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AUXÍLIO DIDÁTICO AUXÍLIO DIDÁTICO PNEUMOLOGIAPNEUMOLOGIA
20102010
ASMAASMA
Doença inflamatória crônica
Hiperresponsividade brônquica
Reversibilidade
Crises x intercrises
DIAGNÓSTICO
Clínico Variação dos sintomas (inter e intra dias) História da atopia História familiar
Exames complementares Espirometria com broncodilatador → resposta Teste de broncoprovocação → dúvida diagnóstica
CONTROLE
Controlado Parcialmente controlado (pelo menos 1) Não controlado
Sintomas diurnosNenhum ou
< 2x/semana ≥ 2x/semana
3 ou mais parâmetros presentes em qualquer
momento
Despertares Noturnos Nenhum Qualquer
Necessidade de beta-2 para alívio Nenhuma 2 ou mais por semana
Limitação das atividades Nenhuma Qualquer
VEF1 ou PFE Normal <80% predito ou do melhor individual, se conhecido
Exacerbações Nenhuma 1 ou mais por ano 1 em qualquer semana
CONTROLEETAPA 1 ETAPA 2 ETAPA 3 ETAPA 4 ETAPA 5
Educação do paciente em Asma
Controle ambiental
Beta 2 agonistas de ação curta, quando necessário
Opções para o controle
Escolha 1 opção Escolha 1 opção Escolha 1 ou mais opções
À etapa 4, adicione também
CI em dose baixa CI em dose moderada
CI em dose moderada ou alta +
LABA
Corticóide oral na menor dose possível
Antileucotrienos CI em dose baixa + LABA
AntileucotrienoTeofilina
Anti IgE
CI em dose baixa + antileucotrieno
CI em dose baixa + Teofilina
CONDUTA
Etapa 1
Medicação de
resgate
Etapa 2
CI em baixa dose
Etapa 3
CI em baixa dose
+ LABA
Etapa 4a
CI dose moderad
a+
LABA
Etapa 4b
CI em alta dose
+LABA
Eatapa 5
CI em alta dose
+LABA
ECorticóid
e oral
CONDUTA – INÍCIO DO TRATAMENTO
Controlada Parcialmente controlada Não controlada
Etapas 1 ou 2
Etapa 3 Etapa 4a
CONDUTA
Nível de controle Conduta
Controlada Manter dose ouStep down
Parcialmente controlada Porquê? → tratarManter dose ou step up
Não controlada Porquê?→ tratarStep up
OBSERVAÇÕES
Corticóide inalatório é a base do tratamento
Nunca usar beta 2 de longa isolado
Lembrar das condições associadas → tratar Rinite Refluxo gastroesofágico
Sempre checar a técnica de uso do dispositivo
Educação do paciente
ASMA AGUDA
Piora dos sintomas agudamente
Queda abrupta do VEF1 ou do PFE
Beta 2 de curta é a droga de escolha
Sempre usar corticóide oral
Lembrar dos desencadeantes → tratar Uso incorreto da medicação Infecções Rinite Refluxo gastroesofágico
CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE
TRATAMENTO
DPOCDPOC
Doença inflamatória crônica
Obstrução parcialmente reversível
Decorre da inalação de gases e partículas tóxicas Tabagismo (ativo e passivo) Fogão à lenha
DIAGNÓSTICO
Presença de fator de risco + Presença de sintomas respiratórios
Dispnéia persistente e progressiva Tosse, geralmente produtiva Sibilância =
Espirometria (obrigatória!) VEF1/CVF < 0,70 → diagnóstico VEF1 → classificação Pós –
BD!!
CLASSIFICAÇÃO
VEF1 Estadio > 80% predito I – leve
80 – 50% predito II – moderado50 – 30% predito III – grave≤ 30% predito IV – muito grave*
* hipoxemia crônica e sinais de cor pulmonale
TRATAMENTO
I – Leve II - Moderado III - Grave IV – Muito Grave
Evitar fatores de risco (cessação do tabagismo)Vacinação contra gripe anual
Vacinação antipneumocócia se > 65 anos ou ≤ 65 anos comVEF1 <40% Reabilitação pulmonar sempre que possível
Adicione broncodilatador de curta ação quando necessário
Adicione tratamento regular com um ou mais de um broncodilatador de longa ação
Adicione corticóide inalado se ocorrer exacerbações de repetição
Adicione oxigenoterapia continua se falência respiratóriaConsidere cirurgia
OBSERVAÇÕES Cessação do tabagismo → muda prognóstico
Broncodilatadores de longa: medicação de escolha para pacientes sintomáticos
Corticóide inalatório: VEF1 < 50%
E 2 ou mais exacerbações no último ano
Reabilitação pulmonar: treinamento melhora tolerância à dispnéia
COR PULMONALE E DPOC
Hipoxemia é a base fisiopatológica
Tratamento : Oxigenoterapia domiciliar prolongada (ODP) Diuréticos se edema importante
INDICAÇÃO DE ODP
Se cor pulmonale ou policitemia: PaO2 < 60 mmHg ou SpO2 < 90%
Todos que apresentem: PaO2 < 55 mmHg ou SpO2 < 88%
Usar >15h/dia
TABAGISMOTABAGISMO
DADOS DE MORTALIDADE
100 milhões de óbitos séc. XX 1 bilhão de mortes séc. XXI
200 mil mortes por ano no Brasil (23 pessoas por hora)
25% das mortes causadas por doença vascular
o 90% dos casos de câncer no pulmão (entre os 10% restantes, 1/3 é de fumantes passivos)
o 30% das mortes decorrentes de outros tipos de câncer
SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA
Irritabilidade, frustração ou raiva Inquietude ou impaciência Dificuldade de concentração Distúrbios do sono/insônia Ansiedade Humor disfórico ou deprimido Aumento do apetite ou ganho de peso
TRATAMENTO
Abordagem cognitivo comportamental (individual ou em grupo)
Equipe com postura acolhedora
Medicações de primeira linha (ver indicações)
MEDICAMENTOS DE PRIMEIRA LINHA
INDICAÇÕES:o fumantes pesados: >20 cigarros por dia
o fumantes que fumam o 10 cigarro até 30 minutos após acordar e fumam no mínimo 10 cigarros por dia
o fumantes com escore do teste de Fagerström ≥ 5
o fumantes que já tentaram parar de fumar anteriormente com abordagem cognitivo-comportamental e tiveram abstinência
o não haver contra-indicações clínicas
BUPROPIONA
CONTRAINDICAÇÕES:
o História prévia de crise convulsiva ou de risco de convulsão (AVE, TCE, neurocirurgia, etilismo)
o Hipertensão não controlada
o Hipersensibilidade
o Anorexia ou bulimia nervosa
o Cirrose hepática
o Uso de outros antidepressivos
TERAPIA DE REPOSIÇÃO DE NICOTINA
PRECAUÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES
o Não fumar durante o tratamento (overdose)o Gravidez (se necessário, preferir goma)o Amamentaçãoo Arritmia cardíaca (estímulo adrenérgico)
o Passado de infarto do miocárdio, angina, ou derrame cerebral
VARENICLINA
CONTRAINDICAÇÕES
Insuficiência renal grave
História de ideação suicida
Hipersensibilidade
TABAGISMO PASSIVO
Fumaça exalada pelo tabagista(em relação ao que traga):
2x mais alcatrão 4,5x mais nicotina 3,7x mais monóxido de carbono 791x mais amônia
TABAGISMO PASSIVO
3ª causa de morte evitável nos EUA
Adultos: Aumenta o risco de doenças relacionadas ao
tabaco, proporcional ao tempo de exposição Risco 35% maior de neo de pulmão Risco 24% maior de IAM
Crianças: Maior frequência de IVAS Maior risco de doenças respiratórias crônicas Risco 5x maior de morte súbita em bebês (sd da
morte súbita infantil)
2 horas em um bar sem restrição ao tabaco...
4 cigarros fumados!
DERRAMES PLEURAISDERRAMES PLEURAIS
CRITÉRIOS DE LIGHT
Parâmetro Transudato ExsudatoDHL pleural/sérico ≤ 0,6 > 0,6
Proteína pleural/sérica ≤ 0,5 > 0,5
DHL pleural > 2/3 do limite superior do DHL sérico?
não sim
DERRAME PARAPNEUMÔNICO Não complicado
Inflamatório Líquido claro Glicose e pH normais
Complicado Infectado Líquido turvo Glicose e pH consumidos
Empiema Líquido purulento
DERRAME TUBERCULOSO Adultos jovens Quadro agudo ou subagudo de febre, dor pleurítica e tosse Principal diferencial é o derrame parapneumônico Líquido:
Amarelo citrino ou turvo pH normal Glicose normal Baixa positividade nas culturas Celularidade:
linfócitos (cuidado: início pode ser neutrofílico!!) Células mesoteliais < 5%
ADA (40-60U/mL) Biópsia pleural Tratamento: igual TB pulmonar!
PNEUMONIASPNEUMONIAS
TRATAMENTO – ONDE?
CURP – 65
Idade > 65 anos Confusão mental recente Ureia > 50 mg/dL FR > 30 cpm PAS < 90 ou PAD ≤ 60
mmHg
Escore Mortalidade
1 3,2%
2 13%
3 17%
4 41,5%
5 57%Internação
≥ 2 pontos
TRATAMENTO – ONDE?
CRP – 65
Idade > 65 anos Confusão mental recente FR > 30 cpm PAS < 90 ou PAD ≤ 60
mmHg
Escore Mortalidade
0 1,2%
1 - 2 8,5%
3 - 4 31%
Internação
≥ 1 ponto
CRP – 65 < 1 ponto ouCURP < 2 pontos
Sem comorbidades descompensadasSpO2 > 90%Rx sem comprometimento multilobar
Sem limitações socioeconômicasSem limitações psicossociaisVia oral disponível
Julgamento clínico
ambulatorial internação
sim
sim
simfavorável
desfavorável
não
TRATAMENTO - ANTIBIOTICOTERAPIA
Pseudomonas sp.: Doença pulmonar prévia Internação recente Tratamento com atb recente Quinolona antipseudomonas: cipro ou levo
(750mg) Betalactâmico antipseudomonas: pipe/tazo,
cefepime, carbapenêmicos
Betalactâmico “isolado” Considerar uma falha a cada 14 pacientes
tratados
TEPTEP
FATORES DE RISCO
Tríade de Virchow
- Imobilidade- Obesidade, gravidez- Idade avançada
- Grandes cirurgias- Trauma- Cateterização central
Lesão endotelial
Estase venosa
Hipercoagulabilidade - Anticoncepcionais- Trombofilias- Câncer
SINAIS E SINTOMAS
Sintomas súbitos ou recentes
Dispnéia (mais comum) Dor pleurítica Hemoptise Broncoespasmo (< 10%) Síncope
Sinais de cor pulmonale → crônico hipertensivo Instabilidade hemodinâmica → maciço
Infarto pulmonar
PROBABILIDADE CLÍNICA- ESCORE DE WELLS
Escore TEP
≤ 4 improvável
> 4 provável
DIAGNÓSTICO – PACIENTES ESTÁVEIS
DIAGNÓSTICO – PACIENTES INSTÁVEIS
OBSERVAÇÕES Sempre realizar a probabilidade clínica
Angiografia ainda é o padrão-ouro
DímeroD Alto valor preditivo negativo ELISA sensibilidade de 96-98% Sem utilidade quando alta probabilidade
Angiotomografia Não avalia trombos em aa. subsegmentares Sensibilidade de 83% (aumenta se associada à
venografia) Possibilita diagnósticos diferenciais
OBSERVAÇÕES ECG
Taquicardia sinusal: mais comum Qualquer sinal de sobrecarga D
Gasometria arterial Hipoxemia (mesmo “leve”) Hipocapnia
Raio X de tórax Elevação de cúpula: mais comum Sinais de Westermark e Hampton
TRATAMENTO
Anticoagulação se alta probabilidade, anticoagular já na suspeita preferir HBPM iniciar warfarina já no primeiro dia
Trombólise indicada no TEP maciço diagnóstico confirmado TEP submaciço: controversa
INSUFICIÊNCIA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIARESPIRATÓRIA
MECANISMOS DE HIPOXEMIA
Baixa pressão inspirada de oxigênio Grandes altitudes, incêndios
Desequilíbrio V/Q Maioria das doenças pulmonares
Shunt SDRA, atelectasias, CIA/CIV Não é corrigido com O2 a 100%
Alteração da difusão Doenças fibrosantes Importante durante o exercício
Hipoventilação Falha no drive ou bomba respiratória Sempre com hipercapnia
Ventilação mecânica
SDRA
DOENÇAS PULMONARES DOENÇAS PULMONARES DIFUSAS:DIFUSAS:
SARCOIDOSESARCOIDOSEPNEUMOCONIOSESPNEUMOCONIOSES
SILICOSEAtividades associadas ao risco de silicose
indústrias cerâmicas indústrias de abrasivos construção de estradas ou túneis jateamento de areia corte e moagem de pedras pedreiras fundições
SILICOSE Dispnéia progressiva, tosse seca
Sintomas podem aparecer depois de muitos anos de cessada a exposição
Raio X Acomete principalmente os lobos superiores Calcificações dos linfonodos mediastinais (egg-
shell)
Diagnóstico: Clínico + radiológico
Associação com tuberculose
ASBESTOSE Dispnéia progressiva, tosse seca
Raio X Acomete principalmente as bases e pleura (placas) As alterações podem aparecer após 10 anos da
exposição
Associação com mesotelioma
ASBESTOSE
Atividades associadas ao risco de asbestose
mineração (extração e beneficiamento); fabricação de telhas e caixas d’água
(fibrocimento); fricção (embreagem, lonas e pastilhas de
freio); tecelagem de asbesto (mangueiras, tecidos,
malhas e gaxetas); manufatura de papéis e papelões.
OUTRAS DOENÇAS OCUPACIONAIS
Agente Atividade Doença
Berílio Indústria de tecnologia
Beriliose
Algodão, linho e cânhamo
Indústria têxtil Bissinose
IsocianatosPoeiras orgânicas
TintasGranjas
Pneumonite de hipersensibilidade
Talco mineral Talcose Óxido de ferro SideroseCarvão Mineiros,
detonadoresPneumoconiose do trabalhador do carvão
SARCOIDOSE Doença granulomatosa: principal diferencial é a TB Mulheres, negras, idade jovem Acomete virtualmente qualquer órgão
Pulmão e pele e linfonodos são os órgãos mais acometidos Sintomas gerais: astenia e febre Sintomas específicos
Pulmão: tosse e dispnéia Pele: eritema nodoso ou lupus pérnio SNC e Coração: manifestações graves
RaioX 0: sem alterações I: linfonodos mediastinais II: linfonodos e infltrado pulmonar III: infiltrado pulmonar IV: fibrose
Tratamento: corticóde
BOA SORTE!!