Upload
others
View
0
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
A BNP szerepe a szívelégtelenség diagnosztikájában a sürgősségi ellátás során
Dr. Somodi Dr. Somodi Dr. Somodi Dr. Somodi SándorSándorSándorSándor
Debreceni Egyetem Klinikai Központ Debreceni Egyetem Klinikai Központ Debreceni Egyetem Klinikai Központ Debreceni Egyetem Klinikai Központ
Sürgősségi KlinikaSürgősségi KlinikaSürgősségi KlinikaSürgősségi Klinika
A szívelégtelenség epidemiológiája és népegészségügyi jelentősége
• A szívelégtelenség prevalenciája az európai népességben 1-2%, és meredeken emelkedik a kor előrehaladtával, a 70-80 éves korosztályban már 10-20%.
• Az európai egészségügyi kiadások kb. 2%-a szívelégtelen betegekhez kapcsolható.
• A szívelégetelen betegek számát világszerte 23 millióra becsülik.
• Hazai epidemiológiai felmérés szerint legalább 160 000 beteg található ma Magyarországon,
• A betegszámok emelkedésének főbb okai:
• sikeres miokardiális infarktus túlélés
• a népesség általános elöregedése
• egyes rizikó tényzők magas prevalenciája mint pl. hypertonia, koronária betegség, elhízás és diabetes.
McMurray, J. J., Adamopoulos, S., Anker, S. D., Auricchio, A., Bohm, M., Dickstein, K. et al. (2012). ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail, 14(8), 803-869. doi:10.1093/eurjhf/hfs105Tomcsányi J., Tóth E.: Card. Hung. 2012:42:155-162. Heidenreich, P. A., Trogdon, J. G., Khavjou, O. A., Butler, J., Dracup, K., Ezekowitz, M. D. et al. (2011). Forecasting the future of cardiovascular disease in the United States: a policy statement from the American Heart Association. Circulation, 123(8), 933-944. doi:10.1161/CIR.0b013e31820a55f5Adlbrecht, C., Huelsmann, M., Berger, R., Moertl, D., Strunk, G., Oesterle, A. et al. (2011). Cost analysis and cost-effectiveness of NT-proBNP-guided heart failure specialist care in addition to home-based nurse care. Eur J Clin Invest, 41(3), 315-322. doi:10.1111/j.1365-2362.2010.02412.x
Rehospitalizáció és mortalitás szívelégtelenségben
1. Krumholz, H.M. et al. (2009). Circ Cardiovasc Qual Outcomes, 2:407–413 2. Ponikowski, P., et al. (2014). Heart Failure. Preventing Disease and Death Worldwide. 3.
Cowie, M.R. et al. (2013) Improving care for patients are acute heart failure. Retrieved from: http://www.oxfordhealthpolicyforum.org/reports/acute-heart-failure/improving-care-
for-patients-with-acute-heart-failure 4. Butler, J., et al. (2012). Congest Heart Fail, 18(5 Suppl 1): S1-S3.
About 1 in 4 re-admitted
within 30 days of discharge1,2,3
About 1 in 2 re-admitted
within 6 months4
More than 1 in 2 die in 5
years, with survival rates
worse than major cancers like
bowel, breast and prostate
cancer2
Diagnosztikus bizonytalanság a szívelégtelenség gyanújában, nehézlégzéses betegek kórházi ellátásában
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
0 10 30 60 85 100
Estimated % Likelihood for Heart Failure
# of
Pat
ient
s
“Bizonytalansági zóna”a betegek 31% -ban
Teljes rutin vizsgálat után a beavatkozó orvost megkérték, hogy becsülje meg 0% és100% között a valószínűségét annak hogy szívelégetelenség-e a dyspnoe oka.
Green. Arch Int Medicine, 2008;168:741
A diagnosztikus bizonytalanság kedvezőtlen prognózissal társul akut dyspnoes betegekben
A 31% -os bizonytalansági zónába tartozó betegek prognózisa szignifikánsan rosszabb volt, • magasabb halálozási
ráta • több kórházi újrafelvétel• hosszabb kórházi
kezelés volt kimutatható.
Green. Arch Int Medicine, 2008;168:741
+
+
Days from presentation0 73 146 219 292 365
0
10
20
30
40
70
50
60
Cum
ulat
ive
haz
ard
(%)
Indecision present (n=185)
Log rank P <.001
Indecision absent (n=407)
A B-típusú nátriuretikus peptidek hatása
• A nátriuretikus peptidek peptid hormonok, termelődésük fő stimulusa a szívizom sejtek feszülése.
• A nátriuretikus peptidek kompenzatórikus szerepet játszanak szívelégtelenségben, hatásuk többek között kiváltja
• a vasodilatációt
• a fokozott nátrium ürítést és
• a neurohormonális aktíváció gátlását, így a renin-angiotensin-aldoszteron rendszer blokkolását.
Dries, Circulation 2011;4;107-110
A B-típusú nátriuretikus peptidek keletkezése
• Mivel az élettanilag aktív BNP és az inaktív NT-proBNP ugyanabból a prekurzorból képződik, ezért a két típus ekvimoláris mennyiségben van jelen a keringésben.
• Az NT-proBNP biológiai hatással nem rendelkezik, hosszabb a felezési ideje, ezért mind in vivo mind in vitro stabilabbmolekula.
Vanderheyden. Eur J Heart Fail 2004;6:261-268
A nátriuretikus peptidek biológiájaFél-életidő és clearance
• NT-proBNP
• Fél-életidő 90 - 120 perc
• A jó vérellátású szervek mint vesék, máj és izomzat révén ürül passzívan1
• BNP
• Fél-életidő 18 - 20 perc
• Elimináló receptorokhoz kötve, neutrális endopeptidáz (neprilysin) bontja
• Veséken keresztül passzív kiválasztással1
• Vesekiválasztás megegyező az NT-proBNP és a BNP esetében megközelítően15%–20%1,2,3
1. Thygesen, K. et al. (2012). Euro Heart J. 33: 2001-2006.
2. Schou, M. et al. (2005). J Appl Physiol. 99: 1676-1680.
3. DeFilippi, C. et al. (2008). Clin Chem. 55(7): 1271-1273.
„Rule-in/rule-out” szívelégtelenség gyanújában
Sürgősségi Osztályon nehézlégzéssel jelentkező betegeket vizsgáltak, és az alábbiakat találták:
• Az NT-proBNP egymagában jobban meghatározta a szívelégtelenség meglétének valószínűségét mint a klinikus becslése.
• Az NT-proBNP eredmények hozzáadva a klinikus becsléséhez tovább növelték a szenzitívitást és a specificitást.
Adapted from PRIDE1 study.
1-Specificity (False Positives)
Sen
siti
vity
(Tru
e P
osi
tive
s)
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1
Kombinált, AUC=0.96
NT-proBNP versus Klinikai döntés, P =.006
Kombinált eredmény versusNT-proBNP, P =.04
Kombinált eredmény versusKlinikai döntés, P <.0001
NT-proBNP, AUC=0.94Klinikai döntés, AUC=0.90
Januzzi, Am J Cardiol 2005; 95: 948-954
Döntési küszöbértékek NT-proBNP esetében
Akut dyspnoe-s betegek esetén
Optimális küszöbérték pg/mL
Megerősítés
<50 éves 450
50-75 éves 900
>75 éves 1800
Kizáráshoz minden korosztályban 300
Nem akut esetben
A 125 pg/mL alatti NT-proBNP értékek nagy biztonsággal kizárják a kardiális
diszfunkciót olyan betegek esetén, akiknél szívelégtelenségre utaló tünetek
tapasztalhatók.
Kedvező klinikai eredmények akut szívelégtelen betegeknél
Az NT-proBNP meghatározása a Sürgősségi Osztályon csökkentette:
• A kezelés megkezdéséhez szükséges időt.
• A beteg elbocsájtásához szükséges időt.
• A sürgősségi osztályon eltöltött időt.
• A kezelés költségét.
• A betegek rehospitalizációját.
0
Median % változásNT-proBNP vezérelt vs. rutin ellátás
Len
gth
of
ED
Sta
y
Co
sts
-40
-35
-30
-25
-20
-15
-10
- 5
Reh
osp
italiza
tion
G.W. Moe et al, Circulation. 2007;115: 3103-3110 (Adapted from G.W. Moe et al, Circulation. 2007;115: 3103-3110)
Emelkedett natriureticus peptid szinttel járó kórképek
OH 2015. 156/31
Szívelégtelenség kezelés-kihívások
• Szubjektív tüntek
• Hagyományos paraméterek nem mindig megbízhatóak
• A betegkövetés nem feltétlenül szívelégtelenségben jártas specialistánál történik
• Magas rehospitalizációs ráta és mortalitás
• Beteg compliance
• Szükség van egy objektív és megbízható terápia követésre
Példák a betegkövetésre más indikációkban
• Diabetes mellitus HbA1c
• Hypertonia Vérnyomás-ellenőrzés
• Hyperlipidemia LDL
• Antikoaguláció INR
• Szívelégtelenség NT-proBNP ?
Guideline-ok támogatják a nátriuretikus peptidekhasználatát szívelégtelenségben
A legutóbbi akut és krónikus a szívelégtelenségről szóló fontos ajánlások, az European Society of Cardiology (ESC), American College of Cardiology /American Heart Association (ACC/AHA), National Academy of Clinical Biochemistry (NACB) és a National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE UK) támogatják a nátriuretikus peptidek használatát:
• A diagnózishoz
• A súlyossági fokozat meghatározásához
• A betegség kezeléséhez
• Kórházi felvétel illetve elbocsájtási döntéshez
• Klinikai események rizikójának felméréséhez
• A NICE 2010-es guideline tanácsolja nátriuretikus peptideket az alap és járóbeteg ellátásban is.
• A 2013-as ACCF/AHA Heart Failure Guideline Class I A ajánlásként tartalmazza a nátriuretikus peptidek használatát szívelégtelenségben
Dickstein, K., Cohen-Solal, A., Filippatos, G., et al. (2008). ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. European Journal of Heart Failure, S. 935 doi:10.1016/j. ejheart.2008.08.005. Hunt, S.A., Abraham W.T., Chin M.H., et al. (2009). 2009 focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 guidelines for the diagnosis and management of Heart Failure in adults: A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines: Developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation. Circulation 119, e391-e479. doi: 10.1161/ CIRCULATION AHA.109.192065, Christenson, R., National Academy of Clinical Biochemistry’s Laboratory Medicine Practice Guidelines 2007, Mant, J., Al-Mohammad, A., Davis, M., et al. (2010). Chronic Heart Failure: National clinical guideline for diagnosis and management in primary and secondary care. NICE Clinical Guideline No 108, page 67, McMurray, J. J., Adamopoulos, S., Anker, S. D., Auricchio, A., Bohm, M., Dickstein, K. et al. (2012). ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail, 14(8), 803-869. doi:10.1093/eurjhf/hfs105, Yancy, CW et al.. 2013 ACCF/AHA Heart Failure Guideline Circulation. 2013;128:000–000.)
Roche NT-proBNP tesztek
Betegágy mellett • cobas h 232 készüléken (10 teszt egyenként csomagolva)
Laboratóriumban• Immunkémiai automatán pl. cobas e 411 (100 teszt, on board stabilitás 8 hét)
A tesztekben azonos antitesteket használnak, a Point of Care készülék tesztjeit a laboratóriumi automatával szemben hitelesítik.
Az eredmények konzisztensek, összevethetők platformtól függetlenül, különbség a mérési tartományban van.
POC: 60-9000 pg/mLLabor: 5-35000 pg/mL
15 November 2018 page 16 © 2009
Roche
Főbb szempontok az NT-proBNP használatához
Az NT-proBNP hasznos marker a szívelégtelenség diagnózisának alátámasztására, vagy kizárására a teszt szenzitívitása 92% - 99% negatív prediktív értéke magas az eredmények <125 pg/mL-es határánál.
Az NT-proBNP alkalmas a betegség súlyosságának jobb megítélésére, segítve ezzel a legmegfelelőbb terápia mielőbbi alkalmazását.
Az NT-proBNP kiváló rövid és hosszútávú prognosztikus marker, a morbiditás és mortalitás növekszik a magasabb NT-proBNP koncentrációk esetén.
Az NT-proBNP alkalmas a terápiára adott válasz követésére és a kórházi elbocsájtás optimális idejének meghatározására.
Az NT-proBNP hosszú távú betegmonitorozás esetén segíti a beteg állapotának objektívebb megítélését és szükség esetén a terápia megfelelő módosítását.
Köszönöm a figyelmet!