Upload
ngokhanh
View
219
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
1
Miskolci Egyetem Egészségügyi Kar
Gyógytornász Szak
Gyermekrehabilitációs Szakgyógytornász
A MOZGÁSTERÁPIA SZEREPE GYERMEKKORBAN
KOPONYA - AGY SÉRÜLÉST KÖVETŐEN
Konzulens: Készítette:
Koppányné Szendrák Mária Cseh Hajnalka
2014.
2
TARTALOMJEGYZÉK
1. BEVEZETÉS ................................................................................................3
2. A KOPONYA-AGY SÉRÜLÉSEK ...........................................................4
2.1 FELOSZTÁSA, JELLEMZŐI .......................................................4
2.2 A SÉRÜLÉS KÖVETKEZMÉNYEI .............................................5
2.3 A SÉRÜLÉS UTÁNI SZÖVŐDMÉNYEK ....................................6
2.4 DIFFERENCIÁL DIAGNOSZTIKA..............................................6
2.5 A SÉRÜLÉSEK KEZELÉSE...........................................................6
3. A MOZGÁSTERÁPIA JELENTŐSÉGE KOPONYA-AGY
SÉRÜLÉST KÖVETŐEN ...............................................................................9
3.1 AZ INTENZÍV OSZTÁLYON .......................................................9
3.2 A REHABILITÁCIÓS OSZTÁLYON .........................................12
3.3 A JÁRÓBETEG ELLÁTÁS KERETÉN BELÜL ........................14
4. TÁRSSZAKMÁK JELENTŐSÉGE ........................................................17
5. ANYAG ÉS MÓDSZER............................................................................18
6. EREDMÉNYEK………………………....................................................25
7. ÖSSZEGZÉS .............................................................................................26
8. IRODALOMJEGYZÉK ............................................................................27
9. MELLÉKLETEK ......................................................................................28
3
1. BEVEZETÉS
Napjainkban egyre növekszik a koponya-agy sérülések száma. Felnőtteket és
gyermekeket egyaránt érinthet. Rendszerint közlekedési balesetek során
keletkeznek, nagy százalékáért a motorkerékpár balesetek felelősek. Azonban egyre
gyakrabban fordulnak elő háztartási, munkahelyi és sportbalesetekből adódóan is.
Sérülhet a fejbőr, a koponyacsont és az agy egyaránt és együttesen. A kórlefolyás
során sokszor gyors dinamikájú változások történnek, ezért az ellátás során
különösen nagy figyelmet igényelnek.
A károsodás súlyossága függ a sérülés jellegétől, erejétől és irányától és prognózisa
is számos tényezőtől függ. Ebben szerepet játszik az életkor, a neurológiai deficit
súlyossága, a társbetegségek, a sérülés elszenvedése és a kezelés megkezdése
közötti idő, a szövődmények. A koponya-agy sérülések súlyosságuk szerint
osztályozhatók, melyek között nincs éles választóvonal. Sok esetben életveszélyes
állapotot eredményez, nagy részük halálhoz vezet. Az életben maradók jelentős
részében az agyi struktúrák súlyos, kiterjedt, diffúz károsodása, pusztulása
következtében vegetatív állapot lép fel.
Napjainkban a speciális rehabilitációs centrumokban végzett korszerű, komplex
neurorehabilitációs programoknak köszönhetően, főleg gyermekkorban és fiatal
felnőtt korban jelentős javulás érhető el vigil comás állapotból. A sérülés azonban
sokszor súlyos, maradandó következményekkel jár és hosszú időre, sokszor az
egész életre szóló változások következnek be. Ezek a változások az egyénre, az
egyén családi és társadalmi környezetére egyaránt meghatározó jellegűek, mely
megváltozott körülményekhez az egész családnak alkalmazkodnia kell.
4
2. A KOPONYA - AGY SÉRÜLÉSEK
2.1 FELOSZTÁSA, JELLEMZŐI
Nyílt craniocerebralis sérülések: Az agy nyílt sérülése társulhat koponyaalapi
törésekhez és létrejöhet direkt trauma hatására, melyek között vágott, zúzott, lőtt
sérülések szerepelnek.
Fedett craniocerebralis sérülések: Az esetek többségében úgy keletkezik,
hogy direkt vagy indirekt erők hatására az agy közvetlenül károsodik. Többnyire
kisebb-nagyobb horzsolás, haematoma, seb utal arra, hogy hol érte a fejet a
közvetlen erő hatása, de létrejöhet látható külsérelmi nyom nélkül is.
Típusai:
Könnyű craniocerebralis sérülések: agyrázkódás (commocio cerebri) Szabad
szemmel morfológiai eltérés nem észlelhető. Legtöbbször rövid ideig tart az
eszméletvesztés vagy tudatzavar melyet emlékezetkiesés kísér. Gyakori a
hányinger, hányás, fejfájás, szédülés, keringési paraméterek eltérése,
koncentrálóképesség gyengülése, fáradékonyság. A trauma után rögtön
fellépnek a tünetek majd fokozatosan megszűnnek.
Középsúlyos craniocerebralis sérülések: agyzúzódás (contusio cerebri)
Morfológiailag kimutatható az agyállomány sérülése. A sérült agyszövetben
vérzések keletkeznek, melyet később fokozódó oedemas területek vesznek
körül. Az eszméletvesztés, tudatzavar tovább tart és sokszor már kezdetben
neurológiai tünetek (bénulások, beszéd-látás és járászavarok) tarkítják a
képet.
Súlyos craniocerebralis sérülések: koponyaűri nyomásfokozódással járó
sérülések (compressio cerebri)
Tartós eszméletlenséggel, neurológiai góctünetekkel jár és pupillatüneteket
okoz. Fennáll a beékelődés veszélye!
5
2.2 A SÉRÜLÉS KÖVETKEZMÉNYEI
A középsúlyos és súlyos fedett koponya-agy sérülések következményei a
koponyaűri térszűkítő vérzések. Ezek által okozott compressio cerebri idejében
történő felismerése nagyon fontos! Ebben a CT vizsgálat nyújt segítséget.
Felosztása:
haematoma epidurale
haematoma subdurale
haematoma intracerebrale
Egyéb következmények:
hygroma subdurale, liquorcsorgás, hydrocephalus
gócos neurológiai kiesési tünetek: hemiparézis vagy plégia, centrális
érzészavar, látótér kiesés, beszédzavar
az agyidegek bántalmainak tünetei: anosmia, hallás zavar, nervus facialis
bénulás, a szemizmok bénulása, lágyszájpad bénulás, nyelési zavar,
rekedtség, fejbiccentő izom bénulása
posttraumás encephalopathia, epilepsia
1. kép: A koponya- és az agysérülések szövődményeinek vázlatos ábrázolása
Marco Mumenthaler: Neurológia (45.o.)
6
2.3 A SÉRÜLÉS UTÁNI SZÖVŐDMÉNYEK
Rendszerint az elégtelen ellátás és/vagy fertőzés következtében létrejövő
gyulladásos folyamatok.
Meningitis
Agytályog
Subdurális empyema
2.4 DIFFERENCIÁL DIAGNOSZTIKA
Vannak olyan életveszélyes állapotot jelentő, hirtelen eszméletvesztéssel járó
kórképek, melyek az elesést követően craniocerebralis sérülést okoznak.
Átmeneti agyi ischemia
Aneurysma ruptura
Agythrombosis
Agydaganat
Vascularis encephalopathia
Diabeteses coma
Alkoholos állapot
2.5 A SÉRÜLÉSEK KEZELÉSE
A kórelőzmény felvételekor tájékozódni kell a koponyát érő erőbehatás pontos
időpontjáról, módjáról és irányáról, az esetleges koponyavédelemről, emlékszik-e a
sérült a balesetre, vagy az azt megelőző időre, vagy mikortól emlékszik, hányt-e.
A friss sérültnél vizsgálni kell a tudatállapotot, a külsérelmi nyomokat, vérzést, a
keringés állapotát, a neurostátuszt.
7
A könnyű craniocerebralis sérülések esetén néhány nap ágynyugalom
szükséges. A sérülés súlyosságától és a sérült adottságaitól függően a
tünetek hetekig vagy hónapokig fennállnak. Maradványtünetek nélkül
gyógyul.
A középsúlyos és súlyos craniocerebralis sérülések esetén ha az agynyomás
fokozódást vérzés okozza, műtétet végeznek.
Ahhoz, hogy a craniocerebralis sérült állapotát helyesen értékeljük folyamatos
észlelésére van szükség. Ide tartozik a tudatállapot, a vegetatív működés, a
neurológiai gócjelek megfigyelése, a koponyaűri nyomás nyomon követése.
Tudatzavar Jellemzők
Ködös állapot Mérsékelten csökkent éberség, meglassult gondolkodás.
Aluszékonyság A beteg magára hagyva fekszik vagy alszik, de különböző
ingerekre megfelelően reagál.
Somnolentia A beteg aluszékony, magára hagyva alszik, de különböző
ingerekkel ébreszthető, ébredés után általánosan csökkent
mentális teljesítményt nyújt.
Sopor Csak erős ingerekkel ébreszthető, nem képes érdemi szóbeli
kommunikációra.
Coma Nem teljesít utasítást, nem beszél és nem nyitja a szemét
fájdalomra sem.
Dementia Nem tud előző történéseket leírni. Az intellektuális funkció
elvesztése jellemzi.
Delirium Leginkább a figyelemzavar jellemzi, de éberség és
gondolkodászavar is jelen lehet.
1. táblázat: A tudatzavarok osztályozása
Dr. Bognár Lajos – Dr. Molnár Zsolt: Az intenzív terápia gyakorlata
8
A craniocerebralis sérült állapotának súlyosságát, javulását vagy romlását a
Glasgow Coma Scale (GCS) jellemzi, követi.
Csecsemő Gyermek Pont
Szemnyitás spontán spontán 4
beszédre beszédre 3
fájdalomra fájdalomra 2
nem reagál nem reagál 1
Verbális válasz gügyög korának megfelelő 5
sír zavaros beszéd 4
fájdalomra sír összefüggéstelen szavak 3
fájdalomra nyög érthetetlen hangok 2
nincs reakció nem beszél 1
Motoros válasz élénken mozog korának megfelelő 6
érintést lokalizál fájdalmat lokalizál 5
fájdalmat lokalizál fájdalomingertől elhúzódik 4
kóros flexiós tónus decorticalis tartás 3
kóros extenziós tónus decelebrált tartás 2
nincs válasz nincs válasz 1
2. táblázat: Glasgow Coma Skála csecsemő és gyermekkorban
Dr. Bognár Lajos – Dr. Molnár Zsolt: Az intenzív terápia gyakorlata
A beteg postoperatív megfigyelése intenzív osztályon történik.
9
3. A MOZGÁSTERÁPIA JELENTŐSÉGE KOPONYA-AGY
SÉRÜLÉST KÖVETŐEN
3.1 AZ INTENZÍV OSZTÁLYON
Az első kezelés előtt tájékozódni kell a beteg állapotáról, a sérülés körülményeiről
és súlyosságáról, az esetleges társsérülésekről és a műtéti beavatkozásokról. Fontos
az együttműködés a kezelő személyzettel (orvosok, ápolók), akik felvilágosítást
tudnak adni a beteg aktuális állapotáról, a fellépő szövődményekről és annak
következményeiről. El kell tudni igazodni a respirátor, a monitor, a különböző
kanülök és katéterek rendszerében.
A beteg kezelése közben a monitoron figyelni kell:
- EKG, pulzus, oxigén saturácio, vérnyomás, légzésszám, intracranialis
nyomás, testhőmérséklet stb. változásait.( 2. kép)
3. kép: Monitor
Dr. Bognár Lajos – Dr. Molnár Zsolt: Az intenzív terápia gyakorlata
10
A gépi lélegeztetés és a szedáció kedvezőtlen hatásai:
anaesztetikumok: nyúltvelő depresszió, szimpatikus tónusfokozódás,
aluszékonyság, ventillációs és respirációs zavar, izomgyengeség, a légúti
ellenállás nő ( intubáció, légúti váladék )
gépi lélegeztetés: fertőzések, atelektázia, oedema, légzőizmok atrófiája
ágynyugalom: immobilizáció, bélműködési zavar, thromboembolia,
decubitus, ízületi kontraktúra.
A szövődmények megelőzése fontos!
A légzési fizioterápia és a mozgásterápia szempontjai, módszerei:
Eszméletlen beteg esetén: Invazív lélegeztetés és szedáció/relaxáció
Az akut szakban, ami a sérülést követően 5-7 nap, nagymértékben fennáll a
koponyaűri nyomásfokozódás veszélye. Ebben az időszakban a
mozgásterápia és a mobilizáció kontraindikált!
o Mellkasi fizioterápia: - gyógyszeres ínhaláció, leszívás
o Decubitus profilaxis:- antidecubitor matrac, cipő, támaszok
o Pozícionálás:- a fej helyzetére figyelni: 30 fokban megemelni!
11
Eszméletére térő beteg esetén: Az invazivitás csökkentése a
respiráltatásban
o Mellkasi fizioterápia: - gyógyszeres ínhaláció, pozícionálás, manuális
technikák, leszívás
A pozícionálás és manuális technikák kontraindikációi: haemodinamikai
instabilitás, neuromusculáris irritábilitás, hypertonia, tüdőoedema, malignus
arritmiák, mellkasi sérülések.
o Decubitus profilaxis: matrac, cipő, támaszok
o Mozgásterápia:
az izomtónus befolyásolása:
- facilitációs technikák (cipő, stretching)
- izomtónus csökkentő módszerek
Kontraktúrák megelőzése
- passzív/aktív átmozgatás (keringés fokozás, thrombosis
megelőzése, rugalmas pólya felhelyezése)
- fektetési pozíciók változtatása
- rövidülésre hajlamos izmok nyújtása
Egyéb társsérülések adekvát kezelése
o Mobilizáció: passzív/aktív helyzetváltoztatás az ágyban
- passzív/aktív ülés
12
3.2 A REHABILITÁCIÓS OSZTÁLYON
Amennyiben a beteg állapota stabil és gépi légzéstámogatást már egyáltalán nem
igényel, további neurorehabilitációs kezelés céljából rehabilitációs osztályra
helyezik.
A koponya-agy sérültek rehabilitációja rendkívül komplex feladat. A tervezett
programnak mindig az egyes funkciókiesésekhez kell igazodnia, az esetleges
társsérülések figyelembe vételével.
A gyógytorna és a mobilizáció szempontjai, módszerei:
Kontaktusképtelen beteg esetén:
o A légzőszervi szövődmények megelőzése:
gyógyszeres ínhaláció, manuális technikák, pozícionálás, a
légúti váladék eltávolítása
o Decubitus megelőzés:
antidecubitor matrac, fektetési pozíciók váltogatása, cipő,
támaszok
o thromboembóliás szövődmények megelőzése:
rugalmas pólya felhelyezése
o Kontraktúrák megelőzése:
helyes fektetés, passzív átmozgatás, az izomtónus befolyásolása
o Mobilizáció:
passzív fordulások az ágyban
passzív ülés
Kontaktusképes beteg esetén:
13
o Mellkasi fizioterápia, légzőtorna, expectoráció
o Decubitus és thrombosis profilaxis
o Mozgásterápia:
kontraktúrák megelőzése, az aktív mozgások beindítása,
kialakult kóros mozgásformák megszüntetése
passzív átmozgatás, vezetett aktív és aktív torna
az izomtónus befolyásolása, rövidülésre hajlamos izmok
nyújtása, izomerősítés
kóros tartási reflexek csökkentése
mozgáskoordináció és egyensúlyfejlesztés
a kézügyesség fejlesztése
o Mobilizáció:
passzív/aktív fordulások, a medence emelés gyakoroltatása
passzív/aktív ülés
passzív/aktív állás (állítógép, segédeszközök)
járás eszközzel vagy anélkül
o Az agyideg károsodások következtében fellépő zavarok adekvát
kezelése
3.3 JÁRÓBETEG ELLÁTÁS KERETÉN BELÜL
14
A koponya-agy sérültek rehabilitációja, mozgásterápiája sokszor nem ér véget a
rehabilitációs osztályról való távozás után sem. Az utókezelés fontos a beteg
állapotának, meglévő funkcióinak megőrzésében, javításában, új készségek,
képességek kialakításában.
A betegnél adott esetben nemcsak az izomerő hiányzik, hanem a
mozgáskoordináció is zavart mert a tónusos reflexek (felső végtagon flexios, alsó
végtagon extensios tónusfokozódás) uralják a képet. A beteg tartás és mozgásmintái
szűk volumenűek, a mozgásait nem tudja tervszerűen irányítani, csak szűk keretek
között tudja kivitelezni, mely lehetetlenné teszi az ügyes tevékenységet. A kezelés
során fontos a beteg aktív részvétele.
A kezelés szempontjai, módszerei:
A gyakorlatanyag összeállítása a beteg állapotának megfelelően
A beteg elvesztett mozgásérzékelésének gyakoroltatása - az egészséges
oldallal indítjuk a mozgást
A kóros mozgásminták megváltoztatása:
reflexgátló helyzetek
a mozgások kivitelezése erőlködés nélkül
A spasztikus tónusfokozódás csökkentése:
izomtónus csökkentő módszerek
facilitációs technikák (streching, PNF)
Passzív átmozgatás:
15
proximáltól - disztál felé haladva
proprioceptorok stimulálása:
- nyújtás a felső végtagon,
- nyomás az alsó végtagra,
- tapintás
- megtartási ellenállás
reciprok innerváció alkalmazása
A végtagok vezetett aktív és aktív tornája
Izomerősítés - ellenállás adása
Kontraktúrák oldása
Helyzetváltoztató mozgások gyakoroltatása:
fordulások, alkartámasz, térdhajlítás, négykézláb helyzet, térdelő
helyzet, térdelésből felállás
Egyensúlyfejlesztés:
fej emelés gyakoroltatása, testsúlyáthelyezés, ritmikus stabilizáció
ülő helyzetben: talptámasszal, talptámasz nélkül
álló helyzetben
Ülésből felállás gyakoroltatása
Állás, járás előkészítés, járáskészség fejlesztés (segédeszközzel, segédeszköz
nélkül)
a cirkumdukció kiiktatása
az ellentétes kar-láb együttmozgás gyakoroltatása
A kitámasztás gyakoroltatása
16
Az elesés gyakoroltatása
A manipuláció fejlesztése:
fogás-elengedés gyakoroltatása
ujjgyakorlatok
szenzoros gyakorlatok
4. TÁRSSZAKMÁK JELENTŐSÉGE
17
A koponya-agy sérülések és azok műtéti következményei szerepet játszhatnak a
beszédzavarok kialakulásában, melyhez az írás, az olvasás és a számolás zavara
társulhat. Az aphasia lehet motoros, szenzoros, amnesztikus, dinamikus és
szenzomotoros. Az aphasiás beteget a logopédus tanítja beszélni, írni, olvasni,
számolni. Munkájának sikeressége függ a károsodás helyétől és nagyságától, a
károsodás és a kezelés megkezdése között eltelt időtől, a beteg életkorától és a
sérülése előtti személyiségétől. A beteg korlátozott a beszéd megértésében, a
kifejező készségében, mely türelmetlenséget, ingerlékenységet, feszültséget okozhat
a beteg és környezete körében.
A hosszabb ideig fennálló tudatzavar után nagy valószínűséggel kognitív és
viselkedési zavarok alakulnak ki. A már kontaktusképes betegek szükség esetén a
napirend keretén belül neuropszichológiai tréningben részesülhetnek. Az
agykárosodott betegek viselkedése azonban különböző módon megváltozhat.
Gyakori probléma a nyugtalanság, a szorongás, a motiválatlanság, a meglassultság
és az önállótlanság, melyek kedvezőtlenül hatnak a rehabilitációs kezelés menetére.
A pszichológus a team nélkülözhetetlen tagja.
A vigil comás sérültek kezelése során az ergoterapeuták különböző
ingercsomagokat alkalmaznak, melyek hangingereket (emberi beszéd, zene, zaj),
fényingereket (színes lámpák, tárgyak), tapintási ingereket, helyzeti ingereket
(forgatás) tartalmaznak. Ezen kívül fontos szerepük van a beteg önellátásra
tanításában. A tréning része a mindennapi élettevékenységek újratanulása, beleértve
az étkezést, az öltözködést, a személyes higiéniát. Céljuk a lehető legjobb funkció
és függetlenség elérése, a beteg életminőségének javítása.
5. ANYAG ÉS MÓDSZER
18
Kutatásom leíró jellegű esettanulmány.
Egy koponya-agy sérült gyermek mozgásterápiával történő kezelését szeretném
bemutatni. A beteg kezelését a sérülést követően az intenzív osztályon, a
későbbiekben járóbeteg ellátás keretén belül végeztem. Járóbeteg ellátás keretén
belül az első három hónapban összesen 15 kezelést végeztem el, alkalmanként 30
percet foglalkoztam vele. Ezt követően naponta 30 perces kezelésben részesítettem.
Betegemet az első megjelenés alkalmával és 6 hónap kezelés után megvizsgáltam,
állapotát betegvizsgálati lapon rögzítettem.
Epikrizis
V.D. 10 éves gyermek 2012. május hónapban kerékpáros baleset áldozataként
sérült. A Sürgősségi Baleseti Ambulanciára intubálva, lélegeztetve szállították be.
Az elvégzett vizsgálatok bal oldali subduralis haematomát igazoltak, azonnal
műtétet végeztek. Postoperatív ellátás céljából intenzív osztályra került felvételre.
Szedáció mellett gépi légzéstámogatást, többparamétares monitorizálást, invazív
artériás vérnyomásmérést végeztek. Folyadékresustitációra és vérkészítmények
pótlására szorult. Osmoterápiában, ulcus, thrombosis és antibiotikum profilaxisban
részesült. A folyadék és elektrolit háztartás zavarát rendezték, a táplálását
nasogastrikus szondán keresztül felépítették. Neurológiai státusza azonban nem
változott, így a postoperatív 3. napon kontroll CT vizsgálatot végeztek, melyet
idegsebészeti indikációval decompressív craniectomia követett.A beavatkozást
követően a beteg neurológiai státusza 1 GCS ponttal növekedett. A fennálló
tudatzavar tartós légútbiztosítást tett szükségessé, ezért tracheostomia történ. Az
ismételt kontroll CT vizsgálat újabb eltérést nem jelzett. Stagnáló tudatállapot miatt
TCD vizsgálatot végeztek, mely kielégítő agyi keringést mutatott a traumás oldalon
is. Ezek ismeretében, stabil haemodinamikai paraméterek mellett kezdtem meg a
beteg légzési fizio- és mozgásterápiáját, szorosan együttműködve az orvosokkal és
az ápoló személyzettel.
Az alkalmazott terápia:
19
Kecskeméten, a Bács-Kiskun Megyei Kórház Központi Aneszteziológiai és Intenzív
Osztályán kezdtem meg a beteg kezelését.
Nagy hangsúlyt fektettem a tartós ágynyugalom okozta szövődmények
megelőzésére.
A légúti szövődmények megelőzése céljából odafigyeltünk a légúti váladék
kellő, gyógyszerekkel történő felhígítására, mely megkönnyítette a váladék
leszívását, ezáltal ez a művelet kevésbé volt megterhelő a beteg számára az
agynyomás fokozódásának elkerülése érdekében. Az akut szak lezajlása után
ezt kiegészítettem a pozíciós terápiával ( PD ), mely szintén a légúti váladék
kiürülését segítette elő. Azonban ezt csak korlátozottan tudtam alkalmazni,
mert a beteg fejének helyzetére (30 fokban megemelt) fokozottan figyelni
kellett. A manuális technikák alkalmazásával (ütögetés, vibráció) szintén ezt
a célt szolgáltam. Mindezzel hozzájárultam a respirátorról történő leszoktatás
folyamatához, sikerességéhez.
A decubitus profilaxist a beteg antidecubitor matracra helyezésével, a
fektetési pozíciók változtatásával és testhelyzetének megfelelő
elhelyezésével biztosítottuk. Lábaira hosszúszárú tornacipőt helyeztem.
Az ízületi kontraktúrák és a thrombosis megelőzése céljából az akut szak
lezajlása után, megkezdtem a végtagok passzív átmozgatását. A mozgatás
során a felső végtagokban kifejezett ( flexios), az alsó végtagokban enyhébb
(extensios) spasztikus tónusfokozódást tapasztaltam, jobb oldali túlsúllyal.
Pozitív Babinski-reflex. Fontos feladatom volt az izomtónus befolyásolása, a
beteg reflexgátló helyzetben történő elhelyezése. A passzív kimozgatás során
a fokozott tónus ellen lassú, könnyű húzással végzett mozgatást
alkalmaztam, az átmozgatás során proximáltól-distál felé haladtam. A
könyök flexios túlsúlyának csökkentését az extensio során supinácioval és a
20
hüvelykujj abductioba hozásával értem el. Szintén lazító hatású volt a vállöv
és a medence ellentétes irányú rotációs mozgatása.
A beteg mobilizálását megkezdtem az ágyban történő passzív fordításokkal
és a passzív ülő helyzet kialakításával, melyet az ágy fejvégének fokozatos
megemelésével értem el.
Továbbiakban a vitálisan stabil, éber állapotban is kontaktusképtelen, GCS 1-T-4
státuszú, oxigén mellett spontán légző, tracheakanült, nasogastricus szondát és
hólyagkatétert viselő beteg kezelése más intézményben folytatódott. 2012. június
elején komplex neurorehabilitáció érdekében gyermekrehabilitációs osztályra
helyezték.
V.D.-vel legközelebb 2013. októberében találkoztam. A magával hozott leletet
áttekintettem. A rehabilitációs osztályon töltött idő alatt hólyagkatéterét,
nasogastricus szondáját, tracheakanüljét eltávolították, a koponyacsont hiányát
pótolták. Gyógytornász, ergoterapeuta, pszichológus és logopédus foglalkozott vele.
Mindkét felső végtagjára sínt mintáztak, alsó végtagokra mozgóbokás AFO-t. Egy
darab 3 pontos bottal járóképes lett. 2013. márciusában az együttműködés hiánya
miatt, melyet a hosszan tartó kórházi kezelés miatti hospitalizációnak
tulajdonítottak, otthonába bocsájtották. 2013. áprilisától D. a mozgássérültek
általános iskolájában kezdte meg tanulmányait. Lassú javulás volt észlelhető
motivációjában, mozgásában, beszédkészségében. Ez az otthoni, az iskolai
körülményeknek volt köszönhető, melyet a közösségben való részvétel csak javított.
Szeptembertől ugyanebben az iskolában folytatta tanulmányait és járóbeteg
szakrendelés keretén belül kezelésre jelentkezett.
21
D. 2013. októberében jelentkezett gyógytornára a Bács-Kiskun Megyei
Kórházban Járóbeteg Szakrendelésünkön.
Felvételi státuszt készítettem:
A beteg fején bal oldalon temporo-parietálisan cranioplastica hege, occipitálisan
gyógyult decubitus nyoma, nyakán a korábbi tracheostomia hege látható.
A bal felső végtagon normál izomtónus, aktívan mozgatja, kezét használja.
Passzív/aktív ROM teljes, az izomerő megtartott.
A jobb felső végtagon a könyökízület flexiós-pronációs, a csukló és az ujjak flexiós
helyzetben. Distal felé haladva fokozódó spasztikus izomtónus, mely nehezen
oldható. A jobb felső végtagját aktívan nem mozgatja, kezét nem használja még
segítő kézként sem. Passzív ROM vizsgálatakor a vállízület mozgásai teljesek, a
könyökízületben 15 fokos flexiós kontraktúra. A csuklóízület és az ujjak extensiója
a spazmus miatt nehezen kivitelezhető. Izomerő 1.
A bal alsó végtagon normál izomtónus, jó aktív mozgások. Aktív/passzív ROM
teljes, izomerő 3-4.
A jobb alsó végtagot a beteg aktívan csak néhány fokban mozgatja. Distál felé
fokozódó spaszticitás. Passzív ROM vizsgálat során a csípőízület abdukciós-
addukciós (15-0-5) és ki/berotációs (30-0-5) mozgásai beszűkültek, a térdízületben
20 fokos flexiós kontraktúra, a bokaízület neutrálba hozható. Spasztikus
tónusfokozódás, mely passzívan jól oldható. Izomerő 2.
A gerincén dorsolumbalis scoliosis. Dorsalisan jobbra, lumbalisan balra
konvexitással. Gyenge törzsizomzat.
Üléskor, álláskor, járáskor jobbra laterálflektál.
22
1 db 3 pontos bottal sík terepen segítséggel járóképes, segítséggel korlátba
kapaszkodva lépcsőzik. Járása keresztező, spasztikus.
Tornaszőnyegen helyzetváltoztató mozgásokat kivitelezni nem tud, fél.
Kooperációja és beszédértése jó, összetett utasításokat is végrehajt, de a kérdésekre
csak egy-egy szóval válaszol vagy mutogat. Beszéde elkent, nehezen érthető.
Feladataiban meglassult, irányítást igényel. Önállóan nem kezdeményez.
A mozgásterápia célja és az alkalmazott kezelések:
A mozgásterápiával a célom a beteg általános állapotának javítása.
A jobb oldali paretikus felső és alsó végtagok passzív átmozgatásakor ügyelek a
spsztikus izomcsoportok (a vállöv és vállízület depresszorai, a vállízület adduktorai-
berotátorai, a törzs laterálflexorai, a könyökízület flexorai-pronátorai, a csukló és az
ujjak flexorai, a csípő és a térd extensorai, a láb plantárflexorai és szupinátorai)
tónusának csökkentésére. Az átmozgatást lassan, prximáltól disztál felé haladva
végzem.
A proprioceptorok stimulálása céljából a felső végtagon nyújtást, az alsó végtagon
nyomást alkalmazok. A megtartási ellenállás, melyet a mozgásfolyamat befelyezése
előtt alkalmazok, szintén ezt a célt szolgálja.
A felső végtag flexiós túlsúlyát csökkentem azzal, hogy az extensiot supinácioval és
a hüvelykujj abductiójával kötöm össze. A könyök flexiót-extenziót pedig a
vállízület anteflektált elevált helyzetéből gyakoroltatom.
23
Az alsó végtagon flektált csípőízület mellett térd extensiot, extendált csípőízület
mellett térd flexiót gyakoroltatok a beteggel, a bokaízület plantar és dorsalflexioját
flektált csípő és térdízület mellett végeztem.
Hanyatt fekvő helyzetben talpra húzott lábakkal medenceemelést végeztetek a
beteggel, miközben az érintett alsó végtagot rögzítem.
Lazító hatású a vállöv és a medence ellentétes irányú rotációja.
Hangsúlyt fektetek a meglévő kontrartúrák nyújtására, a megelőzésre. A törzs és a
végtagok izmainak erősítésére.
Fontosnak tartom az ép oldali végtagok aktív tornáját, az érintett végtagok vezetett
aktív gyakorlatait, mindig az egészséges oldallal indítva a mozgást, a
mozgásérzékelés gyakoroltatása céljából.
Gyakoroltatom a beteggel a nyújtott, kirotált felső végtag elevációját és a felső
végtag elevácio-abductio-kirotációját.
Fekvő helyzetben járás előkészítő gyakorlatokat végeztetek a beteggel.
Az önálló fordulás megtanításához a késleltetett rotációt használtam.
Hason fekvő helyzetben gyakoroltatom a térdhajlítást és az alkartámaszt.
Egyensúly gyakorlatokat végeztetek a beteggel ülő és a bordásfalban kapaszkodva
álló helyzetben, testsúlyáthelyezéssel, valamint a ritmikus stabilizáció
alkalmazásával.
Szintén a bordásfalnál történik a leülés-felállás gyakorlása.
Elkezdtem a beteggel a járásgyakorlást 1 pontos bottal.
24
A beteg státusza 6 hónap kezelés után:
A bal felső végtagon normál izomtónus, aktívan mozgatja, ezt a kezét használja a
mindennapok során. Izomerő 4-5. Aktív/passzív ROM teljes.
A jobb felső végtagon distal felé haladva fokozódó spasztikus izomtónus, mely jól
oldható, az ujjak még flexiós helyzetben. Az aktív mozgások beindultak. A
vállízület flexio-extensio 35-0-20 fok, abductio -adductio 30-0-10 fok, a
könyökízületet 30 fokban flektálja és pronálja. A csukló és az ujjak flexiója is
beindult, de extensio és szorítóerő még nincs. Passzív ROM vizsgálatakor az
ízületek mozgásai teljesek.
A bal alsó végtagban jó aktív mozgások, az ízületek mozgásai szabadok, kornak
megfelelőek. Aktív/passzív ROM teljes, az izomerő 4-5.
A jobb alsó végtagban distál felé fokozódó spaszticitás, mely jól oldható. Passzív
ROM vizsgálatakor a csípőízület mozgásai teljesek, a térdízületben 5 fokos flexios
kontraktúra, a boka 5 fokig dorsalflektálható. A jobb alsó végtagot aktívan flektálja-
extendálja, az abd-adductió aktívan csak néhány fokban kivitelezhető. Izomerő 2-3.
Dorsalisan jobbra, lumbálisan balra konvex scoliosis. Gyengült törzsizomzat.
Álláskor, járáskor jobbra laterálflektál, melyet álláskor kis időre önállóan korrigálni
képes. 1 db 3 pontos bottal sík terepen önállóan, 1 pontos bottal segítséggel jár,
segítséggel lépcsőzik. Járás közben a jobb alsó végtagot csípőben flektálja-
addukálja-berotálja, térdben enyhén flektálja. A bal alsó végtagot is csípőből
addukálja-berotálja. Medencéje billeg.
Kooperációja jó, összetett utasításokat végrehajt, beszéddel kommunikál. Beszéde
érthetőbb, artikulációja sokat fejlődött.
Feladattudata sokat javult, önállóan is kezdeményez.
25
6. EREDMÉNYEK
Az eddig elvégzett kezelések eredményeképpen az érintett izmok spasztikus
tónusfokozódása fokozatosan csökken. A meglévő kontraktúrák oldódnak, újabbak
nem alakultak ki.
A jobb oldali végtagokban beindultak az aktív mozgások, melyek az alsó
végtagokban látványosabbak. Az izomzat testszerte fokozatosan erősödik. A
kezelés megkezdése után 3 héttel a beteg a félelmét leküzdötte és sikerült a
tornaszőnyegre levinni. Azóta ott végzi a gyakorlatokat. Egy hónap gyakorlás után a
helyzetváltoztató mozgások közül a fordulásokat önállóan kivitelezi. Hason fekvő
helyzetben az alkartámasz és a térdhajlítás is megy, a fejét szépen emeli, megtartja.
A négykézláb helyzet még nem megy, a jobb felső végtag spasztikus
tónusfokozódása miatt. A Bobath labdára már ráhasal, ráül, de még bizonytalan, fél.
A bordásfalnál kapaszkodva az ülésből felállást önállóan végrehajtja. Az iskolába
hordáshoz, valamint a megfelelő ülőpozíció kialakításához és a scoliosis
progressziójának megakadályozása céljából a kerekesszékbe ülőkorzettet kapott.
Egyensúlya fejlődött, most már képes megtámasztás nélkül ülni és közben bal karját
mozgatni. Ülő helyzetben törzsével már nem latarálflektál és rövid ideig álló
helyzetben is képes önállóan korrigálni. A csípő adductor izomzat járásképességet
és mobilitást is befolyásoló spaszticitása miatt mindkét oldali izomcsoportba
Botilinum-toxint adtak. A keresztező járás korlátozása érdekében SWASH
készüléket kapott. Járása sokat javult. Beszéde még mindig nehezen érthető, de az
artikulációja jobb. Több szavas mondatokat mond, élményeiről beszámol.
Fáradékony, de dicsérettel, jutalmazással motiválható. Már több mint 30 percig tud
figyelni a gyakorlatokra és az újabb feladatoktól sem ijed meg.
A balesete előtt jobb kezes volt, de már megtanult bal kézzel írni. Labdázni is
nagyon szeret és bal kézzel ügyesen dob.
Az utóbbi fél évben minden téren rengeteget fejlődött. Kezelése még nem
fejeződött be, tovább folytatódik.
26
7. ÖSSZEGZÉS
Szakdolgozatomban a mozgásterápia jelentőségét egy olyan kórképben mutatom be,
melyben a sérülés nagyon összetett fogyatékosságot hoz létre és rehabilitációt
igényel.
A rehabilitációs programterv alkalmazkodik a fogyatékosság súlyosságához, a
funkciókiesésekhez. Szükségessé teszi az orvosi kezelés mellett a gyógytorna, a
logopédia,a pszichológia, az ergoterápia és ezáltal több szakember együttes
munkáját, akik egyidőben, egyforma fontossággal, egymást segítve vesznek részt a
beteg kezelésében. A team tagjai közé sorolnám a gyógyászati segédeszközöket
gyártó és forgalmazó cégeket is.
A program menetét és sikerességét a köztük lévő állandó kapcsolattartás biztosítja.
Ennek a kapcsolattartásnak a későbbiekben is nagy szerepe van, amikor a beteg már
járóbetegként veszi fel a kezeléseket. Hiszen a rehabilitáció sokszor hosszú ideig
tart, mindig újabb és újabb megoldásra váró feladat elé állítva a beteget, a családot
és a kezelést végző személyeket.
D.-t szerető család veszi körül, akik mindenben együttműködnek és támogatják őt,
ezzel is hozzájárulva a kezelés sikerességéhez.
Utoljára és nem utolsó sorban nagy szerepe van a beteg rekreációjában a
kikapcsolódásnak és a sportnak. D. a balesete előtt rendszeresen sportolt,
versenyszerűen kosárlabdázott, most kapott egy háromkerekű kerékpárt. A hat
hónapos kezelés eredményeképpen az izmok spazmusa annyit csökkent, erejük
annyit növekedett, a beteg egyensúlya annyit fejlődött, hogy a háromkerekű
kerékpárral önállóan – de felügyelettel – közlekedni képes. Ez saját maga számára
is motivációt képez önmaga fejlesztéséhez.
27
8. IRODALOMJEGYZÉK
Dr. Bognár Lajos - Dr. Molnár Zsolt : Az intenzív terápia gyakorlata
Medicina Könyvkiadó Bp. 2013
Dr. Brigitte Schwarzbach - Ursula Walter : Mozgássérült gyermek a családban
Medicina Könyvkiadó Bp. 1987
Dr. Gaál Csaba : Sebészet Medicina Könyvkiadó Rt. Bp. 1995
Dr. Katona Ferenc - Dr. Siegler János : A rehabilitáció gyakorlata
Medicina Könyvkiadó Rt. Bp. 2004
Gardi Zsuzsa : Agysérültek mozgáskezelése ( Bobath módszer)
Semmelweis Egyetem Egészségügyi Főiskolai Kar Bp. 2006
Korszerű légzési fizioterápia az intenzív osztályon - Továbbképző tanfolyam
Semmelweis Egyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika Bp.
Nyilvántartási szám : 2038/2009
Marco Mumenthaler : Neurológia Medicina Könyvkiadó Rt. Bp. 1996.
Szécsény – Berentey : Sebészet és traumatológia Semmelweis Kiadó Bp. 1994.
28
9. MELLÉKLETEK