculaires, toupies, dégauchisseuses, scies à ruban.

Les zones 2-4-6, diaphysaires, sont lésées le plus souventpar écrasement : presses, marteaux, etc. et associent deslésions osseuses relevant de I'ostéosynthèse ainsi que descontusions cutanées vouées à la nécrose.

La zone 6 est souvent gravement lésée : les disques abrasifs,ponceuses, machines à découenner le jambon, presses chauf-fantes, . main de portière > créent des lésions profondes avecpertes de substance osseuse, tendineuse et cutanée. Ellesintéressent dans ce cas la zone 5, ce qui pose également leproblème de la restauration de la fonction articulaire méta-carpo-phalangienne.

La zone 8 est souvent concernée par des traumatismesgraves avec fractures des deux os de l'avant-bras à la suited'écrasement, de sections-arrachement par scie, de presses,< d'avant-bras de portière >. Les pertes de substance musculo-tendineuse et cutanée sont souvent majeures.

L'évaluation des lésions et des mécanismes lésionnels doitêtre minutieuse car elle déterminera la conduite thérapeutique.Si la plaie est simple, le parage complet, le blessé pounabénéficier d'une réparation globale en urgence, avec destechniques chirurgicales compatibles avec la mobilisationprécoce. En revanche, en cas d'impossibilité de parer enurgence les lésions, il est prudent de reporter à 48 heures lesréparations.

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Test du long exlenseur du pouce.. ::::rn posée à plat et un contre-appui étant exercé sur I'ongle, il est

-- ru patient de décoller le pouce du plan d'examen.

:, re long extenseur du pouce qui fait saillie sur le bord inteme de la

J in]lr)mioue oeut réaliser ce mouvement

: : 9 -6 .

9-6 Test de l'e.xtenseur propre de I inder et de' t l t t i r e le pat ient " fa i t les comes >

9-- u) Le test de I'e.rlenseur commun des doigrs. ' r : tuù contre résistance appl iquée sur chacune des

' i : : l g C \

L intégr i té de l ' insert ion terminale du tendon exten-: - : . t rér i f iée plus s implement en bloquant les ar t icula-

- . \ lP et IPP et en demandant au pat ient de mettre en: : : . r t rn I IPD préalablement f léchie

Fig. 9-5. - Test du court exlenseur du pouce: I'articulationmétacarpo-phalangienne étant fléchie, il eil demandé d'étendre

cette arriculation contre résislance d'un crayon appliqué sur lapremière phalange

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Fig. 9-7.

238

TECHNIQUES DE REPARATION

1' Traitement orthopédique(fie. 9-8)

En zone l, la rupture sous-cutanée de I'insertion distale deI'appareil extenseur se traite par I ' immobilisation en extensionde I'IPD à I 'aide d'une tuile de plexiglas, f ixée pardeux bandelettes d'Elastoplast. Cette tuile sera isoléede la peau par une épaisseur de mousse et sera déjà fixée à laphalange distale, puis à la deuxième phalange. La stricteextension suffit à rétablir le contact du tendon avec soninsertion, il est inutile de rechercher une immobilisation enhyperextension qui serait susceptible d'étirer les vaissaux etd'altérer la vascularisation pulpaire.

L'attelle sabot de Stack est fondée sur le même principe.mais nécessite le choix d'une taille parfaitement adaptée pourobtenir un résultat de qualité. La dernière génération d'attellessabot est évidée au niveau de la pulpe. ce qui permet au doigtde rester utilisable pendant la durée du traitement.

Ces deux types d'attelles sont mises en place pour unepériode de 4 à 6 semaines, tout en laissant l ibre I 'IPP. Unrésultat ad integrum est obtenu dans 98 7o des cas.

La rupture sous-cutanée de la bandelette médiane en zone 3relève également du traitement orthopédique. Dans ce cas, ilest nécessaire de fixer par une attelle la MP à 20" de flexion etd'immobiliser strictement I'IPP en extension. En revanche,I'IPD sera mobilisée activement afin d'entretenir le jeu desbandelettes latérales. Cette première attelle est laissée en place3 à 4 semaines, puis elle sera relayée par une simple attelle entuile, gardant la seule articulation IPP en extension pour deuxsemaines. Il est souvent nécessaire de prolonger la protectionde la cicatrice tendineuse par le port d'une orthèse dynamiquede type Capener. Il est classique de contrôler ces patientspendant une période de 3 mois pour s'assurer de la pérennitédu résultat.

2' Techniques chirurgicales

Les principales techniques de réparation de I'appareilextenseur sont simples. Le choix oscille entre des suturesconventionnelles avec ou sans mobilisation protégée ou destechniques de type < pull-out > compatibles avec une mobilisa-tion précoce. Ce sont le plus souvent la nature des lésionsassociées et les possibilités de couvefture cutanée quidécideront du choix. Les pertes de substance de I'appareilextenseur sont également réparables en urgence grâce à desplasties. Toutes ces techniques impliquent la réalisation d'unappareillage et une rééducation post-opératoire.

Les voies d'abord (fig. 9-9)

La zone 1. C'est une région qui doit être abordée avecprudence. car i l faut év i ter toute lés ion de la matr iceunguéale ainsi que des décollements trop importants suscep-tibles de créer une nécrose cutanée. L'approche de I'insertionterminale du tendon extenseur s'effectue par une incision

LESIONS DE L'APPAREIL EXTENSEUR

transversale centrée sur le pli interphalangien et prolongée àchacune de ses extrémités par une incision en V [5].

Itt zone 2-3-4. C'est la nature de la plaie qui impose la voied'abord. Ainsi, une plaie oblique ou transversale sera agrandieen baïonnette ou par un S italique. Kilgore [12] préfère I'utili-sation d'une voie d'abord dorso-latérale pour éviter d'endom-mager le réseau veineux et lymphatique, mais cette approcheest rarement compât ib le avec une chi rurg ie pr imaire, sauflorsque cette incision participe à la réalisation de lambeauxhomodigitaux (Hueston dorsal).

La zone 5. La voie d'abord transversale peut se justifierlorsque plusieurs articulations métacarpo-phalangiennes sontconcernées, elle a le mérite d'offrir un parfait contrôle deI'appareil extenseur et des sangles, mais elle a la réputation dese désunir a isément lorsque la mobi l isat ion est ef fectuéeimmédiatement en post-opératoire. Personnellement, nouspréférons I'abord par des incisions intermétacarpiennes longi-tudinales qui respectent le drainage veineux et évitent desuperposer la cicatrice du tendon à celle de I'incision cutanée.

La zone 6-7-8. Le revêtement cutané est, ici, mal vascula-risé et il convient d'éviter son décollement; il est préférabled'étendre, à la demande, la plaie par des incisions longitu-dinales et sinusoïdales, courtes, en les décalant légèrement parrapport aux tendons pour limiter les adhérences

Techniques de suture

La réparation de I'appareil extenseur peut être réalisée enzone'7-8 selon la technique de réparation axiale de Tsuge [23].Mais dans les autres zones, compte tenu de I'aspect rubané dutendon et de I 'organisation longitudinale de ses fibres, i l estpréférable d'affronter les extrémités tendineuses par des pointsen U Notre préférence se porte actuellement sur des fils desuture monofilament de 4/0 en PDS qui sont solides pendantles 5 semaines de la cicatrisation tendineuse et qui se résorbenttotalement vers le 150" jour. Tout comme pour la réparationdes tendons fléchisseurs, il faut proscrire les laçages extensifsdes tendons de type Bunnel qui provoquent leur nécrose.

Technique de pull-out

La technique du barb-wire de Jennings (195 l) a été promueen France par Al l ieu [2,3] en 1968. El le a été largementuti l isée pour réparer I 'appareil extenseur car son principe auto-r ise la mobi l isat ion précoce, mais c 'est une techniqueexigeante sur le plan de la réalisation, de la surveil lance post-opératoire et dé la qualité de la couverture cutanée qui doitrecevoir I 'appui de la fixation du fi l de suture métall ique.

Sa réalisation fait appel à un fil d'acier inoxydable, équipéen son milieu d'un ardil lon en Y (fig.9-10). L'extrémité dufil, qui va cheminer dans le tendon, est équipée d'une aiguilledroite, I'autre, qui fera issue en amont de la zone réparée, estéquipée d'une aiguille courbe. Une rondelle en caoutchoucprotège le revêtement cutané du plomb qui fixe le montagesous tenslon.

Cette technique de pull-out affronte les extrémités tendi-neuses tout en détendant la partie proximale du tendonextenseur.

,.PP |REIL EXTENSEUR

Fig. 9-8. - c) Doigt en maillet par rupture del'insertion terminale du tendon extenseur.

bi Une tuile en plexiglas isolée de la peau par unebande de mousse est d'abord fixée par une bande-lette d'Elastoplas, à la phalange distale (c) puis à laphalange moyenne (d).

e) L'attelle laisse libre I'IPP

- - ' lr l métall ique, introduit 1,5 cm en amont de la plaie, faitr-::-^r à plat I'ardillon sur le tendon. La sortie distale

-'::r ' .tue lcm en aval de la plaie, la mise en tension du fi l-<r:-irque crée un léger effet accordéon. 3 à 4 points en U de:--,. J 0 assurent I'affrontement du tendon. L'ablation du fil-L-:i i lrque est réalisée entre la 3" et la 4'semaine, en fonction:c .3 tolérance cutanée. Le fil est coupé au niveau de la' i.ir'llc de protection, puis extrait sans anesthésie locale par--,: brère traction sur I'extrémité proximale.

-d suneil lance post-opératoire, après mise en place d'un'.a-:-\rire. doit être rigoureuse car le risque de mobilisation-::'rrpestiVe peut entraîner : cdème, inflammation, nécrose. -'.;ncc et infection. Ce risque est particulièrement élevé' :1uc le barb-wire ponte une articulation car le fil métallique: :rrerer à I'intérieur de I'articulation si la flexion est réalisée

r :nanière intempestive. Dans ce cas, i l convient de l imiter la' - . \ r r r n des MP e t IPP à 30 'ou 40 ' ( f i g .9 -11 ) .

L'apparit ion des techniques de mobil isat ion précoce

protégée grâce aux orthèses dynamiques a fait perdre beaucoup

d' intérêt au barb-wire pour réparer les plaies de I 'apparei l

extenseur Son usage doit cependant être connu et I'opérateur

devra avoir I'exigence de contrôler son opéré au molns une

fois par semaine à la recherche de toute complication infec-

t ieuse ou d' intolérance cutanée à I 'appui du plomb.

Réinsertion des extrémités tendineuses(fie. 9-t2)

L'apparition des mini ou micro ancreurs Mitek de type para-

pluie [6] ou de type vis Tacit . l imite les indications de réinser-

t ion par technique de pul l-out (f ig.9-12 b et c).Après perforation oblique de la corticale à la base dorsale de

la phalange, à I 'aide d'un fbret de 1,2 ou 1,9 mm de diamètre.

239

240

Fig. 9-9.

Fig. f-9. - Les voies d'abord de I'appareil extenEeur enfonction des

plaies.

Fig. 9-10. - a) Le barb-wire de Jennings comprend un fil métalliqueéquipé d'un ardillon qui affrcnte de proximal en distal les extrémitéstendineuses (b).

c) La fixation se fait par un plomb qui est séparé du reveæmentcutané par une rondelle de caoutchouc.

Fig. 9.ll - a) Lorsque le barb-wire ponte une articulation, Ie pointd'appui doit être rapproché de I'axe de I'articulation.

bJ Il est prudent de limiter la flexion articulaire à 30 ou 210'pendant

sa durée de mise en place pour éviter la migration du fil dansI'articulation.

le mini ou micro-Mite& est aisément introduit dans la cavitémédullaire de la phalange. La traction sur le fil de sutureassure Ie déploiement du parapluie (frg.9-12 a) L ancreur à pasde vis Tacit se fixe dans la çorticale phalangienne.

La bandelette médiane, ou l'insertion terminale du tendonextenseur, est amarrée par un point en U qui I'applique contrela corticale osseuse.

En cas de désinsertion tendineuse emmenant un fragmentosseui volumineux et non réductible par le simple traitementorthopédique, il est préférable d'utiliser un cerclage au fild'acier ou au fil résorbable de type PDS, 2/0 ou 3/0 (fig.,9-12 b). En fonction des contraintes et de la discipline de I'opéré,il sera utile d'ajouter une broche d'anhrodèse temporaire de

TÉSIOT,IS DE L,APPAREIL EXTENSEUR

,gw

Fig. 9-10.

I'IPD ou de I'IPP. Mais, au niveau de I'IPD, une tuile de plexi-glas, portée 3 semaines, suffit à protéger la réparation tendi-neuse.

Réparation des pertes de substance tendineuse

Les pertes de substances de I'appareil extenSeur doivent êtreréparées en urgenôe dans la mesure où leur couverture estassurée. Les techniques de Snow [20], Aiache [1], Burkhalteret Foucher [i0] sont fiables et répondent au traitement desdifférents types de pertes de substance.

La plastie de Snow t20l (fig. 9-13). C'est la plastie quipermet de reconstituer la bandelette médiane. La plastie fendi-

I\

,1' \RI..IL EXTENSEUR

:1

",ttir)n du Î?ndon eilentelrr àt I'uide d'un nticro ou ntirti-tuu'reur Mi\ek

: t :('tlLlon ternùt1dl el de sail frugment os\eLt-r pût un cenlage nfttalliEre au Jil de PDS 2 ou 3/0 Une broche de Kirschner fixc I'ar-' : . : \ \n pour - l semaines

; , ! t ' l tu tb-v i re t le Jetmir tgs L 'ardi l lon v ient p laquer le f ragment osseux sans être t ransf ix ié par le f i l rnétal l ique Celui -cr chemine. , nhalange dista le. contourne la houpe et v ient se bloquer sur l 'ongle à l 'a ide du plonrb

ZtJ, l

' ) /

Rt ' t ' t l t t s | r t t c t i t l t tde |abande le | |emét l ia t te

r ' : t re tourné dc l t iO ' pour s insérer sur l r basc de P2 à I 'a ide d un ancreur Mi rek (b ) ou par su ture f r ' )

242 rÉstows DE L'APPAREIL EXTENSEUR

Fig. 9-14. - Plastie de Burkhalter et Aiache reconstuisant Ia banlelette

médiane par hémisection de chacune des bandelettes latérales et qui

seront ensuite suturées bord à bord.

Fig. 9-15. - Reconstruction d'une perte de substance tendineuse en zones 3-4 selon Foucher par retoumement d'un dédoublement de I'appareil exten-

seur réalisé eri zone 6 1a). La fixation s'effectue à la base de P2 soit par un point transosseux (bJ soit par un ancreur Miteck (c).

neuse à pédicule distal est prélevée en regard de la diaphyse de

la première phalange, puis retournée de 180'. Elle vient se

fixer à 1a base dd la 2" phalange avec un ancreur micro-Mitek

oû Tacit.

La plastie de Burkhalter et Ainche (fig. 9-l ) permet égale-

ment la reconstructiôn de la bandelette médiane par hémisection

longitudinale de chaque bandelette latérale qui sont alors sutu-

rées bord à bord pour être centralisées en regard de I'IPP.

t

, , t)L L',IPPAREIL EXTENSEUR

: : 9-16. tt) Plaies multi-digitales de DI, D2, DJ L'index est- :-:r'.1 le lambeau cutané palmaire sert à couvrir la perte de--.:i1.1- du majeur La perte de substance de I'appareil extenseur

. .- :..\ j-j-5 est reconstruite par une plastie de retoumement' , . r r P l pa r un ba rb -w i re' -': . , Résultat fonctionnel au 3' mois

-; tiasrie de retournement de G. Foucher (fig. 9-15). Elle- ' . . Ju \ s randes per tes de subs tances . E l le cons is te à' - r : . 'crtenseur commun en zone 6-7 et à retourner son

. ' . :- : ' r imale de 180'pour ponter les pertes de substances

'-- , : point de suture transosseux. soit par un ancreur. - : 9 - l 6 t

l':ns,fert de I'extenseur propre de l'index. En cas de perte-- --.:rn.!- importante du long extenseur du pouce, il est' . - ' , ' ic transférer l 'extenseur propre de I ' index détaché en--' -' jr' la sangle métacarpo-phalangienne. Il est déroutér--: - . .i rrrne 7 par une contre-incision à la partie distale du

. --.1: lnnulaire dorsal du carpe. L'anastomose du long-. .--r-: Ju pouce est réal isée, si 'possible, en amont de ia----: j ::!;trcarpo-phalangienne, si celle-ci est intacte. En cas,i :. i. .L-tte dernière doit être impérativement réparée ou- -.:.-ric pour éviter une luxation palmaire du tendon qui

- i ' ---. ' : r i t le pouce en boutonnière.

l-esions de la sangle métacarpo-phalangienne

. .. :-::hrrlogie du donneur de coup de poing entraîne aussi' . - -:r' rupture de la sangle des extenseurs qu'une plaie*- -- i-:!' de la métacarpo-phalangienne (fig. 9-17 a).

-, ..JJc le diagnostic est précoce, la rupture de la sangle-r:- ' . : : :L'réparée par une simple suture en paletot (f ig.9-11 b).

. .: :rrdent de compléter le traitement par une immobilisa-- : :rrnt la MP à 30'de f lexion pendant 15 jours, le relais

243

pouvant être pris ensuite par une orthèse dynamique quilimitera I'enroulement à 60' jusqu'à la 4' semaine Il convientd'être prudent dans la mobilisation car il s'agit de lésionschroniques altérant progressivement les qualités de cicatrisa-tion de la sangle.

Lorsqu'il s'agit de plaies ouvertes, avec perte de subStance,la technique de Michon (fig. 9-18) perrnet de reconstruire cettesangle en découpant une bandelette aux dépens de I'extenseurpour la fixer au ligament transverse intermétacarpien ou à lacapsule articulaire. Wheeldon préfère utiliser une jonctionintertendineuse (fig. 9-19) Le réglage de cette plastie doit êtrerigoureux. Lors de la flexion totale de la métacarpo-phalan-gienne, le tendon extenseur doit être stable sur la convexité dela tête des métacarpiens.

Lorsque la perte de la sangle MP est totale et s'accompagned'une perte de substance cutanéo-tendineuse et articulaire, laplastie tendineuse de retournement doit être stabilisée par unedouble poulie réalisée à l'aide du petit palmaire qui sera fixépar un double passage dans la tête du métacarpien. Lapremière poulie sert de glissement et de protection à la plastietendineuse, la seconde la stabilise (fig. 9-20).

Pansement

La chirurgie de la face dorsale de la main est sourced'hématomes. Il est donc prudent, en cas de traumatismesévère, d'associer au drainage un pansement compressif pourles 48 premières heures. Dans ce cas, avant tout appareillageou mobilisation. il est utile de réaliser une immobilisation sur

244 LESIONS DE L'APPAREIL EXTENSEUR

Fig. 9-17. - a) Rupture de la sangle des extenseurs Le tendon se luxe dans la

vallée intermétacarpienne lors de la flexion métacarpo-phalangienne'

b) Une suture en paletot est réalisable dans les premiers jours qui suivent le

traumatlsme

I

l

\

..\i

IfSIONS DE L'APPAREIL EXTENSEUR

Fig. 9-18.

ft; itt. - Reconstruction de Ia sangle de I'extenseur par plastie dutabr extenseur selon Michon, venanl se fixer soit sur le ligamentl:ttlfi'e'se intermétacarpien, soit sur le plan ccpsulaire

|ft. 119. - Plastie de Wheeldon utilisant une jonction intertendineusep" stabiliser I'appareil extenseur.

245

Fig. 9-19.

Fig. 9-20, - a) Reconstruction d'une double poulie pour stabiliser laplastie de tendon extenseur sur Ia tête du métacarpien. La poulie passeen transosseux à deux reprises

b et c) La poulie la plus antérieure sefl de plan de glissement à laplastie de tendon extenseur, la poulie postérieure la stabilise

) , ' tA

attelle plaçant I'appareil extenseur en position de détente :poignet en dorsiflexion à 45 Vo, métacarpo-phalangiennesfléchies à 30".

Au niveau des chaînes digitales, IPP et IPD peuvent êtremaintenues en extension durant les 48 premières heures avantla mise en place d'un appareillage dynamique.

3' Techniques de mobilisation

Technique de mobilisation post-opératoire protégée

C'est la technique actuellement la plus utilisée pour toutesles plaies suturées de manière conventionnelle dans les zones 3à 8. Elle est cependant exigeanre car elle nécessite laréalisation d'une orthèse dynamique bas profil et, d'autre part,le respect d'un protocole de mobilisation qui diffère pour leszones 3 et 4 et les zones 5 à 8.

L'orthèse dynàmique (fi1. 9-21). A I'issue de la 48' heureposGopératoire, le pansement compressif fait place à une

LESIONS DE L'APPAREIL EXTENSEUR

E J

Fig. 9-21. - a et b) Plaie en zone 5 suture par un point axialde Tsuge et par un surjet péritendineux

c et d) L'orthèse " bas profil , stabilise le poignet à30' de dorsi-flexion La flexion active est autorisée dans

Le rappel en extension se fait passivement par I'intermédiarre

simple compresse L'orthèse dynamique stabilise le poignet enextension à 30' Les articulations métacarpo-phalangiennessont laissées l ibres si les lésions sont situées dans les zones 5 à8. En revanche, elles sont bridées à 20" de flexion pour leslésions situées en zone 3 et 4 (fig. 9-22). Cette orthèse estconçue selon le principe du bas profil avec un rappel élastiqueen extension dont la ligne de traction est à angle droit avec lesegment osseux distal tout en respectant, dans le plan frontal etsagittal, les axes fles doigts. Le point d'application du rappelse situe sur Pl pour les lésions situées dans les zones 5 à 8 etsur P2 pour les lésions en zone 3 et 4. Pour éviter la tractionintempestive de la suture par I'intermédiaire des jonctionsintertendineuses, il convient d'appareiller le ou les doigtsvoisins du doigt blessé.

Le protocole de mobilisation. Les lésions en zone 5 à I :durant les 15 premiers jours post-opératoires, la flexion active,lente et progressive, des MP est autorisée. Elle se limite à 70',le retour en extension s'effectue par le rappel élastique. Unebutée palmaire peut être incorporée à I'orthèse pour limiter laflexion intempestive de la MP. Cette mobilisation est répétée à

un secteur de 70" pendant les deux premières semaines post-opératoiresde l 'é last ioue

e et f) Résultat en extension et en flexion à la 6'semaine. il ne subsiste aucun déficit fbnctionnel

.:J1ONS DE L'APPAREIL EXTENSEUR ) A ' 7

t'ig. 9-22. - Plaies par toupies de toutes les chaînes digitales

d/ L'index et le majeur ont été amputés et selon le principe du " doigt-banque >, ils ont permis de reconstruire I'annulaire et l'auriculatre

à/ L'ostéosynthèse du majeur associe ostéosynthèse tire-bouchon, cerclage, vis corticales et broches de Kirschner

cl La mobilisation sur attelle bas profil a débuté au 3'jour post-opératoired) Aspect à la 3' semainee/ Résultat de la pince tri-digitale au 2' mors

:aison de 4 à 5 séances par jour, en position de surélévationpour limiter l'ædème. Entre le 15' et le 30" jour post-ùpératoire, le poignet est fixé à 10" d'extension et la flexion:ctrve des MP est autorisée jusqu'à 80'.

Les lésions en zone 3-4:\es MP étant f ixées à 20" deflexion. I'articulation IPP est sollicitée activement sansdépasser 45" de flexion pendant les 15 premiers jours Enrevanche, I'IPD peut être sollicitée activement pour maintenir

248

le jeu des bandelettes latérales. Entre la 3' et la 4" semaine, laflexion active de I'IPP peut être accrue.

Les lésions du pouce: I 'appareil lage implique que I'hype-rextension physiologique de I'interphalangienne du pouce soitrestaurée. Pendant les 4 semaines post-opératoires, la mobili-sation de I'appareil extenseur sera entretenue par la flexionalternée de la MP et de I'IP. Au terme de la 4' semaine, lamobilisation active de I'appareil extenseur extrinsèque etintrinsèque est autorisée. Successivement, P1 est étendu, les IPétant fléchies sous l'action des extrinsèques, les IPP sont alorsétendues sous I 'action des intrinsèques. Ce n'est qu'à la 6"semaine qu'une orthèse d'enroulement est mise en place pourcompléter le résultat. Si un déficit d'extension s'instaure,suite à une faiblesse du cal tendineux ou à un enroulementintempestif, il est alors utile de confectionner une orthèsed'extension qui sera portée la nuit jusqu'à obtention d'unefonction complète.

Limites de la mobilisation précoce

Les pertes de substance tendineuse réparées par plastieseront rééduquées avec prudence car elles sont faiblementvascularisées et leur couverture cutanée est le plus souventassurée par des lambeaux. Une mobilisation précoce, enparticulier, en zone 3-4, peut élonguer le cal tendineux etaboutir à un déficit d'extension définitif. Dans un contextetrophique altéré, il est prudent de reporter au 15" jour le débutde la mobilisation protégée. Le patient et le kinésithérapeutedoivent éviter de procéder à une rééducation forcée dans lesecteur de la flexion avant la 4" semaine. Il convient d'obtenir,au quotidien, des progrès à la fois dans le secteur de la flexionet de I 'extension.

INDICATIONS

1" Les doigts longs

En zone 1. Les désinsertions sous-cutanées relèvent dutraitement orthopédique par la pose d'une tuile en plexiglas surla face dorsale de P2-P3 pour une durée de 4 à 6 semaines. Sile diagnostic de doigt en maillet est porté plus tardivement à la2" ou 3" semaine, il est encore possible de recourir à ceprocédé, mais en prolongeant le port de la tuile jusqu'à la 8'semalne.

Si la désinsertion tendineuse emmène un fragment osseux,non réductible par le traitement orthopédique, la fixation s'ef-fectue par un cerclage au fil métallique ou au fil résorbablePDS 2 ou 3/0 (fig. 9-12 a). Une broche de Kirschner fixe l'IPDen extension pour 4 semaines. Celle-ci est facultative et peutêtre remplacée par une tuile en plexiglas pour une durée équi-valente.

En zone 2, Les deux bandelettes latérales sont rarementtouchées simultanément. Dans ce cas, on peut se dispenser deréparer la bandelette sans altérer pour autant la fonction deI'IPD. Dans les rares cas de lésion des deux bandelettes, parplaie franche, leur réparation est confiée à une sutureconventionnelle par points en U. Il est alors nécessaire

LESIONS DE L'APPAREIL EXTENSEUR

d'immobiliser pour 4 semaines I 'IPD par une attelle en tuile,I ' IPP restant l ibre.

Si la lésion se complique d'une fracture de la deuxièmephalange, il est important d'ostéosynthéser ces fractures et deréparer au moins une des deux bandelettes par la technique dubarb-wire afin d'autoriser une mobilisation précoce de I'IPD(30") et de I 'IPP car, ici, le risque d'adhérences de I 'appareilextenseur est élevé ainsi que celui de I'enraidissement desarticulations interphalangiennes (fig. 9-23)

En zone 3. La simple désinsertion sous-cutanée de labandelette médiane du tendon extenseur relève du traitementorthopédique par immobilisation en extension de la seule IPPpour un minimum de 4 semaines tout en sollicitant activementI ' IPD.

La désinsertion accompagnée d'un arrachement osseuxrelève le plus souvent de la fixation par un mini-ancreur Mitekou, en cas de gros fragment, par un cerclage métallique ou aufil résorbable (PDS 2 ou 3/0).

Les plaies simples de la bandelette médiane relèvent de lasuture par point en U et de la mobilisation protégée en tenantcompte des spécificités de cette zone.

Les pertes de substance relèvent des plasties de Snow, deBurkhalter et Aiache en privilégiant la première qui évited'affaiblir les bandelettes latérales.

En zone 4. Ce sont le plus souvent des lésions simplesbénéficiant de la suture et de la mobilisation protégée. En casde perte de substance, elle est confiée à la plastie dedédoublement de l'extenseur commun selon Foucher.

En zone 5 et 6. Les lésions de la zone 5 sont rarementdissociables de la zone 6. Il s'agit le plus souvent de plaiescomplexes associant pertes de substance ostéo-articulaire etcutanée.

La plastie tendineuse selon Foucher permet la reconstructionprimaire. Il est souvent nécessaire d'y associer une réparationou une reconstruction de la sangle selon Michon [9],Wheeldon [28], Merle [18].

En cas d'impossibilité, il est alors préférable de préparer lareconstruction secondaire en implantant des tiges de silicone deHunter dans la mesure où la couverture cutanée est de qualitéet les met à I'abri d'une surinfection.

Lorsqu'il s'agit de plaies simples de I'appareil extenseur enzone 5 et 6, la simple suture, suivie d'une orthèse bas profil,autorisant la mobilisation protégée, procure les meilleursrésultats.

En zone 7. C'est une zone de blocage des tendons extenseurssous le ligament annulaire dorsal du carpe dont le cloisonne-ment réalise 6 coulisses ostéofibreuses.

Il est prudent d'ouvrir sur 10mm environ le ligamentannulaire pour faciliter les mouvements de la zone suturée. Onpeut également sectionner une ou deux cloisons poug faciliterle glissement tendineux. A ce niveau, la réparation doit êtreprécise pour éviter une cicatrice volumineuse qui. inexora-blement, se bloquerait. La mobilisation précoce, protégée, estici une nécessité pour limiter le risque de ténolyse secondaire.

En zone 8. Il s'agit presque toujours de traumatismes gravesoù la réparation de chaque tendon est illusoire compte tenu de

\/O-VS DE L'APPAREIL EXTENSEUR

l-i d) Fraclure ouverte de P2 avec section des deux bandelettes latérales de I'appareil c.\Ienseur. : ' . rnthèse bi lboquet c imentée de la f racture de P2, .:1. blndelettes est réparée par un barb-wire dont le point d'appui est reporté sur le bord dorso-latéral du doigt L'autre bandelette est suturée

- . . inArCS

249

. 'n ct des lésions associées osseuses. musculaires etDrns ce cas, i l est préférable d'anastomoser les

-r. . i ru- c.r.rx et les implanter, par des points en X, dans la--:ulaire Ici , le r isque d'adhérences est élevé et i l. l r- contexte le permet, proner une mobil isat ion: - : , i ! -ge C

?' Les problèmes spécifiques du pouce

'nt TL Le pouce en mail let est une lésion rare qui. i : :r t i rreît orthopédique ou du traitement chirurgical

, ,nr icnt de réinsérer un fragment osseux. Pour: : ipi .rrat ion des contraintes élevées du long f léchis-

. - .r ' . r l est ut i le d'arthrodéser en légère hyperexten-

.: : i r lensienne pour une période de 3 à 4 semaines.

q, T2. La plaie franche relève de la suture simple avec,-: t l 'une orthèse bas profi l f ixant le poignet à 30'

- ' . , \n !-t en maintenant le pouce en abduction. En cast- -rbstancÈ. la reconstruction primaire peut s'effec-.J-,,rblùment du long extenseur à part ir du premier

r. f-1. [ci . i l convient de réparer le court et le long' -r. j rç-ûtucl lement, la sangle La plaie franche est- .- . i .r i r ' sinrple avec mise en place d'une orthèse bas

. . : ' .1rr ' \ complexes privi légient la seule reconstruction- ' :- ' r .cur par une plast ie de retournement selon.. : ,rr le transfert de I 'extenseur propre de I ' index.

En zone T4. Les plaies franches sont réparées selon lesprincipes classiques de la suture et de la mobil isation précoceprotégée. Les pertes de substance peuvent faire appel àI'anastomose du long extenseur avec le court extenseur si cedernier n'est pas trop grêle ou, autrement, par transfert deI'extenseur propre de I ' index.

CONCLUSION

L'apparit ion des techniques de mobil isation protégée à I 'aided'orthèses bas profi l a permis d'améliorer, de manière notable,les résultats fonctionnels des plaies franches au niveau deschaînes digitales. Bien conduite, cette méthode assure J6 Vcd'excellents résultats sur les doigts longs et 64,4 7o sur lepouce.

Dans les zones 5 à 8, les résultats sont égalementconstamment excellents. En revanche. dans les traumatismescomplexes, I'association de fractures et de pertes de substancecutanée fait chuter les résultats classés excellents à 31,2 Vc,moyens à 12,6 Vo et mauvars à 5,6 7o. Mats, grâce à cesprocédés. les résultats restent supérieurs à toutes les autresméthodes proposées. En cas de réintervention, le gestechirurgical se l imite à une simple ténolyse.

L'apparition des mini ou micro-ancrevrs Mitek et Tacit a faitdisparaître la plupart des indications de réparation par pull-out(barb-wire) en zone I et 3

250

Ce domaine de la traumatologie est exigeant sur le plan de

I'appareillage et de la rééducation, mais il impose également

au chirurgien une parfaite maîtrise des techniques de réparation

des pertes de substance cutanée.

BrnLIocnl.pttIE'

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