A XXI. század kihívásai a A XXI. század kihívásai a reumatológiábanreumatológiában

Dr. Szekanecz ZoltánDr. Szekanecz Zoltán

DEOEC Reumatológiai TanszékDEOEC Reumatológiai Tanszék

Arthritis és Osteoporosis világnap, 2012. október 1 0.

Az Az arthritisekarthritisek és osteoporosis kezelésénekés osteoporosis kezelésénekcéljaicéljai

•• A tünetek A tünetek enyhitéseenyhitése –– törések megelőzésetörések megelőzése�� Eddig ez volt Eddig ez volt �� gyulladásgátlókgyulladásgátlók, szteroid, szteroid

•• A progresszió A progresszió lassitásalassitása�� Legfeljebb ez voltLegfeljebb ez volt

Bázisszerek, osteoporosis gyógyszerekBázisszerek, osteoporosis gyógyszerek�� Bázisszerek, osteoporosis gyógyszerekBázisszerek, osteoporosis gyógyszerek

•• A funkció, életminőség A funkció, életminőség javitásajavitása�� Ez az optimálisEz az optimális�� Biológiai szerekBiológiai szerek

ArthritisekArthritisek

�� RARA 0,30,3--1%1%�� SPA/SPA/BechterewBechterew 0,10,1--0,5%0,5%�� APsAPs 0,10,1--0,3%0,3%�� KöszvényKöszvény 33--4%4%

�� Korai arthritisKorai arthritis 33--6 hónap6 hónap

Tartós ízületi aktivitás

Károsodás Funkcióvesztés

Kimenetel, halálozás

Költségek

RA terápiaRA terápia�� Gyógyszeres kezelésGyógyszeres kezelés

•• tüneti (NSAID, szteroidok)tüneti (NSAID, szteroidok)

•• betegségmódositóbetegségmódositó „bázisterápia” „bázisterápia” (DMARD)(DMARD)

•• Biológiai terápiaBiológiai terápia•• Biológiai terápiaBiológiai terápia

�� FizioterápiaFizioterápia

�� Ortopédsebészi ellátásOrtopédsebészi ellátás

�� Pszichoterápia, egészségnevelés, Pszichoterápia, egészségnevelés, szociálterápiaszociálterápia

�� ((AlternativAlternativ medicina)medicina)

Egyéb környezeti tényez őkEgyéb környezeti tényez ők

•• PedersenPedersen et et alal, Arthritis Res , Arthritis Res TherTher, 2006, 2006•• PedersenPedersen et et alal, Arthritis , Arthritis RheumRheum 20072007

•• 515 korai RA 515 korai RA vsvs 769 kontroll, SE homozigóták769 kontroll, SE homozigóták

•• Dohányzás (>20 dobozév) Dohányzás (>20 dobozév) –– CCP+ RACCP+ RA

•• Kávé (>10/nap) Kávé (>10/nap) –– CCP+ RACCP+ RA

•• OralisOralis antikoncipiensantikoncipiens –– CCP+ RACCP+ RA

•• Alkohol (0Alkohol (0--5/5/wkwk) ) –– CCP+ CCP+ RA RA –– kedvező (vörösborkedvező (vörösbor))

••

“Juvenilis SpA”

Arthritis Psoriatica

(pikkelysömör)

Nem differenciáltSpA

•Spondylitis•Ankylopoetica

Spondylarthritisek (SpA ) és spondylitis ankylopoetica (SPA)

ReaktívArthritis

Arthritis colitis ulcerosában/ Crohn betegségben

Akutszemgyulladás

•Ankylopoetica•(SPA)

•(Bechterew )

Spondylitis ankylopoetica (SPA) mozgásszervi tünetei

SPA gyulladásos derékfájdalomSPA gyulladásos derékfájdalom

• kezdeti életkor < 40 év

• alattomos kezdet

• mozgásra enyhül

• nem javul pihenésre

www.leszakadaderekam.hu

Sieper J et al. Ann Rheum Dis. 2009;68:784-788

• nem javul pihenésre

• éjszakai fájdalom (felkeléskor enyhül)

Gyulladásos gerincfájdalom akkor áll fenn, ha az 5 feltételb ől 4 teljesül.

szenzitivitás: 79,6%; specificitás: 72,4%

Leggyakoribb ízületen Leggyakoribb ízületen kívüli tünetek kívüli tünetek SPASPA--banban

Uveitis20-40%

Gyulladásos bélbetegség5-10%

Enthesitis30-60%

PsoriasisosPsoriasisos bőrtünetek lokalizációjabőrtünetek lokalizációja

PsoriasisosPsoriasisos bőrtünetekbőrtünetek

KöszvényKöszvény

A királyok betegsége, A királyok betegsége, a betegségek királyaa betegségek királya

““Gyulladásos ízületi jelenség, Gyulladásos ízületi jelenség, ““Gyulladásos ízületi jelenség, Gyulladásos ízületi jelenség, amelyet a húgysav kristályok amelyet a húgysav kristályok

ízületekbe és egyéb szövetekbe ízületekbe és egyéb szövetekbe történő bejutása okoz”történő bejutása okoz”

EEpidemiológiapidemiológia

•• Gyakori orvosi probléma, mely az iparosodott világ felnőtt Gyakori orvosi probléma, mely az iparosodott világ felnőtt lakosságának 1lakosságának 1--2%2%--át érinti át érinti 11--33

•• Teljes Teljes prevalenciaprevalencia az Egyesült Királyság háziorvosi praxisában 1.39%az Egyesült Királyság háziorvosi praxisában 1.39%

•• Leggyakoribb gyulladásos ízületi a betegség a férfi akbanLeggyakoribb gyulladásos ízületi a betegség a férfi akban

•• Férfiakban gyakoribbFérfiakban gyakoribb-- férfi:n ő arány 4:1férfi:n ő arány 4:1-- 9:1 között9:1 között

•• Gyakoriság az életkorral növekszikGyakoriság az életkorral növekszik••75 év felett a férfiak több, mint 7%, nők majdnem 3% (Egyesült 75 év felett a férfiak több, mint 7%, nők majdnem 3% (Egyesült Királysági adatok)Királysági adatok)

1. Zhang E et al. Ann Rheum Dis 2006; 65:1301-1311.2. Mikuls TR et al. Ann Rheum Dis 2005; 64:267-272.3. Annemans L et al. Ann Rheum Dis 2008; 67(7):960-966. 4. Alamanos Y and Drosos AA. Autoimmun Rev 2005; 4:130-136.

A köszvény rizikófaktoraiA köszvény rizikófaktorai

NNem befolyásolhatóem befolyásolható

•• ÉletkorÉletkor

•• Férfi nemFérfi nem

•• RasszRassz

Befolyásolható tényez őkBefolyásolható tényez ők

�� Magas húgysavszintMagas húgysavszint

�� Magas purintartalmú étrendMagas purintartalmú étrend

�� AAlkohol bevitellkohol bevitel•• RasszRassz

•• Genetikai tényezőkGenetikai tényezők

•• Krónikus vesebetegségKrónikus vesebetegség

�� AAlkohol bevitellkohol bevitel

�� TúlsúlyTúlsúly

�� Bizonyos gyógyszerekBizonyos gyógyszerek

•• VízhajtókVízhajtók

Roddy E, et al. Nat Clin Pract Rheumatol 2007; 3:443-449.

Klinikai kép (II)

Akut köszvény Krónikus tophusos köszvény

Gyógyszerek: allopurinol, febuxostat

SzívSzív--érrendszeri érrendszeri betegség betegség arthritisekbenarthritisekben

�� Felgyorsult érelmeszesedésFelgyorsult érelmeszesedés

�� 55--10 évvel rövidebb átlagéletkor 10 évvel rövidebb átlagéletkor (ha nem kezelt)(ha nem kezelt)

High

Lymphoma Lymphoma rizikó és RA rizikó és RA betegségaktivitásbetegségaktivitás

7.7

71.3

Inf

lammato

ry A

ctivity

0,1 1 10 100

Low

Medium

Unadjusted Odds Ratio (95% CI)

Baeklund E, et al. Arthritis Rheum. 2006;54(3):692-701.

7.7

Inf

lammato

ry A

ctivity

Biológiai terápiaBiológiai terápia

•Fehérjetermészetű anyagok•Antitestek (ellenanyagok)•Egyéb fehérjék

•Egy adott célponton hatnak az immunrendszerreimmunrendszerre•Infúzió vagy injekció•Orvosi felügyeletet igényel•Nagyon drága•Centrumokban adható•Szigorú szabályozás

KészítményekKészítmények

•• Első vonalbanElső vonalban

�� RemicadeRemicade –– infusioinfusio (2 havonta)(2 havonta)�� EnbrelEnbrel –– scsc injekció (hetente)injekció (hetente)�� HumiraHumira –– scsc injekció (kéthetente)injekció (kéthetente)�� SimponiSimponi –– scsc injekció (havonta)injekció (havonta)�� CimziaCimzia –– scsc injekció (kéthetente)injekció (kéthetente)�� RoActemraRoActemra –– infusioinfusio (havonta)(havonta)�� RoActemraRoActemra –– infusioinfusio (havonta)(havonta)

•• Második vonalbanMásodik vonalban

�� MabtheraMabthera –– infusioinfusio –– 2x2x

BetegutakBetegutak fontosságafontossága�� CsaládorvosCsaládorvos

›› Első jelentkezés itt Első jelentkezés itt –– diagnózis fontosságadiagnózis fontossága›› Nem rendelhet Nem rendelhet DMARDDMARD--tt és biológiai szertés biológiai szert›› Beteg megmarad, időközi Beteg megmarad, időközi kontrollokkontrollok

�� Területi reumatológusTerületi reumatológus›› Kezelheti az Kezelheti az RARA--tt, , DMARDDMARD--tt rendelhetrendelhet›› Nem mindenki rendelhet biológiai terápiátNem mindenki rendelhet biológiai terápiát›› Időközi kezelések (DMARD, Időközi kezelések (DMARD, fiziofizio--balneoterápiabalneoterápia) ) mehetmehet›› Időközi kezelések (DMARD, Időközi kezelések (DMARD, fiziofizio--balneoterápiabalneoterápia) ) mehetmehet

�� Arthritis CentrumArthritis Centrum›› Minden lehetőség adott (dg.: CCP, MRI, Minden lehetőség adott (dg.: CCP, MRI, therther: : biolbiol. Is). Is)›› EgyüttmúködésEgyüttmúködés a háziorvossal, területi a háziorvossal, területi

reumatológussalreumatológussal

�� Fontos a Fontos a biolbiol. alkalmas betegek centrumba . alkalmas betegek centrumba küldése!küldése!

CentrumokCentrumok•• Debrecen (2x)Debrecen (2x)•• Budapest (2x)Budapest (2x)•• MiskolcMiskolc•• NyiregyházaNyiregyháza•• EgerEger•• SzolnokSzolnok•• GyulaGyula•• SzegedSzeged•• PécsPécs•• PécsPécs•• GyőrGyőr•• SzombathelySzombathely•• VeszprémVeszprém•• HévízHévíz•• KistarcsaKistarcsa•• EsztergomEsztergom•• SzékesfehérvárSzékesfehérvár•• KecskemétKecskemét

Az Az osteoporosisosteoporosisnépbetegségnépbetegség

� a születéskor várható élettartam meghosszabbodott, így a nők élettartamuk egyharmadát a csontot védő hormonok hiányában élik lehiányában élik le

� néhány életmódmódbeli, civilizációs faktor hatásának felerősödése, egyes csontrendszerre károsan ható gyógyszerek elterjedése

� a csontbetegségek felismerése és kezelési lehetőségei rohamosan fejlődtek

Az osteoporosis gyakoriságaAz osteoporosis gyakoriságaA lakosság 10A lakosság 10--15 %15 %--ában fordul elő, ában fordul elő,

mintegy 1 500 000 embert érint hazánkbanmintegy 1 500 000 embert érint hazánkban

•• Csípőtáji törésekCsípőtáji törések16 000 évente16 000 évente

•• Csuklótáji törésekCsuklótáji törések•• Csuklótáji törésekCsuklótáji törésekKb. 25 000 éventeKb. 25 000 évente

•• Csigolya törésCsigolya törésÉvente kb. 30Évente kb. 30--40 40 000 000

Az osteoporosis rizikótényez őiAz osteoporosis rizikótényez ői

Nem befolyásolhatóNem befolyásolható

�� életkoréletkor�� női nemnői nem

BefolyásolhatóBefolyásolható

�� alacsony fizikai alacsony fizikai aktivitásaktivitásalacsony kalcium alacsony kalcium

�� rasszrassz�� családi halmozódáscsaládi halmozódás�� vékony testalkatvékony testalkat�� korai menopausakorai menopausa

�� alacsony kalcium alacsony kalcium fogyasztásfogyasztás

�� dohányzásdohányzás�� alkoholizmusalkoholizmus�� nulliparanullipara

A táplálkozás jelent őségeA táplálkozás jelent ősége

�� A megfelelő kalcium A megfelelő kalcium felvétel biztosítása felvétel biztosítása elengedhetetlenelengedhetetlenA túlzott fehérje A túlzott fehérje �� A túlzott fehérje A túlzott fehérje fogyasztás nem fogyasztás nem előnyöselőnyös

�� D vitaminD vitamin�� K , C és B6 K , C és B6 --vitamin vitamin �� MagnéziumMagnézium

A fizikai aktivitás hatása a csontraA fizikai aktivitás hatása a csontra

�� A csúcs csonttömeg A csúcs csonttömeg kialakulásában fontoskialakulásában fontos

�� Az aktiv Az aktiv izomműködés izomműködés izomműködés izomműködés serkenti a serkenti a csontnövekedést csontnövekedést (fekvés, súlytalanság)(fekvés, súlytalanság)

�� Rendszeres napi 40 Rendszeres napi 40 perces séta csökkenti perces séta csökkenti a csonta csont--vesztéstvesztést

DenzitometriásDenzitometriás vizsgálatvizsgálat

Kompressziós csigolyatörésKompressziós csigolyatörés

Az osteoporosis kezelése Az osteoporosis kezelése

CÉL: A TÖRÉSEK MEGELŐZÉSECÉL: A TÖRÉSEK MEGELŐZÉSEHatásos gyógyszerek állnak Hatásos gyógyszerek állnak rendelkezésre a csontbontás rendelkezésre a csontbontás lassítására, kisebb mértékben a lassítására, kisebb mértékben a lassítására, kisebb mértékben a lassítására, kisebb mértékben a csontépítés fokozására.csontépítés fokozására.

A folyamat lassítható, vagy A folyamat lassítható, vagy megállítható.megállítható.

Az osteoporosist könnyebb megelőzni Az osteoporosist könnyebb megelőzni mint meggyógyítani !mint meggyógyítani !

Gyógyszeres lehet őség...Gyógyszeres lehet őség...

�� KalciumKalcium�� a természetes bevitel „pótlása”a természetes bevitel „pótlása”�� nutritív substitutio (kalcium dús ételek nutritív substitutio (kalcium dús ételek

formájában)formájában)

DD--vitaminvitamin�� DD--vitaminvitamin�� 65 év felettiek minimum 1/365 év felettiek minimum 1/3--a Da D--vitamin vitamin

hiányos állapotban vanhiányos állapotban van�� napi 800napi 800--1000 NE pótlása szükségeltetik1000 NE pótlása szükségeltetik

�� Osteoporosis ellenes gyógyszerek Osteoporosis ellenes gyógyszerek

Nem gyógyszeres terápia Nem gyógyszeres terápia

�� Diéta és életmódDiéta és életmód: kalcium bevitel, napfény : kalcium bevitel, napfény expozíció, alkohol és dohányzás mellőzéseexpozíció, alkohol és dohányzás mellőzése

�� Gyógytorna:Gyógytorna: életminőség javul, fájdalom és a életminőség javul, fájdalom és a csonttörési rizikó csökkencsonttörési rizikó csökken

�� Elesési kockázat csökkentéseElesési kockázat csökkentése: látászavar, rossz : látászavar, rossz vísus, szédülés, világítás, kapaszkodó, bot, vísus, szédülés, világítás, kapaszkodó, bot, otthoni környezet kialakításaotthoni környezet kialakítása

�� SegédeszközökSegédeszközöktest távoli: bot, járókeret test távoli: bot, járókeret test közeli: csípővédő nadrág, fűző test közeli: csípővédő nadrág, fűző

Epidemiológia Epidemiológia -- általánosáltalános

�� Bármely időpontban a lakosság 15Bármely időpontban a lakosság 15--20%20%--a a

mozgásszervi betegségben szenvedmozgásszervi betegségben szenved

�� Minden második embernek élete folyamán Minden második embernek élete folyamán

reumatikus panaszai lesznekreumatikus panaszai lesznek

A háziorvost a betegek 15A háziorvost a betegek 15--20%20%--a mozgásszervi a mozgásszervi �� A háziorvost a betegek 15A háziorvost a betegek 15--20%20%--a mozgásszervi a mozgásszervi

panaszok miatt keresi fel. panaszok miatt keresi fel.

�� A más okból megjelenő betegek 20%A más okból megjelenő betegek 20%--ánál szintén ánál szintén

kiderülnek mozgásszervi eltérésekkiderülnek mozgásszervi eltérések

Szociális és gazdasági hatásokSzociális és gazdasági hatásokOsteoporosisOsteoporosis

�� Epidemiológia Epidemiológia •• világszerte:világszerte: 99--20%20%

•• Magyarország (becslés)Magyarország (becslés) kb 15kb 15--20%20%

�� TörésekTörések•• Csipőtáji törés (USA)Csipőtáji törés (USA) 1.3 millió / év1.3 millió / év•• Csipőtáji törés (USA)Csipőtáji törés (USA) 1.3 millió / év1.3 millió / év

�� 65 évesen65 évesen 1%1%

�� 85 évesen85 évesen 11%11%

�� 90 évesen90 évesen 22%22%

•• Halálozás: törés + szövődmény 3. (sziv és tumor után)Halálozás: törés + szövődmény 3. (sziv és tumor után)

�� KöltségekKöltségek•• törések összköltségetörések összköltsége 10 milliárd dollár / év10 milliárd dollár / év

•• egy csipőtáji törés költségeegy csipőtáji törés költsége 1010--15.000 dollár15.000 dollár

RA betegek biológiai terápián % RA betegek biológiai terápián % -- 20082008

EU átlag ∼ 9-10%Nyugat-Európa ∼ 11-12%Közép-Kelet Európa ∼ 2-3%

A munka fontossága A munka fontossága – – ördögi körördögi kör

Betegségtudat Munka felfüggesztéseBetegségtudat(„beteg vagyok”)

Munka felfüggesztése

Állapotromlás(„rosszul vagyok”)

Munkaképtelenek aránya Munkaképtelenek aránya SPASPA--ss betegek körébenbetegek körében

21

31

20

25

30

35

Mun

kaké

ptel

en b

eteg

ek (

%)

5

13

21

0

5

10

15

20

1 5 10 20

Diagnózis utáni évek

Mun

kaké

ptel

en b

eteg

ek (

%)

Boonen A et al. Ann Rheum Dis. 2001;60:1033-9.

�� Direkt egészségügyi Direkt egészségügyi költségekköltségek: : diagnosztika, diagnosztika, gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök, gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök, kórházi és ápolási költségekkórházi és ápolási költségek

�� Direkt nem egészségügyi Direkt nem egészségügyi költségekköltségek: : utazási utazási költségek költségek

�� Indirekt költségekIndirekt költségek•• A A betegek munkabetegek munka--termelékenységből kiesett ideje termelékenységből kiesett ideje

((productivityproductivity changeschanges) ill. az ennek következtében ) ill. az ennek következtében

A betegség A betegség anyagi terheianyagi terhei

((productivityproductivity changeschanges) ill. az ennek következtében ) ill. az ennek következtében kiesett jövedelem mértéke: betegállomány, kiesett jövedelem mértéke: betegállomány, rokkantnyugdíjazás rokkantnyugdíjazás

•• Az informális ellátást biztosítók ideje Az informális ellátást biztosítók ideje •• Az egészségügyi beavatkozás folyományaként a Az egészségügyi beavatkozás folyományaként a

jövőben felmerülő költségek (maradandó jövőben felmerülő költségek (maradandó egészségkárosodások, az ezek miatti perek és egészségkárosodások, az ezek miatti perek és biztosítások költségei)biztosítások költségei)

Magyarországi adatokMagyarországi adatok

�� A A rheumatoidrheumatoid arthritis kezelésének arthritis kezelésének költségei (költségei (biológaibiológai terápiák nélkül)terápiák nélkül)

�� 1878 EUR/ beteg/ év1878 EUR/ beteg/ év

•• A munkaképesség csökkenésből adódó A munkaképesség csökkenésből adódó •• A munkaképesség csökkenésből adódó A munkaképesség csökkenésből adódó indirekt költségek indirekt költségek 20042004--benben: : �� Összesen: 2285 EUR/ beteg/ évÖsszesen: 2285 EUR/ beteg/ év�� Rokkantnyugdíj: 2056 EUR/ beteg/ évRokkantnyugdíj: 2056 EUR/ beteg/ év�� Részmunka: 185 EUR/ beteg/ évRészmunka: 185 EUR/ beteg/ év�� Táppénz: 44 EUR/ beteg/ évTáppénz: 44 EUR/ beteg/ év

Péntek M, Kobelt M, Czirják L et al: Cost of rheumatoidarthritis in Hungary. J Rheumatology, 2007;34:37.

Területi ellátás

EllentmondásEllentmondás

Területi elv/biztosítás

?I-II-III. progr. szint Szabad orvosválasztás

A gondozás javításaA gondozás javítása

�� Friss dg és terápiás ajánlásokFriss dg és terápiás ajánlások

�� Jól felszerelt centrumokJól felszerelt centrumok

�� Háziorvosok és reumatológusok bevonásaHáziorvosok és reumatológusok bevonása

�� Lecsökkenteni a dg és terápiás ablakotLecsökkenteni a dg és terápiás ablakot

�� Betegutak „lerövidítése” Betegutak „lerövidítése” –– egyéni érdekek?egyéni érdekek?

�� Tájékoztatás minden szinten (beteg, háziorvos, Tájékoztatás minden szinten (beteg, háziorvos, reumatol., döntéshozók) reumatol., döntéshozók)

Arthritis Alapitvány és Betegklub

Az Arthritis Alapitvány nagykövete

Barta Sylvia

Elérhet őségekElérhet őségek�� Debrecen, Nagyerdei Debrecen, Nagyerdei krtkrt 98, 403298, 4032�� Debrecen, Postafiók 104, 4012Debrecen, Postafiók 104, 4012

�� www.rheumatology.huwww.rheumatology.hu�� www.deoec.huwww.deoec.hu

�� Titkárság: Titkárság: �� Titkárság: Titkárság: reuma.titkarsagreuma.titkarsag@@med.unideb.humed.unideb.hu•• 52/31452/314--091, 52/411091, 52/411--717/54945 mellék717/54945 mellék•• Fax: 52/414Fax: 52/414--489489

�� Szakrendelések: Szakrendelések: reuma.szakrendelesreuma.szakrendeles@@med.unideb.humed.unideb.hu•• 52/41152/411--717/56811 és 54370 mellékek717/56811 és 54370 mellékek

�� Fizioterápia: 52/411Fizioterápia: 52/411--717/54398 mellék717/54398 mellék

Képek: késői és korai reumatoid artritisz

Képek: Bechterew kór – fiatal férfiak betegsége