GEAmovil.com

0810 - 1 - 222 - 432info@geanet.com.ar

Av. Hipólito Yrigoyen 433,Nueva Córdoba | Córdoba.

Lugar de emisión: Fecha:

1 - Datos del Afiliado:

2 - Datos de la Prestacion:

3 - Datos del Prestador:

4 - Cronograma de Asistencia

Presupuesto de Prestaciones Institucionales.Completar todos los campos del formulario.

/ /

Apellido y Nombre:

D.N.I.: CUIL

Nombre y Apellido / Razón Social:

Domicilio donde se brindará la prestación:

Provincia:

Localidad:

Email:

Lunes

DesdeHasta

Martes Miercoles Jueves Viernes

Condición frente al IVA:

CUIT:

Teléfono:

Modalidad Prestaciónal a brindar:

Tipo de jornada a realizar:

Monto mensual $

Incluye almuerzo:

Simple Doble

Si No

DesdePeríodo

Incluye dependencia:

Hasta Año

Si No

Reducida Permanente A B CCategoría

Firma, aclaración y sello de laInstitución/Prestador

CÓDIGO: R-1-7-13 VERSIÓN:1 PÁG: 1 DE 1