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LA CONTENCIÓNLA CONTENCIÓN

FÍSICA EN SALUDFÍSICA EN SALUD

MENTALMENTAL

Informe de la Plataforma de Derechos Humanos y Salud Mental de Navarra

Septiembre 2017

A propósito de la contención física en salud mental

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A PROPÓSITO DE LA CONTENCIÓN FÍSICA EN SALUD MENTAL

Índice de Contenidos Sobre la autoría Resumen Ejecutivo01 Introducción02 En qué consiste la contención física03 Algunas características clave del entorno asistencial en Salud Mental en

Navarra04 ¿Qué tipo de situaciones acaban en sujeción a día de hoy?05 Afectación de la medida de contención en el usuario y en la relación

asistencial06 Testimonios de contención07 ¿Cuánta contención hay? Algunos datos accesibles08 Hay otras formas de hacer que pueden minimizar la contención09 La bioética de la contención10 Resumen11 Bibliografía

AnexosAnexo 1. Por un abordaje colaborativo. Algunas cuestiones, a modo de resumen de la Guía Comprender la psicosis y la esquizofreniaAnexo 2. Informe del Relator Especial de la ONU sobre la tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes, Juan E. Méndez (12).Anexo 3. Informe del Relator Especial sobre el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental, junio de 2017.Anexo 4. Ley 41/2002, de 14 de noviembre. Ley reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínicaAnexo 5. Ley Foral 17/2010, de 8 de noviembre, de derechos y deberes de las personas en materia de salud en la Comunidad Foral de Navarra

Plataforma de Derechos Humanos y Salud Mental de NavarraSeptiembre de 2017

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Este informe ha sido elaborado por la Plataforma de Derechos Humanos y Salud Mental de Navarra.

Esta plataforma surge en marzo de 2017 a iniciativa de la Asociación Mejorana (Asociación de Personas con Diversidad Mental y Experiencias de Sufrimiento Psicosocial), e incluye a la Asociación OME (Asociación de Profesionales de Salud Mental del País Vasco y Navarra), a la Asociación en Defensa de la Sanidad Pública, a profesionales y a otras personas interesadas en el campo de Salud Mental.

La motivación para la creación de esta agrupación se relaciona con las prácticas coercitivas en el campo de salud mental reconocidas en todo el mundo, siendo tema de preocupación y debate entre las personas usuarias de los servicios, profesionales, estudiosos del área, asociaciones de usuarios y usuarias, familiares, profesionales y humanitarias, e instancias sociales y políticas, incluyendo la ONU.

Este informe se centra en la contención física, una de las prácticas coercitivas que se dan en el campo de la salud mental, quizás la más llamativa. Con este informe se pretende traer la atención sobre estas prácticas y se desea que sirva como base para el debate que debe realizarse en este campo. Es un debate que debe incluir a los diversos agentes que participan en la asistencia de Salud Mental: las personas usuarias, gestores de los servicios, profesionales, políticos, y, en trasfondo, a toda la ciudadanía, como potenciales usuarios y usuarias de los servicios de Salud Mental.

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RESUMEN EJECUTIVO

En el campo de la Salud Mental la coerción es una práctica frecuente que se ejerce sobre numerosas personas usuarias. Ha sido objeto de numerosos estudios y análisis que así lo constatan y desvelan las dinámicas de poder involucradas.

La práctica coercitiva se ejerce mediante una gama amplia de presiones con objeto de mantener un tratamiento, habitualmente farmacológico, y para ingresar en distintos dispositivos, aún en contra de la voluntad de las personas ingresadas.

Es motivo de preocupación de las personas que acuden a los servicios de Salud Mental, de los y las profesionales, de muchas otras personas interesadas en el campo y de numerosas asociaciones e instituciones públicas, nacionales e internacionales.

Una de estas prácticas, quizás la más llamativa y traumática, es la contención física, que se aplica en especial en los servicios de urgencias hospitalarias y en las unidades de hospitalización psiquiátrica (UHPs).

Las prácticas coercitivas, a pesar de su frecuencia, rara vez son registradas de una forma que se puedan cuantificar y analizar. Tampoco la contención física. Se sabe de ellas que son frecuentes, pero no es posible medirlas en la actualidad, por la ausencia de un registro cualitativa y cuantitativamente adecuado.

Se trata de una realidad que existe en todos los países europeos, en España y también en Navarra, aunque varía considerablemente de un país a otro, de una región a otra, e incluso de un centro a otro. En Navarra los datos existentes no invitan al optimismo.

En este informe se realiza un análisis de la contención física desde la consideración de que es evitable. Para ello habría que introducir cambios en la organización de los servicios, urgencias hospitalarias y UHPs. También en la relación profesional-paciente y en la formación de los y las profesionales para prestar ayuda de forma cuidadosa y respetuosa a las personas que se encuentran en situación de crisis.

Hay en la actualidad un impulso notable de asociaciones de personas usuarias y familiares, de profesionales y otras instancias, incluida la OMS y la ONU, para modificar las prácticas coercitivas del campo asistencial en Salud Mental. En el caso de España se ha materializado en la campaña impulsada a raíz del Manifiesto de Cartagena, que implica a asociaciones de personas usuarias, a la Confederación de Salud Mental y a la asociación de profesionales AEN.

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La Plataforma de Derechos Humanos y Salud Mental de Navarra se inserta en este movimiento y ha realizado el presente informe con objeto de hacerlo llegar a la opinión pública, políticos y gestores de servicios sanitarios, públicos y privados navarros, para dar a conocer una serie de hechos que tienen lugar en Navarra y las propuestas para su erradicación.

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01 INTRODUCCIÓN

La existencia de la coerción ejercida sobre la población usuaria de Salud Mental es un hecho ampliamente reconocido y se ha dado cuenta del mismo en numerosos estudios, siendo un tema incluido en la agenda de las asociaciones de personas usuarias, de familiares y de profesionales de la salud mental (1-14). Superar la coerción en este campo es una aspiración de las personas usuarias y sus asociaciones, también la de profesionales (14), e incluso se ha manifestado en la misma línea el comité de derechos humanos de la ONU (12).

La motivación que sustenta la coerción es de dos tipos, disminuir riesgos y hacer que las personas mantengan el tratamiento, casi exclusivamente de tipo farmacológico. La coerción se puede dar en cualquier dispositivo, sea de ingreso hospitalario, total o parcial, o de tratamiento ambulatorio (3,6-11).

Las acciones de coerción son diversas e incluyen: la hospitalización involuntaria, la sujeción física y el aislamiento, el tratamiento involuntario en medio hospitalario o ambulatorio, habitualmente de tipo psicofarmacológico, diferentes formas de presión para que la persona continúe el tratamiento, incluida la amenaza de ingreso o la retirada de beneficios sociales o laborales, o cambios en las condiciones de ingreso (salidas/permisos/llamadas), o cambios en la situación vital y familiar, como la retirada de las visitas a sus hijos, e incluso en los derechos fundamentales, como la incapacidad civil. Estas presiones pueden ser formales, amparadas por la ley, o informales, pudiendo ser explícitas o implícitas, no previstas pero toleradas en la práctica cotidiana. Aunque habitualmente estas presiones provienen de los diversos profesionales del campo sanitario, también se dan en los servicios sociales y, a veces, en el entorno escolar, por ejemplo, cuando los padres no desean medicar a sus hijos, y a menudo proceden también de los familiares.

Se puede defender que el contexto y el modelo asistencial tienen más responsabilidad en la coerción que la voluntad individual de cada profesional, y que de forma general los y las profesionales también se sienten incómodos con estas prácticas y desean superarlas.

La contención física o sujeción mecánica es una más entre otras medidas coercitivas, seguramente la más intensamente vivida, y será la que nos ocupe en este breve informe.

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02 EN QUÉ CONSISTE LA CONTENCIÓN FÍSICA

La contención física consiste en la inmovilización mediante ataduras que sujetan a la persona, habitualmente a una cama. La sujeción puede ser completa con ataduras en cinco o seis puntos del cuerpo (extremidades, tronco, y a veces cabeza), o en otras ocasiones con menos puntos de sujeción.

Habitualmente la sujeción implica el aislamiento del medio ordinario, es decir permanecer sin posibilidad de tener compañía y visitas de personas allegadas.

Hay lugares en Europa donde se utilizan medidas alternativas como el aislamiento de la persona en una sala preparada para ello, sin sujeción, pero en España lo habitual es la sujeción, llamada contención mecánica, y el aislamiento total del entorno.

Hay lugares donde el aislamiento y la sujeción se realiza manteniendo a un profesional que permanece junto al paciente la mayor parte del tiempo, pero lo habitual es que se quede solo, y quizás se vigile la habitación mediante cámaras. En unos lugares la tendencia es que la sujeción y el aislamiento sean muy breves, desde minutos a unas pocas horas, pero en otros se puede prolongar durante días, y a veces más de una semana.

En nuestro medio, en Navarra, la contención habitual consiste en ser sujetado a la cama, quedarse solo, y recibir una visita esporádica de un profesional para asegurar que el paciente no tenga problemas de salud sobrevenidos, y para valorar si se prosigue o no con dicha medida. Las visitas del personal a la persona sujeta son puntuales y de breve duración, lo que no permite una comunicación verbal suficiente. En la actualidad en Navarra se tiende a monitorizar mediante cámaras el estado del paciente, permaneciendo este en soledad. La duración habitual de la sujeción supera varias horas, pudiendo darse el caso no infrecuente de personas que permanecen sujetas durante varios días. La sujeción puede afectar a personas de muy distinto diagnóstico y edad, incluyendo a menores y personas ancianas.

La práctica de la sujeción se acompaña de la reducción física si el paciente no accede y del uso de tranquilizantes, benzodiacepinas y antipsicóticos, administrados en general por vía intramuscular, en dosis suficientes para conseguir la sedación.

El relato de las personas bajo sujeción habla de permanecer en soledad durante horas, pudiendo estar gritando sin que nadie acuda, hacerse sus necesidades encima, y permanecer con ellas durante tiempo, aunque en ocasiones se les colocan pañales para prevenirlo (15,16).

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03 LA SUJECIÓN EN EL CAMPO ASISTENCIAL EN SALUD MENTAL DE NAVARRA

a) Algunas características clave del entorno asistencialLas sujeciones físicas en el ámbito de Salud Mental en Navarra se dan de forma

casi exclusiva en las unidades de hospitalización, que incluyen las 3 Unidades de Hospitalización Psiquiátrica de adultos (2 en Pamplona y 1 en Tudela) y una de Infanto-Juvenil (Pamplona), y las Unidades de Media y Larga Estancia, así como en los servicios de urgencias hospitalarias. Puede haber otras sujeciones físicas en centros no directamente relacionados con Salud Mental, como las residencias de la tercera edad, entre otros, estando estos dispositivos bajo la normativa de Servicios Sociales sobre sujeciones físicas y químicas, a través de la Orden foral 221/2011, de 28 de septiembre, que regula el uso de sujeciones físicas y farmacológicas en el ámbito de los Servicios Sociales Residenciales en Navarra.

Los diagnósticos a los que se asocian la mayoría de las contenciones son los referidos al espectro Bipolar, Psicosis, Trastorno de Personalidad y riesgo suicida.

El entorno asistencial donde ocurren es el hospitalario, que comparte con la red asistencial un estilo de forma de hacer: se considera al paciente grave, como por ejemplo el que ha sufrido un episodio psicótico, como incapaz de tomar decisiones y organizar su vida debido a su “falta de conciencia de enfermedad”, y se propone un tratamiento de forma indefinida, casi exclusivamente farmacológico. En general la opinión de estos usuarios ante el tratamiento no es considerada.

De forma habitual, la red asistencial de Salud Mental de Navarra no permite que el paciente elija entre las diversas formas posibles de abordar los problemas, y ni siquiera están disponibles de forma habitual otros procedimientos distintos a los farmacológicos, muchas veces más efectivos y preferidos por los pacientes, también en los casos del trastorno mental grave (TMG). A modo de ejemplo, cuando se les ha preguntado, la mayoría de las personas con problemas depresivos prefieren un abordaje no farmacológico, pero este no suele estar accesible (17,18) y si se trata de un paciente con diagnóstico de psicosis, es aún más difícil conseguirlo y siempre tendrá carácter complementario, puesto que se deberá cumplir imperativamente el tratamiento farmacológico.

El único trabajo de campo conocido sobre bioética y asistencia en salud mental en España centrado en el consentimiento informado, contiene conclusiones inquietantes: “la mayoría de los pacientes asumen limitaciones en su capacidad de decisión que no corresponden a su situación clínica real, posiblemente por falta de información o formación sobre sus derechos. Existe un déficit manifiesto en la calidad de la información proporcionada a los pacientes sobre su enfermedad, demostrándose una falta de cumplimiento manifiesto del marco legislativo vigente en nuestro país” (19).

Es de conocimiento general que gran parte de las personas diagnosticadas de TMG toman psicofármacos y que en buena medida lo hacen debido a la presión que ejercen sobre ellos los servicios sanitarios (8,11).

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Los familiares también son alentados para que presionen sobre los usuarios para mantener ese tipo de tratamiento, una práctica que no rara vez añade conflictividad al entorno familiar.

En definitiva, se puede afirmar, como es bien reconocido en el campo, que el principio de autonomía no se tiene en cuenta de forma general, y junto a ello tampoco la práctica del consentimiento informado.

b) La preocupación por la sujeción en NavarraLa preocupación referida al tema de la coerción, incluyendo de forma particular

también las sujeciones físicas en Navarra, es la motivación de la creación de esta plataforma, que considera que este es un tema preocupante, también en el resto de España y otros lugares. En referencia a ello hace unos meses surgió la iniciativa, que incluye a profesionales y usuarios, del Manifiesto de Cartagena que impulsa la desaparición de las sujeciones físicas en un futuro cercano, junto a otras formas de coerción.

Foto: Cama del Complejo Hospitalario de Navarra con las correas preparadas para una eventual sujeción

En Navarra, a iniciativa de la Asociación Mejorana, se realizó una concentración ante el Servicio Navarro de Salud y de la Dirección de Salud Mental, el 22 de mayo de 2017, para reclamar la superación de la sujeción física en la asistencia en Salud Mental.

Días después, el 25 de mayo tuvo lugar una reunión con la Dirección de Salud Mental de algunos representantes de esta Plataforma, donde se expuso la preocupación por las sujeciones en los servicios de la Red de Salud Mental.

El 8 de junio de 2017, tras un debate intenso, el Parlamento de Navarra acordó solicitar un “estudio para conocer el estado de las técnicas de coerción (especialmente

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las técnicas de contención mecánica) en aquellos centros en los que se realicen dentro de la Comunidad foral”. Se incluirán medidas dirigidas a "establecer registros donde no estén regulados el uso de sujeciones o contenciones y se planteen medidas a diferentes niveles para poder evitar su uso en el futuro". También se prevé hacer "un mapeo de prácticas ya realizadas a nivel internacional para la consecución de los objetivos estratégicos, a fin de favorecer la utilización de medidas que ya se hayan demostrado efectivas". Y además se proyecta el desarrollo de un "programa formativo que incida en prácticas de relación terapéutica centradas en la persona dentro del Plan de Formación del Instituto de Salud Pública y Laboral". Y en lo que al proceso de elaboración respecta, "se establecerán cauces reales de participación que faculten el concurso de los usuarios en su diseño". Y en otro apartado, se exhorta al Gobierno de Navarra a "establecer un procedimiento de evaluación de las medidas tomadas".

En el debate parlamentario se mostró cierta incredulidad de que las prácticas descritas, especialmente las referidas a la sujeción física, se pudieran estar dando en Navarra de la forma expresada, lo que resulta comprensible dado el desconocimiento de las mismas fuera del campo asistencial.

Se pudo comprobar, el lunes de la semana siguiente al debate, el 12 de junio de 2017, que en una de las dos Unidades de Hospitalización Psiquiátrica la situación de las sujeciones era la siguiente: Estaban ingresados 22 pacientes, de ellos 7 habían experimentado la contención en su ingreso actual, de ellos 2 fueron contenidas tan solo para evitar caídas nocturnas. Se puede señalar también que más de un tercio de las personas que ingresan y permanecen en las UHPs del complejo Hospitalario de Pamplona lo hacen con intervención judicial.

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04 ¿QUÉ TIPO DE SITUACIONES ACABAN EN SUJECIÓN AL DÍA DE HOY?

La contención física se utiliza de forma distinta según países. Mientras en algunos es muy rara en otros es muy frecuente. En unos países se prefiere la permanencia junto a los profesionales de la planta, en otros se practica añadido al aislamiento (6).

El objetivo más consensuado de la contención física es evitar que la persona haga daño a otras personas o a sí misma, lo que refiere dos situaciones bien distintas.

La perspectiva de evitar el daño a otros se amplía en la práctica a muchas situaciones distintas, en principio menos alarmantes, como la de molestar, perturbar la convivencia, gritar, mostrarse retador…, muchas de las cuales no significan riesgo de daño físico inmediato para nadie. La posibilidad de sujeción se extiende también a personas que no desean estar ingresadas y que se teme que pueden intentar fugarse, a las que no quieren medicarse o tratarse, e incluso puede asociarse a otras cuestiones de grado menor como no desear hablar con el terapeuta, ser desobediente ante alguna norma o indicación, o aplicarse a pacientes que simplemente deambulan desorganizados o estar desorientados o confusos.

La gama de las conductas del paciente, considerables como agitación, que pueden acarrear la sujeción se perfila en torno a dos ejes:

a. A una situación de miedo intenso de la persona en relación con su propio estado mental, con preocupaciones aterradoras peculiares que no son percibidas por los demás, aunque a veces pueden ser iniciadas o aumentadas por las propias condiciones del ingreso, en el que la confrontación con el otro puede ser una reacción no racional de defensa.

b. Al verse impedido por el ingreso, las normas y el personal, a la hora de hacer u obligado a hacer algo, como una forma de revelarse ante la restricción impuesta.En ambas situaciones la activación emocional de la persona puede ser intensa.Mención especial merece la situación de la persona que quiere acabar con su

vida, donde la sujeción se realiza para evitar que se dañe. En estas ocasiones las personas se encuentran bajo fuertes emociones de tipo depresivo, con abatimiento, tristeza, intensa soledad, miedo… y solo muy ocasionalmente se encuentran agitadas y dispuestas a pasar al acto de dañarse incluso en presencia del profesional, como golpeándose contra la pared, por ejemplo. La sujeción y el abandono en soledad de la persona con deseos suicidas son especialmente innecesarios, porque el acompañamiento de una figura profesional capacitada y empática resuelve satisfactoriamente el riesgo autolítico y además puede reconfortar a la persona. La sujeción en soledad significa agrandar el propio sufrimiento y puede resultar especialmente traumática, “cuando peor estaba no encontré en el sistema ni comprensión ni apoyo”, es una expresión habitual.

A día de hoy es difícil cuantificar qué porcentajes de contenciones pertenecen a las diferentes situaciones, porque habitualmente no se recogen las contenciones como

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actividades clínicas, y cuando se hace la explicación de las circunstancias concurrentes es vaga y no está sistematizada.

Otra situación peculiar es la detección en urgencias de una persona con riesgo suicida, heteroagresivo o problemas de tipo conductual, que puede ser sujetada inmediatamente in situ, y que lo será de forma sistemática por exigencias organizativas del Complejo Hospitalario de Navarra si es necesario pasarla a la Unidad de Observación, ante dudas de tipo diagnóstico o de conducta a seguir, antes de tomar una decisión de ingreso o alta.

De hecho, se procura que en urgencias psiquiátricas del Complejo Hospitalario de Navarra esté disponible siempre una cama con correas de sujeción ya preparada sin que importe que esté a la vista de los usuarios. Asimismo, en las Unidad de Hospitalización Psiquiátrica (UHP) del Complejo las camas de varias habitaciones tienen las correas listas de forma permanente, tanto si se utilizan como si no, algo que no ocurría hace sólo unos pocos años.

Resulta evidente que algunas situaciones de las descritas pueden requerir sujeción física, pero también que otras, quizás las más frecuentes, podrían abordarse de una forma distinta.

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05 AFECTACIÓN DE LA MEDIDA DE CONTENCIÓN EN LA PERSONA USUARIA Y EN LA RELACIÓN ASISTENCIAL

Resulta lógico suponer que las medidas de coerción, y especialmente la contención física, dejen algún tipo de huella en parte de las personas que la han experimentado.

Se podría pensar que una vez pasada la situación crítica y fuera del episodio, la persona vea que la coerción ejercida es justificada y perciba su aplicación de forma comprensiva con los profesionales y como necesaria dada las circunstancias en las que ocurrió. El Dr. Calcedo llama a esta creencia la “teoría del gracias a Vd.” (thank-you theory) y nos desengaña diciendo que de forma habitual la coacción y el engaño en la práctica de la psiquiatría supone un resquemor en el paciente que se mantiene durante tiempo (20). Incluso el mismo ingreso involuntario resulta tiempo después considerado negativamente por muchos pacientes. También las mismas Unidades de Hospitalización de Agudos suelen ser valoradas negativamente, como a veces queda reflejado en informes (21) y en los estudios de indagación (9).

En un estudio sobre trauma percibido en una muestra prospectiva a diez años de pacientes que fueron hospitalizados y hospitalizadas por episodios psicóticos, un 69% refirieron haber padecido al menos un ingreso traumático o sumamente estresante (22). Otro estudio sobre primeros episodios psicóticos indica que una mayoría (80%) se sintieron traumatizados al ser hospitalizados, un trauma que muchos consideraron severo (66%), y una parte considerable (37%) por el tratamiento que recibieron. El 38% cumplía criterios Trastorno de Estrés Postraumático (TEP), que no se relacionaba con la intensidad de su sintomatología psicótica. La conducta suicida era mayor en aquellas personas diagnosticables de TEP (23).

En la contención se produce un alto grado de estrés subjetivo con altos niveles de sentimientos de impotencia, vergüenza, humillación y miedo a morir, sobre todo si coexistían experiencias psicóticas. Esos niveles siguen siendo altos tras 18 meses después del alta (24).

Los informes recogidos desde la opinión de las personas hospitalizadas indican que tras esos procedimientos hay una quiebra en su confianza con los profesionales (25, 26), como lo muestra también el conocido rechazo habitual a re-ingresar a pesar de que la persona reconozca encontrarse mal.

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06 TESTIMONIOS DE CONTENCIÓN

Este apartado quiere ilustrar la experiencia de personas que han sido contenidas y que las han relatado. No se ha hecho una selección particular de las mismas y similares a estas las hay numerosas.

“Nunca antes había estado en un hospital psiquiátrico, rechacé la medicación y seis miembros del personal me sujetaron y me aplicaron una inyección. De lo que sí estoy muy seguro es que nadie me dio elección [...]. Es posible que me dijeran que necesitaba medicación, pero nadie me dijo que si no me la tomaba tendrían que ponerme una inyección a la fuerza. Si alguien hubiera hablado conmigo en lugar de dejarme solo en una habitación v me hubiera explicado cuáles eran mis opciones no habría sido necesario sujetarme y ponerme la inyección, que yo interpreté como una agresión física […]. Si se le añade al trauma que ya había vivido en casa, cuando me agarraron y me metieron en una ambulancia fue una experiencia muy desagradable” (15).

“Era una paciente voluntaria, pero tenía un punto rojo, lo que significaba que no podía salir del pabellón sin que alguien me acompañara y, a decir verdad, mi intención era intentar lanzarme delante del primer autobús que pasara, pero justo acababa de salir al jardín cuando un enfermero de más de 1,80 m. de altura me placó por detrás, como si de rugby se tratara. En ese momento lo acepté, es algo que no te cuestionas, no crees que merezcas un trato más humano, pero me ha atormentado desde entonces. Habría podido ponerse delante de mí fácilmente y hablar conmigo. Entonces yo sólo pesaba 45 kilos y ya era una víctima de violación […]. Incluso hoy sigo reviviendo ambas experiencias” (15).

“Me encerraron en una celda del sótano, me ataron a la cama, me inyectaron, quedé cao. Cuando desperté en la celda no sé el tiempo que llevaba allí, ni el que después estuve, fue el más largo de mi vida, y en mis células quedó grabado. La celda tenía una puerta con una mirilla, no recuerdo ver a nadie asomarse, la cama estaba frente a ella. Por encima de mi cabeza había una ventana. […] Recuerdo que la única persona que entró allí fue una limpiadora, que al verme atada, forcejeando y gritando que me soltasen, se acercó e intentó ayudarme diciéndome que me iba a ir mejor si me callaba, que me calmara, que era la manera de salir de allí. Nunca sabré si este hecho pertenece a una realidad propia o compartida, si realmente existe esa mujer, no la volví a ver el resto del ingreso. Da igual, en ese momento me dio lucidez suficiente como para entender que o tragaba, o de allí no salía” (Numa) (16).

“En mi ingenuidad, cada vez que se abría la doble puerta, llamaba a mi madre. Tenía la esperanza de que el timbre de mi voz le pudiera llegar. Si ella supiese lo que me estaban haciendo no lo permitiría. Ni ella ni mis hermanos. Pero claro, ellos no lo

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sabían. Sólo sabían que yo estaba tan y tan mal (?), que tenía que estar encerrada, y además incomunicada (no sé si el detalle de las correas se lo mencionaron). Era lo mejor para mí, les dijeron. Yo quería verles. Necesitaba verles. Ellos a mí también. Pero no, lo mejor era (fue), no sé quién lo decidió, tenerme en esa habitación dos días con sus dos noches” VGM (16).

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07 ¿CUÁNTA CONTENCIÓN HAY? ALGUNOS DATOS ACCESIBLES

Aunque podamos afirmar que son frecuentes, no es posible ofrecer estadísticas sobre cuánta contención se utiliza en Salud Mental en Navarra y en España, dado que no hay registros adecuados que permitan explotar ese dato. En Europa también es un dato muy desconocido por lo tanto solo se puede aspirar a tener aproximaciones.

A pesar de su trascendencia, en Navarra las sujeciones no se recogen sistemáticamente en la Historia Clínica. Cuando se recogen suele hacerse de forma laxa en el evolutivo y en la Historia Clínica de Enfermería y no son datos explotables estadísticamente. Tampoco han figurado en los objetivos clínicos del centro, cualitativos o cuantitativos, ni en los pactos de gestión.

Se indica que el nivel de uso en residencias geriátricas es alto, según el informe del Comité de Bioética de España (p. 4), que hay enorme variabilidad entre países en el uso de la sujeción física en todas las áreas de utilización, y que en España comparativamente es muy alta, llegando en residencias de personas mayores al 40% (p. 4). Pero en el campo de la Salud Mental la situación es más opaca que en la de las personas mayores y las discapacidades. El nivel de regulación es también mayor en las áreas de servicios sociales que en las de Salud Mental (2).

El nivel de internamiento involuntario es muy distinto según países oscilando entre el 3% (Portugal) y el 30% (Suecia) de todos los ingresos psiquiátricos, según un estudio impulsado por la Comisión Europea en 2004, utilizando datos de registros oficiales, pero no se incluyen datos de España y Grecia, dado que no se registraban (27).

Respecto a la contención física los datos son más escasos y se echan en falta en más países. Se indica que la tasa de contención por 100.000 habitantes es de 70 y 18 en Suecia y Dinamarca respectivamente (28).

Según el estudio prospectivo europeo transnacional y multicéntrico, EUNOMIA, realizado sobre una cohorte de pacientes ingresados involuntariamente, se recogen incidentes de otras medidas coercitivas en un 38% de pacientes durante las cuatro primeras semanas del ingreso. La medicación forzosa fue la más frecuente (56%), seguida por la contención mecánica o física (36%), y el aislamiento (8%). Cambia mucho de unos países a otros. Los dos centros españoles participantes (Granada y Málaga) se encuentran en la media general (29).

Los estudios aprecian altas diferencias entre países, pero también entre regiones, y entre centros, lo que sugiere que hay distintos modos o culturas de afrontar las situaciones difíciles según instituciones concretas.

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08 HAY OTRAS FORMAS DE HACER QUE PUEDEN MINIMIZAR LA CONTENCIÓN

Las diferencias en el uso de la sujeción mecánica entre centros es algo que resulta patente en los estudios realizados (29). Y esto es una prueba de que pueden afrontarse de forma muy distinta las situaciones complejas y a menudo muy angustiosas en la tarea asistencial.

Enumeraremos aquí algunas cuestiones que se han considerado al tener en cuenta el deseo de superar la contención mecánica y, en el caso que sea inevitable, hacerla de forma más humana.

El campo del saber asociado a Salud Mental cuenta con una tradición de formas y técnicas ensayadas en numerosos momentos, ahora casi olvidadas, que es necesario revisar y recuperar: ha habido respuestas diferentes a la contención y tratamiento farmacológico involuntario para las situaciones humanas desesperadas. De hecho los conocimientos psicológicos nutren la formación de las policías para gestionar situaciones muy complejas, extremas e imprevisibles, como secuestros, amenazas y otras… lo que prueba la existencia de un caudal de conocimiento adaptable a este otro tipo de situaciones humanas.

1. Se necesita considerar la relación clínica como una situación en la que se puede hablar de las dificultades tal como son vividas por la propia persona, lo que requiere formación de profesionales en las relaciones de ayuda y entrar en diálogo con las personas en conflicto: antes que enfermos a diagnosticar son personas en dificultades (21).

2. Requiere formación en los y las profesionales para gestionar las situaciones desesperadas e inquietantes: gestión de crisis emocionales, habilidades de negociación, técnicas de desescalada, posicionarse ante situaciones de amenaza, etc.

3. Considerar la gestión de la crisis como parte del proceso de ayuda y no como una situación de la que hay que salir del paso como sea. Ante una situación así se requiere tiempo y espacio, es necesario que los servicios y los gestores entiendan esto y lo faciliten.

4. Introducir diversidad de abordajes clínicos y psicosociales en la red asistencial, para que haya un repertorio de posibilidades mayor y así encontrar una ayuda más ajustada a las necesidades de la persona (6). Es necesario extender la formación en psicoterapia, terapia familiar, habilidades de escucha y otras.

5. Apoyar otros abordajes que pueden prevenir y contener mejor las situaciones inquietantes, como la terapia familiar, la intervención en crisis en el domicilio, reforzar la ayuda desde dispositivos ambulatorios adaptados a las situaciones difíciles, técnicas de intervención, etc.

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6. Es importante formar a los profesionales (1) en construir una relación colaborativa con los usuarios, las usuarias y sus próximos, en identificar sus necesidades, y encontrar recursos adecuados a las necesidades de los mismos (21).

7. No resulta aceptable la perspectiva de sujetar a las personas por no existir recursos o tiempo para hacer otra cosa, tal como en ocasiones se argumenta, especialmente en los servicios de urgencias psiquiátricas, como el permanecer durante todo el tiempo que sea necesario al lado del paciente angustiado.

8. Hoy día las Unidades de Hospitalización Psiquiátrica en Navarra son plantas que se diseñaron para pacientes encamados: un enorme pasillo con habitaciones. Es necesario adecuarlas a las necesidades de los pacientes, ya que son deficitarias en cuanto a espacios, intimidad (se necesitan que las duchas sean individuales), seguridad (accidentes en los baños), y ser más acogedoras. Las experiencias existentes en las que las unidades de crisis están fuera del ámbito hospitalario, especialmente por un diseño arquitectónico y de equipamiento distinto, más parecido a una comunidad familiar, y habitualmente más económico, apuntan un estilo más apropiado.

9. Se necesita hacer una revisión en profundidad de los temas asociados al riesgo y la prevención del mismo en Salud Mental.

10. En el caso de que la sujeción sea inevitable esta debe durar lo mínimo, y es imprescindible que permanezca un profesional capacitado al lado del sujetado para explicar y tranquilizar a la persona, y que después se considere como un objetivo clínico inexcusable minimizar el impacto de la experiencia.

11. Es necesario llevar un registro de la sujeción adecuado y tras cada una se debe abrir un proceso tipo debriefing para analizar lo ocurrido y considerar posibles formas alternativas de actuación.

12. Es necesario restaurar en la red asistencial la práctica del respeto a la autonomía del paciente y el consentimiento informado.

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09 LA BIOÉTICA DE LA CONTENCIÓN

La justificación de la contención se sustenta en reducir el riesgo o el daño inminente, aunque en la práctica diaria la motivación real puede ser algo mucho menos acuciante o peligroso. La coerción se ejerce sobre sujetos que parecen descentrados y sobrepasados por fuerzas internas imperativas: son personas a las que se considera sin conciencia de enfermedad. Por esta última razón se puede presionar con diferente intensidad a los pacientes para que mantengan un tratamiento, habitualmente farmacológico, en contra de su deseo.

El Comité de Bioética de Aragón considera que “la contención supone un conflicto ético de los principios de autonomía (limitación de la libertad del paciente en contra de su voluntad), de beneficencia (deseo bienintencionado de protección al paciente, a su entorno y autoprotección física y legal del personal), de no maleficencia (no podemos asegurar que su uso no produzca daño, dolor ni sufrimiento) y de justicia (desde el punto de la no discriminación)” (30).

Los efectos de la contención son patentes en las personas que la han padecido, en ocasiones suponen un verdadero trauma, y no rara vez es una revictimización de personas que anteriormente ya sufrieron abusos, un aspecto que hoy se demuestra estar asociado a los cuadros psicóticos y a otros con alta reactividad emocional. Se necesita por lo tanto realizar el esfuerzo necesario para reducir al mínimo su aplicación, con el objetivo puesto en un horizonte de contención cero en la práctica asistencial. Esta aspiración se basa en el principio de no hacer daño, especialmente porque los servicios asistenciales están encargados de reparar los daños personales de los pacientes, y la contención puede dañar de forma importante a un número importante de personas que la experimentan (6, 11, 15, 16, 21,23).

En el caso de realizar la contención se necesita reducir el daño psicológico y prestar una ayuda reparadora. La atención minuciosa en esta área es fundamental.

Cuando la persona se manifiesta de una forma desbordada o que no resulta comprensible de forma inmediata es necesario considerar algunos principios: Se ha delegado en los profesionales la gestión de estas situaciones y deben estar

suficientemente formados para realizar esta tarea de forma cuidadosa y no lesiva. A veces las personas pueden hablar de una forma difícil de comprender, como

cuando se encuentran abrumadas por conflictos, emociones y situaciones angustiosas. Los profesionales deben contar con la formación, el espacio y el tiempo necesario para conectarse a ellas.

Establecer comunicación con las personas en tales situaciones no solo es necesario para gestionar los problemas de la forma menos dañina posible, sino que también resulta verdaderamente útil para las personas que transitan por esas situaciones. En esa comunicación se instauran las bases para el proceso de ayuda al fomentar la confianza, la colaboración, el reconocimiento personal, el apoyo emocional, y la apertura a considerar en un espacio seguro las dificultades personales. Seguramente

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este proceso de encuentro es más eficaz si se incluye desde el principio a los allegados del paciente, es decir su contexto interaccional, con un diálogo dirigido a comprender la situación difícil (21).

En definitiva, desde la situación de una persona que no tiene conciencia de enfermedad, aunque si de dificultades, y a la que por ello se le retira su capacidad de interlocución, se puede aspirar a otra donde desde perspectivas distintas se respeta a la persona como un sujeto discursivo, ampliando su capacidad de expresión. No es suplir la autonomía que se echa de menos sino tender puentes para recuperar a la persona como sujeto con voz propia.

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10 RESUMEN

La coerción en el campo de la salud mental debe ser una actividad restringida a casos muy especiales y mínimos.

La extensión amplia de la coacción en salud mental habla de un modelo asistencial que puede necesitar cambios profundos.

La sujeción física resulta dañina para las personas que la experimentan con pocos beneficios más allá de salir del paso. Hay alternativas viables para la mayoría de los casos y se puede minimizar el daño cuando parezca inevitable.

La sujeción y las prácticas de coerción son también desagradables para los y las profesionales que aspiran a que se den las condiciones para hacer las cosas de otra manera.

La comunidad necesita conocer la realidad de las personas que son sujetadas y coaccionadas en servicios públicos creados y presupuestados para ayudar de forma especializada a personas con problemas de Salud Mental, y abrir un debate sobre otras alternativas de ayuda que incorporen el respeto máximo a sus derechos como ciudadanos y ciudadanas.

Es necesario traer a la luz las prácticas habituales de contención y coerción en Salud Mental, mostrando los datos y analizando las justificaciones a las mismas.

Es necesario dar a conocer las cuestiones asociadas a cada tratamiento posible en el campo de la Salud Mental, y permitir decidir a las personas conforme a sus propios valores y derechos, tal como lo reconoce la legislación vigente (la Ley de Autonomía del Paciente Ley 41/2002, y la Ley de derechos y deberes de los pacientes Ley Foral 17/2010).

Es necesario adaptar los servicios de Salud Mental a las necesidades de sus pacientes, lo que significa abrir un debate en profundidad al respecto. Ya hay estudios y experiencias que avanzan nuevas posibilidades asistenciales diferentes a las utilizadas actualmente en Navarra, y que seguramente son más económicas, más satisfactorias y más eficaces.

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11 BIBLIOGRAFÍA

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http://www.infocop.es/view_article.asp?id=6384


ANEXOS

Anexo 1. Por un abordaje colaborativo. Algunas cuestiones, a modo de resumen de la Guía Comprender la psicosis y la esquizofrenia (21).

Sobre la ayuda

De forma general, es importante que los servicios ofrezcan a las personas la posibilidad de hablar detalladamente de sus experiencias y de dar sentido a lo que les ha ocurrido. Sorprendentemente, actualmente pocos lo hacen. Los profesionales no deben insistir en que las personas acepten un marco de comprensión determinado, como el de que sus experiencias son síntomas de una enfermedad.

Muchas personas encuentran que la medicación les ayuda a manejar su sufrimiento, mientras que otras no, y pueden tener efectos adversos.

A muchas otras personas les ayuda realizar una psicoterapia, y habitualmente se recomienda su uso, en las guías de práctica clínica, aunque no suelen ser accesibles para la mayoría de los usuarios que las deseas, pero tampoco a todas las personas les resultan de ayuda.

Puede ayudar: La comprensión compartida de las dificultades A menudo la fuente más importante de ayuda y apoyo es la red personal de

relaciones: amigos, familia y comunidad. Una labor útil de los profesionales es ayudar a los amigos, familiares y grupos de auto-ayuda para que den apoyo a las personas.

La ayuda práctica y emocional de los profesionales, la ayuda profesional especializada, puede significar una gran diferencia, no obstante, los profesionales necesitan mantenerse abiertos a otras formas de entender las experiencias. El apoyo emocional y la ayuda de tipo práctico en temas como el empleo, las prestaciones, la vivienda, o las relaciones interpersonales, en muchos casos es un objetivo tan importante como la ayuda centrada directamente en los «síntomas».

Las terapias psicológicas – psicoterapias o tratamientos basados en la palabra – son útiles para muchas personas. Las intervenciones familiares también han sido ampliamente investigadas y muchas personas encuentran muy útiles las reuniones familiares. La psicoterapia es muy popular: la demanda supera ampliamente a la oferta. Es necesario aumentar la inversión en los enfoques psicológicos, para asegurar que todos los servicios consigan el mejor nivel, y que las personas puedan tener la oportunidad de elegir. Los diferentes enfoques se adaptan a diferentes personas. No todos encuentran útil la terapia psicológica como tal y a algunas les resulta realmente inútil. Hay que respetar las elecciones de las personas. Es necesario formarse también en los principios de un enfoque psicológico y las relaciones de ayuda, también en toda la cultura de los servicios.

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Muchas personas encuentran que la medicación les ayuda con sus experiencias, y puede ser particularmente útil en algunos momentos. Sin embargo, tienen riesgos, a veces significativos, especialmente cuando las personas toman la medicación durante muchos años. Quienes los prescriben deben ayudar a las personas a sopesar los riesgos y los beneficios de tomar fármacos. Las personas necesitan tener la posibilidad de probar cosas y llegar a tomar una decisión informada. Los servicios no deberían presionar a las personas para que tomen medicación.

Sobre los servicios

Se requieren cambios importantes en la forma de planificar, concertar y organizar los servicios de salud mental, para que se adapten mejor a las necesidades de sus usuarios.

Los servicios deben considerar como punto de partida que Salud Mental es un área en cuestión y hay que dejar de insistir para que los usuarios de servicios acepten un marco de comprensión determinado.

Los profesionales deben evolucionar, de considerarse como quienes tratan las enfermedades a verse como los que brindan ayuda especializada y apoyo a las personas que experimentan un sufrimiento que puede ser comprendido.

Las estructuras de los servicios deben permitir a los profesionales que sean flexibles para adaptar la ayuda a las necesidades concretas de cada persona, en vez de ofertar un grupo de medidas asistenciales estandarizadas.

Los servicios necesitan cambiar radicalmente y se debe invertir en prevención mediante la adopción de medidas que reduzcan el abuso, la exclusión y la desigualdad.

Cooke, A. (Editor) (2016). Comprender la psicosis y la esquizofrenia. Division of Clinical Psychology (The British Psychological Society) [Consultado el 28-1-2017] Disponible en: http://www.infocop.es/pdf/comprenderpsicosis.pdf

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http://www.infocop.es/pdf/comprenderpsicosis.pdf


Anexo 2. Informe del Relator Especial de la ONU sobre la tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes, Juan E. Méndez (12)

2. La impotencia y la doctrina de la "necesidad médica" 31. Los pacientes en los centros de atención de la salud dependen de los

profesionales sanitarios que les prestan servicios. En palabras del anterior Relator Especial: "La tortura, por ser la violación más grave del derecho humano a la integridad y la dignidad de la persona, presupone una 'situación de impotencia', en que la víctima está bajo el control absoluto de otra persona"14. Una de esas situaciones, además de la privación de libertad en cárceles u otros lugares, es la privación de la capacidad jurídica, que acaece cuando una persona se ve despojada de su capacidad para tomar decisiones y esta se asigna a terceros (A/63/175, párr. 50).

32. El titular del mandato ha reconocido que los tratamientos médicos de carácter invasivo e irreversible, en caso de que carezcan de finalidad terapéutica, pueden constituir tortura y malos tratos si se aplican o administran sin el consentimiento libre e informado del paciente (ibid., párrs. 40 y 47). Este es el caso especialmente cuando se somete a tratamientos invasivos, irreversibles y no consentidos a pacientes que pertenecen a grupos marginados, como las personas con discapacidad, independientemente de las alegaciones de buenas intenciones o de necesidad médica que se puedan realizar. Por ejemplo, el titular del mandato afirmó que el carácter discriminatorio de las intervenciones psiquiátricas forzadas, cuando se realizan en personas con discapacidad psicosocial, cumple los requisitos de intencionalidad y propósito recogidos en el artículo 1 de la Convención contra la Tortura, pese a las protestas de "buenas intenciones" que puedan formular profesionales de la medicina (ibid., párrs. 47 y 48). En otros casos, la administración no consentida de medicamentos o la esterilización involuntaria a menudo se defienden afirmando que son tratamientos necesarios que redundan en beneficio del denominado interés superior de la persona afectada.[…]

D. 56. En 2008 el titular del mandato dio pasos importantes en la elaboración de normas para abolir las intervenciones psiquiátricas forzadas por motivos de discapacidad únicamente, por constituir una forma de tortura y malos tratos (véase A/63/175). La Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad también proporciona una orientación autorizada sobre los derechos de las personas con discapacidad y prohíbe el tratamiento y el encierro involuntarios por razones de discapacidad, reemplazando así normas anteriores como los Principios para la protección de los enfermos mentales y para el mejoramiento de la atención de la salud mental, de 1991 (Principios de 1991).

[…] 5. Las personas con discapacidad se ven particularmente afectadas por las

intervenciones médicas forzadas, y siguen estando expuestas a prácticas médicas no

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consentidas (A/63/175, párr. 40). En el caso de los niños en entornos de atención de la salud, una discapacidad real o atribuida puede mermar la consideración otorgada a las opiniones del niño a la hora de determinar su interés superior, o puede tomarse como base para reemplazar la discrecionalidad y la adopción de decisiones que corresponde a los padres, los tutores, los cuidadores o las autoridades públicas118. Las mujeres que viven con la discapacidad, especialmente de denominación psiquiátrica, corren el riesgo de sufrir múltiples formas de discriminación y malos tratos en entornos de atención de la salud. La esterilización forzada de las niñas y las mujeres con discapacidad ha sido ampliamente documentada. La legislación nacional española, entre otras, permite la esterilización de los menores cuando se constata que adolecen de graves deficiencias psíquicas. El Parlamento egipcio no logró incluir una disposición que prohibía el uso de la esterilización como "tratamiento" para las enfermedades mentales en su Ley de protección del paciente. En los Estados Unidos, 15 estados tienen leyes que no protegen a las mujeres con discapacidad de las esterilizaciones no voluntarias.

4. Personas con discapacidad psicosocial 89.89. El Relator Especial exhorta a todos los Estados a:a) Examinar el marco contra la tortura en relación con las personas con discapacidad y ajustarlo a la Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad, de forma que sea una orientación autorizada sobre los derechos de estas personas en el contexto de la atención de la salud. b) Imponer una prohibición absoluta de todas las intervenciones médicas forzadas y no consentidas en los casos de personas con discapacidad, incluida la psicocirugía, la terapia de electrochoque, la administración de medicamentos psicotrópicos como los neurolépticos, la inmovilización y el régimen de aislamiento, tanto a largo como a corto plazo, cuando no exista consentimiento. La obligación de poner fin a las intervenciones psiquiátricas forzadas basadas únicamente en motivos de discapacidad es de inmediata aplicación y la escasez de recursos financieros no podrá justificar el aplazamiento de dicha aplicación.c) Sustituir el tratamiento y el internamiento forzosos por servicios en la comunidad. Esos servicios deben satisfacer las necesidades expresadas por las personas con discapacidad y respetar la autonomía, opciones, dignidad y privacidad de la persona, haciendo hincapié en otras opciones distintas al modelo médico de salud mental, incluidos el apoyo entre pares, la concienciación y la capacitación del personal de atención de salud mental y el personal encargado de hacer cumplir la ley y otros colectivos.d) Revisar las disposiciones jurídicas que permiten la privación de libertad por razones de salud mental o en instalaciones de salud mental, y de cualesquiera intervenciones o tratamientos coercitivos en entornos de salud mental sin el consentimiento libre e informado de la persona concernida. Deben abolirse las normas que autorizan el internamiento en una institución de las personas con discapacidad en razón de esta y sin su consentimiento libre e informado.

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Naciones Unidas (2013) Informe del Relator Especial sobre la tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes, Juan E. Méndez. Consejo de Derechos Humanos 22º período de sesiones. http://www.acnur.org/t3/fileadmin/Documentos/BDL/2014/9684.pdf?view=1

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http://www.acnur.org/t3/fileadmin/Documentos/BDL/2014/9684.pdf?view=1


Anexo 3. Informe del Relator Especial sobre el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental, Junio del 2017.

8. Durante decenios, los servicios de salud mental se han regido por un paradigma biomédico reduccionista que ha contribuido a la exclusión, el descuido, la coacción y el maltrato de las personas con discapacidad intelectual, cognitiva o psicosocial, de las personas con autismo y de las personas que se apartan de las convenciones culturales, sociales y políticas predominantes. En especial, sigue siendo enormemente preocupante el desprecio que las instancias políticas muestran hacia la psiquiatría. Si bien es cierto que los servicios de salud mental tienen unos recursos insuficientes, todo aumento de las inversiones debe tener en cuenta las experiencias del pasado para impedir que la historia se repita.11. El impulso generado por la sociedad civil a favor de un cambio de paradigma ha contribuido a la evolución del marco de derechos humanos en el ámbito de la salud mental. La aprobación en 2006 de la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad sentó las bases para ese cambio de paradigma con el objetivo de dejar atrás el legado de violaciones de los derechos humanos en los servicios de salud mental. El derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud puede contribuir enormemente a promover ese cambio y ofrece un marco para la plena efectividad del derecho de toda persona a la salud mental.12. Diez años después, el progreso es lento. Algunos tratamientos alternativos eficaces, aceptables y ampliables permanecen al margen de los sistemas de atención de la salud, la desinstitucionalización se ha estancado, las inversiones en salud mental continúan destinándose mayoritariamente a un modelo biomédico y han proliferado reformas legislativas en materia de salud mental que han mermado la capacidad jurídica y la igual protección de la ley de las personas con discapacidad cognitiva, intelectual o psicosocial. En algunos países, el abandono de los centros psiquiátricos ha arrojado a muchas personas a la falta de hogar, los hospitales y la cárcel. Cuando existe asistencia internacional, con frecuencia se dedica a la renovación de grandes instituciones residenciales y hospitales psiquiátricos, lo que dificulta el progreso.13. Las políticas públicas siguen descuidando la importancia de las condiciones previas de una mala salud mental, como la violencia, el desempoderamiento, la exclusión y el aislamiento social y la desintegración de las comunidades, las desigualdades socioeconómicas sistémicas y las condiciones nocivas en el trabajo y las escuelas. Las políticas de salud mental que ignoran el entorno social, económico y cultural no solo desatienden a las personas con discapacidad, sino también la promoción de la salud mental de muchas otras personas en diferentes etapas de su vida.19. Sin embargo, el ámbito de la salud mental sigue estando excesivamente medicalizado y el modelo biomédico reduccionista, con el apoyo de la psiquiatría y la industria farmacéutica, domina la práctica clínica, las políticas, los programas de investigación, la educación médica y las inversiones en salud mental en todo el mundo. En los países de ingresos bajos, medios y altos, la mayor parte de las inversiones en

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salud mental financian de manera desproporcionada los servicios basados en el modelo biomédico de la psiquiatría. Existe además una predilección por los tratamientos de primera línea con medicamentos psicotrópicos a pesar de los indicios cada vez más numerosos de que no son tan eficaces como se creía, tienen efectos secundarios nocivos y, en lo que se refiere a los antidepresivos, sus beneficios en casos de depresión leve y moderada pueden atribuirse a un efecto placebo. Pese a estos riesgos, los medicamentos psicotrópicos se utilizan cada vez más en los países de ingresos altos, medianos y bajos de todo el mundo. Nos han vendido el mito de que la mejor solución a los problemas de salud mental son los fármacos y otras intervenciones biomédicas.20. El modelo psicosocial ha surgido como una respuesta con base empírica al paradigma biomédico. Es un modelo que va más allá de los factores biológicos (sin excluirlos) y entiende las experiencias psicológicas y sociales como factores de riesgo que contribuyen a una mala salud mental y como factores positivos que contribuyen al bienestar. Este modelo puede incluir intervenciones cortas y de bajo costo que pueden integrarse en la atención habitual. Si se aplican debidamente, estas intervenciones pueden empoderar a los desfavorecidos, mejorar la crianza de los hijos y otras competencias, dirigirse a los individuos en su contexto, mejorar la calidad de las relaciones y fomentar la autoestima y la dignidad. Para que un sistema de salud mental sea respetuoso con el derecho a la salud, debe mantener un buen equilibrio entre el modelo y las intervenciones biomédicos, por un lado, y los psicosociales, por otro, y huir de la suposición arbitraria de que las intervenciones biomédicas son más eficaces.21. La promoción y la protección de los derechos humanos en el ámbito de la salud mental exigen una redistribución del poder en los aspectos clínico, de investigación y de políticas públicas. El poder de decisión en cuestiones de salud mental se concentra en manos de los adalides del modelo biomédico, en particular la psiquiatría biológica con el apoyo de la industria farmacéutica. Esto atenta contra los principios modernos de atención integral, gobernanza de la salud mental, investigación interdisciplinaria innovadora e independiente y formulación de prioridades basada en los derechos en las políticas de salud mental. Las organizaciones internacionales, en especial la OMS y el Banco Mundial, son también partes interesadas influyentes cuya función y relaciones interaccionan y se superponen con la función de los profesionales psiquiátricos y la industria farmacéutica.22. En el ámbito clínico, los desequilibrios de poder favorecen el paternalismo e incluso las visiones patriarcales, que dominan la relación entre los profesionales de la psiquiatría y los usuarios de los servicios de salud mental. Esta asimetría desempodera a los usuarios y menoscaba su derecho a tomar decisiones sobre su salud, con lo que se crea un entorno en el que pueden producirse y se producen violaciones de los derechos humanos. Las leyes que permiten a los profesionales psiquiátricos llevar a cabo tratamientos e internamientos forzosos legitiman ese poder y su uso indebido. Este uso indebido de las asimetrías de poder impera, en parte, porque con frecuencia las disposiciones jurídicas obligan a los profesionales y al Estado a adoptar medidas coercitivas.

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23. El sector de los profesionales de la psiquiatría es un actor poderoso en la gobernanza y la promoción de la salud mental. Las estrategias nacionales de salud mental tienden a reflejar los programas biomédicos y a ocultar las opiniones y la participación significativa de la sociedad civil, los usuarios y antiguos usuarios de los servicios de salud mental y los expertos de diversas disciplinas no médicas. En este contexto, el Manual de Recursos de la OMS sobre Salud Mental, Derechos Humanos y Legislación, de 2006, elaborado aplicando las directrices sobre derechos humanos de ese momento, tuvo una enorme influencia en la promulgación de leyes sobre salud mental que permitían “excepciones”. Esas “excepciones” jurídicas normalizaban la coacción en la práctica diaria y facilitaban que se produjeran violaciones de los derechos humanos, por lo que constituye un avance positivo que se estén revisando las leyes y que el Manual se haya retirado oficialmente como consecuencia del marco propiciado por la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad.25. La doctrina convencional, basada en una interpretación biomédica reduccionista de cuestiones complejas relativas a la salud mental, domina las políticas y servicios de salud mental, incluso cuando no están respaldadas por la investigación. Las personas con discapacidad psicosocial siguen considerándose erróneamente peligrosas, a pesar de las pruebas evidentes de que suelen ser víctimas, y no autoras, de actos de violencia. Del mismo modo, se pone en duda su capacidad para tomar decisiones, por lo que muchas son tildadas de incompetentes y se les niega el derecho a adoptar decisiones por sí mismas. Hoy en día ese estereotipo se sustenta cada vez menos, pues estas personas demuestran que pueden vivir de manera autónoma cuando se las empodera mediante la debida protección jurídica y un apoyo suficiente.26. Las asimetrías se han visto agravadas por el poder financiero de la industria farmacéutica y las alianzas establecidas con ella. Cuando faltan los recursos financieros para la investigación y la innovación, la industria llena el vacío con escasa transparencia en los procesos de aprobación de fármacos o estableciendo relaciones dudosas con los profesionales y los proveedores de la atención médica. Este contexto ilustra cómo la dependencia excesiva de las políticas con respecto al modelo biomédico ha ido demasiado lejos y por qué se resiste tanto al cambio.31. El contexto normativo en evolución sobre la salud mental comprende la estrecha relación entre el derecho a la salud, que se hace extensivo a los factores determinantes básicos, y la libertad de controlar la propia salud y el propio cuerpo. Está vinculado asimismo al derecho a la libertad, el derecho a no ser sometido a injerencias sin consentimiento y el respeto a la capacidad jurídica. Si el consentimiento informado es necesario para recibir un tratamiento que respete el derecho a la salud, la capacidad jurídica lo es para prestar el consentimiento y debe distinguirse de la capacidad mental. El derecho a la salud incluye asimismo el derecho a la integración y el tratamiento en la comunidad con el apoyo apropiado para vivir de forma independiente y ejercer la capacidad jurídica (véase, por ejemplo, E/CN.4/2005/51, párrs. 83 a 86, y A/64/272, párr. 10). A menudo la denegación de la capacidad jurídica conlleva la privación de libertad y el sometimiento a intervenciones médicas forzadas, lo que plantea

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interrogantes no solo con respecto a la prohibición de la detención arbitraria y los tratos crueles, inhumanos o degradantes, sino también sobre el derecho a la salud.32. Antes de la aprobación de la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, diversos instrumentos no vinculantes orientaban a los Estados en la determinación de sus obligaciones de proteger los derechos de las personas con discapacidad en el contexto del tratamiento (véanse las resoluciones de la Asamblea General 37/53, 46/119 y 48/96). Aunque algunos de estos instrumentos reconocían derechos y normas importantes, las salvaguardias que contenían con frecuencia quedaban sin efecto en la práctica diaria (véase E/CN.4/2005/51, párrs. 88 a 90, y A/58/181). Dado que el derecho a la salud garantiza el derecho a no ser sometido a discriminación ni a tratamiento o internamiento involuntario, debe también entenderse que garantiza el derecho al tratamiento y a la integración en la comunidad. La ausencia de garantía de esos derechos y otras libertades es una de las causas principales de la coacción y el internamiento.33. El Comité sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad hace hincapié en el pleno respeto de la capacidad jurídica, la prohibición absoluta del internamiento involuntario por razón de una deficiencia y la eliminación de los tratamientos forzosos (véase A/HRC/34/32, párrs. 22 a 33). Este hecho responde a la insuficiencia de las salvaguardias procesales por sí solas y a la necesidad de prestar una mayor atención a las alternativas no coercitivas y a la inclusión en la comunidad para garantizar los derechos de las personas con discapacidad. Dentro de este marco en evolución, no todos los mecanismos de derechos humanos han adoptado la prohibición absoluta del internamiento y el tratamiento involuntarios articulada por el Comité. Entre ellos figuran el Subcomité para la Prevención de la Tortura y Otros Tratos o Penas Crueles, Inhumanos o Degradantes (véase CAT/OP/27/2), el Comité contra la Tortura y el Comité de Derechos Humanos. Con todo, su interpretación de las excepciones aplicadas para justificar la coacción es más restringida, lo que pone de manifiesto los debates que está suscitando esta cuestión. En particular, en los Principios y Directrices Básicos de las Naciones Unidas sobre los Recursos y Procedimientos relacionados con el Derecho de Toda Persona Privada de Libertad a Recurrir ante un Tribunal, el Grupo de Trabajo sobre la Detención Arbitraria apoyó las disposiciones de la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad con respecto a las salvaguardias sobre la prohibición de la detención arbitraria (véase A/HRC/30/37, párrs. 103 a 107).37. Algunas obligaciones, incluidas ciertas libertades y obligaciones básicas, no están sujetas a la realización progresiva y deben aplicarse de inmediato. Entre las obligaciones básicas se incluyen la elaboración de una estrategia nacional de salud pública y el acceso no discriminatorio a los servicios. En cuanto al derecho a la salud mental, esto se traduce en la elaboración de una estrategia nacional de salud mental con una hoja de ruta que conduzca a dejar atrás los tratamientos coercitivos y a adoptar la igualdad de acceso a los servicios de salud mental basados en los derechos, que incluye la distribución equitativa de los servicios en la comunidad.43. Los centros de salud deben empoderar a los usuarios, en cuanto titulares de derechos, para que ejerzan su autonomía y participen significativa y activamente en

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todos los asuntos que los afecten, tomen sus propias decisiones sobre su salud, incluida la salud sexual y reproductiva, y sobre sus tratamientos, con el debido apoyo cuando sea necesario.49. El problema no es el diagnóstico de las personas, sino las prácticas discriminatorias que afectan a la persona diagnosticada, que pueden resultar más perjudiciales que el propio diagnóstico. Las personas suelen sufrir más debido a pautas de “atención” discriminatorias e inapropiadas que por los efectos naturales de los trastornos mentales.63. El consentimiento informado es un elemento fundamental del derecho a la salud, tanto por tratarse de una libertad como por constituir una salvaguardia integral de su disfrute (véase A/64/272). El derecho a dar el consentimiento para el tratamiento y la hospitalización incluye el derecho a rechazar un tratamiento (véase E/CN.4/2006/120, párr. 82). Debido a la proliferación de legislación paternalista en materia de salud mental y la falta de alternativas, la coacción en el ámbito médico se ha generalizado.64. La justificación para el uso de la coacción se basa por lo general en la “necesidad médica” y la “peligrosidad”. Estos principios subjetivos no están respaldados por la investigación y su aplicación está abierta a una interpretación amplia, lo que suscita dudas acerca de la arbitrariedad, que ha sido objeto de un estudio jurídico cada vez mayor. La “peligrosidad” a menudo se basa en prejuicios inapropiados, en lugar de datos empíricos. También existen argumentos convincentes de que el tratamiento forzoso, incluso con medicamentos psicotrópicos, no es eficaz, a pesar de su uso generalizado. Las decisiones de recurrir a la coacción corresponden únicamente a los psiquiatras, que trabajan en sistemas que carecen de los instrumentos clínicos necesarios para emplear alternativas no coercitivas. La realidad en muchos países es que no existen alternativas y el recurso a la coacción es resultado de fallos sistémicos en la protección de los derechos de las personas.65. Las medidas coercitivas en el ámbito psiquiátrico perpetúan los desequilibrios de poder en las relaciones entre pacientes y cuidadores, causan desconfianza, exacerban el estigma y la discriminación, y han provocado que muchas personas hayan rehusado recurrir a dichos servicios, temerosos de buscar ayuda en los servicios generales de salud mental. Tomando en consideración que el derecho a la salud se entiende en la actualidad en el marco de la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, es preciso adoptar medidas inmediatas para reducir radicalmente la coacción en el ámbito médico y facilitar la erradicación de todos los tratamientos psiquiátricos e internamientos forzosos. En ese sentido, los Estados no deben permitir que el consentimiento sea otorgado por personas que sustituyan a las personas con discapacidad en la adopción de decisiones que afecten a su integridad física o mental; en su lugar, se les debería proporcionar apoyo en todo momento para que tomen sus propias decisiones, en particular en situaciones de emergencia y crisis.Naciones Unidas (2017). Consejo de Derechos Humanos 35o período de sesiones.6 a 23 de junio de 2017Tema 3 de la agenda. Promoción y protección de todos los derechos humanos, civiles, políticos, económicos, sociales y culturales, incluido el derecho al desarrollo. https://amsmblog.files.wordpress.com/2017/07/informe-del-relator-de-la-onu.pdf

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https://amsmblog.files.wordpress.com/2017/07/informe-del-relator-de-la-onu.pdf


Anexo 4. Ley 41/2002, de 14 de noviembre. Ley reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, de España.

Artículo 2. Principios básicos.1. La dignidad de la persona humana, el respeto a la autonomía de su voluntad y a su intimidad orientarán toda la actividad encaminada a obtener, utilizar, archivar, custodiar y transmitir la información y la documentación clínica.2. Toda actuación en el ámbito de la sanidad requiere, con carácter general, el previo consentimiento de los pacientes o usuarios. El consentimiento, que debe obtenerse después de que el paciente reciba una información adecuada, se hará por escrito en los supuestos previstos en la Ley.3. El paciente o usuario tiene derecho a decidir libremente, después de recibir la información adecuada, entre las opciones clínicas disponibles.4. Todo paciente o usuario tiene derecho a negarse al tratamiento, excepto en los casos determinados en la Ley. Su negativa al tratamiento constará por escrito.[…]Artículo 4. Derecho a la información asistencial.1. Los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de cualquier actuación en el ámbito de su salud, toda la información disponible sobre la misma, salvando los supuestos exceptuados por la Ley. Además, toda persona tiene derecho a que se respete su voluntad de no ser informada. La información, que como regla general se proporcionará verbalmente dejando constancia en la historia clínica, comprende, como mínimo, la finalidad y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias.2. La información clínica forma parte de todas las actuaciones asistenciales, será verdadera, se comunicará al paciente de forma comprensible y adecuada a sus necesidades y le ayudará a tomar decisiones de acuerdo con su propia y libre voluntad.3. El médico responsable del paciente le garantiza el cumplimiento de su derecho a la información. Los profesionales que le atiendan durante el proceso asistencial o le apliquen una técnica o un procedimiento concreto también serán responsables de informarle.Artículo 5. Titular del derecho a la información asistencial.1. El titular del derecho a la información es el paciente. También serán informadas las personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho, en la medida que el paciente lo permita de manera expresa o tácita.2. El paciente será informado, incluso en caso de incapacidad, de modo adecuado a sus posibilidades de comprensión, cumpliendo con el deber de informar también a su representante legal.

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3. Cuando el paciente, según el criterio del médico que le asiste, carezca de capacidad para entender la información a causa de su estado físico o psíquico, la información se pondrá en conocimiento de las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho.4. El derecho a la información sanitaria de los pacientes puede limitarse por la existencia acreditada de un estado de necesidad terapéutica. Se entenderá por necesidad terapéutica la facultad del médico para actuar profesionalmente sin informar antes al paciente, cuando por razones objetivas el conocimiento de su propia situación pueda perjudicar su salud de manera grave.Llegado este caso, el médico dejará constancia razonada de las circunstancias en la historia clínica y comunicará su decisión a las personas vinculadas al paciente por razones familiares o de hecho.Artículo 8. Consentimiento informado.1. Toda actuación en el ámbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre y voluntario del afectado, una vez que, recibida la información prevista en el artículo 4, haya valorado las opciones propias del caso.2. El consentimiento será verbal por regla general.Sin embargo, se prestará por escrito en los casos siguientes: intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente.3. El consentimiento escrito del paciente será necesario para cada una de las actuaciones especificadas en el punto anterior de este artículo, dejando a salvo la posibilidad de incorporar anejos y otros datos de carácter general, y tendrá información suficiente sobre el procedimiento de aplicación y sobre sus riesgos.4. Todo paciente o usuario tiene derecho a ser advertido sobre la posibilidad de utilizar los procedimientos de pronóstico, diagnóstico y terapéuticos que se le apliquen en un proyecto docente o de investigación, que en ningún caso podrá comportar riesgo adicional para su salud.5. El paciente puede revocar libremente por escrito su consentimiento en cualquier momento.Artículo 9. Límites del consentimiento informado y consentimiento por representación.1. La renuncia del paciente a recibir información está limitada por el interés de la salud del propio paciente, de terceros, de la colectividad y por las exigencias terapéuticas del caso. Cuando el paciente manifieste expresamente su deseo de no ser informado, se respetará su voluntad haciendo constar su renuncia documentalmente, sin perjuicio de la obtención de su consentimiento previo para la intervención.

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2. Los facultativos podrán llevar a cabo las intervenciones clínicas indispensables en favor de la salud del paciente, sin necesidad de contar con su consentimiento, en los siguientes casos:a) Cuando existe riesgo para la salud pública a causa de razones sanitarias establecidas por la Ley. En todo caso, una vez adoptadas las medidas pertinentes, de conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica 3/1986, se comunicarán a la autoridad judicial en el plazo máximo de 24 horas siempre que dispongan el internamiento obligatorio de personas.b) Cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no es posible conseguir su autorización, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho a él.3. Se otorgará el consentimiento por representación en los siguientes supuestos:a) Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del médico responsable de la asistencia, o su estado físico o psíquico no le permita hacerse cargo de su situación. Si el paciente carece de representante legal, el consentimiento lo prestarán las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho.b) Cuando el paciente tenga la capacidad modificada judicialmente y así conste en la sentencia.c) Cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervención. En este caso, el consentimiento lo dará el representante legal del menor, después de haber escuchado su opinión, conforme a lo dispuesto en el artículo 9 de la Ley Orgánica 1/1996, de 15 de enero, de Protección Jurídica del Menor.4. Cuando se trate de menores emancipados o mayores de 16 años que no se encuentren en los supuestos b) y c) del apartado anterior, no cabe prestar el consentimiento por representación.No obstante lo dispuesto en el párrafo anterior, cuando se trate de una actuación de grave riesgo para la vida o salud del menor, según el criterio del facultativo, el consentimiento lo prestará el representante legal del menor, una vez oída y tenida en cuenta la opinión del mismo.Artículo 10. Condiciones de la información y consentimiento por escrito.1. El facultativo proporcionará al paciente, antes de recabar su consentimiento escrito, la información básica siguiente:a) Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervención origina con seguridad.b) Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente.c) Los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervención.d) Las contraindicaciones.

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2. El médico responsable deberá ponderar en cada caso que cuanto más dudoso sea el resultado de una intervención más necesario resulta el previo consentimiento por escrito del paciente.Artículo 13. Derecho a la información para la elección de médico y de centro.Los usuarios y pacientes del Sistema Nacional de Salud, tanto en la atención primaria como en la especializada, tendrán derecho a la información previa correspondiente para elegir médico, e igualmente centro, con arreglo a los términos y condiciones que establezcan los servicios de salud competentes.

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Anexo 5. Ley Foral 17/2010, de 8 de noviembre, de derechos y deberes de las personas en materia de salud en la Comunidad Foral de Navarra

La Ley Foral no solo define los derechos de las personas en relación con la salud, sino que, además, establece mecanismos que permitan a los ciudadanos adoptar un papel protagonista en la toma de decisiones relativas a la asistencia sanitaria y en la gestión de su proceso de enfermedad. No obstante, los ciudadanos deben ser conscientes y asumir sus responsabilidades en relación con la salud individual y colectiva. De ahí que la Ley Foral también defina los deberes de las personas sobre el cuidado de la propia salud, la utilización adecuada de los servicios sanitarios y el respeto a los profesionales sanitarios y otros usuarios.Artículo 2. Ámbito de aplicación.1. El ámbito de aplicación de esta Ley Foral incluye a todas las personas referidas en el artículo 11. En el caso de personas o colectivos desfavorecidos socialmente, deberán contemplarse las medidas que contribuyan a disminuir los determinantes sociales que originan esa situación.2. La presente Ley Foral es de aplicación a todos los centros, servicios o establecimientos sanitarios públicos o concertados ubicados en la Comunidad Foral de Navarra y a los profesionales a su servicio.3. Igualmente, es de aplicación a toda actuación sanitaria sea promotora de la salud, preventiva, asistencial o de investigación científica relacionada con la salud, que se desarrollen en Navarra.Artículo 3. Principios Generales de la Ley Foral.Los principios generales sobre los que se sustentan los derechos y deberes de las personas en materia de salud en la comunidad Foral de Navarra son los siguientes:1. La equidad en el acceso al conjunto de los servicios y profesionales sanitarios disponibles, así como al recibir la asistencia sanitaria y los cuidados a su estado de salud sin que pueda producirse discriminación alguna por su situación personal.4. La dignidad de las personas y el respeto a sus valores morales y culturales, así como a sus convicciones religiosas y filosóficas, sin que puedan ser objeto de discriminación por razón de nacimiento, etnia, raza, sexo, religión, opinión o cualquier otra condición o circunstancia personal o social.5. La corresponsabilidad y participación de las personas en el adecuado uso de las prestaciones y recursos y el respeto a los y las profesionales y a las normas de organización y funcionamiento de los centros y servicios sanitarios.6. La participación de las personas en las actuaciones sanitarias relacionadas con su salud.7. El respeto a la autonomía de la voluntad del paciente.8. La garantía a la información y documentación clínica.9. La calidad y seguridad de los servicios y prestaciones sanitarias.

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10. La participación en la formulación de la política sanitaria y en el control de su ejecución.11. La promoción del interés de las personas por la salud, mediante una información adecuada y una mayor educación para la salud.Artículo 4. Derechos generales en el ámbito de la salud pública.6. A tener conocimiento adecuado de los problemas sanitarios concretos que impliquen un riesgo para su salud, y a que la información sea difundida en términos verídicos, comprensibles y adecuados para la protección de la salud.7. A realizar, fundamentalmente mediante el asociacionismo, actividades de interés general para la efectividad y protección de los derechos establecidos en el presente artículo, mediante el ejercicio de actividades de apoyo y de participación en políticas, planes, y gestión de la salud pública, y que se concretan en los siguientes derechos:a) Al dialogo público con las autoridades sanitarias para desarrollar programas de salud pública.b) A realizar auditorías en torno al respeto de los derechos reconocidos en esta Ley Foral en las actividades de salud pública de la administración sanitaria.c) A recibir información en términos comprensibles, verídicos y adecuados para la protección de la salud. Dicha información deberá estar basada en el conocimiento científico actual y siempre bajo la responsabilidad de la administración sanitaria.Artículo 5. Derechos generales en el ámbito de la asistencia sanitaria.3. A obtener información adecuada y comprensible sobre los servicios sanitarios a los que pueden acceder y sobre los requisitos necesarios para su uso.4. A recibir el conjunto de técnicas, tecnologías o procedimientos incluidos en la Cartera de Servicios Sanitarios de Navarra con carácter preferente en centros y servicios públicos de la Comunidad Foral.5. A la libre elección de facultativo y centro, conforme a lo previsto en esta Ley Foral y en la reglamentación vigente en cada momento.6. A recibir información de forma accesible, comprensible, suficiente y adecuada sobre su estado de salud y sobre las distintas opciones de técnicas diagnósticas, terapéuticas y farmacológicas, que puedan existir en relación con su proceso asistencial.7. A participar y, en su caso, decidir de manera activa e informada, en la toma de decisiones terapéuticas que afecten a su persona, especialmente ante situaciones en las que existan diferentes alternativas de tratamiento basadas en la evidencia científica.8. A que se exija su consentimiento y se respete su voluntad, de conformidad con lo dispuesto en la presente Ley Foral y en la normativa vigente, en todas aquellas actuaciones sanitarias en que deba garantizarse la autonomía de decisión de el paciente, en especial en lo que se refiere a las voluntades anticipadas que haya formalizado.

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9. A que se le asigne personal médico, identificado para el paciente, que será su interlocutor principal con el equipo asistencial y el responsable de garantizar los derechos de información y, en su caso, participación. Se asignará personal de enfermería en los casos en que proceda.10. A recibir la asistencia sanitaria en un plazo máximo definido y a que se le aplique un sistema de garantía en caso de demora.11. A disponer de segunda opinión facultativa sobre su proceso, de conformidad con la presente Ley Foral y con las normas que la desarrollen.12. A ejercer los derechos de participación y opinión, de conformidad con las previsiones contenidas en esta Ley Foral y en las normas que la desarrollen.13. A acceder a los datos, documentos e informes contenidos en su historia clínica, conforme a lo previsto en esta Ley Foral.14. Derecho a recibir un trato humano, respetuoso y adecuado a sus condiciones personales y de comprensión.Artículo 9. Garantías en la asistencia de las personas intervenidas.1. Las personas que sean objeto de un internamiento o tratamiento involuntario deben ser puntualmente informadas, verbalmente y por escrito, de sus derechos y de los posibles recursos o acciones que puedan interponer.

2. Deberán ser informadas, asimismo, de modo regular y apropiado, de las razones de salud pública que han motivado la decisión y de los criterios aplicados para una eventual prolongación o interrupción del internamiento o tratamiento involuntario.Artículo 10. Derecho a comunicaciones y a visitas de las personas internadas involuntariamente.Las personas internadas involuntariamente ostentan los siguientes derechos;1. A comunicarse con su abogado, familiares o cualquier autoridad administrativa o judicial.2. A recibir visitas, pudiendo ser limitado este derecho de modo razonable teniendo en cuenta la necesidad de proteger a las personas.Artículo 21. Derechos de los enfermos mentales.Las personas enfermas mentales disfrutan de los siguientes derechos:1. En los ingresos voluntarios, si el paciente solicita el alta voluntaria o se niega a recibir un tratamiento, el médico responsable del paciente valorará su capacidad de decidir. Si a juicio del facultativo el paciente no tiene la capacidad de decidir, tiene la obligación de solicitar la correspondiente ratificación judicial para que continúe su ingreso, en los términos establecidos en el artículo 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil.2. Los internamientos y tratamientos involuntarios se realizarán con estricto cumplimiento de las garantías establecidas en la legislación aplicable.

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3. Las personas enfermas mentales menores de edad tienen derecho al internamiento en centros o unidades de salud mental infanto-juvenil.Artículo 22. Garantías en la asistencia de los enfermos mentales.1. Las personas que sean objeto de un internamiento o tratamiento involuntario deben ser puntualmente informadas, verbalmente y por escrito, de sus derechos y de los posibles recursos o acciones que pueden interponer.2. Deberán ser informadas, asimismo, de modo regular y apropiado, de las razones que han motivado la decisión y de los criterios aplicados para una eventual prolongación o interrupción del internamiento o tratamiento.3. El representante de la persona internada, en su caso, deberá igualmente recibir dichas informaciones.4. Se promoverá la creación del Comité de Ética Asistencial para Salud Mental que contribuya a definir protocolos de asistencia respetuosos con los intereses de los pacientes, familiares y profesionales, así como las normas de equidad ajustadas a situaciones relacionadas con los procesos ligados a la enfermedad mental.5. En el caso de personas que requieran para su atención la colaboración de recursos asistenciales socio-sanitarios, se les garantizará el acceso a dichos servicios, que deberán coordinarse para la adecuada atención de problemas que requieran respuestas complejas.Artículo 23. Derecho a comunicaciones y visitas de los enfermos mentales internados involuntariamente.Los enfermos mentales internados involuntariamente ostentan los siguientes derechos:1. A comunicarse con su abogado, representante u otra autoridad apropiada sin restricción alguna.2. A comunicarse con la persona de confianza por ellos designada o con otras personas, sin que pueda ser limitado este derecho de forma irrazonable.3. A recibir visitas, pudiendo ser limitadas de modo razonable, teniendo en cuenta la necesidad de proteger a terceras personas.Artículo 24. Personas discapacitadas.Este artículo tiene por objeto dar cumplimiento a los derechos reconocidos en la Convención Internacional de la ONU sobre los derechos de las Personas con Discapacidad, ratificada por España el 3 de diciembre de 2007, en vigor desde el 3 de mayo de 2008.Igualmente es de aplicación el articulado de la Ley 51/2003, de 2 de diciembre, de igualdad de oportunidades, no discriminación y accesibilidad universal de las personas con discapacidad y sus disposiciones normativas de desarrollo.Con el fin de procurar una adecuada asistencia sanitaria y favorecer el cumplimiento del derecho a la información de las personas sordas, con discapacidad auditiva y sordo ciegas, las Administraciones Públicas fomentarán actuaciones necesarias para

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minimizar los obstáculos lingüísticos. En todo caso, las Administraciones Públicas respetarán las obligaciones establecidas en la Ley 27/2007, de 23 de octubre, por la que se reconocen las lenguas de signos españolas y se regulan los medios de apoyo a la comunicación oral de las personas sordas, con discapacidad auditiva y sordo ciegas.

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A propósito de la Contención Física en salud mental.… · Web viewNo todos encuentran útil la terapia psicológica como tal y a algunas les resulta realmente inútil. Hay que