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ANÄSTHESIETECHNIK UND GERÄTE Aufbaukurs
Lehmann André ( Lk St. Pölten / Anästhesie )
RELAXOMETRIE - NMT
Überwachung der neuromuskulären Reizübertragung an der motorischen Endplatte beim Einsatz von Muskelrelaxantien
Beginn erst nach Sedierung, jedoch vor Relaxierung
Stimulation mit 40-60 mA für ca. 0,2 ms
ANWENDUNGSORTE
o M. adductor pollicis, stimuliert durch N. ulnaris
o M. flexor hallucis brevis, stimuliert durch N. tibialis posterior
o M. orbicularis oculi, stimuliert durch N. facialis
FORMEN DER STIMULIERUNG Einzelstimulierung TOF = Train Of Four: Hierbei wird eine Serie
von vier Reizen mit einer Geschwindigkeit von 2 Hz abgegeben. Bei nicht depolarisierenden Muskelrelaxantien lässt sich mit zunehmender Wirkung eine Abnahme von der ersten bis zur vierten Antwort feststellen. Dieses Verhältnis (T4/T1) wird als TOF-Quotient oder TOF-Ratio bezeichnet
Tetanische Stimulation (Post tetanic count – PTC)
Double – Burst Stimulation
TOF ( TRAIN OF FOUR )
TOF
EINE EXTUBATION IST BEI EINEM QUOTIENT T4/T1 VON 100% ( BZW. 90% ) MÖGLICH
BIS = BISPEKTRALER INDEX
BIS Repräsentiert ein einheitliches Maß der
elektrischen Aktivität des Gehirns
Einheit zur Bestimmung der Narkosetiefe
Dient dem Ausschluss einer Awareness (Inzidenz: 0,1 – 0,2 %)
BIS
INVOS – CEREBRALE / SOMATISCHE OXYMETRIE Trendmonitor zur nichtinvasiven
Überwachung der cerebralen und / oder somatischen Sauerstoffversorgung ( Messung im Gewebe – auch Organe)
Neuer Vitalparameter rSO2 ( regionale Sauerstoffsättigung )
Intraoperatives Frühwarnsystem
INVOS - FUNKTION
Mittels NIRS ( Nah – Infrarot – Spektroskopie ) und spezieller Optoden wird die Sauerstoffsätigung von Gewebe in einer Tiefe von ca. 2 – 3 cm gemessen
Es wird in Echtzeit die Balance zwischen Sauerstoffangebot und Sauerstoffverbrauch im Gewebe dargestellt
INVOS
INVOS - INDIKATION Alle den Kreislauf beeinträchtigenden Operationen, die
potenziell zu einer Unterversorgung des Gehirns oder anderer Organe ( Leber, Niere ) führen könnten
Herzchirurgie, Gefäßchirurgie, Neurochirurgie
Beatmung, Störungen oder Krankheiten des Nervensystems
Infektiöse und parasitäre Krankheiten (z.B. Sepsis)
Polytrauma
Postoperative Überwachung auf der Intensivstation
INVOS - NUTZEN Signifikante Reduzierung neurologischer
Folgeschäden ( kognitive Schädigungen, Schlaganfall )
Echtzeitdaten ermöglichen früh- und rechtzeitige Intervention
Keine invasive Messmethode, einfacher Einsatz
Geringere Folgekosten durch Reduktion neurologischer Schädigungen
INFUSIONS - UND BLUTWÄRMER Unerlässliches Device im
Wärmemanagement der Anästhesie „Prä-venöse“ Erwärmung von Flüssigkeiten
und Blutprodukten Vermeidung/Verminderung intraop.
Hypothermien Variable Einstellmöglichkeiten ( Temp. 30 –
42°C ) Flow bis zu 1100 ml/min Verschiedene Techniken am Markt ( Infrarot,
Konvektion)
MASSIVTRANSFUSIONGERÄT LEVEL 1
MASSIVTRANSFUSIONSGERÄT LEVEL 1 Highflow Wärme System für Notfall- und
Schockraummanagement
Massen- / Massivtransfusion
Volumen von 75 – 1100 ml/min
Zwei Druckkammern zum parallelen Wechsel
Einfache Handhabung, schnelle Bereitstellung
MAT - MASCHINELLE AUTOTRANSFUSION
MAT - CELL SAVER Maschinelles Verfahren zur autologen
Retransfusion von Blut, hierbei wird abgesaugtes Blut nach maschineller Aufbereitung dem Patienten rückgeführt
Perioperativer Einsatz
Verminderung von Fremdbluttransfusionen und somit einhergehende Verringerung von Transfusionszwischenfällen
MAT - CELL SAVER - AUFBAU Absaugeinheit - bestehend aus doppelläufigem
Saugerschlauch mit zulaufendem Antikoagulans und einem Reservoir mit Vorfilter zum Auffangen von abgesaugter Flüssigkeit
Saugerstärke individuell bis 0,6 bar , Hämolyse < 0,4%
Antikoagulanslsg. 30.000 i.E. Heparin in 1000ml NaCl 0,9% oder bei HIT Citratlsg.
Reservoir mit mind. 200ml Antikoagulanslsg. vorfüllen
MAT - CELL SAVER - AUFBAU Rate zw. 70 – 100 Trpf. / min oder 1 Teil
Antikoagulans / 5 - 7 Teilen Wundblut
Antikoagulation nötig, da sich im abgesaugten Wundblut aktivierte Gerinnungsfaktoren und Thrombozyten befinden welche Thrombenbildung im Reservoir bedingen würden
MAT - CELL SAVER - AUFBAU
MAT - CELL SAVER - AUFBAUGlockensystem - zentrifugale
Zellseperation
Die im Reservoir gesammelte Flüssigkeit wird hierbei der Glocke zugeführt und zentrifugiert
Aufteilung von aussen nach innen - Erythrozyten ca. 45 %, Buffy – Coat ( Leukozyten / Thrombozyten) ca. 1%, Rest Plasma, Gerinnungsfaktoren und andere
MAT - CELL SAVER - AUFBAU Für einen optimalen Hb / Hk sollte die Glocke
vollständig gefüllt sein
Füllung der Glocke wird durch Sensoren überwacht
Glockengröße Erwachsene 125, 175, 225 ml, Kleinkinder und Säuglinge 55 und 70 ml
Seperation erfolgt in drei Schritten – Füllung, Waschen, Entleerung in den Retransfusionsbeutel
MAT - CELL SAVER - AUFBAU
MAT - CELL SAVER - RETRANSFUSION Retransfusion über 40µm Filter
Keine Druckbeutel verwenden ( Luftembolie)
Bei Trennung von Pat. und Blut AB0-Test
Bei hohen Umsatzraten Gerinnungskontrolle, evtl. Thrombozyten und/oder Gerinnungsfaktoren refundieren
MAT - CELL SAVER - AUFBAU
MAT - CELL SAVER - INDIKATION Voraussichtlicher Blutverlust von mehr als
1000ml
Herz- und Gefäßchirurgie
Orthopädie
Traumatologie ( v.a. Polytrauma)
Mangel an Blutkonserven
MAT - CELL SAVER - KONTRAINDIKATION Septische Eingriffe strikt, bei systemischer
Infektion mgl.
Darmperforation
Tumorperationen – Ausnahme Tumorferne Operationen oder Bestrahlung des zu retransfundierenden Blutes (Bed-Side-Test)
Einsatz von Knochenzement
MAT - CELL SAVER - KONTRAINDIKATION Säuglinge und Kleinkinder strenge
Indikationsstellung
Grenzgewicht bei 10 kg damit eine relevante Transfusion durchgeführt werden kann ( Kind muss Blutverlust von 30 – 40% tolerieren )
MAT - CELL SAVER - QUALITÄTSSICHERUNG Geringe Pumpengeschwindigkeiten
verhindern schnelle Füllung der Glocke und somit einen niedrigen HK
Nach Möglichkeit vom Hersteller voreingestellte Programme verwenden
Der Ablauf einer MAT in der Klinik ist zu planen und zu standardisieren
MAT - CELL SAVER - QUALITÄTSSICHERUNG Interne Transfusionsordnung unter
Berücksichtigung von Richtlinien und Gesetzen (Indikation der MAT, Kompetenz des Anwenders, Standards und Abläufe)
Standards – Verfahrensabläufe und Fehlerbehebung sind übersichtlich und schriftlich zu fixieren, Abweichungen vom Standard sind zu begründen
MAT - CELL SAVER - QUALITÄTSSICHERUNG Identitätssicherung – Patientenarmband
Das Sammelreservoir und der Retransfusionsbeutel sind ebenfalls mit einer Patientenetikette zu versehen
Bei räumlicher Trennung von Patient und Konserve Bed-Side-Test
MAT - CELL SAVER - QUALITÄTSSICHERUNG Dokumentation ( Name des Pat. und
Anwender, Chargennummern der Verbrauchsmaterialien )
Kontrolle ( Sichtkontrolle des Retransfusionsbeutels, Blutgasanalyse des zu retransfundierenden Blutes)
HK > 55% , Hb > 17g/dl , Kalium < 2,4 (Hämolyse)
BEATMUNGSFORMEN ANÄSTHESIE Mandatorische Beatmung ( kontrolliert )
Augmentierende Beatmung ( assistiert )
Einseitige Beatmung
Spontanatmung
MANDATORISCHE BEATMUNG CMV – controlled mandatory ventilation
VC-CMV – volume controlled
PC-CMV – pressure controlled
IPPV, CPPV – intermittend / continuous positive pressure ventilation
IRV – inversed ratio ventilation
VC – CMV ( VCV ) Volumenkontrollierte Beatmung, das
Tidalvolumen sowie der zeitliche Ablauf des Atemzyklus werden am Respirator eingestellt und verabreicht
Der Beatmungsdruck ergibt sich aus den eingestellten Volumina sowie den pulmonalen Gegebenheiten des Pat. ( Compliance / Resistance)
Konstanter Flow ( Rechteckflow )
VC – CMV ( VCV ) Tidalvolumen bzw. Minutenvolumen Frequenz Atemzeitverhältnis ( Inspiration / Exspiration) Sauerstoffkonzentration PEEP Evtl. Flowmuster und Inspirationsanstiegszeit Trigger ( dann synchronisierte / assistierte
Beatmung ), sprich S-CMV, S-IPPV bzw. S-CPPV
PC – CMV ( PCV ) Druckkontrollierte Beatmung, ein am
Respirator eingestellter Druck wird aufgebaut und während der gesammten Inspirationsdauer in der Lunge aufrecht gehalten
Das Tidalvolumen resultiert aus eingestelltem Druckniveau,Compliance und Resistance von Atemwegen und Lunge, Inspirationsdauer und Frequenz
Dezelerierender Flow ( anfänglich hoch, sinkt aber im Verlauf der Inspiration ab )
PC – CMV ( PCV ) Druckdifferenz ( z.B. Druckniveau über PEEP )
oder Pinsp ( PEEP von Pinsp abziehen um Druckdifferenz zu erhalten )
Frequenz Atemzeitverhältnis ( I : E ) Sauerstoffkonzentration PEEP Trigger ( dann synchronisierte / ass.
Beatmung ) sprich S-CMV, S-IPPV bzw. S-CPPV
IPS - INSPIRATORY PRESSURE SUPPORT inspiratorische Druckunterstützung ( IPS ),
Beatmung bei der die Inspirationsluft mit einem vorgewählten Druckniveau verabreicht wird
Der Pat. bestimmt Atemfrequenz, Tidalvolumen, und Atemzeitverhältnis
Syn. : Pressure support ventilation ( PSV ), assisted spontaneous breathing ( ASB ), inspiratory help system ( IHS ) u. w.
IPS - INSPIRATORY PRESSURE SUPPORT eine reine inspiratorische Druckunterstützung
nur mgl. bei ausreichendem Atemantrieb des Pat., d.h. der Pat. muss triggern können
Sobald der Pat. triggert strömt Inspirationsgas mit einem wählbaren Druckniveau in den Pat.
Exspiration auf PEEP oder Atmosphäre
IPS - INSPIRATORY PRESSURE SUPPORT Umschaltung auf Exspiration flow-, zeit- oder
druckgesteuert
Je höher die inspiratorische Druckunterstützung, desto weniger Atemarbeit muss der Pat. selbst leisten
Die Druckunterstützung sollte zu angemessenem Tidalvolumen führen, i.d.R. zw. 8-15 mbar
IPS - INSPIRATORY PRESSURE SUPPORT Inspiratorisches Druckniveau = effektive
Druckunterstützung + PEEP
Einstellung variiert je nach Hersteller entweder mit oder ohne PEEP
IPS - INSPIRATORY PRESSURE SUPPORT inspiratorisches Druckniveau Trigger ( Druck 1-2 mbar unter PEEP oder
Flow 2-4 l/min) Sauerstoffkonzentration Ggf. AF (definiert die Zeitdauer eines
Atemzyklus) PEEP wird i.d.R. zusätzlich eingestellt