Tumefierile scrotale si inghinale

Obiective educationale

Ce trebuie sa stiti Sa enumerati elementele pe care le urmareste anamneza unui pacient cu tumefiere scrotala Sa enumerati principalele afectiuni care produc tumefiere scrotala Sa precizati elementele de diagnostic diferential intre hernia inghino-scrotala si hidrocel Sa prezentati care este atitudinea in fata unei tumefieri scrotale insotite de durere locala

violenta Sa prezentati care este atitudinea in fata unei tumefieri testiculare insotita de semnele

inflamatorii Sa enumerati factorii favorizanti ai herniilor Sa prezentati comparativ caracteristicile clinice ale herniei simple (necomplicate) fata de

hernia strangulata Sa precizeze care sunt principalele aspecte ce trebuie urmarite la examenul obiectiv al unei

tumefieri inghinale Sa descrie pentru diferitele tipuri histologice de tumori testiculare, markerii tumorali care le

caracterizeaza si tratamentul de care beneficiaza

Ce trebuie sa faceti Examenul clinic al pacientului cu hernie inghinala Examenul clinic al pacientului cu varicocel Examenul clinic al pacientului cu adenopatie inghinala Examenul clinic al pacientului cu hidrocel Sa urmareasca un pacient cu tumora testiculara pe tot parcursul internarii

Ce trebuie sa revedeti (Cunostinte si abilitati clinice anterioare, necesare parcurgerii capitolului)

Anatomia canalului inghinal Anatomia scrotului si testicolului

Tumefierile scrotale

DEFINITIE: cresterea in volum a scrotului (a unuia sau ambelor hemiscroturi) datorata unor afectiuni ale testicolului, epdidimului, vaginalei testiculare cordonului speratic sau tegumentelor scrotale; in cazul herniilor inghino-scrotale tumefierea scrotala este in continuitate cu cea inghinala, fiind produsa de expansiunea si descinderea sacului herniar.

ANAMNEZA/SIMPTOMATOLOGIEa) debutul brusc al unei tumefieri scrotale insotite de durere violenta, indeosebi in prepubertate este

caracteristic pentru torsiunea de testicul. Se impune o conduita de urgenta pentru diagnosticul cat mai rapid si tratament.

b) in absenta acestei urgente, anamneza va urmari sistematic o serie de elemente:- traumatisme scrotale/activitati sportive- secretii uretrale- disurie, polakiurie, urini tulburi- activitate sexuala, ultimul contact sexual, antecedente de BTS (boli cu transmitere sexuala)- boli recente – oreion (parotidita epidemica - vezi)- afectiuni ale prostatei/TUR-P (trans-uretro-rezectie prostatica)- cateterizare uretrala (sonda de urina)- exista o variatie a tumefierii in functie de pozitie sau activitatea fizica?

EXAMENUL OBIECTIVGeneral: semne vitale, febra, palparea abdomenului (durere, glob vezical, abdomen peritonitic etc.Aria genitala: - examinare in clinostatism si ortostatism

- dimensiunile tumefierii, uni- sau bilaterala- aspectul tegumentelor scrotale (culoare, semne ale traumatismelor: sufuziuni, hematoame, escoriatii)- palparea cu delicatete: se verifica pozitia testicolului in scrot, cordonul spermatic, leziuni nodulare ale epididimului, transformarea tumorala a testicolului; hemiscrotul poate fi destins si in tensiune elastica prin acumulare de exudat in vaginala testiculara ceea ce nu permite palparea testicolului- tehnica transiluminarii diferentiaza leziunile cu continut fluid (hidrocel, chist epididimar)de cele solide - influenta posturii (clinostatism/ortostatism): ortostatismul produce cresterea tumefierii in

• hernia inghino-scrotala• varicocel

- se poate delimita polul cranial al leziunii? NU = hernie (formatiunea descinde in scrot dinspre regiunea inghinala)

- tumefierea este distincta de testicul/epididim? (se poate palpa testicolul separat de leziune ?)

DA = spermatocel, chiste ale funiculului, chist epididimarNU = hidrocel, hematocel (testicolul invelit de acestea nu e palpabil!)

DIAGNOSTIC POZITIVPrincipalele afectiuni care evolueaza cu tumefiere scrotala care se intalnesc ai frevent in practica sunt: hernia inghino-scrotala, epididimita, hidrocelul, varicocelul si tumorile testiculare. Trebuie insa cunoscute si o multitudine de alte afectiuni mai rare, care de asemenea produc tumefierea scrotala.

Hernia inghino-scrotala. Sacul herniar coborat in scrot de la nivel inghinal, continand intestin si epiplon, se palpeaza ca si o tumefiere moale a scrotului si are caracteristicile esentiale ale unei hernii: expansiunea la tuse, reductibilitatea prin taxis si impulsiunea la tuse. Distensia scrotala se dezvolta lent, incepand de la polul cranial al scrotului pe masura coborarii sacului herniar in scrot. Forma ireductibila de hernie preteaza la diagnosticul diferential cu hidrocelul iar forma strangulata la cel cu orhiepdidmita.

Hidrocelul. Acumularea de exudat in vaginala testiculara produce o distensie scrotala progresiva care se dezvolta incepand de la extremitatea inferioara,

caudala, a scrotului, in jurul testicolului; formatiunea rezultata este ovoida si de consistenta elastica, in tensiune; testicolul se gaseste in centrul formatiunii si nu poate fi decelat separat. Proba transiluminarii pozitiva.

Varicocelul. Dilatarea venelor plexului pampiniform este perceputa palpatoric ca o zona de tumefiere la baza scrotului (mai frecvent cel stang), cu consistenta unui “sac cu rame” sau “intestine de gaina”, perceputa mai bine in timpul unei manevre Valsalva. Frecvent asimptomatic (uneori exista durere locala si senzatia de greutate), este descoperit in contextul evaluarii pentru infertilitate a pacientului.

Orhita acuta. Cel mai frecvent apare in contextul oreionului, sifilisului si tuberculozei, tumefierea scrotala se produce rapid si este dureroasa, uneori cu fenomene celsiene frecvent bilaterala si insotita de fenomene generale: febra 40° C cu frisoane, durere hipogastrica, greturi si varsaturi, astenie si fatigabilitate marcata. Spre deosebire de epididimita, semnele urinare lipsesc.

Chiste epididimale: loalizate in capul epididimului, sunt nedureroaseTuberculoza epididimala produce o masa scrotala distincta fata de testicul; se mai constata tumefieri moniliforme ale ductului deferet, induratie prostatica si a veziculelor seminale, puroi in urina din care se izoleaza bacili tuberculosi

Epididimita: semnele celsiene locale sunt pregnante, tumefierea scrotala este dureroasa, posibila adenopatie dureroasa inghinala, pacientul are un mers leganat in incercarea de ea evita miscarea scrotului. Febra inalta, durere in abdomenul inferior, scurgeri

uretrale, urini tulburi.

Spermatocelul: masa chistica nedureroasa dezvoltata progresiv, uzual < 1cm, situata superior si posterior de testicul, mobila, cu continut fluid opac la transiluminare (spermatozoizi)

Torsiunea de testicol: frecventa in prepubertate, in contextul activitatii sportive; durerea apare brusc odata cu torsionarea, este acuta, violenta, urmata de tumefierea scrotala. Testicolul e elevat in scrot, orizontalizat, extrem de sensibil; apar greturi si varsaturi reflexe. Reprezinta o urgenta urologica.

Torsiunea apendicelui testicular (hidatidei lui Morgagni) se manifesta printr-o tumefiere dura si dureroasa situata la polul superior al testiculului

Tumorile testiculare: peste 95% din cazuri au ca sursă celulele germinale (germ cell tumor). Celelalte 5 procente provin din celulele Leyding - Sertoli. (capitol optional tratat mai jos)

Hematocelul: colectie de sange acumulata in scrot; se poate datora unui deficit de hemostaza dupa interventii chirurgicale (mai frecvent dupa cura operatorie a herniilor)

Elefantiaza scrotului: bola tropicala datorata parazitul filaria care obstrueaza vasele limfatice producand un edem grosier, cronic si dureros al scrotului. Exista insa modificari tegumentare si subcutanate la nivelul membrelor inferioare care orienteaza diagnosticul.

Goma sifilitica reprezinta stadiul tertiar al sifilisului si se poate localiza in oricare organ, printre care si in testicul (desi extrem de rar), sub forma unei leziuni nodulare nedureroase

Arsurile scrotale produc un edem scrotal important in decurs de 24 de ore

Traumatismele scrotale (contuziile) se recunosc dupa escoriatii, sufuziuni sangvine, hematoame; durerea severa persista 24 ore

EXPLORARI PRACLINCE

- ex de laborator pot evidentia un sindrom biologic inflamator nespecific, cu crestrea VSH fibrinogenului, leucocitozei, proteinei “C” reactive, fractiunilor alfa ale proteinogramei etc.

- Evaluarea Doppler a vascularizatiei testiculare – in torsiunea de testicul si varicocel

- AFP (alfa feto proteina), Beta-HCG (beta goadotropina corionica umana), si LDH (lactat dehidrogenaza) sunt utilizate ca markeri tumorali in cancerul testicular si folosesc la diferentierea tipului histologic al acestuia.

- ecografic se stabilesc caracteristicile procesului patologic: chistic/masa solida/dilatatii venoase, dimensiunile si ecostructura testicolelor si epididimului, volumul hidrocelului, prezenta anselor intestinale in sacul herniar inghino-scrotal, adenopatia inghinala si caracteristicile de malignitate sau inflamatie ale acesteia, adenopatia retroperitoneala si paraaortica

- punctia aspirativa ghidata ecografic a chistelor si ex. citologic al fluidelor

- CT(computer tomografia) este examinarea de electie pentru stadializarea cancerului testicular (determinarea metastazarii in ganglionii retroperitoneali/para-aotici, metastaze hepatice sau pulmonare)

TRATAMENT

a) in prezenta durerii violente insotind tumefierea, atitudinea de urgenta vizeaza confirmarea sau excluderea torsiunii de testicul prin evaluearea Doppler a fluxul arterial testicular, a carui diminuare sau absenta confirma diagnosticul. Se evalueaza anamnestic intervalul de timp scurs de la debutul torsiunii. Se aplica refrigeratie locala (punga cu gheata) in timp ce se fac pregatirile pentru interventia chirurgicala. Se poate tenta detorsionarea blanda a cordonului spermatic, dar interventia chirurgicala tot este necesara pentru fixarea si stabilizarea testicolului, pentru a impiedica recidiva. Testicolul neviabil, dupa ischemie de durata, se extirpa (orhiectomie)

b) in prezenta fenomenelor inflamatorii, primle masuri concomitente cu desfasurarea investigatiilor paraclinice vizeaza

i. repaus la patii. hidratare adecvata p.o. sau i.v., laxative

iii. plasarea unui sul textil intre picioare care sa sustina si scrotuliv. refrigeratie locala (punga cu gheata)v. bai de sezut

vi. analgezice + antiinflamatoare

c) tratamentul chirurgical specific al diferitelor afectiunia. cura operatorie a herniilor (procedee tisulare sau protetice)b. cura operatorie a hidrocelului (cura Lord sau Winkelmann)c. cura operatorie a varicocelului (Ivanisievici)d. incizia, evacuarea si drenajul abceselor (formele abcedate de orhiepididimita) sau

hematoamelore. orhidopexia testicolului torsionat viabil, extirparea celui neviabil (orhiectomie)f. orhiectomia pe cale inghinala pentru tumorile testiculare, eventual disectia ganglionilor

limfatici retroperitoneali (Retroperitoneal Lymph Node Dissection) pentru tumorile non-seminomatoase care par a fi in stadiul I

g. tratamentul chirurgical al tumorilor testiculare (orhiectomia si limfadenectomia retroperitoneala) poate fi completat cu radioterapie adjuvanta (seminoame) cat si cu diferite scheme de chimioterapie cimioterapie adjuvanta atat la tumorile seminomatoase cat si la cele non-seminomatoase.(vezi mai jos)

Tumefierile inghinaleRegiunea inghinala reprezinta zona de jonctiune intre trunchi si coapsa. In anatomia topografica este delimitata astfel: superior de orizontala ce uneste spinele iliace antero-superioare; infero-lateral de plica inghinala; medial de marginea laterala a muschiului drept abdominal. Importanta ei este data de prezenta canalului inghinal si a diferitelor procese patologice care in marea lor majoritate se manifesta prin tumefierea sau deformarea regiunii.

ANAMNEZA/SIMPTOMATOLOGIEa) Modul de aparitie a tumefierii: debutul brusc al unei tumefieri inghinale consecutiv unor eforturi

fizice de ridicare de greutati orienteaza spre o hernie b) Este tumefierea prezenta permanent? Tumefierile cu dimensiuni variabile in timp sau care chiar

dispar in clinostatism sunt date de herniile simple, necomplicate, care se reduc spontan sau prin taxis; lipsa reductibiliatii denota o hernie incarcerata sau strangulata si se va face diagnosticul diferential al acesteia cu restul tumefierilor inghinale permanente

c) Exista simptomatologie asociata? Adenopatia inghinala se poate asocia cu o stare generala alterata, curbatura, febra si frisoane iar obiectiv se evidentiaza la nivelul membrului inferior plagi sau alte leziuni septice sau cauze infectioase (erizipel). Hernia strangulata dezvolta tabloul clinic al unei ocluzii intestinale mecanice cel mai frecvent a intestinului subtire (dureri colicative, varsaturi, absenta tranzitului digestiv etc)

d) Durerea locala Tumefierea ireductibila, in tensiune, cu durere locala vie, acuta denota strangularea

herniara; se dezvolta in timp si tabloul clinic al ocluziei intestinale si al peritonitei Limfadenita de cauza infectioasa este de asemenea extrem de dureroasa, pretand la

diagnostic diferential cu hernia strangulata Adenopatia metastatica (melanom, cancer rectal, de col uterin etc) nu este de obicei

dureroasa Durerea declansata de hiperextensia coapsei poate semnifica un abces al psoasului sau

hernie femurala

e) Factorii favorizanti ai herniilor- adenomul de prostata (hiperplazia benigna a prostatei) cu disurie- constipatia cronica- tusea cronica (tabagismul, BPOC)- ascita (ciroza, cancer ovarian, mezoteliom etc)

EXAMEN OBIECTIVSe procedeaza ca si la tumefierile scrotale, in orto- si clinostatism, insistand asupra asupra urmatoarelor aspecte

- expansiunea, reductibilitatea si impulsiunea la tuse a unei hernii - pulsatilitatea tumefierii/ sufluri vasculare- modificari inflamatorii ale tegumentelor suprajacente tumefierii- abdomen cu modificari de ocluzie intestinala sau peritonitic in strangularea herniara,

semnul valului pentru ascita - prezenta unor leziuni ale membrului inferior: varice, melanom, infectii/supuratii - tuseul rectal (cancer rectal/anal, adenom/cancer de prostata)- examen ginecologic

DIAGNOSTIC POZITIVHernia inghinala in stadiul de bubonocel sau inghino-funicular. In stadiul inghino-scrotal se face diagnosticul diferential cu tumefierile scrotale. Tumefierea apare superior de tubercuulul pubian. Sunt caracteristice expansiunea la tuse, reductibilitatea prin taxis, impulsiunea la tuse. Degetul examinator poate patrunde prin orificiul inghinal superficial si eventual sa puna diagnosticul de hernie directa sau indirecta (oblica externa) in functie de raportul cu vasele epigastrice inferioare.

Hernia femurala. Apare dedesubtul ligamentului inghinal, este mai frecventa la femei. Este caracteristica durerea provocata de hiperextensia coapsei fata de trunchi. In herniile femurale prevasculare, pulsul arterei femurale se transmite sacului herniar ceea ce face ca formatiunea sa pulseze (pulsatilitate).Limfadenita/adenopatia. Ganglioniii inghinali inflamati se palpeaza imediat sub ligamentul inghinal, moi sau mai fermi, durerosi. Pot fi afectati concomitent si ganglionii din jurul crosei venei safene externe. Adenopatia metastatica consta din unul sau mai multi ganglioni tumefiati, fermi/duri, nedurerosi. Este obligatorie examinarea in detaliu a intreg membrul inferior precum si a tuturor ariilor ganglionare periferice.

Chistele cordonului spermatic se` palpeaza ca si formatiuni chistice rotunde, elastice, nedureroase, care se pot mobiliza prin tractiune exercitata asupra testicolului.

Anevrismul/pseudoanevrismul* de artera femurala (in figura) are ca si principala caracteristica expansiunea pulsatila al tumefierii. In herniile femurale prevasculare apare pulsatilitatea singura, fara expansiune pulsatila, ceea ce face diagnosticul diferential cu anevrismul. (*pseudoanevrismul apare in leziunile a. femurale soldate cu formarea unui hematom perivascular care dezvolta in timp o capsula proprie in timp ce continutul se lichefiaza si cavitatea comunica cu vasul )

Criptorhidismul (lipsa testicolului din bursa scrotala) poate fi uni sau bilateral; in varianta de “testicol necoborat palpabil”, prezenta acestuia pe axa anatomica de coborare realizeaza o tumefiere inghinala; in varianta de “testicul ectopic” una dintre localizari este cea femurala, unde devine palpabil imediat sub ligamentul inghinal.

Din punct de vedere al pozitiei lui, un testicul necoborat poate fi : • partial necoborat - se afla in zona 1) abdominala, 2) inghinala, 3) prepubica.• ectopic - se afla in alt loc decat traiectul normal, adica 4) penil, 5) femural, 6) perineal

EXPLORARI PRACLINCE

- in general nu sunt necesare, intrucat diagnosticul de hernie (principala cauza de tumefiere inghinala) este eminamente clinic, conform algoritmului de mai sus

- ecografia stabileste substratul morfologic al tumefierii cu maxima exactitate (anevrism vascular, adenopatie, hernie, criptorhidism) in cazurile dificile

- pentru elucidarea etiologiei unei adenopatii sunt utile: hemoleuciograma, tabloul sangvin, serologie pentru citomegalovirus, toxoplasma gondii, Epstein-Barr, HIV (mai ales in caz de adenopatie difuza)

TRATAMENT

- tratamentul herniilor inghinale si femurale - vezi capitolul ” c.”

- Limfadenita infectioasa nu necesita tratament per se; tratamentul vizeaza leziunea infectata care constituie poarta de intrare a germenilor (ex. tratamentul chirurgical al plagilor), tratamentul antibiotic conform antibiogramei, corectarea deficitelor imunologice – globuline, vaccinari etc Adenita supurata trebuie incizata si drenata chirurgical.

- Confirmarea caracterului metastatic al adenopatiei obliga la identificarea leziunii primare (melanom, carcinom spinocelular etc) si tratamentul complex al acesteia conform stadiului evolutiv

- Anevrismul de artera femurala superficiala beneficiaza de extirpare cu reconstructie vasculara (grefa sintetica de politetrafluoroetilena sau vena safena), sau de by-pass-ul leziunii. Stentarea endovasculara este posibila dar are indicatii mai restranse.

- Testicolul necoborat la copil trebuie coborat in scrot prin diferite procedee chirurgicale sustinute de un tratament hormonal adecvat (Pregnyl) pana la varsta de 5 ani pentru a-i salva functia; testicolul ectopic se extirpa pentru a preveni degenerarea maligna

- Chistele de cordon spermatic pot fi aspirate, eventual ghidat ecografic, sau extirpate din cordonul spermatic prin interventie chirurgicala

Aspecte / puncte cheie

o A se evalua intotdeauna extensia craniala a tumefierii, ceea ce deosebeste hernia inghino-scrotala de restul patologiei burselor scrotale

o Torsiunea de testicul apartine copiilor/adolescentilor si reprezinta o urgenta, cu posibile repercursiuni asupra fertilitatii

o Tineri adulti = tumori, traumatisme, infectii

o Varstnici = hidrocel si hernie

▲ Activitati

Faceti examenul clinic al unui pacient cu hidrocel. Urmariti pacientul si asistati la efectuarea ultrasonografiei pentru a avea confirmarea diagnosticului

Efectuati examenul obiectiv al unei adenopatii inghinale, inclusiv examinarea atenta a intreg membrul inferior si elaborati planul de investigatii paraclinice pentru respectivul caz

Asistati la biopsia incizionala sau excizionala a unor adenopatii inghinale.

▼Intrebari recapitulative

Enumerati cele mai frecvente cauze de tumefiere scrotala la varstnic.

Descrieti tabloul clinic al torsiunii de testicul

Care tumefieri inghinale au ca si caracteristica pulsatilitatea?a. Hematocelulb. Hernia femurala prevascularac. Bubonoceld. Anevrismul arterei femurale comunee. Dilatatia varicoasa a crosei venei safene interne

Orhita acuta se manifesta prin:a. testicul elevat in scrot, orizontalizat, extrem de sensibil b. febra 40° C cu frisoane c. durere hipogastrica d. scurgeri uretrale e. greturi si varsaturi

Cancerul testicular

EPIDEMIOLOGIE

Tumorile testiculare maligne, in ciuda faptului ca sunt destul de rare (sub 1 % din totalul tumorilor la barbati) prezinta o importanta deosebita prin prisma faptului ca reprezinta cea mai frecventa malignitate a barbatului tanar intre 20 si 35 ani. Aproape intotdeauna e vorba de tumori primare care se dezvolta din celule germinale primordiale. Rata de vindecare este ridicata iar supravietuirea la 5 ani depaseste 90 %.

ETIOPATOGENIE

Etiologia este multifactoriala: genetica si mai multi factori de risc.Tumorile nonseminomatoase au o incidinta crescuta la barbatii cu grupa sanguina A iar tumorile metastatice asociaza prezenta genei HLA-W24. Sindromul Klinefelter (barbati cu cariotipuri 47, XXY sau 48, XXXY sau mozaic 46, XY/47, XXY) predispune spre dezvoltarea unor astefel de tumori testiculare. Aproximativ 10% dintre tumori apar la pacienti care au criptorhidie (sau au avut in antecedente) ceea ce dovedeste existenta unei disgenezii gonadice care nu poate fi corectata odata cu coborarea testiculului criptorhic in scrot. Alti factori suspectati de a avea o contributie la tumorogeneza ar fi traumatismele si infectiile scrotale, estrogenoterapia mamei in timpul sarcinii, atrofia testiculara si infectia HIV-SIDA. Cancer testicular la testiculul controlateral sporeste riscul aparitiei unui nou cancer la celalalat testicul.

ANATOMIE PATOLOGICA

Anatomopatologic tumorile testiculare se impart in doua clase: tumori germinale (in proportie de aproximativ 95 %) si negerminale.

Tumorile germinale cuprind : - seminomul (tipic si spermatocitar), - carcinomul embrionar, - coriocarcinomul, - tumora sinusului endodermic, - teratomul si combinatii ale acestora.

Tumorile negerminale includ: - tumori ale stromei (gonadoblastom, adrenoblastom, cu celule Leydig, Sertoli s. a. ), - tumori tumori ale anexelor si ale testurilor de sustinere (fibrom, lipom, leiomiosarcom, rabdomiosarcom, etc. ), - tumori secundare, metastatice (boala Hodgkin, plasmocitom, limfosarcom, etc. )

Seminomul e tumoarea cea mai frecventa dintre tumorile germinale (cca. 35%) si are doua tipuri clasic si spermatocitar. Seminomul clasic afecteaza barbatii intre 35-50 de ani. Seminomul spermatocitar intereseaza barbatii peste 50 de ani, tumora avand dimensiuni mai mari si fiind alcatuita din celule mici, hipercrome asemanatoare spermatidelor.

Carcinomul embrionar (20%) are doua tipuri adult si infantil. Varianta adulta afecteaza barbatii tineri intre 20 si 30 de ani iar cea infantila preponderent copiii.

Teratomul (cca. 5 %) intereseaza atat copiii cat si adultii fiind constituit din celule germinale in diferite stadii de diferentiere. Exista doua tipuri: matur (alcatuit din structuri benigne derivate din ectoderm, mezoderm sau enddoderm) si imatur care contine tesuturi nediferentiate. Macroscopic este o formatiune neomogena, boselata, chistica si multicolora care contine material gelatinos sau mucinos si elemente pilo -sebacee, osoase, dinti, tesut pulmonar etc

Coriocarcinomul este o tumoare rarisima dar de o malignitate extrema. Este formata din doua tipuri celulare citotrofoblast si sincitiotrofoblast. Aspectul macroscopic este cel al unor tumori mici si hemoragice dar care cresc si metastazeaza foarte repede.

Forme mixte insumeaza aproximativ 40 % din tumorile germinale fiind marea majoritate teratocarcinoame. Un procent de pana la 15 % poate contine si seminom dar tratamentul se face ca pentru tumorile nonseminomatoase. Tumorile maligne invadeaza din aproape in aproape structurile vecine dar albugineea contituie totusi un obstacol natural care incetineste acest proces.

Diseminarea se face pe cale limfatica pentru majoritatea tumorilor si pe cale hematogena in cazul coriocarcinomului. Ganglionii limfatici in ordinea afectarii sunt: ganglionii de la nivelul hilului renal (ganglionii regionali ai testiculului), grupul ganglionilor mediastinali si cel al ganglionilor supraclaviculari stangi. Diseminarea ganglionara se poate produce si in alta directie (spre ganglionii iliaci externi si obturatori) in cazurile – mai rare – in care se produce invazia epididimului si a cordonului spermatic. Metastazele – teoretic pot aparea in aproape orice tesut – dar cele mai frecvente sunt in plaman, ficat, creier si os. S-a observat deasemenea o anumita predilectie a organului in functie de tipul histologic al tumorii astfel metastazele osoase sunt mai frecvent produse de seminoame iar coriocarcinoamele metastazeeaza in special in creier, plaman si splina.

Clasificarea TNM - Tis – cancer intratubular, - T1 – tumora intereseaza doar testiculul si epididimul, - T2 – extindere dincolo de albuginee (tunica vaginala) sau invazie vasculara sau limfatica, - T3 – invazia cordonului spermatic, - T4 – tumora invadeaza scrotul. - N0 – fara afectare ganglionara regionala, - N1 – sub cinci ganglioni mai mici de 2 cm, - N2 – peste 5 gangioni intre 2-5 cm, - N3 – ganglioni mai mari de 5 cm. - M0 – fara metastaze, - M1 – prezenta metastazelor. Clasificare folosita de AJCC (American joint Comitee on Cancer) adauga un element in plus clasificarii TNM si anume S – insemnand valori serice ale markerilor tumorali (cu stadii de la Sx la S3) .

TABLOU CLINICCresterea de volum nedureroasa a testicului este semnul major cel mai frecvent. Durerea testiculara apare ca urmare a infarctizarii sau hemoragiilor testiculare determinate de tumora. Durerile inghino-scrotale pot aparea in cazul unei tumori dezvoltate pe testicul ectopic.O mica parte din pacienti (cca. 10 %) au ca prim simptom manifestari ale metastazelor cum ar fi durerea lombara, dispnee, hemoptizie, durere toracica, icter, hepatomegalie, varsaturi, fracturi osoase patologice, sindromul de hipertensiune intracraniana. Un procent de cca 10% dintre pacienti sunt asimptomatici.

La examenul obiectiv se pune in evidenta formatiunea tumorala de cele mai multe ori nedureroasa. Pe suprafata acesteia se palpeaza epididimul. Vascularizatia bogata a testiculului tumoral poate determina pulsatii puternice ale arterei spermatice (semnul Duplay). Ginecomastia bilaterala poate aparea in pana la 50 % din tumorile cu celule Sertoli sau Leydig. Examenul clinic trebuie sa mai includa si examinarea grupelor ganglionare supraclaviculare si inghinale.

EXPLORARI PARACLINICE

Markeri tumorali. In cancerele de testicul se dozeaza in mod uzual in se alfa-fetoproteina, gonadotrofina corionica umana si dehidrogenaza lactica (in mod deosebit izoenzima I) . Valori serice crescute ale alfa-fetoproteinei se intalnesc in aproape jumatate din carcinoamele embrionare si tumorile sinusului endodermic precum si la femeile gravide sau in alte forme de cancer (hepatocarcinom, alte neoplazii de origine endodermica). Valoarea nu este crescuta insa in seminoame. Valoarea serica a ß-hCG este crescuta in coriocarcinoame si carcinoame embrionare si doar intr-un procent de 7 % in seminoame. Efectul final al cresterii acestui hormon este aparitia ginecomastiei. Lacticdehidrogenaza serica este crescuta in general in tumorile nonseminomatoase. Dozarea markerilor tumorali are valoare in perspectiva unei mai bune stadializari si postoperator in evaluarea posibilelor recidive. Ultrasonografia scrotala este metoda cea mai precisa si usoara de a evalua tumoarea primara. Biopsia transcutana este contraindicata datorita riscului de insamantare locala si diseminare la distanta pe cale hematogena. Computer tomografia ofera informatii despre cele mai frecvente locuri in care se produce metastazarea. Orhiectomia pe cale inghinala in vederea diagnosticului se impune atunci cand suspiciunea nu poate fi inlaturata.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Tumefactii scrotale nedureroase: - hidrocelul apare asociat in pana la 10 % din tumorile testiculare. Transiluminarea scrotala evidentiaza formatiunea lichidiana dar ultrasonografia scrotala este obligatorie tocmai pentru a exclude coexistenta unei tumori maligne. - hematocelul – acumularea sanguina apare posttraumatic si se diferentiaza de asemenea ultrasonografic - goma luetica se caracterizeaza prin marirea nedureroasa a testiculului si prezinta teste serologice specifice pozitive, - chistul epidermoid benign este foarte rar, se diferentiaza de obicei in urma orhiectomie inghinale.

Tumefactii scrotale dureroase: - epididimita acuta nespecifica debuteaza brusc cu secretie uretrala, simptome iritative mictionale si febra. Epididimul marit de volum si clar separabil de testicul se evidentiaza cu ajutorul ultrasonografiei. - orhitele nespecifice au semne locale de inflamatie acuta - epididimita cronica nodulara genereaza un proces paratesticular - torsiunea cordonului spermatic apare mai frecvent la alta grupa de varsta (copii si adolescenti) debuteaza brusc cu durere violenta, in prima faza epididimul este palpabil in pozitie anterioara iar tardiv apar leziuni de infarct. - orhita granulomatoasa are cel mai adesea etiologie tuberculoasa.

Adenopatiile retroperitoneale pot genera simptomatologie asemanatoare celei din pancreatita, ulcer duodenal sau afectiuni hepatice cronice de care trebuie diferentiate.

TRATAMENT

Tratamentul difera de tipul si stadiul tumorii. Interventia chirurgicala presupune in prima faza explorarea inghinala si examinarea testiculului in campul operator care daca nu poate exclude malignitatea este urmata de orhiectomia radicala cu si sectionarea inalta a cordonului spermatic la nivelul orificiului inghinal profund. Atitudinea terapeutica ulterioara depinde de tipul histopatologic al tumorii.

Iradierea retroperitoneala (25-30 Gy) postorhiectomie radicala vindeca cca. 95 % din seminoamele in stadiul I si asigura o supravietuire de peste 85% la 5 ani pentru stadiul II-A.

Seminoamele in stadii avansate (II-B, III) sau in orice stadiu dar care pezinta valori crescute ale alfa fetoproteinei beneficiaza de chimioterapie. Se folosesc diferite scheme care includ cisplatin, etoposide si bleomicina (PEB), vinblastina, ciclofosfamida, dactinomicina, bleomicina si cisplatin (VAB-6) . Aproximativ 90 % din pacientii in stadiu III obtin raspuns complet, iar pentru restul masele retroperitoneale reziduale se indeparteaza chirurgical. Tumorile nonseminomatoase in stadiul I beneficiaza de limfadenectomie retroperitoneala care este tratamentul standard si asigura o supravietuire de aproape 100 % la 5 ani.

Aspecte / puncte cheie

o Cancerul testicular afecteaza preponderent adultul tanar

o Rata de vindecare este ridicata

o Cresterea in volum a testicolului tumoral este nedureroasa

o Chirurgia isi aduce aportul la tratament prin orhiectomie cu sectionarea inalta a funiculului spermatic si prin limfadenectomie retroperitoneala

▲ Activitati

Faceti examenul obiectiv general si local al unui pacient cu tumora testiculara.

Elaborati planul de investigatii paraclinice

Stabiliti tipul anatomopatologic cel mai probabil de cancer testiculat pe baza markerilor tumorali

▼Intrebari recapitulative

Care este simptomatologia cancerului testicular?

Enumerati grupele ganglionare afectate de diseminarea metastatica a cancerului testicular.

Cum se explica ginecomastia?

Care din urmatoarele afirmatii referitoare la seminoame sunt adevarate:a. Beneficiaza de radioterapieb. Beneficiaza de chimioterapiec. Beneficiaza de limfadenopatie retroperitonealad. Metastazeaza in special in creier, plaman si splinae. Metastazeaza mai frecvent in oase

Pentru care forma histologica de cancer testicular, limfadenectomia retroperitoneala aduce beneficii de supravietuire?

a. seminomb. carcinom embrionarc. tumora cu celule Sertolid. tumora cu celule Leydige. limfom