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〔症例報告〕 筋肉病変の自然消失後，肝病変を認めたサルコイドーシス

筋肉病変の自然消失後，肝病変を認めたサルコイドーシスの一例

市川裕久1），片岡幹男2），尾形佳子1），大森雅一1），平松順一1），谷本　安1），金廣有彦1），中田安成2），谷本光音1）

【要旨】　症例は42歳，男性．35歳の時に会社検診時の胸部X線にて両側肺門リンパ節腫脹と左上肺野の小粒状影を指摘され，当院紹介となり，経気管支肺生検よりサルコイドーシス（サ症）と診断された．当院入院時に右大腿部に腫瘤を認め，同部の生検にて筋サ症と診断した．無治療で経過を観察したところ，右大腿部の腫瘤は消失した．2003年4月に背部痛のため近医を受診．尿管結石を指摘され，その時の腹部CTで，肝表面の著明な不整と肝・脾内部の多発性の低吸収域を認めたため，精査目的で当院入院となった．肝病変の精査のため，腹腔鏡を施行したところ，肝表面は地図状の白苔によりび慢性に覆われていた．肝生検標本では，非乾酪性類上皮細胞肉芽腫を認めた．以上より肝サ症と診断し，プレドニゾロンを40mg/日より開始したが，不慮の事故で死亡した．異時性に腫瘤型筋サ症と肝サ症を認め，サ症の多彩な臨床像を知る上で貴重な症例と考えられた．

[日サ会誌　2004;24:71-76]

キーワード： 筋肉腫瘤型サルコイドーシス，肝サルコイドーシス，腹腔鏡下肝生検

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A Case of Sarcoidosis Manifesting Liver Involvement after Disappearance of Muscle LesionHirohisa Ichikawa1), Mikio Kataoka2), Yoshiko Ogata1), Masakazu Ohmori1), Junichi Hiramatsu1), Yasusi Tanimoto1), Arihiko Kanehiro1), Yasunari Nakata2), Mitsune Tanimoto1)

【ABSTRACT】　We report a case of a 42-year-old man who had bilateral hilar lymphadenopathy and small nodular shadows in the left upperlung field detected by a health check-up at the age of 35. He was diagnosed as having sarcoidosis by TBLB. He had a nodule onhis right thigh and was diagnosed as having muscular sarcoidosis by muscle biopsy. We carefully followed-up the disease coursewithout any treatment, and the tumor finally disappeared. At the age of 42, he suffered from back pain and went to a hospital.Because his abdominal CT revealed an irregular surface of the liver and multiple hypodense lesions in the liver and spleen, hewas admitted to our hospital for further examinations. A laparoscopy revealed white plaque covering the liver. Biopsy specimensshowed non-caseating granulomas. He was diagnosed as having liver sarcoidosis and treated with prednisolone (40mg/day). Hedied from a sudden accident after this. Here, we report a valuable case in which nodular muscular sarcoidosis and hepatic sarcoi-dosis were seen at different times.

[JJSOG 2004;24:71-76]

keywords ; Nodular muscular sarcoidosis, Hepatic sarcoidosis, Laparoscopic liver biopsy

…………………………………………………………………………………………………………………1） 岡山大学大学院医歯学総合研究科

血液・腫瘍・呼吸器内科2） 同保健学科著者連絡先：市川裕久

〒700-8558 岡山市鹿田町2－5－1岡山大学大学院医歯学総合研究科血液・腫瘍・呼吸器内科TEL：086-235-7227FAX：086-232-8226E-mail：hirohisa@cc.okayama-u.ac.jp

Okayama University Medical School1) Hematology, Oncology and Respiratory Medicine2) Faculty of Health Sciences

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日サ会誌 2004, 24(1)

はじめに

　サルコイドーシス（以下サ症）は，全身の諸臓器に非乾酪性類上皮細胞肉芽腫を形成することが知られており，特に肺，眼，皮膚の病変にて発見されることが多い．筋肉腫瘤型サ症はサ症患者の0.1～2.4%との報告があり1），2），比較的稀な病態と認識されている．肝サ症は剖検例では約40％3），4）に認められ，サ症患者の肝生検で50-80%に肉芽腫陽性となる3），5）など高頻度にみられるものの，臨床症状がみられることは少ない3），6），7）．また，腹部CTで肝脾病変を認めることは高頻度でないと言われている8），9）．今回我々は，肺サ症，腫瘤型筋サ症にて発症し，無治療で筋腫瘤が消失した後に，画像上肝・脾臓に多発性陰影を認めたサ症症例を経験したので，若干の文献的考察を加えて報告する．

症例呈示

●患者：42歳，男性●主訴：肝精査●既往歴：特記事項なし●家族歴：父が糖尿病●喫煙歴：20本 /日，20年間（22-42歳）

（2003年5月より禁煙）●飲酒歴：中ビール1本+焼酎1合，20年間（22-42歳）

（2003年3月より禁酒）

●粉塵吸入歴：なし●薬剤等アレルギー歴：なし●現病歴：1996年5月の定期健診の胸部X線で，両側肺門陰影の増強と左上肺野の小粒状影を指摘され当院紹介となり，経気管支肺生検にてサ症と診断した．当院入院時より，右大腿部に腫瘤を認め，同部の生検にて筋サ症と診断した．症状を認めず，サ症の進行もみられないことから，無治療にて経過を観察した．右大腿部の腫瘤は外来通院中の2001年には消失したが，胸部の陰影は不変であった．2003年4月に尿路結石で近医に入院したが，その時施行された腹部CTにて，肝の表面に凹凸が目立ち，肝，脾の内部に不均一な多数の低吸収域を認めたため，精査と加療目的で当院に紹介となった．●入院時現症：身長162cm，体重66kg，BMI 25.1kg/㎡，血圧120/80mmHg，脈拍78回 /分（整）．眼瞼，眼球結膜異常なし．心音，呼吸音異常なし．腹部では，右季肋下で肝を2横指触知する．チアノーゼを認めず，表在リンパ節も触知せず，浮腫，ばち状指はみられなかった．●入院時検査成績（Table 1）：血算は正常範囲内であった．血沈は軽度亢進し，IgGの軽度の上昇がみられた．生化学検査では，ALP 541 IU/l，LAP 94 IU/l，γ-GTP 154 IU/lと胆道系酵素の上昇を認めた．血清アンギオテンシン変換酵素（S-ACE）は正常範囲内であった．

Table 1. Data on admission

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〔症例報告〕 筋肉病変の自然消失後，肝病変を認めたサルコイドーシス

●画像所見：胸部X線（Figure 1a）では，両側肺門部陰影の増強と左上肺野に小粒状影がみられ，胸部CT （Figure1b，1c）でも，両側肺門部リンパ節腫大と両肺野の小粒状影を認めた．当科初診時（1996年）の右大腿部のMRI（Figure 2a）において，ガドリニウムで造影される板状の腫瘤影を認めたが，今回入院時のMRI（Figure 2b）では，腫瘤影は消失していた．初診時の腹部CT（Figure 3a）では脂肪肝がみられるのみだが，今回入院時の腹部CT（Figure3b）では，肝の表面に凹凸が目立ち，肝，脾の内部に不均一な多数の低吸収域を認めた．腹部MRI（Figure 4a，4b）では，T1強調画像で低信号，T2強調画像で高信号の小粒

状，網状影が肝内にみられ，脾内には，T2強調画像で低信号の小粒状影を認めた．腹腔鏡では（Figure 5a，5b），肝表面に地図状の白苔がび慢性にみられ，胆嚢の一部が白苔と癒着していた．脾臓は大網の癒着のため観察不能であった．白苔部からの生検所見では（Figure 6），多核巨細胞を含む類上皮細胞からなる肉芽腫を認め，周囲には線維化を伴っていた．●臨床経過（Figure 7）：以上の所見より肝サ症と診断し，プレドニゾロンを40mg/日より開始したが，2003年8月に不慮の事故で死亡し，画像・検査上の改善の有無は確認できなかった．

Figure 1a. Chest X-ray on admission showing small nodular shad-ows in left upper lung field and bilateral hilar lymphaden-opathy

Figure 1b.1c. Chest CT on admission showing small nodular shadows in lung fields and bilateral hilar lymphadenopathy

Figure 2a. Gd-enhanced T1 weighted MR-image of right thigh in 1996, showing flat tumor with Gd enhancement (arrows)

Figure 2b. T1 weighted MR-image of right thigh in 2003, the tumor disappeared

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日サ会誌 2004, 24(1)

Figure 3a. Abdominal CT in 1996, showing fatty liver Figure 3b. Abdominal CT in 2003, showing irregular surface of liver, mild splenomegaly and multiple small hypodense hepatic and splenic nodules

Figure 4a. T1 weighted MR-images on admission, showing hypointense reticular and small nodular shadows in liver

Figure 4b. T2 weighted MR-images on admission, showing hyper-intense reticular shadows in liver and small hypointense nodular shadows in spleen

Figure 5a. Laparoscopy revealed white plaque covering liver Figure 5b. A part of gall bladder with sarcoid nodule adhering (arrow)

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〔症例報告〕 筋肉病変の自然消失後，肝病変を認めたサルコイドーシス

考察

　サルコイドーシスは原因不明の多臓器疾患で，両側肺門リンパ節，肺，眼，皮膚に病変を認めることが多い．骨格筋病変や肝病変は，臨床症状が認められることこそ少ないものの，サ症患者に対する生検にて，それぞれ50-80%に肉芽腫が証明されていることから1），3），5），10），サ症における潜在性病変の代表と考えられる．　筋サ症はSilversteinら1），Hinterbuchnerら11）により，分類されている．ほとんどが無症候性筋サ症であり1），本症例にみられた筋肉腫瘤型サ症は，サ症患者の0.1～2.4%に認めたとの報告があり1），2），比較的稀な病態と認識されている．筋肉腫瘤型サ症は無症状であることが多く，症状を認める場合は易疲労感や筋の圧痛がみられ，筋力低下は稀とされる12）．筋原性酵素であるCPKやアルドラーゼは正常であることが多いが，S-ACE値は腫瘤の大きさと相関することが多い12）．本症例でも，腫瘤の消失と平行して軽度のS-ACE値の減少が認められたが，胸郭内病変は不変であり，筋病変と胸郭内病変の消長が一致していない点が興味深い．また，S-ACE値に関しては，腹部CTで，肝脾に多発結節影を認めた症例 32 例について検討したWarshauerら13）や，腹部CTで，脾に多発陰影を認めた症例についての立花らの報告14）をみても，高頻度に上昇し

Figure 6. Histological findings of a liver biopsy specimen, showing non-caseating epithelioid cell granulomas with fibrotic tissues. (HE, × 100)

Figure 7. Clinical course of this patient

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日サ会誌 2004, 24(1)

ていることが述べられているが，本症例では低下傾向にあり，全身的なサ症の活動性と肝・脾臓への病変出現が乖離している可能性が考えられた．　腹腔内臓器特に肝臓，脾臓にもしばしばサ症病変がみられる．剖検例においては，肝サ症，脾サ症は約40％3），4）

に認められ，サ症患者の肝生検で50-80%に肉芽腫が認められ3），5），サ症患者の脾臓に針生検を施行したところ，24-59%に肉芽腫が証明できる5）との報告があり，腹腔内の病変は高頻度にあるものと考えられる．また，肝機能検査での異常は2-60%に認められるとされている15）．しかし，肝サ症で有症状のものは5%以下と少なく7），臨床的には潜在性であるものが多いと思われる．　サ症の腹腔内病変のCT所見について，Folzら9）は生検にてサ症と診断された患者49人について報告している．これによると，脾腫が32%，リンパ節腫大が29%に認められ，肝，脾に低吸収域を認めるのはそれぞれ，わずかに8，6%とされている．超音波検査にてサ症患者37人のうち57%に脾腫を認めた我々の報告16）でも，脾臓に結節性陰影を認めた症例は無く，本症例のように肝・脾に多発陰影を来たす症例は稀であると考えられる．我々は以前に，肝，脾に多発性陰影を認めた別の症例について報告したが17），ダイナミックCTやMRIを含め，種々の画像検査を用いて検索を進めていくことが，肝，脾サ症の診断を行う上で重要と考えられる．　本症例の経過（Figure 6）をみる上で興味深いのは，ALP値の推移である．当科初診時はアルコール性肝障害のため，AST優位の軽度なトランスアミナーゼ上昇がみられていたが，ALP値は正常範囲内（360 IU/l以下）であった．ところが，禁酒によりトランスアミナーゼが正常化したのに反し，2002年11月頃よりALP値の上昇が認められた．これまでの報告7）では，ALP値が血液生化学検査上最も影響されやすいとされており，肝サ症の経過を予測する上で有用である可能性が考えられ，画像上の裏づけはないものの，本症例では，ALP値の上昇のみられた時期に，肝サ症が発症した可能性が示唆された．

結語

　今回我々は，肺サ症，腫瘤型筋サ症にて発症し，無治療で筋腫瘤が消失した後に，画像上肝・脾臓に多発性陰影を認めたサ症症例を経験した．腫瘤型筋サ症や肝・脾臓に多発性陰影を来たすサ症は比較的稀であり，また，両者とも無症状であることが多いことから，この様な病態が経過中に見出されることは少ないと考えられる．肝サ症の早期検出には，血清ALP値が補助的診断に有用である可能性が示唆された．

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