If you can't read please download the document
Upload
hoangkiet
View
222
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
A kivltott vlasz vizsglatok jelenlegi helye a
neurolgiai diagnosztikban
Doktori rtekezs
Dr. Sim Magdolna
Semmelweis Egyetem
Szentgothai Jnos Idegtudomnyi Doktori Iskola
Tmavezet: Dr.Arnyi Zsuzsanna PhD, egyetemi adjunctus
Hivatalos brlk: Dr.Szirmai gnes PhD, egyetemi docens
Dr.Jakab Gbor PhD, forvos
Szigorlati Bizottsg elnke: Dr.Wenger Tibor Dsc, egyetemi tanr
Szigorlati Bizottsg tagjai: Dr.Hidasi Zoltn PhD, egyetemi tanrsegd
Dr.Sipos Lszl PhD, forvos
Budapest 2009
2
TARTALOMJEGYZK
RVIDTSEK JEGYZKE 4
BEVEZETS (IRODALMI HTTR) 5
Kivltott vlasz vizsglatok alapfogalmai 5
Visualis kivltott vlasz vizsglat 6
Somatosensoros kivltott vlasz vizsglat 10
Motoros kivltott vlasz vizsglat 14
Vestibularis kivltott myogen vlasz vizsglat 19
Spondylosis okozta cervicalis myelopathia 22
Sclerosis multiplex 23
CLKITZSEK 31
MDSZEREK 33
Cervicalis myelopathia 33
Motoros kivltott vlasz vizsglat 34
Somatosensoros kivltott vlasz vizsglat 34
Sclerosis multiplex - opticus neuritis 36
Kivltott vlasz vizsglatok 36
Koponya-MR vizsglatok 37
VEMP alkalmazsa sclerosis multiplex-ben 39
EREDMNYEK 40
MEGBESZLS 49
Cervicalis myelopathia 49
Sclerosis multiplex 52
3
KVETKEZTETSEK 57
SSZEFOGLALS 59
ANGOL NYELV SSZEFOGLALS 60
KSZNETNYILVNTS 61
SAJT PUBLIKCIK JEGYZKE 62
IRODALOMJEGYZK 67
4
RVIDTSEK
CIS klinikailag izollt syndroma
CMCT centrlis motoros vezetsi id
EDSS kiterjesztett klinikai status formula
EEG elektroencephalographia
MEP motoros kivltott vlasz
MR mgneses rezonancia vizsglat
PSVEP mintavltsos visualis kivltott vlasz
RRSM relapszl remittl sclerosis multiplex
SCM musculus sternocleidomastoideus
SPSM msodlagosan progressziv sclerosis multiplex
SSEP somatosensoros kivltott vlasz
TMS transzkranialis mgneses ingerls
VEMP vestibularis myogen kivltott vlasz
VEP visualis kivltott vlasz
5
BEVEZETS
Kivltott vlasz vizsglatok alapfogalmai
Az idegrendszer funkcionlis megkzeltst lehetv tev klinikai neurofiziolgiai
vizsglmdszerek egyik viszonylag jkelet csoportja a kivltott vlasz vizsglatok
(evoked potentials). Ezekkel a non-invazv vizsglatokkal a kzponti idegrendszer
klnbz plyarendszereinek funkcionlis llapotrl kapunk informcit, amelyek
akkor is kpesek kimutatni a kros mkdst, amikor az mg klinikai tneteket nem
okoz, ill. a kpalkot mdszerek sem mutatnak felttlenl strukturlis eltrst.
Klinikai felhasznlsuk is elssorban ezen szubklinikus funkcizavar detektlsra
pl. Technikai megfontolsbl rdemes klnvlasztani a sensoros
plyarendszereket vizsgl mdszereket a motoros kivltott vlasz vizsglattl. A
sensoros kivltott vlasz vizsglatok lnyege az, hogy egy adott sensoros ingerrel val
ingerls sorn az annak megfelel kzponti idegrendszeri terleteken bizonyos
latencia elteltvel egy elektromos vlasz, potencilvltozs jn ltre, amelyet a
skalpra helyezett felletes elektrdval regisztrlni tudunk. Ez a potencilvltozs
egyrszt igen alacsony (mikrovolt nagysgrend), msrszt elvsz a normlis agyi
httr elektromos tevkenysgben, ezrt detektlsuk is csak megfelel erstssel s
n. ingerhez kttt tlagolsi technikval lehetsges. Az tlagols sorn a szmtgp
az inger utn egy megadott idintervallumban tlagolja az agyi elektromos
tevkenysget s mivel a kivltott vlasz az inger utn mindig ugyanabban az
idpontban lthat, mg a httrtevkenysg az ingerhez viszonytva random,
megfelel szm ingerls utn a kivltott vlasz elemelkedik s jl azonosthatv
vlik, mg a httrtevkenysg eltnik. Az gy nyert vlasz latencija tkrzi a
kzponti idegrendszer adott plyarendszernek vezetsi idejt, amelyet
normlrtkekhez viszonytunk. Megnylt latencia kros mkdst jelez. A vlasz
amplitdjnak, ill. konfigurcijnak diagnosztikai rtke kisebb, mivel normlisan
is nagy variabilitst mutat, ill. jobban fgg a technikai krlmnyektl. A kivltott
vlasz megfelel azonostshoz s mtermktl val elklntshez fontos, hogy a
vlasz reproduklhat legyen, ezrt minden ingerlssorozatot ktszer vgznk el. A
6
kivltott vlasz vizsglatokkal nyert informci termszetesen nem specifikus s
etiolgirl nem ad informcit, szenzitivitsa azonban nagy.
Az rtekezsben betlttt szerepk miatt az albbiakban a sensoros kivltott vlasz
vizsglatok kzl rszletesebben ismertetjk a ltplyt vizsgl visulis kivltott
vlaszt (VEP) s a proprioceptv somatosensoros rendszert vizsgl somatosensoros
kivltott vlaszt (SEP), valamint az ezektl technikailag kiss elklnl, az agytrzsi
sacculospinalis plyt vizsgl vestibularis kivltott myogn vlaszt (VEMP) s a
corticospinalis plyt vizsgl motoros kivltott vlaszt (MEP).
Visualis kivltott vlasz vizsglat
A visualis kivltott vlasz szlelse gyakorlatilag egyidej az EEG alkalmazsval,
hiszen Caton mr 1875-ben megfigyelte (Brazier MA, 1984.), hogy nagy erej
fnyinger hatsra az agyi elektromos tevkenysg megvltozik. Az alacsony
feszltsg kivltott potencil elemzse, a gyakorlatban val szles kr hasznlata az
tlagolsi technika bevezetsvel vlt lehetv (Chiappa KH, 1990). A visualis
kivltott potencil a corticalis s emellett esetleg a subcorticalis visualis rgik
vlasza (mass response).
A visualis kivltott vlasz vizsglat (VEP) alkalmas a retintl az occipitalis kregig
hzd ltrendszer funkcionlis vizsglatra, a gyakorlatban azonban a chiasma
opticum eltti laesiok, pl. opticus neuritis detektlsra alkalmazzuk leggyakrabban.
A teljes lttr ingerlsvel vgzett vizsglat sorn a ltrendszer chiasma mgtti
szakaszainak krosodsa esetn is normlis lehet a VEP. Ezen krosodsok jobb
megtlshez fl ltteres vizsglatot kellene vgezni, de ltalban ezek, a kros
VEP vlaszt okoz, nagy kiterjeds retrochismalis laesiok a neurolgiai fiziklis
vizsglat ill. az MR sorn mr egyrtelmek, a VEP ezekben az esetekben plusz
informcit nem nyjt. A ltrendszer, az occipitalis cortex sajtossgai miatt a
mintavltsos ingerls a legalkalmasabb mdszer a tesztelsre, sokkal inkbb, mint a
fnyfelvillans vagy a minta nlkli fnyingerls (Hubel D, 1968.). A mintavlts
7
(pattern reversal) azt jelenti, hogy a vizsglt szemly az egyik szemvel egy
sakktblt brzol monitor kzept nzi, amely msodpercenknt kb. kt alkalommal
vlt (a fehr feketre, ill. fordtva). Egy-egy mrs sorn kb. 100 ingerls tlagolsa
trtnik. A kockk nagysga s a kperny tvolsga hatrozza meg a retinra bees
vizulis szget. A kis beessi szggel (kis kockval) vgzett ingerls rzkenyebb s
elssorban a fovealis ltst vizsglja, mg a nagy beessi szg (nagy kocka) a retina
peripheris rszeit vizsglja. Un. fovealis vlaszt (szorosan vve) csak 1 fokos inger
beessi szg mellett kapunk, de 5 fokig lehet beszlni fleg fovealis vlaszrl. A
sakktblaminta-vlts mdszert az 1970-es vektl alkalmazzk rutinszeren
(Halliday AM, 1970.), a VEP klinikai alkalmazsa ettl kezdve terjedt el
szleskrben. A mintavltsos ingerlssel a skalp VEP szinte kizrlag a calcarinalis
kregrl vezetdik el, az ered vektor elssorban a macularis s a paramacularis
rgik aktivitst tkrzi (Noachtar S, 1993.). A ltslessg rtelemszeren a kis
beessi szggel vgzett vizsglatot befolysolja jobban. Fontos, hogy VEP vizsglat
sorn korriglni kell az esetlegesen fennll fnytrsi hibt (a vizsglt szemlynek
viselnie kell a szemvegt). Ellenkez esetben a VEP kros lehet s tvesen
idegrendszeri funcizavart vlemnyezhetnk. Az ingerls alacsony frekvencival
(max.2-3cps) trtnik.
A kivltott vlaszt az occipitalis kregrl vezetjk el. A potencilmez orientcija
olyan, hogy a legstabilabb pozitv cscs, az n. P100-as cscs amplitdja az inion
(Oz elektrdapozci az 1. brn: RMO) kzelben a legnagyobb. Ezrt az aktv
elektrda az Oz-ra kerl, amelyet ltalban a homlokhoz (Fz elektrdapozci)
referlunk. ltalban jobb (O2) s bal (O1) oldali elektrdapozicikrl is elvezetnk,
de ezeknek plusz lokalizcis rtkk nincs.
Az 1. brn visualis kivltott vlasz vizsglat technikai kivitelezse lthat.
8
1. bra
VEP vizsglat kivitelezse
(ON: nervus opticus; OT: tractus opticus; LG: corpus geniculatum laterale; F,P,O:
frontalis, parietalis, occipitalis lebeny, RFz: referens elektrd, RMO:kzps occipitalis
elektrd vagy inion, RO1, RO2: occipitalis elektrdok) (J.A.Liveson, 1992.)
A 2. bra A rsze mutat egy normlis VEP vlaszt jobb szem ingerlssel (az bra jobb
oldala) s bal szem ingerlssel (az bra bal oldala). Lthat, hogy a vlasz hrom
fzis (negatv-pozitv-negatv cscs). rtkelshez a legstabilabb kzps, pozitv
cscsot (P100) alkalmazzuk, amelynek latencija normlisan ltalban 120 ms alatt van
s a kt szem kzti klnbsg nem haladja meg a 8-10 ms-ot. A 2. bra B rsze mutat
egy kros, enyhe jobb oldali prechiasmalis laesiot jelz VEP vlaszt. Lthat, hogy
mindkt szemmel trtn ingerls sorn szablyosan konfigurlt vlasz nyerhet, de
jobb szemmel a P100-as latencija megnylt s a kt szem kzti klnbsg
szignifikns. Ez a konstellci jellemz a sclerosis multiplexben gyakran elfordul
opticus neuritisben, a ltideg demyelinisatios krosodsban. A VEP eltrs akkor is
kimutathat, ha a beteg ltslessge mr rendezdtt.
9
A. Normlis B. Jobb oldali opticus neuritis
P100: 111 ms P100: 114 ms P100: 104 ms P100: 124 ms
2. bra.
VEP egszsges egynben (A), ill. sclerosis multiplexes betegben (B) ,
( : 1 V, : 30 ms)
A visualis kivltott vlasz vizsglat igen rzkeny vizsgl mdszer, neuritis
retrobulbaris esetben az MR-nl is nagyobb szenzitivits (Miller D, 1988.). Miutn
panasszal, tnettel nem rendelkez beteg esetn is pozitv lehet, alkalmas szubklinikus
eltrsek kimutatsra is. Sclerosis multiplexes betegeknl vgzett nagyszm
vizsglat sorn (Czopf J, 1990.) leggyakoribb eltrsknt a vlasz egyes vagy
valamennyi hullminak latencianvekedse volt szlelhet.
A prechiasmalis lesiok esetn a P100 potencil latencija abban az esetben is
megnylt lehet, amikor sem ltslessgi, sem kontrasztrzkenysgi eltrs nem
szlelhet (Halliday MA, 1973; Bodis-Wollner I, 1979.). Fordtva is igaz a ttel,
abban az esetben, ha a PVEP negativ, szinte biztos, hogy nem prechiasmalis laesio
okozza a tneteket (Brooks E, 1982.). A tpusos, relatve megtartott amplitd
melletti jelents P 100 latencia megnylson kvl sclerosis multiplexes betegnl
elfordulhat termszetesen a vlasz hinya is vezetsi blokk vagy axonlaesio
kvetkeztben.
10
Somatosensoros kivltott vlasz vizsglat
A somatosensoros kivltott vlasz vizsglat (SEP) alkalmas a peripheris idegtl az
agykregig hzd proprioceptv rzplya funkcionalis vizsglatra. A
spinothalamicus rzrendszer ezzel a mdszerrel nem megtlhet.
Dawson mr 1947-ben fels, ill. als vgtagi perifris ideg ingerlsvel a skalprl a
somatotopis lokalizcinak megfelelen elektromos potencilt (somatosensoros
potencilt) tudott elvezetni (Dawson DG, 1947.). Liberson 1963-ban a gerincvel
felett detektlt elekrtomos ingerrel kivltott vlaszt (Liberson WT, 1963.). Az eljrs
1973 ta a klinikai neurofiziolgia rszv vlt (Cracco RQ, 1973.). A vizsglat
rvn az ingerlet tjt a somatosensoros rendszer lefutsnak megfelelen kvetni
tudjuk. A somatosensoros kivltott vlasz vizsglat sorn, az EEG-hez hasonlan, a
brre, ill. a skalpra helyezett felletes elektrdk az extracellularis tr feszltsg
vltozst regisztrljk. Ha a vlasz sorn az ingerlet genertora a
szrkellomnyban van, near-field, ha a fehrllomnyban, far-field potencilrl
beszlnk. A far-field potencilokat a skalprl jl elvezetheten ki tudjuk mutatni, az
elektrdk helyzettl kevsb fggnek, mint a near-field vlaszpotencilok.
Gyakorlatilag a perifris ideg ingerlsnek helytl proximalis irnyban szmos
helyrl elvezethet a somatosensoros vlasz, de a legfontosabb potencilok
elssorban a cervicalis gerincvel, a subcorticalis magok, ill. a cortex aktivitsrl
adnak informcit. A lumbalis potencil variabilis s egyes esetekben nehezen
kivlthat, ezrt hinya nehezebben interpretlhat. Elmletileg brmelyik peripheris
ideg ingerlsvel regisztrlhat kivltott vlasz a somatosensoros krgen, de
leggyakrabban a nervus medianust (fels vgtag) s a nervus tibialis posteriort (als
vgtag) ingereljk. Az als vgtagok ingerlsvel kivltott vlasz a fels vgtagok
ingerlsvel sszehasonltva, az irodalmi adatok szerint nagyobb mrtkben
mutatkozott krosnak sclerosis multiplexes betegekben (Trojaborg W, 1981, Riffel B,
1982.). Az szlelt klnbsg azzal magyarzhat, hogy az als vgtagok ingerlse
sorn hosszabb plyarendszert vizsglunk. Mindezek alapjn sajt klinikai
vizsglataink sorn n.tibialis posterior ingerlst vgeztnk betegeinknl, gy a
tovbbiakban ezt a vizsglatot rszletezzk.
11
A somatosensoros kivltott vlasz vizsglat sorn a kevert peripheris idegeket
elektromos rammal ingereljk, az ramerssget kiss a motoros kszb fl emelve.
ltalban 500-1000 inger tlagolsra van szksg.
A corticalis kivltott vlaszt a somatosensoros kregrl vezetjk el, amely a n. tibialis
posterior ingerlse esetn kb. a vertex mgtt 3 cm-rel van (Cz1 elektrdapozci), ezt
az Fz elektrdhoz referljuk. SEP vizsglat sorn lehetsg van nem csak az
agykregrl, hanem az rzplya distalisabb rszeirl trtn elvezetsre is. A n.
tibialis ingerlsekor gy pl. a thoracalis gerincvel als szakaszrl (Th XII csigolya)
is elvezetnk, gy az rzplya peripheris s centralis szakasza kln-kln is
megtlhet. A n. tibialis posterior ingerlssel kivltott vlasz sorn az albbi
hullmok klnthetk el (1. tblzat).
1.tblzat
N. tibialis posterior ingerlssel kivltott vlasz sorn elklnthet hullmformk
Hullmforma Keletkezsi hely
-------------------------------------------------------------------------------------------
PV spinalis gykr, tractus gracilis
N22/P22 lumbalis gerincvel, dorsalis szrkellomny
P31 (tbb genertor), caudalis lemniscus medialis
N34 agytrzsi magok
P38 primer somatosensoros kreg
A 3. brn n.tibialis posterior ingerlssel vgzett vizsglat technikai kivitelezse
lthat.
12
3. bra
N.tibialis posterior ill. n.peroneus ingerlssel vgzett kivltott vlasz vizsglat
technikai kivitelezse
N.tibialis ingerls a boka magassgban (ST), az elvezets az als gerincvel
szintjben (RL3), ill. a skalprl (Cz), referens elektrd:RFpz. N.peroneus ingerls (SCP).
(J.A.Liveson, 1992.)
A 4. bra A rsze mutat egy normlis n. tibialis SEP vizsglatot jobb als vgtag
ingerlssel (az bra jobb oldala) s bal als vgtag ingerlssel (az bra bal oldala). Az
als elvezets a ThXII csigolyrl elvezetett vlaszt mutatja (n. N22), amely kb. az a
pont, ahol a sensoros inger elri a gerincvelt. A vlasz latencija normlisan kb. 22 ms, amely a peripheris vezetsi idnek felel meg. A fels elvezets a corticalis
vlaszt mutatja, amely tbb pozitv s negatv cscsbl ll. A legstabilabb az els
pozitv cscs (az n. P40 cscs), ezrt az rtkelsnl ennek latencijt vizsgljuk.
Termszetesen mind az N22, mind a P40 normlrtke magassgfgg. Az N22 s a P40
13
kzti latenciaklnbsg az n. centralis sensoros vezetsi id, amely a kzponti
idegrendszeri proprioceptv plya vezetsi idejnek felel meg. A vlaszok latencija,
valamint a centralis sensoros vezetsi id kzel azonos a jobb s a bal oldal
ingerlsekor, az oldalklnbsg normlisan kb. 3 ms alatt van. A 4. bra B rszben
egy sclerosis multiplex-ben szenved beteg regisztrtuma ltszik, ahol a peripheris
vlasz latencija mindkt oldalt normlis. Bal oldali ingerlssel azonban normlis
konfigurci mellett a corticalis vlasz latencija s gy a centralis sensoros vezetsi
id jelentsen megnylt; ez a konstellci jellemz centralis demyelinisatiora.
A. N. tibialis SEP: negatv B. N. tibialis SEP: sclerosis multiplex
P40: 39 ms P40: 40ms P40: 51 ms P40: 41 ms
4. bra
N.tibialis SEP egszsges egynben (A), ill. sclerosis multiplex-es betegben (B)
(P37: corticalis potencil, LP: lumbalis potencil, : 2,5 V, : 10 ms)
A SEP vizsglatot elssorban a centralis somatosensoros plya vizsglatra
alkalmazzuk, peripheris neuropathia megtlsre sokkal hasznosabb az ENG/EMG
vizsglat. A SEP vizsglat egyik htrnya, hogy egyidejleg fennll peripheris
neuropathia esetn a centralis plya gyakran korltozottan vagy nem tlhet meg.
SEP vizsglatot leggyakrabban sclerosis multiplex, ill. gerincveli funkcizavar
gyanja esetn krnk.
14
Sclerosis multiplexes betegekben elszr Namerow vgzett somatosensoros kivltott
vlasz vizsglatot (Namerow NS, 1968.). Az 1980-as vektl kezdve a mdszer
rutineljrss s a sclerosis multiplex diagnzisnak fellltsban jelents
vizsgleljrss vlt (Trojaborg W, 1981., Chiappa KH, 1983.). A nagyszm
irodalmi kzls alapjn a SEP vizsglatok sorn leggyakoribb eltrsnek a corticalis
SEP vlaszok megnylt latencijt talltk, s megfigyeltk, hogy a krlefolys sorn a
megnylt latencia megmarad; javulst kivteles esetben szleltek (Dorfman LJ,
1978.). Czopf s munkatrsai sclerosis multiplexes betegeket vizsglva, arra a
kvetkeztetsre jutottak, hogy a n.tibialis SEP rzkeny, a spinalis laesiok
detektlsra alkalmas, az SM diagnosztikban kiemelked haszn eljrs (Czopf J,
1990.).
Motoros kivltott vlasz vizsglat
A motoros kivltott vlasz vizsglattal (MEP) a corticospinalis plya mkdst
vizsgljuk. A MEP vizsglat eltr a fent rszletezett sensoros kivltott vlasz
vizsglatoktl, mivel ez esetben nem egy peripheris idegrendszeri struktrt kell
ingerelni, hanem magt a motoros krget. A motoros kreg non-invazv elektromos
ingerlse azonban a koponyacsont nagy elektromos ellenllsa miatt nehzsgekbe
tkzik s csak nagy intenzits rammal lehetsges, amely fjdalmas s alig
tolerlhat (Merton PA s Morton HB, 1980.). Forradalmian j vltozst hozott a
transcranialis mgneses ingerls (transzkranialis mgneses stimulci, TMS)
mdszere, amelyet Barker s munkatrsai vezettek be 1985-ben (Barker AT, 1985.).
Az j mdszerrel lehetsg nylt nehezen hozzfrhet, csonttal bortott idegrendszeri
struktrk (cortex, spinalis gykk, n. facialis intracranialis szakasza) fjdalmatlan
ingerlsre, vizsglatra.
A mdszer a Michael Faraday ltal 1831-ben lert elektromgneses indukci elvn
alapul (Jalinous R, 1995.). Lnyege, hogy egy drttekercsben kisttt, rvid ideig
tart, nagy erej ram gyorsan vltoz mgneses teret, mgneses impulzust generl.
Ez a mgneses impulzus a kzelben elhelyezett msik drttekercsben vagy
volumenvezetben, gy az idegszvetben is, ramot generl. Amennyiben az induklt
15
ram megfelel erssg, akkor az idegi elemek kislshez vezet. A mgneses teret,
ellenttben az elektromos rammal, nem gyengti a nagy elektromos ellenlls csont-
vagy zsrszvet, ezrt alkalmas csonttal bortott, mlyebben fekv struktrk
ingerlsre. A mgneses impulzus trereje a tvolsggal exponencilisan cskken,
hatkony ingerls az ingerl tekercstl kb. 2-3 cm-re lev terleten lehet. 20 cm-nl a
trer a nullhoz kzelt.
MEP vizsglat sorn a vlaszt, az izomsszehzdst ksr szummlt izom akcis
potencilt a clizmon elhelyezett felletes elektrdkkal vezetjk el. A vlasz
millivolt nagysgrend (az izmot egy termszetes erstknt is fel lehet fogni), ezrt
nincs szksg tlagolsra. Elszr elektromosan ingereljk a clizmot ellt
peripheris ideget, amely egyben jelzi, ha peripheris motoros krosods van jelen.
Msodik lpsknt mgneses spinalis gyki ingerlst vgznk (als vgtagnl
lumbalisan, fels vgtagnl cervicalisan) a gerincre helyezett mgneses tekerccsel.
Ezen vlasz latencija kzel a teljes peripheris vezetsi idt adja meg. Harmadik
lpsknt pedig mgneses corticalis ingerlst vgznk a corticospinalis plya
aktivlsa cljbl (5. bra). A mgneses corticalis stimulls sorn a tekercsben fut,
az ramutat jrsval megegyez irny ram az agyban ellenttes irny ramot
indukl, amely elssorban a bal fltekt stimullja, de az ingerls nem fkuszlt.
Ellenttes irny ram (a tekercs msik oldala van fell) preferencilisan a jobb
fltekt stimullja. Ez azzal magyarzhat, hogy az agyszvetet posterior-anterior
irny ram hozza ingerletbe knnyebben. A fels vgtag vizsglatakor az ingerl
tekercset a vertexre helyezzk, az als vgtag vizsglatakor pedig az ellenoldali
hemipsheriumra helyezzk s kiss frontalis irnyba mozdtjuk.
16
5 / a bra
A corticalis ingerls sorn a tangentionalisan (1), sagittalisan (2) s coronalisan (3)
elhelyezett mgneses ingerl tekercs ltal generlt ramhurok irnya
(K.H.Chiappa, 1990)
5 / b bra
Motoros kivltott vlasz vizsglat: cervicalis (SC), ill. transcranialis ingerls (SV)
(J.A.Liveson, 1992.)
17
Mgneses corticalis ingerlskor figyelemmel kell lenni az n. facilitci jelensgre.
A facilitci azt jelenti, hogy a corticospinalis plya excitbilitsa megn, ha
egyidejleg a clizmot a vizsglt szemly akaratlagosan aktivlja. Ezrt a corticalis
ingerls eltt kzvetlenl felszltjuk a vizsglt szemlyt, hogy innervlja a clizmot,
amelynek hatsra alacsonyabb lesz a motoros kszb, megn a vlasz amplitdja s
cskken a latencija a nyugalomban vgzett ingerlshez kpest. Tekintettel arra, hogy
a corticalis ingerlssel nyert vlasz latencijt s amplitdjt jelentsen befolysolja
a folyton vltoz corticospinalis excitbilits, belertve a facilitci mrtkt is, tbb
vlaszt kell sszegyjtennk s az rtkelshez a legrvidebb corticomuscularis
latencit vlasztjuk. A corticomuscularis latencia a corticospinalis plya s a spinalis
alfa motoneuron egyttes vezetsi idejt tkrzi.
A corticospinalis plya vezetsi idejt (centralis motoros vezetsi id, central motor
conduction time, CMCT) a corticomuscularis latencia s a spinalis latencia
klnbsge adja. A CMCT megbzhat, jl hasznlhat paramtere a corticospinalis
plya integritsnak megtlshez, normlisan ltalban 18 ms alatt van, de a
normlrtk itt is termszetesen magassgfgg. A vlasz amplitdja, hasonlan a
sensoros kivltott vlasz vizsglatokhoz, kisebb diagnosztikai rtkkel br.
A transcranialis mgneses ingerls ellenjavallt, ha az ingerlsi terleten beltetett fm
implanttumok vannak (pl. aneurysma klip, pacemaker, cochlearis implantatum, stb.),
ha a beteg epilepszis, ha csontdefektussal jr mttje volt.
Hasonlan a sensoros kivltott vlasz vizsglatokhoz, a TMS diagnosztikai rtkt
elssorban a corticospinalis plya szubklinikus funkcizavarnak kimutatsa adja. gy
elssorban sclerosis multiplexben, gerincveli krkpekben s amyotrophis
lateralsclerosis-ban alkalmazzuk. Fontos tovbb megjegyezni, hogy normlis MEP
eredmny nem zr ki corticospinalis funkcizavart, de annak valsznsgt
cskkenti. Sclerosis multiplexben elssorban CMCT megnylst lehet szlelni, de
ezen kvl gyakran lthat a vlaszpotencil felrostozdsa, diszperzija, ill.
alacsony potencilok is elfordulhatnak (Britton TC, 1991, Rossini PM, 1987.).
ALS-ben inkbb alacsony vagy hinyz vlaszpotencilok a jellemz lelet, de a
nagyobb, gyorsan vezet axonok pusztulsa miatt rszben az alfa motoneuronokra
hat leszll impulzusok cskkense, s gy a kislshez szksges id
18
meghosszabbodsa rvn - a centralis vezetsi id megnylsa is elfordulhat
(Ingram, 1987, Eisen, 1990, Caramia, 1991.).
A 6. bra A rsze mutat egy normlis regisztrtumot, a jobb als vgtag (bra jobb
oldala) s a bal als vgtag (bra bal oldala) vizsglatval. A vlaszt a m. tibialis
anteriorbl vezettk el. A legfels elvezets a n. peroneus elektromos ingerlst
mutatja, a msodik a lumbalis spinalis gykk mgneses ingerlst, az als ngy
pedig a mgneses corticalis ingerlssel nyert vlaszokat. Lthat, hogy a corticalis
ingerlssel nyert vlaszok varibilisak. Az bra B rsze egy sclerosis multiplexben
szenved beteg regisztrtumt mutatja, ahol a corticospinalis plya funkcizavara
miatt corticalis ingerlssel egyltaln nem nyerhet vlasz. A vizsglt beteg esetben
a kivltott vlasz vizsglat idejn nem volt sem als vgtagi paresis, sem pyramistnet
szlelhet, gy a vizsglat a corticospinalis plya szubklinikus funkcizavart
igazolta. A 7.brn ezen beteg koponya-MR felvtele lthat.
CMCT:12,5ms 12,9ms Hinyz corticalis vlasz
A. MEP: negativ B. MEP: sclerosis multiplex
6. bra
Motoros kivltott vlasz vizsglat regisztrtuma egszsges egynben (A), ill.
sclerosis multiplexben szenved betegben (B) (: 1 mV, : 7,5 ms)
19
7.bra
Sclerosis multiplexes beteg koponya-MR felvtele
Vestibularis kivltott vlasz vizsglat (VEMP)
A vestibularis kivltott myogn vlasz mind a sensoros, mind a motoros kivltott
vlasz vizsglatoktl eltr, tulajdonkppen egy, az agytrzsn thalad reflex
elektrofiziolgiai megfelelje. Lnyege, hogy egy hanginger kpes a vestibularis
rendszert, azon bell a sacculust s a sacculospinalis plyt (vestibulo-collicus
reflexet) aktivlni, amelynek eredmnyekppen az sszehzdott ipsilateralis
sternocleidomastoideus (SCM) izomban rvid latencij gtl vlasz jelenik meg. Ez
a reflex felels a fej trben elfoglalt helyzetnek stabilizlsrt. A potencil egy els
20
pozitv (P13) s egy msodik negatv (N23) hullmbl ll (8. bra). A reflex a
saccularis maculban indul s thalad a nucleus vestibularis lateralison, a tractus
vestibularis medialison s az azonos oldali SCM motoneuronjain vgzdik (Didier A,
1989, McCue MP, 1994, 1995, 1997, Murofushi T, 1995, 1997, Uchino T, 1994.).
8. bra
Vestibularis kivltott vlasz vizsglat a bal (bra fels fele) ill. a jobb oldali fl (bra
als fele) klikk ingerlst kveten a bal, ill. a jobb oldali SCM-rl elvezetve.
Mindkt oldalon lthat a pozitv P13, ill. az ezt kvet negatv N23-as hullm.
(: 90 mV, : 4 ms)
A vizsglat sorn flhallgat segtsgvel a vizsglt szemly egyik flben hangos
klikk ingert alkalmazunk, mikzben a vizsglt szemly folyamatos kontrakciban
tartja az ipsilateralis sternocleidomastoideus izmot a fej ellenoldalra val fordtsval.
250 ingerls kerl tlagolsra, 5 Hz-es ingerlst alkalmazva. A vlaszt felletes
elektrdval vezetjk el az izomrl s hasonlan a sensoros kivltott vlasz
vizsglatokhoz, kt ingersorozatot alkalmazunk, a vlasz reproduklhatsgnak
ellenrzse cljbl.
21
A legels vizsglatokat, amelyek acusticus stimulcit kveten a nyakizmok
kivltott vlaszt regisztrltk, tbb mint 30 vvel ezeltt vgeztk (Bickford RG,
1964, Cody DTR, 1964, Yoshie N, 1969.). Colebatch s Halmagyi acusticus klikk
ingerrel vltottak ki SCM vlaszpotencilt (Colebatch JG s Halmagyi GM, 1992.), a
vizsglat technikai lerst kveten szmos munka jelent meg, a reflexvet, a
vizsglati mdszertant, a norml vlasz jellemzit vizsglva (Colebatch JG, 1994,
Halmagyi GM, 1995, Ferbert-Viart C, 1999.).
A VEMP jelentsgt elssorban a perifris vestibularis patholgis folyamatokban,
(mint pl. Meniere betegsg, neuritis vestibularis) igazoltk elszr (Murofushi T,
1996, de Waele C, 1999.). A centralis vestibularis vagy agytrzsi patholgis
folyamatok vizsglata sorn ezidig kevs figyelmet szenteltek a VEMP lehetsges
szerepnek (Itoh A, 2001.). Korbban a tbbi kivltott vlaszhoz kpest viszonylag
kevs VEMP vizsglat trtnt sclerosis multiplexes betegekben (Alpini D, 2001,
2004, Bandini F, 2004, Sartucci F, 2002, Shimizu K, 2000, Versino M, 2002.).).
22
Cervicalis spondylosis okozta myelopathia
A cervicalis spondylosis okozta myelopathia a kzpkor, ill. idsebb betegekben a
leggyakrabban szlelt myelopathia (Wilkinson M, 1960, Crandall PH, 1977.)
Az MR vizsglatok bevezetse s szles krben val alkalmazsa ta nagyszmban
vgeznek nyaki gerinc MR vizsglatot nyaki fjdalom, cervicobrachialgia, cervicalis
radiculopathia gyanja, ill. myelopathira utal tnetek miatt. Gyakran szlelt
eltrsek ezeknl a betegeknl az MR vizsglat sorn a gerincvelt elr, azt
modelll, ill. kompriml spondyloticus elvltozsok. Ugyanakkor ezen radiolgiai
elvltozsok jelentsge a cervicalis myelopathia kialakulsval kapcsolatosan nem
egyrtelmen tisztzott (Kanchiku T, 2001).
A cervicalis gerinc MR vizsglata mutathat a cervicalis gerincvelben kompresszis
myelopathira jellemz eltrst (jelintenzv laesio), de ez csak az esetek egy rszben
teljesl. Azokban az esetekben, ahol a gerincvelben myelopathira jellemz
jelintenzitsvltozs nem lthat, azonban a degeneratv gerinceltrsek s/vagy a
beteg panaszai alapjn felmerl gerincveli funkcizavar lehetsge, az
elektrofiziolgiai vizsglatok nyjthatnak tovbbi segtsget. A klinikailag
tnetmentes, azonban egyrtelm radiolgiai eltrseket mutat betegek vizsglata a
szubklinikus gerincveli funkcizavar kimutatsa cljbl fontos feladat. A cervicalis
spondylosis okozta myelopathia diagnzisnak fellltst nehezti, hogy a tnetek a
kezdeti stdiumban enyhk, nem specifikusak, ill. egyb betegsgeket utnozhatnak,
pl. polyneuropathira lehetnek jellemzek.
Az irodalmi adatok szerint a szubklinikus cervicalis myelopathiban szenved
betegek kezelse elssorban sebszi, a betegek a myelopathia korai fzisban
profitlnak a legtbbet a sebszi megoldsbl, amikor mg egyrtelm, maradand
neurolgiai tneteik nincsenek (Braakmann R, 1994, Ebersold MJ, 1995, Saunders
RI, 1991.).
A sebszi beavatkozs idejnek meghatrozsa alapvet jelentsg a legjobb terpis
eredmny elrshez. Ugyanakkor az irodalmi adatokbl az is ismert tny, hogy a
radiolgiai eltrsek nem szksgszeren korrellnak a klinikai kppel, a beteg
tneteivel (Teresi LM, 1987, Yone K, 1992.). Ez klnsen igaz a cervicalis canalis
spinalis stenosis eseteire (De Noordhout AM, 1998.). Ennek megfelelen, miutn az
23
MR vizsglat a gerincoszlop struktrjrl igen, azonban a gerincvel funkcionlis
llapotrl nem tud felvilgostst nyjtani, logikus olyan vizsglatokat vgezni,
amelyek akr szubklinikus mkdszavart is kpesek detektlni.
A somatosensoros s a motoros kivltott vlasz vizsglatok szerept a diagnzis
fellltsban korbban tbb tanulmny is vizsglta (Bednarik J, 1998, Chistyakov
AV, 1995, De Noordhout AM, 1998, Tavy DL, 1999.). Ezen vizsglatok alapjn
kimondhat, hogy a somatosensoros s mginkbb a motoros kivltott vlasz
vizsglatok alkalmasak a gerincveli funkcizavar igazolsra (Berthier E, 1996,
Miyoshi T, 1996), a spondylosis okozta myelopathia kimutatsban szerepket
szmos szerz hangslyozta (Bednarik J, 1998,1999, Chang CW, 1999, Chistyakov
AV, 1995, De Noordhout AM, 1998, Di Lazzaro V, 1992, Jaskolski DJ, 1989,
Kameyama O, 1995, Tavy DL, 1994,1999.). Ugyanakkor ezek a megfigyelsek a
spondylosis okozta myelopathia eltr klinikai megjelensi formival nem
egyrtelmen korrellnak.
Sclerosis multiplex
A sclerosis multiplex a leggyakoribb neuroimmunolgiai megbetegeds.
Prevalencija a mrskelt gvn 60-80/100.000 lakos, Magyarorszgon a becslsek
szerint 8-10.000 sclerosis multiplexben szenved beteg l (Pugliatti M, 2006.). A
fiatalkorban kezdd, krnikus, progresszv betegsg nemcsak az egynre, hanem a
trsadalomra is jelents terheket r.
A betegek nagy tbbsgnl - kb. 80-85%-uknl - a betegsg rosszabbodsokkal-
javulsokkal tarktott (relapszl-remittl, RR) formban zajlik. Az els tnet
jelentkezse idejn nagy kihvs a betegsg ksbbi krlefolyst megbecslni.
Szmos olyan tnyez van, amelyek miatt a diagnzis mielbbi fellltsa kvnatos
lenne (Thrower B, 2007, Tintore M, 2008.). Ilyen tnyezk a (1.) mr a betegsg igen
korai, kezdeti stdiumban szlelhet kiterjedt axonpusztuls, a (2.) klinikai
tnetekkel nem felttlenl korrell, szubklinikus MR aktivits fennllsa, ill. az a
24
tny (3.), hogy a betegsg a RR formbl a degenerativ, nehezen/alig kezelhet
secunder progresszv (SP) formba vlt t bizonyos idn bell.
(1.) Az mr 10 ve ismert tny (Trapp BD, 1998.), hogy a betegsg, amellett hogy
kzponti idegrendszeri gyulladssal, demyelinisatioval jr, gyakorlatilag a krtrtnet
els pillanattl kezdve, axonpusztulst is eredmnyez, ami a maradnytnetekrt, a
rokkantsgrt felels tnyez.
(2.) A legjabb MR technikk alkalmazsa mellett a kevsb egyrtelm axonlaesio is
kimutathatv vlt (MR-spektroszkpia, NAA cskkens). A RR formj SM-ben az
MR aktivits a klinikai betegsgaktivitshoz kpest jelentsen nagyobb. Egy tpusos
SM betegben minden halmoz gc esetn 30% az esly arra, hogy fekete lyuk
(black hole, axonlaesio tpusos kpe T1 kpeken) alakuljon ki (Truyen L, 1996,
Rovaris M, 2000.).
(3.) A kezeletlen betegek 50%-nl alakul t a RR forma secunder progresszv
formv 10 ven bell. Ez az tmenet tbbet jelent, mint egyszer klinikai vltozst.
A RR formt a relapszusok, a gyullads, ill. az MR kpeken kontraszthalmoz gcok
jellemzik. A SP fzisban a folyamatos progresszi jellemz, a vlts idejn nhny
relapszussal, ksbb anlkl. Az MR-en fekete lyukak s atrophia lthat, ritka a
halmoz gc jelenlte, pathologiai szempontbl kifejezett axonlaesio s kevs
gyullads jellemz. A RR formban hatkony immunmodull kezelsek SP fzisban
nem vagy alig hatkonyak.
Mindezen tnyezk hangslyozzk a secunder progresszv fzisba val tmenet
megelzsnek, ill. ksleltetsnek fontossgt.
A legutbbi vtized ta alkalmazott hossztv immunmodull kezelsek bevezetse
alapveten megvltoztatta a betegsg lefolyst, a betegek letkiltsait. A
relapszusrta cskkentse, a secunder axonlaesio mrtknek cskkentse (Kieseiser
BC, 2006.; Miller JR, 2004.; Montalban X, 2004.; Rieckmann P, 2005.) a kezels
mielbbi elkezdse mellett szl rvek. Ugyanakkor a sclerosis multiplex termszetes
lefolyst vizsgl tanulmnyok tansga szerint (Brex PA, 2002.) egyes betegekben
kezels nlkl is hossztv, tarts tnetmentes betegsgszakasz szlelhet.
Az immunmodulns kezelsekkel szerzett tapasztalatok alapjn gy tnik, hogy a
betegek lehet legkorbban trtn kezelse lenne optimlis. Ugyanakkor figyelembe
kell venni azt a tnyt is, hogy egyelre ezek a kezelsek mg csak injekcis formban
25
elrhetk, ez a betegek compliance-t jelentsen cskkenti. A betegsg kezdetn, fleg,
ha az els relapszusok kztt hosszabb id telik el, a betegeket nehezebb meggyzni a
kezels fontossgrl. Ha lennnek olyan prediktiv faktorok, amelyek mr az els
klinikai epizd idejn elrejeleznk a betegsg vrhat lefolyst, megknnytenk a
klinikus helyzett a hossztv immunmodulns kezels bevezetsnek, elkezdsnek
idpontjt illeten.
A sclerosis multiplex diagnzisnak fellltsban a kivltott vlasz vizsglatok
szerept korbban szmos tanulmny taglalta (Chiappa KH, 1980, Feinsod M, 1973,
Fuhr P, 2001, Gronseth GS, 2000, Ingram DA, 1988, Kjaer M, 1980, Kjaer M, 1983.).
A kivltott vlasz vizsglatok, miutn szubklinikus laesiok kimutatsra is
alkalmasak, korbban, az MR alkalmazsa eltti idben nagymrtkben hozzjrultak
a klinikailag definitiv SM diagnzisnak kimondshoz. 1983-ban Poser (Poser,
1983.) lersa szerint a kzponti idegrendszer kt elklnlt rgijt rint relapsus
alapjn a krtrtnet, ill. a klinikai tnetek figyelembe vtelvel lehetett fellltani a
klinikailag definitiv SM diagnzist. A diagnzis altmasztshoz szksges n.
paraklinikai leletek kztt szerepeltek a kivltott vlasz vizsglatok is.
A nagy vltozst az SM diagnosztikjban az MR vizsglat szleskr elterjedse
hozta (Huk WJ, 1984, Mastaglia FL, 1982, Young IR, 1981.). Az MR hasznlatval
lehetv vlt nemcsak a diagnzis fellltsa, hanem a betegek utnkvetse, a
klinikai tnetek s a radiolgiai elvltozsok gyakran nem prhuzamos alakulsnak
kvetse is, valamint a differencildiagnosztikban, az egyb betegsgek kizrsban
(Banczerowski P, 2006, 2008.) is alapvet eljrsnak tarthat.
2001-ben az International Panel on the Diagnosis of Multiple Sclerosis elnevezs
nemzetkzi, szakemberekbl ll bizottsg kiadta az ltaluk kidolgozott, j SM
diagnosztikai kritriumrendszert, amelyet a bizottsg vezetje utn McDonald
kritriumoknak neveztek (McDonald WI, 2001.) Az j kritriumok szerint az SM
diagnzisa a laesiok trbeli, a relapszusok idbeli elklnltsgnek igazolsn
alapul, illetve termszetesen az egyb betegsgeket ki kell zrni a tnetek htterben.
Az MR vizsglat az elsknt vlasztand diagnosztikai eszkz. Elektrofiziolgiai
vizsglatok kzl egyedl a visualis kivltott vlasz vizsglat szerepel, mint
elfogadott vizsgleljrs, s ez is csak a primer progresszv lefolys sclerosis
multiplex igazolsban, mint kiegszt vizsglat. 2005-ben, az addig sszegylt
tapasztalatok alapjn egy szintn nemzetkzi bizottsg kidolgozta az eredeti
26
kritriumrendszer revzijt, j diagnosztikai tmutatt adva, egyszerstve, ill.
gyorstva az SM diagnzisnak fellltst, az eredeti specificits s szenzitivits
megrzse mellett (Polman CH, 2005.). A diagnosztikai munka sorn az j
kritriumok szerint is a legfontosabb vizsgleljrs az MR, a jellegzetes krlefolys
mellett gyakorlatilag az MR elvltozsok alapjn kimondhat a diagnzis, egyb
vizsgleljrsok nlkl is. Amennyiben a betegnl egy klinikai epizd zajlott, ami
egy gccal magyarzhat, teht mg sem a trbeli, sem az idbeli disszeminci nem
igazolt, klinikailag izollt szindrmrl beszlnk (CIS clinically isolated
syndrome). Az egyik leggyakoribb ilyen tnet az opticus neuritis. A revidelt
kritriumok szerint az els epizdot kveten meghatrozott idvel ksbb elvgzett
MR vizsglat sorn egy j halmoz laesio vagy egy j T2 hyperintens laesio
megjelense igazolhatja az idbeli disszemincit. Mindez lehetv tette a betegsg
igen korai diagnzist, a megfelel felttelek teljeslse esetn akr egy hnappal az
els klinikai epizdot kveten, panasz-s tnetmentes llapotban kimondhat a
diagnzis. A McDonald kritriumok alapjn ktszer annyi betegnl lehet igazolni a
betegsget, mint a Poser kritriumokat hasznlva (Tintore M, 2008.).
A betegsgre jellemz MR elvltozsok a transmedullarisan fut venulk mentn
megjelen demyelinizcis gcok. A jelintenzits s a gcok elhelyezkedse az a kt
jellemz, ami a radiolgiai diagnzist lehetv teszi. A jelintenzits fgg a gcok
letkortl. Az elvltozsok T2 szekvencin mindig fokozott jelintenzitsak. A
proton denzits vagy FLAIR (fluid attenuated inversion recovery) kpeken a friss
gcok fokozott jelek, a rgi gcok centrumban azonban lehet alacsony, a liquorhoz
hasonl jelintenzits, klnsen akkor, ha axonkrosods is bekvetkezett. T1
slyozott kpeken a kis elvltozsok rejtve maradhatnak, a nagyobbak lehetnek
alacsony vagy magas jelintenzitsak. A kontrasztanyag adsa utn kszlt T1
slyozott kpeken az akut gcokban halmozs jelenik meg. A diffzi slyozott
szekvencia (diffusion weighted imaging, DWI) is klnbsget tehet az akut s
krnikus stdium gcok kztt, mert az akut stdiumban esetenknt diffzis gtls
van, mg ksbb fokozott diffzi alakul ki, mely az axonkrosodssal jr gcokban
a liquorhoz hasonl mrtk. T1 kpeken lthatk az axonkrosodst reprezentl
fekete lyukak (black holes). A jellegzetes nagyagyi gcok a corpus callosumban a
kamra ependymalis felsznre merlegesen (gynevezett Dawson-ujjak), illetve a
subcorticalis fehrllomnyban helyezkednek el. A hts scalaban megjelen gcok
27
kzl a hdkarokban elhelyezkedk jellegzetesek a betegsgre. Neuritis nervi optici
kimutatsra a STIR (short tau inversion recovery) szekvencit alkalmazzk. Az
orbita zsrszvetnek magas jelt kiolt szekvencia kpein az rintett ltideg
fokozott jelintenzitsa s oedems kiszlesedse jl szembetnik (9. bra).
9. bra Bal oldali opticus neuritis MR kpe: jl lthat a bal oldali n.opticus teljes
tmetszetnek megfelel jelintensiv laesio
A laesiok idbeli progresszijnak MR kritriumai a 2005-s kritriumrendszer
alapjn:
A., az els relapsust kveten legalbb hrom hnappal ksbb kszlt MR vizsglat
sorn gadolinium halmozs kimutatsa, ha az nem az els relapsust reprezentl
laesio helyn van.
B., egy j T2 laesio kimutatsa, sszehasonltva az elz felvtellel, ami minimum 30
nappal az els klinikai esemny utn trtnt.
A trbeli progresszi a Barkhof-fle kritriumok alapjn mondhat ki, ha az albbi
ngy felttelbl legalbb hrom teljesl: 1., 1 gadolniumot halmoz elvltozs vagy
legalbb 9 T2 elvltozs, 2., egy juxtacorticalis elvltozs, 3., 3 periventricularis
elvltozs, 4., egy infratentorialis elvltozs. Amennyiben a gerincvel vizsglatra is
sor kerl, gerincveli gc az infratentorialis elvltozst helyettestheti, halmoz
28
spinalis gc helyettesthet egy halmoz agyi gcot, valamint a spinalis gc
helyettesthet agyi gcot, a T2 laesiok megfelel szmnak elrsben.
A differencildiagnosztika tern is fontos szerepe van az MR vizsglatnak. Meg kell
jegyezni azonban azt is, hogy az MR igen rzkeny, ugyanakkor nem specifikus
vizsglati mdszer az SM diagnosztikjban. A klinikai tneteket, a krlefolyst, az
MR vizsglat eredmnyeit egyttesen kell rtkelni, mindezek ismeretben mondhat
ki a diagnzis, valamint igen fontos az egyb, klinikailag, ill. radiolgiailag az SM-re
hasonlt betegsgek kizrsa. A 10. brn sclerosis multiplex tpusos MR eltrsei
lthatk.
T2 jelmenet, Dawson ujjak T1 jelmenet, black hole
10. bra SM tpusos MR eltrsei
A korai diagnzis fellltsa lehetv teszi az immunmodulns kezels mielbbi
bevezetst is, ami szmos tanulmny (Ford CC, 2006, Haas J, 2005, Kieseiser BC,
2006, Miller JR, 2004, Montalban X, 2004, Rieckmann P, 2005, Rio J, 2005.) alapjn
az axonpusztuls megelzsre, a ksbbi, rokkantsgi llapot mrsklsre alkalmas.
Ugyanakkor nem lehet figyelmen kvl hagyni azt a tnyt, hogy a betegsg
termszetes lefolysa szerint vannak n. benignus SM esetek is (br ezeknek ltt ma
29
mr megkrdjelezik), amelyek krlefolysa sorn nhny, enyhe, maradvnytnetet
nem okoz relapsus zajlik, s a beteg gygyszeres kezels nlkl is j llapotban van
20-25 ves krtrtnetet kveten is, a rokkantsgot rtkel EDSS skla alacsony,
3,0 alatti rtket mutat. (Brex PA, 2002.)
Felmerl teht az a krds, hogy minden beteget kezelni kell-e (ill. azonnali kezels
kell-e) a jelenleg csak parenteralis formban elrhet immunmodulns szerekkel,
vagy lteznek-e olyan prediktiv tnyezk, amelyek segtenek elrevetteni a betegsg
lefolyst, segtenek krvonalazni azt a betegcsoportot, ahol mielbb el kell kezdeni a
kezelst. Ily mdon lehetv vlna azon betegek kivlasztsa, akik a legtbbet
profitlhatnak a korai kezelstl, ill. elklnthetk azok a betegek, akiknl esetleg
vrni lehet a kezels bevezetsvel. A kezelend betegcsoport kivlasztsa optimlis
esetben mr az els klinikai epizd idejn megtrtnhetne.
Opticus neuritis
Az opticus neuritis a ltideg acut gyulladsos megbetegedse, amely szemmozgs
sorn fellp fjdalommal ksrt, nhny nap alatt kialakul ltsromlssal
jellemezhet. Az egyb tnet nlkl jelentkez, gyakran vrusfertzssel
sszefggsbe hozhat ltideggyullads mellett elfordulhat, hogy a ksbbiekben a
betegnl sclerosis multiplex alakul ki. Optikus neuritis s sclerosis multiplex
kapcsolatt szmos tanulmnyban vizsgltk mr (Ebers GC, 1985; Percy A, 1972.),
az SM betegek 20%-nl az els klinikai esemny ilyen formban zajlik (Martinelli
V, 1991.). Ugyanakkor opticus neuritis s tnetet nem okoz fehrllomnyi laesiok
egyttes elfordulst is lertk (Jacobs L, 1986.; Johns K, 1986.; Kinnunen E, 1987.;
Yedevally S, 1988.).
Azt, hogy az els klinikai epizdot kveten hogyan fog alakulni a beteg sorsa, ki
fog-e alakulni nla, s ha igen, milyen gyorsan sclerosis multiplex, s melyek lehetnek
azok a faktorok, amelyek a krlefolyst segtik megjsolni, tbb munkacsoport
vizsglta (Hely MA, 1986, Miller DH, 1989, Moulin D, 1983, Standahl BL, 1983,
Thompson AJ, 1985.). Mindazonltal, mind a mai napig nem sikerlt olyan prediktv
30
faktort tallni, amely egyrtelmen kpes lenne elrevetteni az egyes betegek
krlefolyst.
A sclerosis multiplex diagnosztikjban rgta hasznljk a kivltott vlasz
vizsglatokat, elssorban szubklinikus laesiok kimutatsra, korbban a diagnzis
megerstsre, a Poser kritriumok alapjn a laboratriumi adatokkal altmasztott
SM igazolsra (Chiappa KH, 1980, Feinsod M, 1973, Fuhr P, 2001, Gronseth GS,
2005, Ingram D, 1988, Kjaer M, 1980, Kjaer M, 1983.). A McDonald
kritriumrendszer alkalmazsa ta ezen vizsglatok szerepe visszaszorult, a diagnzist
a klinikum s az MR vizsglatok alapjn egyrtelmen fel lehet lltani. Az MR
vizsglat, gy tnik, a legalkalmasabb eszkz a hossztv betegsglefolys
elrevettsben, a klinikailag definitiv SM kialakulsa szempontjbl.
31
CLKITZS
A neurolgiai diagnosztikai munka sorn a kivltott vlasz vizsglatok alkalmasak a
kzponti idegrendszer egyes plyarendszereinek vizsglatra (Chiappa KH, 1990.). A
modern radiolgiai vizsgleljrsok elterjedse eltt a kivltott vlasz
vizsglatoknak kiemelked szerepe volt a neurolgiai betegsgek diagnzisnak
fellltsban, azonban az utbbi idben hasznlatuk httrbe szorult.
Sajt, prospektiv vizsglataink clkitzse az volt, hogy megvizsgljuk a kivltott
vlasz vizsglatok szerept egyes kzponti idegrendszeri betegsgeinek
diagnosztikjban a kpalkot eljrsok (elssorban az MR vizsglat) trhdtsa
utn. Ezen adatok hozzjrulhatnak a kivltott vlasz vizsglatok j, jelenlegi
helynek pontosabb meghatrozshoz.
Kt betegcsoportot vlaszottunk vizsglatainkhoz.
Az els csoportba olyan betegeket vlasztottunk, akiknl a cervicalis gerinc MR
spondylosist s valamilyen szint gerincveli kompresszit mutatott s ezrt felmerlt
a trsul myelopathia lehetsge. Ezen betegcsoport az MR vizsglat szles krben
val hasznlata ta kerlt eltrbe, hiszen ekkortl vlt jl vizsglhatv a gerincvel,
ill. a gerincvelt rint krfolyamatok. A degeneratv gerinceltrsek, a spondylosis,
discus protrusio, ill. hernia, valamint az ezen eltrsek okozta myelopathia igazolsra
els vlasztand vizsgleljrs a gerinc MRI vizsglata (Yone K, 1992.). Az esetek
egy rszben a kpalkot vizsglat kimutatja a gerincveli laesio fennllst, ms
esetekben azonban, akr mg egyrtelm klinikai tnetek mellett is a gerincvel
pnek tnik, myelopathia radiolgiai mszerrel nem igazolhat. Ezekben az esetekben
alapvet fontossg annak kidertse, hogy a betegek sokszor atpusos klinikai tnetei
htterben valban gerincveli funkcizavar ll-e, a megfelel kezelsi tervet,
esetleges mtti indikcit ugyanis csak ezen informcik birtokban lehet fellltani.
A szubklinikus gerincveli funkcizavar fennllsnak igazolsra, ill. kizrsra
motoros s somatosensoros kivltott vlasz vizsglatokat vgeztnk. Kvncsiak
voltunk ezen vizsgleljrsok rzkenysgre ill. specificitsra a gerincveli
funkcizavar kimutatsban.
32
A msik betegcsoportot sclerosis multiplexes betegek alkottk. Ennek a
betegcsoportnak a kivlasztsa kzenfekv volt, hiszen a sclerosis multiplex
diagnzisnak fellltsban a kivltott vlasz vizsglatoknak korbban alapvet
jelentsge volt (Poser, 1983.). Az SM diagnosztikjban az MR elterjedt
alkalmazsa forradalmi vltozst hozott. A legjabb, jelenleg alkalmazott
diagnosztikai kritriumok alapjn is az els vlasztand vizsgleljrs az MR,
amivel tpusos klinikai kp mellett egyrtelmen, egyb vizsgleljrsok (kivltott
vlasz vizsglatok, liquor vizsglat) nlkl is igazolni lehet a betegsg fennllst
(Polman CH, 2005.). A korbban a diagnzis fellltsban, az ehhez szksges
szubklinikus laesiok kimutatsban nagy szerepet jtsz elektrofiziolgiai vizsglatok
hasznlata az MR trnyersvel prhuzamosan cskkent. Ugyanakkor, a betegsg
lefolyst alapveten befolysol j, immunmodulns kezelsek bevezetse jabb
krdseket vetett fel, egyre inkbb eltrbe kerlt a vrhat betegsglefolys
meghatrozsnak, elrevettsnek krdse (Filippini G, 1994, Ghezzi A, 1996,
Hume AL, 1988, Kallmann BA, 2006, Optic Neuritis Study Group, 2003,). A
hossztv, az immunrendszer mkdst befolysol kezelsek elkezdse
idpontjnak meghatrozshoz, a kezelstl a legtbbet profitl betegcsoport
kivlasztshoz alapvet lenne a betegsg vrhat lefolysnak ismerete.
Prospektv vizsglatunk sorn motoros s somatosensoros kivltott vlasz
vizsglatokat vgeztnk opticus neuritises (amely tnet igen gyakran az SM els
epizdja) betegeknl, arra keresve a vlaszt, alkalmasak-e ezen vizsgleljrsok a
betegsg hossztv krlefolysnak elrejelzsre, rzkenyebbek-e az MR
vizsglatnl vagy sem.
Kt prospektv vizsglatunk sorn ezen kt betegcsoportban vizsgltuk a motoros, ill.
somatosensoros kivltott vizsglatok rzkenysgt, ill. prediktv szerept.
Harmadik vizsglatunkhoz szintn SM-es betegeket vlasztottunk. A diagnosztikai
munka sorn viszonylag ritkn hasznlt VEMP vizsglatot vgeztk el, mert sclerosis
multiplex-ben igen gyakoriak az agytrzsi laesiok, tnetek. A VEMP szenzitivitst
ill. specificitst kvntuk vizsglni az MR-rel sszehasonltva.
33
MDSZEREK
1. Cervicalis myelopathia
Tanulmnyunk sorn tvenegy beteget vizsgltunk (letkor: 35-74 v, tlagletkor:
54,1 v, 14 n, 37 frfi). A betegeket neurolgus szakorvosok irnytottk a
Neurolgiai Klinika Elektrofiziolgiai Laboratriumba, cervicalis spondylosis,
krdses myelopathia diagnzissal. Minden betegnl trtnt cervicalis MR vizsglat,
ami igazolta a cervicalis spondylosis fennllst (ventralis csrkpzds, porckorong
srv, canalis spinalis szklet). A cervicalis gerincvel valamilyen fok
kompresszija minden, a vizsglatba bekerlt betegnl igazolhat volt.
A betegeket a cervicalis myelopathira jellemz klinikai tneteik alapjn hrom
csoportba soroltuk, ebben a vonatkozsban nem vettk figyelembe egyb (pl.
radiculopathira jellemz) tneteiket.
Az els csoportba azon betegek (n=29) kerltek, akiknl az MR-en ugyan igazoldott
a gerincveli kompresszi, de myelopathira utal klinikai tnetk, ill. panaszuk nem
volt. Ezen betegeknl az MR vizsglat indikcija radiculopathia volt, esetkben a
gerincvel kompresszi vletlen lelet volt.
A msodik csoportba kerlt betegek (n=15) panaszai ill. tnetei felvethettk
myelopathia gyanjt, m. jrszavar, als vgtagi zsibbads, az als vgtagok
szubjektiv gyengesge, mindazonltal ezen betegeknl corticospinalis laesio objektv
tneteit nem szleltk, neurolgiai vizsglatuk sorn sem spasticits, sem
pyramisjelek nem voltak kimutathatak.
A harmadik csoportba sorolt betegek (n=7) tnetei myelopathia fennllsra voltak
jellemzek (corticospinalis laesio tnetei is). A msodik, ill. harmadik csoportba
sorolt betegeknek ezen kvl (hasonlan az els csoport betegeihez) radiculopathira
jellemz panaszaik, tneteik is voltak.
Minden betegnl elvgeztk a motoros s a somatosensoros kivltott vlasz
vizsglatot, az Elektrofiziolgiai Laboratrium Cadwell Sierra EMG/EP gpn.
34
Motoros kivltott vlasz vizsglat
A mgneses stimullst a Magstim 200 stimultorral vgeztk (Magstim Company
Ltd., Spring Gardens, Whitland, UK), egy 90 mm-es kerek mgneses ingerl
tekerccsel (2.0 Tesla mgneses trer s 1ms-ig tart monofzisos mgneses
impulzus). Az izomvlaszt mindkt oldalon a m.tibialis anteriorra helyezett felletes
elektrdkkal vezettk el.
A vizsglat menete: Elszr a fibulafejecs magassgban ingereltk a n.peroneus
communist supramaximalis elektromos ingerlssel. Ezt kveten az V. lumbalis
csigolya magassgban vgeztnk mgneses gyki stimullst. A corticalis ingerlst a
vertexre tangencionlisan elhelyezett, valamint a clizommal kontralateralis oldalon
kiss elrecssztatott mgneses tekerccsel vgeztk. A vlasz facilitcijhoz a
beteget felszltottuk a clizom enyhe innervlsra a mgneses stimulci ideje alatt.
Legalbb ngy vlaszt rgztettnk, de a stimullst addig vgeztk, amg az nem volt
reproduklhat, ill. a vlasz kezdete nem volt knnyen azonosthat. A centralis
vezetsi idt (CMCT) a legrvidebb corticomuscularis latencia s a gyki ingerls
latenciaidejnek klnbsgbl szmoltuk. Krosknt rtkeltk, ha nem kaptunk
corticalis vlaszt vagy a centralis vezetsi id a norml rtkhez kpest megnylt,
illetve ha szignifikns klnbsg volt a kt oldal kztt. A potencilok amplitdjt
nem vettk figyelembe, jelents vltozkonysguk miatt. A norml rtkeket 27
neurolgiai szempontbl egszsges egyn 54 oldalnak vizsglatval nyertk
(tlagletkor: 47,2 v, 21-70 v). Az tlagos centralis vezetsi id rtk 13,3 ms volt,
a standard deviatio 1,2 ms, a tartomny: 10,8-16,8 ms. A CMCT tlagos
oldalklnbsge 1 ms volt, SD: 0,9 ms, tartomny: 0-3,6 ms, a norml fels hatra 3,2
ms volt (tlag + 2,5 SD).
Somatosensoros kivltott vlasz vizsglat
A somatosensoros kivltott vlasz vizsglatot a n.tibialis posterior elektromos
stimulcijval vgeztk, ugyancsak az Elektrofiziolgiai Laboratrium Cadwell
35
Sierra EMG/EP gpn. Minden betegnl ezt, az als vgtag ingerlsvel jr
vizsglatot vlasztottuk, mert gy a somatosensoros rendszer hosszabb szakaszrl
kaptunk informcit, mint a fels vgtag vizsglata sorn.
A vizsglat menete: Az elektromos ingerls mindkt vgtag esetben a boka
magassgban trtnt. A vlaszpotencilokat felletes sapkaelektrdokkal, a spinalis
N22 vlaszt a XII. thoracalis csigolya felett elhelyezett aktv elektrddal detektltuk, a
referencia elektrd 6 cm-re proximal fel volt rgztve. A corticalis P40-es vlaszt a
vertextl 3 cm-rel posterior irnyba helyezett aktv elektrddal nyertk, a referencia
egy Fz elektrd volt. Mindkt oldalt ktszer egyms utn ingereltk s oldalanknt
legalbb 500 vlaszt tlagoltunk. Az ingerls frekvencija 3 Hz volt. Miutn a spinalis
vlasz gyakran rtkelhetetlen volt (mtermkek, technikai okok miatt), a P40
vlaszpotencil megltt ill. latenciaidejt vettk figyelembe laboratriumunk norml
rtkeihez viszonytva. A P40 vlasz amplitdjt nem vettk figyelembe, csak a
vlasz hinyt rtkeltk. Amennyiben a P40 vlaszpotencil kros volt s felmerlt
polyneuropathia gyanja is, n.suralis neurographit is vgeztnk. A norml rtkeket
40, neurolgiai szempontbl egszsges egyn (17-73 v, tlagletkor: 44,5 v)
vizsglatval nyertk. A P40 vlaszpotencil tlagos latenciaideje 39,5 ms volt
(SD:2,2ms), az tlagos oldalklnbsg 0,3 ms (SD:1ms) volt.
Az egy csoporton belli s a csoportok kztti kros MEP s SEP vizsglatok
szmnak statisztikai sszehasonltshoz a chi-ngyzet vagy a Yates corriglt chi-
ngyzet analzist hasznltuk. A statisztika szignifikancia P < 0,05 volt.
2. Sclerosis multiplex opticus neuritis
27, opticus neuritisben szenved beteget vizsgltunk, akiket hziorvosok, ill.
szemszorvosok irnytottak kliniknkra a 2003-2006 kztti idszakban. A betegek
tlagletkora 31,8 v volt (19-50 v, frfi/n arny: 15/12). A betegeknek korbbi
neurolgiai betegsge nem volt. Az opticus neuritis diagnzist a nhny napon bell
kialakul monocularis visus cskkens, normlis funduskp, cskkent centralis fusios
36
frekvencia, ill. a prechiasmalis laesiot igazol visualis kivltott vlasz vizsglat (VEP)
eredmnye alapjn lltottuk fel. Computeres perimetrit vgeztettnk minden
betegnl centralis scotoma igazolsra. A diagnzist minden esetben szemszeti
vizsglat tmasztotta al. A betegek els jelentkezsekor rszletes neurolgiai
vizsglat, koponya MR, valamint somatosensoros s motoros kivltott vlasz
vizsglat trtnt. Az opticus neuritis tnetein kvl a betegeknl egyb neurolgiai
eltrst nem szleltnk, s nagy dzis steroid (iv. Methylprednisolone 1000 mg 3
egymst kvet napon) kezelst kveten panaszaik, tneteik jelentsen cskkentek.
A betegek utnkvetse sorn 4-48 hnappal ksbb (tlag: 20 hnap) neurolgiai
vizsglat trtnt, valamint kontroll koponya MR vizsglatot vgeztnk.
Kivltott vlasz vizsglatok
A somatosensoros kivltott vlasz vizsglat sorn n. tibialis posterior ingerlst
vgeztnk, a motoros kivltott vlasz vizsglat sorn mindkt oldalon az als
vgtaghoz fut corticospinalis plyk funkcijt teszteltk. Azrt vlasztottuk ezeket
a kivltott vlasz vizsglatokat, mert ezek segtsgvel a kzponti idegrendszeri
plyarendszerek hossz szakaszainak mkdsrl tudtunk informcit nyerni.
A somatosensoros s a motoros kivltott vlasz vizsglatok menete mindenben
megegyezett a korbban rszletezett vizsglat sorn lertakkal (ld. 26. oldal).
Az eredmnyek rtkelsnl, ahol szksges volt, chi-ngyzet analysist hasznltunk
a statisztikai sszehasonltshoz. A statisztikai szignifikancia: P < 0,05 volt.
Koponya MRI vizsglatok
Az els MR vizsglatok sorn 22 betegnl 1,5; ill. 5 betegnl 3 Tesls gpen trtnt a
vizsglat. A msodik MR vizsglat minden beteg esetben 3.0 Tesls gpen trtnt
(Philips Achieva, Eindhoven, The Netherlands).
37
Az els MR vizsglatot a mdostott Barkhof/Tintore (Barkhof F, 1997, Tintor M,
2000.) kritriumoknak megfelelen rtkeltk, a trbeli disszeminci teljeslst
figyelembe vve. A msodik MR vizsglatot a mdostott McDonald kritriumoknak
megfelelen, a trbeli- valamint idbeli disszeminci teljeslst figyelve rtkeltk
(McDonald WI, 2001, Polman CH, 2005.) A 2. tblzat mutatja a Barkhof/Tintore
fle MR kritriumokat, a 3. tblzatban a mdostott McDonald fle kritriumrendszer
lthat, CIS (clinically isolated syndrome) esetn.
2. tblzat
Barkhof/Tintore MRI kritriumok
Barkhof/Tintore MRI kritriumok a trbeli disszeminci igazolsra
Hrom felttel teljeslse az albbiak kzl:
1. Legalbb egy gadolinium-halmoz laesio vagy kilenc T2 hyperintens laesio, ha nincs halmoz
gc
2. Legalbb egy infratentorialis laesio
3. Legalbb egy juxtacorticalis laesio
4. Legalbb hrom periventricularis laesio
Egy spinalis gc helyettesthet egy infratentorialis laesiot, egy halmoz spinalis gc egy halmoz agyi gcot,
valamint az egyes spinalis laesiok az agyi laesiokkal egytt szmtanak a szksges szm T2 laesioszm
elrshez.
38
3. tblzat
Mdostott McDonald kritriumok
A mdostott McDonald kritriumok (CIS esetn)
Klinikai kp
Egy relapsusa, egy laesio objectiv klinikai
bizonytkkal (monosymptoms klinikai kp;
klinikailag izollt syndroma)
Az SM diagnzishoz szksges tovbbi
adatok
Trbeli disszeminci, amit bizonyt:
- az MRIb vagy
- kt vagy tbb MRI ltal igazolt SM-re jellemz
gc, plusz positiv liquorc s
Idbeli disszeminci, amit bizonyt:
- az MRId vagy
- msodik klinikai relapsusa aA relapsus olyan neurolgiai llapotrosszabbods, amelynek htterben gyulladsos ill. demyelinisatios ok ll. Az
llapotrosszabbodsnak a beteg kzlse (objektv szlelettel altmasztva), ill. objektv megfigyels alapjn
legalbb 24 rn t kell tartani.
bAz MRI sorn igazolt trbeli disszemincinak teljestenie kell a Barkhof s munkatrsai ill. Tintore s
munkatrsai ltal lert kritriumokat.
c A pozitv liquor lelet: megfelel mdszerrel (izoelektromos fkuszls) igazolt, a serum hasonl cskjaitl
elklnl oligoclonalis cskok, ill. az emelkedett IgG index.
dAz MRI sorn igazolt idbeli disszemincinak teljesteni kell az albbi kritriumokat:
a. Gadolinium halmozs igazolsa legalbb hrom hnappal az els klinikai esemnyt kveten, ha az nem az els
relapsus lokalizcijnak megfelel helyen van.
b. Az els klinikai esemnyt kveten minimum 30 nappal ksbb kszlt referencia felvtelhez kpest j T2
laesio kimutatsa.
39
3. VEMP alkalmazsa sclerosis multiplexben
30 egszsges egynt (11 n, 19 frfi, 21-75 vesek, tlagletkor: 45 v) s 30
sclerosis multiplex-es (20 n, 10 frfi, 27-60 vesek, tlagletkor: 43.4 v) beteget
vizsgltunk. Azok a betegek, akiknl vezetses hallscskkens, perifris
vestibularis laesio ill. brmilyen, a m. sternocleidomastoideus-t (SCM) rint
pathologis folyamat volt kimutathat, nem vettek rszt a vizsglatban. Minden
sclerosis multiplexes betegnl trtnt koponya-MR a VEMP vizsglatot megelzen.
Az MR vizsglat s a VEMP kztt eltelt id tlagosan 5.8 v volt (3 hnap-16 v).
Mind a kontroll csoportnl, mind az SM-es betegeknl elszr neurolgiai, fl-orr-
ggszeti vizsglat, valamint kalorikus ingerls trtnt.
A vizsglat sorn mindkt flet kt alkalommal ingereltk, hangos klikk ingerrel. A
klikk ingert flhallgatbl hallottk a vizsglt szemlyek (0.1ms 133 dB SPL negatv
ngyszg impulzusok).
A betegek hanyatt fekdtek a vizsglgyon s felszltottuk ket, hogy fejket
emeljk fel ill. fordtsk el a vizsglt fllel ellenttes irnyba, ezltal az ingerelt fllel
azonos oldali SCM maximlis kontrakcijt rtk el. Mindkt SCM fels rsznek
szimmetrikus pontjaira helyeztnk felletes elektrdkat, a referencia elektrdot a
sternum fels rszre, a fld elektrdot a homlok kzepre tettk. Minden ingerls
sorozatnl (250, 5 Hz-es klikk inger) tlagoltuk az EMG vlaszokat. A VEMP
vizsglatokat a SE Neurolgiai Klinika Elektrofiziolgiai Laboratriumnak Cadwell
Sierra EMG/EP gpn vgeztk (Cadwell Laboratories, Inc., Kennewick, WA, USA).
Az EMG vlaszokat mindkt oldalon felerstettk, szrtk (10Hz-1,6kHz) s
tlagoltuk, csatornnknt 96 kHz-es mintavteli frekvencival.
Mkt SCM rl elvezettk az tlagolt EMG vlaszokat 20 ms-mal az ingerls kezdete
elttl az ingerlst kveten 80 ms-ig. Az ingerls oldaln a kt korai hullm (P13 s
N23) cscslatencijt (ms), valamint a P13/N23 amplitdkat mrtk. A P13 hullm
latencijnak kt oldal kzti klnbsgt kiszmoltuk.
A statisztikai analzishez a kontroll s a betegcsoport tlagrtkeit hasonltottuk ssze,
Mann-Whitney teszt segtsgvel, a betegek megoszlst 2 analzis segtsgvel
hasonltottuk ssze. A statisztikai szignifikancia P < 0.05 volt.
40
EREDMNYEK
Cervicalis spondylosis
A cervicalis spondylosis okozta myelopathis betegekben vgzett MEP s SEP
vizsglatok eredmnynek sszefoglalsa a 4. tblzatban lthat.
4. tblzat
Kros MEP s SEP eredmnyek
___________________________________________________________
Kros MEP Kros SEP
eredmny betegek (%) eredmny betegek (%)
_______________________________________________________________________________
I.csoport (n=29) 3 (10) 2 (7)
II.csoport (n=15) 12 (80) 4 (27)
III.csoport (n=7) 6 (86) 6 (86)
___________________________________________________________
Az els csoportban (n = 29), ahol a betegeknek myelopathira utal klinikai tneteik
nem voltak, 3 betegnl (10%) nylt meg a CMCT, kt betegnl enyhe fokban, egy
betegnl jelents mrtkben, ugyanakkor a msik oldalon vlaszt nem lehetett
detektlni. A SEP vizsglat kros volt kt betegben (7%), egy betegben enyhn nylt
meg a P40 latencia, a msik betegnl jelentsen megnylt latenciad volt szlelhet, a
msik oldalon hinyzott a vlasz, csakgy, mint a motoros kivltott vlasz
vizsglatnl.
A msodik csoportban (n = 15), ahol myelopathira gyans, de nem egyrtelm
klinikai tnetek voltak szlelhetk, 12 betegnl tapasztaltunk kros MEP vlaszt
41
(80%), kt betegben nem volt vlasz, 10 betegben megnylt a CMCT. A kros
rtkek ltalban ktoldaliak voltak.
A SEP 4 esetben volt kros (27%), legtbb esetben a P40 latencia megnylt, egy
betegnl hinyzott mindkt oldalon a corticalis vlaszpotencil. Ebben a csoportban a
a kros MEP ill. kros SEP eredmnyek klnbsge statisztikailag szignifikns (P =
0.0034) volt. A klnbsg a II. s az I. csoportban szlelt kros MEP eredmnyek
kztt statisztikailag magasan szignifikns volt (P < 0,0001), ugyanakkor a SEP
vizsglatok tekintetben ez a klnbsg nem volt szignifikns (P = 0,0701).
A harmadik csoportban (n = 7) csaknem minden betegnl kros volt a MEP s a SEP
rtke (85%-ban mindkett), s a legtbb esetben a kros eltrs mindkt oldalon
igazoldott. Ebben a csoportban a kt vizsgleljrs szenzitivitsa nem klnbztt.
A 11. brn a II.csoportba sorolt, kompresszis myelopathis beteg MEP vizsglati
eredmnye, valamint cervicalis gerinc MR felvtele lthat.
42
CMCT: 22ms (norm: < 18ms) CMCT: 21,4ms(norm: < 18ms)
Jobb als vgtag Bal als vgtag
11. bra A fels kpeken kompresszis myelopathis beteg als vgtagi motoros
kivltott vlasz vizsglata lthat. Mindkt oldalon jelentsen megnylt a centralis
latencia, s ennek megfelelen mindkt oldalon megnylt a centrlis motoros vezetsi
id. Az als kpen ugyanazon beteg cervicalis gerinc MR felvtele lthat (: 1 mV,
: 7,5 ms)
43
Sclerosis multiplex - opticus neuritis
Opticus neuritises betegeinket az eredmnyek rtkelst kveten hrom csoportba
soroltuk, a kezdeti kivltott vlasz eredmnyek, ill. a msodik (kvetses) MR
vizsglat eredmnye alapjn.
Az I. csoportban (n=6) az sszes betegnek kros kivltott vlasz eredmnye volt, a
kvetses MR mindannyiuknl pozitv volt. A II. csoportban (n=2) a betegeknek
negatv kivltott vlasz vizsglat eredmnye s negatv kezdeti s kvetses MR
vizsglati eredmnye volt. A III. csoportban (n=19) a betegeknl a kivltott vlasz
vizsglatok eredmnye normlis volt, a kvetses MR igazolta az SM fennllst.
Az elektrofiziolgiai ill. MR eredmnyek rszletezse az 5. tblzatban lthat
5. tblzat
Kivltott vlasz-s MRI eredmnyek
Betegek Pozitv Pozitv Pozitv SM klinikai
Kezdeti kezdeti MR kvetses MR diagnzisa
EP (Barkhof) (McDonald) (2. relapsus)
_____________________________________________________________________
I. (n=6) 6 (100%) 4 (67%) 6 (100%) 4 (67%)
II. (n=2) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)
III. (n=19) 0 (0%) 12 (58%) 19 (100%) 3 (16%)
_____________________________________________________________________
Az els vizsglat sorn a n.tibialis SEP s/vagy a MEP vizsglat eredmnye
kros volt (legalbb egy oldalon) a 27-bl 6 betegnl (6/27, I.csoport). t betegben
mindkt kivltott vlasz modalits kros volt, egy betegben csak a MEP. A hat
betegbl ngynl a kezdeti MR vizsglat eredmnye teljestette a trbeli
44
disszeminci kritriumt (a mdostott Barkhof/Tintore kritriumoknak
megfelelen). A msik kt betegnl az MR SM-re gyans eltrseket igazolt, de ezek
nem tejestettk a Barkhof/Tintore kritriumokat. Ezek az eredmnyek lehetnek annak
a kvetkezmnyei, hogy az els (baseline) MR vizsglatokat ezeknl a betegeknl 1,5
Tesls kszlken vgeztk. A kvetses MR vizsglat mind a hat betegnl positiv
volt, a mdostott McDonald kritriumoknak megfelelen, de csak ngy betegnl volt
felllthat a klinikailag definitiv SM diagnzisa, akiknl ezen idszakon bell jabb
(egy vagy tbb) relapsus volt igazolhat. Kt betegnl jabb relapsus nem
jelentkezett. Az utnkvets sorn vgzett neurolgiai vizsglat sorn az EDSS rtke
mind a hat betegnl 0.0 volt.
A tbbi betegnl (21/27, 77%, P=0.0293) a kivltott vlasz vizsglatok
eredmnye negativ volt. Kzlk mindssze kt betegnl (2/27, II.csoport) volt a
kezdeti s a kvetses MR vizsglat is negativ. Ezek a betegek tnetmentesek
maradtak, nluk minden bizonnyal izollt, nem SM-hez trsul opticus neuritis
zajlott.
A betegek tbbsgnl (19/27, III.csoport) negativ kivltott vlasz vizsglati
eredmny s positiv kvetses MR eredmny volt igazolhat. A kezdeti MR vizsglat
negativ volt 7 betegnl, positiv 12 esetben. A 19 beteg kzl mindssze hromnl
(16%) jelentkezett jabb relapsus, vagyis klinikailag definitiv SM alakult ki, de
mindannyiuknl 0.0 volt az EDSS rtk az utnkvets sorn. 16 beteg, az MR
eredmny (McDonald szerint igazolt SM) ellenre tnetmentes maradt, jabb
relapsusa nem jelentkezett.
sszesgben a 27 betegbl 25-nl (I.+III.csoport) (P=0,0002) igazoldott a revidelt
McDonald kritriumok alapjn az SM diagnzisa. Klinikailag definitiv sclerosis
multiplex az els csoportban ngy betegnl (4/6, 67%), a harmadik csoportban hrom
betegnl alakult ki (3/19, 16%).
A 6. tblzatban a betegek SEP, ill. MEP vizsglatainak rtkei lthatk
45
6. tblzat
Somatosensoros (SEP) s motoros (MEP) kivltott vlasz vizsglatok rtkei
Betegek SEP P 40 latencia
(ms)
MEP CMCT
(ms)
Jobb Bal Jobb Bal
1.csoport (n=6) 44,25
(40,9-48,2)
46,8
(41,5-51,7)
19,8
(14,8-32,5)
25,0
(16-32,3)
2.csoport (n=2) 40,3
(40,0-40,6)
40,9
(40,0-41,8)
12,6
(12,2-13,1)
12,6
(12,3-12,9)
3.csoport (n=19) 38,7
(32,9-41,7)
38,8
(32,9-42,3)
13,5
(10,1-16,7)
13,9
(11,2-16,5)
A latenciartkeknl az tlagrtk lthat, zrjelben pedig a tartomny
CMCT: central motor conduction time (centrlis vezetsi id)
46
Sclerosis multiplex VEMP vizsglatok
Vestibularis kivltott vlasz vizsglataink sorn a kontroll csoportban minden vizsglt
szemlynl kialakult a bifzisos vlaszpotencil, minkt oldalon. A frfiak s nk
kztt szignifikns klnbsg nem mutatkozott. Az F13 latencia norml rtk fels
hatra ( az tlag+2.5 SD) bal oldalon 16.7 ms, jobb oldalon 15.7 ms volt. Az N23
latencia ezen rtkei 26.3 ms ill. 28.3 ms voltak. Az amplitd vltozkonysga miatt
az amplitd norml rtkeit nem lltottuk be, a hinyz vlaszt rtkeltk
krosknt. Ugyanezen okbl kifolylag az amplitd aszimmetrit sem rtkeltk
krosknt. A vlaszpotencilok amplitdi sszessgben alacsonyabbak voltak, mint
az irodalomban kzlt adatok, ennek oka a stimulus erssgvel lehet
sszefggsben. A sclerosis multiplex-es csoportban 22 (22/30, 73%) betegnl alakult
ki rtkelhet, bifzisos vlaszpotencil mkt fl ingerlse sorn. Ngy betegben nem
lehetett rtkelhet vlaszt kimutatni, egyik oldalon sem, mg ngy betegnl csak egy
oldalon volt vlasz. Ngy betegnl megnylt P13-as latencit szleltnk, hrom
betegben mkt oldalon, egy betegben csak az egyik oldalon. Egy betegben megnylt
P23-as latencia volt detektlhat. sszesgben, 12 betegnl (12/30, 40%) volt
kimutathat valamilyen eltrs (hinyz vlasz vagy megnylt latenciaid). A frfiak
s nk kztt szignifikns klnbsg nem volt. A P13 latencia kt oldal kztti
klnbsge a kontroll csoportban 1.00 ms (SD: 1,12 ms) volt. Azokban az SM-es
betegekben, akiknl mindkt oldalon kialakult vlasz, ez az rtk 0,57 ms (SD: 0,82
ms) volt. Mindssze egy betegnl volt a kt oldal kzti klnbsg tbb, mint az tlag
+ 2,5 SD. A kontroll szemlyek s az SM betegek statisztikai sszehasonltsa sorn
szignifikns klnbsg mutatkozott mindkt oldalon a P13/N23 amplitd tlag tern
(P < 0,05 mkt oldalon), az amplitd az SM-es betegekben szignifiknsan
alacsonyabb volt. Szintn szignifikns klnbsg volt mkt oldalon az tlag P13
latencik kztt, az SM betegekben megnylt, de ez nem igazoldott az N23 latencik
tern. Ez az eltrs a ksbbi, N23 komponens nagyobb variabilitsval
magyarzhat, ez a fajta eltrs minden kivltott vlasz modalitsnl megfigyelhet.
Az 7. tblzatban a sclerosis multiplexes betegek, ill. a kontroll szemlyek VEMP
vizsglatainak rtkei lthatk.
47
7. tblzat
Kontroll szemlyek, ill. sclerosis multiplexes betegek vestibularis kivltott vlasz
(VEMP) vizsglatainak rtkei
P13 lat.bal P13 lat.jobb N23 lat.bal N23 lat.jobb ampl.bal ampl.jobb
(ms) (ms) (ms) (ms) (V) (V)
Kontroll 12,9+1,9 12,7+1,5 20,7+2,8 21,3+3,7 13,85+4,3 16,02+5,34
(10,5-19,8) (10,3-17,6) (17,3-29,8) (17-31,3) (7,34-23,24) (9,57-26,12)
SM beteg 14,8+1,5** 14,4+1,5** 21,2+3,2 21,3+3,2 11,07+2,87* 11,61+3,63*
(12,8-18,9) (12,5-19) (17,2-32,2) (15,2-29,5) (5,51-17,34) (6,15-20,7)
A tblzatban az tlagrtkek + SD lthatk, zrjelben az rtktartomny
*P
48
Sclerosis multiplex-es beteg vestibularis kivltott vlasz vizsglata a bal ill. a jobb oldali fl
klikk ingerlst kveten a bal, ill. a jobb oldali SCM-rl elvezetve. Mindkt oldalon lthat a
positiv P13, ill. az ezt kvet negativ N23-as hullm. Lthat a P13 latencia megnyls, ill. a
P13/N23 amplitd cskkense mindkt oldalon.
12. bra Sclerosis multiplex-es beteg vestibularis myogen kivltott vlasz (VEMP)
regisztrtuma (: 90 mV, : 4 ms)
49
MEGBESZLS
Cervicalis myelopathia
Az MR vizsglatok elterjedse ta sok beteget diagnosztizlnak cervicalis
sponydylosis, szk canalis spinalis krismvel. Miutn az MR vizsglatok a
gerincoszlop morfolgiai eltrseit igen, a gerincvel funkcionlis llapott azonban
nem kpesek felmrni, szmos, korbbi tanulmnyban alkalmaztk a kivltott vlasz
vizsglatokat a gerincvel funkcivarnak igazolsra (Bednarik J, 1998; 1999; Perlik
SJ, 1987; Restuccia D, 1992; Sim M, 2003; Travlos A, 1992.).
Sajt prospektiv vizsglatunk abban klnbztt a tbbi, az irodalomban addig kzlt
vizsglattl, hogy a betegeket a myelopathia tnetei alapjn csoportokba soroltuk s
gy az eredmnyeket a klinikai tnetek fggvnyben rtkeltk. A tnetmentes (1.
csoport), valamint az egyrtelm klinikai tnetekkel rendelkez (3. csoport)
betegeken kvl egy kln csoportba (2. csoport) soroltuk az enyhe, nem specifikus
panaszokkal, ill. tnetekkel rendelkez betegeket. Ezen betegek panaszai, tnetei
felvethettk myelopathia gyanjt, de nem erstettk meg azt egyrtelmen. A 2. s a
3. csoport kztti kifejezett klnbsg a neurolgiai vizsglat sorn a pyramisjelek
hinya, ill. meglte volt.
Eredmnyeink szerint a kifejezett, gerincveli kompresszit okoz cervicalis
spondylosist nem felttlenl ksri myelopathia, ezen betegek nagy rsze cervicalis
radiculopathia miatt kerl MR vizsglatra, s myelopathinak sem klinikai sem
elektrofiziolgiai jele nem igazoldik. Ebben a csoportban (1. csoport) a klinikai s
az elektrofiziolgiai leletek kztt egyrtelm sszefggs igazoldott, s levonhattuk
azt a kvetkeztetst, hogy amennyiben a krtrtnet, ill. a beteg vizsglata alapjn
egyltaln nem merl fel myelopathia gyanja (pl. nincs als vgtagi paraesthesia,
jrszavar, lbgyengesg, autonom zavar), myelopathia fennllsa nem valszn a
radiolgiai kp ellenre sem.
50
A 3. csoport betegeinl, ahol a klinikai tnetek is egyrtelmen jellemzek voltak
myelopathia fennllsra, a kivltott vlasz vizsglatok ezt megerstettk, mind a
somatosensoros, mind a motoros kivltott vlasz vizsglatok gerincveli
funkcizavart igazoltak. Ebben az rtelemben ebben a csoportban a radiolgiai s a
klinikai diagnzist az elektrofiziolgiai leletek altmasztottk, de plusz informcit
nem nyjtottak.
Vizsglatunk legmeggyzbb rsze a 2. csoport vizsglati eredmnye volt, itt a
betegek bizonyos panaszai, ill. klinikai tnetei felvethettk myelopathia gyanjt, de
ezek a tnetek nem voltak specifikusak. A legtbb betegnl ebben a csoportban a
MEP eredmnye kros volt, negativ SEP lelet mellett, s a klnbsg statisztikailag
szignifikns volt. A betegek egyiknl sem volt klinikailag corticospinalis laesiora
utal tnet, ugyanakkor a MEP mindannyiuknl subklinikus corticospinalis laesiot
igazolt.
Mindezek alapjn kimondhat, hogy a motoros kivltott vlasz vizsglat a korai,
cervicalis spondylosis okozta myelopathia igazolsban rzkeny, a somatosensoros
kivltott vlasznl rzkenyebb vizsgleljrs. A motoros kivltott vlasz nagyobb
rzkenysgt ezen krkpekben a SSEP-vel szemben magyarzhatjk az anatmiai
kondcik. A spondylotikus elvltozsok, a porckorongsrvek a gerincvelt ventralis
oldalrl komprimljk. A proprioceptv sensoros plyarendszer, amelynek mkdst
a somatosensoros kivltott vlasz vizsglattal tudjuk vizsglni, a gerincvel hts
rszn helyezkedik el, ezltal az antero-lateralisan elhelyezked corticospinalis
plyval szemben hosszabb ideig megkmlt marad. Sensoros tneteket okozhat a
spinothalamikus plyarendszer rintettsge is, azonban ezt a plyt az ltalunk
hasznlt SEP vizsglattal nem tudjuk tesztelni. A spondylosis, discus hernia ltal
okozott, egy segmentumra vonatkoz kompresszi mellett a tbb szegmentumot
rint pathologis eltrsek (spondylotikus csr, discus protrusio, ill. hernia) a
gerincvel vascularis kompresszi okozta laesiojhoz is vezethetnek (Parke WW,
1988). A MEP vizsglat jobb alkalmazhatsga mellett szl az is, hogy a motoros
kivltott potencilok mV, mg a SSEP potencilok V nagysgrendek, ezltal az
elektromos mtermkek nagy mrtkben zavarhatjk megtlsket. Emellett a SSEP
rtkelst nehezthetik az egyidejleg fennll perifris krkpek, pl.
polyneuropathia is.
51
Sajt vizsglatunk legfbb eredmnynek tartjuk annak a tnynek az igazolst, hogy
az MR-rel bizonytott cervicalis spondylosis okozta myelopathiban szenved betegek
elektrofiziolgiai vizsglata a nem specifikus, enyhe neurolgiai tnetekkel
rendelkez betegeknl nyjtja a legtbb informcit. Tovbb, jelentsnek tartjuk
azon tny igazolst is, hogy ezeknl a betegeknl a MEP szignifiknsan rzkenyebb
vizsgleljrs, mint a SEP, s a myelopathia igen korai, neurolgiai tneteket mg
nem okoz stdiumban is alkalmas ennek kimutatsra. Ezen betegeknl a
myelopathia fennllsa miatt mielbbi mtti megolds javasolhat, a ksbbi
maradvnytnetek megelzse cljbl. Ugyanakkor azon betegeknl, akiknl a
pozitv MR eredmny ellenre az elektrofiziolgiai vizsglatok nem igazolnak
gerincveli funkcizavart, a beteg kvetse, idszakos kontroll elektrofiziolgiai
vizsglata javasolhat. Bednarik s mtsai 2 ves kvetses vizsglata sorn (Bednarik
J, 1998.) a kezdetben normlis elektrofiziolgiai lelettel br betegeknl nem, mg a
kezdeti positiv SSEP s MEP eredmny betegeknl nagy szmban (a betegek 1/3-
ban) szleltk a cervicalis myelopathia klinikai tneteit. Mind a motoros, mind a
somatosensoros kivltott vlasz vizsglatok jl hasznlhatk a beteg utnkvetse
sorn, valamint a mttet kvet restitutio monitorozsra is (De Mattei M, 1995.;
Ishida K, 2003.).
A konzervatv ton vagy sebszi mdon kezelt betegek kt ves kvetses
eredmnyeit sszehasonltva (Bednarik J, 1999), az enyhe myelopathiban szenved
betegek kvetse sorn sem az elektrofiziolgiai, sem a klinikai kpet tekintve nem
volt szignifikns vltozs, akr konzervatv, akr sebszi kezels trtnt esetkben. A
slyos myelopathis betegeknl a sebszi beavatkozst kveten mind klinikailag,
mind az elektrofiziolgiai vizsglatok sorn jelents javuls igazoldott.
Ezek az eredmnyek arra mutatnak r, hogy - sajt vizsglatunk megllaptsaihoz
hasonlan - a kivltott vlasz vizsglatok segtenek krvonalazni azon betegek
csoportjt, akik a sebszi beavatkozstl a legtbb javulst vrhatjk, s alapveten
segthetik a gyakorl klinikust azon, nagyszm beteg kivizsglsa sorn, akiknl a
radiculopathia miatt elvgzett MR vizsglat spondylosis okozta gerincveli
kompresszit igazol.
52
Sclerosis multiplex
Kivltott vlasz vizsglatok opticus neuritises betegeknl
Mint minden krnikus betegsgben, sclerosis multiplex esetn is az egyik
legfontosabb (a beteget is a legjobban rdekl/rint) krds a betegsg vrhat
lefolysa, ami az immunmodulns kezelsek bevezetse ta kerlt mginkbb
eltrbe. A hossztv immunmodulns kezels alapveten vltoztatja meg a
betegsg lefolyst, alkalmazsuk mellett a relapszusok szma cskken, a
maradvnytnetek cskkense miatt a hossz krlefolys sorn a rokkantsg mrtke
(disability) is cskken. A jelenleg elrhet, az immunrendszer mkdst befolysol
ksztmnyek elssorban a betegsg kezdeti, relapszusokkal-remisszikkal jr
formjban hatkonyak. A Magyarorszgon jelenleg (2009-ben) rvnyben lv
szablyozs szerint immunmodulns kezelst lehet kezdeni azon betegeknl, akiknl
az elmlt kt v sorn kt, orvos ltal dokumentlt, az EDSS skln mrhet
progresszival jellemzett relapsus zajlott. Ez a kategria a klinikailag definitv SM
(CDMS) definicijnak felel meg. A kt v alatt lezajlott kt epizd mindenkppen
azt jelzi, hogy a betegsg aktv, klinikailag megmutatkoz relapszusok formjban
zajlik. Termszetesen azt ma mr tudjuk, hogy a klinikai relapszus formjban
megmutatkoz betegsgaktivitson tl, a rosszabbodsok kztti idben is
folyamatosan zajlik a betegsg, ezt igazoljk az MR vizsglatok eredmnyei is
(Rovaris M, 2000, Truyen L, 1996.).
Azon vizsglatok, amelyek a klnbz immunmodulns szerek hatst vizsgljk
CIS-es betegekben, a minl elbb (mr az els klinikai esemnyt kveten) bevezetett
kezels fontossgt hangslyozzk (CHAMS Study Group, 2002, Kappos L, 2007,
Tintore M, 2009.), a vizsglatok tansga szerint a minl korbban elkezdett
kezelstl vrhat a legjobb eredmny. Ugyanakkor nem hagyhatk figyelmen kvl
azon vizsglatok megllaptsai sem, amelyek szerint hossz vekig, akr vtizedekig
relapszusmentesek lehetnek a betegek, pozitv MR leletk ellenre is (Brex PA,
2002.).
53
Annak elrejelzsre, hogy melyik beteg betegsge lesz aktv, ki az, akinl slyos,
maradvnytnetekkel ksrt relapsusok fognak zajlani, ma mg egyrtelm, prediktiv
faktorokat nem ismernk. A szmos, ilyen irny vizsglat tansga szerint a
legrzkenyebb vizsglat az MRI s a liquorban kimutathat oligoclonalis
gammopathia (ORiordan JI, 1998, Paolino E, 1996, Sharief MK, 1991.). J. Sartre-
Garriga agytrzsi tnetekkel jr CIS-es betegeket vizsglva, hasonl megllaptsra
jutott (Sartre-Garriga J, 2003.). Filippini megllaptsa szerint az MRI a
legrzkenyebb vizsgleljrs a klinikailag definitv MS elrejezsben (Filippini G,
1994.).
A kivltott vlasz vizsglatok szerept a krlefolys elrevettsben tbb tanulmny
vizsglta: Kallmann szerint az SM korai fzisban a multimodalis kivltott vlasz
vizsglatoknak lehet szerepe a hossztv klinikai lefolys elrejelzsben.
(Kallmann BA, 2006.). Hume szerint kros kivltott vlasz vizsglati eredmnyek
esetn a kt ven belli rosszabbods eslye 71%-kal nagyobb (Hume AL, 1988).
Tbb tanulmny sorn vizsgltak opticus neuritisben szenved betegeket, miutn ez a
tnet igen gyakran a sclerosis multiplex els tnete. Egy tbbszz beteget kvet
vizsglat sorn a klinikailag definitv sclerosis multiplex kialakulsnak
elrejelzsben az MR szerepe igazoldott (Optic Neuritis Study Group, 2003.).
Hasonlkppen, Ghezzi s mtsai (Ghezzi A, 1996.) 100 opticus neuritises beteget
vizsglva az MR s a liquor vizsglat prediktiv szerept hangslyoztk. Korbban
Fredericksen s mtsai az MR s a kivltott vlasz vizsglatok fontossgt emelte ki
opticus neuritises betegek vizsglatakor, az SM diagnzisnak igazolsban
(Fredericksen JL, 1991.). Az ONTT (Optic Neuritis Treatment Trial, 2003.) vizsglat
szerint normlis koponya MR lelet esetn az SM 10 ven belli kialakulsnak
kockzata 22%, egy vagy tbb demyelinisatiora jellemz eltrs mellett ez a kockzat
56%. A klinikai kpet illeten, opticus neuritis esetn a ksbbi SM kialakulst
elrejelz faktorok a kvetkezk lehetnek: a fiatal felnttkori kezdet, a ni nem, az
egyoldali kezdet, a normlis funduskp. (Thrower, 2007.)
Sajt vizsglatunk eredmnyei szerint azon, retrobulbaris neuritisben szenved
betegeknl, akiknl a somatosensoros s a motoros kivltott vlasz vizsglatok
pozitvak voltak az els klinikai tnetek jelentkezse sorn (1. csoport), minden
esetben (100%) viszonylag rvid idn (tlagosan kt v) bell kimondhat volt az SM
diagnzisa a McDonald kritriumok alapjn, 67%-uknl a klinikailag definitiv SM
54
diagnzisa is. Teht a kivltott vlasz vizsglatok eredmnye jl korrellt az MR
eredmnnyel, ill. a klinikai tnetek alapjn kimondott SM diagnzisval is. Betegeink
nagyobb hnyadnl (70%, 3. csoport) a kezdeti kivltott vlasz vizsglatok negatvak
voltak, de a McDonald kritriumok szerint a sclerosis multiplex diagnzisa
felllthat volt nluk. Ugyanakkor a klinikailag definitv SM diagnzisnak felttelei
mindssze 16%-uknl teljeslt. Termszetesen figyelembe kell venni, hogy az
utnkvetsi id viszonylag rvid volt (tlagosan kt v), minden bizonnyal hosszabb
kvetsi id alatt a betegek nagyobb szzalka konvertlt volna. Ezzel
egybehangzak az ONTT study megfigyelsei, amely szerint 10 ven bell az ON-es
betegek 38%-nl alakult ki klinikailag definitiv SM (Optic Neuritis Treatment Trial,
2003.). Meg kell jegyezni azt is, hogy ezen kt csoportban a pozitv MR gyakorisga
azonos volt, gy ez a vizsglati lelet nem jelezte elre a klinikai converzit.
Mindezekbl az kvetkezik, hogy a kezdetben pozitv eredmny kivltott vlasz
vizsglatok nem szmtanak prediktv tnyeznek az SM kialakulsra vonatkozan -
a McDonald kritriumok alapjn -, ugyanakkor a konverzi gyorsabb kialakulsa
tekintetben van prediktiv szerepk.
Vizsglatunk alapjn kimondhat, hogy az MR korszakban a kivltott vlasz
vizsglatoknak a szerepe az SM diagnzisnak fellltsban lnyegesen cskkent,
ugyanakkor a prognosis elrevettsben, a korai klinikai conversio elrejelzsben
egyrtelm szerepk van. Ebben a vonatkozsban, vizsglatunk szerint
szenzitvebbek, mint az MR vizsglat. Sajt eredmnyeinkhez hasonl, retrospektv
vizsglati adatok is altmasztjk a kivltott vlasz vizsglatok szerept a ksbbi
rokkantsgi llapot kialakulsnak elrejelzsben (Leocani L, 2006.).
Vizsglatunk altmasztotta azt a megfigyelst, hogy az MR vizsglat alkalmazsa
mellett a korbban szles krben hasznlt kivltott vlasz vizsglatok szerepe
vltozott, a diagnzis fellltsa helyett a betegsg lefolysval, a progresszio
gyorsasgval kapcsolatban nyjthatnak informcit. Fontos megllaptsnak tartjuk,
hogy segtsgkkel knnyebben definilhat az a betegcsoport, akiknl a korai
immunmodulns kezels a legnagyobb haszonnal jrhat.
55
VEMP vizsglat sclerosis multiplexben
Sclerosis multiplex-es betegekben vgzett vestibularis kivltott vlasz vizsglataink
sorn a betegek 40%-nl szleltnk kros eredmnyt, ez a tbbi, SM-ben alkalmazott
kivltott vlasz vizsglatokhoz kpest alacsonyabb szenzitivitst jelez.
Hess s mtsai kzlse alapjn a motoros kivltott vlasz vizsglat a betegek 76%-ban
bizonyult krosnak, a somatosensoros kivltott vlasz 59%-ban, a visualis kivltott
vlasz 67%-ban, mg az agytrzsi kivltott vlasz vizsglat 39%-ban. (Hess CW,
1987.). A VEMP vizsglat szenzitivitsa az irodalomban kzlt adatok szerint szles
skln mozog (31,4%-70%), (Alpini D, 2004.; Versino M, 2002.). Egyik lehetsges
magyarzat az eltr eredmnyekre a klnbz norml limitek hasznlata, ill. az
eltr betegpopulcik vizsglata.
Sajt vizsglataink eredmnyeinek rtkelse sorn a megnylt latencit ill. a hinyz
vlaszt