A CP fizioterpija a Bobath-szemllet szerint

l)()l-\ 1,1\lt,,\N,Iagl,ar lrnrc Krhz, I(zpot-tti Fizioterpia, Ajka

l I'l lLliNI liIS5,\NN,\SZTE /iOK, I(zporrti Fizioterpia, Szeged

SSZErOCLALASA kzponti idegrendszer krosodsa mdostja a test funkciit s a gyermek interakcijt a krnyezet-vel. A f problma az abnormlis tartskontrol|, az abnormlis mozgsminta s az izomtnus zavarbanll, ami abhozvezet,hogy az nellts, a beszd s a mozgs kivitelezse nehz a gyermek szmra,vagyegyltaln nem kpes r. Ezeknek a normlistl eltr szonyoknak a pontos megfigyelst s lerstdokumentljuk s integrljuk a clok defincijba aterprt A Bobath-terpia ltal serkenthetv, ln-kthetv, sztnzhetv vIhatnak az agy,t tevkenysgek, hinyjelensgeket kompenzlhatnak, s le-hetsges az jratanuls, mikzben a gyermeki agy sajt stratgii fejldnek.

Kulcsszavak: neurlis plaszticits, poszturlis kontroll, izomtnus-regulci, motoros tanuls, interak-cik, feladatorientlt koncepci

SU/!/l/,,lR}'Damage to the cerebral system alters the child's body functions and his interadion with the environment.Major problems include abnormal postural control, abnormal movement pattern and muscle-tone disor-der Due to these problems the child has dfficulties with speech, movements, careing for himself and inde-pendence. The effective therapy is based on close observation and evaluation, as well as on appropriate func-tional goals. Bobath Therapy through funaional activities can facilitate and reinforce neural plasticity, the-refore it may help to prevent or decrease mass compensatory patterns and may facIitate re-Iearning - whilethe chId's brain and movement strategies are under development.

Keywords: neural plastcty, postural control, regulation of the muscle-tones, motor-Iearning, interaction, task-orientation

C E}iE B l\,\Li).,\RES l S (C I))

A CP legutbbi, eg1,,eznrrlyes defirrcija: ..A kifejezs eg,volyan gl,jtfogalonr, amely magban foglalja a fcjldskorai szakaszban fellp, agyi krosods vagy anot-trliakvetkeztben kialakul nem progresszv, de gyakran vl-toz, motoros krosodssal jr szindrmkat melyekctaz rzkels, a perccpci, a kognitv tevkenysg, a kom-munikci zavara, epilcpszia s msodlagos tnozgsszer-vi problmk ksrnek." (WHO 2006)

A cerebralparzis hrom fcsoportba sorolhat - spasti-cus Cf; dyskinetikus CP s ataktikus CP -, mindegyik meg-jelens tipikus tneteket mutat. A CP klasszikus jeleit ks-

r tnctek: lts-, halls-, rzszavar, beszdfejlds zavara,szleles feldolgozsn ak zayara, rtelmi kpessg cskken-se, vegatatr, dl,sregulatio s fejldsben val sszamarads.

t-P A'li rss_-rli'i /t'ir yclspasticus syndroma:. hemiparesis (FV tlsly, AV tlsly, FV-A\). tetraparesis (AV tlsly). tetraparesis, komplett (FV - AV rintettsg,

aszimmetrikus tlsllya)

dyskinetikus slmdroma:. gyakran fokozott vagy alacsony spaszticitssal

13

. ataktikus s\xdroma; alacson}- spazmussal \-ag]- an]k1,ataxta ellenre lass progredils

CP osztIyozsa FNO szerint:tetraparesis. kompletr:. slyos hypoxis-ischmis encephalopathia

Vagy anyagcseTezaYaT. koraszls - morfoigiai krosods Qeucomalatia). prenatlis, neonatlis infekcik

tetraparesis, AV tlsllyal (diplegia):. leggyakrabban koraszltteknl periventrikulris laesio

hemiparesis:. rett vagy retlen jszlttek egyoldali laesiva1

(agyi infarktus, vrzsek, trauma s aszimmetrikusperiventrikulris leucomaiatia)

dyskinetikus syndroma:. rett jszltteknl asphlxia utni basalis ganglion

krosodsa. klinikaila g le ggyakrabban,ye gye s " mozgszav ar

spazmussal

ataktikus slmdroma: pre-, perinatalis agykrosods, tu-mo4, infekcik

CP terpis cljainak ttekintseAz FNO megkveteli terpis clknt, hogy egy gyermekazokkal a feladatokkal s tevkenysgekkel birkzzonmeg, tanulja meg, amelyek a kzvetlen lettert rintik.A terpia cselekvsorientlt. A szenzomotoros krosod-sok az egsz egynt rintik - az egyn funkcijt, a csa-ldban s a kzssgben betlttt szerept, nllsgts ltalnos ietminsgt. Minden terpis foglalkozsabbl indul ki, hogy a gyermek szeretne tenni valamit. Atevkenysg mindig tbbdimenzis, amilyen mdon meg-tanulja, ahogyan megjelenti, s ahogy a maga sszefg-gseiben ellltja @eszd - nyelvi dallamok - mimika -gesztus - testbeszQ.

A cerebrlis mo zgszavarok ke zel s nek alapj ai:. aktv, fggetlen tevkenysg tmogatsa: a mindenna-

pi let szempontjbl hasznos feladatok kivIasztsa,specilis kszsgek (gyessg, jrtassg) gyakoroltat-sa, nll kitelezs elsegtse, a motivci s a tanu-lsi kszsg elsegitese

. a rehabilitci neurofi ziol gia alapj ainak kaknzsa,felbasznlsa

14

. szekunder krosodsok (kontraktrk, cslpizJ]eti iu-xatio), zom- s csonn,zrendszer funkcionlrs s struk-turlis zavarainak kivdse

. pszichoszocilis tmogats, trsadalomba val integr-ci segtse

IZOMTNUS

Azizomtnus azizom dinamikus feszlsi llapota, amelybiztostja a testtartst s lehetv tesz a szelektv moz-gst. Egy test izomzatnak tnusllapota ppgr befoly-solja a gyermek mozgslehetsgeit, mint rzelmi s szel-lemi fejldsnek minsgt. Az izomtnus Italban aI-kalmazkodik minden helyzet-, mozgs- s rzelmiIlapothoz s adekvtan belltja magt, azaz harmoni-zlja az agonista s az antagonsta zomzatot, Nlugalmihelyzetben meg lehet klnbztetni a norml izomt-nust a hlpo- s hypertnustl.

Az izomtnus automatikus belltds ra azrtvan szik-sg, hogy:. lehetv tegye a kerings, az anyagcsere, a nvekeds,

az agy s a szv automatikus mkdst. automatikus lls-, egyensly- s tmaszreakcikra le-

gyen kpes s brmilyen szituciban kontrolllni tud-ja a helyzetet s a mozgst

. a szemmozgshoz, Igzshez, rgshoz, nyelshez sbeszdhez szksges izmok mkdst kpes legyenkontrollini

. abelltds megtrtnjen mg amozgs kezdete eltt

. amozgs sorn alkalmazkodni tudjon klnbz hely-zetekhez (instabil tala.1)

. az rzelmek kifejezse, a kommunikci (gesztikulci,beszQ megvalsuljon

. be4 figyelmes s koncentrlt legyen

. az ingerek szlelsre, feldolgozsra s adekvtvIa-szok adsra kpes legyen

. a finommotorika (motoros tevkenysg) fejldjn

Izomtnusr e g ulc j elents g eAz izomtnus-szabIyozs a kulcs a testtarts, a mozgss az glress g, az nl(sg szenzomotoros aktivitsban.

A CP-s gyermekek tnuseloszlsi zavarban is szenved-nek. Pldul amikor fel akarnak llni s ezt az 7l poz-cit megtartani, a test egyes izmai merew vlnak @y-pertonus) vagy koordinlatlanul reagInak.

Az agyt krosods miatt az agonista izomcsoport tlsok innerucit fogad, mialatt az ellenoldali vd, anta-

gonista izomlnc csak gyenge lkseket kapvagy egyltaln nem jnnek impulzusok. Azagonistk hypertonusoss vlnak, az antago-nistk inaktvak maradnak.

A f problma teht az agonistk s anta-gonistk kztti dysbalance, ajobb s bal test-fl kztti klnbsg vagy egy alaptnus segy aktits kzbeni tnus kztti. Apozicik,a mozgsok s sokfle tevkenysg emiattcskkentt vlhat s kompliklhatja a grermeklett. A terpiban az antagonistaizomzat ak-tivlsa kerl eltrbe, gy lehet pozitvan be-folysolni a zavart izome$lenslyt.

Brmilyen szellemi megerltets, izgalom,flelem dysregulatihozvezet s nehezti apozitvbefolysolst. Ha egy gyermek elfoga-dottnak rzimagt a krnyezetben, a tnus-szabIyozs alapvet krnyezeti feltteleimegteremtdnek.

A segtsnek, facilitcinak mindig akkorvan rtelme, ha e$l tevkenysg Lehetv v-lik, jalul a kitelezse s megteremtdik a le-hetsg arra, hogy a feszessg kiolddjon. Asegtsgnyjts indidulis - egynileg kell ki-vIasztani s alkalmazni a gyermek pillanatnyis zks glete ihez igazN a.

BOBATH KONCEPCI

Egy terapeuta ideje korltozott s mivel rt-kes, a prioritsokra kell helyezni a hangslyt.Bizalmi lgkrben, jtkos formban engednikell a gyermek vizsgldst, kszsgeit, azszlelseit, amibl az agyban lta!banj szi-naptikus kapcsolsok szrmazQlat)nak. Eznagykihvs, ami sikerrel jrhat, ha a terapeu-ta azt cIozza meg, hogy a gyermeket bevon-ja a kezelsbe ahelyett, hogy kezelni akarn.Az NDT szakemberek a mozgsstratgikv|-toztatsra fkuszlnak, hogy az egyn elrjeaz |etkornak megfelel feladat legjobb, ha-tkony energival trtn kivitelezst s a k-sbbi funkcionlis feladatok elksztst.

A gyermekek kezelsnek ht szablya van!. A gyermek felvezet legnyitottabb t meg-tallsa. Erstsd s tmogasd a gyermek bel-s motivcijt, ezltal megadatik nek az

1. dbraNl pozci

2. braManipulci

3. braTrzstotci

rm s a sikerlmny. Koncentrlj a gyermekerssgeire s lehetsgeire, ez bizalommaltlti el s rmmel jn jra a foglalkozsra.2. Teglrl mindent gy, hogy a figyelme bermaradjon! Hozd felsznre a gyermek salatsz-lel seit, mikzb en a kezeit-lbait me grinti,szjba nyomja, a ltkrbe hozza; tedd le-hetv a ksrletezst, ami ltal megismeri n-magt s a krnyezett, s hogy a ksbbiek-ben hasznlni tudja ezeket a tapasztalatokat.

Adj tmutatst, javaslatokat a hozztarto-zknak, hogyan tudjk a lehet legiobb m-don tmogatni, segteni a gyermekket.Mindezek az eredmnyek eslyt adnak arra,hogy a gyermek nllan kpes legyen mo-zo gni s tevkenykedni.3. Adj a lbnak lland tartst (rugalmassg)!(1,. bra) Egy szilrd saroknyoms Ilpozici-t sztnz.A proprioceptv ingerek (talpt-masz) hatst g;zakorolnak azizmok, zletek,szalagok, inak s csontok kinesztetikus rend-szerre, ez]tal segtik a fele$lenesedst. Ezen-kl.l lehetsget nffit azgynevezett tests-ma fejldsre, amihez hozzjrul mg a ves-tibulris, a vizulis s a szomatoszenzorosrendszer is.4. Bizto stsd a kz szabad mozgst a tmastra s a tevkenykedsre! (2. bra) A,z, ujjak sa kz minden szenzoros tapasztalata az aw-ban sszekapcsoldik s elsegti az intelli-gencia fejldst, kiegszlve akz, alb s aszj szenzoros informciival.5. Engedd atrzs rotcijt! (3. bra)A forgs - a vllv a medencevhz, illetve amedence vllvhz val elmozdulsa - tnus-szabIy oz, ellenirny mozgsokat tesz lehe-tv , a hely- s helyzetvlto ztatsban j tszikszerepet, s ezltal a gyermek egyre biztosab-b vlik a mozgsokban (stabilits s mobilits egytt valsul meg).6, Teremts olyan feltteleket, amelyekben agyermek kpes sszpontostani, koncentrl-ni, kommuniklni s tanulni! A kapcsolatte-remts, a megrts, a kpzelet s a szerepj-tkok Ital a mozgsok kitelezse tudatossvlik.7. Helyezd t az j tapasztalatokat a terpi-bl a gyermek mindennapjaiba! Otthon s altestmnyekben a gyermek krnyezete gy

1,5

legyen kialaktva, hogy a megtanultakat ism-telje, bvtse s nllan varilja (4. bra).

A fele gy enesedsi s testsIyreakcik j elents g eAz akaratlagos pozci, a mozgs s a kszsgbeIltdsnak a belltdsi reakcik s azegyenslyreakcik fejlesztse a kulcsa. A testtar-ts kontrolljt a kzponti idegrendszer vgz, debefolysolja a csontok, az zIetek, az izmok l-lapota, helyzete,tovbb a ryermek hangulata,motivltsga s a krnyezet is.

Ezltalkpes a glrermek az es/enes helyzetetfenntartani (COG) klnbz szitucikban,mg akkor is, ha a talaj instabil, csszs vagykeskeny (5. bra). Ha a talaj mozog, azziletekmindig reaglnak elszr alb, aztn atrdz-let s gytovbb - ahelyzettarts teht a prop-rioceptv lncon megy vgig, ebben az esetbena distaltl proximlis irnyba.

A poszturlis kontroll gazdasgos alkalmaz-st abellitdsi reakcik, az egyensly- s t-maszreakcik tartjk fenn. A legfonto sabb az ak-tv Il pozici, a test s a testtmeg kzppont-szlelse, kontrollja az alftmasztsi fellet felett,a mindkt k zenval tmasz. Aposztur]is kont-ro1l fejldse biztostja atrzs rotcis s kont-rarotcis kpessgnek kialakulst. A ktolda-li mozgskoordinci biztostja a mg sszetet,tebb funkcik kialakulst.

A k ztma sz j el ent s g eAkztmasz a kulcsa a fej s atrzs felegyene-sedsnek, avizulis kommunikcinak s a kr-ny ezet m e gisme r s n e k.

Klnsen a finommotorika fejldse fggakz s az ujjak szenzoraitl. Mr az egszenkicsi csecsemket is figyelni kell, milyen a kap-csolatuk a talajjal. A taktilis-proprioceptv in-formcik rvn jar,ul akzhasznlat, a gyer-mek kpess vllk arra, hogy a krnyezett fel-fedezze.

A fejlett kztmasz eredmnye a fej-trzs-test-fele gyeneseds. Tovbbi p o zitv hats ait (funk-cionlis, emocionlis-szocilis, kognitv s szen-zoros szinten) megerstjk a terpia sorn.

A funkcionlis grakorlatok sorn treksznka kztmasz kialakts ra, fe ladato rien tLt hasz-n7atra, Ezrt fontos, hogy a gyakorls mag-ba foglalja:

16

. akz adekvt hasznIatt, hogy valamit megtudjon oldani vagy vgheznni

. a fogs s elengeds gyakorlst, a kt kz k-ztti koordincit a ktolda]i azonos s a ktol-dali, de eltr mozgsok gyakorlst - pldulegyikkel tmaszkodik, a msikkal fog valamit

Qtzs, to ls, cs avar s, tmasz, kap as zko d s). a kz- szem, a kz- szj, a kz-Ib ko ordinci -

jt, azl-Il. ujj koordincijt, amelyek a tapin-ts rvn rz funkcik is

Emocionlis, szo ciIis szinten:. trsas kapcsolathoz nlkIzhetetlen az rin-

ts (amikor mi rintjk meg a s/ermeket, vagy rint meg minket s amikor a sajt testr-szeit rinti)

. ads s kaps vltakozsa - ,,tlem neked"

. interakci, kommunikci, ha a gyermek egyszemlyt a kezvel megrint

. nonverblis gesztusok kialakulsa

. elesstl val flelem cskken a tmaszreak-cik ltal

. nllsg, fggetlensg egy msik szemlytI

Kognitv szinten:. rints-megrts, ads-kaps, hasznlat-rutin. a felvett informcikkal val ksrletezs,

rtelmezs s feldolgozs. finommotorikus mveletek fejlesztse

Szenzoros gyakorlatok sorn:. ki.ilnbz felletek felismerse s megkln-

bztet se : puha,/kemny, hide g/mele g, nehz /knny, simar/rdes

. aktvan kutat/szlel a tapints, kapars, csipe-gets, az ujjakkal val trs, szorts,hzs,kutats ltal s a szj segtsgvel

. biztonsgi kockzatok felismerse, megkln-bztetse, megtanulj a vdeni magt (forr =ve-szlyes)

. egy tr$l sllnnak, mretnek s alakjnak meg-becslse

. szenzoros egysget kpez a szj s akz (a za-varok a kszsgben - rgs, besz@

. izollt ujjmozgsok (finommotorika - zongo-rzs)

.lnksmlyszerlzorosszlelsaszrntalanizom

tevkenysge ltal (felka4 alkar,kz s ujjak). szem-kz koordinci

4. brarm - jtk

5. braTtirzskontroll

ffiffi

w6. bra

7ls, irs

A talptmasz s az Ils jelentsgeA talptmasz az impulzuskulcs a felllshoz, ahelyzetvl-toztatshoz.

Ha a baba egsz talppal megrinti a talajt, tbb, mint7000 idegvgzds kld impulzusokat az agynak. gy azIl pozc egy olyan, nem statikus helyzetet jelent,amelyben elvesztjk s jra megtalljuk az egyensllt,vagyis a testkzppont vItoz kitrsei jellemzik. A fo-lyamatos mozgsok az zomlncok helyes koordincij-bi fejidnek, ezek nem az er eredmnyei!

Az I|s eredmnye az egyenes testtarts (6. bra). To-vbbi pozitv hatsait (funkcionlis, emocionlis-szoci-lis, kognitv s szenzoros szinten) megerstjk a terpiasorn.

Funkcionlis gyakorlatok sorn befolysolj uk:. a fej s trzskontroll fejldst @elltdsi-felegyene-

sedsi reakci) vertiklis p ozciban. az izomcsoportok koordincijt Qb,trd-csp-vllv

llsban, trzs-fej kontroll - esetleg kapaszkods). az abnormlis mozgsmintkat, aszimmetria kialaku-

lst. a tnuseloszlst - gazdasgos mozgs s tevkenysg. a femurfej fejlesztse (abductio, kirotci). osteoporosis, kontraktra, luxatio, scoliosis, kyphosis

profilaxist. vizeiet-, szkletrtst. a stabilitst Qrlpotonia). a fels vgtag mozgsat, szabad vllv, helyes testtar-

ts - varilhat mozgsok. a mellkas mobilitst, szabadlgzs

Emocionlis, szocilis szinten:. szemkontaktust, interakcikat. kommunikcit (msok jelenlte - rszvte). a kornak megfelel pozcik felvtelt (nem ,,baba"

mr). flelem cskkentst, biztonsgrzetet. nagyobb nilsg rvn bszkesg, sikerlmnyt ered-

mnyez. szellem nrtkelst

IRoDAL0M1. B. Bobath-K. Bobath: Die motorische Entwicklung bei Zerebralpare-

sen, Thieme Verlag, 2005.2. Anne Sller: Zeig,was du kannst, Pflaum Verlag, Mnchen, 2007.3. P Rosenbaum-D, Stewart: The World Health Organization International

Classification of Functioning? Disability and Health : A Model to GuideC]inical Thinking, Practice and Research in the Field of Cerebral Palsy,]i]t|+.

Kognitv szinten:. szellemi bersget, rettsget. fi8yelmet s rdekldst az emberek s a krnyezet

irnt. a koncentrci fokozst korriglt helyzetben a firye-

lemkzpont aktivlsa rvn. motivltsgot. rm s tuds lmnyt (tanuls). a felismers s a megrts sszekapcsolst. beszdet

SSZPCZS

CP esetn a poszturlis kontroll s a mozgskoordincirintettsge az egyklegfontosabb problma. Ezek a felis-merhet krosodsok vltoztathatks az ltalnos funk-ci javul, ha a mozgskoordinci zavart a neuromoto-ros s poszturlis kontroll kzvetlen befolysols val fe-ladatspecifikus mdon kezeljk.

Az abnormlis tartskontrolI, az abnormIis mozgs-minta lland befolysolsval s a spasztikus izomtnuscskkentsvel elrhet, hogy a mindennapi letbenjobbmotoros tevkenysg valsuljon meg. Minden egyes ke-zelsszituci eslyt teremt a gyermeknek arra, hogym e gtallj a a fe l e gye ne s ed s h ez, a hely zetv lto ztatsho z s az akar atlago s mo zgshoz v ezet,,legj obb " utat.

A tevkenysg s a gyakorl program alatt elemeznikell, milyen azszle\s,milyen a megrts s hogy agyer-mek mennyire kpes kontrolllni amozgst.A rendsze-rek,,optimlis" egyttmkdse csak a feladatok s a kr-ny ezet megfelel sszehangolsa esetn lehetsges.

A fizioterapeuta olyan, a gyermek fejlettsgi szintj-nek megfelel feladatokatv|aszt, amelyeket az kpesmegoldani, gy motivltt vlik, rdekldni fog a feladatvgrehajtsa irnt.

Ha olyan feladatokat lltunk be, amelyek a mindenna-pi let rszt kpezik, akkor jar,ul az nIlsg s az let-minsg, ezenkvl a terpis foglalkozsokon val llan-d gyakorls rvn tvihetk a mindennapokba, rutinnvlnak.

4, P Rosenbaum, N, Paneth, A. Lenton, M, Goldstein, M. Bax: A report:the definition and classification of Cerebral Palsy, April 2006.

Levelezsi dm: Dla TmeaMagyar Imre Krhz, Kzponti Fioterpia

8400 Ajka Kornyi F, u. 1.