Upload
ali-kepekci
View
1.260
Download
11
Embed Size (px)
Citation preview
Spinal - Epidural AnesteziDr. Serkan Telli
Sunum planı
Spinal anestezi
Epidural anestezi
Santral bloklarda antikoagülan kullanımı
Günübirlik anestezide santral blokların kullanımı
}Genel bilgi
REJYONAL ANESTEZİ REJYONAL ANESTEZİ VE VE
ANTİKOAGÜLAN TEDAVİANTİKOAGÜLAN TEDAVİ
ANTİKOAGÜLAN İLAÇLARANTİKOAGÜLAN İLAÇLAR
Standart heparin (unfraksiyone-UFH)Standart heparin (unfraksiyone-UFH)
Düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH)Düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH)
Oral antikoagülanlar (Warfarin)Oral antikoagülanlar (Warfarin)
Antitrombosit ilaçlar (Aspirin, NSAİİ)Antitrombosit ilaçlar (Aspirin, NSAİİ)
TrombolitiklerTrombolitikler
DiğerDiğer
Standart HeparinStandart Heparin Heparin, doğal bir antikoagülandır.Heparin, doğal bir antikoagülandır.
Antitrombin III’ü potansiyalize eder.Antitrombin III’ü potansiyalize eder.
İV. ya da SC. uygulanır.İV. ya da SC. uygulanır.
GİS emilimi kötüdür.GİS emilimi kötüdür.
İM. uygulamadan kaçınılmalıdır (hematom).İM. uygulamadan kaçınılmalıdır (hematom).
Aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT)Aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT)
Protamin sülfatProtamin sülfat
Yarı ömrü 1 saattir (1.5 -2 saat).Yarı ömrü 1 saattir (1.5 -2 saat).
•
Standart HeparinStandart Heparin• İV. HeparinİV. Heparin
Etkisi 5 dakikada maxEtkisi 5 dakikada max
Etkisi 1.5-2 saat sonra Etkisi 1.5-2 saat sonra ortadan kalkarortadan kalkar
ACT ya da aPTT izlenmeliACT ya da aPTT izlenmeli
aPTT 2-4 kat uzaraPTT 2-4 kat uzar
SC. HeparinSC. Heparin
Etki 40-50 dakikada maxEtki 40-50 dakikada max Etkisi 4-6 saat sonra Etkisi 4-6 saat sonra
ortadan kalkarortadan kalkar aPTT normal sınırlardaaPTT normal sınırlarda
Rejyonal Girişim & HeparinRejyonal Girişim & Heparin
• İV.HEPARİNİV.HEPARİN
Rejyonal girişimden Rejyonal girişimden 60 dk60 dk sonra iv.heparin yapılmalı sonra iv.heparin yapılmalı
Heparinin etkisi ACT ya da aPTT ile kontrol edilmeli Heparinin etkisi ACT ya da aPTT ile kontrol edilmeli 1.5-2 1.5-2 katı olmalıkatı olmalı
Kateter çıkarılması son heparin dozundan Kateter çıkarılması son heparin dozundan 2-4 saat2-4 saat sonra yapılmalı sonra yapılmalı
Rejyonal Girişim & HeparinRejyonal Girişim & Heparin
• SC. HEPARİNSC. HEPARİN
4 saat4 saat süreyle rejyonal girişim, kateter yerleştirilmesi ya da süreyle rejyonal girişim, kateter yerleştirilmesi ya da çekilmesi yapılmamalıçekilmesi yapılmamalı
Kateter çekildikten sonra Kateter çekildikten sonra 12 saat12 saat süreyle ekstremitenin duyu ve süreyle ekstremitenin duyu ve motor fonksiyonları izlenmelimotor fonksiyonları izlenmeli
Düşük Molekül Ağırlıklı HeparinDüşük Molekül Ağırlıklı Heparin(DMAH)(DMAH)Heparinin kimyasal ve enzimatik işlemlerle farklı molekül ağırlıklarında Heparinin kimyasal ve enzimatik işlemlerle farklı molekül ağırlıklarında
fragmanlara ayrılmasıyla elde edilmişlerdir.fragmanlara ayrılmasıyla elde edilmişlerdir.
Molekül ağırlıkları 4000-6500Molekül ağırlıkları 4000-6500
Faktör Xa inhibisyonuFaktör Xa inhibisyonu
Trombositler üzerine etkisi yokturTrombositler üzerine etkisi yoktur
Monitörizasyon gerektirmezlerMonitörizasyon gerektirmezler
Etkisi aPTT ile değerlendirilemezEtkisi aPTT ile değerlendirilemez
SC. SC. 12-24 saat12-24 saat aralıklı kullanılır aralıklı kullanılır
Yarılma ömrü Yarılma ömrü 4-6 saat4-6 saattirtir
SC.uygulamadan SC.uygulamadan 3-4 saat3-4 saat sonra MAX sonra MAX
Düşük Molekül Ağırlıklı HeparinDüşük Molekül Ağırlıklı Heparin(DMAH)(DMAH)
DMAHDMAH DozDoz Verilme ŞekliVerilme Şekli
Enoksaparin(Enoksaparin( Clexane, LovenoxClexane, Lovenox)) 1 mg (100ü) /kg1 mg (100ü) /kg 2 x 1 / 24 saat2 x 1 / 24 saat
Nadroparin (Nadroparin ( FraksiparinFraksiparin)) 175 IU/kg175 IU/kg 1 x 1 / 24 saat1 x 1 / 24 saat
Nadroparin (Nadroparin ( FraksiparinFraksiparin)) 55 kg 12,500 IU55 kg 12,500 IU 2 x 1 / 24 saat2 x 1 / 24 saat
Nadroparin (Nadroparin ( FraksiparinFraksiparin)) 55-80 KG 15,000 IU55-80 KG 15,000 IU 2 x 1 / 24 saat2 x 1 / 24 saat
Dalteparin (Dalteparin ( FragminFragmin)) 120 IU/kg120 IU/kg 2 x 1 / 24 saat2 x 1 / 24 saat
Dalteparin (Dalteparin ( FragminFragmin)) 200 IU/kg200 IU/kg 1 x 1 / 24 saat1 x 1 / 24 saat
Tinzaparin (Tinzaparin ( InnohepInnohep)) 175 IU/kg175 IU/kg 1 x 1 / 24 saat1 x 1 / 24 saat
Ardeparin (Ardeparin ( NormifloNormiflo)) 130 IU/kg130 IU/kg 2 x 1 / 24 saat2 x 1 / 24 saat
Rejyonal Girişim & DMAHRejyonal Girişim & DMAH Rejyonal girişim son DMAH dozundanRejyonal girişim son DMAH dozundan
Kateterin çekilmesiKateterin çekilmesi
• Sonraki DMAH dozu Sonraki DMAH dozu
• girişimdengirişimden
• kateterin çekilmesindenkateterin çekilmesinden
•
•
2 saat sonra2 saat sonra
12-24 saat sonra12-24 saat sonra
Antitrombosit İlaçlarAntitrombosit İlaçlarAspirinAspirin
NSAİİNSAİİ
DipiridamolDipiridamol
TiklopidinTiklopidin
KlopidogrelKlopidogrel
DekstranDekstran
ββ-blokerler-blokerlerProstasiklinProstasiklinBalık yağıBalık yağıββ-laktam antibiyotikler-laktam antibiyotiklerE vitaminiE vitaminiCaCa+2+2 kanal blokerleri kanal blokerleri
Antitrombosit İlaçlarAntitrombosit İlaçlarNSAİİNSAİİ
Trombosit siklooksijenaz aktivitesini inhibe ederler.Trombosit siklooksijenaz aktivitesini inhibe ederler.
Siklooksijenaz aktivitesinin Siklooksijenaz aktivitesinin % 70-85% 70-85’ni inhibe ederler.’ni inhibe ederler.
Son NSAİİ dozundan Son NSAİİ dozundan 72 saat72 saat sonra trombosit fonksiyonları normale sonra trombosit fonksiyonları normale döner.döner.
Antitrombosit İlaçlarAntitrombosit İlaçlarNSAİİNSAİİ
COX-2 plateletlerde bulunmaz.COX-2 plateletlerde bulunmaz.
COX-2 inhibitörleri (COX-2 inhibitörleri (refekoksib,celekoksibrefekoksib,celekoksib) platelet ) platelet
disfonksiyonuna yol açmaz.disfonksiyonuna yol açmaz.
ADP inhibisyonu ile trombosit agregasyonunu bozar.ADP inhibisyonu ile trombosit agregasyonunu bozar.
İlaç kesildikten 7 gün sonra trombosit fonksiyonları İlaç kesildikten 7 gün sonra trombosit fonksiyonları normale döner.normale döner.
Tiklopidin Tiklopidin &&
KlopidogrelKlopidogrel
ORAL ANTİKOAGÜLANLARORAL ANTİKOAGÜLANLAR(Warfarin(Warfarin))
Coumarin grubuCoumarin grubu
Kronik antikoagülasyonKronik antikoagülasyon
Hem intrensek hem ekstrensek yolHem intrensek hem ekstrensek yol
İlaç etkileşimleriİlaç etkileşimleri
Etkisi K vitaminiEtkisi K vitamini
• Taze donmuş plazmaTaze donmuş plazma
Geri döndürülür
ORAL ANTİKOAGÜLANLARORAL ANTİKOAGÜLANLAR(Warfarin)(Warfarin)
F IIF II
F VIIF VII
F IXF IX
F XF X
Protein CProtein C
Protein SProtein S
Vitamin K bağımlı
Antikoagülan proteinler
İNHİBİSYON
ORAL ANTİKOAGÜLANLARORAL ANTİKOAGÜLANLAR(Warfarin)(Warfarin)
Yarı ömrü 31-58 saat (Yarı ömrü 31-58 saat (44 saat44 saat))
Etkisi 48-120 saat (Etkisi 48-120 saat (36-72 saat36-72 saat) sonra başlar.) sonra başlar.
Heparin ile birlikte 5-7 gün kullanılır, sonra warfarin ile tedavi edilir.Heparin ile birlikte 5-7 gün kullanılır, sonra warfarin ile tedavi edilir.
Etkisi Etkisi protrombin zamanı (PTZ)protrombin zamanı (PTZ)
• international normalized ratio(INR)international normalized ratio(INR)
Rejyonal Girişim & WarfarinRejyonal Girişim & Warfarin•Oral antikoagülanOral antikoagülan
• ++
•Santral bloklarSantral bloklar
• KESİN KONTRENDİKEKESİN KONTRENDİKE
• KONTRENDİKASYONKONTRENDİKASYON
Rejyonal Girişim & WarfarinRejyonal Girişim & Warfarin
48 saat öncesinden ilaç 48 saat öncesinden ilaç kesilmelidirkesilmelidir..
Etkisinin uzayabileceği Etkisinin uzayabileceği unutulmamalıdırunutulmamalıdır..
Blok uygulaması ya da kateter çekilmesinden önce PTZ ve INR Blok uygulaması ya da kateter çekilmesinden önce PTZ ve INR bakılmalıdırbakılmalıdır..
INR 1.4 INR 1.4
24 saat süreyle nörolojik 24 saat süreyle nörolojik kontrol yapılmalıdırkontrol yapılmalıdır..
Trombolitikler ve FibrinolitiklerTrombolitikler ve Fibrinolitikler
Amaç, trombozun eritilmesidir.Amaç, trombozun eritilmesidir.
Plazminojen aktivatörüdür.Plazminojen aktivatörüdür.
PE öntanısı varsa kullanılırlar.PE öntanısı varsa kullanılırlar.
Geniş proksimal DVT’da kullanılırlarGeniş proksimal DVT’da kullanılırlar
Santral blok uygulanmışsa;Santral blok uygulanmışsa;
–Nörolojik monitörizasyon uygulanmalıdır.Nörolojik monitörizasyon uygulanmalıdır.
–Muayene aralıkları 2 saati geçmemelidir.Muayene aralıkları 2 saati geçmemelidir.
–LA infüzyonu kesilmeli motor blok kontrolü yapılmalıdır.LA infüzyonu kesilmeli motor blok kontrolü yapılmalıdır.
–Fibrinojen düzeyi (Fibrinojen düzeyi (pıhtılaşma faktörlerinden en son düzelenpıhtılaşma faktörlerinden en son düzelen) ölçümü ) ölçümü
faydalı olabilir.faydalı olabilir.
Trombolitikler ve FibrinolitiklerTrombolitikler ve Fibrinolitikler
İloprostİloprost
PH ve Burger tedavisinde kullanılır.PH ve Burger tedavisinde kullanılır.Vazodilatasyon yapar.Vazodilatasyon yapar.Trombosit agregasyonunu inhibe eder.Trombosit agregasyonunu inhibe eder.İnfüzyon kesildikten 1 saat sonra trombosit İnfüzyon kesildikten 1 saat sonra trombosit fonksiyonları normale döner.fonksiyonları normale döner.
GÜNÜBİRLİK ANESTEZİDE SANTRAL BLOKLAR GÜVENLİ Mİ?
Günübirlik Cerrahide Santral Blokların Avantajları
Genel anesteziden kaçınma
(KOAH, Sleep apne, Obesite, DM, Kardiovaskuler sorunlar)
Hastanın genel anestezi korkusu
İşlem sırasında cerrahla hasta iletişimi
İşlem sırasında tedavi/operasyon seçenekleri tartışılabilir
Hızlı yara iyileşmesi
Etkin postoperatif analjezi
Postoperatif minimal bulantı ve kusma
Hastanın hemen ikinci derece derlenme odasına nakli olasıdır
Erken mobilizasyon
Günübirlik Cerrahide Santral Blokların Dezavantajı
Bloğu gerçekleştirmek ve etkinliğini beklemek için ek zaman Uzamış motor blok İdrar retansiyonu PSBA Geçici sinir hasarı Yaşamı tehdit eden komplikasyonlar
Spinal – epidural hematom Kord hasarı İV lokal anestezik enjeksiyonu ve toksisite
Hangi Santral Blok?
Cerrahi işlemin tipi
Tıbbi problemler
Hasta bilgilendirme
PSBA, epidural hematom, epidural apse taburculuk sonrası gelişebilir
Epidural Blok (Tek Doz veya Kateter)
• Avantaj
Etkin analjezi
PSBA beklenmez
Dezavantaj Zaman alıcı Geç başlayabilir LA miktarı çok İV enjeksiyon Spinal blok Uzamış blok İdrar retansiyonu
Günübirlik anestezide kullanılabilir ancak
•Lokal anestezik toksisitesi,
•Zaman alması,
•Yamalı blok riski,
göz önünde bulundurulmalıdır
Spinal Anestezi
• Avantajları
Etkin blok
Hızlı başlar
Teknik kolay
Blok süresi kısa
LA miktarı az
Etkin postoperatif analjezi
Dezavantajları PSBA Geçici nörolojik semptomlar İdrar retansiyonu Uzamış motor blok KVS değişiklikleri
Kombine Spinal Epidural Anestezi Avantajları
Spinal anestezinin hızlı etkisi
Kateter postoperatif analjezi
DezavantajlarıPSBA
Katetere bağlı sorunlar
İV LA enjeksiyonu
İdrar retansiyonu
Maliyet
Zaman alan bir uygulama
Teknik güçlük
KateterTest dozu
Gerekli mi?
Spinal Anestezi - Selektif Spinal Anestezi
Unilateral
Saddle blok Duyusal blok motor bloktan daha güçlü olmalı
Doz azaltılmalı; opioid ilavesi
LA veriliş hızı, barisite Dezavantajı Zaman kaybı; 10-20 dk beklemek gerekiyor
Tek Taraflı Spinal Anestezi
15-30 dk beklemek uygun
Dansitesi yüksek LA kullanılmalı
Veriliş hızı 0.5 mL/dk
Düşük doz – düşük volüm - düşük hızSuccess rate of unilateral spinal anesthesia is dependent on injection flowEnk D
Reg Anesth Pain Med 2001 Sep-Oct;26(5):420-7
Günübirlik Cerrahide Spinal ve Genel Anestezi
Spinal anestezi: 5 mg Bupivakain + 25 µg fentanil
Genel Anestezi: TİVA (propofol + remifentanil)
• Sonuç;
TİVA 1 saat önce taburcu
Postoperatif ağrı kali tesi spinal grupta daha iyiGeneral anaesthesia or spinal anaesthesia for outpatient urological surgery
Erhan EEur J Anaesthesiol 2003; 20:647–652
Günübirlik Cerrahide Spinal ve Genel Anestezi
TİVA
Spinal 26 G pencil point oturur pozisyon L3-5
1ml %5 Hiperbarik bupivakain
2,5 mg Hiperbarik bupivakain +25 µg fentanil
TİVA erken miksiyon ve erken taburculukAn Evaluation of General and Spinal Anesthesia Techniques for Prostate
Brachytherapy in a Day Surgery Sett ingRon Flaishon,
Anesth Analg 2005;101:1656–8
Günübirlik Anestezide Desfluran ve Spinal Anestezi
Small-Dose Selective Spinal Anesthesia for Short-Duration Outpatient Laparoscopy: Recovery Characteristics Compared with Desflurane Anesthesia
Pamela H. Lennox,
Anesth Analg 2002;94:346–50
2mg/kg propofol
2µg fentanil
0.15 mg/kg mivaküryüm entübasyon
%2-6 desfluran +%65 N2O
27 G Whitacre spinal iğne10 mg 1% lidokain10 µg sufentanil
SFToplam 3 mL
Spinalde erken taburculuk
Bulantı kusma az
Günübirlik Cerahide Genel Anestezi ile Nöroaksial Blok Etkilerinin KarşılaştırılmasıA Comparison of Regional Versus General Anesthesia for Ambulatory Anesthesia: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials
Spencer S. Liu Anesth Analg 2005;101:1634–42
SONUÇ SayıDeneme
Sayısı
Santral Nöroaksial
Blok(ortalama)
Genel Anestezi
(ortalama)
Anestezi İnduksiyon Zamanı (Dk) 384 7 17.8 7.8
ASBÜ Zamanı (Dk) 476 10 56.1 51.9
ASBÜ deki VAS(mm) 563 7 12.7 24.4
Bulantı 637 12 % 5 %14.7
Faz 1 geçiş 218 4 % 30.8 %13.5
Postoperatif Analjezi İhtiyacı 716 11 % 31 %56
Ayaktan Cerrahi Ünitesinden Taburcu Olma Süresi
(Dk)839 14 190 153
Hasta Memnuniyeti Mükemmelliği 709 11 % 81 % 78
PSBA
İğne seçimi – pencil point
25-27 non travmatik spinal iğne
• %1 PSBA
Teknik zorlaşıyor
Deneme sayısı artıyor
Durayı geçme hissi alınamıyor
Duranın birden çok delinmesi olasılığı
Geçici Nörolojik Semptomlar
Lokal anestezik toksisitesi – Lidokain 50 mg üstü
Litotomi ve atroskopi pozisyonu
Nöral iskemi
İğne travması
Günübirlik cerrahi
İnsidans %15-20
BupivakainRopivakain
İnsidans % 0-3
Anestezi Sonrası Bakım Ünitesi
Santral blokların avantajı Ağrı yok Bulantı kusma yok Sedasyon yok Erken taburculuk kriterleri
Santral blokların dezavantajı
Motor blok İdrar retansiyonu
Günübirlik Cerrahide Taburculuk Kriterleri
• 4 A kriteri4 A kriteri
Alertness Uyanıklık
Ambulation Yürüme
Analgesia Analjezi
Alimentation Beslenme
Bulantı kusmaŞiddetl i ağrı
Aşırı halsizl ikUzamış motor blokİdrar retansiyonu
Günübirlik Cerrahide Santral Bloklar Güvenilirdir
Yazılı onam
İyi yetişmiş anestezist
Uygun endikasyon
Uygun santral blok
Uygun hasta seçimi
Uygun malzeme ile uygulama
48-72 saat iletişim olanağı
Günübirlik Anestezide Santral Bloklar
GÜVENİLİR
Kısa etkili LA
Düşük doz LA + Düşük doz opioid
İnce iğne ve atravmatik uç
Selektif spinal anesteziDoz-volüm-hızDoz-volüm-hız
PozisyonPozisyonBarisiteBarisite
AdjuvanlarAdjuvanlar
Sonuç
Etkin postoperatif analjezi
Minimal bulantı kusma
Erken taburculuk kriterleriGünübirlik anestezide santral bloklar
GÜVENİLİRDİR
•İLGİNİZE TEŞEKKÜRLER