Embed Size (px)
Citation preview
NO. KK : …………………….
NIK/No. Paspor :
Nama :
Alamat : …………………………..
Alasan Pindah : ………………………………….
Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap
1. TPS : …………………….. 4. Kabupaten/Kota :
2. Desa/Kelurahan : …………………….. 5. Provinsi :
3. Kecamatan : ………………………..
Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di :
1. TPS 1. TPSLN :
2. Desa/Kel 2. PPLN :
3. Kecamatan 3. Negara :
…………………………. Ketua,
………………………….
………………………..
……………………..
…………………
…………………..
Dalam Negeri *) Luar Negeri*) Panitia Pemungutan Suara
Model A.5-PPWP
SURAT PEMBERITAHUAN
(DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DALAM NEGERI)
PEMILIHAN UMUM PRESDIEN DAN WAKIL PRESIDEN
TAHUN 2014
……………………
3. Kecamatan 3. Negara :
4. Kab/Kota 4. Konsulat :
5. Provinsi 5. Jenderal :
*) Coret satu kolom yang tidak perlu
NO. KK : …………………….
NIK/No. Paspor :
Nama :
Alamat : …………………………..
Alasan Pindah : ………………………………….
Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap
1. TPS : …………………….. 4. Kabupaten/Kota :
2. Desa/Kelurahan : …………………….. 5. Provinsi :
3. Kecamatan : ………………………..
Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di :
…………………..
(DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DALAM NEGERI)
PEMILIHAN UMUM PRESDIEN DAN WAKIL PRESIDEN
TAHUN 2014
……………………
……………………..
…………………
………………………….. (………………………………….)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Model A.5-PPWP
SURAT PEMBERITAHUAN
………………………..
…………………………
Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di :
1. TPS 1. TPSLN :
2. Desa/Kel 2. PPLN :
3. Kecamatan 3. Negara :
4. Kab/Kota 4. Konsulat :
5. Provinsi 5. Jenderal :
*) Coret satu kolom yang tidak perlu
………………………….
………………………..
…………………………
………………………….. (………………………………….)
Dalam Negeri *) Luar Negeri*) Panitia Pemungutan Suara
…………………………… Ketua,
