Upload
api-3733154
View
897
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
Prof Giuseppe Mercuro
Struttura di CardiologiaPoliclinico Universitario, blocco M, piano 3°
Tel 070 51096414 Fax 070 51096413
e-mail [email protected]/cardio
Università degli Studi di CagliariUniversità degli Studi di CagliariDipartimento di Scienze Cardiovascolari e NeurologicheDipartimento di Scienze Cardiovascolari e Neurologiche
Heart and Stroke Statistical Update, Dallas, Tex. American Heart Association, 2002Heart and Stroke Statistical Update, Dallas, Tex. American Heart Association, 2002
0
100
200
300
400
500
600
A B C D E A B D E F
Uomini Donne
A Malattie cardiovascolariB TumoriC IncidentiD Malattie croniche delle basse vie respiratorie E Diabete MellitoF Influenza, Polmonite
Mor
talit
à (i
n m
iglia
ia)
Principali cause di morte negli Stati Uniti Principali cause di morte negli Stati Uniti Principali cause di morte negli Stati Uniti Principali cause di morte negli Stati Uniti
Dati di Mortalità: Unione EuropeaDati di Mortalità: Unione Europea
Malattie del sistemacardiocircolatorio 43%
Suicidi ed incidenti 5%
Altre cause 20%
Cancro 26%
Malattie del sistemarespiratorio 6%
Trend di mortalità CV per uomini e donneTrend di mortalità CV per uomini e donne
1979 199681 83 85 87 89 91 93 95
20
0
420
440
460
480
500
520
Deaths inthousands
Males Females
Years
*United States: 1979-1996 mortality.
AHA. 1999 Heart and Stroke Statistical Update; 1998.
L’impatto delle MCV nel futuroL’impatto delle MCV nel futuro
Previsione di aumento globale
per le prossime decadi, nonostante
i progressi di prevenzione e terapia
1 modificazione dello stile di vita
2 prolungamento della vita media
EVOLUZIONE DELL’ATEROSCLEROSI
Clinicamente silente Clinicamente silente o sintomatica
Crescita sostenuta da accumulo lipidico CMF collagene
Trombosi,ematoma
Dalla I decade Dalla III decade Dalla IV decade
Lesioneiniziale
Strialipidica
Lesioneintermedia
Ateroma Fibroateroma Lesionecomplicata
•Condizioni individuali o ambientali che accrescono significativamente lo sviluppo della malattia aterosclerotica
•Gli interventi che correggono i fattori di rischio riducono la probabilità di cardiopatia ischemica
•L’aggregazione di 2 o più fattori di rischio produce un effetto moltiplicativo sul rischio globale
Fattori di rischioFattori di rischio per la cardiopatia ischemica per la cardiopatia ischemicaFattori di rischioFattori di rischio per la cardiopatia ischemica per la cardiopatia ischemica
I fattori di rischio non modificabili
FATTORI DI RISCHIO FATTORI DI RISCHIO PARZIALMENTE PARZIALMENTE MODIFICABILIMODIFICABILI
FATTORI DI RISCHIO NON MODIFICABILI
Ipertensione arteriosaEtà
Diabete MellitoSesso
IpercolesterolemiaBasso colesterolo HDL
Fattori genetici e predisposizione
familiare
Obesità Storia personale di malattie
cardiovascolari
FATTORI DI RISCHIO FATTORI DI RISCHIO MODIFICABILIMODIFICABILI
Fumo di sigarette
Abuso di alcool
Dieta ricca di grassi saturi, ipercalorica
Inattività Fisica
EtàEtà
La frequenza della malattia coronarica aumenta progressivamente con l’età in entrambi i sessi, anche in assenza di altri fattori di rischio
L’incremento diventa significativo dopo i 60 anni
Gli uomini si ammalano di coronaropatia aterosclerotica circa 10 anni prima delle donne
L’età media in cui compare il primo attacco di cuore è 65.8 anni per gli uomini e 70.4 anni per le donne.
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25-44 45-54 55-64 65-74 75+
Uomini DonneP
erce
ntua
le d
ella
pop
olaz
ione
Prevalenza della cardiopatia ischemica nella popolazione generale, in base all’età e al sesso
Prevalenza della cardiopatia ischemica nella popolazione generale, in base all’età e al sesso
Heart and Stroke Statistical Update, Dallas, Tex. American Heart Heart and Stroke Statistical Update, Dallas, Tex. American Heart Association, 2002)Association, 2002)
SessoSessoSessoSesso
Le malattie cardiovascolari sono più frequenti nell’uomo rispetto alla donna in età fertile (protezione esercitata dagli estrogeni). In menopausa la differenza si annulla
In menopausa nella donna diventa maggiore l’espressività di fattori di rischio quali l’ipertensione arteriosa, l’ipercolesterolemia e ipertrigliceridemia, il diabete o la ridotta tolleranza ai carboidrati e l’obesità
0
5
10
15
20
25
30
35 Uomini Donne
Età (anni)
Mor
talit
à p
er c
ardi
opat
ia is
chem
ica
in %
(d
ati d
el 1
988)
Mortalità per cardiopatia ischemica nella popolazione generale, in base all’età e al sesso
Mortalità per cardiopatia ischemica nella popolazione generale, in base all’età e al sesso
0
400
800
1200
1600
2500
4500
6500
45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+
Age
Mo
rtal
ity
Rat
e p
er 1
00,0
00Cause di morte nella donnaCause di morte nella donna
National Center for Health Statistics. Vital Statistics of the United States. Vol II-Mortality; Part A; 1992.
National Cancer Institute. SEER Cancer Statistics Review 1973-1993; 1997.
CADStrokeLung cancerBreast cancerColon cancerEndometrial cancer
Il verificarsi di episodi di cardiopatia ischemica precoce (prima dei 55 anni per gli uomini e prima dei 65 anni per le donne) tra i familiari consanguinei si associa ad un rischio incrementale (indipendente dai fattori di rischio)
Il rischio è influenzato dalla precocità dell’evento, dal vincolo di parentela (la malattia in uno dei genitori conferisce un rischio maggiore) e dal numero di parenti colpiti dalla malattia coronarica
Predisposizione familiarePredisposizione familiare
Worth. Am J Epidemiol 1975Worth. Am J Epidemiol 1975
GIAPPONE HAWAII SAN FRANCISCO
Incidenza di cardiopatia 25.4 34.7 44.6ischemica(per 1000)
Incidenza di cardiopatia ischemica in gruppi di Incidenza di cardiopatia ischemica in gruppi di giapponesi residenti in diverse parti del mondogiapponesi residenti in diverse parti del mondoIncidenza di cardiopatia ischemica in gruppi di Incidenza di cardiopatia ischemica in gruppi di giapponesi residenti in diverse parti del mondogiapponesi residenti in diverse parti del mondo
Fattori di rischio non modificabiliFattori di rischio non modificabili
Tenere nella dovuta considerazione i Fattori di Rischio non modificabili è comunque molto importante in quanto può motivare il paziente e il medico a intervenire più energicamente sugli altri fattori di rischio modificabili
I fattori di rischio modificabili
FATTORI DI RISCHIO FATTORI DI RISCHIO MODIFICABILIMODIFICABILI
FATTORI DI RISCHIO FATTORI DI RISCHIO PARZIALMENTE PARZIALMENTE MODIFICABILIMODIFICABILI
FATTORI DI RISCHIO NON MODIFICABILI
Fumo di sigarette Ipertensione arteriosa Età
Abuso di alcool Diabete Mellito Sesso
Dieta ricca di grassi saturi, ipercalorica
IpercolesterolemiaBasso colesterolo HDL
Fattori genetici e predisposizione
familiare
Inattività Fisica Obesità Storia personale di malattie
cardiovascolari
Fumo di sigarettaFumo di sigaretta
Miscela eterogenea di oltre 4000 sostanze gassose e corpuscolari, originate dal processo di combustione delle foglie di tabacco
Le più dannose per l’organismo:
Nicotina (responsabile della dipendenza)Monossido di Carbonio Sostanze irritanti e ossidantiBenzopirene e altre sostanze cancerogene.
Effetti Fisiopatologici del Fumo
1 - Simpaticomimetici
2 - Pro-trombotici
3 – Aterogenici
PAS ++PAS ++
PAD ++PAD ++
FC ++FC ++
Gittata cardiaca ++Gittata cardiaca ++
Flusso periferico - -Flusso periferico - -
Aggregazione piastrinica ++Aggregazione piastrinica ++
Ematocrito ++Ematocrito ++
Fibrinogeno ++Fibrinogeno ++
Viscosità ematica ++Viscosità ematica ++
Colesterolo Totale +Colesterolo Totale +
Colesterolo LDL +Colesterolo LDL +
Colesterolo HDL -Colesterolo HDL -
Ac. Grassi liberi +Ac. Grassi liberi +
Funzione endoteliale - -Funzione endoteliale - -
“Se il tabacco fosse un nuovo Se il tabacco fosse un nuovo prodotto da lanciare sul mercato prodotto da lanciare sul mercato non risponderebbe alle norme di non risponderebbe alle norme di
sicurezza di nessun Paese”sicurezza di nessun Paese”
““Se il tabacco fosse un nuovo Se il tabacco fosse un nuovo prodotto da lanciare non prodotto da lanciare non
risponderebbe risponderebbe alle norme di sicurezza alle norme di sicurezza
di nessun paese”di nessun paese”
Trends in smoking prevalence in Italy
3431,1
28,626,9
25,1 25,3 26,1 25 24,5
54,2
45,6
40,8
37,134,1 33,9 34,9
33,1 32,2
16,7 17,7 17,3 17,4 16,7 17,2 17,9 17,3 17,3
0
10
20
30
40
50
60
1980 1983 1986 1991 1994 1995 1996 1997 1998
calendar year
% s
mo
ke
rs
total
males
females
Dati ISTAT Gp empowerment project
Smoking prevalence by sex and educational level -ISTAT 1998
36,5
3331,8
23,7
14,5
20,9
18,2
31,5
0
5
10
15
20
25
30
35
40
primary middle high university
educational level
% s
mo
kers
males
females
- Gp empowerment project -
RISCHIO RELATIVO(NON ESPOSTO =1)
Cancro del polmone 17,15Cancro vie aeree superiori 15Cancro vescica e vie urinarie 2,7Cancro pancreas 2,2Cancro esofago 10Cancro rene 2,2Cardiopatia ischemica 1,85Aneurisma aorta 4,35Ischemia cerebrale 2Arteriopatie periferiche 2Ulcera gastroduodenale 3,75Morbo di Crohn 2,1BPCO 10,1
L’effetto del fumo è sinergico con gli altri fattori di rischio, in particolare ipercolesterolemia, ipertensione e diabete mellito
Il danno è tanto più grave quanto più alto è il numero delle sigarette fumate e quanto più giovane è l’età di inizio dell’abitudine tabagica
Fumo di sigarettaFumo di sigaretta
Smettere di fumareSmettere di fumare
l’aspettativa di vita aumenta di 3-5 anni
il rischio si riduce dopo un anno di astensione dal fumo
dopo 20 anni diventa simile a quello di un soggetto che non ha mai fumato
Riduzione dell’incidenza di cardiopatia ischemicaRiduzione dell’incidenza di cardiopatia ischemica
In un soggetto di 35 anni che smette di fumare:
I fattori di rischio parzialmente modificabili
FATTORI DI RISCHIO FATTORI DI RISCHIO MODIFICABILIMODIFICABILI
FATTORI DI RISCHIO FATTORI DI RISCHIO PARZIALMENTE PARZIALMENTE MODIFICABILIMODIFICABILI
FATTORI DI RISCHIO NON MODIFICABILI
Fumo di sigarette Ipertensione arteriosa Età
Abuso di alcool Diabete Mellito Sesso
Dieta ricca di grassi saturi, ipercalorica
IpercolesterolemiaBasso colesterolo HDL
Fattori genetici e predisposizione
familiare
Inattività Fisica Obesità Storia personale di malattie
cardiovascolari
1
2
3
4
5
6
7
8
1 3 5 7 9 11 13 15 yrs
Nondiabetic MenNondiabetic womenDiabetic MenDiabetic women
-log
(-lo
g s
urv
ival)
Follow-upBarrett-Connor EL et al JAMA 1991;265:627
Mortalità per cardiopatia ischemica: dipendenza dal sesso e dal diabete mellito
Mortalità per cardiopatia ischemica: dipendenza dal sesso e dal diabete mellito
Identificazione clinica
– Obesità addominale Uomo > 102 cmDonna > 88 cm
trigliceridi 150 mg/dl low HDL Uomo < 40 mg/dl
Donna < 50 mg/dl
pressione arteriosa 130/85 mm Hg
– Glicemia a digiuno 110 mg/dl
– Iperinsulinemia
– LDL (piccole e dense)
– Difetti della coagulazione (PAI1)
La Sindrome Metabolica: teoria unitaria e target di terapia
La Sindrome Metabolica: teoria unitaria e target di terapia
ColesteroloColesterolo
COLESTEROLO
RISCHIO CORONAROPATIA
Figura 6. Relazione tra livelli ematici di colesterolo e mortalità per
cardiopatia ischemica (studio MRFIT). (da: Stamler J, JAMA 1986).
14
10
6
2
100 150 200 250 300 mg/dL
Colesterolo sierico
Mor
talit
à pe
r ca
rdio
patia
isch
emic
a
(pe
r 10
00)
N = 361.662 uominiFollow-up = 6 anni
IRLANDA
USA
0
100
200
300
400
500
600
700
180 200 220 240 260 280
GIAPPONE
FINLANDIA
DANIMARCA
AUSTRALIA
NUOVA ZELANDA
INGHILTERRA
CANADA
ITALIA
ISRAELE
Colesterolo sierico
Mor
talit
à pe
r ca
rdio
patia
isch
emic
a
(pe
r 10
00)
UNGHERIA
IUGOSLAVIA
SVEZIA
BELGIO
SVIZZERA
Figura 7. Relazione tra livelli ematici di colesterolo e mortalità per cardiopatia ischemica in 19 Paesi.(da :Simons LA, Am J Cardiol 1986).
FRANCIA
GERMANIA OVEST
POLONIA
LIPOPROTEINE
LDL HDL
Attraversano la parete arteriosa e si accumulano nella placca aterosclerotica
Contribuiscono a rimuovere il colesterolo dalla placca aterosclerotica ed hanno un’azione protettiva
Colesterolo
Proteine
COLESTEROLO CATTIVOCOLESTEROLO CATTIVO COLESTEROLO BUONOCOLESTEROLO BUONO
ColesteroloColesterolo
Valori plasmatici devono essere inferiori a 130 mg/dl
Valori plasmatici devono essere superiori a 40 mg/dl nell’uomosuperiori a 50 mg(dl nella donna
COLESTEROLO LDLCOLESTEROLO LDL COLESTEROLO HDLCOLESTEROLO HDL
ColesteroloColesterolo
Come ridurre il colesteroloCome ridurre il colesterolo
Modificare le abitudini alimentari: eliminare o almeno limitare i cibi ricchi di colesterolo (uova, latte intero, carne, formaggi) e l’assunzione di alcool
Praticare regolarmente attività fisica aerobica: permette di incrementare i livelli di colesterolo HDL, ridurre il sovrappeso ed i livelli di colesterolo LDL
Trattamento farmacologico: se le misure precedenti non sono soddisfacenti nel ridurre la concentrazione di colesterolo LDL ai valori desiderati, in particolare se il rischio globale d’infarto è elevato
0
50
100
150
200
250
300
<150 150-199 200-400<135
135-154
155-195
>195
Trigliceridi elevati aumentano il rischio di CHD in associazione con c-LDL Trigliceridi elevati aumentano il rischio di CHD in associazione con c-LDL
Trigliceridi (mg/dl)Trigliceridi (mg/dl)
Inci
denza
Inci
denza
(per
10
00
in 6
anni)
(per
10
00
in 6
anni)
c-LDLc-LDL(mg/dl)(mg/dl)
PROCAM, 4263 uomini (40-65 anni), 177 eventiPROCAM, 4263 uomini (40-65 anni), 177 eventi
40 II estremamentealto
estremamentealto
35 – 39.9 II molto alto molto alto
Obesità 30 – 34.9 I alto molto alto
Sovrappeso 25 – 29.9 aumentato alto
Normopeso 18.5 – 24.9 aumentato
Sottopeso < 18.5
Definizione BMI Classe diobesità
Rischio relativo *(Kg/m2)
Circonferenza vitaUomini ≤ 102 cm > 102 cmDonne 88 cm > 88 cm≤
* Willett WC. J Am Med Assoc 1995;273:461* Willett WC. J Am Med Assoc 1995;273:461 Rexrode KM. J Am Med Assoc 1998;280:1843Rexrode KM. J Am Med Assoc 1998;280:1843
L’eccesso di peso e l’inattività fisica sono in aumento in età pediatrica.
L’obesità presente al momento della pubertà, aumenta il rischio per malattie cardiovascolari anche qualora in età adulta si modifichi lo stile di vita e si raggiunga un peso normale.
Inattività fisica e obesitàInattività fisica e obesità
aiuta a mantenere un peso ideale
riduce i valori di pressione arteriosa e di colesterolo LDL
aumenta i valori di colesterolo HDL e migliora l’utilizzazione dei carboidrati
potenzia la capacità dei muscoli di utilizzare l’ossigeno
riduce la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa durante sforzo riducendo quindi il consumo di ossigeno del cuore
L’esercizio fisico aerobico (corsa, ciclismo, nuoto) moderato ma costante nel tempo, riduce il rischio cardiovascolare in quanto:
Attività fisica Attività fisica
Components of the Fibrous PlaqueComponents of the Fibrous Plaque
ProliferationProliferationCell GrowthCell Growth
cGMPcGMP
AntiproliferationAntiproliferation
MMMM SS11SS11 ETETBBETETBB
MMMM
BB22BB22
TTTT
PPPP
ACEACEACEACE
TXTXTXTX
CONTRACTIONCONTRACTIONRELAXATIONRELAXATION
InactiveInactiveproductsproducts
AIIAII ThrThr TGFTGF11 AchAch5-HT5-HT ET-1ET-1AchAch ADPADP ThrThr BKBKAIAI
cAMPcAMP
ATAT11ATAT11
ATAT11ATAT11 ETETBBETETBBETETAAETETAA
TXTXTXTX
TTTT
ACEACEACEACE
bET-1bET-1
ECEECEECEECEET-1ET-1
CyclooxygenaseCyclooxygenaseCyclooxygenaseCyclooxygenase
TXTXTXTX
TXATXA22TXATXA22 PGHPGH22PGHPGH22 PGIPGI22PGIPGI22
L-ArgL-ArgL-ArgL-Arg NONONONONOSNOSNOSNOS
EDHFEDHFEDHFEDHF
PlateletsPlatelets PlateletsPlatelets
Stress ossidativo
Disfunzione Endoteliale
Sequele cliniche
NO Mediatori locali ACE tessutale, Ang II
Trombosi
PAI-1
Infiammazione
VCAMICAM
Citochine
Vasocostrizione
Endotelina
Lesione vasale,rimodellamento
Fattori di crescita
Rottura dellaplacca
Proteolisi
LDL PA Diabete FumoMENOPAUSA
Carta del Rischio: a cosa serve?Carta del Rischio: a cosa serve?
A calcolare in base ad
ETA’, SESSO, PA, COLESTEROLO, FUMO, DIABETE
il rischio che un individuo,
che non ha ancora avuto manifestazioni CV,
ha di soffrirne
nei successivi 10 anni
Rischio AssolutoRischio Assoluto
Probabilità, espressa in %, di andare incontro, nei successivi 10 aa., ai seguenti eventi CV:
• Infarto miocardico
• Morte improvvisa
• Morte cardiaca non improvvisa
• Interventi sulle coronarie
• Evento cerebrovascolare maggiore - emorragia o trombosi cerebrale (ICTUS, STROKE) con esiti >24 ore)