NO. KK : …………………….

NIK/No. Paspor :

Nama :

Alamat : …………………………..

Alasan Pindah : ………………………………….

Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap

1. TPS : …………………….. 4. Kabupaten/Kota :

2. Desa/Kelurahan : …………………….. 5. Provinsi :

3. Kecamatan : ………………………..

Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di :

1. TPS 1. TPSLN :

2. Desa/Kel 2. PPLN :

3. Kecamatan 3. Negara :

…………………………. Ketua,

………………………….

………………………..

……………………..

…………………

…………………..

Dalam Negeri *) Luar Negeri*) Panitia Pemungutan Suara

Model A.5-PPWP

SURAT PEMBERITAHUAN

(DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DALAM NEGERI)

PEMILIHAN UMUM PRESDIEN DAN WAKIL PRESIDEN

TAHUN 2014

……………………

3. Kecamatan 3. Negara :

4. Kab/Kota 4. Konsulat :

5. Provinsi 5. Jenderal :

*) Coret satu kolom yang tidak perlu

NO. KK : …………………….

NIK/No. Paspor :

Nama :

Alamat : …………………………..

Alasan Pindah : ………………………………….

Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap

1. TPS : …………………….. 4. Kabupaten/Kota :

2. Desa/Kelurahan : …………………….. 5. Provinsi :

3. Kecamatan : ………………………..

Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di :

…………………..

(DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DALAM NEGERI)

PEMILIHAN UMUM PRESDIEN DAN WAKIL PRESIDEN

TAHUN 2014

……………………

……………………..

…………………

………………………….. (………………………………….)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Model A.5-PPWP

SURAT PEMBERITAHUAN

………………………..

…………………………

Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di :

1. TPS 1. TPSLN :

2. Desa/Kel 2. PPLN :

3. Kecamatan 3. Negara :

4. Kab/Kota 4. Konsulat :

5. Provinsi 5. Jenderal :

*) Coret satu kolom yang tidak perlu

………………………….

………………………..

…………………………

………………………….. (………………………………….)

Dalam Negeri *) Luar Negeri*) Panitia Pemungutan Suara

…………………………… Ketua,