S eí]e Desarrollo de Recursos Humanros No. 98

Sobre, a teor!íay práctica de la

salud pblica:Un debate, m iltiple s,

Organización Panamericana de la Salud

CONTENIDO

P rólogo ............................................................................................. v

Presentación .................................................. vii

AperturaModerador: Dr. Michel Ibrahim ............................................................... 1

La situación actualModerador: Dr. Enrique Nájera ................................................................. 25

Tendencias de la teoríaModerador: Dr. Robin Badgley ............................................................... 61

Tendencias de la prácticaModeradora: Dra. Aracy Spinola ............................................................... 95

Cambios deseablesModerador: Dr. David Tejada de Rivero ...................................................... 135

Estrategias: Países y proyectoModerador: Dr. Hernán Sandoval ............................................................... 175

Conclusiones y recomendacionesModerador: Dr. Milton Terris ........................................ ....................... 225

ClausuraModerador: Dr. Gilbert Omenn ............................................................... 253

AnexoLista de Participantes ............................................................... 265

SOBRE LA TEORIA Y PRACTICADE LA SALUD PUBLICA:Un debate, múltiples perspectivas

Memorias de un Grupo de Consultareunido en Nueva Orleans, 21-24 de octubre de 1991

Serie Desarrollo de Recursos Humanos No. 98

ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUDOficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de laORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD

525 Twenty-third Street, N.W.Washington, D.C. 20037, E.U.A.

Published also in English (1993) with the title:On the Theory and Practice of Public Health: A Debate, Multiple Perspectives

Human Resources Development Series No. 98

Organización Panamericana de la SaludSobre la teoria y práctica de la salud pública:

Un debate, múltiples perspectivas.-Washington, D.C.: OPS, 1993Washington, D.C.: OPS, ©1993. -- vi, 277 p.

(Serie Desarrollo de Recursos Humanos No; 98)

ISBN 92 75 32105 1

I. Título II. (Serie)1. Salud Pública--tend 2. OPSNLM WA100

ISBN 92 75 32105 1

La Organización Panamericana de la Salud dará consideración muy favorable a las solicitu-des de autorización para reproducir o traducir, íntegramente o en parte, algunas de suspublicaciones. Las solicitudes y las peticiones de información deberán dirigirse al Programade Publicaciones, Organización Panamericana de la Salud, Washington, D.C., que tendrásumo gusto en proporcionar la información más reciente sobre cambios introducidos en laobra, planes de reedición, y reimpresiones y traducciones ya disponibles.

© Organización Panamericana de la Salud 1993

Las publicaciones de la Organización Panamericana de la Salud están acogidas a la protec-ción prevista por las disposiciones sobre reproducción de originales del Protocolo 2 de laConvención Universal sobre Derecho de Autor. Reservados todos los derechos.

Las denominaciones empleadas en esta publicación y la forma en que aparecen presentadoslos datos que contiene no implican, por parte de la Secretaría de la Organización Panameri-cana de la Salud, juicio alguno sobre la condición jurídica de países, territorios, ciudades ozonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o límites.

La mención de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertosproductos no impica que la Organización Panamericana de la Salud los apruebe o reco-miende con preferencia a otros análogos. Salvo error u omisión, las denominaciones de pro-ductos patentados llevan en las publicaciones de la OPS letra inicial mayúscula.

PROLOGO

En los últimos años, hacia el comienzo de la presente década, dos grandes preocupacioneshan surgido progresivamente en el campo de la salud. Por un lado está la existencia de unabrecha cada vez más grande entre los problemas, necesidades e ideales de salud de la pobla-ción, y la respuesta social organizada correspondiente, que ha afectado la capacidad de lamayoría de las naciones de alcanzar la meta "Salud para Todos en el Año 2000". Por otrolado se han presentado vacíos teóricos, metodológicos y operativos en el campo de la saludpública, que han condicionado la lentitud o parálisis de ciertos aspectos de la política yacción social frente a los desafios complejos y cambiantes del contexto social, económico ypolítico del mundo de hoy.

A la coyuntura anterior algunos la hemos denominado "crisis"; crisis en el sentido de queexiste cierta perplejidad, insuficiencias y aún el riesgo de aumentar la inequidad, pero tam-bién en el sentido de que existe la oportunidad de innovar, adecuar y redefinir principios ymétodos en un intento por lograr una acción social capaz de responder a las exigencias delos tiempos nuevos. Esta situación de crisis no se limita al ámbito de las instituciones educa-tivas de salud pública-como sucediera en la década de los setentas-, ni se limita al ámbitodel Estado-sus roles y relaciones con la sociedad civil como sucede habitualmente-, sinoque tiene relación con la vida de la sociedad como un todo.

En consecuencia, en los países industrializados se comienzan a diseñar esquemas sobre el"futuro de la salud pública" o a sentar las bases para construir o definir una "nueva saludpública". En la Región de las Américas se ha introducido la promoción del liderazgo secto-rial como elemento de cambio, entre otros. Para tal efecto se intentó problematizar elmarco referencial y conceptual de la formación avanzada en salud pública, a partir del análisisdel ambiente externo a ella, en particular de las áreas críticas para el desarrollo de la infraes-tructura de salud (1987-1988) y de la prestación de servicios (1989-1990). Dicho esfuerzo,realizado en conjunto con la Asociación Latinoamericana y del Caribe de Educación enSalud Pública (ALAESP) y la Asociación de Escuelas de Salud Pública de los Estados Unidosde América (ASPH), señaló repetidamente un número de opciones estratégicas parciales, y almismo tiempo mostró la conveniencia de retomar inmediatamente la integralidad delcampo.

Como lógico corolario a este trabajo, la OPS/OMS dió comienzo a una iniciativa orien-tada al "Desarrollo de la Teoría y Práctica de la Salud Pública en la Región de las Américas"(1990-1995). La reflexión inicial de tal iniciativa, la cual comprende los aportes individualesde once expertos-seleccionados con criterios de representatividad primariamente temá-tica-y un resúmen del aporte colectivo que surgió de sus discusiones durante el Grupo deConsulta de Nueva Orleans (21-24 de octubre de 1991), fueron recogidos en el libro "Lacrisis de la salud pública: Reflexiones para el debate" publicado recientemente por la OPS.La creciente difusión de esta publicación y la ampliación del debate a nivel institucional,nacional y subregional han llevado a que se produzcan aproximaciones más idóneas a lasituación y tendencias de la teoría y práctica de la salud pública.

En el Grupo de Consulta de Nueva Orleans, las múltiples perspectivas expresadas dejaronun mosaico de opiniones que si bien no refleja un consenso total, sí presenta coincidencias yreiteraciones que refuerzan la validez del debate. La OPS ha considerado importante ofreceruna visión clara sobre todas las reacciones y/o proposiciones que se generaron alrededor dela problemática discutida. Con el fin de registrar todas las contribuciones de los participan-tes-con miras a su utilización en algún momento de síntesis posterior-y para atender a

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numerosas solicitudes recibidas, es que se le entregan ahora a la comunidad de salud delcontinente las memorias de la consulta.

De esta manera queremos contribuir a las reflexiones ya en curso en la Región sobre estecampo de acción social, y a otras que seguramente tendrán lugar en el futuro. Su lectura esestimulante y confiamos en que las principales ideas allí surgidas puedan ser llevadas a la con-sideración de distintas audiencias de manera que complementen a las consignadas en el libroprecedente. Esperamos que la participación amplia de profesionales e instituciones académi-cas, de investigación y de servicio en esta iniciativa favorezca el necesario desarrollo de lasalud pública en el marco de la realidad social y cultural de la Región de las Américas. Comolo expresáramos en el volumen anterior, esta tarea "es central a la misión de la OrganizaciónPanamericana de la Salud" y estamos empeñados en ella.

Una vez más renovamos nuestro agradecimiento a la ALAESP y a la ASPH por compartircon nosotros gratificantes experiencias de cooperación alrededor de los problemas y objeti-vos comunes de nuestras instituciones, que esperamos continúe en oportunidades futuras.

Carlyle Guerra de MacedoDirector

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PRESENTACION

En 1990, las unidades técnicas de Desarrollo de Recursos Humanos, Análisis de la Situa-ción de Salud y sus Tendencias, Investigación y Desarrollo Tecnológico, y Salud Ambientalde la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS), dieron comienzo a una iniciativaorientada al "Desarrollo de la Teoría y Práctica de la Salud Pública en la Región de las Améri-cas". Entre sus varios componentes o líneas de acción están la ampliación de la concienciacientífica y política sobre el tema, la investigación y la diseminación de información, aspirán-dose a formular directrices regionales alrededor de 1995. Tal iniciativa prevé una reflexióninicial materializada por aportes individuales seleccionados, y una segunda etapa de aportecolectivo. En coherencia con lo anterior, a fines de 1990 se solicitaron contribuciones especí-ficas a expertos seleccionados en razón a su experiencia y prestigio en diversas áreas de la saludpública. El amplio espectro de perspectivas resultante representó en conjunto las principalesaproximaciones al campo de la salud. Con base en éste y otros trabajos previos, la OPS, laAsociación de Escuelas de Salud Pública de los Estados Unidos de América (ASPH) y la Aso-ciación Latinoamericana y del Caribe de Educación en Salud Pública (ALAESP), reunieron adichos expertos en un primer Grupo de Consulta sobre la teoría y práctica de la salud públicaen las Américas (Nueva Orleans, Luisiana, Estados Unidos, 21 al 24 de octubre de 1991).*

Esta actividad se orientó en lo principal a la explicitación conceptual-referencial. La consultapretendía alcanzar un nivel de consolidación en que fueran más claras las fortalezas, debilida-des y vacíos del estado del arte en el campo en cuestión. Con ello se esperaba facilitar poste-riormente, por un lado, la ampliación del debate o una mayor aplicación, y por otro, el abor-daje de las áreas de desarrollo crítico.

El propósito fundamental de la consulta era avanzar en la definición de la situación y tenden-cias de la teoría y práctica de la salud pública en la Región de las Américas, a fin de facilitar laaplicación, mayor análisis o desarrollo posterior de los elementos más relevantes de estecampo. En segunda instancia, se esperaba contribuir a generar un "momentum" favorablepara todo el proceso a través de la visibilidad que este evento critico produjera.

Esta actividad tenía cuatro objetivos fundamentales. En primer lugar se trataba de construiruna aproximación colectiva a la situación y tendencias de la teoría y práctica de la saludpública en la Región de las Américas; en segundo lugar se querían identificar las preguntas,necesidades o vacíos en este campo que permitieran direccionar el posterior avance teórico-metodológico o de aplicación o desarrollo operativo; en tercer lugar se aspiraba a que surgieransugerencias de estrategias nacionales, subregionales o regionales alternativas para la ejecuciónglobal del proyecto OPS/OMS, y por último, se deseaba obtener aportes adicionales para larevisión, actualmente en marcha, de la postura institucional OPS/OMS en relación con lasalud pública.

En términos de los productos esperados se pretendía, en relación con la salud pública, haceruna síntesis colectiva de la situación actual; evolución y tendencias teóricas; evolución y ten-dencias metodológicas y operativas, y los elementos de cambio necesarios o deseables. Conrespecto a lo anterior, se esperaba también obtener un conjunto de opciones estratégicas paralos niveles regional, subregional y nacional, y un conjunto de lineamientos o directrices parala continuación del proyecto regional.

En consecuencia, el programa de la reunión se organizó en función de los productos espe-rados. La dinámica seguida presuponía que los participantes habían recibido y analizado pre-viamente todas las contribuciones individuales. Además de los expertos seleccionados inicial-mente, se invitó a otros como relatores y a representantes de las instituciones auspiciadoras.

*La relación de participantes se incluye en Anexovii

Las intervenciones fueron grabadas en su totalidad y ese material, debidamente editado, eslo que constituye esta publicación. La primera sección recoge los objetivos, dinámica, ymarco de referencia del encuentro. Las partes siguientes contienen, secuencialmente, las dis-cusiones habidas en torno a la situación actual, tendencias de la teoría, tendencias de la prác-tica, cambios deseables, estrategias posibles para los países y para el proyecto regional, y con-clusiones y recomendaciones. La última parte da cuenta de los juicios de valor acerca delevento realizado y del proceso que lo contiene, así como de los compromisos futuros de partede las instituciones auspiciadoras del evento.

Esta publicación, junto con su predecesora "La crisis de la salud pública: Reflexiones parael debate", cristalizan la primera etapa de la iniciativa. Ninguna de las dos tiene un carácterprescriptivo, y deben ser vistas ante todo como el inicio de un camino y no como su culmina-ción. Pretenden sí servir de acicate, estímulo o provocación para un debate subregional,nacional e institucional más específico y más idóneo a los diferentes contextos, en un esfuerzopor generar-a través de la ampliación de la conciencia científica y política sobre el campo deacción que nos ocupa-un movimiento para desarrollar la salud pública en el continente den-tro del marco de la nueva ética de desarrollo global a que aspiran nuestros pueblos.

José Roberto FerreiraJefe,

Programa Especial de Desarrollo de Recursos Humanos

Luis RuizAsesor Regional en Educación en Salud Pública,

Programa Especial de Desarrollo de Recursos Humanos

Clovis H. TigreAsesor Regional en Epidemiología,

Programa de Análisis de Situación de Salud,División de Salud y Desarrollo

Alberto PellegriniCoordinador,

Programa de Investigación y Desarrollo Tecnológico en Salud,División de Salud y Desarrollo

Horst OtterstetterDirector,

División de Salud y Ambiente

Enrique NájeraRepresentante,

OPS/OMS en Argentina

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APERTURA

Moderador:Dr. Michel Ibrahim

Memorias de un grupo de consulta 3

Dr. Michel Ibrahim(Decano de la Escuela de

Salud Pública de laUniversidad de North

Carolina)

Dr. Harrison Spencer(Decano de la Escuela de

Salud Pública y Medi-cina Tropical de la Uni-

versidad de Tulane)

Dr. José RobertoFerreira

(Coordinador delPrograma de Desarrollo

de Recursos Humanos deSalud, OPS)

En nombre de la Escuela de Salud Pública de Chapel Hill y dela Asociación de Escuelas de Salud Pública de los Estados Uni-dos (ASPH), le doy la bienvenida a los integrantes de este grupode consulta sobre el desarrollo de la teoría y práctica de la saludpública en la Región de las Américas. Quisiera también agrade-cer a nuestro patrocinador, la Organización Panamericana de laSalud, ya que sin su apoyo no hubiéramos podido llevar a caboeste esfuerzo creativo. El Dr. Carlyle Guerra de Macedo, Direc-tor de la OPS, nos hablará acerca de los objetivos y propósitosde esta conferencia, pero desde ya y con base en la documenta-ción que se ha producido para este encuentro, se puede predecirque al final de estas sesiones de trabajo estaremos en mejorescondiciones de fortalecer y ampliar los esfuerzos de colaboraciónconjunta en la práctica de la salud pública, así como en la educa-ción en salud pública.

Es un honor para mí como Decano de la Escuela de SaludPública y Medicina Tropical de la Universidad de Tulane dar laspalabras de bienvenida a esta importante conferencia sobre eldesarrollo de la teoría y práctica de la salud pública en la Regiónde las Américas. El Estado de Luisiana fue cuna de pioneros dela salud pública en este país. Ocurrencias tales como la fiebreamarilla y la malaria obligaron a grupos de individuos a buscarsoluciones a las epidemias y pestes que azotaban estas latitudes.Muchos años han pasado desde aquellos primeros días del des-pertar de la conciencia preventiva y de la promoción de la saluda nivel comunitario. Por tanto, varios problemas de salud hansido resueltos gracias a la disponibilidad de tecnologías y delconocimiento moderno. No obstante, estas tecnologías y cono-cimientos todavía no están en manos de quienes más los necesi-tan. Es por eso que nos hemos reunido a discutir temas tan tras-cendentales como los que ahora nos ocupan. Esperamos quecuando concluya este grupo de consulta contemos con los cono-cimientos necesarios para delinear estrategias basadas en lasnecesidades de salud pública de cada región y país del continenteamericano.

Me gustaría anotar que al patrocinio de la ASPH es necesarioagregar igualmente el de la Asociación Latinoamerica y delCaribe de Educación en Salud Pública (ALAESP), la cual vienedesde hace ya algún tiempo participando en un prolífico trabajode intercambio de conocimientos en el campo de la formaciónen salud pública y está también representada en el lanzamientode esta nueva iniciativa.

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Dra. Aracy Witt dePinho Spinola

(Secretaria Ejecutiva,ALAESP)

Dr. Ferreira

En representación del Dr. Pedro Llerena, quién está imposibi-litado para asistir, quiero darles la bienvenida a los participantesde esta reunión. No podría dejar de destacar esta nueva y loableiniciativa de la Organización Panamericana de la Salud de anali-zar en profundidad la cuestión de la teoría y práctica de la saludpública en el momento actual. Esta ha sido considerada y reco-nocida por todos como en estado de crisis, expresión constanteen todos los documentos que harán parte de nuestro análisis.Pero lo aquí discutido no deberá quedarse en lo teórico; esnecesario llevarlo a la práctica. Este encuentro será de granimportancia para los programas a ser desarrollados por ALAESP.

La salud pública, en términos de teoría y práctica, ha presen-tado diferentes problemas, y me permito subrayar el papel de lapoblación a quién se destinan los trabajos de salud pública. Con-siderando nuestros países en conjunto, destaco los efectos de lademocracia en su sentido más amplio. Esta también alcanzó a lasalud pública, debido especialmente a los sistemas de informa-ción que hoy existen. La información llega rápidamente a unnúmero de personas cada vez más grande, divulgando conceptoscomo el derecho a la salud, ciudadanía, participación y otros.Estos conceptos están siendo asimilados por las poblaciones yhan dado lugar a una ideología propia de la salud, evidente-mente diversificada en el espacio pero con el mismo impacto entérminos de la exigencia de soluciones por parte de la propiapoblación. Esta realidad merece atención y trabajo en lo queconcierne a la teoría y práctica de la salud pública.

Estamos frente a una nueva salud pública y a un nuevo com-portamiento de las poblaciones a quienes se destinan nuestrosprogramas. Y para dar un sólo ejemplo sobre el particular, men-ciono la cuestión de los movimientos sociales que es la formamás actual de participación de la población.

Concluyendo-y como ya fue expresado en los documentospresentados para el análisis previo a esta reunión-existe la nece-sidad de crear opinión sobre la nueva situación de la teoría ypráctica de la salud pública. Teniendo en cuenta las potenciali-dades de los presentes, sus conocimientos y experiencias, ademásde sus cualidades, estoy segura de que esta reunión será induda-blemente un éxito, y de que a través de una reflexión colectivapodremos seguramente contribuir a mejorar la salud pública.En nombre de la ALAESP agradecezco anticipadamente elesfuerzo de todos los presentes.

Quiero, en primer lugar, dar la bienvenida a todos los partici-pantes y agradecer a la Escuela de Salud Pública de la Universi-dad de Tulane por su generosidad al aceptar ser nuestra anfi-triona en este evento. Lo hago en mi nombre y en el deaquellos compañeros de la OPS que han participado en el

Memorias de un grupo de consulta 5

esfuerzo de promover el desarrollo de la teoría y práctica de lasalud pública en la Región de las Américas.

En algunos minutos tendremos la oportunidad de escuchar anuestro Director, el Dr. Carlyle Guerra de Macedo, quien conmucha más propiedad formalizará el punto de vista de la OPScomo un todo. Igualmente le corresponderá a él establecer elmarco de referencia contextual en que este ejercicio estaráinserto y darnos las orientaciones estratégicas prioritarias de lasalud en el desarrollo y la administración del conocimiento.

En esta breve introducción me dedicaré a rescatar los puntosque planteamos en las comunicaciones con que establecimos elcontacto inicial con cada uno de ustedes, cuando los convoca-mos a integrarse a esta iniciativa.

Señalamos en nuestra propuesta preliminar que "en los últi-mos años se ha incrementado la conciencia sobre la crisis actualde la salud pública, entendida ésta como la incapacidad de lamayoría de sociedades de promover y proteger su salud en lamedida en que sus circunstancias históricas lo requieren".

En este contexto, la propia concepción de "crisis" se reen-cuentra con sus orígenes en la medicina hipocrática cuando éstala aplica a la exacerbación o debilitamiento en la evolución de lasenfermedades. Pero aquí la queremos considerar en toda suamplitud ambivalente, como lo plantea Andre Béjin, involu-crando "de manera formal el momento de verdad (en que elobjeto se aferra a su espacio actual) y la emergencia evolutiva(hacia un espacio potencial)".

Esta consideración es importante en la delimitación de la con-sulta que aquí estamos realizando. No es raro que frente a ladificultad de hacer el análisis concreto de una situación precisa yde explicar en particular todas las evoluciones y transformacionesde las contradicciones históricas en el largo plazo, la noción decrisis sirva para enmascarar esta incertidumbre y este caos poten-cial mediante el recurso a una palabra mágica con una fuertecarga afectiva, imaginaria y hasta mesiánica.

Sin embargo, queremos partir de la propia concepción originalde "crisis" que involucra la noción de examinar, discriminar,decidir, y tomarla como el momento decisivo, en la evolución deun proceso incierto, que permite el diagnóstico. Lo hacemoscon plena conciencia de su doble rostro, el cual implica riesgo yoportunidad-riesgo de regresión y oportunidad de progre-sión-en la medida que aceptemos que el "paro" puede consti-tuir un avance potencial.

Quizás tenemos que partir de aceptar o no que estamos en cri-sis. Para esto podemos hacer referencia al informe reciente delComité para el Estudio del Futuro de la Salud Pública, estable-cido por el Instituto de Medicina de la Academia de Ciencias delos Estados Unidos, el cual se inicia con la consideración de que

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"la salud pública, como una profesión, como una actividadgubernamental, y como un compromiso de la sociedad, no estáclaramente definida, adecuadamente apoyada o totalmenteentendida".

El informe prosigue con consideraciones sobre lo que llama eldilema de la salud pública admitiendo, de un lado, que sus avan-ces más importantes son en general dados por hecho, lo cualhace dificil mantener un sentido de urgencia en una vigilanciacontinua que garantice la preservación de estos avances. Porotro lado, señala que la preocupación del público sobre las nue-vas amenazas a la salud aumenta conduciendo a la adopción demedidas que se desvían de la vieja salud pública.

Más que dilema, vemos este planteamiento como un desafio:El tener que enfrentar nuevos problemas al tiempo que se conti-núa el esfuerzo para contener los preexistentes. Esta situación esaún más grave en Latinoamérica, pues allí predomina un patrónde transición en el campo de la salud donde a los problemas desalud del subdesarrollo se sobreponen aquéllos del mundo desa-rrollado, agravados éstos por una situación de inequidad que sehace sentir más con la crisis económica vigente.

La Comisión del Instituto de Medicina señala además lo ina-decuado de las soluciones temporales para la crisis de la salud, lascuales son propuestas al margen de la base de conocimientosdisponible para crear programas sólidos. Llama también la aten-ción sobre la mescolanza de intereses y programas fraccionados,conflictos interorganizacionales, y apropiaciones bien intencio-nadas pero desbalanceadas y sin la orientación adecuada. (¿Quédiríamos nosotros de la situación de Latinoamérica sobre esteparticular?).

Por último, y en una forma que resalta la justificación de nues-tra iniciativa, el informe declara: "La salud pública está en crisis.Poca gente la comprende, y son menos aún los que se interesanpor ella". Agrega que aquéllos que sí se interesan por el pro-blema están divididos en cuanto a su naturaleza y qué haceracerca de él.

El estudio a que nos estamos refiriendo adoptó un enfoquedescriptivo orientado hacia la acción, el cual se centra en la iden-tificación de funciones, roles y obstáculos en lo que concierne alas agencias públicas. No alcanzó, sin embargo, a analizar conmás profundidad la base de conocimientos que podría ser nece-saria para respaldar estas funciones y roles, dejando un impor-tante vacío conceptual sobre el cual habría que reflexionar conmás profundidad.

Desde luego, las concepciones en que se ha basado el movi-miento sanitario han estado en un permanente proceso de elabo-ración y cuestionamiento. Y si aceptamos con Juan César Garcíael papel de aprobación y legitimación que cumplen las escuelas

Memorias de un grupo de consulta

profesionales sobre la práctica de una misma profesión, podemostomar la polémica que se estableció con el surgimiento de lasescuelas de salud pública en nuestro medio como un simpleindicativo de las diferentes interpretaciones que existen y existi-rán a través de los años con respecto al estado óptimo de la ense-ñanza de la salud pública. Aquí nos referimos a otro libroreciente que también tuvo su influencia en la promoción de lapresente iniciativa. Se trata del estudio de Elizabeth Fee tituladoDisease and Discovery, el cual versa sobre el proceso de desarro-llo de la primera escuela de salud pública de América en 1916.Las tres universidades que concurrieron a la selección propuestaen ese entonces por la Fundación Rockefeller presentaron tresenfoques enteramente distintos:

* La Universidad de Harvard, que ya contaba con unprograma de oficiales de salud en cooperación con elInstituto de Tecnología de Massachusetts (MIT)dirigido por Rosenau, abogaba por el desarrollo de uncurso con predominio de ingeniería sanitaria y orientadohacia la higiene industrial, la mortalidad infantil y lapromoción de la salud para escolares.

* La Universidad de Columbia participó con una propuestaelaborada por Seligman, profesor de ciencias políticas, queenfatizaba la importancia de las ciencias sociales y laeconomía política, asignándole un papel secundario a losaspectos médicos y sanitarios.

* La Universidad de Johns Hopkins (en aquel entonces conel prestigio de haber sido tomada por Flexner cinco añosantes como modelo para el desarrollo de la educaciónmédica) presentó una propuesta desarrollada por Welch,profesor de patología, que optó por un enfoque biomédicomás orientado hacia la investigación científica con énfasisen la estadística, la epidemiología y la bacteriología, y conla posibilidad de acceso a un hospital docente para elestudio de la medicina preventiva.

Es interesante señalar que la decisión final que favoreció aHopkins fue tomada por Abraham Flexner, el mismo que habíaaprobado el modelo de formación médica dominante, centradoen la investigación biomédica y el cuidado hospitalario. O sea,ya en sus orígenes, la salud pública había sido legitimada en losEstados Unidos en estrecha conexión con el modelo médico. Esposible que otra hubiera sido su orientación y desarrollo si laopción hubiese favorecido a Harvard o a Columbia.

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Esta relación entre salud pública y medicina sigue en tela dejuicio hasta el presente. Los extremos varían tanto en los nivelesde análisis como en las intervenciones de la práctica, y se hacenevidentes incluso en las observaciones contenidas en los docu-mentos que sirven de base para esta discusión. Estos incluyendesde enfoques que aceptan el campo médico como pertene-ciente a la salud pública, hasta los que cuestionan la dependenciade la salud pública de una concepción flexneriana, biologicista ymedicalizada.

En este contexto, los modelos explicativos sobre salud/enfer-medad basados predominantemente en el abordaje clínico de losproblemas colectivos resultaron restrictivos y condujeron a res-puestas que se ubican en el espacio de la atención médica a laspersonas. Con este marco conceptual se desarrollaron la mayo-ría de los Ministerios de Salud de los países latinoamericanos.Luego, con la incorporación del extraordinario desarrollo tecno-lógico contemporáneo, la "atención médica" quedó como laúnica reinvidicación posible para alcanzar la salud. Pero ahí seobservan efectos aparentemente paradójicos con respecto a latecnología. Esta, siendo responsable por importantes avances enel campo de la salud, encarece al mismo tiempo el costo de laatención, restringe el acceso a los servicios y aumenta el gradode inequidad.

Con base en la conciencia creciente sobre las limitaciones delos abordajes conceptuales etiológicos y ecológicos, habría quever en qué medida la complejidad de los procesos determinan-tes-que en el momento exige una redefinición del espacio de loindividual-podría repotencializar la capacidad de las accionesde salud y bienestar de impactar los problemas relevantes delarea.

Varios otros modelos explicativos han sido propuestos, inten-tando dar cuenta de los nuevos problemas planteados en cadamomento. En especial sería importante resaltar aquéllos que, sindejar de lado la atención médica, la relativizaron involucrandoen contrapartida otros parámetros sociales como el nivel socioe-conómico y el conjunto de condiciones de vida (presente en lacategoría de reproducción social). Todos los modelos hantenido el mérito de sustentar acciones de salud y bienestar.Reconocer sus limitaciones a la luz de nuestros propósitos ynecesidades actuales implica al mismo tiempo resaltar el extraor-dinario aporte que en cada caso ha significado cada uno de ellos.

Sin embargo, la multiplicación de intentos explicativos y lareflexión continuada al respecto no han sido suficientes parahacerle frente al panorama actual. En éste inciden las caracterís-ticas del crecimiento demográfico y los problemas del hacina-miento urbano, junto con marcadas diferencias en todos los paí-ses en cuanto a la mortalidad, la morbilidad y el acceso a

Memorias de un grupo de consulta

servicios básicos de salud según el área geográfica. Dicho pano-rama se agrava cuando ocurren cambios en los estilos de vida yen el medio ambiente que determinan nuevos riesgos para lasalud, o cuando surgen nuevos problemas de amplia magnitudcomo el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), oreaparecen viejos problemas (como el cólera que se inició enPerú y se ha propagado hacia otras partes del continente).

A todo ésto se agrega el problema creciente que frecuentementeseñala el Dr. Macedo: A la población que hoy no tiene acceso alos servicios hay que sumarle los nuevos contingentes que seincorporarán hasta el final del siglo. Esto eleva la meta de cober-tura a ser alcanzada a cerca de 300 millones de personas sólo enAmérica Latina, monto superior a lo que fue posible cubrir entoda la existencia previa de la salud pública en la Región.

De hecho, los intentos por desarrollar una acción más agresivahan puesto al descubierto los vacíos metodológicos y operativosque todavía persisten como obstáculos críticos al avance que sequiere impulsar. En este contexto se encuentran el crecientecosto de la atención, el uso ineficiente de los recursos existentesy la marcada reducción del gasto público en salud (a consecuen-cia de la adopción de políticas de ajuste). Todo esto contribuyea perpetuar una respuesta cada vez más inadecuada e insuficienteque conduce al aumento de las desigualdades en la distribucióny acceso a los servicios.

Teniendo en cuenta este escenario, los países miembros de laOPS, al formular sus orientaciones estratégicas y prioridadesprogramáticas para el período 1991-1994, señalaron una seriede desafios para la salud y para la transformación del sector en ladécada de los noventa, a saber:

* Lograr mayor prioridad para la salud en las políticassociales y en el proceso de desarrollo;

* mejorar la capacidad de análisis de situación eidentificación de grupos de alto riesgo;

* formular políticas y programas que persigan la equidad ensalud y abatir la deficiencia creciente de cobertura deservicios;

* concentrar recursos en intervenciones eficaces contra dañosy riesgos;

* aumentar la eficiencia del sector;* redefinir las formas de conducción y organización del

sector; y* superar los desequilibrios entre la fuerza de trabajo del

sector salud y las necesidades de los servicios.

Asimismo, se incluyeron entre las estrategias y prioridades pro-gramáticas varias propuestas que respaldan el esfuerzo en que

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estamos participando, entre las cuales se destacan la relativa a lasalud en el desarrollo y aquélla sobre administración del conoci-miento.

Paralelamente a la puesta en marcha de una serie de activida-des que apuntan al cumplimiento de metas específicas en el cua-drienio (1991-1994), es necesario que se refuerce el debate rela-tivo al mediano y largo plazo. Este análisis de la situación ytendencias principales del desarrollo de la salud pública en elcontinente deberá tener como marco los nuevos desafios queplantea la situación social en general, y la de la salud en particu-lar. Aquí se hace necesario identificar las bases para revitalizar oreorientar el desarrollo conceptual, metodológico y operacionalde la salud pública en los países de la Región, en particular en loque concierne a la promoción del liderazgo sectorial y a la for-mación avanzada en salud pública.

De los aportes individuales recolectados hasta ahora, avanza-mos hoy hacia la reflexión colectiva. En ella, la incertidumbresobre el tema de la salud pública estará sometida a una discusiónciertamente polémica, donde se encontrarán distintas concepcio-nes que la ubican no sólo como campo de profesionalización,sino como un deber del Estado y, sobre todo, como un compro-miso de la sociedad con sus ideales de salud. Esperamos que loque aquí se logre configurar-congregando acuerdos y disensio-nes-pueda ser ampliamente divulgado y contribuya a generarun "momentum" que le dé mayor vitalidad al proceso de desa-rrollo de la salud pública en el contexto de una nueva ética dedesarrollo social global en la Región.

Para que este resultado se produzca es necesario que esteevento sea solamente un primer paso, y que sus participantes lotomen como un compromiso en el largo plazo que involucre unesfuerzo continuado para ampliar la consulta a todos los nivelesen los países miembros de la OPS. Esto podrá incluir la bús-queda de un mayor número de reacciones individuales y aportesadicionales por parte de los responsables por la conducción sec-torial, así como el estímulo para la realización de encuestas deopinión y/o estudios e investigaciones sobre los aspectos parti-culares de mayor relevancia para la salud pública. En especialhabrá que promover la creación de condiciones donde se pro-duzca el necesario desarrollo conceptual, metodológico y opera-tivo que permita superar los vacíos aludidos. Asimismo, se con-sidera la posibilidad de convocar reuniones nacionales osubregionales para profundizar el debate y lograr una mayor cla-ridad sobre los factores explicativos de la crisis, o aún la reorien-tación de los enfoques adoptados para superarla.

Quedamos pues a la expectativa de lo que aportará la presentereunión, y queremos igualmente aprovechar la oportunidad paraque nos dejen sus sugerencias en cuanto a posibles estrategias

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para un abordaje continental de esta iniciativa de promoción deldesarrollo de la teoría y práctica de la salud pública.

También deseamos agradecerles a todos y cada uno de ustedesla buena disposición con que se sumaron a nuestra invitacióninicial, reconocer públicamente el valor de la contribución quenos enviaran y-previendo el éxito del debate que seguirá-feli-citarlos por el aporte que este evento deberá representar para lasalud de nuestros pueblos. Muchas gracias.

Dr. Ibrahim

Dr. Ferreira

Dr. Carlyle Guerrade Macedo

(Director de la OPS)

Me gustaría pedirle al Dr. Ferreira que hiciera una pequeñaintroducción sobre el Dr. Macedo.

El Dr. Carlyle Guerra de Macedo es un médico brasileñoquien hace nueve años asumió la dirección de la OrganizaciónPanamericana de la Salud. En Brasil fue el primer secretario desalud de su estado, el estado de Piauí, y después se dedicó a laplanificación de salud. Trabajó en el Centro de Planificación enChile, donde fue compañero del Dr. Tejada aquí presente. Pos-teriormente regresó a Brasil donde se incorporó al campo derecursos humanos -lo cual nos honra particularmente porquese trata de nuestra área- y de allí pasó a Washington donde hadirigido la OPS durante los últimos nueve años. Yo creo que élse presentará mejor durante su intervención.

Permítanme inicialmente darles la bienvenida oficial en nom-bre de la OPS, junto con nuestro sentido agradecimiento por labuena voluntad de todos al responder a nuestro llamado deunirse a un esfuerzo de análisis y de creación sobre un tema detan trascendental relevancia para la salud de nuestros pueblos.Quiero también agradecer el patrocinio conjunto de la Asocia-ción de Escuelas de Salud Pública de los Estados Unidos deAmérica y de la Asociación Latinoamericana y del Caribe deEducación en Salud Pública. El hecho de que las tres institucio-nes estén trabajando juntas es en sí mismo un motivo de estí-mulo y una razón para que reine el optimismo. Además, qui-siera reconocer la buena voluntad de la Escuela de Salud Públicade Tulane por recibirnos aquí y tratarnos tan gentilmente.Lamento que sólo pueda compartir con ustedes algunas horas,pero por breve que sea mi estancia es un pequeño homenaje alos presentes y una muestra inequívoca del interés de la Organi-zación por el trabajo que están haciendo.

En estas circunstancias, es casi trivial repetir que vivimos unmomento muy especial en la historia de la humanidad, porquede hecho todos los momentos son especiales y únicos. Pero qui-zás por la velocidad y profundidad de los cambios que estánocurriendo en el mundo, el momento actual reviste particularimportancia; una importancia que hasta ahora estamos comen-

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zando a comprender porque cubre prácticamente todos losaspectos de la vida, incluyendo lo económico, lo político y losocial. Es evidente que esos cambios tienen y tendrán impactoprofundo sobre el quehacer de la salud.

El final de la era marcada por la confrontación de dos concep-ciones ontogénicas y antagónicas sobre el desarrollo de la huma-nidad, que estuvo presente desde el final de la Segunda GuerraMundial, abre posibilidades extraordinarias para el progreso.Pero a la vez acarrea una cantidad de problemas y por lo tantode amenazas para el futuro de nuestro planeta. Entre los proble-mas y amenazas de naturaleza global que en mi opinión tienen ytendrán-directa o indirectamente-una importancia muygrande para el quehacer de la salud en nuestra Región, quisieradestacar seis.

En primer lugar, el establecimiento de lo que se está llamandoel Nuevo Orden Mundial, que en el fondo es una reorganiza-ción de la actividad productiva y del comercio, o de las relacio-nes económicas internacionales, que lógicamente tendrá comoconsecuencia un realineamiento del ejercicio del poder y porende de la política internacional. La actividad de producción sehace cada vez más transnacional y tiene quizás como expresiónmás importante de los conflictos no resueltos-incluso porqueen la actual concepción dominante del mundo no deben serresueltos-la competencia entre los grandes bloques de podereconómico que se están conformando o que ya se han confor-mado. Este nuevo realineamiento de las fuerzas económicas ypolíticas, y la contienda que se está estableciendo entre ellas porel dominio de los mercados mundiales, al tiempo que es unaoportunidad extraordinaria para el aumento de nuestra capaci-dad de producción-hablando del Tercer Mundo y en particularde América Latina y el Caribe-presenta también una tremendaamenaza. La amenaza de relegar de una manera aún más defini-tiva y duradera a las naciones periféricas, debido a las desventajasque éstas acarrean para competir con los centros de poder uni-versales.

El segundo gran aspecto al que voy a referirme, y que estádirectamente relacionado con el anterior, tiene que ver con laevolución y el crecimiento extraordinariamente rápido y decarácter casi logarítmico de la ciencia, y sobre todo de la tecno-logía. No sólo la disponibilidad de conocimientos y de formasde intervención sobre distintas realidades es cada vez másamplia, sino que el proceso a través del cual se genera ese cono-cimiento y estas formas de intervención está cambiando profun-damente. Aquí se abren otra vez posibilidades extraordinariaspara el futuro de la humanidad, pero aparece nuevamente lagran amenaza de que las naciones periféricas no sean capaces deinsertarse eficazmente en este proceso. Y al dominio económico

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de las formas de producción y de los mercados puede agregarseuna dependencia de carácter científico y tecnológico de natura-leza tan penetrante y tan intensa que hará que las otras formasde dominación del pasado dejen una huella relativamente suaveen la historia.

El tercer asunto de carácter global es la exacerbación de lossentimientos nacionalistas, particularmente de aquéllos que tie-nen una base de carácter étnico o religioso y que entran en con-flicto con la tendencia de globalización de las decisiones univer-sales. Es interesante verificar que en el momento en que elNuevo Orden Mundial tiende a la agrupación de grandes con-glomerados económicos y políticos, la reivindicación de lasnacionalidades y la expresión de elementos culturales tan pode-rosos como la religión y la etnia se hace mucho más patente.Esto representa una amenaza para la paz que todos esperamosreine en el universo en el futuro, al tiempo que divierte la aten-ción de aquellos programas de cooperación que podrían estarsustentados por los recursos liberados a raíz de la disminucióndel potencial de enfrentamiento bélico que marcó la llamada"Guerra Fría".

El cuarto aspecto-y quizás el más importante porque nisiquiera hemos empezado a resolverlo-es la continuidad y laprofundización de las disparidades sociales entre ricos y pobresen el contexto de las naciones, y entre grupos sociales dentro decada país. Creo que en una perspectiva a más largo plazo ésta esla gran amenaza a la estabilidad de la especie humana y de lacivilización como la conocemos, porque es imposible (admi-tiendo el contenido ideológico que pueda haber en esta palabra)concebir un mundo en paz y en desarrollo permanente cuandotres cuartas partes de la humanidad no tienen acceso a los bene-ficios de ese desarrollo. El conflicto entre "los que tienen y losque no tienen", entre el Norte y el Sur, tiende a configurarsecomo el gran conflicto del futuro, quieran o no quieran los quemanejan el poder en el Nuevo Orden Mundial que se está esta-bleciendo.

El quinto aspecto concierne a las relaciones de nuestras socie-dades con el medio ambiente dentro del cual existen. Movidopor el poder de la ciencia y la tecnología para la transformación yla dominación de la naturaleza, el hombre se hizo arrogante y almismo tiempo irresponsable frente al patrimonio natural finitode nuestro planeta. Aunque tardía, la actual toma de concienciasobre la necesidad de cuidar y proteger el medio ambiente y losrecursos naturales es muy bienvenida, pero también presentaalgunas amenazas para los que no han llegado todavía al ban-quete del progreso. Las naciones desarrolladas, después de prác-ticamente destruir gran parte de sus recursos naturales, sonahora concientes de la importancia que tiene para el futuro de la

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humanidad la preservación de la naturaleza. Y aunque todavíaestán renuentes a adoptar las medidas de protección necesariasdentro de sus propios territorios, se muestran proclives a pedir, ysi es posible, a imponer, que las naciones del Tercer Mundo,mejor dicho, las naciones pobres porque ya no hay TercerMundo ni tampoco países en desarrollo, asuman la responsabili-dad de preservar el patrimonio común en beneficio de todos.Esto crea un dilema muy grande entre la necesidad que tienenlos países pobres de utilizar sus recursos para apoyar el desarrolloque se requiere, y la necesidad de preservar el patrimonio naturalpara garantizar la sostenibilidad de ese mismo desarrollo en elfuturo. Sería trágico que los países pobres tuvieran que renun-ciar a la utilización de los recursos naturales necesarios paradesarrollarse con el fin de que las poblaciones del Norte puedanrespirar aire puro, mientras que ellas continúan contaminandoese mismo aire. De cualquier manera, el problema del medioambiente se plantea como uno de los grandes conflictos y temasque marcará el futuro inmediato y no tan inmediato de la huma-nidad, con profundas implicaciones para el quehacer en salud.

El sexto y último de estos desafios globales a los que me hevenido refiriendo presenta otro tipo de riesgo. Muchos denosotros hemos recibido, con cierto sentimiento de alivio, elfinal del conflicto entre los ideologismos de Oriente y Occidenteque tan frecuentemente distorsionaron la manera de percibir ycomprender las realidades, y por lo tanto de poder intervenirsobre ellas. Pero el nuevo orden que se está conformando traeconsigo otro tipo de ideologismo, quizás más peligroso no sóloporque se plantea como absolutamente dominante y sin contra-dicción, sino porque pretende transformarse en otro tipo deontologismo. Me refiero a la visión llamada neoliberal del pro-ceso de desarrollo (cuando se lleva a extremos). La imposiciónde ese nuevo ideologismo (insisto en el uso de la palabra ideolo-gismo y no ideología) conlleva profundos riesgos, aunque puedetener también aspectos benéficos para la acción en todos losámbitos de la actividad social, y por supuesto en el de la propiasalud.

En este contexto universal, la región de las Américas tiene suspropios desafios. Quizás el más importante, aunque todavía nose percibe enteramente, es el de la utilización del espacio geopo-lítico natural del Hemisferio Occidental para configurar un granbloque de poder que pueda convivir y competir con los otrosque se han formado (Europa, no de los doce sino de los treinta,Asia, y otros). Y ante este menester, los países desarrollados ylos no desarrollados de la Región tienen un destino común.

En este momento, quizás todavía oscurecido por problemasderivados del fin de la "Guerra Fría" y la inestabilidad de EuropaOriental (incluyendo la ex-Unión Soviética y los conflictos de

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naturaleza local), la conciencia sobre la necesidad de una inte-gración de todas las Américas, incluido el Caribe, no ha sidopercibida a cabalidad. Para América Latina y el Caribe en parti-cular, el gran desafio, aún mayor que la necesidad de integraruno de los grandes bloques de poder mundial, es iniciar unnuevo proceso de desarrollo. Insisto en la palabra "nuevo" por-que no se trata de retornar a los momentos pre-crisis de losochenta, aun cuando en las décadas anteriores (particularmenteen los años sesenta y setenta), la Región experimentó tasas decrecimiento económico muy aceleradas que en varias oportuni-dades fueron consideradas como verdaderos milagros económi-cos. Pero este desarrollo del pasado fue insuficiente para resol-ver los problemas de vida, de desigualdades y de pobreza. Parademostrar esa afirmación siempre me refiero a los números rela-tivos a la pobreza, medida por el indicador más simple que es ladisponibilidad de ingreso. Desde el comienzo de la década delos setenta hasta el comienzo de la década de los ochenta, elnúmero de personas viviendo en la pobreza (con todo y las tasasde crecimiento económico aceleradas) aumentó en más de 40millones de personas. Ese simple hecho demuestra que el desa-rrollo del pasado no es el desarrollo que necesitamos para el pre-sente y el futuro. La incapacidad de resolver los problemas devida y de bienestar de grandes sectores de nuestras poblacionesen el pasado indica la necesidad de buscar un nuevo modelo, unnuevo tipo de desarrollo.

Quisiera citar por lo menos seis aspectos de este nuevo desa-rrollo, que en mi opinión y desde la perspectiva de la salud,debieran cumplirse. Estoy conciente de que estoy haciendo unaproposición sobre el carácter de lo que debe ser y no simple-mente una anticipación de lo que va a ser.

Primero, es necesario que corrijamos los grandes desequili-brios macroeconómicos producidos en nuestras economías,tanto en nuestras relaciones con el exterior, incluyendo los pro-blemas de la deuda, como internamente, incluyendo aquí todolo relacionado con el desequilibrio fiscal, la inflación y, sobretodo, la pérdida de la capacidad de ahorro e inversión. Sin lacorrección o la recuperación del equilibrio de nuestras variablesmacroeconómicas no es posible crear las condiciones para elaumento de la producción y sobre todo de la productividad, conel fin de que nuestros países y sus economías se inserten, de unamanera más o menos eficaz, en el nuevo orden económico mun-dial. No estamos por lo tanto en contra de las políticas llamadasde ajuste o estabilización. Sin embargo, sí tenemos grandesreservas y críticas sobre las diversas formas que han tomado laspolíticas de ajuste en la década pasada y en la presente, y enespecial sobre cómo se han financiado y quién ha pagado loscostos de estas políticas de ajuste.

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Esto nos conduce al segundo requisito del nuevo proceso dedesarrollo. La recuperación de la capacidad de producción y elestablecimiento de condiciones para el aumento de la producti-vidad son simplemente un medio para alcanzar los fines reales decualquier proceso de desarrollo. El nuevo ideologismo neolibe-ral pretende que una vez creadas esas condiciones económicaspara la producción, automáticamente ésta se traducirá en benefi-cios para la totalidad de la población. La experiencia históricaindica que no sucede así y que para alcanzar los fines sociales deldesarrollo es preciso definir premeditadamente estos fines, bus-cándolos mediante una voluntad y movilización políticas. Latesis que sí creo debemos aceptar, aunque a veces con ciertapena, es la de que la libertad de iniciativa y la capacidad de crea-ción individual o colectiva constituyen la forma de organizaciónde la actividad productiva más efectiva que la historia ha cono-cido. Lo cual no significa que ésta sea siempre eficiente ni per seequitativa. No es ahora el momento de justificarlo, pero sí hayque reconocer el hecho de que el bienestar de todos-que es laúnica finalidad del proceso de desarrollo-no se alcanza simple-mente a través del establecimiento de condiciones que favorez-can la producción y la productividad. Por eso, la segundacaracterística que debiera tener el nuevo desarrollo es una defini-ción y una determinación permanente, especialmente política,que apunte a la búsqueda del bienestar y de mayores niveles deequidad en este proceso.

El tercer aspecto del nuevo desarrollo es que éste debe darseen regímenes democráticos y de creciente y efectiva participa-ción. La Dra. Spinola se refirió a ésto, y muchos de ustedes ensus documentos también lo han mencionado. No se trata sim-plemente de establecer (aunque es necesario e importante) la lla-mada democracia representativa y las consultas periódicas a lapoblación (importantes pero insuficientes) para la elección de lasautoridades de gobierno. Se trata de profundizar la democraciacomo un régimen de vida, como una manera de coexistenciasocial permanente. Pero sobre todo, se trata de reorganizar elejercicio del poder a través de la distribución del poder existenteo de la creación de otras fuentes de poder que hagan posible quecada individuo y cada colectividad se transformen en verdaderosciudadanos y actores sociales efectivos en el proceso de toma delas decisiones que forjan su destino.

El cuarto requisito de este nuevo desarrollo es que nuestraseconomías se inserten eficazmente en la economía global. Yésto tiene un corolario importante, en especial para Latinoamé-rica y quizás para todo el hemisferio, que es la integración regio-nal. Hemos hablado mucho de la integración y hemos hechomuy poco por hacerla viable en más de 150 años de vida políticaindependiente. Por el contrario, movidos por intereses domésti-

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cos y externos, hemos enfatizado nuestras diferencias y no nues-tras complementariedades o similaridades. La integración hoydeja de ser un ideal para convertirse en una necesidad, si es quequeremos tener una voz y un papel en el futuro de la humani-dad, definido por el nuevo orden que se está conformando.

El quinto punto es que el desarrollo que necesitamos nopuede ser simplemente fruto de situaciones coyunturales favora-bles. Hemos vivido ciclos de crecimiento y recesión por muchasgeneraciones y por siglos. Por eso, el nuevo desarrollo debe sersostenible y de carácter permanente. Los siguientes cinco aspec-tos son pertinentes e indispensables para garantizar la sostenibili-dad del desarrollo que necesitamos:

* La creación y el fortalecimiento de instituciones quecorrijan o que ofrezcan un marco de trabajo para laproductividad, pero sobre todo para la equidad y lademocracia; instituciones en el orden legal y jurídico, y enel orden social y político;

* la necesidad de promover todos los esfuerzos que nospermitan acompañar el desarrollo de la ciencia y de latécnica, ya sea en su adaptación a las condiciones denuestras sociedades, o en la generación de unconocimiento propio como parte del progreso científicoglobal de la humanidad;

* el cuidado del medio ambiente, es decir, el balance entre lautilización necesaria de los recursos finitos de quedisponemos y su protección para que continúen siendobase o factor en el desarrollo, a través de los tiempos;

* la formación de recursos humanos que realmente estésintonizada con el desarrollo que se pretende promover; y

* la creación de una cultura que facilite y apoye el proceso(tal cultura no trataría exclusivamente de recuperardeterminados valores que definen nuestra identidad, ni delimitar las políticas orientadas solamente a mejorar elacceso de nuestra población a los llamados bienesculturales; trataría realmente de promover valores quedefinan comportamientos sociales que favorezcan y apoyenel proceso de desarrollo que queremos).

Como sexta condición, el nuevo desarrollo exigiría una redefi-nición de las relaciones entre Estado y sociedad. Sin embargo,se debe buscar una tesis diferente a la dominante según la cual elEstado es el origen de todos los males y por lo tanto (siguiendouna visión más o menos kantiana) debe ser reducido al mínimoo incluso desaparecer. El Estado necesario en el tipo de desarro-llo propuesto es un Estado mucho más actuante, mucho másactivo y mucho más presente. La creación de las condiciones

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para la producción y la productividad en un ambiente cada vezmás complejo en el plano social, científico y tecnológico, exigela presencia de la institución social del Estado con las caracterís-ticas mencionadas, pero sobre todo requiere la voluntad o ladecisión política de darle finalidad al desarrollo. Buscar esa fina-lidad requiere la presencia efectiva del Estado. Ninguna otrainstitución puede cumplir un papel de articulador entre losdiversos actores sociales que permita la necesaria estabilidad, y almismo tiempo facilite el proceso de transformación. Esto sinromper los parámetros que existen en cada una de las nacionali-dades y en las relaciones entre países. El Estado que necesita-mos es, por lo tanto, un Estado diferente a algunos de losmodelos que han existido en nuestros países. Pero quizás ladiferencia más grande, además de los roles ya enunciados, estáen hacer del Estado un verdadero ente, una verdadera institu-ción de naturaleza pública en beneficio de la sociedad como untodo. Se trata entonces de eliminar, o por lo menos reducir, elproceso de privatización del Estado como lo hemos conocidohasta la fecha. La transformación del Estado será probable-mente una tarea muy dificil, pero es necesario hacerla si quere-mos realmente tener las condiciones para el desarrollo que pre-tendemos para América Latina, el Caribe y todo el mundo.

Les he hablado sobre estos aspectos como un telón de fondopara las consideraciones sobre lo que ha sido y lo que debe ser lasalud. (Estoy conciente de que va a existir un desbalance en tér-minos del tiempo que le he dedicado a los aspectos globales enrelación con los comentarios específicos sobre la salud en gene-ral, y la salud pública en particular. Sin embargo, ustedes hantratado este asunto en sus documentos y creo que lo analizaránaquí en gran detalle). En todo caso, la salud tiene que ser partede este nuevo proceso de desarrollo en el contexto y con lascaracterísticas a las que nos hemos referido y con otras que nohemos mencionado. La salud puede contribuir al desarrollonecesario facilitando la producción y la productividad. La saludes, por definición, parte de la finalidad del desarrollo y se identi-fica con él en la medida en que implica bienestar. La saludpuede ser un poderoso instrumento de promoción y fortaleci-miento de la democracia y de la participación. La salud puedeser un puente para el entendimiento y la cooperación, contribu-yendo a la integración y facilitando la inserción en la economíaglobal. La salud tiene que ver además con cada uno de los ele-mentos y factores que definen la sostenibilidad del proceso ycomo derecho, como fin, es sin duda uno de los campos bajo laresponsabilidad directa del Estado.

Si se observan los años y las décadas pasadas a través de losindicadores tradicionales, (incluso la llamada "década pérdida delos ochenta"), se nota un progreso sorprendente en el campo de

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la salud. No intento hacer un análisis retrospectivo de lo que hasido su evolución durante los últimos tiempos. Simplementequisiera referirme al hecho de que si las tasas de mortalidadobservadas en 1981 se hubieran mantenido inalteradas, en 1990hubiéramos observado cerca de 700.000 muertes más de las querealmente ocurrieron. La reducción de esas tasas, y por lo tanto,el haber evitado esas 700.000 muertes en un solo año, es unhecho de por sí extraordinario en un momento de crisis, dereducción de recursos, de aumento de la pobreza, de concentra-ción del ingreso y, por consiguiente, de aumento de las desigual-dades y de las disparidades internas en cada país. De acuerdocon el cuerpo de conocimientos disponible y aceptado, inclusoen el modelo explicativo biosocial, ésto podría atribuirse a unamejoría de las condiciones de vida. Desafortunadamente no fueasí. El ingreso per cápita promedio de América Latina se redujoen un 10 por ciento; el número de personas viviendo en estadode pobreza aumentó de 130 millones a 200 millones y elnúmero de personas viviendo en pobreza crítica y extrema seincrementó hasta alcanzar los 80 millones. En términos delmodelo explicativo biomédico, la reducción de las tasas de mor-talidad pudo responder entonces a una mejoría en la prestaciónde los llamados servicios de salud. Cierto es que hubo mejoría,mayor focalización o mejor balance entre actividades de atenciónprimaria, atención secundaria y terciaria. Sin embargo, no creoque tal mejoramiento explique el fenómeno. La explicación másplausible es que los pobres, o la población en general, a travésdel dominio de alguna información de cuya difusión tampocosomos responsables, han podido desarrollar estrategias de super-vivencia que les han permitido sobreaguar, aun en condicionesde mayor dureza y marginalidad. Menciono este hecho paravolver a uno de los puntos cruciales del cambio profundo que sedebe introducir en las prácticas y, por qué no decirlo, en la teo-ría de la salud. Se trata de la importancia de la participación, dela descentralización y de la democratización en la organizaciónde las acciones sectoriales y más allá del sector. Es lógico quetenemos también que revisar los modelos de atención y las prác-ticas que éstos conllevan. En este sentido creo que se han pro-ducido cambios cuando abandonamos la noción de salud identi-ficada exclusivamente con actividades sectoriales, parapreocuparnos crecientemente con la inter y la transectorialidad.Pienso que cada vez se hace más patente la necesidad de aumen-tar la eficiencia y la eficacia social; sobre todo de ésta última.Estas son algunas de las características del cambio necesario ensalud, como parte del nuevo proceso de desarrollo sugerido másarriba.

La Organización Panamericana de la Salud y la OrganizaciónMundial de la Salud continúan teniendo "salud para todos", no

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exclusivamente como una meta, sino como un conjunto de valo-res. Al mismo tiempo hacen de la atención primaria de salud suestrategia fundamental para lograr este cambio necesario. En laOPS, las orientaciones estratégicas y prioridades programáticasexpresan una visión de corto plazo, es decir, algunas formas deacción que los cuerpos directivos de la organización juzgaronapropiadas para enfrentar ese proceso de cambio. Sin embargo,hemos percibido vacíos crecientes en las formas de comprendereste proceso. Hablo no solamente de comprender el proceso desalud sino el proceso de desarrollo en sus implicaciones para, oen sus relaciones con la salud. El Dr. Ferreira, además de men-cionar la riqueza de los modelos explicativos existentes, se refiriótambién a la insuficiencia que éstos han mostrado. En nuestranecesidad de actuar, estamos sintiendo la presión creciente deestos vacíos e insuficiencias, aunque seguimos utilizando las con-tribuciones explicativas de tales modelos para definir estrategiasde acción eficaces. Pero el sujeto, además de ser cada vez máscomplejo, continúa teniendo un alto nivel de indefinición y pre-senta un comportamiento muy particular que algunos llaman detransitoriedad. Tal transitoriedad hace que las experiencias yexplicaciones del pasado presenten limitaciones para orientar laacción del presente y sobre todo para predecir el futuro. No dis-cuto la utilidad de las explicaciones históricas. Pero en lamedida en que el proceso de cambio implique también unatransformación en las relaciones y entre sus diversos componen-tes, las reglas del juego de cada momento serán diferentes aaquéllas que funcionaron para el momento que lo antecedió, sibien esté último está definido en gran medida por el anterior.Los instrumentos de análisis de la experiencia que hemos desa-rrollado para explicar y predecir han sido extraordinariamenteinsuficientes para captar esta característica en particular.

Queremos también liberarnos de cualquier pretensión queconduzca a explicaciones globales, ontogenéticas. Quisiéramosque los modelos explicativos que tenemos que desarrollar, pormás comprensivos que sean, no nos pongan otra vez en la sendade nuevos ideologismos y, por lo tanto, sean incapaces de captarla complejidad y variedad de las situaciones que tenemos queenfrentar. Tampoco buscamos la simplificación exageradamediante la tendencia al "reduccionismo" de la compleja reali-dad y la aceptación de verdades absolutas o casi absolutas que nosólo pueden conducir a errores en la acción, con repercusionesduraderas, sino que limitan y constriñen el proceso de creaciónconceptual. La salud pública del presente y del futuro enfrentapor lo tanto extraordinarios desafios. Quizás soy optimista en elsentido de creer que nos hemos liberado, por lo menos concep-tualmente, de nuestra subordinación total a la medicina y en esoestoy un poco en desacuerdo con algunos de los trabajos aquí

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presentados. Creo que la salud pública ha creado su propioespacio, si bien reconoce lo que pueden hacer la medicina y laatención médica. Y aunque ese espacio todavía no merezca o noesté mereciendo la prioridad y la atención adecuadas, ya no sehalla ni conceptual ni operacionalmente subordinado al campode la medicina.

Nos estamos desplazando de la preocupación exclusiva por laenfermedad hacia la perspectiva de la atención a la salud, no sóloen términos de lo que se ha llamado convencionalmente "estilosde vida sanos", sino en términos de identificar la salud con elbienestar. Esto coloca al trabajo en salud pública como parteintegral de las preocupaciones por el desarrollo necesario. Ladimensión social de la salud, por todo lo que hemos mencio-nado y por otras cuestiones que aquí no se han abordado, le da ala política-en el sentido de organización, estructura y ejerciciodel poder en la sociedad-quizás el punto inmediato de mayorrelevancia para el proceso de cambio que tenemos que promo-ver. Y creo que es asumiendo ese desafio político que impone-si se me permite el adjetivo-la nueva salud pública, que pode-mos tener mayores posibilidades de enfrentar con eficacia losretos que se nos presentan.

Quisiera terminar estas consideraciones con un par de observa-ciones. Reflexionando sobre mis años en el campo de la salud,surgen algunos aspectos específicos que por lo menos para mírequieren clarificación, en tanto presentan dificultades en el nivelde la toma de decisiones, el cual me concierne personalmente.Uno de ellos es la distancia, y a veces el conflicto, entre la expli-cación y la acción. Siempre me ha sorprendido el hecho de quehayamos logrado desarrollar (aunque con limitaciones) modelosexplicativos de gran potencialidad y no sólo para el área desalud. Sin embargo, no hemos sido capaces de traducir estepotencial explicativo en formas de intervención sobre la realidad,quizás porque dentro de las ciencias sociales, las llamadas cien-cias del comportamiento han tenido un menor desarrollo rela-tivo, incluso en comparación con las ciencias naturales.

La otra observación se refiere al conflicto, siempre presentepara quienes toman decisiones, entre lo que es posible y factible ylo que es necesario hacer. Cierto es que definir lo necesario noes fácil, pero ideológica y/o científicamente siempre lo hacemos,implícita o explícitamente, ya sea con base en la ideología(¿"ideologismo" por casualidad?) o en la ciencia. Otros asuntoscomplejos que subyacen a la toma de decisiones sobre la salud ola salud pública son los siguientes:

* La continuidad versus el cambio;* las demandas versus las necesidades;· el hacer compatible la acción inmediata, siempre presente y

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por lo tanto coyuntural, con las acciones que tienen comoobjetivo el futuro en el mismo proceso de cambio, es decir,el hacer compatible las ideas o ideologías y el potencial dela ciencia y la técnica con problemas y demandasinmediatas;

* la necesidad de mantener un cierto nivel de normatividad yal mismo tiempo tener una visión estratégica que coexistacon la participación y la democracia;

* la conciliación entre la respuesta a los problemas o accionesbajo nuestra responsabilidad directa y aquéllas denaturaleza inter o transectoriales;

* el balance entre focalización (verticalidad y especialización)y la generalidad (integración).

Esas son algunas de las innumerables cuestiones que personal-mente me gustaría que fueran o que empezaran a ser mejor res-pondidas en el diálogo en que ustedes han sido llamados a parti-cipar.

Para la salud pública, enfrentar todos estos desafios dentro delcontexto a que nos hemos referido (sobre todo en su dimensiónpolítica) implica una preocupación especial, urgente, y profundapor la creación de un liderazgo efectivo. Las transformaciones(principalmente en el corto plazo, aun teniendo en cuenta todoslos condicionamientos de carácter histórico y multicausal)dependen extraordinariamente de la calidad del liderazgo y delos líderes que las propongan. No quiero defender ahora unavisión apolínea de la historia, pero sin duda las élites puedenfacilitar el proceso de transformación que se desea. En el casode la salud pública, un liderazgo efectivo y capaz de utilizar losinstrumentos teórico-conceptuales y prácticos disponibles para lacomprensión y para la acción, podrían marcar la gran diferencia.Y esto atañe al papel particular que tendrán las instituciones for-madoras de los recursos humanos en la salud pública. El trabajoen el área de recursos humanos debe incluir en forma prioritariala formación de los líderes o, lo que es mucho más apropiado, eldesarrollo de líderes capaces de entender los retos y las circuns-tancias, y de actuar eficazmente.

Esta convocatoria es principalmente una invitación a la osadía.Osadía en que la dosis de realismo deberá ir a la par, de manerasimultánea y complementaria, con el esfuerzo de renovación, eincluso de sustitución de las verdades anteriormente aceptadas.Quiero reiterar, a nombre de la Organización Panamericana dela Salud, mis agradecimientos por su respuesta entusiasta y espe-ramos, junto con todos los pueblos de la Región (aunque éstosno tengan conocimiento de lo que aquí se está desarrollando),que este diálogo y este proceso rindan los beneficios propuestos.

Memorias de un grupo de consulta

Dr. Ibrahim La presentación del Dr. Macedo ciertamente nos ha inspiradomuchísimo. No solamente logró cubrir la teoría y la práctica dela salud pública sino también la filosofia, la misión, y las obliga-ciones de la salud pública. El Dr. Macedo ha señalado igual-mente asuntos que servirán de guía para nuestros diálogos pos-teriores.

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LA SITUACIONACTUAL

Moderador:Dr. Enrique Nájera

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Dr. Ferreira

Dr. Enrique Nájera(Representante

de la OPS/OMS enArgentina)

Dr. Hernán Sandoval(Subgerente de Medicina

Preventiva, AsociaciónChilena de Seguridad)

La agenda indica que a partir de esta sesión el moderadordeberá ser elegido por los participantes, pero, en función de lapropia evolución de esta consulta, yo voy a solicitar que el grupoacepte una conducción específica. Cuando apenas iniciábamosel proceso de organizar este evento, el primer consultor al quellamamos (en esa época todavía él no era funcionario de la Ofi-cina) fue el Dr. Enrique Nájera. Le solicitamos que viniera arevisar algunos de los materiales que teníamos, y a que nos ayu-dara a diseñar lo que sería este ejercicio en su totalidad. Por esoyo pediría que para la primera sesión, durante la cual se trataráde hacer una revisión de la situación actual, tengamos comomoderador al Dr. Enrique Nájera.

Vamos a intentar estimular la discusión sobre el análisis de lasituación actual, el análisis de la crisis. Sin duda alguna todos losque estamos aquí podemos aportar ya que hemos participadodirectamente en la génesis de un documento, o indirectamentemediante nuestras contribuciones en las discusiones que hantenido lugar en la Organización.

Hemos tenido la suerte de encontrar en las palabras del Dr.Macedo una excelente guía de reflexión sobre los elementos delanálisis de la crisis global, de la crisis económica, de la crisis de lasideologías, y sobre todo de los ideologismos en este momentotan importante de finales del milenio. Tales crisis reflejan situa-ciones parecidas a las ocurridas a fines del siglo pasado, y parece-ría que vamos a entrar nuevamente en una fase de crisis reflexivay de generación de nuevas ideologías o de nuevas formas dehacer y de pensar que indudablemente son necesarias.

Yo propondría que todos y cada uno de nosotros señalara enuna forma ordenadamente desordenada cuáles son los puntosque considera fundamentales en el análisis de la crisis, en el aná-lisis de la situación actual. Esto para que luego, en una forma yamezclada y lo más caótica posible, intentemos ver cómo pone-mos en funcionamiento nuestras mentes para aportar así todoslos elementos que el Director necesita para ayudarle en su tomade decisiones. Entonces, yo solicitaría que por orden o sin ordenustedes vayan pidiendo la palabra. ¿Quién se atreve a ser el pri-mero?

De un modo muy informal voy a contarles el proceso queseguí en relación con los documentos que recibí de todos uste-des. Aparte de leerlos, invité a un grupo de amigos que trabajanen el área de la salud-tanto de salud pública como clínica-paraque los revisaran. Posteriormente nos juntamos y comentamoslibremente sobre lo que se nos planteaba.

La pregunta que más me impactó surgió de un médico clínicoque no tiene estrictamente nada que ver con la salud pública. Se

28 La situación actual

trata de un excelente cirujano que se dedica a la microcirugía dela otorrinolaringología. El me dijo: "¿Crisis de la salud pública?Yo no veo. Ustedes los de salud pública creen que están en cri-sis porque quieren asumir todos los problemas de la sociedad eincorporar en su quehacer todos los problemas de todos los sec-tores. En consecuencia, su crisis consiste en que, sabiendo quela salud tiene que ver con todas las cosas, quieren estar en todasellas. El problema radica en su capacidad de transmitirles sucomprensión de los problemas detectados a quienes sí tienenque tomar decisiones y hacer cosas en torno a ellos. La crisis deustedes más bien es una crisis interna y no de la salud pública,porque en definitiva lo que ustedes han logrado hacer en lasociedad es mucho más de lo que en realidad les permite el limi-tado capital humano y de recursos que tienen a su disposición.Deberían ver que en otras áreas con tan pocos recursos y tanpoca gente no se ha logrado el impacto que tienen ustedes cadavez que plantean un problema y hacen que éste sea abordadopor el conjunto de la sociedad. Insisto en que quizás el asuntofundamental tiene que ver con lo que ustedes pueden hacer, ycon su capacidad de transmitirle a otros lo que es necesario quese haga para mejorar las cuestiones que ustedes quieren mejoraren relación a la salud pública".

Les confieso que ese planteamiento me dejó en cierta medidasorprendido. Sorprendido porque la mirada que existe sobre lasalud pública que nosotros hemos expresado y recogido entodos los documentos, es nuestra propia mirada sobre nosotrosmismos. Y quizás el primer problema que tenemos que diluci-dar es cómo nos ven y cuál es la mirada que otros tienen sobrenuestro quehacer. Y eso a lo mejor no lo vamos a lograr aquíporque seguimos estando entre nosotros mismos.

Posteriormente otra colega, una psicóloga, me dijo: "¡Quéraro!; ninguno de los documentos es de una mujer, o sea que lasalud pública es otro territorio de los hombres". Y tambiénquedé sorprendido porque esa es una observación que yo nohabía hecho, pero es interesante también porque quizás hay otraforma de ver los problemas y nosotros tenemos que abrirle espa-cios a esa otra mitad del mundo que la tiene; sobre todo ennuestros países, donde el gran depositario de la acción de lasalud pública es la mujer, y sin embargo ella no está participandoen este momento de la reflexión sobre la salud pública.

Yo no sé si he contestado lo que estaba planteando el Dr.Nájera; estoy contando lo que me sucedió cuando yo puse elasunto a discusión. Resumiendo: En primer lugar, estamos dis-cutiendo una mirada interna y a lo mejor uno de los grandesaportes que necesitamos es que haya una mirada externa sobre lasalud pública; y segundo, que hay un sesgo expresado en la faltade presencia femenina. De manera que tenemos que introducir

Meora du rp e osla2

una "discriminación positiva", o sea, un sólido componentefemenino porque muchas veces las mujeres tienen una manerade ver las cosas que nosotros no tenemos.

Dr. Nájera Vamos a aceptar esas dos ideas claves para seguir recogiendoaportes de otras personas.

Dr. Julio Frenk(Director General,

Instituto Nacional deSalud Pública de México)

Yo propuse cinco temas sobre la cuestión de la situaciónactual. Uno es el diagnóstico preciso sobre el número y perfil delos profesionales de la salud pública en la Región; el segundo esel análisis cuantitativo y cualitativo de las escuelas y los progra-mas educativos de salud pública; el tercero es el análisis de lostipos de diseños organizacionales que han adoptado las institu-ciones de investigación y enseñanza en salud pública, es decir,qué tipo de instituciones, en dónde están ubicadas, si están enuniversidades o en el Ministerio de Salud, o si constituyen entesindependientes; el cuarto tema es la cuestión de las asociacionesde salud pública: su número, membresía, y las funciones queasumen las asociaciones nacionales e internacionales en el campode la salud pública. Finalmente, un quinto punto es el del papelque cumplen las publicaciones.

Quisiera añadir otro punto de discusión y es la magnitud realde la crisis de la salud pública. Este es un tema dominante entodos los trabajos, y sin embargo, lo que está ausente en ellos esque, junto con esa crisis hay también un notable renacimientode la salud pública en América Latina en términos del fortaleci-mento de instituciones, de la producción científica-que en losúltimos cinco a diez años ha crecido de una manera espectacu-lar-de los programas, del nivel del debate. Hay una revitaliza-ción o un renacimiento de la salud pública que tenemos quecolocar a la par con la crisis, porque de otra manera el tonogeneral que se deriva de muchos de los documentos es un tonopesimista que no corresponde a toda la realidad, al menos enAmérica Latina. Por eso quisiera añadir ese punto a la discusión:¿Qué tan profunda es la crisis y cuáles son sus características?

Dr. Nájera Muchas gracias. El debate está abierto para todos los queestamos aquí, y no sólo para los que en su momento produjimosun documento, apóstoles menos uno. Tampoco entonces hubouna mujer. Dr. Tejada.

Dr. David Tejadade Rivero

(Ex-ministro de Saluddel Perú y Ex-directorAdjunto de la OMS)

Me parece entender que la forma como ha sido fraccionado eldebate por temas apunta a extraer algunas conclusiones que seanel reflejo del colectivo de los participantes. Mi pregunta es sinosotros en este momento vamos a hacer una especie de resu-men por consenso de cuáles son los principales rasgos de lasituación actual y referidos a la crisis.

Memorias de un grupo de consulta 29

30 La situación actual

Y a propósito quiero hacer un comentario muy general.Cuando se habla de una crisis en un determinado momento nosignifica que todo está en crisis; desde que haya algunos que per-ciben una crisis quiere decir que hay también un desarrollo con-ceptual y perceptivo de que algo no funciona; de que en ciertaspartes hay algo que no está bien: no hay una adecuación entrerealidad y respuesta frente a los problemas de la realidad. Alhablar de crisis ya estamos entrando en la parte de esta situaciónactual sin que ésto signifique el planteamiento de un puntoespecífico; se trata simplemente de un marco de referencia gene-ral.

En la mayor parte de los documentos la crisis está circunscritaal modelo de servicios de salud vigente, lo cual no descarta quehaya una serie de desarrollos positivos que incluso haya permi-tido reconocer y detectar esta crisis. Mi duda es en el sentido deque si de lo que se trata es de buscar consenso sobre los grandeselementos fundamentales de la situación actual. Si así fuera, yocreo que en los puntos que ha tocado el Director de la OPS ensu extraordinaria presentación hay algunos elementos con loscuales podríamos comenzar el debate.

En primer lugar, es muy importante ver el impacto, las conse-cuencias, no solamente de la crisis económica que todo elmundo reconoce, por lo menos en América Latina, sino tambiénde los modelos que están utilizando los gobiernos para enfrentaresta crisis. Lo ha explicado muy bien el Dr. Macedo, y tal vezese podría ser un punto. El segundo asunto está relacionadocon el desarrollo científico y tecnológico, y es su agresiva comer-cialización en cuanto a elementos de diagnóstico y tratamientode ciertas enfermedades, y el encarecimiento consecuente del sis-tema. En el avión vine leyendo ocho cartas publicadas en larevista americana US News and World Report sobre un estudioque se publicó en la edición del 23 de septiembre de 1991. Allíse plantea que en los Estados Unidos hay también una crisis eco-nómica del modelo de salud, el cual está practicamente en quie-bra; ésto implica que este no es un fenómeno solamente deAmérica Latina. Si en los países industrializados, en los paíseseconómicamente poderosos, el impacto del desarrollo científicoy económico crea una bancarrota financiera en el modelo deprestación de servicios de salud, con mayor razón ésto ocurre enlos países de América Latina donde no solamente no hay recur-sos sino donde el elemento formado para trabajar dentro delmodelo de salud busca más su realización personal que la saludpública del país; por eso incorpora sin adaptación de ningunaclase, sin ninguna consideración de costos, todo este desarrollocientifico y tecnológico.

Otro hecho también real, y lo ha dicho muy bien el Director ensu presentación, es que de alguna manera los pobres en América

Memorias de un grupo de consulta 31

Latina están resolviendo su problema de salud. Hay un surgi-miento no solamente de organizaciones sociales distintas a las clá-sicas sino que además se trata de organizaciones sociales que, antela negativa del Estado tradicional de resolver sus problemas, estánviendo cómo los superan. Aquí está posiblemente el origen, elpunto de partida para la construcción de un nuevo sistema.

Yo entiendo que el Dr. Macedo, al hablar de la nueva saludpública, el nuevo desarrollo, las nuevas formas de abordaje, estáplanteando ya la necesidad de un nuevo sistema de salud pública.Así que si nosotros entramos a estudiar este asunto del surgi-miento de grupos sociales dispuestos a asumir por sí mismos unaserie de responsabilidades, ese es un punto de partida muyimportante a tomar en cuenta para construir algo nuevo. Estoestá íntimamente relacionado con lo que también decía el Direc-tor sobre el proceso de globalización y concentración de las deci-siones políticas generales, y del gran movimiento hacia el recono-cimiento de nacionalidades étnicas. Dentro de ese movimientoestá precisamente inserto el surgimiento de una serie de organiza-ciones distintas a las tradicionales y con características propias.

El último punto que yo planteo como idea también tiene quever con lo que mencionó el Dr. Macedo, y es que el Estado hoymás que nunca en América Latina tiene que asumir un papelimportante. No puede ser eliminado, pero sí tiene que ser unnuevo Estado, un Estado diferente, porque el Estado actual sí vaa desaparecer si es que no se lo modifica y se lo cambia. Tieneque ser un Estado descentralizado, un Estado participativo, unEstado distinto. De allí también se puede derivar el nacimientode un nuevo sistema, es decir, un sistema que esté basado en elsurgimiento de estas nuevas organizaciones sociales y en unaforma distinta de concebir el Estado, para poder cerrar la brechaque existe actualmente entre el Estado y la población. Esos pro-blemas podrían servir de base para lograr más o menos un con-senso que diera, junto con los otros elementos de juicio queaquí puedan ser planteados, una idea general del diagnósticoque hacemos de la situación actual; diagnóstico que tiene queser visto desde esa dimensión y no de la de la salud tradicional.

Dr. Robin Badgley(Profesor del Departa-mento de Ciencias del

Comportamiento,Facultad de Medicina,

Universidad de Toronto)

Ya escuchamos lo que con gran elocuencia y claridad expusoel Dr. Macedo. En su presentación se establecieron las determi-nantes globales sobre las cuales se sabe que debe operar la saludpública, y éstas son de tipo económico. Yo me referí en mi tra-bajo a la carga impuesta por la pobreza intolerable y la deudainternacional, y a la necesidad de lograr un entendimiento quepermita mejorar la cooperación en el área de la salud. Es proba-ble que posteriormente hablemos acerca de los pasos que debe-rán darse al respecto, y sobre las acciones que se podrían llevar acabo con el apoyo de la Organización Panamericana de la Salud.

32 La situación actual

En el caso de la pobreza, creo que necesitamos conocer conmás certeza su impacto sobre la salud. Algunos consideran queestamos volviendo sobre lo mismo; sin embargo, en el ámbitointernacional se carece de información suficiente, como se puedever en el Informe sobre el Desarrollo Humano 1991, publicadopor el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo(PNUD). Allí se hace evidente que muchos de los países, inclu-yendo los del Caribe y América Latina, carecen de datos. Y yocreo que este es un paso que podría darse en forma creativa aunen mi propio país, Canadá, donde recientemente he revisadodocenas de estudios sobre las desigualdades en la salud. Lo quese nota en muchos de ellos, como bien lo señalé en mi propiotrabajo, es que las formas de medición utilizadas son metodoló-gicamente débiles.

Con respecto al peso intolerable de la deuda internacional, alcual también se refirió el Dr. Macedo, pienso que una organiza-ción como la OPS podría conducir estudios de casos detalladossobre su impacto en los países de la Región. Finalmente, en elárea de la cooperación internacional, los datos que les he presen-tado en mi trabajo indican algunas tendencias. Hace varios añosrealicé un estudio sobre el tema para el Secretariado Comunal,una organización que en la actualidad reúne a 50 países de hablainglesa, incluyendo a la India, Bangladesh, Nigeria, y a algunasde las islas del Caribe y el Pacífico Sur. Por otra parte, la Orga-nización para la Cooperación Económica y el Desarrollo(OCED) me ha proporcionado una versión actualizada de losdatos que ellos poseen y que cubren 15 años de cooperación. Alrespecto también existe el informe del Dr. Lee Howard prepa-rado para la OPS. Aun así, necesitamos un perfil más definidosobre el flujo de la ayuda en relación con la salud. Los datos dela OCED cubren únicamente lo relativo a organismos multilate-rales, bilaterales y a organizaciones internacionales. Esto quieredecir que allí también hay deficiencias. Nuestros propios datoshan mostrado, por ejemplo, que los flujos de ayuda para la saludque aparecen en las estadísticas de la OCED poco o nada tienenque ver con indicadores de salud tales como la mortalidad infan-til y la longevidad. Por el contrario, de allí se deduce quemucha de la ayuda ha sido proporcionada a los países de ingresomedio y medio-bajo-según la clasificación del PNUD-, mien-tras que los países de ingresos más bajos están recibiendo pro-porcionalmente menos ayuda para la salud. Reitero pues queesta es un área donde la OPS podría ampliar su excelente tra-bajo.

Dra. Spinola Yo quisiera que se discutieran y se analizaran las cuestiones yapresentadas en los documentos preparados por los diversos auto-res. Leyendo los trabajos percibí que, como aquí ya se ha dicho,

Memorias de unftrupo de consulta 33

una cuestión que merece atención es el concepto de crisis. Igual-mente la mayoría de los documentos señala que existe un conti-nuum de problemas en cada uno de nuestros países, en sus dife-rentes grados de desarrollo. ¿Cuáles serían sus factoresdeterminantes? Otro concepto presente en todos los trabajos esel relativo a la participación social, si bien existe una compren-sión diferente de lo que de hecho es participación social, y delnivel o niveles de participación posibles. Un último elementocomún tiene que ver con la necesidad de buscar una mayoraproximación entre los servicios de salud y quienes deciden laspolíticas del área. ¿Cómo podríamos acercarnos a ellos paraimplantar nuevos conceptos? Esos son los cuatro puntos que yosugiero para la discusión en función de lo que leí en los docu-mentos, además de los otros temas que aquí ya se han sugerido,especialmente el mencionado por el Dr. Macedo sobre las nue-vas formas de revindicar la salud por parte de la población, lascuales son totalmente distintas a las de épocas anteriores.

Dr. Frenk Valdría la pena tratar de precisar las dimensiones del conceptode crisis porque ese es el punto de partida de la mayor parte deeste ejercicio. Aquí conviene distinguir los varios usos que se ledan al término salud pública. Un primer uso es cuando aludi-mos a una profesión que comprende un conjunto de individuosespecializados que cuentan con un cuerpo de teoría y a quieneslos une una práctica específica. Hay que analizar qué tanto estáen crisis la salud pública como un campo del conocimiento ycomo una profesión. La segunda acepción es cuando hablamosde la salud pública para referirnos a las condiciones de salud enuna sociedad, a la salud del público; allí también tenemos queanalizar hasta qué punto está en crisis. Y la tercera es cuandohablamos de la salud pública como una esfera de la intervencióndel Estado, o del gobierno para ser más precisos. El problemacon los documentos es que estos tres usos se mezclan, demanera que a veces estamos hablando de cosas que están relacio-nadas pero que son diferentes. Para usar una analogía, seríacomo hablar de la economía en tanto disciplina que se enseña yque produce cierto tipo de expertos que llamamos economistas,y hablar de la economía como el conjunto de actividades deintercambio de una sociedad. Nosotros estamos mezclandoestos dos usos cuando hablamos de salud pública.

Si tomamos las tres acepciones que acabo de mencionar, creoque hay implicaciones diferentes. Es cierto que la salud públicacomo profesión, ésto es, como un campo del conocimiento ycomo un conjunto de individuos que se identifican con ésteúltimo y que tienen una práctica específica, ha vivido una pro-funda crisis de identidad. Tal crisis muestra una serie de caracte-rísticas propias de la institucionalización histórica de la salud

Memorias de unArupo de consultaa 33

34 La situación actual

pública, como lo mencionó el Dr. Ferreira cuando se refirió a lostres modelos que surgieron desde su nacimiento. En nuestrocaso en América ha habido una gran cantidad de dudas existen-ciales sobre cómo institucionalizar la salud pública: si como unarama del gobierno (y por lo tanto ubicar las escuelas de saludpública dentro del gobierno), o como una actividad universita-ria. Esta crisis de identidad es real y ojalá la podamos discutircon más profundidad.

Pero yo sí quiero enfatizar allí una nota optimista y es lo quedije hace un momento: junto con esa crisis de identidad, nosolamente de identidad y de parálisis intelectual de este campodel conocimiento y práctica profesional, en los últimos años hahabido en América Latina y también en España un verdaderorenacimiento sobre lo cual en algún otro momento podríamoshablar. Y al menos para el caso de México se tienen datos sobrela producción de conocimiento nuevo medido, por ejemplo, enel número de artículos que se producen, en la presencia de pro-fesionales, y otra serie de indicadores que apuntan claramente aun renacimiento de este campo.

Cuando hablamos de la salud pública como la salud delpúblico-o sea las condiciones de salud y del sistema de salud-creo que gran parte de la discusión sobre la crisis sí es muy váliday ya se han identificado varios de sus aspectos. Sin embargo, allítambién conviene recordar las notas de optimismo que introdujoel Dr. Macedo, sobre todo en lo que respecta al hecho de queexiste una dimensión de estrategias de supervivencia que eviden-temente está ocurriendo muy al margen de nuestras preconcep-ciones, y que explica hasta cierto punto que los deterioros que sepreveían no hayan de hecho ocurrido. Y creo que en la terceraacepción de la salud pública como un área de responsabilidadoficial, también hay elementos de gran optimismo porque vemosen muchos países la realización de reformas fundamentales enlos sistemas de salud y en el quehacer gubernamental.

Entonces yo quisiera que cuando analicemos el concepto decrisis distingamos claramente a cuál de estas tres facetas de loque se entiende por salud pública nos referimos, y segundo, queigualmente se hiciera algún énfasis en los desarrollos positivosque existen en esos tres ámbitos.

Dr. Nájera Gracias Dr. Frenk por estas aclaraciones que a lo largo deldebate probablemente se irán haciendo cada vez más necesarias,con el fin de entender bien a qué se refiere cada uno.

Dr. Ibrahim Quisiera concentrarme un poco más en lo referente a la crisisde identidad de la salud pública, porque creo que uno de losprincipales problemas que enfrentamos es que carecemos de ella.Cuando nuestra escuela celebró su cincuentenario comisionamos

Memorias de un grupo de consulta 35

un libro sobre su historia. Y a medida que mi antecesor en elcargo lo leía, capítulo por capítulo, se preguntaba: "¿Cuál es enrealidad nuestra esencia?". Y esa es una pregunta que yo todavíame hago. Parece ser que no hemos podido superar este pro-blema, y creo que lo relativo a la identidad debería ser un asuntode primer orden en nuestra agenda.

No sé si ustedes se acuerdan cuando la Fundación Pew y laRockefeller realizaron un proyecto conjunto para introducir unabase de población en las escuelas de medicina. En ese momentoellos se distanciaron de la salud pública. Se refirieron al pro-grama como uno sobre la "salud del público", pensando que eltérmino "salud pública" se prestaba para confusiones. Meparece a mí que si afirmamos, por ejemplo, (y estoy seguro queel Dr. Terris tendrá mucho que decir sobre este doble signifi-cado) que la salud pública tiene que ver sobre todo con la pro-moción de la salud y la prevención de la enfermedad en la pobla-ción, después nos damos cuenta de que también tenemos quetratar con asuntos sobre los cuales la salud pública no puede, yquizás no debe, hacer nada. Sabemos que la pobreza es un fac-tor determinante de la salud. Pero no estoy seguro de que yo,como educador de trabajadores de salud pública, pueda hacermucho para resolverla. Quizás intentaría abogar porque elEstado cambiara el sistema o para que hiciera algo en términosde asegurarse que la gente tenga acceso a los servicios médicos.Pero no podemos tratar de colocar todo lo que hay bajo el soltras la rúbrica de la salud pública, como lo sugería el colega delDr. Sandoval.

Pienso que si lográramos ponernos de acuerdo sobre una defi-nición que nos unificara, los asuntos atinentes a la teoría y prác-tica de nuestro campo serían materias de interés. El paradigmapropuesto por el Instituto de Medicina y configurado por latriada análisis de la situación de salud, desarrollo de políticas, ycumplimiento de las mismas, sería una fórmula que valdría lapena adoptar. En cualquier caso, insisto en que hasta ahora nohemos podido, o no hemos querido identificar la misión quetenemos. Por eso creo que deberíamos unimos en ese propósito,con el fin de que tanto nuestros programas educativos comonuestra práctica conduzcan al cumplimiento de esa misión.

Dr. Nájera Muchas gracias; creo que sin duda vamos ganando en ambi-ción en términos de lo que pretendemos y eso es muy bueno.Por favor, Dr. Briceño.

Dr. Roberto Briceño Quisiera destacar el punto de la relación entre el Estado y la(Miembro del Comité población y los cambios de poder que allí están implícitos, como

Asesor de Investigaciones un conjunto de dilemas que de alguna manera alimentan grande Salud (CAIS), OPS) parte de la discusión que se da sobre la salud pública. Aquí me

36 La situación actual

refiero a ésta última como responsabilidad del Estado o comoresponsabilidad de la sociedad en general, o de cierto sector dela población. Digo ésto porque no siempre es sencillo establecerun límite en la acción. Por ejemplo, desde la perspectiva delEstado hay una duda sobre cuánto debe intervenir y cuánto nodebe intervenir, sobre cuánta puede ser la participación de lapoblación, si bien el Estado en algunos casos ofrece la participa-ción y la población no participa, y en otras instancias no hayposibilidades de participación porque no hay enseñanza, no hayexperiencias previas, no hay tradición, no hay cultura para esaparticipación. Entonces, ¿qué tendría que hacer el Estado?¿Intervenir para no intervenir? ¿Generar un tipo de intervenciónque busque la no intervención, o sea, educar para que la genteparticipe y no necesite del Estado?. Este es un punto bien dificily me gustaría que se discutiera porque, aunque de algunamanera es posible, sabemos que no es sencillo intervenir para nointervenir.

Por otro lado, desde la perspectiva de las respuestas de lapoblación a ésto mismo, la pregunta que uno se hace es si esasrespuestas son sistemáticas, si son respuestas al vacío de una polí-tica o de la existencia de un servicio, o si están ligadas propia-mente a una cultura. Lo que se da con frecuencia en la actuali-dad, y que destacaba el Dr. Macedo en relación con la salud, eslo que por muchos años se ha visto que sucede en el área devivienda: las respuestas de la población a la carencia de viviendahan sido sistemáticamente más ricas, más amplias, más creativas,que todas las que ha podido dar el Estado.

Se podría pensar entonces que lo que sucede es que no hayacción del Estado, no hay presencia, y ante tal ausencia la pobla-ción da una respuesta. Ahora, si el Estado interviene y tiene pre-sencia, ¿dará respuesta la población? O simplemente no la dará yno tendremos participación. Y, de alguna manera, si la dá, ¿esuna respuesta ante la situación? O es un elemento cultural el quese está reforzando allí. Habría que ver si se requiere también deuna cultura que ayude a sustentar estos cambios en el poder.

Ahora, si el poder no se concede, ¿las poblaciones desean con-quistarlo? ¿La sociedad en general desea asumir este papel, elpapel de participante activo? Y si no lo desea y no lo instru-menta-como se ve en muchos casos-¿es posible intervenirpara lograr que lo desée? Me gustaría que discutiéramos estepunto, así como un elemento ético que estaría también allí: setrata del nivel de riesgo que el Estado puede asumir cuando,teniendo la posibilidad de intervenir para lograr mejorías en lascondiciones de salud, preferiría no hacerlo para dejar que lapoblación desarrolle su propia capacidad de respuesta, su propiaresponsabilidad. ¿O hasta qué punto esta actitud no lleva másque a lavarse las manos y culpabilizar a las víctimas en este caso?

Memorias de un grupo de consulta

Dr. Jairnilson SilvaPaim

(Profesor delDepartamento de

Medicina Preventiva,Universidad Federal de

Bahía, Brasil)

Es interesante considerar los varios elementos e interpretacio-nes de la salud pública, inclusive en el sentido de localizar tantolos aspectos más críticos, como las conquistas. Entretanto piensoque la propia sociedad va creando formas de identificar sus pro-blemas y buscando conocimientos y formas históricas de inter-vención. Por más que nosotros podamos hacer mediante unesquema de análisis una separación de esas partes, en la realidadhay una combinación y una potencialidad muy grande. Tenemoscomo punto de partida muchas veces la identificación de esosproblemas del estado de salud de la población, cuantificadosbien sea por la mortalidad, por la morbilidad, o por otros indica-dores.

Por lo general no escogemos formalmente dónde actuar entérminos de salud pública; los problemas por su elocuenciarequieren que se les enfrente. En Salvador, Bahía, en el grupoetário de 10 a 39 años de edad, la primera causa de mortalidades externa: no es la enfermedad infecciosa, no es la dolencia delcorazón, no es el neoplasma. Cuando nosotros miramos en lasprincipales capitales brasileñas la evolución de la mortalidad enlos últimos diez años, en la composición de esas causas externashay una progresiva predominancia de las muertes por accidentede vehículo a motor y por homicidios. No fuimos entrenados nicapacitados a enfrentar la cuestión de los homicidios, la cuestiónde la violencia; pero si queremos ser coherentes con la evolucióndel conocimiento de la práctica de la salud pública, no podemosignorar esta cuestión.

Al examinar la situación en Brasil, nos vamos a encontrar conla gran frequencia de homicidios entre niños menores de 18años. En un estudio reciente promovido por la UNICEF en Sal-vador se preguntó de qué niños se trataba: si eran los menoresabandonados o, como se les llama en determinados contextos,"menores infractores" o, en el lenguaje del periodismo, los"pivetes"; aquéllos que en la prensa aparecen como una ame-naza para la clase media, los turistas, los ricos. Los primerosdatos que nos llegan a las manos dan cuenta de que no se tratade este tipo de niños, sino predominantemente de niños "prie-tos, negros" trabajadores. Entonces, ¿será que la salud públicadesde el punto de vista teórico, desde el punto de vista cientí-fico, y hasta metodológico y tecnológico, no tiene algo quedecir al respecto?

No sabría decir si la salud pública o el sector salud específica-mente deben tener o no una respuesta concreta sobre el particu-lar, pero seguramente algo puede ser examinado, con base en elmaterial producido a ese nivel. ¿No tendría algún sentido, porejemplo, utilizar algunas ideas del sistema de vigilancia epidemio-lógica en conjunción con estudios antropológicos y un enfoquemás político, o, en determinados contextos, hasta psicológico,

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38 La situación actual

para enfrentar esta cuestión? ¿O será que vamos a continuar ima-ginando que como no se trata de enfermedades en el sentido másclínico, esos problemas no son de nuestra competencia? Por esocreo necesario que reflexionemos sobre cómo es que las priori-dades de la salud pública se van a ir definiendo históricamente apartir de problemas y necesidades sociales muy concretas.

Dr. Milton Terris(Editor, Journal of

Public Health Policy)

Me gustaría ofrecer una definición de lo que es la saludpública para que sea discutida en este foro. En 1920 C. E. A.Winslow definió la salud pública como la ciencia y el arte de pre-venir la enfermedad, prolongar la vida y promover la salud fisicay la eficiencia mediante esfuerzos comunitarios organizados enpro de la sanidad del medio ambiente, el control de las infeccio-nes comunitarias y la educación del individuo en los principiosde higiene personal; la organización de los servicios médicos yde enfermería para un diagnóstico precoz y tratamiento preven-tivo de la enfermedad, y el desarrollo de la maquinaria social quele asegure a cada individuo dentro de la comunidad el nivel devida adecuado para el mantenimiento de su salud.

Yo he intentado actualizar esta definición ajustándola a lo queha venido ocurriendo en los últimos setenta años. Sigue más omenos los mismos lineamientos de Winslow aunque con algunoscambios. La salud pública es "la ciencia y el arte de prevenir laenfermedad y la discapacidad prolongando la vida y promo-viendo la salud fisica y mental y la eficiencia mediante esfuerzoscomunitarios organizados en pro de la sanidad del medioambiente, el control de enfermedades infecciosas y no infeccio-sas y las lesiones; la educación del individuo en principios dehigiene personal; la organización de servicios para el diagnósticoy tratamiento de las enfermedades así como para la rehabilita-ción, y el desarrollo de una maquinaria social que le permita acada individuo de la comunidad un nivel de vida adecuado parael mantenimiento de la salud".

Notemos cuáles son los cambios. Primero, el control de lasinfecciones comunitarias en la definición de 1920 se convierteen el control de las enfermedades infecciosas y no infecciosas yde las lesiones. En segundo lugar, la organización de serviciosmédicos y de enfermería para el diagnóstico precoz y trata-miento preventivo de la enfermedad-que realmente es una fór-mula un tanto limitada-se convierte en la organización de ser-vicios para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad y parala rehabilitación, como parte de la salud pública. Fue el propioWinslow quien más adelante cambió lo de la salud fisica porsalud fisica y mental. Se hace evidente que el hombre estaba enmuchos aspectos adelantado a su época.

En cualquier caso me parece que esta es una definición funcio-nal de lo que es la salud pública, y me pregunto si alguien aquí

Memorias de un grupo de consulta 39

tiene algún desacuerdo con esta definición actualizada deWinslow. ¿Es ésto lo que estamos haciendo en el campo de lasalud pública? Incluso la Asociación de Salud Pública de losEstados Unidos está empezando a murmurar acerca de la nece-sidad de estudiar la cuestión del nivel de vida, entendiendo porello los factores sociales que trascienden las cuestiones técnicasrelativas a la salud pública. Y hacía mucho tiempo que la Aso-ciación había olvidado lo dicho por Winslow respecto al "desa-rrollo de una maquinaria social que le asegure a cada individuoen la comunidad un nivel de vida adecuado para el manteni-miento de la salud". Este es un asunto clave en los EstadosUnidos, y ciertamente en toda América Latina. Y pienso yoque forma parte de la responsabilidad de quienes laboran ensalud pública.

La idea no es del todo original; fue expresada hace setentaaños por Winslow. No sé si sea adecuada o demasiado amplia;no sé si abarca demasiado. Para mucha gente vinculada a lasalud pública en los Estados Unidos resulta demasiado amplia.Aquí tenemos muchísimos técnicos, en vez de gente que laboraen el campo de salud pública; y me parece que a ustedes les pasalo mismo en América Latina. Gente que tiene una visión muyestrecha, muy limitada sobre lo que significa la salud pública;gente que cree que la salud pública no tiene nada que ver con lapolítica. Quisiera saber qué piensan los aquí presentes sobre ladefinición que acabo de dar.

Dr. Nájera Se ve que el Dr. Terris los ha provocado verdaderamente yaque las manos se levantan.

Dr. Badgley Quisiera responder a lo que dijo el Dr. Sandoval, y al reto lan-zado por el Dr. Paim y el Dr. Terris. Entiendo que lo que senos ha pedido hacer inicialmente en nuestros trabajos es señalarlos retos generales que enfrenta el campo de la salud global-mente y al interior de las regiones, y su impacto sobre el desa-rrollo y efectividad de la salud pública como área. Pienso enton-ces que cuando discutimos la crisis, tenemos que decidircuidadosamente si lo vamos a hacer desde el punto de vista delos clínicos-mirando de adentro hacia afuera para comenzar aidentificar elementos dentro del amplio campo de la saludpública-, o si tratamos de responder la pregunta del Dr. Terrisabordando los retos que afectan a la sociedad para luego definirdonde encajaría la salud pública.

Yo aceptaría los seis puntos señalados por el Dr. Macedoincluyendo los dilemas que surgen a raíz del Nuevo OrdenMundial, las presiones impuestas por la tecnología, y los asuntosque determinan las inequidades de salud entre los países y alinterior de ellos, entre otras cosas.

40 La situación actual

Si asumimos que esos son los principales retos, entonces, pararesponder la pregunta del Dr. Terris tendríamos que poner sudefinición en contexto. Creo que la tarea a desarrollar en laspróximas horas consiste en decidir si nuestras definiciones y con-ceptos de salud pública son adecuados para enfrentar esos retos;si las estrategias y las prácticas prevalentes son apropiadas. Porejemplo: ¿hasta qué punto está abordando la salud pública elasunto de las desigualdades en salud, señalado por el Dr.Macedo como uno de los más cruciales? Hasta el momento yono estoy preparado para decir si estamos o no en una situacióncrítica. Sospecho que sí; pero esa no es una decisión que deberíaser tomada a priori.

Dr. Frenk Me parece que este primer punto de la definición es crítico.Yo mencionaba en mi anterior intervención los tres usos de laexpresión salud pública. Sería muy útil si nos concentramos enel primer uso, o sea, la salud pública como un campo de conoci-miento y de práctica profesional que responde a los requerimien-tos de la salud del público y a los desarrollos institucionales delEstado. Si no este evento se nos va a convertir en un diálogosobre el diagnóstico de las condiciones de salud en las Américas,del desarrollo de las instituciones, de la crisis de los sistemas desalud, y nos vamos a perder en temas que rebasan una discusiónmás enfocada. De allí que aplaudo la sugerencia del Dr. Terrisde que nos encontremos en este aspecto específico. Las defini-ciones que él propone son perfectamente aceptables, y no sola-mente la definición original de Winslow sino la revisión que elDr. Terris hace para actualizarla según los problemas del pre-sente.

Lo que yo diría es que se trata de una definición analítica en elsentido de que presenta y hace explícitos cada uno de sus com-ponentes. Una alternativa complementaria, no sustituta, seríabuscar una definición sintética que apunte a encontrar el ele-mento común a todos estos componentes que son presentadosde manera explícita en la definición de Winslow-Terris, comovamos a llamarla ahora.

En mi opinión, y así lo planteo en mi trabajo, esa característicadistintiva, sintética, que agrupa todo lo demás, es el nivel deanálisis de la salud pública, es decir, el nivel de análisis de pobla-ciones. Ahora, cuando uno analiza la salud de las poblaciones,hay dos fenómenos principales: primero, las condiciones y nece-sidades de salud de las poblaciones, y segundo, la respuestasocial a esas condiciones o necesidades a través del sistema desalud.

Estos elementos son justamente los que están planteados en ladefinición Winslow-Terris de una manera analítica. Ahora, yoquisiera ligar ésto a los puntos que ha señalado el Dr. Badgley.

Memorias de un grupo de consulta 41

El enfocarnos en el nivel poblacional como el distintivo de lasalud pública tiene además el mérito de que las poblaciones sepueden definir a su vez en distintos órdenes de agregación.Podemos definirlas desde un nivel muy local, o sea, comunida-des muy específicas, hasta un nivel global para analizar los retosde la salud pública y la adecuación de la definición según esteúltimo nivel. Muchos de los puntos que señalaba el Dr. Macedoen su presentación tienen que ver con los retos que afectan lainteracción global, y en ese orden es también válido el conceptode población. Incluso espero que aquí podamos discutir tam-bién un punto que yo he debatido mucho, sobre todo con loscolegas brasileños, y es si el concepto crítico es el de colectividado el de población. Yo defiendo el punto de vista de que el con-cepto más amplio es el de población.

Me parece que la definición que propone el Dr. Terris basadaen la definición de Winslow es perfectamente aceptable. Simple-mente yo extraería el elemento diferencial específico que es el dela población, y que a mi entender es además lo que nos diferen-cia de la medicina, la cual se enfoca en el nivel individual osubindividual.

Dr. Badgley

Dr. Sandoval

Quisiera referirme a lo que dijo el Dr. Frenk en cuanto a loadecuado de la definición Winslow-Terris. Yo encuentro que esuna definición excelente. Mi pregunta es hasta qué punto encajabien con los criterios y los retos planteados por el Dr. Macedo yen algunos de nuestros trabajos. Por ejemplo, al final de la defi-nición de Winslow-Terris se dice que la salud pública es unaciencia que se centra en el desarrollo de la maquinaria social quele asegure a cada individuo de la comunidad un nivel de vidaadecuado para mantener su salud. ¿Aceptamos ésto como uncriterio clave? ¿Le corresponde al campo de la salud públicainvolucrarse con cuestiones afines a la garantía de ingresos sufi-cientes, vivienda apropiada, etc? La definición aludida implicaque el desarrollo está en la órbita de la salud pública. Pero,¿tiene que ver con los asuntos más críticos de las desigualdadesen salud? Se puede tener un nivel de vida adecuado para mante-ner la salud al tiempo que persisten enormes diferencias de clasey entre países. Así que creo que este es un asunto sobre el cualno deberíamos prejuzgar.

Pero volviendo a la afirmación del Dr. Frenk de que se tratade una definición perfectamente apropiada, me gustaría saberqué piensan tanto él como el Dr. Terris de lo que acabo dedecir.

Cuando uno se reune a discutir un problema, lo sabio es partirdesde donde ese problema ha quedado, y es evidente que todoslos aportes históricos nos sirven de fundamento. Nosotros tene-

42 La situación actual

mos que tratar de ampliarlos, enriquecerlos o mirarlos desde laperspectiva de los problemas actuales. En ese sentido es intere-sante hacer la distinción que plantea el Dr. Frenk en cuanto a lasalud pública como un campo de conocimiento, la salud públicacomo un objeto-o sea la salud del público-, y la salud públicacomo una acción fundamentalmente del Estado y del gobierno.Lo importante-y al plantear su definición el Dr. Terris estásituando el problema en ese terreno-es poder marcar los límitesde la salud pública como campo de conocimiento. Porque esecampo evidentemente nos dice de qué problemas se hace cargola salud pública.

Aquí hay una cosa interesante y es que los problemas que síidentificamos como propios, que condicionan o determinan lasalud, no son evidentemente problemas de salud; son problemasque los resuelve otra cosa y otra gente. Y aquí surge la saludcomo un asunto, como un objeto que no necesita de especialis-tas porque ciertamente son muchos los que tienen que contri-buir a que se alcancen los objetivos que una sociedad determi-nada se fija en el terreno de la salud. En consecuencia, tambiénhay que interrogarse cuán especialistas somos o cuán generalistassomos los que estamos en el campo de la salud pública, porquesi nosotros queremos que se resuelvan los problemas que identi-ficamos tenemos que recurrir a otros.

Surge aquí el problema de la salud y de la salud pública comosector, asunto que en cierta medida traté de evocar en el docu-mento que presenté al grupo, en el sentido de que lo que sellama hoy día el sector salud, en la práctica es un sector de orga-nización de servicios de atención médica. Y evidentemente elsector estatal de organización de servicios de atención médica noda cuenta de todos los problemas de salud.

De aquí se desprende que los complejos desafios que se plan-tean en el mundo actual no son solucionables por una sola disci-plina, y por lo tanto tiene que haber muchas disciplinas que con-curran a esclarecerlos y a darles salida. La salud es un problemabásicamente interdisciplinario, y en ese sentido una de las cosasque tenemos que hacer al definir el objeto es tratar de sacar a lasalud pública de su relación directa con la enfermedad y con lanecesidad de atender a los enfermos, para situarla en otra pers-pectiva donde podamos convocar o podamos participar conotros de otras disciplinas y de otro pensamiento, en el abordajede los desafios que nos plantea la complejidad de las sociedadesmodernas.

La definición que propone el Dr. Terris, y que en ciertamedida yo evoco cuando pretendo darle también algún marco ala salud pública, es un punto de partida. Y aunque conservemoslo esencial, es probable que tengamos que superarla porque notodos los desafios de hoy día están comprendidos en esa visión y

Memorias de un grupo de consulta 43

en esa definición de la salud pública. En concreto, propongoque quizás para agotar la discusión nos centremos por un ratoen el problema del concepto de la salud pública como disciplina,más que como objeto o como acción.

Dr. Nájera A partir de las intervenciones realizadas hasta ahora, mi suge-rencia sería que nos interesáramos más por los aspectos de la cri-sis, antes que continuar en un debate sobre las definiciones de loque es salud o salud pública. Estas quedaron lo suficientementeplanteadas y llegaron a obtener el mayor consenso posible, quees el consenso de que no hay consenso sobre lo que es salud osalud pública. Ya en el siglo XV Nicolás de Cuza lo decía muyclaramente: "no hay mejor conocimiento que conocer lo que seignora". Entonces por lo menos ya conocemos que desconoce-mos lo que es salud pública, lo cual es un paso para seguir avan-zando.

Si a ustedes les parece, yo le ofrecería la palabra a los miem-bros del Secretariado, quienes hasta ahora no han tenido laoportunidad de expresar sus puntos de vista. Esto con el fin deque redondeen la discusión para posteriormente entrar a analizarla situación de crisis, y así poder progresar.

Dr. Alberto Pellegrini(Jefe de la Unidad de

Coordinación deInvestigaciones, OPS)

Intentando retomar algo de lo que ya se habló, se me ocurreque alguna vez en el Brasil un Presidente dijo que la economíaiba muy bien, pero que el pueblo era cada vez más miserable.Creo que si eso suena absurdo e incoherente en relación con laeconomía, lo es todavía más en relación con la salud pública. Yocreo que nunca se podría pensar que la salud pública va bien si lasalud de la población va mal.

El gran problema de la discusión de la crisis pasa por los puen-tes o las articulaciones entre los distintos niveles, esos que el Dr.Frenk planteó acerca de lo que se entiende por salud pública:como profesión y disciplina, como condición de salud, o comoesfera de intervención del Estado. Yo creo que el problema dela crisis está en cómo establecer los puentes entre esos niveles, esdecir, la crisis que la salud pública siempre enfrenta al tener quelegitimarse por un lado como área académica y científica (enfunción del valor de los conocimientos que produce), y almismo tiempo ser evaluada y criticada en función de su práctica,de su capacidad de impactar la salud del pueblo. El gran desafioestá en encontrar la legitimación en esos dos niveles, y eso paramí pasa por establecer los puentes entre la teoría y práctica de lasalud pública, que en este momento van más allá de lo que seentiende más tradicionalmente por ellas.

El desafio está, por un lado, en repensar la teoría para incorpo-rar a los modelos explicativos una serie de elementos que provie-nen de disciplinas que han tenido hasta ahora un papel muy

44 La situación actual

poco importante en todo el instrumental teórico de la saludpública: me refiero a los modelos explicativos que vienen funda-mentalmente de las ciencias sociales. Por otro lado, se trata deincorporar en la práctica de la salud pública elementos que ten-gan que ver con el marco bastante amplio que presentó el Dr.Macedo. En la práctica de la salud pública sería necesarioincluir, por ejemplo, la problemática de cómo enfrentar asuntoscomo la distribución del poder en la sociedad; el nuevo papel delEstado; las formas de establecer el consenso entre los distintosactores sociales; el papel de liderazgo del sector salud y de lasalud pública en particular a nivel de la sociedad como un todopara que se produzcan esos cambios de poder y se revisen lasprácticas sociales. La discusión de la crisis pasaría un poco porbuscar los puentes entre la teoría y la práctica de la salud públicauna vez hayan sido repensadas para ver articuladamente aquéllostres niveles que el Dr. Frenk planteaba.

Dr. Clovis H. Tigre(Asesor Regional del

Programa de Análisis dela Situación de Salud y

sus Tendencias, OPS)

Mi primer comentario tiene que ver con lo que ya se ha discu-tido pero también con los documentos preparados por los parti-cipantes. Será muy dificil evitar profundizar la discusión sobrelas dimensiones del campo de la salud pública. La estamoscaracterizando ora como sinónimo de atención médica-comovarios de ustedes lo han hecho en sus documentos-ora como la"todología" que el Dr. Sandoval mencionaba refiriéndose a uncomentario de uno de sus colegas. En general, nos estamosmoviendo entre estos dos extremos según las conveniencias osegún las circunstancias. No veo cómo seguir sin tratar de clari-ficar este punto.

Mi segundo comentario está directamente relacionado coneste tema. Quiero aludir a la confusión semántica que acabógenerando la indefinición de lo que es salud y de lo que es saludpública. A los servicios médicos de atención individual los llama-mos servicios de salud; a los Ministerios encargados de su orga-nización y funcionamiento les decimos consecuentementeMinisterios de Salud; los llamados indicadores de salud que utili-zamos se limitan en general a una contabilidad de las muertes.Asociada a ésto aparece la imprecisión de lo que es o debiera serel sector salud. Si entendemos la salud pública como algo másamplio que la atención médica, como a mí me parece, conse-cuentemente la implementación de las políticas de salud nopuede ser delegada o limitada a lo que hacen los Ministerios deSalud. Tiene que ser responsabilidad y objetivo del gobiernocomo un todo.

Mi último comentario tiene que ver con la dificultad queencontramos en incorporar los hallazgos de investigaciones, y elconocimiento en general, en las políticas y acciones de salud.Tanto el Director como varios de ustedes lo han mencionado

Memorias de un grupo de consulta 45

durante las discusiones. La imprecisión con que caracterizamoslos problemas de salud y las acciones necesarias para su promo-ción, preservación y recuperación dificultan su comprensión porparte de la sociedad, la cual sigue considerándolos como proble-mas exclusivamente médicos. No hemos sabido convencer ni alas personas ni a los políticos.

Dr. Luis Ruiz(Asesor Regional del

Programa de Desarrollode Recursos Humanos de

Salud, OPS)

Yo quisiera señalar algunas cosas en relación con la presentediscusión. La primera es cómo caracterizar mejor la crisis, o sea,la situación actual. Si bien todos aceptamos que hay crisis, laconceptualizamos y la definimos de diferente manera. Losegundo es cómo concebimos la salud pública, porque depen-diendo de cómo lo hagamos, estaremos colocando unas ciertascategorías de problemas y teóricamente de soluciones. Pero entodo eso que todavía podemos avanzar recién estamos comen-zando y aparecerán nuevos elementos. Una pregunta que unodebería hacerse siempre es si existen o no vacíos teóricos, meto-dológicos u operativos en lo que cada uno concibe como saludpública. Porque se requiere hacer una especie de evaluacióninterna del armamentarium conceptual, metodológico, y opera-tivo de lo que se acepta como salud pública. Si miramos la cosaasí, a lo mejor aparecen algunos elementos que puedan enrique-cer la caracterización del campo.

Otro punto sobre el que me gustaría llamar la atención es queno podemos discutir sobre salud pública sin saber, aparte decómo la vemos, cómo la conceptualizamos, cómo la caracteriza-mos y para qué es que usamos ese espacio como quiera que lodefinamos. Establecer qué es lo que perseguimos en última ins-tancia puede ayudar. Creo que en la presentación del Dr.Macedo hay un mensaje: la necesidad de tomar decisiones, derealizar acciones; cómo poner frente a frente lo ideal con lo for-mal y lo real, entre otras cosas.

Entonces, mirando todo el desarrollo que ha habido en lo quellamamos salud pública en las últimas décadas en el mundo y enla región de las Américas, debemos definir qué es lo que quere-mos ganar a partir de los resultados de esta consulta. Porquetambién eso puede cambiar las características de la discusión, odel análisis grupal. Si lo que nosotros queremos es promover,ayudar de alguna manera a mejorar el bienestar y a disminuir lainequidad, evidentemente que eso nos da dirección, nos da sen-tido. Si lo que queremos es mejorar el funcionamiento interno,endógeno, de las instituciones llamadas de salud pública, eso noscoloca en otra dimensión. En el primer caso se trata de aceptarque habrá que enfrentar una realidad nueva, con muchos desa-fios, con muchos problemas, mientras que en el segundo seacepta que se trata solamente de un ajuste de las herramientas yde los elementos conocidos.

46 La situación actual

Resumiendo, me gustaría resaltar que dentro de las dificulta-des de la discusión está la conceptualización de crisis y de saludpública, pero creo que deberíamos intentar caracterizar mejor lasituación actual tomando en cuenta o tratando de identificaraquellos vacíos o puntos de dificultad teóricos, metodológicos yoperativos, y además tratando de llegar a algún acuerdo en tér-minos de la dirección, o sea, del "para qué" queremos utilizarlos resultados de este análisis y de un proceso como el que seestá promoviendo.

Dr. Frenk A mí me gustaría ver en qué punto está la discusión, porque sino siento que nos vamos a estar moviendo en círculos.Entiendo que estamos en una primera sesión donde el propósitono es agotar todos los temas sino llegar a un consenso sobre cuáles la situación actual que vive la salud pública. Yo he propuestoque restrinjamos el foco de la discusión a la salud pública enten-dida como un campo del conocimiento y un ámbito de prácticaprofesional, porque si nos ponemos a analizar todos los proble-mas de la salud de la población en las Américas y del funciona-miento de los sistemas de salud, no creo que logremos agotarestos temas tan importantes precisamente porque trascienden enmucho a los propósitos más precisos de los trabajos.

Ahora, si nos concentramos en la salud pública como uncampo de investigación y de práctica profesional, yo creo quetodavía no hemos realmente avanzado en nuestras ideas sobrecuál es la situación actual. A mí me gustaría retomar la pro-puesta que yo hago en mi trabajo de analizar cuatro elementosbásicos como una guía para la discusión. Primero, tenemos quellegar a algún consenso sobre cuál es la situación actual en térmi-nos de la base conceptual de la salud pública; la base conceptualrequiere que se defina específicamente el ámbito de investiga-ción, enseñanza y acción de este campo que llamamos saludpública. Segundo, necesitamos un diagnóstico de cuál es la basede producción, o sea, de los centros de trabajo científico y prác-tico donde se reúnen la tradición académica y la práctica profe-sional de la salud pública. En tercer lugar, la base de reproduc-ción se refiere a tres puntos específicos: la formación de nuevosinvestigadores, las publicaciones y la situación de las agrupacio-nes académicas y profesionales. Y finalmente tenemos una basede utilización de los conocimientos de la salud pública quepuede asumir dos formas: como desarrollo tecnológico o comola toma de decisiones basadas en los resultados de la investiga-ción en salud pública.

A continuación voy a expresar mi punto de vista acerca de esascuatro cuestiones, en términos de la situación actual. En cuantoa la base conceptual, yo no estoy de acuerdo en qué no sepamosqué es la salud pública, si bien hay una pequeña crisis de identi-

Memorias de un grupo de consulta

dad. En realidad creo que para la mayoría de las personas queestamos en las escuelas de salud pública y en los centros deinvestigación en salud pública está muy claro que lo que nos dis-tingue y nos diferencia de las escuelas de medicina es el hechode que asumimos un nivel de análisis poblacional.

Sería lamentable que la conclusión principal a la que llegára-mos es que no sabemos qué es salud pública. El término va acumplir cien años de estar siendo utilizado y a lo largo de cienaños, como muchas otras palabras, ha dado lugar a significadosmúltiples. Sin embargo, pienso que sí hay bastante consensosobre lo que es, y en particular creo que la idea de una nuevasalud pública enfatiza una definición mucho más enfocada haciasu característica distintiva que es lo poblacional. Entonces creoque allí hay una crisis de identidad en los límites precisos, perono en términos de que no sepamos lo que es salud pública.

Pasando al segundo punto, a la base de producción, creo quesi estamos usando el concepto de crisis simplemente para movili-zar voluntades, perfecto; pero si lo estamos usando como undescriptor de lo que ha ocurrido, no creo que sea preciso. Enlos años ochenta en América Latina en particular hubo unaexpansión notable de la base de producción de conocimientosen salud pública. En mi país, el número de publicaciones en esadécada creció más de cinco veces, el presupuesto asignado a lainvestigación y a la formación de recursos humanos se multiplicótambién, y ésto lo vimos también en muchas otras naciones.Siguen existiendo graves problemas respecto a la calidad de lainvestigación y a su institucionalización. Siguen presentándoseproblemas de estructuras claras de carrera y de salarios. O seaque, si bien aún hay muchos problemas en la base de produc-ción, también debemos reconocer que ha habido un desarrollomuy notable, al menos en la última década.

El tercer punto que requiere de un diagnóstico preciso es labase de reproducción. Allí la situación sí es un poco másvariada, pues en la educación de nuevos investigadores hubo ungran movimiento-al menos en México-a fines de los setenta ya principios de los ochenta; pero eso se ha ido agotando y des-gastando. Desgraciadamente muchos Ministerios de Salud ymuchas agencias internacionales han recortado sus asignacionespara formar personal de salud pública, y no solamente investiga-dores. Allí sí empezamos a enfrentar una situación crítica endonde la curva de producción de nuevos investigadores y profe-sionales se ha estabilizado. En publicaciones también hay unasituación muy grave- una escasez de títulos de alto nivel- y lomismo ocurre en lo que se refiere a agrupaciones académicas yprofesionales. Creo que por ejemplo ALAESP requiere un granfortalecimiento. Así que en la base de reproducción, al menosen esos tres puntos, sí veo una situación bastante crítica que

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48 La situación actual

habría que analizar y que estoy seguro vamos a discutir con másdetalle en el resto de la reunión.

Finalmente, la base de utilización es quizás otro punto dondela salud pública en América Latina no ha encontrado todavíatodos los canales necesarios para influir sobre las políticas en elramo. De manera que sigue existiendo un divorcio importanteentre los conocimientos que se generan en las escuelas e institu-tos de salud pública, y la toma de decisiones. Pero aun allí envarios países Brasil sería un ejemplo destacado-es notable elaumento del número de personas con formación explícita ensalud pública que ocupan puestos donde se toman decisiones delmás alto nivel. Lo mismo sucede en mi país, donde empezamosa ver mucho más utilización del conocimiento generado por lasalud pública en la toma de decisiones.

Lo que estoy tratando de lograr es que esta palabra crisis dejede ser simplemente un descriptor para movilizar las conciencias,y la convirtamos en una categoría más bien analítica para vercuáles son sus verdaderas dimensiones. Sería riesgoso exagerarestas dimensiones y presentar una situación en la cual no hahabido avance cuando en realidad se han dado desarrollos muyimportantes.

Dr. Edmundo Granda(Asesor Temporal de la

OPS/OMS; Relator)

Es interesante retomar aquéllo que en última instancia estáplanteando el Dr. Frenk. Es decir, la crisis fundamentalmenteestaría centrándose alrededor de lo que sería el ente de saludpública. Ahora, se podría privilegiar el ente, o las relaciones, o elcontexto, la totalidad. La salud pública también está inmersadentro de los grandes avances que se han dado en las cienciassociales para el análisis de este campo, puesto que es una partede una ciencia social que está muy permeada por ellas. Viéndolodesde una perspectiva positivista, estaríamos hablando de unplanteamiento intradisciplinario, un planteamiento multidiscipli-nario, un planteamiento transdisciplinario.

Unicamente en función de tratar de ubicar los diferentes apor-tes de todos los ponentes, yo encontraría que es muy adecuadohacer una aproximación a la crisis únicamente dentro de lo"intra" salud pública bajo la conceptualización existente, tradi-cional, de más peso. Pero también deberíamos pensar si es queconviene hacer lo "inter" y lo "trans", o sea, tomar en cuenta lasrelaciones y la totalidad.

Voy a tratar de ejemplificar para hacerme entender mejor.Creo que en la exposición del Dr. Macedo subyace un plantea-miento transdisciplinario donde se interpreta que la saludpública es un punto en el cual va a reflejarse toda una problemá-tica. En esa medida la salud pública estaría visualizando elcampo de la sociedad civil y de la sociedad política en general.La mayoría de la gente que está aquí presente y que envió sus

Memorias de un grupo de consulta

trabajos no se ubicaría en el campo que el Dr. Frenk está inten-tando privilegiar, sino dentro del paradigma dominante de lamedicina social, de la salud pública. Por ejemplo, la profundapreocupación por lo que es la medicalización no solamente se veen un documento sino en varios. En otros momentos se abordael paradigma en sí; el Dr. Macedo se queja mucho del paradigmay le hace una crítica fuerte. Algunos documentos en cambio tra-tan de ver cómo la salud pública está ligada a la relación histó-rico-estructural, mientras que otros tratan de situar a la saludpública dentro de una relación sociedad civil-sociedad política,como lo hacía hace un rato el Dr. Briceño. Por último, otrostoman en cuenta fundamentalmente el quehacer por fuera de lasalud pública tradicional, o sea, la problemática del poder, laproblemática de la democracia, la problemática de la conciencia.

Si nos quedamos únicamente en el planteamiento del Dr.Frenk, habría indudablemente mucha riqueza que explotar.Pero si se toman en cuenta algunos de los elementos que ya noestán en ese nivel sino en la sociedad civil-como por ejemplo laproblemática de la cultura que mencionaba el Dr. Macedo comouna posible respuesta latinoamericana a la crisis de la salud,como una respuesta organizativa de la colectividad que pudodefenderse para sobrevivir-el eje de la crisis no estaría entoncesen la organización del ente de salud pública sino por fuera, en laforma misma de organización de la colectividad. En esa medidatendríamos una crisis del paradigma dominante tomándolo muya lo Kuhn, muy a la definición de Kuhn, donde el paradigma esconcepto, relaciones, una pregunta directriz, y una forma expli-cativa.

Diríamos entonces, si es que aceptamos el planteamiento delDr. Macedo, que hay una crisis del paradigma, y tenemos quecentrarnos con más fuerza en el problema de la organización dela sociedad civil. Y si tomamos en cuenta las palabras de presen-tación de esta reunión en lo que se refiere a la implementacióntecnológica que hemos desarrollado en la organización de la casade la salud pública, el poder que existe allí es un poder com-plejo, limitado, negativo, como muchos de los documentosplantean. De lo que se trataría entonces es de organizar formasde poder, formas democráticas de diferente tipo, formas distintasde conciencia.

En esa medida, y únicamente como un lector de sus trabajos,yo vería una crisis mucho más amplia, yo vería que más bien,antes de centrarnos en un planteamiento que privilegia el ente,valdría la pena discutir esa riqueza tan grande que traen losdocumentos. Los planteamientos que hace el Dr. Frenk se ubi-can dentro del ente casa de la salud o casa de la salud pública.Pero hay muchas otras relaciones muy complejas, por ejemploen el área de la promoción (donde se ligan sociedad-acción de

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50 La situación actual

salud pública) que no pertenecen al ente en sí sino que aparecencomo un eje que podríamos apuntalar. Se trata de relaciones enel plano amplio del poder, en el plano amplio de la sociedad civily en el plano amplio de la construcción de un planteamiento dis-tinto de carácter estatal, como nos lo propone uno de los docu-mentos.

En resumen, lo único que me permitiría plantear aquí conmucho respeto es que valdría la pena buscar los problemas alre-dedor de algunas relaciones que tendría el ente -la casa de lasalud pública- con una serie de determinantes que se conside-ran en los documentos. Por otra parte, podríamos decir que ladefinición dada por Winslow es perfecta, en tanto se presentacomo una definición transhistórica, es decir que los problemasactuales son los mismos que llevaron a esa definición de Wins-low. Yo creo que la problemática de la definición es fundamen-talmente de esencia. Reflexionando sobre los últimos setentaaños, habría que ver si se puede mantener la misma definiciónpreguntándonos si nuestros problemas esenciales como pueblossubdesarrollados-o pobres, en una palabra, como lo decía elDr. Macedo-son iguales a los problemas que tienen los paísesdesarrollados. ¿Es cierto entonces que la posibilidad de organi-zación del cambio se presenta en forma similar como para privi-legiar la misma definición en la misma forma? O quién sabe sien la definición de Winslow debería estar en alguna medidaaquel planteamiento del Dr. Nájera sobre la felicidad o sobre lalibertad del individuo, o sobre el poder...

Dr. Terris Después de escuchar las presentaciones de los doctoresMacedo y Frenk, concluyo que lo que sucede es que ellos estánanalizando el problema desde dos perspectivas distintas. El Dr.Macedo lo está viendo desde el punto de vista de una personaque se siente singularmente responsable por la salud de lospueblos de las Américas. En otras palabras, su preocupaciónprincipal consiste en cómo mejorar la salud de los pueblos ycómo hacerlo desde la práctica de la salud pública. Esto implicadefinir los cambios requeridos. Y lo que él ha hecho aquí-enuna forma muy brillante, creo yo-es delinear la nueva situa-ción mundial mostrando que el globo entero en todos susaspectos está en crisis, y no solamente la salud pública. Y estoestá ocurriendo debido a los cambios radicales que se estánproduciendo frente a nuestros propios ojos. Creo que es esapreocupación-si es que leo bien su mente, Dr. Macedo-lapreocupación de que no estamos en la capacidad de contribuirplenamente a resolver esos problemas en la nueva situación, loque lo lleva a hablar de una crisis en la salud pública. Meparece que este es un punto de vista sumamente válido y debe-ríamos explorarlo.

Memorias de un grupo de consulta

Por otra parte, el enfoque del Dr. Frenk es el de una personaque tiene la responsabilidad de capacitar a los profesionales en elcampo de la salud pública. Y pienso que su preocupación esperfectamente legítima, si bien estoy convencido de que debesuceder a la discusión sobre cuáles son los grandes problemas dela salud pública, qué podemos hacer frente a ellos, y qué fuerzasdeberían ser movilizadas para lograrlo. Y así llegamos al asuntode cuál es el papel que deberían cumplir las escuelas de saludpública y la capacitación profesional para el liderazgo. Yo creoque las dos cosas encajan bien. Sin embargo, no veo qué sen-tido tiene discutir el asunto del conocimiento hasta que sepamoscuáles son los problemas a resolver.

En los últimos años he visitado diferentes países y he asistido avarios congresos de epidemiología, incluyendo los de SantoDomingo, Brasil, Guatemala y Cuba. Una de las cosas que másme ha impresionado de esas reuniones, entre otras, ha sido,como lo mencionó el Dr. Frenk, el renacimiento de la epidemio-logía en América Latina. Los trabajos en ese campo son muchí-simos y de buena calidad. Otra cosa que observé es que quienesasistían a esas reuniones no eran solamente epidemiólogos sinotambién trabajadores de la salud pública que venían en busca delos últimos conocimientos para poder hacer algo con ellos. Novenían a aprender cómo hacer más investigación.

Sin embargo, lo que me molestó acerca de todo ésto es queexiste una brecha curiosa: todos los trabajos eran de tipo epide-miológico en cuanto a los factores etiológicos, pero no se pre-sentaron trabajos sobre cómo se traducen estos hallazgos en lapráctica de la salud pública. No puedo recordar ni un sólo tra-bajo que dijera: "Hemos descubierto ésto y ahora vamos a llevarlos resultados al Ministerio de Salud para que hagamos ésto y lode más alia". Así que me quedó la impresión de que, tal comosucede en los Estados Unidos, existe una brecha entre la teoría yla práctica en América Latina; que la gente que está en las escue-las de salud pública y en las escuelas de medicina vive como enuna torre de marfil. Y tengo que reconocer que yo soy una deesas personas. He sido profesor durante toda mi vida y sé lo quees vivir en una torre de marfil. Es muy cómodo. No se tienenque enfrentar los problemas reales que recién mencionó el Dr.Macedo.

Creo pues que esta es una brecha que se tiene que cerrar dealguna forma. Tenemos que dar un giro que conduzca a unarelación más íntima entre la epidemiología y la práctica de lasalud pública; entre la investigación y el logro de metas en salud.Creo que tenemos que preguntarnos cuál es la agenda para lasalud pública en un determinado momento.

En mi opinión, el primer punto de la agenda debe intentarestablecer cuáles son los riesgos principales que tenemos que

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52 La situación actual

atacar o prevenir. El segundo debe definir si tenemos o no elarmamentarium para poder manejar esos riesgos. En tercerlugar, debemos tratar de saber qué es lo que nos impide utilizarese armamentarium. Y aquí quiero hablar desde el punto devista de alguien que ha trabajado intensamente en el campo delas enfermedades no infecciosas. Es necesario preguntarse cuálesson los principales problemas de salud pública en América.Pienso que hoy en día son las enfermedades no infecciosas, perociertamente hemos visto un resurgimiento de la enfermedadesinfecciosas. Y es extremadamente importante que le demosprioridad a los asuntos como el cólera y la situación sanitariaambiental. ¿Nos han dado los epidemiólogos herramientasapropiadas para prevenir las enfermedades no infecciosas? Creoque la respuesta es claramente afirmativa; no todas, claro está,pero ya se puede prevenir la mayoría de las enfermedades. Yexiste la evidencia de que ésto se está haciendo en diferentes paí-ses. Por eso surge la pregunta: ¿Cómo es posible que en Amé-rica Latina se haya hecho tan poco para prevenir las enfermeda-des no infecciosas?

De modo que tenemos que mirar qué es lo que está suce-diendo en las Secretarías de Salud de América Latina. Lo que yoveo es una persistencia de las formas de organización que seconcentran totalmente en las enfermedades infecciosas. Poco seha hecho en materia de una educación para la salud que se dirijaa obtener los cambios conductuales necesarios para prevenir lasenfermedades no infecciosas. El meollo del asunto está en cam-biar la práctica de la salud pública en la América Latina para quese actualice y utilice el armamentarium que ya existe. El Dr.Macedo planteó una pregunta sumamente dificil: el asunto de lacrisis en lo que se refiere al aumento de la probreza entre lapoblación. En el Boletín Epidemiológico de la OPS se afirmórecientemente que, como resultado de la crisis económica y laspolíticas de ajuste, se ha diezmado el presupuesto de saludpública en América Latina. Y lo que yo recuerdo sobre lo queescribieron ustedes en sus trabajos es que la prevención en parti-cular está perdiendo todos los recursos en favor de la atenciónmédica. Eso también está pasando en los Estados Unidos.Hemos visto cómo, debido a una crisis económica que nosnegamos a reconocer, cerca de 84.000 empleados han perdidosu trabajo a partir de julio de 1991. Estamos viendo que losdepartamentos de salud se están diezmando por completo. ElDirector Asociado del Departamento de Salud de Rhode Islandme dijo que de un total de 400 empleados, 54 habían quedadocesantes. Como Director Asociado él tenía un trabajo; ahoratiene dos. En una conversación reciente, la Comisionada deSalud del Estado de Connecticut me dijo: "Acabo de botar a133 empleados; es un mal día". Eso está sucediendo en los

Memorias de un grupo de consulta

Estados Unidos, y estoy convencido de que es sólo una pequeñaparte de lo que ha sucedido en América Latina en la últimadécada. Y este es uno de los principales obstáculos para quepodamos usar nuestro armamentarium.

El otro asunto de vital importancia es que, como ustedessaben, actualmente en el mundo hay una guerra ideológica.Quizás no debería usar la palabra "guerra" en relación con laideología. Pero en todas partes vemos que están en ascenso losproponentes de la privatización y de la reducción presupuestariaen los servicios de salud para los ciudadanos. Estuve en Españaen un seminario donde la mayoría de la gente argumentaba lanecesidad de que se redujera el presupuesto para los serviciospúblicos de salud y se llevara a cabo la privatización. Y éstosucede adonde quiera que uno vaya. Mi pregunta es si nosotrosvamos a dejarnos ganar por esta ideología tan reaccionaria quese impone en el mundo, o si vamos a hacer algo para impedirque ésto suceda.

Creo el aspecto anterior es sólo una parte de lo que dijo el Dr.Macedo. La parte que corresponde a la preocupación de queestamos entrando en una era nueva. Puede ser que una era seamuy buena para el mundo, pero muy mala para los ciudadanosdel mundo. Y eso es algo que lo preocupa a él y por lo cualtodos nosotros debemos estar preocupados. Espero no habermalinterpretado al Dr. Macedo.

Dr. Nájera Frente al optimismo del Dr. Frenk, quiero permitirme la liber-tad de introducir en este momento el realismo del Dr. Ibrahimcuando mencionaba que en su facultad de salud pública nosabían muy bien dónde estaban, que hacían o quiénes eran. ElDr. Terris en su discurso llegaba a algo que podría resumirse enla frase "la crisis es tan profunda que está en crisis hasta la espe-ranza". Vivimos, pues, una crisis de esperanza. Las fórmulasconocidas que parecía daban solución o podrían haber dadosolución a muchos de los problemas hace dos o tres décadas hoyno lo permiten. La crisis parece ser profunda y estamos olvi-dando un poco otro de sus aspectos fundamentales: el econó-mico, el financiero. El Dr. Terris se estaba refiriendo a cosas tanconcretas como la evolución de los servicios, el personal de losservicios, etc, al tiempo que el Dr. Spencer planteaba también lagran crisis del financiamiento en un país como los Estados Uni-dos. Ustedes todos conocen el grado de esa problemática enotras naciones de este continente. Por tanto, creo que es unabuena oportunidad para seguir trabajando sobre el tema.

Dr. Ibrahim Estoy de acuerdo con la mayor parte de lo que aquí se hadicho en relación con la crisis y con la diferencia entre la capaci-tación de profesionales y la necesidad de hacer frente a los pro-

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54 La situación actual

blemas reales, como bien lo dijo el Dr. Terris. Y quisiera ponersobre el tapete un asunto relacionado, si bien este no es elmomento apropiado para discutirlo. Pero sí propondría que talvez hacia el final de la conferencia se produzca una serie de reco-mendaciones al respecto.

Se trata de la acreditación de los programas de salud pública,lo cual probablemente está relacionado con lo dicho por el Dr.Frenk en sus ensayos acerca de cómo y en qué áreas del conoci-miento deberíamos estar capacitando la gente. Me parece que laacreditación es uno de los métodos que podríamos considerarpara ayudar a identificar qué es la salud pública, qué debería ser,y cómo se abordaría el asunto de la calidad en la educación,entre otras cosas. Como ustedes saben, en este país tenemos elConsejo para la Educación en Salud Pública (CEPH), el cualestá a cargo de acreditar tanto las escuelas de salud pública comolos programas de medicina comunitaria y educación para lasalud. Cuando se hizo público el informe del Instituto de Medi-cina donde se señalaba que la salud pública en este país está tras-tornada y que las escuelas y los programas de salud pública vivensu propria vida en torres de marfil y sin contacto con la práctica,el CEPH empezó entonces a desarrollar metodologías que per-mitieran medir la calidad y el contenido de los programas desalud pública para asegurarse de que la educación en este campoesté relacionada con la práctica misma.

De manera que yo solicitaría que durante el curso de esta con-ferencia, y especialmente cuando elaboren sus recomendacionesfinales, se considere este asunto de la acreditación de los progra-mas de salud pública en los diferentes países. Sugeriría tambiénque estudiasen lo que ha hecho este país en esta área para tomarlo bueno y dejar de lado lo inútil.

Dr. Badgley Me gustaría hacer un aporte a la discusión iniciada por el Dr.Frenk y continuada por los doctores Terris y Granda. Me pre-gunto si en este momento de nuestro trabajo no estamos tal vezprestando demasiada atención al papel de las escuelas de saludpública.

Me parece que en las discusiones que hemos llevado a cabohasta la fecha hemos identificado asuntos claves; varios de ellosfueron presentados de manera bastante integral por el Dr.Macedo. También hemos definido cuáles son los principales ries-gos para la salud y su prevalencia en las Américas. Igualmente noshemos centrado-y debemos discutirlo aún más-en cómo orga-nizar el cuerpo de instituciones de servicios dentro de la saludpública. Y tal vez lo más importante ha sido el abordaje de losasuntos fundamentales que afectan a todas nuestras sociedades.

El Dr. Macedo y otros han señalado algunos de estos asuntosclaves, incluyendo la lucha por la democratización y el cambio.

Memorias de un grupo de consulta 55

Si colocamos como transfondo esta fuerza social amplia, seríaimportante definir cuáles son sus implicaciones para una organi-zación como la OPS y para la estructura de la educación en lasescuelas del salud pública. Se mencionó, por ejemplo, que haymuy pocas mujeres en esta reunión. Y que tampoco contamoscon la presencia de personas no técnicas. Entonces, ¿cómodemocratizar el proceso de consulta en los grandes organismosinternacionales? ¿Cómo democratizar la producción de las escue-las y sus programas de estudios si únicamente observamos, y demanera incestuosa, lo que nosotros mismos enseñamos y falla-mos en diseñar nuestros programas de estudio sobre la base dealgunas de las necesidades más básicas? Pienso pues que si lademocratización es una de las fuerzas sociales más amplias, tene-mos que estudiar muy cuidadosamente cuáles son sus conse-cuencias.

Otro factor identificado ha sido la tendencia muy marcadahacia la descentralización. ¿Cuáles son sus implicaciones críticas?¿Cuáles son sus implicaciones frente al problema vital de lapobreza? Y aquí el Dr. Terris dio en el clavo. Si de hecho esta-mos avanzando hacia un corte reaccionario del presupuestopúblico en muchos países, ¿cómo es que nos centramos en unanálisis costo-beneficio?

Aquí me parece que necesitamos análisis que satisfagan algu-nos de los criterios principales, y organizaciones que quierendemostrar cuál es la ganancia en productividad a partir de losincrementos en salud. Yo conozco muy pocos estudios quehayan comenzado a enfocar estos asustos críticos.

Dr. Sandoval Cuando escuchaba el planteamiento del Dr. Frenk acerca de lasalud pública, la formación en salud pública y los otros puntosque él destacaba, en cierta medida yo recorría un poco el itinera-rio que yo mismo he hecho en salud pública. He participadoactivamente en este campo, aunque a veces desde posicionesmuy marginales, precisamente por cuanto había un gobiernodictatorial y yo era un opositor. Por lo tanto estuve muy lejosde poder ejercer la política, que es precisamente lo que unonecesita hacer cuando quiere darle una proyección a su trabajoen salud pública. O sea que ésto sigue siendo un problemacuando se quieren considerar todos aquéllos agentes que puedencausar el deterioro del bienestar, de la calidad de vida, y generarenfermedad y muerte. Por lo tanto, es evidente que se tiene quetrascender en el dominio de lo político y allí actuar. Y esa es lagran visión de la salud pública que muchas veces las escuelas hantratado de reducir porque han intentado hacer de la práctica desalud pública una disciplina con un conocimiento técnico aca-bado. Y en el arte de la política quizás el conocimiento no aca-bado es lo importante, o sea, la capacidad de conectarse con

56 La situación actual

otros sectores y ver los problemas en su conjunto.En mi país, Chile, el modelo neoliberal amenaza hacer de una

escuela de salud pública que durante un tiempo tuvo la ambi-ción y la pretensión de formar especialistas en salud pública, unaescuela de administradores financieros de los sistemas de salud.Actualmente han integrado un curso común con la escuela deeconomía de la Universidad de Chile y allí se enseña cada vezmenos epidemiología y cada vez más contabilidad. Esa dimen-sión de la salud pública es la que tiene que ser profundamenterevisada y modificada, porque esa orientación de las escuelas desalud pública refuerza el modelo de la patología y no el modelodel bienestar y la salud.

Por eso yo planteaba que nosotros tenemos que decidir dequé cosa se ocupa esta disciplina. Es evidente que se ocupa pre-cisamente de esta visión "trans" que mencionaba el Dr. Granday que nos planteaba el Dr. Macedo. Porque teniendo esta visiónglobal de los asuntos sociales, económicos y políticos, hay unacosa que es indispensable hacer y que sí es propia de la profe-sión; los otros que no pertenecen a esta pero que sí trabajan enámbitos que tienen influencia sobre la salud, solamente puedenser esclarecidos y orientados por los que trabajan en saludpública y allí sí que tenemos un dominio concreto de un queha-cer. Yo tengo que ser capaz de decirle al constructor y al Minis-terio de Vivienda que si un 0,5% más del presupuesto de la cons-trucción va a mejorar el aislamiento de las casas-lo que va asignificar 5 grados más de temperatura dentro de ellas-esoimplicará menos neumonías, menos combustible, mejor calidadde vida. Mientras que al Ministerio de Vivienda lo único que leinterese sea proporcionar un número de viviendas y nosotros nole digamos qué características tienen que tener para contribuir ala salud, el Ministerio de la Vivienda va a seguir haciéndolo mal.En consecuencia, hay un conocimiento que tenemos que domi-nar y que se alimenta de las ciencias biológicas y de otras cien-cias, y que tiene que incorporarse en la formación de quienestienen que ocuparse de la salud pública en el futuro.

Dr. Briceño Quisiera abordar dos puntos partiendo de la discusión sobre sise debe definir salud pública como campo profesional. Estoy deacuerdo con la intervención del Dr. Terris en el sentido de quehabría que trabajar comenzando por las condiciones de salud ypor las acciones que se pueden conducir, para luego pasar a loque sería el campo de formación o el campo profesional. Elcamino inverso podría llevar a reforzar algo que se ha destacadoacá, a saber, la brecha notable entre la teoría y la práctica, entrelos resultados y las posibles intervenciones. Y quisiera analizareste punto de una manera particular porque el Dr. Macedo, alreferirse a ello decía que tenemos modelos de análisis muy sofis-

Memorias de un grupo de consulta

ticados que no se aplican. Lo mismo puede estar pasando con latecnología de la cual se dispone y que tampoco se aplica. ¿Noserá acaso que los modelos de análisis son demasiados sofistica-dos para lo que necesitamos? Si son demasiado sofisticados, nopermiten entonces dar respuesta a lo que verdaderamente serequiere. ¿Y no será acaso que la tecnología que se intenta utili-zar es también demasiado sofisticada para los problemas que sequieren resolver? Es decir, a veces pensamos que está muy bienque esos modelos de análisis sean muy sofisticados, que está muybien que la tecnología sea cada vez más compleja. Planteándolode otra manera, a lo mejor esa sofisticación y esa complejidadsuperan en gran medida las verdaderas necesidades de esas socie-dades. Porque si no tenemos la capacidad técnica para aplicarlases que esa sociedad tiene problemas; si no tenemos recursos o sino hay voluntad política para hacerlo es que las condiciones deesas sociedades no lo permiten; permiten otra cosa, es decir,aquello que realmente se requiere para resolver los problemasque hay que enfrentar.

En términos de la comunidad científica, son los modelos deanálisis sofisticados los que pueden ir a las publicaciones y losque permitirán que la gente sea promovida en las universidadeso en los cargos; no los resultados ni la aplicación, o la mejoría delas condiciones de salud de la población. Pudiera pensarse quele quiero restar importancia al desarrollo científico o al desarro-llo tecnológico. No; lo que planteo es un reto distinto; un retoal que paradójicamente podríamos referirnos como la "sofistica-ción de la sencillez". Y ese es un reto muy dificil.

Antes de retirarme me gustaría hacer dos brevisímos comenta-rios. Como lo dije en mi intervención inicial, es verdad que esta-mos haciendo progreso, particularmente en nuestra capacidad deexplicar el proceso de enfermedad y de intervenir en él en térmi-nos de control, prevención, tratamiento y rehabilitación. Tambiénhemos hecho un progreso muy grande en términos de aumentarnuestra capacidad de explicar el propio proceso de salud, auncuando lo identificamos con el bienestar, así como en lo que con-cierne a la capacidad de intervención, si bien ésta se ha quedadocasi exclusivamente circunscrita a los aspectos de promoción, tam-bién relacionados a enfermedades o riesgos específicos.

Sin embargo, estos progresos no han sido suficientes paraacompañar el cambio en el contexto, y por lo tanto en las rela-ciones del ente-para usar la expresión de Granda-con elobjeto específico de la salud pública, que dejó de ser exclusiva-mente el problema de la enfermedad. Yo no quiero decir quetengamos que olvidarnos de la enfermedad; la enfermedadexiste. Pero para considerar el problema de la salud como unatotalidad, y sobre todo el problema de la salud en el contexto de

Dr. Macedo

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58 La situación actual

las relaciones de la salud pública con el entorno en el cual esta-mos trabajando, si bien todos estos progresos han sido impor-tantes en términos de la capacidad de utilizar la ciencia y la téc-nica, hemos fracasado en la administración del conocimientosurgido de esa ciencia y de esa técnica. Esto tanto en cuanto alos posibles efectos iatrogénicos sobre el proceso salud o el pro-ceso enfermedad, como en aquéllos otros aspectos no tan direc-tamente iatrogénicos: el uso indebido de la tecnología o de laciencia como respuesta a los problemas de vida de poblacionesen determinados nichos o contextos culturales. Allí hemosfallado hasta el momento.

En una de nuestras áreas específicas de responsabilidad creoque también el fracaso ha sido grande. El Dr. Tejada lo men-cionó con más precisión de lo que yo lo había hecho; se trata delárea de la organización y gestión de sistemas y servicios. Porqueno podemos estar bien en ese sentido cuando hay tantas crisis entérminos de los servicios. Ciento cuarenta millones de personasen América Latina y 36 millones en los Estados Unidos carecende cobertura y acceso. Entonces allí hay una gran falla, lomismo que en las actividades que alimentan el proceso de orga-nización y gestión, llámese financiamiento, o producción de fac-tores o insumos, lo cual es también expresión del fracaso en laadministración de la ciencia y de la técnica. Estas son preocupa-ciones claves, incluyendo aquí el problema de recursos humanosy otras tantas responsabilidades de la salud pública donde losavances han sido relativamente menores o insuficientes. De allíque el eje principal de la crisis, tal como lo precisaban los docto-res Granda y Terris, está realmente en las relaciones del objetoespecífico de la salud pública-como quiera que lo definamos-y el contexto en el cual trabajamos. Particularmente veo ungran fracaso en lidiar con la dimensión política del problema y,lo que es más contradictorio e incluso a veces casi sorprendente,es que siendo la población el objeto principal de análisis de lasalud pública, hallamos fallado en abordar efectivamente esadimensión política y social. En ese sentido hemos fracasadoextraordinariamente. De allí toda mi preocupación con respectoa esas relaciones complejas entre las sociedades civil y política, yparticularmente con respecto al papel del Estado en el nuevoorden. Esas insuficiencias que podemos caracterizar como crisisson las que han hecho que la salud pública en este momentoesté tan debilitada para hacerle frente a los cambios del entornoy sea casi un objeto que no tiene cómo responder a la crisis glo-bal del contexto, la cual termina siendo la esencia de nuestrapropia crisis. Por allí anda, por lo menos en mi opinión, el diag-nóstico de la situación que estamos viviendo. Eso no excluye lapreocupación por los aspectos específicos de responsabilidaddirecta de nuestra área. Yo les mencioné en mi intervención el

Memorias de un grupo de consulta

problema de la responsabilidad directa y de la responsibilidadtransferida. Estoy seguro de que en lo que queda de esta reu-nión vamos a avanzar muchísimo, y estaré ansioso esperando losresultados.

Dr. Frenk Brevemente quisiera decir que nadie está poniendo en dudaque hay una crisis mucho más general, que las sociedadesenfrentan severos problemas de toda índole, y que hay un pro-blema grave de desarrollo en América Latina. Esa crisis generaldel entorno y su traducción en las condiciones de salud y en lasdebilidades de los sistemas de salud han sido suficientementeanalizadas; si se desea podemos reiterar ese análisis, si bien estees un grupo de gente que conoce sobradamente las dimensionesaludidas. Mi insistencia en centrarnos en las instituciones socia-les encargadas específicamente de la salud pública responde alinterés de traducir justamente el análisis de estas condiciones crí-ticas generales en las instituciones mismas. A mí me preocupaporque no solamente tengo yo una responsabilidad, como decíael Dr. Terris, en la capacitación de gente de carne y hueso, sinotambién porque tengo una responsabilidad con mucha gente enla construcción de las instituciones adecuadas para responder aeste entorno de crisis. Entonces simplemente quisiera yo que nonos quedáramos en este nivel de volver a reconocer las dimen-siones de algo que excede a la salud pública y que definitiva-mente la determina. En ningún momento quise reducir el pro-blema o desconocer la existencia de esas determinaciones muchomás amplias; pero habiéndolas reconocido, sí espero que llegue-mos a aterrizar ya que todavía no hemos alcanzado un diagnós-tico preciso de cuál es la situación de las instituciones específicasque se encargan de la producción de conocimiento y de recursoshumanos en salud pública.

Por ejemplo, me alarma un poco que el Dr. Briceño considereque tenemos modelos demasiado sofisticados. Yo creo exacta-mente lo contrario. Lo que ha faltado en general son ideas queguíen la acción; a veces hay un exceso de acción, un exceso deaplicación de programas preventivos y curativos que no tienenuna guía real, en tanto prevalece una ausencia de conocimientossobre sus efectos reales; en otras palabras, se carece de interven-ciones científicamente validadas. Me preocuparía entonces quellegáramos al diagnóstico de que tenemos un exceso de modelosy de conocimientos cuando pasa lo contrario. Sobran sí los pre-juicios, las ideas preconcebidas, las ideologías, etc.; eso sí sobra.Lo que nos falta es una cantidad fenomenal de modelos queexpliquen el mundo para poder actuar sobre él y transformarlode una manera coherente. Ese diagnóstico todavía hace falta.

Insisto que quisiera que saliera finalmente de esta reunión undocumento donde se encontraran guías para la institucionaliza-

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60 La situación actual

ción. El Dr. Macedo decía precisamente que una parte esencialdel desarrollo sostenible es la presencia de instituciones; yo creoque en salud pública hay una debilidad institucional que tene-mos que abordar de manera muy específica. Así que estoy deacuerdo en que se necesita un análisis más general, pero síespero que logremos llegar a algo más concreto. En esta medidauna propuesta que yo le haría al Secretariado es que hagamostambién un diagnóstico cuantitativo-si bien se necesita tambiénun diagnóstico cualitativo-de qué es lo que existe en el campode la salud pública, cuántas instituciones, cuántas escuelas, cen-tros de investigación, qué tipo de agrupaciones, etc. Hay todauna dimensión descriptiva que no conocemos bien, y en muchosde los trabajos que leí, yo lamenté detectar una visión muybasada en preconcepciones y muy poco en datos reales sobrecuál es la realidad actual de la teoría y la práctica de la saludpública, que finalmente es el tema de esta reunión. Por esoharía la propuesta de que realizáramos una descripción mejorsobre cuál es la realidad en América Latina en este sentido, ycreo que el único organismo que lo puede hacer es la OPS. Qui-zás ya existan los elementos para ello y sería muy útil difundirlos.

Dr. Ferreira En realidad no existe esta cuantificación en la forma en que elDr. Frenk la está proponiendo. Hemos estado trabajando condatos surgidos de observaciones muy generales en cuanto alnúmero de instituciones académicas de formación en el campode la salud pública. Tampoco hemos hecho en el pasadoreciente ningún estudio más detallado al respecto; el único queexiste en el momento, y que creo está todavía en una etapa par-cial, fue promovido por el Dr. Nájera en Argentina hace poco.Nos sorprendió en cierta forma, porque en la investigación ini-cial se encontró que había en la República Argentina 76 progra-mas académicos en 45 instituciones. Así es que nos quedamoscon la idea de que había que estudiar el asunto en mayor pro-fundidad.

Dr. Nájera Bueno, yo creo que es el momento oportuno para cerrar estaprimera fase de la discusión de la sesión inicial. Quiero agrade-cerles a todos el interés con que han participado en el trabajo.Creo que hemos cumplido con el objetivo fijado, por lo menosen este segmento, donde debíamos superar muchas de las difi-cultades que siempre entraña el comenzar un proceso de debatefrente a personas que muchas veces piensan en forma contrariapero que son viejos amigos. Ahora que se ha roto ese hielo, lassesiones venideras serán seguramente más ricas y más dinámicas.

TENDENCIASDE LA TEORIA

Moderador:Dr. Robin Badgley

Memorias de un grupo de consulta 63

Dr. Badgley

Dr. Granda

La segunda sesión considerará la evolución y las tendencias enla conceptualización de la salud y de la salud pública, los factoresque explican la situación y sus implicaciones operativas. Meparece que el Dr. Granda ha hecho una revisión y un resumende los trabajos preparados por todos los consultores aquí presen-tes, y me gustaría que como punto de partida nos diera unavisión general de los diferentes asuntos que los autores trajeron acolación.

Unicamente con el fin de rescatar de alguna manera algo de lainmensa riqueza que traen los once trabajos, nos hemos permi-tido con el Dr. Oscar Feo hacer este pequeño diseño para colo-car en forma de mapa las reflexiones que ustedes consignaron ensus trabajos.

TERMINOS Y CONCEPTOS QUE SE PRIORIZANEN LAS PROPUESTAS DE CAMBIO DE LA SALUD PUBLICA

CONOCIMIENTO PRACTICA

Relación InternacionalCooperación para el desarrolloIncremento del gasto en salud

Conciencia

NUEVO SABERSalud colectiva-medicina social

Grupos de debate PrevencióPromoció

SALUD PUBLICAInstitución

TEORIA(Base conceptual)

INVESTIGACION(Base de producción)

EDUCACION PUBLICACIONEiGREMIO

(Base de reproducción)

nn SERVICIOS

(Base de utilización)

Participación

EducaciónComunitaria

S

PRACTICA(Técnico-política en

Salud salud)Comunitaria

IINueva atenciónprimaria Democratización(ALMA ATA 1992) Autoubicación

PODERLiberación del cuerpo para

trabajar, amar, luchar

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64 Tendencias de la teoría

Uno de los aspectos fundamentales que tiene que tomarse encuenta cuando se hace el estudio de los diferentes aportes plan-teados por los autores es dónde se ubicaron esos diferentes apor-tes. Yo he tratado de dividirlos en dos campos. Uno está con-formado por las personas que hicieron una reflexión muyprofunda alrededor de lo que es el origen de la salud pública, susrelaciones histórico-estructurales y cómo ellas definieron enalguna medida el ámbito, los aspectos que se priorizaron en lasalud pública, la extensión de la misma, los conceptos funda-mentales, etc. Dentro de este campo encontramos una reflexiónmuy extensa en uno de los artículos alrededor de la medicaliza-ción, de cómo lo médico tuvo tanto peso en la constitución dela salud. Alrededor del eje de la medicalización se tratan deexplicar los diferentes problemas de la crisis en salud pública.

Otro trabajo aborda fundamentalmente la crisis de un para-digma-sus conceptos, sus relaciones, sus teorías explicativas, ysus preguntas directrices-también sobre la base de la medicali-zación y la tecnología. Tal paradigma se viene abajo en estemomento porque no logra dar cuenta de lo que está ocurriendoen el área de la salud pública.

Desde el segundo campo surgen otros tipos de análisis y aquínos hemos permitido con el Dr. Feo hacer una reflexión que saledesde la práctica, pero una práctica muy referida a lo que le de-cíamos al Dr. Frenk sobre el ente, ese ente salud pública quemaduró y que ahora se nos presenta como tal. Entonces, ten-dríamos primero el ente, o sea, el ser de la salud pública queestaría conformado fundamentalmente por la descripción, lainvestigación y el diagnóstico de la situación de salud, y segundolo que sería la respuesta, la cual surgiría de una decisión, unida ala investigación, a la educación, y a los servicios. En relacióncon estos aspectos fundamentales-decisión, investigación, edu-cación y servicios de salud pública-es que se ha realizado lamayor parte de la reflexión.

Ahora bien, este ente se ha ampliado mucho con respuestasque han tratado de ser estratégicas y que algunas de las personasaquí presentes abordan en términos de atención primaria,SILOS y descentralización, diagnóstico de atención comunitaria,y una reflexión muy profunda sobre el medio ambiente. Esinteresante notar que tales estrategias se han movido fundamen-talmente en el campo de la organización estatal, mientras que lasestrategias en el plano epidemiológico no han tenido muchopeso. A excepción del aspecto de la prevención.

Por lo general, quienes se expresaron cuestionando la génesisde la salud pública proponen también una práctica alternativa,diferente, pero que en ningún momento llega a ser totalmenteacabada ni tiene la instrumentación metodológica y técnica sufi-cientemente profunda como para constituirse en un plantea-

Memorias de un grupo de consulta 65

miento paradigmático. Todos ellos tocan en alguna forma larectificación, o una forma distinta de acumulación del poder.Por lo tanto, estos artículos estarían planteando tomar la rela-ción entre el poder político y el ente; un nuevo contrato social,si es que se quiere. Otros hacen un planteamiento de un nuevosaber para una nueva práctica. También se establecen en casitodos los artículos nuevas formas de ver la participación. Losque plantearon prioritariamente la presencia de una crisis pro-funda son aquéllos que buscan un redireccionamiento de lapráctica, en tanto no están de acuerdo con que la actual sea lamás adecuada y piensan que debería ser reformulada.

De acuerdo con los planteamientos de algunos de los artícu-los, la práctica administrativa aquí sería instrumental y deberíaser movilizada por una práctica política, para que el quehaceradministrativo y burocrático que muchos critican tenga mayorvigencia, mayor humanidad, y un mayor componente de cons-trucción del hombre, de la libertad, etc. Eso requeriría el surgi-miento de un poder distinto no sólo a nivel de la sociedad polí-tica sino de la sociedad civil a través de la participación de lacolectividad.

Dr. Badgley El Dr. Granda hizo un excelente trabajo al resumir y convertiren una bolsa de seda una mezcla muy compleja de documentos.Me pregunto si no sería conveniente llevar a cabo una discusióngeneral del paradigma. O a lo mejor podríamos realizarla poste-riormente, y en el entretanto ir haciendo notas sobre cuáles sonlas modificaciones claves que quisiéramos hacerle a ese para-digma, o sugerir otras alternativas.

Dr. Tejada No me voy a referir al paradigma. Quisiera hacer una refle-xión que pudiera servirnos de marco general en esta etapa enque estamos transitando del análisis situacional actual hacia unainterpretación de la parte teórica; hacia las tendencias de la teo-ría. Y esta reflexión la hago sobre la base de lo que he escu-chado hasta el momento. Cuando estamos tratando con uncampo social como es el de la salud pública, hay cosas que qui-siéramos omitir pero no lo podemos hacer. En primer lugar, esinevitable caer en un plano de interpretaciones ideológicas; nocreo que se pueda ver la salud pública desde un punto de vistaaideológico. Incluso quienes han pretendido enseñarnos unasalud pública eminentemente neutra en lo ideológico estándefendiendo una posición ideológica, a lo mejor sin saber.Cuando estamos hablando precisamente del concepto de saludpública surge esta situación de ideología, y cuando tratamos deajustarnos a alguna definición nos estamos poniendo límites quesi bien nos facilitan la discusión sobre un campo más o menospreciso, nos pueden impedir una interpretación más amplia y

66 Tendencias de la teoría

general. Al fin y al cabo de lo que estamos hablando es de lasalud de la población, y la salud de la población se puede vertambién en forma diferente desde diversos puntos de vista ideo-lógicos.

El Dr. Macedo fue muy claro al decir que el problema desalud en los países de América Latina no se deriva solamente delas altas tasas de morbilidad y mortalidad, sino de las grandesdisparidades sociales. Nosotros-la mayor parte médicos-hemos sido deformados profesionalmente; las facultades demedicina nos han deformado, las escuelas de salud pública noshan deformado, de tal manera que nos hemos acostumbrado atener una visión promedial nacional ajena a las grandes dispari-dades y diferencias sociales.

En el caso de mi país, Perú, quiero referirme a cosas concretascomo la mortalidad infantil. Este es un asunto grave porque lascifras oscilan entre un reconocimiento oficial de 82 por mil naci-dos vivos, y las cifras estimadas por gente que ha estudiado elproblema y que la plantean alrededor de 125. Sin embargo, eseno es el problema; el problema es que en las zonas residencialesde Lima la mortalidad infantil está entre 14 ó 15 por mil, mien-tras que las zonas urbano-marginales de Lima está en 250, y enlas zonas más alejadas de los Andes, donde está Sendero Lumi-noso, seguramente llega a 500 por mil nacidos vivos en algunoslugares. Y allí está la explicación de la subversión; y allí está laexplicación de otros problemas. De manera que querer ver lasalud de la población en una forma aideológica es no verla. Loque estoy planteando es que es inevitable que nosotros tenga-mos que abordar los aspectos ideológicos y lo hagamos con baseen alguna definición ideológica de la salud si pretendemos desa-rrollar la teoría y la práctica de la salud pública. Por comodidad,por tranquilidad podríamos dejar ésto de lado, pero estaríamoscometiendo un grave error.

El segundo aspecto también guarda relación con lo anterior, yes que no podemos evitar que al actuar en el área de la saludpública como campo social, estamos metidos, querámoslo o no,en un proceso político. Sin embargo, no nos han enseñado aactuar en un proceso político. Nos han deformado en el sentidode que se nos ha dicho que hay que rechazar todo lo que espolítico porque somos exclusivamente técnicos, y existe unaseparación, un divorcio, entre lo técnico y lo político.

El proceso político se da en todas partes; el proceso político seda hasta en los conventos de monjas cuando se tiene que elegiruna madre superiora y se recurre a los peores procedimientospolíticos... El proceso político se dio en la corte celestial porquesi no Luzbel no se hubiera rebelado y no sería hoy día conde-nado a ser el representante del diablo; de tal manera que el pro-ceso político es absolutamente inevitable. Sin embargo ¿nos han

Memorias de un grupo de consulta

enseñado en las escuelas de salud pública a hacer un análisis polí-tico? Yo estoy hablando no sobre la base del estudio de docu-mentos que he leído, sino sobre la base de una experiencia per-sonal vivida directamente.

Yo comencé mi vida como político muy joven; fui dirigenteestudiantil universitario, estuve preso y fui deportado. Continuémis estudios en Chile, y después regresé como profesional y memetí en el campo técnico. Luego de veinte años en el campotécnico volví al campo político por las circunstancias; se suponíaque yo debía tener un conocimiento del proceso político y efec-tivamente tenía alguna formación; pero no tenía la vivencia de lapolítica. Me encontré de Ministro durante dos años creyendoque la verdad del conocimiento científico, la verdad del diagnós-tico, la verdad del enfrentamiento lógico eran suficientes. Sinembargo, puedo decir-y se trasluce en mi trabajo-que elbalance personal autocrítico de mi gestión como Ministrodurante dos años fue de fracaso, en tanto no logré lo que yoquería hacer.

Vengo de nuevo ahora al campo técnico después de trecemeses de vivir intensamente la vida política en el manejo directode la reestructuración de un partido que después de 55 años deexistencia llegó al gobierno y salió de él en condiciones preca-rias. Y esta tarea que acabo de terminar me ha permitido cono-cer el proceso político, el monstruo político por dentro, asícomo también conocí el monstruo de la OMS/OPS por dentro,y como se conocen todos los monstruos institucionales por den-tro. Pienso ahora que si hubiera tenido, no el conocimiento,sino la capacidad del manejo político que tengo ahora en el par-tido, mi gestión ministerial hubiera sido total y absolutamentediferente. No basta predicar, no basta convencer; en políticalamentablemente lo que importa es poder hacer las cosas. Esoes lo fundamental, pero no nos lo enseñan en las escuelas desalud pública. Uno tiene que aprenderlo indudablemente, y loaprende en la medida en que le vaya perdiendo miedo al procesopolítico en el cual estamos inmersos.

Mucho de lo que nosotros vamos a discutir en esta reunióntiene que ver con decisiones políticas y con las formas prácticasde poder traducir un modelo conceptual en una práctica efec-tiva. El Dr. Macedo lo expresaba en términos de cómo reducir labrecha entre el desarrollo de los esquemas teóricos y los mode-los, los paradigmas, y cómo no solamente entender el instru-mental que podamos utilizar sino también hacer factible y viablepolíticamente su aplicación. Aquí surge otro problema que tam-bién es importante, y es que nosotros no tenemos la oportuni-dad simultánea de poder vivir estos dos aspectos: el aspecto deldesarrollo teórico de un campo social tan complejo como es lasalud, y la práctica de ejecutar acciones en un proceso igual-

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68 Tendencias de la teoría

mente complejo, sobre todo cuando se quieren introducir cam-bios.

El fracaso de mi gestión como Ministro consistió en que yo noquise administrar el Ministerio, cosa que seguramente podríahaber hecho bien. Yo lo que quise fue hacer cambios funda-mentales; y hacer cambios fundamentales lleva a enfrentarse auna serie de intereses, y si no se tiene la capacidad de lidiar conesos intereses, uno está perdido porque al final lo derrotan. Loderrota la industria farmacéutica, lo derrota la profesión médicaque defiende sus intereses, y lo derrota una serie de factores. Detal manera que yo creo que tenemos que considerar todos estoselementos. Mi reflexión es un llamado a que no nos quedemosen el facilismo de creer que basta un esquema conceptual sólido,completo, coherente, consecuente, para que el problema estéresuelto; no es así.

Quisiera terminar esta intervención haciendo alusión a lo quedice una fuente que no comparto: el Marxismo-Leninismo-Mao-ísmo. Sin embargo, el librito rojo de Mao decía una cosa muyinteresante que creo nos viene a la medida: "No se puede cami-nar sino con dos pies; un pie es la teoría, el otro pie es la prácticay no se puede caminar saltando en un sólo pie." En otras pala-bras, no hay que esperar a redondear el esquema teórico; la prác-tica alimenta a la teoría, la teoría afina la práctica, y esa es unagran lección que tenemos que aprender. No nos agotemos en laconcepción teórica; veamos mas bien hasta qué punto la prácticanos va corrigiendo las hipótesis y nos va haciendo conocer mejorlas cosas.

Con estos comentarios cumplo con mi deber de compartircon ustedes una serie de frustraciones que son explicables si setiene en cuenta que es muy fácil para un experto indicarle a ungobierno qué es lo que se debe hacer (y yo he pasado por esaetapa); es muy fácil enseñarle a los alumnos qué es lo que debenhacer. Lo dificil es hacerlo. Ese es el gran reto que tenemos:cómo poder combinar la investigación, el desarrollo, y por lotanto la consolidación del conocimiento, con la práctica, y cómola práctica puede realimentar todo eso.

Dr. Badgley La elocuente intervención del Dr. Tejada nos ha recordadoasuntos críticos que debemos considerar: la necesidad de teneren cuenta la perspectiva ideológica y todas las implicaciones polí-ticas, así como de utilizar el conocimiento inductivo y deductivoen la medida que avanzamos en la discusión. ¿Otros comenta-rios?

Dr. Frenk La intervención del Dr. Tejada fue un recordatorio muyimportante sobre la necesidad de incorporar las ideologías y lapráctica política. Yo lo que quisiera plantear es que, respecto a

Memorias de un grupo de consulta

los avances en la teoría de la salud pública, esta dimensión de lacrisis a mi modo de ver tiene dos aspectos que conviene diferen-ciar. Uno es la generación de una teoría sobre la salud, lo cualde alguna manera estaba implícito, si entendí bien, en el ladoizquierdo del esquema de síntesis que se nos presentó de los tra-bajos. Allí se expresa la necesidad de tener marcos explicativosmucho más generales e integrales de los que hemos utilizadohasta ahora, incluyendo los aspectos que comentaba ahora el Dr.Tejada, o sea, la forma en que las ideologías, los conjuntos devalores y creencias de las personas y las prácticas políticas deter-minan tanto las instituciones de salud, como las condiciones desalud de la población.

Sin embargo, pienso que allí hemos pasado de ciertos marcosparciales a otros igualmente parciales, y quizás la constante hasido el reduccionismo. En ocasiones se transpira en algunos delos trabajos el paso de un reduccionismo biologicista a un reduc-cionismo que pretende negar la dimensión biológica de los pro-cesos de salud-enfermedad. Los dos reduccionismos son critica-bles, y me parece que se requiere allí un marco mucho másintegral. No creo que sea ahora el momento ni el foro para dis-cutirlo; pero pienso que la necesidad de un abordaje que real-mente integre los distintos niveles de análisis-desde los macro-sociales, pasando por los institucionales, los que ocurren a nivelde los hogares, hasta el nivel individual de los procesos biológi-cos y conductuales-es quizás uno de los puntos críticos. Creoque este grupo de consulta podría llegar a señalar la urgentenecesidad de un mayor avance teórico integral que permita tran-sitar en los distintos niveles de la determinación de la salud y dela enfermedad. Ese es uno de los grandes retos del futuro. Laotra dimensión es cómo definimos y cómo ubicamos este campode conocimiento específico que es la salud pública, dado estemarco explicativo general. Y allí nos movemos en un plano másconceptual para precisar lo que es la salud pública.

La salud pública en tanto campo del conocimiento tiene comouno de sus objetos principales la primera dimensión, o sea, laelaboración de marcos teóricos que nos permitan explicar ladinámica de la salud y de las instituciones de salud. Pero ademásde ese objeto, o antes de abordar ese objeto, necesitamos pre-guntarnos qué es la salud pública. Sugiero que aquí el granpunto de confusión ha sido el adjetivo "pública", el cual hadado lugar históricamente a una serie de interpretaciones diver-sas: las que equiparan lo público con lo gubernamental, las queidentifican lo público con lo no personal-de manera que seengloban en la salud pública los servicios no personales desalud-, lo público con lo común-entonces decimos que algúnproblema de salud se vuelve de salud pública cuando afecta amucha gente-, y así sucesivamente.

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Yo quiero insistir en que la interpretación más precisa del adje-tivo "pública" es para referirse a poblaciones. Y hay que hablarde poblaciones porque este es el concepto más amplio, ademásde que nos permite reconocer la interdisciplinariedad del área, locual es esencial para un concepto moderno de salud pública. Siusamos categorías alternativas como la de colectividad, estamosviendo únicamente una dimensión de las poblaciones. Yo pre-fiero el concepto de población porque, como sabemos, todas laspoblaciones humanas están organizadas en sociedad, lo cual nosremite inmediatamente a lo social dentro de la salud. Sinembargo, no podemos desconocer que existe una dimensiónbiológica en las poblaciones humanas, específicamente lo queconcierne a la interacción de las poblaciones humanas con otraspoblaciones en marcos o en nichos ecológicos precisos. No creoque avancemos teóricamente negando la dimensión biológica.Lo que vemos en muchos trabajos y en gran parte del pensa-miento en América Latina, así como en los Estados Unidos yCanadá es que, como una reacción a esa medicalización que apa-recía como un tema dominante, nos estamos pasando hacia elotro extremo de pretender negar la dimensión biológica de losprocesos de salud. Lo que tenemos que contemplar son marcosintegrales donde veamos los límites estructurales a la variaciónque imponen los fenómenos de mayor agregación sobre losfenómenos de menor agregación. Este es, pues, uno de los retosfundamentales, y quizás nuestro grupo de consulta debería reco-mendar específicamente que se haga un ejercicio mucho másprofundo en este sentido.

Dr. Sandoval Estoy muy de acuerdo con muchas de las cosas que dijo elDr. Tejada y quiero recoger aquélla que señala que no bastacon la teoría; hay que tener una práctica. Un problema muyimportante hoy día en el terreno de la salud pública es que nohay una teoría; lo que hay es una práctica. Y frente a esa prác-tica, quienes hemos pensado en una manera global de enfren-tar los problemas de salud y enfermedad, respondemos sola-mente a lo que sucede pero no somos capaces de formularalternativas a partir del desarrollo de un conocimiento o de unplanteamiento teórico. Esto me remite a lo que decía el Dr.Macedo sobre el surgimiento de este nuevo ideologismo delpensamiento neoliberal. Tal ideologismo se apoya en una cosaque es extraordinariamente fuerte ante los ojos de la pobla-ción, y es que si se es eficiente, si cada uno hace bien lo que lecorresponde, y si cada institución, o cada organismo delEstado o de la sociedad civil funciona bien, al final todoresulta. Se trata pues de sumar los esfuerzos de individuos oinstituciones que hacen bien lo que tienen que hacer y quierendemostrarlo por muchos medios.

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En mi documento yo planteaba, por ejemplo, lo que resultódel estudio acerca de los efectos de la contaminación del aire enSantiago sobre la salud, que a mi juicio es realmente un escán-dalo desde el punto de vista de salud pública, pero es realmenteun éxito desde el punto de vista de la población. Es decir, quese haya definido que la mayor mortalidad se debía a los niñosque se obstruían, y que secundariamente se infectaban y hacíanuna neumonía, y que ésto se haya resuelto organizando serviciosde urgencia para obstruidos es en realidad la más mala de lassoluciones desde el punto de vista de salud pública. Pero es lamejor de las soluciones desde el punto de vista de una madreque tiene un hijo cianótico y que sabe que a cualquier hora deldía o de la noche va a llegar a un centro donde le proporcionanoxígeno, broncodilatadores y le enseñan las maniobras parapoder vaciar las secreciones que se han acumulado en los bron-quios de su hijo. Ese es un modelo extraordinariamente eficaz yfrente al cual nosotros tenemos poco que decir.

Este año en Santiago se registraron concentraciones de partí-culas en el aire por períodos superiores a tres días que superabanlos 600 microgramos por metro cúbico, cuando el máximo per-misible es 90 microgramos por metro cúbico. Y el techo que nodebe superarse nunca o solamente una vez al año son 150microgramos por metro cúbico. Sin embargo, la persistencia deese fenómeno se ha acompañado de una disminución de la mor-talidad y de la gravedad de los niños que se enferman por obs-trucción bronquial. Y es realmente un problema que en la dis-cusión que se lleva a cabo en la actualidad sea muy dificil lograrque aquéllos responsables por tomar decisiones lo hagan en elsentido de solucionar radicalmente este problema tomando encuenta todo lo que requieren en términos de acción y concerta-ción social. Me refiero al modelo de ciudad en que la gentequiera o pueda vivir, al modelo de transporte, es decir, todos loshechos de civilización que son los que están condicionando estefenómeno de salud y que no se discuten. Y no se discuten tam-poco porque el modelo de pensamiento que está imponiendo lateoría neoliberal con sus análisis de costo-beneficio, costo-efi-ciencia y tasa interna de retorno de las inversiones, todos estoselementos que se han incorporado en el lenguaje de todo elmundo no incluyen un factor esencial para nosotros en saludpública que es el factor tiempo. Un economista neoliberal, siuno lo hace pensar a cinco años sufre una cefalea, y si piensa adiez años atrapa una meningitis, y si ya uno se lo plantea a veinteaños se le produce definitivamente un tumor cerebral. Frente aese acontecer del desarrollo de modelos teóricos de pensamientoneoliberal y de búsqueda de soluciones a los problemas que vivela sociedad es donde nosotros tenemos una gran falla y es la deno ofrecer también una teoría consecuente.

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Podemos decir que la salud está condicionada por fenómenossociales, económicos, de comportamiento, de educación, denivel de vida, de ésto y lo de más allá; pero es necesario que con-virtamos eso un una noción que sea compartida y socialmenteaceptada. Y también se requiere que socialmente se defina qué ycómo se hace lo que hay que hacer en salud. Como nosotros nolo definimos, la otra parte del modelo que se institucionaliza ennuestras sociedades, ni es modelo ni ofrece una teoría; ofreceuna práctica donde da elementos de satisfacción al tiempo queintroduce la salud en todo el manejo económico de los nego-cios. Y la salud se ha convertido en un buen negocio. El nego-cio de la salud es buen negocio pero es mala salud. Eso noso-tros no podemos contrarrestarlo porque nos encontramos contodas las fuerzas que señalaba el Dr. Tejada y porque, frente aese buen negocio que es muy concreto, muy real, nosotros noponemos ni siquiera el esbozo de un cuerpo de ideas bien orga-nizado, es decir, una teoría con todos los componentes ideológi-cos que pueda tener.

Dr. Badgley Han surgido con claridad las cuestiones atinentes al poderpolítico que mencionó el Dr. Tejada, y que subyacen como unacausa de preocupación a los comentarios del Dr. Sandoval, asícomo la necesidad de que nuestro campo de conocimiento yacción dé lugar a una política pública saludable. El Dr. Sandovaltambién ha arrojado el guante diciendo que no tenemos teoría,y que tenemos únicamente práctica. A lo mejor los académicosquisieran pronunciarse al respecto.

Dr. Nájera Creo que estamos llegando a uno de los momentos crucialesde la discusión. Estoy de acuerdo con el Dr. Sandoval en quehemos sido incapaces de generar una teoría. Probablemente lasituación de crisis en que nos encontramos a finales de estesiglo se debe a nuestra incapacidad de generar esa teoría. Siuno fuera absolutamente honesto en la crítica de su propialabor-como lo ha sido el Dr. Tejada-podría decir que este hasido el siglo perdido, así como también se habla de la décadaperdida de los ochenta en cuanto al desarrollo económico.Estamos terminando de perder un siglo en cuanto al desarrolloteórico de la conceptualización de lo que es la respuesta socialante la salud. Puedo atreverme a decir ésto porque estamosintentando analizar cuál ha sido la tendencia del proceso. A lomejor hubiera sido preferible analizar primero las tendenciasantes de haber hablado de la situación. En cualquier caso, noes factible separar lo uno de lo otro, porque no podemos enten-der la situación sin mirar hacia atrás para ver cuál ha sido la ten-dencia y cómo han evolucionado los problemas y las formas deinterpretarlos.

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Brevemente quiero hacer dos citas, una del siglo XV y otra delXVI, para que veamos que no estamos descubriendo absoluta-mente nada, y menos yo. Cervantes, a finales del XVI, decía enboca de Euristela en Pérciles y Segismunda: "Los varones pru-dentes"-y espero que se incluyan las señoras-"por los casospasados y por los presentes juzgan los que están por venir". Yaen el siglo XVI y desde la literatura se ve cómo es necesariomirar hacia atrás para poder ir hacia adelante. Y la otra cita, quepuede parecer cómica pero en realidad es trágica, es el epitafiode Don Gil de Robles y dice más o menos así: "Yace en estesanto lugar el bienamado Gil de Robles que hizo este santo hos-pital pero antes hizo los pobres". De nuevo está clarísimo quelos problemas de la salud están allí donde Gil de Robles los hacíay permitía que se generaran. La génesis de los problemas estáallí; no podemos buscarla en otro lado. Seguramente que a DonGil le ayudó algún elemento biológico, pero lo que les quieroindicar con ésto es que tenemos que mirar verdaderamente loque ha ocurrido, por lo menos en este último siglo de desarrolloo de intento de desarrollo de una teoría de la salud pública, paraempezar a entender esta situación de crisis y para valorarla en susdimensiones según las diversas ideologías, como lo decía muybien el Dr. Tejada.

Indudablemente es imposible hacerlo de otra forma, y el quepretenda, como él muy bien decía, afirmar que es apolítico, quees aideológico, realmente está escondiendo o no quiere confesarsu propia ideología. Si hemos llegado a una situación que paraunos es de crisis profunda, mientras que para otros es de éxitototal, quiere decir que hay algo que discutir.

En este siglo-que yo considero perdido-se nos presentangrandes éxitos de la salud pública, grandes logros, cuando enrealidad se ocultan grandes fracasos, o cuando en la mayoría delos casos se cimentan los éxitos en falacias; falacias que por logeneral tienen como base la pretendida ciencia de la epidemiolo-gía que no se ha desarrollado todavía como tal. No se ha desa-rrollado más que en la utilización de un nombre, probablementeporque Hipócrates, o Villalba, o Angelerio lo utilizaban; pero esuna ciencia que nunca ha cumplido su función. Hasta ahora laparte esencial de la palabra epidemiología, el "demos", sigue sindesarrollarse; estamos haciendo epidemiología de lo individual,lo cual quiere decir que no estamos haciendo epidemiología.Entonces, la epidemiología puede ser en este momento la cien-cia básica de las ciencias de la salud o de las ciencias de la saludpública pero sólo en teoría porque todavía en la práctica noexiste; no se ha desarrollado. Estamos haciendo una "telepato-logía", si así se puede llamar a lo que hacemos en cuanto al des-cubrimiento de la patología fuera del individuo, es decir, a lasrelaciones externas de la patología.

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Al mismo tiempo nos estamos alimentando de los éxitos quereflejan los indicadores cuando muestran disminuciones en lamortalidad, disminuciones que luego son dificilmente explica-bles cuando los parámetros no se comportan como nosotrosquisiéramos. En España se redujo la mortalidad infantil en losaños más críticos y más negros de la posguerra civil, cuandotodos los indicadores económicos cayeron por debajo de lascifras anteriores a los años veinte. Este fenómeno se ha repetidoen algunos otros países en situaciones más o menos semejantes,como lo comentaba el Dr. Macedo al referirse a la disminuciónde las tasas de mortalidad a pesar de la crisis económica de ladécada de los ochenta. Sin embargo, se quieren ignorar esosparámetros para cimentar cambios teóricos y también falacessobre el patrón epidemiológico, cambios que nunca ocurrieron,pero que se manejan como tal. El análisis de la situación exigede este colectivo que revise pormenorizadamente todo lo que haocurrido en este último siglo, o tal vez en siglo y medio, o talvez en dos siglos, según se requiera con el fin de entender elfenómeno actual.

Lo que sí parece evidente es que hemos venido utilizando laenfermedad como un elemento negativo frente a la salud o albienestar y la muerte, como elemento de poder; y cómo nuestraprofesión, tanto la médica como la de salud pública, ha vivido deella, por eso ha tenido que reforzar el paradigma del éxito de lareducción de la muerte o de la enfermedad para asegurar supoder. Cuando el Dr. Terris nos recordaba la definición deWinslow, en ella aparece uno de los elementos esenciales quenos están indicando esa deformidad de la que también hablabael Dr. Tejada en cuanto al aumento de la vida-el obtener unamayor longevidad-cuando no hay teóricamente por quéaumentar la vida. Eso sería algo indudablemente para discutir,pero no se puede desear aumentar la vida cuando no sabemos loque estamos aumentando.

En este momento podría ser importante abordar la existenciao no de una teoría de la salud pública, de una teoría pública dela salud que se pueda recuperar para desde allí construir lonuevo, como se pudo talvez haber hecho a finales del siglopasado cuando se comenzaron a sentir las raíces sociales de losfenómenos. Igualmente podríamos ver cómo, en esa lucha a laque aludía el Dr. Ferreira entre aquéllos tres grupos de conoci-miento que competían en los Estados Unidos a principios deeste siglo después de Flexner, triunfó una de las tendencias y nopor casualidad, lo cual sin embargo desvió la posibilidad deconstruir una teoría de la salud pública.

Dr. Tejada Muy brevemente yo quisiera decir, sin ánimo de entrar en dis-cusión, especialmente con el Dr. Sandoval, que yo no creo que

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hayamos vivido solamente una práctica de salud pública sin teo-ría. Pienso que hemos vivido una práctica de salud pública conuna teoría no explicitada; pero que ha existido una teoría, nohay duda. En lo que sí estoy de acuerdo es que hasta ahora nohemos sido capaces de articular el inicio de una teoría diferente,nueva, si bien estamos dando los pasos necesarios en ese sentido.

El otro punto que quiero mencionar también es que hoy endía, para poder decidir qué es lo que se debe hacer no solamentehay que mirar hacia el pasado, sino también hacia el futuro.Existe un peligro muy grande de seguir consolidando ciertascosas del pasado desde el momento en que estamos utilizandocategorías de análisis del pasado, y a lo mejor eso nos impideentrar en nuevas áreas. Por ejemplo, actualmente-y esto seaplica tanto a salud como a otros campos-la clasificación de lasacciones de la sociedad, y principalmente del Estado en funciónde sectores económicos y sectores sociales que sirvió en determi-nado momento para una distribución de responsabilidades, a lomejor no tiene vigencia. Probablemente el sector salud, tal ycomo está definido, no corresponde a lo que debería ser un sec-tor salud de acuerdo con una nueva teoría de la salud pública, ya lo mejor la división entre sectores económicos y sectores socia-les, así tan tajante, es la que está condicionando precisamente elsurgimiento de una serie de nuevas ideologías, o de nuevos plan-teamientos que privilegian lo económico y que le exigen a todoel quehacer social una serie de condicionamientos que solamentefuncionan en el ámbito económico. Lo cual a su vez contradicela base fundamental de esos planteamientos económicos porque,al fin y al cabo, la economía está al servicio del hombre; sinembargo, en la práctica es el hombre el que está al servicio de laeconomía. Indudablemente, en mi país hoy en día se está pro-duciendo una recuperación económica; la inflación ha dismi-nuido significativamente, y ciertamente la reinserción en la eco-nomía mundial le podría permitir obtener créditos para lainversión. Pero ¿qué es lo que pasa con el costo social? Eldesempleo y el subempleo han aumentado, mientras que elpoder adquisitivo de los salarios en un año se ha reducido en25%. A los sectores sociales como la salud se les exige eficiencia,eficacia, retorno de inversión y todo lo demás. Nosotros, dentrodel marco de una nueva teoría de salud pública, tenemos quereplantear las cosas. ¿Por qué no se le imponen condiciones deeficiencia social o de eficacia social también a las políticas econó-micas?

Volviendo a lo que decía el Dr. Nájera, creo yo que hoy endía, para hacer un diagnóstico de situación que consolide lo quequeremos cambiar, a lo mejor tendremos que escoger categoríasde análisis que no correspondan al pasado sino a una idea; merefiero a lo que los franceses llaman una "imagen-objetivo" del

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futuro que queremos alcanzar, lo cual tiene también una tre-menda connotación ideológica.

Dr. Badgley Me gustaría recapitular brevemente la discusión que ha tenidolugar sobre la evolución y tendencias en la conceptualización dela salud pública, y sobre los factores que determinan la situaciónactual, con el fin de hacer consideraciones de tipo operacional.

El Dr. Granda nos presentó un excelente paradigma provisio-nal que trata de sintetizar los puntos más importantes de nues-tros trabajos. También nos recordó algunos de los determinan-tes históricos como la medicalización, el dominio económicointernacional y los poderosos intereses que se mueven en nues-tro campo. Su presentación también abordó las dimensionesactuales que afectan la situación de salud globalmente, parapasar a ver tanto sus implicaciones particulares como generales.Entre las primeras el Dr. Granda identificó algunos de los ele-mentos más preocupantes que afectan el estado de la saludpública en el mundo, y las agrupó en términos de sus conse-cuencias para la investigación, la educación y los servicios, colo-cando como transfondo la atención primaria de salud, la descen-tralización y el medio ambiente.

En lo que se refiere a las implicaciones de caracter general, lasíntesis del Dr. Granda abordó las dimensiones de la concienciasocial y las tendencias hacia la democratización, junto con susimplicaciones en términos de la creación de esquemas de colabo-ración con las organizaciones comunitarias de la sociedad civil.Finalmente, en su resumen el Dr. Granda consignó el asunto noresuelto del ejercicio y el alcance del poder social en su relacióncon la salud pública, preguntándose qué influencia puede tenerésto en la configuración de las políticas de salud.

Por su parte el Dr. Tejada, en forma muy elocuente y precisa,señaló la necesidad de que haya una mejor comprensión sobrelos elementos del poder social. También nos recordó que la teo-ría y la práctica deben de ir de la mano en la evolución de lasalud pública, y fue enfático al puntualizar que la salud públicaes una ideología, lo cual tiene que ser reconocido y explicitado.

El Dr. Frenk, uno de nuestros teóricos y líderes académicosmás brillantes, nos dió un consejo muy sabio que creo debemosseguir. Nos recordó que el paradigma conceptual con el cualestamos operando involucra elementos ideológicos, sociales yambientales, y que tenemos que comprender con claridad lasinterrelaciones y procesos dinámicos que allí se dan. Tambiénllamó la atención sobre las fronteras conceptuales y sobre la clasede público al cual nos queremos dirigir.

El Dr. Sandoval afirmó categóricamente que no tenemos nin-guna teoría de la salud pública sino únicamente experienciapráctica. Su ejemplo sobre la polución del aire en Santiago nos

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presentó un cuadro excelente sobre la irresponsabilidad en elcampo de la salud pública y el liderazgo social. También nosrecordó, al igual que lo hizo el Dr. Granda en su paradigma, quenos debemos centrar más en el rol que debe cumplir la saludpública en el desarrollo de una política pública saludable.

Finalmente el Dr. Nájera demolió varios de los íconos general-mente aceptados en salud pública, y retó nuestra integridad inte-lectual afirmando que el último ha sido un siglo perdido para lasalud pública en términos de haber logrado avances. Tambiénafirmó que era una falacia que se usara la epidemiología como laciencia básica de la salud pública.

Habría que ver entonces en qué quedamos. En primer lugar,estamos todavía divididos en cuanto a los factores que tienenque ver con la conceptualización de los elementos de la saludpública, y en segundo lugar, hemos abordado solamente enforma parcial los asuntos que surgieron del paradigma presen-tado por el Dr. Granda.

Creo, sin embargo, que hasta el momento hemos colocadosobre el tapete tres preguntas amplias. La primera es si estamosde acuerdo en cuanto a un marco de referencia conceptual para lasalud pública. Por una parte tenemos el modelo de Alma Ata.Pero también hay otros, tal y como se refleja en los trabajos delos doctores Terris y Frenk. Históricamente estamos en deudacon Winslow, Mackewon y Roemer, entre muchos otros. Y creoque las preguntas que debemos abordar son las siguientes:¿Puede un único marco de referencia conceptual contener uncampo tan diverso como el de la salud pública en sus múltiplespartes? También tenemos que prestar atención a lo que quere-mos decir con la palabra concepto. Una teoría es algo diferente.Pero para tener claridad sobre lo que es un concepto, busqué suacepción en los diccionarios Oxford y Webster. El primero lodefine como "una idea de noción general", mientras que elsegundo lo define como "una idea abstracta que tiene implicacio-nes universales; una idea que contiene los atributos esenciales deuna clase o fenómeno". Entonces, ¿a qué nos referimos cuandohablamos de la conceptualización de la salud pública? iExiste enrealidad alguna teoría, como se lo han preguntado los doctoresSandoval y Nájera? ¿Podemos separar la teoría de la práctica?

La segunda pregunta que tenemos que abordar la plantearíayo en los siguientes términos: ¿Qué tanto poder tiene la saludpública? ¿Es suficiente? ¿Cuál es la bondad de un poder subsu-mido en esta área y del mandato que nos hemos fijado paranosotros mismos? ¿Cómo podemos influenciar el desarrollo depolíticas públicas sanas en el área de la salud pública? ¿Necesita-mos más poder?

La tercera pregunta concierne al liderazgo, un asunto que fueabordado en los trabajos del Dr. Terris y otros. ¿Cuál es el papel

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del liderazgo de la salud pública en la identificación de necesida-des y prioridades? ¿Hasta qué punto puede operar la saludpública por fuera o a la vanguardia de su propio campo? Comosociólogo, creo que tenemos que entender mejor cómo es que lasociedad ha ido moldeando la salud pública, cómo ésta última lepuede servir mejor a la sociedad, y cómo se puede crear unesquema de colaboración más fuerte. Yo creo que en lugar detomar el camino de identificar necesidades para luego decirle alpúblico cuáles son y lo que debe hacer al respecto, deberíamoshacer la misma secuencia pero en reversa. Y en vez de decirles,deberíamos mejor dialogar y escucharlos.

Dr. Terris Hablamos mucho de la teoría pero, ¿qué es lo que queremosdecir con eso? Yo creo que una teoría es una hipótesis basada enla experiencia. Si la teoría es correcta no solamente debería poderexplicar la experiencia, sino que tendría que mostrar el caminohacia una práctica efectiva. Ahora, si fracasa en alcanzar tal obje-tivo, consideramos que la hipótesis es inadecuada y entonces bus-camos hipótesis o teorías alternativas. La teoría y la práctica inte-ractúan. La teoría se basa en la práctica y después la influencia.

Les voy a dar dos ejemplos desde el punto de vista de la epide-miología. En el siglo XIX se dio la controversia entre la teoríadel miasma y la teoría de los gérmenes. Dos antagonistas: Farr,un teórico del miasma, y Snow, un teórico de los gérmenes. Farrsostenía que el hecho de que hubiera una incidencia tan alta delcólera en la parte baja de Londres cerca del río Támesis, mien-tras que ésta disminuía cuando se llegaba a la parte alta de la ciu-dad, se debía a que la afluencia venenosa del Tamesis se diluíacuando llegaba a la parte alta. Snow, por otro lado, en su tra-bajo clásico sobre el cólera, criticaba el trabajo de Farr afirmandoque su teoría ni tenía en cuenta los hechos ni se ajustaba a la rea-lidad porque había muchos sitios altos donde había muchocólera y otros localizados en la parte baja donde la incidencia erapoca. Snow probó en forma definitiva que era el agua contami-nada la causa principal del cólera en Londres.

Esta demostración de lo acertado de la teoría de los gérmenestuvo lugar 20 años antes de que Pasteur y Koch la confirmaranmediante el descubrimiento de organismos, lo cual condujo auna práctica enormemente efectiva, a la edad de oro de la pri-mera revolución epidemiológica, a la conquista de muchas enfer-medades infecciosas.

La teoría de los gérmenes sirvió para poder explicar las enfer-medades infecciosas y confirmó su efectividad en las medidasque se tomaron con base en la epidemiología. Pero después sur-gieron problemas cuando no pudimos explicar enfermedadescomo la pelagra y el beriberi con base en la teoría de los gérme-nes. El beriberi constituye un ejemplo excelente. La teoría de

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los gérmenes aplicada al beriberi prevaleció hasta 1910. Seencontraron entre 40 y 50 microorganismos causantes de esaenfermedad, sin que ninguno de ellos puediera explicar el com-portamiento del beriberi. Y finalmente se desarrolló una nuevateoría con base en la epidemiología del beriberi y enfermedadessimilares, y de la teoría de la deficiencia nutricional. Es así comoobtuvimos una nueva teoría que explicaba el beriberi. Sabiendoque era una enfermedad de origen nutricional, se pudo contra-rrestar corrigiendo las deficiencias de esa índole.

Los ejemplos aludidos indiéan la naturaleza del proceso. Conbase en la experiencia desarrollamos una hipótesis. Tratamos deexplicar con nuestras hipótesis la epidemiología de una enferme-dad particular, y si las acciones basadas en tal hipótesis nos per-miten prevenir la enfermedad, entonces la aceptamos como unateoría válida aceptada por la comunidad científica.

En la práctica de la salud pública hay una instancia de lo queyo considero una teoría exitosa. Ocurre en el campo de la aten-ción médica y se refiere a la teoría de Henry Sigerist sobre losorígenes del seguro nacional de salud. Según Sigerist, con laindustrialización surgió una clase trabajadora sin tierra u otrapropiedad productiva, y sin ninguna seguridad en cuanto aempleo, enfermedad, atención médica, etc. Así es que tuvimos,primero, la industrialización; segundo, el desarrollo de una clasetrabajadora con toda suerte de inseguridades; tercero, la forma-ción de los partidos políticos que representaban a esa nuevaclase, y cuarto, un evento desencadenante que representó unaamenaza manifiesta para el orden social establecido. Me explico:Alemania pasó la primera ley del seguro nacional de salud en1884, bajo los auspicios de un gobierno muy reaccionario comofue el de Bismarck. ¿Por qué? De acuerdo con el análisis deSigerist, hubo una industrialización enorme en Alemania en esetiempo, junto con el desarrollo de una clase trabajadora muygrande y la formación del Partido Socialista. Bismarck trató dedestruir al Partido Socialista declarándolo ilegal. Pero la tácticano le funcionó porque el Partido Socialista continuó creciendo.Así que finalmente decidió matar el movimiento con suavidad,para eliminar de raíz el descontento que fomentaba la actividadde la clase trabajadora. La causa desencadenante fue precisa-mente la Comuna de París de 1870. Hablar sobre la Comunade París era algo que creaba una tensión enorme dentro de lasclases privilegiadas en Europa, preocupadas como estaban por elprecedente que sentaba este primer intento organizado de derri-bar el sistema económico y político. Esto fue lo que hizo queen 1884 Bismarck creara el seguro nacional de salud y otras leyessobre seguridad social.

Algo similar sucedió en Gran Bretaña, donde hubo unasegunda revolución industrial en la última década del siglo XIX,

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con el surgimiento de la electrificación, la formación de la clasetrabajadora, y la formación del Partido Laborista a comienzosdel nuevo siglo. Aquí la causa desencadenante fue la RevoluciónRusa de 1905, la cual generó olas de temor en toda Europa. YLloyd George, que no era radical sino el jefe del Partido Liberal,creó el seguro de salud y otros mecanismos de seguridad socialen 1911.

Sigerist señala que después de la Primera Guerra Mundial, enEuropa surgieron otras formas de seguridad social que fueronadoptadas por muchos países del continente a raíz de la Revolu-ción Rusa de 1917, la cual aterrorizó al establecimiento euro-peo. Yo sugeriria que el mismo proceso también ha tenido lugaren América Latina, y es por eso que ustedes tienen seguridadsocial y seguro nacional de salud.

Sigerist también se preguntó en 1943 por qué no existía unseguro nacional de salud en los Estados Unidos. Las condicio-nes ciertamente estaban dadas. Había industrialización y unaclase trabajadora con tremendas inseguridades, sobre todo encuanto a la atención médica. Estudios conducidos por elComité sobre Costos de Atención Médica habían demostrado lafalta de acceso a los servicios de cuidado de la salud por parte degrandes sectores de la población, lo cual había sido confirmadopor las investigaciones realizadas por el Servicio de Salud Públicade los Estados Unidos en los años treinta. Sigerist igualmenteindicaba que el factor desencadenante, a saber, el temor alcomunismo, era más fuerte en los Estados Unidos que en cual-quier otro país del mundo. Solamente faltaba un ingrediente: laexistencia de un partido político de la clase trabajadora. Es claroque los gobernantes realmente no tenían nada de qué preocu-parse porque no había ninguna oposición política, y por lo tantono tenían que hacer concesiones.

Por otra parte, me parece que la razón fundamental por la cualCanadá sí tiene seguro nacional de salud es precisamente el desa-rrollo de la Federación de la Mancomunidad de Saskatchewan yManitoba, que posteriormente se convirtió en el Nuevo PartidoDemocrático, un partido socialdemócrata. Y fue el fortaleci-miento de este partido político el que hizo que los liberales yconservadores de Canadá estuvieran en favor del seguro nacionalde salud.

En los Estados Unidos todavía no tenemos seguro y dudo quelo tengamos hasta que exista un nuevo partido político. Pero,como Sigerist siempre advertía, la historia no siempre se repite.Está por verse si su hipótesis continuará siendo válida, según ycomo se desarrollen los acontecimientos en los Estados Unidos.

Por último quisiera referirme a la prevención y presentar unateoría muy tentativa al respecto. La teoría general es que lasmedidas preventivas representan la aplicación del conocimiento

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epidemiológico a la práctica de la salud pública. Mi hipótesisinicial es que la adopción de tales medidas va a depender delsiguiente complejo de fuerzas. Utilizo la palabra "complejo"también en el sentido de que no va a ser nada sencillo:

* La fuerza de la evidencia;* la magnitud de los cambios que se requieren

(esfuerzo, costo);* la naturaleza de los beneficiarios potenciales;* la naturaleza de los oponentes potenciales;* la movilización de los beneficiarios potenciales;* la contra-movilización de los oponentes potenciales; y* la lucha política que da lugar a un resultado.

El principio básico de esta teoría es que, así como la epidemio-logía es diferente para cada enfermedad o tipo de lesión, la cons-telación de fuerzas es diferente para cada una de las medidas pre-ventivas específicas. Y entre paréntesis agregaría que talespecificidad depende también de cada entidad política, sea estauna nación, una provincia, o una localidad. Tengo algunosejemplos que paso a listar para demostrarles que cada uno deellos se puede analizar en estos términos: aislamientos y cuaren-tenas los siglos XIX y XX; la vacunación contra la viruela; lasmedidas sanitarias en Inglaterra y en América Latina; el hábitode fumar, el consumo de grasas saturadas y colesterol, el controlde la hipertensión, y los riesgos ocupacionales y ambientales.

Todos los ejemplos anteriores varían en cuanto a las fuerzascomplejas de caracter social, político, económico e ideológico.Las cosas no se hallan en estado puro. En la sesión anterior, porejemplo, se dio la tendencia de pasar de la economía a la morta-lidad. Varios de los aquí presentes trataban de explicarse porqué, con la mala situación económica de América Latina, elpanorama de la mortalidad había mejorado. Y se sorprendían deque no hubiera una línea recta entre una cosa y otra. El caso esque cada fracción de mortalidad se tiene que analizar en térmi-nos de su propia epidemiología; y su propia epidemiología noestá basada únicamente en factores económicos. Me gustaríaentonces que se debatiera lo que he expuesto hasta aquí.

Dr. Badgley Me parece que hemos tenido una presentación muy elocuentey completa sobre el tema que nos ocupa. Quisiera hacer unapequeña anotación. Henry Sigerist tuvo una oportunidad inme-diata después de su seminario de 1943 de poner en prácticaalgunas de sus ideas. A mediados de la Segunda Guerra Mundialfue invitado por el Parlamento Canadiense-el cual ya tenía ela-borados algunos planes para introducir un programa amplio deseguridad social-para que expusiera su pensamiento frente a un

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comité. Un año más tarde, cuando un partido socialcristianorural ocupara el poder en la provincia occidental de Saskatche-wan, ésta fue totalmente diezmada por la Depresión. Se trata deun área más bien agrícola que en aquella época dependía de lasexportaciones de trigo. La economía y el nivel de vida cayeronen un 85%.

De modo que es interesante que el ministro bautista conver-tido en Primer Ministro invitara a Henry Sigerist a escribir uninforme sobre la situación de seguridad social y a hacer las reco-mendaciones del caso. Cierto es que aún no las hemos seguido,y no creo que lo hagamos nunca porque sospecho que no haytanta bondad en la sociedad canadiense. Con todo, es unbonito ejemplo sobre la oportunidad que él tuvo para ejercer suinfluencia sobre el diseño de políticas.

Dr. Frenk La discusión que abre el Dr. Terris es muy interesante. Yoquisiera decir-siguiendo la línea en esta sección sobre tenden-cias y situación de la teoría de la salud pública-que en la tradi-ción científica hay dos grandes vertientes. Por un lado hacemosconstrucciones mentales sobre el mundo, y por otro lado entra-mos en contacto con nuestra realidad externa. Las construccio-nes mentales asumen generalmente la forma de conceptos-como los definió el Dr. Badgley-o de teorías, que yo entiendoson conceptos interconectados a través de afirmaciones sobrerelaciones de causalidad, y por lo tanto de allí derivamos hipóte-sis. Como lo planteó el Dr. Terris, las hipótesis demuestran supoder mediante la segunda vertiente del pensamiento científico,que es el contacto con datos de la realidad externa. Ese con-tacto puede asumir la forma de datos, sean éstos cuantitativos ode otra índole. La forma más común es a través de expresionescuantitativas, pero también pueden ser manifestaciones cualitati-vas sobre la realidad. Lo importante es que el pensamiento cien-tífico comprende estas dos vertientes.

Sugiero entonces que la salud pública se ha debilitado cadavez que ha enfatizado una de estas vertientes a expensas de laotra. Todos conocemos ejemplos de investigaciones que propo-nen un reduccionismo empiricista, donde simplemente se reca-ban datos y quizás se establece alguna correlación, sin que éstose incorpore en un marco más general de construcciones menta-les de conceptos y teorías. Creo que mucha de la investigaciónque se hace en los Estados Unidos tiene esta característica. Sinembargo, también tenemos el problema de las vertientes deinvestigación que únicamente enfatizan las construcciones men-tales y no solamente evitan entrar en contacto con la realidad deuna manera verificable, sino que de hecho desprecian este con-tacto. Esta ha sido una corriente muy común en AméricaLatina, en donde a veces se incurre en una adjetivación-por lo

Memorias de un grupo de consulta

demás incorrecta-de llamar positivistas a quienes buscan esta-blecer relaciones con la realidad. Se que estoy haciendo unapolarización que es mucho más compleja en la práctica, peropodemos ubicar estas dos fuentes de debilidad. Los ejemplosque ofrece el Dr. Terris ilustran lo mejor de la tradición cientí-fica en salud pública. En el caso de Snow, por ejemplo, a partirde una construcción mental bastante elaborada-no sofisticadasino elaborada y compleja-se logra una confrontación conhechos concretos de la realidad externa.

Quisiera proponer esta dualidad como un punto para el análi-sis de las debilidades de la salud pública en la Región de lasAméricas. Por último, quisiera ejemplificar esta debilidad con laforma en que muchos trabajos presentados al grupo de consultautilizan algunos conceptos que se introducen en el discurso, norealmente como categorías analíticas, sino como elementospuramente ideológicos. Es el caso del concepto de medicaliza-ción; se lanza pero no hay ningún referente empírico que lo sus-tente; se utiliza como una palabra ideológica y no como unacategoría analítica que permita confrontarlo con la realidad. Lomenciono ahora porque fue uno de los puntos que apareció enla síntesis inicial del Dr. Granda, y estoy de acuerdo con él enque es uno de los temas reiterados.

Me inspiró la intervención del Dr. Terris sobre Sigerist porqueme preocupa sobre manera que la implicación lógica del discursosobre la medicalización sea que los servicios médicos no tienenimportancia y que tenemos que abandonar toda la lucha tradi-cional del movimiento de la salud pública por lograr, por ejem-plo, seguros nacionales de salud o acceso universal. Esa es laconsecuencia lógica de lo que Paul Starr llamó el nihilismo tera-péutico. De hecho, en el trabajo del Dr. Nájera es casi un puntoexplícito.

Me preocupa la implicación práctica de este uso ideológico yno analítico del concepto de medicalización porque nos llevaríaa la anterior conclusión. Y es curioso que sea justamente éste elargumento que han esgrimido muchos de los gobiernos másderechistas del mundo, incluyendo el de la Sra. Thatcher, pararecortar los costos y los presupuestos: la idea de que finalmenteno hay que medicalizar las cosas porque todo es un problema deconductas y en razón a eso podemos recortar. El maravillosorecordatorio que nos hizo el Dr. Terris sobre Sigerist y el poderanalítico de su teoría, y sobre el surgimiento de los segurosnacionales de salud, debería hacernos reflexionar sobre la validezdel uso de conceptos sin que se les confronte de manera meto-dológicamente rigurosa con hechos de la realidad.

Dr. Nájera Yo creo que es importante reflexionar nuevamente sobre loque supone la evolución de los conceptos y de las teorías alrede-

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dor del tema que nos ocupa. Creo que la exposición de Dr.Terris seguramente nos hará reflexionar sobre la necesidad dehacer un análisis histórico de las teorías y de las prácticas, sobretodo en este último siglo. Ciertamente todo no empieza conSnow, ni mucho menos. Además, habría que analizar eso conun sentido mucho más crítico, agudo y capaz de enseñarnosalgunos elementos importantes en el desarrollo de las teorías.

El conflicto Farr-Snow no está resuelto. El conflicto Farr-Snow no hizo otra cosa en aquél momento que darle unpequeño éxito a Snow; sin embargo, su teoría tardó casi setentaaños en convertirse en una auténtica práctica. Hoy leemos la his-toria de una forma muy simple, muy amontonada, muy com-pacta, pero no fue así. Tanto, que realmente hasta Flexner, esdecir, hasta 1910, no penetra de verdad toda la teoría de la infec-ción y la teoría biológica de los gérmenes. Esta fue impulsada,no por la teoría de Snow, sino por una nueva industria que nacía:la industria farmacéutica, la industria de los medicamentos. Esdecir que la historia, el desarrollo de las teorias y de las prácticasque de aquéllas se derivan, es enormemente compleja. Si Snowtuvo éxito diciendo que la causa principal del cólera era el agua,yo estoy totalmente en desacuerdo. Estaba mucho más cercaFarr que andaba rondando, aunque no llegó, a la pobreza. Lacausa del cólera no era el agua: era la pobreza. El Gil de Roblesque yo recordaba con su hospital, repetía la misma historia consiglos de anticipación. Con la pelagra más o menos ocurre lomismo; es decir, no es el éxito de la teoría lo que lleva a Goldber-ger a encontrar que por fin la pelagra puede resolverse. Estahabía sido resuelta desde el punto de vista práctico por Casal,más de cien años antes, en Asturias, mediante un estudio epide-miológico, es decir, de población, y no un estudio de casos.

Indudablemente ésto nos está demostrando que las cosas noson blancas y negras, y que ninguno está en posesión de la ver-dad. Estamos buscando formas de entender los procesos queestén de acuerdo con los momentos históricos, y muchas veceslos momentos históricos pierden su impulso de progreso paraentrar en una vía muerta. Por eso yo me atrevo a insistir en queeste ha sido un siglo perdido. Esto en términos de avanzar deaquél momento a que nos habían llevado un Casal, un Virchowy tantos otros, hacia las raíces, hacia los nichos ecológicos ysociales donde se están produciendo los fenómenos de pérdidade salud, para lograr un entendimiento mucho más holístico,mucho más completo. De estas discusiones podría surgir lanecesidad de que verdaderamente nos esforzáramos, nos com-prometiéramos a estudiar la historia de una manera menos sim-plista.

Yo no sé si me atreva a opinar sobre la incapacidad de losEstados Unidos para desarrollar en su momento un sistema de

Memorias de un grupo de consulta

servicios de salud que comprendiese a la mayor parte de lapoblación. Creo que a Sigerist le faltó pensar que los trabajado-res en este país eran completamente distintos a los trabajadoresdel otro lado del Atlántico; aquí eran migrantes, aquí eran Saccoy Vanzetti, aquí podían ser fácilmente eliminados del contextopolítico. Entonces la evolución sindical es totalmente diferente ala de la lucha social que ocurría en Europa. Por eso probable-mente no hizo falta en este país una respuesta desde el gobiernopara atender las peticiones de salud de los trabajadores.

Si yo previamente decía que le había faltado una base teórica anuestra práctica es porque precisamente pienso que hemos care-cido de esa ciencia fundamental, la epidemiología. Creo queademás de hacer la epidemiología de lo individual, lo que tene-mos hasta ahora es la epidemiología de la enfermedad o de lasenfermedades. Primero hacemos la construcción teórica y deci-dimos lo que es una enfermedad para luego buscarle unassupuestas causas a través de la epidemiología, cuando realmenteestamos simplificando; estamos acotando el problema, muchasveces con límites absurdos. Cuando separamos el cólera de otrasenfermedades diarreicas estamos introduciendo elementos acota-dores que nos están impidiendo ver el conjunto de la realidad.Cuando separamos cánceres de otros problemas nos está ocu-rriendo lo mismo.

Necesitamos retomar visiones más de conjunto para intentarsaber lo que está ocurriendo en las poblaciones y poder llegar aun entendimiento de los procesos que ocurren. Es por eso, porejemplo-y se ha mencionado aquí varias veces-que el análisisde la mortalidad por causas predefinidas por nosotros nos lleva atantos errores. Cuando decimos que se está disminuyendo lamortalidad por enfermedades cardiovasculares y lo consideramoscomo un éxito, nos estamos olvidando de que a lo mejor esta-mos cometiendo un error porque estamos ignorando que lamortalidad es un fenómeno necesario. En todo el desarrollo dela teoría de la salud pública hemos partido de una base absoluta-mente falsa, como si la mortalidad fuera un fenómeno preveni-ble y no hubiera que contar con una mortalidad obligada ynecesaria. Deberíamos estudiar y analizar ante todo cuál es esamortalidad y no desviar nuestra atención tratando de prevenirla,para dedicarnos a buscar los fenómenos que están afectando ver-daderamente la calidad de la vida, como suelen ser las enferme-dades de la edad media del ciclo vital, y no las enfermedades dela parte final de la vida. En definitiva, lo que sí debería preocu-parnos, lo que sí debería obligarnos de alguna forma a seguirtrabajando, es el análisis de la evolución de los conceptos y lasteorías. Esto para poder derivar de allí reflexiones que nos sirvanpara elaborar una nueva teoría en el futuro, o para reconstruir loque tenemos en este momento.

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86 Tendencias de la teoría

Dr. Paim La presentación del Dr. Terris genera algunas otras preguntassobre ese campo de la teoría de la salud colectiva, de la saludpública. Cuando pensamos que la salud pública ha trabajadodesde sus orígenes con diferentes denominaciones, con la cues-tión de la intervención del Estado, y orientada hacia el conjuntode las poblaciones, podríamos de alguna forma prever la imposi-bilidad de tener una teoría para la salud pública. Precisamentepor su naturaleza dual de reflexión e intervención-como losugerían las palabras finales del Dr. Nájera-podríamos tenertantas teorías sobre la salud pública como visiones haya sobre elasunto de la intervención estatal o de los conjuntos sociales, esdecir, de qué maneras se puede entender la sociedad, así como larelación de ese Estado con esa sociedad. Las teorías que seconstruyeron sobre esos dos conceptos estuvieron sujetas a lasinfluencias de los momentos históricos en que fueron pensadas.Son teorías que están marcadas por las ideologías que competíanpor las prácticas de los hombres, y por las necesidades de inter-vención para reproducir la sociedad de una determinada manera.

Una posibilidad a la que nosotros debemos estar abiertos esque no haya vigilancia epistemológica que dé cuenta de la cues-tión de la salud pública. Por su propia naturaleza, por su propiainserción en las prácticas sociales, la salud pública siempre va aestar marcada por la existencia de una serie de teorías que com-piten por explicar esta realidad. Tratándose de un campo inter-disciplinario, varias disciplinas podrán contribuir a ello. Lamisma epidemiología, que es una disciplina básica de la saludpública, viene sufriendo progresivamente cuestionamientosdesde la perspectiva de sus estatutos epistemológicos, los cualesno están resueltos. Aun si ésta hubiese posibilitado una inter-vención técnica, desde el punto de vista del propio conoci-miento, del propio concepto de sus métodos y de sus técnicas,todavía tiene puntos de interrogación. De modo que cuandonosotros vemos la cuestión de las intervenciones prácticas de lasalud pública, esas intervenciones se dan en diferentes espacios.Tenemos un espacio más genieral, un espacio de una formaciónsocial que no se puede explicar, un espacio a través del conoci-miento de la teoría epidemiológica, ese espacio social que noso-tros tenemos que examinar como movimiento, como historia.De la misma manera es imposible-y allí entiendo la preocupa-ción del Dr. Frenk-explicar el comportamiento de bacterias yvirus a partir de un referencial implícito en relación a la historiao al desarrollo histórico. Eso sería una equivocación desde elpunto de vista epistemológico.

Existen diferentes niveles de análisis, de lo general a lo particu-lar y a lo singular, y también diferentes niveles de profundiza-ción de la realidad. Desde el nivel empíricamente más observa-ble (una muerte, una dolencia, sea ello cuantificado o no por

Memorias de un grupo de consulta 87

indicadores) hasta otros niveles más profundos donde se encuen-tran las reglas básicas de la sociedad-para usar una expresión deCarlos Matus-que no aparecen tan evidentes ante nuestrosojos. En la medida en que podamos construir por lo menosesquemas o paradigmas que contemplen esos diferentes niveles,esos diferentes espacios, podríamos evitar que cuestiones queestán en un plano determinado se transfieran a un nivel más sim-ple, o que aquéllas que están en un nivel más amplio se colo-quen en un plano menos complejo. Estas son situaciones quetendríamos que examinar en cuanto a esa preocupación deentender la salud pública como un campo epistemológicamentepuro, aunque no tengamos todavía las respuestas necesarias. Enesa área de insuficiencia teórica, en esa área de indagaciones epis-temológicas, nosotros tenemos mucho que hacer si es que consi-deramos esos diferentes niveles de análisis y de intervención.

Dr. Ibrahim Quisiera aterrizar la discusión para abordar asuntos un pocomás prácticos relacionados con la teoría y la práctica de la saludpública. Se trata de la dicotomía entre una y otra, similar tal veza la que confrontamos cotidianamente en las instituciones acadé-micas entre la investigación y la enseñanza, por una parte (o loque podríamos llamar los esfuerzos académicos), y la prácticaprofesional y el servicio público, por otra. En los últimos 10 ó20 años tal dicotomía se ha hecho más compleja en las institu-ciones académicas, en la medida en que las escuelas de saludpública están inmersas en universidades que han hecho de lainvestigación su función primaria. Así, el profesorado que lleva acabo trabajo de investigación y enseña en una institución acadé-mica obtiene ascensos y reconocimientos, mientras que el profe-sorado que se dedica a la práctica profesional o al serviciopúblico generalmente no recibe ese mismo tipo de incentivos.

Traigo a colación este asunto porque, por lo menos en losEstados Unidos, no hemos podido convencer al profesoradoque ejerce su práctica profesional de que lo que está haciendo estan importante como lo que hacen quienes se dedican a la inves-tigación. Y por eso a veces se nos acusa de ser un tanto hipócri-tas, pues insistimos en que la investigación, la enseñanza y el ser-vicio público tienen la misma importancia, y en que el procesose regirá de acuerdo con este principio. En la práctica, sinembargo, es el profesorado que se dedica a la investigación elque recibe los ascensos más rápidos.

Por lo tanto, lo que decimos y lo que hacemos crea una brecha decredibilidad en las instituciones académicas de salud pública. La res-puesta a este problema no es sencilla, y algunos de nosotros en variasuniversidades estamos tratando de hacerle frente. Me parece que unelemento clave de la solución sería elevar la práctica y el serviciopúblico a un status académico, otorgándole un título de doctorado a

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quienes se dediquen a ello para que sean respetados en las institucio-nes académicas. Creo, pues, que el asunto de la práctica investigativade caracter académico versus el servicio público es un problema con-creto que se presenta en las instituciones de formación, por lo menosen los Estados Unidos.

Dra. Spinola En mi concepto existe una teoría de la salud pública-teoríacomo un conjunto de conceptos probados-si bien ésta puede odebe ser enriquecida con algunos nuevos conceptos. Ese enri-quecimiento de la teoría se daría en función de los vacíos y nece-sidades existentes, y en razón a los cambios en los sistemas desalud y en la situación de salud de la población. También consi-dero como premisa cierta que todo conocimiento existente oproducido tiene una base ideológica, conciente o inconciente,porque el conocimiento mismo se genera en un determinadomedio social. Como dicen los sociólogos, estamos todos sujetosal proceso de socialización, es decir, impregnados de los valoresculturales del momento histórico, de la situación en que se vive.Pero el hecho de que exista un fundamento ideológico detrás delas teorías no invalida su aplicación.

Lo que me parece importante señalar es cómo, existiendo teo-rías para la acción o para la práctica, su aplicación adolezca dedificultades. Yo diría, sin embargo, que estas dificultades sonnormales, en la medida en que la utilidad de un nuevo procedi-miento implica cambios, y todos los cambios están asociados aun proceso de resistencia mayor o menor que proviene de variasfuentes, sean ellas políticas, ideológicas, o académicas. Tendría-mos que pensar un poco en cómo administrar esas resistenciasnaturales para cualquier proceso de cambio, provengan del sis-tema político, del sistema de salud o de los administradores sani-tarios. ¿Dónde se localizarían esas resistencias o barreras? Meparece que se podrían ubicar en tres puntos: en los responsablespor la toma de decisiones, en los responsables por llevar a cabola modificación del caso, y en la población misma, la cual, comoya se dijo aquí, tiene su forma propia de pensar y reaccionar.Para cada acción preventiva de salud pública hay una constela-ción de fuerzas diferentes, en el tiempo y en el espacio, y por lotanto existe la necesidad de crear una teoría de la salud públicaque desarrolle conceptos, estudios, e investigaciones que llenen,también en determinado tiempo y espacio, las lagunas existentes.Pienso entonces que existe una teoría de la salud pública querequiere que se le considere en su propio contexto, siempreteniendo en cuenta que su aplicación va a generar alguna resis-tencia por parte de algunos grupos.

Dr. Terris Permítanme darles algunos ejemplos concretos. Me refiero alaislamiento y cuarentena del siglo XX, y al trabajo de Charles

Memorias de un grupo de consulta

Chapin. A principios del siglo XX, ya era claro para los micro-biólogos y epidemiólogos que, en el caso de muchas enfermeda-des infecciosas, nos enfrentábamos con infecciones no evidentes.Esto fue analizado por Charles Chapin, un practicante quedurante 30 o 40 años fue Oficial de Salud en Providence, RhodeIsland. Chapin escribió un libro titulado Sources and Modes ofInfection, un clásico de la epidemiología americana donde sos-tiene que, de acuerdo con los hallazgos de esta nueva epidemio-logía-el descubrimiento de infecciones no evidentes-el aisla-miento y la cuarentena no funcionaban para el caso de muchasenfermedades, porque éstas no estaban siendo transmitidas porportadores sintomáticos sino por personas que no estaban enfer-mas. Alrededor de 1914, las ciudades fueron abandonando elaislamiento riguroso y la cuarentena que ordenaba el códigosanitario: el trabajo de Chapin causó una verdadera revoluciónen la práctica sanitaria.

Veamos ahora este caso desde el punto de vista de las sietefuerzas involucradas. Primero, aquí la fuerza de la evidencia eraclara y sólida. La magnitud del cambio requerido era mínima;de hecho, significaba únicamente abandonar actividades costosasy poco efectivas que representaban más bien una molestia para elDepartamento de Salud y para la gente, y no servían de mucho.En cuanto a los beneficiarios potenciales, se trataba de la pobla-ción en general. Los oponentes eran los burócratas que se afe-rraban a sus antiguas formas de pensar y operar, lo cual ocurresiempre que se proponen cambios. La movilización de benefi-ciarios no requirió que Chapin se dirigiera al público sino a losexpertos, a los encargados de tomar decisiones, a los alcaldes, ytambién a la comunidad científica de la salud pública con unlibro mediante el cual se difundieron las novedades al respecto.Chapin también hizo mucho trabajo experimental y demostróque cuando él suspendió el aislamiento y la cuarentena en Provi-dence, la tasa de incidencia de la enfermedad no se elevó. Losoponentes potenciales eran precisamente los funcionarios igno-rantes de la salud pública, quienes fueron ganados para la causa.Aquí la lucha política fue mínima y el resultado se produjo demanera rápida y efectiva. Este es el primer ejemplo.

Otro ejemplo, aunque un poco más dificil, es el de los riesgosambientales y ocupacionales. Y el Dr. Sandoval aquí puede ates-tiguar lo que digo. La fuerza de la evidencia para algunos ries-gos es muy fuerte, mientras que para otros es dudosa. Vamos ahablar del campo de la industria en general, y dejaremos de ladoel medio ambiente para concentrarnos en el aspecto ocupacio-nal. Los beneficiarios potenciales son los trabajadores fabriles.Los oponentes potenciales son los industriales, los gerentes. Yesto de la naturaleza de los oponentes es clave porque se trata depersonas poderosas que tienen una gran influencia en el

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gobierno estatal, local y federal de los Estados Unidos. Lamovilización de los beneficiarios potenciales requirió que elmovimiento laboral luchara porque se pasaran leyes sobre elderecho a saber. Y han logrado que se les garantice el derechode saber cuál es el daño potencial de las sustancias que manejanen las fábricas. La contra-movilización de los oponentes se diode la siguiente manera. Cuando Reagan llegó a la presidencia, suadministración trató de desmantelar la Oficina de Administra-ción de Salud y Seguridad Ocupacional (OCSHA); la debilita-ron, disminuyeron el número de inspecciones, y así sucesiva-mente. ¿Por qué? Pues por el inmenso poder político quetenían las grandes industrias que apoyaban la presidencia de Rea-gan. La lucha política continúa y el resultado hasta ahora no hasido muy bueno para la salud pública. Así es como yo analizaríaesta situación en los Estados Unidos. Y creo que podría decirselo mismo de muchos otros países, donde predomina la confron-tación entre el capital y el trabajo. He discutido este asunto conacadémicos que se desempeñan en este campo y ellos sientenque están en una posición muy difiícil. Se hallan en el medio dedos fuerzas formidables: el capital y el trabajo. En fin, creo quecualquier medida de salud pública se puede analizar en el marcode los 7 puntos que he esbozado, aunque el resultado será dis-tinto para cada una de ellas según el país y las circunstanciaslocales.

Dr. Badgley

Dr. Granda

Un elemento que podría introducir el Dr.Terris, y que es degran preocupación en Canadá y los países del Caribe y AméricaLatina, es la internacionalización del mercado, evento que lequita mucha autonomía a la fuerza laboral.

Es afortunado que el Dr. Granda, quien inició esta reunióncon un paradigma provisional, haya ido revisándolo de acuerdocon la evolución de nuestras discusiones. A continuación nosofrecerá una breve sinopsis como préambulo a la siguientesesión, la cual versará sobre las tendencias de la práctica.

Con el fin de que podamos retomar algunos de los elementosque traían los documentos preparados por ustedes, la Secretaríaha creído conveniente que, así como lo hicimos en la primerasesión, se rescaten las ideas surgidas en esta segunda sesión sobrelas tendencias de la teoría. El Dr. Feo y yo hemos tratado dehacer una síntesis que, si bien es esquemática, podría ayudarnosa comprender mejor lo que se ha dicho hasta ahora, con el fin dever si es que podemos colegir, o acercarnos en los puntos diver-gentes que existen. Asimismo queremos ver cuál es el aporteque podríamos sacar de cada uno de los planteamientos teóricos,con la intención de encontrar un espacio más amplio para lasalud pública. Haciendo énfasis esta vez en la parte teórica, con-

Memorias de un grupo de consulta 91

tinuaremos con el mismo esquema (ver página 63), el cual sederiva de sus propios trabajos.

Quisiera comenzar con una frase que aparece en el documentode introducción presentado por el Dr. Ferreira, y que dice losiguiente: "Crisis es un momento de verdad en el que el objetose aferra al espacio actual y a la emergencia evolutiva de un espa-cio potencial". Creo que en América Latina, como lo propusoen su intervención la Dra. Spinola, tenemos una teoría, una teo-ría que estamos buscando reformar desde múltiples campos paraque nos dé mejores contestaciones a los nuevos problemas quevan surgiendo. Los doctores Terris y Paim también estarían deacuerdo con este planteamiento. Es decir, tenemos una teoríabásica y estamos buscando reformulaciones. Entonces, si es queesa teoría se mueve en un espacio actual, como un mundo de losignificante, y de allí queremos salir hacia el futuro, tenemos unavisión que está surgiendo desde múltiples espacios. He tratadode pintar estos planteamientos en verde, el color de la esperanza,para ver si ésta también está en crisis, como lo decía el Dr.Nájera.

En algunos de los trabajos de ustedes hay un énfasis bastantegrande en la aprehensión, mientras que en otros el énfasis estáen la explicación. En el ámbito de la explicación, creo que haydocumentos que más que nada tratan de validar o demostrar,mientras que otros buscan la transformación y por lo tanto seconcentran en la eficacia. Este sería un punto bastante impor-tante para analizar porque la ciencia en nuestro quehacer, en laepidemiología y en la salud pública, ha estado muy consolidadaa través de lo que es la validación. Por lo tanto, la lógica cons-truida-que es una lógica aristotélica inductiva-pasa a ser elelemento de validación de lo que es verdadero y lo que es falso.Ahora bien, esta lógica, como nos explicó el Dr. Terris, funda-mentalmente ha estado basada en los grandes avances que se hanhecho desde la epidemiología en el plano del estudio de lo bio-lógico y en la teoría del Estado como administrador.

El Dr. Frenk, pedía que separáramos lo que es nuestra disci-plina, lo que es una acción del Estado y lo que es la población,mientras que el Dr. Alberto Pellegrini decía que lo viéramosjunto. Yo creo que es conveniente verlo junto, porque separa-damente la salud pública tendría un pensamiento sobre la salud-enfermedad centrado alrededor de lo biológico, que es lo mástradicional. Segundo, un pensamiento sobre el quehacer seríaun quehacer administrativo, que no es más que una teoría de laacción de la política del ejecutivo. Sólo estamos embarcados enuna interpretación epidemiológica y somos políticos, somospolíticos de un ejecutivo, de un poder ejecutivo. En esa medidala salud pública es una suma de un planteamiento sobre la salud,de una teoría de la acción, una teoría de la acción de administra-

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ción sobre la base de una política central de un Estado. Si esque es así, lo que se nos pide siempre es eficiencia; no tanto efi-cacia, sino eficiencia. Esa eficiencia la logramos a través de latecnología, tecnología que tiene que introducirse en la investiga-ción, en la organización, en la gestión y en la docencia. Si vemosel planteamiento de Winslow o el planteamiento que se hace encualquiera de los campos, de eso se trata.

Ahora bien, ¿de dónde vienen las críticas? Las críticas vienendesde un punto de vista de la aprehensión que ustedes planteanen los documentos de forma diferente. Hay documentos endonde se hace una crítica sobre lo que es el abordaje de lo bioló-gico y del sentido de lo biológico. Se hace una crítica diciendoque únicamente se ha tomado al hombre como máquina, al indi-viduo como máquina, y no se le ha tomado como signo. Enotras palabras, se le ha dado un especial peso a la biología perono se le ha dado al sentido, no se le ha dado al aspecto humano.En esa medida la biología, según uno de los documentos, haconstituido un ente y este ente ha olvidado las relaciones queestán ancladas en la cultura y en las entidades mediadoras en sí.O sea, la crítica que hacen algunos documentos, sobre todouno, es que la biología fundamentalmente ha tomado la partedel cuerpo que es la entificación biológica

¿Cuál es la otra crítica que se hace en los documentos? Se diceque la salud pública tiene que ver con el Estado y la sociedad, ypor lo tanto se interpreta que el planteamiento estatal es unplanteamiento dominante, razón por la cual hay que buscar en lasociedad misma la forma cómo se trabaja y sobre todo la prác-tica, porque en la práctica estaría la posibilidad del significado ydel significante; en la práctica estaría como significado el mundoen el que nos movemos, y como significante o como sentido laacción que nosotros proponemos para transformar. Esta prácticaestructura relaciones y estas relaciones podrían constituir unEstado; una suma de relaciones que sería un Estado interpretadoen sentido lato.

¿Cuál sería el planteamiento que está haciendo la salud públicaen este momento? Yo no lo encuentro. Hay una crítica muyfuerte, pero yo no encuentro una práctica. Porque de lo que setrata es de hallar este espacio potencial al que alude Bejín, decrear una nueva fuerza o poder, o un Estado diferente. Estaría-mos en la reflexión sobre el poder: los siete pasos que sugería elDr. Terris. Este poder sería un poder distinto que humanice através de la participación, de la democratización de la concienciay de los movimientos sociales, como se ha dado en el caso delmovimiento sanitario al que se refería el documento de Brasil.

Desde este poder distinto se podría crear una nueva tecnolo-gía: no una como la que ya existe y que constituye el imperio delas cosas sobre los hombres, sino una que dé lugar al imperio de

Memorias de un grupo de consulta

los hombres sobre las cosas. Entonces se trataría, no de negar elplanteamiento epidemiológico y administrativista de la saludpública, sino de enriquecerlo; enriquecerlo desde un plantea-miento de poder distinto. El espacio de lo actual, como siempreocurre, es un espacio de un planteamiento paradigmático muchomás fuerte y más establecido, mientras que el espacio verde de labúsqueda todavía no tiene todas las categorías resueltas. El Dr.Badgley hace un planteamiento sobre participación, de lo quefalta, y encuentra muy poco de lo que tenemos para hacer unaparticipación distinta en salud. La democracia queda como unplanteamiento, porque no hay una instrumentación clara de loque sería la lucha democrática para construir una nueva tecnolo-gía, si es que se quiere que la epidemiología salga de su biologi-cismo y que la administración salga de su instrumentalismo.Durante veinte años en América Latina se ha estado llevando acabo una reflexión al respecto, y todavía queda una gran canti-dad de planteamientos inacabados, tanto teóricamente como enlo que se refiere a sus elementos prácticos operativos.

En fin, hemos tratado de hacer una interpretación de losdocumentos, y es posible que hayamos dejado muchas cosas porfuera. Pero al menos hemos hecho un intento.

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TENDENCIASDE LA PRACTICA

Moderadora:Dra. Aracy Spinola

Memorias de un grupo de consulta

Dr. Frenk Cuando hablamos de la práctica, espero que no nos estemosrefiriendo solamente a la acción directa de los individuos que sededican a la profesión de la salud pública, sino también a laconstrucción y desarrollo de las instituciones que permiten eltrabajo de esos individuos. Realmente hay un continuo entre eldesarrollo de las teorías y los conceptos básicos de la saludpública, y la práctica. Sin embargo, existe este espacio interme-dio, esta mediación que son las instituciones, las organizacionesque construimos y que desarrollamos para que pueda habergeneración de conocimiento y práctica. En términos de la divi-sión que yo hago en mi trabajo, y a la que me referí anterior-mente, creo que estamos hablando tanto de las instituciones quese dedican a la producción y a la reproducción del conoci-miento, como a la interfase entre estas instituciones y aquéllasque se dedican a desarrollar programas de salud pública.

Quiero empezar con esto porque de alguna manera lo que voya mencionar es un poco más amplio que la práctica, entendidaésta como la acción de individuos específicos. Insisto en quetenemos que rescatar este espacio, esta intermediación quehacen las instituciones. Y lo enfatizo porque a mí me preocupaque esta conferencia no llegue a hacer recomendaciones concre-tas y que se desgaste en cuestiones relativamente generales comomuchas de las que se han estado discutiendo hasta ahora. Elsiguiente reto es ver cómo traducimos eso en acciones específicasque nos permitan elevar el nivel de la salud pública en nuestrospaíses. Aquí vale la pena señalar también la heterogeneidad delos trabajos, que creo refleja también la heterogeneidad de laspreocupaciones de los autores. Varios de ellos son académicos,pensadores, o funcionarios internacionales, pero no están direc-tamente involucrados en el proceso de la construcción de orga-nizaciones e instituciones de salud pública. Yo, que sí vengo deeste proceso, lo tengo como preocupación central. Por esoquiero que se entienda también que los que sí estamos en latrinchera de constituir instituciones que produzcan cosas social-mente útiles, y que dependemos de esa validación social paraobtener nuestros recursos, necesitamos aterrizar la discusión.Debemos bajar a un nivel mucho más concreto porque sino éstohabrá sido simplemente un ejercicio intelectual sin trascendenciaalguna.

Como puente hacia las cuestiones directamente relacionadascon la práctica, quiero tocar un último punto que se discutía enla sesión sobre la teoría. Así como creo que es negativo elreduccionismo biológico, pienso que también lo es el reduccio-nismo sociológico. El Dr. Paim lo planteó muy bien cuandosugirió que estamos hablando de distintos niveles en la teoría.En mi opinión, la riqueza distintiva de la salud pública está en sucapacidad de incorporar los varios niveles y, volviendo al comen-

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tario que hacía con anterioridad, en la capacidad de integrar lasciencias biológicas, las ciencias sociales y las ciencias del compor-tamiento alrededor de objetos específicos. Espero pues que enla relatoría final y en las recomendaciones se pueda capturar lanecesidad de esta visión un poco más tolerante y más abierta,menos dogmática que la que aparece en varios documentos quetienden a descalificar las visiones diferentes a la propia. Si algodebe caracterizar a la nueva salud pública es justamente la posi-bilidad de tener esta perspectiva mucho más integral y no exclu-sionista, de tal manera que bajo un mismo techo coexistan ycolaboren-como nosotros lo tenemos en nuestro Instituto enMéxico-científicos biomédicos, epidemiólogos y científicossociales en la formulación de teorías que explican los distintosniveles del proceso. La riqueza de la salud pública está en sucapacidad de integrar niveles de análisis; si decimos que la únicateoría válida es la que opera en la explicación de los fenómenosmacrosociales-eliminando del campo de la salud pública laexplicación de fenómenos en otros niveles de análisis-yo creoque estamos empobreciendo el área.

Con respecto a la práctica, creo que el reto es crear ademásinstituciones que permitan una interacción no exclusionista y nodogmática de los distintos enfoques de la salud pública, rom-piendo tanto con las teorías como con las prácticas hegemónicasque se han instituido con base en la exclusión de otras. Yo enmi trabajo afirmo que la salud pública siempre se ha visto comoun campo de conocimiento y un ámbito para la acción. Comocampo de conocimiento, yo la defino como la aplicación de lasciencias biológicas, sociales y del comportamiento a la compren-sión de todos los fenómenos de salud en las poblaciones, reite-rando aquí la idea de que la característica distintiva de la saludpública es el nivel de análisis poblacional. Como campo para laacción, la salud pública comprende también la perspectiva pobla-cional e incluye la movilización de todos los recursos, especial-mente la información y sus sistemas de difusión, para cumplircon los objetivos expuestos en la definición de Winslow-Terris, asaber, la promoción de la salud, la prevención de la enfermedady también la organización integral de todos los servicios desalud, incluyendo los de tratamiento y rehabilitación.

El gran reto que tenemos ciertamente en América Latina esconstruir instituciones de alta calidad, y creo entonces que es crí-tica la certificación de las instituciones formadoras de recursoshumanos que, como lo dijo el Dr. Ibrahim, son los agentes de lapráctica de la salud pública. A mí me preocupa la explosiónreciente de ese tipo de instituciones y organizaciones en AméricaLatina. El Dr. Ferreira nos habló de 70 o algo así en Argentina;en otros países no sabemos. En México también ha habido uncrecimiento súbito, cuando al mismo tiempo carecemos de

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mecanismos de control de la calidad en la enseñanza.Ojalá podamos aterrizar nuestras discusiones más abstractas en

puntos concretos referentes a las demandas que nos estáhaciendo hoy en día la institucionalización de la salud pública,que consiste en la creación de organismos tanto para generarconocimiento como para actuar sobre la realidad. Allí tambiénhay otro aspecto que deberíamos discutir, mencionado previa-mente por el Dr. Ibrahim. Se trata de la necesidad de crearestructuras de carreras e incentivos en las instituciones cuyamisión central es producir y reproducir el conocimiento, paraque se le dé el peso específico a la interacción con la toma dedecisiones, es decir, con la utilización del conocimiento.Cuando hablamos de toma de decisiones no nos referimos úni-camente al funcionario público, ni hay que reducir la práctica dela salud pública a los espacios creados por el gobierno. En esteproceso de enriquecimiento del conocimiento y en la institucio-nalización de los mecanismos para lograr su utilización hay unainteracción mucho más rica-cada vez más evidente en los insti-tutos y escuelas de salud pública--con organismos de la sociedadcivil como organizaciones comunitarias, partidos políticos, sindi-catos. Desgraciadamente, nuestras estructuras académicas noreflejan ni valoran este puente extraordinariamente importante.

Resumiendo, propondría entonces que se discutieran estos dostemas que planteó el Dr. Ibrahim y que son críticos: el de lacreación de mecanismos específicos y concretos para asegurar lacalidad de las instituciones, sobre todo las que están encargadasde la formación de recursos humanos, y la creación de estructu-ras e incentivos de carrera que permitan la profesionalización dela investigación y la enseñanza en salud pública, y a la vez valo-ren el nexo con la utilización del conocimiento.

Dr. Paim Cuando discutimos la cuestión de la práctica en salud públicadebemos pensar por lo menos en dos situaciones, aunque sea enforma esquemática. En la primera existe una propuesta de for-mación o implementación de un sistema único de salud en quelas acciones de prevención, promoción, protección, recuperacióny rehabilitación están organizadas de forma complementaria. Enla segunda existiría un modelo de organización del sistema desalud en que se da una nítida separación entre lo que es preven-ción y promoción de la salud, y aquéllo que corresponde a larecuperación y rehabilitación. En esa segunda situación, el sis-tema confinaría las acciones preventivas al ámbito del Estado lla-mado salud pública, y redireccionaría acciones curativas y derehabilitación al área médica privada. Nosotros pensamos que laorganización del sistema de salud, para ser más eficaz y eficiente,tendría que pautarse por el primer modelo, es decir, un sistemaúnico de salud. Cinco tópicos vienen siendo discutidos en el

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seno de organismos internacionales y por investigadores intere-sados en reorientar dicho sistema.

El primer tópico, mencionado ya por el Dr. Macedo, se refiereal desarrollo de infraestructura (incluyendo equipos y fármacos)y a la formación de recursos humanos. La segunda es el área definanciamiento; la tercera comprende la organización de recur-sos; la cuarta se refiere a la gestión, y la quinta tiene que ver conla prestación de servicios propiamente dicha, y a lo que nosotrosllamaríamos modelo de atención, lo cual engloba las prácticas desalud.

En esa perspectiva, la reorientación del sistema de salud abordacinco conjuntos de problemas, aunque solamente en el último -la organización de modelos de atención-la visión médica o lavisión epidemiológica prestan una contribución fundamental.Para dar cuenta de una reorientación del sistema de salud, los ins-trumentos de que nosotros disponemos como personas de saludpública, profesionales, especialistas estarían situados fundamental-mente en el quinto nivel. Este quinto nivel puede ser conside-rado como el más importante por el hecho de que se relacionadirectamente con la población usuaria de los servicios, y allí esdonde la epidemiología puede hacer una contribución impor-tante para la reorientación del sistema de salud, en la medida enque recupera la dimensión poblacional o colectiva de los proble-mas. En síntesis, creo que para reformular el sistema de saludque se mencionaba en la primera situación-un sistema único desalud-tendríamos que discutir nuevamente la cuestión delmodelo de atención, y particularmente el conjunto de prácticaseconómicas, políticas e ideológicas que lo conforman.

Dr. Tejada Uno de los problemas que tenemos, por lo menos en AméricaLatina, es que cuando discutimos la teoría nos elevamos dema-siado y cuando discutimos la práctica nos caemos también dema-siado. Y allí puede estar una de las explicaciones de por quéhemos separado artificialmente la teoría de la práctica. Entonces,¡los pragmáticos se rebelan frente a quienes hacen planteamientosde tipo general llamándolos teóricos! Al teórico se le condena entanto se le ve como un tipo que no vive las realidades; ¡está en lasnubes! Por otro lado se dice que aquéllos que se dedican a lapráctica están perdiendo la perspectiva. Los teóricos les dicenque si bien están actuando eficientemente, no saben en quédirección marchan; son buenos albañiles pero no son arquitectos;no saben qué edificio van a construir ni para qué va a servir.

Lo que tenemos que hacer es precisamente bajarnos del planoteórico para colocarnos en la frontera con la práctica, al tiempoque mantenemos la práctica muy vinculada también a la teoría.Dentro de esta línea hay algunos puntos que nos obligan a ver lacuestión con más realismo. Lo cierto es que mientras acá esta-

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mos discutiendo y satisfaciendo una serie de inquietudes intelec-tuales y profesionales, en el Perú en este momento el 40% de lapoblación no tiene absolutamente ningún cuidado de salud, yhay un 20% adicional que no tiene acceso a los servicios desalud; y en caso de que lo tuvieran no le serviría para nada por-que la persona no tiene dinero para comprar los medicamentosque le receta el doctor. Por otra parte, cuando se piensa que lacrisis económica va a aumentar la demanda de servicios porquelas condiciones de salud se deterioran, nos damos cuentamediante la información estadística disponible que un númeromenor de gente está yendo a los consultorios de los servicios desalud. ¿Por qué? Porque la gente va cuando tiene alguna posibi-lidad de poder actuar.

Actualmente en el Perú, aproximadamente entre el 70% y el75% de los recursos dedicados a la salud tanto por el gobiernocomo por la sociedad civil, está concentrado en la ciudad deLima, y la mitad de la población de la ciudad de Lima no acudea esos servicios. Aunque el 85% del presupuesto de los serviciosde salud está dedicado al pago de salarios, el personal no médicoestá ganando en este momento 60 dólares mensuales y unmédico entre 200 y 300 dólares mensuales, lo cual los hace pri-vilegiados en comparación con otros. Yo me pregunto entoncessi este sistema funciona en la práctica. Esto es de sumo interésporque plantea una serie de cosas muy importantes. En primerlugar, los grandes cambios se producen por capas. Así como laevolución geológica de la tierra deja ver una serie de cortezas,también en el campo de la evolución de todo el quehacer socialse van produciendo capas; determinadas cosas son superadas. Lapráctica de la salud pública en América Latina-cualquiera quesea la teoría que la sustente, sea explícita o no-no da para más.¿Cómo puede funcionar la práctica cuando el 60% de la pobla-ción está abandonada y cuando todo se ve desde el punto devista de los proveedores de servicios? Peor aún, si en estemomento se duplicara el presupuesto del Ministerio de Salud,todo se dedicaría a pagar el personal que está muy mal pagado ynada quedaría para los servicios a la población.

El Dr. Granda planteó en su esquema algo que me parece es laclave en toda la práctica y la teoría de la salud pública. Se tratadel sentido, la dirección, hacia dónde vamos, qué gran para-digma tomamos, qué elementos de valor adoptamos. O toma-mos la excelencia técnica-y aquí el peligro es que cuando unose inclina hacia un lado se piensa que ha abandonado lo otro ose opone a ello-o la justicia social. Creo yo que en estemomento pesa más el enfoque de la justicia social. Porque,¿cómo es posible, aceptable, tolerable que en un país el 60% dela población no tenga ningún acceso al cuidado de su salud?¿Cómo es posible que en un país los recursos de toda la sociedad

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vayan solamente a las clases que menos los necesitan? ¿Cómo esposible que en un país siga en vigencia un sistema que está total-mente en crisis y no se haga nada para cambiarlo? El problemaallí es de sentido, de direccionalidad, y por consiguiente es allídonde está la teorna.

Uno de los problemas que tenemos que revisar es el que men-cionaba el Dr. Frenk respecto a la institucionalidad. Y ahí tene-mos que preguntarnos: ¿Hacia dónde se dirigen nuestras insti-tuciones? ¿Con qué sentido están actuando? Seguramente enlos países en desarrollo o en países de América Latina que noestán pasando por una situación como la que atraviesa el Perú,por ejemplo, no se entiende la tremenda presión social queexiste ahora, como tampoco se entiende la desesperación y laurgencia de buscar una nueva dirección. Porque así como estáabandonada la salud está abandonada la educación, está abando-nada la agricultura... Entonces el Estado está siendo desafiadoy, dentro del Estado, las instituciones públicas y no públicasestán siendo igualmente retadas.

Sugiero entonces que veamos el problema con una ciertaurgencia. Sinceramente creo que de esta reunión no puedensalir solamente medidas concretas de eficiencia administrativacuando hay problemas sociales de mucha mayor repercusión ytrascendencia que tienen que ver precisamente con la direcciona-lidad que le demos a la teoría y a la práctica de la salud. Lo quetenemos que ver nosotros como dirigentes de salud del conti-nente, o como personas que tienen alguna capacidad de influen-ciar opiniones y decisiones, es el sentido de las proporciones.Ahora, en eso también radica parte de la crisis que estamosviviendo. Porque sucede que los llamados a resolver estos pro-blemas, que son los niveles políticos, tampoco se dan cuenta dela situación de la salud, y lo que es peor, no tienen conciencia dela situación social, de la situación económica. Yo comentabacon algunos amigos políticos en Perú que los enfrentamientospolíticos que se dan entre los partidos y entre los dirigentes separecían a la lucha por el mejor camarote en un barco que seestá hundiendo...

Por eso quiero hacer un llamado para que no nos mantenga-mos en el plano teórico de que los problemas son demasiadocomplejos e intocables. Obviamente que lo son pues la realidades compleja; lamentablemente es así. Hay que hacer algo, y yono creo que en este momento los problemas más urgentes seanaquéllos relacionados con la excelencia técnica, con la eficienciaadministrativa. Pienso que hay problemas más fundamentales dedirección, de dirección política, de dirección ideológica. Esnecesario escoger si seguimos con este sistema injusto-y queotros resuelvan el problema de alguna otra forma-o si lo trans-formamos. En el caso del Perú, si nosotros no somos capaces de

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resolver el problema lo van a "resolver" los movimientos subver-sivos. Ellos tienen un programa a largo plazo, tienen una ideaclara de lo que quieren. Ellos quieren destruir el sistema y estánactuando en consecuencia; mantienen coherencia, están pen-sando en grande. En cambio nosotros estamos detenidos en lospequeños detalles, en las minucias. Y tenemos que recuperar laperspectiva real de los problemas. Es muy bonito estar acá, enNew Orleans, en el Hotel Monteleone, discutiendo estas cosas.Sin embargo, a mí me hubiera gustado que esta reunión sehubiera hecho en los Andes del Perú, o de Bolivia, o de Ecua-dor, para que viéramos exactamente cuáles son los problemas ycuáles son las urgencias.

Quiero hacer un último comentario. Tengo razones paratemer la eficiencia per se, en situaciones como las que vivimoscuando un sistema no funciona, cuando el sistema es injusto,negativo. Introducir la eficiencia per se es darle un poco más devida, consolidar la injusticia, consolidar el sistema que hay quecambiar. Por eso reitero mi llamado a que veamos las cosas ensu verdadera dimensión y en su verdadera proporción.

Dr. Nájera La intervención del Dr. Tejada no sólo es muy importante sinoademás enormemente oportuna, en un momento en que estamostratando de hablar sobre la práctica y su evolución. El decía queen el proceso de socialización, de nuestra formación, nos habíandeformado. Ahora lo reafirma cuando señala la injusticia y laincapacidad del sistema para resolver los problemas. El Dr.Tejada está señalando muy puntualmente condiciones económi-cas dificiles en su país, pero yo no quisiera que ni él ni ningunode nosotros cayera en el error de pensar que el problema es dife-rente en otros países. Puede ser distinta la magnitud relativa delos fenómenos de los grupos poblacionales, pero la incapacidaddel sistema para responder a las situaciones de salud, y la incapa-cidad de la sociedad para pagar lo que ese sistema pretende, esabsoluta y reconocida en todos los países, incluidos los EstadosUnidos de América. También quisiera sugerir la idea de que estaincapacidad de la sociedad para pagar por el sistema que hemosido creando a lo largo de este siglo no es de ayer. Indudable-mente en los últimos años, incluso en las últimas décadas, se hahecho mucho más frecuente la crítica sobre el enorme costo delos servicios médicos. Sin embargo, ya en 1952 Roberts decía losiguiente: "Ninguna nación sobre la tierra podrá afrontar por mástiempo el financiar todas las aspiraciones de sus médicos o satisfa-cer las grandes expectativas que ellos crean en las mentes de laspersonas". Esto quiere decir que cuando el sistema que hoy pre-valece estaba consolidándose después de la Segunda GuerraMundial, ya Roberts se daba cuenta, en un análisis futurista, de laincapacidad de tal sistema para financiarse.

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Pocos años después Mechanic también señalaba: "La conten-ción del incremento de los costos de la atención médica se haconvertido en una de las mayores prioridades para el gobiernode los Estados Unidos, así como en muchos otros países occi-dentales, y hay gran escepticismo en el gobierno y en otras esfe-ras acerca de que los incrementos marginales en los presupuestospara la atención de salud proporcionen los beneficios adecuadosen comparación con inversiones similares en otros sectores".Mechanic señalaba cómo esa incapacidad de pagar estos serviciostambién tenía como contrapartida el que se pudieran obtenermejores beneficios desviando ese dinero, esa financiación, aotros sectores y no al sector específico de la atención médica.

Debemos reflexionar, como lo hace el Dr. Tejada, sobre laincongruencia del sistema y sobre la necesidad que tenemos dereplantear nuestra teoría, buscando que esta última genere unapráctica mucho más congruente. En esta sesión se pretendehablar de tendencias, es decir, hablar de evolución y no sólo desituación. La evolución en la segunda mitad del siglo pasadoestuvo fundamentalmente dirigida hacia el control del comercioporque era lo que más preocupaba. La evolución de las confe-rencias sanitarias internacionales y el nacimiento de nuestrasorganizaciones internacionales de salud se dan en el marco delcomercio y la pugna entre un imperio viejo y decadente comoera el español, y un imperio nuevo y floreciente como era el bri-tánico. En esa lucha entre esos dos imperios, el español preten-día utilizar la nueva ciencia de la cuarentena científica para impe-dir el comercio de Inglaterra. Por su parte, Inglaterra se pasótodos esos años desoyendo y no queriendo entender la teoría delos gérmenes para no impedir su comercio; sólo cuando ya lateoría infecciosa había producido suficiente conocimiento comopara no obstaculizar el comercio-las cuarentenas ya no iban aser de cuarenta días sino mucho más cortas-el asunto dejó deimportar. Además, como lo señalaba el Dr. Terris, el descubri-miento científico de los casos no evidentes también hizo absolu-tamente inútil la cuarentena.

Lo anterior quiere decir que en todo ese proceso de iniciaciónde nuestra forma de entender los problemas de salud hubo unenorme componente de lucha comercial, y ello nos llevó al iniciode este siglo donde, como señalaba el Dr. Ferreira, se define elproceso de desarrollo de la salud pública en los Estados Unidosen la competencia entre Columbia, Harvard y Hopkins. En esemomento, sin embargo, a pesar de todo el esfuerzo y el conoci-miento científico que había sobre lo ambiental, a pesar de lagran filosofia teórica que existía sobre lo social, a pesar de todoello triunfa lo individual, triunfa lo médico. Y desde entonceshasta la Segunda Guerra Mundial se va generando el procesoprevio que es extensión de la concepción biomédica, de la con-

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ceptualización médica, a las enfermedades no infecciosas. Deahí nacen las enfermedades crónicas para ir potenciando lo indi-vidual a través del análisis de la mortalidad. Se establece enton-ces que la única forma, la forma más elocuente de entender eldaño en salud es a través de la mortalidad, como yo decía, deso-yendo el que la mortalidad-o por lo menos una parte impor-tante, importantísima en la mortalidad-es necesaria y obligada.

Eso quiere decir que durante los siguientes años vamos aignorar todo lo ambiental y ocupacional, que ya se había empe-zado a desarrollar con fuerza, para ocuparnos exclusivamente delos problemas en los niños: la alta mortalidad infantil, la infancia,etc. Pero cuando el problema de la mortalidad alta entre losniños empieza a no tener mayor importancia en algunas zonas,saltamos de golpe a la mortalidad en los viejos e inmediatamenteconstruimos la teoría de que la mortalidad en los viejos es lamayor. De allí surgen las listas de las diez principales causas demuerte que todos conocemos, lo cual va a conducir a esa falaciatan importante del cambio de patrón epidemiológico. De allísalen también prácticas que al final de la Segunda Guerra Mun-dial proporcionan los elementos necesarios en el desarrollo delos seguros sociales de atención de la enfermedad en la mayoríade los países de Europa, como lo decía el Dr. Terris. Existe sufi-ciente conocimiento en cuanto al tratamiento de algunas enfer-medades como para que, precisamente en aquellos años finalesde la década de los cuarenta y principios de los cincuenta, surja ose termine de asentar el paradigma de lo individual con el naci-miento de la medicina preventiva.

Con la transformación de la prevención-ambiental y/osocial-en medicina preventiva, es decir, la utilización de prácti-cas médicas para la prevención, se institucionaliza algo que habíanacido en la ex-Unión Soviética como una ganancia socialcuando Chemasko crea, después de la revolución de 1917, elprimer sistema nacional de salud con un sentido social en elmundo. Lógicamente en aquel momento en Inglaterra, en unapugna entre los conservadores y los laboristas, triunfa la idealaborista de establecer un servicio nacional de salud, es decir, dellevarle cuidados médicos a toda la población. Los conservado-res, probablemente por oponerse a la tendencia socialista, termi-nan defendiendo la idea de que, en lugar de apoyar un servicionacional de salud, hay que apoyar mejores condiciones de tra-bajo, mejores condiciones de vivienda, etc. A pesar de esotriunfa la teoría de los servicios nacionales de salud y la necesi-dad de globalizar el cuidado médico a toda la población.

Ese cuidado médico que se globaliza, o que se pretende globa-lizar, se va extendiendo a todos los países, con distintas formas definanciamiento pero con las mismas características conceptuales.Incluso llega a traspasar la ex-"cortina de hierro" y los sistemas

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prevalentes allí son exactamente iguales a los de todos los países.Esa tendencia, esa forma de enfocar el problema ha producido

unos costos elevadísimos sin la eficacia y adecuación correspon-diente. Esto no sólo aplica a las poblaciones más pauperizadas dealgunas zonas de Perú, sino a cualquier población, incluidos losgrupos más ricos quienes, aunque puedan pagar, no están obte-niendo los beneficios que se creen apropiados por el precio queestán pagando. Como decía Roberts en el año 1950, son lasexpectativas que los médicos han creado en la sociedad, y no unamejor salud, lo que los ricos están pagando. Por eso creo quedeberíamos reflexionar sobre la evolución de los procesos y notanto sobre la situación en que estamos. Debemos saber cómohemos evolucionado, cómo hemos llegado hasta aquí, porquesólo reflexionando profundamente y despacio sobre cuál ha sidoel camino que nos ha llevado a esta situación podremos salir deella en busca de otras formas que en algún momento empezarona aparecer pero que no pudieron desarrollarse; aunque tampocoes forzoso que sean las mismas. El mundo es distinto; las socie-dades son distintas, y por lo tanto estamos obligados a buscarotras formas de hacer, en lugar de hacer arreglos que, como lodecía el Dr. Tejada, incluso pueden ser contraproducentes.

Dr. Sandoval Esta es una parte muy importante de la discusión y, al contra-rio de lo que plantea el Dr. Frenk, yo creo que, más que llegar aalgunas conclusiones concretas, lo que hay que hacer es abrirlevías al pensamiento. Todos estamos sumergidos cotidianamenteen lo concreto y son pocas las oportunidades que tenemos detratar de mirar desde afuera nuestro quehacer para tratar deconstruir uno nuevo.

La práctica de la salud pública hoy día está instrumentalizadapor el modelo medicalizado, y está orientada hacia lograr unamayor eficiencia de los servicios de atención médica. Actual-mente se enseña y se forma a la gente en cómo obtener el mayorprovecho y la mayor rentabilidad de los recursos fisicos y delpersonal de que se dispone para ejecutar las acciones que se hanplanificado, desde el punto de vista de prestaciones directas deatención médica. En consecuencia, la salud pública ha perdidouna visión global del problema de la salud y opera con instru-mentos al servicio de la enfermedad porque la atención médicano tiene que ver con la salud, tiene que ver con la enfermedad.La visión que predomina es la del patólogo y no la del que buscasituar al hombre en un entorno que le permita dar lo mejor de símanejando un nivel aceptable de actividad sin padecer dolenciasy con la posibilidad de pasarlo bien, de gozar. Contra eso esque nosotros tenemos que tratar de buscar una nueva práctica,señalándola a partir precisamente de una elaboración teórica.Confieso que ésto me resulta extraordinariamente dificil.

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Voy a dar un ejemplo sobre los dilemas de la nueva práctica. Si sehace una encuesta entre los trabajadores que hacen turnos, o seaaquéllos que en el área industrial o de servicios tienen que trabajaren distintos horarios-mañana, tarde y noche alternativamentedurante una semana-se encuentra que aproximadamente entre un12% y un 18% de ellos sufre dolencias como gastritis, reflujo gas-troesofágico, úlcera péptica. Estas son disfunciones provocadas porsu trabajo de turno, por su cambio de horas de comida y demásalteraciones de la rutina diaria. Si se hace una encuesta entre todoslos trabajadores que tienen más de 20 años laborando en turnos, seencuentra que prácticamente el 100% de ellos ha sufrido o sufreuno de estos trastornos y/o del llamado cólon irritable. La solu-ción a eso es evidentemente fácil. Se formula un bloqueador de lasecreción gástrica y el sujeto que se lo toma experimenta un bienes-tar, se siente mejor. Ahora, resulta que para continuar haciendosus turnos el individuo tiene que seguir tomando esos medicamen-tos y por lo tanto pasa a ser un elemento incorporado a la industriade la salud, como lo llaman algunos, o al negocio de la salud,como decía yo anteriormente. Ese sujeto depende del medica-mento en cuestión, y en la práctica le costará mucho dejar deusarlo, si es que algún día puede hacerlo.

¿Cuál sería nuestra respuesta si quisiéramos hacer otra saludpública? ¿Decirle que no trabaje haciendo turnos? ¿Proponerque el trabajo no se organice de esa manera, que no haya turnosen ninguna parte? Lo veo dificil. En la industria textil en Chileun telar funciona aproximadamente 6.500 horas al año; para esotiene que haber gente todo el tiempo. Desgraciadamente toda-vía no estamos al nivel de Hong Kong donde los telares funcio-nan aproximadamente 8.500 horas al año. En consecuencia, lacompetencia obliga a que el telar chileno también funcione8.500. De otra manera, la industria textil de Chile no va a sercompetitiva con la de Hong Kong, con la de Corea, países queestán inundando los mercados textiles del mundo. En conse-cuencia, nosotros nos quedamos sin discurso y la salud públicano tiene una respuesta para ese problema. ¿Le vamos a decir altrabajador que no tome famotidina y que siga con su gastritis?¿Le vamos a decir que no trabaje en turnos y se incorpore al10%, 15% de la fuerza de trabajo desempleada en nuestros paí-ses? ¿Le vamos a decir que se organice de manera que el trabajoen turno sea menos pesado? Pero resulta que se ha demostradoque mientras más años pasa una persona trabajando en turnos,más duro se hace el trabajo porque no hay adaptación biológica.Uno podría decir entonces "mire, solamente puede trabajar enturnos la gente entre los 18 y 30 años porque es más flexible,puede adaptarse, responder".

Yo les pongo estos ejemplos porque en cierta medida reflejanmis preocupaciones. Tenemos un diagnóstico, pero frente a ese

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diagnóstico no tenemos instrumentos para operar de unamanera distinta, así que tenemos que seguir instrumentalizandonuestro saber, nuestro conocimiento, en el sentido de alcanzarlos objetivos que evidentemente son beneficiosos y que la gentenos agradece. Pero estos son objetivos que se enmarcan funda-mentalmente en el espacio de la atención médica. Nuestraacción sigue limitada al ámbito del quehacer médico y eso es loque a mí preocupa. ¿Cómo nos salimos de allí y elaboramos unanueva práctica a partir de una nueva teoría?

Dr. Frenk Seguimos incurriendo en polarizaciones innecesarias y en fal-sos dilemas. Creo que gran parte de la crisis de la salud públicaestriba en este tipo de polarizaciones. El tener objetivos clarossobre la necesidad de lograr reformas profundas a medianoplazo-que incluso trascienden con mucho al sistema de salud yse refieren más al sistema social en su conjunto-no está en con-tradicción con lograr la excelencia técnica en los servicios. Yoquisiera que me demostraran que son dos objetivos rivales. Parausar el ejemplo tan concreto que nos da el Dr. Sandoval, no creoque el garantizar el derecho de acceso de ese trabajador de turnoa la atención como un objetivo se dé a expensas de plantearseuna reforma mucho más radical en el mediano plazo en losdeterminantes más profundos de la salud de ese individuo, asícomo en las condiciones sociales más generales en que se inserta.Gran parte del problema de la salud pública en América Latinaha sido precisamente caer en esos falsos dilemas y decir entoncesque no debemos hacer nada en lo inmediato y lo concreto por-que tenemos que esperar el gran cambio de lo mediato y logenérico. También reconozco que hay técnicos con visionesmuy inmediatistas que descuentan o anulan la posibilidad deactuar sobre las estructuras sociales más profundas que determi-nan la salud y por lo tanto se centran en lo inmediato. Piensojustamente que la recuperación de una tradición vigorosa ensalud pública pasa por encontrar este equilibrio.

Estoy de acuerdo con el Dr. Tejada en la necesidad de crearmodelos innovadores muy distintos a los que han existido hastaahora; modelos que además implican una reforma radical de lamanera en que están estructurados actualmente los sistemas, ycoincido con él en que el principio de justicia social aquí es crí-tico. Me parece que una gran parte del problema de los sistemasde salud en América Latina-ciertamente en México-ha sidoque éstos se han desarrollado sobre una base de segregación dela población con criterios ocupacionales. En consecuencia seaccede a sistemas diferenciados-seguridad social, Ministerios deSalud o sistemas privados-que tienen niveles de recursos y decalidad muy distintos. Eso ocasiona uno de los problemas críti-cos de los sistemas de salud en América Latina, y es que éstos se

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han vuelto instrumentos de reproducción de la desigualdadsocial, cuando su profunda razón de ser debería consistir enreducir esas desigualdades. Por eso creo que el planteamientodel Dr. Tejada-basado además en una experiencia tan ricacomo la suya-es incuestionable. Esa es la lucha fundamentalque el sistema de salud debe dar; además, como él mismo lodijo, es una lucha de carácter político.

Insisto en que no creo que dar esa lucha esté reñido con lapreocupación por lograr que los recursos que existen en estemomento se utilicen más eficientemente y que los servicios dis-ponibles sean de la mejor calidad posible. Porque también escierto que junto con esas disparidades de recursos tenemos larealidad del desperdicio, de la gran cantidad de procedimientosque carecen de eficacia demostrada, del dispendio de recursos allado de la pobreza. Parte de nuestro problema como grupoprofesional de salud pública es lograr desarrollar métodos especí-ficos que funcionen para obtener resultados visibles en el cortoplazo, sin perder la perspectiva y las banderas de largo plazo.Nosotros en nuestra institución abordamos, escribimos, milita-mos, actuamos en aras de lograr un sistema de salud universal yequitativo que sea instrumental en la reducción de la desigual-dad social. Al mismo tiempo, sin embargo, desarrollamos meto-dologías, datos, intervenciones específicas que eleven la cali-dad-que creo es incluso un objetivo más importante que el dela eficiencia-así como la eficiencia en la utilización de recursos.Abandonar la lucha del corto plazo y decir que la atenciónmédica finalmente no sirve para nada está a un paso, y muytenue, de la posición más conservadora y no nos conviene irnosen esa dirección.

Los servicios médicos tienen un valor que ciertamente no es elde reducir la mortalidad. Nadie, que yo sepa, ha dicho que losservicios médicos individuales tengan ese objetivo; el que lo digano conoce los sistemas de salud. Quizás esa sea la impresiónque persiste en el público general, pero yo no creo que el grupode expertos aquí reunido todavía piense que los servicios médi-cos tienen como función principal salvar vidas o reducir la mor-talidad de las poblaciones; sabemos que esa no es la función.Los servicios, sin embargo, producen muchas otras cosas, entreellas la información, que es un recurso que le da poder a lapoblación, como lo señalaba el Dr. Macedo cuando se pregun-taba por qué ha bajado la mortalidad en tiempos de crisis. Secuenta con bastante evidencia acumulada de que existe la incor-poración de información en los hogares y su traducción en prác-ticas que previenen la mortalidad. Los servicios de atenciónmédica producen información, y si están bien organizados y seprestan con calidad, le permiten al individuo acopiar algo deinformación sobre su propia experiencia. Y aunque a ésto Illich

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lo llame "medicalizar la existencia", creo yo que es preferiblesocialmente explicar un síntoma en función de una enfermedadque hacerlo en función de un pecado, que es una explicaciónalternativa, o de un crimen, que es otra explicación alternativa.Entonces, a mí me parece que esa es una función; el alivio deldolor es otra. En el caso del obrero concreto que se planteó enel ejemplo del Dr. Sandoval, la reducción de esa molestia es muyimportante. Y no me parece que el plantear los límites de laatención esté reñido con el seguir luchando por tener sistemasde atención médica eficientes, de alta calidad, financiados equi-tativamente, que satisfagan las necesidades de los usuarios,donde haya una participación y un control de decisiones porparte de éstos últimos. Concluyo así mi exposición sobre estapostura, que veo es bastante minoritaria en este grupo.

Dr. Sandoval A mí me gustaría invitar al Dr. Frenk a que visitara el hospitaly el servicio donde yo trabajo. Allí yo dirijo un programa orien-tado fundamentalmente hacia accidentes de trabajo y enferme-dades profesionales que cubre un millón de trabajadores detodas las actividades. En ese servicio, la tasa de enfermedadesprofesionales es de 37 casos por cada 10.000 trabajadores, cosaque es preocupante en relación con otros países de AméricaLatina (México tiene 3; Colombia tiene 7). Estamos, pues, enun tipo de programa orientado hacia la investigación de loscasos de enfermedad profesional, asumiendo que aquéllos nosvan a llevar al sitio de trabajo, donde podemos intervenir paramejorar las condiciones y evitar nuevos casos o que el sujeto encuestión vuelva a enfermarse. Tratamos de optimizar la utiliza-ción de los recursos, de planificar y de intervenir en la causa dela enfermedad. Los resultados que hemos obtenido son bas-tante impresionantes: las tasas de silicosis hoy día son menos deun décimo de lo que eran hace 20 años; hemos logrado real-mente rebajar el número de casos de las enfermedades profesio-nales más importantes.

El problema no está en la eficiencia en el uso de los recursos;los enfermos van a existir siempre, y prestarles la mejor atencióncon el máximo rendimiento es una obligación y forma parte denuestro compromiso como especialistas o profesionales de lasalud pública. En eso yo estoy totalmente de acuerdo. Loúnico en que estoy en desacuerdo-y no sé si a lo mejor no loexpresé bien-es en que esa sea nuestra única respuesta. Mi pre-ocupación fundamental es que no transcendamos hacia otrasesferas del quehacer social para poder intervenir sobre los pro-blemas de la génesis de la enfermedad de una manera totalmentedistinta, sobre todo cuando hemos avanzado mucho en el cono-cimiento de los mecanismos de la enfermedad y podemos sabercómo pesan o como influyen los distintos determinantes en ella.

Memorias de un grupo de consulta 111

Esta disociación que existe entre nuestra capacidad de conocer ynuestra capacidad de hacer está obnubilada quizás por los deter-minantes de la estructura socioeconómica de las sociedades, ypor la forma de poder hegemónica. En la práctica lo que nossucede es que, frente a los obstáculos y dificultades, al final nosquedamos en la atención médica, porque en últimas, por algotienen que reconocernos; y si damos una buena atención médicavamos a tener un reconocimiento social.

En consecuencia, no creo que el dilema sea que estemos plan-teando la atención médica versus otra posibilidad, sino que este-mos planteando la atención médica como exclusivo quehacer eneste momento de la salud pública, sobre todo cuando surgenotros problemas que todavía no hemos identificado, como sonlos relacionados con el ambiente, como lo planteó el Dr. Terris,y que creo yo también son una fuente de un enfoque diferentede la salud pública en el futuro.

Dr. Badgley

Dr. Sandoval

Si me lo permite la moderadora, quisiera preguntarle al Dr.Sandoval cuál es la situación de la legislación sobre seguridadindustrial en Chile.

Desde 1952, con el surgimiento del servicio nacional de saludse creó un departamento bastante importante de higiene y segu-ridad en el trabajo. Posteriormente se instauraron formas deadministración de los seguros de accidentes de trabajo y enfer-medades profesionales, los cuales incluyen el tipo de organiza-ción donde yo trabajo que es una mutualidad. La mutualidad esuna organización de empleadores donde ellos mismos manejanel dinero que tendrían que pagarle al seguro. Se administramediante un consejo paritario donde hay tres representantes delos trabajadores y tres de los empleadores. Este consejo es elque dirige el quehacer de estas instituciones sin fines de lucro,las cuales tienen la obligación de invertir en la institución mismalos excedentes operacionales que se generan en el ejercicio pre-supuestario. Es una forma de administración privada que semantuvo durante la dictadura porque pertenecía a las tradicionesde la institucionalidad de la salud en Chile; incluso se mantuvola representación de los trabajadores en la misma forma queestaba concebida antes de la dictadura.

La legislación al respecto es muy frondosa, como resultadode una fuerte tradición de higiene y seguridad en el país.Tanto así que en 1988, bajo el gobierno de Pinochet, logra-mos que se aprobara la ley del derecho a saber, similar a lanorteamericana, que evidentemente no ha sido aplicada contoda la fuerza que debiera pero que de todas maneras estávigente.

¿Eso contesta?

112 Tendencias de la práctica

Dr. Terris Quisiera responder a lo dicho por los tres últimos oradores yen lo fundamental manifestar mi acuerdo con sus posiciones. Mipropia visión teórica es que la salud de la gente está principal-mente determinada por tres factores. Los dos primeros-enigualdad de importancia-son la prevención y el nivel de vida.Mi formulación sugiere que en el corto plazo la prevenciónadquiere mayor importancia, en la medida en que en ese terrenose puede hacer muchísimo, no solamente para evitar la mortali-dad, sino también la incidencia, la enfermedad y la discapacidad,todo ésto a un costo muy bajo. Aquí la relación costo-beneficioes enormemente favorable en comparación con la atenciónmédica.

De manera que en el corto plazo y teniendo en cuenta la esca-sez de fondos, opino que el mandato principal de la OPS y delos Ministerios y Departamentos de Salud de todos los paísesconsiste en dirigir sus esfuerzos hacia la prevención, y ésto sintener que gastar enormes cantidades de dinero en un período decrisis económica aguda. Según el Boletín Epidemiológico de laOPS, lo que está sucediendo en América Latina y el Caribe esque lo poco que se está haciendo en prevención se está recor-tando, mientras que el presupuesto de atención médica perma-nece igual. Es increíble que eso esté ocurriendo allá y tambiénen los Estados Unidos.

Quisiera abordar ahora lo que se sacó a relucir referente alnivel de vida. Aquí estamos hablando de problemas sumamentedificiles de organización política, social y económica. Yo perso-nalmente no sé mucho acerca del gobierno del Perú, pero sé unpoco acerca del gobierno de Guatemala. La verdad es que yo nocreo que vaya a haber muchos cambios en la organización socio-económica y política de ese país, habida cuenta la gente queactualmente detenta poder. Yo no sé qué piensen ustedes acercadel Perú, pero yo tampoco sé qué medidas tengan que adoptarsepara cambiar la estructura social de un país y mejorar el nivel devida de su población. Obviamente existen diferentes enfoquesteóricos acerca de cómo lograr este tipo de cambios. Para míque nosotros en salud pública tenemos que preocuparnos poresas cuestiones.

En ese sentido la OPS está adelante de la OMS en sus plantea-mientos. La OPS dice abiertamente que un problema funda-mental para la salud en este hemisferio es la pobreza. Yo tam-bién lo creo así. Los documentos de la OPS lo sostienen, y meparece que el Dr. Macedo también lo ha expresado aquí. Es poreso que tenemos que encontrar medios que nos permitan cam-biar la situación en América Latina y mejorar el nivel de vida delpueblo en beneficio de la salud. Me parece que esa es la formu-lación de la OPS, y pienso también que como trabajadores de lasalud pública, tenemos que unir fuerzas con quienes estén dedi-

Memorias de un grupo de consulta

cados a mejorar el nivel de vida en todos los países. Esto signifi-caría hacer coaliciones y estar dispuestos a seguir el consejo delDr. Tejada sobre la necesidad de llevar a cabo una acción polí-tica.

En realidad, lo que a mí más me preocupa acerca de AméricaLatina es la falta de atención que se le da a la prevención. Antesde que el Dr. Sandoval hablara, no se había mencionado paranada la institucionalización de la prevención en las Secretarías deSalud en los países de América Latina. Pienso que es una tareade importancia vital para la OPS el asegurarse de que se creen lasdivisiones de servicios preventivos de salud en los Departamen-tos o Secretarías de Salud, y de que éstos adquieran una granimportancia. A mí me gusta referirme a ello como la "primacíade la prevención", lo cual debería ser un compromiso sagradopara la OPS: la primacía de la prevención en la institucionaliza-ción de los servicios de salud.

Unas palabras más sobre la prevención. Al escucharlos a uste-des percibo que la palabra prevención usualmente está asociada ala atención médica, cuando en realidad la mayor parte de la pre-vención no tiene nada que ver con ella. Si uno mira todas lasenfermedades infecciosas y no infecciosas, las principales medi-das preventivas que tienen que adoptarse no tienen nada que vercon la atención médica, si bien esta participa en ciertas áreas. Laatención médica cumple su papel en la prevención, pero el rolprincipal de esta última consiste en cambiar el medio ambientefisico y social. Es allí donde hay que hacer el énfasis, porqueestas son las fuerzas principales con las que tenemos que tratar.

Y finalmente, en cuanto a la atención médica, yo soy un firmecreyente en el servicio nacional de salud. Creo que tenemos quedesarrollar, como lo dijo el Dr. Frenk, un servicio en el cual nose perpetúen las inequidades prestando diferentes clases de aten-ción. En México, por ejemplo, ni siquiera hay un sólo sistemade seguridad social; existen varios sistemas diferentes para lostrabajadores. También hay un sistema de cuidado médico tre-mendamente inadecuado para los campesinos, los trabajadoresagrícolas, los cuales constituyen la mayoría de la población mexi-cana. Y aparte de ésto existe obviamente un sistema privadopara los más ricos. Por eso creo yo que México tendría queempezar a evolucionar hacia un servicio nacional de salud. Cubalo tiene; y Costa Rica, que no es un país socialista, sino capita-lista, también lo tiene. Y me parece que los otros países tambiénlo tienen.

Si se me permite el atrevimiento, pienso también que la OPSdebería tratar de orientar a sus estados miembros hacia la adop-ción de un sistema que incorpore el aspecto de equidad en losservicios nacionales de salud. Claro que ésto no va sucedermañana. Pero yo estaría de acuerdo con el Dr. Frenk en que no

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podemos abandonar esta cuestión de la atención médica, porquetambién es muy importante. Tenemos que trabajar en estecampo. Como él lo ha señalado, la mayor parte de la atenciónmédica se desperdicia y no sirve de nada. Tenemos pues quehacer una limpieza del sistema de atención médica. Yo diría quelos epidemiólogos tienen mucho que ofrecer en este campo.

Así que debemos operar en todos esos frentes. Tengo la sen-sación de que saldremos perdiendo si no institucionalizamos, sino tenemos unas divisiones fuertes de epidemiología y serviciospreventivos en todos los países de las Américas. Podría agregar,por cierto, que una de las razones por las cuales los Estados Uni-dos han hecho un buen trabajo en el campo de la prevención enel pasado ha sido la gran solidez de nuestro Servicio de SaludPública, el cual ha tenido una larga tradición. Y creo que Amé-rica Latina tiene que construir esa tradición. Según lo que heescuchado sobre lo sucedido en México, veo que ese país estátratando de construir esa tradición a través del Instituto Nacio-nal de Salud y la Escuela de Salud Pública.

Dr. Tejada Con respecto al comentario del Dr. Terris, yo quisiera aclararque cuando me refería al asunto de la pobreza y la miseria, no loplanteaba como un problema que tengamos que resolver noso-tros en el campo de la salud pública. Lo he planteado como unproblema condicionante de una situación. Ahora, creo que lareorientación del sistema no es de largo plazo; es de corto plazo,es urgente, no es de mañana, es de ayer. Yo suscribo plena-mente lo que ha planteado el Dr. Terris. Existe un campoextenso para realizar acciones de tipo promocional y de tipo pre-ventivo, pero eso no se puede hacer porque hoy día el sistematradicional médico-reparativo acapara todos los recursos, y eso eslo que hay que cambiar. El campo es grande y no solamente anivel institucional, sino también por fuera de lo institucional.Tenemos que ver exactamente por qué ese 60% que no tieneacceso a las instituciones todavía sobrevive, y qué efecto estánteniendo algunas medidas que pudieran ser mucho más efectivassi nosotros canalizáramos recursos para proporcionarle a la genteinformación, conocimientos, destrezas para que ella mismaactúe.

Dr. Oscar Feo Para continuar discutiendo el problema del desarrollo de las(Asesor temporal, tendencias en la práctica de la salud pública, yo quisiera refe-

OPS/OMS; Relator) rirme a un planteamiento hecho por el Dr. Macedo que meparece de gran importancia pues repercute profundamente en lapráctica de la salud pública en nuestros países. El Dr. Macedoseñalaba un rasgo común a varios países de América Latina, y esque en estos momentos están sometidos a unos programas deajuste económico que responden al proyecto neoliberal e influ-

Memorias de un grupo de consulta

yen directamente en las políticas de salud. Ese modelo que enlo económico privilegia el desarrollo de la iniciativa privada, enel terreno de la salud propone una redefinición del papel delEstado en la sociedad y plantea que el bienestar social y la saludpertenecen al ámbito de lo privado. Así que ésta última deberesolverse en el ámbito de las relaciones entre el individuo-lafamilia-y la iniciativa privada.

La concepción que hasta ahora ha primado en nuestros paíseses que la salud es un derecho fundamental de la población y portanto debe ser responsabilidad del Estado. Es evidente entoncesque hay una contradicción entre esa concepción que trata deimponerse ahora, y lo que han sido hasta el momento las políti-cas sanitarias de los Estados latinoamericanos. La imposición delmodelo de ajuste económico está planteando un cambio pro-fundo en las respuestas del Estado hacia el sector salud, y eso yalo estamos viendo en la disminución sustancial del gasto en esaárea. Tal reducción se ha expresado en el desfinanciamiento yconsecuente deterioro de los programas y las instituciones. Elproceso que de aquí se ha derivado es precisamente el de privati-zación, que le ha dado una importacia inusitada a lo que acá seha llamado la industria de la enfermedad, a saber, la industria delos seguros. Esta corre paralela al resurgimiento de algunos delos problemas de salud que se habían controlado en nuestrospaíses, entre ellos la malaria y la tuberculosis.

Por otro lado, el proceso cíclico de crecimiento y desarrollo denuestros pueblos se ha detenido. Esto se manifiesta en la dismi-nución del peso, talla y perímetro cefálicos de los infantes, en lamedida en que ha ido aumentando la pobreza crítica. Se hagenerado entonces un gran dilema en nuestros países, el cualimpacta directamente la práctica de la salud pública. Y es que enestos momentos las políticas sanitarias no se diseñan en gabine-tes técnicos sino que son determinadas en algunos casos enorganismos internacionales y son afinadas a nivel nacional engabinetes fundamentalmente de tipo económico.

En Venezuela teníamos una discusión muy importante plan-teada por nuestros técnicos en el Ministerio de Salud. Ellos sen-tían que su discurso iba por un lado, mientras que el discursodel modelo global de ajustes económicos iba por otro. Nuestrostécnicos, que se oponen al proceso de privatización porquedurante toda su existencia han concebido a la salud como underecho que debe ser garantizado por el Estado, se enfrentan auna tendencia que es fundamentalmente privatizadora. En elterreno de las prácticas de salud pública, esto plantea un retofundamental que nosotros tenemos que abordar en esta discu-sión. A mi juicio, es necesario que nos opongamos firmementea ese proceso privatizador, y que diseñemos una política de saludy de salud pública profundamente democrática, participativa,

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que entienda realmente lo que significa la descentralización yque asuma como una prioridad el garantizar el derecho a lasalud de la población por parte de nuestros Estados.

Dr. Terris Yo no sé realmente qué tanto poder logre tener una declaraciónpor parte de este grupo. Lo que yo quisiera saber es cuáles son lospasos concretos que se pueden tomar en cada país para luchar encontra de la privatización y de la reducción del presupuesto desalud. Creo que en cada país podemos ofrecer algo diferente paramovilizar a los beneficiarios. ¿Qué sugieren ustedes?

Dr. Feo Yo creo que esa es una muy buena pregunta para promoveruna discusión sobre ese punto.

Dr. Badgley El mandato de esta sesión es que miremos la evolución y ten-dencias en las acciones de salud pública. Creo que hasta elmomento hemos tenido una discusión muy amplia a nivelmacro, y que los marcos de referencia propuestos alternativa-mente por los doctores Frenk y Terris nos han recordado la grancomplejidad de los asuntos a tratar. Me disculpo además porhaber tirado un poco la rienda en la sesión anterior cuando elDr. Terris estaba delineando su enfoque. Pero como finalmentecitó muchos puntos en las variaciones a las cuales se refirió, yome sentí satisfecho.

Uno de los dilemas claves cuando se miran los conceptos decambio, acción e intervención, es colocarlos tanto dentro delcontexto de los problemas globales a los que se enfrenta la salud,como dentro del ámbito particular del abordaje más adecuadopara cada intervención específica, y también teniendo en cuentala diversidad de situaciones que se presentan en cada país.Como lo sostengo en mi trabajo, pienso que cualquier marco dereferencia globalizante tiene dilemas inherentes cuando trata deofrecer una explicación completa sobre lo que está sucediendo.

En el documento me referí a la muy conocida declaración deAlma Ata de 1978. Y si bien los presentes ya han escuchadobastante sobre esa declaración, pienso que Alma Ata es todavíael abordaje que más se utiliza a nivel internacional cuando sehabla de cambio. Se trata de un documento humanitario y muyidealista. Considerando la historia reciente de Rusia donde éstose enmarcó, y el tipo de sociedad que lo produjo, es irónico quecontenga principios democráticos que requieran equidad dentroy entre los países.

La declaración se puede criticar en muchos aspectos, siendouno de ellos sus limitaciones conceptuales. Pero a partir de1978 los puntos que de allí surgieron han venido siendo amplia-mente elaborados. Y ahora contiene algunos de los asuntos queaquí se han venido discutiendo, a saber, el cambio que se

Memorias de un grupo de consulta

requiere en términos de la reorientación de prioridades al inte-rior y entre los países, y la restructuración de los servicios. Creoque a estos dos aspectos ya nos hemos referido ampliamente.Un tercer punto, al que en el documento de Alma Ata no se ledio mucho peso, es el papel de la participación comunitaria. Yes precisamente a ese nivel más micro al cual me gustaría quenos refiriéramos ahora para que nuestras ideas al respecto seincorporen en el documento final.

Recuerdo que en el punto cuarto de su presentación, el Dr.Macedo se refirió a los cambios radicales que están ocurriendo araíz de la democratización de los países de las Américas, lo cualpodría propiciar la adopción de una nueva dirección en el ejerci-cio del poder en la Región. Ciertamente, cuando pensamos enel asunto de la participación comunitaria, creo que hay granambiguedad. Hace parte de nuesta retórica, pero no nos hemostomado el tiempo intelectualmente o en la práctica para definircómo ocurre. Yo no conozco más que parcialmente el rango deltrabajo que ha llevado a cabo la OPS en esta área. Sé que se ini-ció hace varios años, y el Dr. Ferreira se refirió a una compila-ción que se hizo sobre las labores desarrolladas en 16 comunida-des y 8 países. También sé que se le ha dado un énfasis muyfuerte a los Sistemas Locales de Salud (SILOS) como canales dedescentralización y autonomía.

Tenemos, creo yo, un rango muy rico de enfoques distintos alos mencionados sobre participación comunitaria a nivel interna-cional. Existe un buen número de estudios de casos en Finlan-dia, en los Estados Unidos, etc. Pero por lo que me he dadocuenta leyéndolos, la mayoría de los esquemas participativos fun-cionan de arriba hacia abajo y son iniciados institucionalmente.Otra característica es que muy pocas veces se les evalúa crítica-mente. Casi nunca hay una especificación clara acerca de cuálesson los factores que conducen a obtener ciertos resultados, demodo que cuando miramos los estudios que se han conducido yevaluado de manera más organizada en el campo de la salud delcorazón, los autores están prestos a reconocer que no puedenestablecer con certeza el origen de los cambios directos y másbien tienen que atribuírselos de manera más general al rango deacciones que se han conducido.

Mi relación con esta área ha sido de reciente ocurrencia en micarrera académica. Actualmente presido en Toronto dos coali-ciones de salud comunitaria. Es así como he logrado experi-mentar de primera mano aspectos que conocía sólo intelectual-mente. Una de las coaliciones representa a una cuarta parte dela ciudad de Toronto y cuenta con tres hospitales principales-dos de los cuales son universitarios-además del Departamentode Salud Pública de la ciudad y el Consejo Distrital de Salud,que es el encargado de la planeación. Tenemos un consorcio

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que representa a 3 ó 4 docenas de agencias comunitarias desalud. Por ahora estamos descubriendo los dilemas de trabajarjuntos.

Los hospitales en Canadá tienen excelentes estadísticas. Posee-mos un sistema de seguro nacional de salud que funciona conun mecanismo de pago de tarifa por servicio, de manera quetodos nuestros costos médicos están clasificados individual-mente, lo mismo que los de gastos hospitalarios. Es decir quetenemos una gran cantidad de información por esos canales, asícomo las estadísticas provenientes de un censo que se realizacada cinco años. Pero nadie en el hospital se ha preguntado cuáles su comunidad, o a quién se le están prestando servicios.Nunca se les ocurre hacerse esa pregunta. Lo cierto es que elDepartamento de Salud Pública, el cual ha asumido indudable-mente un liderazgo en lo que se refiere a reforma social, no seha sentado a discutir con sus médicos de cabecera cómo sepuede hacer uso productivo de esa cantidad de información demodo que la coloque al servicio directo de los hospitales. Tra-bajando juntos hemos descubierto que no solamente hay proble-mas evidentes como los que ha mencionado el Dr. Terris, sinoque en esa parte de la ciudad existe también el mayor número defamilias destechadas, sin padre, de bajos ingresos o muy pobres.Esto quiere decir que los problemas de estas gentes son de dife-rente índole. Para las mujeres solas a cargo de una familia, no setrata solamente del tipo de cuidado de la salud que reciben, sinotambién del acceso a ese cuidado, o de servicios que les permitanobtener ese cuidado tales como guarderías donde dejar sus hijosen el entretanto, o medios de transporte que las conduzcan a loscentros de atención.

En referencia a los estudios de la OPS, quisiera aludir breve-mente a mi trabajo porque veo que algunos de los problemasque allí destaco son los más característicos. "Primero, cuando sehabla de la idea de participación social, participación comunita-ria, vinculación, conceptos que están incluidos en políticasnacionales"-y aquí estoy leyendo de un informe de la OPS-"en realidad no se ponen en práctica. Los sistemas de salud tie-nen un espacio muy limitado para la participación comunitaria yhan fracasado en su intento de trabajar con organizaciones debase en impulsar sus iniciativas". Yo estoy completamente deacuerdo con esta afirmación. En el caso de Canadá tenemos unrango amplio de organizaciones voluntarias de la comunidadque permanecen en el anonimato. Y las autoridades de salud nohan trabajado de cerca con esos grupos.

En segundo lugar (y aquí también hago referencia a un docu-mento de la OPS), como se ha dicho aquí existe una brechaenorme entre la teoría y la práctica a nivel operacional. Tercero,sea que exista o no la necesidad de conducir investigación-acción

Memorias de un grupo de consulta

participativa, la documentación de base es por lo general"impresionista". Por último, los beneficios directos que surgende la participación comunitaria en lo que se refiere a cambios decomportamiento sanitario, control y reducción de la enfermedady fortalecimiento de los mecanismos de prestación de servicios,están todavía por probarse; la verdad es que muy poco sabemosacerca de su impacto en términos de los resultados reales.

Yo creo que en el nivel actual de participación comunitariahacia la acción en salud pública, lo que necesitamos es entenderqué tipo de procesos están involucrados de acuerdo con los pro-pósitos. Si se va a realizar un programa para el control de enfer-medades infecciosas, y entre éstas, tipos específicos de enferme-dades infecciosas, ciertamente a medida que pasamos a factorescuya naturaleza corresponde a los de enfermedades crónicas, esdecir, que requieren modificación de los modos de vida, se nece-sita una mejor comprensión de los estilos involucrados.

En ese sentido, lo que yo he pedido en mi trabajo es que estascuestiones se operacionalicen, y la OPS puede contribuir amplia-mente a ello. Por un lado es la organización responsable portodas las Américas. Por otro lado tiene todo un caudal de pro-gramas que ha apoyado y asesorado a través de los años. Lo quefalta es un síntesis analítica de estudios de caso, lo cual es com-patible con lo expresado en la introdución del documento basede esta reunión, donde se sugiere que adoptemos un abordajeinductivo. Y entiendo yo que esta idea, este principio ha sidoapoyado ampliamente a nivel del consejo de gobierno de laOPS. Así que esta recomendación sería sumamente congruente.Aparte de ésto, en mi trabajo he incluido los elementos inicialespara un marco de referencia que se podría extender como sifuera una matriz de base para la revisión que propongo.

Dr. Tejada Quiero hacer primero un comentario inspirado en la referenciaque hizo el Dr. Badgley a la conferencia de Alma Ata de 1978.No me sorprende que los planteamientos que se hicieron allí nocoincidieran con lo que ocurría en el país sede de la conferencia.Algún día se tendrá que saber que el país que se opuso conmayor vehemencia a la atención primaria de salud la primera vezque la idea se presentó en el Consejo Directivo de la OMS fue laex-Unión Soviética. Su Viceministro arguyó que se trataba deun regreso a formas primitivas y que iba en contra de todo eldesarrollo científico y tecnológico. De todas maneras la estrate-gia se aprobó. Pero poco tiempo después, para la AsambleaMundial de la Salud siguiente, cuál no sería mi sorpresa cuandoel mismo Viceministro al llegar a Ginebra fue a mi casa paradecirme que ahora sí la Unión Soviética apoyaba la atención pri-maria de salud y, mas aún, estaba dispuesta a proponer una granconferencia internacional, y que para ello podía contribuir con

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2.000.000 de dólares. Ese fué el origen de la Conferencia deAlma-Ata. Agregó que no podían dejar pasar la oportunidadpolítica de ponerse al frente de un movimiento que se veía venir,lo cual demuestra una gran perspicacia política: de opositorestremendos se convirtieron en los primeros promotores.

Por otra parte también coincido con lo que el Dr. Badgleyacaba de decir. Muy poco se ha entendido lo que es atenciónprimaria. En mi trabajo yo insisto en que todos los principios de"salud para todos" y atención primaria tienen vigencia. Lo quepasa es que nunca se entendieron; se distorsionaron, se los inter-pretó mal en todas partes. En lugar de ser un enfoque de todoel quehacer de la salud pública, se le convirtió o en una parteperiférica de un viejo sistema, o en un programa paralelo inde-pendiente del resto.

En cuanto a las tendencias de la práctica y a lo que planteabael Dr. Feo en el sentido de que el surgimiento del neolibera-lismo, de la privatización, encuentra terreno abonado, hay quereconocerlo así. El Estado en todo este tiempo ha fracasado encuanto a su responsabilidad por la salud de las poblacionesnacionales. En América Latina el Estado no es el Estado quedebería ser; es un Estado que ha abonado las condiciones paraque surjan, desde la subversión extremista de Sendero Lumi-noso, hasta la subversión extremista del neoliberalismo econó-mico.

La imagen que ha proyectado el Estado en su desarrollo se hareflejado en todos los sistemas, incluyendo el educativo y el desalud. Es un Estado altamente centralizado, autoritario, pater-nalista, jerarquizado, desintegrado, no coordinado; es un Estadoineficiente, ineficaz y divorciado de las necesidades del pueblo;es un Estado negligente, insensible, incapaz de reconocer lo queestá ocurriendo. Tan es así que en el dilema que surge entreestatización y privatización, se hace bien dificil escoger cuál delos dos males es menor. Sobre todo si no se persigue un nuevoenfoque para lo que debe ser el rol del Estado: un Estado dife-rente, descentralizado, participativo, democrático, no paterna-lista, ni populista; un Estado imbricado con la sociedad civil y,sobre todo, con nuevas fuerzas sociales emergentes. Creo quees a partir de ese nuevo Estado que hay que ir construyendo elnuevo sistema de salud. Es necesario construir ese nuevo Estadodesde abajo, movilizando a la propia población que de algunamanera está tratando de resolver sus problemas frente a la negli-gencia, a la indolencia del propio Estado.

En su deterioro, el Estado ha arrastrado una serie de institu-ciones sociales. Los partidos políticos están en crisis en AméricaLatina, y cualquier independiente desconocido derrota a los par-tidos políticos organizados porque la gente no elige a un Presi-dente por sus méritos sino que castiga a los partidos políticos por

Meora d u yrpod cnslav2

carecer de ellos. Después no se sabe qué hacer cuando tal Presi-dente, elegido sobre una plataforma en contra de cualquier polí-tica neoliberal, aplica una política neoliberal diseñada afuera. Nohay a quien echarle la culpa; no hay a quien castigar en las próxi-mas elecciones. Los sindicatos han perdido fuerza y hoy día notienen poder de convocatoria. La institución que tenía mayorascendencia-la Iglesia Católica-también ha perdido fuerza, y yano congrega a la gente alrededor de problemas vitales.

Sin embargo, algo que está ocurriendo en el campo social yque es muy importante, es el surgimiento de un nuevo tipo deorganizaciones sociales no previstas dentro de los esquemas clási-cos de los sociólogos y los antropólogos. Están constituidas porla gente que migró del campo a la ciudad, la cual mantiene ade-más un cordón umbilical con sus puntos de origen, de tal maneraque es capaz de movilizar a todo un país. Con esa gente que estátratando de resolver sus problemas por sí misma es que hay queconstruir un nuevo sistema, asunto que será discutido en otrasesión. Por el momento sólo quiero llamar la atención sobre elhecho de que no podemos caer en el error de hablar de las ten-dencias de lo que está pasando en el sistema de salud sin conside-rar lo que está pasando en el contexto, o en los múltiples contex-tos donde este sistema se desenvuelve. Ni tampoco podemospensar en medidas de solución mientras no consideremos si esasmedidas de solución son viables o no desde el punto de vistapolítico, y factibles o no desde el punto de vista económico.

Pienso también que en este momento, frente a la aplicación depolíticas neoliberales, debemos trabajar dentro del margen quenos permiten las consecuencias de estas políticas. Y aquí sítenemos que escoger; ese es el dilema. Lo que quiero decir esque hay un campo de acción para resolver los problemas desalud de las grandes mayorías si nosotros cambiamos el enfoquea pesar de la crisis económica, a pesar del recorte de los recursos.Yo sugeriría que a lo mejor es por ésto precisamente que es posi-ble plantear un cambio. Los grandes cambios se hacen cuandose producen las grandes crisis, los grandes desajustes, si se sabecómo aprovecharlos. No creo pues que nuestro problema seatratar de combatir las medidas y las consecuencias de la nuevapolítica económica. Es la misma discusión que yo he tenidomuchas veces con colegas que piensan que los problemas desalud se resolverán cuando se solucionen todos los desajustesestructurales de los países. Mi reacción ha sido siempre pregun-tarles qué es lo que hacen alrededor de la mesa y por qué notoman su fusil y se van a la guerrilla. Yo por mi parte me quedoen la mesa porque creo que puedo hacer algunas cosas dentro deese campo limitado.

En resumen, hago simplemente un llamado para que nos pon-gamos en el justo medio de las cosas y veamos que no tenemos

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total independencia de acción; tenemos restricciones y limitacio-nes, a pesar de lo cual hay un margen para por lo menos iniciarun proceso. No podemos quedarnos en hacer planteamientossobre cuestiones que no corresponden a nuestras responsabilida-des. Es decir, yo estoy de acuerdo con aquéllos que dicen queno debemos hacer recomendaciones que no puedan ser cumpli-das; no debemos hacer recomendaciones que requieran toda unamovilización política dificil de articular. En toda reunión yo porlo general digo que lo importante es lo que cada uno de noso-tros nos comprometemos a hacer en nuestros respectivos paísespara demostrar que ciertas cosas son posibles, porque de otramanera es muy fácil hacer recomendaciones para que otros lascumplan.

Dr. Briceño Me viene muy bien la intervención del Dr. Tejada porquequisiera mencionar un punto en relación con la conexión entreteoría y práctica, entre lo macro y lo micro, y entre las cienciassociales y las ciencias biomédicas. Creo que uno de los factoresque intervienen allí es nuestra propia participación como indivi-duos y nuestra propia limitación como tales en el contexto deesas conexiones. Pareciera que frente a los análisis macros, setiene la sensación de que éstos pueden permitir una buena com-prensión de los problemas pero dejan muy pocas posibilidadespara actuar. En la medida en que se carece de la capacidad sufi-ciente para incidir sobre los niveles macros, surge la desespe-ranza de no poder hacer mucho en relación con lo que se estáplanteando en referencia a la situación social general. Losejemplos que traía el Dr. Sandoval sobre qué se puede hacerpara cambiar la situación del trabajo en turnos, qué se puedehacer para cambiar la situación de la contaminación del aire enSantiago, nos muestran la dificultad de actuar aun teniendo laconciencia, aun sabiendo dónde está el origen, cómo está lasituación. Entonces, los diversos actores sociales tienden a refu-giarse en respuestas micro que pueden ser de carácter biomé-dico.

Para el jefe de servicios de salud es mucho más sencillo propo-ner una respuesta en términos de centros de emergencia paraobstruidos, lo cual también satisface a las madres. Ellas obtienenuna mayor satisfacción con ésto que con una propuesta global ymacro. Lo que preocupa aquí es que se pueda pensar que laexplicación macro pierde validez o no tiene ningún sentido por-que no es posible hacer algo con ella.

El punto sería ver-y ésto me lleva a la conexión de los nivelesmacro y micro en el terreno de la acción-cómo es posible tra-bajar con una perspectiva holística que pueda generar orientacio-nes globales para la sociedad cuando al mismo tiempo permitedesarrollar acciones en el nivel individual, concreto, específico,

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cuyo caracter no tiene que ser únicamente biomédico. Puedenser, y en momentos se requiere que lo sean, de atención a losenfermos; pero no tienen necesariamente que ser de este tipo. Esuna escala más reducida la que permite verdaderamente producirel cambio social. Porque lo otro es simplemente agarrar elfusil-o sea sólo hacer política-y esperar a obtener el poder. ElDr. Tejada señalaba que en su experiencia, las posibilidades decambio vienen dadas a nivel individual, al nivel de la familia, anivel de las comunidades, que es donde se construye verdadera-mente la transformación social. Es en ese nivel donde es posibleconstruir una perspectiva distinta porque, inclusive si existiese unvacío de poder, es allí donde surge el riesgo de reproducir loanterior.

En síntesis, el asunto sería ver cómo generar acciones micro anivel individual, a nivel de colectividades, a nivel de problemasparciales, pero en una perspectiva conectada a lo macro. Ahora,si se tiene la posibilidad de actuar a nivel macro, ¡estupendo! Sinembargo, estar al frente de un Ministerio, si bien permite generarciertas políticas, no garantiza que de allí se derivarán todas lasmodificaciones que tienen que darse a nivel de las comunidades,a nivel de las familias, a nivel de los individuos que pertenecen aesa sociedad y que son los que pueden hacer el cambio social.Porque el cambio social se construye diariamente, se logra diaria-mente con pequeñas acciones. Este es el punto que quería traer acolación: la relación que existiría entre lo micro y lo macro comoelemento para orientar las prácticas en salud pública.

Dr. Paim Voy a intentar contribuir a esta discusión sobre lo que es posi-ble hacer-aun en las condiciones actuales-pero dentro de laperspectiva de articular lo local y lo más simple con lo más com-plejo y general. Muchos saben que Brasil incorporó a su Consti-tución el derecho a la salud del ciudadano como deber delEstado. Esto ocurrió en 1988 y fue fruto de todo un movi-miento de más de veinte años por la reforma sanitaria. En esaConstitución también se garantizó la implantación-por lomenos desde el punto de vista formal-de un sistema único desalud descentralizado y participativo. Esto se hizo sobre la basede un concepto de salud muy amplio que involucra las condicio-nes de vida desde el punto de vista social, económico, ambiental,etc. Ese es el marco general en que la reforma sanitaria fue con-cebida e incorporada por las fuerzas sociales a la Constitución.

De 1988 en adelante, dos procesos pasaron a ser más impor-tantes que la organización de ese sistema único de salud. Uno-que mencionaba ya el Dr. Feo-es la privatización; el otro-demás reciente ocurrencia en el Brasil-es un proceso que nosotrosllamamos "inampsización", neologismo derivado de la siglaINAMPS (Instituto Nacional de Atención Médica y Previsión

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Social), institución que maneja lo correspondiente al segurosocial. El INAMPS, órgano del Ministerio de la Previsión yAsistencia Social, siempre ha funcionado con una lógica queconsiste en apoyar con recursos del Estado el desarrollo de lasempresas privadas de medicina, paralelamente al de las que fun-cionan dentro del sector público. Sin embargo, el INAMPShace mucho más énfasis en la producción y productividad de losservicios que en la resolución de los problemas de salud. Altiempo que estas dos políticas (privatización e "inampsización")se implementaban, organizaciones que trabajaban dentro de losmunicipios-grupos religiosos, asociaciones no gubernamenta-les, entidades comunitarias, etc.-defendían una idea de descen-tralización y la ejercían.

En esa perspectiva, nosotros hemos trabajado con lo queinternacionalmente se llama SILOS (sistemas locales de salud),aunque en Brasil se funciona más con la idea del distrito sanita-rio, la cual contiene también el elemento de descentralizaciónpero no tiene la visión geográfica y gerencial muy presente en elconcepto de SILOS. Aprovechando ese contexto donde conver-gen los intereses políticos de toda una serie de organizacionessociales, comunitarias, etc., se ha organizado una serie de distri-tos sanitarios donde, además de viabilizar el nuevo modelogerencial, se están intentando implementar transformaciones enel modelo de asistencia, es decir, en la organización de las prácti-cas de salud.

¿De qué transformaciones se trata? Se parte del entendi-miento de que estas prácticas de salud están integradas por unobjeto que se modifica históricamente por medio del trabajo, yque las hay materiales y no materiales (conocimientos que seacumulan y que son utilizados en esa práctica que se realizatambién mediante el trabajo humano y que tiene una finalidadmuy clara: las consultas, las internaciones, los movimientos debarrio). En fin, se trata de un conjunto de actividades realiza-das para modificar ese objeto, y en estas actividades se concre-tan relaciones técnicas y también sociales. Se asume igual-mente que cada uno de esos componentes de la práctica desalud puede irse alterando dentro de esa perspectiva históricade ligar lo local con lo general.

Lo anterior requiere que, en la medida en que las sociedadesvayan modificando el objeto de intervención-sea la muerte, ladolencia, el riesgo, las condiciones de vida, la salud o la felici-dad-en función de esa definición histórica, cada sociedad ocada grupo humano puede ir generando también las nuevasprácticas de salud correspondientes. Estas experiencias se estánllevando a cabo particularmente en municipios que tienen unapostura política más progresista y que están aprovechando eldiscurso de la Constitución sobre descentralización.

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Dr. Nájera Buscando hitos en la evolución de la práctica, quiero insistiren que tenemos que analizarla como un proceso dinámico queha estado ocurriendo y en el cual nosotros y/o nuestros antece-sores hemos sido actores. Creo que se debería analizar conalgún detalle y en el momento apropiado un informe conocidopor todos nosotros como el Informe Black. Publicado más omenos en 1979, este informe contiene un análisis del ServicioNacional de Salud inglés a finales de la década de los setenta. Yfue tan polémico que el nuevo gobierno de la Sra. Tatcher difi-cultó su difusión, si bien éste termina siendo publicado en edi-ción popular por Penguin para que sea conocido en todas partes.Pero el Informe Black no es sólo ocultado-si se puede utilizaresa palabra-por el gobierno de la Sra. Thatcher, sino que tam-poco es difundido, con toda la fuerza que debería haberlo sidoen un país con suficiente libertad como es Inglaterra, por losmismos que lo habían generado, es decir, los laboristas. Esto esinteresante porque lo que el Informe Black afirma en definitivaes que, después de cuarenta años de Servicio Nacional de Salud,no se han cumplido todos los objetivos que se habían planteado,y que las desigualdades sociales ante la salud habían aumentadoen lugar de disminuir (una de las metas fundamentales del servi-cio cuando Lord Beveridge lo implantó).

El Informe Black establece con claridad que lo que en defini-tiva había hecho el llamado Servicio Nacional de Salud era dis-minuir las desigualdades ante los servicios médicos de atención ala enfermedad. Porque en realidad el servicio nunca fué ServicioNacional de Salud sino servicio de atención a la enfermedad.Esto quiere decir que si bien se habían reducido las desigualda-des de acceso a los servicios médicos de atención a la enferme-dad, no habían disminuido las desigualdades ante la salud; por-que evidentemente unos servicios médicos de atención a laenfermedad no pueden reducir las desigualdades ante la salud.Ambos partidos tenían interés en hacer que el Informe Black nose difundiera demasiado porque en él no hay contraposición,como en algún sitio alguien ha dicho. Como tampoco hay con-traposición en las tesis que planteamos el grupo de Sevilla: nohay contraposición a que lo médico sea verdaderamente médico,es decir, a que el cuidado o atención a la enfermedad formeparte de los servicios de atención a la salud; lo que hay es oposi-ción a que lo micro domine a lo macro; a que lo micro, a saber,la atención a la enfermedad, domine al cuidado de la salud quees lo macro. Y lo cierto es que lo domina de muchas formas.Nosotros tenemos que preguntarnos por qué lo domina e inten-tar buscar respuestas que sean válidas hoy.

El Dr. Terris se preguntaba cómo es posible que, siendo laprevención tan barata y tan factible, no se lleve a cabo y se sigangastando en cambio cantidades ingentes de dinero en atención

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médica. Preguntémonos por qué sucede ésto; ese es el análisisque nosotros debemos realizar para intentar mirar hacia elfuturo con alguna posibilidad de tener cierta esperanza de éxito.Y buscando esas preguntas que uno se debe hacer se me ocu-rrían algunas posibles respuestas. En esa evolución de la quehablábamos, la institucionalización de la teoría de lo biomédicoimpulsada por Flexner marca un hito importantísimo (hito queen algún momento hay que defender porque Flexner reconocíaabiertamente cómo el proceso de enfermar y la pérdida de saludsurgían del ámbito social). Lo que pasa es que eso también seocultó y se perdió, pues en ese momento histórico el desarrollode la química, y por ende de los productos farmacéuticos, lleva aotro de los hitos, marcado por aquéllo que se llamó "magicbullet": la famosa droga contra la sífilis. No me acuerdo, perdó-nenme, si era el Salvarzan la primera droga antisífilis que obteníala curación de la enfermedad equivalente al SIDA de hoy. Esacapacidad de "curar" va a hacer que se refuerce y se apoye verda-deramente la teoría de las causalidades-sean multi o unicausali-dades-y que de allí se empiece a presumir y a asumir la capaci-dad de curar (con mayúscula) de la medicina, capacidad quehasta entonces nunca había asumido verdaderamente el campomédico. Hasta ese momento la medicina había curado pero conminúsculas; había ayudado a mejorar. Pero ahora sí, ahora sícura, cura mágicamente; por eso se le llamó la bala mágica y sele dio toda la fuerza de lo militar, de lo mágico. Sin embargo, alasumir y al presumir esa capacidad de curar es cuando se empie-zan a crear las expectativas ilimitadas que yo señalaba con ante-rioridad, cuando aludía a una cita de Roberts.

Pero no sólo la capacidad de curar va a generar una extraordi-naria confianza en la medicina por el éxito que ello supone, sinoque se extrapola también a la capacidad de evitar y se presumeque podemos aplicar las mismas técnicas-o parecidas-para pre-venir. De nuevo surgen expectativas ilimitadas y las fomentamosmediante la creación de técnicas biomédicas como las vacunas.

Es increíble que hoy, a finales del siglo XX y ante un problemabrutalmente social como es el SIDA, se esté pensando en unavacuna. El hecho de que para resolver un problema social comoel SIDA se piense en una vacuna es lo que hace que nosotrospensemos en cómo esa capacidad de generar expectativas ilimita-das se ha ido manejando y se ha ido llevando a los extremos enque nos encontramos. Pero a esos extremos nos ha llevadonuestra propia teoría, o nuestra propia falta de teoría. Es decir,esa práctica agarrada a unos principios exagerados nos ha llevadoa su vez a lo que analizábamos antes, y que es o debería ser unpoco el leitmotif de nuestra preocupación porque es la que nosva a quitar la alfombra, nos va a arrancar el piso: el costo exage-rado de todo este sistema que se ha generado.

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Muchas veces pienso que cuando separamos o intentamosdiferenciar los problemas según los distintos grados de desarro-llo, según los distintos grados de pobreza de los países, podemoscometer errores porque en definitiva son los mismos. Quieroinsistir en que hay poblaciones enormemente subdesarrolladasen los países teóricamente más desarrollados y dependerá, comodecía antes, de la relatividad de los porcentajes, de la distribu-ción, etc. Resumiendo, diría que es enormemente convenienteque reflexionemos sobre esta evolución de nuestra práctica paraintentar arrancar del pasado alguna luz que nos permita pasar ala sesión siguiente, la cual se refiere precisamente a los cambiosdeseables.

Dr. Badgley Quisiera responder brevemente a algunas de las observacionesefectuadas por el Dr. Nájera, y espero que sus argumentos nosean del tipo Norte-Sur porque entonces voy a tener que expre-sar mi desacuerdo con sus interpretataciones. Al citar el InformeBlack el Dr. Nájera está planteando un dilema clásico en el quenosotros aquí también podríamos caer. Se trata de ir desaro-llando una teoría grandiosa de la salud pública y de la práctica dela salud pública, e imputándole un rango de acciones e interven-ciones que toda la evidencia frecuentemente se encarga de con-tradecir. Usted ha dicho que el Informe Black es limitado; cier-tamente lo es.

Como todos sabemos, ese informe estuvo a cargo de unequipo excepcional conformado por un antiguo funcionario deprimer orden en el servicio de salud de Gran Bretaña, el Dr.Morris-epidemiólogo sobresaliente-y por Peter Townsend,un sociólogo eminente. Repito que tiene usted la razón. En elcorto plazo, el informe resultó limitado. Sin embargo, la evi-dencia citada no era particularmente nueva. En Gran Bretaña haexistido un registro histórico que data desde Chadwick y que fuedocumentado por Sidney y Beatrice Webb, Roundtree, y AbelSmith, entre otros, el cual demuestra el impacto profundo quehan tenido los determinantes sociales en la salud.

En mi propio país, Canadá, así como en la Gran Bretaña,hemos tenido la costumbre de atribuirle resultados a la retóricapolítica, y si mal no recuerdo, el Informe Beveridge que estable-ció el Servicio Nacional de Salud, buscaba implantar un sistemamuy amplio de reforma social que habría exigido la transforma-ción de la sociedad británica. Lo cierto es que muy pocas de suspartes fueron puestas en vigor mediante la legislación que seintrodujo a finales de los cuarentas. Y afirmar que ese programafue un fracaso sí que sería una falacia, porque no creo quehubiera sido factible que la introducción unilateral de un pro-grama de salud pudiera afectar algo como los enormes diferen-ciales en la mortalidad. Sobre todo cuando la evidencia recogida

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a nivel nacional e internacional señala los determinantes sociales,entre otros, como los responsables de que continúen estas dispa-ridades tan marcadas. Así es que si revisamos lo que nosotrosmismos estamos haciendo, deberíamos aprender una lección porimplicación. Es decir, que los programas que se introducen yque no son congruentes con los valores sociales básicos estánpredestinados, o a la implementación parcial o al fracaso.

El caso de Canadá es bastante interesante. El Dr. Terris men-cionó brevemente que Henry Sigerist había ido al Canadá. Alleer su informe para el gobierno social-cristiano que había asu-mido el poder en Saskatchewan en 1944, él introdujo una visiónmuy congruente con la de Alma Ata. Con todo y que contabacon un gobierno que simpatizaba mucho con él, con el tiempose pudieron introducir apenas algunos elementos; en otros casos,los cambios propuestos eran incompatibles con los valores pre-ponderantes en la sociedad canadiense. Se trataba de obstáculossociales, por así decirlo, y tenían que ver tanto con el tejidosocial como con la forma en que la gente vive sus valores. Esinteresante-y creo que nadie aquí en el grupo necesita que se lorecuerden-que todos supongamos que la salud es un alta prio-ridad para los individuos, al menos en muchos de los países occi-dentales industrializados. Pero cuando finalmente a la gente se lepide que diga cúales son sus prioridades, la salud generalmentese halla por debajo de muchas otras. Cuestiones como la seguri-dad, el trabajo estable, la vida en familia, ocupan casi invariable-mente un lugar más importante que los asuntos relacionadoscon la salud.

Dr. Nájera Indudablemente el Informe Black no concluye pidiendo refor-mas sociales del tipo de Chadwick, por suerte. En definitiva nohace más que pedir que poco a poco se vayan refinanciando lossistemas más básicos de la estructura social, mediante la disminu-ción del gasto en el sector salud. Esto apuntaba hacia una reca-nalización de fondos a sectores donde la eficacia fuera mayor,algo que tampoco es nuevo. Yo antes citaba a Mechanic, y haytantas otras citas que se podrían hacer desde principios de siglo,o probablemente aun desde antes.

Dr. Terris Quisiera hablar acerca de la privatización y de los cortes depresupuesto en el gasto social, para responder a mi propia pro-puesta de hablar sobre cuestiones específicas. Me perdonarán sidigo que esta reunión ha sido muy buena en tratar las generali-dades, pero ha mostrado debilidades cuando se trata de abordarasuntos concretos. Cuando pedí que se discutiera directamentequé es lo que se puede hacer en cada país para luchar contra laprivatización y el recorte de presupuesto, se dijo que era unacuestión de vital importancia pero nadie se ofreció a abordarla.

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Tengo la impresión de que no estamos listos para tratar de dilu-cidar qué hacer. Por eso quisiera hacer una sugerencia.

No se trata únicamente de que la salud esté siendo privatizadao de que se estén reduciendo los presupuestos en esa área. Laeducación en general, que es un programa de salud muy impor-tante-y digo "programa de salud" a sabiendas de lo que estoysugiriendo-, también se está viendo gravemente afectada porlas reducciones presupuestarias. A medida que me hago másviejo más me convenzo de que no solamente la educación parala salud, sino la educación misma, es un elemento fundamentalpara la salud. En ese sentido me parece que deberíamos aliarnoscon nuestros colegas en el campo de la educación para tratar deconstituir un frente unido de oposición. Lo mismo con respectoa todas las demás áreas que están siendo afectadas por las políti-cas ahora en boga, y por supuesto con las gentes del pueblomismo, cuyas vidas están siendo desperdiciadas por causa de lasmedidas denominadas neoliberales.

Al respecto me gustaría agregar un punto de información.En este momento la Dra. Lydia Novak (Presidenta de la Fede-ración de Trabajadores de Salud de la Unión Soviética) y yoestamos al frente de una organización llamada Consejo Mundialde Organizaciones de los Trabajadores de la Salud para el Bie-nestar, la Salud y la Paz. Esta tuvo sus orígenes en una reuniónrealizada conjuntamente con IPPNW (Médicos Internacionalespor la Prevención de la Guerra Nuclear), en Moscú en 1987.Allí se hicieron presentes muchas organizaciones de trabajado-res de la salud tales como sindicatos, asociaciones de enfermerasy otras.

La reunión concluyó con una declaración que hacía un lla-mado a la paz, pero también a la acción en el campo del bienes-tar y la salud. Ahora tenemos un comité coordinador queincluye representantes de sindicatos de trabajadores de la saludde Inglaterra, Francia, Finlandia y Japón, así como a la Asocia-ción Canadiense de Salud Pública y la Sociedad Polaca deHigiene. Desafortunadamente, los miembros del comité coordi-nador provenientes del Tercer Mundo tales como la Asociaciónde Salud Pública de la India y el Sindicato de TrabajadoresMédicos y de la Salud de Nigeria no pueden asistir a las reunio-nes por problemas financieros. De cualquier manera, estamostratando de crear una coalición mundial de organizaciones detrabajadores de la salud con el fin de mejorar los prospectos debienestar, salud y paz.

En 1990, en la reunión del comité coordinador realizada enInglaterra, pasamos una resolución muy fuerte contra la privati-zación y la reducción presupuestal. Pero se trata solamente deuna resolución, y lo que nosotros tenemos que hacer es crear unprograma conjunto para la gente en los diferentes países que

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atraiga trabajadores de salud de todo tipo y de todas las orienta-ciones políticas-conservadores, liberales, radicales, lo que sea-que se opongan a la privatización y al corte del gasto social, yque estén interesados en mejorar la salud del público. Nos gus-taría fortalecer los lazos que ya hemos creado, con el fin de jugarun papel verdaderamente constructivo en el logro del bienestar yla salud hoy en el mundo. Y apreciaríamos la oportunidad dediscutir este asunto con aquellos de ustedes que trabajan activa-mente en las asociaciones de salud pública de sus países.

Dr. Ibrahim Dentro de lo que se ha debatido me parece que hay un puntoque requiere especial atención. Aunque se ha dicho repetida-mente que el cuidado médico tiene poco que ver con la saludpública-determinada ésta por un amplio rango de factores-medoy cuenta de que cuando aquí hablamos de salud pública fre-cuentemente se la asimila a la atención médica. Y yo quisieraasegurarme de que, en la medida en que avanzamos en esta dis-cusión, separemos realmente la salud pública de la organizacióny prestación de servicios médicos.

Y a propósito de lo que dijo el Dr. Terris acerca de crear coali-ciones, me parece que los documentos titulados Healthy People yHealthy People 2000-las primeras publicaciones de carácter glo-bal sobre prevención de enfermedades y promoción de saludpara un país tan diverso y complicado como Estados Unidos-pueden servir como fuente de inspiración para el desarrollo de lasalud pública en otros países. Como ustedes lo saben, allí sedesglosa en forma detallada el cómo hacerlo tanto en la prácticacomo en la teoría. Y existe también un volumen adicional,Healthy Communities 2000, donde se especifica paso por pasocómo cada comunidad puede lograr las metas de salud fijadaspara el año 2000. Pienso que estos documentos recientementepublicados podrían ser una buena guía para que nos concentre-mos en la promoción de la salud, en la prevención de la enfer-medad y en la salud del público, y para que nos alejemos unpoco de la atención médica como tal.

Dr. Frenk Estoy empezando a compartir la frustración que expresó el Dr.Terris por el nivel de generalidad con el que se han conducidolas discusiones hasta ahora, y sobre todo por el hecho de querealmente hemos abordado temas que son bien conocidos por lamayoría de los especialistas en salud pública en América Latina,en Estados Unidos y en Europa. No necesitamos redescubrir oreiterar hechos que incluso han sido demostrados con investiga-ción, como lo es el poco impacto de las acciones curativas. Sigoinsistiendo en que debemos analizar las cuestiones específicas delas instituciones de la salud pública como campo del conoci-miento y como ámbito de práctica profesional. Creo que si

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nuestra conferencia termina en este nivel de generalidad, consti-tuirá el mejor ejemplo de la crisis de la salud pública en lamedida en que seguimos repitiendo temas que llevan cuandomenos veinte años de discusión.

Una dimensión que ha determinado la crisis de la saludpública ha sido la tendencia a cerrar los espacios. Por el contra-rio-y ésto lo hago explícito en mi trabajo-pienso que la reno-vación de la salud pública exige una apertura. La salud públicadurante muchos años, al menos en México, se caracterizó porencerrarse y aislarse. Se aisló del proceso de toma de decisiones,ya por incapacidad técnica para influir sobre los decisores, o porprejuicios ideológicos de que cualquier acción que tuviera quever con el gobierno era mala. Su separación de las cienciassociales fue otro aislamiento pernicioso, tanto como podría lle-gar a serlo el aislamiento con respecto a las ciencias biológicas.

Está ocurriendo una revolución biotecnológica que probable-mente ofrecerá instrumentos poderosos para que una saludpública realmente multidisciplinaria los incorpore. A mí me sor-prende que nos opongamos, por ejemplo, a que se desarrolleuna vacuna contra el SIDA. Evidentemente todo el mundo sabeque las causas más profundas no se van a resolver con vacunaspero debemos tener cuidado de no asumir posturas antagónicasal progreso de la investigación biomédica porque es nuevamenteun tipo de barrera que no beneficia a nadie. Al igual que se lecerraron las puertas a la investigación de las ciencias sociales,ahora me preocupa que vaya a producirse una tendencia similarcon respecto a la investigación en las ciencias biomédicas.

También se le han cerrado las puertas al resto de las disciplinasy campos de la salud; el aislacionismo ha sido particularmentemarcado en lo que se refiere a la medicina. En realidad yo prefe-riría que pudiéramos llegar a la conclusión-como de hecho lohace el Dr. Terris en su trabajo-de que la medicina es parte dela salud pública. Esa sería una estrategia mucho más fructífera;me refiero a la vinculación con las instituciones que finalmentedominan gran parte del área de la salud, aun si son aquéllas quese dedican estrictamente a la atención de la enfermedad. Piensoque en el campo en que nos movemos es mucho más importantepoder influir sobre ellas que simplemente descartarlas a prioricomo adversarios sobre bases ideológicas.

La salud pública también se ha mantenido aislada con respectoa los espacios universitarios-al menos las escuelas de saludpública que se crearon por fuera de las universidades-, lo cualtambién fué negativo y dió lugar a un anti-intelectualismo delque no hemos salido todavía. Igualmente hubo un rechazohacia lo internacional, y eso también hay que combatirlo. Final-mente se dio la peor de las tendencias, y fue la de cerrarse haciala comprensión real de los procesos de salud y las necesidades de

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salud de la población, y a entender cómo se determinan esasnecesidades, así como las concepciones y prácticas en torno a lasalud.

Espero pues que en la siguiente sesión sobre los cambios de-seados sí podamos ver qué transformaciones institucionales sonnecesarias para superar estas tendencias de encerrar a la saludpública en espacios cada vez más estrechos, y que podamos lle-gar a hacer algunas sugerencias concretas, porque francamentecreo que el mero reconocimiento de la crisis no nos va a ayudara superarla. El Dr. Tejada señalaba muy claramente cómo es quetenemos un espacio relativamente limitado y sobredeterminadopor otras cuestiones, las cuales generalmente escapan a nuestraacción como especialistas de salud pública pero no a nuestraacción como ciudadanos o militantes de partidos políticos uotras cosas. Mi propuesta es que no cerremos más este espacioque se reconoce como limitado, y que veamos cómo lo abrimospara construir instituciones eficaces dentro de nuestras socieda-des en este momento histórico específico.

Dra. Spinola Para cerrar esta sesión sobre las tendencias de la práctica voy aintentar esbozar algunas de las cuestiones más importantes sur-gidas durante la discusión. Se debatieron las tensiones existentesentre los niveles macro y micro en relación con el futuro de lasalud pública, y qué tipo de acciones pueden o deben ser condu-cidas en estos dos niveles. También se discutió en varias instan-cias la cuestión de la institucionalización de la práctica de lasalud pública, y se señaló nuevamente la necesidad de analizar laevolución del propio concepto de salud pública; ésto para poderentender mejor su posición actual y hacer las modificacionesnecesarias.

La prevención, y el descuido en que se ha mantenido estaárea, fue otro de los puntos centrales. Se reafirmó enfáticamentela necesidad de que se creen divisiones de servicios preventivosen los departamentos de salud de las varias instituciones. Tam-bién se debatió la necesidad de revisar las prioridades de salud enlas diferentes localidades, regiones y países. La operacionaliza-ción de los conceptos fue cuestionada, y se discutió cuál es elpapel del sanitarista dentro del marco de las transformacionesque se consideran vitales. Otro punto que persistió en el diá-logo fue el de la descentralización y cómo operacionalizarla. Lafalta de especificidad en la discusión de los puntos consideradosestratégicos para el desarrollo de la práctica de la salud públicafue otra de las cuestiones que transpiró en el debate. Indiscuti-blemente, todos estos asuntos merecerían análisis más profun-dos. Me permito sugerir, sin embargo, que muchas de las preo-cupaciones que surgieron en esta sesión encuentran susrespuestas, si bien parciales, en los documentos escritos.

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Por otro lado, quiero expresar mi optimismo en cuanto a losresultados positivos de esta reunión y recordarles que es sólo laprimera, de manera que tendremos otras oportunidades para dis-cutir las cuestiones que aquí se han tratado. La identificación ysubsecuente reflexión sobre los puntos que merecen atención esde por sí un gran progreso.

CAMBIOSDESEABLES

Moderador:Dr. David Tejada de Rivero

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Dr. Tejada Después de haber analizado la crisis de la salud, y las tenden-cias de la teoría y la práctica de la salud pública, entramos a unaparte que nos obliga a aterrizar la discusión: la de los cambiosdeseables. Interpretando el sentir de algunos de los participan-tes en esta reunión, quiero hacer un llamado para que hagamospropuestas concretas que puedan permitirnos verdaderamenteiniciar un proceso de transformación que reconocemos comoimportante y necesario.

Dr. Badgley En nuestras discusiones, hemos venido pensando en la saludpública como una teoría global y se han debatido en gran detallemuchos de sus elementos básicos. Una dimensión que estáimplícita pero que no ha surgido con claridad es el papel de lasciencias sociales como los cimientos mismos de la salud pública.Este abordaje de las ciencias sociales exige un reposicionamientode esta preocupación, tanto fundamental como suplementario.Yo creo que el cambio en mi propia carrera refleja algunas de lastransformaciones más amplias que se pueden reconocer en lasalud pública de hoy.

Cuando yo empecé mi carrera de sociólogo hace 30 años ydecidí concentrarme en el tema de la salud, mi caso se conside-raba muy excepcional. Solamente existían unos cuantos indivi-duos que estaban siguiendo el mismo camino en algunos países.Cuando se me pidió que regresara a Canadá después de que ter-miné parte de mi formación en el extranjero, fui por largotiempo el único científico social de tiempo completo en la facul-tad de salud pública. Y a partir de entonces nuestro gremio haexperimentado un crecimiento sustancial, de modo que ahoraestamos en casi todas las facultades de salud. No creo que existauna facultad de salud-sea en el área de odontología, enfermeríao farmacia-donde no haya un científico social que esté pres-tando una contribución importante tanto en la docencia comoen la investigación. Creo que en América Latina y el Caribe sehan dado desarrollos similares, aunque en forma un poco desi-gual.

En un momento de mi carrera trabajé en el Milbank MemorialFund, una pequeña fundación que se especializa en robustecer lasalud pública y las ciencias sociales. Mi trabajo como funciona-rio de jerarquía consistía en prestarle apoyo a este campo.Recuerdo haber visitado varios países miembros del comité con-sultivo a mediados de los sesentas. En ese momento existíanmuy pocos esfuerzos en ese sentido a nivel de instituciones edu-cativas o gubernamentales. Realmente fue una lucha muy lenta.Los científicos sociales tenían muy poca capacitación de altonivel y en estudios comparativos. A algunos se les veía comoelementos políticamente peligrosos y no eran aceptables ni parael gobierno ni para las instituciones de formación. Finalmente y

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de manera gradual la situación ha cambiado. El Dr. Granda, porejemplo, me ha informado que existe una asociación de cienciassociales y salud en América Latina que reúne cerca de 5.000miembros, si bien recuerdo. Esto representa un cambio verda-deramente espectacular.

Creo que en relación con el tema de la restructuración con-ceptual de la salud pública, sobre el cual trata esta sesión, sedeberían reconocer algunas de las premisas conceptuales de lasciencias. No existe un sólo paradigma. Los modelos dominan-tes son varios, incluyendo la teoría del conflicto, de la desvia-ción, y el funcionalismo estructural, entre otros. Todavía nohemos llegado a un punto en que las ciencias sociales en generalpuedan basarse en un solo enfoque. Pero lo que los paradigmasaludidos tienen en común-lo cual es básico para la saludpública o para la epidemiología como disciplina complementa-ria-es que, mientras la epidemiología comienza con la enferme-dad como una entidad y se desplaza hacia el entorno, las cienciassociales reposicionan ésto y empiezan con el individuo y las cir-cunstancias sociales, las redes, y las instituciones en que éste estáinserto.

Dr. Frenk Yo quisiera proponer que uno de los grandes retos-obvia-mente no el único-de la salud pública, sobre todo en AméricaLatina, es el de lograr el desarrollo y el fortalecimiento de lasinstituciones en este campo. Quiero referirme particularmente alas instituciones de investigación y de formación de recursoshumanos-porque son las que conozco mejor-con el fin detratar de plantear ciertos puntos que creo especifican algunos delos cambios necesarios en la salud pública. Para estas propuestasespecíficas me voy a apoyar en la organización básica que le dí ami trabajo, donde expongo que en la creación de una tradiciónintelectual hay cuatro bases: la base conceptual, la base de pro-ducción, la base de reproducción y la base de utilización.

La base conceptual ha sido suficientemente debatida, aunquesí creo que es necesario profundizar la discusión que aquí hemosiniciado sobre el concepto específico de salud pública. Parte delos problemas de interlocución que ha tenido la salud pública enAmérica Latina radica en su crisis de identidad. Por ejemplo, lainterlocución con la medicina ha sido especialmente problemá-tica porque la salud pública se ha definido muchas veces por loque no es, es decir, la salud pública es precisamente lo que no esla medicina clínica. Yo personalmente creo que a la saludpública se le puede dar una identidad positiva, que nosotros ubi-camos en el hecho de que este campo particular aborda el nivelpoblacional de los fenómenos de salud. Esto es muy importanteporque eleva la categoría de interlocución de la salud pública, entanto ya no se define por lo que no es sino por algo que sí es, y

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además le provee el ángulo poblacional, mucho más amplio y demayor cobertura que el de la medicina clínica basada en indivi-duos. Me parece entonces que un primer cambio apuntaría alograr mayores consensos en torno a la identidad específica de lasalud pública.

La otra cosa que creo que la salud pública tiene que asumirplenamente-y ésto, lejos de ser una debilidad es su granriqueza-es su dualidad de ser un campo de conocimiento y unámbito para la acción. Y tenemos una situación-mencionadapor los doctores Terris e Ibrahim-de pugna entre los que estánen el lado del conocimiento-los académicos-y los que estánen el lado de la acción. Por el contrario yo creo que es necesarioasumir plenamente que se trata de dos vertientes muy claras ycomplementarias de la salud pública y que constituyen precisa-mente parte de su gran riqueza. El esclarecimiento conceptual yla creación de una identidad muy definida es fundamental por-que no se puede construir una institución si no hay una identi-dad nítida. Esto no es un ejercicio estrictamente académico; esun ejercicio con un valor estratégico en la medida en que, comolo dijo el Dr. Macedo durante su presentación, apunta precisa-mente a establecer varios de los aspectos que nos diferencian ynos permiten hacer una contribución única al análisis de los pro-blemas de salud.

En cuanto a la base de producción de conocimiento, es nece-sario reconocer que hay una gran debilidad en la investigaciónen salud pública en América Latina. Ciertamente en muchospaíses, y especialmente en la comunidad de salud internacional,hay una valoración cada vez mayor sobre la importancia de lainvestigación en salud. Acaba de publicarse el informe de unacomisión internacional de investigación de salud para el desarro-llo donde se propone que todos los países emprendan lo que sellama "investigación nacional esencial en salud." Las dos pala-bras críticas allí son nacional-el hecho que se refiere a proble-mas específicos de un país-y esencial, lo cual quiere decir que setrata de la investigación que permite generar el conocimientoindispensable para lograr las metas de equidad del sistema desalud.

Creo que hay entonces una revalorización de la investigación.En México ha sido así, y vemos que cada vez hay más recursos.Sin embargo, allí el gran problema es que carecemos de estruc-turas adecuadas para promover la labor de investigación, deincentivos de carrera (los salarios de los investigadores son pési-mos), y de una base de apoyo financiero integral, cuestionesestas que se erigen en barreras que impiden el despegue firme dela investigación en salud pública. Yo podría más adelante, si hayinterés, ejemplificar cómo es que nosotros hemos tratado desuperar algunas de estas barreras, pero por ahora me limito a

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señalar que necesitamos fortalecer las instituciones que se dedi-can a la generación de conocimiento de salud pública.

La tercera es la base de reproducción. Allí yo veo graves pro-blemas. En algunos países como Argentina y México ha habidouna expansión un poco descontrolada de las escuelas de saludpública. Yo insistiría en la necesidad de desarrollar mecanismospara garantizar la calidad de la formación de recursos humanosen salud pública. Corremos el riesgo de que pase con la saludpública lo que ocurrió con la educación médica en los añossetenta, cuando se dio una expansión incontrolada que acabógenerando severos desequilibrios en los mercados laborales delos médicos en América Latina; eso finalmente debilitó profun-damente a las propias escuelas de medicina. Estamos viendo condiez o quince años de retraso el reflejo de ese fenómeno en laeducación en salud pública: un aumento de demanda pormuchas causas que no quisiera abordar ahora. El hecho es quehay un aumento de demanda por educación superior en general,o por educación de posgrado y ésto se refleja en salud pública demanera importante. Las presiones generales han dado lugar aque se abran nuevos programas en forma poco controlada.

En mi trabajo planteo varios elementos para una reforma delas escuelas de salud pública, que ahora simplemente voy a enu-merar. Uno es la definición clara de la misión de las escuelas desalud pública. Estas deben ser instituciones de educación supe-rior y no instituciones de capacitación para el trabajo, que sonde otro tipo. El segundo elemento es la asimilación cotidiana dela investigación a la enseñanza, porque allí hay un divorcioimportante en muchas escuelas de salud pública, las cuales nohacen otra cosa que repetir el conocimiento. El tercero es lavinculación de las escuelas con los encargados de tomar decisio-nes, tanto los funcionarios gubernamentales como quienes lohacen en el nivel de las organizaciones sociales: líderes comuni-tarios y otros. El cuarto elemento es la renovación de las estruc-turas organizacionales a que ya me referí, y el quinto la necesi-dad de una planeación estratégica que les permita a las escuelasdiagnosticar correctamente su entorno y ajustarse a él.

En la base de reproducción incluyo, además de la educación-en donde veo estas cinco necesidades de cambio-las publicacio-nes y las asociaciones. En materia de publicaciones la OPS hatomado un liderazgo muy importante con el Boletín Epidemioló-gico, pero creo que este campo necesita ser fortalecido. Hay unagran ausencia de revistas realmente latinoamericanas o panameri-canas sobre salud pública; las únicas que probablemente cualifi-can son el referido boletín y Educación Médica y Salud. Seríauna buena idea crear un consorcio de publicaciones-sacrifi-cando muchas de las más pequeñas-en aras de construir unvehículo mucho más ágil y dinámico para transmitir las nuevas

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ideas, los nuevos debates (como algunos de los que hemostenido en esta reunión) que caracterizan hoy a la salud pública yque no tienen expresión más que en revistas que se publican eninglés o en otros idiomas. Igualmente veo una debilidad nota-ble en las asociaciones de salud pública, por lo menos enMéxico, y creo que allí también habría que iniciar una labor defortalecimiento.

Por último está la base de utilización que es donde se debeproducir la interacción con los encargados de tomar decisiones.En esta área, las barreras potenciales son de diversa índole y tie-nen que ver con las diferencias de prioridades entre los académi-cos de salud pública y los decisores; con el manejo del tiempopor parte de los primeros (quienes requieren desarrollar sus estu-dios durante largos períodos) y los segundos (quienes requierenresultados inmediatos); con el lenguaje y el acceso a los resulta-dos de investigación; con las percepciones sobre los productosfinales de la investigación, y finalmente, con la integración dehallazgos sobre un mismo problema. Yo allí propongo variascuestiones específicas, entre las cuales destaco la necesidad decontar explícitamente con decisores tanto de organismos guber-namentales como no gubernamentales en los cuerpos directivoso consultivos de las instituciones de educación y de investigaciónde salud pública. El diseño organizacional es un aspecto funda-mental, y allí es vital la presencia de gente que está en la prácticatomando decisiones en el campo. Por ejemplo, nosotros ennuestro instituto así lo hacemos y ha probado ser muy benéfico.

La otra propuesta es la generación de vehículos-a los quenosotros llamamos "síntesis ejecutivas"-que transmitan de unamanera muy eficaz y muy concisa los hallazgos de la investiga-ción para la toma de decisiones. No entro en más detalles por-que en mi trabajo le dedico bastante espacio a este problema dela utilización del conocimiento, que creo yo es crítico. Insistoen que lo conceptual, la producción, la reproducción y la utiliza-ción de conocimiento son los cuatro componentes fundamenta-les para lograr un desarrollo institucional sano que saque a lasalud pública de su aislamiento; es necesario impedir que se sigaencerrando en sus propios problemas, e impulsarla para que seabra a las necesidades de la población y a otros ámbitos que laenriquezcan.

Dr. Nájera La sesión que iniciamos ahora tiene un título enormementesugestivo: "Cambios deseables y necesarios". Estos son dos adje-tivos que yo diría están cargados de ideología y por lo tanto depolítica. Por eso se requiere establecer "necesarios" y "desea-bles" para quién y para qué. Me parece evidente que quieneshan convocado esta reunión no se han propuesto obtener unconsenso, sino precisamente aprovechar la riqueza del debate y

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la diversidad. Y como tuve la suerte-y no dudo que fue unasuerte-de haber estado comprometido con el esfuerzo desde elinicio, creo que lo que nunca se pensó es que de aquí pudierasurgir una receta, ni culinaria ni médico-farmacéutica. Porqueno se trata ni de alimentar a un hambriento por más que estéhambriento, ni de ayudar a cuidar a un enfermo por más queesté enfermo. Creo que lo que se desea es promover verdadera-mente la génesis de una teoría, que sería ese cambio necesario deque habla el título de la presente sesión.

Como lo decía el Dr. Macedo, es indispensable que empece-mos a mirar la salud como parte del desarrollo y como un ele-mento que incluso contribuye o puede contribuir precisamente aese desarrollo. Y para hacer confluir los cambios que pensamosson deseables con el desarrollo de una teoría que incorpore a lasalud dentro del desarrollo social, creo que podríamos intentarpromover una serie de acciones que a continuación enumero.Primero, se debería impulsar una teoría del desarrollo sociocul-tural, no sólo económico, que considere la salud como uno delos elementos fundamentales de ese desarrollo para tener unavida alegre, o para intentar entender qué es la felicidad. Aprove-chando la presencia del Dr. Levav comentábamos cómo toda esaenorme parte del componente de salud que definimos sin preci-sión, pero que corresponde al reino de la salud mental, sueleestar ausente de la mayoría de las discusiones cuando se habla desalud. Sin embargo, si incorporamos el elemento de felicidad yde alegría a la salud, sin duda la salud mental tendría que estarpresente.

Para impulsar esa teoría del desarrollo sociocultural, creo quese podrían fomentar grupos de trabajo inter y transdisciplinarios.El ámbito de discusión tiene que abrirse a muchas facetas delsaber, a muchas maneras de razonar-y no quiero usar la palabra"profesión" que ya de por sí es una concepción cerrada e intere-sada-dentro del campo de las ciencias sociales, dentro del desa-rrollo económico, dentro del desarrollo cultural. Es decir, tene-mos que convertir en realidad aquéllo que ya se proponía enAlma Ata, a saber, la interdisciplinariedad, y si se quiere, la trans-disciplinariedad. Esa debe ser la esencia de los grupos de trabajopara promover el desarrollo de una teoría sociocultural.

Dentro de esa teoría, sería importante que se intente situar eldesarrollo de una capacidad analítica de las situaciones en que segeneran los distintos componentes que pueden favorecer o pro-mocionar una vida más alegre, una vida más saludable, una vidamás feliz, más gozosa. Y al mismo tiempo se debe desarrollaruna epidemiología que desgraciadamente hay que adjetivar conun apellido increíble, "demológica", es decir, una epidemiologíade lo social, de grupo, y no una epidemiología de los individuosy las enfermedades. Desde allí se podrían llegar a acotar las ver-

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daderas relaciones-y también las menos importantes-que hayentre salud y enfermedad. Estos no son conceptos opuestos nimucho menos: se puede ser enormemente saludable estandoenfermo y viceversa. Este acotamiento de la enfermedad esnecesario porque de allí va a surgir también la redefinición de laimportancia del proceso de muerte como algo necesario y desea-ble. E indudablemente tenemos que llegar a introducir, dentrode ese concepto de desarrollo sociocultural y junto al conceptode vida gozosa y feliz, el elemento de calidad de muerte. Esamuerte con calidad probablemente nos obligue a eliminarmuchos de los componentes de atención médica a la enfermedadque hoy la están haciendo imposible.

Si lo anterior se complementa con el impulso a la capacidad decambio en la formación de recursos humanos, podríamos tenercierta esperanza. El proceso de formación de esos recursoshumanos que contribuyan al cambio-que no va a ocurrir en undía-es dificil, porque precisamente son las mismas personas quetienen que decidir sobre las modificaciones en la formaciónquienes están imbuidas de la verdad con que tratan los procesosque pretenden enseñar.

Como estoy convencido de que el planteamiento que he hechono es absolutamente teórico, en la Universidad de Sevilla hemoscreado un grupo de trabajo al que nos referimos como "Grupo deanálisis de las desigualdades sociales en salud". Se trata de unaexperiencia práctica en algunos de los barrios de la ciudad, dondenos esforzamos por hacer participar a la población, por involu-crarla en el desarrollo de esa teoría social. Desde luego que nopuedo presumir de haber logrado ningún éxito extraordinario;pero por lo menos es un pequeño esfuerzo que indica que sepuede hacer algo parecido en la práctica. Sin embargo, todavíafalta ese impulso de una buena teoría que lleve a modificar, a cam-biar, a criticar, a analizar varios de los procedimientos que, entreotras cosas, nos han llevado a una crisis que yo quisiera insistir esfundamentalmente económica, y que está afectando radicalmentenuestra capacidad de pagar por unos servicios que yo personal-mente no creo que sean los necesarios ni los deseables.

Dr. Tejada Voy a resumir brevemente las intervenciones que han tenidolugar hasta ahora. El Dr. Badgley ha ratificado el hecho de quela salud pública es una ciencia social; de ahí la importancia quetienen entonces las ciencias sociales en la interpretación, en elquehacer y en el accionar de la salud pública.

El Dr. Frenk ha reiterado lo planteado a lo largo de su docu-mento, a saber, que el gran reto que existe para él en estemomento es el desarrollo y fortalecimiento de las instituciones,específicamente de las instituciones de investigación y de forma-ción de recursos humanos, y ha desarrollado este tema alrededor

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de las bases conceptual, de producción, de reproducción y deutilización. En la base conceptual, el punto fundamental es elabordaje de la salud pública a nivel poblacional y que se la definacomo un campo de conocimiento y como un ámbito de acción.En referencia a la base de producción, el Dr. Frenk ha señaladola falta de investigación en el campo de la salud pública porquese carece de estímulos suficientes, a pesar de los esfuerzos que sevienen haciendo, entre los cuales cita los acuerdos para realizarinvestigación esencial y nacional en salud. En cuanto a la basede reproducción, él llama la atención sobre el peligro de quepase con las escuelas de salud pública lo que pasó con las demedicina en los años setenta, es decir, que se reproduzcan deforma desmesurada y sin control; plantea igualmente la necesi-dad de hacer una reforma que apunte a garantizar la calidad enla formación. El Dr. Frenk indicó cómo, dentro del campo de lareproducción, también juega un papel importante la difusión yla comunicación directa, no escolarizada, del conocimiento pro-ducido. Esto se puede hacer a través de las publicaciones y delquehacer de las asociaciones de salud pública, con el fin de forta-lecer esa base de reproducción. Por último, en lo que se refiere ala base de utilización, el Dr. Frenk señala la necesidad de buscaruna interacción entre quienes están investigando, quienes estánenseñando y quienes toman las decisiones sobre políticas desalud. Sugiere que ésto puede resolverse parcialmente con lapresencia de quienes toman las decisiones en los cuerpos degobierno en las instituciones académicas.

El Dr. Nájera ha insistido en la importancia de los cambiosdeseables y necesarios-yo creo que él olvidó mencionar tam-bién los cambios factibles y viables-, indicando que lo másimportante en este momento es la génesis de una teoría de lasalud como parte del desarrollo. Para tal fin sugiere la forma-ción de grupos de trabajo relativamente pequeños, simples perotransdisciplinarios, que estén en la capacidad de analizar los dife-rentes componentes de la salud y el desarrollo. Paralelamentepropone impulsar una epidemiología de lo social, acotar las ver-daderas relaciones entre salud y enfermedad, y promover el cam-bio en la formación de los recursos humanos.

Quisiera estimular la discusión planteando que tal vez-y lolanzo así para retar al auditorio-nadie puede estar en desa-cuerdo con lo dicho por el Dr. Frenk. Lo que allí faltaría seríaestablecer la dirección de las acciones propuestas. En lo que res-pecta al Dr. Nájera, habría que preguntarse qué vamos a hacerdurante el tiempo que se requiere para desarrollar las teorías queél propone se impulsen desde la salud pública.

Dr. Terris Yo apoyo los planteamientos del Dr. Frenk y quisiera hacer unpar de sugerencias prácticas para la acción. La primera es que

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haya cooperación entre la OPS y la ALAESP para dos proyectos.Y cuando digo colaboración de la OPS estoy hablando tanto entérminos financieros como organizacionales. Lo primero es lacreación de una publicación periódica latinoamericana y delCaribe sobre salud pública. Y ésto lo digo muy en serio. Nocreo que el boletín de la OPS sea suficiente. He visto algunas delas publicaciones nacionales, y son bastante buenas; lo que pasaes que se quedan atascadas en su propio país. Se necesita unapublicación que contenga material sobre cuestiones epidemioló-gicas, y sobre la práctica de la salud pública y sus diferentes sub-divisiones, incluyendo la salud ambiental, la salud ocupacional,la salud materno-infantil, entre otras. Me parece que la direc-ción a seguir es clara. Se estaría cubriendo la epidemiología asícomo la práctica de la salud pública, lo cual incluye la atenciónmédica como una de sus subdivisiones.

Ahora bien, la segunda propuesta no es mía en realidad sinodel Dr. Ibrahim, pero me gustaría reiterarla. Se trata de que laOPS trabaje mancomunadamente con la ALAESP en la realiza-ción de un estudio sobre la educación en salud pública en Amé-rica Latina y el Caribe, y con base en ese estudio contribuya aestablecer una comisión para acreditar las escuelas de la Región.

Un pequeño comentario sobre la segunda propuesta del Dr.Terris. Allí la dificultad estriba en que la acreditación de institu-ciones nacionales escapa al mandato de la Organización; sólo losgobiernos pueden hacerlo, y es un área muy delicada en quenunca ha sido posible entrar; incluso no sería deseable hacerlo.Los gobiernos son soberanos en este terreno; la Organizaciónpuede cuando mucho orientar en el establecimiento de losrequisitos básicos para la organización de escuelas, pero nopuede intervenir en el proceso de acreditación, que sólo le com-pete al gobierno. Más aún, este es un problema que enfrentamoscotidianamente en la medida en que recibimos alrededor de 20llamadas telefónicas diarias preguntando si tal o cual escuela estáreconocida por la Organización. No hay tal. Ninguna escuelaestá reconocida ni por la OMS ni por la OPS. La OMS publicaun directorio de escuelas para conveniencia de los interesadospero no tiene ningún valor de acreditación.

Dr. Terris Quisiera responderle al Dr. Ferreira. Nosotros tenemos elmismo problema en los Estados Unidos ya que todas las institu-ciones de educación y los títulos y certificados que otorgan sondispensados y/o acreditados por los estados. Es lo mismo queel gobierno nacional en el caso de ustedes. Ahora, estoy con-ciente de que la OPS como organización que representa a losgobiernos no puede involucrarse en esta cuestión de la acredita-ción. Sin embargo, creo que la ALAESP si podría hacerlo,

Dr. Ferreira

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como lo hace la ASPH. Lo que la OPS sí puede hacer es pro-porcionarle a la ALAESP la asistencia financiera y técnica necesa-ria para asociarse directamente con el proceso de acreditación.Yo creo que eso sí podría hacerse.

Dr. Frenk Con respecto a la sugerencia del Dr. Terris, sí existen asocia-ciones nacionales de salud pública que podrían aprovechar laasesoría técnica de la OPS y de la ALAESP para crear estosmecanismos de acreditación a nivel de los países. Sería tambiénuna forma complementaria de proceder en esta dirección.

Dr. Badgley

Dr. Sandoval

Quisiera nada más ampliar el ámbito de lo que se está sugi-riendo para que, además del Caribe y América Latina, podamostambién incluir a Canadá. En una sección de mi trabajo hesubrayado algunos de los dilemas que enfrenta la capacitación ensalud pública: existe muy poca coherencia, no ha habido unarevisión significativa de los programas actuales, ni un esfuerzopor hacer corresponder los programas de capacitación con lasnecesidades de salud prevalentes en la sociedad. Tampocoparece haber un incentivo para llevar a cabo este tipo de revi-sión. Me parece que es aquí donde la OPS podría prestar unaguía y liderazgo muy precisos con el fin de que cada país, inclu-yendo Canadá, quiera participar en este proceso de revisión. Asípues, no veo por qué este proyecto se deba circunscribir exclusi-vamente al Caribe y a América Latina. Y no conozco lo sufi-ciente acerca de las escuelas de salud pública de los Estados Uni-dos como para saber si han hecho o no una revisión cuidadosade sus programas de estudios recientemente, y si están capaci-tando a sus estudiantes para lo que realmente se necesita. Loque sí sé es que Canadá tiene esa misma necesidad que el Dr.Frenk ha delineado tan claramente en su trabajo.

Les voy a contar una anécdota que me conducirá a señalar trespuntos que considero básicos para dilucidar cuáles son los cam-bios deseables en la salud pública. En 1974, hace 17 años, enuna visita que yo hice a Mali, en Africa, un epidemiólogo francésque llevaba ya muchos años residiendo en aquel país me llevó avisitar una aldea localizada en un afluente del río Níger, sindecirme por qué íbamos allí. Cuando llegamos, me demoré endarme cuenta de que él había hecho sonar la bocina de su autopara llamar la atención de la gente. Tardé en percatarme de que,en su mayoría, las personas que comenzaron a salir, y sobre todolos adultos de mayor edad, eran ciegos. Cuando finalmente medí cuenta de aquéllo tuve una impresión muy fuerte; pero la pre-ocupación aumentó cuando caí en la cuenta de que para esagente, ser ciego era ser viejo. Enceguecer formaba parte de suciclo natural. Eran víctimas de la oncocercosis-la filaria-que,

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como ustedes saben, compromete la salud de muchos habitantesde Africa.

En ese tiempo se empezó a hacer una gran campaña de con-trol y lucha contra la filaria, que consistía fundamentalmente entratar los ríos con insecticidas para controlar el desarrollo de lamosca Simulium que transmite la filaria, y a su vez encontraralgún medicamento que destruyera el parásito. No sé cuál habrásido el éxito del programa. El caso es que tal programa noestaba basado en la necesidad de mejorar las condiciones y lacalidad de vida de esa gente. De otra parte, los jóvenes, cuandose daban cuenta y establecían la relación entre la filaria y laceguera, migraban; de manera que los campos se estaban convir-tiendo en desiertos. Se pretendía eliminar la transmisión de lafilaria para tornar zonas económicamente improductivas enzonas económicamente productivas, es decir, para lograr queesas regiones tuvieran población y produjeran. Los que trabajá-bamos en la Organización Mundial de la Salud fuimos partícipesde alguna manera en esa campaña, y lo hicimos con toda la inge-nuidad que surgía de nuestros deseos de controlar una enferme-dad y de proporcionar una posibilidad de existencia por la vía demejorar la situación económica de poblaciones muy pobres, muyabandonadas.

Sin embargo, nosotros estábamos metiendo allí nuestra visiónde la enfermedad y no la de los afectados. Con eso me di cuentaque la enfermedad es un problema cultural. Como les digo, lagente se sentía vieja; para ellos, ser ciego era ser viejo. Entoncesuno tiene que mirar este problema cultural y el comportamientode la gente a partir de una visión también cultural y no patoló-gica. Y allí creo yo que está el problema básico en la definiciónde la salud pública. Personalmente comparto con el Dr. Badgleysu convicción de que la salud pública es básicamente y esencial-mente una ciencia social. Siendo así, nosotros tenemos que uti-lizar las metodologías, las técnicas y los enfoques de las cienciassociales para ir a desentrañar el problema de la salud y la enfer-medad. La epidemiología sigue siendo un poderoso instru-mento. El asunto no radica tanto en la epidemiología sino enlos usos que uno hace o que es posible hacer de ella; porque evi-dentemente nos ha permitido comprender, incluso identificar,aquéllos nichos sociales en que la enfermedad se enquista. Enconsecuencia, el segundo elemento-el primero es que la saludpública es una ciencia social-es que nos tenemos que apoyar enuna epidemiología que incorpore todos los elementos de estaciencia social para identificar los grupos, los nichos, los lugaresdonde la enfermedad se anida. En tercer lugar, así como los ele-mentos que condicionan o determinan la enfermedad son com-plejos, nuestra visión no puede ser simple; tiene que dar cuentade esa complejidad y esa complejidad se recoge con la transdisci-

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plinariedad, buscando que con la participación de otras discipli-nas se llegue a un encuentro, a un enfoque que sea común.

Estos tres puntos básicos son los que deberían confluir hacialos cambios deseables en la salud pública. La salud es algo muyimportante para dejarla en manos de los médicos, parafraseandoal político francés que dijo: "La guerra es algo muy importantepara dejarla en manos de los militares". Evidentemente yopienso que hacia allá tenemos que llevar la discusión. Estoy deacuerdo en que hay algunas urgencias instrumentales pero nopienso que sea necesario fortalecer una institucionalidad que vapor un camino errado.

Con relación a la escuela de salud pública de Chile, pionera deuna visión global que dió origen o que reforzó la existencia deun servicio nacional de salud, pienso que hoy en día corre elriesgo de convertirse en una escuela de administradores decamas hospitalarias. Esto no sería salud pública y evidentementehabría que modificarlo. Porque consolidar tal tipo de escuela desalud pública-como lo hacen algunas fundaciones norteameri-canas que están proporcionando fondos en ese sentido-es man-tener un sistema de trabajo en salud que no está rindiendo, queno está respondiendo a las necesidades y a los problemas desalud que tiene la gente, mientras que sí es instrumental y fun-cional a una industria de salud que nosotros tenemos el deber dedenunciar y contrarrestar por todos los medios.

Dr. Terris Supongo que caí en la trampa con la cuestión esta de las pre-rrogativas nacionales en el proceso de acreditación. Sinembargo, sigo pensando que la ALAESP sí debería desempeñarun papel en ese campo. El peligro está en que por ejemplo enChile, el gobierno sí podría muy bien desear el tipo de escuelaque ellos llaman de salud pública. Ahí sí nos quedamos atasca-dos; no hay nada que podamos hacer. Pero si el gobierno diceque lo que existe está perfectamente bien, alguien de afuera ten-dría que decir que no hay tal, que esas no son escuelas de saludpública, punto. Y si alquien desea saber cuáles son realmenteescuelas de salud pública, pues nosotros se lo podemos decir,porque para eso hemos conducido estudios y lo sabemos. LaOPS no tiene que hacerlo pero lo podría hacer. Cuando estuveen Cuba hablando en la escuela de salud pública, se me acercóun estudiante mexicano y me preguntó que cuáles eran las bue-nas escuelas de salud pública en América Latina. Tuve quedecirle que en realidad no lo sabía, pero estoy convencido deque alguien tiene que saberlo; alguien tiene que guiar y dirigir alos estudiantes potenciales en este sentido, y yo creo que seríaperfectamente factible que la OPS ayudara a la ALAESP en elempeño de mejorar las escuelas de salud pública.

Memorias de un grupo de consulta

Dr. Nájera Dos puntos muy breves sobre el tema en discusión. Primero,yo creo que el tiempo es relativo. Entonces, las institucionescomo la Organización Mundial de la Salud o la OrganizaciónPanamericana de la Salud, si queremos que sean sólidas, nodeben preocuparse por el tiempo medido en unidades como losminutos, los segundos, las horas, o los años. Por eso yo creoque el tiempo no debe ser un problema. Hay que iniciar el pro-ceso; a lo mejor se realiza en un tiempo que a algunos nosparece largo y a otros les parece breve. Es decir, creo que eltiempo no debería considerarse como un "handicap", como algoque impida iniciar el proceso.

Dr. Tejada Ese era el sentido de mi observación. No me refería al tiempoque pueda tomar el proceso, sino a que no hay tiempo que per-der para comenzarlo.

Dr. Nájera Sí, sí hay tiempo, Dr. Tejada.

Dr. Tejada Bueno, yo no sé. Nosotros tenemos tiempo pero los quesufren las consecuencias del sistema son los que no lo tienen.

Dr. Nájera Pero llevan mucho tiempo sufriéndolo; y si hablábamos antesdel siglo perdido, pues perder otro siglo no sería tampoco dema-siado grave. Otra de las anotaciones que quería hacer se refiereal conflictivo tema de la acreditación. Sin duda es algo que estáen manos de autoridades gubernamentales; para muchos denosotros no será seguramente el ideal, pero así es. Probable-mente será dificil modificar ese hecho, especialmente cuando lasautoridades en cuestión no nos gustan o cuando ideológica-mente difieren de nosotros. Sin embargo, nos sentimos muyfelices de que esté en manos de esas autoridades cuando lasencontramos apropiadas; luego se trata de algo relativo. Lo queyo no sabría decir es cuál es esa autoridad que el Dr. Terris con-sidera que está en capacidad de decidir cuáles son las escuelas desalud pública que son buenas, en tanto los criterios de cualifica-ción varían. Por eso creo que las acreditaciones foráneas o exter-nas tampoco son la solución, en la medida en que contienentoda una carga ideológica y política. El tema de la calidad no sedefine con parámetros establecidos en comités; es un tema polí-tico que se define en foros de discusión donde predomina lalibertad política.

Dr. Levav Yo voy a participar con algún grado de ambivalencia o de dudarespecto a si conviene o no que alguien que se dedica a la saludmental, como es mi caso, diferencie su área de competencia den-tro de un grupo de expertos de salud pública, particularmentecuando el sesgo que yo traigo con respecto a mis colegas es preci-

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samente que la nuestra es un área indivisa de la salud pública.Entonces, traer mi propio sesgo a este grupo quizás derrote elpropósito. No obstante, me gustaría en esta sesión dedicada adiscutir los cambios deseables hacer algunas referencias a la saludmental como parte definitivamente integral de la salud pública yno como algo diferenciado o separado de aquélla.

Existen problemas que tienen que ver con la práctica de lasalud mental y por eso invito a este panel a hacer referencias alos cambios deseables que tendrían que producirse en la relaciónentre la "hermana mayor", a saber, la salud pública, y su "her-mana menor", a saber, la salud mental. Veamos qué sucede enla práctica. Por lo general en los Ministerios, la salud mental nosolamente tiene un status menor sino que tiene un equipo suma-mente reducido. También es usual que los colegas de la saludpública le adjudiquen un área de competencia que se circuns-cribe a la organización y prestación de la atención psiquiátrica.Lo cual es paradójico si se considera que, como se ha sostenidoen este foro, la organización y prestación de los servicios nodebería ser-seguramente no lo es-el énfasis mayor de saludpública. No obstante, en ese peculiar encuentro entre la saludmental y la salud pública, para llamarlo de alguna manera, la pri-mera queda reducida a la organización y prestación del cuidadopsiquiátrico.

Por otra parte, son escasísimas las escuelas de salud públicaque cuentan con expertos en epidemiología psiquiátrica o de laconducta. Esto quiere decir que en el área de la reproduccióndel conocimiento, nuevamente está ausente la salud mental de loque debería ser enseñado dentro de una escuela de saludpública. Esta situación se hace más grave si se considera que losfactores de conducta juegan un rol en las enfermedades, tantoen sus causas como en la recuperación de la salud.

Por ejemplo, en los documentos preparados para esta reuniónno aparece alusión alguna a la dimensión de la conducta dentro dela promoción de la salud, donde explícitamente podría estar incor-porada. Incluso en el caso que se trajo a colación sobre los obre-ros que están en rotación en las fábricas, poca mención se hizo decuál era su impacto en la vida psicológica de esos trabajadores.

El SIDA es seguramente un caso paradigmático de una enfer-medad producida por una conducta de determinado tipo, indivi-dual o grupal. Y ni siquiera la búsqueda y/o hallazgo de unavacuna puede obviar esa dimensión conductual. Yo quisieraentonces proponer que este grupo reconociera que la saludmental está en algún grado ausente de la práctica, de la ense-ñanza, de la promoción de la investigación, e incluso de losmodelos de concepción de la enfermedad y la salud, y que suincorporación a los programas de salud pública es un cambiodeseable y necesario.

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Dr. Sandoval Dí el ejemplo del trabajo de turno y el uso de la famotidinapara ilustrar que esa es la única respuesta. Sin embargo, en losestudios sobre este tema, aparte de todas las dolencias que caendentro de lo mal calificado como psicosomático, aparecen otrasenfermedades de expresión básicamente mental. Por eso allí seencuentra un mayor abuso de drogas, alcoholismo, conflictosfamiliares, separaciones, problemas con los hijos y otra serie decosas que son también expresión de la falta de adaptación a lavida social y de los trastornos que sufren los trabajadores deturno. Yo no lo omití porque lo ignorara, o porque no lo consi-dere tan importante como lo otro, sino porque quería mostrarque la solución más fácil en el caso de la gastritis es dar la píl-dora. Aunque ciertamente también lo es en el caso de los tras-tornos mentales. Vemos gente que consume mucho tranquili-zante para poder dormirse, o mezcla el hipnótico con elexcitante para permanecer despierto cuando le toca el siguienteturno. Es evidente que este es un problema extraordinariamenteimportante en este tipo de trabajadores.

Dr. Terris Quiero únicamente indicarles a ustedes que he tratado esteproblema con el Dr. Sandoval y él me ha dicho que la soluciónque se propone-y parece que hay evidencia que la apoya-estener períodos cortos de trabajo nocturno. Es decir, que eltiempo de los turnos se acorte. Lo que él ha propuesto, creo yo,es que por ejemplo la gente haga en una semana solamente dosturnos en las horas de la noche y que éstos no sean demasiadolargos. Es una forma de cambiar el ambiente social para impedirestos problemas mentales. Y deberíamos prestarle atención aeste enfoque de salud pública, que es de carácter preventivo y nocurativo.

Dr. Frenk Dos comentarios muy breves para que no queden algunoscabos sueltos. Se comentó que debíamos entender la saludpública como ciencia social. Yo quisiera insistir en que no vea-mos a la salud pública como una ciencia en sí misma, sino comoun campo multidisciplinario donde las ciencias sociales son cen-trales, dado precisamente que las poblaciones humanas estánorganizadas en sociedades. Estoy de acuerdo en enfatizar elpapel central de las ciencias sociales pero creo que la saludpública en sí no debe ser considerada como una ciencia en elsentido en que la sociología o la economía lo son. Segundo,con respecto al comentario del Dr. Terris en el sentido de quehay que fortalecer a la ALAESP, pienso que es muy pertinente ycreo justamente que ejemplos como el que nos presentó el Dr.Sandoval sobre Chile hacen necesario que exista un consensomayor sobre qué es lo que debe ser una escuela de salud pública.La existencia de un cuerpo con autoridad moral-aunque no sea

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más que moral-como podría ser la ALAESP, que sostenga queno debe haber nada que se llame escuela de salud pública si nohace un énfasis central en la enseñanza de la epidemiología, esun paso importante en el control de calidad de la enseñanza.

Actualmente se crean programas donde el curriculum es loque se le ocurre a alguien; puede ser algo totalmente centradoen la formación de administradores o-como sucede con unprograma que se acaba de abrir en el norte de México-algo quese enfoca totalmente en aspectos de los hábitos individuales, sinninguna comprensión realmente de las dimensiones sociales dela conducta. Y sin embargo, el grado que otorga el mencionadoprograma es de salud pública. En fin, hay un gran caos tanto enel diseño curricular como en la nomenclatura de grados y pro-gramas, de manera que sería vital que una instancia pudiera almenos operar como autoridad moral para controlar la calidad dela formación, aún cuando finalmente la autoridad de ordenestrictamente legal y político le correspondiera a cada país.

Dr. Ferreira Estamos llegando a la mitad de la reunión, que usualmente esun punto crítico. Se supone que de aquí en adelante nos dedi-caremos ya a concretar, a finalizar las cosas. Nosotros comoSecretariado hemos estado casi todo el tiempo en silencio, por-que creo que la función nuestra más que todo consiste en hacerque la reunión llegue a término alcanzando los objetivos genera-les. Creo que ahora podríamos hacer algún comentario y pre-fiero hacerlo en este momento para que en la siguiente sesiónpodamos retomar el trabajo. Desde luego debo decir que hastaahora esta ha sido una reunión muy rica en ideas; ideas que esnecesario colocar en conjunto y concretar de alguna manera.También estoy convencido de que cada uno de nosotros havenido formándose una concepción diferente de la que tenía enel momento de llegar aquí. Eso es importante.

En esta fase nos hemos referido a los cambios, que es lo quenos interesa más de cerca porque es lo que deberá ser revertidoen nuestro trabajo. Sin embargo, me queda un poco la sensa-ción de que, con algunas excepciones, hasta ahora nos hemosreferido más a estrategias, a cómo hacerlo, que verdaderamentea los cambios que serian necesarios y deseables. En ese sentidola preocupación es que de repente la estrategia consista simple-mente en hacer más de lo mismo. Para hacer todas las cosas queestán siendo propuestas, esas cosas tendrían que estar incidiendosobre las respuestas de cambio y allí tendríamos que analizar aqué cambio nos estamos refiriendo.

El Dr. Macedo nos hablaba ampliamente del Nuevo OrdenMundial que está surgiendo alrededor de la reorganización delas actividades productivas y del realineamiento del ejercicio delpoder. En ese contexto resaltaba la importancia de un nuevo

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desarrollo, de un desarrollo ético, de un desarrollo que ideal-mente pueda erradicar la pobreza, y allí insertaba una nuevasalud pública. Esa nueva salud pública todavía no ha surgido; encierta medida estamos aún con la vieja salud pública. Habríaque desarrollarla, sistematizarla, y yo no voy a intentar hacer unaaproximación a la nueva salud pública en este momento.

Me da la impresión de que entre las principales disciplinas dela salud pública que dan sustento a su teoría, la epidemiología seha mantenido más o menos estable y se ha desarrollado en todosestos años, mientras que las ciencias sociales han intentado con-solidarse y ejercer el papel que les corresponde. Sin embargo,no creo que en esos dos niveles se hayan producido todavía cam-bios significativos. La mayor alteración que ha sufrido la saludpública en los últimos 10 ó 20 años ha sido el fracaso del pro-ceso de planificación de salud y el vacío que dejó esa planifica-ción, el cual pasó a ser llenado por la administración; una admi-nistración con carácter más que todo gerencial, unaadministración sin epidemiología como se dijo acá, y que comobien lo expresó el Dr. Sandoval se convirtió en el ejercicio deadministrar camas hospitalarias.

Ese es un problema muy serio. Cómo llenar esa laguna inten-tando caracterizar mejor los componentes sustantivos de la saludpública, donde la epidemiología y la administración aparecencomo base, como pilares de la formación de salud pública. Poradministración me refiero no a la planificación de antes, sino alliderazgo gerencial, al liderazgo institucional. A eso le podemosaplicar el cuadro del Dr. Granda para ver cómo podríamos ubi-car la eficiencia y la eficacia en el contexto de nuestra discusiónde la situación actual y futura. En definitiva yo me quedaría conla eficacia. La eficacia para mí en este momento sería la grantransformación de esa administración-que hasta ahora haestado volcada hacia la eficiencia-apoyada por las dos grandesdisciplinas que nos darían los elementos de información y departicipación democrática si se les orienta hacia el proceso detoma de decisión: las ciencias sociales y la epidemiología.

No se trata de decir que la salud pública es una ciencia social;no. Se trata de decir que la salud pública en última instancia esla aplicación de las ciencias sociales en toda su amplitud-inclu-yendo la economía y otras áreas-y de la epidemiología. Desdeluego esta es una visión mía que surge en función de lo queustedes han venido discutiendo hasta ahora.

En relación con los cambios que son el objeto de la discusiónactual, nosotros hemos estado realizando en los últimos tiemposuna serie de ejercicios de planificación estratégica aplicados alcampo de recursos humanos, en un intento por relacionar nive-les de análisis. Aquí se ha hablado mucho sobre espacios y nive-les de análisis e intervención. Desde luego los tres niveles de

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análisis principales, el fenoménico, el plano de actores y el planoestructural, podrían corresponder en alguna medida, el primeroa las innovaciones tanto de formación como de servicio, elsegundo al cambio, mientras que el tercero corresponde a lastransformaciones. Dificilmente vamos a llegar aquí a analizartransformaciones mayores pero sería importante que pensáramosrealmente en la posibilidad de estudiar cambios que correspon-den sobre todo al nivel político y estratégico, que es lo que másnos interesa en este proceso que estamos iniciando.

Dr. Tejada Comparto con el Dr. Ferreira la sensación de que todavía nohemos comenzado a definir el sentido direccional de los cam-bios, si bien hemos entrado a discutir algunas medidas quepodrían perfectamente caber dentro de una estrategia. Sinembargo, creo que la estrategia no se da en el vacío; la estrategiasurge precisamente en función de la dirección que uno quiereimprimirle a todo un sistema, de manera que posteriormentetendremos que abordar esa discusión.

En referencia a lo que dijo el Dr. Ferreira sobre su preferenciade la eficacia sobre la eficiencia, quisiera decir que de cualquiermodo la eficacia exige tener un impacto social-una medidapuede ser muy eficaz pero para quienes no la necesitan-así quesugiero sigamos trabajando en la línea eficiencia-eficacia-impactosocial.

Dr. Ferreira Eficacia con equidad, ¡desde luego!

Dr. Tejada Quiero ahora darle la bienvenida al Presidente de la Asocia-ción de Escuelas de Salud Pública de los Estados Unidos deAmérica (ASPH), Dr. Gilbert Omenn, quien se incorpora anuestra reunión en este momento. Esperamos que su contribu-ción compense los días de ausencia, donde estuvo muy bienrepresentado por el Dr. Ibrahim, quien a su vez lo reemplazaráen la Presidencia de la ASPH.

Para reiniciar el debate yo sugeriría que en todo momentotuviéramos en cuenta la versión preliminar de los términos dereferencia que nos han dado para esta reunión. Allí están clara-mente especificados los objetivos, así como los elementos con-ceptuales y referenciales que arrancan con un punto muy impor-tante: "se concibe como salud pública al esfuerzo organizado ono de la sociedad que traduce su compromiso con la búsquedade satisfacción o logro de sus ideales de salud". Allí tambiénestán especificadas las principales características de la presentelínea de acción, todo lo cual enmarca exactamente nuestroterreno específico de discusión y propuestas. El mismo docu-mento aclara cuáles son los productos o las acciones esperadastanto de carácter final como también aquéllos intermedios. Y

Memorias de un grupo de consulta

finalmente está la cronología inmediata y la financiación tenta-tiva de un proceso que concluirá en una gran reunión de con-senso en 1995. Así que lo que nosotros tenemos que ver escómo comenzar este proceso y cuáles son las líneas de acciónpara poder llegar a 1995, no solamente con concepciones teóri-cas sino con un bagaje y con una riqueza concreta de experien-cias prácticas.

Quisiera también hacer hincapié en los planteamientos finalesque hiciera el Dr. Macedo en su presentación inicial, y que tie-nen que ver con la obligación que hemos contraido con lasescuelas de salud pública, con la Asociación de Escuelas de SaludPública y con la OPS. Tenemos que movernos inevitablementeen dos planos aparentemente contradictorios. Tenemos quepensar en el largo plazo pero igualmente tenemos que actuar deinmediato, y las acciones inmediatas tienen que alimentar ocorregir el largo plazo; tenemos que pensar en términos estraté-gicos pero también debemos desarrollar elementos tácticos deacción rápida; es necesario definir una línea de orientación y a lavez tener arranques muy concretos.

Lo expresó muy bien el Dr. Macedo al final de su intervencióncuando decía que inevitablemente en la vida real nos movemosen esos dos planos, así como es inevitable que haya una teoría yuna práctica, las cuales deben marchar, parafraseando a Mao,como las dos piernas de una persona: en una misma dirección.Espero que esta síntesis nos centre en los objetivos concretos deesta reunión y nos alivie de las aparentes tensiones y contradic-ciones que se han presentado. No solamente se trata de proble-mas de carácter temperamental, personal-algunos individuosprefieren pensar, mientras que otros optan por actuar-sino quetambién hay problemas culturales. Digamos que hay la culturaeuropea, de la cual somos herederos los latinoamericanos, y hayla cultura norteamericana, anglosajona, y que esas dos difieren.Tenemos entonces que conciliar y sacar lo mejor de las dos cul-turas.

Continuaremos ahora con los cambios deseados para poste-riormente concentrarnos en lo relativo a las estrategias. Quierohacer énfasis en que tales estrategias deben corresponder a unadeterminada realidad; no hay estrategias en el vacío. De talmanera que según el tipo de orientación para el cambio, segúnsu dimensión y su trascendencia, y según las oposiciones quepodamos preveer al tipo de cambio propuesto, tendremos quetrazar las estrategias. Sugiero que nos dediquemos simplementeal tema específico de los cambios deseados para luego concen-trarnos en todas las medidas de carácter estratégico, o en lasacciones comprendidas dentro de la estrategia.

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156 Cambios deseables

Dr. Terris A partir de la discusión sobre los cambios deseables y algunoscomentarios adicionales hechos por el Dr. Ferreira, me pareceque es necesario dar alguna indicación acerca de lo que creemosdebe ser el alcance de la capacitación básica en las escuelas desalud pública. Quisiera hacer entonces la siguiente propuesta.La capacitación básica para todos los estudiantes en las escuelasde salud pública, sin tener en cuenta sus áreas especiales de inte-rés, deberá incluir:

1. La epidemiología de las enfermedades infecciosas y noinfecciosas, de las lesiones, y de la salud positiva

2. Bioestadística3. Salud ambiental y ocupacional4. Práctica de salud pública, lo cual incluiría:

· la promoción de la salud positiva mediante medidassociales;

· la prevención de enfermedades infecciosas,no infecciosas y lesiones;

· salud materno-infantil;· atención médica;· rehabilitación;· ciencias sociales y conductuales aplicadas a la salud, y· organización y administración.

Este es un bosquejo inicial de lo que creo debería ser elalcance del programa.

Ahora me gustaría hacer una serie de recomendaciones. Unase refiere a la cuestión de los centros de atención primaria desalud. Estoy convencido de que se debería implementar el prin-cipio de elección libre del centro así como la del médico perso-nal. La mayor parte de la atención que se presta en clínicas o encentros de salud se parece mucho a la que prevalece en los dis-pensarios, donde ni hay continuidad en la atención, ni existe unmédico personal. Esto sucede ciertamente en los Estados Uni-dos y me parece que también es aplicable a muchos países deAmérica Latina y el Caribe. También sugiero que se amplíen elpersonal y las funciones de los centros de atención primaria, demanera que incluyan servicios tales como la educación para lasalud, atención clínica preventiva, nutrición, psicología, trabajosocial y enfermería para el hogar. Esta debe ser una empresa deprimera importancia.

Me gustaría ahora puntualizar algo acerca de lo cual todavíano hemos discutido, pero que me parece es de vital interés. Setrata de hacer un gran enfasis en el mejoramiento de la calidadde los servicios de salud mediante la adopción de las siguientesmedidas:

Memorias de un grupo de consulta

* Establecer un estándar por parte los departamentos nacio-nales y provinciales de salud;

* realizar inspecciones periódicas para comprobar la disponi-bilidad y conveniencia de los servicios e instalaciones;

* determinar el cumplimiento de las normas de desempeñomediante el reporte y análisis del número y tipo de visitasefectuadas, diagnósticos, procedimientos clínicos y de labo-ratorio, admisiones hospitalarias, y duración de la hospitali-zación, entre otras;

* llevar a cabo un análisis riguroso de los datos acerca de laefectividad de la atención, lo cual deberá incluir la reduc-ción de los factores de riesgo para la enfermedad, el gradode eliminación de enfermedades prevenibles, la prevenciónde enfermedades iatrogénicas tales como reacciones a fár-macos e infecciones intra-hospitalarias, la reducción detasas de mortalidad quirúrgicas y en los casos atendidos, lareducción de la extensión y grado de enfermedad e incapa-cidad, y el grado de rehabilitación de los pacientes para quepuedan cumplir sus funciones fisicas, sociales y vocaciona-les;

* incrementar el análisis estadístico mediante estudios demuestras de los registros de los pacientes conducidos porinvestigadores calificados, con el fin de determinar la con-veniencia y calidad de la atención;

* aumentar la capacidad de llevar a cabo acciones rápidas yefectivas por parte de los departamentos de salud pararemediar las deficiencias detectadas y mejorar la calidad delos servicios;

* realizar las acciones disciplinarias del caso para corregir losabusos y deficiencias manifiestos en la atención proporcio-nada.

Como ven, se trata de una lista exhaustiva, y considero que esimportante porque siempre hablamos de calidad sin especificarqué queremos decir con ello y qué se puede hacer para mejo-rarla.

En la pasada sesión escuchamos mucho acerca de la democra-tización y descentralización de los servicios de salud, pero enrealidad nos quedamos solamente en el lema. Por eso quisierapasar ahora a desglosarlo un poco más. Todas las instalacionesde salud, incluyendo los hospitales y centros de atención, debe-rán ser responsables ante consejos hospitalarios o ante consejosde centros de salud elegidos por el público de las áreas dondeoperan. A su vez, los representantes de estos consejos localesdeberán formar consejos asesores de salud regionales o provin-ciales, así como un consejo de salud de carácter nacional paraque asesore a las Secretarías o Ministerios de Salud.

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158 Cambios deseables

Quiero agregar otro asunto que me parece vital. Debe habermayores oportunidades para que los trabajadores de la salud-yme refiero no solamente a los administradores y a los médicossino a todos los trabajadores-participen de manera significativaen el desarrollo de políticas y procedimientos dentro de los cen-tros de atención, así como también en los niveles locales, regio-nales, provinciales y nacionales. Finalmente, pienso que serequiere que todos los países constituyan redes muy fuertes delas divisiones de las Secretarías o Ministerios de Salud que seencargan de la epidemiología y prevención de las enfermedadesinfecciosas y no infecciosas, y de la protección de los riesgosocupacionales y ambientales. Considero imperativo que estadivisión de epidemiología y servicios preventivos sea establecidaen los niveles nacionales, provinciales y locales, con todo elfinanciamiento y personal requerido, y con cualquier otrorecurso esencial.

Finalmente-y ésto se relaciona con lo que dije anterior-mente-es necesario que los Departamentos de Salud nacionalesy provinciales tengan como primera prioridad hacer una planea-ción de salud epidemiológicamente orientada. Deberán estable-cer metas muy específicas dentro de períodos concretos, con elfin de lograr reducciones en la incidencia y mortalidad de enfer-medades y lesiones específicas. La movilización de los recursospara cumplir a cabalidad esas metas deberá ser la función másimportante de los Departamentos de Salud nacionales y provin-ciales.

Dr. Nájera Empezaría señalando algunas de mis diferencias con el Dr.Terris, especialmente en lo que se refiere a su insistencia enhablar de epidemiología de las enfermedades. Yo podría llegar aestar de acuerdo con él en la mayoría de las cosas que ha dicho,aunque me atrevo, o no me atrevo mejor, a calificarlas de "granreceta", que no es lo que yo querría que produjéramos. Pero siél me permite que en lugar de incorporarlas como receta lasconvirtamos en buenos o en excelentes consejos para ayudar anuestro pensamiento, entonces podrían servir como una guíapara quienes en últimas tengan que llevar a cabo aquellos cam-bios que nosotros estamos tratando de identificar como desea-bles y necesarios.

Dicho ésto, y pensando en cuál sería mi proposición personalsobre la dirección en que tiene que ir el cambio antes de llegar alas estrategias, yo pediría que los demás participantes tambiénhicieran explícitas sus posiciones particulares porque esta reu-nión debe resultar en un gran abanico de direcciones entre lascuales se pueda escoger. No todos los países tienen que ir for-zosamente en la misma dirección, ni todas las escuelas de saludpública tienen que enseñar exactamente lo mismo, porque

Memorias de un grupo de consulta

entonces entraríamos en una situación de dogmatismo que nocreo que nadie desee.

La dirección que yo propondría tendería a establecer esa teoríasocial del desarrollo que incluya a la salud como un elementofundamental. Esto con el fin de que el proceso evolutivo de esateoría de la salud y el esfuerzo de las personas que vayan en esadirección puedan contribuir también a la toma de decisiones enel plano productivo. Esto quiere decir que hay opciones, y quenosotros también podemos intervenir, al igual que pedimos queotros intervengan en el sector salud cuando hacemos énfasis ensu interdisciplinariedad o la sugerimos también para otros secto-res. Allí radica nuestra contribución a la evolución de esa teoríadel desarrollo, esa teoría social, a la configuración del desarrollocomo un proceso social.

Además de optar por esa dirección, creo que sería fundamen-tal que se entendiera la salud como un derecho, un derechosocial, un derecho reafirmado en los cuerpos legislativos, en lasconstituciones y en las leyes; que se convierta en parte del pro-ceso como un derecho que se pueda ejercer y no se quede única-mente por escrito. Igualmente sugiero que en ese proceso, lasalud como derecho se torne en un bien social, y un bien socialque tenga consecuentemente su valoración y su exigencia. Estadirección intenta llevar lógicamente a un proceso de humaniza-ción de la atención médica, de la atención a la salud.

Son pocos los autores que en los últimos años han hablado delproceso de deshumanización de la atención a la enfermedad y delos cuidados médicos; el buscar su humanización sería un com-ponente fundamental de la nueva dirección. Como lógica con-secuencia-mencionada por el Dr. Macedo en su presentación-se produciría la búsqueda de la disminución de la iatrogenia,aumentando en contraposición toda la parte de cuidado, queverdaderamente es lo que etimológicamente significa sermédico-cuidar y no curar-y que debe constituir la esencia denuestra preocupación como colectivo por mantener, promocio-nar y fomentar la salud.

El último componente que sugeriría seria un profundo razo-namiento ético sobre las actuaciones, sobre todo en los procesosde atención médica y de atención a la salud, donde claramenteafirmemos y reafirmemos la primacía de la ética sobre la ciencia.En definitiva, la ética es un valor de las personas y la ciencia esun producto del conocimiento cambiante. No creo que puedaaceptarse en ningún momento que, en aras de la ciencia, este-mos cometiendo las faltas contra la ética que se están come-tiendo actualmente. Esa sería para mí la tendencia que debería-mos buscar a través de las estrategias que posteriormentepasaremos a puntualizar para alcanzar esos cambios deseables ynecesarios.

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Dr. Frenk La última intervención del Dr. Ferreira sirvió para ubicar estenivel intermedio que él sugería donde tenemos que proponercambios, es decir, transformaciones específicas. Yo coincido enque la reunión ha estado oscilando entre el nivel más generalque él llamó estructural, y el nivel más específico que él deno-minó fenoménico; el nivel intermedio nos ha estado eludiendo.Al igual que quienes me han precedido, yo también quisierahacer mi aporte en materia de cambios. Antes de eso, sinembargo, desearía comentar el otro punto que mencionara elDr. Ferreira sobre cuáles son los pilares de la salud pública, laidea de que la planificación ha sido reemplazada por la adminis-tración, y el cambio que él propone en el sentido de sustituir esaadministración por las ciencias sociales.

Hay un concepto que nos permite sintetizar estos tres estadiosque el Dr. Ferreira identificara-planificación, administración,ciencias sociales-que es el de sistemas de salud. Incluso en mitrabajo hay un cuadro que usa esa terminología. De manera quenosotros vemos que los dos grandes pilares de la salud públicason, por un lado la epidemiología, cuyo foco principal es el estu-dio de las condiciones de salud, y por otro lado los sistemas desalud, cuyo foco principal es el estudio de la respuesta social a lascondiciones de salud. Aquí yo tengo una pequeña discrepanciacon el Dr. Terris sobre la idea de colocar los sistemas dentro delconcepto de la práctica de la salud pública, porque creo quetambién alrededor de los sistemas hay una gran cantidad de teo-ría. Ciertamente ese es el punto focal al que contribuyen lasciencias sociales. Hay una teoría económica, una teoría socioló-gica, e incluso una teoría administrativa fundamental, de talmanera que este también es un campo de investigación y deavance. Aunque la discrepancia es mínima y casi terminológica,quiero repetir que los dos grandes pilares de la salud pública sonla epidemiología, centrada fundamentalmente en el estudio delas condiciones de salud de las poblaciones, y los sistemas desalud, que aplican las ciencias sociales al estudio de la respuestasocial, incluyendo los procesos de planificación y los procesosgerenciales más particulares. Creo que esa es una formulaciónalternativa.

Quisiera ahora pasar a la propuesta de cambios. El punto departida sería reconocer que hay un proceso de transformaciónmuy intenso que se ha acelerado en los últimos tiempos, comolo dijo el Dr. Macedo de una manera muy clara y brillante. Esteproceso de cambio tiene una gran cantidad de niveles: desde elglobal, hasta lo que ocurre en la dinámica de las familias. Yoquisiera centrar mi intervención en el nivel intermedio que nosha solicitado el Dr. Ferreira. Un concepto útil que captura ladinámica del cambio en salud es el de transición. Estoy con-ciente de que a muchos de los que están aquí no les gusta esa

Memorias de un grupo de consulta

palabra, pero creo que ese es un problema quizás semántico queno vale la pena considerar. Quiero nada más enfatizar dos pun-tos sobre el concepto de transición. Primero, que tal transiciónrepresenta un proceso continuo de cambio que sigue un patrónreconocible en el mediano y largo plazo, y no un periodo aco-tado entre dos eras. No se trata de cualquier cambio; no es uncambio en el corto plazo. Segundo, el usar la palabra transiciónde ninguna manera implica que los países siguen el mismocamino. Por el contrario, hay modelos o experiencias transicio-nales muy distintos y específicos para los distintos países.

Podemos reconocer dos grandes transiciones en el campo dela salud. En primer lugar está la transición epidemiológica, asaber, el proceso de cambio de largo plazo en los patronesdominantes de salud, enfermedad y muerte en las poblacioneshumanas. Nosotros planteamos en otros trabajos que, al menospara países de ingresos medios como muchas de las naciones deAmérica Latina, la transición epidemiológica tiene una serie decaracterísticas que los diferencia totalmente de la experienciatransicional de los países industrializados. Dentro de esas carac-terísticas hay cuatro fundamentales. La primera es que hay untraslape importante entre el predominio de las enfermedadesinfecciosas y las no infecciosas y las lesiones. La segunda es queno se trata de un proceso unidireccional sino que hay movimien-tos retrógrados o lo que podemos denominar contra-transicio-nes; éstas se expresan en la re-emergencia de padecimientos queya habían sido controlados como la malaria, el dengue, o ahorael cólera. La tercera es que existe una transición que se prolongay definitivamente no se resuelve. La cuarta y última característicase refiere a la razón del fenómeno anterior, y es lo que nosotrosllamamos polarización epidemiológica; ésto quiere decir que hayun aumento en la desigualdad social ya no solamente en losniveles de morbilidad y mortalidad que han sido estudiadosdesde hace mucho tiempo, sino también en los tipos de causa.La razón fundamental de que la transición se prolongue y no seresuelva es que hay una escisión evidente entre las poblacionespobres y rurales, fundamentalmente con un predominio deenfermedades infecciosas comunes y desnutrición, y las pobla-ciones urbanas, donde predominan las enfermedades no infec-ciosas y las lesiones. La primera gran dimensión del cambio es,pues, la transición epidemiológica.

El gran reto de los sistemas de salud en este nivel intermedio-no en el nivel más general de cambiar todo el sistema de rela-ciones de poder de la sociedad sino en el nivel intermedio delcambio estructural fundamental del sistema de salud-consisteen poder responder a esa transición epidemiológica con unatransición en los sistemas de atención a la salud. Ese sería elsegundo proceso de cambio, el cual tiene que darse en respuesta

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al primero. En trabajos realizados por nuestro grupo de investi-gación se han identificado varias dimensiones de esta segundatransición, es decir, de la transición de la atención a la salud.

Lo primero es que tiene que haber un cambio en los espaciosdonde se ofrece atención; se debe pasar de la hegemonía hospi-talaria actual a la existencia de una diversidad de sitios queincluya la propia comunidad y los hogares. Segundo, el rangode intervención tiene que recorrerse desde aquélla que empiezaen el daño, hasta la que llega a los riesgos. Tercero, el ámbitode responsabilidad de las instituciones de salud tiene que cam-biar del individuo a las poblaciones definidas. Notarán aquímucha similitud con lo que decía el Dr. Terris. Cuarto, el deto-nador de la respuesta del sistema de salud tiene que estar acti-vado no por la demanda sino por las necesidades de salud enten-didas como aquellas condiciones de salud de la población querequieren atención. Quinto, y como un corolario de todo loanterior, la prioridad del sistema tiene que dejar de ser la repara-ción para volverse la anticipación, o sea, la prevención y la pro-moción de la salud. Sexto, la relación con la población debedejar de ser de paternalismo-pasividad-paternalismo por partede las instituciones, sobre todo públicas, y pasividad por parte dela población-para convertirse en una relación que impliquecorresponsabilidad con recursos. Creo que la participacióncomunitaria sin que se le den recursos a la propia población esdemagógica. Estoy de acuerdo con los esquemas que planteabael Dr. Terris de comités y otros. Pero esos comités tienen quecontrolar al menos parte de los recursos financieros y de remu-neración de los prestadores de servicios, con el fin de evitar queacaben siendo cooptados por los propios organismos prestadoresde servicios, como ha ocurrido infinidad de veces.

La séptima dimensión es que el principio de asignación derecursos también tiene que desplazarse. Hasta ahora hemostenido tres principios fundamentales: un principio de poder decompra (accede a los servicios de salud quien puede comprar-los), un principio de privilegio corporativo (ciertos sectores,sobre todo sindicatos, etc., acceden a los servicios), o el princi-pio de pobreza que es el que ha movido a nuestros Ministeriosde Salud y que consiste en ofrecer servicios a aquéllos que no lospueden comprar en el mercado o que no están organizados paraejercer un privilegio corporativo. Estos tres principios tienenque ser sustituidos por un principio de ciudadanía que es el quesubyace, no al concepto de salud, sino al de atención a la saludcomo derecho social que mencionaba el Dr. Nájera.

La octava dimensión-y no están en un orden particular paraque no se vean como receta-es que el foco de la política tieneque cambiar de la cobertura cuantitativa a la calidad. El pro-blema de la calidad se vuelve crítico como núcleo de la política

Memorias de un grupo de consulta 163

primordial de la salud. El concepto de calidad, si la llevamos aun nivel agregado, implica también el de cobertura. No se trataentonces de abandonar la idea de universalidad que está implí-cita también en el principio de ciudadanía, sino de centrarnos enla calidad; y creo que en ese sentido los puntos que mencionó elDr. Terris son sumamente valiosos. La distribución del podertiene también que cambiar de la centralización actual a una des-centralización participativa.

La novena dimensión es que los recursos humanos deben des-plazarse de la actual situación, que yo llamaría de fragmentacióndescoordinada, a una de diversidad coordinada. O sea que antela diversidad epidemiológica también necesitamos una diversidadde recursos humanos, pero coordinada alrededor de algunafigura, a saber, el trabajador de salud que se halla anclado en laatención primaria. También en referencia a los recursos huma-nos, es necesario que los mecanismos de remuneración dejen deser definidos exógenamente para que ésta sea proporcional aldesempeño, y para que ese desempeño se mida básicamente deacuerdo con uno de los puntos que decía el Dr. Terris: la liber-tad de elección.

El décimo punto es que la estructura institucional debe pasarde las actuales jerarquías segregadas a redes funcionalmente inte-gradas. El problema es que tenemos un sistema de salud segre-gado, integrado verticalmente a su interior en forma jerárquica:la seguridad social, el sistema privado y la asistencia pública. Poreso tenemos que desplazarnos hacia redes funcionales con basespoblacionales claras. Otro aspecto importante se refiere a la basefinanciera del sistema, que deberá transitar de la actual multipli-cidad regresiva a un pluralismo financiero progresivo. Sería unerror desmantelar los actuales esquemas de financiación, sobretodo de la seguridad social, si bien debemos reconocer la reali-dad de la pluralidad financiera. Esta, sin embargo, debe ser pro-gresiva y con acceso abierto a cualquier establecimiento de aten-ción a la salud donde el único criterio de entrada sea lanecesidad de salud. La última dimensión es que el motor delcambio en salud debe dejar de ser la imitación dependiente ypasar a ser la investigación para el desarrollo. Es una investiga-ción que está centrada en el desarrollo social en el sentido másamplio, como lo definió el Dr. Macedo en su intervención.

Dr. Pellegrini Si aceptamos, como se ha dicho a lo largo de esta reunión,que el ámbito de la salud pública tanto a nivel de la teoría comode la práctica es el de lo poblacional, o el de los conjuntos socia-les, o el de la sociedad, o el de la colectividad, como se le quierallamar, entonces las ciencias que tratan de los conjuntos sociales,las ciencias sociales, constituyen el eje, un pilar fundamental dela salud pública. Se ha hablado también de la heterogeneidad

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que surge de tratar fenómenos con ese nivel de complejidad; losdistintos niveles de lo singular, de lo particular, de lo general; labúsqueda del análisis de los fenómenos, de los procesos, de lasestructuras. Se ha hablado de la diversidad de las ciencias socia-les en cuanto a las disciplinas que las componen, pero tambiénse ha dicho que existen diferentes teorías de lo social, a diferen-cia de lo biológico donde hay un paradigma dominante.

En las ciencias sociales la propia selección del objeto, de lasmetodologías, de los conceptos pasa por el tipo de teoría, por lacorriente a la que el científico social esté vinculado. Esa riqueza,esa diversidad de disciplinas, de teorías, de enfoques, de concep-tos que constituyen ese eje central de la salud pública, esa cienciacentral de la salud pública, además de establecer los puentesnecesarios entre lo biológico, lo social y lo ambiental, hace quese estén verificando a nivel de la sociedad en general, de lacomunidad científica, distintas formas organizativas de produc-ción del conocimiento. La búsqueda de la transdisciplinariedadestá haciendo surgir diferentes modalidades de bases organizati-vas para la producción del conocimiento que tienen una riquezamuy grande. Mi preocupación es cómo la salud pública se ali-menta o acompaña todo ese desarrollo.

Lo que históricamente se verifica es que hay un intento porconstituir una base organizativa a través de las escuelas de saludpública, o aun de la creación de departamentos de medicina pre-ventiva y social en las escuelas de medicina o en los departamen-tos de salud. Yo no quiero crear falsos dilemas, ni negar que sedebe continuar con el intento de fortalecer las instituciones desalud pública. Estoy convencido de que las contribuciones queaquí se escucharon tanto del Dr. Terris como del Dr. Frenk sonmuy valiosas e importantes. Sin embargo, tengo la impresión deque esas bases organizativas-las escuelas de salud pública, losdepartamentos de medicina social-no han logrado incorporartoda la riqueza de la producción que está ocurriendo a nivel delas ciencias sociales, ni los avances en enfoques transdisciplinariosde problemas complejos como la salud. Por lo tanto, creo quese está perdiendo la oportunidad de pensar en posibles cambiospara las bases de producción o de reproducción de la saludpública, en la medida en que no se logre establecer un vínculocon esos avances que están ocurriendo. La oportunidad es muygrande en un momento en que las ciencias sociales están abiertasa considerar nuevos temas, nuevos enfoques. Las ciencias socia-les latinoamericanas estuvieron marcadas en las últimas décadaspor la problemática del desarrollo, y en consecuencia por unavisión más economicista. Hoy, sin embargo, se da un renacer enla búsqueda de temas a distintos niveles.

Una tarea de la gente de la salud pública seria ver cómo incor-porar la salud en esos ámbitos donde se está produciendo ese

Memorias de un grupo de consulta

tipo de conocimiento, en vez de intentar traer a las escuelas desalud pública o a los departamentos de medicina preventiva ysocial, sociológos y otros científicos sociales. La historia havenido mostrando que por más que esa gente produzca y seamuy competente, el ambiente de los departamentos de medicinapreventiva, de las escuelas de salud pública no permite el desa-rrollo total del conocimiento necesario. Cuando el Dr. Nájeraplantea la necesidad de buscar una nueva teoría del desarrolloque incorpore la salud, yo sólo veo la posibilidad de que esoocurra en la medida en que se logre incorporar el tema de lasalud en esa trama, en ese complejo de organizaciones que estánfloreciendo. Y lo mismo en relación con la propia práctica de lasalud pública. Aquí se han dado muchas contribuciones, suge-rencias, recetas sobre lo que debe ser, pero al mismo tiempo seha dicho que lo importante es hacer, lo cual pasa por acumularpoder para hacer. Se ha dicho también que acumular poder sig-nifica acercarse a los distintos núcleos que lo controlan en lasociedad, con los cuales se podrían establecer alianzas para logrartransformar la práctica de la salud pública.

Se plantea entonces el desafio a que se refería el Dr. Macedo;el desafio de que la salud pública tenga una actitud de militanciay se vincule a esos movimientos sociales, para de allí extraer elpoder que permita la transformación de determinadas prácticas.Si lo planteamos así, la problemática va mucho más allá de cómoacercarse más a los oídos del príncipe, de cómo romper barrerascon las autoridades de los Ministerios de Salud que toman deci-siones. Creo que pasa por una búsqueda, a la cual ya se refirió elDr. Terris: la búsqueda de cómo asociarnos a los movimientossociales que también son cada vez más complejos y plurales, paraextraer de allí el poder que le dé una nueva direccionalidad y unnuevo sentido a la salud pública. Repito que las mías son másinquietudes que propiamente propuestas de estrategias, de cam-bios. Sin embargo, creo que pensar una salud pública diferente,acorde con el marco de referencia que se nos proporcionó al ini-cio de esta reunión, pasa por encontrar nuevas bases de produc-ción o reproducción de la salud pública que sean coherentes conese marco mucho más amplio con el cual estamos trabajando.

Dr. Paim En este punto yo quisiera retomar algunas de las consideracio-nes hechas por el Dr. Macedo. Pienso que éstas servirían bas-tante para darle orientación a esos cambios o a esas transforma-ciones deseables. De la presentación del Dr. Macedo yosubrayaría por lo menos tres aspectos que podrían darle princi-pios y directrices a la nueva salud pública. En primer lugar estála cuestión de la democracia entendida como el fortalecimientode la conciencia política, sanitaria y ecológica de los grupossociales y su participación en diversos niveles dentro y fuera del

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sector de salud. En segundo lugar está la efectividad entendidano únicamente en lo que toca a la eficiencia en términos de rela-ción producto-insumo, sino sobre todo en la relación con la efi-cacia en términos de resultados e impacto en el ámbito del perfilde salud. En tercer lugar tenemos el aspecto de la equidad bas-tante vinculada a la idea de democracia sustantiva, no formal, enque los grupos humanos tengan acceso a los servicios de saludsin discriminación y puedan beneficiarse de un conjunto de con-diciones que mejoren su calidad de vida. Estas directrices danuna idea de los valores que podrían permear la estrategia. Setrata de una concepción de política de salud vinculada a la ideade finalidades, principios y directrices.

Quisiera añadir también una idea de política de salud ligada ala forma específica de redistribución de poder. Tal como el pro-fesor Mario Testa lo señala en su trabajo realizado para esta reu-nión, no se trata solamente de explicitar valores sino de buscargrupos, clases o segmentos sociales que se comprometan conesta transformación para alcanzar los valores mencionados. Enesa perspectiva entenderíamos la estrategia como una forma dellevar a cabo esa política; una forma en que se pudieran articularesos grupos para el cumplimiento de esa directriz.

En el documento del Dr. Ferreira citado en nuestro trabajoaparecen seis propuestas para el desarrollo del liderazgo ensalud con base en las recomendaciones de la Asamblea Mundialde Salud de 1988. En este momento yo destacaría específica-mente la última de esas recomendaciones, que se refiere a racio-nalizar el desarrollo y utilización de tecnologías de salud y aasegurar una mejor calidad de atención. Esta recomendacióntiene, a mi entender, la gran ventaja de aproximarse al modeloasistencial o al modelo de atención que recupera la idea de laatención a la población, del enfoque poblacional, con base en laprevención pero sin dar lugar a una intervención verticalizada;una intervención que pueda ser reproducida en varios niveles, yenteramente disociada de otras acciones importantes para lamanutención y para la prevención en el ámbito de los serviciosde salud.

Quisiera entonces subrayar, no con la idea de proporcionaruna receta sino con la intención de que se profundice la refle-xión, que la implantación de estos modelos de atención tanto enel ámbito del sector salud como en el terreno transectorial quevincula varias dimensiones de actuación del Estado, debe serconsecuente con los principios de democracia, equidad y efecti-vidad que mencionábamos. Esto recordando que ese modelo deatención corresponde a una combinación de tecnologías tantomateriales como no materiales, las cuales involucran un conjuntode saberes presentes tanto en la ciencia como también a nivel delos grupos de población.

Memorias de un grupo de consulta 167

El segundo aspecto que quiero mencionar es que la utilizaciónde la epidemiología en la planificación, organización y gestiónde los servicios no debería limitarse a estrategias de "altoriesgo", sino trabajar en estrategias poblacionales y de reorienta-ción de políticas de salud. Esto para que nosotros podamoscontemplar no sólo el espacio singular que privilegia a las perso-nas, sino igualmente el espacio particular que privilegia grupos,así como el espacio general que contempla toda una formaciónsocial.

En tercer lugar quisiera proponer que se consideren comopunto de partida, tanto para la intervención sectorial como tran-sectorial, los problemas de salud y las necesidades sociales desalud, de manera que se refuercen las estrategias centradas en laprevención. Por último, en el caso del apoyo a las acciones edu-cativas y al desarrollo de la conciencia sanitaria y ecológica,sugiero que ésto se haga a partir del conocimiento de los deter-minantes estructurales del proceso salud-enfermedad y no exclu-sivamente en el ámbito de la identificación de los factores deriesgo. Es la diferenciación que hace el Dr. Eduardo Menéndezen su trabajo entre lo que es el control de los riesgos y el controlde las causas.

Dr. Badgley Lo que podemos concluir ciertamente de la discusión entre elDr. Nájera y el Dr. Terris-dejando de lado los detalles delcaso-es que el cambio toma bastante tiempo. Se nos ha pedidotambién que hagamos innovación conceptual. No sé realmentesi vayamos a llegar a eso. Me gustó la analogía del Dr. Tejadasobre la necesidad de caminar con los dos pies. Creo, sinembargo, que en el presente debate se está caminando en unosólo. Es como si tuviéramos una lista de los regalos que quere-mos en Navidad y esperáramos recibir en ese momento ciertospresentes, ciertos ideales, ciertas características de la sociedad.También pienso que nos hemos centrado demasiado en losaspectos internos de la salud pública y no la estamos colocandoen un contexto lo suficientemente amplio.

He leído varias veces el trabajo del Dr. Macedo y hay dosasuntos que me gustaría plantear a continuación. El Dr.Macedo habló acerca de la rapidez y profundidad de los cambiosque están ocurriendo, de la reorganización de las actividadesproductivas junto con un realineamiento del poder entre los paí-ses, y de la amenaza de que "América Latina y el Caribe se que-den relegados a un papel de naciones periféricas tercermundis-tas". Pienso que éste es un asunto fundamental, no sólo para elCaribe y América Latina sino para muchas otras naciones en elmundo. Por eso exige que lo enfrentemos.

El Dr. Macedo identificó un nuevo panorama e hizo un lla-mado para corregir los graves desequilibrios económicos

168 Cambios deseables

mediante la reducción del impacto corrosivo de la deuda externasobre el bienestar social y la infraestructura de la salud pública.Agregó que no se oponía per se a las medidas de ajuste estructu-ral, pero aclaró que tenía ciertas reservas acerca de su aplicaciónsi bien no las especificó, aunque podemos adivinar de qué setrata. Este es un asunto que aquí se ha discutido mucho. El Dr.Terris ha mencionado varias veces las limitaciones fiscales, unproblema que enfrenta la mayor parte de los países del mundo,incluyendo los más ricos. ¿Y qué es lo que ha hecho el sector dela salud pública al respecto? Pues nos hemos mantenido al mar-gen. No hemos abordado estos asuntos en nuestras discusiones,ni tampoco en nuestras entidades corporativas. Se los hemosdejado a la banca internacional: al Fondo Monetario Internacio-nal, al Banco Mundial, a la Organización para la CooperaciónEconómica y el Desarrollo (OCED), a los bancos regionales,entre otros. Tengo la costumbre de leer los informes de laOCED y el Banco Mundial. De allí se deduce claramente cómoes que esas entidades perciben el campo de la salud. Hablamosde que la salud debe ser un derecho, y de hecho somos signata-rios de la carta de la OMS que la incluye como tal. Y si así loconsideramos ¿cómo es que no hemos logrado convencer a laspersonas de que se deben producir cambios significativos a niveleconómico internacional? Desde la perspectiva del Banco Mun-dial y de la OCED, la salud se ve como un barril sin fondo; setrata de un sector no productivo de servicios. Por lo demás-como vemos en los informes del Banco Mundial-se ha puestomucho más énfasis en los servicios curativos que en los preventi-vos de la atención primaria de salud.

Como lo ha dicho el Dr. Nájera, frecuentemente los fondosexistentes se asignan en forma selectiva para favorecer solucionesque aparecen como fórmulas mágicas en vez de dar apoyo al cui-dado global que ofrece la atención primaria. Gradualmente seha venido dando un cambio sutil en los últimos años, y el BancoMundial está comenzando a reconocer que uno o dos de los sec-tores sociales pueden arrojar un beneficio económico, especial-mente en el caso de la educación. Pero creo que la evidenciaque surge de sus estudios de caso más recientes todavía nomuestra ninguna ganancia económica, social o productiva delapoyo financiero a la salud. Así es que creo que conceptual-mente estamos atravesando un impase significativo; uno a nivelconceptual y otro a nivel operacional. Si no podemos convencera los principales poderes internacionales y a las entidades crediti-cias de que debemos utilizar más recursos dentro de los paísespara la salud pública, definitivamente tenemos que hacer algo dereconceptualización.

Así suene repugnante a nuestros oídos, es posible que tenga-mos que centrarnos menos en los aspectos de la salud como un

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derecho, si bien aprecio el punto de vista del Dr. Sandoval encuanto a que debemos hacer hincapié en la alegría de vivir. Sinembargo, también es posible que tengamos que hacer algo queencontramos dificil, y es concentrarnos en el valor económico dela vida y el vivir. Tal y como lo sugiero en mi trabajo, creo quevamos a necesitar concentrarnos de manera más intensa en lassituaciones que involucran programas de ajuste estructural yprogramas de recuperación de costos en las Américas. Que yosepa, ésto no se ha hecho. Quizás el Dr. Ferreira me puedacorregir, pero no creo que existan estudios de caso en profun-didad sobre el impacto de los programas de ajuste estructural ymedidas concomitantes sobre la salud.

Un segundo punto al cual hago referencia en mi trabajo esque necesitamos darle una mirada mucho más crítica a la ayudainternacional, o a lo que pomposamente se conoce como "coo-peración para la salud pública". Carecemos virtualmente deinformación sobre la contribución del sector privado. Tambiénse podría hacer un análisis mucho más detallado sobre los flujosde asistencia bilateral y multilateral. Yo creo que en estos doscasos no hay duda alguna de que necesitamos una mejor con-ceptualización y racionalización, con el fin de convencer a lagente de los beneficios de la inversión en salud. Es claro quehasta ahora no hemos tenido éxito.

Otro de los aspectos tratados por el Dr. Macedo en su presen-tación sobre el nuevo panorama internacional es la tendenciahacia la democratización. El afirmó que debemos tener lademocracia profunda como una forma de vida, y hablando sobreel ejercicio del poder declaró que es a través de la creación deotras fuentes de poder que individuos y colectividades participa-rán activamente en los procesos. Yo creo que aquí el Dr.Macedo nos ha lanzado un reto, en la medida en que se estárefiriendo a una participación más amplia en el poder con el finde aumentar la eficacia de la salud pública, y también de demo-cratizarla a su interior.

El Dr. Nájera ya se refirió al desarrollo conceptual de los últi-mos cien años como "un siglo perdido". Pienso que tambiénpodríamos ver la actual situación de la salud pública como lohan hecho los doctores Frenk y Paim, en el sentido de que noshallamos en la Edad Media en lo que se refiere a la democrati-zación y su impacto sobre la salud pública. En las declaratoriasde la Organización Mundial de la Salud hay muy pocas referen-cias a las implicaciones reales de la democracia. Nos referimosmás bien al bienestar fisico y material. También hemos aludidoa veces a las implicaciones de la organización de los servicios y,en términos de la estructura de la salud pública, estoy deacuerdo con el Dr. Frenk en que por lo general ha sido bastanterígida y elitista.

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En nuestros trabajos nos hemos inclinado a condenar losaspectos de la medicalización, cuando simultáneamente noshemos rehusado a colocarnos los anteojos para darnos unamirada a nosotros mismos. Creo que si vemos lo que pasa en lasescuelas de salud pública y los Ministerios de Salud, sabremosbien cuáles son los dilemas implantados en las raíces de la carreramisma. Durante muchos años le hemos dado un apoyo retóricoa la idea de promoción de la salud y a la introducción másamplia de las ciencias sociales en nuestra disciplina, pero en lapráctica muy poco hemos hecho para darle un impulso real aestos campos. Como lo hago evidente en mi trabajo, yo perso-nalmente me siento muy incómodo con la omniscencia paterna-lista de un campo que presume saber exactamente qué es lo queel público quiere y toma decisiones unilaterales acerca de cómoproceder. Tenemos que cambiar este enfoque y en forma dra-mática. Lo podríamos hacer aceptando el reto del Dr. Macedoacerca de cómo conceptualizar esta idea de la democracia ennuestro trabajo. Estas son cuestiones en las que nos podríamoscentrar tanto conceptual como estructuralmente en la capacita-ción y en planeación.

Dr. Nájera Unos breves comentarios en cuanto a la figura de caminar enlos dos pies. Creo que es importante, pero no debemos olvidarque estamos caminando. Y estamos caminando hacia abajo enuna cuesta que se va haciendo cada vez más pendiente. Tal pen-diente está marcada por el costo exagerado de los servicios, y noya por la imposibilidad de pagarlos en los países más pobres, sinopor sus condiciones económicas actuales. Esto también se aplicaa los países más ricos, cuando sabemos que por ejemplo en losEstados Unidos los costos de la salud representan cerca del 13%del producto nacional bruto, y que ese 13% probablemente noestá produciendo los beneficios esperados. Por eso, y haciendoreferencia a lo de seguir andando con los dos pies, pienso que sino paramos o por lo menos intentamos caminar más lento, fre-nando la velocidad del gasto, no vamos a poder encontrar ladirección que buscamos. No se trata entonces de seguir cami-nando en bajada; debemos darnos algún tiempo, un segundo dereflexión que nos permita encontrar un camino que nos lleve enotra dirección, porque ya sabemos para dónde nos lleva elactual. Y es en la búsqueda de esa dirección donde nosotros noshallamos en este momento; estamos mirando los distintos pun-tos cardinales para ver cuál es el apropiado.

Uno de los elementos de la búsqueda de una nueva direcciónes precisamente proponernos a analizar los errores, las falaciasque están haciendo que nuestro norte actual no sea el deseado.Entre estas falacias se encuentra la llamada "transición epidemio-lógica", que no es otra cosa que una desviación de intereses. Se

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habla ahora de las enfermedades de los niños y las enfermedadesde los viejos para olvidar la situación constante, permanente y nocambiante de los problemas de salud de las edades medias de lavida, de las enfermedades producidas en y por la ocupación o ladesocupación. A través de ellas y como núcleo central van a sur-gir los problemas de los niños y/o los problemas de los viejos,con un predominio mayor o menor, según las condiciones dedesarrollo del medio ambiente. Más que enfermedades de unacierta edad son enfermedades producidas por unas determinadascondiciones de vida. Tenemos que frenar de alguna forma, tene-mos que parar, tenemos que tener tiempo para reflexionar y noseguir caminando cuesta abajo por el camino que llevamos por-que, entre otras cosas, lo que es evidente es que la sociedad nova a pagar más todas esas cantidades que nosotros queremos exi-girle que pague.

Dra. Spinola Quisiera hacer unos comentarios generales sobre los cambiosdeseables. Me gustaría que reflexionáramos para ver si lo queestá sucediendo aquí entre nosotros debería ocurrir-y en quéforma-en otros ámbitos de discusión. Antes de venir a estareunión leí con bastante cuidado los documentos básicos que lehan dado fundamento. LLegué a algunas conclusiones que con-sidero interesantes. Varios autores señalaron los mismos proble-mas. La mayoría de ellos habla de descentralización y democra-tización como procesos paralelos. Prácticamente todos hablan dela necesidad de valorizar las actividades preventivas en todos losniveles, hasta el de la población, que pocos privilegian. Absolu-tamente todos hablan de las influencias socioeconómicas y polí-ticas que determinan en gran parte el status quo de la salud delos varios países. Algunos resaltan que existe un continuum denecesidades, un espectro, o una colcha de retazos de necesidadespor países. En fin, todos reconocen que hay necesidades dife-renciadas de salud en la Región.

Si intentamos agrupar esos puntos de vista, algunos trabajosson más teóricos y otros más pragmáticos. Haciendo un análisisdel discurso de los documentos, sería interesante establecer porqué, además de estas cosas comunes habría igualmente algunospuntos divergentes. ¿Responderán éstos a la formación dife-rente de los autores? ¿Estarán unos más ligados a la academia yotros a la administración de servicios? ¿Resultarán sus diferen-cias de una cierta socialización en términos de aprendizaje porregión o campo de trabajo? En fin, lo que yo estoy queriendomostrar es que en este mismo grupo existen variaciones más allade las semejanzas culturales y puntos de vista diferentes sobrealgunas soluciones, lo cual indica seguramente que existen tam-bién diferencias sobre los cambios deseables y las estrategiaspara realizarlos.

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Dentro de los puntos de vista convergentes, además de los yamencionados también se ha reconocido siempre como requisitobásico la modificación del sistema de administración y se ha lla-mado la atención nuevamente sobre la necesidad de planea-miento en el sector salud. Sobre ese particular yo quisiera darmi testimonio personal. En nuestra escuela, los cursos de plani-ficación en el sector salud se iniciaron en 1968. Estos cursos seofrecieron durante 10 años, pero en los últimos tiempos se sus-pendieron; se enseña únicamente administración pero no se dancursos específicos de planificación en salud.

También existe acuerdo sobre la importancia de las cienciassociales, aunque creo que en algunos centros de formación hahabido un retroceso en ese campo. Sin embargo, estoy conven-cida de que algunas escuelas están en condiciones de llevar acabo o de iniciar el perfecto desarrollo de las ciencias socialesaplicadas a la salud pública. En mi escuela, por ejemplo, conta-mos en la actualidad con 158 profesores de los cuales sólo 41son médicos. Entre los demás tenemos 17 científicos socialesdedicados a las ciencias sociales aplicadas a la salud, y esperamospoder contribuir en forma significativa al fortalecimiento de estaárea del conocimiento.

Otro elemento que me lleva a pensar que estamos caminandoen la dirección acertada es precisamente el anotado muy sabia-mente por el Dr. Terris aquí, y por todos los autores en sus docu-mentos sobre las necesidades de la enseñanza. Concluyendo,nuestros puntos comunes nos permiten exigir cambios donde senecesitan. Evidentemente existen vacíos y eso demuestra que hayespecificidades locales, y que las necesidades varían en el tiempo yen el espacio. La propia percepción de la nueva salud pública sediferenciará entre nosotros mismos, así como también en la socie-dad, en nuestros países y en nuestros gobiernos.

Dr. Sandoval Creo que el Dr. Badgley planteaba un problema muy impor-tante cuando retomaba algunas de las cosas delineadas a su vezpor el Dr. Macedo. Yo me voy a referir a una de ellas, a saber, elproblema del impacto de las políticas de ajuste. Chile ha sidoseñalado como el experimento "exitoso" de las políticas deajuste llevadas a cabo en los años ochenta, como el país que estáal otro lado de la inflación, el que ha podido pagar su deudaexterna, y el que ha tenido un crecimiento anual del productointerno bruto por encima del 5% ó 6% durante los últimos cua-tro o cinco años. La mortalidad infantil entre 1980 y 1990 con-tinuó una curva descendiente, que era la misma que se habríapodido proyectar si uno toma las tasas de disminución de lamortalidad infantil de los años setenta en adelante. Y a pesar dela gran crisis de los años 1983, 1985 y 1986, prácticamente nohubo inflexión en la mortalidad infantil, incluso en momentos

Memorias de un grupo de consulta

en que las tasas de desempleo alcanzaron al 30% de la fuerza detrabajo. Actualmente en Chile se destina aproximadamente el5% del producto interno bruto a la salud. De ese porcentaje,entre 900 y 1000 millones de dólares son gastados directamentepor las instituciones de salud y de seguridad social tanto privadascomo del sector público, mientras que unos 250 millones dedólares corresponden al gasto directo de las personas.

La decisión política del gobierno actual es que no se va aaumentar el porcentaje del PIB destinado a la salud, porquecualquier aumento comprometería la capacidad de ahorro delpaís, es decir, su capacidad de reinversión para continuar con elcrecimiento económico. Ahora, el problema está en que la desi-gualdad en el gasto es extraordinariamente grande. Hay secto-res que tienen un gasto de 400 dólares per cápita/año en salud-los que tienen sus seguros en instituciones privadas-, mien-tras que aquéllos constituidos por los pobres de la ciudad y delcampo-atendidos por el Ministerio de Salud-tienen una dis-ponibilidad de aproximadamente 50 dólares per cápita/año. Larelación es prácticamente de 1:9 entre los sectores más ricos ylos más pobres, entendiendo desde luego que los sectores quetienen mayor gasto no corresponden a más del 5% de la pobla-ción, y que los que tienen 50 dólares per cápita/año constituyenaproximadamente al 60%. ¿Qué ha pasado en la práctica? Quecuando se adoptaron las políticas de ajuste, éstas se aplicaron atodos los sectores incluyendo el de la salud. En esta área parti-cular, el ajuste se dió en la forma de privatización de los serviciosy de la seguridad social del Estado. Esta seguridad social privadatrabaja directamente coludida con los prestadores de servicios,con las clínicas que venden los servicios de atención médica. Porlo tanto, la política de ajuste ha significado en la práctica unreforzamiento extraordinariamente importante de un modelo deatención estrictamente medicalizado, y el deterioro de todos losdemás sistemas de atención, así como de los otros aspectos de lasalud.

En 1973, cuando yo era el jefe de la sección de higiene, segu-ridad y medicina del trabajo del Ministerio de Salud, de un totalde 400 funcionarios que el Ministerio asignaba al control de lascondiciones del medio ambiente y del trabajo en todo el país,disponíamos aproximadamente de 40 profesionales, varios deellos con maestrías y otros estudios de especialización en elextranjero. En 1990, cuando se posesionaba el nuevo gobiernodemocrático, éste recibió de la dictadura 19 funcionarios inclu-yendo profesionales y no profesionales dedicados a la higiene y ala seguridad del trabajo. Este es un ejemplo muy claro de lavisión que se tiene de los problemas de salud. Por el contrario,ha aumentado la inversión en el sector privado, de manera queexisten en Santiago dos equipos de resonancia nuclear magnética

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174 Cambios deseables

y se está instalando un tercero. En cuanto a los equipos de scan-ner-que es necesario hacer rentables porque hay que pagarlosde alguna manera-ya no se pueden contar; y así sucesivamente.En consecuencia, el reforzamiento del modelo coincide con lapolítica de ajuste y con el deterioro de todos los problemas desalud ambiental, de prevención, en fin, de todo lo que nosotrosentendemos que debe ser el dominio de acción de la saludpública.

En este punto yo estoy de acuerdo con lo que decía el Dr.Badgley. El problema está en que la salud pública hoy día noestá metida en el terreno de la toma de decisiones; está al lado.Y como está al lado no influye en las políticas. Y no influye enlas políticas porque, como ya lo dije y lo vuelvo a repetir, losMinisterios de Salud no son tales sino ministerios de atenciónmédica deficiente, desigual y mal distribuida entre la población.

En consecuencia, los cambios deseables tienen que ver precisa-mente con recuperar la visión integral de los problemas de salud.No son sólo los que tienen que ver con la atención médica, sinolos que tienen que ver con el medio ambiente, con la medicinapreventiva, entre otras cosas, que evidentemente deben seguiruna línea de orientación correcta. Para eso está la epidemiolo-gía. Y aquí voy a diferir con el Dr. Nájera. Yo no creo en la epi-demiología de hoy día, pero sí creo en los usos que uno hace dela epidemiología. A lo mejor hay que tener una nueva aproxi-mación metodológica, pero con la epidemiología actual-contodo y lo mala que pueda ser-podemos hacer mucho más de loque en el momento se hace. Ese también es un cambio desea-ble: el tener objetivos y orientaciones epidemiológicamente defi-nidos y no según la demanda, porque lamentablemente lasdemandas de la gente-y lo que le importa a los políticos essatisfacerlas-apuntan hacia el incremento de la atenciónmédica. Quienes no tienen acceso actual al scanner quierentenerlo, y quienes lo tienen pero carecen de acceso a la resonan-cia nuclear magnética la desean y la piden. Ese es el gran dramanuestro; nuestro discurso va en contra de lo que la gente quierey cree que es bueno. Lo que tenemos que cambiar en la prácticaactual de la salud pública es cómo hacer que por una parte nues-tro discurso sea comprendido por la gente, y por otra asumidopor los políticos y en consecuencia convertido en acción. Mien-tras no logremos ese cambio no vamos a poder modificar la ten-dencia predominante, que yo creo no es sólo un problema degasto sino básicamente de una enorme ineficiencia social.

ESTRATEGIAS:PAISES Y PROYECTO

Moderador:Dr. Hernán Sandoval

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Memorias de un grupo de consulta 177

Dr. Sandoval

Dr. Ferreira

Las discusiones sobre estrategias siempre implican una granparticipación, porque en el fondo se trata de definir cómo seharían o cómo quisiéramos que se hicieran las cosas. Evidente-mente ésto origina una gran creatividad, en la medida en que labúsqueda de las vías de acción tiene que ver con la posibilidadde que miremos las cosas desde todos los ángulos que ellas ofre-cen y observemos los procesos desde afuera. Es claro que ladefinición de las estrategias requiere que nos situemos por fueradel proceso para ver su evolución y así poder elegir las vías deacción. Yo recuerdo un pasaje de La Cartuja de Parma, el librode Stendhal, cuando Fabricio, el héroe, cuenta su participaciónen la batalla de Waterloo. Para él Waterloo fue una sucesión deencuentros con algunos oficiales británicos ya que nunca vió labatalla. Se refugió en un bosquecillo, y estando allí de repenteveía aparecer gente que luego desaparecía, y luego gente que seenfrentaba, y nunca supo que había estado en una batalla extra-ordinariamente importante. Pienso que a veces a nosotros nossucede un poco lo que a Fabricio; que estando dentro del acon-tecer lo estamos viviendo de una manera tan intensa, y a la veztan mediatizado por pequeños enfrentamientos cotidianos queen la práctica no podemos ver el desarrollo del gran proceso.Así pues, en la definición de estrategias lo que nosotros tenemosque tratar de hacer es precisamente ver este gran proceso.

La secuencia natural de la discusión nos lleva a plantear desdeun principio las estrategias relativas a las posibilidades de imple-mentar los cambios que se discutieron anteriormente. Sinembargo, yo quería traer a colación el hecho de que también esimportante que se tomen en consideración las estrategias parallevar adelante este proceso en que estamos involucrados, unproceso de reflexión, de revisión, promoción y desarrollo de lateoría y práctica de la salud pública. Entonces habría que tomaren cuenta los dos aspectos: las estrategias para el cambio y lasestrategias para que todo ésto evolucione hasta que el cambiopropuesto se dé con nuestra participación.

Dr. Tigre Hay un punto aquí que quizás sería conveniente discutir másampliamente. Desde el inicio aparece-a veces como una situa-ción antagónica-esta cuestión del papel de la asistencia médicadentro de la salud pública en general. Por lo expresado por losparticipantes en sus documentos y durante los debates, todos, deuna manera u otra, están de acuerdo en que los aspectos de pro-moción y prevención, en un enfoque poblacional o comunitario,serían el objetivo básico de las acciones en salud pública. Si esasí, yo propondría que pensáramos si es que a través de la aten-ción médica, que fundamentalmente es un enfoque individual,nosotros podríamos llegar a esas intervenciones poblacionales.

178 Estrategias: Países y proyecto

Sabemos que existen intervenciones de tipo preventivo, de tipo"promoción de la salud", que muchas veces aparecen comosinónimo de cambios de estilos de vida, los cuales pueden ydeben ser hechos a nivel individual. Sin embargo, nosotros esta-mos hablando de intervenciones a nivel de poblaciones, tantopara aspectos preventivos como de promoción de la salud, en elcontexto de una respuesta social amplia.

Pero si se parte del principio de que la organización de los ser-vicios para individuos-realizada desde una perspectiva exclusi-vamente médica-tiene otra racionalidad, otro propósito, otroobjetivo de resolución de problemas, un punto crítico de discu-sión debe ser si vamos a seguir insistiendo en tratar de resolverlos problemas poblacionales a través de los servicios de atenciónindividual. Muchas de las propuestas que se han presentadoaquí siempre ponen como objetivo ese gran cambio poblacional,esas acciones de promoción y prevención, pero terminamos sugi-riendo nuevamente la misma estrategia de entrar a través de laatención individual. Allí, a mi parecer, hay una contradicciónbastante clara.

A comienzos de los años setenta, cuando yo trabajaba en lapráctica médica clínica, se decidió que la salud debía tener unabordaje multidisciplinario. De allí surgieron los famosos depar-tamentos de medicina preventiva y social. Yo trabajaba entoncesen un centro de salud que tenía la pretensión de ser una institu-ción de atención comunitaria. Y lo que en realidad hicimos fueque llamamos a varios profesionales para atender a un individuo.Cada vez que un individuo entraba al centro de salud era vistopor el médico, la enfermera, la nutricionista, etc. Y eso era loque se llamaba atención a la población, cuando en realidad elpaciente era el que atendía las inquietudes de la población deprofesionales.

En relación con lo anterior y desde una perspectiva más prác-tica, yo me preguntaría cómo podríamos esperar que los servi-cios de atención individual puedan tener esa dimensión, esealcance poblacional, considerando las enormes dificultades queéstos experimentan en términos de cobertura, calidad de aten-ción, y financiamiento.

Mi último comentario es que, si bien lo de Alma Ata fueextraordinariamente importante, uno de los grandes equívocosque de allí surgieron fue pensar que se conseguiría alcanzar esosobjetivos a partir de los servicios de atención individual. Estoquiere decir que establecimos un marco referencial muy amplioy le delegamos todas las tareas a los servicios médicos. Si yo par-ticularmente pudiera reescribir lo de Alma Ata, me concentraríamás bien en la Atención a la Salud de la Comunidad, lo cualdebería incluir, entre otras cosas, la participación de la atenciónmédica. Dejo eso ahí como un punto de discusión.

M -

Dr. Tejada Un punto de aclaración. El nombre de Atención Primaria deSalud está equivocado y ha servido para malas interpretaciones.Y sin entrar en una defensa cerrada de la conferencia de AlmaAta, quiero decir que una de las conclusiones más importantes aque se llegó fue precisamente que se requería la reformulacióntotal del sistema de salud siguiendo unas líneas que aún estánvigentes. Sin embargo, eso fue lo que no se hizo.

Dr. Ferreira

Dr. Granda

Estoy de acuerdo con que el nombre fue mal interpretado,pero el hecho de que haya sido escogido ya en sí implicaba unsesgo.

Para tratar de conectar muy brevemente con la afirmación deBejin citada por el Dr. Ferreira en que el autor habla de "unmomento de verdad en que el objeto se aferra al espacio actual yse produce la emergencia evolutiva de un espacio potencial", yoquería decir algunas palabras sobre este asunto en el momentode plantear una estrategia. Primero, es necesario tomar encuenta que el espacio actual atrapa al pensamiento y a la acción.Segundo, no hay cómo huir del espacio actual; es imposible. Loque se puede hacer es conquistar el espacio potencial para modi-ficar, cambiar, transformar el espacio actual. En esa medida, elmovimiento de conquista del espacio potencial pasa por criticarel actual, por intentar conservarlo, y finalmente por superarlo.Tercero, a mi modo de ver es imposible proceder en forma dis-tinta a comenzar desde el espacio presente para ir hacia el pasadoen busca del futuro. El quedarse en el espacio del presente sig-nifica la derrota del cambio, aspecto que nos trajo a colación elDr. Ferreira.

Por último, quiero señalar que ese espacio actual nuestro apa-rece como un espacio biológico fundamental que lo llamamosepidemiología. Este intenta tomar otro espacio que se llamaadministración, o teoría del Estado, o teoría de la ejecución, elcual también queremos que transite desde un espacio de eficien-cia a uno de eficacia. En esa medida, yo diría que cuando esta-mos hablando de estrategia tenemos que recorrer los tres tiem-pos. Es necesario transportarse hacia el pasado-como losugiere el Dr. Nájera en su trabajo y en sus intervenciones-paraencontrar cómo se fue constituyendo el objeto con miras a crearla nueva epidemiología a que se refiere el Dr. Nájera. El pasadotambién sirve para integrar lo que se ha producido en AméricaLatina en términos de medicina social, epidemiología y saludpública. Se requiere entonces echar una mirada hacia el objeto yhacia la historia productiva.

Hay tres cosas que tienen que ver con la epidemiología. Uno,no se trata de ver el tiempo como tiempo sino como historia.Siguiendo la recomendación del Dr. Nájera, es necesario ver

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épocas y no coyunturas nada más, con el fin de observar al indi-viduo como familia, como cultura, como sociedad, como rela-ciones sociales y como población, que es lo que pide el Dr.Frenk, o como colectividad, según lo sugiere el Dr. Paim.Segundo, en los documentos se plantea interpretar el lugarcomo espacio social, para tratar de ver las diferencias, y entre lostrece puntos del Dr. Frenk hay algunos que hacen referencia aeso. Tercero, como lo reclama constantemente el Dr. Nájera, esnecesario interpretar a la persona como clase, como grupo,como familia, como cultura, y no únicamente trasformarlo enedad. Todos estos son elementos de cambio. Sin embargo, nohay que ver el pasado solamente, ni tampoco únicamente el pre-sente; también hay que ver el futuro como utopía, como lo quequeremos.

Con esta visión del presente en función al pasado, yo creo quenos debemos cuidar de aquéllo que señala el Dr. Mario Testa ensu documento, y que consiste en no vaciar el presente, en nosubsumirnos en una visión del futuro que traicione el tiempoactual. Se trata más bien de ir llenando el presente con lo que esnuestro, para que desde allí se construya una visión del futurocon intencionalidad, evitando así caer en el seguidismo o en ladependencia, como bien lo ha señalado el mismo Dr. Testa ymuchos de ustedes. Es en la visión de futuro donde me pareceimportante ver lo poblacional o lo comunitario, pero verlo comoconcepciones de salud, como prácticas de salud, como formasorganizativas y como formas de movimiento que buscan poder.Así se vería la epidemiología en esta perspectiva de presente,pasado y futuro.

En la administración también, según lo que decía el Dr.Ferreira, tiene que hacerse un planteamiento alrededor de laorganización, no únicamente para tornarla más eficiente sinotambién más eficaz. Y allí es necesario tomar en cuenta elaspecto fundamental de la organización actual que tiene que vercon lo que es productividad y control de la fuerza de trabajo,para luego buscar lo que es la reproducción humana. Igual-mente pienso que el compromiso político que tiene que entrardentro del mismo proceso organizativo de nuestras institucioneses fundamental. En cuanto a la gestión, hay que transformarlaen una gestión estratégica, como bien lo expresaron los doctoresFrenk y Ferreira. En referencia a la docencia, creo que es nece-sario que nos "deseduquemos" para poder romper los esquemasactualmente vigentes y tener una comprensión de recursoshumanos dentro de su quehacer de producción, circulación yutilización, porque si no va a ser dificil que podamos entender-los integradamente. Se buscaría una forma de producción deconocimientos donde se pasa de la lógica como correlato de laverdad, a una práctica como correlato de la verdad. Esto corres-

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pondería a la apertura epistemológica que ahora se está dandocon tanta fuerza, donde Popper ya no es hegemónico sino quese producen las grandes innovaciones a cargo de Piaget, Berta-lanfi y otros.

Dr. Frenk En esta discusión hay que tener claro que la estrategia implicaesencialmente un proceso de apertura en dos sentidos: una aper-tura para comprender el entorno específico donde uno semueve, y otra apertura temporal hacia el futuro para tratar deanticipar los cambios que puedan ocurrir en ese entorno y darlesdirección, en vez de responder a ellos solamente.

En la primera apertura, tengo la impresión de que gran partede los problemas de muchas instituciones de salud pública esque no han asimilado cabalmente todas las dimensiones del cam-bio del entorno. Tampoco han identificado específicamente losnuevos actores emergentes, quienes finalmente son los quetoman las decisiones que determinan fundamentalmente las con-diciones de salud de la población. La última intervención delDr. Badgley es muy importante porque habla de la necesidad deidentificar claramente cúales son esos actores, y cómo las institu-ciones de salud pública, el movimiento de salud pública, losinvestigadores y los trabajadores de salud pública, podemosconstituirnos en interlocutores válidos y fuertes de esos actores.

Aquí hemos hecho mucho hincapié en la aparición de organi-zaciones sociales nuevas; el Dr. Paim y varios otros lo han enfati-zado, y yo estoy de acuerdo con que existe la necesidad de cap-tar las formas emergentes de organización política de lasociedad. El Dr. Tejada también aludió a la crisis de las formastradicionales de representación. Pero hemos hablado menos-ycuando lo hemos hecho siento que ahí hay cierta ambivalencia-de la necesidad de identificar claramente las organizaciones queya no son de la población sino del Estado, las organizacionespúblicas nacionales donde se toman las decisiones financieras ode política macroeconómica, y donde la voz de la salud públicaha estado notablemente ausente.

Creo que tampoco hemos abordado mucho hasta ahora-lomencionó también el Dr. Badgley-la interlocución con losorganismos internacionales que muchas veces imponen el sen-tido general de las políticas macroeconómicas de los países. Yocreo que aquí hay claramente una disyuntiva. O se continúa enel aislacionismo, satanizando a estos interlocutores y negando deuna manera ideológica su peso real, o se aprende a hablar conellos. Una decisión estratégica de la nueva salud pública tieneque ser aprender a hablar con esos actores. No es válido menos-preciar los esfuerzos por derrumbar las barreras, e incluso poraprender a hablar el idioma de esos decisores, quienes final-mente-como todos lo hemos reconocido aquí-toman las

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medidas que tienen el mayor impacto sobre los niveles de salud.Eso implica realmente un proceso de apertura mucho mayor;requiere que nos salgamos de nuestros discursos reiterativos yaprendamos a hablar como ellos lo hacen.

Es fundamental aprender a hablar el idioma del papel econó-mico de la salud; es esencial incorporar el discurso económico,nos guste o no ideológicamente. Si no lo hacemos, la salud va aseguir siendo ese depositario de los recursos que sobran, entanto se la concibe, al decir del Dr. Badgley, como un área noproductiva a la cual hay que asignarle recursos simbólicamente.Por el contrario, si aprendemos a hablar el idioma de los deciso-res y demostramos el valor económico de la salud, del gasto ensalud, tendremos mejores oportunidades de éxito. Necesitamosconcebir gran parte de los servicios de salud como bienes públi-cos, y por lo tanto aceptar la idea de que la demanda individualde esos servicios produce niveles de utilización que no son losóptimos desde el punto vista económico, precisamente por elcarácter de bien público que tiene la salud. Tenemos que apren-der a hablar el idioma de la incertidumbre y de las asimetrías eninformación que hay entre productores y consumidores en estecampo. Tenemos que hablar el idioma de la salud como un sec-tor de la economía no solamente como la consecuencia y el sen-tido final del desarrollo económico-con lo cual creo que todosestamos de acuerdo-sino también de la salud como un sectorcentral de la economía.

En economías cada vez más orientadas hacia los servicios, lasalud es un sector central, un gran generador de empleo; el Dr.Ferreira mencionó este aspecto, al igual que el Dr. Macedo. Enlos países industrializados es un sector que tiene un impacto fun-damental en variables macroeconómicas como la inflación. Esmuy importante hablar el idioma de la salud como sector de laeconomía y no solamente como variable dependiente de la eco-nomía. Y finalmente, tenemos que aprender el idioma de lainversión y la demostración, que en el campo de la educación síse ha aprendido. Es necesario probar que las inversiones en saludpública son convenientes y presentan una relación costo-benefi-cio favorable. Actualmente en el Banco Mundial nadie niega quela inversión en educación primaria sobre todo es una muy buenainversión para un país subdesarrollado. Sin embargo, no tene-mos realmente estudios semejantes para el caso de la salud. Poreso afirmo que esa interlocución es fundamental, así como lo esaquélla que tenemos que desarrollar con los organismos socialesemergentes y con los decisores en salud.

Ahora, para poder lograr este status de interlocutores necesita-mos ante todo evidencia. En este punto quiero insistir en queun cambio estratégico fundamental consiste en darle mayor pesoa la investigación. La debilidad de la investigación, la pobreza

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de lo que se produce, esta cuestión que yo mencionaba de losdos extremos, de los grupos que simplemente están en el dis-curso teórico pero rara vez confrontan la realidad, y de aquéllosque por el contrario utilizan un abordaje totalmente empiricistaprescindiendo de los marcos teóricos, son realidades de la saludpública en América Latina que tenemos que combatir. Y unejemplo de ésto es la tendencia que tenemos a descalificar conadjetivos los argumentos de los demás. El Dr. Nájera habla dela transición epidemiológica y la descalifica como falaz, pero nien su trabajo ni en su intervención anterior hay el menor rasgode evidencia para probar que es así. Simplemente hay una pre-concepción, y este es un estilo que justamente va en contra delos que practicamos la investigación. Curiosamente, la mayorparte de lo que se escribe sobre la transición epidemiólogicallega a la conclusión de que hay que darle más peso a la salud delos adultos, porque la dinámica demográfica de nuestros paísesasí lo exige. Es el mismo uso que se hace del concepto de medi-calización; acabamos adoptando conceptos como construccionesde descalificación y no como construcciones analíticas que nospermitan orientar la investigación.

Otro cambio estratégico fundamental consiste en otorgarle unmayor peso a la investigación en salud pública, a la generaciónde un conocimiento científicamente válido que nos dé justa-mente los elementos para poder tener una interlocución signifi-cativa. Y aquí insisto en que la estrategia tiene que pasar por lainstitucionalización de la investigación. Porque su fortaleci-miento no se da con base en individuos aislados, sino a través dela creación de instituciones con estructuras e incentivos apropia-dos para que se reunan allí masas críticas de gente que estánpensando y trabajando en ésto.

Hay que entender que éstas instituciones tienen dos característi-cas: la primera es que siempre son imperfectas, en tanto la natura-leza de los problemas sociales es tal que no hay soluciones que nogeneren nuevos problemas; la segunda es que algunos de los cam-bios son progresivos, y que si se les mira por separado, cada unode ellos puede dar la impresión de que es "más de lo mismo". Sinembargo, cuando se les mira en su conjunto asumen una masa crí-tica que permite una reorientación fundamental.

Me gustaría concluir contestando al punto que mencionó elDr. Ferreira sobre cómo continuar este proceso. Ha habido enAmérica Latina en los últimos años algunas experiencias-notodas las que quisiéramos-de innovación institucional en estesentido. Pienso que hay que documentarías en más detalle yevaluarlas en términos de los efectos y del impacto que hantenido, si no en la salud de la población-porque creo que eseimpacto estaría mediado por muchos otros-sí en otros indica-dores un poco más próximos al efecto. Pero hasta el momento

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no tenemos un buen inventario ni de la situación actual, ni delos intentos de repensar la institucionalización de la saludpública. Un análisis comparativo que documentara algunas deestas experiencias sería de gran valor.

Dr. Gilbert Omenn(Presidente, ASPH)

Yo quisiera hacer algunos comentarios sobre tres aspectosdiferentes. Lo primero tiene que ver con los trabajos y con lostipos de parámetros de salud y enfermedad, los cuales merecenun mayor énfasis. Lo segundo se refiere a la forma en que pode-mos construir una estrategia para lograr mayor visibilidad y efec-tividad en nuestras metas de salud para la población; y en tercerlugar me gustaría elaborar un poco más sobre lo expuesto en mitrabajo acerca de establecer objetivos medibles para lograr nues-tras metas, y para movilizar la voluntad política y del público engeneral de acuerdo con necesidades de salud específicas.

Primero que todo, y hablando en nombre de la escuela desalud pública de la Universidad de Washington en Seattle, y dela ASPH, quiero decir que hay un compromiso renovado deconstruir un puente entre la salud pública académica y la prácticade la salud pública. Nos hemos comprometido a utilizar lospocos fondos que recibimos del gobierno federal para fortalecereste enlace con la práctica de la salud pública, el reclutamientode estudiantes entre las minorías, y también ciertos temas priori-tarios que tienen que ver con salud materno-infantil, la terceraedad y la infección por el VIH. Hay algunos otros tópicos degran importancia en nuestro hemisferio que también quisieraenfatizar. El primero es el crecimiento poblacional y la necesi-dad de realizar una planificación más sensible y efectiva en lopolítico y en lo social. Creo que muchos de ustedes tienen unaextensa experiencia en este campo. En algunas partes delmundo, sobre todo en Asia y en Africa, se hace un uso efectivodel mercadeo social-campañas de información-educación-comunicación-por parte del sector privado. Sin embargo, esrealmente preocupante que las ganancias y el status económicode los programas de salud se vean muchas veces abrumados porun crecimiento incontrolado de la población. Y es precisamentela población la que determina casi todos los parámetros de lacontaminación ambiental y deposita toda su carga en el medioambiente.

No veo que se hayan discutido mucho aquí los asuntos atinen-tes a la política ambiental y a la protección del medio ambiente.La protección ambiental ha sido un campo de tradicional interéspara la salud pública, pero en los Estados Unidos nos hemosdejado coger una gran ventaja durante los últimos 20 o 25 años,después de que Rachel Carson publicara su libro Silent Spring yse desarrollara una conciencia sobre la contaminación del agua,del aire, y otros problemas relacionados con radiaciones y sus-

Memorias de un grupo de consulta

tancias químicas. En general la comunidad de la salud pública semantuvo al margen, al tiempo que la población exigía mayoratención a los problemas ambientales. La Agencia de ProtecciónAmbiental de los Estados Unidos (EPA) se creó en 1970 paraquitarle al Servicio de Salud Pública los programas de control depolución de aire y agua, entre otros. Ahora en cada estado haydepartamentos de ecología o de protección ambiental que ope-ran separadamente de los departamentos de salud. Creo que lamisma situación se ha producido en sus países. Y también escierto que tanto el público como los políticos están tremenda-mente interesados en estos asuntos, y que nosotros cometimosel enorme error político de dejar que otros manejaran los pro-blemas más visibles. Y aunque asuntos como el contacto consustancias químicas presentes en el ambiente no aparezcan tancruciales como algunos de los problemas que determinan másdirectamente lesiones y enfermedades, sí son importantes y sir-ven como banderas para la movilización política.

Veamos ahora el asunto de los comportamientos violentos.Hay cuestiones de violencia a nivel individual, familiar y socialque son trágicas. El Dr. Frenk y yo estuvimos con otros colegasdel Hemisferio Occidental en la reunión de Saitama (Japón) enseptiembre de 1991. Allí el Ministro de Sierra Leona declaró enforma enfática que en Africa, una de las causas más descuidadasy abrumadoras de muerte y morbilidad es la violencia fisica. Lasguerras y otros tipos de violencia fisica originados en conflictostribales y sociales forman parte de políticas deshumanizantes másamplias, las cuales han sido gentilmente denominadas como de"ajuste estructural". En muchos casos, "salud para todos" yotras visiones utópicas sobre la salud de las personas se enfrentancon cuestiones de poder. Yo apoyo en forma definitiva unavisión positiva. Nosotros buscamos la participación comunitariaen nuestro país, y en mi propia ciudad tratamos de alentar laparticipación de padres y madres cuando se trata de la salud delos niños, y de grupos de la tercera edad cuando nos ocupamosde los ancianos. Pero es un hecho que en muchas sociedadesdonde se ejerce una dominación autocrática, la democratizacióny la participación de las comunidades va en contra de las estruc-turas de poder existentes. Por eso considero que es muy inge-nuo de nuestra parte que hablemos como si las prioridades exis-tentes y el abandono de la salud pudieran cambiarse sin que setenga una estrategia seria.

Finalmente, quisiera decir en esta introducción que es unhecho que el sector público haya sufrido enormes reduccionesen términos presupuestales. Hemos oído acerca de lo ocurridoen Canadá y los Estados Unidos. El Dr. Nájera mencionó queentre el 12% y el 13% del producto nacional bruto de los Esta-dos Unidos va al sector salud. Pero también es cierto que

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muchos se preguntan sobre el destino del otro 88%! Y sabemosque el punto prioritario en el presupuesto federal de los EstadosUnidos es definitivamente el de los intereses de la deuda. Eneste momento somos el país más endeudado del mundo. Es unabsurdo. Y el problema se ha cuadruplicado durante la últimadécada. El mal manejo por parte del gobierno ha sido terrible.Aun con todo este gasto, el dinero asignado a los tipos de pro-gramas domésticos que consideramos pueden contribuir a pre-servar la salud y a mejorar su status, se halla atrapado por lareducción del sector público.

Hace 11 años fui Director Asociado de la Oficina de Adminis-tración y Presupuesto del Presidente Carter. En ese momentoyo era responsable por casi la mitad del presupuesto nacional. Ysoy conciente de que hay una enorme competencia por los fon-dos del presupuesto público, y no sólo en los campos de la saludpública, la ciencia y aun el cuidado médico. Existen muchasotras necesidades y éstas tienen que ser incluidas en una especiede análisis socioepidemiológico que pueda contribuir a la pla-neación en salud.

Si a la situación descrita le agregamos el problema de la hege-monía médica al cual ustedes se han referido en sus trabajossobre la polarización epidemiológica, enfrentamos entonces unreto enorme pues necesitamos colocar en el mismo espacio losfactores de violencia, crecimiento poblacional, prioridadesambientales y disminución del gasto público si es que queremoscumplir nuestra meta de que la población sea saludable.

Mi segundo tema tiene que ver con la credibilidad e influenciaque de hecho tenemos si es que queremos utilizarlas. Una denuestras fuentes de credibilidad es la ciencia que está a la base dela salud pública. En todas partes del mundo se expresa una grancuriosidad y aprecio por el progreso en la ciencia y la tecnología.Existe admiración por los logros obtenidos por el sector de lasalud pública en la erradicación de la viruela y la poliomielitis,entre otros. Y hay otras metas que queremos alcanzar, inclu-yendo la prevención de la hepatitis B y del cáncer del hígado.Está la nueva vacuna contra la hepatitis B que actualmente es tanbarata y que por lo tanto se puede utilizar masivamente en laspoblaciones de Asia, donde hay una tasa altísima de portadoresde ese virus, así como un alto riesgo de cáncer del hígado.Algunos de esos problemas prevalecen también en el HemisferioOccidental y son ciertamente graves en Africa. Con nuestrointerés en la participación comunitaria y en los factores socialesde la enfermedad, también debemos aprovechar las capacidadesbiomédicas, biológicas, científicas y tecnológicas que están a labase de la salud pública.

Mi tercer punto es que deberíamos trabajar con aquellos per-sonajes de la vida política y social de nuestros países, regiones y

Memorias de un grupo de consulta

localidades que están tratando de marcar la diferencia en la vidade la gente, para hacerlos entender mediante objetivos concretosen qué áreas es que sus esfuerzos pueden aunarse a nuestrosconocimientos, experiencias y metas. También creo que debe-ríamos establecer algunas alianzas con aquéllos que están com-prometidos con el mejoramiento del medio ambiente, o conorganizaciones que trabajan en pro del bienestar infantil y de losancianos. Así evitamos hablar de la población como un todoporque políticamente, cuando menos en los Estados Unidos yen otros países, el poder se relaciona con subgrupos: electoradosy grupos de interés.

Finalmente, quiero hablar sobre los objetivos y metas que creonecesario establecer. En 1979 se publicó el volumen HealthyPeople que muchos de ustedes conocen. Al año siguiente, en elmomento en que Reagan derrotaba a Carter, salió Health Objec-tivesfor the Nationfor 1990, así que sólo se imprimieron algunascopias. Se trata, sin embargo, de un documento muy impor-tante. Aunque desde el principio tuve algo que ver con esapublicación, mi mayor complacencia se derivó de que la admi-nistración Reagan sostuvo esa iniciativa y se hicieron esfuerzosdurante los años ochenta para poder alcanzar estos objetivosmedibles de salud. En septiembre de 1990 se publicó HealthyPeople 2000, el cual se realizó con la colaboración de varios sec-tores de la sociedad, alcanzando una verdadera participacióncomunitaria. En la parte final de mi trabajo ustedes verán queyo he listado algunas de las metas establecidas para neonatos,niños, adolescentes, adultos y personas de la tercera edad. Elvolumen de 1979 trataba de captar la atención del público haciados metas por grupo poblacional. En los neonatos se trataba deprevenir el bajo peso al nacer y los defectos de nacimiento; enlos niños, las lesiones y problemas de crecimiento y desarrollo;en los adolescentes, los accidentes vehiculares y las drogas o elalcoholismo, y en las personas de edad, se hacía énfasis en lograrun funcionamiento independiente y saludable. Como ven, estosson problemas por los cuales los médicos no se sienten responsa-bles.

Les voy a contar una anécdota. En 1975 el estado de Ala-bama-que es como un país tercermundista, con una tasa demortalidad infantil del 28 por 1000-tuvo un líder del pro-grama de salud materna que persuadió al gobierno y a muchasotras agencias con programas de salud para niños, para mujeresembarazadas y para la salud rural de que se concentraran enalcanzar una sola meta para el estado. El slogan era "salvemos anuestros bebés"; la meta: reducir la tasa de mortalidad infantil.De los 67 condados del estado, 30 carecían totalmente de aten-ción prenatal, obstetras y/o comadronas. Se esperaba que estaspobres mujeres se atendieran solas o que fueran a centros urba-

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nos remotos a tener sus hijos. De manera que se organizó unplan para que los trabajadores-activistas se dedicaran a ubicarmujeres desde el inicio del embarazo, a hablar con la comunidadde lo que significaba estar saludable antes de concebir, y muchosotros temas. Se hicieron campañas de televisión y se contó conla participación de otros medios masivos y del sector privado.Las personas interesadas en otros problemas de salud públicatambién se vincularon porque estaban convencidos de que si sehacían progresos en esta "medida centinela" del estado de saludde la población, se producirían otros desarrollos positivos.Como resultado de este esfuerzo, en 4 años el estado de Ala-bama logró reducir la mortalidad infantil de 28 a 14 por 1000,es decir, una tasa cercana al promedio nacional. iY se trataba deun "experimento de control"! Se le dio el nombre de "Missis-sippi", porque en ese estado adyacente la tasa de mortalidadinfantil en 1975 era tan alta como la de Alabama y sin embargono disminuyó en esos mismos 4 años.

Entonces creo que el proceso de identificar una meta, hacerque el público la entienda, y buscar la participación de los secto-res público y privado, incluyendo organizaciones no guberna-mentales y voluntarios de la comunidad, sirve como un exce-lente modelo para lo que es necesario hacer en todo elhemisferio. Y es urgente que lo hagamos.

También les quiero informar que en los volúmenes de AnnualReview of Public Health publicados en los Estados Unidos nosestamos esforzando por destacar estas iniciativas prácticas y porpublicar tópicos relacionados con la investigación. Tambiénestamos incluyendo un mayor número de capítulos de autoresinternacionales. Me sentí muy complacido al enterarme pormedio de los colegas en el Japón, incluyendo al Dr. Frenk, queestos volúmenes les han sido sumamente útiles. Así es que tene-mos una estrategia que nos podría dar la oportunidad de con-vencer a otros en el campo de la salud pública y a los políticos deque la "SP" de Salud Pública realmente debería incluir expresio-nes como Salud de la Población, Salud del Público, Salud Popu-lar, así como las Saludables Políticas Públicas a que muchos deustedes se han referido en sus documentos.

Dr. Tejada A lo largo de las sesiones que hemos tenido, a pesar de las apa-rentes diferencias que hay y que son reales, también existe unaserie de puntos de consenso a los que hemos llegado a lo mejorsin darnos cuenta. Yo diría que tenemos que ubicarnos en larealidad del mundo en que estamos viviendo, principalmente enlos países de América Latina. Y esta realidad-cualquiera quesean las causas históricas, estructurales, etc.-determina ciertosresultados que están allí presentes. Acá se ha mencionado quepor una serie de razones, las grandes diferencias entre los niveles

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de salud y bienestar de los países en desarrollo, en lugar de haberido cediendo han ido aumentando. Por otro lado, los recursosque la sociedad asigna a ciertos sectores sociales a través de lasinstituciones públicas y particulares han venido disminuyendo ycontinúan haciéndolo por donde quiera que se les mire: en rela-ción al producto interno bruto y en relación al presupuestopúblico nacional, entre otros. Paralelamente a ésto, se está reco-nociendo que el actual sistema se halla orientado fundamental-mente a la reparación de la salud y no a la prevención de laenfermedad. Igualmente el actual sistema es centralizado, maldistribuido e injusto en cuanto a la utilización de los escasosrecursos que recibe y no puede seguir funcionando como está.

Es muy claro que allí tenemos los elementos orientadores delcambio. Tenemos que cambiar el enfoque de todo el quehacerde la sociedad en relación con el bienestar y la salud. Y tenemosque hacerlo dentro de las restricciones económicas y con el reco-nocimiento explícito de que el sistema tiene que ser transfor-mado. En ese sentido es que le respondí al Dr. Tigre indicandoque en Alma Ata se había planteado la reformulación profundade los sistemas de salud de acuerdo con esos lineamientos, comocondición indispensable para aplicar la estrategia que se llamóAtención Primaria de Salud.

La intervención del Dr. Frenk donde plantea sus trece puntoscon relación a esta transición del sistema se ajusta a esa instanciaen que se juntan lo teórico y lo práctico. Y yo reconozco quetodo proceso que involucre cambios profundos exige una transi-ción; no creo que los cambios se pueden hacer de la noche a lamañana porque tengamos la razón, o porque se dé un disposi-tivo legal, o porque alguien que cree tener el poder para hacerlolo diga. En la vida real, en el proceso político real, no es así. Elmás poderoso dictador tiene una serie de limitaciones porquedebe cuidar la base de sustentación de su propio poder autorita-rio, y tiene que hacer concesiones y enfrentarse a una serie deintereses. De tal manera que lo importante es concebir precisa-mente que todos estos cambios fundamentales van a requeriruna estrategia.

Estamos de acuerdo en que el sistema tiene que ser descentra-lizado, participativo y orientado fundamentalmente a la preven-ción de la enfermedad. También debe ser parte integral de todauna acción de la propia población dirigida hacia la promoción desus condiciones de vida en general. Dentro de las líneas genera-les de orientación se debe plantear el que los proveedores forma-les de la salud les devolvamos a las personas, a las familias y a lascomunidades la responsabilidad de cuidar de su salud y de otrosaspectos de su vida. Ha habido un proceso histórico de acapara-miento por parte de los políticos, tecnócratas y profesionalesdonde las personas, las familias y la población en general son tra-

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tados como retrasados mentales o como recién nacidos. En esesentido pienso que el nuevo sistema tiene que involucrar tam-bién una transferencia, una devolución de todas estas capacida-des por medio de información, capacitación y desarrollo de des-trezas. Esta, además, es la única forma como se pueden resolvermuchos problemas de tipo promocional y preventivo.

Algunos comentarios sobre la estrategia. Yo creo que lo másimportante en estos momentos es crear opinión, y aquí juegan unpapel muy importante los organismos internacionales, incluyendolas asociaciones internacionales de escuelas de salud pública ysimilares. Estas entidades deben contribuir a crear opinión sobrela urgencia, la necesidad de este cambio. En segundo lugar, qui-siera referirme al aspecto de la investigación. Es necesario reafir-mar la necesidad de institucionalizar la investigación como unelemento que pueda contribuir a resolver en el camino una seriede vacíos que tenemos en este proceso de cambio. Sabemos adónde queremos ir, pero lo que no sabemos es cómo ir y qué ele-mentos vamos a utilizar. Existe una serie de desarrollos impor-tantes que no puede ser solamente el producto de una inteligen-cia extraordinaria; tiene que ser el producto de la combinación dela inteligencia con la experiencia, con la realidad. Y creo que aquícabe la investigación, pero yo agregaría que la institucionaliza-ción-que tiene siempre los peligros de toda institucionalización,los peligros del aislamiento-debe ser llevada a cabo bajo la pre-misa de que la investigación se asuma como un procedimientonormal de la acción. Esto quiere decir que en los esfuerzos ini-ciales del proceso de transformación del sistema para darle unanueva direccionalidad, la investigación debe estar ahí presente;pero no como una cosa independiente y paralela de los investiga-dores, sino como un quehacer normal, y no en manos única-mente de los investigadores, sino también en manos de los ejecu-tores, contribuyendo así a su democratización.

Pienso que lo anterior va a contribuir a crear opinion, porqueno creo que baste con que nosotros aquí podamos tener larazón. Es necesario mostrar cosas, mostrar hechos que ratifi-quen nuestra apreciación de la crisis y pongan en evidencia losdefectos de la situación y del sistema; como también es vital quelos planteamientos que estamos haciendo sobre cómo reorientarel sistema puedan ejemplarizarse con experiencias concretas. Yaquí la Organización Panamericana de la Salud puede jugar unrol muy importante en la Región promoviendo, en primer lugar,todos los esfuerzos que se puedan hacer en la búsqueda y crea-ción del nuevo sistema o en la reformulación del existente, yfacilitando el conocimiento, la interrelación, el estímulo y laemulación que requieren todos estos esfuerzos.

Me quiero referir asimismo al comentario que hacía el Dr.Frenk sobre la necesidad de hablar el idioma de los economistas

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y de los políticos. Se trata del mismo discurso que nosotroshacíamos en los años sesenta y setenta. Pienso que es muy dificilconvencer al economista de que las acciones de salud son unainversión rentable. Sugiero igualmente que la manera de llegar atener algún grado de influencia en las decisiones políticas noradica necesariamente en relacionarse con el político. El políticotiene otra lógica y otra ética; no mala o buena sino distinta. Elmárgen ético del político es mucho más amplio que el nuestro,debido a nuestra propia formación científica. Esto implica quepodemos ser utilizados por el político en la medida en que ésto lerinda beneficios. Es cierto que nosotros también podemos sacaralgo; no digo que no. Creo que hay que conseguir espacios desustentación política para lo que nosotros estamos promoviendoy eso es importante. Más aún cuando hoy en día en AméricaLatina el político tradicional, el político profesional y los partidospolíticos han perdido ascendiente y se han aislado de las bases desustentación popular. Lo que habría que hacer es ganar ese espa-cio juntando la estrategia con el objetivo direccional.

Las reformulaciones del sistema de salud han fracasado desdeAlma Ata porque han tratado de hacerse de arriba hacia abajo. Yyo les digo con honestidad que así nunca se podrán hacer. Contodo el respeto que me merece El Dr. Terris, yo contrarrestaríasu sugerencia de que formáramos coaliciones con los que traba-jan en educación, proponiendo que más bien formemos coali-ciones con los primeros que se van a oponer a estos cambiosdentro del sistema, es decir, con los burócratas. Lo que hay quehacer es precisamente reformular el sistema de abajo haciaarriba. Y allí los requisitos son la descentralización y la participa-ción efectiva en el sentido de transferir poder político, recursoseconómicos y manejo, y no únicamente participación con opi-nión o a nivel de asesoría.

La participación significa entregarle la responsabilidad a lossectores populares, que es lo que ellos mismos están pidiendo.Los sectores populares, por lo menos en el Perú, están exigiendotres cosas. Primero, están exigiendo autodeterminación; ellosquieren decidir a dónde quieren ir y cuáles son sus necesidades,pues están cansados de que nosotros se las definamos. Ensegundo lugar quieren autogestión, y por último quieren lo queellos llaman autosustentación, es decir, que su poder pueda sersustentado por sus propias organizaciones.

Sugiero entonces que es aquí donde nosotros tenemos queempezar. La reconstrucción del sistema de salud debe hacersecon base en lo local-lo cual puede ser incluso más fácil-si bienindudablemente tiene que haber también una gran orientación anivel central. Si se quiere reformular el sistema de salud a travésde un proceso que vaya de abajo hacia arriba, se va a requeriruna clara conducción de ese mismo proceso de arriba hacia

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abajo. Esa va a ser tal vez la parte más dificil: cómo y quiénes anivel nacional pueden orientar un proceso ampliamente descen-tralizado.

Quiero terminar mi intervención aludiendo a una experienciareal para ilustrar las dificultades que pueden surgir en el camino.Yo pasé leyes para la descentralización en el Congreso del Perú.Pasé una ley que contó con la participación de representantes detodos los partidos políticos, tanto en el Senado como en laCámara de Diputados. Fue un proceso precioso de consenso,de búsqueda de colaboración. La ley fue aprobada unánime-mente en el Senado y en la Cámara. Pero a la hora de aplicarla,allí se presentaron todas las dificultades. Al Ministerio de Eco-nomía y Finanzas le era mucho más fácil controlar un presu-puesto centralizado de salud que controlar doscientos veintepresupuestos descentralizados. Lo mismo respecto a la Contra-loría General de la República en su función fiscalizadora. Porotra parte, mis colaboradores inmediatos que podían hacer dis-cursos de descentralización y participación y los hacían, en suconducta y en sus decisiones cotidianas eran altamente centralis-tas. Igualmente los burócratas del nivel local que siempre plan-tearon la descentralización como su gran bandera, a la hora detomar las decisiones le temieron a las consecuencias que éstoimplica. En cualquier caso, era mucho más fácil seguir recla-mando y agitando una bandera inalcanzable.

Al final todo el esquema implícito en la ley se cayó. El granerror fue haber pensado que estas cosas se hacían de arriba haciaabajo. Pienso que si yo hubiera bajado al terreno, si hubieracomprometido a las organizaciones populares, si hubieratomado la decisión radical de decirles "bueno, ustedes se hacencargo de las cosas"-con todo lo que eso significa en términosde complicaciones de manejo-seguramente en una semanahubiera salido del Ministerio; me hubieran botado. Pero muyseguramente también hoy día las cosas serían diferentes. Creoque hubiera sido mucho mejor para el país que yo hubieradurado una semana logrando algo, que haber estado dos añossufriendo por no poder hacer algo porque no tenía el dominiode la verdadera cosa política. Si uno quiere entrar a la luchapolítica tiene que hacerlo de frente. Y entrar a la lucha políticasignifica penetrar las bases de sustentación. El político cambiade idea y se pone a la vanguardia de las cosas cuando ve peligrarsu base de sustentación.

En el campo de salud, en el proceso de crear un nuevo sistemadescentralizado mediante la estrategia de entregar todo estepoder económico, todo este poder de decisiones al nivel local,tampoco podemos prescindir del Estado, es decir, de la partemás periférica del Estado que en la actualidad está bastante sepa-rada de la sociedad civil y de las organizaciones populares. Y

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con el surgimiento de organizaciones populares diferentes que sítienen un tremendo peso hoy en día, nosotros tendríamos queentrar ahí a cambiar el sistema. El burócrata del Ministerio deSalud sólo cambia cuando ve peligrar su cargo; si no ve peligrarsu cargo hará todo lo posible por continuar haciendo todos losdías lo mismo, porque al final el objetivo del burócrata se con-vierte en su supervivencia como tal. No le interesa la salud delpueblo; mientras haya menos cambios, su carrera es más fácil.

En resumen, propongo que consideremos estos aspectos,teniendo en cuenta que hay una relación muy grande entre laestrategia política de hacer viable un cambio en tal dirección y elsentido mismo de la dirección. Un sistema centralizado ya noda. Los recursos económicos no son suficientes. Yo lo dije elprimer día y lo vuelvo a repetir: si en este momento en el Perú elpresupuesto del Ministerio de Salud se multiplicara por diez entérminos reales, sin inflación, por diez, el 99% sería para aumen-tar los salarios del personal que trabaja porque son muy bajos. Yel 1% simbólico sería simplemente para decir que no todo se hagastado en remuneraciones personales. De tal manera que yocreo que ésto nos obliga a cambiar el sistema.

Dr. Paim Quisiera retomar el comentario del Dr. Tigre sobre la cuestiónde la organización de los servicios de salud en función de laatención de los problemas que puedan ser identificados a travésde la epidemiología. Nosotros incorporamos una tradición deseparar los programas llamados verticales-los programas espe-ciales de salud pública que tenían los centros de salud comunita-rios como órganos efectores-de aquellas acciones tradicionalesentendidas como de asistencia médica. En algunos países deAmérica Latina-el Brasil es un ejemplo-creamos situacionesmuy especiales en términos de orientar esos centros de saludexclusivamente para vacunaciones, puericultura y cuidado prena-tal, entendiendo esas acciones como importantes para la saludmaterno-infantil. De modo que para la población se creó unasituación interesante, en que esos servicios se orientaban exclusi-vamente hacia "mujeres barrigudas" y "niños sanos". Y cuandoestos mismos niños tenían problemas médicos, ¡el centro no losatendía! Existía entonces un cuadro extremamente complejo enque se buscaba cómo hacer efectivas las acciones de salud colec-tiva para que tuviesen un impacto mayor sobre la salud, perodescalificando, dislocando la cuestión de la atención médica.

Cuando nosotros vamos a ver la estructura del Ministerio deSalud en el Brasil, por ejemplo, se trata de un conglomerado decampañas y programas que se institucionalizaron en órganosespecíficos, los cuales se siguieron reproduciendo a pesar de loscambios de legislación. Por el momento sabemos que el modelode prácticas de salud centrado en la atención a la demanda es

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incapaz de producir el impacto que todos nosotros perseguimos.Por ejemplo, el estudio de la evolución histórica de esos mode-los de prácticas de salud en Sao Paulo fue evaluado reciente-mente por una tésis de doctorado del Dr. Ricardo BrunoGonçalves. En ella el autor apuntaba las contradicciones entreese modelo centrado exclusivamente en programas especiales,verticales-de control de tuberculosis, control de hanseniasis-yaquéllo que se llamaba la lógica del INAMPS (nuestro Institutode Asistencia Médica de la Previsión Social), una lógica produc-tivista que casi corrompía y subvertía las acciones de saludpública.

¿Qué hacer frente a un cuadro como este donde ni siquiera laatención de la demanda espontánea es suficiente para responderal cuadro epidemiológico de la población? ¿Qué hacer frente aun cuadro donde ni la reproducción de esos programas verticalesespeciales es suficiente para poder viabilizar y legitimar las pro-pias acciones de salud pública? Nosotros en el Brasil hemos dis-cutido y en algunos momentos experimentado una concepciónde organización local de servicios de salud que intenta combinartecnologías no materiales y materiales para dar cuenta de eseconjunto de problemas. Eso que nosotros hemos llamado"modelos de atención" o "modelos de asistencia" es apenas unaparte de la reformulación del sistema de salud, junto con el desa-rrollo de la infraestructura, de la organización de recursos, delfinanciamiento y de la gestión. Y la idea es que, al tiempo que seatiende por un lado la llamada demanda espontánea-en caso deque ya se dispusiese en esos servicios de salud de una ofertaorganizada, estandarizada en función de los problemas prevalen-tes-, los pacientes podrían ser redireccionados en función degrupos de control específicos por patologías, y principalmentede grupos especiales de la propia población, sana o no. De otrolado se tendría una concepción de intervención de las accionesde salud en una área definida, con una población también defi-nida, que pudiese contemplar acciones que no llegan a consti-tuirse en demanda. Es decir, se trata de una acción que extra-pola la cuestión específica sectorial, una acción transectorial quesignificaría una concepción de programación de salud a nivellocal. Me refiero al desarrollo de acciones programáticas ensalud que sobrepasen el sector y que no sean exclusivamente téc-nicas.

La problemática del adolescente o la problemática del trabaja-dor, de la mujer, inclusive del anciano, es fundamentalmentesocial y no se resuelve exclusivamente con medicamentos o equi-pos. Esos grupos sociales organizados a nivel local podrían cons-tituirse en una fuerza aliada para ese proceso de consolidaciónde la descentralización. Este modelo de organización de servi-cios no descarta el énfasis en la prevención que el Dr. Terris

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señalaba como necesario. Sin embargo, toma como referenciaprincipal la identificación y explicación de los problemas, y enfunción de aquéllos se produciría la combinación de esas tecno-logías y la instauración de nuevas formas de relación tanto téc-nica como social en el proceso de trabajo en salud.

Estas son experiencias que se vienen realizando; inclusive algu-nas de ellas han sido reflexionadas desde el punto de vista teó-rico. Creo pues que podrían formar parte del diálogo a que elDr. Tigre nos convidó, inclusive pensando en algunos tipos deproblemas que tradicionalmente no son considerados en saludpública, por lo menos en los países pobres, subdesarrollados, yque hoy están en el orden del día. Me refiero a la violencia, loshomicidios de niños y otros que obligan a los servicios de saluda repensar sus prácticas.

Quisiera comentar la propuesta del Dr. Frenk acerca de buscarun diálogo con los economistas de los bancos y de las agenciasfinancieras internacionales. Sin tener tanta experiencia en estecampo como el Dr. Tejada, pero en razón a mi propia formaciónacadémica, quiero contarles que hice una tesis sobre el tema yestudié los documentos que fueron producidos en las décadas delos cincuentas y sesentas sobre aquel debate muchas veces pocofructífero de si la salud llevaba al desarrollo, o si el desarrollo lle-vaba automáticamente a la salud. También seguí con interés elesfuerzo obsesivo de muchos de los investigadores de la época porhacer análisis de costo-beneficio y análisis econométricos para con-vencer a los economistas encargados de tomar las decisiones en elcampo de la salud. Y me sigo preguntando si tendrán que hacerseesos mismos análisis para poder convencer a los economistas de lanecesidad de hacer gastos en el área militar... ¿Será que esos tiposde justificación científica también se utilizan para la guerra? iPorqué entonces nosotros precisamos de usar ese tipo de argumentospara la salud cuando tantos otros sectores tienen otras lógicas queparecen ser más fundamentales? Creo yo que estos son puntossobre los cuales tendríamos que reflexionar. Porque de ser así-como el Dr. Terris lo anotaba anteriormente-sería mucho másfácil tener recursos para la salud pública, cuyo análisis de costo-beneficio es más fácil de demostrar que el de la asistencia médicahospitalaria. Sin embargo, sabemos que la asistencia médica hos-pitalaria tiene otros atractivos que hacen que las inversiones seancolocadas allí. Además, involucra a la industria de medicamentos,a la industria de equipos, a la industria de la construcción, las cua-les presionan a los gobiemos para que gasten recursos en el áreacurativa. Estas son cuestiones que me parecen interesantes comotema de discusión en este foro.

Dr. Ruiz Quisiera a este nivel elaborar un poco con respecto a la acciónen salud. En general, como ha sido reiterado aquí, en América

Memorias de unqrupop de consurlta 195

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Latina y el Caribe ha predominado el patrón recuperativo indivi-dual del modelo vigente de prestación de servicios de salud. Laprevención está poco desarrollada, con excepción de lo relativo aenfermedades que se pueden evitar mediante inmunización ysaneamiento del medio. La promoción de la salud es virtual-mente inexistente; está restringida a la educación en salud de laspersonas que demandan servicios (niños y madres sobre creci-miento y desarrollo, individuos enfermos y sus familiares sobretópicos de enfermedad). La articulación multisectorial es decla-mativa; contrastan las posturas teóricas con el papel pasivo delcomponente formal del sector en su proyección a la población ya otras instituciones del sector o de otros sectores.

Dentro de este panorama, a mediados de la década de lossetenta aparecen los primeros esfuerzos programáticos-supues-tamente de carácter nacional-vinculados a la prevención secun-daria de problemas emergentes seleccionados. Surgen entonceslos programas de prevención y control de enfermedades notransmisibles, los cuales alcanzan su máximo desarrollo alrede-dor de 1980, y se mantienen o deterioran posteriormente. Laexperiencia ganada ha sido importante pero se reconoce que lacobertura de estos programas es baja y en ningún caso supera el20% de la población afectada. En años recientes, sin embargo,se comienza a romper el límite institucional de los Ministeriosde Salud y de las Instituciones de Seguridad Social, para conce-der interés a otros grupos de población (anciano, adulto, adoles-cente, mujer, trabajador, etc.), así como para ensayar nuevas ave-nidas en su acción pública.

Frente a la coyuntura actual, conviene destacar las principalesimplicaciones de la promoción de la salud. Este proceso ha sidorevitalizado recientemente por la Carta de Otawa-formuladaen 1986 en un esfuerzo tripartito del Servicio de Salud y de laAsociación de Salud Pública del Canadá y de la OMS-la cualactualiza el concepto de promoción de la salud, aceptándolocomo "el proceso de dar a la población la capacidad de incre-mentar el control sobre su salud y de mejorarla". Como lo pro-pone la Carta de Otawa, la acción en promoción de la saludimplica construir políticas públicas saludables; crear ambientesde apoyo; reforzar la participación social; desarrollar las habilida-des pertinentes en individuos, familias y comunidades, y reorien-tar los servicios de salud. Mientras que esta percepción opera-tiva es aceptada en varios países-sobre todo en Europa y en elCanadá-en los Estados Unidos, por ejemplo, el énfasis de lapromoción de la salud está en la prevención y remoción de fac-tores de riesgo. Lo anterior expresa una cierta diferencia deenfoque.

Para ayudar a definir el marco político de la promoción de lasalud parece necesario buscar una respuesta para ciertas interro-

Memorias de un grupo de consulta 197

gantes que son centrales: ¿Cuál es la visión de salud que la socie-dad tiene en mente? ¿Cuáles son sus metas particulares y cómo laspersigue según tal visión? ¿Qué estrategias y cursos de acciónserán útiles para alcanzar estas metas? ¿Cómo afectarán estas estra-tegias los métodos vigentes de prestación de servicios de salud?

El trabajo de la Organización Mundial de la Salud ha sido útilen promover y desarrollar una visión positiva de la salud, la cual seexpresa en términos de la capacidad de la gente de alcanzar susaspiraciones y de cambiar o controlar el ambiente en que vive;desde esta perspectiva la salud queda redefinida como un recursopara la vida diaria. El necesario balance de acción entre indivi-duos, grupos comunitarios locales y las diversas instancias degobierno puede buscarse, apoyarse o mantenerse alrededor de tresmetas políticas: 1) reforzar las prácticas de autocuidado, a saber,las cosas que las personas hacen por y para sí mismas; 2) estimularla auto-ayuda y la ayuda mutua, a saber, las cosas que las personashacen para ayudar a otras, y 3) crear ambientes que preserven ymejoren la salud, a saber, las cosas que el gobierno puede hacercomo parte de su responsabilidad. Las estrategias que proporcio-nan una plataforma para la acción nacional son el acceso a la infor-mación sobre salud en un marco de democracia y equidad; el estí-mulo al consenso sobre ideas acerca de la salud que son catalíticaso facilitadoras de la movilización comunitaria; el refuerzo delpapel del sistema de servicios en la prevención de enfermedades enun intento por reducir la brecha que impide mejorar la calidad dela vida; la introducción de medios más prácticos de apoyo a laacción ciudadana en la promoción de la salud y la prevención deenfermedades; la ampliación de la coordinación intersectorialcomo resultado de un esfuerzo conciente y proactivo para generaren otros sectores políticas y programas que apoyen los objetivosde preservar y mejorar la salud, y el desarrollo de investigacionesque apoyen la promoción de la salud en todo su espectro, desde ladescripción positiva de la salud hasta el ensayo de opciones alter-nativas de acción e intervención.

Evidentemente, la implantación de los principios y métodosresultantes exigen cambios profundos en la organización, y sobretodo en las funciones de sistemas de salud que hasta ahora hanestado básicamente orientados a reparar la salud de individuosenfermos. El cambio en el paradigma de salud subyacente debeacompañarse de un papel más agresivo del sistema de salud, asícomo del desarrollo de un liderazgo sectorial que facilite cohe-rentemente la sumatoria de recursos y la convergencia de esfuer-zos de múltiples actores sociales, sin perder de vista las relacionesque con respecto a salud se dan en el plano internacional.

Dr. Nájera Primero, quiero expresar una pequeña inconformidad con eluso de la terminología militar que tan frecuentemente hacemos

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en el terreno de la salud, y especialmente en el terreno de lasalud pública. Creo que podríamos intentar usar palabras mejo-res que "estrategia", en tanto ésta refleja toda la filosofia de laconcepción de la salud que prevalece probablemente desdeSydenham y que utiliza esa terminología militarista. Ensegundo lugar me quiero referir a las acciones o procedimientosnecesarios para lograr el cambio de dirección que proponía elDr. Ferreira, y a cómo lograr que las transformaciones propues-tas sean efectivas.

Es obvio que por mucho que intentemos formular teorías, pormucho que intentemos apoyar con el razonamiento esos cam-bios, hay enormes dificultades que superar. El Dr. Granda hacíaun excelente discurso donde señalaba lo que implica emergerhacia lo que él llama el espacio potencial, frente a la resistenciadel espacio real cuando éste último atrapa al pensamiento y a laacción y, lo que es peor todavía, a la voluntad. Entonces, otenemos una gran capacidad de conquista-para utilizar denuevo una terminología militar-o verdaderamente quedamosatrapados.

El Dr. Tejada nos acaba de ilustrar la mecánica laberíntica enque tuvo que pelear su devenir político desde el Ministerio deSalud en Perú. Aquí hemos tenido un ejemplo recientementeen la interpretación de mi crítica a esos elementos que atrapan, aesos dogmas que nos impiden salir de una dirección que noslleva, a mi modo de ver, cuesta abajo. Pero a pesar de las difi-cultades, yo creo que es necesario y conveniente que, a fuerza dediscutir y plantear los problemas en ese movimiento que propo-nía el Dr. Granda para criticar el espacio actual, podamos modi-ficar la dirección que llevamos. En ese sentido paso a formularuna serie de propuestas muy concretas. Se trata de acciones yprocedimientos a manera de recomendaciones, tanto para lospaíses como para la Organización Panamericana de la Salud,conjuntamente con las asociaciones de salud pública de Norte-américa y del resto del continente.

En el campo de las propuestas o recomendaciones para los paí-ses, yo distinguiría entre las que pueden obtener una respuestainmediata, y aquéllas a realizar en un plazo más largo. En la pri-mera categoría propongo la constitución de grupos de trabajoformados fundamentalmente por científicos sociales y epidemió-logos que estén en la capacidad de razonar en una forma nuevasobre las circunstancias en que nos encontramos. Esos grupospodrían entrar inmediatamente a analizar situaciones, según lospaíses en que tengan que trabajar y las áreas que tengan queconsiderar. Es probable que en algunos predominen los proble-mas ambientales más primarios y que de allí se deriven esas situa-ciones que se expresan como enfermedades infecciosas o comoincapacidad para desarrollarse mentalmente. Habrá otros donde

Memorias de un grupo de consulta

esos problemas ya estén más o menos resueltos y donde preva-lezca otro tipo de circunstancias marcadas por deficiencias devivienda, o por problemas ocupacionales en zonas de desarrolloagrario repentino. Creo que hay problemas graves en Centroa-mérica con el uso de plaguicidas, como los hay en las áreas dedesarrollo industrial incipiente, etc. Habrá áreas urbanas dondelos problemas acuciantes de salud puedan ser los de las relacio-nes sociales entre la adolescencia y la falta de ocupación. Esosgrupos de trabajo serán los encargados de identificar las situacio-nes de salud prevalentes y de ofrecer modificaciones en el abor-daje de los problemas para que involucren, por ejemplo, la parti-cipación de la comunidad, entre otras cosas.

En un nivel menos inmediato, habrá que crear otros grupos detrabajo transdisciplinario que vayan siendo alimentados por losgrupos de trabajo inmediato, pero que al mismo tiempo reconsi-deren el pasado y lo analicen para entender el momento en quenos encontramos, siguiendo la recomendación del Dr. Granda.Esos grupos transdisciplinarios irán elaborando así esa teoríasocial del desarrollo que conducirá a un sistema de salud huma-nitario. Simultáneamente habría que ir introduciendo los resul-tados de los esfuerzos de ambos grupos en las instituciones queson responsables por la formación de los recursos humanos. Sino es así, dificilmente podremos conseguir que las definiciones olas recomendaciones de estos grupos puedan tener algunavigencia en el corto plazo.

Por último, en cuanto a la Organización Panamericana de laSalud, y posiblemente también en cuanto a las organizacionesque agrupan a todos los sectores de formación de recursoshumanos en salud pública, creo que su papel consistiría en divul-gar el conocimiento nuevo que surja de este proceso y fomentarforos de discusión al respecto.

Dr. Sandoval Una de las conclusiones que uno puede sacar del discurso delos participantes en esta consulta es que hay una referencia explí-cita o implícita al poder. Esta referencia se hace evidente ensugerencias tales como "hablemos con los políticos", "hablemoscon las organizaciones internacionales", o "generemos conoci-mientos que sean de dominio público". Ahí estamos tratandode influir en el poder, en la estructura de las organizaciones polí-ticas del Estado. Pero también se trata de ver otra forma degenerar o influir en el poder que consiste en organizar centrosde salud locales con participación efectiva de la comunidad.Porque el problema de la participación de la comunidad es tam-bién un problema de poder. La comunidad participa cuando loque hace tiene realmente influencia en las decisiones e impactoen su vida cotidiana. Y eso significa quitarle el poder a los queestán decidiendo por ella. En consecuencia, nuestra discusión

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tiene por objeto definir una estrategia sobre cómo alcanzar,desde nuestra perspectiva de la salud pública, los niveles depoder necesarios para hacer efectivo lo que pensamos, lo quepretendemos que debe hacerse. Yo creo que esta discusión esextraordinariamente interesante y tenemos que seguir básica-mente en esta línea.

Dr. Badgley Quisiera comentar brevemente tres restricciones principalesdentro de las cuales tenemos que trabajar y operar, y mencionardos o tres cuestiones relacionadas con el enfoque o los enfoquesque estamos adoptando. Creo que conocemos muy bien estasrestricciones a las cuales me refiero, en la medida en que sonuniversales. Conocemos muy bien la restricción fiscal derivadade la gran deuda internacional, aunque esta limitación tambiénestá afectando a los países más ricos, como nos lo recordó el Dr.Omenn para los casos de los Estados Unidos y Canadá. A nivelnacional, actualmente estamos gastando en Canadá el 9,2% denuestro producto interno bruto en salud; en la provincia en queyo vivo esa cifra asciende al 36%. Se trata entonces de restriccio-nes reales cuando pensamos en desarrollar innovaciones dentrodel marco tradicional de la salud pública.

Hemos hablado mucho acerca de las limitaciones sociales ypolíticas existentes. Sin embargo, me parece que el que estemosdonde estamos ahora mismo se debe parcialmente-y subrayoparcialmente-a la naturaleza de quienes estamos representando.Gran parte de nuestro mandato ha sido definido por el público,cosa que no podemos evitar y evadir. Aquí se han mencionadoya las cuestiones de poder, y me parece que tenemos que vercúales son las posibles nuevas formas de ejercer el poder en elcampo de la salud pública. Finalmente, pienso que existe unelemento limitante al que yo denominaría "atrapamiento institu-cional", el cual nos obliga a decidir si realmente podemos ser tanflexibles e innovadores como aspiramos a serlo. En algunos delos estudios efectuados por la OPS que se centran en el desarro-llo comunitario, uno de los obstáculos principales a la innova-ción parecía ser la salud pública misma: su falta de receptividad yvoluntad para compartir el poder; aunque también podría tra-tarse de una carencia de destrezas.

Me gustaría ahora formular cuatro preguntas en referencia a laestrategia que, según nos lo ha recordado el Dr. Nájera, puedetener significados diferentes. La primera de ellas tiene que vercon el alcance mismo de nuestro mandato. En la actualidad lasalud pública está constituida por un mosaico de programas ver-ticales y horizontales: aspira a proporcionar un cuidado global amuchos individuos, cuando simultáneamente tiene programasque apuntan a objetivos muy específicos. En gran parte, lo quese hace en la salud pública ha tenido un carácter acumulativo.

Memorias de un grupo de consulta 201

Muy pocas veces hemos dejado de lado parte de nuestro man-dato. Lo hemos hecho excepcionalmente pero, en términosgenerales, continuamos agregando y sumando nuevas cosas alcuerpo de nuestras responsabilidades.

Me parece que lo anterior presenta agudos dilemas cuandomiramos hacia el futuro y pensamos en desarrollar nuevos pro-gramas y prioridades. Como todos sabemos, estamos en unperíodo de restricciones fiscales, y también tenemos limitacionesen términos de recursos humanos. Así pues, gústenos o no, meparece que nos estamos dirigiendo hacia un período que ha sidodenominado por el Dr. Omenn como de "programas con obje-tivos selectivos". Esto ya está comenzando a ocurrir en Canadá.Allí tenemos documentos similares y comparables a los de losEstados Unidos que el mismo Dr. Omenn mencionaba, y enOntario hay algo que se llama el Informe Spasoff, el cual tieneuna base epidemiológica. El Dr. Spasoff, un destacado epide-miólogo de Ottawa quien coincidencialmente también fuealumno mío, ha desarrollado para la provincia una serie de obje-tivos muy específicos, estableciendo los medios aproximadospara alcanzarlos y los plazos para cumplirlos. Sin embargo,como nuestro mandato es el de pensar en nuevas prioridades yestrategias para la salud pública, mi pregunta sería: ¿Y si hacemosésto, qué partes estamos dispuestos a renunciar o a subatender?Lo que estoy cuestionando es si podemos hacer todo lo queestamos proponiendo sin perjudicar y poner en peligro los pro-gramas del pasado.

Otra de las preguntas que me gustaría abordar aquí está rela-cionada con el asunto que mencionó el Dr. Frenk sobre la nece-sidad de establecer nuevas relaciones con los políticos y con lascomunidades. Me parece que tenemos que desempeñarnos demanera más efectiva en las cortes del poder y también atizar losrecursos de la comunidad. Esto lo debemos hacer tanto a nivelinternacional como nacional y comunitario, y en cada caso cen-trarnos en el asunto crítico de cómo desarrollar políticas públicassanas o saludables. Como lo dije, no creo que lo podamos hacerpor nosotros mismos.

A nivel internacional, me gustaría presentar un ejemplo parailustrar qué se podría hacer. Hace varios años tuve la oportuni-dad de llevar a cabo una encuesta para una secretaria comunalque reúne a unas 49 o 50 naciones. En la preparación delinforme para los Ministros de Salud de esos países, tuve la opor-tunidad no solamente de recabar muchísima información acercade la cooperación para el desarrollo de la salud, sino también devisitar más de 30 países. Durante esas visitas me pude dar cuentade que, en razón a que yo previamente había recogido datos dela Organización para la Cooperación Económica y el Desarrollo(OCED), el PNUD y muchos otros donantes bilaterales,

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cuando llegaba a los Ministerios de Salud de más de la mitad delos países, mi conocimiento acerca de los flujos de asistencia parael desarrollo era mayor que el que poseían los mismos Ministrosde Salud y su personal. Con frecuencia los fondos para la saludprovenientes del exterior se asignan a programas sanitarios, deeducación y del medio ambiente, los cuales están por fuera de laórbita inmediata del Ministerio de Salud. Lo que estoy tratandode señalar es que la carencia de información le impedía a losMinistros hacer una buena planeación, al tiempo que les restabacredibilidad en el manejo de sus relaciones con los Ministeriosde Finanzas de los países donantes.

En lo que se refiere al nivel nacional, me parece que necesita-mos pensar en términos de estructuras creativas que nos permi-tan vincular o interesar a los políticos, así como a los líderes ydirigentes de la comunidad. Cada país tendrá que ver cómodesarrolla esta opción por sí mismo. En el caso de Ontario,hemos tenido durante por lo menos 20 años la estructura cono-cida como el Consejo de Premieres en Salud. Ultimamente esteorganismo ha sido estructurado bajo los auspicios de ungobierno provincial más a la izquierda, y se le ha denominadoConsejo de Premieres en Salud y Justicia Social. Lo interesanteacerca de esta entidad es que está presidida por el Primer Minis-tro. Tiene también un Ministro que se responsabiliza por laJunta de Administración-la cual se ocupa de los aspectos finan-cieros-y un Ministro de Servicios Sociales y Comunitarios,entre otros. También incluye representantes del área de capaci-tación de profesionales en salud, del área laboral y de la indus-tria. A su interior, el Departamento del Ministerio de Salud esun representante clave pero no el único, y se encarga de haceruna serie de informes donde se establecen prioridades y estrate-gias para la acción

El tercer nivel donde también debemos considerar algunosmodelos creativos para iniciar y atizar políticas saludables desalud es el comunitario. Con anterioridad mencioné dos inicia-tivas de las cuales formo parte. Una de ellas es en Toronto yreúne varios hospitales grandes, el Consejo de Salud del Distritoy el Departamento de Salud Pública. Este programa está desa-rrollando sus prioridades en consulta directa con los dirigentesde la comunidad. Pero nos damos cuenta de que en esa comu-nidad son 4.500 las organizaciones que de otra forma están lle-vando a cabo actividades relacionadas con la salud para unas per-sonas u otras. Se trata de asociaciones de arrendatarios,sindicatos, grupos voluntarios y otros, los cuales constituyen unrecurso que se puede aprovechar muy bien. En mi experienciapersonal-y en ésto estoy de acuerdo con el Dr. Omenn-encuentro que hay muy buena voluntad hacia la salud pública sies que podemos encontrar el líder adecuado para fomentarla.

Memorias de un grupo de consulta

Quisiera dar otro ejemplo relacionado con un área localizada aunos 30 o 40 kilómetros de Toronto, donde yo vivo. Allí estoypresidiendo un grupo de planeación que surgió de grupos deintereses especiales dentro de la comunidad. De él forman parteel Consejo de Salud del Distrito, el Departamento de SaludPública, y los consejos directivos de las escuelas, hospitales, ygrupos comunitarios. Lo interesante de este ejemplo es que úni-camente hay un nutricionista en el departamento local de saludpública, y que nuestro enfoque es el de los hábitos saludables.Hasta la fecha el programa, en consulta con nuestro consejolocal y otros grupos, ha creado comités de bienestar en las escue-las secundarias donde los estudiantes forman parte activa con elapoyo de sus maestros. Hemos iniciado un programa en dondeel único nutricionista con que contamos juega un papel clavepara desarrollar los estándares de alimentación para restaurantesy cafeterías. Entre tanto, el consejo y las bibliotecas locales hanaunado esfuerzos y recursos para crear un sistema de informa-ción sobre salud.

Me parece que estos ejemplos son indicativos de que existe lanecesidad de reposicionar a la salud pública en lo que se refiere asu papel vis a vis a la comunidad, y que es factible hacerlo. Tam-bién destacan la importancia crítica de encontrar medios creati-vos de catalizar los recursos de la comunidad, y ciertamente dedarle más sustancia a esta idea de facultarla y darle poder para laacción. Cuando pensamos en términos de estrategias para lasalud pública, me parece que un punto crítico consiste en identi-ficar modelos creativos que constituyan una guía para el resto dela Región.

Otra pregunta que quisiera formular tiene que ver con el tipode base de datos que se necesita para apoyar el desarrollo denuevas estrategias. Aquí estoy muy de acuerdo con el Dr. Frenken que necesitamos puntos focales críticos para llevar a cabo losesfuerzos de investigación. Por lo general hay una carencianotoria de recursos en los países, así como en muchas jurisdic-ciones pequeñas. A este respecto sé que en el pasado la Organi-zación Panamericana de la Salud ha tomado con frecuencia unpapel de liderazgo en términos de apoyar las iniciativas de laRegión referentes al establecimiento de centros de información.Sería importante ahora establecer hasta qué punto estos esfuer-zos están realmente cumpliendo con los mandatos que se lesasignaron y cómo podrían satisfacer mejor algunas de las priori-dades que fueron identificadas por el Dr. Macedo.

A nivel regional, cuando hablamos del desarrollo humano ydel desarrollo y fortalecimiento de la salud para todos, carece-mos de la información que nos permita llevar a cabo una planea-ción agregada. Y creo que si miramos nuevamente los informesde la Organización Panamericana de la Salud acerca de las con-

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diciones de salud en las Américas en 1990-muy buenos enmuchos aspectos-o el informe sobre el desarrollo humano delPNUD de 1991, lo que se hace evidente allí es precisamente laescasez de información. País tras país, la información presentadapor estas dos fuentes es inadecuada. Y se trata de publicacionesque están tratando de presentar una imágen global de cuestionestan básicas como los recursos de salud disponibles en ciertos paí-ses, los porcentajes de población con acceso a los servicios, latasa de mortalidad en niños menores de 5 años. Me parece queeste es un reto al que podríamos tratar de responder con pronti-tud.

Finalmente quisiera referirme al aspecto de la capacitación quetanto hemos discutido. A mí me preocupa que nos estemosconcentrando tanto en el programa de estudios básicos para lasalud pública por dos razones. La primera es que no todos losque trabajan en salud pública tienen capacitación en esta área, yes probable que esta situación no cambie en el futuro. Lasegunda es que las exigencias del mercado laboral en cada país,así como la explosión de información, exigen que contemos conespecialistas. Me sentí muy complacido al escuchar el comenta-rio de la Dra. Spinola acerca del énfasis renovado de las cienciassociales en su escuela y facultad, porque pienso que tenemos queencontrar medios creativos tanto para fortalecer la capacitación yla experiencia en las nuevas disciplinas que se requieren en elcampo, como para hacerlas formar parte de ciertos proyectos deinvestigación. Por último, quiero hacer notar que una cuestiónsobre la cual no hemos hablado mucho es ésto de la necesidadde ofrecer capacitación continua dentro de los servicios y por unperíodo prolongado.

Dr. Tejada Yo quisiera muy brevemente reaccionar a la última interven-ción del Dr. Nájera y a la aclaración que hiciera el Dr. Sandoval.Cuando hablamos de estrategia tenemos que diferenciar entre laestrategia de la empresa en la que está empeñada ahora la OPSpara poder estimular este tipo de desarrollos, y la que va a reque-rir la aplicación de un nuevo modelo en cada país. Yo quisierasugerir que las dos están íntimamente ligadas y que un aspectoestratégico muy importante es el poder sacar provecho de unaserie de experiencias que se vienen realizando en los países, sibien en pequeña escala. Estas experiencias se deben estimular enla práctica porque parte de la estrategia es también poderdemostrar que no estamos hablando simplemente de un plantea-miento general teórico sino que éste puede aplicarse en la prác-tica. Cuando el Dr. Badgley exponía algunas de las experienciasen Canadá, yo inmediatamente pensé en muchas experienciasque yo conozco en mi propio país. A veces creemos que esta-mos inventando las cosas o haciendo grandes desarrollos intelec-

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tuales, cuando lo que pasa es que estamos simplemente utili-zando lo que hemos visto, la experiencia.

Por ejemplo, si se trata de construir un nuevo sistema desdeabajo, ya hay experiencias. Sería bueno detectarlas, analizarlas,estudiarlas, traerlas como ejemplos. Hace poco el Dr. Terris medecía que estaba muy bien hablar de trabajar con el pueblo peroque había que explicitar cómo hacerlo. Y también hay experien-cias sobre eso; experiencias buenas y experiencias malas. Lasmalas ocurren cuando alguien trata de que el pueblo haga lo queuno cree que debe hacerse. Esa es la experiencia normal ycorriente. Pero hay experiencias muy buenas cuando alguiendeja que el pueblo tome la iniciativa e intente resolver sus pro-blemas, y simplemente orienta, asesora, canaliza.

Estoy convencido de que en cada país de América Latina y delas Américas en general se pueden encontrar muchas experien-cias sobre el desplazamiento desde el cuidado médico hacia lasmedidas de tipo preventivo, sobre la participación en el manejodirecto de los programas por parte de las propias organizacionessociales y populares, y sobre la forma cómo se financian determi-nados programas a pesar de las instituciones oficiales, entreotras. Hay una gran riqueza que no se conoce o que se conocemuy poco y sólo por parte de aquéllos que están interesados enestos aspectos. Así que el componente internacional de la estra-tegia podría consistir en que la OPS analice y divulgue estasexperiencias que por el momento se hallan dispersas, con el finde que lleguen al conocimiento de un público más amplio.

Dr. Sandoval Un pequeño comentario acerca de lo que planteaba el Dr.Nájera. En realidad esto del lenguaje militar, la estrategia, laconquista, ha impregnado el desarrollo de la salud pública, de lascampañas sanitarias y de toda una serie de actividades, y está ins-pirado en cierta medida en la teoría del agente. El agente es elenemigo al que hay que derrotar; por lo tanto uno se organizacomo un ejército y desarrolla una campaña como si fuera unaguerra. Estoy de acuerdo en que se tienen que buscar otras for-mas de expresarse, porque al final las palabras denuncian lo quese está pensando. Y yo creo que eso de ganar espacios implicauna conquista y en la conquista hay una fuerza. Sin embargo,nosotros no tenemos la fuerza y al no poseerla es muy dificil queconquistemos. Sugiero que nuestro nivel de operación es otro yno es el de la conquista: es el de la seducción. Nosotros tene-mos que seducir para llevar a cabo un proyecto que planteamoscomo quehacer, y lo tenemos que hacer de tal manera que seainteresante para otros. Existe, pues, una diferencia importanteentre conquistar y seducir. Planteo entonces que incorporemosen esta discusión el problema de cómo lograr que la saludpública seduzca.

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Dr. Ferreira Pasar de la guerra al amor...

Dr. Terris Yo secundo el enfoque del Dr. Sandoval porque creo que haycierto peligro en que esta discusión nos conduzca a sentarnos aesperar a que la gente tenga un deseo espontáneo por una mejorsalud y por el cambio. Esto parece un consejo de derrotismototal, o de un populismo muy peculiar, por cierto: ¡el pueblosiempre está en lo correcto! Mi experiencia me ha enseñado quela mayor parte de la gente no sabe qué es lo correcto. La mayo-ría sigue a la profesión médica en querer atención médica y noestá buscando la prevención. Tenemos entonces una enormedificultad en tratar de convencer a las personas; cuando menosesa ha sido mi experiencia y estoy seguro de que ha sido la demuchos otros. Creo que adoptar la posición de sentarnos yaguardar a que la gente se levante en forma espontánea, y luegounirnos a ellos y aprender de ellos es lo que se llama "la traiciónde los intelectuales". Como intelectuales nuestro trabajo con-siste precisamente en decirle a todo el que quiera escuchar loque nosotros pensamos. De modo que estoy de acuerdo con elDr. Sandoval. Tenemos que tomar la iniciativa, no de conquis-tar a la gente, sino de convencerla en una forma u otra de que loque pensamos nosotros es lo correcto. Hay muchas personasque tienen mucho éxito en convencer a la gente de que lo ideales reducir el presupuesto para la salud pública y privatizar lasalud. Así que tendremos que contrarrestar esa propaganda, enlugar de estar esperando a que la gente actúe.

Dr. Frenk Parte del problema que se está discutiendo se deriva de estatendencia a asumir una introspección que hace un par de días yoidentifiqué como uno de los problemas de la salud pública tradi-cional. Por eso yo quiero insistir en la necesidad de que la saludpública se abra hacia otras áreas del saber-incluida la mercado-tecnia-y se ingenie formas de comunicación con la poblaciónen general.

También quiero insistir en el punto de los decisores puestoque tanto el Dr. Tejada como el Dr. Paim interpretaron lo queyo decía como un simple regreso a los pequeños análisis decosto-beneficio. Yo estoy planteando algo que incluye eso-oque no lo excluye-pero que es mucho más amplio. Se trata dela necesidad de asumir y de hablar de la salud como un sector dela economía, que es distinto a estar demostrando simplementelos beneficios y los costos de intervenciones de salud específicas.¿Por qué, por ejemplo, en los Estados Unidos la salud es partecentral del debate público y una preocupación que ocupa unlugar privilegiado en la conciencia de los decisores? Evidente-mente debe ser, entre otras cosas, porque absorbe más o menosel doble de la riqueza nacional que en otros países, incluso los

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europeos. Es un sector fundamental de la economía y tenemosque entenderlo y presentarlo como tal. Es una fuente deempleo muy importante.

Hasta hace poco-no sé si después de los recortes ésto siguesiendo cierto-el principal empleador en Europa Occidental erael Servicio Nacional de Salud británico. Es un sector de la eco-nomía con fuertes efectos sobre las variables macroeconómicasprincipales, en especial sobre la inflación y la demanda agregada,toda vez que, a pesar de la privatización, la salud sigue siendoprincipalmente un espacio de la acción pública en la gran mayo-ría de los países. Esto incluye a los que se han esforzado por pri-vatizarla como la Gran Bretaña. La salud tiene, pues, un efectofundamental como sector de la economía.

No excluyo la necesidad de que se hagan estudios de costo-beneficio, o mejor, costo-efectividad, porque sigo creyendo queese es un ejercicio útil y que de ninguna manera lo estamos pro-poniendo solamente para las acciones preventivas propias de lasalud pública. De hecho, la propuesta se dirige en lo fundamen-tal hacia la alta tecnología médica; sospecho que las tres reso-nancias magnéticas de Santiago no sobrevivirían un análisis rigu-roso. En ese momento el decisor tiene la opción de responder aotro tipo de presiones, pero al menos ya sabe que, o puede igno-rar la evidencia, o puede tomarla en cuenta. Simplemente creoque el no informar a los decisores sobre los hallazgos de losestudios e investigaciones es una omisión imperdonable.

No quiero que se interprete mi visión como ingenua en el sen-tido de creer que la toma de decisiones en política obedece auna racionalidad de este tipo. Pero es muy distinto cuando elMinistro de Salud o el Ministro de Economía de un país tomauna decisión objetivamente equivocada porque carece de eviden-cia y en respuesta únicamente a las presiones políticas o econó-micas, a cuando un funcionario de alto rango toma una decisiónfundamentada en la evidencia y de todas maneras decide con-ciente y deliberadamente anteponer los intereses económicos ypolíticos a la referida evidencia científica. Ahí la situación cam-bia radicalmente.

En nuestra institución nos hemos esforzado porque nuestrosinvestigadores funcionen con unos códigos de conducta y unaética que los impulsen a lograr que todos los hallazgos de nues-tras investigaciones lleguen a aquéllos que toman las decisiones.No podemos ser responsables por el uso que se haga de taleshallazgos; pero sí tenemos que superar todas las barreras que nosseparan. Y es increíble-yo lo he visto en cinco o seis casos muyconcretos-cómo la fuerza moral de la evidencia a veces es sufi-ciente para contrarrestar algunos intereses. También quierohacer énfasis en que cuando hablo de decisores no solamente meestoy refiriendo a funcionarios del gobierno, sino también a

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muchos otros como lo serían los líderes de las organizacionessociales, quienes también están tomando decisiones que afectanla salud.

Quiero insistir entonces en que necesitamos hablar otros len-guajes y salirnos un poco de esta visión un tanto egocéntrica deque lo que hacemos es profundamente transcendente aunquenada más lo sepamos nosotros; ésto con el fin de vender mejorlo que hacemos. Quizás sea mi deformación profesional; yodedico posiblemente el 60% de mi tiempo a vender, y me hedado cuenta que la necesidad de una mercadotecnia eficiente escrucial, y que eso implica apertura. Si no hay ese proceso deapertura, estamos realmente perdidos en un mundo que final-mente es bastante estrecho. Ahora, esa apertura es multidimen-sional; no se trata únicamente de abrirse a los decisores, o a lapoblación en general, sino también hacia las ciencias sociales,hacia las ciencias biológicas, las cuales están desarrollando tecno-logías que son fundamentales y cuyos efectos ya se ven, sobretodo en el área biotecnológica. Tenemos que abrirnos asimismohacia la universidad, como decía el Dr. Pellegrini, hacia los espa-cios de investigación social fuera de nuestras instituciones; tene-mos que abrirnos hacia los organismos internacionales, etc.

Quisiera terminar diciendo que espero que el tono final delinforme no sea el del pesimismo que he notado en muchas de lasintervenciones. Por el contrario, insisto en que veo un enormeavance, no solamente en las instituciones académicas sino tam-bién en las instituciones de la práctica de la salud pública. Laepidemiología ha sido apropiada por los grupos más disímilespara darle prestigio a sus acciones. De ahí el surgimiento de ini-ciativas como la epidemiología clínica. Estamos viviendo igual-mente un momento de profundo interés en la cuestión ambien-tal que, como decía el Dr. Omenn, vuelve a poner a la saludpública, si sabe capitalizar esa movilización política, en un puntocentral de las preocupaciones de grandes núcleos de población,sobre todo urbana. Pienso entonces que las aperturas y lasoportunidades están ahí. Lo que necesitamos es construir insti-tuciones que nos permitan aprovecharlas.

Dr. Sandoval Yo quisiera comentar la intervención del Dr. Frenk en relacióncon los puntos que yo señalaba anteriormente con respecto alpoder. Como lo anoté, hay un elemento de poder que está enquienes toman decisiones, otro en la base social, pero hay unomás que no debemos despreciar sino más bien estimular: se tratadel poder que nosotros mismos tenemos. Y ese poder funda-mentalmente opera a través del conocimiento, un conocimientoque utilizamos para que influya en nuestra propia capacidad detomar decisiones, o en decisiones macro en los distintos nivelesen que nosotros podamos intervenir con ese poder. Y aquí

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surge nuevamente el factor seducción.Pero yo quisiera referirme a algo concreto en ésto del análisis

costo-beneficio y otras variables de ese tipo. Yo trabajo en unainstitución con 25.000 empresas y un millón de trabajadores afi-liados que se ocupa exclusivamente de los accidentes del trabajoy las enfermedades profesionales, a saber, aquéllas que afectan ala gente entre los 16 y 65 años (la edad activa de la vida).Cuando la institución comenzó en 1969 tenía una tasa de acci-dentalidad del 25%, es decir que uno de cada cuatro trabajadorestenía un accidente laboral por año. Hoy día la tasa de accidenta-lidad ha descendido al 10%, o sea a menos de la mitad de lo queteníamos hace 22 años cuando se inició la institución. Igual-mente, al comienzo los días perdidos por cada accidente eran 28aproximadamente, mientras que en la actualidad son 13.

En este momento dentro de la institución hay dos corrientes:una, con la cual me identifico, que sostiene que nuestra granobra tiene que ser continuar disminuyendo la tasa de accidentali-dad. Y para fortalecer mi tesis he demostrado que los ingresosque se producen por la disminución de cada punto en la tasa deaccidentes son mucho mayores que los que se generan mediantela adopción de cualquier otra medida de carácter estrictamenteeconómico. La otra corriente está abanderada por los traumató-logos que son los que dominan la acción médica propiamente taly han logrado bajar de 28 a 13 los días laborales perdidos porcausa de accidentes. En consecuencia, ellos sostienen que mien-tras más tecnología tengamos habrá menos días perdidos. ElHospital del Trabajador de Santiago es traumatológicamente elmás avanzado del país. Allí se cuenta con las mejores tecnolo-gías de artroscopía, endoscopia de articulaciones, microcirugíacon recuperación de nervios, reinserción de manos cortadas,todas esas maravillas de técnicas quirúrgicas que existen.

Como decía, mis argumentos son estrictamente científicos,racionales, económicos, con estudios de costo-beneficio. Sinembargo, no he conseguido hasta el momento que se aumenteel número, ya no de médicos para que hagan exámenes periódi-cos y todo ésto de la identificación precoz de la enfermedad,sino de inspectores en los sitios de trabajo para mejorar la cali-dad del control y ofrecer recomendaciones preventivas (en lamedida en que esta institución no tiene ninguna atribución legalpara imponer sus recomendaciones). Y lo único que nosotrospodemos hacer para presionar a los empleadores es subir la coti-zación cuando aumenta el número de días perdidos por acci-dente. Tampoco he conseguido que se destinen más recursos areducir el número de accidentes porque eso implica entrar a lafábrica, y entrar a la fábrica implica entrar al proceso de trabajo.Porque ya nosotros superamos la etapa del accidente del sujetoque se caía de una escala; las escalas ya tienen un piso que no es

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deslizante y una guarda para sujetarse. O sea que ya hicimostodo ésto de la primera aproximación a la prevención.

Así que, si hoy día nosotros queremos avanzar en la preven-ción tenemos que entrar al proceso de trabajo, lo cual generadificultades tanto con la empresa como con los propios trabaja-dores, en la medida en que entrar al proceso de trabajo a vecessignifica abordar el sistema de incentivos y de pago. En conse-cuencia, yo no he conseguido avanzar más porque eso requieremodificar las condiciones en que se produce la enfermedad. Encambio los traumatólogos lograron que se instale una resonancianuclear magnética. Porque lo que se vendió fue que se podíanrebajar los días perdidos por la incapacidad generada por cadaaccidente. Esto muestra que es importante que nosotros ofrez-camos ese tipo de argumento, pero no es suficiente. No es sufi-ciente porque nosotros con ese tipo de argumento caemos en lalógica de un sistema que quiere hacer de nosotros, no una con-ciencia ilustrada sobre cómo deben modificarse las cosas, sinoservidores útiles para darle prestigio a un sistema que estáhaciendo las cosas con el fin de seguir manteniendo una grantasa de empleo en el sector salud, y no para que se obtenganresultados transcendentes.

Dr. Tejada Creo que hemos llegado a un punto en que, al agregar argu-mentos que son necesariamente complementarios, estamoscometiendo el error de no considerar los argumentos excluyen-tes o que rebaten otro punto de vista. La última intervenciónme parece a mí que es en cierto modo confirmatoria de lo queplanteaba el Dr. Frenk. Es decir, es necesario tratar de tenerargumentos para poder convencer, pero hay que tener tambiénargumentos más transcendentes también. Ahora, no basta aveces con tener argumentos transcendentes. Existen otros ele-mentos que también juegan en este proceso, lo cual no invalidala necesidad de tener argumentos. Me da la impresión de que aveces voluntariamente nos ponemos en planos conflictivoscuando lo que estamos haciendo es contribuir con puntos com-plementarios para redondear el problema.

Dr. Nájera Una anotación anecdótica, si se me permite, en este juego delas palabras donde aparecen la conquista, la seducción o la venta.¿Cuál de ellas elegir o hacia donde inclinarse? El hombre es unser comercial, como lo ha demostrado la historia. El gran pro-greso de la humanidad ha sido logrado a través del comercio.Incluso la guerra surge como una necesidad del comercio. Elhombre no es un ser violento per se, el hombre no es un ser gue-rrero, pero necesita de la guerra para ampliar sus escenarioscomerciales. Precisamente la institucionalización de los hacedo-res de la guerra no ocurre en la historia hasta la Europa post-

Memorias de un grupo de consulta

renacentista. Es ahí cuando el comercio comienza a exigir, yentonces aparecen los ejércitos como formaciones permanentes.Es esa la época cuando Sydenhan razona y la medicina se tieneque poner al servicio del ejército, dando lugar al surgimiento dela entidad enfermedad. No vamos a entrar ahí. Pero lo digopara mostrar que efectivamente el hombre es un ser comercial.

Tenemos que razonar también que las bases comerciales y losintereses que allí se mueven-la oferta y la demanda-son valo-res económicos, y que nosotros en ese campo siempre vamos atener pocos elementos económicos auténticos para participar enese juego. Para mí, uno de los problemas más grandes de la pri-vatización de los servicios no es tanto el concepto mismo de pri-vatización, sino la entrada de las variables oferta y demanda en elproceso del razonamiento sobre los problemas de la salud.Entonces, si somos comerciales y podemos dificilmente conquis-tar o a lo mejor podemos dificilmente vender, ¿cuál es el otroelemento de relación humana que nos queda? Es el amor, y enel amor surge la seducción. Cuando dije que faltaba la seducciónyo lo que buscaba es la entrada de la mujer en el juego, y esperoque entre y fomente las relaciones de otro tipo; las relacionesque no son comerciales, sino aquéllas de caracter amorosodonde los intereses que se juegan no son ya valores comercialestangibles sino los encantos. Y nuestros encantos incluyen elconocimiento razonado y el conocimiento técnico. Esa posible-mente sea, a mi modo de ver, la única forma en que podamos deverdad intentar modificar el curso de los acontecimientos.

Dr. Terris Creo que aunque de hecho nos hemos venido moviendo encírculos con respecto al punto de las estrategias, se han hechovarias propuestas concretas. Los doctores Frenk y Omenn hansugerido que se fijen metas claras con el fin de movilizar a lagente. Y si revisamos las memorias de esta consulta, veremosque se han dado sugerencias bastantes concretas, incluyendo elforjar alianzas con grupos de la población, etc. Creo que elinforme final debería contener una lista de los enfoques que hansurgido de esta reunión, pero no deberíamos detenernos ahí.Aún no hemos reflexionado lo suficiente acerca de si podemosdesarrollar o no un mecanismo efectivo para llegar a quienestoman las decisiones, a la población, etc., y creo que debemosdiscutirlo más ampliamente en el futuro.

A mí me impresiona muchísimo lo que ha sucedido en losEstados Unidos con respecto al tabaquismo. Hace 25 años,cuando apareció el primer Informe del Cirujano General sobre elTabaquismo en 1964, existía la sensación generalizada de que laeducación en salud para el público no conducía a nada. Dehecho, salió un artículo en el New England Journal of Medicineque decía exactamente eso. La verdad de los hechos es que la

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educación en salud sobre este tema pudo haber sido iniciada porlos epidemiólogos y la gente de salud pública, pero en realidadtrascendió porque los medios masivos de comunicación se inte-resaron; y empezamos a ver artículo tras artículo en los periódi-cos, en las revistas, de modo que la gente se enteró del asunto.Y gradualmente, no de la noche a la mañana, la situación cam-bió. Muchos empezaron a dejar de fumar. Pero la educaciónno solamente tenía que ver con el estilo de vida personal de lagente sino que además creó un cuerpo de ciudadanos queentendió cuál era el problema. Así que las leyes que prohibenfumar en lugares públicos no fueron realmente propuestas por lagente de salud pública-aunque algo tuvimos que ver en ello-sino por los ciudadanos mismos. Poco a poco la gente comenzóa indignarse con aquéllos que fumaban en su presencia, y lospolíticos finalmente se vieron forzados a escuchar, no a las com-pañías tabacaleras, sino a un público enardecido que exigíaacción para que se les protegiera del humo del cigarrillo.

Lo mismo ha sucedido en todo este asunto de las grasas satu-radas y las enfermedades del corazón. Es el público en los Esta-dos Unidos el que está determinando la política de las compa-ñías que fabrican alimentos. Y estas compañías ya no utilizan elaceite de palma o el aceite de coco en sus alimentos preparados.¿Por qué? Por que el público quiere grasas no saturadas. Demodo que hay un cambio enorme que está teniendo lugar entrela opinión pública, y creo que debemos concentrar nuestrosesfuerzos en pensar cómo podríamos realmente ganar como alia-dos a los medios masivos de comunicación, y cómo podemosllegarle a la gente con nuestro mensaje. Hasta McDonald's estácambiando. Hace unas cuantas semanas anunciaron con granfanfarria una hamburguesa con un bajo contenido de grasa. Yésto sucedió únicamente por la presión tan enorme por parte deun público que ya no está dispuesto a morir de una enfermedadcoronaria. Yo pienso que si podemos tener este impacto sobreMcDonald's, también lo podemos tener sobre nuestros políticos.

Dr. Omenn A partir de los comentarios específicos del Dr. Terris, quisierasaber qué tipo de programa organizado existe a través de laOPS, o en cada país individualmente, para evitar que se con-duzca en estado de ebriedad, así como otros accidentes ocupa-cionales relacionados con la ingestión de alcohol y otras drogas.En los Estados Unidos hay un movimiento de base ampliodenominado "Madres contra los conductores ebrios" y "Estu-diantes contra los conductores ebrios". Como el alcohol eslegal, las autoridades no han podido hacer otra cosa que organi-zar algunos programas para la desintoxicación aguda y para darleun manejo médico a los estragos causados por las complicacio-nes del alcoholismo. La actividad preventiva seria ha sido muy

Memorias de un grupo de consulta

poca. La disculpa de que la gente únicamente se está lastimandoa sí misma es por supuesto absurda: muchas de las muertes ocu-rren en accidentes que involucran a otras personas, y la mayoríade los alcohólicos tiene dependientes.

También quisiera preguntar una vez más si algo se está haciendopara acelerar la planificación familiar y ajustar hacia abajo la tasa decrecimiento de la población. ¿Se aborda el control demográficocomo un asunto importante para el desarrollo económico y para elestado de la salud en los países del hemisferio?

Dr. Sandoval ¿Alguien podría contestar esa pregunta? ¿Qué esta haciendo laOPS en relación a los accidentes automovilísticos, la planifica-ción familiar y el control del consumo de alcohol?

Dr. Levav No podría responder concretamente a la pregunta acerca delos conductores ebrios, pero sí existe un programa activo sobreel alcoholismo que está siendo llevado a cabo en varios países.En realidad, yo diría que no se está haciendo lo suficiente eneste campo debido a las presiones políticas existentes para que laatención se concentre en el problema de las drogas.

Dr. Nájera Creo que no soy la persona indicada para responder desde laOrganización. Hay otras personas aquí que podrían hacerlo.En general, lo que hace la OPS está publicado en sus informes.Por mi parte, quisiera ilustrar con una anécdota la necesidad deque hagamos nuestra propia autocrítica. Y no quiero que seentienda como un comentario a acciones que están más o menosestablecidas y aceptadas como convenientes. Pero incluso asítenemos que mantener nuestra capacidad de crítica. El Dr.Tigre me pasó un artículo sobre una conferencia que se dictaraen Valencia, escrito por el Dr. McCormick del Departamento deSalud Comunitaria del Trinity College en Dublin, Irlanda. Allíel Dr. McCormick está hablando sobre paradojas en la preven-ción de la enfermedad isquémica coronaria. Y dice de unamanera jocosa, para indicar los factores de riesgo que inciden enlos problemas que damos como comprobados científicamente,que algunos de ellos pueden ser vivir en Escocia, tener el ingléscomo lengua materna, padecer de ansiedad fóbica, etc. Perofuera de esa anécdota que bien nos puede ayudar a reflexionar,yo he recopilado la información científica que se va acumulandoen contra de los dogmas científicos establecidos. Lo irónico escómo nos oponemos-de nuevo esa trampa en que nos situabael Dr. Granda-, cómo desoímos ese tipo de información cientí-fica, cómo no la queremos analizar, cómo no se difunde. Yotengo muy mala memoria y ahora no me acuerdo de las citas aque quisiera referirme, pero por lo menos sí me acuerdo de algoque seguramente ustedes a lo mejor leyeron hace un par de años

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en Nature. Se trata de un estudio conducido en Australia sobrela disminución de la caries en zonas no fluoradas, comparándolacon la disminución de la caries en zonas fluoradas. Y ese arti-culo que pone en duda, que critica la bondad o la convenienciade fluorar las aguas para reducir la caries dental no es el único;después de ese han salido por lo menos dos que yo recuerde.

Lo que quiero subrayar es cómo este tipo de información notiene eco, no se discute, no se incorpora a nuestro bagaje cientí-fico, porque moviliza las bases del espacio real y abre puertas a lasalida, al movimiento. Por eso lo traigo a cuento como unintento de introducir elementos que ayuden al cambio, a dar elviraje que nos proponemos.

Dr. Terris Tengo una pregunta para el Dr. Nájera: ¿Está usted a favor dela prevención o en contra?

La razón por la cual le hago esa pregunta es que la fluorida-ción del agua ha probado ser tan efectiva que ya estamoscerrando escuelas de odontología en los Estados Unidos, y nues-tros dentistas están en graves problemas. No tienen suficienteclientela como resultado de la fluoridación. Usted cita uno odos trabajos para disminuir el valor de algo aceptado por lacomunidad científica como correcto con base en evidencia sufi-ciente.

Dr. Nájera Lo que yo quiero decir es que debemos estar absolutamenteabiertos a la crítica del conocimiento; el conocimiento no esdogmático. La historia nos demuestra que constantementehemos variado nuestra capacidad y nuestra forma de pensar. Poreso insisto en que no debemos cerrar los ojos a otras evidenciasporque molesten nuestro espacio actual, con el fin de abrirle unlugar a ese espacio potencial de que habla el Dr. Granda.

Dr. Sandoval Creo que tenemos que entrar a hacer precisiones en el terrenode las estrategias, para luego continuar este proceso de reflexiónsobre el desarrollo de la salud pública, y finalmente abundarsobre cómo poner en práctica las grandes estrategias de la saludpública en sí. También debería establecerse en este momento aqué nivel tendría que trabajarse y cuáles son las propuestas deustedes.

Dr. Frenk Como decía el Dr. Terris, ha habido múltiples propuestasespecíficas en los trabajos preparados para esta reunión. Seríaparadójico que nosotros que propugnamos por la evaluación delas distintas prácticas de salud, no aplicáramos esa misma regla anuestros propios arreglos institucionales. Hay una gran cantidadde preguntas no respondidas sobre qué formas de institucionali-zación de la investigación, la educación, y la acción en salud

Memoria de n

pública han funcionado mejor que otras. Y a mí se me ocurre-esta es una propuesta muy concreta-que sería un trabajo deenorme interés tanto para la OPS como para la ALAESP realizarun estudio comparativo de qué es lo que ha funcionado en elárea de las escuelas de salud pública, por ejemplo.

En América Latina se han dado dos modelos tradicionales: laescuela inmersa en la universidad-el ejemplo inicial de SáoPaulo-versus la escuela inmersa en el Ministerio de la Salud,como se dio en el caso mexicano. Han surgido propuestas, porejemplo la del instituto que yo dirijo, de buscar modelos inter-medios, modelos híbridos que son parcialmente públicos y par-cialmente universitarios. En varios países se está dando este ter-cer modelo. Evidentemente no podemos hacer generalizacionespara contextos nacionales, sociales y políticos muy diferentes.Pero este tipo de análisis comparativo nunca se ha hecho. Esmás, ni siquiera tenemos buenas descripciones de cuáles son lasbases institucionales de lo que ocurre en América Latina.

En los Estados Unidos y en Canadá hay muchísimo máshomogeneidad, aunque también vale la pena preguntarse quéocurrió en Canadá cuando se incorporaron las antiguas escuelasde salud pública a las facultades de medicina ¿Qué efectos hatenido? ¿Qué pasó con eso? ¿Funcionó o no funcionó? Estoyponiendo un ejemplo para el caso de la formación de recursoshumanos, pero igual lo podría hacer para el caso de institucionesde investigación, por ejemplo aquéllas que están muy incrustadasen la práctica, como proponía el Dr. Tejada; instituciones dondelos investigadores están físicamente localizados en espacios deacción versus las instituciones que profesionalizan el rol delinvestigador y lo hacen distinto. Lo mismo para el caso de losdepartamentos estatales de salud pública de los Estados Unidosversus los esquemas verticales orientados por campañas que hansido muy característicos en América Latina.

Me parece que en la continuación de este esfuerzo en particu-lar-y veo que es un proceso de largo plazo hasta 1995- serequeriría en algún momento meterle un poco de evidencia tam-bién a este diálogo, porque veo que sería paradójico que noso-tros proclamemos la necesidad de evaluar los sistemas de salud yno lo hagamos con nuestras propias organizaciones y arreglossociales sobre la salud pública. Además de todas las recomenda-ciones concretas que ya di, quisiera agregar ésto como un com-ponente, aunque no en reemplazo de lo que se ha propuesto enel documento base sobre la necesidad de hacer diálogos de estetipo a nivel nacional. Creo que muchos de ellos se enriquece-rían con algo de información descriptiva, y preferentementecomparativa, sobre la eficacia de distintos arreglos institucionalesen la salud pública.

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Dr. Tejada Quiero ahora referirme más concretamente a la parte de laestrategia de todo el proceso que se ha iniciado con esta refle-xión. Y estoy siguiendo lo que se espera precisamente dentro delos términos de referencia, y fundamentalmente a lo que tieneque ver con las acciones o productos llamados acá intermedios.Podemos sacar provecho de esta reunión en el sentido de que nosolamente hemos debatido los asuntos que estaban previstos,sino que nos hemos encontrado muchas veces con puntos deaparente conflicto, lo cual es normal. Insisto en que vale la penaacostumbrarse y aceptar que hay perspectivas diversas, que hayenfoques totalmente distintos. Lo importante es que todopueda confluir en un común denominador, no necesariamentecomo resultado de un compromiso obligado, sino por que este-mos convencidos de que se tiene que jugar con todos estosargumentos.

Creo que a todo debate se tiene que entrar con una disposi-ción de apertura completa, es decir, no a defender un punto devista por razones de propiedad intelectual o por experiencia, sinocon el deseo de dar la oportunidad de ser convencido en el pro-ceso. Esto mismo se debe repetir a nivel de los países; mal quebien nosotros somos una muestra, representativa o no, de lospaíses. Una de las grandes barreras que hay para el cambio sonprecisamente las posiciones dogmáticas. Por eso es muy impor-tante estimular lo que plantean los términos de referencia, asaber, la formación de grupos de reflexión y de debate a nivelnacional. No creo, sin embargo, que estos grupos deban serúnicamente transdisciplinarios o interdisciplinarios, sino quetambién tienen que ser representativos. Los que aquí estamosprovenimos prácticamente de un mismo lado y no sabemoscómo nos ven a nosotros los de otros sectores. En ese sentidoes importante involucrar más representantes del sector políticopara ver qué opinan y cómo nos ven a nosotros. A lo mejortambién tienen equívocos y prejuicios en cuanto a nuestras for-mas de pensar o a nuestros planteamientos. También se requierebuscar la representatividad de elementos de la sociedad civil, yespecialmente de las organizaciones emergentes. Insisto en queel camino de la revisión y de la construcción de un nuevo sis-tema orientado hacia estos fines parte de allí.

Pienso igualmente que estos debates y esta reflexión no debenestar orientados solamente por la experiencia personal o por lacalidad intelectual personal de quienes asistan, sino que habríaque llevar también estudios sobre las experiencias nacionales, asísean muy parciales y limitadas. Quienes están trabajando en elterreno no tienen tiempo de escribir, mientras que los que escri-ben lo hacen porque tienen tiempo. También es evidente que enlos países donde se les ha cerrado la oportunidad de hacer cosas alos trabajadores de salud, ellos se han dedicado a escribir; es decir

Memorias de un grupo de consulta

que hay un refugio en la teoría cuando no existe la posibilidad dela práctica. Por eso es importante que la OPS estimule el segui-miento inicial de experiencias, teniendo en cuenta que en los paí-ses donde hay la posibilidad de producir experiencias faltan trescosas. Falta primero una decisión nacional de apoyar tales expe-riencias, puesto que ningún gobierno va a impulsar algo que vaen contra de sus propias políticas. El modelo de ajuste econó-mico neoliberal es por definición contrario a cualquier esfuerzode descentralización y de participación. Tiene como requisitofundamental la centralización de todo, comenzando con la eco-nomía, porque no puede arriesgar la dispersión del poder polí-tico. El segundo elemento-el primero es lograr la decisión polí-tica del país para que se puedan hacer estas experiencias-consisteen prestar el apoyo económico indispensable, mientras que el ter-cero se refiere a ofrecer el apoyo técnico que solamente puededar un organismo internacional. El siguiente paso sería difundirlo que se está haciendo en los grupos nacionales que se proponencomo parte de la estrategia de tipo general. Todo ésto llevaindudablemente a la creación de opinión, es decir, a un procesoque se tiene que nutrir de todas estas cosas.

Una última recomendación es que tanto los grupos nacionalescomo la red de carácter regional que se propone no estén con-formados exclusivamente por las instituciones públicas, ni tam-poco por las instituciones formales y muy reconocidas. Pro-pongo que se abran un poco, por ejemplo, a las organizacionesno gubernamentales, algunas de las cuales están haciendo unaserie de trabajos verdaderamente pioneros. También hay indivi-duos que están interesados en este proceso y que a lo mejor enun país no representan a nadie porque no los dejan; porque sonlos elementos subversivos que están hablando precisamente de lacrisis de un sistema, y por lo tanto se hallan marginados.

Dr. Paim Quiero hacer una pequeña observación sobre la última inter-vención del Dr. Tejada, con cuyos planteamientos estoy casitotalmente de acuerdo. Sin embargo, me preocupa un poco suafirmación de que a la política neoliberal no le interesa la des-centralización. No necesariamente. Con la propuesta delEstado mínimo por ejemplo, de reducir las responsabilidades delEstado en relación con las acciones educativas y de salud, ciertosgobiernos de mi país han estimulado de alguna forma la transfe-rencia de responsabilidades hacia los municipios, con el fin delograr una política de ajuste a nivel federal, a nivel central; y éstono sólo para los municipios sino también para las entidades nogubernamentales.

Dr. Tejada Una pequeña interrupción. Creo que no se debe confundir laposición liberal de librarse de una serie de responsabilidades

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transfiriéndolas a otros niveles, con el centralismo del manejoeconómico que va a repercutir después en la falta de recursospara el cumplimiento de esas acciones por parte de los nuevosresponsables.

Dr. Paim En el plano político, esa "descentralización" también sirvepara favorecer una manipulación clientelista, dado que las rela-ciones se pasan directamente del poder central al municipio, aveces inclusive con la mediación de las provincias o de los esta-dos. Ese es un punto para examinar mejor y profundizar poste-riormente en la discusión.

Tengo dos rápidas sugerencias en el espíritu de esta parte finalde nuestro encuentro. La primera es que nosotros apoyemos lapromoción de la discusión y difusión de paradigmas, teorías, yexperiencias de acción en salud colectiva para conformar unnuevo saber y una nueva práctica más orgánica con los principiosde la equidad, democracia y eficacia, tal y como se discutió aquí.Esto se podría hacer a través de eventos especiales como confe-rencias, seminarios, congresos o mesas de trabajo, además depublicaciones generales y específicas tanto para las institucionesde enseñanza, investigación y servicio, como para las entidadescomunitarias, sindicales, etc. La segunda proposición es que ayu-demos a desarrollar programas de educación continuada o per-manente en salud colectiva en las instituciones que prestan servi-cios de salud, con miras a recomponer y actualizarconstantemente los elementos de las prácticas de salud, los obje-tos, los medios de trabajo, las actividades realizadas en esas prác-ticas, y también para que a partir de esa experiencia democráticase instauren nuevas relaciones técnicas y sociales en el proceso detrabajo en salud.

Dr. Omenn Quisiera agregar dos comentarios. Antes que nada estoy deacuerdo con lo dicho por el Dr. Tejada acerca de que el ejercicioque la OPS ha estimulado con esta primera consulta, y con lostrabajos que para ella se encomendaron, podría ser elaboradoaún más o reproducido con una mayor representación en cadapaís y/o por regiones en cada uno de ellos. Vale la pena anotarque una de las recomendaciones de la Cumbre de Saitama sobreSalud Pública organizada por la OMS en septiembre de 1991era exactamente igual. Allí el mensaje fue que se deberíanencontrar maneras de que el medio ambiente y el desarrollo eco-nómico y la salud se conjugaran para buscar estrategias y progra-mas convergentes, así como acciones y políticas sociales comu-nes. Se dijo que estos programas y estrategias deberíanoriginarse de abajo hacia arriba, desde las bases, y también apartir de las agencias y organizaciones internacionales. Así quelos mensajes de esa conferencia y de esta consulta se refuerzan

Memorias de un grupo de consulta

mutuamente. Pienso que esta es una sugerencia constructiva yle doy todo mi apoyo. Espero que podamos construir un pro-ceso que gane momentum en varios países cuando se llegue alaño 1995.

En segundo lugar me gustaría presentar a su consideración unpar de recomendaciones que también hicieron parte del informede la reunión de la OMS. La educación y la investigación debe-rían ser componentes básicos de lo que el Dr. Macedo llama el"nuevo paradigma" para tratar de implementar "salud paratodos". En relación con la educación y los recursos humanos enel área de salud, el informe de la OMS recomienda que esamisma entidad, la OPS y otras organizaciones regionales y Minis-terios de Salud se comprometan a ayudar a las escuelas y departa-mentos de salud pública a mejorar el contenido y la calidad desus programas de capacitación a nivel comunitario, así como losacadémicos. La información acerca de contenido de los progra-mas de estudios y los medios para evaluar la calidad de la educa-ción en salud pública deberán ser compartidos por escuelas yregiones. Esto con el fin de que valga la pena realmente elesfuerzo de ligar la experiencia y la educación, tanto a nivel de lacomunidad como en los centros académicos de investigación.

Algunos de los que participamos en la reunión de la OMSexpresamos nuestra convicción de que la OPS y otras organiza-ciones deberían estimular la elaboración de artículos donde sedescriban y evalúen criticamente los experimentos de educaciónen salud pública.

En lo que se refiere a la investigación, si bien nuestra primeraprioridad es la investigación aplicada para apoyar de maneraefectiva y equitativa los programas y tecnologías de salud públicade que actualmente se dispone, también estamos convencidos deque se debe hacer una inversión en el futuro mediante la con-ducción de investigación básica organizada y pertinente. Lasescuelas de salud pública tienen que jugar un papel importanteen los servicios de salud epidemiológicos, en economía de lasalud, gerencia de salud, salud ambiental, biotecnología, asícomo en investigación sobre políticas sociales. Pensamos ade-más que se debe conducir investigación sobre el proceso educa-tivo mismo en aras de estimular relaciones más fuertes y mejoresentre académicos, profesionales de la salud pública en ejercicio, yaquéllos que toman las decisiones en el campo del cuidado de lasalud y la salud pública.

Aquí hemos hablado mucho sobre la relación entre la saludpública y el cuidado de la salud, y acerca del desbalance entre lasalud pública y la medicina. Creo que haríamos un gran bien sile prestáramos atención suplementaria a las relaciones entresalud y ambientalismo, porque éste último está organizado alre-dedor de la prevención y la reducción de los factores de riesgo,

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220 Estrategias: Paísesyproyecto

un paradigma muy diferente al que impulsa la atención médica.No estoy diciendo que descuidemos la atención médica. Losdepartamentos de salud en todas partes, incluidos los locales,sufren las consecuencias de las fallas del sistema de atenciónmédica y del estado de descuido en que mantiene a ciertos gru-pos de población. Sin embargo, si estamos buscando gente queentienda lo que nosotros pensamos y que tenga metas comunesen lo que se refiere a proteger la salud de los humanos, así comola de otros componentes del ecosistema, podríamos encontraraliados en los movimientos ambientalistas de los diferentes paí-ses. La Conferencia de las Naciones Unidas sobre el MedioAmbiente y Desarrollo a celebrarse en Brasil en junio de 1992sería una oportunidad para encontrarlos.

Dr. Badgley

Dr. Omenn

Quisiera responder a un punto que con anterioridad hiciera elDr. Frenk. Y estoy de acuerdo con él en que debemos estudiardiferentes modelos de capacitación y programas. Pero yo creoque la efectividad es el ingrediente clave para lograr cambios ydesarrollo social, los dos asuntos claves en el diseño de políticaspúblicas saludables.

También desearía elaborar un poco más sobre su sugerenciade abrirnos y mirar otros modelos. Creo que ésto se podríaextender no sólo a la capacitación, sino a aquéllas aperturas en laRegión donde ha sido posible atizar una voluntad crítica. Ten-dríamos que ver qué podemos aprender de esas situaciones, ycuáles han sido las aperturas que realmente han conducido a lle-gar a las comunidades. En cada caso, ésto se haría con base enlos dos criterios claves de cambio mencionados más arriba, loscuales se centran en el desarrollo y su eficacia.

En la parte final del trabajo del Dr. Terris aparecen algunosdatos sobre expectativas de vida y causas de mortalidad. Piensoque un esfuerzo que sería muy útil por parte de la OPS y quenecesitaría un trabajo de traducción mínimo sería la publicaciónde tabulaciones seleccionadas de datos e indicadores de salud.Esto teniendo en cuenta que casi toda la información requeridaya ha sido recopilada por la OPS y sus países miembros. Habríaque traducir únicamente los encabezados, porque los númeroslos entiende todo el mundo. Por supuesto que la interpretaciónde los datos es un poco más complicada. La confiabilidad de losdatos también exigiría que se hicieran las anotaciones del caso.Pienso que esos tabulados nos ayudarían a entender cómoempezar a manejar los aspectos cuantitativos de nuestros argu-mentos. También podrían servir mucho desde el punto de vistadidáctico, tanto para los estudiantes regulares de todas nuestrasescuelas, como para quienes están ligados al proceso de educa-ción continua, que es una parte cada vez más importante de

Memorias de un grupo de consulta

nuestras responsabilidades académicas y de nuestra ligazón conquienes practican en el campo de la salud pública.

Me quiero referir nuevamente a la Comisión de Investigaciónen Salud para el Desarrollo. El lenguaje que ellos utilizan en suinforme es muy parecido al de las discusiones que aquí hemossostenido. Por ejemplo, los miembros de la comisión debatie-ron ampliamente si los datos y la investigación podrían tener enrealidad alguna influencia en aquéllos responsables por el diseñode políticas. La pregunta no es nueva. Pero su conclusióngeneral es que sin esos datos, los funcionarios encargados dehacerlo carecerán de información clave. La noción de llevar lasprácticas médicas y de salud pública de un país a otro presentamuchos riesgos. Esto sucede particularmente en el área ambien-tal con el uso de los plaguicidas. Por otro lado, creo que el con-cepto de fármacos esenciales debería estar ligado a las necesida-des específicas de salud y a las particularidades de ciertaspoblaciones.

Como dije antes, la comisión propuso el concepto de "investi-gación esencial en salud". Habría que ver qué tipo de estudios,qué tipo de información podría recomendarse para los paísesmás pobres, los un poco menos pobres y los de medianos ingre-sos. Aún los países más ricos no hacen todo lo que podrían odeberían hacer. Así que el informe de la Comisión es una fuentede aliento y una guía. Allí se le pide a la gente que considere-de abajo hacia arriba y de arriba hacia abajo-qué clase de infor-mación le puede ser útil, cuáles son los objetivos de los progra-mas, con el fin de compartir los propósitos en la protección yposiblemente en la expansión del sector de la salud pública envarios países.

Hace poco el Dr. Sandoval y yo discutíamos sobre "las cuatroCes", es decir, los cuatro países del Hemisferio Occidental cuyostatus de salud es realmente admirable. Todos ellos comienzancon "C" y experimentan condiciones políticas y económicasmuy diversas. Se trata de Chile, Costa Rica, Cuba y Canadá.Creo que hay algo que aprender de casos como estos donde setiene un esquema nacional de salud. E indudablemente estospaíses son marcadamente diversos. Sin embargo, lo que todostienen en común es que sus programas poseen un sentido deorientación, y que hacen uso de los indicadores de salud paraconcentrar su labor en ciertas poblaciones, especialmente aqué-llas que muestran los peores indicadores, los servicios más defi-cientes, y la necesidad más grande de prevención de enfermeda-des, educación en salud y protección ambiental.

En los Estados Unidos hemos adoptado este concepto de pro-tección y promoción de la salud y de servicios de salud preventi-vos surgido de Healthy People. Sin embargo, es claro que losservicios de salud preventivos, los cuales tienen una base clínica y

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222 Estrategias: Paísesy proyecto

comunitaria, no son sino parte de la historia. Tienen que sercomplementados con mecanismos de protección de salud y conun comportamiento individual saludable basado en las decisio-nes de los individuos. Esto es lo que llamamos promoción de lasalud a nivel individual, grupal, comunitario y nacional.

Creo que el marco descrito puede ser entendido por colegasde otros sectores y por otras agencias del gobierno, al tiempoque le ofrece a los practicantes de la salud pública y a los acadé-micos la posibilidad de acceder más fácilmente a los responsablespor la política demográfica, por tomar medidas concernientes alingreso, la vivienda, la educación, la resolución de conflictos ymuchos otros asuntos cruciales para la salud.

He pedido más de una vez en este foro que se hagan comen-tarios sobre el factor población como uno de los más importan-tes en la definición del status económico y de salud de los países.La respuesta ha sido el silencio absoluto. Tengo la impresión deque en la OPS y en muchos países del hemisferio este es un temasobre el cual no se puede hablar. Puede ser que esté equivo-cado. Pero me gustaría dedicarle algunos minutos a la discusiónsobre el estado de la planificación familiar y el monitoreo delcrecimiento poblacional. Actualmente en los Estados Unidos esuna cuestión vergonzosa que nuestro gobierno haya decididoretirarle el apoyo a esta área. Y creo que si nuestros funcionariosse percataran de que en una reunión como esta nadie está intere-sado siquiera en discutir el tema, los seguidores del señor Rea-gan y otros de la extrema derecha verían su posición consoli-dada. Creo que en Chile se han llevado a cabo programas deplanificación familiar muy amplios, y que las tasas de natalidadestán bajo control, lo mismo que las de mortalidad infantil (pordebajo de 15 por mil). Asumo que ese tipo de información esrelevante para otros países del hemisferio y me encantaría sabersi este es un tema tan prioritario como lo es la deuda externa,sobre la cual personas como nosotros no podemos hacer mucho,o como la pobreza, de la cual la explosión demográfica es uncomponente importante.

Dr. Ferreira Varios países en Latinoamérica tienen políticas específicas en elcampo de población. En el caso de la propia Organización, exis-ten también políticas definidas en lo que se refiere a la forma deatender los problemas demográficos, los cuales están integradosa los programas de salud materno-infantil.

Dr. Sandoval Chile fue en la práctica una especie de conejillo de Indias parala planificación familiar. La distribución masiva de dispositivosintrauterinos comenzó a mediados de los años cincuenta. Laintroducción de la píldora anticonceptiva estuvo ligada a losexperimentos de los grandes laboratorios y a las políticas de pla-

Memorias de un grupo de consulta

nificación familiar desde fines de los cincuentas y comienzos delos sesentas. En la práctica, Chile fue uno de los primeros paísesque mostró un inflexión en la curva de crecimiento demográficocon la introducción masiva de elementos anticonceptivos entrela población.

En mi época de estudiante de medicina, cuando una mujer lle-gaba a los servicios de emergencia por un aborto voluntario,después de hacerle el raspado uterino se le introducía un disposi-tivo mientras estaba anestesiada, y cuando despertaba se le decía:"Queda usted con un dispositivo intrauterino; si quiere tener unhijo venga para que se lo saquemos". O sea que ni se les pre-guntaba si querían o no tener el dispositivo. Esas son prácticasque hoy día, con el reconocimiento de los derechos esenciales dela persona, no son toleradas; pero en los años sesenta se llegó aese extremo en la práctica.

Posteriormente, durante los últimos años de la dictadura,Pinochet tuvo una visión de que Chile era un país con unademografia débil. Es así que a partir de comienzos de los añosochenta las políticas de planificación familiar se restringieron, yse le puso límite a la distribución de dispositivos, pastillas y otrosanticonceptivos-depósito. Las consecuencias han sido bastanteparadójicas. Uno de los problemas que se está viviendo hoy díay que no ha impactado tanto a las nuevas parejas y las mujeresque ya tenían hijos es el aumento enorme de embarazos en lasadolescentes. Este ha sido uno de los resultados de la ausenciade políticas de control natal en los ochenta, y ahora se ha con-vertido en un problema de salud pública. A su vez, el aumentode embarazos entre las adolescentes ha tenido un impacto nega-tivo en la mortalidad infantil, en la medida en que sigue mante-niendo muy alta la mortalidad perinatal.

Estos son fenómenos que actualmente estamos tratando derevertir, y a los cuales hemos integrado nuevamente el espacia-miento de los nacimientos, el control de la natalidad o la planifi-cación, la prevención del SIDA, el uso de anticonceptivos y engeneral todo lo atinente a la sexualidad, que durante la dictadurafue un tema tabú.

Dr. Paim Este es un asunto extremadamente polémico en el Brasil. Mereferiré no a la polémica misma sino más bien a la evolución delproceso. Hasta 1974 no existía una política clara del gobiernoacerca de la planificación familiar. Se sabía que una parte delgobierno, especialmente los militares, defendía el crecimientopoblacional para justificar la ocupación de ciertos espacios geo-gráficos, particularmente en la Amazonia. También se sabía dela existencia de grupos organizados de la sociedad que teníanposiciones políticas contrarias a algunos intereses que patrocina-ban iniciativas locales en relación con la planificación familiar.

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224 Estrategias: Paísesy proyecto

Finalmente en 1974 el gobierno tomó una posición en elámbito de una reunión internacional, oponiéndose al controlpoblacional directo, aunque favoreciendo la planificación fami-liar en el sentido de que se difundieran informaciones sobremétodos anticonceptivos para que las parejas tomasen libre-mente su decisión. Esta posición política fue criticada por serextremadamente retórica, en la medida en que el gobierno notomó iniciativas paralelas en el sentido de facilitar la difusión deesas informaciones o de colocar algunos de esos métodos alalcance de la población.

En 1986, después de la octava Conferencia Nacional de Salud,se produjo un evento específico sobre la salud de la mujer, orga-nizado por grupos femeninos del Brasil. Allí se hizo explícita laposición de grupos progresistas, particularmente de las mujeres,en defensa de la planificación familiar siempre y cuando estuvieravinculada a las acciones del programa de asistencia integral a lasalud de la mujer. Con ese respaldo, el Ministerio de Saludpudo definir una serie de pautas en relación con los métodos aser utilizados, dando preferencia al control natural, aunqueaprobando también el uso de la píldora y de los dispositivosintrauterinos, al tiempo que cuestionaba los métodos más defini-tivos de esterilización. Esto desde el punto de vista formal.

Desde el punto de vista de la práctica real, una serie de orga-nismos internacionales y locales ya venían trabajando amplia-mente en el campo de la planificación en el Brasil desde ladécada del sesenta. Es así que cuando se observa la evolución dela tasa de fertilidad global en el Brasil, se nota una caída muyacentuada en la década del setenta que se prolongó hasta losaños ochenta. Entre 1980 y 1984 hubo una caída del 20% en latasa de fertilidad total, y no sólo en el sur del país, sino tambiénen el nordeste y entre los grupos familiares de bajos ingresos. Esdecir que aunque los grupos de clase media y de clase media altaexhibían la caída más acentuada, también hubo una disminuciónnotable en las áreas más pobres del Brasil, e igualmente entre lasfamilias de menores recursos.

Paralelamente a ese proceso de caída de las tasas de fertilidadse verificó un cambio en el patrón de utilización de los métodosanticonceptivos. Esto ha ocurrido especialmente en el nordeste,donde el método de escogencia entre los grupos más pobres dela población, si es que se le puede llamar escogencia, es la esteri-lización. El dispositivo intrauterino y la píldora son métodosproporcionalmente menos utilizados que la esterilización.

CONCLUSIONESY RECOMENDACIONES

Moderador:Dr. Milton Terris

Memorias de un grupo de consulta

Dr. Ferreira Un aspecto que todavía no hemos desarrollado es el relativo ala estrategia de seguimiento del proceso que se inicia con estareunión. Propongo que avancemos un poco más en esta discu-sión, antes de dar paso a la lectura de la versión preliminar delinforme final.

Dr. Terris A menos que haya alguna objeción, creo que valdría la penaque hablarámos sobre el seguimiento que se le hará a esta con-sulta, por que después de todo, si la reunión no arroja resultadosconcretos pierde su objeto original.

Dr. Tejada Refiriéndome precisamente a la estrategia desde el punto devista del seguimiento de esta reunión, había planteado con ante-rioridad que este foro era, de acuerdo con su propia convocato-ria, una reflexión inicial, el punto de partida de un proceso a máslargo plazo que concluiría en una reunión regional en 1995 unavez creado el momentum político. Dentro de ese marco dereferencia, yo había enfatizado que era importante que esteintercambio de ideas y experiencias pudiera tener lugar tambiénen los países. Incluso planteé que era importante que se forma-ran grupos multidisciplinarios, multi-institucionales, y no sola-mente con participación de los organismos oficiales con los cua-les tradicionalmente la OPS mantiene relaciones, sino tambiéncon otro tipo de entidades y organizaciones, incluyendo aquéllasde sectores diferentes al de la salud. Propuse igualmente que anivel nacional se organizara un proceso de debate y reflexión,para contribuir así a la creación de opinión y a la acumulación demomentum político. Las propuestas no deberán quedarse en elnivel conceptual, sino que en ellas se deben incluir las pequeñasexperiencias, si bien aisladas y/o parciales, que se están llevandoa cabo en los países en la línea de una nueva orientación de lasalud pública.

Este proceso requiere asesoría financiera y técnica, así comoun mecanismo que asegure el seguimiento mismo de estas expe-riencias. Aquí juega un papel muy importante la OrganizaciónPanamericana de la Salud, en la medida en que con su apoyo leda crédito moral a estas experiencias. Sin perder de vista laorientación conceptual del nuevo modelo que se trata de esta-blecer, estas experiencias permitirán que la Organización Pana-mericana de la Salud tenga suficiente material que justifique elestablecimiento de un mecanismo de diseminación, de maneraque todos los países y los grupos puedan ir ganando informacióny conociendo lo nuevo.

Igualmente he planteado que valdría la pena constituir una redcon estos grupos; y me estoy refiriendo al nuevo concepto dered, o sea, un mecanismo no burocratizado, no necesariamenteformal, no oficial. La red se debe constituir sobre la base de una

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228 Conclusiones y recomendaciones

relación laxa, abierta y voluntaria de instituciones o partes de ins-tituciones públicas, privadas, y de personas interesadas. Su fun-ción fundamental será simplemente la de crear la posibilidad debeneficiarse con la información y el contacto con las personas.

Todo lo anterior conduciría a que en los próximos eventos sepuedan ya sintetizar y definir avances concretos, sin que seanecesario volver sobre lo mismo que aquí hemos discutido. Deesta manera se podría contribuir al propósito de crear unmomentum político para poder entonces ratificar, confirmar, darcarta de validez continental a toda esta nueva orientación de lasalud pública.

Dr. Nájera Creo que la sugerencia del Dr. Tejada es excelente. Me estabapreguntando, sin embargo, si antes de ese paso no sería necesa-rio reforzar el trabajo de esos grupos en los países con una docu-mentación técnica, científica, de análisis de los problemas queaquí muchas veces estamos solamente intuyendo. Se trataría depoder demostrar algunas de las ideas que habrán de sustentar elcambio que se persigue. Porque si no, el cambio puede ser algoexclusivamente ideológico; el cambio puede ser algo que algu-nos impulsamos y a lo cual otros se oponen; el cambio dificil-mente va a poder contrarrestar la fortísima corriente privatiza-dora. Es decir, existen tantos escollos en el camino que tal vezhabría que nutrir a esos grupos de discusión con algunos ele-mentos de la nueva teoría y práctica. Tal vez se podría haceruna pequeña reunión de expertos que decidieran o que buscaranqué elementos, qué ideas se pueden estudiar en más detalle, paraque posteriormente cada una de ellas fuera analizada desde unaperspectiva epidemiológica, estadística, etc. Estos análisis consti-tuirían los documentos de trabajo para los grupos nacionales.

Dr. Sandoval Concuerdo también con la posición del Dr. Tejada en el sen-tido de trasladar la discusión a los grupos nacionales. Peroigualmente creo que habría que tener algún material elaboradode manera que la discusión fuera acotada con preguntas muyclaras. Con anterioridad les relaté la experiencia que tuvecuando reuní al grupo de personas entre quienes distribuí losdocumentos preparados para esta consulta. Cuando los discuti-mos, los participantes expresaron su satisfacción con que se leshubiese ofrecido la oportunidad de debatirlos, especialmenteporque se trataba de un grupo de personas cuyo único nexocomún era su amistad conmigo. Aunque todos trabajan en elcampo de la salud, se desempeñan en distintas esferas.

Entre las actividades previas que se podrían estimular y respal-dar financieramente estaría una investigación en distintos paísesde la Región sobre la "década pérdida". Habría que ver, inspira-dos en las preguntas que planteó el Dr. Macedo, por qué en esta

Memorias de un grupo de consulta

década perdida de todas maneras hubo una disminución de lastasas de mortalidad, cómo responder eso, cuáles son las relacio-nes no lineales y/o indirectas entre lo económico y lo social, ycómo se reflejan en la salud. Creo que es posible elaborar unaespecie de preguntas modelo para que se respondan a través deun trabajo de investigación. La realización de esos estudiospodría constituir el punto de partida para plantearse los interro-gantes reales y buscar respuestas en una práctica distinta de lasalud pública. Esto alimentará también la discusión de los gru-pos nacionales, y posteriormente la discusión a nivel regional.

Dra. Spinola

Dr. Badgley

Mis consideraciones se relacionan con las propuestas de segui-miento que se acaban de hacer. La nueva estructura de la ALA-ESP divide a la Región en tres grandes áreas: América Central,el Caribe y México; la zona andina; y el cono sur. Esas áreasgeográficas constituyen el marco apropiado para discutir lo queaquí se ha iniciado, y pueden ser la fuente de análisis localessobre lo que está ocurriendo. Allí se podrían recoger las expe-riencias positivas que servirán para fundamentar nuestras discu-siones futuras. Propongo que ese proceso tenga una coordina-ción general, y que se realice dentro del marco de lo que ensociología se llama investigación-acción, de manera que amedida que se recojan las experiencias se vayan modificando loselementos existentes.

Estoy de acuerdo con las recomendaciones que se han hechohasta ahora. Quizás no tengo una visión muy clara de lo que hemosdicho como grupo, pero me parece que en principio coincidimos enlo que respecta a las principales dimensiones del nuevo enfoque quese requiere. Creo que hay varios temas de los cuales podriamosbeneficiamos si pudiéramos verlos más claramente identificados ydiscutirlos en aras de buscar su reformulación. Por eso me pre-gunto si no sería mejor digerir el informe preliminar antes de quefuéramos a las regiones y países. Quizás se podría hacer una reu-nión intermedia de este grupo, o de este grupo ampliado.

También necesitamos pensar en los tipos de mecanismos.Algunas de nuestras recomendaciones son de naturalezas global,y realmente constituyen un desafio a nuestra filosofia de lo quees la salud pública. Otras involucran a la OPS, y requieren quela Organización tome ciertas iniciativas. Ciertamente hay reco-mendaciones que se dirigen concretamente a los países, y mepregunto si estamos incorporando específicamente a las asocia-ciones de salud pública como instrumento para realizar algunosde los cambios. Así que, antes de definir concretamente ladirección que vamos a tomar, a mí me gustaría que tuviéramosun documento claro, con puntos muy precisos surgidos de ladiscusión que aquí se tuvo.

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230 Conclusiones y recomendaciones

Dr. Sandoval

Dr. Badgley

Dr. Omenn

Otro mecanismo que se puede utilizar es convocar a las socie-dades de salud pública de los países o de los grupos subregiona-les para que, proporcionándoles alguna ayuda financiera, realiceneste trabajo de investigación. Posteriormente se podrían confi-gurar grupos de estudio sobre estos problemas. Las sociedadesde salud pública constituyen una instancia no gubernamentalaunque sí oficial, en la medida en que forman parte importantede la vida activa de la sociedad científica y académica, y podríanser muy bien aprovechadas para una discusión de este tipo.

Quisiera complementar lo que dijo el Dr. Sandoval. Si se pre-para el informe preliminar ciertamente se pueden encontrar losmedios para que éste sea más ampliamente discutido. EnCanadá no solamente tenemos la Asociación de Salud Pública,sino también asociaciones provinciales. Y creo que lo mismosucede en otras partes de la Región. Estas se podrían utilizarcomo el punto focal para ampliar el debate, y para recibir algode retroalimentación, si es que se proveen los mecanismos apro-piados para canalizarla.

Creo que es una tarea muy complicada convertir los documen-tos conceptuales y las dicusiones de esta reunión en una serie depasos a seguir para lograr una utilización óptima de los serviciosde salud pública y de atención médica. También es muy proba-ble que en los trabajos presentados a esta consulta haya muchamás información de la que se ha podido discutir aquí; éstamerece ser revisada con mayor atención.

Muchos de ustedes se han referido a la necesidad de condu-cir investigación y de tener más conocimiento sobre lo querealmente funciona en la práctica. Existe una organización lla-mada Comisión de Investigación en Salud para el Desarrollo,una iniciativa internacional independiente presidida por JohnEvans de Canadá. Uno de los 12 miembros de la comisión esel profesor Adolfo Martínez Palomo de México. La comisióndefinió el concepto de investigación esencial nacional, reco-mendó que se establecieran equipos de colaboración y meca-nismos de monitoreo internacionales, y que se buscara apoyofinanciero y técnico para realizar investigación sobre problemasde salud en los países en vías de desarrollo. Brasil llevó a cabouno de los talleres regionales promovidos por la comisión, ydos de los 10 estudios de caso realizados correspondieron aMéxico y Brasil. Les doy estos ejemplos únicamente para quese den cuenta que no estamos trabajando solos. Existen otrasentidades que están tratando de hacer avances en el mismosentido. Tenemos que buscar cómo vincularnos a esos esfuer-zos para que no nos convirtamos en otro ejemplo de la dupli-cación e ineficiencia que tanto criticamos en el sector de los

Memoria deujrp ecnut 3

servicios. Nosotros representamos la dimensión correspon-diente a las políticas de salud.

En segundo lugar, no creo que nos sea muy dificil hacer algu-nas recomendaciones sobre los pasos que se podrían tomar en elcampo de nuestra competencia. Sugiero que nos concentremosen tratar de enlazar las contribuciones reales y potenciales de lasescuelas de salud pública, los Ministerios de Salud, la OPS yotras organizaciones de salud pública. Eso no presenta mayorescomplicaciones, y allí se podrían incluir reuniones como la de lospaíses andinos que se acaba de mencionar, y la de la Asociaciónde Salud Pública de los Estados Unidos; especialmente en elámbito del comité de salud internacional de ASPH. Esta es unárea en la que nos deberíamos centrar directamente, en lamedida en que podemos buscar una mayor cooperación y enten-dimiento para promover el tipo de experiencias a que aludía laDra. Spinola.

En tercer lugar, quiero hacer notar que la mayor parte denuestras discusiones en esta consulta se ha centrado no tanto enqué podemos ejercer control y qué podemos hacer, sino en losvalores y formas de organización de las estructuras sociales yeconómicas de nuestros países. Bueno, ¡eso sí es política de altonivel! Y ese rol le corresponde a los grandes bancos. Si es queestamos seriamente dispuestos a influenciar esos organismos ylos procesos que a su interior se desarrollan, tenemos queencontrar la manera de vincular gente influyente por fuera denuestro propio círculo. Por eso quisiera saber hasta qué puntola OPS participa activamente en Washington y en todo el hemis-ferio con sus contrapartes del Banco Interamericano de Desarro-llo, la Fundación Interamericana, el Banco Mundial, o el FondoMonetario Internacional. Estas son organizaciones que tienenuna enorme influencia sobre la política de ajuste estructural, eluso de los recursos, y la interacción con las contrapartes naciona-les en toda la Región.

Estoy convencido de que si queremos hacer un progreso signi-ficativo de aquí a 1995, tenemos que identificar oportunidades,personal y metas específicas para utilizar de manera eficaz el tipode información que pueda contribuir a influenciar a los funcio-narios de esos organismos, quienes por lo general son más analí-ticos que nuestros políticos. Es necesario que comprendamoscon claridad cuáles son los elementos que están involucrados enel proceso de toma de decisiones de estos individuos sobre lautilización de recursos. Es posible que cuando tratemos deobtener de ellos la información relevante no nos guste lo queoigamos; sin embargo, tçnemos que comprender cómo piensanpara así presentar un argumeqto económico más contundentepara el caso del sector, de la salud de la gente, y de los objetivosde los programas de salud púiblica.

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232 Conclusiones y recomendaciones

Por último, quisiera reiterar lo que dije acerca de que debe-mos superar lo antes posible la etapa de conceptualización, teo-ría y filosofia, todo lo cual es muy estimulante e importantecuando se piensa en cómo se pueden ejecutar estas cuestiones enla práctica de la mejor manera posible. Creo personalmente queel modelo de establecer objetivos de salud para la nación quehemos venido desarrollando en los Estados Unidos durante losúltimos 12 años está siendo de gran ayuda para nuestro país. Selos recomiendo como guía para que desarrollen sus propiaslíneas de acción en sus países. Y se lo recomiendo particular-mente a la OPS como un marco organizativo para que impulsela recolección de datos y su revisión crítica, con el fin de poner-los al servicio de los medios de comunicación. Así se podrá pro-mover el cubrimiento de historias y eventos que centren su aten-ción en grupos de población por edad y por ocupación, en lasnecesidades de los pobres, y en oportunidades para la educación.Así lograremos que nuestros esfuerzos sean mucho más dirigi-dos, así como vincular a otros en el proceso para que se haganmayores progresos.

Hay una serie de pasos específicos que se pueden tomar en lospróximos meses. Deberíamos producir un informe que puedaser revisado por todos con el fin de darle una forma más aca-bada, para lo cual, creo yo, no se necesitaría una nueva reunión.Lo podemos hacer por correo o por fax. Deberíamos utilizar eseinforme y su resumen ejecutivo para estimular la participación ylos comentarios de otras personas sobre los temas y recomenda-ciones que han surgido de esta reunión. Además de los eventosmencionados más arriba, hay muchas reuniones subregionales ynacionales donde también se puede debatir el documento.Igualmente deberíamos hacer conexiones con los encargados dehacerle el seguimiento a la reunión de la OMS en Saitama y a laComisión de Investigación en Salud para el Desarrollo. Tam-bién es necesario hacer un esfuerzo especial para identificar enlos bancos multilaterales individuos con quienes creamos que sepuede hacer algún progreso, o por lo menos buscar la posibili-dad de influenciar los estudios que ellos conducen. Lo mismoaplica para aquellas organizaciones que están llevando a caboestudios de casos, incluida la Comisión, o bien para prestaralguna contribución a esos esfuerzos, o para participar másdirectamente en ellos. Esto con el propósito de que en esos tra-bajos sobre el desarrollo de un país o región se le dé un trata-miento apropiado a los aspectos de salud.

Dr. Tejada Sin ánimo de restarle méritos a los planteamientos anteriores,sugiero que lo que debemos hacer es crear un momentum polí-tico y tratar de influenciar la opinión general y los niveles dedecisión en favor de los cambios y las nuevas orientaciones que

Memoria deu vrp ecnut 3

estamos proponiendo. Al mismo tiempo, sería crucial que talinfluencia no se quedara únicamente en los niveles conocidos yformales de decisión política, sino que llegara a las bases mismas,es decir, a aquellos niveles que constituyen la sustentación dequienes toman las decisiones políticas.

Por eso insisto en que los grupos nacionales no deben ser con-formados exclusivamente por quienes están directamente vincula-dos al campo de la salud, ni circunscritos a quienes tienen autori-dad formal. Debemos incorporar a todos aquellos elementos querepresentan estas bases. Tampoco se trata de incluir solamente auno u otro grupo, sino de que se logre un balance; los cambiosse consiguen más fácilmente contando con el apoyo de las basesque tratando de cambiar las mentalidades de quienes están acos-tumbrados a ver que el sistema marche en una cierta dirección.

También quisiera hacer un llamado con respecto a lo que haseñalado el Dr. Frenk sobre la necesidad de abrirnos hacia otrossectores e instancias decisorias. Creo que eso está muy bien.Debemos superar el "complejo de incesto" que nos lleva a con-versar solamente entre nosotros. Discutimos entre nosotros,tenemos divergencias entre nosotros, y al final todo se quedaentre nosotros. Por eso creo que en esto de los grupos nacio-nales y en la estrategia planteada debemos tener la máximaapertura y dialogar con aquéllos que no son de nuestro grupoy, especialmente, como lo señalé antes, con las bases de susten-tación.

Dr. Nájera Como indudablemente el proceso tiene que ser dinámico, entodo momento hay que vigilar que no se quede atrapado en símismo debido a la falta de interés en impulsar el cambio. Debe-mos evitar enredarnos en comisiones, grupos, asociaciones queen definitiva no son dinámicas ni capaces de promover el cam-bio, porque sino ya lo habrían hecho.

Insisto en que para poder producir esa información científicase requiere de una revisión metodológica. Creo que la OPSpodría impulsar y promover un grupo de expertos capaces dehacer una revisión metodológica profunda. En estos días meparece que fue el Dr. Granda quien comentó que se estáponiendo en tela de juicio la validez incluso de los elementosmás básicos de la epidemiología, incluido el uso del tiempo side-ral en lugar del tiempo biosocial, etc. Lo mismo para las agru-paciones de lugar, en tanto se han utilizado siempre agrupacio-nes administrativas o geográficas y no se ha pensado, o no seutilizan, agrupaciones verdaderamente biosociales. La validez delas inferencias que se obtienen de los estudios de mortalidadtambién se ha cuestionado. Es decir, yo creo que hace falta unarevisión metodológica profunda que no se ha hecho desde Stali-brass para acá.

Memorias de unArrupo de consurlta 233

234 Conclusiones y recomendaciones

Dr. Sandoval Una observación a estos dos últimos comentarios. Yo estoyde acuerdo con que es necesario abrirse y, como lo sugirió el Dr.Omenn, contactar a otros grupos e instancias de poder. Sinembargo, creo también que por el momento la falla está ennosotros mismos; en no haber sido capaces de elaborar una pro-puesta que trascienda a la gente de la salud pública. Insisto enlo que dije antes: tenemos que ser capaces de seducir a otros.

Les doy un ejemplo. Supongamos que vamos a convocar a lagente del sector agrícola para pedirle su opinión sobre los pro-blemas de la salud. Ellos nos van a responder diciendo que lostrabajadores que manipulan plaguicidas y se intoxican tienenque ser diagnosticados oportunamente, con el fin de evitarcualquier lesión grave o la muerte. Lo que ellos están pidiendoson servicios de salud próximos al sitio de trabajo, para podertratar a la gente de inmediato. Y cuando se les plantea-yo hetenido esa discusión con la gente del sector agrícola-que elelemento más importante para resolver el problema de los pla-guicidas es una ducha para que la gente se dé un baño al finalde la jornada y se cambie la ropa para que no se intoxiquemediante la absorción cutánea del tóxico, me miran con des-confianza. Lo que ellos esperan es que se les diga que van atener la ambulancia en tal punto y los antídotos en tal otro.Como digo, nosotros no hemos sido capaces de ofrecer algodistinto. En consecuencia, la gente de salud pública tiene queimpulsar un proceso de reflexión interno para poder salir a ofre-cer un producto distinto. Y cuando digo ofrecer me refiero avender, seducir, conquistar, y en esa medida el producto debeser capaz de interesar a otros.

En razón a lo anterior, desde el punto de vista concreto de lasestrategias para desarrollar esa capacidad, pienso que primero serequiere un trabajo interno en el sector. Tenemos un períodoque se extiende hasta 1995, y podríamos plantearnos primeroun trabajo a mediano plazo a nivel de las escuelas de saludpública, de las sociedades de salud pública, y de algunos indivi-duos que se congreguen en torno al documento que de aquísalga. Posteriormente será necesario conseguir el financia-miento requerido para realizar algunos estudios específicos, conel fin de que a partir de allí se pueda ir formulando esa pro-puesta que será llevada a otros. Nuestra arma principal es elconocimiento. Pero el conocimiento que nosotros tenemosestá deformado, alterado, desviado. Aún así, los gérmenes parasu modificación están en nosotros mismos. En consecuencia,en esta cuestión del conocimiento nosotros somos práctica-mente insustituibles. Y precisamente eso es lo que los otrossectores exigen de nosotros; por eso no podemos abandonarlo.Tenemos que recuperarlo, darle una dimensión específica, yponerlo a disposición de los demás.

Memorias de un grupo de consulta

Dr. Terris Si no hay más puntos de discusión, sugiero que pasemos a lalectura y consideración del informe preliminar de esta consulta.

Dr. Feo Como ustedes entenderán, es imposible que este informe pre-liminar recoja en toda su amplitud la discusión que durante tresdías mantuvo reunido a este notable grupo de especialistas de lasalud pública del continente. La tarea de búsqueda de nuevoshorizontes en la teoría y la práctica de la salud pública ha sido elnorte de nuestras discusiones. Esta relatoría tiene el problemade que de cierta forma es estática. Por lo tanto no recoge lariqueza de las intervenciones y de las discusiones, la calidad delos aportes y de la confrontación, de los encuentros y desen-cuentros que se generan usualmente en un grupo de la calidadconceptual y humana que éste ha mostrado. Con todas esaslimitaciones, este relato de alguna forma pretende sistematizar yresumir las discusiones y conclusiones de este grupo de consulta.

INFORME PRELIMINAR

La sesión de apertura contempló una presentación del Dr.Ferreira y un marco de referencia ofrecido por el Dr. CarlyleGuerra de Macedo. Tanto la primera como el segundo configu-raron el contexto del debate que se dio entre los participantes,quienes con anterioridad habían preparado trabajos sobre eltema del desarrollo de la teoría y práctica de la salud pública, apedido de la Organización Panamericana de la Salud*.

La situación actual

Se hizo hincapié en la imposibilidad de analizar la salud almargen de la situación concreta de cada sociedad; en ese sen-tido, se señalaron dos aspectos que influyen sobre las condicio-nes de vida y de salud de los pueblos: el incremento de los nive-les de pobreza y el enorme peso de la deuda externa sobre laseconomías de los países de la Región.

Hubo consenso en caracterizar a la situación actual de la saludpública como crítica, si bien surgieron diferencias de opiniónrespecto al alcance y manifestaciones de tal crisis.

Se convino en que la salud pública, en tanto campo interdisci-plinario de investigación e intervención, no puede ser evaluadaseparadamente de su objeto. Por el contrario, la salud pública

*Estos documentos se recogen en el volumen La crisis de la saludpública: Reflexionespara el debate, publicado por la OPS en 1992

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236 Conclusiones y recomendaciones

tiene que inscribirse en el conocimiento que produce y en sucapacidad de intervenir para mejorar la salud de la población. Lasalud pública se define por su capacidad de resolver las necesida-des sociales.

La crisis actual tiene las siguientes características:

* Incapacidad de atender las necesidades sociales. Funda-mentalmente, la crisis radica en la polaridad teoría-práctica,es decir, en la imposibilidad de utilizar el conocimientoproducido para impactar la realidad. Un elemento quecaracteriza tal polaridad es la escisión entre lo político y lotécnico. La salud pública propone soluciones técnicas adimensiones de carácter político, sin tener las cuotas míni-mas de poder para hacerlas viables. Ello conduce a un usoinadecuado de la ciencia y la tecnología. La teoría y lapráctica necesitan ser repensadas.

* Insuficiencia de los modelos explicativos utilizados. Lascategorías centrales de la salud pública refieren al concepto de enfermedad. Superar ésto implica redefinir lascategorías y el campo de conocimiento, y repensar la teoríacon base en disciplinas que proporcionen modelos explica-tivos inspirados en las ciencias sociales y en las ciencias natu-rales.

* Práctica circunscrita a la atención de la enfermedad yeventualmente a su prevención. El sector salud se reducea una red de servicios de atención medica y la salud públicaa su administración. Por lo tanto, la salud pública no puedeoperar en los nuevos espacios de reconstrucción que lasociedad civil está abriendo en la medida en que, ante laretracción del Estado en la prestación de servicios básicos,surgen nuevas organizaciones que intentan encontrar solu-ciones a la enfermedad. Repensar la práctica en saludpública implica redefinir categorías básicas como sociedad,Estado, sector, población, y articular acciones para cons-truir una barrera de contención ante la acción privatizadoraen salud. Se debe propugnar por el fortalecimiento de unanueva forma de Estado basada en la democratización delpoder, la participación popular, y en la incorporación de losmovimientos sociales al proceso de toma de decisiones.

Esta aproximación colectiva a la situación actual de la saludpública es coherente con las contribuciones individuales que sir-vieron de base a la presente consulta. Por ello, se consideróconveniente revisar, en una forma muy esquemática, los proble-

Memorias de un grupo de consulta

mas que habían sido priorizados por los expertos en sus trabajos.Es conveniente anotar que todos los autores hicieron un intento

por comprender la problemática de la salud pública en forma inte-gral. Sin embargo, cada uno de ellos privilegió ciertos problemas,los cuales se analizaron con mayor profundidad y constituyeron labase fundamental desde la cual surge su teorización.

Algunos trabajos hicieron énfasis en explicar críticamente lagénesis del pensamiento y práctica de la salud pública, mientrasque otros abordaron los problemas ligados con la práctica actualcon miras a encontrar una solución. En este segundo grupo sepueden diferenciar aquéllos que tomaron los aspectos ligadoscon la práctica global y sus relaciones con el quehacer particularde la salud, y los que le dieron mayor importancia a este últimoaspecto.

Los trabajos que se centraron en el estudio de la génesis de lasalud pública focalizaron su atención en distintos elementos teó-rico-conceptuales. Estos variaron entre el empeño por explicarlas relaciones entre las condiciones histórico-estructurales y lasalud pública, pasando por el proceso de medicalización, hastallegar a las limitaciones del paradigma dominante. En esamedida, estos artículos advierten profundos vacíos en la teoría ypráctica de la salud pública. Estos vacíos se derivan de las limita-ciones que le impone a la salud pública su dependencia delpoder hegemónico, la medicina curativa y el pensamiento posi-tivo-biologicista.

Los trabajos que favorecieron el análisis de la práctica actualde la salud pública en su relación con los determinantes másamplios y generales de la realidad social se concentraron enexplicar esta última como una cuestión de poder que busca for-jar un nuevo conocimiento y una nueva práctica que estén enconsonancia con las necesidades de un ejercicio democrático,conciente y participativo. Para estos expertos, los problemasfundamentales se relacionan con las posibilidades concretas deconsolidar el poder necesario para llevar a cabo los cambiosrequeridos en el quehacer actual de la salud pública, el cual nose ajusta a las necesidades de la población.

Los expertos que privilegiaron el análisis de la salud públicacomo una práctica tradicionalmente reconocida encontraron losproblemas fundamentales en las funciones que se desarrollan asu interior. Se destacó especialmente el aislamiento de la saludpública en tanto campo del conocimiento. Otros trabajos seña-laron las dificultades existentes en la ejecución de las estrategiasde atención primaria de la salud (APS), en la implementación delos sistemas locales de salud (SILOS), y en la atención al medioambiente.

Lo anterior no constituye más que una síntesis muy apretadade las principales preocupaciones que inspiraron a los autores en

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238 Conclusiones y recomendaciones

su afán por comprender los problemas ligados con la interpreta-ción y práctica de la salud pública; aún así, con ella se delinea elamplio campo por el que circulan dichas preocupaciones. Pro-blemas tan vastos como aquéllos relacionados con la propiaconstitución del paradigma vigente, o con el proceso de medica-lización, o con el poder, obligan a pensar en la necesidad de ela-borar propuestas de transformación o cambio de gran enverga-dura. Por otra parte, la focalización de los problemas al interiorde la "casa de la salud pública" permite concebir que las medidasde ajuste serán menos complejas. De todas maneras, los objetosy espacios diferentes que tomaron los expertos para su trabajoanalítico permitieron posteriormente reconocer las variadas rela-ciones y determinaciones que dibujan la intrincada trama de lasalud pública actual y potencial.

Tendencias de la teoría

A pesar de los alcances de la crisis, el grupo señaló losprogresos alcanzados por la salud pública tanto a nivel delas explicaciones como en la intervención en algunos campos.Sin embargo, se destacaron los fracasos en cuatro áreascentrales:

* La organización y gestión de sistemas y servicios de salud;* el tratamiento de la dimensión política del problema, tanto

a nivel de las explicaciones, como y fundamentalmente anivel de la acción;

* en el trabajo con la población, cuando se trata de la dimen-sión político-social de los temas sanitarios; y

* en las relaciones con los procesos que determinan la lógicainterna de la salud pública.

Con respecto a la evolución y tendencias de la teoría de lasalud pública se destacaron los siguientes puntos:

* La importancia de lo ideológico en la constitución de lasteorías. Esto, si bien no les quita su capacidad de guiar laacción, obliga a que el sujeto tome concientemente unaposición ideológica frente al quehacer.

* En relación con lo anterior lo político gana especial vigen-cia. Se considera que la generación y distribución delpoder es la palanca fundamental para el cambio.

* Surgió la pregunta sobre si la salud pública dispone o no deuna teoría explicativa. A pesar de las discrepancias al res-pecto, se reconoció la sobredeterminación de la teoría porparte de la práctica, al tiempo que hubo acuerdo en lanecesidad de avanzar en la construcción de un nuevo

Memorias de un grupo de consulta

marco interpretativo que cobije la problemática de la saludpública y sus relaciones.

* Debido al gran peso que ha tenido el biologicismo y lamedicalización en la constitución de la salud pública, esfundamental retornar a la historia para explicar la sustenta-ción teórico-metodológica de cada una de sus bases con-ceptuales, con miras a restituirle al objeto de trabajo sucarácter social e histórico.

* En el campo metodológico-técnico, la insuficiencia delas explicaciones se traduce en la construcción de indica-dores unilaterales que dan cuenta exclusivamente de lospadecimientos y la muerte.

* Uno de los determinantes del aislamiento de la saludpública ha sido su insuficiencia científico-técnica paraactuar sobre los procesos que enfrenta. Su distancia-miento con las ciencias sociales y con la producción deconocimientos en ese campo está a la base de este pro-blema. La salud pública también se ha aislado de losavances científico-técnicos en medicina. Igualmente hadejado de lado la dimensión internacional para explicarla problemática sanitaria. Por último, la salud públicaha ignorado las concepciones y prácticas de la poblaciónen la configuración de la salud. En razón a lo antedi-cho, los espacios de acción de la salud pública son cadavez más limitados.

* La gente del área de la salud pública carece de elemen-tos cognoscitivos para explicar la participación popularen salud, a pesar de que este tema tiene gran importanciaen el discurso sanitario en la Región. Es necesario producirconocimientos relacionados con las formas y contenidos dela participación popular, su relación con los niveles de pres-tación de servicios y de decisión política, y las respuestasque puedan dársele a la población desde el Estado.

Se señaló que una de las cuestiones claves es cómo transformarlos conocimientos producidos por la epidemiología en accionesde salud pública. En la discusión se sugirió que esa aplicacióndependerá de la correlación de fuerzas existentes para cada casoparticular, y que esa constelación de fuerzas estará determinadapor los siguientes factores, entre otros:

· La fuerza de la evidencia;* la magnitud del cambio requerido;* la naturaleza de los beneficiarios potenciales;· la naturaleza de los opositores potenciales; y* la movilización y correlación de fuerzas entre opositores y

beneficiarios, y la lucha política que ello genere.

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240 Conclusiones y recomendaciones

Tendencias de la práctica

En consonancia con las conclusiones en torno a la necesidadde una nueva teoría, se resalta el requerimiento de una nuevapráctica. Aquí surgieron dos posiciones claramente diferencia-das. La primera sostiene que el problema fundamental es elevarel nivel de la práctica de la salud pública, entendida ésta como elfortalecimiento y desarrollo de las instituciones, particularmenteaquéllas encargadas de formar profesionales y producir conoci-mientos de alto nivel científico. Esta posición reconoce la necesi-dad de hacer cambios profundos en la estructura social y delograr una interacción más rica con las organizaciones sociales ycomunitarias, pero insiste en que la tarea fundamental de lasalud pública es fortalecerse internamente.

La segunda posición plantea que el problema fundamental dela salud pública es la direccionalidad. Sostiene esta posición quelos asuntos más acuciantes no son los de la excelencia técnica nila eficiencia administrativa, sino los de la capacidad de resolverlos problemas de salud de la población, lo cual exige de profun-dos cambios en lo político y lo social.

Los proponentes de esta tesis plantearon que ante la existenciade tan severas desigualdades sociales, no se trata de concebir unapráctica sanitaria que prolongue la existencia de un modeloinjusto y agotado, sino una nueva salud pública que contribuya ala solución de los problemas fundamentales y al surgimiento deun nuevo orden social.

Se destacó la necesidad de configurar una nueva práctica queorigine una nueva teoría. Los siguientes son los puntos sobre loscuales la mayoría estuvo de acuerdo:

* La práctica de la salud pública está orientada a lograr unamayor eficiencia de los servicios de atención médica, esdecir, a administrar los recursos financieros y de personalpara ejecutar las acciones.

* El quehacer de la salud pública, cuando se reduce alámbito de la atención médica, deja por fuera temas comoel de la salud ambiental.

* Imprimirle un nuevo contenido a la salud pública implicacentrarla en los conceptos de promoción y prevención, y enla equidad de los servicios de salud.

* Uno de los retos fundamentales de la salud pública consisteen redefinir su papel de profesión desempeñada desde elpunto de vista de la autoridad técnica de la administracióndel Estado, para situarla en el proceso de construcción delpoder social.

· Para definir un espacio de práctica de la salud pública esnecesario responder a la pregunta de cómo se construye el

Memorias de un grupo de consulta

cambio social para establecer a partir de allí las estrategiasde ejecución técnica de las acciones.

* Las prácticas en salud podrán transformarse a medida quelas sociedades vayan redefiniendo sus posiciones frente a lasalud. En ello la salud pública puede cumplir un papelimportante.

* Mientras que los procesos de descentralización apoyen y favo-rezcan la redistribución del poder y el saber, se produciráentonces la constitución de prácticas organizacionales altema-tivas en salud pública. Estas a su vez quebrarán el esquemaproductivista y burocratizado de la gestión en salud.

* Las prácticas de salud pública deben tener una proyecciónglobal que atienda los aspectos de la consecución de equi-dad y democracia, a un especial sentido de la eficacia, y allogro de los niveles más altos de eficiencia.

Cambios deseables

En coherencia con los planteamientos anteriores, se trata deimpulsar la transformación del espacio actual de la salud pública.Por lo tanto es necesario evitar la consolidación de elementosque se aferran a ese espacio, y generar mecanismos que propicienel surgimiento de un nuevo espacio potencial.

Para impulsar el surgimiento de una teoría y una práctica quegeneren una nueva salud pública se consideran deseables lossiguientes pasos:

1. Intentar producir una teoría que incorpore la salud dentrodel desarrollo social y que la defina claramente como underecho de la comunidad. Para ello debe fortalecer elpapel de las ciencias sociales como base de la salud pública,teniendo en cuenta que, si bien en las ciencias biológicashay un paradigma fuertemente definido, existen entre tantodiversas teorías de lo social y distintas formas de aproxi-marse a la realidad y de interpretar la relación sociedad,ambiente y salud. En ese sentido, la aproximación social ala salud pública implica necesariamente la incorporación denuevas categorías de análisis.

2. Desarrollar y fortalecer las instituciones de formación einvestigación en salud pública para que incorporen lasriquezas de los cambios y avances que ofrecen los nuevosmodelos explicativos con miras a su transformación. Ellorequiere reformular profundamente la formación del profe-sional de salud pública. Se deberá hacer un énfasis especialen las ciencias sociales y en la epidemiología, fortaleciendoa la vez el trabajo epidemiológico. Aquí se hace hincapiéen que el ámbito de la salud pública es la población, enten-

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242 Conclusionesy recomendaciones

dida ésta no como un agregado de individuos geográfica-mente definidos, sino como conjuntos o grupos socialesque comparten características históricas socialmente deter-minadas.

En relación con las escuelas de salud pública en particu-lar, se hicieron las siguientes sugerencias:

* Definir claramente su misión como instituciones de pro-ducción de conocimientos y formación de recursos huma-nos altamente capacitados para insertarse en la realidad, demodo que los profesionales formados respondan con susconocimientos a las necesidades de la población;

* impulsar la asimilación cotidiana de la investigación a laactividad docente;

* vincularlas estrechamente a los órganos de toma de decisio-nes en aras de interactuar con e influir sobre los nivelespolíticos, entendiendo sus determinantes, las diferencias enprioridades, y evitando que se impongan las accionesmediatizadoras que ocasionalmente surgen desde ese nivel; y

* dotarlas de una perspectiva estratégica que les permitainterpretar correctamente su entorno para transformarlo deacuerdo con las necesidades de salud de la población.

Estos últimos elementos se consideran fundamentales pararesolver las contradicciones entre la salud pública comoárea del conocimiento y como ámbito de acciones político-sanitarias.Aquí se resaltó la necesidad de fortalecer el intercambioentre los diversos países de la Región, a través de mecanis-mos que como la Asociación Latinoamericana de Escuelasde Salud Pública (ALAESP) pueden jugar un papel de pri-mordial importancia en la consolidación de las iniciativasnacionales.

3. Revalorizar e impulsar la investigación. Se deberán analizarlas diversas formas de producción de conocimientos y pro-piciar esta producción en un nivel tal que sus resultadostengan la potencialidad de impactar y contribuir a la trans-formación de la realidad.

4. Generar cambios profundos en las concepciones existen-tes en torno a la participación de la comunidad. Estoscambios deben darse en el marco de una práctica muchomás amplia, democrática y movilizadora que la producidapor las concepciones tradicionales sobre participación.

5. Desarrollar una política de descentralización que dé mayorcontenido y poder al nivel local, y que facilite la evolución

Memorias de ungrupo de consulta

de sistemas de salud donde se produzca una participaciónreal de la comunidad y se incorporen las tecnologías apro-piadas para ese nivel. Ello hace necesario la racionalizacióndel uso de tecnologías, garantizando su calidad y el accesoa los servicios.

6. Generar desde la salud pública medidas que permitanhumanizar y elevar la calidad de los servicios de salud, apartir de acciones tendientes a lograr lo siguiente:

* La transformación de la concepción que hace énfasis en losefectos o enfermedades, hacia una concepción que partadel riesgo y de las condiciones de vida de la comunidad;

* transformar los espacios donde se ofrece atención, trasla-dando el centro de interés de la red de servicios del hospi-tal a la comunidad y garantizando el acceso y la calidad delos mismos;

* planificar no sólo con base en criterios cuantitativos sino decalidad, garantizando el equilibrio adecuado entre necesi-dades y demandas;

* priorizar la promoción de la salud y las medidas de preven-ción a nivel de la colectividad;

* generar una relación con la población por fuera del pater-nalismo y el populismo tradicionales, promoviendo unaparticipación activa y conciente de la comunidad;

* buscar mecanismos de generación de recursos que permi-tan avanzar hacia un pluralismo financiero; e

* incluir la investigación en todos los niveles de la acciónsanitaria.

Estrategias

Por estrategias, el grupo entiende los instrumentos que permi-ten el desarrollo de políticas y, para este caso concreto, las guíasque orientarán la acción en la tarea de contribuir al diseño deuna nueva salud pública.

Ello implica tener la capacidad para analizar la problemática dela salud en todos sus ángulos, en todas sus perspectivas y en todasu globalidad, de forma tal que se garantice la viabilidad de loscambios propuestos, permitiendo además la vinculación entre lasestrategias sanitarias y las políticas generales.

El diseño de estrategias presupone un proceso de apertura quepermita comprender la realidad y anticipar los cambios que pue-dan ocurrir, para lo cual es necesario identificar claramente los fac-tores de poder, los actores sociales y sus formas de organización.

Se parte de la necesidad de definir estrategias para superar elespacio real, dominante, y construir el espacio potencial de lasalud pública. Lo esperable es que el espacio actual, limitado e

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244 Conclusionesy recomendaciones

insuficiente, atrape al pensamiento y a la acción. Por ello, eldiseño de las estrategias para construir el espacio potencial ydesarrollar una nueva teoría y práctica de la salud pública exigiráque se actúe sobre su espacio real para transformarlo.

Para lograrlo será necesario reformular las categorías clásicasde la epidemiología, dando mayor peso e importancia al queha-cer investigativo, propiciando la búsqueda de nuevos conceptosexplicativos.

La epidemiología tradicional se concentra en describir usandolas categorías de tiempo, lugar y persona. Será necesario refor-mularlas para concebir al tiempo como proceso histórico, allugar no sólo como geografia sino como espacio social, y a lapersona no sólo como edad y/o sexo, sino como ser humano ensus relaciones con la familia, con el grupo social y con la cultura.

Además, será necesario darle al tiempo, como historia, la posi-bilidad de conectar el pasado con el presente y el futuro, anali-zando el pasado para comprender el presente y plantear pro-puestas transformadoras y de acción social en la búsqueda de unfuturo profundamente más humano.

Diseñar estrategias transformadoras, implica comprendercabalmente el problema del poder en sus diversas dimensiones,(política, administrativa y técnica), como instrumento indispen-sable para construir esa propuesta humanizante.

Se reconoció que es menester propugnar por un poder que seconfigure de "abajo hacia arriba", esto es, desde la sociedad civilhasta los niveles políticos y desde lo local hasta lo nacional. Lasalud pública se sitúa en este proceso para promover la incorpo-ración de las nuevas formas organizativas de la sociedad civil enlos procesos de toma de decisiones en salud, y la conquista deuna forma de Estado democrático, participativo y no privatiza-dor. Esta propuesta se diferencia claramente de la asociaciónestructural con prácticas burocratizadas, como ha sido el caso dela salud pública en América Latina.

Se consideró importante promover la articulación del saberpopular-las prácticas no formales y las tecnologías culturales-al proceso de construcción de un nuevo modelo social de prácti-cas de salud. Como correlato de ésto en el plano del saber se vecomo necesario desarrollar enfoques teórico-metodológicos queden cuenta de los desafíos que plantea esa modalidad.

Un problema clave es definir cómo pasar del individuo y laintervención individual-que prevalecen en el enfoque domi-nante-hacia la población y la comunidad, propiciando un cam-bio que favorezca las perspectivas de promoción y prevención anivel de la colectividad.

Además de las formulaciones anteriores, de carácter más gene-ral, se recomendó para el diseño de estrategias tomar en cuentalos siguientes aspectos:

Memorias de un grupo de consulta

* Cerrar la brecha entre la teoría y la práctica, entre la expli-cación y la acción, ya que hasta ahora ha habido una ciertaincapacidad para la intervención sobre la realidad;

* generar la capacidad para comunicarse con los muy diver-sos interlocutores que participan en el campo de la saludpública;

* propiciar la movilización conciente de la población hacia labúsqueda de objetivos específicos que respondan a sus pro-blemas concretos;

* desarrollar la propuesta de creación de Sistemas Locales deSalud, insistiendo en su carácter democratizador, y propi-ciando la activa participación y fortalecimiento de las orga-nizaciones populares;

* contribuir a la construcción de alianzas y movimientosamplios que participen activamente en la definición de laspolíticas y prioridades en salud pública;

* priorizar vías que promuevan el fortalecimiento de las insti-tuciones de salud pública en la nueva dirección propuesta; y

* entender a la investigación como un elemento clave deldiseño de las estrategias. Para ello será necesario fortale-cerla, haciendo que deje de ser una actividad aislada y deindividuos para pasar a ser una actividad con pleno res-paldo institucional. Esto tratando de evitar que esa "insti-tucionalización" de la investigación no la convierta en unaactividad elitista y desvinculada de la realidad. Para ello seplantea la necesidad de una investigación participativa, endonde los principios de democratización del conocimientoestén permanentemente presentes.

Para finalizar, y en sintonía con los planteamientos de la Orga-nización Mundial de la Salud, los participantes estuvieron deacuerdo en que el diseño de estrategias para crear una nuevasalud pública, además de los elementos de orden técnico-meto-dológicos descritos, requiere de un esfuerzo significativo quepermita conquistar la voluntad política y haga factible el desarro-llo de políticas y acciones coherentes en la promoción y protec-ción de la salud y el ambiente de nuestros pueblos.

La síntesis que se acaba de presentar tiene un carácter absolu-tamente preliminar y estará sujeta a todos los cambios que la dis-cusión al respecto genere.

Dr. Ferreira Si bien a primera vista el informe que acabamos de escuchartrata de generalidades, también alcanza puntos de gran impor-tancia y profundidad en lo que puede significar el cambio en elcontexto de la salud pública y en la búsqueda de la salud pública

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246 Conclusionesy recomendaciones

del futuro. Desde luego está en un plano más conceptual, loque en cierta forma estaba previsto. En la búsqueda de unanueva salud pública, precisamente lo que hace falta es unaprofundización en el análisis conceptual, y obviamente unasíntesis como la que se acaba de presentar no puede consignarel problema en toda su complejidad. Sin embargo, a mi modode ver quedan señalados allí algunos elementos claves a manerade marco referencial para el tipo de cambio que se está bus-cando.

Lo que tenemos en las cintas es de una riqueza tremendacomparado con el resumen preliminar, y por supuesto todo esoserá tomado en cuenta. Es decir, el trabajo no termina aquí.Cuando mucho podríamos decir que aquí termina el primeracto de un proceso. Recolectaremos las contribuciones hechaspor los participantes en toda su amplitud, de manera que pue-dan constituir realmente el documento global de promoción deestas ideas para darle curso a las propuestas que ustedes hanhecho.

Digo ésto porque creo que tenemos que mirar el informecomo lo que es, a saber, un sumario inicial de las discusiones, yno como la última palabra de lo que aquí se ha debatido. Loque sí señala a mi modo de ver, y creo que algunos concuerdanconmigo, son algunos de los puntos esenciales que surgierondurante la consulta. Quizás podríamos centrar la discusión enestos elementos.

Dr. Sandoval Quisiera hacer una sugerencia respecto al procedimiento, en elsentido de considerar este informe en sus distintas partes.Pienso que podríamos abordar el contenido del documento porsesiones y sus respectivos temas, con el objeto de ver cuál esnuestra visión del informe en sus debilidades y fortalezas.

Dr. Terris El moderador quisiera declararse en contra de la sugerenciaanterior. Creo que deberíamos primero escuchar las reaccionessobre el informe en su totalidad, en vez de quedarnos atrapadosen puntos específicos. Hablando con algunos de los participan-tes, me he dado cuenta de que el informe en general ha desper-tado reacciones muy críticas. Y tengo que decirles que yo soyuno de los críticos, si bien como moderador voy a tener queesperar para poder expresar mis opiniones.

Insisto en que deberíamos considerar el informe en su totali-dad. Permítanme decirles algo. Hasta ahora hemos sido muyfrancos los unos con los otros. Hemos hablado en forma abiertay sincera, y espero que continuemos haciéndolo. Propongo quedigamos lo que pensamos, porque en realidad todos queremosque de aquí salga algo bueno y útil. Se escuchan entonces reac-ciones generales al informe.

Memorias de un grupo de consulta 247

Dr. Badgley Al igual que el Dr. Ferreira, felicito a quienes han preparado elresumen. Es una tarea muy dificil trabajar en medio de una tor-menta de ideas para poder capturar algunas. Coincido tambiéncon el Dr. Ferreira en que predomina en el informe un lenguajetelegráfico. Las ideas aparecen expresadas en una versión redu-cida, críptica. Es por eso que no captura toda la riqueza denuestros comentarios. Creo que necesitamos incorporar demanera más detallada los puntos que surgieron en cada una delas sesiones de la consulta. Si la intención es mostrar el dina-mismo, el sentido de urgencia que predominó en las discusiones,eso se refleja sólo parcialmente en lo que acabamos de escuchar.

Un segundo punto que necesitamos enfatizar es que, si quere-mos llegar en forma efectiva a grupos más amplios, tenemos quehacerlo en una forma más afinada, más coherente y más persua-siva. Porque lo que nos van a preguntar es qué tiene de nove-doso lo que estamos diciendo. Por eso es que tenemos que des-tacar con mucha claridad cuáles son los ángulos nuevos a los quenos estamos tratando de acercar.

Antes de ver este informe preliminar, yo había sugerido quequizas se necesitaría una etapa intermedia. Me reafirmo en miposición. Creo que a estas alturas sería prematuro mandar eldocumento para que sea discutido más ampliamente.

Dr. Tejada Yo quisiera no solamente felicitar a los relatores que han prepa-rado este primer borrador de informe, sino también identificarmecon ellos. Me ha tocado varias veces estar secretariando y tra-tando de hacer informes, y sé las inmensas dificultades que elloconlleva, sobre todo cuando todavía no ha bajado el calor de lareunión. Es obvio que cada participante quiera que el informerefleje la totalidad de lo que ha dicho. Pero por lo general estosinformes en su versión inicial tienen que ser muy generales.

Estoy enteramente de acuerdo con la sabia propuesta del Dr.Terris. Es muy dificil, y sería hasta peligroso caer en la discusiónde los detalles mediante la identificación de carencias y/o inexacti-tudes. Es mejor hacer una apreciación general sobre la totalidaddel informe. Y yo voy a tratar de hacerlo, advirtiendo que se debeconsiderar como una primera reacción nuestra a la forma, al tono,a la manera, y al estilo en que el informe se ha realizado. Nuestrassugerencias van dirigidas entonces a los relatores del Secretariado,para que ellos las tomen en cuenta y las incorporen.

Es natural que cuando todavía estamos en plena reunión y noha habido tiempo suficiente para procesar lo que aquí se ha dis-cutido, el informe no represente el balance de los tiempos, delos contenidos y de las contribuciones individuales. Mi primeraobservación es que los primeros temas están más desarrolladosque los últimos, lo cual es natural. Esto tiene que balancearse.En la medida en que los relatores tengan acceso a las cintas,

248 Conclusiones y recomendaciones

podrán entonces retratar con mayor fidelidad las contribucionesy su sentido específico, y darle la ponderación necesaria a cadauno de los puntos.

En segundo lugar, yo sugeriría que tuvieran cuidado en consi-derar todos aquellos puntos que han sido de consenso-o quehan estado dentro de los límites del consenso-, porque creoque eso es lo que representa la opinión del grupo. Sin embargo,hay que hacer notar con claridad las opiniones personales sobrelas cuales no necesariamente ha existido consenso o que hansido rebatidas por otros, sin que necesariamente se prejuzgue suvalidez. Sugiero entonces que el informe sintetice cada sesiónen dos partes, para que en la primera de ellas se coloquen todoslos puntos de consenso, y en la segunda las opiniones persona-les de los participantes que permanecieron como tales.

Una tercera recomendación es que este documento, una vezhaya sido reelaborado, pueda tener utilidad en términos dedifundir la estrategia que estamos proponiendo, y/o como unode los puntos de partida para los debates y reflexiones nacionalesque aquí se han recomendado. Y como se ha dicho que en estosdebates participarán personas de sectores diferentes al de la saludpública que no necesariamente están familiarizados con nuestrapropia jerga, propongo que los conceptos que aparecen aquí enforma un tanto críptica se expliquen de una manera más directay simple para que todos aquéllos interesados en estos temas, yno sólo los especialistas, los puedan entender y apreciar.

Dr. Omenn Creo que el documento de síntesis cubre muy bien los aspec-tos generales. También pienso que todos los participantes hicie-ron un esfuerzo sustancial en los trabajos que se han presentado,y que en ellos aparecen desarrollados en más detalle algunos delos puntos que aparecerán en la transcripción de las discusiones.Así que la riqueza del material disponible en esos trabajos no sedebe perder. Obviamente que se hizo un esfuerzo por citar esostemas generales en el informe preliminar, y ese es un buencomienzo. Sin embargo, si queremos centrarnos en los cambiosdeseables y sus correspondientes estrategias de implementación,como lo ha sugerido varias veces el Dr. Ferreira, creo que seránecesario desarrollar el informe de manera significativa.

Dr. Nájera Después de la intervención del Dr. Tejada queda poco quedecir. Creo que en esencia él ha abarcado las ideas que proba-blemente más de uno de nosotros tenía sobre el tema. Desdeluego me quiero unir a las felicitaciones por el enorme esfuerzorealizado por los relatores, el cual nos ha permitido tener estasprimeras páginas para poder trabajar sobre ellas. El Dr. Tejadahablaba de utilidad y yo creo que eso es lo fundamental. A míme gustaria que se estableciera la utilidad para qué o para quién.

Memorias de ungrupo de consulta 249

Pienso que la utilidad en este momento no es tanto para el pro-ceso en sí, sino para quienes lo están llevando a cabo. Así pues,lo más importante es que el informe le sea útil al Secretariado, esdecir, a aquéllos que están impulsando esta iniciativa para quepuedan seguir haciéndolo. Tiene que haber un balance entre lasnecesidades de la OPS y nuestros deseos de lo que quisiéramosque fuera el informe para que tuviera vida independiente.

Me parece que se le podría dar un voto de confianza al Secre-tariado, no sólo a los relatores, para que perfile, estudie y analicejunto con el contenido de las cintas todo aquéllo que puedaincluirse en el documento con esa finalidad. Una vez exista unaversión más acabada, podrían enviársela a los participantes paraque hicieran aportes individuales, si es que ésto se acepta comouna posibilidad, con el fin de enriquecer ese informe.

Dr. Ferreira

Dr. Sandoval

El Dr. Omenn tocó un punto que me parece muy importante,y sobre el cual nosotros llamamos la atención repetidamente enreuniones internas del Secretariado para cuidar que no ocurriera.Se trata de entender que la discusión que aquí se ha desarrolladono es todo el proceso. El proceso empezó con la preparación deuna serie de trabajos escritos y evolucionó en este debate. Poreso queremos que ésto se refleje en su integridad. Ustedesrecordarán que en la primera parte de la consulta el grupo derelatores elaboró dos presentaciones bastante extensas que fue-ron consignadas en los cuadros sinópticos donde se analizabajustamente el contenido de sus trabajos. Estoy seguro de quecuando estos cuadros se incorporen al informe con su narrativacorrespondiente, vamos a tener una visión mucho más completade los trabajos que cada uno preparó.

Continuando en la vena de lo que proponía el Dr. Nájera,sería necesario establecer para quién es este informe y cuál es eluso que se va a hacer de él. Si lo asumimos como un elementoque va a formar parte, a alimentar discusiones posteriores, evi-dentemente necesita una determinada estructura. Si pensamosque le va a ser útil al Secretariado para diseñar un programa, unplan de trabajo hasta 1995, probablemente requerirá una estruc-tura distinta.

Desde mi punto de vista, este es un informe para quieneshemos participado en la consulta; o sea que nadie que no hayaestado en esta reunión podría entenderlo. En consecuencia, noes un informe para ser difundido, y yo creo que eso limitaríamucho su utilización. Es necesario entonces incorporarle unaserie de elementos que lo conviertan en algo útil para otras per-sonas y no únicamente para el pequeño grupo de iniciados queha participado en su discusión. En concordancia con las suge-rencias hechas por el Dr. Ferreira y el Dr. Tejada, en el sentido

250 Conclusiones y recomendaciones

de confiarle el trabajo al Secretariado, sugiero, por una parte,que se extraiga lo más significativo de los trabajos individuales,con sus correspondientes cuestionamientos y respuestas; ensegundo lugar, que se dé cuenta de la discusiones que aquí setuvieron, y tercero, que se propongan las conclusiones que sepuedan desprender del debate. Todo ésto bajo la premisa deque es necesario rescatar y retratar todo el proceso, de maneraque el documento final le sea beneficioso a otros y no solamentea los presentes.

Dr. Briceño El informe que la relatoría nos presenta refleja bastante bien ladiscusión de estos días. Y creo que lograron representarla bienal generalizar y abstraer. Ahora, hay una cierta utilización temá-tica, una cierta construcción que necesariamente siempre es indi-vidual y tiene una perspectiva propia. Es imposible abstraer ygeneralizar de una manera neutral; siempre se imprime la marcade quien abstrae. No hay manera de hacerlo de otra forma. Enese proceso de interpretar lo discutido acá, estoy de acuerdo conel Dr. Sandoval en que refleja solamente eso y que tendría queañadírsele toda esa primera parte, e incluso los resúmenes quelos relatores presentaron en el cuadro sinóptico. Creo ademásque sí debería tenerse en cuenta el factor utilidad y coincido enque sería muy bueno que el informe pudiera salir más allá denosotros y del Secretariado para ayudar a iniciar la polémica enlos países, en las escuelas de salud pública, en los Ministerios. Espor eso que tanto el manejo que se le dé al lenguaje como a laperspectiva teórica deberán facilitar el proceso de difusión.

En ese sentido me parece que se deben enfatizar los acuerdosque aquí surgieron y sus consecuencias. Pero pienso que tam-bién sería muy útil que se establecieran y se desarrollaran más losdesacuerdos, o sea, que se plantearan los argumentos de cadacual, porque eso ayudará a clarificar y facilitará mucho las discu-siones subsiguientes. Si se logra identificar con nitidez cuálesson las diversas perspectivas, será mas fácil avanzar.

Dr. Paim Mi intervención es para felicitar a los relatores por el trabajo ypor el gran esfuerzo que han hecho. Yo estoy enteramente deacuerdo con todas las sugerencias que hizo anteriormente el Dr.Tejada.

Dra. Spinola Una vez incorporadas las sugerencias presentadas para mejorarel informe preliminar, se deben concentrar los esfuerzos en sudivulgación y no sólo, como ya se advirtió, entre aquéllas orga-nizaciones e individuos directamente ligados al campo de lasalud pública. Yo tendría mucho gusto en asegurarme que estedocumento sea objeto de debate en las escuelas y en las asocia-ciones de salud pública.

Memorias de un grupo de consulta

Dr. Terris Creo que le hemos dado a los relatores una tarea muy dificil,casi imposible. Se trataba de condensar los comentarios hechosaquí, a veces de manera muy acalorada, y hacer de ello unasinopsis, lo cual lograron con cierto éxito. No con éxito com-pleto, porque al preparar la síntesis perdieron todo el sabor de lacontroversia. Sin embargo, no los podemos criticar por eso, entanto su tarea consistía en hacer un informe preliminar.

Concuerdo con varios de ustedes en que necesitamos un tipode informe diferente. Uno que capture la riqueza de los comen-tarios, para que cuando sea leído en las escuelas de salud pública,la gente diga: "¡Dios mío, todos estos oráculos están en desa-cuerdo! Así que a lo mejor nosotros también podemos discutir yrebatir sus argumentos. Si no se trata de las leyes del Olimpo".Por eso insisto en que el sentido y el tono de esta reunión debenhacerse evidentes en el informe final, para que la gente lo lea.

La verdad es que existe un precedente. Ustedes todos cono-cen el libro El desafio de la epidemiología. Este volumen recogetodos los trabajos que han hecho época en ese campo del cono-cimiento. Y los tomamos uno por uno y los criticamos. Decidi-mos entonces que le haríamos una pequeña introducción a cadacapítulo. Sin embargo, el Dr. Ferreira nos traicionó porqueellos tenían las grabaciones. Así que decidieron incluir todos losalegatos y discusiones acaloradas que tuvieron lugar alrededor decada sección del libro.

Inicialmente yo pensé que estaban locos. Pero finalmente lle-gamos a un acuerdo, y nos permitieron eliminar lo peor. Yoquité la parte donde Carol Buck me decía: "¡deje de interrum-pir, Terris!" ¿Se acuerdan? Y estoy convencido de que el librose convirtió en un bestseller no sólo porque los artículos consti-tuían una buena colección, sino porque la gente se interesó enlas discusiones y en los argumentos.

Por eso quisiera sugerir que se incorporaran a este informe losmateriales básicos. Va a ser un libro de distribución masiva, nopara el Secretariado. Si queremos que la gente lo lea, incluya-mos los materiales básicos y, como lo dijo el Dr. Tejada, haga-mos énfasis en las áreas de acuerdo y de desacuerdo, así como enlos puntos de consenso; pero no en un resumen de declaracionesemitidas por gente sin nombre.

¿Saben lo que le falta a este informe? Le falta vida. No tieneilustraciones concretas, no incluye las experiencias. Creo, porejemplo, que las experiencias descritas por los doctores Sandovaly Tejada fueron muy importantes porque "le pusieron sustanciaal hueso", como decimos en inglés. Tampoco debemos vacilaren incluir las propuestas específicas que aquí se han hecho.Pienso, por ejemplo, que el énfasis que hizo el Dr. Omenn enlos objetivos de salud para la nación debería reportarse como tal.

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252 Conclusionesy recomendaciones

Muchos de ustedes también hicieron sugerencias muy concretasque deben aparecer en el informe en sus propias palabras, y noen las de un editor que diga "Hubo un acuerdo general sobreésto y lo de más allá". Y creo que este es el tipo de informe quela gente va a leer. ¿Qué creen ustedes?

Dr. Badgley Estoy de acuerdo en que al documento le hace falta vida. Perono sé cuánto trabajo va a requerir adecuarlo a la medida. Porquemuchos de nosotros no hablamos tan claramente como debiéra-mos, y habría que añadir oraciones, mejorar el lenguaje, pulirlo.

Dr. Terris Va a requerir de mucho trabajo por parte del Secretariado, delcomité y de nosotros mismos, con el fin de obtener un productoacabado. En realidad me parece que es un trabajo artístico con-vertir estos materiales en un libro interesante y valioso. Y creoque es posible lograrlo.

Dr. Nájera Estoy de acuerdo con lo propuesto por el Dr. Terris. Quisierainsistir, eso sí, en que es necesario que se limpie un tanto lo queaquí se ha dicho, pero sin esterilizarlo.

Dr. Ferreira El libro al que se refería el Dr. Terris fue en realidad el precur-sor de este proceso, porque con él aprendimos mucho; incluso avalidar este tipo de debate y a divulgarlo ampliamente. Almismo tiempo debo insistir en que, en un informe tan corto yhecho tan rápidamente como el que aquí se ha presentado, seríadificil alcanzar el nivel de "vida" a que ustedes han hecho refe-rencia. Pero los elementos están ahí. Las discusiones grabadasvan a permitir que se logre recomponer todo el sentido deldebate para que, como decía el Dr. Tejada, pueda llegarle atodos.

Lo que sí es importante tomar en cuenta es el momentum quese está generando en cierta forma con esta reunión, el cual no sedebe perder. Cuanto mas rápido logremos difundirlo de maneraamplia en la Region, mejor. Y creo que se debería divulgar nosólo en America Latina y el Caribe, sino también en los EstadosUnidos de América y en Canadá.

CLAUSURA

Moderador:Dr. Gilbert Omenn

Memorias de un grupo de consulta 255

La preparación de esta reunión y las intensas discusiones queaquí se han sostenido han sido francamente admirables. Quieroexpresar mi complacencia de poder estar aquí con todosustedes, y hacer unos comentarios en representación de laAsociación de Escuelas de Salud Pública de los Estados Unidos.Primero que todo quisiera decir, a nombre propio y en el demis colegas, que es necesario que nos acerquemos a estasactividades de cooperación internacional con mayor humildad.Es una vergüenza que no podamos hablar el idioma de lamayoría, y les agradecemos que se hayan tomado las molestiasdel caso para superar nuestras deficiencias. Sabemos que lapoblación de los Estados Unidos no constituye la mayoría en elhemisferio. Por eso nos hemos empeñado en que nuestrosestudiantes aprendan a dominar alguno de los idiomas máscomunes en esta sociedad global, entre los cuales el españolocupa un lugar privilegiado.

En segundo lugar quiero decir que no nos enorgullecemos delestado de la salud de muchos ciudadanos y residentes de losEstados Unidos. Compartimos hasta cierto punto varios de losproblemas y desafios más graves que confrontan otros países delhemisferio. Por ejemplo, en los objetivos nacionales de salud alos que me he referido en varias oportunidades, se ha hecho unesfuerzo específico dentro de las metas generales por mejorar losindicadores de salud más vergonzosos, especialmente entre losgrupos más vulnerables y susceptibles de la población. Esto seha hecho con el propósito de que los indicadores que reflejan elestado de salud de estos grupos no queden sumergidos en losagregados estadísticos a nivel nacional.

Cuando hablamos de enfrentar los problemas de salud públicaa nivel local, es evidente para los funcionarios del sector y paralos responsables del gobierno municipal y de los departamentosde salud de municipios y condados, así como de las áreas rurales,que existen subgrupos de población claramente definidos pornivel de ingreso, raza, y a veces por ocupación, cuyas necesi-dades son mucho mayores. Para tales subgrupos los mensajes eninglés son inútiles; con ellos se requiere un tipo de interaccióndiferente. Con respecto a la participación comunitaria, una cosaes hacer que la clase media, los sindicatos y otros sectoresorganizados de la sociedad participen en iniciativas comunitarias,y otra muy distinta es lograr lo mismo de personas minusválidas,ancianos, o individuos cuya lengua materna no es el inglés. Suidioma nativo puede ser uno de los 12 o más que se hablan enlos Estados Unidos, y de los cuales el más común es el español.En el oeste tenemos por ejemplo muchos asiáticos que se hanvenido a este país huyendo de circunstancias muy dificiles en eleste y suroeste de Asia. Y tenemos un número creciente deCentroamericanos y personas de otras partes del mundo que son

Dr. Omenn

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refugiados políticos y/o económicos, y que se vienen en buscade una vida mejor.

No dudo que muchos otros países hayan recibido el mismotipo de corrientes migratorias, un asunto que verdaderamenterequiere especial atención. Creo que en los Estados Unidos loscambios demográficos de las próximas décadas van a estardeterminados por la inmigración. En 1990 se produjeronmodificaciones significativas en nuestra política al respecto,sobre todo en lo que se refiere a los denominados extranjeros noregistrados, es decir, aquéllos que no tienen permiso legal pararesidir aquí. Por lo general estas personas se convierten endependientes de nuestros sistemas de salud pública y cuidadomédico, aumentando así las deficiencias y carencias existentes.No están asegurados por nuestro sistema privado de atenciónmédica, ni tampoco por el sistema gubernamental. Seconvierten en los olvidados, en razón a la manera como operannuestros servicios, a lo cual se añaden la barrera del idioma, losbajos ingresos y las dificultades legales.

También tenemos muchas deficiencias para tratar deresponder a las necesidades de la gente a nivel comunitario. Yme doy cuenta por los trabajos presentados aquí, y por mis viajesa otros países, que el modelo que predomina aún es el deproporcionarle atención médica e intervenciones de carácterpreventivo a aquéllos que están lo suficientemente preparados ybien informados como para pedirlos. Concebir estrategias querealmente cubran a las personas que más necesitan el cuidado,los servicios preventivos y las medidas de protección de la saludes uno de los desafios más importantes que tenemos, si bienmuy probablemente será descuidado por el establecimientomédico y es de limitado interés para los políticos. Sin embargo,alcanzar a los más necesitados es un asunto de conciencia ymoral, así como de obligación profesional para la salud pública.

Se han producido muchas críticas con respecto a la saludpública académica de los Estados Unidos, y aún por parte dealgunos de nuestros líderes anteriores, quienes participaron en laelaboración del informe del Instituto de Medicina de laAcademia Nacional de Ciencias titulado El futuro de la saludpública. El informe no trataba de la salud pública académica.Trataba sobre los servicios públicos de salud. Sin embargo,incluyó algunos comentarios gratuitos sobre un ciertoaislamiento o desconexión de algunas escuelas de salud públicacon respecto a la práctica. Igualmente se está hablando deconducir otro estudio sobre la formación académica paracarreras en salud pública. Y están ocurriendo tantos cambiospositivos en las escuelas de salud pública de todo el país que esnecesario escoger el momento apropiado para realizar y lanzarun estudio de esa naturaleza, de manera que no vaya a estar

Memorias de un grupo de consulta

desactualizado cuando se publique. Pero es verdad que se estáhaciendo un esfuerzo, por lo menos en mi escuela (laUniversidad de Washington en Seattle), en Tulane y en variasotras del país, para que nuestros estudiantes-como alumnos yluego como exalumnos-y nuestros profesores y catedráticos sevinculen mucho más a nuestros colegas que ejercen en el área dela salud pública.

Y quiero decir una cosa más sobre este particular, como loexpresé claramente en una serie de reuniones que tuvimos enSeattle. Mis colegas y yo tenemos un respeto muy grande poraquéllos que luchan para sacar adelante programas reales desalud pública, aún con todos los obstáculos y desafios quehemos venido discutiendo aquí. Por eso creo que no seríarespetuoso ni apropiado proponer que nuestros estudiantes onuestros profesores se involucren en esas actividades como siestuvieran preparados para adoptar los roles profesionales deotros, o que traten de hacer lo que otros se han preparado paraejecutar con propiedad después de años y años de experiencia.En el mismo sentido creo que no es saludable que comentaristasajenos al campo sugieran que los académicos deben comenzar acomportarse de un momento a otro como si fueran funcionariosde salud. Existen imperativos de supervivencia en la vidaacadémica. Hay roles que le son propios a la vida universitaria, yque conducen a la producción de conocimientos nuevos. Estosson complementarios, más no idénticos, a los de aquéllos queejercen la práctica de la salud púb!ica. Por eso creo que unos yotros debemos tratar de entender mejor nuestros roles,obstáculos y oportunidades.

Dicho ésto, también creo que hay un papel especial que lepuede corresponder a un grupo relativamente reducido depersonas, quienes están en la capacidad de establecer el puenteentre la academia y la práctica; gente que ha trabajado por untiempo en el gobierno, en organizaciones no gubernamentales oen otras entidades, que tiene una experiencia sustancial y lascualificaciones apropiadas para irse a trabajar en la academia porun período, o viceversa. Menos son aún los que pueden llevar acabo las dos actividades simultáneamente. Uno de ellos, sinembargo, es un colega mío, el profesor de epidemiología JamesGale. Se trata de un académico establecido, quien además hasido consejero de los departamentos de salud local, estatal yfederal, sobre todo en asuntos donde ha sido necesario tomardecisiones sobre análisis epidemiológicos.

Como parte de un esfuerzo nuevo de establecer vínculos másfuertes entre nuestra escuela y la práctica profesional, el profesorGale trabaja un día a la semana como empleado de un condadoque tuvo una dificultad enorme en conseguir un funcionario desalud que fuera médico. Se trata de un condado rural que queda

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258 Clausura

a unas dos horas al este de Seattle, atravesando unas montañas.Su esfuerzo es una muestra de nuestro compromiso por construirlos puentes a los que me he referido. Y ahora, durante elsegundo año de este esfuerzo, al profesor Gale lo acompañia unode nuestros residentes de medicina preventiva como practicante.

Les cuento ésto porque es algo que exige un compromisomuy personal. Y lo cierto es que ahora tenemos pedidossimilares de lugares aún más distantes, lo cual complica elpanorama. Llevamos ya mucho tiempo trabajando con losdepartamentos de salud de nuestros condados. Y tenemosprogramas cada vez más amplios que han aumentado año poraño durante la última década, desde que soy decano de lafacultad. Tenemos un cierto número de gente que ha sidocontratada conjuntamente por el departamento de salud y laescuela de salud pública. Y estamos buscando los mecanismosexternos que nos permitan financiar más actividades de este tipo,porque el estado no las financia.

El 75% de nuestra escuela se financia con fondos para lainvestigación por los cuales tenemos que entrar a competir. Noes así para muchas otras escuelas de salud pública del país, lascuales cuentan con apoyo financiero sustancial de la legislaturadel estado. Pero la nuestra está localizada en un estado pequeñocon cuatro millones y medio de habitantes. Tenemos una de lasuniversidades más prestigiosas del país, si se la mide en términosde los fondos que obtiene compitiendo por financiación para lainvestigación. Ocupamos el tercer lugar a nivel nacional,después de Johns Hopkins y el Instituto de Tecnología deMassachusetts (MIT), y adelante de Stanford, Harvard, Berkeleyy todas las demás que compiten por fondos para la investigación.

Como se imaginarán, no es un lugar donde la gente sededique a hacer estudios casuales, a recoger datos y a ser partedel cuerpo docente. Allí los estándares son muy altos. Somosuna escuela de formación profesional que a la vez cuenta con unprograma para la formación académica. Esto quiere decir quedamos capacitación para los que quieran dedicarse a la prácticade la salud pública y para quienes quieran seguir una carrera enla academia. Tenemos docentes practicantes, así comoprofesores adjuntos y afiliados que están muy vinculados connuestros programas profesionales de administración en salud,salud ambiental y ocupacional, salud materno-infantil y medicinacomunitaria.

En este punto quisiera hacer énfasis en la conexión entre todasestas áreas y las ciencias de laboratorio. En este foro no sediscutió mucho el tópico, pero el trabajo de laboratorio es unafunción importante de los departamentos de salud estatales ylocales. Es importante para los departamentos ambientales, paralas unidades de salud y seguridad ocupacional, así como para el

Memorias de un grupo de consulta

control de las enfermedades infecciosas. Estas son algunas de lasáreas donde las capacidades que se tengan en el laboratoriopueden contribuir a mejorar la calidad de los esfuerzosconducidos por las agencias de salud locales, estatales ynacionales. El laboratorio es un campo que se presta paraconducir labores conjuntas en materia de instrumentación,control de calidad y capacitación. Todos estos son campos de lapráctica. La mayoría de nuestros estudiantes que se capacita enlas áreas de salud ambiental y ocupacional termina trabajando enlos sectores públicos, por fuera de la universidad.

Aquí hemos hablado de la segunda revolución epidemiológica,pero la verdad es que todavía hay muchísima gente que está enla primera condición epidemiológica. Desafortunadamente laepidemia del VIH-SIDA nos ha recordado que no podemos sercomplacientes con los riesgos de infección. De hecho, haymuchas enfermedades comunes sobre cuyas causas sabemosmucho menos de lo que pensamos. Mis colegas, los doctoresTom Graystone, San-Pin Wang y C. C. Kuo han sido inter-nacionalmente aclamados por su trabajo sobre la clamidia.Todos sabemos que las diversas clases de clamidia causantracoma y enfermedades de transmisión sexual. Pero en losúltimos años ellos descubrieron otra especie de clamidia quecausa neumonía. Casos se han presentado en los EstadosUnidos, en Finlandia, en Taiwan, en Sudamérica y en otrospaíses y regiones del mundo.

La mayoría de los médicos y el público en general piensan quelo sabemos todo sobre la neumonía, cuando de hecho hay por lomenos entre un 30% y un 50% de las neumonías clínicas para lascuales no hay diagnóstico etiológico microbiológico. De ese30% a 50%, un 10% se le atribuye a la clamidia. Y se puedediagnosticar, se puede tratar, y no es costoso hacerlo. Así quehay muchas otras cosas para hacer en el laboratorio que tienenuna aplicación práctica muy amplia. Por eso insisto en que ellaboratorio es un vínculo entre la academia, la salud pública yotras entidades orientadas hacia la salud.

Para concluir, quiero reiterar que uno de los grandes retos quetenemos frente a nosotros es el de cambiar el equilibrio entre laprevención y el tratamiento, entre la salud pública y la atenciónmédica, o lo que algunos de ustedes han llamado la hegemoníamédica y la medicalización de la salud pública. Creo quenuestras relaciones con los colegas médicos quizás puedanencontrar algún equilibrio si las construimos paralelamente conlas que involucran a científicos sociales, a los encargadosde tomar decisiones en materia de política social, a los econo-mistas, a los ambientalistas y otros, para ponerlas al servicio de loque algunos de ustedes han llamado políticas públicas salu-dables.

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Con esta introducción, permítanme invitar al Dr. Ferreira ahacer sus comentarios.

Dr. Ferreira En realidad, resta muy poco que agregar a lo dicho aquí enestos días. Quiero aprovechar estos minutos finales para indicarnuestra plena satisfacción con la reunión, la cual ha superadonuestras expectativas. Cuando empezamos a desarrollar estainiciativa, no podíamos estimar con precisión a qué nivelpodíamos llegar. Por eso reitero que en este punto la consultanos ha dejado enteramente satisfechos.

En estos comentarios finales quiero centrarme en tres aspectosmuy generales. En primer lugar desearía volver al punto queseñalé cuando se inició este evento, en referencia al surgimientode la salud pública en nuestro medio; en segundo lugar haré uncomentario sobre el ámbito de esta iniciativa, y en tercer lugar mereferiré al seguimiento que pensamos darle a este esfuerzo, deacuerdo con los comentarios y propuestas que ustedes han hecho.

En relación al primer componente, ustedes se acordarán delcomentario que yo hacía en mi introducción cuando analizaba laevolución de la enseñanza de la salud pública en nuestro medio,fundamentalmente en los Estados Unidos. Y me refería al librode Elizabeth Fee, Disease and Discovery, señalando que si en laselección que hubo que hacer entre Harvard, Columbia yHopkins-la cual estuvo a cargo de Flexner y favoreció aHopkins-hubieran salido triunfantes cualquiera de las otrasdos, la salud pública de hoy sería distinta. Después de estaconsulta tendría que reformular ese comentario y decir que loque le faltó a Flexner fue la visión suficiente para invitar aRosenau, a Seligman y a Welsh para trabajar conjuntamente yformular el modelo de la salud pública.

El segundo comentario se refiere al ámbito de esta reunión, esdecir, a cómo configuramos el esfuerzo de esta iniciativa. Si semira la participación de las personas involucradas-fundamentalmente los once que fueron invitados a preparar lostrabajos escritos-y el mismo contexto de la reunión, da lasensación de que se impone el habla hispana en el grupo. Estopodría llevarnos a pensar que se trató de una reuniónpredominantemente latinoamericana que contó con el apoyo denuestros colegas de Norteamérica. Sin embargo, si miramos lanacionalidad de los participantes, es evidente que los oncemiembros del grupo provienen cada uno de un país de América,y que sólo los Estados Unidos estuvo representado por tresmiembros. Con eso el Secretariado quiere demostrar realmentela importancia que le damos a que esta sea una iniciativa deámbito continental, y seguimos queriendo que así continúe.

El tercer elemento concierne al asunto del seguimiento.Pensando en voz alta, voy a intentar sistematizar este aspecto

Memorias de un grupo de consulta

que, como se dijo anteriormente, faltó en el informe preliminarpero que se enriqueció significativamente con sus comentarios.En este intento de sistematización, tomando las diversassugerencias y con el mismo juego de espacios y niveles con quese discutió y trabajó, yo me estaba imaginando una matriztodavía muy preliminar, una matriz que de un lado tome losespacios geográficos (país, subregión y región), y del otro tomelos niveles de análisis, o de intervención que yo llamaría político-estratégicos.

En cuanto al análisis, este podría ser de tres tipos: fenoménico,descriptivo e histórico-estructural. Desde un punto de vistageográfico, a nivel de cada país va a ser necesario estimularestudios sobre la situación de las instituciones, facultades yescuelas de salud pública, y sobre la propia condición de losservicios. Desde la perspectiva histórico-estructural, yo vería laconstitución de los grupos seleccionados que ustedesmencionaron, pero trabajando en un nivel subregional en arasde profundizar el análisis requerido para explicar todos estosfenómenos que hemos estado discutiendo.

Del lado político-estratégico, tendríamos a nivel nacional lasreuniones que nos describió en detalle el Dr. Tejada y queinvolucrarían todos los niveles de la vida social, incluyendogrupos emergentes de organizaciones no gubernamentales yotros de la sociedad civil. Llevando para un nivel subregional, ladiscusión en el contexto profesionalizado, el contexto de lapráctica de la salud pública, dada la dificultad de movilizar losdistintos actores nacionales en un nivel subregional o regional.Pienso que a nivel de país tendríamos que concentrarnos más enla reunión amplia promocional, y a nivel subregional más en lareunión de debate-en la línea técnico-científica que discutimosaquí-por supuesto con el apoyo de los mismos grupossubregionales que estarían trabajando en el contexto de unproceso multicéntrico de análisis.

En el nivel regional se podría plantear la continuación de loque hasta el momento ha formado parte de esta iniciativa,empezando necesariamente con la divulgación de lo que se halogrado reunir hasta el momento: los trabajos escritos de losparticipantes, la reunión, y el informe reformulado, ampliado.Esperamos que ésto resulte en un libro que pueda convertirseen documento de trabajo de aquí en adelante. El Dr. Badgleymencionaba la necesidad de hacer quizás reuniones intermedias.Creo que en el transcurso del proceso va a llegar un momentoen que tengamos que ir involucrando a quienes se encargan deltema de la salud en instituciones tales como los bancosmultilaterales, las agencias bilaterales, las fundaciones y demás,para que respalden y refuercen la continuación de estainiciativa.

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Finalmente queda la necesidad de difundir cada vez másinformación. Y en ésto yo pediría la colaboración de todos losparticipantes. El Dr. Omenn hizo referencia a variaspublicaciones, algunas de las cuales son muy recientes. Seríamuy importante que nos las pudiesen hacer llegar para iniciar unproceso amplio de diseminación.

Con estas líneas generales tendríamos más o menos diseñadoun programa de trabajo que ciertamente nos va ocupar a tiempocompleto por los próximos tres o cuatro años. Esperamos quelos resultados de esta reunión nos orienten, nos impulsen, nosestimulen para seguir en este esfuerzo. Así que no me quedaotra cosa que expresar mis agradecimientos en nombre de laOrganización a todos los participantes, incluyendo obviamente alos intérpretes y a los responsables del apoyo secretarial ylogístico. Muchas gracias.

Dr. Ommen

Dra. Spinola

Dra. Spinola, la oficina ejecutiva de ASPH tiene una particularafinidad por la tarea que le hemos estimulado perseguir,construir relaciones fuertes con OPS, y específicamente conALAESP que es nuestra contraparte en el resto del hemisferiooccidental. Estamos bastante entusiasmados con este proceso,que tiene como un foco importante el vínculo entre la academiay la práctica de la salud pública y el alcance de objetivoscomunes. Debería haber también un vínculo creciente yactividades comunes entre nuestras dos asociaciones. Le doy labienvenida para que haga sus comentarios generales yespecíficos.

En nombre de la ALAESP me gustaría nuevamente felicitar ala Organización Panamericana de la Salud. Para nosotros elinicio de este proceso es de gran importancia y llega en unmomento altamente oportuno, porque recientemente laOrganización ha experimentado modificaciones profundas y seha trazado un plan de trabajo hasta 1994. Lo que aquí se hadiscutido, incluyendo los desafios y dificultades, será de granutilidad y servirá de estímulo para concretar los planes ydirectrices generales planteados en la última asamblea general dela ALAESP.

La Asociación va a entrar en su etapa de madurez en términosdel número de escuelas asociadas y del trabajo futuro previstocon otras instituciones, especialmente con la ASPH. Pienso quelas escuelas jugarán un papel muy importante en el proceso queaquí se ha iniciado, porque mucho de lo que se ha discutido enéste foro seguramente deberá ser desarrollado en términos deconocimiento y evaluación de las prácticas al interior de lasuniversidades y dentro de las escuelas de salud pública. Así quetenemos frente a nosotros un gran reto. Muchas gracias.

Memorias de un grupo de consulta

Dr. Omenn

Dr. Spencer

Dr. Omenn

Tiene la palabra el Dr. Spencer. No solamente es nuestroanfitrión oficial, sino que nos ha dado una magníficaintroducción a la Escuela de Salud Pública de Tulane. El Dr.Spencer es además una figura destacada internacionalmente en elcampo de la investigación parasitológica, y aplaudimos sunombramiento como nuevo decano de Tulane.

Estamos muy complacidos de que esta reunión se haya hechoen Nueva Orleans. Quiero reiterar no solamente la importanciade este evento para el hemisferio, sino que muchos de losproblemas que confrontamos en los distintos países soncomunes. Sólo me resta agregar que espero con muchaansiedad el informe final de la reunión y el seguimiento que se lehaga en términos de implementar las propuestas que aquí hansurgido. Creo que cada vez va a haber mayores oportunidadesde que trabajemos juntos para sacar adelante este esfuerzo.

Para cerrar, quiero proponer que llevemos el sentido depropósito que ha orientado estos debates a otras reunionesprogramadas, a otras comisiones ya en marcha, y a esfuerzos yainiciados por otras agencias. Creo que es muy poco prácticoque nosotros mismos tratemos de hacerlo todo; el gloriosomundo de la salud pública es sólo una pequeña parte delpanorama.

Ya hemos identificado algunas actividades en las que nospodríamos vincular con la OMS. Y me comprometo a enviarleslos materiales concernientes a la Comisión sobre Investigaciónen Salud para el Desarrollo. Igualmente quiero reiterar lainvitación que les hice a ustedes y a sus colegas para queparticipen en la reunión de la Asociación de Escuelas de SaludPública de los Estados Unidos, especialmente en la sesión quetiene que ver con salud internacional. Así que deberíamos tratarde ganar acceso a la agenda de reuniones, eventos y actividadesya planeadas y enviar representantes para que participen en ellos,con el fin de lograr que la misión de la salud pública con la cualnos hemos comprometido gane mayor visibilidad en otros foros.Muchas gracias a todos.

263

AnexoLista de Participantes

Dr. Robin Badgley

Dr. Julio Frenk

Dr. Donald A.Henderson *

Dr. Eduardo L.Menéndez *

Dr. Enrique Nájera

Dr. Gilbert Omenn

Dr. Jairnilson SilvaPaim

Department of Behavioral SciencesFaculty of MedicineUniversity of TorontoMc Murrich Bldg.12 Queens Park Cresent WestTorontoOntario M5G 1A8Canada

Director GeneralInstituto Nacional de Salud PúblicaFco. de P. Miranda 177, 7o. Piso,Col. Merced Gómez - Unidad PlaterosCP 01480 México, D.F., México

Associate Director for Life SciencesOffice of Science and Technology PolicyExecutive Office of the President1700 Pennsylvania Ave., N.W.Washington, D.C. 20506

Viena 141, Casa 4Coyoacán, CP 04100México D.F., México

Representante de la OPS/OMSen ArgentinaOficina Sanitaria PanamericanaMarcelo T. de Alvear 684, 4o. piso1058 Buenos Aires, Argentina

DeanSchool of Public Health andCommunity MedicineSC 30University of WashingtonSeattle, Washington 98195

Departamento de Medicina PreventivaUniversidade Federal da BahiaAnexo II da Faculdade de MedicinaRua Padre Feijó, 29 - 4o. Andar Canela40140 Salvador, BahiaBrasil

* Imposibilitado para asistir

266 Lista de participantes

Dr. Hernán SandovalOrellana

Dr. David Tejada deRivero

Dr. Mario Testa *

Dr. Milton Terris

Dr. Gilbert Omenn

Dr. Michel A. Ibrahim

Mr. Michael Gemmel

Ms. Martha Levin

Dr. Harrison Spencer

Sub-GerenteMedicina PreventivaAsociación Chilena de SeguridadVicuña Mackenna 200SantiagoChile

Marginal de la Selva 343Tambo de MonterricoSurco - LimaPerú

Arenales 2655Buenos Aires 1425Argentina

EditorJournal of Public Health Policy208 Meadowood DriveSouth Burlington, Vermont 05401

Asociación de Escuelas de Salud Públicade los Estados Unidos de América (ASPH)

President

President Elect, ASPHDeanSchool of Public HealthUniversity of North CarolinaCB-7400, Rosenau Hall, Chapel HillNorth Carolina, NC 27599-7400

Executive Director

Manager of Research and Information

Escuela de Salud Pública y Medicina Tropical,Universidad de Tulane

DeanSchool of Public Health and Tropical MedicineTulane University Medical Center1430 Tulane AvenueNew Orleans, LA 70112

* Imposibilitado para asistir

Memorias de un grupo de consulta

Asociación Latinoamericana y del Caribede Educación en Salud Pública (ALAESP)

Dr. Pedro LlerenaFernández *

Dra. Aracy Witt dePinho Spinola

Dr. RodrigoGuerrero *

Dr. Roberto BriceñoLeón

Dr. Carlyle Guerra deMacedo

Dr. Jose RobertoFerreira

Dr. Alberto Pellegrini

Presidente, ALAESPDecanoFacultad de Salud PúblicaInstituto Superior de Ciencias Médicas de la HabanaApartado Aéreo 9082, Zona 9La Habana, Cuba

Secretaria Ejecutiva, ALAESPDiretora da Faculdade de Saúde PúblicaUniversidade de Sao PauloAvenida Doutor Arnaldo 71501255 Sao Paulo, SP, Brasil

Comite Asesor de Investigaciones de Saludde la OPS (CAIS)

Miembro, CAISDirector EjecutivoFundación CarvajalAvenida 2a. Norte No. 2-22CaliColombia

Miembro, CAISLaboratorio de Investigaciones SocialesUniversidad Central de VenezuelaAv. Antonio Michelena, Quinta RakelSanta MónicaCaracas 1040-AVenezuela

Organización Panamericana de la Salud (OPS)

Director

CoordinadorPrograma de Desarrollo de RecursosHumanos de Salud

JefeUnidad de Coordinación deInvestigaciones

* Imposibilitado para asistir

267

268 Lista de participantes

Dr. Itzhak Levav

Dr. Luis Ruiz

Dr. Clovis H. Tigre

Dr. Edmundo Granda

Dr. Oscar Feo

Lic. Laura Nervi

Lic. María StellaDabancens

Asesor RegionalPrograma de Promoción de la Salud

Asesor RegionalPrograma de Desarrollo de RecursosHumanos de Salud

Asesor RegionalPrograma de Análisis de la Situación deSalud y sus Tendencias

Asesor Temporero, OPS (Relator)DirectorCursos de Posgrado de Administración eInvestigación en Salud PúblicaUniversidad Central de QuitoLeyton 1248Quito, Ecuador

Asesor Temporero, OPS (Relator)JefeUnidad de Salud OcupacionalEscuela de Malariología y SaneamientoAmbiental "Dr. Arnoldo Gabaldón"Av. Bermúdez Sur, Edif. MalariologíaApartado 2102, MaracayVenezuela

Consultora de corto plazoPrograma de Desarrollo de RecursosHumanos de Salud

Oficial TécnicoPrograma de Análisis de la Situación deSalud y sus Tendencias