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A CLÍNICA DA DEPRESSÃO DENTRO DE UM CONTEXTO INSTITUCIONAL
Aline Maria Batista Albino1
RESUMO
O objetivo deste artigo é conhecer e descrever o trabalho da Psicologia no contexto institucional numa operadora de saúde e os limites e as possibilidades do acompanhamento psicológico em pacientes com sintomas depressivos. A assistência psicológica nas instituições de saúde privada é hoje regulamentada pela Resolução Normativa n. 167/07 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. Contrapondo o modelo tradicional de cuidado em saúde curativo, o Atendimento Especializado, nome dado pela equipe que compõe o serviço, tem a finalidade de proporcionar psicoterapia aos clientes da operadora de saúde em um ambiente terapêutico, com o objetivo de oferecer um suporte aos pacientes que vêm encaminhados pelas escolas, médicos assistentes, familiares, ou muitas vezes por demanda espontânea, além da economia em procedimentos dispensados à saúde, o que tem motivado o interesse das operadoras de saúde por esse modelo.
Palavras-chave: Psicologia. Atendimento Especializado. Instituições de Saúde. Depressão
1 INTRODUÇÃO
Assistência Psicológica nas instituições de Saúde Privada pode ser
considerada uma realidade no Brasil. Surgiu como cumprimento na Resolução
Normativa 167/07 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.
Nesse documento, vinte e dois procedimentos psicológicos foram propostos
ampliando este atendimento para além do consultório. Na seção II - do Plano
Ambulatorial da Resolução Normativa 167/07 consta no item IV, a obrigatoriedade
1Graduada em Psicologia pela Universidade Vale do Rio Doce de Governador Valadares. Aluna do curso de Pós-Graduação em Saúde Mental e Intervenção Psicossocial da Universidade Vale do Rio Doce de Governador Valadares. Atua como psicóloga na Unimed de Governador Valadares.
2
da cobertura de psicoterapia de acordo com o número de sessões estabelecido no
Anexo I desta Resolução. Esta ação junto à ANS revelou-se de grande importância
para a Psicologia brasileira, que, nesse momento, discute a inserção do psicólogo
no cuidado, prevenção e promoção da saúde em diversos espaços como
ambulatórios, domicílios, UTIs, consultórios e outros, sendo muito importante a
participação da categoria dos psicólogos nessa construção (SANTOS, 2007).
O Atendimento Especializado tem como foco a qualidade do serviço prestado
dentro de um limite institucional pré-determinado de 12 sessões anuais, porém com
possibilidades de extensão do número de sessões para 40, além e de proporcionar
psicoterapia aos clientes da operadora de saúde em um ambiente terapêutico
próprio. Em outros aspectos, tal modelo possibilita também o descongestionamento
dos consultórios médicos, já que atua no âmbito da promoção de saúde além da
economia em procedimentos dispensados à saúde (RAMALLO & TAMAYO, 1998
apud REHEM & TRAD, 2005).
Assim, além da escolha pela clínica nesse contexto permeado por resoluções
normativas existe uma situação de crise vivenciada pelo sujeito doente e por seus
familiares. A depressão e sua descoberta, o início do tratamento, as mudanças e
dificuldades que podem surgir com ele, a possibilidade de cura ou não estão
envolvidos nesse processo. A angústia surge então como resposta a esse processo
de adoecimento, onde se tem o encontro com o Real, encontro no qual o sujeito não
está preparado e fica sem palavras (RAMALLO & TAMAYO, 1998 apud REHEM &
TRAD, 2005).
Há, com relação à pesquisa, alguns questionamentos ou problemas que
merecem ser investigados no presente artigo, quais sejam: Como fica a eficácia na
aplicabilidade dos instrumentos de avaliação e diagnóstico da saúde mental do
cliente? Como fica a atuação do psicólogo clínico no contexto do atendimento
especializado no acompanhamento psíquico da demanda dos casos com sintomas
depressivos?
Pensando nessas questões, o desejo de conhecer mais sobre os limites e as
possibilidades do tratamento no serviço de Psicologia/Psicanálise o Atendimento
Especializado emerge com a questão: o que pode a psicologia, oferecer aos
envolvidos nesse processo de desencadeamento dos sintomas depressivos nesse
modelo de atenção institucionalizada?
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Como respostas prévias aos problemas supra apresentados, ou seja, como
hipóteses, têm-se as seguintes: acredita-se que apesar da Resolução n. 167/07,
estar em vigor, a realidade é outra. Para que ela seja realmente eficaz, faz-se
necessário tempo para a adaptação da proposta de procedimentos psicológicos do
atendimento além consultório.
Para a consecução deste estudo foi adotado o método dedutivo, que,
conforme Pasold (2000, p. 85), consiste em:
Estabelecer uma formulação geral e, em seguida, buscar as partes do fenômeno de modo a sustentar a formulação geral. [...] é a forma lógico comportamental-investigatória na qual se baseia o pesquisador para buscar os resultados que pretende alcançar.
Como técnica aplicada, destaca-se a da pesquisa bibliográfica, consistente na
pesquisa e colheitas de documentações indiretas e secundárias que versam sobre a
matéria.
Conforme Pasold (2000, p. 102): Técnica é um “conjunto diferenciado de
informações reunidas e acionadas em forma instrumental para realizar operações
intelectuais ou físicas, sob o comando de uma ou mais bases lógicas
investigatórias”.
Quanto à estrutura do artigo, ou seja, como ele foi desenvolvido, destaca-se,
de forma sintética, o seguinte:
O trabalho foi dividido em: 2 A assistência psicológica nas instituições de
saúde privada. 2.1 Instrumentos de avaliação e diagnóstico em saúde. 2.2
Atendimento especializado nas instituições de saúde privada. 2.2.1 A inserção e
função do psicólogo clínico no contexto do atendimento especializado. 2.2.2
Possibilidades e limites do acompanhamento psíquico da demanda dos casos com
sintomas depressivos.
A resposta às questões levantadas revelou-se gradativamente através da
busca literária realizada nesse estudo, contribuindo e muito para melhor
conhecimento do tema.
4
2 A ASSISTÊNCIA PSICOLÓGICA NAS INSTITUIÇÕES DE SAÚDE PRIVADA
2.1 INSTRUMENTOS DE AVALIAÇAO E DIAGNÓSTICO EM SAÚDE
A princípio, cumpre destacar os vários instrumentos utilizados pelos
estudiosos da área de saúde, como necessidade de ampliação dos objetos de
estudo e a reformulação de alguns referenciais conceituais e metodológicos, para
que, tornam-se assim premissas fundamentais, sob o ponto de investigação.
Segundo Gonçalves, Stein e Kapczinski (2008), estudos têm
sistematicamente demonstrado que saúde mental é crucial para o bem-estar geral
dos indivíduos, sociedade e países. Demonstram também, que os transtornos
mentais representam algo em torno de 13% da sobrecarga de doença do mundo.
De acordo com o Word Health Organization Mental Healt (2001) apud
Gonçalves, Stein e Kapczinski (2008) apesar dessas constatações, a lacuna entre
oferta e demanda de assistência em saúde mental é robusta, com estimativas de até
70% para transtornos de humor e 90% para transtornos por uso de álcool em países
desenvolvidos; para países subdesenvolvidos, os dados ainda são escassos. Um
dos fatores principais para essa lacuna é o subdiagnóstico de transtornos mentais.
Dentre os pacientes que procuram assistência médica em centro de atendimento
primário, têm pelo menos um transtorno psiquiátrico ou neurológico.
McDowell & Newell (1996) apud Paixão Jr. et al. (2005) sugerem uma série de
normas para o desenvolvimento de medidas padronizadas de saúde. Referem que
não há motivos para que a saúde seja aferida de forma menos acurada que outros
campos do conhecimento. Os autores propõem que se usem métodos mais novos
nas concepções dos instrumentos, o desenvolvimento de um corpo de especialistas
para oferecer orientações sobre assuntos pertinentes e, se possível, a promoção de
uma publicação periódica específica para esta matéria. Por fim, é importante que se
indague sobre a real necessidade de se conceber novos instrumentos e se uma
possível pletora23 não limita uma das vantagens das medidas sistematizadas de
saúde que é a garantia de comparabilidade de resultados.
2 Qualquer superabundância (FERREIRA, Aurélio Buarque de Holanda, 2008, p. 636).
5
Hedrick et al. (1981) apud Paixão Jr. et al., (2005) sugerem que deva haver
progresso continuado na procura de medidas uniformes, objetivando uma maior
comparabilidade e reprodutibilidade de dados em preferência a revisões e
reinvenções sem fim. Essas preocupações não devem passar ao largo do Brasil,
principalmente no que concerne ao investimento em adaptações transculturais
permanentes e de qualidade.
De acordo com Sen (1987) apud Gonçalves, Stein e Kapczinski (2008), entre
as estratégias para modificação está na utilização de instrumentos de rastreamento
psiquiátrico, que preferencialmente deve ser de fácil aplicação e baixo custo, sendo
essas características de grande relevância para seu emprego em larga escala na
prática clínica e nos estudos de epidemiologia psiquiátrica.
Segundo Jorge (2007), a aplicação de métodos estatísticos em psiquiatria
permitiu a padronização de critérios diagnósticos (como os de Feighner et al., do
RDC e do DSM-III, entre outros), bem como de inúmeros instrumentos de avaliação
(na forma de entrevistas estruturadas, escalas de sintomas, testes neuropsicológicos
e outros). Se, por um lado, essa padronização veio contribuir de forma inequívoca
para a pesquisa e a clínica psiquiátrica, constituindo uma linguagem comum entre
profissionais, ignorou a determinação também cultural dos fenômenos mentais,
baseada na crença de que a etiologia, manifestação clínica, evolução e prognóstico
dos transtornos mentais fossem universais em sua natureza e, portanto,
independentes da cultura.
Berger (2008, p. 245) sustenta que “a relação que se procura estabelecer na
entrevista é a que dá ao sujeito a maior liberdade para se estender, para se mostrar
como é”.
Zimerman (1999) apud Berger (2008) afirma que o propósito fundamental
deste contato preliminar é de o psicanalista avaliar as condições mentais,
emocionais, materiais e circunstanciais da vida do paciente que lhe buscou; ajuizar
os prós e os contra, as vantagens e desvantagens, os prováveis riscos e benefícios;
o grau e o tipo da psicopatologia, de modo a permitir alguma impressão diagnóstica
e prognóstica e reconhecer os efeitos contratransferenciais que lhe estão sendo
despertados. A partir de todas essas informações, pode-se orientar o entrevistado
quanto a sua saúde mental e ao tratamento que melhor possa ser-lhe conveniente.
Uma análise mais detalhada da situação leva-nos a inferir que as adaptações
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necessárias ao contexto institucional acabam constituindo-se como parte integrante
do “setting” analítico.
Fabrega (1995) apud Jorge (2007) aborda os desafios à psiquiatria emanados
das contribuições das ciências sociais ao estudo das diferenças culturais entre as
doenças mentais, que apresentam efeitos negativos e positivos à chamada
psiquiatria cultural. Dentre os negativos, surgidos na década de 60, ressalta-se o
questionamento à autenticidade médica da tarefa psiquiátrica (através das
postulações do "mito da doença mental" de Szasz e do "modo de vida alternativo" de
Laing), a intervenção preventiva primária da psiquiatria comunitária norte-americana
(visando neutralizar o papel dos conflitos e do estresse sobre os transtornos
mentais) e a proposta de universalização dos critérios diagnósticos em psiquiatria
(advinda do estudo US-UK). Um efeito positivo seria a "naturalização" médica das
doenças mentais, através da inclusão do estudo de seus aspectos culturais nos
currículos da graduação e da residência médica, humanizando o cuidado aos
doentes mentais e, assim, contribuindo para diminuir o estigma com que
tradicionalmente são tratados.
No entanto, o resultado final favorecia a visão de que as variáveis culturais
representavam um "ruído" na forma como transtornos psiquiátricos "reais"
manifestam-se e distribuem-se na população. Outro desafio colocado pelas ciências
culturais emerge de estudos publicados, particularmente a partir de meados dos
anos 80, implicando na consideração do contexto étnico e cultural da pessoa quando
da formulação diagnóstica e terapêutica relativa a ela, não somente em países
distantes e exóticos, mas onde quer que a tarefa psiquiátrica se realize. Esse
desafio acabou por ser contemplado no DSM-IV (FABREGA,1995 apud JORGE,
2007).
Os dois sistemas atualmente dominantes na classificação dos transtornos
mentais, o DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) e a CID-10 (World
Health Organization, 1992), refletem diferentemente a importância da cultura no
diagnóstico psiquiátrico (JORGE, 2007).
Com o aumento dos estudos na área de saúde, cresceu também o número de
instrumentos disponíveis para avaliação de qualidade de vida nos pacientes. Em sua
grande maioria, os questionários para avaliar qualidade de vida relacionada à saúde
estão formulados em língua inglesa. Embora não haja um consenso sobre a melhor
forma de se obter equivalência na tradução desses instrumentos, existe proposta
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para a utilização de um modelo que seja aplicável a vários tipos de cultura. Para que
um questionário possa ser utilizado em outro idioma, sua tradução deve obedecer a
normas preestabelecidas na literatura.
Gonçalves, Stein e Kapczinski (2008) citam que o Self-Reporting
Questionnaire (SRQ-20) é um instrumento de screening de transtornos mentais em
serviços de atendimento primário, recomendado pela Organização Mundial de
Saúde - OMS, validado para a população brasileira por Mari & Williams (1986). É um
instrumento de rápida e fácil aplicação, bem compreendido pelos pacientes,
recomendado para ser utilizado na atividade clínica por qualquer dos profissionais
que dele necessite, visto que não prescinde de um aplicador clínico e que seu
treinamento pode ser feito de forma individual e autônoma, e apresentado custo
muito reduzido.
Dentre os instrumentos mais utilizados para avaliação da QDV, o instrumento
genérico SF-36 (Medical Outcome Survey-Short Form 36, Rand Corp., EUA) tem se
mostrado adequado tanto para uso na população em geral como para indivíduos
acometidos por diversas patologias.
A busca de um instrumento que avaliasse qualidade de vida dentro de uma
perspectiva genuinamente internacional fez com que a Organização Mundial da
Saúde organizasse um projeto colaborativo multicêntrico. O resultado deste projeto
foi a elaboração do WHOQOL-100, um instrumento de avaliação de qualidade de
vida composto por 100 itens. Os usuários devem ser lembrados de que, usando o
WHOQOL-100 e o WHOQOL-100, o WHOQOL, não devem modificar as
orientações, questões e "layout" de nenhuma forma (GONÇALVES, STEIN e
KAPCZINSKI, 2008).
Embora não haja um consenso a respeito do conceito de qualidade de vida,
três aspectos fundamentais referentes ao construto qualidade de vida foram obtidos
através de um grupo de experts de diferentes culturas: 1) subjetividade; 2)
multidimensionalidade; 3) presença de dimensões positivas (p.ex. mobilidade) e
negativas (p.ex. dor). O desenvolvimento destes elementos conduziu a definição de
qualidade de vida como "a percepção do indivíduo de sua posição na vida no
contexto da cultura e sistema de valores nos quais ele vive e em relação aos seus
objetivos, expectativas, padrões e preocupações". O reconhecimento da
multidimensionalidade do construto refletiu-se na estrutura do instrumento baseada
em seis domínios: domínio físico, domínio psicológico, nível de independência,
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relações sociais, meio-ambiente e espiritualidade/religião/crenças pessoais
(GONÇALVES, STEIN e KAPCZINSKI, 2008).
Especificamente no sistema de cuidados de saúde, Menezes (2003) defende
que a Qualidade de vida é avaliada, levando-se em conta: a saúde psicológica; o
nível de independência; as relações sociais; e o ambiente.
Avaliá-la implica em considerar os aspectos positivos em detrimento dos
negativos; o nível do bem-estar e o da funcionalidade; a interação de aspectos
físicos, mentais e sociais; e a percepção pessoal.
2.1 ATENDIMENTO ESPECIALIZADO NAS INSTITUIÇÕES DE SAÚDE PRIVADA
2.2.1 A inserção e função do psicólogo clínico no contexto institucional
O Serviço de Psicologia, nomeado Atendimento Especializado nas
instituições privadas atendendo a Resolução Normativa 167/2007 elaborada com a
participação de entidades da psicologia, dentre elas, os CRPs, em especial o CRP
06, resultando a ampliação do atendimento psicológico para além do consultório,
como também o atendimento nas áreas: nutricionistas, terapeuta ocupacional e
fonoaudióloga.
Segundo Martins e Rocha Jr. (2001), o trabalho de psicólogos em instituições
de saúde remonta ao início do século XX e surgiu com a proposta de integrar a
Psicologia na educação modelo adotado foi o médico, seguindo uma visão
cartesiana. A atuação esteve mais voltada à humanização dos atendimentos. Nessa
época, as principais causas de morbidade e mortalidade eram as doenças
infecciosas como pneumonia e tuberculose.
Atualmente as doenças estão mais relacionadas a estilo de vida, causas
ambientais, ecológicas e padrões comportamentais. O modelo de profissional de
Psicologia no Brasil foi se transformando, a partir das necessidades da sociedade.
Percebe-se a cada dia que a Psicologia vem recebendo novos desafios; abrem-se
novos espaços de trabalho que exigem, cada vez mais, uma especificidade de ação.
Com os crescentes custos dos serviços de saúde têm colocado em evidência a
9
importância da educação sobre práticas saudáveis e políticas de prevenção que
permitem uma intervenção global, aumento dos índices de adesão a tratamentos e
redução do impacto da doença sobre o funcionamento global do indivíduo.
O processo saúde/doença, entendido como um fenômeno coletivo, num
processo histórico e multideterminado, remetem-nos a uma atuação integrada com
vistas à saúde, demonstrando a necessidade da interdisciplinaridade. Assim, o
movimento da saúde integral, a visão biopsicossocial, influenciará a nova forma de
atuação, enfatizando a melhoria de qualidade de vida e o direito que todo cidadão
tem de receber atenção e cuidados que lhe garantam atendimento global. Não
podemos separar Psicologia e saúde. A Psicologia precisa ter como campo de
atuação a própria realidade contemporânea em que vivemos. Precisamos,
entretanto, distinguir o fazer tradicional, ou seja, o modelo de Psicologia clínica
calcado no paradigma cartesiano e o que entendemos como um fazer clínico numa
visão biopsicossocial (MARTINS e ROCHA JR., 2001).
Afirmam Martins e Rocha Jr. (2001, p. 38):
O trabalho de um psicólogo “clássico” se apóia em um enfoque intra-individual, com ênfase nos processos psicológicos e psicopatológicos. A hegemonia do modelo médico estaria exemplificada na aceitação da autoridade do profissional na relação com o paciente, não se questionando a prática a partir das reações do terapeuta. Esse perfil de atuação já não satisfaz as necessidades do contexto atual em que vivemos. Porém, para assumirmos o Paradigma holista, precisamos realizar modificações nos referenciais teóricos que informam as práticas clínicas. Esses referenciais teóricos precisam estar adaptados à nossa realidade.
Bleger (1984, p. 45) apud Martins e Rocha Jr. (2001, p. 39), definiu o
psicólogo institucional como “um agente de mudanças”. Essa afirmação pressupõe
relacionamento, participação, comunicabilidade, aceitação e poder de influência. As
mudanças devem acontecer, porém, em nós primeiramente. Assim, as diretrizes que
corresponderiam a uma ação de mudança seriam:
a. atuação interdisciplinar, orientação das ações profissionais na direção da
saúde coletiva e o caráter educativo da assistência;
b. inserção dos indivíduos, grupos e comunidades na promoção da saúde;
c. a natureza da intervenção deixaria de ter uma perspectiva unidisciplinar
para evoluir para uma perspectiva multidisciplinar, com ênfase em equipes
multiprofissionais e interdisciplinares;
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d. o enfoque poderia ser de natureza curativa ou preventiva numa
perspectiva primária, secundária e terciária.
A intervenção se daria em Instituições Educacionais (escolas, creches, dentre
outros), de Saúde e ou Saúde Mental (hospitais, centros de saúde, ambulatórios de
saúde mental, hospitais-dia, clinicas psicológicas, etc.) e ainda em qualquer
instituição na perspectiva das condições e relações de trabalho, ou seja, prevenindo
e intervindo terapeuticamente em situações de diferentes graus de gravidade.
Segundo Miyazaki, Amaral, Salomão Jr (1999), a demanda pelo trabalho do
psicólogo, talvez seja a maior e mais complexa dentro da área de saúde. O
atendimento ao portador de doença crônica requer do psicólogo uma compreensão
aprimorada das peculiaridades relativas às doenças, que lhe permita acompanhar os
avanços procedimentais e medicamentosos para o tratamento, os processos
relativos ao prognóstico e as implicações decorrentes para o paciente e sua família.
Embora seja importante que o psicólogo compreenda a doença crônica em suas
especificidades, é necessário preservar uma visão ampla, abrangente, da
cronicidade como uma condição geral evitando setorização do conhecimento, nos
moldes da especialização médica.
O psicólogo, que atua na área da saúde, tem aplicado os conhecimentos e
técnicas advindas da ciência do funcionamento psíquico a fim de auxiliar na
prevenção, no diagnóstico, no tratamento e na reabilitação. Na verdade, esses
psicólogos devem dominar conhecimentos das áreas biológicas e das áreas de
conhecimento da personalidade humana. O objetivo de seu trabalho na saúde é
focal, e tende a lidar mais com os comportamentos que refletem na saúde. Em geral,
o analista estará diretamente lidando com os mecanismos de defesa que atuam em
operação no sujeito e/ou ambiente institucional e, também, com resistências que
poderão direcionar o seu comportamento em seu ambiente natural, e que
envolverão adesão ao tratamento, prevenção, controle de recaídas, etc.
Miyazaki, Amaral, Salomão Jr (1999) afirma que o psicólogo que atua na área
da saúde deve estar sustentado pelo tripé: sólida formação teórica, formação para
pesquisa e bom manejo tecnológico. Ajudar um cliente a desenvolver por si só
mudanças efetivas é um dos grandes desafios encontrados na clínica. Após a
realização de análises funcionais relevantes junto ao seu cliente, são lançados
recursos na tentativa de favorecer a aquisição de novos estilos de vida. Esta analise
permite que o cliente fique sob controle de novas maneiras de se relacionar consigo
11
próprio e com o mundo irão fazê-lo agir de forma diferenciada em sua vida,
produzindo novos recursos internos e conseqüentemente novos comportamentos.
2.2.2 Possibilidades e limites do acompanhamento psíquico da demanda dos
casos com sintomas depressivos
A definição de saúde varia de acordo com algumas implicações legais, sociais
e econômicas dos estados de saúde e doença. Sem dúvida, a definição mais
difundida é a encontrada no preâmbulo da Constituição da Organização Mundial da
Saúde (OMS): “Saúde é um estado de completo bem-estar físico, mental e social, e
não apenas a ausência de doença”.
Etimologicamente, saúde procede do latim sanitas, referindo-se à integridade
anátomo-funcional dos organismos vivos (sanidade). Não se trata de conceito
unívoco, contém mais de uma significação, que podem ser confundidas.
Sabe-se que o conceito de saúde depende da concepção que se possua do
ser humano e da sua relação com o meio ambiente. Esse conceito varia de cultura
para cultura. Analisando a Constituição de 1988 podemos perceber que a saúde é
um direito fundamental do ser humano que ultrapassa os limites de um serviço e é
considerada como universal, direito de todos.
As definições mais conhecidas da saúde são provavelmente as elaboradas
por Millon (1982, p. 9) apud Miyazaki; Amaral; Salomão Jr.(1999) como a seguir:
Aplicação do conhecimento e métodos de áreas reconhecidas da psicologia, visando à promoção e manutenção da saúde mental dos indivíduos, bem como procurando a prevenção, a avaliação e o tratamento de todas as formas de doenças físicas e mentais, nas quais influências psicológicas contribuem para o desenvolvimento e a manutenção do problema ou podem aliviar o sofrimento ou a própria disfunção.
O processo saúde-doença é entendido como um complexo intercâmbio de
fatores biológicos, sociais e psicológicos, ocorrido em macro e micro níveis, e capaz
de influenciar a unidade mente-corpo. No macro nível, incluem-se as variáveis
psicológicas e sociais, como ansiedade, estrutura familiar e redes de suporte social.
No micro nível, incluem-se as variáveis orgânicas e biológicas, como o de insulina
12
no sangue e má formação celular. A interação dos dois estados completam o
processo multidimensional e dinâmico da saúde-doença (TAYLOR, 1995 apud
MIYAZAKI, AMARAL, SALOMÃO JR, 1999).
Desse modo, a saúde deve ser entendida em sentido mais amplo, como
componente da qualidade de vida. Assim, não é um “bem de troca”, mas um “bem
comum”, um bem e um direito social, em que cada um e todos possam ter
assegurados o exercício e a prática do direito à saúde, a partir da aplicação e
utilização de toda a riqueza disponível, conhecimentos e tecnologia desenvolvidos
pela sociedade nesse campo, adequados às suas necessidades, abrangendo
promoção e proteção da saúde, prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação de
doenças. Em outras palavras, considerar esse bem e esse direito como componente
e exercício da cidadania, que é um referencial e um valor básico a ser assimilado
por todos que envolvem a saúde para o balizamento e orientação de sua conduta,
decisões, estratégias e ações.
O lado psíquico da saúde cresceu de importância na época agitada em que
vive o mundo. Inquietudes, pressa, ânsias, incertezas, indagações ante os fatos da
vida, particularmente da vida econômica, trepidação, desgaste constante de
energias mentais, etc., levam o indivíduo ao cansaço e a sofrimentos
psicossomáticos. É preciso, porém, para o perfeito equilíbrio neuropsíquico, que o
homem esteja bem adaptado as condições de vida, dentro do ambiente em que vive;
que haja entendimento, equilíbrio, tolerância, compreensão dos indivíduos entre si,
pois a mente e o corpo sãos não permanecerão sadios, por muito tempo, em
ambiente agitado, adverso, tumultuoso e intranqüilo.
A depressão é um dos problemas mais comuns encontrados pelos
profissionais da área de saúde mental e em virtude da sua complexidade e por
apresentar-se de forma prolixa e multifacetada, torna-se difícil conceituá-la sem
correr o risco de uma visão reducionista que não daria conta da pluralidade da
complexidade do fenômeno.
Nesse contexto, Schipper, Clinch e Powell (1990) apud Menezes et al. (2003)
ressaltam que a atuação psicológica centra-se na percepção do indivíduo da sua
doença na experiência adquirida a partir dessa, ou na oposição à existência da
doença. Nesse sentido para que possam enfrentá-las o sujeito precisará
desenvolver mecanismos de defesa para: aliviar e controlar sintomas; evitar e
controlar as incapacitações, as crises, perceber que a doença crônica possui fase
13
com períodos instáveis ou não; normalizar a vida individual e familiar; identificar
recursos de enfrentamento em uma rede de suporte; retornar à vida satisfatória após
as fases agudas de doença; conviver com a incerteza.
Mello Filho (2000) atribui a depressão quando a insegurança e perda da auto-
estima quando se estabelece o diagnóstico da enfermidade crônica. Para o autor
dependendo da estrutura psíquica da pessoa e os recursos internos que ela possui
vai enfrentar melhor ou pior a nova situação da doença (perda de saúde).
A depressão, não deve ser considerada apenas conseqüência compreensível
ou inevitável da doença de base, dispensando seu tratamento específico. A
necessidade do tratamento se impõe pela significativa melhora na qualidade de vida.
Realizado o diagnóstico de depressão, é essencial revisar se a terapêutica utilizada
no paciente até então ou se outros fatores etiológicos iatrogênicos e/ou orgânicos
reversíveis estão contribuindo para os sintomas depressivos (ALMEIDA et al., 2006).
De acordo com Romano (2001, p. 66):
A depressão é um dos modos mais freqüentes pelos qual o paciente reage ao desenvolvimento do mal. Alguns fatores exercem influencia nessa reação: idade da constatação do mal, natureza da doença, grau de incapacitação, percepção do paciente sobre sua imagem corporal e alterações desta percepção impostas pelas especificidades de cada doença. [...] Numa situação de crise, como é a doença (principalmente se for crônica, incapacitante ou incurável), várias reações depressivas podem eclodir a partir de fatores pessoais, como, por exemplo, sentimento de culpa, negação, reestruturação da escala de valores.
A negação de uma situação é um mecanismo de defesa, que pode ser
considerado como uma etapa do enfrentamento do estresse provocado pela ameaça
a que a pessoa está sendo submetida. Tendo em vista que os sintomas depressivos
não constituem a doença de base, mas são resultados desta em função de agravos
comuns na evolução natural dessas doenças acredita-se que a abordagem
psicossocial torna-se adequada para orientar a intervenção de psicologia.
A Classificação Internacional de Doenças, em sua décima revisão (CID - 10,
1993), acredita que os estados depressivos podem ser expressos por abuso de
derivados etílicos o alcoolismo, excesso de sintomas obsessivos ou fóbicos,
comportamento histriônico, ou preocupações com conteúdos hipocondríacos. Sendo
assim, o manejo das atividades sociais e laborais constituem um indicativo para
14
avaliar a gravidade do episódio depressivo, na avaliação, também devem ser
consideradas influências sociais, individuais e culturais.
De acordo com o CID-10 (1993), o episódio depressivo é dividido em: leve,
moderado e grave segundo alguns critérios:
a. leve: Como episódio leve são considerados os quadros compostos por:
humor deprimido, perda de interesse e prazer, fatigabilidade aumentada,
além dos citados anteriormente. Nenhum dos sintomas devem estar
presentes em intensidade, não é observada abandono completo da rotina;
b. para diagnosticar um quadro como moderado alguns sintomas podem se
apresentar de maneira bem marcante, o que não é essencial levando em
consideração a quantidade de sintomas envolvidos. A duração mínima
para esse diagnóstico é a duração por duas semanas do episódio
completo. Um depressivo moderadamente grave já sinaliza dificuldades
maiores de manter atividades sociais e laborais;
c. o episódio deve ser considerado grave quando o paciente se encontra
extremamente angustiado, e apresentando considerável agitação
psicomotora. Auto-estima comprometida e sentimentos de inutilidade e de
culpa são bastante intensos com ideação de auto-extermínio. A síndrome
somática exerce considerável influência nesse grau de depressão, que
deve durar no mínimo duas semanas;
d. no quadro de episódio depressivo grave com sintomas psicóticos os
delírios, alucinações e estupor depressivo estão presentes somados aos
sintomas anteriores. Os delírios normalmente apresentam conteúdos de
pecado, delírios de pobreza ou desastres, pelos quais o paciente passa a
se responsabilizar. Alucinações auditivas ou olfativas são comuns com
vozes difamatórias ou acusativas, também de sujeira apodrecida ou carne
se decompondo.
Os episódios depressivos graves sem sintomas psicóticos não se encaixam
nos episódios descritos acima. Nesse caso acontece muito uma mistura entre
sintomas depressivos e sintomas não diagnósticos, tais como: tensão, preocupação
e angústia e mistura de sintomas depressivos com somáticos com dores somáticas e
fadigas constantes, sem etiologia orgânica (CID - 10, 1993).
A intervenção em psicologia para o paciente crônico torna-se importante
porque o psicólogo escuta o paciente que vive transformações orgânicas e
15
psicossociais, criando condições que possam ser favoráveis e expressão de idéias e
afetos e conseqüente resolução dos conflitos psíquicos que refletem nas relações
sociais causando o adoecimento. Motivando-os para o autocuidado, adesão ao
tratamento e adaptação à novas condições, no sentido de garantir a qualidade de
vida.
Thomä & Kächele (1992, p. 203) apud Berger (2008, p. 252) referem que “a
motivação, a orientação pessoal do paciente, sua curiosidade terapêutica, sua
capacidade de utilizar relações objetais são fatores que, entre outros, desempenham
um papel, decisivo na atual discussão em torno das indicações de análise”.
Faz-se necessário despertar o interesse por uma terapia nos sujeitos que
ainda não estão seguros quanto á escolha de se submeter ao processo terapêutico.
Nestes casos, em que o paciente apresenta uma motivação ilegítima para um
tratamento analítico, o analista nunca deve perder de vista a probabilidade de que
possa tratar-se da única maneira que aquele encontrou para, cautelosamente, abrir
as portas para uma análise (THOMÄ & KÄCHELE, 199 apud BERGER, 2008).
O diagnóstico geralmente realizado nas instituições conduz a uma situação
de estresse para o paciente e criam nele expectativas compreensíveis, de modo que
chega tenso à entrevista inicial, comumente esperando do analista mais do que este
se encontra em condições de oferecer. É indispensável discutir precocemente com o
paciente o tema das distintas expectativas que surgem das diferentes situações nas
instituições (THOMÄ & KÄCHELE, 1992 apud BERGER, 2008).
Em relação a transferência/contratransferência, Etchegoyen (2004) apud
Berger (2008) esclarece que a transferência é uma relação de objeto peculiar de raiz
infantil, de natureza inconsciente (processo primário) e, portanto, racional, que traz á
realidade o passado e o presente, o que lhe confere seu caráter de resposta
necessária para a condução do tratamento.
Zimerman (1999) apud Berger (2008) sustenta que a transferência enquanto
fenômeno do sistema inconsciente , pertence à realidade psíquica, e possui
conteúdos ligados à fantasia, . Em 1895, em Estudos sobre a Histeria, Freud
empregou pela primeira vez o termo transferência (Neste momento, a transferência
foi vista como o principal obstáculo à terapia. A primeira descoberta foi a de uma
resistência à recordação e à aproximação de conflitos inconscientes (como
resistência do paciente a associar). A transferência atualiza os conflitos na relação e
qualquer obstáculo a esse processo passou a chamar-se resistência transferencial.
16
Em 1909, no historial Homem dos Ratos, Freud faz a primeira referência da
transferência como um agente terapêutico. Dessa forma, a transferência passa a ser
vista como um dos seus mais poderosos instrumentos.
Segundo Freud (1910, p. 62) apud Berger (2008, p. 255):
A transferência constitui-se espontaneamente em todas as relações humanas, da mesma forma que na relação do paciente com o médico; em toda parte, ela é o verdadeiro veículo da influência terapêutica, e atua tanto mais fortemente quanto menos se suspeita de sua presença. A psicanálise não a produz, ela apenas a revela à consciência e apodera-se dela para direcionar os processos psíquicos aos objetivos desejados.
Freud refere, em seu artigo Sobre o Início do Tratamento (1913), que o
estabelecimento da transferência no paciente somente ocorre após o surgimento de
um rapport entre analista e paciente. Em outras palavras, a transferência passa a
existir a partir do momento em que o paciente encontra-se vinculado ao seu analista.
Ainda neste artigo, Freud faz uma importante recomendação sobre ao uso da
transferência no processo analítico. “Enquanto as comunicações e idéias do
paciente fluir sem qualquer obstrução, o tema da transferência deve ficar intocável.
Deve-se esperar até que a transferência tenha-se tornado uma resistência” (Freud,
1913, p 154 apud BERGER, 2008, p. 256). Dessa forma, pode-se dizer que Freud
não considerava a possibilidade de que a transferência pudesse ser estabelecida
nos momentos iniciais do tratamento, pois ainda não há uma ligação, um vínculo
entre paciente e analista.
Winnicott (1984) apud Berger (2008) refere que as consultas terapêuticas, ou
a exploração integral das primeiras entrevistas psicológicas, representam uma nova
possibilidade de avaliação, intervenção e ajuda psicológica, em que o encontro
analítico se respalda basicamente numa comunicação significativa entre os
membros do encontro. Tal possibilidade surge exatamente pelo caráter peculiar que
marca o momento de pedido de ajuda do paciente, que espera encontrar, na
comunicação com o terapeuta, o objeto necessitado para a superação de sua
dificuldade e, conseqüentemente, a retomada de seu processo de amadurecimento.
A partir do exposto, podemos pensar que o grande desafio, possibilidades e
limites do acompanhamento psíquico da demanda dos casos com sintomas
depressivos está relacionado ao fato de possibilitar ao paciente um espaço de
17
acolhimento e bem-estar, que seja capaz de reconhecer quais são suas
necessidades e prioridades de tratamento.
3 CONCLUSÃO
Concluiu-se, a partir da revisão bibliográfica feita, que há sim, possibilidade
de aplicabilidade dos instrumentos de avaliação e diagnóstico da saúde mental por
meio da atuação do psicólogo no contexto do atendimento especializado exigido
pela Resolução Normativa 167/2007.
Daí poder afirmar que o psicólogo é o profissional capacitado para oferecer
aos clientes envolvidos no processo de desencadeamento depressivos nas
instituições privadas. Ou seja, é o profissional habilitado para a adaptação da
proposta de procedimentos psicológicos do atendimento além consultório.
Constatou-se, nesse contexto, a psicologia junto à equipe de saúde do
Atendimento Especializado atua a fim de oferecer um suporte favorável aos clientes.
Atendimento este de fundamental importância caracterizando-se como um espaço
de acolhimento ao paciente, que anseia sentir-se seguro e compreendido em suas
angústias e dificuldades emocionais. Este encontro analítico deve proporcionar ao
paciente a livre expressão de seu sofrimento psíquico, facilitando a comunicação
entre terapeuta e paciente.
Os resultados indicam ainda que as contribuições científicas e profissionais
específicas da psicologia sob o enfoque biopsicossocial são utilizadas para a
promoção e a manutenção da saúde, prevenção e tratamento das doenças,
identificação da etiologia e diagnóstico (de problemas), doença e disfunções, para a
análise do sistema de atenção e à formação de políticas de saúde, pois se
fundamenta em princípios científicos, investiga o processo saúde-doença e seus
correlatos biológicos, psicológicos, sociais e, utilizando tecnologias de intervenção e
objetivos próprios, contribui diretamente com as especialidades médicas para
modificar e desenvolver comportamentos de saúde; prevenir e tratar doenças e
melhorar o bem-estar e a qualidade de vida do ser humano, antes, durante e depois
da enfermidade.
18
Mostra também que o reconhecimento dos fatores psicológicos na doença
levou os estudiosos a três teses centrais: a etiologia das doenças somáticas está
comprometida com a função psicológica; a ação assistencial é um processo
complexo de interação social, que inclui os conhecidos atos semiológicos,
diagnósticos e terapêuticos e, também, elementos da vida afetiva e inconsciente dos
participantes; a natureza essencial do ato médico é humana e, portanto, a
terapêutica deve estruturar-se em função da pessoa do doente e não apenas se
organizar, preventiva ou cativamente, a partir apenas do conhecimento da patologia.
Assim, englobaria a doença com sua dimensão psicológica; a relação médico-
paciente com seus múltiplos desdobramentos; a ação terapêutica voltada para a
pessoa do doente, esse ser entendido como um ser biopsicossocial.
Finalizando, é interessante ressaltar o que espera-se na forma como está
estabelecido na Resolução Normativa n.167/2007, que as instituições privadas criem
mecanismos cada vez mais eficientes capazes de provocar as modificações e
ajustes necessários nessa política, de modo que efetivamente cumpram a sua
missão.
CLINICAL DEPRESSION IN THE CONTEXT OF AN INSTITUTION
ABSTRACT
The aim of this paper is to discover and describe the work of psychology in the institutional context in a health provider and the limits and possibilities of psychological intervention in patients with depressive symptoms assisted in the Psychology of Specialized. The psychological care in private health institutions is now regulated by Normative No 167/07 of the National Health Insurance - ANS. Opposing the traditional model of curative health care, specialized care, the name the team that makes up the service aims to provide psychotherapy to clients of the operator of health in a therapeutic environment, with the goal of offering support to patients are referred by schools, medical assistants, family, or sometimes by spontaneous demand of the economy in addition to the procedures provided health care, which has stimulated the interest of healthcare operators by this model.
Keywords: Psychology of Specialized Care. Depression Health Institutions
19
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