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A Aus der Klinik für Chirurgie des Stütz- und Bewegungsapparates
Sektion für Unfallchirurgie
der Universität zu Lübeck
Direktor: Prof. Dr. med. C. Jürgens
Untersuchung des Outcome komplexer Oberarmkopffrakturen nach
operativer Versorgung mittels winkelstabiler Plattenosteosynthese oder
Hemiendoprothese
Inauguraldissertation
zur
Erlangung der Doktorwürde
der Universität zu Lübeck
- Aus der Sektion Medizin -
vorgelegt von
Janina Kuhle geb. Suhren
aus Nienburg/Weser
Lübeck 2013
1. Berichterstatter:
Priv.-Doz. Dr. med. Arndt-Peter Schulz
2. Berichterstatter: Priv.-Doz. Dr. med. Dr. med. dent. Corinna Zimmermann
Tag der mündlichen Prüfung: 08.05.2014
zum Druck genehmigt. Lübeck, den 08.05.2014
-Promotionskommission der Sektion Medizin-
Inhaltsverzeichnis
1 Einleitung ............................................................................................................ 4
1.1 Anatomie des proximalen Humerus .............................................................. 4
1.1.1 Knöcherner Aufbau ................................................................................. 4
1.1.2 Glenohumeralgelenk, Labrum und Kapsel .............................................. 6
1.1.3 Muskulatur .............................................................................................. 6
1.1.4 Vaskularisation ....................................................................................... 7
1.1.5 Innervation .............................................................................................. 8
1.2 Biomechanik ................................................................................................. 9
1.3 Epidemiologie ............................................................................................. 10
1.4 Diagnostik ................................................................................................... 11
1.5 Frakturklassifikationen ................................................................................ 12
1.5.1 Die Neer-Klassifikation.......................................................................... 13
1.5.2 Die AO-Klassifikation ............................................................................ 15
1.6 Therapiekonzepte ....................................................................................... 18
1.7 Implantat und Operationsverfahren ............................................................. 19
1.7.1 Die winkelstabile Plattenosteosynthese ................................................ 19
1.7.2 Die Humeruskopfprothese .................................................................... 26
1.8 Zielsetzung ................................................................................................. 29
2 Patienten und Methoden ................................................................................... 31
2.1 Patientenkollektiv ........................................................................................ 31
2.1.1 Ein- und Ausschlusskriterien ................................................................. 32
2.2 Nachuntersuchung ...................................................................................... 32
2.2.1 Verwendete Scores .............................................................................. 34
2.2.2 Patientenfragebogen zur subjektiven Beurteilung der Schulterfunktion . 38
2.3 Radiologische Untersuchungen .................................................................. 39
2.4 Statistische Auswertung .............................................................................. 39
3 Ergebnisse ........................................................................................................ 41
3.1 Loss to follow-up ......................................................................................... 41
3.2 Patienten- und Verletzungsdaten ................................................................ 41
3.2.1 Alters-und Geschlechtsverteilung ......................................................... 41
3.2.2 Body-Mass-Index .................................................................................. 43
3.2.3 Unfallhergang ....................................................................................... 44
3.2.4 Frakturklassifikation nach der AO ......................................................... 46
3.3 stationärer Krankenhausaufenthalt ............................................................. 48
3.4 Komplikationen ........................................................................................... 49
3.5 Ergebnisse der Nachuntersuchung ............................................................. 50
3.5.1 Constant-Score ..................................................................................... 50
3.5.2 Neer-Score ........................................................................................... 56
3.5.3 DASH-Score ......................................................................................... 60
3.6 subjektive Beurteilung der Schulterfunktion durch den Patienten ................ 63
4 Diskussion......................................................................................................... 66
4.1 Vergleichbarkeit anderer Studien mit der vorliegenden Arbeit ..................... 66
4.2 Stärken und Schwachpunkte der Studie ..................................................... 67
4.3 Analyse der Patientendaten (Alter, Geschlecht, BMI) .................................. 69
4.4 Betrachtung der Unfallursache .................................................................... 70
4.5 Betrachtung der Krankenhausaufenthaltsdauer .......................................... 71
4.6 Bewertung des Constant-Scores ................................................................. 72
4.7 Bewertung des Neer-Scores ....................................................................... 75
4.8 Bewertung des DASH-Scores ..................................................................... 77
4.9 Weitere subjektive Ergebnisse .................................................................... 78
4.10 Analyse der Komplikationen ...................................................................... 79
4.11 Fazit .......................................................................................................... 81
5 Zusammenfassung ............................................................................................ 83
6 Literaturverzeichnis ........................................................................................... 85
7 Anhänge ........................................................................................................... 90
7.1 Patientenaufklärung und Einverständniserklärung ...................................... 90
7.2 Patientenfragebogen ................................................................................... 93
7.3 DASH-Score ............................................................................................... 95
7.4 Neer-Score ............................................................................................... 100
7.5 Constant-Score ......................................................................................... 102
7.6 Votum der Ethikkommission ...................................................................... 104
8 Danksagung .................................................................................................... 105
9 Lebenslauf ...................................................................................................... 106
10 Publikationen, Vorträge und Poster ............................................................... 108
1 Einleitung
4
1 Einleitung
Die proximale Humerusfraktur ist eine insbesondere im Alter häufig auftretende
Fraktur. Die Inzidenz wird in den kommenden Jahren aufgrund der
demografischen Entwicklung weiter steigen. Dabei ist die Frage nach dem
optimalen therapeutischen Verfahren jedoch noch nicht einheitlich geklärt.
Besonders die komplexen 4-Fragment-Frakturen werden diesbezüglich bislang
kontrovers diskutiert. Die vorliegende Studie befasst sich daher mit dem Vergleich
klinischer und radiologischer Nachuntersuchungsergebnisse von zwei
verschiedenen Behandlungsverfahren nach proximaler 4-Fragment-
Humerusfraktur.
1.1 Anatomie des proximalen Humerus
1.1.1 Knöcherner Aufbau
Das knöcherne Schulterskelett (Abb.1) besteht aus der Clavicula und der Scapula,
die gemeinsam den Schultergürtel bilden, sowie dem proximalen Humerus. Das
eigentliche Schultergelenk wird durch den Oberarmkopf und die Schulterpfanne,
der Cavitas glenoidalis der Scapula gebildet. Die Tubercula supraglenoidale und
infraglenoidale liegen oberhalb bzw. unterhalb der Cavitas glenoidalis und dienen
als Ursprung verschiedener Muskeln. Oberhalb des Glenohumeralgelenkes
befinden sich mit dem Acromion und dem Processus coracoideus zwei knöcherne
Ausziehungen der Scapula, an denen wichtige Bänder zur Stabilisierung
entspringen [21, 68].
1 Einleitung
5
Der Humerus ist ein langer Röhrenknochen, dessen halbkugelförmiger
Oberarmkopf nach medial und leicht nach oben zur Gelenkpfanne verläuft. Direkt
unterhalb des Caput humeri wird durch eine schmale Einschnürung das Collum
anatomicum gebildet, an dem die Gelenkkapsel verankert ist. Die unterhalb
liegenden Tubercula majus und minus sind knöcherne Vorsprünge am proximalen
Humerus und dienen als Ansatzstellen für die Muskeln der Rotatorenmanschette
des Schultergelenkes. Zwischen den Tubercula gleitet in einer sich nach distal
fortsetzenden Rinne, dem Sulcus intertubercularis, die Sehne des langen
Bizepskopfes. Die Region zwischen dem proximalen Humerusende und dem
schmalen Humerusschaft wird als Collum chirurgicum bezeichnet und stellt eine
bevorzugte Frakturstelle dar [21, 68].
Abb. 1 Artikulierende Skelettanteile eines rechten Schultergelenkes [70]
1 Einleitung
6
1.1.2 Glenohumeralgelenk, Labrum und Kapsel
Das Schultergelenk weist den größten Bewegungsumfang aller menschlichen
Gelenke auf [67]. Neben dem Glenohumeralgelenk sind mit dem Sternoklavikular-
und dem Akromioklavikulargelenk sowie dem skapulothorakalen Gleitgelenk drei
weitere Gelenke an dem hohen Freiheitsgrad der Schulter beteiligt. Zusammen
bilden sie eine funktionelle Einheit und vergrößern so die Reichweite der oberen
Extremität [21].
Im Glenohumeralgelenk artikulieren das Caput humeri und die Cavitas glenoidalis
der Scapula in Form eines Kugelgelenkes. Die glenoidale Gelenkfläche entspricht
nur einem Viertel der Größe des Humeruskopfes und wird durch das Labrum
glenoidale vergrößert, das zur Druckverteilung der auf den Knorpel wirkenden
Kräfte beiträgt. Die Stabilität im glenohumeralen Gelenk wird überwiegend durch
Kapsel-, Band- und Muskelstrukturen gewährleistet. Die Schultergelenkkapsel ist
weit und besonders im dorsalen Anteil sehr dünn. Sie wird durch verschiedene
Ligamente verstärkt. Bei herabhängendem Arm bildet die Gelenkkapsel nach
kaudal eine Aussackung. In endgradiger Abduktion spannt sich dieser Recessus
axillaris an und stabilisiert an Stelle der in diesem Bereich fehlenden Muskulatur
das Gelenk [56, 70].
1.1.3 Muskulatur
Die äußere Kontur der Schulter wird durch den Musculus deltoideus gebildet. Der
Deltamuskel setzt sich aus drei Anteilen zusammen: der Pars clavicularis, der
Pars acromialis und der Pars spinalis. Bei unterschiedlichem Ursprung inserieren
alle Teile gemeinsam an der Tuberositas deltoidea des Humerus. Die Funktionen
der drei Muskelanteile hängen von der Lage zur Bewegungsachse und der
Stellung des Humerus ab [70]. Die Hauptfunktion des Musculus deltoideus ist
1 Einleitung
7
jedoch die Abduktion des Armes. Die Innervation des Muskels erfolgt durch den
bei proximaler Humerusfraktur besonders gefährdeten N. axillaris (siehe 1.1.5).
Durch die Muskeln der Rotatorenmanschette erfolgt die Zentrierung des
Oberarmkopfes. Der M. subscapularis setzt dabei am Tuberculum minus an,
während die Mm. supraspinatus, infraspinatus und teres minor am Tuberculum
majus inserieren. Alle Muskeln strahlen zusätzlich direkt in die Gelenkkapsel ein
[67].
1.1.4 Vaskularisation
Die Gefäßversorgung des proximalen Humerus ist von entscheidender Bedeutung
für eine komplikationsarme Frakturheilung. Neben den Vaskularisationsstörungen
durch das eigentliche Unfallgeschehen, spielt auch das therapeutische Vorgehen
und die Wahl des Osteosynthesematerials eine wichtige Rolle für die
Durchblutungssituation.
Laing [50] und Gerber et al. [23] zeigten in ihren anatomischen Studien, dass die
arterielle Versorgung des Humeruskopfes (Abb.2) primär durch die Arteria
circumflexa humeri anterior erfolgt. Diese Arterie entspringt aus der Arteria axillaris
und zieht vorn zum Collum chirurgicum. Dort teilt sie sich in mehrere Äste, wovon
der größte als Ramus ascendens lateralis im Sulcus intertubercularis zum
Tuberculum majus aufsteigt. Als Arteria arcuata tritt er in den Knochen ein und
versorgt nahezu die gesamte Epiphyse [59]. Lediglich der hintere Teil des
Tuberculum majus und ein kleiner postero-inferiorer Teil des Humeruskopfes wird
durch die Arteria circumflexa humeri posterior vaskularisiert [23].
Sowohl der Ramus ascendens lateralis als auch die Arteria arcuata bilden
zahlreiche periostale bzw. intraossäre Anastomosen, die bei Unterbrechung dieser
Arterien die Versorgung des Humeruskopfes teilweise übernehmen. Das relativ
1 Einleitung
8
seltene Vorkommen von Humeruskopfnekrosen nach Abrissfrakturen des
Tuberculum majus mit erheblicher Dislokation kann so erklärt werden [13, 40].
Abb. 2 Blutversorgung des Humeruskopfes. a Ansicht von ventral. b Ansicht von dorsal. [30]
1.1.5 Innervation
Die Schulterregion sowie der Arm werden vom Plexus brachialis innerviert. Bei
einer proximalen Humerusfraktur muss aufgrund der topographischen Anatomie
besonders mit einer Läsion des N. axillaris gerechnet werden. Aus dem Fasciculus
posterior des Plexus brachialis kommend, zieht dieser direkt unter dem
Schultergelenk nach dorsal und verläuft durch die laterale Achsellücke entlang des
Collum chirurgicum zur Hinterseite des proximalen Humerus. Der N. axillaris
versorgt die Mm. deltoideus und teres minor motorisch und innerviert mit seinem
sensiblen Endast die Haut über dem M. deltoideus [70]. Eine Axillarisparese führt
entsprechend zu einer verminderten Abduktionsfähigkeit des Armes sowie zu
Sensibilitätsstörungen im Bereich des Deltamuskels. In den meisten Fällen
Ansatz der Sehne des M. teres min.
M. teres minor
Ansatz der Sehne des M. infraspinatus
A. axillaris
Tuberculum minus
Tuberculum majus
A. arcuata
A. circumflexa humeri ant.
Ramus ascendens lateralis
A. circumflexa humeris post.
b a
1 Einleitung
9
handelt es sich dabei jedoch nur um eine Neurapraxie mit späterer vollständiger
Restitution [51].
Neben der eigentlichen Fraktur des proximalen Humerus können auch die
anschließenden Operationen zu Nervenschädigungen führen. Eine sorgfältige
neurologische Untersuchung vor und nach dem operativen Eingriff ist daher
erforderlich [51].
1.2 Biomechanik
Das Schultergelenk besitzt als typisches Kugelgelenk drei Freiheitsgrade, die
Bewegungen in den drei Raumebenen, ausgeführt um drei Hauptachsen,
ermöglichen [41]. Anteversion und Retroversion erfolgen um eine transversale
Achse, Abduktion und Adduktion um eine sagittale Achse und Außen- und
Innenrotation um die Längsachse des Humerus. Das maximale
Bewegungsausmaß bei den einzelnen Bewegungen wird immer durch eine
Mitbewegung des Schultergürtels erreicht [70].
Aus der Neutral-Null-Stellung ergeben sich für den Bewegungsumfang des
Glenohumeralgelenkes unter Mitbeteiligung des Schultergürtels folgende
Normwerte für Erwachsene:
Anteversion - Retroversion 180° / 0° / 50°
Abduktion - Adduktion 180° / 0° / 45°
Außenrotation - Innenrotation 60° / 0° / 90°
Tab. 1 Bewegungsumfang im Schultergelenk unter Mitbeteiligung des Schultergürtels [28]
Diese Werte werden als Grundlage für die Funktionsprüfung der Schulter, z.B.
auch nach proximaler Humerusfraktur, verwendet.
1 Einleitung
10
1.3 Epidemiologie
Frakturen am proximalen Humerus stellen mit ca. 4-5% aller Frakturen des
Erwachsenen sowie ca. 47% der Oberarmfrakturen relativ häufige Verletzungen
dar [37, 66]. In etwa 10% aller proximalen Humerusfrakturen handelt es sich um
eine 4-Fragment-Fraktur nach Neer [17]. Bedingt durch den demografischen
Wandel gewinnt die proximale Humerusfraktur, neben der distalen Radiusfraktur
und der proximalen Femurfraktur, als typische Fraktur des alten Menschen, weiter
an Bedeutung. Ein wesentlicher Risikofaktor eine solche Fraktur zu erleiden ist die
osteoporotisch bedingte Abnahme der Knochenmineraldichte [56]. Dabei führt die
bei Frauen stärker ausgeprägte Osteoporose auch bei proximalen
Humerusfrakturen zur Dominaz des weiblichen Geschlechtes [56]. Nach Lauritzen
et al. hat eine 60-jährige Frau mit einer Lebenserwartung von 81 Jahren ein
geschätztes Restlebensrisiko von 8% für eine proximale Humerusfraktur [52].
Damit sind Frauen in diesem Lebensalter zwei- bis dreimal so häufig betroffen wie
Männer [37].
Bei der Inzidenz der proximalen Humerusfraktur lassen sich in der Regel zwei
Altersgipfel beobachten. Während in fortgeschrittenem Lebensalter häufig schon
geringe Gewalteinwirkungen wie ein Sturz auf den gestreckten Arm aus
Standhöhe ursächlich für eine Fraktur des proximalen Humerus sind, handelt es
sich bei jungen Patienten meist um Hochrasanztraumen bei Verkehrs- und
Sportunfällen. Hierbei liegen nicht selten erhebliche Zusatzverletzungen und
beträchtliche Weichteilschäden vor [62]. Bei einem Unfallmechanismus mit
geringerer Gewalteinwirkung, der bei über 65-Jährigen häufig schon zu einer
Humeruskopffraktur führt, erleiden unter 40-Jährige aufgrund einer der
Kapselbandstabilität überlegenen Knochenqualität vorwiegend Schulterluxationen.
1 Einleitung
11
Bei den 40- bis 65-Jährigen werden bei einem solchen Trauma hingegen häufig
Kombinationsverletzungen aus Fraktur und Luxation beobachtet [56].
Die Art der Fraktur wird durch mehrere Faktoren beeinflusst. Dazu zählen die
Knochenqualität, der Sturzmechanismus, die Sturzenergie sowie deren Absorption
durch die umgebenden Weichteile [18].
1.4 Diagnostik
Durch eine präzise Anamnese zusammen mit der klinischen Untersuchung lässt
sich häufig schon die Diagnose einer proximalen Humerusfraktur stellen. Der
Patient gibt einen lokalen Druckschmerz über dem proximalen Humerus an und
besonders bei schwer dislozierten Frakturen kann eine deutliche Deformität
auffallen. Der Bewegungsumfang des Schultergelenkes ist schmerzhaft
eingeschränkt. Später wird ein großes, sich nach unten ausbreitendes Hämatom
sichtbar [58]. Bei der klinischen Untersuchung ist insbesondere auf begleitende
Nerven- und Gefäßverletzungen zu achten. Diese sind gegebenenfalls zu
dokumentieren [6].
Um eine korrekte Frakturklassifikation vornehmen und die entsprechende
Therapie wählen zu können, ist die Durchführung einer Röntgenuntersuchung
unerlässlich. Neer empfahl eine Traumaserie, bestehend aus einer a.-p.-
Projektion, einer Skapulatangentialaufnahme (Y- oder Neer-Projektion) und einer
axialen Projektion [27]. Meistens sind für die Diagnosestellung jedoch eine gute a.-
p.-Projektion sowie eine zweite Aufnahme in Form einer Y-Projektion oder axialen
Projektion ausreichend. Zur besseren Einschätzung bei komplexen
Mehrfragmentfrakturen kann ergänzend zu den konventionellen Röntgenbildern
eine Computertomographie durchgeführt werden. Insbesondere eine 3-D-
1 Einleitung
12
Rekonstruktion, wie sie beispielhaft in Abbildung 3 dargestellt ist, kann dabei sehr
aufschlussreich sein und wichtige Informationen liefern. So wird eine Beurteilung
über den Anteil der betroffenen Gelenkfläche ermöglicht und dislozierte
Fragmente können räumlich zugeordnet werden. Dies ist für die präoperative
Planung komplexer Frakturen von großer Bedeutung [6].
Abb. 3 CT mit 3D-Rekonstruktion einer valgisch impaktierten 4-Fragmentfraktur [56]
1.5 Frakturklassifikationen
Klassifikationen von Frakturen dienen neben der Systematisierung von
Verletzungen und der Beurteilung des Schweregrades auch der Therapieplanung
sowie einer Abschätzung der Prognose [27]. Die Einteilung sollte einem logischen
und anschaulichen Prinzip folgen um trotz anatomischer Varianten und
verschiedenster Frakturformen im klinischen Alltag praktikabel zu sein und eine
möglichst hohe Reproduzierbarkeit zu gewährleisten [56].
1 Einleitung
13
Bereits 1855 unterschied Malgaigne noch vor Einführung der Röntgendiagnostik
zwischen intra- und extraartikulären Frakturen des proximalen Humerus. Kocher
beschrieb seine Fraktureinteilung 1896 und unterschied dabei zwischen der
Fractura colli anatomici, der Fractura pertubercularis und der Fractura colli
chirurgici [27]. Diese Klassifikation ließ jedoch weder eine Differenzierung von
dislozierten und nichtdislozierten Frakturen zu, noch konnten
Mehrfragmentfrakturen adäquat klassifiziert werden [34]. Eine bis heute gültige
Beobachtung machte Codman im Jahr 1934. Er erkannte, dass die Frakturlinien
am proximalen Humerus prinzipiell zwischen den vier Hauptsegmenten – Kopf-,
Schaft-, Tuberculum majus- und Tuberculum-minus-Segment – verlaufen [27]. Mit
einer darauf basierenden Einteilung bildete Codman die Basis für die von Neer
1970 formulierte Frakturklassifikation [9].
1.5.1 Die Neer-Klassifikation
Die bis heute weltweit gebräuchlichste Einteilung proximaler Humerusfrakturen ist
die in Abbildung 4 dargestellte Klassifikation nach Neer [29]. Neben der
Unterscheidung der vier bereits von Codman beschriebenen Fraktursegmente
berücksichtigt sie auch deren Dislokationsgrad und gibt Aufschluss über
resultierende Therapieformen und ermöglicht eine Abschätzung der Prognose.
Durch Berücksichtigung des Dislokationsgrades wird bei der Neer-Klassifikation
erstmals die Relevanz einer gestörten Perfusion des Humeruskopfes aufgezeigt
[71].
Als Dislokation definierte Neer eine Fragmentverschiebung von mehr als 1 cm
oder eine Achsabweichung von mehr als 45°. Unabhängig davon welches
Segment betroffen ist, erfolgt eine Einteilung entsprechend der Fragmentanzahl in
2- bis 4-Fragmenttfrakturen oder in nicht bzw. gering dislozierte Frakturen. Dabei
1 Einleitung
14
erhöht sich mit zunehmender Anzahl der dislozierten Fragmente die Gefahr einer
Humeruskopfnekrose mit konsekutiver Verschlechterung der Prognose.
Luxationsfrakturen werden als eigene Gruppe aufgeführt und ebenfalls nach
Anzahl der Fragmente sowie zusätzlich nach Richtung in anteriore und posteriore
Luxationsfrakturen unterteilt. Trümmerfrakturen des Humeruskopfes werden als
Head-Split-Frakturen gesondert betrachtet [34].
Eine wesentliche Schwäche der Neer-Klassifikation besteht laut Habermeyer
darin, dass „ für die prognostisch ungünstigen 3- und 4-Fragmentfrakturen keine
Unterscheidung bezüglich des Frakturverlaufes im anatomischen oder
chirurgischen Hals getroffen wird“. Desweiteren weist Habermeyer kritisch darauf
hin, dass eine dislozierte Zweifragmentfraktur mit Verschiebung im anatomischen
Hals eine äußerst schlechte Prognose hat, obwohl sie nach Neer entsprechend
einer Zweifragmentfraktur als prognostisch günstig bewertet wird [29].
1 Einleitung
15
Abb. 4 Neer-Klassifikation [45]
1.5.2 Die AO-Klassifikation
Mit der AO-Klassifikation führte Maurice E. Müller, ein Mitbegründer der
Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen, eine Klassifikation der Frakturen
langer Röhrenknochen ein. Diese wurde mittlerweile auf das gesamte
Skelettsystem ausgedehnt [43].
Chirurgischer Hals
Dislozierte Fraktur
2 Fragmente 3 Fragmente 4 Fragmente
Minimale Dislokation
Tuberculum majus
Tuberculum
minus
Luxations- frakturen nach anterior
Luxations- frakturen nach posterior
chirurgischer Hals
anatomischer Hals
Facies
articularis
1 Einleitung
16
Proximale Humerusfrakturen werden nach der AO-Klassifikation (Abb.5) in drei
Hauptgruppen mit zunehmendem Schweregrad und einer damit einhergehend
schlechteren Prognose unterteilt [60]. Frakturen der Gruppe A sind rein
extrakapsulär gelegene Frakturen mit geringem Risiko einer Humeruskopfnekrose.
Zwei Fraktursegmente sind betroffen, es handelt sich also um unilokale Frakturen.
Typ-B-Frakturen liegen partiell intrakapsulär. Drei der möglichen vier
Fraktursegmente sind hierbei betroffen (bifokale Fraktur) und es besteht ein
erhöhtes Nekroserisiko. Bei den Typ-C-Frakturen handelt es sich um intrakapsulär
gelegene Gelenkfrakturen mit Beteiligung aller vier Fraktursegmente (bifokale
Fraktur) und entsprechend ungünstiger Prognose. Durch die vaskuläre Isolierung
des Gelenkfragmentes besteht bei diesen Frakturen ein hohes Risiko einer
Humeruskopfnekrose [56].
Jede der drei Hauptgruppen wird je nach Schweregrad, morphologischer
Komplexität und Prognose in Frakturtypen unterteilt. Diese werden mit Zahlen von
1-3 bezeichnet und haben entsprechend der Hauptgruppe die in Abbildung 5
dargestellten weiteren Bedeutungen.
1 Einleitung
17
extrakapsulär tuberkulär metaphysär metaphysär unilokale Fraktur impaktiert disloziert
partiell intrakapsulär mit metaphysärer ohne metaphysäre mit extraartikulärer bifokale Fraktur Impaktion Impaktion Humeruskopf- Luxation
komplett intrakapsulär gering impaktiert und Gelenk- bifokale Fraktur disloziert disloziert Luxationsfraktur
Abb. 5 AO-Klassifikation [45]
1 Einleitung
18
1.6 Therapiekonzepte
Bei der proximalen Humerusfraktur ist die Indikation zum jeweiligen
therapeutischen Verfahren von mehreren Faktoren abhängig und stets individuell
zu beurteilen. Bei der Entscheidung bezüglich einer optimalen Behandlung spielen
neben der Frakturmorphologie auch das Patientenalter, die Knochenstruktur sowie
die Compliance des Patienten eine große Rolle [74].
Die meisten Humeruskopffrakturen weisen keine oder nur gering dislozierte
Fragmente auf und können konservativ behandelt werden. Nach Neer sind dieses
Frakturen mit einer Dislokation von weniger als 1 cm oder einer Abkippung von
weniger als 45°. Nach einer Ruhigstellung im Gilchristverband von sieben bis zehn
Tagen soll, mit Nachlassen des Frakturschmerzes, die frühfunktionelle Therapie
begonnen werden. Zum Ausschluss von sekundären Fragmentdislokationen
erfolgen mehrere Röntgenkontrollen. Nach etwa sechs bis acht Wochen ist die
Fraktur durchbaut [29].
Tingart et al. [76] formulieren in ihrer Arbeit, dass 65 - 85% aller proximalen
Humerusfrakturen konservativ behandelt werden können. Szyszkowitz und
Schippinger [74] erkennen jedoch einen Trend dahingehend, dass auch gering
verschobene Humeruskopffrakturen zunehmend operativ versorgt werden.
Sekundäre Dislokationen und längerfristige Ruhigstellungen können so vermieden
und eine schnellere Rückkehr zu den Alltagsaktivitäten erreicht werden.
Bei instabilen und dislozierten 2- bis 4-Segmentfrakturen empfiehlt sich fast immer
eine operative Intervention. Die Frage nach der optimalen osteosynthetischen
Behandlung ist dabei jedoch noch nicht einheitlich geklärt, so dass zurzeit kein
„Verfahren der Wahl“ besteht. Die jeweilige Therapie soll einerseits die
anatomische Reposition und stabile Frakturretention gewährleisten können,
1 Einleitung
19
andererseits besteht aber auch die Notwendigkeit einer maximalen intraoperativen
Schonung der Weichteilstrukturen und Blutversorgung des Humeruskopfes, um
das iatrogene Risiko einer avasculären Kopfnekrose zu minimieren [36]. Aktuell
reicht das Implantatspektrum von Knochennähten/ Cerclagen über winkelstabile
Kirschnerdrähte und Schraubenfixation bis hin zu winkelstabilen Platten und
Nägeln. Obwohl durch die winkelstabile Plattenosteosynthese die Indikation zum
primären endoprothetischen Ersatz weiter eingeschränkt wurde, gibt es
Voraussetzungen, unter denen weiterhin die Versorgung mit einer
Humeruskopfprothese indiziert ist [56]. Gerade bei den komplizierten 4-
Fragmentfrakturen gilt es zwischen einer winkelstabilen Plattenosteosynthese und
dem primären endoprothetischen Ersatz genau abzuwägen.
1.7 Implantat und Operationsverfahren
1.7.1 Die winkelstabile Plattenosteosynthese
Die winkelstabile Plattenosteosynthese ermöglicht es, Trümmerbrüche überbrückt
und reponiert zu halten ohne das Risiko eines Zusammensinterns der Frakturteile
mit sekundärem Repositionsverlust einzugehen [56]. Selbst bei komplexen
Frakturformen stellt dieses System daher eine zunehmend angewandte
Alternative zum primären endoprothetischen Ersatz, dessen Ergebnisse häufig
unbefriedigend sind [38, 80].
Die Abbildungen 6 a und b zeigen das postoperative Ergebnis nach einer valgisch
impaktierten 4-Fragment-Humerusfraktur.
1 Einleitung
20
Abb.6 a,b winkelstabile Plattenosteosynthese nach valgisch impaktierter 4-Fragmentfraktur (a.-p.
und Y-Aufnahme) [56]
Unter Winkelstabilität versteht man eine kraftschlüssige Verbindung zwischen zwei
Teilen, deren Kontaktflächen fest und bewegungsfrei miteinander verbunden sind.
Eine optimale flächenhafte Krafteinleitung im Kontaktbereich von Knochen zu
Schraube und Platte wird somit erreicht (Abb.7). Dieses Prinzip ermöglicht eine
höhere Belastungsfähigkeit bei kleineren Implantaten. Beim winkelstabilen
Plattensystem ist die Belastung der einzelnen Schrauben unterschiedlich groß.
Der Kraftfluss über die erste frakturnahe Schraube ist mit ca. 50% am größten. Die
Schraubenlage ist bei dem angewandten Implantat multidirektional. Generell ist
die längstmögliche Schraube am effektivsten [1].
1 Einleitung
21
Abb. 7 Lastübertragungsbereich (rot) bei multidirektionaler Winkelstabilität im kortikospongiösen
Knochen [1]
In der vorliegenden Studie wurde ausschließlich das winkelstabile Plattensystem
tifix® der Firma litos verwendet. Für die verschiedenen, aus Reintitan bestehenden
Platten werden Schrauben mit unterschiedlichen Innen- bzw. Außendurchmessern
in zahlreichen Längen angeboten. Ein proportional dickerer Schraubenkern
verbessert den Effekt der Winkelstabilität [1]. Es gibt drei verschiedene Platten, die
im Folgenden näher beschrieben werden:
tifix® humerus classic:
Dieses klassische Modell gibt es zwischen 73mm und 171mm in sechs
verschiedenen Längen. Für die rechte und die linke Seite sind zwei
unterschiedliche Versionen erhältlich. Die tifix® humerus classic Platte zeichnet
sich durch eine besonders im Kopfbereich anatomisch angepasste Form aus. Die
Plattendicke beträgt im Kopfbereich 2,5mm und im Schaftbereich 4mm. Es werden
Schrauben mit einem Kerndurchmesser von 3,2mm und einem
Außendurchmesser von 4,5mm bzw. 5,5mm verwendet [1].
1 Einleitung
22
Abb. 8 tifix® humerus classic [1]
tifix® humerus plus:
Diese Platte ist in Löffelform aufgebaut und für beide Seiten anwendbar. Sie wird
vor allem bei Mehrfragmentfrakturen eingesetzt. Es gibt die tifix® humerus plus
Platte in sieben verschiedenen Längen von 55mm bis 195mm. Im Kopfbereich
finden sich fünf Plattenlöcher für mini 1 Schrauben. Diese haben einen
Kerndurchmesser von 2,5mm und einen Außendurchmesser von 4,5mm. Im
Schaftbereich sind die Löcher für midi Schrauben ausgelegt. Diese haben den
gleichen Außendurchmesser wie die mini 1 Schrauben, ihr Kern ist mit 3,2mm
jedoch größer. Im Kopfbereich ist die Platte 2,5mm dick und im Schaftbereich ist
sie 4mm dick [1].
Abb. 9 tifix® humerus plus [1]
1 Einleitung
23
tifix® humerus T:
Dieses Modell zeichnet sich durch eine geringe Knochenabdeckung aus und wird
insbesondere bei 2- und 3-Fragmentfrakturen eingesetzt. Die tifix® humerus T
Platte gibt es zwischen 71mm und 169mm in sechs verschiedenen Längen. Es
gibt ein Implantat für beide Seiten. Wie die oben genannten Platten weist auch die
tifix® humerus T Platte im Kopfbereich eine Dicke von 2,5mm auf. Im
Schaftbereich ist sie mit 5mm jedoch dicker als die anderen Modelle. [1]
Abb. 10 tifix® humerus T [1]
Trotz der insgesamt positiven Ergebnisse nach winkelstabiler
Plattenosteosynthese am proximalen Humerus bleiben Komplikationen nicht aus.
Diese sind häufig frakturbedingt, können aber auch Folge der Operationstechnik
sein. Eine prognostisch ungünstige Komplikation ist die Humeruskopfnekrose. Das
Risiko hierfür steigt mit zunehmender Fragmentzahl und dem Dislokationsgrad.
Eine weitere Komplikation ist die Pseudarthrosenbildung. Ihr liegt häufig eine
lokale Durchblutungsstörung, ein inkompletter Fragmentkontakt oder eine
unzureichende Stabilität der Osteosynthese zugrunde. In der Regel muss die
Pseudarthrose operativ behandelt werden. Als weitere Komplikation ist die
Schraubenlockerung zu nennen, die durch fehlerhaftes Einbringen der Schrauben
bedingt sein kann. Plattenverbiegungen werden als nicht operativ bedingte
Komplikation durch ausgeprägte mechanische Belastungen, z.B. durch einen
1 Einleitung
24
Sturz nach frischer Osteosynthese, hervorgerufen. Eine inkorrekte Plattenlage ist
hingegen durch die Operationstechnik bedingt und vermeidbar. Sie kann zu
Bewegungseinschränkungen oder Schmerzen führen [56].
Operationsverfahren:
Die Operation erfolgt in Beach-Chair-Lagerung (Abb.11) über einen Delta-Split-
Zugang. Nach scharfer Durchtrennung des Subcutangewebes und Längsinzision
der Faszie wird der M. deltoideus im Faserverlauf längsgespalten. Die Frakturzone
wird dargestellt. Der distal gelegene Schaft wird unter Schonung des N. axillaris
freigeschoben. Kaudal der ersten Wunde wird eine zweite Längsinzision mit
Spaltung des M. deltoideus und anschließender Darstellung des Humerusschaftes
vorgenommen. Die Fraktur wird nun reponiert. Die winkelstabile Platte wird über
die proximale Inzision eingebracht und nach korrekter Platzierung mit einer
Kortikalisschraube am Schaft fixiert. Daraufhin werden die ventralen winkelstabilen
Kopfschrauben eingebracht. Es folgt eine Kontrolle des Repositionsergebnisses
und der Plattenlage im Bildwandler in 2 Ebenen [55]. Bei korrekter anatomischer
Position der Fragmente werden nun die übrigen Schraubenlöcher besetzt. Es
schließt sich eine additive Fadenzuggurtung der drei Hauptanteile der
Rotatorenmanschette über die am proximalen Ende der Platte befindlichen
Fadenlöcher an [80]. Abschließend wird nach gründlicher Spülung eine
Redondrainage eingelegt und die Wunde verschlossen. Zur Ruhigstellung des
Armes erfolgt die Anlage eines Gilchristverbandes.
1 Einleitung
25
Abb. 11 Beach-Chair-Lagerung [32]
Nachbehandlung:
Die Drainage kann nach 24 bis 48 Stunden gezogen werden. Anschließend wird
eine Röntgenkontrolle durchgeführt.
Die Nachbehandlung erfolgt in der Regel nach folgendem Schema:
1.-10. postoperativer Tag:
Ruhigstellung im Immobilizer-Verband oder Abduktionskissen
Aktive Finger- und Handbewegungen aus der Hochlagerung
Aktiv-assistive Ellenbogenbewegungen
Evtl. manuelle Lymphdrainage
Activities of Daily Living
Ab 10. postoperativen Tag:
Passive Gelenkbewegungen der Schulter (30° Anteversion/ 30° Abduktion)
Innen- und Außenrotation nach patientenbezogener Empfehlung
Ab 4. postoperativer Woche:
Immobilizer-Verband ab
1 Einleitung
26
Passiv-assistive Gelenkbew. der Schulter (60°Anteversion/60°Abduktion)
Ab 7. postoperativer Woche:
Aktive Gelenkbewegung ohne Bewegungslimit und ohne Belastung
Ab 13. postoperativer Woche:
Belastungsaufbau nach Röntgenbefund
1.7.2 Die Humeruskopfprothese
Trotz der guten klinischen Ergebnisse winkelstabiler Plattenosteosynthesen nach
komplizierten 3-und 4-Fragmentfrakturen ist der primäre endoprothetische Ersatz
unter bestimmten Voraussetzungen nach wie vor das Verfahren der Wahl. Die
Indikation zur primären Frakturprothesenimplantation hängt dabei nicht primär von
der Anzahl der Fragmente ab. Eine generelle Indikation besteht zum einen bei
Destruktion der Kalotte, wie sie bei nicht rekonstruierbaren Head-Split-Frakturen
oder Impressionen von mehr als 40% der Kalotte vorkommt, und zum anderen bei
kompletter Unterbrechung der arteriellen Zufuhr. Eine primäre
Prothesenimplantation kann also selbst bei jüngeren Patienten unumgänglich sein
[56, 79].
Eine absolute Kontraindikation zur primären Frakturprothesenimplantation stellt
die floride Infektion dar. In diesem Fall ist eine Implantation mit gutem
Langzeitergebnis erst nach Infektsanierung möglich. Eine relative Kontraindikation
besteht bei Parese des N. axillaris oder des Plexus brachialis, wenn keine
Rückbildungstendenz zu erkennen ist [39, 56]. Zu den wichtigsten
Frühkomplikationen der Schulterendoprothetik zählen Instabilitäten und
Luxationen, die von Irlenbusch und Irlenbusch [39] mit einer Häufigkeit von bis zu
38% beschrieben werden. Als häufigste Spätkomplikation wird hingegen die
1 Einleitung
27
aseptische Pfannenlockerung genannt. Meist handelt es sich dabei jedoch um
klinisch nicht manifeste und nur radiologisch sichtbare Resorptionslinien. Bei
unterschiedlicher Empfindlichkeit der angewandten Untersuchungsmethode sind
diese in bis zu 76% der Fälle zu beobachten. Klinisch manifeste, d.h.
revisionspflichtige Lockerungen treten in 5 bis 15 % der Fälle auf [39].
In Abbildung 12a ist das Röntgenbild einer dislozierten 4-Fragment-
Humerusfraktur mit Aussprengung des Tuberculum majus und minus und
Impaktion der lateral dislozierten Kalotte in Valgus- und Rotationsfehlstellung
dargestellt. Abbildung 12b zeigt das postoperative Röntgenbild nach primärer
Frakturprothesenimplantation [56].
Abb.12 a Akute dislozierte 4-Fragmentfraktur; b Z.n. primärer Frakturprothesenimplantation
[56]
Für die Schulterhemiarthroplastik wurde in der vorliegenden Arbeit die Schulter-
Endoprothese „SIMPLEX“ der Firma ESKA verwendet. Diese Monoblock-
Hemiprothese gibt es in fünf verschiedenen Stieldurchmessern (8 bis 12mm) mit je
drei verschiedenen Kopfdurchmessern (42, 44 und 46mm). Die Kopf-Schaft-
1 Einleitung
28
Inklination beträgt bei dem Modell 140°. Anhand der Markierungen am proximalen
Stielende kann die Setztiefe der Prothese bestimmt werden (Abb.13). Zur
Rotationssicherung gibt es vier Finnen. An der lateralen Finne finden sich
Bohrungen zur Refixation der Rotatorenmanschette (Abb.14) [4].
Abb. 13 Schulterprothese „SIMPLEX“ [4] Abb. 14 Probereposition des T. majus [4]
Operationsverfahren:
Die primäre prothetische Versorgung der proximalen Humerusfraktur sollte
innerhalb der ersten sieben Tage nach dem Trauma erfolgen. Bei weiterer
Verzögerung treten zunehmende Vernarbungen und Kontrakturen auf und es ist
mit einem schlechteren funktionellen Ergebnis zu rechnen [12].
Ebenso wie die winkelstabile Plattenosteosynthese erfolgt auch die
Prothesenimplantation in Beach-Chair-Lagerung über einen Delta-Split-Zugang.
Nach Durchtrennung des subkutanen Fettgewebes und der Faszie erfolgt unter
Schonung der V. cephalica, die Durchtrennung der Muskulatur. Der proximale
Humerus wird dargestellt und die eröffnete Rotatorenmanschette mit Fäden
markiert. Nach Extraktion der Humeruskopfkalotte wird der Markraum des
proximalen Humerus für die Schaftimplantation vorbereitet. Mithilfe einer
Probeprothese kann die exakte Schaftgröße, der Retroversionswinkel, das Offset
1 Einleitung
29
(also der Abstand der Humerusschaftachse zum Humeruskopfmittelpunkt), sowie
die Implantationstiefe und damit die Humeruslänge ermittelt werden [26]. Die
passende Prothese wird nach Einbringen des Knochenzementes eingesetzt. Der
höchste Punkt der Kalotte sollte den höchsten Punkt des Tuberculum majus um
5mm überragen (Abb.14) [4]. Anschließend wird das Operationsergebnis im
Bildwandler in 2 Ebenen kontrolliert. Die Rotatorenmanschette und die Tubercula
werden mit Fadencerclagen refixiert. Die Blutstillung wird komplettiert und es
erfolgt nach Einlage einer Redondrainage die Adaptation des subkutanen Muskel-
und Fettgewebes mit anschließender Hautnaht. Der Arm wird im Gilchristverband
ruhiggestellt.
Nachbehandlung:
Die Drainage wird nach 24 bis 48 Stunden entfernt und es schließt sich eine
Röntgenkontrolle in 2 Ebenen an.
Die Patienten werden analog zu den Patienten mit Plattenosteosynthese nach
oben genanntem Schema nachbehandelt.
1.8 Zielsetzung
Liegen bei einer komplexen Humeruskopffraktur, zu der die 4-Fragmentfraktur
zählt, keine Kontraindikationen vor, wird zumeist eine operative Therapie
empfohlen. Über das zu verwendende Implantat wird jedoch häufig kontrovers
diskutiert. Seit Einführung der winkelstabilen Plattenosteosynthese stellt diese
eine zunehmend angewandte Alternative zum primären endoprothetischen Ersatz
dar, welcher früher bei osteoporotischem Knochen bevorzugt wurde [72]. Während
in klinischen Studien Erfolg versprechende Ergebnisse mit der winkelstabilen
Plattenosteosynthese nach 2-Fragmentfrakturen nachgewiesen werden konnten,
1 Einleitung
30
ist das klinische Outcome dieses therapeutischen Verfahrens nach 4-
Fragmentfrakturen jedoch weiter unklar [72].
Ziel dieser Arbeit ist es, einen kritischen Vergleich der winkelstabilen
Plattenosteosynthese mit dem primären endoprothetischen Ersatz nach
proximaler 4-Fragment-Humerusfraktur bei der Behandlung älterer Menschen
durchzuführen. Es ergeben sich dabei folgende Fragestellungen:
1) Welches der oben genannten Behandlungsverfahren liefert ein besseres
funktionelles Resultat?
2) Welches der oben genannten Behandlungsverfahren führt zur größeren
Patientenzufriedenheit?
3) Gibt es einen Unterschied bezüglich der Komplikationsrate? Treten bei
einem der therapeutischen Verfahren schwerwiegendere Komplikationen
auf als bei dem anderen?
Anhand dieser Fragestellungen soll das Outcome komplexer
Oberarmkopffrakturen nach operativer Versorgung mittels winkelstabiler
Plattenosteosynthese bzw. endoprothetischem Ersatz ermittelt und die beiden
therapeutischen Verfahren vergleichend beurteilt werden.
2 Patienten und Methoden
31
2 Patienten und Methoden
2.1 Patientenkollektiv
Bei der vorliegenden Arbeit handelt es sich um eine retrospektive klinische Studie.
In einer konsekutiven Serie von Dezember 2004 bis Dezember 2008 wurden die
Daten aller Patienten erfasst, bei denen an der Klinik für Chirurgie des Stütz- und
Bewegungsapparates der Universität zu Lübeck eine Plattenosteosynthese oder
ein primärer endoprothetischer Ersatz nach proximaler 4-Fragment-
Humerusfraktur durchgeführt wurde. Die Daten wurden anhand von
Patientenakten, Röntgenbildern und OP-Berichten aus dem Archiv erhoben und in
einer Excel-Tabelle zusammengestellt.
Nach Prüfung der Studie und Genehmigung durch die Ethikkommission der
Universität zu Lübeck (Ethikvotum-Nummer 09-123) wurden die zuvor selektierten
Patienten angeschrieben und über Ziel und Ablauf der Studie informiert (Anhang
1). Eine schriftliche Einverständniserklärung zur Teilnahme sowie Verwendung der
Daten im Rahmen dieser Arbeit wurde eingeholt (Anhang 1). Ein beigefügter und
speziell für diese Studie erstellter Fragebogen (Anhang 2), der sich neben
allgemeinen Angaben zur Person auch auf die subjektive Schulterfunktion bezieht,
sollte zusätzlich vom Patienten ausgefüllt und an die Studienzentrale
zurückgeschickt werden. Mit der Frage nach Vorerkrankungen und erfolgten
Operationen oder Verletzungen konnten Patienten gegebenenfalls direkt von der
Studie ausgeschlossen werden. Die gewonnenen Daten wurden in
pseudonymisierter Form in einer nicht-öffentlichen Datenbank gespeichert.
2 Patienten und Methoden
32
2.1.1 Ein- und Ausschlusskriterien
Es wurden nur diejenigen Patienten zur Studie zugelassen, die alle
Einschlusskriterien erfüllten und keines der Ausschlusskriterien aufwiesen.
Als Einschlusskriterien galten ein Alter von mindestens 18 Jahren und das
Vorhandensein einer unterschriebenen Einverständniserklärung. Zudem musste
eine proximale 4-Fragment-Humerusfraktur vorgelegen haben, die entweder mit
einer winkelstabilen Platte oder einer Humeruskopfprothese versorgt wurde. Die
Möglichkeit einer adäquaten Kommunikation mit dem Patienten war
Voraussetzung zur Teilnahme an der Studie.
Von der Studie ausgeschlossen waren Patienten, die bereits eine frühere Fraktur
an derselben Schulter hatten oder unter einer Störung des Knochenmetabolismus,
außer Osteoporose (Morbus Paget, Osteomalazie, Renale Osteodystrophie) litten.
Bei Vorliegen einer akuten Infektion des Schultergelenkes, Osteomyelitis oder
septischen Arthritis kam es ebenso zum Ausschluss aus der Studie. Zu den
weiteren Ausschlusskriterien zählten systemische Erkrankungen oder andere
Umstände, die sich auf das Wohlbefinden des Patienten auswirken und die in der
Studie erhobenen Parameter entsprechend beeinflussen würden.
2.2 Nachuntersuchung
Die Nachuntersuchung der Patienten erfolgte frühestens 12 und spätestens 39
Monate nach der Operation. Die klinische Nachuntersuchung wurde unabhängig
vom Operateur durch zwei Doktoranden, unter Aufsicht von einem nicht an der
Operation beteiligten Assistenzarzt, durchgeführt. Im Rahmen der Untersuchung
wurden die Patienten zu verschiedenen Aspekten befragt und unter
Berücksichtigung des Neer- und Constant-Scores untersucht. Die Ergebnisse
2 Patienten und Methoden
33
wurden im Anschluss in einem Erfassungsbogen, der auch die bereits
gesammelten Daten aus dem Archiv sowie die Daten des Fragebogens und des
DASH-Scores enthielt, zusammengetragen. Folgende Parameter wurden dabei im
Rahmen der Studie in Form einer Excel-Datei aufgezeichnet und bei der
Auswertung berücksichtigt:
- Patienten-ID
- Alter
- Geschlecht
- Größe
- Gewicht
- Body-Mass-Index
- Komorbidität
- Unfallhergang
- Unfalldatum
- Frakturklassifikation nach Neer
- Frakturklassifikation nach AO
- Therapieform
- Alter bei Operation
- Dauer des Krankenhausaufenthaltes
- Komplikationen
- Zeitraum zwischen Operation und Nachuntersuchung (in Monaten)
- Neer-Score
- Constant-Score
- DASH-Score
- subjektive Beurteilung der Schulterfunktion
2 Patienten und Methoden
34
2.2.1 Verwendete Scores
Die Nachuntersuchung der Patienten wurde anhand verschiedener
Bewertungsverfahren zur Beurteilung der Schulterfunktion durchgeführt. Dabei
wurden der Neer- [3] und der Constant-Score [3] (Anhang 4 und 5) im Rahmen der
klinischen Nachuntersuchung ermittelt. Der rein subjektive DASH-Score [2]
(Anhang 3) wurde hingegen im Vorfeld von den Patienten selbständig in Form
eines Fragebogens ausgefüllt.
Der Neer- und der Constant-Score setzen sich mit unterschiedlicher Gewichtung
aus subjektiven und objektiven Parametern zusammen. Beide Scores beurteilen
neben Schmerzen und Funktionsfähigkeit auch den aktiven schmerzfreien
Bewegungsumfang der Schulter. Im Unterschied zu allen anderen Scores
berücksichtigt der Neer-Score zusätzlich die Anatomie im Röntgenbild, um
Fehlstellungen oder Inkongruenzen der Gelenkpartner in die Bewertung mit
aufnehmen zu können [61, 77].
In den beiden Scores können jeweils maximal 100 Punkte erreicht werden. Der
Constant-Score setzt sich zu 35% aus subjektiven und zu 65% aus objektiven
Parametern zusammen. Es wird nach dem subjektiven Schmerzempfinden (0-15
Punkte) und den täglichen Aktivitäten (0-20 Punkte) gefragt. Der objektive Teil
besteht aus dem Bewegungsumfang (0-40 Punkte) sowie der Kraft (0-25 Punkte).
Im Rahmen unserer Nachuntersuchung wurde die isometrische Kraft am
Handgelenk, bei einer Schulterabduktion von 90° sowie in rechtwinkliger
Ellenbogenflexion gemessen.
Der Neer-Score teilt sich zu 65% in subjektive und 35% in objektive Parameter
auf. Das Verhältnis ist also genau entgegengesetzt zum Constant-Score. Beim
Neer-Score werden das subjektive Schmerzempfinden (0-35 Punkte) sowie
tägliche Aktivitäten (0-30 Punkte) höher bewertet. Der Bewegungsumfang wird
2 Patienten und Methoden
35
hingegen insgesamt weniger stark bewertet (0-25 Punkte). Hinzu kommt beim
Neer-Score die Beurteilung der Anatomie (0-10 Punkte), die anhand von
Röntgenbildern beurteilt wird. Hierbei wird unter anderem auf mögliche
Pseudarthrosen, Fehllage des Osteosynthesematerials oder avaskuläre
Humeruskopfnekrosen geachtet [61].
Im Rahmen der vorliegenden Studie wurde die operierte Schulter der Patienten
bei der klinischen Nachuntersuchung nur geröntgt, wenn eine medizinische
Indikation bestand. In der Gruppe der Plattenosteosynthesen wurden somit 19 von
30 Patienten geröntgt und in der Gruppe der Endoprothesen wurden 20 von 28
Patienten geröntgt. Die Beurteilung der Anatomie für den Neer-Score erfolgte
somit nicht bei allen Patienten anhand einer im Rahmen der Nachuntersuchung
durchgeführten Röntgenaufnahme. Wenn Patienten bei der Nachuntersuchung
nicht geröntgt wurden, wurde die Anatomie anhand der schon vorliegenden
postoperativen Röntgenbilder beurteilt.
Der nicht betroffene Arm wurde bei allen Patienten bezüglich der Anatomie im
Neer-Score mit 10 Punkten, also maximaler Punktzahl bewertet. Es wurde
angenommen, dass hier keine Veränderung der Anatomie vorliegt, da Patienten
mit Erkrankungen der nicht operierten Schulter von der Studie ausgeschlossen
waren.
Für die Auswertung seines Scores hat Neer eine Einstufung der einzelnen
Ergebnisse vorgenommen [61]. Da Constant auf eine entsprechende Bewertung
verzichtete, wurden bei der klinischen Nachuntersuchung dieser Studie die
einzelnen Ergebnisse des Constant-Scores analog zum Neer-Score ausgewertet.
Somit hat sich für beide Scores folgendes Bewertungsschema [61] ergeben:
2 Patienten und Methoden
36
90 – 100 Punkte: sehr gut
80 – 89 Punkte: befriedigend
70 – 79 Punkte: unbefriedigend
< 70 Punkte: schlecht
In dieser Studie wurden der operierte und der nicht operierte Arm im Vergleich
untersucht. Aus den jeweiligen Ergebnissen konnten Prozentwerte im Vergleich
zur gesunden Schulter errechnet werden. Der dadurch ermittelte und sogenannte
seitenadaptierte Neer- bzw. Constant-Score ergibt sich aus folgender Formel:
Seitenadaptierter Score (%) = (Ergebnis operierter Arm / Ergebnis nicht operierter
Arm) x 100
Entsprechend des oben genannten Bewertungsschemas wurden auch die
Ergebnisse des seitenadaptierten Scores ausgewertet. Anstelle der Punktwerte
wurden hierbei Prozentwerte verwendet.
Der adaptierte Score beschreibt die Schulterfunktion der operierten Seite bezogen
auf die nicht operierte Seite. Individuelle Parameter, wie geschlechts- und
altersabhängige Veränderungen der Werte, können so berücksichtigt werden.
Zusätzlich zum oben genannten seitenadaptierten Score gibt es für den Constant-
Score die Möglichkeit normalisierte Werte anhand von bestimmten
Umrechnungstabellen zu ermitteln. Eine Reihe von Arbeitsgruppen verwendet
bereits diese alters- und geschlechtsadaptierten Scores, da sie erkannt haben,
dass „das Outcome im Constant-Score mit zunehmendem Alter sinkt, obwohl die
Ergebnisse für die jeweilige Altersgruppe normal sind“ [56]. Neben Katolik et al.
[42] und Yian et al. [83] liefert auch Constant [16] eine Umrechnungstabelle
(Tab.2), mit welcher der normalisierte Constant-Score nach folgender Formel
berechnet werden kann:
2 Patienten und Methoden
37
Normalisierter Constant-Score = (Rohdaten Constant-Score / alters- und
geschlechtsadaptierte Daten aus Tab.2) x 100
Alter Männer Frauen
18-29 98 97
30-39 93 90
40-49 92 80
50-59 90 73
60-69 83 70
> 69 75 69
Tab.2 Kraft-, alters- und geschlechtsadaptierte normalisierte Werte nach Constant [16]
Constant stellte selber keine Einstufung zur Bewertung der Ergebnisse auf. Die
folgende Einteilung, nach der auch die Ergebnisse des normalisierten Scores in
dieser Studie eingeteilt wurden, wird jedoch weithin verwendet [56]:
91 – 100 %: sehr gut
81 – 90 %: gut
71 – 80 %: befriedigend
61 – 70 %: ausreichend
< 61 %: schlecht
Im Gegensatz zum Constant- und Neer- Score ist der DASH-Score ein subjektiver
Score, der die Fähigkeit, und nicht die Art eine Tätigkeit auszuführen, bewertet.
Der Score umfasst 30 Fragen und kann nur bewertet werden, wenn mindestens
27 Fragen beantwortet wurden [25].
Die Berechnung des DASH-Punktwertes erfolgt nach folgender Formel [2]:
DASH = ((Summe der beantworteten Fragen / Anzahl der beantworteten Fragen) -
1) x 25
2 Patienten und Methoden
38
Es werden Werte zwischen 0 und 100 Punkten erreicht. Dabei entspricht ein
DASH-Punktwert von 0 einer optimalen Funktion ohne Behinderung und ein
DASH-Punktwert von 100 entspricht einer schlechten Funktion mit maximaler
Behinderung [20].
Um eine Vergleichbarkeit des DASH-Scores mit dem Neer- und dem Constant-
Score zu ermöglichen, wurde der DASH-Punktwert in einen reziproken Wert
umgerechnet. Die Ergebnisse wurden analog zum Neer- und Constant-Score mit
dem oben genannten Bewertungsschema ausgewertet.
Als optionale Module gibt es beim DASH-Score das Sport-/ Musikmodul und das
Arbeits-/ Berufsmodul. Diese setzen sich aus jeweils vier Fragen zusammen [25].
Es können somit in jedem Modul zwischen 4 und 20 Punkten erreicht werden.
Eine hohe Punktzahl spricht hierbei für ein gutes Ergebnis. In der vorliegenden
Studie wurde als optionales Modul nur das Sport- und Musikmodul ausgewertet.
2.2.2 Patientenfragebogen zur subjektiven Beurteilung der Schulterfunktion
Neben dem DASH-Score erhielten alle Patienten einen zusätzlichen Fragebogen
(Anhang 2), der noch vor Durchführung der klinischen Nachuntersuchung
ausgefüllt werden sollte. Bestandteil des Fragebogens war unter anderem die
subjektive Einschätzung des Patienten zur Schulterfunktion. Die Patienten wurden
hier konkret zur aktuellen Funktion des verletzten Armes im Alltag befragt. Zur
besseren Beurteilung dieser Ergebnisse, wurde ergänzend nach der aktuellen
Schulterfunktion des nicht verletzten Armes sowie nach der Schulterfunktion des
betroffenen Armes vor dem Unfall gefragt. Die Bewertung erfolgte in Schulnoten
von 1 (sehr gut) bis 6 (ungenügend). Die Frage 2.2 wurde bei der Auswertung der
Daten nicht berücksichtigt, da sie im Wesentlichen Frage 1.1 gleicht.
2 Patienten und Methoden
39
2.3 Radiologische Untersuchungen
Die prä- und postoperativen Röntgenbilder der Schulter wurden in zwei Ebenen
angefertigt. Hierzu wurde eine antero-posteriore Aufnahme sowie eine Y- oder
axiale Aufnahme durchgeführt. In einigen Fällen lagen zusätzlich Bilder einer
Computertomographie vor. Alle Röntgenbilder wurden zur Sicherstellung der
Reliabilität von immer demselben unabhängigen Unfallchirurgen befundet und die
Frakturen nach Neer und der AO klassifiziert. In der Gruppe der
Plattenosteosynthesen wurden die Implantatlage, die Frakturreposition und die
ossäre Konsolidierung sowie gegebenenfalls die Dislokation oder weitere
Komplikationen beurteilt. In der Gruppe der Endoprothesen wurde insbesondere
auf den Abstand zwischen Prothesenoberrand und Akromion, die Position der
Tuberkula und gegebenenfalls auf Prothesenlockerungen geachtet. Alle Befunde
wurden entsprechend dokumentiert.
Im Anschluss an die klinische Nachuntersuchung wurde, wenn medizinisch
indiziert, ebenfalls eine Röntgenaufnahme der operierten Schulter angefertigt. Die
Röntgenbilder wurden wie oben beschrieben ausgewertet und die erhobenen
Befunde in den Erfassungsbogen aufgenommen. 19 von 30 Patienten mit
winkelstabiler Platte und 20 von 28 Patienten mit Endoprothese wurden im
Rahmen der Nachuntersuchung geröntgt. Zur Beurteilung der Komplikationsrate
wurden ausschließlich Daten dieser Patienten ausgewertet.
2.4 Statistische Auswertung
Alle im Rahmen dieser Studie gewonnen Daten wurden in Excel-Tabellen
eingegeben. Zur statistischen Datenanalyse wurden die entsprechenden
2 Patienten und Methoden
40
Datensätze anschließend in das Softwareprogramm SPSS transferiert. Es wurde
eine deskriptive Statistik mit Beschreibung von Mittelwerten und Streuungsmaßen
durchgeführt. Für den Vergleich der zwei Patientenkollektive wurden nahezu alle
Daten mittels des T-Tests (inklusive Levene-Test der Varianzgleichheit)
ausgewertet. Nur bei der Analyse der Geschlechterverteilung, der AO-
Klassifikation sowie der Komplikationen wurde der Chi-Quadrat-Test durchgeführt.
Zur graphischen Darstellung der Daten wurden Boxplots und Balkendiagramme
verwendet. Das Signifikanzniveau liegt in dieser Studie bei 5%.
3 Ergebnisse
41
3 Ergebnisse
3.1 Loss to follow-up
Im Rahmen der vorliegenden Studie wurden 78 Patienten mit proximaler 4-
Fragment-Humerusfraktur kontaktiert. 58 dieser Patienten konnten letztendlich
klinisch nachuntersucht werden. 20 Patienten sind somit im Follow up verloren
gegangen. Davon waren elf Patienten unbekannt verzogen oder eine
Kontaktaufnahme war aus anderen Gründen nicht möglich. Vier Patienten waren
zwischenzeitlich verstorben und drei Patienten konnten nicht an der
Nachuntersuchung teilnehmen, da es ihr gesundheitlicher Zustand nicht zuließ.
Zwei Patienten haben aus mangelndem Interesse nicht an der Studie
teilgenommen.
Von den 58 an der Studie teilnehmenden Patienten sind 30 Patienten (51,7%) mit
einer winkelstabilen Platte und 28 Patienten (48,3%) mit einer
Humeruskopfprothese versorgt worden.
3.2 Patienten- und Verletzungsdaten
3.2.1 Alters-und Geschlechtsverteilung
Die meisten der nachuntersuchten Patienten wiesen zum Zeitpunkt des Unfalls ein
höheres Lebensalter auf. Die Patienten mit Humeruskopfprothese waren mit
durchschnittlich 72 Jahren etwas älter als die Patienten mit winkelstabiler Platte,
deren Durchschnittsalter bei 66 Jahren lag. Es zeigt sich somit ein Trend zum
3 Ergebnisse
42
höheren Durchschnittsalter in der Gruppe der Humeruskopfprothesen, auch wenn
der Unterschied mit p= 0,063 statistisch nicht signifikant ist. Mit einer
Wahrscheinlichkeit von 95% liegt das Durchschnittsalter bei Patienten, die nach
proximaler Humerusfraktur mit einer Plattenosteosynthese versorgt werden,
zwischen 60 und 71 Jahren. Das 95%-Konfidenzintervall des Mittelwertes für
Patienten, die eine Endoprothese erhalten, liegt hingegen zwischen 68 und 76
Jahren. Der jüngste Patient, der mit einer winkelstabilen Platte versorgt wurde,
war in dieser Studie 39 Jahre alt, während der älteste 88 Jahre alt war. Der
jüngste Patient mit Humeruskopfprothese war in dieser Studie 48 Jahre alt,
während der älteste ein Alter von 90 Jahren aufwies (Abb.15).
Abb. 15 Verteilung des Alters zum Zeitpunkt des Unfalls, getrennt für Patienten mit Platte und
Patienten mit Prothese. Darstellung des jeweiligen Medians, des 25%- und 75%-Perzentils sowie
des 95%-Konfidenzintervalls.
Unter den 30 Patienten, bei denen eine winkelstabile Plattenosteosynthese
durchgeführt wurde, befanden sich 12 (40%) Männer und 18 (60%) Frauen. Die 28
Patienten, die mit einem endoprothetischen Ersatz behandelt wurden, teilten sich
in 5 (17,9%) männliche und 23 (82,1%) weibliche Patienten auf. Mithilfe des Chi-
3 Ergebnisse
43
Quadrat-Tests wurde eine asymptotische Signifikanz von 0,064 berechnet. Dieser
Wert bestätigt die Hypothese, dass zwischen dem therapeutischen Verfahren
nach proximaler Humerusfraktur und dem Geschlecht des Patienten kein
signifikanter Zusammenhang besteht. Ein Trend zum häufiger vertretenen
weiblichen Geschlecht in der Gruppe der Endoprothesen zeichnet sich jedoch ab
(Abb.16).
Abb. 16 Verteilung der Geschlechter, getrennt für Patienten mit Platte und Patienten mit Prothese.
3.2.2 Body-Mass-Index
Abbildung 17 gibt einen Überblick über den Body-Mass-Index der
nachuntersuchten Patienten.
Mit einem durchschnittlichen BMI von 27,4 war das auf die Körpergröße bezogene
Gewicht der Patienten, die mit winkelstabiler Platte versorgt wurden, im Mittel nur
geringfügig höher als das der Patienten mit Humeruskopfprothese, deren BMI im
Durchschnitt bei 26,0 lag. Entsprechend liegt eine statistische Signifikanz mit p=
3 Ergebnisse
44
0,357 nicht vor. In der Gruppe der Plattenosteosynthesen lag der Minimalwert für
den BMI bei 20,6 und der Maximalwert bei 46,7. Das 95%-Konfidenzintervall des
Mittelwertes liegt zwischen 25,3 und 29,5. In der Gruppe der Prothesen fand sich
ein Minimalwert für den BMI von 17,9 und ein Maximalwert von 41,4. Das 95%-
Konfidenzintervall des Mittelwertes liegt hier zwischen 23,9 und 28,3 (Abb.17).
Abb. 17 Verteilung des Body-Mass-Index, getrennt für Patienten mit Platte und Patienten mit
Prothese. Darstellung des jeweiligen Medians, des 25%- und 75%-Perzentils sowie des 95%-
Konfidenzintervalls und der Ausreißerwerte (o) mit Beschriftung der Fallnummer.
3.2.3 Unfallhergang
Bei der Analyse des Unfallherganges überwogen bei den insgesamt 58
nachuntersuchten Patienten mit 50,0% deutlich die häuslichen Unfälle. An zweiter
Stelle folgten mit 29,3% die Stürze in der Öffentlichkeit. Bei einem Arbeitsunfall
zogen sich 6,9 % und bei einem Sportunfall 5,2% der Patienten die Fraktur zu. Nur
ein Patient (1,7%) erlitt seine Verletzung bei einem Verkehrsunfall. Weitere
Unfallhergänge wurden unter „Sonstige“ zusammengefasst und machten 6,9% der
Ursachen für die Fraktur aus.
3 Ergebnisse
45
In Abbildung 18 ist zu erkennen, dass es bei Betrachtung der Unfallhergänge
kaum einen Unterschied zwischen den beiden Vergleichsgruppen gibt. Sowohl die
Patienten mit winkelstabiler Platte als auch die Patienten mit Prothese zogen sich
die proximale Humerusfraktur am häufigsten bei einem häuslichen Unfall zu (14
bzw. 15 Fälle). Die zweithäufigste Ursache der Verletzung war bei beiden
Gruppen mit 8 (Plattenosteosynthese) bzw. 9 (Endoprothese) Fällen der Sturz in
der Öffentlichkeit. Während der Arbeitsunfall bei den Patienten mit winkelstabiler
Platte in vier Fällen die Unfallursache war, ist die Ursache bei den Patienten mit
Prothese nie ein Unfall bei der Arbeit gewesen. Der Sportunfall war in der Gruppe
der Plattenosteosynthesen zweimal und in der Vergleichsgruppe einmal die
Ursache für die Fraktur. Ein Verkehrsunfall wurde unter allen Patienten nur einmal
in der Gruppe der winkelstabilen Platten erwähnt. Sonstige Unfallursachen wurden
unter den plattenosteosynthetisch versorgten Patienten einmal und unter den
endoprothetisch versorgten Patienten dreimal genannt.
3 Ergebnisse
46
Abb. 18 Verteilung der verschiedenen Unfallursachen, getrennt für Patienten mit Platte und
Patienten mit Prothese.
3.2.4 Frakturklassifikation nach der AO
Zur Studie zugelassen waren nur Patienten mit einer nach Neer klassifizierten 4-
Fragmentfraktur. Zusätzlich erfolgte eine Frakturklassifikation nach der AO. Von
den 30 Frakturen, die mit winkelstabiler Platte versorgt wurden, sind danach 12
(40%) Frakturen als C1, 13 (43,3%) Frakturen als C2 und 5 (16,7%) Frakturen als
C3 klassifiziert worden. Unter den 28 Frakturen, die mit einer Prothese versorgt
wurden, fanden sich in 13 (46,4%) Fällen - und somit in dieser Gruppe am
häufigsten - C3-Frakturen. Als C2 wurden in der Gruppe der Endoprothesen 9
(32,1%) und als C1 6 (21,4%) Frakturen klassifiziert (Abb.19).
3 Ergebnisse
47
Abb. 19 Verteilung der Frakturklassifikation nach der AO, getrennt für Patienten mit Platte und
Patienten mit Prothese.
Der Chi-Quadrat-Test (Tab.3) untersucht die Hypothese, es bestehe kein
Zusammenhang zwischen der operativen Versorgung nach proximaler
Humerusfraktur und der AO-Klassifikation. Die asymptotische Signifikanz zeigt an,
dass diese Hypothese mit einer Wahrscheinlichkeit von nur 0,045 % zutrifft. Man
kann also davon ausgehen, dass es einen Zusammenhang zwischen der AO-
Klassifikation und dem therapeutischen Verfahren gibt.
Chi-Quadrat-Test
Wert df Asymptotische
Signifikanz (2-
seitig)
Chi-Quadrat nach Pearson 6,221a 2 ,045
Likelihood-Quotient 6,384 2 ,041
Anzahl der gültigen Fälle 58
Tab.3 Chi-Quadrat-Test:
Zusammenhang zwischen therapeutischem Verfahren und der AO-Klassifikation
3 Ergebnisse
48
3.3 stationärer Krankenhausaufenthalt
Die Dauer des stationären Krankenhausaufenthaltes betrug bei Patienten, die mit
winkelstabiler Platte versorgt wurden, durchschnittlich 12,9 Tage. Patienten,
denen eine Prothese implantiert wurde, befanden sich mit 17,4 Tagen im
Durchschnitt hingegen länger in stationärer Behandlung. Mit einem p-Wert von
0,014 liegt hierbei eine statistische Signifikanz vor. Während der kürzeste
Krankenhausaufenthalt bei einem Patienten mit Plattenosteosynthese 3 Tage und
der längste 20 Tage betrug, waren es in der Patientengruppe mit
Humeruskopfprothese 5 Tage bzw. 45 Tage (Abb.20).
Abb. 20 Verteilung der Krankenhausaufenthaltsdauer in Tagen, getrennt für Patienten mit Platte
und Patienten mit Prothese. Darstellung des jeweiligen Medians, des 25%- und 75%-Perzentils
sowie des 95%-Konfidenzintervalls und der Ausreißer- (o) bzw. Extremwerte (*) mit Beschriftung
der Fallnummer.
3 Ergebnisse
49
3.4 Komplikationen
Dia Daten zu den Komplikationen beziehen sich ausschließlich auf Patienten, die
im Rahmen der Nachuntersuchung geröntgt wurden. Insgesamt kam es bei den so
erfassten 19 Patienten mit winkelstabiler Platte häufiger zu Komplikationen als bei
den 20 erfassten Patienten mit endoprothetischem Ersatz. Eine statistische
Signifikanz liegt dabei jedoch nicht vor. Ein Osteosynthesen- bzw.
Endoprothesenwechsel musste in beiden Gruppen jeweils bei zwei Patienten
durchgeführt werden. Die Häufigkeiten der einzelnen Komplikationen sind,
unterteilt nach therapeutischem Verfahren, der folgenden Tabelle zu entnehmen
(Tab. 4).
Komplikation
Häufigkeit bei
Winkelstabiler
Platten-
osteosynthese
(19 Patienten)
Häufigkeit bei
Endo-
prothetischem
Ersatz
(20 Patienten)
Signifikanz
EK-Transfusion
während der Operation
1 (5,3%) 4 (20%) 0,169
Entzündung und/ oder
Wundheilungsstörung
2 (10,5%) 1 (5%) 0,517
Läsion eines Nervs und/
oder Gefäßes
0 2 (10%) 0,157
Arthrose, Impingement
und/ oder Schultersteife
3 (15,8%) 0 0,064
Pseudarthrose 3 (15,8%) 0 0,064
Dislokation, Fehllage
des
Osteosynthesematerials
/ Endoprothese und/
oder Materiallockerung
1 (5,3%)
2 (10%)
0,579
Periprothetische Fraktur 1 (5,3%) 1 (5%) 0,970
Humeruskopfnekrose 3 (15,8%)
gesamt 14 (73,7%) 10 (50%) 0,129
Tab.4 peri- und postoperative Komplikationen
3 Ergebnisse
50
3.5 Ergebnisse der Nachuntersuchung
3.5.1 Constant-Score
Im Rahmen der klinischen Nachuntersuchung wurde neben dem Neer-Score auch
der Constant-Score für den betroffenen und den nicht betroffenen Arm ermittelt.
Ergebnisse des betroffenen Armes:
Für den betroffenen Arm ergaben sich beim Constant-Score folgende Ergebnisse.
Patienten mit winkelstabiler Platte erreichten durchschnittlich 45,8 Punkte und
Patienten mit Prothese 37,54 Punkte. Es ist ein Trend zu einer durchschnittlich
höheren Punktesumme bei Patienten nach Plattenosteosynthese zu erkennen;
jedoch liegt mit p= 0,086 statistisch keine Signifikanz vor. Der Minimalwert in der
Gruppe der Plattenosteosynthesen lag bei 15 Punkten und der Maximalwert bei 89
Punkten. Nach endoprothetischem Ersatz wurden minimal 17 Punkte und maximal
67 Punkte erzielt (Abb.21).
3 Ergebnisse
51
Abb. 21 Verteilung der Punktesumme im Constant-Score des betroffenen Armes, getrennt für
Patienten mit Platte und Patienten mit Prothese. Darstellung des jeweiligen Medians, des 25%-
und 75%-Perzentils sowie des 95%-Konfidenzintervalls.
Zur Auswertung des Constant-Scores wurden die ermittelten Punktesummen, wie
unter 2.2.1 beschrieben, in vier Stufen eingeteilt. Von den Patienten, die mit
winkelstabiler Platte versorgt wurden, erzielten 2 (6,7%) Patienten bei der
Untersuchung des betroffenen Armes im Constant-Score ein befriedigendes, 2
(6,7%) ein unbefriedigendes und 26 (86,7%) Patienten ein schlechtes Ergebnis.
Aus der Gruppe der Endoprothesen haben alle 28 (100%) Patienten ein
schlechtes Ergebnis erzielt.
Ergebnisse des nicht betroffenen Armes:
Beim Constant-Score des nicht betroffenen Armes haben die beiden
Vergleichsgruppen im Durchschnitt nahezu die gleichen Werte erreicht. Während
der Mittelwert bei den plattenosteosynthetisch versorgten Patienten bei 75,17
Punkten lag, war der durchschnittliche Wert bei endoprothetisch versorgten
Patienten mit 75,79 Punkten nur geringfügig höher. Ein entsprechender p-Wert
3 Ergebnisse
52
von 0,855 steht für die fehlende statistische Signifikanz. In der Gruppe der
winkelstabilen Platten wurden minimal 32 und maximal 89 Punkte bei der
Untersuchung des nicht betroffenen Armes erreicht. Patienten mit Prothese
erzielten einen Minimalwert von 38 und einen Maximalwert von 90 Punkten
(Abb.22).
Abb. 22 Verteilung der Punktesumme im Constant-Score des nicht betroffenen Armes, getrennt für
Patienten mit Platte und Patienten mit Prothese. Darstellung des jeweiligen Medians, des 25%-
und 75%-Perzentils sowie des 95%-Konfidenzintervalls und der Ausreißer- (o) bzw. Extremwerte
(*) mit Beschriftung der Fallnummer.
In der Gruppe der Plattenosteosynthesen wurde bei der Untersuchung des nicht
betroffenen Armes 14 mal (46,7%) ein befriedigendes, 10 mal (33,3%) ein
unbefriedigendes und 6 mal (20%) ein schlechtes Ergebnis im Constant-Score
erreicht. Ein sehr gutes Ergebnis wurde in dieser Gruppe von keinem Patienten
erzielt. Unter den Patienten, die endoprothetisch versorgt wurden, erreichte einer
(3,6%) ein sehr gutes, 10 (36,7%) Patienten ein befriedigendes, 11 (39,3%) ein
unbefriedigendes und 6 (21,4%) Patienten ein schlechtes Ergebnis.
3 Ergebnisse
53
Seitendaptierter Constant-Score:
Tabelle 5 stellt die Ergebnisse des seitenadaptierten Constant-Scores dar. Hier
zeigt sich, dass Patienten mit winkelstabiler Platte im Durchschnitt mit 60,63% ein
besseres Ergebnis erreichten als Patienten mit Prothese, deren Mittelwert bei
49,75% liegt. Es besteht mit p= 0,046 eine statistische Signifikanz. Der
seitenadaptierte Constant-Score betrug in der Gruppe der Plattenosteosynthesen
minimal 22,47% und maximal 100%. In der Gruppe der endoprothetischen
Versorgung fielen die Minimal- und Maximalwerte mit 20,22% bzw. 85,9%
niedriger aus (Tab.5).
N
Mittel-
wert
Standard-
abweichung
Standard-
fehler
95%-Konfidenzintervall für
den Mittelwert
Minimum Maximum Untergrenze Obergrenze
Platte 30 60,63% 22,532% 4,114% 52,22% 69,05% 22,47% 100,00%
Prothese 28 49,75% 17,635% 3,333% 42,91% 56,58% 20,22% 85,90%
Gesamt 58 55,38% 20,874% 2,741% 49,89% 60,87% 20,22% 100,00%
Tab.5 Seitenadaptierter Constant-Score in Prozent
Die Ergebnisse des seitendaptierten Constant-Scores wurden analog zu den
Punktesummen im Constant-Score in vier Stufen eingeteilt. Aus der Gruppe der
30 Patienten mit winkelstabiler Platte sind 3 Ergebnisse als „sehr gut“, 2 als
„befriedigend“, 7 als „unbefriedigend“ und 18 als „schlecht“ eingeteilt worden. Von
den Ergebnissen der 28 Patienten mit implantierter Prothese wurden 0 als „sehr
gut“, 1 als „befriedigend“, 2 als „unbefriedigend“ und 25 als „schlecht“ eingestuft
(Abb.23).
3 Ergebnisse
54
Abb. 23 Verteilung der Ergebnisse des seitenadaptierten Constant-Scores, getrennt für Patienten
mit Platte und Patienten mit Prothese.
Normalisierter Constant-Score:
Der Mittelwert des normalisierten Constant-Scores lag in der Gruppe der
Plattenosteosynthesen bei 60,37% und in der Gruppe der Endoprothesen bei
52,25%. Es besteht dabei mit einem p-Wert von 0,187 kein signifikanter
Unterschied zwischen den Vergleichsgruppen. Unter den mit winkelstabiler Platte
versorgten Patienten betrug der normalisierte Constant-Score maximal 100% und
minimal 17%. Patienten mit Humeruskopfprothese erreichten maximal 96% und
minimal 24% (Abb.24).
3 Ergebnisse
55
Abb. 24 Verteilung des normalisierten Constant-Scores, getrennt für Patienten mit Platte und
Patienten mit Prothese. Darstellung des jeweiligen Medians, des 25%- und 75%-Perzentils sowie
des 95%-Konfidenzintervalls.
Die Einstufung der Ergebnisse erfolgte nach der unter 2.2.1 genannten Einteilung.
Aus der Gruppe der winkelstabilen Platten erreichten danach 5 Patienten ein sehr
gutes Ergebnis, jeweils 3 Patienten ein gutes bzw. befriedigendes Ergebnis, 4
Patienten ein ausreichendes und 15 ein schlechtes Ergebnis. In der
Vergleichsgruppe wurde einmal ein sehr gutes und einmal ein gutes Ergebnis
erzielt. 4 Patienten erreichten ein befriedigendes, 5 ein ausreichendes und 17
Patienten ein schlechtes Ergebnis (Abb.25).
3 Ergebnisse
56
Abb. 25 Verteilung der Ergebnisse des normalisierten Constant-Scores, getrennt für Patienten mit
Platte und Patienten mit Prothese.
3.5.2 Neer-Score
Ergebnisse des betroffenen Armes:
Mit einem Mittelwert von 68,57 Punkten haben die Patienten mit winkelstabiler
Platte bei der Untersuchung des betroffenen Armes im Durchschnitt ein besseres
Ergebnis im Neer-Score erreicht als die Patienten mit Prothese. Diese haben
durchschnittlich 65,07 Punkte erzielen können. Eine statistische Signifikanz
besteht mit p= 0,475 jedoch nicht. Nach Plattenosteosynthese wurden minimal 24
und maximal 100 Punkte erreicht. Nach endoprothetischem Ersatz wurden
minimal 25 und maximal 91 Punkte erzielt (Abb.26).
3 Ergebnisse
57
Abb. 26 Verteilung der Punktesumme im Neer-Score des betroffenen Armes, getrennt für
Patienten mit Platte und Patienten mit Prothese. Darstellung des jeweiligen Medians, des 25%-
und 75%-Perzentils sowie des 95%-Konfidenzintervalls und der Ausreißerwerte (o) mit
Beschriftung der Fallnummer.
Von den Ergebnissen der 30 Patienten mit winkelstabiler Platte wurden 4 (13,3%)
als „sehr gut“, 6 (20%) als „befriedigend“, 8 (26,7%) als „unbefriedigend“ und 12
(40%) als „schlecht“ eingruppiert. Die Ergebnisse der 28 Patienten mit
Humeruskopfprothese fielen insgesamt schlechter aus. Nur ein (3,6%) Ergebnis
wurde hier als „sehr gut“ bezeichnet. 6 (21,4%) Ergebnisse wurden als
„befriedigend“, 3 (10,7%) als „unbefriedigend“ und 18 (64,3%) als „schlecht“
eingeteilt.
Ergebnisse des nicht betroffenen Armes:
Bei der Untersuchung des nicht betroffenen Armes haben Patienten mit
winkelstabiler Platte durchschnittlich 92,67 Punkte und Patienten mit Prothese
durchschnittlich 95,11 Punkte im Neer-Score erreichen können. Bei einem p-Wert
von 0,398 liegt statistisch keine Signifikanz vor. Während in der Gruppe der
3 Ergebnisse
58
Plattenosteosynthesen minimal 50 Punkte erzielt wurden, waren es in der Gruppe
der Prothesen minimal 65 Punkte. In beiden Gruppen wurden bei Untersuchung
des nicht operierten Armes maximal 100 Punkte im Neer Score vergeben
(Abb.27).
Abb. 27 Verteilung der Punktesumme im Neer-Score des nicht betroffenen Armes, getrennt für
Patienten mit Platte und Patienten mit Prothese. Darstellung des jeweiligen Medians, des 25%-
und 75%-Perzentils sowie des 95%-Konfidenzintervalls und der Ausreißer- (o) bzw. Extremwerte
(*) mit Beschriftung der Fallnummer.
Nach Auswertung der ermittelten Ergebnisse des nicht verletzten Armes konnten
diese wie folgt eingeteilt werden: In der Gruppe der winkelstabilen Platten wurden
25 (83,3%) Ergebnisse als „sehr gut“, 2 (6,7%) als „befriedigend“, 1 (3,3%) als
„unbefriedigend“ und 2 (6,7%) als „schlecht“ eingeteilt. Von den Ergebnissen der
Patienten mit endoprothetischem Ersatz wurden 25 (89,3%) als „sehr gut“, 2
(7,1%) als „befriedigend“, 0 als „unbefriedigend“ und 1 (3,6%) als „schlecht“
eingruppiert.
3 Ergebnisse
59
Seitenadaptierter Neer-Score:
Beim seitenadaptierten Neer-Score haben die Patienten, bei denen eine
Plattenosteosynthese durchgeführt wurde, im Mittel einen Wert von 74,42%
erreicht. Patienten mit Humeruskopfprothese haben im Durchschnitt mit 68,83%
einen schlechteren Mittelwert erzielt. Eine statistische Signifikanz besteht mit
einem p-Wert von 0,268 nicht. Patienten mit winkelstabiler Platte erreichten
minimal 34% und maximal 100% bei Ermittlung des seitenadaptierten Neer-
Scores. Bei den Patienten mit implantierter Prothese waren es minimal 25% und
maximal 98% (Tab.6).
N
Mittel-
wert
Standard-
abweichung
Standard-
fehler
95%-Konfidenzintervall für
den Mittelwert
Minimum Maximum Untergrenze Obergrenze
Platte 30 74,42% 19,306% 3,525% 67,21% 81,63% 34% 100%
Prothese 28 68,83% 18,715% 3,537% 61,57% 76,09% 25% 98%
Gesamt 58 71,72% 19,065% 2,503% 66,71% 76,73% 25% 100%
Tab.6 Seitenadaptierter Neer-Score in Prozent
Aus der Gruppe der 30 Patienten mit winkelstabiler Platte wurden 8 Ergebnisse
als „sehr gut“, 7 als „befriedigend“, 6 als „unbefriedigend“ und 9 als „schlecht“
bezeichnet. Von den 28 Ergebnissen der Patienten mit Prothese wurden 3 als
„sehr gut“, 6 als „befriedigend“, 4 als „unbefriedigend“ und 15 als „schlecht“
eingeteilt (Abb.28).
3 Ergebnisse
60
Abb. 28 Verteilung der Ergebnisse des seitenadaptierten Neer-Scores, getrennt für Patienten mit
Platte und Patienten mit Prothese.
3.5.3 DASH-Score
Die Auswertung des subjektiven DASH-Scores ergab für die Patientengruppe der
Plattenosteosynthesen einen durchschnittlichen Punktwert von 44,45 Punkten.
Der Durchschnittswert der Patienten mit Humeruskopfprothese lag mit 47,99
Punkten etwas höher. Eine statistische Signifikanz liegt mit p= 0,581 nicht vor.
Minimal erreichten die Patienten mit winkelstabiler Platte einen DASH-Punktwert
von 0,0 und maximal einen Punktwert von 79,2. In der Patientengruppe mit
endoprothetischem Ersatz fielen die Minimal- und Maximalwerte mit 5,0 Punkten
bzw. 81,0 Punkten insgesamt etwas höher aus (Abb.29).
3 Ergebnisse
61
Abb. 29 Verteilung der berechneten DASH-Punktwerte, getrennt für Patienten mit Platte und
Patienten mit Prothese. Darstellung des jeweiligen Medians, des 25%- und 75%-Perzentils sowie
des 95%-Konfidenzintervalls.
Nach Umrechnung des DASH-Punktwertes in einen reziproken Wert wurden die
Ergebnisse analog zum Constant- und Neer-Score, wie unter 2.2.1 erläutert,
ausgewertet. Dabei haben sich die in Abbildung 30 dargestellten Bewertungen
ergeben. Von den Patienten mit winkelstabiler Platte erzielten 3 ein sehr gutes, 4
ein befriedigendes, 3 ein unbefriedigendes und 20 Patienten ein schlechtes
Ergebnis. Auch in der Vergleichsgruppe der Endoprothesen erreichten die meisten
Patienten im Dash-Score nur ein schlechtes Ergebnis. In dieser Gruppe gab es 2
Patienten mit einem sehr guten, 4 Patienten mit einem befriedigenden, 1 Patienten
mit einem unbefriedigenden und 21 Patienten mit einem schlechten Ergebnis
(Abb.30).
3 Ergebnisse
62
Abb. 30 Verteilung der Ergebnisse im DASH-Score, getrennt für Patienten mit Platte und Patienten
mit Prothese.
Sport- und Musikmodul:
Das Sport- und Musikmodul haben 7 der 30 Patienten, die mit winkelstabiler Platte
versorgt wurden, beantwortet. Hierbei ergab sich ein Mittelwert von 12,43
Punkten. Von den 28 Patienten, denen eine Prothese implantiert wurde, haben 4
Patienten das Sport- und Musikmodul ausgefüllt. Der Mittelwert dieser
Patientengruppe lag bei 12,75 Punkten. Die Minimal- und Maximalwerte haben
sich in beiden Vergleichsgruppen mit 4 Punkten bzw. 20 Punkten nicht
unterschieden.
3 Ergebnisse
63
3.6 subjektive Beurteilung der Schulterfunktion durch den Patienten
Zunächst wurden die Patienten zur aktuellen Schulterfunktion der operierten Seite
im Alltag befragt. Von den Patienten, bei denen eine Plattenosteosynthese
durchgeführt wurde, beurteilte ein Patient die Funktion seiner operierten Schulter
zum aktuellen Zeitpunkt als „sehr gut“. 5 Patienten mit winkelstabiler Platte
bewerteten ihre Schulterfunktion bei dieser Fragestellung mit der Schulnote „2“, 9
Patienten mit „3“, 3 Patienten mit „4“, 10 Patienten mit „5“ und 2 Patienten mit „6“.
Kein Patient, dem eine Prothese implantiert wurde, schätzte die Funktion seiner
operierten Schulter als „sehr gut“ ein. Jeweils 3 Patienten mit
Humeruskopfprothese bewerteten ihre Schulterfunktion mit der Schulnote „2“ bzw.
„3“, 10 Patienten mit „4“, 8 Patienten mit „5“ und 4 Patienten mit „6“ (Abb.31).
Abb. 31 Schulterfunktion des verletzten Armes im Alltag zum Zeitpunkt der Beantwortung des
Fragebogens. Bewertung in Schulnoten. Darstellung der Verteilung der Ergebnisse, getrennt für
Patienten mit Platte und Patienten mit Prothese.
3 Ergebnisse
64
Ergänzend wurden die Patienten zur aktuellen Funktion des nicht operierten
Armes im Alltag befragt. Hierbei zeigte sich, dass aus der Patientengruppe der
winkelstabilen Platten 11 Patienten die Schulterfunktion der nicht operierten Seite
mit der Note „1“, 12 Patienten mit „2“, 4 Patienten mit „3“, ein Patient mit „4“ und 2
Patienten mit „5“ bewerteten. Von den Patienten, die mit Prothese versorgt
wurden, beurteilten 13 Patienten die Funktion der nicht operierten Schulter mit der
Schulnote „1“, 7 Patienten mit „2“, 6 Patienten mit „3“ und jeweils ein Patient mit
„4“ bzw. „5“ (Abb.32).
Abb. 32 Schulterfunktion des nicht verletzten Armes im Alltag zum Zeitpunkt der Beantwortung
des Fragebogens. Bewertung in Schulnoten. Darstellung der Verteilung der Ergebnisse, getrennt
für Patienten mit Platte und Patienten mit Prothese.
In einer weiteren Frage wurden die Patienten zur Funktion des operierten Armes
vor dem Unfall befragt. Abbildung 33 zeigt, dass 14 Patienten mit winkelstabiler
Platte ihre Schulterfunktion hierbei mit der Schulnote „1“, 13 Patienten mit „2“, 2
Patienten mit „3“ und einer mit „4“ bewerteten. Von den Patienten mit
3 Ergebnisse
65
Humeruskopfprothese bewerteten 19 Patienten ihre Schulterfunktion vor dem
Unfall mit „1“, 6 Patienten mit „2“, 2 Patienten mit „3“ und ein Patient mit „4“.
Die Schulnoten „5“ und „6“ wurden bei dieser Frage von keinem Patienten der
beiden Vergleichsgruppen vergeben (Abb.33).
Abb. 33 Schulterfunktion des verletzten Armes vor dem Unfall. Bewertung in Schulnoten.
Darstellung der Verteilung der Ergebnisse, getrennt für Patienten mit Platte und Patienten mit
Prothese.
4 Diskussion
66
4 Diskussion
4.1 Vergleichbarkeit anderer Studien mit der vorliegenden Arbeit
Über das therapeutische Verfahren komplexer proximaler Humerusfrakturen wird
weiterhin kontrovers diskutiert; ein einheitliches Konzept gibt es diesbezüglich
bislang nicht [8, 46, 72, 76]. Es liegen mehrere Studien vor, in denen verschiedene
Osteosynthesetechniken bei proximaler Humerusfraktur und die jeweiligen
klinischen Resultate beschrieben werden [8, 26, 35, 44, 48, 65, 75, 84]. Studien,
welche die winkelstabile Plattenosteosynthese mit der Schulterhemiarthroplastik
vergleichen gibt es hingegen kaum. Bei der Literaturrecherche finden sich lediglich
drei Arbeiten, die der vorliegenden Studie ähnlich sind. In der Arbeit von Cai et al.
[14] wird zwar auch ein Vergleich von winkelstabiler Plattenosteosynthese und
Schulterhemiarthroplastik nach 4-Segment-Fraktur vorgenommen, jedoch werden
ausschließlich Patienten mit einem Mindestalter von 67 Jahren in die Studie
eingeschlossen. Zudem ist die Fallzahl mit insgesamt 32 nachuntersuchten
Patienten deutlich geringer als in unserer Studie. Weitere Arbeiten, die einen
Vergleich der Plattenosteosynthese mit der Schulterhemiarthroplastik vornehmen,
sind die von Dietrich et al. [19] und von Spross et al. [73]. Jedoch beziehen sich
die Autoren in ihren Studien jeweils auf 3- und 4- Segment-Frakturen nach Neer.
In der Literatur findet sich somit bislang keine Studie, welche die winkelstabile
Plattenosteosynthese mit der Schulterhemiarthroplastik vergleicht und dabei
Patienten aller Altersgruppen mit ausschließlich 4-Segment-Frakturen
eingeschlossen hat.
4 Diskussion
67
4.2 Stärken und Schwachpunkte der Studie
Zu den Stärken der vorliegenden Studie zählen die Homogenität der
Patientenkollektive und die einheitlichen Nachuntersuchungszeiträume beider
Vergleichsgruppen von jeweils 12-39 Monaten. Sowohl die Nachuntersuchung als
auch die Auswertung der Röntgenbilder erfolgte immer durch die gleichen
Personen, um untersucherbezogene Abweichungen zu vermeiden. Die
Operationen wurden zwar nicht immer von demselben Operateur durchgeführt,
jedoch gab es eine einheitliche Operationstechnik. Ein weiterer Vorteil dieser
Arbeit besteht darin, dass im Rahmen der Nachuntersuchung unterschiedliche
Scores ermittelt wurden. Neben dem Constant-Score wurde zusätzlich der Neer-
Score ermittelt. Zusätzlich zur Durchführung der oben genannten Scores, füllte
jeder an der Studie teilnehmende Patient den DASH-Score aus. Weitere
subjektive Ergebnisse konnten so ermittelt und ausgewertet werden. Ergänzend
wurden die Patienten dann im Rahmen des Fragebogens auch noch konkret zur
subjektiven Schulterfunktion vor und nach dem Unfall befragt.
Neben diesen positiv hervorzuhebenden Punkten, stellen sich bei der
vorliegenden Arbeit auch einige Schwachstellen heraus. Hierzu zählen die
unterschiedlich langen Intervalle zwischen Operation und Nachuntersuchung.
Zudem wurde (im Gegensatz zu vielen anderen Studien) nur eine einzige
Nachuntersuchung durchgeführt. Dies ist insbesondere daher kritisch zu
bemerken, da sich bestimmte Komplikationen, wie z.B. die Humeruskopfnekrose
möglicherweise erst im längeren Verlauf manifestieren. Andererseits kann
beispielsweise aber auch das funktionelle Ergebnis durch einen längeren
Nachbehandlungszeitraum verbessert werden [19]. Die nicht einheitlichen
4 Diskussion
68
Nachuntersuchungsintervalle können die Aussagekraft der Resultate somit
beeinträchtigen.
Ebenso ist zu erwähnen, dass nicht jeder der an der Studie teilnehmenden
Patienten geröntgt wurde. Zur Erfassung der Komplikationen wurden jedoch nur
Daten derjenigen Patienten berücksichtigt, die im Rahmen der Nachuntersuchung
auch geröntgt wurden, da nur so mögliche Komplikationen sicher erkannt werden
konnten. Es bleibt anzumerken, dass eine Röntgenkontrolle im Rahmen der
Nachuntersuchung nur bei vorliegender medizinischer Indikation erfolgte. Es ist
daher möglich, dass die Komplikationsrate aufgrund dieses ausgewählten
Patientenkollektivs in beiden Gruppen relativ hoch ausfällt. Patienten, die bei der
Nachuntersuchung kaum oder keine Beeinträchtigungen der Schulterfunktion
zeigten, wurden nicht geröntgt und somit bezüglich der Komplikationsrate nicht
berücksichtigt.
Letztlich ist bei dieser Studie die fehlende Randomisierung kritisch zu erwähnen.
Es wurden zwar nur Patienten mit einer 4-Fragmentfraktur nach Neer
eingeschlossen, jedoch war die Einteilung nach der AO-Klassifikation für die
Teilnahme an der Studie nicht relevant. Bei Betrachtung der Ergebnisse zeigt sich
aber, dass deutlich mehr C3-Frakturen in der Gruppe der Schulterprothesen
auftreten. Von den insgesamt 58 nachuntersuchten Patienten wurde in 18 Fällen
eine C3-Fraktur klassifiziert. Bei diesen schwerwiegenden Gelenk-
Luxationsfrakturen wurde in 5 Fällen (27,8%) eine winkelstabile
Plattenosteosynthese und in 13 Fällen (72,2%) eine Schulterhemiarthroplastik
durchgeführt. Der Zusammenhang zwischen der AO-Klassifikation und dem
therapeutischen Verfahren ist signifikant und kann die Resultate beeinflusst
haben.
4 Diskussion
69
4.3 Analyse der Patientendaten (Alter, Geschlecht, BMI)
Zwischen den beiden nachuntersuchten Patientenkollektiven zeigten sich keine
signifikanten Unterschiede bezüglich des Alters, des Geschlechtes und des Body-
Mass-Index. Es zeichneten sich jedoch gewisse Trends ab. So lag das
Durchschnittsalter in der Gruppe der Plattenosteosynthesen bei 66 (39-88) Jahren
und in der Gruppe der Schulterprothesen bei 72 (48-90) Jahren. Endoprothetisch
versorgte Patienten wiesen also ein höheres Lebensalter auf. Das Ergebnis ist
statistisch jedoch nicht signifikant (p=0,063). Auch Spross et al. [73] erkannten in
ihrer Arbeit keinen relevanten Unterschied bezüglich des Alters. Während das
Durchschnittsalter in ihrer Studie bei Patienten mit Plattenosteosynthese bei 75
(42-93) Jahren lag, betrug es bei Patienten mit Schulterprothese 76 (55-92) Jahre.
Ebenso konnten Dietrich et al. [19] und Cai et al. [14] in ihren Studien, die
allerdings nur Patienten über 70 Jahre bzw. über 66 Jahre eingeschlossen haben,
keinen signifikanten Altersunterschied zwischen den Patientenkollektiven
nachweisen. In einer weiteren Arbeit, in der das Outcome verschiedener
therapeutischer Verfahren nach proximaler Humerusfraktur verglichen wurde,
stellten sich hingegen andere Ergebnisse dar. Das mittlere Alter in der Gruppe der
Schulterprothesen lag hier 16 Jahre über dem Durchschnittsalter der
Vergleichsgruppe der Plattenosteosynthesen [7]. Dabei ist zu erwähnen, dass in
dieser Studie 2-bis 4-Fragmentfrakturen untersucht wurden, was eine Erklärung
für den genannten Altersunterschied zwischen den Vergleichsgruppen sein kann.
Die 4-Fragmentfrakturen traten häufiger im hohen Lebensalter auf und wurden
nahezu doppelt so häufig mit einer Prothese versorgt [7].
Ebenso wie das hohe Durchschnittsalter der Patienten unserer Studie den
Angaben in der Literatur entspricht, ist auch die Geschlechterverteilung mit einem
4 Diskussion
70
höheren Anteil von Frauen typisch für die proximale Humerusfraktur [52, 56, 66].
Als Erklärung hierfür ist die insbesondere bei Frauen im hohen Lebensalter häufig
vorliegende Osteoporose zu nennen, die als ein wesentlicher Risikofaktor für die
proximale Humerusfraktur gilt [15, 37, 52]. Auch Cai et al., Dietrich et al. und
Spross et al. lieferten in ihren Studien Ergebnisse, die eine Dominanz des
weiblichen Geschlechtes ergaben. Zwischen den untersuchten
Patientenkollektiven waren jeweils keine relevanten Unterschiede zu erkennen
[14, 19, 73]. In der vorliegenden Arbeit zeichnete sich bei einer asymptotischen
Signifikanz von 0,064 ein deutlicher Trend zum häufiger vertretenen weiblichen
Geschlecht bei den endoprothetisch versorgten Patienten ab. Prozentual
befanden sich mehr Frauen in der Gruppe der Prothesen als in der Gruppe der
winkelstabilen Platten (82,1% vs. 60%). Der Unterschied zwischen den
untersuchten Patientenkollektiven ist statistisch jedoch nicht signifikant.
4.4 Betrachtung der Unfallursache
Bei Betrachtung der Unfallursachen wird der Zusammenhang zwischen der
proximalen Humerusfraktur und der Osteoporose als Risikofaktor erneut deutlich.
In der Literatur werden als Unfallereignis in bis zu 93% Bagatelltraumen
beschrieben [17, 22, 33, 53, 54, 62, 63, 73]. Entsprechend dieser Angaben
überwogen in der vorliegenden Studie insgesamt deutlich die häuslichen Unfälle,
gefolgt von Stürzen in der Öffentlichkeit, ohne dass diese weiter beschrieben
wurden. Bei Betrachtung dieser beiden häufigsten Unfallursachen waren zwischen
den untersuchten Patientenkollektiven keine wesentlichen Unterschiede zu
erkennen. Jedoch bleibt zu erwähnen, dass Arbeits- und Verkehrsunfälle sowie
Sportunfälle nur bzw. häufiger in der Gruppe der Plattenosteosynthesen auftraten.
4 Diskussion
71
Diese Ergebnisse können, unter Beachtung der niedrigen Fallzahlen, auf das zwar
nicht signifikant, jedoch höhere Durchschnittsalter in der Gruppe der
Schulterprothesen zurückzuführen sein. Es ist davon auszugehen, dass Patienten
im hohen Lebensalter seltener arbeitstätig sind und seltener Sport treiben bzw. am
Straßenverkehr teilnehmen.
4.5 Betrachtung der Krankenhausaufenthaltsdauer
Patienten mit winkelstabiler Plattenosteosynthese befanden sich durchschnittlich
länger in stationärer Behandlung als Patienten mit Endoprothese (12,9 versus
17,4 Tage). Da die Nachbehandlung bei beiden therapeutischen Verfahren in
derselben Weise erfolgt, sollte diese nicht für den signifikanten Unterschied
zwischen den Vergleichsgruppen verantwortlich sein. Die minimale
Krankenhausaufenthaltsdauer von 3 bzw. 5 Tagen zeigt, dass sowohl nach
winkelstabiler Plattenosteosynthese als auch nach Schulterhemiarthroplastik eine
zügige Entlassung möglich ist. Es fällt jedoch auf, dass die maximale stationäre
Behandlungsdauer bei Patienten mit implantierter Prothese deutlich über der
maximalen Behandlungsdauer bei plattenosteosynthetisch versorgten Patienten
liegt (45 versus 20 Tage). Ein Grund für die längere stationäre Behandlungsdauer
in der Gruppe der Schulterprothesen könnte das höhere Durchschnittsalter der
Patienten sein, welches tendenziell mit einem höheren Grad an Komorbidität und
entsprechend intensiverer postoperativer Betreuung einhergeht. Ein Vergleich mit
Angaben aus der Literatur ist hierzu aktuell nicht möglich, da keine
entsprechenden Daten aus Vergleichsstudien vorliegen.
4 Diskussion
72
4.6 Bewertung des Constant-Scores
Bei Betrachtung der Gesamtergebnisse im Constant-Score zeichnet sich ein
Trend zu besseren Resultaten in der Gruppe der Plattenosteosynthesen ab.
Sowohl die Berechnung des mittleren Constant-Scores als auch die Berechnung
des seitenadaptierten sowie des normalisierten Constant-Scores ergab bessere
Ergebnisse für Patienten mit winkelstabiler Plattenosteosynthese. Ein signifikanter
Unterschied zeigte sich jedoch nur beim seitenadaptierten Constant-Score.
Unsere Ergebnisse stimmen, soweit vergleichbar, mit einigen Angaben in der
Literatur überein. So erhielten auch Spross et al. [73] bei ihren durchschnittlich 30
(12-83) Monate postoperativ erfolgten Untersuchungen von Patienten mit
dislozierten 3- und 4-Fragmentfrakturen bessere Ergebnisse in der Gruppe der
winkelstabilen Platten. Der durchschnittliche Wert im Constant-Score lag hier bei
65,2 (41-100) Punkten und in der Vergleichsgruppe der Schulterhemiarthroplastik
bei 54,4 (38-86) Punkten. Auch wenn der Unterschied als statistisch nicht
signifikant beschrieben wird, so lässt sich analog zu unserer Studie auch in dieser
Arbeit ein Trend zum besseren Ergebnis bei osteosynthetisch versorgten
Patienten erkennen. Ein seitenadaptierter oder normalisierter Constant-Score
wurde von Spross et al. nicht berechnet.
Zu einem eindeutigen Ergebnis sind Dietrich et al. [19] in ihrer Studie gekommen.
Für die Auswertung der Scores wurden die Daten der Einjahreskontrolle
verwendet. Bei dem Vergleich der winkelstabilen Plattenosteosynthese mit der
primären Schulterhemiarthroplastik nach 3- und 4-Segmentfraktur zeigten sich die
folgenden Resultate. Während Patienten mit winkelstabiler Platte im Constant-
Score durchschnittlich 71 (31-92) Punkte erzielten, erreichten die Patienten der
Vergleichsgruppe nur 41 (17-77) Punkte. Ebenso wie wir in unserer Studie den
4 Diskussion
73
seitenadaptierten und normalisierten Constant-Score ermittelten, führten auch
Dietrich et al. diese Berechnungen durch. In der Gruppe der
Plattenosteosynthesen wurde beim seitenadaptierten Score im Mittel ein Wert von
91 (45-100) % und in der Gruppe der Hemiarthroplastik ein Wert von 64 (24-100)
% erreicht. Ebenso zeigten sich im normalisierten Constant-Score deutliche
Unterschiede. Mit 83 (30-100) % lag der Durchschnittswert der osteosynthetisch
versorgten Patienten auch hier über dem Wert der prothetisch versorgten
Patienten, der bei 52 (39-100) % lag. Alle genannten Unterschiede zwischen den
untersuchten Patientenkollektiven waren in dieser Studie statistisch signifikant.
Aufgrund verschiedener Limitierungen der Studienlage ist die Wertigkeit der
Vergleiche jedoch eingeschränkt [19].
Im Gegensatz zur vorliegenden Arbeit sowie den oben genannten Studien,
ermittelten Cai et al. [14] bessere Werte in der Gruppe der
Schulterhemiarthroplastik. In der Einjahreskontrolle erreichten endoprothetisch
versorgte Patienten im Constant-Score hier durchschnittlich 60,1 Punkte.
Patienten mit winkelstabiler Platte erzielten hingegen im Mittel nur 55,5 Punkte. Es
zeigt sich somit ein Trend zum besseren Resultat nach Schulterhemiarthroplastik.
Eine statistische Signifikanz liegt jedoch nicht vor. Zudem basieren diese Daten,
wie bereits erwähnt, auf einer relativ geringen Fallzahl.
Es gibt zahlreiche weitere Arbeiten aus den vergangenen Jahren, die das
Outcome operativ versorgter proximaler Humerusfrakturen mithilfe des Constant-
Scores ermittelt haben. In der Literatur fanden sich dabei Studien, die sich
entweder auf winkelstabile Plattenosteosynthesen [10, 22, 33, 35, 44, 47, 62, 65,
81] oder auf die Schulterhemiarthroplastik [5, 8, 11, 12, 26, 48, 64, 69, 84]
beziehen. Abgesehen von Hente et al. [33], die nur Patienten mit 3- und 4-
Fragmentfrakturen in ihre Studie mit einbezogen haben, wurden von allen anderen
4 Diskussion
74
der oben genannten Autoren alle Frakturtypen, also auch einfache subcapitale
Humerusfrakturen mit eingeschlossen. Aufgrund der unterschiedlichen
Einschlusskriterien ist ein Vergleich mit anderen Daten daher nur bedingt möglich.
Dennoch lässt sich bei Betrachtung der Ergebnisse des Constant-Scores
erkennen, dass nach winkelstabiler Plattenosteosynthese eindeutig bessere
Resultate erzielt wurden als nach Humeruskopfersatz. Im Constant-Score wurden
in den Studien der Plattenosteosynthesen Durchschnittswerte zwischen 57-77
Punkten ermittelt. Bei den Studien, die das Outcome nach
Schulterhemiarthroplastik untersucht haben, wurden hingegen nur
Durchschnittswerte zwischen 41-64 Punkte erreicht. Nur einige der Autoren
berechneten zusätzlich den normalisierten oder seitenadaptierten Constant-Score.
Auch hier zeigten sich eindeutig bessere Ergebnisse in den Studien, die sich mit
der winkelstabilen Plattenosteosynthese befasst haben. Es bleibt dabei jedoch
kritisch zu bemerken, dass in den genannten Studien alle Frakturformen mit
einbezogen wurden. Eine Schulterprothese wird jedoch in der Regel häufiger bei
älteren Patienten und eher bei komplizierteren Frakturen implantiert. Dies zeigt
sich auch in der vorliegenden Studie, in der wie bereits erwähnt, mehr C3
Frakturen in der Gruppe der Schulterprothesen vorlagen. Die vergleichsweise
schlechteren Resultate der oben genannten Studien, die sich mit der
Schulterhemiarthroplastik befasst haben, können durchaus darauf zurückzuführen
sein. Der Verdacht, dass in den Vergleichsstudien die Plattenosteosynthese im
Vergleich zur Schulterhemiarthroplastik häufiger bei den weniger komplizierten 2-
und 3-Fragmentfrakturen durchgeführt wurde und hier entsprechend bessere
Ergebnisse im Constant-Score erzielt wurden, erhärtet sich zusätzlich durch
folgende Beobachtung. Die Ergebnisse der oben genannten Arbeiten sind nur im
Fall der Prothesen mit den Ergebnissen unserer Studie, in der nur 4-
4 Diskussion
75
Fragmentfrakturen eingeschlossen wurden, vergleichbar. Die Ergebnisse der
Plattenosteosynthesen fallen in den Vergleichsstudien hingegen deutlich besser
aus.
Obwohl der Constant-Score „derzeit eines der am weitesten verbreiteten
Messsysteme zur Evaluierung der Schulterfunktion“ darstellt, ist der Constant-
Score nicht unkritisch zu verwenden [56]. Insbesondere die nicht einheitliche
Durchführung stellt ein Problem dar. So zeigt sich in der Literatur ein hohes Maß
an Variationen bezüglich der Kraftmessung. Constant selber hat keine genauen
Angaben zur Durchführung der Kraftmessung gemacht [16]. Zahlreiche weitere
Autoren verzichten in ihren Studien ebenfalls auf die Beschreibung einer genauen
Messmethode [10, 22, 26, 35, 47, 65, 69, 73]. Da jedoch die isometrische Kraft mit
25% in die Gesamtwertung des Constant-Scores eingeht, kommt es gerade hier
bei uneinheitlichen Messmethoden zu einer erheblichen Beeinflussung der
Resultate. Die Vergleichbarkeit wird somit deutlich eingeschränkt.
Um geschlechts- und altersbedingte Unterschiede zu berücksichtigen, wurden
verschiedene Umrechnungstabellen und adaptierte Scores entwickelt. Jedoch
zeigt sich auch hier kein Konsens bezüglich einer einheitlichen Verwendung der
geschlechts- und altersadaptierten Scores, was zu einer weiter eingeschränkten
Vergleichbarkeit des Constant-Scores führt.
4.7 Bewertung des Neer-Scores
Ebenso wie beim Constant-Score ergab sich in der vorliegenden Studie auch beim
Neer-Score ein Trend zu besseren Resultaten in der Gruppe der
Plattenosteosynthesen. Patienten mit winkelstabiler Plattenosteosynthese
erzielten sowohl einen höheren Mittelwert als auch einen besseren
4 Diskussion
76
seitenadaptierten Neer-Score als endoprothetisch versorgte Patienten. Dieser
Unterschied zwischen den Vergleichsgruppen war statistisch jedoch nicht
signifikant.
Der Neer-Score wird im Gegensatz zum Constant deutlich seltener zur
Evaluierung der Schulterfunktion herangezogen. In der Literatur finden sich
dementsprechend nur wenige Studien, in denen der Neer-Score verwendet wurde.
Dies macht einen Vergleich der eigenen Daten mit Angaben aus der Literatur
schwierig. Auch Cai et al., Dietrich et al. und Spross et al., deren Arbeiten am
ehesten mit der vorliegenden Studie zu vergleichen sind, verzichteten auf die
Anwendung des Neer-Scores. Es liegen derzeit drei Studien vor, in denen das
Outcome nach winkelstabiler Plattenosteosynthese am proximalen Humerus
mithilfe des Neer-Scores ermittelt wurde [35, 57, 75]. Alle Autoren haben
Patienten mit 2-4-Fragmentfrakturen in ihre Studien eingeschlossen, wodurch die
besseren Durchschnittswerte im Vergleich zur vorliegenden Arbeit begründet
werden können. So erhielten Lungershausen et al. [57] im Mittel einen Neer-Score
von 72 Punkten und Hessler et al. [35] einen Durchschnittswert von 76 Punkten.
Theopold et al. [75] gaben keine Punktwerte an, sondern klassifizierten die
Ergebnisse des Neer-Scores direkt, wobei keine weiteren Angaben zur Einteilung
erfolgten, so dass sich ein Vergleich mit anderen Studien erneut schwierig
gestaltet. Letztendlich erreichten in der Studie von Theopold et al. 39% der
Patienten sehr gute Ergebnisse, 17% gute, 13% befriedigende und 21% schlechte
Ergebnisse. In unserer Studie nahmen wir eine Einteilung der Ergebnisse nach
den Angaben von Neer vor. In beiden Vergleichsgruppen wurden danach
überwiegend unbefriedigende und schlechte Ergebnisse erzielt, wobei die
Resultate in der Gruppe der Endoprothesen schlechter ausfielen als in der Gruppe
der Plattenosteosynthesen.
4 Diskussion
77
Bei der Literaturrecherche fanden sich keine Arbeiten, in denen das Outcome
nach proximaler Humerusfraktur mit anschließender Schulterhemiarthroplastik
anhand des Neer-Scores ermittelt wurde. Ein Vergleich der eigenen Daten mit
Angaben aus der Literatur ist hier somit nicht möglich.
4.8 Bewertung des DASH-Scores
Ebenso wie in den oben genannten Scores, erreichten Patienten mit winkelstabiler
Plattenosteosynthese auch im DASH-Score durchschnittlich bessere Ergebnisse
als Patienten mit Schulterprothese (44,45 versus 47,99 Punkte). Jedoch liegt
erneut keine statistische Signifikanz vor.
Auch Cai et al. [14] nutzten den DASH-Score in ihrer Arbeit. Im Vergleich zu den
Ergebnissen der vorliegenden Studie, fielen die Ergebnisse bei Cai et al. in beiden
Gruppen deutlich besser aus: 12 Monate postoperativ erzielten die Patienten mit
winkelstabiler Plattenosteosynthese im Durchschnitt 28,4 Punkte. Mit
durchschnittlich 21,1 Punkten waren die Ergebnisse der Patienten mit
Schulterhemiarthroplastik noch besser. Eine statistische Signifikanz liegt jedoch
nicht vor [14]. Ein Vergleich mit den Arbeiten von Dietrich et al. und Spross et al.
ist bezüglich des DASH-Scores nicht möglich, da beide Autoren diesen Score
nicht durchführten.
Von den zwei möglichen zusätzlichen Modulen beim DASH-Score wurde in der
vorliegenden Arbeit nur das Musik- und Sportmodul ausgewertet. Die Anzahl der
Patienten, die diese entsprechenden Fragen beantwortete war gering. In der
Gruppe der Plattenosteosynthesen waren es 7 Patienten und in der
Vergleichsgruppe waren es nur 4 Patienten, die das zusätzliche Modul ausfüllten.
Es besteht daher nur eine eingeschränkte Aussagekraft der Ergebnisse. Die
4 Diskussion
78
Mittelwerte im Sport- und Musikmodul haben sich zwischen den
Vergleichsgruppen kaum unterschieden. Patienten, die mit winkelstabiler Platte
versorgt wurden, erreichten durchschnittlich ein geringfügig besseres Ergebnis.
4.9 Weitere subjektive Ergebnisse
Ein speziell für diese Studie erstellter Fragebogen diente dem Erhalt und der
Beurteilung weiterer subjektiver Ergebnisse zur Schulterfunktion. Bei Betrachtung
der Ergebnisse fällt auf, dass in beiden Patientengruppen häufig bereits die
Schulterfunktion vor dem Unfall nicht mit der Bestnote bewertet wurde. Nur 14 von
30 Patienten (46,67%) mit winkelstabiler Plattenosteosynthese und 19 von 28
Patienten (67,86%) mit Endoprothese empfanden die Funktion ihrer Schulter vor
dem Unfall als sehr gut. Ergänzend wurde nach der derzeitigen Funktion der
unverletzten Schulter gefragt. Hier sind es in beiden Gruppen weniger als 50%,
die bei dieser Frage die Bestnote vergaben.
Diese Angaben der Patienten sind bei der Interpretation der Scoreergebnisse zu
berücksichtigen. Zwar wurde die Schulterfunktion nach dem Unfall in beiden
Gruppen schlechter bewertet als vor dem Unfall und auch im Vergleich zur
gesunden Schulter fallen die Ergebnisse der operierten Seite schlechter aus.
Jedoch ist zu beachten, dass die Patienten ihre Schulterfunktion vor dem Unfall
häufig nur mäßig gut bewerteten und auch die Funktion der kontralateralen Seite
in beiden Gruppen überwiegend nicht als sehr gut betrachtet wurde. So gab es
z.B. in beiden Vergleichsgruppen Patienten, die die Note 5 vergaben, als sie nach
der derzeitigen Funktion der nicht operierten Schulter befragt wurden. Die
zunächst negativ erscheinenden Ergebnisse der Schulterfunktion nach erfolgter
Plattenosteosynthese oder Schulterhemiarthroplastik lassen sich somit
4 Diskussion
79
relativieren. Dabei vergaben Patienten, die eine winkelstabile Platte erhielten
insgesamt bessere Schulnoten für die Funktion ihrer Schulter nach Operation als
endoprothetisch versorgte Patienten.
4.10 Analyse der Komplikationen
Die erhobenen Daten bezüglich aufgetretener Komplikationen beziehen sich nur
auf einen ausgewählten Teil der insgesamt 58 nachuntersuchten Patienten. Es
wurden hier nur Patienten berücksichtigt, die im Rahmen der Nachuntersuchung
geröntgt wurden. Somit wurden in der Gruppe der winkelstabilen
Plattenosteosynthesen 19 Patienten und in der Gruppe der Endoprothesen 20
Patienten bezüglich aufgetretener Komplikationen erfasst.
Zwischen den Vergleichsgruppen zeichnet sich bezüglich der Komplikationsrate
ein Unterschied ab, jedoch liegt dabei keine statistische Signifikanz vor. Insgesamt
traten bei 73,7% der Patienten mit Plattenosteosynthese Komplikationen auf. In
der Vergleichsgruppe verzeichneten wir bei 50% der Patienten eine Komplikation.
Auch Cai et al. [14] und Spross et al. [73] sehen in ihren Studien bezüglich der
Komplikationsrate keinen signifikanten Unterschied zwischen den
Vergleichsgruppen. Hingegen beschreiben Dietrich et al. [19] in ihrer Arbeit die
Schulterhemiarthroplastik im Gegensatz zur Plattenosteosynthese als den deutlich
komplikationsärmeren Eingriff. Zu den häufigsten Komplikationen in der Gruppe
der Plattenosteosynthesen zählten in unserer Studie die Humeruskopfnekrose, die
Pseudarthrose sowie das Impingement. Diese Komplikationen traten bei jeweils 3
(15,8%) der 19 osteosynthetisch versorgten und im Rahmen der
Nachuntersuchung geröntgten Patienten auf. Insbesondere die
Humeruskopfnekrose wird in der Literatur als eine der häufigsten Komplikationen
4 Diskussion
80
nach Plattenosteosynthese genannt. Gerade bei den komplexen 4-Fragment- und
Luxationsfrakturen ist die Inzidenz der Humeruskopfnekrosen erhöht [49, 53, 78],
da durch die offene Reposition und das Einsetzen eines relativ großen Implantats
eine zusätzliche Durchblutungsstörung der Kalotte entsteht und somit zur
vermehrten Humeruskopfnekrose führt [24]. In der Literatur werden Nekroseraten
von 0-50% beschrieben [76]. Die Inzidenz der Humeruskopfnekrosen in unserer
Studie lag mit 15,8% der osteosynthetisch versorgten Patienten also eher im
unteren Bereich. Eine mögliche Erklärung hierfür ist der eventuell nicht
ausreichend lange Nachuntersuchungszeitraum.
In der Gruppe der Schulterhemiarthroplastik war die häufigste Komplikation die
Notwendigkeit einer perioperativen Erythrozytenkonzentrat-Transfusion. Diese
musste bei 4 (20%) der 20 Patienten durchgeführt werden. Zwei weitere häufigere
Komplikationen waren die Fehllage bzw. Lockerung der Prothese sowie eine
Nervenläsion, die bei jeweils 2 (10%) der endoprothetisch versorgten und im
Rahmen der Nachuntersuchung geröntgten Patienten auftraten. Bei der Analyse
der Daten ist zu beachten, dass eine Transfusion für den Patienten in der Regel
nicht so relevant ist wie die anderen oben genannten Komplikationen. Wird also in
der vorliegenden Arbeit, wie in den meisten anderen Studien, die Transfusion nicht
als Komplikation gewertet, zeigt sich ein noch deutlicherer Unterschied zwischen
den Vergleichsgruppen. In der Gruppe der Plattenosteosynthesen ist dann bei 13
(68,4%) der 19 Patienten und in der Gruppe der Schulterhemiarthroplastik bei nur
6 (30%) der 20 Patienten eine Komplikation zu verzeichnen. Wird die Transfusion
also nicht als Komplikation betrachtet, liegt die Komplikationsrate bei den
Patienten mit Plattenosteosynthese mehr als doppelt so hoch wie in der
Vergleichsgruppe. Diese Daten würden dann mit den Ergebnissen der Studie von
4 Diskussion
81
Dietrich et al. [19] übereinstimmen, die eine höhere Komplikationsrate in der
Gruppe der Plattenosteosynthesen beschreiben.
Auch bezüglich der Inzidenz von Revisionsoperationen variieren die Angaben in
der Literatur stark. Die Revisionsrate nach winkelstabiler Plattenosteosynthese
liegt zwischen 6-45% [10, 14, 19, 22, 33, 35, 44, 57, 65, 73, 75, 81]. Nach erfolgter
Schulterhemiarthroplastik musste gemäß Literatur in 0-16% ein Revisionseingriff
erfolgen [5, 11, 14, 19, 26, 31, 73, 82, 84]. Ein Osteosynthesen- bzw.
Endoprothesenwechsel wurde in beiden Gruppen unserer Studie jeweils zweimal
durchgeführt. Während die Revisionsrate in der Gruppe endoprothetisch
versorgter Patienten mit 10% also den Angaben der Literatur entspricht, liegt die
Revisionsrate in der Vergleichsgruppe der Plattenosteosynthesen mit 10,5% im
vergleichsweise niedrigen Bereich. Dies mag erneut an dem insgesamt eher
kurzen Nachuntersuchungszeitraum unserer Studie liegen. So weisen auch Cai et
al. [14] in ihrer Arbeit explizit darauf hin, dass die meisten Revisionseingriffe nach
Plattenosteosynthese erst während des zweiten Jahres erfolgten und ein
entsprechend langer Nachuntersuchungszeitraum sinnvoll ist.
4.11 Fazit
Trotz überwiegend fehlender statistischer Signifikanz, zeigen die Ergebnisse der
vorliegenden Studie, dass Patienten mit winkelstabiler Plattenosteosynthese nach
proximaler 4-Fragment-Humerusfraktur insgesamt bessere funktionelle Resultate
erreichen, als Patienten mit primär prothetischer Versorgung. Jedoch liegt die
Rate an lokalen und für den Patienten relevanten Komplikationen nach
winkelstabiler Plattenosteosynthese höher. Vor einer Operation und der
Entscheidung des therapeutischen Verfahrens sollte daher eine individuelle
4 Diskussion
82
Beurteilung des Patienten und seines Funktionsanspruches erfolgen. Bei jüngeren
und aktiven Patienten mit hohem Funktionsanspruch sollte eher eine winkelstabile
Plattenosteosynthese durchgeführt werden. Betagte Patienten, die weniger
Anspruch auf Kraft und Beweglichkeit legen und von möglichen Komplikationen
auch aufgrund eventuell vorliegender Komorbiditäten schwerer betroffen sein
könnten, sollten jedoch eher eine primäre Endoprothese erhalten.
5 Zusammenfassung
83
5 Zusammenfassung
Ziel der vorliegenden Studie war ein direkter Vergleich der winkelstabilen
Plattenosteosynthese mit dem primären endoprothetischen Ersatz bei Patienten
mit proximaler 4-Fragment-Humerusfraktur. In einer konsekutiven Serie von
Dezember 2004 bis Dezember 2008 wurden die Daten aller Patienten erfasst, bei
denen nach proximaler 4-Fragment-Humerusfraktur eine winkelstabile
Plattenosteosynthese oder eine Schulterhemiarthroplastik durchgeführt wurde. 30
osteosynthetisch versorgte Patienten wurden mit 28 endoprothetisch versorgten
Patienten verglichen. Frühestens 12 und spätestens 39 Monate nach der
Operation wurde eine Nachuntersuchung durchgeführt. Hierbei wurden der
Constant- und der Neer-Score sowie der DASH-Score ermittelt. Die
Patientenkollektive zeigten keine signifikanten Unterschiede bezüglich des Alters,
der Geschlechterverteilung und des Body-Mass-Index. Durchschnittlich wurden
endoprothetisch versorgte Patienten länger stationär im Krankenhaus behandelt.
Zudem zeigte sich ein signifikanter Zusammenhang zwischen dem durchgeführten
therapeutischen Verfahren und der AO-Klassifikation. Die komplexen C3-
Frakturen traten in der Gruppe der Schulterhemiarthroplastik deutlich häufiger auf
als in der Vergleichsgruppe. Der seitenadaptierte Constant-Score war signifikant
besser für die Gruppe der Plattenosteosynthesen (median 60,6% vs. 49,8%).
Bezüglich des normalisierten Constant-Scores sowie des Neer- und DASH-Scores
zeigten sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den Vergleichsgruppen.
Es zeichnete sich jedoch jeweils ein Trend zum besseren Resultat für Patienten
mit winkelstabiler Plattenosteosynthese ab. Die Patientenkollektive zeigten keine
signifikanten Unterschiede bezüglich der Anzahl an Komplikationen und
5 Zusammenfassung
84
Revisionseingriffen. Die Rate an schweren lokalen Komplikationen lag jedoch in
der Gruppe der Plattenosteosynthesen höher.
Nach proximaler 4-Fragment-Humerusfraktur sollte bei der Wahl des
therapeutischen Verfahrens stets eine individuelle Beurteilung des Patienten
erfolgen. Insbesondere bei älteren Patienten mit niedrigem Aktivitätsgrad und
Komorbiditäten ist eine einzeitige definitive Behandlung ohne größere
Komplikationen wichtig. Bei diesem Patientengut mag daher der primär
endoprothetische Ersatz die Methode der Wahl sein. Jüngere und körperlich aktive
Patienten sollten hingegen, wenn möglich, eher eine winkelstabile
Plattenosteosynthese erhalten.
6 Literaturverzeichnis
85
6 Literaturverzeichnis
1. www.litos.com/downloads/Humeruskopf.pdf (Tag des Zugriffs:25.09.2012) 2. www.dash.iwh.on.ca (Tag des Zugriffs: 08.10.2011) 3. www.traumascores.com (Tag des Zugriffs: 12.10.2012) 4. www.eska-implants.de (Tag des Zugriffs: 15.07.2010) 5. Anjum S, Butt S (2005) Treatment of comminuted proximal humerus
fractures with shoulder hemiarthroplasty in elderly patients. Acta Orthop Belg 71:388-395
6. Babst R, Brunner F (2006) Proximale Humerusfrakturen. Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 1:521-548
7. Bastian J, Hertel R (2009) Osteosynthesis and hemiarthroplasty of fractures of the proximal humerus: Outcomes in a consecutive case series. J Shoulder Elbow Surg 18:216-219
8. Becker R, Pap G, Machner A, Neumann A (2002) Strength and motion after hemiarthroplasty in displaced four-fragment fracture of the proximal humerus: 27 patients followed for 1-6 years. Acta Orthop Scand 73:44-49
9. Bigliani L, Cofield R, Flatow E, Fukuda H, Hawkins R, Matsen F, Morrison D, Rockwood C, Warren R (2009) Charles Neer: on the giant of the shoulder. J Shoulder Elbow Surg 18:333-338
10. Björkenheim J, Pajarinen J, Savolainen V (2004) Internal fixation of proximal humeral fractures with a locking compression plate. Acta Orthop Scand 75:741-745
11. Boileau P, Krishnan S, Tinsi L, Walch G, Coste J, Mole D (2002) Tuberosity malposition and migration: Reasons for poor outcomes after hemiarthroplasty for displaced fractures of the proximal humerus. J Shoulder Elbow Surg 11:401-412
12. Boss A, Hintermann B (1999) Primary endoprosthesis in comminuted humeral head fractures in patients over 60 years of age. Int Orthop 23:172-174
13. Brooks C, Revell W, Heatley F (1993) Vascularity of the humeral head after proximal humeral fractures. An anatomical cadaver study. J Bone Joint Surg Br 75:132-136
14. Cai M, Tao K, Yang C, Li S (2012) Internal fixation versus shoulder hemiarthroplasty for displaced 4-part proximal humeral fractures in elderly patients. Orthopedics 35 1340-1346
15. Chu S, Kelsey J, Keegan T, Sternfeld B, Prill M, Quesenberry C, Sidney S (2004) Risk factors for proximal humerus fracture. Am J Epidemiol 160:360-367
16. Constant C, Murley A (1987) A clinical method of functional assessment of the shoulder. Clin Orthop 214:160-164
17. Court-Brown C, Garg A, Mc Queen M (2001) The epidemiology of proximal humeral fractures. Acta Orthop Scand 72:365-371
18. Cummings S, Nevitt M (1989) A hypothesis: the causes of hip fractures. J Gerontol 44:107-111
19. Dietrich M, Meier C, Lattmann T, Zingg U, Grüninger P, Platz A (2008) Komplexe proximale Humerusfraktur beim alten Menschen. Winkelstabile Plattenosteosynthese vs. Hemiarthroplastik. Der Chirurg 79 231-240
6 Literaturverzeichnis
86
20. Döhler C, Busse M, Gahr R (2001) Validierung des DASH-Scores am modifizierten Neer-Score. Klinische Sportmedizin 2:57-66
21. Drake R, Vogl W, Mitchell A (2007) Gray's Anatomie für Studenten. Elsevier, Urban & Fischer, München, pp 645-677
22. Fankhauser F, Boldin C, Schippinger G, Haunschmid C, Szyszkowitz R (2005) A new locking plate for unstable fractures of the proximal humerus. Clin Orthop Relat Res 430:176-181
23. Gerber C, Schneeberger A, Vinh T (1990) The arterial vascularization of the humeral head. An anatomical study. J Bone Joint Surg Am 72:1486-1494
24. Gerber C, Hersche O, Berberat C (1998) The clinical relevance of posttraumatic avascular necrosis of the humeral head. J Shoulder Elbow Surg 7:586-590
25. Germann G, Wind G, Harth A (1999) Der DASH-Fragebogen - Ein neues Instrument zur Beurteilung von Behandlungsergebnissen an der oberen Extremität. Handchir Mikrochir plast Chir 31:149,152
26. Gierer P, Simon C, Gradl G, Ewert A, Vasarhelyi A, Beck M, Mittlmeier T (2006) Complex proximal humerus fractures - management with a humeral head prosthesis? Clinical and radiological results of a prospective study. Der Orthopäde 35:834-840
27. Gohlke F, Barthel T (2002) Orthopädie und Orthopädische Chirurgie. Schulter. Thieme, Stuttgart, pp 532-536
28. Graumann W, Sasse D (2004) Anatomie Compact Lehrbuch. Allgemeine Anatomie. Schattauer, Stuttgart
29. Habermeyer P (1997) Die Humeruskopffraktur. Der Unfallchirurg 100:820-837
30. Habermeyer P (2002) Schulterchirurgie. Elsevier, Urban & Fischer, München, pp 2-7
31. Hawkins R, Switlyk P (1993) Acute prosthetic replacement for severe fractures of the proximal humerus. Clin Orthop 289:156-160
32. Heers G, Torchia M (2001) Schulterhemiarthroplastik bei proximalen Humerusfrakturen. Der Orthopäde 30:386-394
33. Hente R, Kampshoff J, Kinner B, Füchtmeier B, Nerlich M (2004) Treatment of dislocated 3- and 4-part fractures of the proximal humerus with an angle-stabilizing fixation plate. Unfallchirurg 107:769-782
34. Hepp P, Josten C (2007) Diagnostik und Klassifikation von Schulterverletzungen. Trauma und Berufskrankheit 9:213-219
35. Hessler C, Schmucker U, Matthes G, Ekkernkamp A, Gütschow R, Eggers C (2006) Results after treatment of instable fractures of the proximal humerus using a fixed-angle plate. Unfallchirurg 109:867-874
36. Hessmann M, Rommens P (2001) Osteosynthesetechniken bei proximalen Humerusfrakturen. Der Chirurg 72:1235-1245
37. Horak J, Nilsson B (1975) Epidemiology of fracture of the upper end of the humerus. Clin Orthop Relat Res 112:250-253
38. Illert T, Grass R, Zwipp H (2008) Winkelstabile Plattenosteosynthese für proximale Humerusfrakturen. Trauma und Berufskrankheit 10:39-46
39. Irlenbusch U, Irlenbusch L (2007) Aktueller Stand der Schulterendoprothetik. Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2:289,312
40. Jansen T, Thorns C, Oestern H (2001) Anatomy of the shoulder joint. Zentralbl Chir 126:168-176
6 Literaturverzeichnis
87
41. Kapandji I (2006) Funktionelle Anatomie der Gelenke: Schematisierte und kommentierte Zeichnungen zur menschlichen Biomechanik. Thieme, Stuttgart, p 2
42. Katolik L, Romeo A, Cole B, Verma N, Hayden J, Bach B (2005) Normalization of the Constant Score. J Shoulder Elbow Surg 14:279-285
43. Keller R, Bruch H, Trentz O (2006) Repetitorium Chirurgie. Elsevier, Urban & Fischer, München, pp 171-172
44. Kettler M, Biberthaler P, Braunstein V, Zeiler C, Kroetz M, Mutschler W (2006) Treatment of proximal humeral fractures with the PHILOS angular stable plate. Presentation of 225 cases of dislocated fractures. Unfallchirurg 109:1032-1040
45. Kohler H, Wentzensen A (2002) Oberarmkopffrakturen. OP-Journal 18:230,236
46. Köstler W, Strohm P, Südkamp N (2003) Die proximale Humerusfraktur im hohen Lebensalter. Chirurg 74:985-989
47. Koukakis A, Apostolou D, Taneja T, Korres D, Amini A (2006) Fixation of proximal humerus fractures using the PHILOS plate. Clin Orthop 442:115-120
48. Kralinger F, Schwaiger R, Wambacher M, Farrell E, Menth-Chiari W, Lajtai G, Hübner C, Resch H (2004) Outcome after primary hemiarthroplasty for fracture of the head of the humerus. A retrospective multicentre study of 167 patients. J Bone Joint Surg Br 86:217-219
49. Kuner E, Siebler G (1987) Luxationsfrakturen des proximalen Humerus - Ergebnisse nach operativer Behandlung. Eine AO-Studie über 167 Fälle. Unfallchirurgie 13:64-71
50. Laing P (1956) The arterial supply of the adult humerus. J Bone Joint Surg Am 38:1105-1116
51. Larsen R (2006) Anästhesie. Elsevier, Urban und Fischer, München, pp 1385-1423
52. Lauritzen J, Schwarz P, Lund B, McNair P, Transbol I (1993) Changing incidence and residual lifetime risk of common osteoporosis-related fractures. Osteoporos Int 3:127-132
53. Lill H, Lange K, Prasse-Badde J, Schmidt A, Verheyden P, Echtermeyer V (1997) Die T-Platten-Osteosynthese bei dislozierten proximalen Humerusfrakturen. Unfallchirurgie 23:183-190
54. Lill H, Josten C (2000) Proximale und distale Humerusfrakturen im hohen Alter. Orthopäde 29:327-341
55. Lill H, Hepp P, Rose T, König K, Josten C (2004) Die winkelstabile Plattenosteosynthese proximaler Humerusfrakturen über den kleinen anterolateralen Delta-Splitting-Zugang - Technik und erste Ergebnisse. Zentralbl Chir:43-48
56. Lill H (2006) Die proximale Humerusfraktur: neue Techniken - neue Implantate - Tipps und Tricks. Thieme, Stuttgart, pp 1-22, 28-32
57. Lungershausen W, Bach O, Lorenz C (2003) Locking plate osteosynthesis for fractures of the proximal humerus. Zentralbl Chir 128:28-33
58. McRae R, Esser M (2009) Praxis der Frakturbehandlung: Mit einem Geleitwort von Christian Krettek. Elsevier, Urban und Fischer München, pp 119-151
59. Menck J, Dobler A, Dohler J (1997) Vascularization of the humerus. Langenbecks Arch Chir 382:123-127
6 Literaturverzeichnis
88
60. Müller M, Allgöwer M, Schneider R, Willenberger H (1992) Manual der Osteosynthese: AO-Technik. Springer, Heidelberg
61. Neer C (1970) Displaced proximal humeral fractures. I. Classification and evaluation. J Bone Joint Surg Am 52:1077-1089
62. Plecko M, Kraus A (2005) Internal fixation of proximal humerus fractures using the locking proximal humerus plate. Oper Orthop Traumatol 17:25-50
63. Rajasekhar C, Ray P, Bhamra M (2001) Fixation of proximal humeral fractures with the Polarus nail. J Shoulder Elbow Surg 10:7-10
64. Robinson C, Page R, Hill R, Sanders D, Court-Brown C, Wakefield A (2003) Primary hemiarthroplasty for treatment of proximal humeral fractures. J Bone Joint Surg Am 85:1215-1223
65. Röderer G, Gebhard F, Erhardt J, Al-Agha S, AbouElsoud M, Kinzl L (2007) The Non-Contact Bridging Plate. A new fixed-angle device for the minimally-invasive treatment of fractures of the proximal humerus - technique and preliminary results. Unfallchirurg 110:505-512
66. Rose S, Melton L, Morrey B, Ilstrup D, Riggs L (1982) Epidemiologic features of humeral fractures. Clin Orthop 168:24-30
67. Rüter A, Trentz O, Wagner M (2004) Unfallchirurgie. Elsevier, Urban und Fischer, München, pp 729-751
68. Schiebler T (2004) Anatomie. Springer, Heidelberg, pp 245-262 69. Schmal H, Klemt C, Südkamp N (2004) Evaluation of shoulder arthroplasty
in treatment of four-fragment fractures of the proximal humerus. Unfallchirurg 107:575-582
70. Schünke M, Schulte E, Schumacher U (2005) Prometheus Lernatlas der Medizin. Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem. Thieme, Stuttgart, pp 236-360
71. Siebenrock K, Gerber C (1992) Classification of fractures and problems in proximal humeral fractures. Orthopäde 21:98-105
72. Solberg B, Moon C, Franco D, Paiement G (2009) Surgical treatment of three and four-part proximal humeral fractures. J Bone Joint Surg Am 91:1689-1697
73. Spross C, Platz A, Erschbamer M, Lattmann T, Dietrich M (2012) Surgical treatment of Neer group VI proximal humeral fractures. Retrospective Comparison of PHILOS and Hemiarthroplasty. Clin Orthop Relat Res 470 2035-2042
74. Szyszkowitz R, Schippinger G (1999) Fractures of the proximal humerus. Der Unfallchirurg 102:422-428
75. Theopold J, Hepp P, Engel T, Marquaß B, Leihe C, Josten C (2008) 3-Jahres Ergebnisse nach winkelstabiler Plattenosteosynthese am proximalen Humerus unter besonderer Berücksichtigung elektromyographischer Befunde. Obere Extremität 3:178-186
76. Tingart M, Baethis H, Bouillon B, Tilling T (2001) The displaced proximal humeral fracture: Is there evidence for therapeutic concepts? . Chirurg 72:1284-1291
77. Tingart M, Bäthis H, Lefering R, Bouillon B, Tiling T (2001) Constant-Score und Neer-Score Ein Vergleich von Scoreergebnis und subjektiver Patientenzufriedenheit. Der Unfallchirurg 104:1048-1054
78. Trupka A, Wiedemann E, Ruchholtz S, Brunner U, Habermeyer P, Schweiberer L (1997) Dislozierte Mehrfragmentfrakturen des Humeruskopfes. Bedeutet die Luxation des Kopffragments eine Prognoseverschlechterung. Unfallchirurgie 100:105-110
6 Literaturverzeichnis
89
79. Voigt C, Lill H (2007) Primäre Endoprothetik bei proximalen Humerusfrakturen. Der Orthopäde 36:1002-1012
80. Voigt C, Lill H (2007) Versorgung proximaler Humerusfrakturen. Trauma und Berufskrankheit 9:43-47
81. Voigt C, Woltmann A, Partenheimer A, Lill H (2007) Management of complications after angulary stable locking proximal humerus plate fixation. Chirurg 78:40-46
82. Wretenberg P, Ekelund A (1997) Acute hemiarthroplasty after proximal humerus fracture in old patients: a retrospective evaluation of 18 patients followed for 2-7 years. Acta Orthop Scand 68:121-123
83. Yian E, Ramappa A, Arneberg O, Gerber C (2005) The constant score in normal shoulders. J Shoulder Elbow Surg 14:128-133
84. Zyto K, Wallace W, Frostick S, BJ P (1998) Outcome after hemiarthroplasty for three- and four-part fractures of the proximal humerus. J Shoulder Elbow Surg 7:85-89
7 Anhänge
90
7 Anhänge
7.1 Patientenaufklärung und Einverständniserklärung
Patientenaufklärung bei geplanter klinischer Nachuntersuchung nach subcapitaler Humerusfraktur
-Teilnahme an klinischer NACHUNTERSUCHUNG-
Was bedeutet „subcapitale Humerusfraktur“?
Bei der subcapitalen Humerusfraktur bricht der Knochen am Oberarmhals (Collum
chirurgicum), also knapp unterhalb des Schultergelenks. Meist entstehen diese
Brüche durch indirekte Gewalteinwirkung beim Sturz auf die Schulter, auf den
Ellenbogen oder auf die ausgestreckte Hand, selten durch direkte
Gewalteinwirkung. Bei der subcapitalen Humerusfraktur handelt es sich eher um
ein Verletzungsbild des höheren Lebensalters.
Welche Behandlungsmöglichkeiten stehen zur Verfügung?
Subcapitale Humerusfrakturen können sowohl operativ als auch konservativ, also
ohne Operation, durch Ruhigstellung mit einem speziellen Verband, behandelt
werden. Zu den operativen Behandlungsmethoden zählen die Marknagelung, die
Plattenosteosynthese und die Implantation einer Humeruskopfprothese. Bei der
Marknagelung wird die Fraktur durch das Einbringen eines langen Nagels in die
Markhöhle des Knochens und die Verriegelung des Nagels durch Schrauben
fixiert. Bei der Plattenosteosynthese wird die Fraktur hingegen von einer außen
auf den Knochen angelegten und winkelstabil verschraubten Platte stabilisiert.
Handelt es sich um eine komplizierte Oberarmkopffraktur wird die Implantation
einer Prothese in Erwägung gezogen.
Die oben genannten Verfahren werden derzeit parallel angewendet. Zur
Beurteilung, ob eines dieser Verfahren den anderen überlegen ist, planen wir eine
vergleichende Nachuntersuchung an Patienten, die wie Sie mit einer dieser
Methoden bei uns behandelt wurden.
7 Anhänge
91
Was bedeutet die Teilnahme an einer „Nachuntersuchung“ für mich?
Es wird durch solch eine Beobachtung Ihres Heilverlaufes zu keinerlei Änderung
Ihrer Nachbehandlung kommen. Es wird lediglich eine einmalige Untersuchung
zur vergleichenden Befunderhebung sowohl an der operierten als auch an der
gesunden Schulter durchgeführt. Diese Untersuchung findet in der Klinik für
Unfallchirurgie der Universitätsklinik Lübeck statt.
Die gewonnenen Daten werden in pseudonymisierter Form, d.h. ohne
Namensnennung nur versehen mit einem Code, außerhalb Ihrer Patientenakte in
einer Datenbank gespeichert. Diese Datenbank ist selbstverständlich nicht-
öffentlich. Alle Datenschutzbestimmungen werden eingehalten. Es wird eine
statistische Auswertung der Daten aller an der Nachuntersuchung beteiligten
Personen geben. Diese Daten werden dann möglicherweise auf medizinischen
Kongressen und in Fachzeitschriften veröffentlicht. Ein Bezug zu Ihrer Person
kann dabei jedoch nicht hergestellt werden. Die Teilnahme an dieser
Nachuntersuchung setzt ausdrücklich die Zustimmung zu solch einer
Veröffentlichung voraus.
Für Sie selbst ergeben sich aus der Teilnahme an der Nachuntersuchung keine
direkten Vorteile. Sie können jedoch dazu beitragen, dass die Versorgungsqualität
für Patienten mit subcapitalen Humerusfrakturen weiter verbessert wird.
Natürlich steht es Ihnen völlig frei, sich für oder gegen eine Teilnahme an der
geschilderten Nachuntersuchung zu entscheiden. Aus einer Nichtteilnahme
ergeben sich für Sie keine negativen Konsequenzen für Ihre weitere Behandlung.
7 Anhänge
92
Name, Vorname:
Geburtsdatum:
Zustimmung zur Teilnahme an einer Nachuntersuchung Hiermit stimme ich zu, dass nach der bei mir durchgeführten Schulter-Operation eine Nachuntersuchung zu wissenschaftlichen Zwecken durchgeführt wird und die dabei gewonnenen Daten - in einer pseudonymisierten Datenbank gespeichert, - wissenschaftlich ausgewertet und - einem Fachpublikum zugänglich gemacht werden. Ich bestätige weiterhin ausreichend Zeit gehabt zu haben, den Aufklärungsbogen zu studieren. Alle etwaigen Fragen konnte ich mit dem durchführenden Arzt diskutieren. Ich habe verstanden, dass die Teilnahme an einer solchen Studie absolut freiwillig ist. Die gewonnenen pseudonymisierten Daten sind auch für den Produkthersteller von Interesse. Ich bin damit einverstanden, dass die Daten der Nachuntersuchung in pseudonymisierter Form auch dem Hersteller zur Verfügung gestellt werden:
ja nein
Lübeck, den ______________________ _________________________ _________________________
Unterschrift Patient Unterschrift Arzt
7 Anhänge
93
7.2 Patientenfragebogen
Patienten-ID: _____________ Beruf: __________________ Geschlecht: □ männlich □ weiblich Größe: __________________ Gewicht: _________________ Unfallursache: (eventuell Arbeitsunfall?) _________________________________________________
_________________________________________________ Unfall-Datum: _________________________ Verletzter Arm: □ rechts □ links
Fragebogen zur Versorgung von
Humeruskopfbrüchen
7 Anhänge
94
1. Wie schätzen Sie derzeit Ihre Schulterfunktion im Alltag ein?
1) Verletzter Arm:
o Sehr gut o Gut o Befriedigend o Ausreichend o Mangelhaft o Schlecht
2) Nicht verletzter Arm: o Sehr gut o Gut o Befriedigend o Ausreichend o Mangelhaft o Schlecht
2. Wie schätzen Sie Ihre Schulterfunktion des verletzten Armes ein?
1) Vor dem Unfall:
o Sehr gut o Gut o Befriedigend o Ausreichend o Mangelhaft o Schlecht
2) Heute:
o Sehr gut o Gut o Befriedigend o Ausreichend o Mangelhaft o Schlecht
3. Wurden Sie schon einmal aufgrund einer anderen Verletzung operiert? Wenn
ja, wann und um welche Verletzungen handelte es sich?
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Bestehen bei Ihnen sonstige Erkrankungen? Wenn ja, welche?
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7 Anhänge
95
7.3 DASH-Score (als Teil des Patientenfragebogens)
Der folgende Fragebogen beschäftigt sich sowohl mit Ihren Beschwerden als auch mit Ihren Fähigkeiten, bestimmte Tätigkeiten auszuführen. Bitte beantworten Sie alle Fragen gemäß Ihrem Zustand in der vergangenen Woche, indem Sie einfach die entsprechende Zahl ankreuzen. Wenn Sie in der vergangenen Woche keine Gelegenheit gehabt haben, eine der unten aufgeführten Tätigkeiten durchzuführen, so wählen Sie die Antwort aus, die Ihrer Meinung nach am ehesten zutreffen würde. Es ist nicht entscheidend, mit welchem Arm oder welcher Hand Sie diese Tätigkeiten ausüben. Antworten Sie Ihrer Fähigkeit entsprechend, ungeachtet, wie Sie die Aufgaben durchführen konnten.
keine Schwierig- keiten
geringe Schwierig-keiten
mäßige Schwierig- keiten
deutliche Schwierig- keiten
Nicht möglich
1
Ein neues oder fest verschlossenen Glas öffnen
1
2
3
4
5
2
Schreiben
1
2
3
4
5
3
Einen Schlüssel umdrehen
1
2
3
4
5
4
Eine Mahlzeit zubereiten
1
2
3
4
5
5
Eine schwere Tür aufstoßen
1
2
3
4
5
6
Einen Gegenstand in ein Regal über Kopfhöhe stellen
1
2
3
4
5
7
schwere Hausarbeiten durchführen (z.B. Boden wischen)
1
2
3
4
5
8
Garten- oder Hofarbeit ausführen
1
2
3
4
5
9
Betten machen
1
2
3
4
5
10
Eine Einkaufstüte oder eine Aktentasche tragen
1
2
3
4
5
11
Einen schweren Gegenstand (schwerer 5kg) tragen
1
2
3
4
5
7 Anhänge
96
keine Schwierig- keiten
geringe Schwierig-keiten
mäßige Schwierig- keiten
deutliche Schwierig- keiten
Nicht möglich
12
Eine Glühbirne über Ihrem Kopf austauschen
1
2
3
4
5
13
Ihre Haare waschen oder fönen
1
2
3
4
5
14
Ihren Rücken waschen
1
2
3
4
5
15
Einen Pullover anziehen
1
2
3
4
5
16
Ein Messer benutzen, um Lebensmittel zu schneiden
1
2
3
4
5
17
Freizeitaktivitäten, die wenig körperliche Anstrengung verlangen (z.B. Karten spielen, Stricken…)
1
2
3
4
5
18
Freizeitaktivitäten, bei denen auf Ihre Schulter Druck oder Stoß ausgeübt wird (z.B. Golf, Hämmern, Tennis, usw.)
1
2
3
4
5
19
Freitzeitaktivitäten, bei denen Sie Ihre Arme frei bewegen (z.B. Federball, Frisbee)
1
2
3
4
5
20
Mit Fortbewegungsmitteln zurecht kommen (um von einem Platz zum anderen zu gelangen)
1
2
3
4
5
21
Sexuelle Aktivitäten
1
2
3
4
5
Überhaupt nicht
Ein bisschen Mäßig Ziemlich Sehr
22
In welchem Ausmaß haben Ihre Schulterprobleme Ihre normalen sozialen Aktivitäten mit Familie, Freunden, Nachbarn oder anderen Gruppen in der vergangenen Woche beeinträchtigt?
1
2
3
4
5
7 Anhänge
97
Überhaupt nicht
Ein bisschen Mäßig Ziemlich Sehr
23
Waren Sie in der vergangenen Woche durch Ihre Schulterprobleme in Ihrer Arbeit oder anderen alltäglichen Aktivitäten eingeschränkt?
1
2
3
4
5
Bitte schätzen Sie die Schwere der folgenden Beschwerden während der letzten Woche ein. (Bitte kreuzen Sie in jeder Zeile die entsprechende Zahl an)
Keine Gering Mäßig Starke Sehr starke
24
Schmerzen in Ruhe in der Schulter
1
2
3
4
5
25
Schmerzen der Schulter bei der Ausübung einer bestimmten Tätigkeiten
1
2
3
4
5
26
Kribbeln (Nadelstiche) in der Schulter
1
2
3
4
5
27
Schwäche in der Schulter
1
2
3
4
5
28
Steifheit der Schulter
1
2
3
4
5
Keine Gering Mäßig Starke
Ich konnte wegen Schmerzen überhaupt nicht schlafen
29
Wie groß waren Ihre Schlafstörungen in der letzten Woche aufgrund von Schmerzen im Schulterbereich?
1
2
3
4
5
trifft nie auf mich zu
trifft selten auf mich zu
weder ja noch nein
trifft meistens auf mich zu
trifft immer auf mich zu
30
Aufgrund meiner Probleme im Schulterbereich empfinde ich meine Fähigkeiten als eingeschränkt, ich habe weniger Selbstvertrauen oder ich fühle, dass ich mich weniger nützlich machen kann.
1
2
3
4
5
7 Anhänge
98
ARBEITS- UND BERUFS-MODUL (OPTIONAL) Die folgenden Fragen beziehen sich auf den Einfluss Ihres Schulterproblems auf Ihre Arbeit (einschließlich Haushaltsführung, falls dies Ihre Hauptbeschäftigung ist). Bitte geben Sie Ihre/n Arbeit/Beruf hier an: Ich bin nicht berufstätig (Sie können den folgenden Bereich auslassen).
Bitte kreuzen Sie die Zahl an, die Ihre körperlichen Fähigkeiten in der vergangenen Woche am besten beschreibt. Hatten Sie irgendwelche Schwierigkeiten:
Keine Schwierig-keiten
Geringe Schwierig-keiten
Mäßige Schwierig-keiten
Starke Schwierig-keiten
Sehr starke Schwierig-keiten
1
In der üblichen Art und Weise zu arbeiten?
1
2
3
4
5
2
Aufgrund der Schmerzen in der Schulter Ihre übliche Arbeit zu erledigen?
1
2
3
4
5
3
So gut zu arbeiten wie Sie es möchten?
1
2
3
4
5
4
Die bisher gewohnte Zeit mit Ihrer Arbeit zu verbringen?
1
2
3
4
5
7 Anhänge
99
SPORT- UND MUSIK-MODUL (OPTIONAL) Die folgenden Fragen beziehen sich auf den Einfluss Ihres Schulterproblems auf das Spielen Ihres Musikinstrumentes oder auf das Ausüben Ihres Sports oder auf beides. Wenn Sie mehr als ein Instrument spielen oder mehr als eine Sportart ausüben (oder beides), so beantworten Sie bitte die Fragen in Bezug auf das Instrument oder die Sportart, die für Sie am wichtigsten ist. Bitte geben Sie dieses Instrument bzw. diese Sportart hier an: Ich treibe keinen Sport oder spiele kein Instrument (Sie können den folgenden Bereich auslassen). Bitte kreuzen Sie die Zahl an, die Ihre körperlichen Fähigkeiten in der vergangenen Woche am besten beschreibt. Hatten Sie irgendwelche Schwierigkeiten:
keine Schwierig-keiten
geringe Schwierig- keiten
mäßige Schwierig- keiten
starke Schwierig- keiten
Konnte ich überhaupt nicht tun
1
In der üblichen Art und Weise Ihr Musikinstrument zu spielen oder Sport zu treiben?
1
2
3
4
5
2
Aufgrund der Schmerzen in Schulter, Arm oder Hand Ihr Musikinstrument zu spielen oder Sport zu treiben?
1
2
3
4
5
3
So gut Ihr Musikinstrument zu spielen oder Sport zu treiben wie Sie es möchten?
1
2
3
4
5
4
Die bisher gewohnte Zeit mit dem Spielen Ihres Musikinstrumentes oder mit Sporttreiben zu verbringen?
1
2
3
4
5
7 Anhänge
100
7.4 Neer-Score
Neer-Score Punkte
Schmerzen (max.35 Punkte) Keine 35
Gelegentlich 30
Geringfügig 25
Mäßig stark 15
Stark 5
Sehr stark 0
Kraft (max. 10 Punkte) Normal 10
Gut 8
Ausreichend 6
Gering 4
Kaum vorhanden 2
Keine 0
Reichweite (max. 10 Punkte) Kopfscheitel 2
Mund 2
Gürtelschnalle 2
Gegenüberliegende Axilla 2
Büstenhalterverschluss, Höhe BWK 10
2
Stabilität (max. 10 Punkte) Beim Heben 2
Beim Werfen 2
Beim Stampfen 2
Beim Stoßen 2
Beim Überkopfhalten 2
Anteversion (max. 6 Punkte) >179° 6
170° - 179° 5
130° - 169° 4
100° - 129° 3
80° - 99° 2
<80° 1
Abduktion (max. 6 Punkte) >179° 6
170° - 179° 5
140° – 169° 4
100° – 139° 3
80° – 99° 2
<80° 1
7 Anhänge
101
Retroversion (max. 3 Punkte) >44° 3
30° - 44° 2
15° - 29° 1
<15° 0
Außenrotation (max. 5 Punkte) >59° 5
30° - 59° 3
10° - 29° 1
<10° 0
Innenrotation (max. 5 Punkte) >89° (BWK 6) 5
70° - 89° (BWK 12) 4
50° - 69° (LWK 5) 3
30° - 49° (gluteal) 2
<30° 0
Anatomie (max. 10 Punkte) Korrekt 10
Fast korrekt 8
Befriedigend 4
Inkorrekt 0-2
Gesamt (max.100 Punkte)
7 Anhänge
102
7.5 Constant-Score
Constant-Score Punkte
Schmerzen (max.15 Punkte) Keine 15
Leicht 10
Mäßig 5
Stark 0
Arbeitsfähigkeit (max. 4 Punkte)
Voll 4
>Hälfte 3
Hälfte 2
<Hälfte 1
Keine 0
Freizeitaktivitäten (max. 4 Punkte)
Voll 4
>Hälfte 3
Hälfte 2
<Hälfte 1
Keine 0
Schlaf (max. 2 Punkte) Ungestört 2
Beeinträchtigt 1
Stark beeinträchtigt 0
Reichweite (max. 10 Punkte) Über den Kopf 10
Kopfscheitel 8
Nacken 6
Xiphoid 4
Hüfte 2
Anteversion (max. 10 Punkte) >150° 10
121° - 150° 8
91° - 120° 6
61° - 90° 4
31° - 60° 2
<31° 0
Abduktion (max. 10 Punkte) >150° 10
121° - 150° 8
91° - 120° 6
61° - 90° 4
31° - 60° 2
<31° 0
7 Anhänge
103
Außenrotation (max. 10 Punkte)
Hand hinter den Kopf, Ellenbogen zeigt nach vorn
2
Hand hinter den Kopf, Ellenbogen zeigt nach hinten
2
Hand auf den Kopf, Ellenbogen zeigt nach vorn
2
Hand auf den Kopf, Ellenbogen zeigt nach hinten
2
Beide Arme gestreckt über dem Kopf, Handflächen zusammen
2
Innenrotation (max. 10 Punkte)
Handrücken zwischen Schulterblätter
10
Handrücken auf Höhe BWK 12 8
Handrücken auf Höhe LWK 3 6
Handrücken in Höhe Lumbosacralregion
4
Handrücken auf Gesäß 2
Handrücken auf lateralen Oberschenkel
0
Isometrische Kraft (max. 25 Punkte)
Ausgangsposition: 90° Abduktion im Schultergelenk, 90° Flexion im Ellenbogengelenk
je Pfund 1 Punkt, max. 25 Punkte
Gesamt (max.100 Punkte)
7 Anhänge
104
7.6 Votum der Ethikkommission
Ethikkommission der Universität zu Lübeck.
Vorsitzender: Herr Prof. Dr. med. Dr. phil. H. Raspe
Genehmigungsschreiben vom 03.11.2009.
Aktenzeichen: 09-123
8 Danksagung
105
8 Danksagung
Ich möchte mich an dieser Stelle ganz herzlich bei all denen bedanken, die zum
Gelingen dieser Arbeit beigetragen haben.
Ich danke Herrn Prof. Dr. med. Christian Jürgens, dem Direktor der Klinik für
Chirurgie des Stütz- und Bewegungsapparates, für die Möglichkeit, meine
Dissertation in seiner Klinik durchführen zu können.
Mein großer Dank gilt meinem Doktorvater Herrn Priv.-Doz. Dr. med. Arndt Peter
Schulz für die freundliche Überlassung des interessanten Themas, für die
wissenschaftliche Leitung der vorliegenden Arbeit sowie für die Unterstützung und
stetige Hilfsbereitschaft bei der Erstellung meiner Dissertation.
Bedanken möchte ich mich auch bei Herrn Dr. med. Sebastian Hillbricht für die
Unterstützung und wertvollen Tipps bei der Organisation und Durchführung der
klinischen Nachuntersuchung.
Ebenso danke ich Herrn Dr.-Ing. Robert Wendlandt, an den ich mich jederzeit mit
Fragen zum Thema Computer und Software wenden konnte.
Desweiteren bedanke ich mich herzlich bei allen Patienten, die freiwillig an dieser
Studie teilgenommen haben.
Mein ganz besonderer Dank gilt meinen Eltern, die mir das Studium und damit auch
die Promotion ermöglicht haben und mich auf meinem bisherigen Lebensweg stets
unterstützt haben. Ich bin unendlich dankbar!
Meiner besten Freundin Katja danke ich für die unvergessliche und schöne
gemeinsame Zeit in Lübeck.
Abschließend danke ich von ganzem Herzen meinem lieben Mann Jens, der mir
stets zur Seite steht und mich immer wieder motivierte und mir die Kraft gab, diese
Arbeit fertigzustellen.
9 Lebenslauf
106
9 Lebenslauf
Persönliche Daten
Name Janina Kuhle, geb. Suhren Geburtsdatum/ -ort 15.12.1984 in Nienburg/Weser
Schullaufbahn
08/1991 – 07/2004 Grundschule und Gymnasium in Hamburg
Abschluss: Abitur
07/2001 – 05/2002 William Clarke College, Sydney, Australien
Hochschulausbildung
10/2004 – 11/2010 Studium der Humanmedizin an der
Universität zu Lübeck
08/2006 1. Abschnitt der Ärztlichen Prüfung
10/2010 – 11/2010 2. Abschnitt der Ärztlichen Prüfung
11/2010 Approbation
04/2011 – 09/2011 Promotionssemester
Praktisches Jahr
08/2009 – 10/2009 Chirurgie, Dr. Flückiger
Gemeindespital Riehen, Schweiz
10/2009 – 12/2009 Kinderchirurgie, Dr. Hübner, Dr. Werbeck
Kinderkrankenhaus Wilhelmstift, Hamburg
12/2009 – 03/2010 Innere Medizin, Universitätsklinikum Lübeck
Pulmologie, Prof. Dr. Zabel
Kardiologie, Prof. Dr. Schunkert
Notaufnahme, Prof. Dr. Schunkert
9 Lebenslauf
107
03/2010 – 07/2010 Pädiatrie, Prof. Dr. Herting, Universitätsklinikum Lübeck
Hämatologie/Onkologie, PD Dr. Lauten
Notaufnahme, Prof Dr. Hiort
Neonatologie, PD Dr. Göpel
Dissertation
Seit 02/2009 Dissertation an der Klinik für Chirurgie des Stütz- und
Bewegungsapparates, Sektion für Unfallchirurgie der
Universität zu Lübeck, Prof. Dr. med. C. Jürgens:
„Untersuchung des Outcome komplexer
Oberarmkopffrakturen nach operativer Versorgung
mittels winkelstabiler Plattenosteosynthese oder
Hemiendoprothese“
Berufliche Tätigkeit
07/2011 – 01/2012 Assistenzärztin in der Klinik für Kinder- und
Jugendmedizin, Dr. Liebner
Reinhard-Nieter-Krankenhaus, Wilhelmshaven
Seit 02/2012 Assistenzärztin im Elisabeth-Kinderkrankenhaus,
Prof. Dr. Korenke
Klinikum Oldenburg
10 Publikationen, Vorträge und Poster
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10 Publikationen, Vorträge und Poster Publikationen: Plattenosteosynthese oder Marknagelung bei proximaler Humerusfraktur –
Retrospektive Analyse von 156 Fällen über 3 Jahre mit einem 2-Jahres-Follow-up
S. Hillbricht, K. Stürzebecher, J. Suhren, R. Kasch, J. Herzog, A.P. Schulz
Obere Extremität 2013, DOI 10.1007/s11678-013-0208-2
Vorträge:
Versorgung von Humeruskopffrakturen mittels winkelstabilen Platten oder
Nagelosteosynthese – Eine retrospektive Studie eines konsekutiven Patientengutes
über 3 Jahre mit einem 2 Jahres Follow up
A.P. Schulz, K. Stürzebecher, J. Suhren, J. Kiene, C. Jürgens
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (2011)
Poster:
Auswertung klinischer und radiologischer Nachuntersuchungsergebnisse von
operativ versorgten proximalen Humerusfrakturen
J. Suhren, K. Stürzebecher, A.P. Schulz
Vierter Lübecker Doktorandentag (2010)