1

Anes

tezi

Mak

inas

ı, So

lunu

m D

evre

leri

ve

Anes

tezi

Güv

enliğ

i

1

Anestezi cihazının güvenli kullanımı; cihazın temel yapısı, güvenlik sistemleri ve kul-lanan anestezi hekiminin bilgi ve becerisi ile yakından ilgilidir. Günümüzde anestezi cihazları basit pnömatik cihazlardan, mekanik, elektrikli ve kompüter kontrollü komp-leks cihazlara (Anestezi iş istasyonu) dönüştü (Şekil-1). Büyük gelişmelere rağmen temel yapı fazla değişmedi. Bu nedenle modern anestezi cihazlarını (Anestezi iş is-tasyonları) anlayabilmek için, anestezi cihazının temel yapısının mutlaka bilinmesi gerekir [1]. Anestezi cihazının 4 temel fonksiyonu vardır. 1-O2 sağlar, 2-O2 anestezik gaz ve bu-harların oranları tam olarak bilinen karışımlarını hazırlar, 3-Hastanın ventilasyonu-nu sağlar, 4-Hastanın ve çalışanların anesteziye bağlı risklerini minimuma indirir (2].

Anestezi cihazının temel yapısı:Anestezi cihazı temel olarak; 1-Çelik tüplerden sağlanan veya santral gaz ünitelerin-den gelen basınçlı gazların anestezi cihazına giriş yaptığı, 2-Bu gazların yüksek ba-sınçlarının düşürüldüğü ve daha kontrollü bir akışın sağlandığı, 3-Stabil ve ölçülü gaz akışlarının vaporizatörlerden geçirilip istenilen karışımının elde edildiği, 4-Sonuç ola-rak istenilen oranlarda hazır hale getirilmiş gaz karışımının solunum devresi vasıta-sıyla hastaya gönderildiği bölümlerden oluşur [1].Anestezi cihazı tüm komponentleri masaya benzer bir iskelet yapısı olan metal aksa-ma uygun şekilde monte edilmiştir. Tekerlekleri antistatiktir. Antistatik özellik; flov-metrelerin düzgün çalışmasına katkıda bulunur, ayrıca yanıcı gazlar ile çalışılması durumunda kıvılcım oluşması, dolayısıyla patlama riskini önler [2].Çok uzun zamandır anestezi uygulamalarında kullanılan temel gazlar olan oksijen ve azotprotoksit tüpleri “İğne İndeksli Güvenlik Sistemi [Pin Index Safety System (PISS)]” kullanılarak temel cihaza bağlanır (Şekil-2). Büyük hastanelerde O2 ve N2O santral depolanma yerlerinden borular sistemi ile kullanım yerlerine taşınır. Bu siste-min uç noktalarında örneğin operasyon salonlarının duvarlarında özel soketleri var-dır. Bu soketler ve soketlere takılan uçlar “Çap İndeksli Güvenlik Sistemi” [Diameter Index Safety System (DISS)] standartlarına uygun olarak her gaz için ayrıdır ve bir-birine uymaz. Gazları soketlerden anestezi cihazına taşıyan hortumlar “Çap İndeksli Güvenlik Sistemi” [Diameter Index Safety System (DISS)] ve birbirine uymayan vida-lama sistemi (Non Interchangeable Screw Tread= NIST) bağlantı standartlarını kul-lanarak anestezi cihazına bağlanırlar (Şekil-3-A ve 3-B). Bu sistemlerin hem duvar

Erol Gökel

Anestezi Makinası, Solunum Devreleri ve Anestezi Güvenliği

2

Anes

tezi

Mak

inas

ı, So

lunu

m D

evre

leri

ve

Anes

tezi

Güv

enliğ

i

2

Anes

tezi

Mak

inas

ı, So

lunu

m D

evre

leri

ve

Anes

tezi

Güv

enliğ

i

hem de cihaz taraflarında tek yönlü çek valfleri vardır. Bu valfler bağlantılar çıkarıl-dığında gaz kaçmasını önlerler [1].Anestezi cihazı 1-Yüksek basınçlı bölüm; 2-Orta basınçlı bölüm; 3-Düşük basınçlı bö-lüm olmak üzere üç ana kısımda incelenebilir [3] (Şekil-4).

Yüksek basınçlı bölüm: Bu bölüm, tüplerdeki yüksek basınçlı gazlara maruz kalan yerlerdir. Tüplerin bağlan-dığı yerleri, basınç ölçerleri (manometre), tek yönlü çek valfleri ve basınç regülatörle-rini (Basınç ayarlayıcı) (Basınç düşürücü) içerir (Şekil-4). Yoke Bloğu (Şekil-5): Cihaz arkasında tüplerin ve santral gaz bağlantılarının yapıldığı yerdir. Tüp bağlantıları için İğne İndeksli Güvenlik Sistemi [Pin Index Safety System (PISS)] kullanılır (Şekil-2). PISS elemanları tüplerin cihaza bağlanma yerlerinde bu-lunan metal ince çubuk şeklinde çıkıntıları ve tüp başlığında bunlara karşılık gelecek çukurlukları (delikleri) içerir. Bu sistemi oluşturan metal çubukların ve bunlara karşılık gelen ve tüp başlığında bulunan girebilecekleri deliklerin her gaza özel diziliş yerleri vardır. Tüplerin her zaman doğru yere takılması için düşünülmüştür [4]. Santral gaz hortumlarının cihaz ile bağlantıları için “Çap İndeksli Güvenlik Sistemi” (Diameter In-dex Safety System) (DISS) kullanılmaya başlamasıyla modern anestezi cihazlarında yoke bloğu kullanılması bırakılmıştır. Manometre; tüp içindeki basıncı gösterir. Tek yönlü çek valf (Şekil-4); cihaz içinde-ki gazın, boş bırakılan tüp bağlantı yerlerinden dışarıya veya boş tüplere doğru geri kaçmasını önler. Basınç regülatörü; tüplerden gelen yüksek ve değişken basınçları, daha kullanışlı ve akışın daha sabit ayarlanabileceği basınçlara düşürür [3]. • Tam dolu O2 tüpündeki 2200 PSIG (151 Atm.) basınç, 45-60 PSIG’e (3.1-4.1 Atm.), • N2O tüpündeki 750 PSIG (51 Atm.) basınç 45-60 PSIG’e (3.1-4.1 Atm.) düşürülür [3].• 1 Atm = 760 mmHg = 1.013 bar = 1013 mbar = 101.3 kP = 14.69 PSIGo (Kabaca: 1 Atm = 760 mmHg = 1 bar = 1000 mbar = 100 kP = 15 PSIG)

Orta basınçlı bölüm (Şekil-4):Cihazın basınç regülatöründen sonraki, 45-60 PSIG’e kadar düşürülmüş basınçlı gaz-ların bulunduğu bölümüdür [3]. Bu bölüm; santral gaz giriş bağlantılarını, santral gaz basınçlarını ölçen manometreleri, O2 flaş valfini, ventilatör güç çıkışlarını, fail-safe (arıza-güvenlik) sistemini, flovmetre düzeneğini, daha eski cihazlarda O2 yokluğu alarmını içerir. Bazı cihazlarda bu bölgede 45-60 PSIG basınçları daha da düşüren ikinci basınç regülatörleri de bulunabilir.

O2 Flaş Valfi: O2 basınç regülatöründen O2 flaş valfine direkt bir bağlantı vardır. Bu valf çalıştırıl-dığında 45-60 PSIG basınç ile 30-70 L/dk O2 akışını solunum sistemine verir. Dikkat-li kullanılmaz ise anestezik gazların dilüsyonu ve baro-travmaya neden olabilir (Şe-kil-6).

Flovmetre (Akış ölçer) düzeneği (Şekil-7): Flovmetre düzeneği içerisinden geçen gazın akış hızını kontrol eder, ölçer ve L/dk olarak gösterir [3]. Flovmetre düzeneği; flov (akış) kontrol valfleri ve flovmetre alt bi-riminden oluşur.

3

Anes

tezi

Mak

inas

ı, So

lunu

m D

evre

leri

ve

Anes

tezi

Güv

enliğ

i

3

Anes

tezi

Mak

inas

ı, So

lunu

m D

evre

leri

ve

Anes

tezi

Güv

enliğ

i

Flov (Akış) kontrol valfleri (Şekil-8):Flov kontrol valflerinin açma kapama düğmeleri değişik gazlara özel renk ve dokun-ma kodludur. Uluslararası standartlara göre; Oksijen açma kapama düğmesi diğerle-rinden daha büyük, beyaz renkli ve geniş olukludur, Azotprotoksit açma kapama düğ-mesi ise daha küçük, ince oluklu, mavi renk kodludur [3] (Şekil-7).Yeni cihazlarda flovmetrelerde hatalı ayarlamalara bağlı olarak hastaya hipoksik oranlarda O2 verilmesini engellemek amacı ile flovmetre düzeneğine entegre, me-kanik veya pnömatik prensipler ile çalışan orantılı sistemler (Link-25 veya O2 Ratio Control Monitor) bulunmaktadır [1].

Link-25 sistemi (Şekil -9-A ve 9-B): Datex-Ohmeda /General Electric (GE) cihazlarında kullanılır. Oksijen ve N2O flov kontrol valfleri dişliler ve zincir sistemi ile birbiri ile bağlanmıştır. Oksijen azaltılır-ken N2O de orantılı olarak azaltılmış olur. Sonuç olarak flovmetreden çıkan karışım-da O2’nin % 25’in altına düşmemesi sağlanır [5].Oksijen Oranı Monitörü Kontrolörü [Oxygen Ratio Monitor Controler (ORMC)] / Has-sas Oksijen Oranı Kontrolör Sistemi [Sensitive Oxygen Ratio Controller System (S-ORC)] (Şekil-10):North American Draeger/Draeger cihazlarında kullanılır. Flovmetre düzeyinde O2 ve N2O akışları pnömatik bir sistem ile birbiri ile ilişkilendirilmiştir. Flovmetrede O2 akı-şı 1 L/dk altında iken N2O miktarını otomatik olarak sınırlar ve karışımdaki O2 kon-santrasyonu en az % 25 olacak şekilde ayarlar. Orantılı sistemler her zaman tam güvenli değillerdir ve sınırları vardır. Bu sistemlere rağmen belli durumlarda hipoksik karışımlar oluşabilir. Örneği; cihaza gelen O2 bo-ruları içinde başka gaz olması, orantılı sistemlerde arızalar meydana gelmesi, bu sis-temler sonrasında kaçaklar olması hallerinde hasta hipoksik karışıma maruz kalabilir. Söz edilen tüm bu örneklerde hipoksik karışımların fark edilmesini sağlayabilen tek monitör hastaya giden gazları inspiryum kolundan ve hastaya yakın bölümden ölçen O2 analizörüdür ve çok önemlidir [5].

Flovmetre alt birimi:Bu düzen; içerisinden gaz geçen özel bir tüp, bir bobin (indikatör, şamandıra), tüpün üst ucunda bulunan bobinin flovmetre çıkışını tıkamasını engelleyen bir engelden olu-şur. Flovmetre tüpleri; içi konik, yukarıya doğru genişleyen, Pyrex® camdan üretilmiş-tir [1] (Şekil-7-8 ve 11). Tüp içerisinde bulunan bobin genelde alüminyumdan yapıl-mıştır, top şeklinde olanları veya üst kısmında gövdesinden daha geniş yivli bir başlı-ğı olanları da vardır. Yivler gaz ilerlerken bobinde dönme hareketine neden olur. Doğ-ru ölçüm için tüplerin tam dik durması gerekir. Bobinin cam duvara değmemesi veya yapışmaması, cam tüplerin iç ve dış yüzeyinin antistatik kaplamalı olması gerekir. Tüpler her gaz için ayrı kalibre edilirler [1].Tüpün içindeki gaz akışı bobini yukarı doğru iter, gaz; cam duvar ile bobin başlığı ara-sında oluşan anüler alandan geçerek tüpün üst tarafındaki çıkıştan ilerler (Şekil-12). Tüpün üst taraflarındaki iç çap daha geniş olması nedeni ile bobin ve cam duvar ara-sında oluşan alan üst taraflarda daha büyüktür. Gazın akış miktarına göre yükse-len bobinin üst hizasında okuduğumuz skala değeri gazın akış miktarını (L/dk) olarak gösterir (bobin top şeklinde ise orta hizası okunur) [3, 5].

Skala:Skala doğrudan cam tüpler üzerine işaretlenebilir veya ayrı olarak tüpün sağına işa-

4

Anes

tezi

Mak

inas

ı, So

lunu

m D

evre

leri

ve

Anes

tezi

Güv

enliğ

i

4

Anes

tezi

Mak

inas

ı, So

lunu

m D

evre

leri

ve

Anes

tezi

Güv

enliğ

i

retlenebilir [3, 5] (Resim-7, 11).

Flovmetre tüplerinin montaj sırası:Oksijen flovmetre tüpü diğer gazlara göre, gaz akış yönünün en sonunda olmalıdır. Bu sayede % 100 güvenli olmasa da bazı durumlarda hastaya hipoksik gaz karışı-mının gitmesi önlenmiş olur. Şekil 13-A ve 13-B’de farklı üreticilerin, gaz akış yönü-ne göre farklı yerlerde ve en sonda yer alan O2 flovmetre yerleşimlerinde hangi şe-kilde riskli veya güvenli durumların olabileceği gösterilmeye çalışıldı. Oksijen tüpü en sonda olsa bile O2 tüpünde çatlak veya kırık olması durumunda O2 bir kısmı bura-dan kaçacaktır. Sonuç olarak hastaya azalmış O2 gideceğinden özellikle yüksek N2O oranları kullanıldığında hastaya hipoksik karışım verilme riski olacaktır [5] (Şekil-14).

Düşük basınçlı bölüm (Şekil-4): Anestezi cihazının düşük basınçlı bölümü flovmetre sonrasındaki kısmıdır. Buradaki basınç atmosfer basıncının biraz üstündedir. Vaporizatörlerden, geri basınç önleyici güvenlik sistemlerinden ve cihazın ana gaz çıkışından oluşur [3].

Vaporizatörler: Vaporizatörler uçucu sıvı (volatil) anestezik ajanların buharlaştırılmasını ve bu buhar-ların istenilen dozlarda hazırlanıp, hastaya gidecek gaz kompozisyonu içine katılma-sını sağlayan cihazlardır.Vaporizatörlerin temel çalışma prensipleri iyi bilmesi gerekir. Bu sayede güvenli ola-rak kullanılabilirler [6, 7].Anestezi cihazlarındaki gelişmeler gibi vaporizatörlerde de önemli gelişmeler oldu. İl-kel eter inhalasyon düzeneklerinden ve bakır kaplardan bugünkü; sıcaklık kompanzas-yonlu, akış sensörlü, bilgisayar kontrollü vaporizatörlere gelindi (Şekil-15) ve 1993 de desfluranın kliniğe girmesi ile o güne kadar var olan vaporizatörlerden tamamen farklı bir vaporizatör geliştirilmiş oldu (Tec 6® ve daha sonra diğerleri) [7] (Şekil-16).

Vaporizatörler ile ilgili bazı temel kavramlar:Satüre Buhar Basıncı (Psv):Kapalı bir kapta bulunan sıvının bir kısmı buharlaşır ve bu buhar sıvı kısım üzerinde bir basınç oluşturur. Bir süre sonra (doygunluğa ulaştığında) buharın uyguladığı ba-sınç maksimuma ulaşmış olur. Bu basınca “Satüre Buhar Basıncı (Psv)” denir. Sıcak-lık artarsa artar, azalırsa azalır. Çevre basıncından ve yükseklikten etkilenmez. Anes-tezik ajanların anılan satüre buhar basınçları 20 oC’de ölçülen buhar basınçlarıdır [7]. Ör: isofluran satüre buhar basıncı 239 mmHg, sevofluranın 160 mmHg’dır (7].

Kaynama noktası: Bir sıvının buhar basıncının 760 mmHg’ya ulaştığı sıcaklıktır [7].

Dalton kanunu: Bir gaz karışımında toplam basınç, karışımda bulunan her bir gazın parsiyel basınç-larının toplamına eşittir. Değişen yüksekliklerde (hiperbarik ve hipobarik ortamlarda) vaporizör çıkışındaki değişiklikler bu kanuna göre hesaplanır (7].

Buharlaşma latent ısısı:Bir sıvının sıcaklığı değişmeden buharlaşma oluşması için gereken ısı miktarıdır [7].

5

Anes

tezi

Mak

inas

ı, So

lunu

m D

evre

leri

ve

Anes

tezi

Güv

enliğ

i

5

Anes

tezi

Mak

inas

ı, So

lunu

m D

evre

leri

ve

Anes

tezi

Güv

enliğ

i

Spesifik ısı veya ısı miktarı: Bir maddenin 1 gramının sıcaklığının 1 oC yükseltilmesi için gereken ısı enerjisi-nin kalori cinsinden miktarıdır. Bir materyalin yüksek spesifik ısı özelliği veya yük-sek miktarda ısı depolama kapasitesi varsa bu materyal anestezik ajan buharlaşır-ken gerekli olan ısıyı daha uzun süreler sağlayabilir [7].

Termal iletkenlik: Bir maddenin ısıyı iletme kabiliyetidir. Bir vaporizatörün gövdesi ısı iletkenliği iyi olan materyalden yapılmalıdır. Bu sayede buharlaşma için gerekli olan ısı enerjisi ortam-dan hızlı alınır ve anestezik ajana hızlı verilir [7].

Modern vaporizatörler:Vaporizatörün görevi anesteziklerin güvenli konsantrasyonlarını solunum devresine iletmektir [7]. Bunun için prensipte; 1-Taze gaz akışı vaporizatöre girdiği yerde bölü-nerek bir kısmı buharlaştırma odasından geçirilir ve anestezik buhar ile yüklenir, di-ğer kısmı doğrudan vaporizatör çıkışına yönlendirilir, vaporizatör çıkışında tekrar bir-leştirilir (Değişken baypaslı vaporizatörler) veya 2-Anestezik buharı doğrudan toplam taze gaz akışına enjekte edilir (Ölçülü akış vaporizatörleri). Sonuç olarak volatil anes-tezik buharı bu yöntemlerden birisi ile seyreltilerek klinik kullanılabilir güvenli dozlar-da hastaya yönlendirilir [8]

Değişken baypaslı vaporizatörler [8]: 1. Plenum vaporizatörleri: Halotan, enfluran, isofluran sevofluran için vermek için geliştirildi. Desfluran vermek için kullanılamazlar (Şekil-15). Örnek: Tec 5 ve 7 vapo-rizatörü® (GE), Vapor 2000® serisi (Draeger), Sigma Delta® (Penlon)2. Elektronik kontrollü plenum vaporizatörleri: Halotan, enfluran, isofluran, se-vofluran ve desfluran vermek için geliştirildi. Örnek: Aladin® kaset vaporizatörü (GE) (Şekil-17).

Ölçülü akışlı vaporizatörler [8): 1. Desfluran vaporizatörü: Desfluran vermek için geliştirildi. Çalışma prensibi ile sadece desfluran verilebilir. Örnek: Tec 6® (GE), D Vapor® (Draeger), Sigma Alpha® (Penlon)( Şekil-16).2. Volatil anesteziği doğrudan enjekte eden vaporizatörler (Direct injection of volatile anaesthetic vapouriser): Aynı prensip ile halotan, enfluran, isofluran, sevofluran ve desfluran verilebilir. Her anesteziğin vaporizatörü ayrıdır. Örnek: Drae-ger DIVA®, Maquet 950® serileri (Şekil-18).Değişken baypaslı vaporizatörlerde, plenum terimi, basınçlı bir odanın tanımı için kullanılır. Bu tür vaporizatörlerde iç direnç yüksektir ve içerisinden atmosfer basın-cından daha yüksek basınçlı bir gaz geçirilmesi gerekir (taşıyıcı gaz), [8] (Şekil-19). Bugün kullanılan çoğu vaporizatörler değişken baypaslı, üstten akışlı, sıcaklık kom-panzasyonlu, ajana spesifik, solunum devresi dışında yer alan vaporizatörlerdir [8]. Bu tür vaporizatörlerin; gaz giriş yeri, gaz çıkış yeri, konsantrasyon ayar skalası, bay-pas odası, buharlaşma odası, doldurma girişi ve kapağı gibi bölümleri vardır. Flov-metreden gelen taşıyıcı gaz vaporizatörün girişinden girer, büyük kısmı (en az %80’i) baypas odasından geçip doğrudan vaporizatör çıkışına doğru ilerler. Taşıyıcı gazın bir kısmı (%20’den az) buharlaşma odasına yönlendirilir. Burada anestezik buharı ile yüklenir ve vaporizatör çıkışına gelir. Buhar yüklü gaz, baypas odasından doğrudan geçip vaporizatör çıkışına gelen gaz ile karışır, belli oranda seyrelir ve gaz karışımı-

6

Anes

tezi

Mak

inas

ı, So

lunu

m D

evre

leri

ve

Anes

tezi

Güv

enliğ

i

6

Anes

tezi

Mak

inas

ı, So

lunu

m D

evre

leri

ve

Anes

tezi

Güv

enliğ

i

nın son kompozisyonu yani hastaya verilmek istenen oranda inhalasyon ajanı içeren gaz karışımı oluşur (Taze gaz) [5].

Vaporizatör performanslarını etkileyen faktörler: Gaz akış miktarı (Taşıyıcı gaz akış miktarı):Ekstrem yüksek veya ekstrem düşük gaz akış değerlerinde seçilen değerden daha dü-şük ajan konsantrasyonları üretilir [5].

Ortam ve buharlaşma odası sıcaklığı:Sıcaklık buhar basıncını değiştirdiğinden sabit konsantrasyonlar elde etmek için va-porizatörlerin yapısında sıcaklık değişikliklerinde; bir taraf veya diğer tarafa eğilebi-len iki metalli levhalar veya genişleyip daralabilen metal körükler gibi çeşitli sıcak-lık kompanzasyon mekanizmalar kullanılmaktadır [5] (Şekil-20). Bu mekanizmalar, sı-caklık değişikliklerinde göre, buhar odasına girecek gazın miktarının otomatik olarak ayarlanmasına yardımcı olur [5].

Aralıklı geri basınç:Aralıklı pozitif basınçlı solutma veya O2 flaş valfinin çalıştırılmasından kaynaklanır. Vaporizatör içine ters yönde basınç uygulanmış olur. Bu olay yüksek konsantrasyon-da anestezik ajan yüklenmelerine sebep olur ve “Pompa efekti” olarak da bilinir. Dü-şük konsantrasyon ayarlarında, düşük gaz akışlarında ve azalmış anestezik ajan mik-tarlarında daha belirgindir [9]. Yeni vaporizatörlerde bu olayı azaltacak önlemler ge-liştirilmiştir [5, 9].

Vaporizatörler ile ilgili tehlikeler ve güvenlik önlemleri:Yanlış ajan doldurulması:Ajana özel doldurma araçlarının olmadığı zamanlarda vaporizatörlerin yanlış ajan ile doldurulduğu olmuştur [5]. Bugün, özel doldurma araçlarının varlığında bile yanlış ajan doldurma potansiyeli vardır [10]. Yanlış ajan doldurulması durumunda, dolduru-lan ajanın özelliklerine bağlı olarak hastaya ayarlanandan yüksek veya düşük dozlar-da anestezik ajan verilebilir. Gaz analizörlerinin kullanılması bu tür hatalara karşı uy-gulayıcıları uyarabilir [5].

Vaporizatörün yan yatması:Vaporizatörün cihazdan sökülmesi ve taşınması durumunda karşılaşılabilir. Sıvı anes-tezik ajanın baypas odasına geçmesine ve aşırı yüksek konsantrasyonların üretilme-sine neden olur [11]. Vaporizatörün yan yattığı veya devrildiği durumlarda kullanılma-ması ve içinden bir süre yüksek gaz akışlarının geçirilmesi gerekir. Bazı vaporizatör-lerin kontrol skalalarının transport emniyet pozisyonu vardır [5].

Aşırı doldurma: Günümüzün vaporizatörleri üstten değil de yandan doldurmalı olduklarından bu risk çoğunlukla ortadan kalkmıştır. Aşırı doldurulmaları durumunda baypas odasına sıvı anestezik ajan girebilir. Bu durumda hastaya çok yüksek dozlarda anestezik ajan ve-rilmesi riski doğar [12].

Birden fazla vaporizatörün aynı anda kullanılması:Üzerinde birden fazla vaporizatör bulunduran cihazlarda aynı anda birden fazla va-porizatör kullanılmasını engellemek için vaporizatörler ile ilişkili kilit sistemleri ge-

7

Anes

tezi

Mak

inas

ı, So

lunu

m D

evre

leri

ve

Anes

tezi

Güv

enliğ

i

7

Anes

tezi

Mak

inas

ı, So

lunu

m D

evre

leri

ve

Anes

tezi

Güv

enliğ

i

liştirilmiştir [5].

Kaçaklar:Vaporizatör kaçakları sık olarak karşılaşılabilir. Sebep çoğu kez doldurma yeri kapa-ğının tam kapanmamış olmasındandır. Bazen de montaj manifoltu ile vaporizatör arasındaki conta eksikliği veya arızasına bağlı olabilir. Anestezi derinliğinin azalma-sına ve intra operatif uyanıklığa ve ortam kirliliğine sebep olabilir [13, 14]. Vaporiza-tör kaçaklarının fark edilebilmesi için kaçak testleri sırasında konsantrasyon kontrol kadranının açılmış olması gerekir. Datex-Ohmeda (GE) cihazlarında vaporizatör ile cihazın taze gaz ana çıkışı arasında tek yönlü valf vardır. Üretici firma aynı düşük basıçlı bölge kaçak testi için “negatif basınçlı kaçak testi” önermektedir [5].Yeni jenerasyon vaporizatörlerde, değişken baypas sistemine bağlı birçok riskleri ön-lemek amacı ile güvenlik önlemleri geliştirilmiştir.

Diğer vaporizatörler:Desfluran Vaporizatörleri (Tec 6® Datex-Ohmeda/GE, D Vapor® (Draeger), Sigma Alpha® (Penlon) (Şekil-16):Desfluranın fiziksel özelliklerinden dolayı geleneksel, değişken baypaslı vaporizatör-ler ile kullanılma olasılığı yoktur.1. Desfluranın buhar basıncı çok yüksektir (Buhar basınçları: Desfluran: 669 mmHg, isofluran: 239 mmHg, sevofluran: 160 mmHg, halotan: 244 mmHg). Aynı miktar-da taşıyıcı gaz ile diğer anestezik ajanlara göre çok daha fazla desfluran buharı alı-nır. Ör: 100 mL taşıyıcı gazın beraberinde aldığı buhar; isofluran ile bu 46 mL, halo-tan ile 47 mL iken desfluran ile 735 mL gibi çok yüksek miktardadır. Bu miktarların %1’lik konsantrasyona seyreltilmesi için gerekli olan gaz miktarı diğerlerinde yakla-şık 5 L/dk iken, desfluranda 73 L/dk’dır. Desfluranın kaynama noktası 22.8 oC ile çok düşüktür ve oda sıcaklığında kaynıyor demektir. Ayrıca spesifik ısısı nedeniyle büyük miktarlardaki buharlaşma için gereken ısı enerjisi geleneksel vaporizatörler ile temin edilemeyeceğinden buharlaşma da sınırlı kalacaktır [15, 16].2. Geleneksel değişken baypaslı vaporizatörlerde dışarıdan bir ısı kaynağı yoktur. Desfluranın latent buharlaşma ısısı halotan, enfluran ve isoflurana yakın iken, MAC değeri diğerlerinin yaklaşık 9 katına yakındır. Eşdeğer MAC değerlerinde daha fazla miktarda desfluran buharlaşmaktadır. Sonuç olarak geleneksel vaporizatörlerde aşırı soğuma buharlaşmanın sınırlanmasına neden olacaktır. Bu durumda eksternal bir ısı kaynağı olmaksızın sıcaklık kompanzasyonu neredeyse imkânsızdır [17].Desfluran (Tec 6® Datex-Ohmeda/GE) vaporizatörünün çalışma prensibi (Şekil-21): Sadece desfluran ile kullanılmak üzere tasarlanmıştır. Tec 6®’nın sesli alarm eklen-miş şekli “Tec 6® Plus” olarak adlandırılmıştır. Klasik vaporizatörden çok, iki gazı har-manlayan bir cihazdır. İçinde iki bağımsız gaz devresi bulundurur. Birinci devre “Taze gaz devresi” dir. Taze gaz devresinin girişinden flovmetreden gelen gaz girer ve sabit bir restriktörden (daraltıcı, direnç) geçerek vaporizatör çıkışına gelir. Restriktörün ya-rattığı darlığın gerisinde “taze gaz çalışma basıncı” oluşur. Çalışma basıncı taze gaz akış miktarına bağlı olarak değişir. İkinci devre “Anestezik buhar devresi” dir. Desf-luran buharının rezervuarı konumundaki küvetten başlar. Küvet elektrik ısıtıcılı ve 39 oC’de termostatik kontrollüdür. Desfluran ısıtılıp buharı yaklaşık 2 atmosfer basınç altında tutulur. Küvet çıkışını kontrol eden bir valf vardır. Konsantrasyon kontrol valfi açıldığında küvet çıkışını kontrol eden valf de açılır. Desfluran buharı basınç düşürücü valf üzerinden anestezik buhar devresine geçer. Anestezik buhar devresi ve taze gaz

8

Anes

tezi

Mak

inas

ı, So

lunu

m D

evre

leri

ve

Anes

tezi

Güv

enliğ

i

8

Anes

tezi

Mak

inas

ı, So

lunu

m D

evre

leri

ve

Anes

tezi

Güv

enliğ

i

devresi pnömatik ve elektronik olarak basınç algılayan transdüserler, kontrol elektro-niği ve basınç düşürücü valf ile iletişim halindedir. Basınç düşürücü valf, buhar dev-resindeki basıncı, taze gaz devresinde oluşan çalışma basıncına orantılı olarak ayar-lar ve “Anestezik buhar devresi çalışma basıncı” nı oluşturur [5, 16]. Bu işlemler so-nucunda taze gaz ve desfluran buharı vaporizatör çıkışında, seçilmiş konsantrasyo-na uygun oranlarda harmanlanmış olarak cihazın taze gaz ana çıkışına yönlendirilir.

Volatil Anestezik Doğrudan Enjeksiyonlu Vaporizatörler:Volatil anesteziğin doğrudan enjeksiyonu ile çalışan elektronik kontrollü vaporizatör-ler, Draeger DIVA®, Maquet 950® serisi vaporizatörlerdir (Şekil-19). Bu vaporizatör-lerde inhalasyon ajanı, birtakım ara bölümlerden ve işlemlerden geçirilir ve elde edi-len buhar, kontrollü olarak hasta devresine enjekte edilir.

Datex Ohmeda (GE) Aladin® kaset vaporizatörü:Datex Ohmeda (GE) Aladin® kaset vaporizatörü (Şekil-17); iki temel parçadan olu-şur. Bir tanesi sıvı anestezik ajanın doldurulduğu portatif kaset kısmı, diğeri cihaz ta-rafında kalan elektronik kontrol kısmıdır. Kaset kısmı değişik ajanlar için renk kodlu-dur, kasete özel ajan ile doldurulur ve her şekilde taşınabilir. Kullanılmak istenen aja-nın kaseti cihazdaki yerine (Slot) takılır. Elektronik kontrol kısmı tektir, cihaza mon-tedir, takılan kasetleri algılar ve ajana özel davranır. Çalışma prensibi değişken bay-paslı vaporizatörlere benzer (Şekil-22). Gerekli durumlarda kasete ısıtılmış hava üf-leyen bir fan vardır. Fan; 1- Sevofluran ile anestezi indüksiyon sırasında, 2-Desfluran kullanımı (Anestezi indüksiyon ve anestezinin devamı) gibi yüksek buharlaşmanın ve yüksek ısı enerjisinin gerektiği durumlarda, devreye girer [5, 8].

Anestezi cihazındaki güvenlik sistemleri:Oksijen basıncının olmamasına karşı güvenlik önlemleri [5]: Eski cihazların O2 ve N2O kaynakları ile beslenmesi birbirinden bağımsız oluyordu ve birbirleri ile pnömatik veya mekanik hiçbir bağlantıları yoktu. Sistemde O2 basın-cının eksilmesi doğal olarak hipoksik karışımın oluşması potansiyelini doğuruyordu. “2000 ASTM F1850-00 standardı; ne olursa olsun taze gaz ana çıkışında O2 mikta-rı %19’un altına inmemelidir” koşulunu getirdi [18]. Üretici firmalar tarafından buna uymak ve hipoksik gaz karışımı oluşması riskini kaldırmak veya azaltmak için çeşit-li önlemler geliştirildi.

Pnömatik ve elektronik alarm aygıtları: Önceki birçok anestezi cihazında O2 besleme basıncı üretici firmanın önceden belir-lediği düzeyin altına (Ör: 30 PSIG) düştüğünde sesli bir alarm devreye giriyordu. Gü-nümüzde 2000 ASTM F1850-00 standardı O2 besleme basıncı üretici firmanın ön-ceden belirlediği düzeyin altına düştüğünde 5 saniye içinde bir alarmın aktive olma-sını zorunlu kılıyor [18]. Bugün bu gerekliliğin yerine getirilmesi için elektronik aygıt-lar kullanılmaktadır [5].

Fail-Safe valve (Arıza-Güvelik valfi) Fail-safe valfi cihazın orta basınçlı bölümünde bulunur ve O2 hattı haricinde flovmet-reye giden diğer tüm gaz hatlarında vardır. Oksijen hatındaki basınç tarafından kont-rol edilir ve O2 hattındaki basınçta azalma durumunda fail-safe valfi diğer gazla-rın akışını tamamen keser veya orantılı olarak azaltır. Fail-safe valfi; Datex-Ohmeda (GE) cihazlarında kapatma (Shut-off) valfi olarak anılır ve O2 basıncı belli bir eşik de-

9

Anes

tezi

Mak

inas

ı, So

lunu

m D

evre

leri

ve

Anes

tezi

Güv

enliğ

i

9

Anes

tezi

Mak

inas

ı, So

lunu

m D

evre

leri

ve

Anes

tezi

Güv

enliğ

i

ğerin altına düşünce (20 PSIG) diğer gazların akışını tamamen keser (Şekil-23). Ben-zer düzenek Draeger cihazlarında “Oksijen Yetersizliği Koruma Cihazı (Oxygen Failu-re Protection Device-OFPD)” olarak adlandırılır ve O2 basıncı düşmesinde diğer gaz-ların akışını hemen tam olarak kesmez, O2 basıncına orantılı olarak azaltır [5, 19] (Şekil-24).

ANESTEZİ SOLUNUM SİSTEMLERİ (SOLUNUM DEVRELERİ) Flovmetre ve vaporizatörden istenen kompozisyonda oluşturulmuş gaz karışımı ciha-zın taze gaz ana çıkışından çıktıktan sonra anestezi solunum devresine (Hasta solut-ma devresine) girer. Anestezi solunum devresi hastaya hem O2 ile birlikte ayarlan-mış gaz karışımının verilmesini sağlar, hem de hastadan çıkan CO2’in eliminasyonu-nu sağlar. Karbondioksit, ya solunum devresine giren taze gazın yüksek akışı ile sis-temden uzaklaştırılır veya kimyasal CO2 absorbanı kullanılarak elimine edilir. Solunum Sistemleri; Tek yönlü valflerin olup olmamasına, ekspirasyon gazlarının tek-rar solunması (geri soluma, rebreathing) veya solunmamasına göre ayrıca CO2’in kimyasal nötralizasyonunun varlığına veya rezervuar balon varlığına göre çeşitli sı-nıflamalara sokulabilirler [5].

En çok kullanılan sınıflama; 1- Açık sistem, 2- Yarı açık sistem, 3- Yarı kapalı sistem, 4- Kapalı sistem şeklindeki sınıflamadır.

Açık Sistem:Spontan solunumun olması şarttır, inspiryum ve ekspiryum yolları ayrılmamıştır, so-luma havası atmosferden alınır, atmosfere verilir, tekrar soluma olmadığı kabul edi-lir. Örnek: O2 yüz maskesi, Schimmelbush maskesi (Eter anestezisi) (Şekil-25). Yarı açık sistem:İnspirasyon ve ekspirasyon valfleri ile inspirasyon ve ekspirasyon yolları ayrılmıştır, tekrar soluma yoktur (geri solumalı değildir), ekspire edilen gaz karışımının tamamı atılır, taze gaz akışı dakika solunum volümünden daha az olamaz, yüksek gaz akışı-na ihtiyaç vardır, yüksek gaz ve anestezik ajan tüketimi vardır, gaz karışımı; kuru ve soğuktur, özel olarak ısıtılabilir ve nemlendirilebilir, rezervuar balonu olabilir veya ol-mayabilir. Örnek: Balon-valf sistemleri, yoğun bakım ventilatörleri, Bain devresi (ko-şullu yarı açık).

Yarı kapalı sistem:İnspirasyon ve ekspirasyon valfleri ile inspirasyon ve ekspirasyon yolları ayrılmıştır, tekrar soluma vardır (geri solumalı/rebreathing), ekspire edilen gaz karışımının bir kısmı tekrar solunur, bir kısmı atılır (Atılan veya tekrar solunan gazın miktarı taze gaz akış miktarına bağlıdır), rezervuar balonu vardır, CO2 absorbanına ihtiyaç vardır. Yarı açık sisteme göre; daha düşük gaz ve anestezik ajan tüketimi vardır, daha nemli ve daha ısınmış gaz karışımı oluşur. Taze gaz akışı dakika solunum volümünden daha az olabilir. Taze gaz akışı ne kadar azaltılabilirse, tekrar solunan miktar o kadar artar.

Kapalı sistem:İnspirasyon ve ekspirasyon valfleri ile inspiryum ve ekspiryum yolları ayrılmıştır, tek-rar soluma vardır. Ekspire edilen gaz karışımının tamamı tekrar solunur, tüketilen O2 ve vücuda (dokulara) alınan, yani sistemden eksilen anestezik gazlar kadar gaz siste-me taze gaz olarak verilmesi gerekir. Karbondioksit absorbanına ihtiyaç vardır, tüm CO2 sistem içinde kalıp absorbe edildiğinden CO2 absorbanı kapasitesi daha erken

10

Anes

tezi

Mak

inas

ı, So

lunu

m D

evre

leri

ve

Anes

tezi

Güv

enliğ

i

10

Anes

tezi

Mak

inas

ı, So

lunu

m D

evre

leri

ve

Anes

tezi

Güv

enliğ

i

tükenir. Rezervuar balonu vardır. Yarı kapalı sisteme göre; çok düşük taze gaz akı-şı yeterlidir, gaz akışı dakika solunum volümünden çok daha azdır, çok daha azalmış gaz ve anestezik ajan tüketimi olur, çok daha nemli ve çok daha ısınmış gaz karışı-mı oluşur.

Mapleson sistemleri: 1954 yılında Mapleson 5 değişik (A, B, C, D, E) devre tarif ve analiz etti (Şekil-26). Bunlar bugün klasik olarak Mapleson sistemleri olarak anılırlar. Daha sonra (1975) bir de Mapleson F sistemi tanımlandı [20, 21]. Mapleson sistemleri; yüz maskesi, yaylı egzoz (pop-off) valfi, kıvrımlı rezervuar hortumu, taze gaz hortumu ve rezervu-ar balonunu içeren temel yapılardan oluşur. Bu sistemlerin her birinde, temel yapıla-rını oluşturan komponentlerin yerlerinde ve dolayısıyla çalışma şekilerinde değişik-likler vardır. Bu sistemeler spontan solunumda veya kontrollü solutmada tamamen farklı çalışabilirler. Geri soluma olmaması için çok farklı miktarlarda taze gaz giri-şine ihtiyaç duyabilirler [22]. Bugün en çok D, E, F sistemleri ve bunlardan da en sık Bain sistemi kullanılır. Temel gaz akışı karakteristikleri: Valfler yoktur, CO2’i nötralize edecek sistemleri yoktur. İnspirasyon ve ekspirasyon gazları kesin olarak ayrılmış değildir, inspirasyon gaz akışı, taze gaz akışını aşarsa tekrar soluma oluşur, inspirasyon gaz karışımı tek-rar soluma miktarına bağlıdır. Tekrar soluma olmaması için gerekli taze gaz akış mik-tarını tayin etmek zordur, spontan solunumda veya kontrollü solunumda tekrar solu-ma olmaması için gerekli olan taze gaz akışı miktarları farklıdır [5].

Bain Devresi (Şekil-27):Mapleson D modifikasyonudur ve koaksiyal bir devredir. Dışarıda bir kıvrımlı hortumu ve bunun içinde seyreden ince düz taze gaz hortumu vardır [23]. İnce taze gaz hor-tumu hastadan uzak uçtan, rezervuar balonun yakınından kıvrımlı dış hortumun içine girer, hasta ucuna kadar ilerler ve hasta ucunda, hastaya yakın yerde taze gazı ve-rir. Hastanın ekspirasyon gazları hasta ucundan kıvrımlı dış hortum içine verilir, taze gaz akışının itiş gücü ile hasta ucundan rezervuar balon ucuna doğru itilir ve rezervu-ar balon bağlantısı yakınında olan egzoz (pop-off) valfinden dışarı atılır. Egzoz valfi-ne bir atık gaz hortumu entegre edilirse atık gaz salon dışına atılabilir. Hem spontan hem de kontrollü solunum için kullanılabilir. Tekrar solumayı önlemek için dakika so-lunum volümünün yaklaşık 2,5 katı taze gaz girişine ihtiyaç vardır. Bain devresi hafif-tir, pratiktir, kolay resterilize edilir ve tekrar kullanılabilir. Eksalasyon valfi hastadan uzak olduğundan atık sistemine entegre edilebilir. Ekpirasyon gazı dış hortum için-de ilerlerken içte ters yönde hastaya doğru seyreden taze gazı ısıtabilir. Bain siste-minin en çok karşılaşılan riski içteki taze gaz hortumunun kıvrılması veya bağlantıla-rının ayrılması ve bunun fark edilememesidir. Artmış solunum direncine ve hiperkar-biye neden olur [24]. Kıvrımlı dış hortumun şeffaf olması iç hortumun görülebilir ol-masına imkân verir. Pethick testi ile Bain sistemi iç hortumunun bağlantılarının bü-tünlüğü kontrol edilebilir. Test için sistemin APL valfi kapatılır, hasta ucu kapatılır ve O2 flaş ile sistem doldurulur, rezervuar balon şişer. Hasta ucu açıldığında; iç hortum sağlam ise venturi etkisi ile sistem basıncı azalır ve rezervuar balon iner, bağlantısı ayrılmış ise rezervuar balon şişmeye devam eder [25].

Geleneksel halka (Dolanımlı) solunum sistemi ve elemanları (Şekil-28):En çok kullanılan solunum sistemidir. Halka sistemi olarak adlandırılmasının nede-ni, sistemi oluşturan elemanların yerleşmesi sirküler bir sırada olmasından kaynak-

11

Anes

tezi

Mak

inas

ı, So

lunu

m D

evre

leri

ve

Anes

tezi

Güv

enliğ

i

11

Anes

tezi

Mak

inas

ı, So

lunu

m D

evre

leri

ve

Anes

tezi

Güv

enliğ

i

lanır. Halka sistemi kimyasal CO2 absorbanları kullanarak CO2’in geri solunmasına izin vermez, fakat kalan diğer ekspiratuvar gazların kısmen tekrar solunmasını sağ-lar. Ne kadarının geri solunduğu, solunum devresi elemanlarının yerleri ve taze gaz akışının miktarına bağlıdır. Halka sistemi 1- Yarı açık, 2-Yarı kapalı, 3- Kapalı olmak üzere 3 değişik şekilde kullanılabilir. Devrenin nasıl çalıştığı sisteme giren taze gaz miktarına bağlıdır [5].Halka sistemi temel olarak 7 elemandan oluşur. 1-Taze gaz giriş yeri, 2-İnspiras-yon ve ekspirasyon tek yönlü valfleri, 3-İnspirasyon ve ekspirasyon kıvrımlı hortum-ları 4-“Y” parçası, 5- Fazla gazın atılmasını sağlayan ayarlanabilir basınç-sınırlayıcı valf (APL valfi) (Adjustabl Pressure Limiting Valve) (Pop off valfi) 6-Rezervuar balon, 7-İçinde CO2 absorbanı bulunan kanister [26] (Şekil-28).Geleneksel halka sistemini oluşturan bu elemanların yerleri değiştirilerek çeşitli kom-binasyonları yapılabilir. Fakat CO2’in tekrar solunmaması için şu üç kurala mutlaka uyulması gerekir. 1-Tek yönlü valfler; hem inspirasyon hem de ekspirasyon tarafında hasta ile rezervuar balon arasında olmalıdır, 2-Taze gaz girişi hasta ile ekspirasyon valfi arasında olamamalıdır, 3- Fazla gazın atılması için var olan ayarlanabilir ba-sınç sınırlama valfi (APL valfi) hasta ile inspirasyon valfi arasında olamamalıdır [5].Diğer solunum sistemlerine göre halka sisteminin avantajları; 1-Rölatif stabil inspi-rasyon gaz konsantrasyonlarının sürdürülmesi, 2-Respiratuvar nem ve ısının korun-ması, 3- Operasyon salonunun anestezik gazlar ile kirlenmesinin önlenmesidir. Hal-ka sisteminin önemli dezavantajı; karmaşık yapısıdır. En az 10 veya daha fazla bağ-lantı yeri vardır. Çok sayıdaki bağlantı parçası ve yeri, hatalı montaja veya bağlantı-ların ayrılmasına, kaçaklara, obstrüksiyona neden olabilir. Tek yönlü valflerin düzgün çalışmaması hayati tehlikelere neden olabilir. Valf diyaframları açık pozisyonda ya-pışırlarsa geri solumaya neden olabilirler. Kapalı olarak yapışırlarsa tam obstrüksi-yon meydana gelir. Ekspirasyon valfi kapalı kalırsa hasta ekspirasyon yapamaz ba-rotravma ve volütravma gelişebilir. Ekspirasyon kolunda tıkanmış filtreler artmış ha-vayolu basıncına, hemodinamik kollapsa ve bilateral tansiyon pnömotoraksa neden olabilir [27, 28].Halka sistemi farklı ve değişik versiyonlarından birisi “Universal F” veya “tek kollu devre” olarak da anılır. Dışarıdan çok değişik görünmesine rağmen fonksiyonel ola-rak geleneksel halka sistemine benzer. Koaksiyal yapıya sahiptir. İnspirasyon hortu-mu ekspirasyon hortumu içinde seyreder. Bu durum inspirasyon gazların ısınmasına yardım edebilir, diğer taraftan artmış solunum direnci söz konusu olabilir. İç hortum katlanabilir veya bağlantısı ayrılabilir ve farkedilmeyebilir [29] (Şekil-29)

Karbondioksit absorbanları (absorberleri):Tekrar solumalı anestezi sistemlerinde bulunan CO2 absorbanı CO2’in kimyasal yol ile elimine edilmesini sağlar. Karbondioksit absorbanı solunum devresine yerleştiril-miş bir veya iki kanister içerisinde bulunur. Karbondioksit absorbanları özel bidonlar içinde bulunup dökme şeklinde kullanılırlar veya içinde absorbanı ile birlikte paketlen-miş kapalı fabrikasyon kanisterler şeklinde bulunurlar. Bazı yeni cihazlar anestezi uy-gulaması sırasında absorban kanisterlerinin değiştirilebilmesine olanak verirler. Kar-bondioksit absorbanları granül şeklinde veya yarım mercimek şeklinde olabilir. Gra-nül boyu küçüldükçe daha çok CO2 absorbe edebilir, buna karşılık içinden gaz geçişi-ne direnç yükselir. Granül boyutu optimum olacak şekilde belli ölçüler belirlenmiştir. Ör: En sık kullanılan ölçü 4-8 meshdir (Çapı 0,32-0,64 cm). Kanister içindeki absor-ban içinden geçen solunum gazları bazen kısa yollar veya geçiş kanalları oluşturabi-lir. Böyle durumlarda tüm granüller ile temas sağlanamaz ve absorbsiyon kapasitesi

12

Anes

tezi

Mak

inas

ı, So

lunu

m D

evre

leri

ve

Anes

tezi

Güv

enliğ

i

12

Anes

tezi

Mak

inas

ı, So

lunu

m D

evre

leri

ve

Anes

tezi

Güv

enliğ

i

düşer. Kanister değiştirmeleri sırasında contalar arasına sıkışan küçük granül parça-ları sistemden kaçaklara sebep olabilir. Hazır kanisterlerde fabrikasyon hataları ola-bilir (kapak folyosu çıkarılması unutulursa devrede tam tıkanma yapar) [30, 31, 32].Karbondioksit absorbsiyonu dışarıya ısı veren (ekzotermik) kimyasal bir reaksiyon-dur. Bir bazın, bir asiti nötralize etmesi olayıdır. Sonuç olarak karbonatlar ve su açı-ğa çıkar [30].Yüksek alkali, düşük alkali, alkalisiz ve diğerleri olarak sınıflandırılabilen değişik kim-yasal formları vardır. En popüler olanı “Soda lime” dır. Soda lime; %4 NaOH, %1 KOH, %14 H2O ve kalan kısım olarak Ca (OH)2 içerir. CO2 + H2O → H2CO3H2CO3 + 2NaOH → Na2CO3 + 2H2O + ısıH2CO3 + 2KOH → K2CO3 + 2H2O + ısıNa2CO3 (veya K2CO3) + Ca (OH)2 → 2NaOH (veya 2KOH) + CaCO3Teorik olarak 100 g soda lime 26 L CO2 absorbe eder. Kanister içinde oluşan kısa yollar nedeni ile pratikte bu daha azdır [32].Absorberin tükendiğini göstermek için yapısına renk değiştiren indikatörler katılır fa-kat bunlar da tam güvenilir değillerdir [30].Baralyme eskiden çok popülerdi, %20 Baryum hidroksit %80 kalsiyum hidroksit içe-riyordu. Çok uzun yıllar güvenle kullanılmasına rağmen nemini kaybetmiş kuru Ba-ralyme ile sevofluranın etkileşmesi sonucu aşırı yüksek sıcaklıklar (400 oC) oluşabi-lir, alev alma ve yanmalara neden olabilir [33]. Baralyme; üretici firma tarafından pi-yasadan çekildi. İçinde kuvvetli baz NaOH ve KOH bulunduran özellikle nemini kay-betmiş kuru CO2 absorbanlar ile etkileşmesi, desfluran ve sevofluran gibi inhalasyon anesteziklerinin karbonmonoksit (CO) ile nefrotoksik Compound A bileşenine parça-lanmasına neden olur. Bu durum gizli morbidite ve mortaliteye sebep olabilir [34]. Compound A oluşumu, uzun anestezi sürelerinde, düşük taze gaz akışlarında, yüksek sevofluran konsantrasyonlarında daha yüksektir. Absorbanların kuruması CO oluşu-munu artırır. Hafta sonları cihazda açık unutulan gazlar solunum devresinden geçe-rek absorbanı kurutur. Pazartesi günleri CO zehirlenmesi riski artar [35, 36]. En yeni CO2 absorbanlarından kalsiyum hidroksit lime; kalsiyum hidroksit ve kalsiyum klo-rür içerir. Daha sert ve poröz olması için yapısına katkı maddeleri katılır [37]. Kuv-vetli bazlar içermediğinden CO ve Compound A oluşması önlenmiş olur, yeni tip ab-sorbanlar daha güvenlidir fakat daha az CO2 (%50) elimine ederler ve daha pahalı-dırlar [5, 38]. Anestezi devresinde CO üretilmesini artıran faktörler: 1- Farklı anestezik ajanlarda CO oluşumu da farklıdır. Eşdeğer minimal alveolar konsantrasyon (MAK) değerlerin-de CO üretme miktarları çoktan-aza doğru; Desfluran > enfluran > isofluran >> ha-lotan = sevofluran şeklindedir, 2-Absorbanın kuruması, 3-Soda lime yerine Baraly-me kullanılması, 4-Yüksek sıcaklıklar, 5-Yüksek anestezik konsantrasyonları, 6-Düşük akımlı anesteziler [34, 39].Genel anestezi sırasında hastaların CO’e maruz kalmalarını azaltacak önlemler: 1-CO oluşumu ile ilgili olarak personelin eğitilmesi, 2-İş bitince cihazların gazlarının kapa-tılması, 3-Sabah gaz akışının açık unutulduğu görülürse absorberin hemen değiştiril-mesi [40], 4-Kurumuş absorbana su katılarak rehidrate edilmesi [38] 5- Yapısından KOH olmayan Soda lime’ın kullanılması (Draegersorb 800 Plus), 6-NaOH ve KOH’ten tamamen arındırılmış yeni tip absorbanların kullanılması [41].

Taze gaz girişi (Şekil-28): Cihazın ana gaz çıkışından özel bir hortum ile gelen taze gazın hasta devresine girdi-

13

Anes

tezi

Mak

inas

ı, So

lunu

m D

evre

leri

ve

Anes

tezi

Güv

enliğ

i

13

Anes

tezi

Mak

inas

ı, So

lunu

m D

evre

leri

ve

Anes

tezi

Güv

enliğ

i

ği yerdir. Sisteme inspirasyon valfinden sonraki bir yerden girebilir [30].

Kıvrımlı hortumlar (Şekil-28): Hastadan gelen veya hastaya giden gazların geçtiği yollardır. Geniş çapları (22 mm) solunum direncini düşük tutar. Kıvrımlar fleksibilite verir, kolayca katlanıp tıkanmaz-lar [30].

Tek yönlü valfler (İnspiryum ve ekspiryum valfleri) (Şekil-28):İnspiryum ve ekspiryum kollarında bulunur ve gaz akışının yönünü belirlerler. İnspir-yum sırasında; inspiryum valfi açılır ekspiryum valfi kapanır ve gaz akışının tidal vo-lüm olarak hastaya gitmesi sağlanır. Ekspiryum sırasında; ekspiryum valfi açılır ve hastanın ekspirasyonuna izin verir, bu arada inspiryum valfi kapalıdır ve gaz akışının geldiği yere geri gitmesine izin vermez. Bu şekilde hasta devresinde tek yönlü, sirkü-ler dolanan bir gaz hareketi oluşur [30].

Ayarlanabilir basınç-sınırlayıcı valf [Adjustable Pressure-Limiting (APL) Val-ve] (Şekil-28):Balon ile solutulduğunda inspiryum sırasında sistemdeki fazla gazın egzoz sistemine atılmasını sağlar. Basınç sınırı ayarlanıp rezervuar balon elle sıkıldığında; varsa has-tanın spontan solunumunun asiste edilmesine, kendi solunumu yoksa hastanın kont-rollü solutulmasına izin verir. Spontan solunumda APL valfi tam olarak açık olmalı-dır [30].

Balon/ventilatör seçme selektörü (Levyesi) (Şekil-28):Manuel solutma veya ventilatör ile solutma tercihinin yapılmasını sağlar. Ventilatör çalıştırıldığı zamanlarda APL valfinin otomatik olarak devre dışı kalması gerekir. Se-lektör rezervuar balona çevrildiğinde ventilatör devre dışında kalmalı ve manuel veya spontan solunum mümkün olmalıdır [30].

Rezervuar Balon (Solutma balonu) (Şekil-28): Hastanın manuel solutulmasını sağlar. Spontan solunum sırasında içinde biriken gaz volümü, hastanın inspirasyonda ihtiyaç duyduğu yüksek gaz akışını karşılar. Spontan solunumda akciğerlere çekilen flov 60 L/dk ya kadar çıkabilir. Sisteme giren taze gaz akışı ise 3-5 L/dk kadardır. Rezervuar Balon ayrıca bir güvenlik mekanizması olarak da çalışır; APL valfi istenmeden tam kapalı kaldığı durumlarda sistem içindeki ba-sınç yükselmesinin tehlikeli sınırlara ulaşması, balonun esnekliği sayesinde gecikir veya olmaz [30].

Y parçası (Şekil-28): İnspiryum ve ekspiryum hortumlarının hastaya yakın uçlarını birleştirir. Düz “Y” veya kıvrılmış bir dirsek şeklindedir. Hortumların bağlandığı uçların dış çapı 22 mm’dir. En-dotrakeal tüp veya Supraglottik hava yolları konnektörlerinin girdiği ucun iç çapı 15 mm, dış çapı ise 22 mm’dir ve yüz maskesinin bağlantı yerine girer [30].

Anestezi Ventilatörleri:Anestezi cihazları anesteziste ellerinin serbest olması olanağını verdi. Basit balon sıkma eyleminden hızla modern anestezi uygulamalarının ihtiyaç duyduğu her türlü ventilasyonu yapabilen cihazlara gelindi [42].Anestezi ventilatörleri, güç kaynağına, siklus mekanizmasına, tidal volümü sürücü

14

Anes

tezi

Mak

inas

ı, So

lunu

m D

evre

leri

ve

Anes

tezi

Güv

enliğ

i

14

Anes

tezi

Mak

inas

ı, So

lunu

m D

evre

leri

ve

Anes

tezi

Güv

enliğ

i

mekanizmasına, körük tipine göre çeşitli şekillerde sınıflandırılabilirler [43].

Güç kaynağı: Ventilatörler güç kaynağı olarak basınçlı gaz, elektrik veya ikisini birden kullanabi-lirler. Eski pnömatik ventilatörler sadece basınçlı gaz ile çalışıyorlardı, bugünün mo-dern ventilatörleri sadece elektrik veya hem elektrik hem de basınçlı gaz ile çalışı-yorlar [44].

Ventilatörlerin siklus mekanizması:Çoğu anestezi cihazı ventilatörü zaman siklusludur. Bir zamanlama aygıtı ile inspi-rasyon başlatılır. Günümüz anestezi ventilatörleri; zaman sikluslu-elektronik kontrol-lü olarak sınıflandırılırlar.

Sürücü mekanizmalar [44]: 1. Çift devreli: Körüklü ventilatörler2. Tek devreli: Piston ventilatörlerÇift devreli veya körüklü ventilatörler: Anestezi cihazlarının çoğunda kullanılan ventilatörlerdir. Bugün modern cihazlarda da kullanılmaktadır. Saydam sert plastik bir kavanoz ve içerisinde bir körük vardır (Şekil-30].

Körük tipi: Ekspirasyon fazında körüğün hareket yönü, körüğün tipinin tayin eder. Çıkan (Yük-selen) (Ascending) körükler ekspirasyon fazında yükselirler. İnen (Descending) (Asılı) (Hanging) körükler ekspirasyon fazında aşağı doğru inerler (Şekil-30).

Çıkan (Ascending) körükler (Şekil-31-A): Şeffaf kavanoz içinde bir körük monte edilmiştir. Ekspirasyon sırasında solunum sis-teminden gelen gaz karışımı körük içine dolar. Körük dolarken yükselir. İnspiryum sı-rasında körüğün dışında fakat kavanoz içinde kalan boşluğa sürücü gaz olarak sıkış-tırılmış O2 veya hava (45-50 PSIG) girer. Bu arada körük içinde ekspiryum sırasında solunum sisteminden gelen gaz karışımı bulunmaktadır. Sürücü gazın solunum siste-minden gelen ve körük içine alınan gaz karışımı ile bir teması yoktur. Sürücü gaz ba-sınç ile kavanoz içine dolarken, rezervuar balonunun el ile sıkıştırılmasına benzer bir şekilde körüğü dışarıdan sıkıştırır ve körük içindeki gazın tidal volüm olarak hastaya gönderilmesini sağlar. İnspiryum sırasında; fazla gazı atık sistemine gönderecek olan ventilatör serbestleştirme (Emniyet) (Relief) valfi ve sürücü gazın kavanoz içinden at-mosfere atılmasını sağlayacak egzoz valfi kapalıdır. Ekspirasyon sırasında: Egzoz valfi açılır ve kavanoz içindeki sürücü gaz boşalır. Bu sı-rada körük solunum sisteminden gelen gaz karışımının içine dolması ile yükselir. Kö-rük tam olarak dolduktan ventilatör serbestleştirme valfi açılır ve solunum sistemin-deki fazla gaz atık gaz sistemine atılır. Ventilatör serbestleştirme valfinin 2-4 Cm H2O seviyesinde minimum açılma basıncı vardır. Ekspiryum sonunda, körük tam dol-duğunda, körük içinde bu basınca ulaşılır, bir pilot bağlantı yolu ile bu basınç valfe iletilir ve valf açılır. Çıkan körüklü ventilatörlerin mekanizması gereği serbestleştir-me valfinin minimum 2-4 cm H2O düzeyideki açılma basıncı PEEP (Pozitif ekspiras-yon sonu basınç) değeri olarak hastaya yansır [44, 45].

15

Anes

tezi

Mak

inas

ı, So

lunu

m D

evre

leri

ve

Anes

tezi

Güv

enliğ

i

15

Anes

tezi

Mak

inas

ı, So

lunu

m D

evre

leri

ve

Anes

tezi

Güv

enliğ

i

İnen (Descending, hanging) körükler (Şekil-31-B): Sürücü gaz inspirasyon fazında körüğü yukarı iter, ekspirasyon fazında ise körük ken-di ağırlığı ile aşağı iner. Solunum devresinde herhangi bir bağlantıda ayrılma (dis-konneksiyon) olsa bile inen körük, yukarı ve aşağı hareketlerine devam eder. Bu ara-da inerken oda havasını diskonneksiyon yerinden (bağlantının ayrılma yerinden) sis-temin içine çeker. Basınç ve volüm monitörü diskonneksiyonu fark edemeyebilir [44, 46]. İnen körüklerde diskonneksiyonu fark etmek zordur. Bazı yeni cihazlara, bu gü-venlik sorununu aşmak için ventilatör devrede iken kapatılamayan karbondioksit apne alarmı entegre edildi [5, 44].Günümüzde çoğu anestezi ventilatörleri çıkan körük kullanırlar. Çıkan körüklü venti-latörler genel olarak daha güvenlidirler. Diskonneksiyon durumunda çoğunlukla dol-mazlar, kollabe kalırlar ve diskonneksiyon daha kolay fark edilir [47].Körüklerin genel zaaflarından biri; körüğün delinmesidir. Körük delinirse sürücü gaz hasta sistemine karışır ve barotravmaya neden olabilir. Sürücü gaz % 100 O2 ise anestezik gazlar dilüe olur ve intra operatif uyanıklık olabilir. Sürücü gaz O2 içermi-yorsa hastada hipoksi gelişebilir [48, 49, 50]. Hipoksik karışım riskine karşı sürücü gaz O2’den zengin olmalıdır.

Tek devreli veya piston ventilatörler:Daha çok Draeger firmasının yeniden kullanmaya başladığı bir sistemdir. Büyük bir enjektöre benzer. Gaz devresi olarak sadece solunum sisteminden piston içine dolan gaz söz konusudur. Kompüter kontrollü elektrikli motor kullanılır. Piston itilir ve için-de bulunan gaz tidal volüm olarak hastaya gönderilir. Ayrıca bir sürücü gaza ihtiya-cı yoktur. Piston lineer olarak hareket eder, gazı iten yüzeyinin alanı sabittir. Piston ne kadar hareket ettiği bilindiğinde verilen tidal volüm de bilinmiş olur. Piston venti-latörler, ayarlanan tidal volümü çok kesin miktarlarda verebilmek üzere dizayn edil-diler [51]. Elektronik kontrol sayesinde bilinen birçok modern solutma modunu uygu-layabilirler.

Anestezi cihazlarında bazı yeni sistemler:Taze Gaz Yönlendirme (Fresh Gaz Decoupling-FGD) Sistemi:Draeger’in yeni modellerinde “Taze gaz yönlendirme (Fresh Gas Decoupling-FGD)” sistemi vardır. Taze gaz yönlendirme (FGD) sistemi piston veya inen (Descending) körük ile çalışan bazı cihazlarda halka sistemine entegre edilmiş bir sistemdir (Şekil-32). Geleneksel halka sisteminde taze gaz doğrudan ve sürekli olarak sistem içerisine ve-rilir. Sistemdeki fazla gaz inspirasyon sırasında atılamaz çünkü ventilatör serbest-leştirme valfi inspirasyon sırasında kapalıdır [5, 43]. Taze gaz akışı sürekli olduğun-dan ventilatör tarafından hastaya gönderilecek tidal volüm; ventilatör içindeki gaz ile inspiryum süresince sistem içine girmeye devam eden taze gaz miktarının topla-mı kadardır. Taze gaz yönlendirme sistemi (FGD) olan cihazlarda inspiryum sırasında sisteme giren taze gaz, FGD valfi tarafından rezervuar balonuna yönlendirilir. İnspi-rasyon sırasında rezervuar balon taze gazın birikme yeri olur (Şekil-32-A). Ekspiras-yon sırasında FGD valfi açılır ve rezervuar balonda birikmiş olan taze gaz, sisteme girmeye devam eden taze gaz ve hastadan dönen gazlar ventilatör pistonuna veya inen körüğe dolmaya başlar. Ventilatörün fazla gazı dışarı atmaya yarayan valfi eks-pirasyon sırasında açılır ve solunum sistemindeki fazla gazlar atık gaz sistemine atı-lır [5, 44] (Şekil-32-B).FGD sisteminin avantajları: Yüksek taze gaz akışına bağlı veya uygun kullanılmayan

16

Anes

tezi

Mak

inas

ı, So

lunu

m D

evre

leri

ve

Anes

tezi

Güv

enliğ

i

16

Anes

tezi

Mak

inas

ı, So

lunu

m D

evre

leri

ve

Anes

tezi

Güv

enliğ

i

O2 flaş düğmesine bağlı volütravma ve barotravma riskini azaltır [44]. Değiştirilen taze gaz akışlarından tidal volüm etkilenmez sabit kalır.FGD dezavantajları: Rezervuar balon çıkarıldığında, uygun takılmadığında veya düşük taze gaz akışlarında oda havasının sistem içine emilmesi riski vardır. Taze gaz kom-pozisyonundaki değişikliklerin hastaya yansımasında gecikmeler olur [44].FGD sistemi olmayan cihazlarda ör: GE Haelthcare yeni modellerinde tidal volümün taze gaz ile desteklenmesinde elektronik kompanzasyon mekanizması kullanılmak-tadır [42].

D-lite™:Datex-Ohmeda’nın (GE); geliştirdiği hasta devresi özel flov ve basınç sensörüdür: Y parçasına takılan bir tek adaptör ile ekspiryum volümleri daha iyi ölçülebiliyor. Hava yolu gaz kompozisyonları ve basınçları ölçülebiliyor. Flov-volüm spirometrisi yapıla-biliyor. Taze gaz girişinin, inspiryum valfinden sonra hasta tarafına konulmasına izin veriyor [52].

Hasta devrelerinde bağlantıların ayrılması (Diskonneksiyonlar)Diskonneksiyonları belirlemek için çeşitli monitörler kullanılır. Anestezistin duyma ve görsel olarak hasta ve cihazı takibi çok önemlidir. Cihazın solutma seslerini duymak, hastanın göğsünün hareketlerini izlemek, buna ilave olarak spirometreler ve basınç monitörleri de diskonneksiyonların fark edilmesinde yardımcı olurlar [53,54]. Karbon-dioksit monitörleri: Bağlantı ayrılmalarını fark edebilen en iyi monitörlerdendir. Ölçü-len CO2 değerinde ani değişiklik ölçüm değerinin (eğrisinin) aniden kaybolması dis-konneksiyon, solutulmayan hasta veya başka problemleri gösterir [5,44]. Monitörle-rin effektif olmasını etkileyen faktörler olarak; diskonneksiyon yeri, basınç alarm dü-zeyi, inspiratuvar akış hızı, solunum devresinin o andaki direnci sayılabilir [53,54]. Ba-sınç alarmı eşik değeri her zaman uygun düzeyde ayarlanmalıdır. Volüm monitörleri de diskonneksiyonların fark edilmesinde etkilidirler. Ekspiryum volümü, inspiryum vo-lümü, dakika solunum volümü veya tümü ölçülür. Volüm alarmları dakika solunum vo-lümünün biraz üstünde ve biraz altında olmak üzere (Ör: 5 L/dk için; üst sınır; 6-7 L/dk ve alt sınır; 4-3 L/dk gibi) mutlaka uygun eşik sınırları ayarlanmalıdır.

Hatalı Bağlantılar: Cihazdaki değişik kısımlara ait hortumlarının değişik çapları vardır. Takılacak yer ile hortumlar arasında uyum olmaz ise zorlama yapılmamalıdır. Uyumsuzluklarda deği-şik çözümler üretmeye çalışmak hatalara neden olmaktadır [5, 55].

Diğer sorunlar Tıkanmalar, aşırı gaz girişi ve volütravma, barotravma, körük problemleri, iyi takıla-mama, kaçaklar, ventilatör egzoz valfi arızaları olabilir.

Atık gaz uzaklaştırma sistemi [5, 56]: Atık gaz uzaklaştırma sistemi, atık anestezi gazlarını operasyon salonundan uzaklaş-tırarak çalışma ortamının kirlenmesini önler. Atık gaz uzaklaştırma sistemi normal çalışsa bile, tam oturmayan maskeler, kafsız tüpler, anestezi cihazı, solunum devre-leri, tüpler ve vaporizatörlerden olan kaçaklar gibi nedenlerden ortam atık anestezi gazları ile kirlenebilir.Atık gaz uzaklaştırma sistemleri temel çalışma şekli: Atık gaz; ventilatörden ve APL valfinden atık gaz ara birimine toplanır. Buradan aktif veya pasif olarak salondan çı-

17

Anes

tezi

Mak

inas

ı, So

lunu

m D

evre

leri

ve

Anes

tezi

Güv

enliğ

i

17

Anes

tezi

Mak

inas

ı, So

lunu

m D

evre

leri

ve

Anes

tezi

Güv

enliğ

i

kacağı bağlantı noktasına taşınır, oradan da bina dışına atılır. Atık gaz ara birimi anestezi cihazı arkasında uygun bir yere monte edilmiştir. Açık veya kapalı sistem ile çalışan çeşitleri vardır. Atık gaz uzaklaştırma sistemi aktif veya pasif sistem kullanabilir. Atık gaz arabiriminden; atık gaz uzaklaştırılırken kullanılan yöntemlere göre solunum devresinde oluşabilecek pozitif basınç veya negatif basınç olasılıklarına karşı önlemler bulunmalıdır. Pozitif basıncı serbestleştirme (Emniyet) valfi mutlaka bulunmalıdır. Sistemde tıkanma gibi durumlarda geriye doğru solunum sistemini etkileyecek olan pozitif basınca karşı güvenliği sağlar. Basınç yükselmesi durumunda bu valf açılır ve fazla gaz dışarı atılır. Aktif sistem kullanılıyorsa bir de ne-gatif basınç valfi bulunmalıdır. Atılan gazdan daha yüksek kapasitelerde çalışan va-kum sistemi olması durumunda, solunum devresini etkileyebilecek vakum gücü olu-şuyorsa negatif basınç valfi açılır ve atmosferden sisteme hava emilir, sonuç olarak negatif basınç etkisi bertaraf edilmiş olur. Atık gaz ara birimi açık sistemi kullanıyorsa uzaklaştırma yöntemi aktif olmak duru-mundadır. Ventilatörden veya APL valfinden atılan fazla gazlar toplama sistemi ile atık gaz ara biriminin silindir şeklinde rezervuar bölümüne taşınır. Buradan vakum ile uzaklaştırma hortumlarına çekilir ve dışarı atılır. Bu arada vakum gücü hem rezervu-ardan atık gazları, hem de rezervuarın genellikle üst tarafında bulunan açık delikle-rinden ortam havasını çekmiş olur (Şekil-33). Atık gaz ara birimi kapalı sistemi kul-lanıyorsa atık gazlar ya aktif sistem ile dışarıya emilir veya pasif sistem ile solunum sisteminden gelen gazların itme gücü veya kendi ağırlıkları sayesinde dışarıya doğ-ru ilereler ve atılırlar (Şekil-34). Atık gaz uzaklaştırma sisteminde, solunum sistemindeki 22 mm çaplı hortum bağ-lantı yerleri ile karıştırılmaması için 19 mm ve 30 mm çaplı konnektörler ve toplama hortumlar kullanılır. Her uygulama öncesinde atık gaz sisteminin çalışıp çalışmadığı mutlaka kontrol edil-melidir.

Anestezi cihazı ve donanımlarının pre anestezik kontrolü (Tablo-1): Gün başlangıcında, her vaka öncesinde veya özellikle cihaza, gaz kaynaklarına ya da bağlantılarına yapılan herhangi bir müdahale sonrasında yapılacak kontroller var-dır. Ayrıntılı bilgi için Tablo-1’deki “Büyük Britanya ve İrlanda Anestezistleri Cemi-yeti (AAGBI) Güvenlik Kılavuzu; Anestezi Ekipmanı Çek Listesi 2012” ye bakınız [57].

Genel olarak:• Tüm gaz bağlantıları, santral gaz kaynakları basınçları kontrol edilir• Cihazdaki tüplerin basınçları (doluluğu) kontrol edilir• Vakum ve egzoz sistemi kontrol edilir• Cihazın kaçak kontrolü yapılır• Cihazın fonksiyon kontrolü yapılır

Cihazın kaçak kontrolü• Düşük basınçlı bölgenin kaçak kontrolü yapılır• Dolanımlı devrenin kaçak kontrolü yapılır

Cihazın fonksiyon kontrolü; • Dolanımlı devrenin fonksiyonu ve valflerin fonksiyonu hem manuel solutma hem de ventilatör ile solutma sırasında kontrol edilir.

18

Anes

tezi

Mak

inas

ı, So

lunu

m D

evre

leri

ve

Anes

tezi

Güv

enliğ

i

18

Anes

tezi

Mak

inas

ı, So

lunu

m D

evre

leri

ve

Anes

tezi

Güv

enliğ

i

Dikkat edilmesi gereken önemli noktalar: Bazı Datex- Ohmeda (GE) cihazlarında vaporizatör ile ana gaz çıkışı (Taze gaz çıkışı) arasında tek yönlü bir valf vardır. Draeger cihazlarda böyle bir valf yoktur. Söz konu-su valfi olmayan cihazlarda “Pozitif basınç” ile hem solunum devresinin, hem de dü-şük basınçlı bölgenin kaçak kontrolü yapılabilir. Valfi olan cihazlarda “Pozitif basınç”

Tablo 1.

Anestezi Ekipmanı Çek Listesi 2012Büyük Britanya ve İrlanda Anestezistleri Cemiyeti (AAGBI) Güvenlik Kılavuzu (57)HER YENİ ÇALIŞMA GÜNÜ BAŞINDA YAPILACAK OLAN KONTROLLERKullanmasını öğreninceye kadar bu ekipmanları kullanmayınızKendiliğinden dolan “Balon-valf” solutma cihazı varlığını kontrol etÜretici firmanın önerdiği (Otomatik) cihaz kontrolünü yap

Çalıştırıcı gücün kaynağı (Elektrik)

• Fişe takılı

• Açık konumda

• Batarya şarj edilmiş (Yedek güç)

Gaz kaynakları ve aspiratör

• Gaz ve vakum hortumlarını “Çekme (çıkarma)” testi

• Tüpler dolu ve kapalı

• Flovmetreler çalışıyor (yapılabiliyorsa)

• Hipoksi uyarıcıları çalışıyor

• Oksijen flaş valfi çalışıyor

• Aspiratör temiz ve çalışıyor

Solunum sistemi • Çift balon testi ile sistem tam, geçişler açık, tek yönlü valfler çalışıyor ve kaçak yok

• Vaporizatörler yerlerinde doğru takılmış, kaçaksız, gerekirse açık

• Absorban - renk kontrolü

• Alternatif sistemler (Bain, T-parçası) kontrol edilmiş

• Doğru gaz çıkışı seçilmiş

Ventilatör • Çalışıyor ve konfigürasyon doğru ayarlanmış

Atık gaz sistemi • Çalışıyor ve konfigürasyon doğru ayarlanmış

Monitörler • Çalışıyor ve konfigürasyon doğru ayarlanmış

• Alarm limitleri ve sesi ayarlanmış

Hava yolu ekipmanı • Gerekli tüm seri var ve çalışıyor, yedekleri var

YAPILAN KONTROLÜ HASTA KAYITLARINA İŞLE

Unutma • Kendiliğinden dolan balon-valf solutma cihazı

• Ana gaz çıkış

• Zor hava yolu ekipmanı

• Resüsitasyon ekipmanı

• TİVA ve /veya diğer infüzyon ekipmanı

Tablo 1.

HER YENİ VAKA ÖNCESİ YAP

Solunum sistemi • Çift balon testi ile sistem tam, geçişler açık ve kaçak yok

• Vaporizatörler yerlerinde doğru takılmış, kaçaksız, gerekirse açık

• Alternatif sistemler (Bain, T-parçası) kontrol edilmiş

• Doğru gaz çıkışı seçilmiş

Ventilatör • Çalışıyor ve konfigürasyon doğru ayarlanmış

Hava yolu ekipmanı • Gerekli tüm seri var ve çalışıyor, yedekleri var

Aspiratör • Temiz ve çalışıyor

19

Anes

tezi

Mak

inas

ı, So

lunu

m D

evre

leri

ve

Anes

tezi

Güv

enliğ

i

19

Anes

tezi

Mak

inas

ı, So

lunu

m D

evre

leri

ve

Anes

tezi

Güv

enliğ

i

ile solunum devresinin kaçak kontrolü yapılabilir fakat düşük basınçlı bölgenin kaçak kontrolü yapılamaz. Çünkü pozitif basınç, çek valfi kapatır ve valf öncesinde kalan kı-sımlar (vaporizatör, flovmetre) devre dışı kalır. Bu cihazlarda düşük basınçlı kısım ka-çak kontrolü sadece “negatif basınç” ile yapılabilir [5] (Şekil-35 -36 -37).

Önemli: Düşük basınçlı bölgenin kaçak kontrolü; • Valfi olmayan cihazlarda: Hem “pozitif basınç” ile hem de “negatif basınç” ile ya-pılabilir• Valfi olan cihazlarda: “negatif basınç” ile yapılabilir, “pozitif basınç” ile yapılamaz.

Ayrıca: • Her cihaz için üretici firmanın önerileri dikkate alınmalıdır. Son dönem cihazların bir kısmı kendi kendilerini test edebilmektedir. Bu testlerin özellikleri, neleri test et-tikleri mutlaka bilinmelidir.• Anestezi cihazlarında geliştirilen her güvenlik önleminin kendine göre zayıf nokta-ları vardır veya arıza yapabilir. Hem anestezi cihazı hem de sahip olduğu güvenlik ön-lemleri iyi bilinmeli ve uygulamalar ona göre yapılmalıdır.

Kaynaklar1. Gurudatt CL. The basic anaesthesia machine. Indian J Anaesth 2013;57:438-45.2. Sinclair CM, Thadsad MK, Barker I. Modern anaesthetic machines; continuing education in anaesthesia. Crit Care Pain 2006;6:75-8.3. Dorsch JA, Dorsch SE. Understanding Anesthesia Equipment, Construction, Care and Complications. 2nd ed. Baltimo-re, USA: Williams and Wilkins; 1984. p. 38-76.4. Buffington CW, Ramanathan S, Turndorf H. Detection of anesthesia machine faults. Anesth Analg 1984;63:79-82.5/ Brockwell RC, Andrews JJ. Inhaled anesthetic delivery systems. In: Miller RD, editor. Miller’s Anesthesia. 7th ed. Phila-delphia, Pennsylvania: Churchill Livingstone; 2010. p. 667-716.6. Eales M, Cooper R. Principles of anaesthetic vapourizers. Anaesth Intensive Care Med 2007;8:111-5.7. Dhulkhed V, Shetti A, Naik S, Dhulkhed P. Vapourisers: Physical principles and classification. Indian J Anaesth 2013;57:455-63.8. Chakravarti S, Basu S. Modern anaesthesia vapourisers. Indian J Anaesth 2013;57:464-71.9. Hill DW: The design and calibration of vaporizers for volatile anaesthetic agents. Br J Anaesth 1968; 40:648. 10. Riegle EV, Desertspring D: Failure of the agent-specific filling device [letter]. Anesthesiology 1990; 73:353. 11. Munson WM: Cardiac arrest: A hazard of tipping a vaporizer. Anesthesiology 1965; 26:235.12. Sinclair A: Vaporizer overfilling. Can J Anaesth 1993; 40:77. 13. Lewis SE, Andrews JJ, Long GW: An unexpected Penlon Sigma Elite vaporizer leak. Anesthesiology 1999; 90:1221. 14. Meister GC, Becker Jr KE: Potential fresh gas flow leak through Dräger Vapor 19.1 vaporizer with key-index fill port. Anesthesiology 1993; 78:211. 15. Eger EI: New inhaled anesthetics. Anesthesiology 1994; 80:906. 16. Andrews JJ, Johnston Jr RV: The new Tec 6 desflurane vaporizer. Anesth Analg 1993; 76:1338. 17. Weiskopf RB, Sampson D, Moore MA: The desflurane (Tec 6) vaporizer: Design, design considerations and performan-ce evaluation. Br J Anaesth 1994; 72:474. 18. American Society for Testing and Materials: Standard Specification for Particular Requirements for Anesthesia Workstations and Their Components ASTM F1850-00). West Conshohoken, PA, American Society for Testing and Ma-terials, 2000.

Tablo 1.

ÇİFT BALON TESTİ

Çift balon testi; solunum sistemi, vaporizatörler ve ventilatör ayrı ayrı kontrol edildikten sonra yapılır

1. Solunum sistemi hasta ucuna (Y parçası ve filtre takılı iken) bir test akciğeri veya balonu tak2. Taze gaz akışını 5 L/dk olarak aç ve manuel solut. Solutma sisteminin tam ve geçişlerin açık olduğunu, tek yönlü valf-lerin hareket ettiğini kontrol et. Her iki balonu sıkarak APL valfinin fonksiyonunu kontrol et3. Ventilatörü çalıştırarak test akciğerini veya balonu solut. Taze gaz akışını kapat veya minimum akışa getir. Her va-porizatörü aç ve kapat. Sistem içinde herhangi bir volüm kaybı olmaması gerekir.

Bu çek listesi AAGI “Checking Anaesthesia Equipment 2012” yayınının kısaltılmış halidir. Orijinali Anaesthesia dergisinde yayınlanmış-tır (57).

20

Anes

tezi

Mak

inas

ı, So

lunu

m D

evre

leri

ve

Anes

tezi

Güv

enliğ

i

20

Anes

tezi

Mak

inas

ı, So

lunu

m D

evre

leri

ve

Anes

tezi

Güv

enliğ

i

19. Bowie E., Huffman LM: The Anesthesia Machine: Essentials for Understanding. Madison, WI, Ohmeda, BOC Group, Inc, 1985.20. Mapleson WW: The elimination of rebreathing in various semiclosed anaesthetic systems. Br J Anaesth 1954; 26:323. 21. Willis BA, Pender JW, Mapleson WW: Rebreathing in a T-piece: Volunteer and theoretical studies of the Jackson-Rees modification of Ayre’s T-piece during spontaneous respiration. Br J Anaesth 1975; 47:1239. 22. Froese AB, Rose DK: A detailed analysis of T-piece systems. In: Steward DJ, ed. Some Aspects of Paediatric Anaest-hesia, Amsterdam: Elsevier North-Holland Biomedical Press; 1982:101.23. Bain JA, Spoerel WE: A streamlined anaesthetic system. Can Anaesth Soc J 1972; 19:426. 24. Aarhus D, Holst-Larsen E, Holst-Larsen H: Mechanical obstruction in the anaesthesia delivery-system mimicking se-vere bronchospasm. Anaesthesia 1997; 52:992. 25. Pethick SL: Letter to the editor. Can Anaesth Soc J 1975; 22:115. 26/ Stoelting RK, Miller RD. Basics of Anesthesia. 4th ed. Philadelphia, Pennsylvania: Churchill Livingstone; 2000. p. 139.27. Smith CR, Otworth JR, Kaluszyk GSW: Bilateral tension pneumothorax due to a defective anesthesia breathing circu-it filter. J Clin Anesth 1991; 3:229. 28. McEwan AI, Dowell L, Karis JH: Bilateral tension pneumothorax caused by a blocked bacterial filter in an anesthesia breathing circuit. Anesth Analg 1993; 76:440. 29. http://www.frca.co.uk/article.aspx?articleid=10014330. Parthasarathy S. The closed circuit and the low flow systems. Indian J Anaesth 2013;57:516-24.31. Kshatri AM, Kingsley CP: Defective carbon dioxide absorber as a cause for a leak in a breathing circuit. Anesthesio-logy 1996; 84: 475. 32. Eisenkraft JB. Anesthesia delivery system. In: Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, Zapol WM, editors. Anesthe-siology. McGraw Hill; 2008. p. 822-4.33. Laster M, Roth P, Eger EI 2nd. Fires from the interaction of anesthetics with desiccated absorbent. Anesth Analg 2004;99:769-74.34. Holak E, Mei D, Dunning III M, et al: Carbon monoxide production from sevoflurane breakdown. Anesth Analg 2003; 96:757. 35. Baxter PJ, Kharasch ED: Rehydration of desiccated baralyme prevents carbon monoxide formation from desflurane in an anesthesia machine. Anesthesiology 1997; 86:1061. 36. Woehlick HJ, Dunning M, Connolly LA: Reduction in the incidence of carbon monoxide exposures in humans undergo-ing general anesthesia. Anesthesiology 1997; 87:228. 37. Murray MM, Renfrew CW, Bedi A, et al: A new carbon dioxide absorbent for use in anesthetic breathing systems. Anesthesiology 1999; 91:1342. 38. Higuchi H, Adachi Y, Arimura S, et al: The carbon dioxide absorption capacity of Amsorb is half that of soda lime. Anesth Analg 2001; 93:221. 39. Fang ZX, Eger EI, Laster MJ, et al: Carbon monoxide production from degradation of desflurane, enflurane, isoflura-ne, halothane, and sevoflurane by soda lime and Baralyme. Anesth Analg 1995; 80:1187. 40. Woehlick HJ, Dunning M, Connolly LA: Reduction in the incidence of carbon monoxide exposures in humans undergo-ing general anesthesia. Anesthesiology 1997; 87:228. 41. Versichelen LF, Bouche MP, Rolly G, et al: Only carbon dioxide absorbents free of both NaOH and KOH do not gene-rate compound-A during in vitro closed system sevoflurane. Anesthesiology 2003; 95: 750. 42. Patil VP, Shetmahajan MG, Divatia JV. The modern integrated anaesthesia workstation. Indian J Anaesth 2013;57:446-54.43. Spearman CB, Sanders HG: Physical principles and functional designs of ventilators. In: Kirby RR, Smith RA, Desau-tels DA, ed. Mechanical Ventilation, New York: Churchill Livingstone; 1985:59. 44. Jain RK, Swaminathan S. Anaesthesia ventilators. Indian J Anaesth 2013;57:525-32.45. Andrews JJ. Understanding your anaesthesia machine and ventilator. Review Course and Lectures. Cleveland, OH: In-ternational Anaesthesia Research Society; 1989. p. 59.46. Russell WJ, Webb RK, Van der Walt JH, Runciman WB. The Australian incident monitoring study. Problems with venti-lation: An analysis of 2000 incident reports. Anaesth Intensive Care 1993;21:617-20.47. Blackstock D. Advantages of standing bellows ventilator and low flow techniques. Anaesthesiology 1984;60:167.48. Podraza A, Salem MR, Harris TL, Moritz H.Effects of bellows leaks on anaesthesia ventilator function. Anesth Analg 1991;72:S215.49. Baraka A, Muallem M. Awareness during anaesthesia due to a ventilatör malfunction. Anaesthesia 1979;34:678-9.50. Longmuir J, Craig DB. Inadvertent increase in inspired Oxygen concentration due to defect in ventilator bellows. Can Anaesth Soc J 1976;23:327-9.51. Bachiller PR, McDonough JM, Feldman JM. Do new anesthesia ventilators deliver small tidal volumes accurately du-ring volume-controlled ventilation? Anesth Analg 2008; 106:1392-400.52. http://clinicalview.gehealthcare.com/download.php?obj_id=169&browser=true53. Raphael DT, Weller RS, Doran DJ. A response algorithm for the low-pressure alarm condition. Anesth Analg 1988;67:876-83.54. Slee TA, Pavlin EG. Failure of low pressure alarm associated with the use of a humidifier. Anesthesiology 1988;69:791-3.55. Schreiber P: Safety Guidelines for Anesthesia Systems. North American Dräger, 1985.56. Goneppanavar U, Prabhu M. Anaesthesia machine: Checklist, hazards, scavenging. Indian J Anaesth 2013;57:533-40.57. Checklist for anaesthetic equipment 2012. Anaesthesia 2012; 66: pages 662–63. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2044.2012.07163.x/abstract