1

เอกสารประกอบการสอน

รายวชา พศ. 214 โครงสราง และหนาทของระบบกลามเนอโครงกระดก

เรอง พยาธวทยาของกระดก ขอ และ soft tissue

อ.พญ.จฑาทพย คนทรกษ โครงการจดตงภาควชาพยาธวทยาและนตเวชศาสตร

คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยธรรมศาสตร ปการศกษา 2552

2

สารบญ

เรอง หนา กระดก

โครงสรางของกระดก 3

Osteogenesis imperfecta 6

Achondroplasia 7

Osteopetrosis 8

Fracture 9

Osteomyelitis 11

Paget disease 12

Osteoporosis 14

Osteomalacia / Rickets 15

Hyperparathyroidism 16

Osteonecrosis 17

Osteochondroma 18

Osteosarcoma 19

Chondrosarcoma 20

Fibrous dysplasia 21

Metastatic bone diseases 22 ขอ

ชนดของขอ 23

Osteoarthritis 24

Rheumatoid arthritis 25

Gouty arthritis 27

Ankylosing spondylitis 28 Soft tissue

ชนดของ soft tissue tumor 29

Lipoma 30

Liposarcoma 30

เอกสารอางอง 32

3

ระบบกลามเนอโครงกระดก (Musculokeletal System) เรอง Bone, joint และ soft tissue

กระดก (BONE) ระบบโครงกระดก (skeletal system) เปนระบบสาคญตอการดารงชวตเนองจากมบทบาทในการ

เคลอนไหวของสงมชวต อกทงเปนแหลงสะสมและควบคมสมดลยของแรธาต (mineral homeostasis)

นอกจากนกระดกยงเปนแหลงสรางเมดเลอด เปนปราการปองกนอวยวะภายใน และเปนตวควบคมลกษณะ

รปรางภายนอกของมนษย

โครงสรางของกระดกประกอบดวย (รปท 1)

1. Cortical หรอ compact bone คอกระดกสวนทอยดานนอก ประกอบดวย lamella หรอ

mature bone เรยงตวลอมรอบหลอดเลอดเปนโครงสรางทเรยกวา “Haversian system” (รปท

2)

2. Cancellous หรอ spongy bone คอกระดกสวนทอยดานใน ประกอบดวย lamella bone ท

เรยงตวลกษณะ trabeculae สานไปมาลอมรอบชองวางซงเปนบรเวณทอยของ bone marrow

(รปท 3)

รปท 1 แสดง compact และ spongy bone ของกระดก femur

4

รปท 2 แสดง compact bone เรยงตวเปน

Haversian system ลกศรแสดง Volkmann

canal

รปท 3 แสดง spongy bone และ marrow อย

ภายในชองวางระหวาง bone trabeculae

กระดกแบงเปน 2 ชนดตามการเรยงตวของ type I collagen (รปท 4) ไดแก

1. Woven bone เปนกระดกในระยะแรก การเรยงตวของ type I collagen ทสรางจาก osteoblast จะ

ไมมระเบยบไรทศทาง ทาใหม mineralization ทไมเปนระบยบ โดยปกตแลวกระดกชนดนจะพบใน

ทารก และกระดกบรเวณ growth plate ขอดของกระดกชนดนคอถกสรางไดอยางรวดเรว และ

สามารถทนทานแรงกระทาไดทกทาง สาหรบในผใหญหากพบกระดกชนดนบงบอกวามพยาธสภาพ

เกดขน แตทงนไมไดมความจาเพาะกบพยาธสภาพชนดใดชนดหนง ตวอยางภาวะทพบ woven

bone ในผใหญไดแก fracture และ osteomyelitis

2. Lamella bone เปนกระดกทมการเรยงตวของ collagen และม mineralization ทเปนระเบยบ

กระดกชนดนจะถกสรางแทนท woven bone ขณะเจรญเตบโต กระดกจะถกสรางอยางชาๆ แตจะม

ความแขงแรงกวา woven bone จะพบกระดกชนดนในผใหญ

5

รปท 4 แสดง woven bone (ดานบน) และ lamellar

bone (ดานลาง)

เมอการพฒนาของกระดกสมบรณ (bone maturity) กระดกจะยงคงมการสลายและสรางใหมอย

ตลอดเวลาเรยกวา “remodeling” และจะมการสะสมมวลกระดกสงสด (peak bone mass) ในวยผใหญ

ตอนตน Peak bone mass นขนอยกบหลายปจจยไดแก ภาวะโถชนาการ ชนดของ vitamin D receptor ใน

แตละคน ลกษณะการออกกาลงกายของแตละคน และระดบฮอรโมน เมออายประมาณ 40 ปจะเรมมการ

สลายกระดกมากขนทาให bone mass คอยๆ ลดลง

โรคกระดก (BONE DISEASES)

โรคกระดกแบงเปนชนดตางๆ ดงน

1. โรคทเกดจากพฒนาการผดปกตและโรคทางพนธกรรม (developmental and genetic

abnormalities)

2. ภาวะกระดกหก (fracture)

3. โรคตดเชอ (infection)

4. โรคทเกดจากความเสอม (degenerative change)

5. โรคทเกดจากความผดปกตของแมทาบอลซม (metabolic diseases)

6. เนองอกและภาวะอนๆ ทคลายกบเนองอก (Bone tumor และ tumor-like lesions)

6

โรคทเกดจากพฒนาการผดปกตและโรคทางพนธกรรม (Developmental and genetic abnormalities) OSTEOGENESIS IMPERFECTA

Osteogenesis imperfacta หรอ brittle bone disease เปนโรคทเกดจากความผดปกตในการสงเคราะห

type I collagen เกดจาก mutation ของยน COL1A1 และ COL1A2 เนองจากสวน organic component

กระดกประกอบดวย type I collagen มากถง 90% ความผดปกตของ type I collagen จงทาใหการสราง

กระดกผดปกต นอกจากกระดกแลว อวยวะทม type I collagen เปนสวนประกอบ เชน ตา ห ขอ ผวหนง และ

ฟนจะพบมความผดปกตรวมดวย พยาธสภาพ ชนกระดก (bone trabeculae) มขนาดเลกและบางกวาปกต (รปท 5) ทาใหไมแขงแรงไมสามารถทนแรง

กระทาตอกระดกได กระดกจงแตกหกไดงาย (brittle bone)

รปท 5 แสดง bone traculae ทมขนาดบางและเลกกวาปกตในโรค osteogenesis imperfacta ลกษณะทางคลนก Osteogenesis imperfecta แบงเปน 4 ชนด ชนดทมความรนแรงทสดคอ type II ผปวยจะเสยชวตตงแต

อยในครรภมารดา ทารกทตายคลอดในครรภจะตรวจพบมกระดกหกหลายแหง ขณะท type I จะมความ

รนแรงนอยทสด ในผปวยชนดนจะม life span ปกต แตจะเพมความเสยงของภาวะกระดกหกโดยเฉพาะในวย

เดก เมอโตขนเขาสวยรนอาการจะดขน นอกจากความผดปกตของกระดกแลวจะพบ blue sclera ภาวะห

หนวก และฟนผดรปรวมดวย

ภาวะ blue sclera เกดจากปรมาณ collagen ใน sclera ลดลง ทาใหม sclera ลกษณะ translucent

มากขนจงมองเหน choroid ภายในเปนสนาเงน ภาวะหหนวกเกดจากทง sensorineural defect และ

conduction defect จากความผดปกตของกระดกภายใน middle ear และ inner ear สวนของฟนจะม

ลกษณะ ผดรป ขนาดเลก และสฟา-เหลอง (blue-yellow) เกดจากความผดปกตของ dentin

7

ACHONDROPLASIA Achondroplasia เปนโรคความผดปกตของ growth plate ทพบบอยทสด เปนสาเหตสวนใหญททาให

เกดรปรางแคระ (dwarfism) เกดจาก mutation ของยน fibroblastic growth factor receptor 3 (FGFR3)

ถายทอดทางพนธกรรมแบบ autosomal dominant

ในภาวะปกต FGF จะยบยง cartilage proliferation การเกด mutation ของ FGFR3 จะกระตนการ

ทางานของ FGF ทาใหหยดการเจรญของกระดกออน พยาธสภาพ บรเวณ zone of proliferation และ zone of hypertrophy ของ growth plate จะแคบกวาปกตและม

ลกษณะจดเรยงตวไมเปนระเบยบ (รปท 6) ทบรเวณ base of growth plate พบม premature deposition

ของ mineral ทาให growth plate ปดกลายเปนกระดกและหยดการเจรญเตบโต ความผดปกตนจะไมมผลตอ

การเจรญของกระดกแบบ intramembranous bone formation จงทาใหโครงสรางสวนลาตวของผปวยยงคง

ปกต

A B

รปท 6 A แสดง zone ตางๆ ของ normal growth plate 1) reserved zone, 2) zone of proliferation, 3)

zone of hypertrophy, 4) zone of mineralization และ 5) primary spongiosa รป B แสดง

disorganization ของ zone of proliferation และ zone of hypertrophy

8

ลกษณะทางคลนก ผปวยจะมแขนขาสน ขณะทลาตวมความยาวปกต ศรษะใหญและหนาผากนน (enlarged head with

bulging forehead) สนจมกแบน (depression of the root of nose) แมจะมความผดปกตของรปรางหลาย

อยางแตจะมสตปญญาปกต ม life span ปกต และสามารถมบตรหลานไดปกต OSTEOPETROSIS

Osteopetrosis เปนโรคทางพนธกรรมทพบไมบอย เกดจากความผดปกตของ osteoclast ทาใหสลาย

กระดกนอยกวาปกต เนอกระดกจงหนาทบ (sclerosis) ลกษณะแขงเหมอนหน (stonelike) แตเปราะแตกหก

ไดงายคลายแทงชอลก โรคนมชอเรยกอกอยางวา “marble bone disease” และ “Albers-Schonberg

disease” พยาธสภาพ กระดกจะมลกษณะผดรป บรเวณปลายทงสองดานของ long bone จะโปงออก (bullous) บรเวณตรง

กลางกระดกจะไมม medullary canal (รปท 7) จงทาใหการสรางเมดเลอด (hematopoiesis) ลดลง กระดก

สนหลงจะม neural foramen ขนาดเลกอาจกดเบยดเสนประสาทได ลกษณะจลพยาธวทยาของกระดกจะ

เปนชนด woven bone

รปท 7 A แสดงลกษณะทบไมม

medullary canal และ bullous end

ของกระดก long bone

9

รปท 7 B แสดง 1) cortical bone

และ 2) primary spongy bone ท

hematopoietic cells

ไมม

ลกษณะทางคลนก ผปวยทเปนรนแรงจะเสยชวตในครรภมารดา สวนทอาการรนแรงนอยกวาจะเสยงตอการกระดกหกได

งาย และเนองจากการสรางเมดเลอดนอยลง ผปวยจะมภาวะซด และมโอกาสตดเชอไดงาย การทไมสามารถ

สรางเมดเลอดภายใน bone marrow ไดอยางเพยงพอ รางกายจงตองสรางเมดเลอดจากแหลงอน

(extramedullary hematopoiesis) ทาใหตบมามโต นอกจากน neural foramen ทแคบลงจะกดเบยด

เสนประสาทในบรเวณตางๆ และเกดความผดปกตเชน optic atrophy หหนวก และ facial paralysis กระดกหก (FRACTURE)

กระดกหกเปนพยาธสภาพของกระดกทพบบอยทสด การเกดกระดกหกในกระดกทปกตดสวนใหญเกด

จากการบาดเจบจากอบตเหต (traumatic fracture) หากกระดกทหกเกดจากมพยาธสภาพเดมภายในกระดก

มากอนเรยกวา pathological fracture กระดกทไดรบแรงกระทาซาๆ เปนระยะเวลานานแมแรงนนไมมาก

พอจะทาใหหกไดในทนท แตจะสะสมไปเรอยๆจนทาใหกระดกหกไดเรยกวา stress fracture

ชนดของกระดกหกแบงไดดงน

Simple หรอ close fracture คอกระดกหกทผวหนงและเนอเยอหมกระดกไมฉกขาดไปดวย

Compound หรอ open fracture คอกระดกหกทเปดถงผวหนงทปกคลมกระดกอย

Complete fracture คอกระดกทหกและแยกออกจากกนโดยไมมสวนทยดตอกนหลงเหลออย

Incomplete fracture หรอ greenstick fracture คอกระดกหกทยงมบางสวนของกระดกยดตอกนไว มก

พบในเดก

Comminuted fracture คอกระดกหกทแตกเปนชนเลกๆ หลายชน

Avulsion fracture คอกระดกหกมมชนสวนของกระดกหลดหายไป

Depressed fracture คอการหกของกระดกทมการกดบมลงไปในเนอเยอดานลาง เชนการหกของ

กระโหลกและกดลงไปในเนอสมอง

Compressed fracture คอการหกของกระดกแลวมการกดซอนทบกน เชนการหกของกระดกสนหลงแลว

กดซอนทบกน (vertebral collapse)

10

พยาธสภาพ หลงจากกระดกหกทนทจนถงประมาณ 24 ชวโมง จะเกดปฎกรยาการอกเสบ หลงจากนนประมาณ 48-

72 ชวโมงเลอดทออกจากการบาดเจบของหลอดเลอดจะกลายเปน hematoma และเรมสราง granulation

tissue ประมาณ 1-3 สปดาหจะมการสราง procallus หรอ soft tissue callus เพอยดกระดก ตอมาประมาณ

6-12 สปดาห fibrous tissue ใน procallus จะถกแทนทดวยกระดกออนและกระดก กลายเปน bony callus

(รปท 8) ประมาณเดอนท 3-4 กระดกทสรางใหมนจะผานกระบวนการ remodeling โดย osteoclast และการ

ซอมจะเสรจสมบรณประมาณ 1 ป

รปท 8 แสดงการสราง bony callus โดย fibrous tissue ถกแทนทดวยกระดกออนและกาลงสรางกระดก

ลกษณะทางคลนก บรเวณทกระดกหกจะผดรป บวม และเจบ เคลอนไหวไมไดหรอเคลอนไหวไดจากด เลอดออกจากการ

บาดเจบของหลอดเลอด และอาการจากการบาดเจบเสนประสาทเชน ชา ภาวะแทรกซอนของกระดกหก ปจจยทสาคญทมผลตอการซอมแซมกระดกหกคอ immobilization และ alignment หากมการ

เคลอนไหวระหวางกระบวนการซอมแซมกระดก จะทาใหหายชา (delayed union) หรอกระดกอาจไมสามารถ

ตอกนได (nonunion) สวนการจด alignment ทดจะทาใหกระดกตอกนในตาแหนงปกต หากไมสามารถจด

alignment ไดดจะทาใหกระดกผดรปได (malunion)

ภาวะแทรกซอนของกระดกหกทอนตรายทสดคอ fat embolism (รปท 9) ผปวยจะมอาการเหนอย

ทนททนใด เนองจากม fat emboli ไปอดตนหลอดเลอดในปอด และรบกวนกระบวนการ gas exchange

ภาวะนมกพบในผปวยกระดกขาหก ภาวะแทรกซอนอนๆ ไดแกการตดเชอ ซงโอกาสเสยงจะสงในผปวย

กระดกหกชนด comminuted และ compound fracture การตดเชอจะทาใหหายชาลง นอกจากนเศษกระดก

ทหกอาจทาอนตรายตอเสนประสาทและหลอดเลอดบรเวณใกลเคยงได

11

รปท 9 แสดง fat emboli ประกอบดวย fat cells และ hematopoietic cells อยภายในหลอดเลอด โรคตดเชอ (Infection) OSTEOMYELITIS

Osteomyelitis คอโรคตดเชอของกระดก สามารถเกดจากทงการตดเชอทกระดกเองหรอการตดเชอแพร

มาจากทอนๆ ของรางกาย เชอทพบบอยคอ pyogenic bacteria และ Mycobacterium

Pyogenic osteomyelitis

เชอทพบบอยทสดในคนทวไปคอ Staphylococcus aureus แตในผปวยทมประวตตดเชอทางเดน

ปสสาวะและระบบสบพนธมากอน และผทใชยาเสพตดฉดเขาเสนเลอด จะพบตดเชอ Escherichia coli,

Pseudomonas and Klebsiella ในผปวยทารกแรกคลอดจะพบเชอ Haemophilus influenzae และ group

B streptococci ผปวยทมโรคประจาตวบางชนดเชน sickle cell disease จะพบตดเชอ Salmonella

เชอสามารถเขาสกระดกโดยผานทางกระแสเลอด แพรมาจากอวยวะหรอเนอเยอใกลเคยง หรอตดเชอ

โดยตรงทกระดก โรคตดเชอในกระดกสวนใหญเกดขนทกระดกขาและแขน และกระดกสนหลง

Tuberculous Osteomyelitis

การตดเชอ Mycobacterium tuberculosis สามารถพบรวมกบการตดเชอวณโรคปอด หรอวณโรคทอนๆ

(extrapulmonary tuberculosis) แพรกระจายมาทางกระแสเลอด สวนใหญจะมพยาธสภาพเพยงตาแหนง

เดยว แตอาจพบมพยาธสภาพหลายตาแหนงไดโดยเฉพาะในผปวย immunocompromised host เชน AIDS

ตาแหนงทพบมการตดเชอบอยไดแกกระดกสนหลงบรเวณ thoracic และ lumbar โดยพยาธสภาพทบรเวณน

เรยกวา “Pott disease”

การตดเชอวณโรคจะรนแรงกวาการตดเชอ pyogenic bacteria ทาใหมการทาลายเนอเยอกระดก

มากกวา อาจทาใหเกด compressed fracture และการผดรปของกระดกเชน scoliosis และ kyphosis เปน

ภาวะแทรกซอนตามมาได

12

พยาธสภาพ ลกษณะพยาธสภาพขนกบชนดของเชอ หากเปน pyogenic ostemyelitis จะพบ inflammatory cell

ชนด neutrophil เปนสวนใหญ ถาเปน Mycobacterium osteomyelitis พบ caseous granulomatous

inflammation (รปท 10) ทประกอบดวย lymphocyte, plasma cell และ epithelioid cell นอกจากนจะพบ

กระดกทตายแลว และกระดกสรางใหม

รปท 10 แสดง caseous granulomatous inflammation ประกอบดวย caseous necrosis ตรงกลาง

ลอมรอบดวย epithelioid cells, lymphocytes และ plasma cells

ลกษณะทางคลนก การตดเชอทแพรมาทางกระแสเลอดจะมไข ปวดเมอยตว รวมกบเจบบรเวณกระดกทตดเชอ แตอาจจะม

อาการเจบเฉพาะบรเวณกระดกแตไมมไขได ภาวะแทรกซอนทพบไดแก pathological fracture การผดรปของ

กระดก การเกด sinus tract เชอมตอระหวางกระดกและผวหนง และอาจเกด squamous cell carcinoma ท

บรเวณ sinus tract ได PAGET DISEASE

Paget disease เกดจากความผดปกตของการสรางกระดก ไดรบการรายงานครงแรกโดย Sir James

Paget ซงเขาใจวาโรคนเกดจากกลไกการอกเสบ จงเรยกวา osteitis defromans แตตอมามหลกฐาน

สนบสนนวาเกดจากการตดเชอไวรสบางตวไดแก paramyxovirus, measles และ respiratory syncytial

virus (RSV) พยาธสภาพ ในระยะแรกจะเปน osteolytic stage มการสลายกระดกมากกวาการสราง ตอมาจะเขาสระยะ mixed

osteoclastic-ostesclerotic stage ซงจะพบการสลายและการสรางกระดกรวมกน ระยะสดทายเปน osteosclerotic

stage มการสรางกระดกมากกวาการสลาย ในทสดกระดกจะม bone mass เพมมากขน (รปท 11)

13

1) ระยะ osteolytic stage มการสลายกระดกโดย

osteoclasts

2) ระยะ mixed osteoclastic-osteosclerotic stage ม

ทงการสลายและการสรางกระดก

3) ระยะ osteosclerotic stage การสรางกระดกโดย

osteoblasts มากกวาการสลายกระดก

รปท 11 Paget disease แสดง osteolytic, mixed osteoclastic-osteosclerotic และ osteosclerotic

stage

กระดก lamellar bone มการเรยงตวแบบ “mosaic pattern” หรอ “jigsaw puzzle” ทแยกดวยเสน

cement line (รปท 12)

14

รปท 12 Paget disease แสดง mosaic pattern หรอ jigsaw puzzle และเสน cement line (ลกศร)

ลกษณะทางคลนก เรมพบในวยผใหญตอนกลางและบอยขนเมออายมากขน อาจพบตาแหนงเดยว (monostotic) หรอ

หลายตาแหนง (polyostotic) พบบอยท axial skeleton และ proximal femur สวนใหญไมมอาการและพบ

โดยบงเอญจากภาพถายรงส หรออาจมอาการปวดไดจาก microfracture

ประมาณ 5-10% ของ polyostotic disease จะเปลยนแปลงกลายเปนมะเรงได มะเรงทพบไดแก

osteosarcoma, malignant fibrous histiocytoma และ chondrosarcoma โรคทเกดจากความเสอม (Degenerative change) OSTEOPOROSIS

ภาวะกระดกพรน (osteoporosis) คอการลดลงของมวลกระดก (bone mass) ทาใหความแขงแรง

(strength of bone) ลดลงซงจะเพมความเสยงของการเกดกระดกหก สามารถเกดไดเฉพาะทไดแกกระดก

พรนจากไมไดใชงาน (disuse osteoporosis) หรอเกดทวทงรางกาย

ภาวะกระดกพรนแบงเปนชนด primary และ secondary osteoporosis ชนด secondary เกดจากโรค

หรอภาวะเดมของผปวยเชน hyperparathyroidism ภาวะทพโภชนา หรอการไดรบสารหรอยาบางชนดเชน

corticosteroid การดมสรา เปนตน สาหรบชนด primary osteoporosis เปนชนดทพบบอย แบงเปน senile

และ post-menopausal osteoporosis

Senile osteoporosis เกดจากการทางานทลดลงของ osteoblast และ growth factor ทใชในการสราง

osteblast สาหรบ post-menopausal osteoporosis ฮอรโมน estrogen จะชวยลดการสลายกระดกของ

osteoclast เมอปรมาณ estrogen ลดลงการสลายกระดกจงมากขน ปจจยอนทมผลตอการเกด

osteoporosis ไดแก ปจจยทางพนธกรรม เชนความแตกตางของ vitamin D receptor ในแตละคน ทาใหการ

สะสม bone peak mass ไมเทากน ระดบการสะสมของ calcium ในแตละคน เชนในผหญงวยรนทไดรบ

calcium นอยจะเสยงตอภาวะกระดกพรนในวยหมดประจาเดอน การออกกาลงกายนอย จะทาใหเสยงตอ

กระดกพรน การเลนกฬาชนด resistance exercises เชน ยกนาหนก จะชวยลดการสลายกระดกไดดกวา

ชนด endurance exercises เชน jogging

15

พยาธสภาพ ชนกระดก (bone trabeculae) จะมขนาดเลกบาง (รปท 13) โดยกระดกพรนชนด post-menopausal

osteoporosis จะผดปกตบรเวณ cancellous compartment ขณะท senile osteoporosis จะพบความ

ผดปกตบรเวณ subperiosteum, endosteum และ Haversian system

รปท 13 Osteoporosis แสดง bone trabeculae ทมขนาดเลกและบาง ทาให marrow space กวางกวาปกต

ลกษณะทางคลนก ภาวะกระดกพรนเองจะไมมอาการ อาการทพบเปนผลจากภาวะแทรกซอนของกระดกพรน ไดแกอาการ

เจบจากกระดกหก ซงมกพบทกระดกสนหลงบรเวณ thoracic และ lumbar และพบรวมกบภาวะแทรกซอน

ของกระดกหก เชน lumbar lordosis, kyphoscoliosis และ pulmonary embolism โรคทเกดจากความผดปกตของแมทาบอลซม (Metabolic diseases) OSTEOMALACIA และ RICKETS

Osteomalacia และ Rickets เปนโรคทเกดจากความผดปกตของกระบวนการ mineralization สวนใหญ

สมพนธกบภาวะการขาดวตามน D หากเกดในวยเดกเรยก Rickets ซงจะทาใหการเจรญเตบโตของกระดก

ผดปกต กระดกจะผดรป เชน กระดกหลงแอน (lumbar lordosis) หรอขาโกง (bowing of the legs) ถาเปนใน

ผใหญเรยก osteomalacia เนองจากความผดปกตของ mineralization ทาให osteoid ทสรางขนมาไม

สามารถถก mineralization ไดตามปกต กระดกจะไมแขงแรง หกไดงาย พยาธสภาพ ชนกระดก (bone trabeculae) จะมขนาดปกตเนองจากสามารถสราง osteoid ได แตจะม

mineralization เฉพาะสวนตรงกลาง บรเวณขอบๆ จะยงคงเปน osteoid อย (รปท 14)

16

รปท 14 Osteomalacia แสดง defect ของ mineralization โดยม calcium deposition เฉพาะบรเวณ

ตรงกลางของ bone trabeculae

ลกษณะทางคลนก ในผปวย Rickets จะพบการเจรญเตบโตทผดปกตของกระดกหลายอยางเชน craniotabes คอกระโหลก

ศรษะทบาง และนม บรเวณหนาผากจะโปงนน (bossing) ศรษะจะมลกษณะสเหลยม (squared

appearance) ขาโกง กระดกสนหลงคด (kyphoscoliosis) กระดกหนาอกพบปมกระดก rachitic rosary ท

บรเวณ costochondral junction หนาอกบมคลายอกไก (pigeon-breast) นอกจากนอาจพบอาการ

กลามเนอออนแรงซงยงไมทราบสาเหต HYHERPARATHYROIDISM

Hyperparathyroidism เปนความผดปกตของกระดกทเกดจากระดบ parathyroid สงกวาปกต เนองจาก

parathyroid เปนฮอรโมนททาหนาทรกษาระดบ calcium ในเลอดโดยกระตน osteoclast ใหสลาย calcium

ออกจากกระดก ดงนนภาวะทมระดบ parathyroid สงมากเกนไป จะทาใหมการสลาย calcium ออกกระดก

ปรมาณมาก

แบงเปน 2 ชนดคอ primary และ secondary hyperparathyroidism ชนด primary

hyperparathyroidism เกดจาก hyperplasia หรอ adenoma ของตอม parathyroid gland เอง ทาใหมการ

สรางฮอรโมนมากขน ชนด secondary hyperparathyroidism เกดจากสาเหตอนๆ ทใหเกดภาวะ

hypocalcemia จงกระตนใหมการหลง parathyroid มากขน พยาธสภาพ กระดก cortical bone จะถกสลายมากกวาบรเวณ cancellous bone โดย osteoclast จะสลายกระดก

เหมอนปลายแหลมของหอก (spearhead) เจาะเขาไปใน haversian และ Volkmann canal ขณะทบรเวณ

cancellous bone จะมการสลายกระดกตรงกลางและเหลอขอบสองขางคลายรางรถไฟ (railroad track)

เรยกวา dissecting osteitis (รปท 15)

กระดกทบางลงทาใหเกด microfracture และเลอดออก บรเวณทมเลอดออกและเรมมการซอมแซมกระดก

นจะเหนเปนกอนสนาตาล เรยกวา brown tumor ซงไมใชกอนเนองอกจรงๆ แตเปนกอนเลอด เซลลการอกเสบ

17

และ reparative fibrous tissue พยาธสภาพทเกดจากการซอมแซมกระดกนอาจม cystic change เรยก

osteitis fibrosa cystica ในภาวะ severe hyperparathyroidism จะพบ osteitis fibrosa cystica ทวรางกาย

เรยกวา von Recklinghausen disease of bone

รปท 15 แสดง railroad track hyperparathyroidism

ราะถกสลายโดย osteoblast ทาใหกระดกหกไดงาย อาจมอาการปวด

ละกระดกผดรปจากกระดกหกได

OST เกด

บ

ลอดเลอด การทหลอดเลอดถกกด (vascular

com ารไดรบสาร corticosteroids

rosis) (รปท 16) ทบรเวณ medulla จะพบการตายเปนหยอมๆ

(spotty necrosis) ของ cancellous bone

ทพบใน

ลกษณะทางคลนก เนองจาก bone mass ลดลงเพ

แ

EONECROSIS Osteonecrosis หรอ avascular necrosis คอการตายของกระดกเนองจากขาดเลอด (infarction)

จากหลายสาเหต ไดแก การขาดเลอดจากการบาดเจบของหลอดเลอด เชนกระดกหก หรอการอกเส

(vasculitis) การม thrombosis หรอ emboli อดตนห

pression) และกพยาธสภาพ มกพบเนอกระดกตายบรเวณ subchondral bone และ medulla เนองจากบรเวณ cortical bone ม

collateral blood flow อยจงไมคอยเกดภาวะขาดเลอด การตายทบรเวณ subchondral bone จะเปนรป

สามเหลยมคลายลม (wedge-shaped nec

18

รปท 16 Osteonecrosis แสดง subchondral bone necrosis เปนรปลม

ลกษณะทางคลนก อาการทางคลนกขนกบตาแหนงและความรนแรงของ necrosis สาหรบ medullary infacrtion จะไมม

อาการยกเวนเมอบรเวณกระดกตายมขนาดใหญมาก ขณะท subchondral infarction จะมอาการปวดเรอรง

ในชวงแรกจะปวดเมอเคลอนไหว แตอาการรนแรงมากขนจะปวดตลอดเวลา และอาจเกดภาวะแทรกซอน

กลายเปน secondary osteoarthritis ได เนองอกและภาวะอนๆ ทคลายกบเนองอก (Bone tumor และ tumor-like lesions) OSTEOCHONDROMA

Osteochondroma หรอ exostosis เปนเนองอกชนดไมรายทมกานเชอมตอกบกระดกปกต พบบอยใน

ผชายมากกวาผหญง จะพบเฉพาะบรเวณกระดกทมการเจรญเตบโตแบบ endochondral ossification ท

ตาแหนง metaphysis ของกระดกแขนและขา เกดจากบางสวนของ growth plate เคลอนไปอยผดตาแหนง

แลวเจรญตอไปเปนกระดก จะโตขนเรอยๆ และหยดโตเมอ growth plate ปด พยาธสภาพ เปนกอนรปรางคลายเหด (mushroom shaped) มกระดกออนคลมชนด hyaline cartilage อยดานนอก

เรยก cartilage cap ขนาด 1-20 เซนตเมตร มกาน (stalk) เชอมตอกบกระดกปกต (รปท 17)

19

รปท 17 แสดง osteochondroma (ในวงกลม) ทมกานเชอมตอกบกระดกปกต

ลกษณะทางคลนก พบเปนกอนกระดกโตชา ไมเจบ ไมมอาการใด ยกเวนกอนขนาดใหญและไปกดเบยดอวยวะขางเคยง

ประมาณนอยกวา 1 % อาจเปลยนแปลงไปเปน chondrosarcoma หรอ sarcoma ชนดอนๆ ได OSTEOSARCOMA

Osteosarcoma เปนมะเรงของกระดก (primary malignant bone tumor) ทพบบอยทสด พบมากใน

ผปวยอายนอยกวา 20 ป และในผปวยสงอาย ผชายมากกวาผหญง 1.6 เทา พบทบรเวณ metaphysis ของ

distal femur และ proximal tibia ไดบอย (รปท 18) อาจเกดจากการเปลยนแปลงมาจาก Paget disease

หรอ การไดรบรงส และมโอกาสเกดไดบอยขนในผทม mutation ของ retinoblastoma (RB) gene พยาธสภาพ Osteosarcoma สามารถพบไดหลายตาแหนงทงบรเวณ intramedullary, intracortical และ surface

ของกระดก แตทพบบอยทสดคอ intramedullary osteosarcoma ลกษณะเปนกอนแขง สขาว-เทาคลาย

กระดก อาจมสวนของกระดกออน และบรเวณหยอมเลอดออกและเนอตาย กอนประกอบดวยเซลลมะเรงม

รปรางและขนาดหลากหลาย (pleomorphism) และ nucleus ลกษณะ hyperchromatism ม mitosis จานวน

มาก เซลลมะเรงเหลานสราง osteoid ซงมลกษณะเปน amorphous material ตดส eosinophilic (รปท 18)

20

รปท 18 Osteosarcoma แสดง pleomorphic cells ซงสราง osteoid ลอมรอบตวเซลล

ลกษณะทางคลนก กอนจะโตเรวและมอาการเจบ ผปวยอาจจะม pathologic fracture ได ภาพถายรงสพบ mixed

osteolytic และ osteosclerotic mass ม reactive periosteal bone formation เหนเปน codman triangle

และ sunburst appearance CHONDROSARCOMA

Chondrosarcoma พบไดบอยในผปวยอาย 40 ปขนไป พบในผชายมากกวาหญง 2 เทา อาจพบวา

เปลยนแปลงมาจาก osteochondroma, enchondroma, chondroblastoma, fibrous dysplasia และ

Paget disease สวนใหญพบทบรเวณ pelvis, shoulder และกระดกซโครง พยาธสภาพ กอนมกอยบรเวณ intramedullary และ juxtacortical area ลกษณะแขง สขาว-เทา และแวววาวคลาย

กระดกออน อาจพบหยอมกระดก (spotty calcification) หยอมเลอดออกและเนอตายได

Chondrosarcoma แบงเปน 3 grade ตามลกษณะ cellular atypia และจานวน mitosis กอน

ประกอบดวยเซลลมะเรงทมลกษณะ pleomorphism และ mitosis เชน grade 1 จะม cellular atypia และ

mitosis นอย grade 3 ม cellular atypia และ mitosis มาก (รปท 19)

21

รปท 19 แสดง chondrosarcoma grade 3 ประกอบดวยเซลลมะเรงทมลกษณะ pleomorphism

ลกษณะทางคลนก ความรนแรงของโรคขนกบ grade ของกอนมะเรง สวนใหญเปน grade 1 หรอ 2 ซงมกจะไมคอยม

metastasis ไปยงอวยวะอนๆ ขณะท grade 3 จะแพรกระจายไปอวยวะอนๆ ไดบอย และกอนทขนาดใหญ

มากกวา 10 เซนตเมตรจะมโอกาสแพรกระจายไดสง มะเรงมกแพรกระจายไปยงปอดและกระดกตาแหนง

อนๆ FIBROUS DYSPLASIA

Fibrous dysplasia เปนเนองอกชนดไมราย เกดจากความผดปกตของการสรางกระดก ทาใหไมสามารถ

เจรญไปเปน mature bone ได ตรวจพบ mutation ของ guanine nucleotide-binding protein (G- protein)

แบงเปน 3 ชนด

1. Monostotic fibrous dysplasia เกดขนทกระดกเดยว มกไมมอาการและพบโดยบงเอญ

2. Polyostotic fibrous dysplasia without endocrine dysfunction พบในกระดกหลายตาแหนง

พบบอยทหวไหลและ pelvic girdle แตไมพบความผดปกตของฮอรโมน

3. Polyostotic fibrous dysplasia in McCune-Albright syndrome เกดในกระดกหลายตาแหนง

รวมกบความผดปกตของฮอรโมน และพบ café au lait spot ทผวหนง พยาธสภาพ กอนขอบเขตชดอยภายใน intramedullary canal ประกอบดวยชนกระดกชนด woven bone จดเรยงตว

ไรทศทาง ไมเปนระเบยบ คลายตวหนงสอจน (Chinese letters) และ woven bone เหลานไมม osteoblast

อยบรเวณขอบกระดก (lack of osteoblastic rimming) (รปท 20)

22

รปท 20 Fibrous dysplasia แสดง woven bone ทเรยงตวลกษณะคลาย Chinese letters

ลกษณะทางคลนก อาการทางคลนกขนกบแตละชนด ถาเปนชนด monostotic จะไมมอาการ แตชนด polyostotic รวมกบ

McCune-Albright syndrome จะพบความผดปกตของฮอรโมนเชน precocious puberty หรอ

hyperthyroidism และอาจพบรวมกบ pituitary adenoma และ adrenal hyperplasia

Fibrous dysplasia อาจเปลยนแปลงเปนมะเรงชนด osteosarcoma และ malignant fibrous

histiocytoma ได

METASTATIC BONE DISEASES มะเรงทแพรกระจายมายงกระดกเปนมะเรงทพบบอยทสดของกระดก สามารถแพรมาไดหลายทางไดแก

ทางหลอดเลอดและหลอดนาเหลอง แพรมาโดยตรงจากอวยวะขางเคยง และแพรมาทางไขสนหลง

(intraspinal seeding)

มะเรงทพบบอยในผใหญไดแก มะเรงทแพรกระจายมาจากตอมลกหมาก มะเรงเตานม มะเรงจากไต

และมะเรงปอด มะเรงปอดและไตจะเหนเปน osteolytic lesion ในภาพรงส มะเรงเตานมเปน mixed

osteolytic และ osteoblastic lesion ขณะทมะเรงตอมลกหมากจะพบเปน osteoblastic lesion สาหรบ

มะเรงทพบบอยในเดกไดแก neuroblastoma, Wilm’s tumor, osteosarcoma, Ewing sarcoma และ

rhabdomyosarcoma พยาธสภาพ พยาธสภาพจะขนอยกบชนดของ primary tumor ทแพรกระจายมายงกระดก เชน adenocarcinoma

จากตอมลกหมาก และ invasive ductal carcinoma จากเตานม ลกษณะทางคลนก สวนใหญของมะเรงทแพรกระจายมาทกระดกจะมหลายกอน ยกเวนมะเรงจากไตและไธรอยดจะพบเปน

solitary lesion กระดกทพบบอยคอ axial skeleton, proximal femur และ humerus

23

ขอ (JOINT) ขอเปนโครงสรางทใชสาหรบการเคลอนไหวรางกาย แบงเปนชนดตางๆ ดงน

แบงชนดตาม degree of movement

Synarthrosis คอขอทไมสามารถเคลอนทได เชน กะโหลกศรษะ

Amphiarthroses เปนขอเคลอนไดบางเลกนอย เชน pubic symphysis

Diarthroses คอขอทเคลอนไดคลอง เชน wrist, elbow และ hip

แบงตามโครงสรางของขอ

Cartilaginous joint คอขอทเชอมตอกนดวยกระดกออน เคลอนทไดเลกนอย เชน sternochondral joint

และ pubic symphysis

Fibrous joint เปนขอทใหความแขงแรงมนคง เคลอนทไมได เชน cranial bone

Synovial joint เปนขอทสามารถเคลอนไดคลองในหนง หรอหลายทศทาง (รปท 21) เชน ขอศอก ขอเขา

หวไหล

รปท 21 แสดงโครงสรางของขอชนด synovial joint

24

OSTEOARTHRITIS Osteoarthritis เปน degenerative joint disease เกดจากความเสอมของกระดกออนรองขอ แบงเปน

ชนด primary ซงเกดจากความเสอมตามวย และ secondary osteoarthritis ซงเกดจากสาเหตอนๆ นามา

กอนเชน การบาดเจบของขอ โรคประจาตวไดแก เบาหวาน หรอในผปวยทมนาหนกเกน พยาธสภาพ ในระยะแรกพบ proliferation ของเซลล chondrocyte ตอมาจะเรมพบสภาพเสอมของ chondrocyte

ไดแก fibrillation และ cracking ของ matrix โดยกระดกออนชนผวจะเสอมกอน กระดกออนทเสอมสภาพจะ

หลดออกจากกระดกทาใหผวขอไมเรยบ (granular articular surface) เมอโรคดาเนนไปจนกระดกออนหลด

ออกหมด กระดก subchondral bone จะสมผสกนโดยตรงทาใหผวกระดกเรยบเปนมน (bone eburnation)

นอกจากนจะพบ cyst ทบรเวณ subchondral bone (รปท 22) และพบ osteophyte ทขอบของกระดก เศษ

กระดกออนและกระดกทหลดออกมาใน synovial space เรยกวา Loose bodies

Eburnated articular surface

Subchondral cyst

Residual articular cartilage

รปท 22 Osteoarthritis แสดง 1) articular surface ท cartilage ถกทาลายจนหมด 2) subchondral

cyst และ 3) articular cartilage ทยงเหลออย

ลกษณะทางคลนก กระดกทพบบอยคอ ขอสะโพก ขอเขา กระดกสนหลงบรเวณ lower lumbar และ cervical spine ขอนว

มอบรเวณ proximal and distal interphalangeal joints และมอบรเวณ first metacarpal joints และ first

tarsometatarsal joints

ปวดบรเวณขอ แตไมพบลกษณะการอกเสบไดแก บวม อาการแดง รอน อาการปวดเปนมากขนเมอใช

งานขอ อาจพบมขอยดในตอนเชา (morning stiffness) ตรวจพบมเสยงดงในขอ (crepitus) ขอทเปนรนแรง

มากจะทาใหเคลอนไหวขอไมได osteophyte ขอบกระดกอาจกดเบยดเสนประสาททาใหมอาการได

ในผปวยหญงจะพบกอน osteophyte ทบรเวณขอนวมอโดยเฉพาะท distal interphalangeal joints

เรยกวา Heberden nodules

25

RHEUMATOID ARTHRITIS Rheumatoid arthritis เปน chronic systemic inflammatory disorder นอกจากอาการเดนของขอแลว

อาจพบความผดปกตของผวหนง หลอดเลอด หวใจ ปอดและกลามเนอรวมดวยได เกดจากกลไกทางอมมน

แบบ autoimmune reaction โดยจะตรวจพบ antibody ตอ immunoglobulin เรยกวา rheumatoid factor

ปฏกรยาอมมนจะทาใหมการทาลาย synovium และเกดการอกเสบภายในขอ พยาธสภาพ เนอเยอ synovium จะม proliferation ทาใหเหนเปน papillary structure ยนเขาไปภายในขอ รวมกบม

เซลลอกเสบแทรกเขามา สวนใหญเปน lymphocyte และ plasma cells อาจพบมการจดเรยงตวแบบ

lymphoid follicle เหมอนในตอมนาเหลอง (รปท 23 A) ขณะทบรเวณผวของ synovium จะม neutrophil

สะสมอยจานวนมาก

Pannus ประกอบดวยเนอเยอ synovium, inflammatory cell, granulation tissue และ fibroblast จะ

คลมอยบนผวขอ ตอมาจะสราง fibrous tissue เชอมกระดกสองชนภายในขอเขาดวยกน เรยก fibrous

ankylosis ซง fibrous tissue นจะคอยถก calcified กลายเปน bony ankylosis ยดกระดกเขาดวยกน ทาให

ไมสามารถขยบเคลอนไหวขอไดอก จงเกด deformity ของขอ

Rheumatoid nodule เปนกอนทประกอบดวย fibrinoid necrosis ตรงกลางลอมรอบดวย palisading

granuloma พบบอยท forearm, elbow, occiput และ lumbosarcral area

รปท 23 A แสดง inflammatory cells ชนด

lymphocyte และ plasma cell จดเรยงตว

แบบ lymphoid follicle

26

รปท 23 B แสดง swan neck deformity

รปท 23 C แสดง Boutonniere deformity

ลกษณะทางคลนก อาการและอาการแสดงทางคลนกสามารถวนจฉยไดดวย classification criteria ของ College of

Rheumatology ป ค.ศ. 1987 เมอผปวยม 4 ใน 7 ขอดงน

1. Morning stiffness lasting than 1 hours

2. Arthritis involving 3 or more joints

3. Arthritis of the hand, particularly involvement of proximal interphalangeal (PIP) joints,

metacarpophalangeal (MCP) joints or wrist joints

4. Bilateral involvement of joint areas (e.g. both wrists, symmetrical PIP and MCP joints)

5. Rheumatoid nodule

6. Positive serum rheumatoid factor (RF)

7. Radiographic evidence of RA

ลกษณะผดรปของมอทพบบอยไดแก ulnar deviation และ subluxation ของ metacarpophalangeal

joints นวมอผดรปแบบ swan neck และ Boutonniere deformities

Swan neck คอนวผดรปมลกษณะ flexion ของ distal interphalangeal joint และ hyperextension

ของ distal interphalangeal joint (รปท 23 B)

Boutonniere คอนวผดรปมลกษณะ hyperextension ของ distal interphalangeal joint และ fixed

flexion ของ proximal interphalangeal joint (รปท 23 C)

27

GOUTY ARTHRITIS Gouty arthritis เปนโรคขอทพบบอย เกดจากภาวะ hyperuricemia และมการสะสมผลก urate crystal

ท synovium และเนอเยออนๆ แบงเปน primary ซงพบบอย เกดจาก enzyme defect ทาใหมการสราง uric

acid มากกวาปกต และชนด secondary gouty arthritis เกดจากสาเหตอนๆ ททาใหเกด hyperuricemia

เชน มการสราง uric acid มากขนจากโรค leukemia หรอลดการขบออก เชน chronic renal failure เปนตน พยาธสภาพ พยาธสภาพทเปน pathognomonic hallmark คอ tophi ประกอบดวย การสะสมของผลก urate

ลอมรอบดวย granulomatous foreign body reaction ผลก urate มรปรางคลายเขม (needle shaped) และ

ใหผลลบเมอดดวยกลอง polarized light microscopy (negative birefringent) (รปท 24) ซงตางจากผลก

calcium pyrophosphate ในโรค pseudogout ซงจะเปนรปสเหลยมขนมเปยกปน (rhomboid) และใหผล

บวกเมอดดวยกลอง polarized light microscopy (positive birefringent)

รปท 24 Gouty arthritis แสดง urate crystal รปเขม ลอมรอบดวย granulomatous foreign body

reaction

ลกษณะทางคลนก อาการทางคลนกม 4 ระยะ ไดแก ระยะแรก asymptomatic hyperuricemia จะไมมอาการใดๆ แตจะ

ตรวจพบภาวะ hyperuricemia ระยะทสอง acute gouty arthritis มอาการอกเสบบรเวณขอ ทพบบอยคอ

first metatarsophalangeal joint, ankle, heel, knee, wrist, finger และ elbow ระยะทสาม asymptomatic

intercritical period เปนระยะเปลยนแปลงไปเปน chronic gout ระยะนไมมอาการ หรออาจมอาการปวดขอ

หลายขอ ระยะสดทายคอ chronic tophaceous gout ใชเวลาประมาณ 12 ปจากระยะแรก เปนระยะทมการ

ทาลายขออยางถาวร

28

ANKYLOSING SPONDYLITIS Ankylosing spondylitis หรอ ankylosing spondyloarthritis หรอ Marie-Strumpell disease เปน

chronic inflammatory joint disease ของขอบรเวณ axial joint บรเวณทพบบอยไดแก sacroiliac joint พบ

ในผชายมากกวาผหญง 2-3 เทา ประมาณ 90% ผปวยตรวจพบม HLA-B27 นาจะเกดจากกลไกทางอมมน พยาธสภาพ พบการอกเสบของ synovium และ articular cartilage ถกทาลาย ในระยะเรอรงขอจะเชอมตดกนแบบ

bony ankylosis นอกจากนพบการอกเสบของ tendinoligamentous insertion site และเกด ossification

เชอมกระดกสนหลงแตละขอไวดวยกน

รปท 25 Ankylosing spondylitis แสดง vertebral bone ทเชอมตอกนแบบ bony ankylosis

ลกษณะทางคลนก มอาการปวดหลง และอาการจะเปนมากขนเรอยๆ เมอเปนรนแรงมากขน ขอกระดกสนหลงจะเชอมตอ

กนทาใหเคลอนไหวไดจากด ภาพรงสจะเหนเปนลกษณะ bamboo spine ขออนๆ นอกจากกระดกสนหลงพบ

ไดนอยไดแก ขอสะโพก ขอเขา และหวไหล ความผดปกตทพบรวมดวยไดแก uveitis, aortitis และ

amyloidosis

29

SOFT TISSUE TUMORS Soft tissue tumor คอเนองอกของ extraskeletal tissue ทเกดจาก mesenchyme ยกเวนเนองอกของ

เนอเยอภายในชองทอง (viscera) เนองอกสมอง และเนองอกระบบเลอดและนาเหลอง แบงเปนชนดตางๆ ดง

ตาราง

Type of tumor Tumor

Tumors of adipose tissue Lipoma

Liposarcoma

Tumors of fibrous tissue Nodular fasciitis

Fibromatoses

Fibrosarcoma

Fibrohistiocytic tumors Benign fibrous histiocytoma

Dermatofibrosarcoma protuberans

Malignant fibrous histiocytoma

Tumors of skeleton muscle Rhabdomyoma

Rhabdomyosarcoma

Tumors of smooth muscle Leiomyoma

Leiomyosarcoma

Peripheral nerve tumors Neurofibroma

Schwannoma

Malignant peripheral nerve sheath tumors

Vascular tumors Hemangioma

Lymphangioma

Hemangioendothelioma

Hemangiopericytoma

Angiosarcoma

Tumors of uncertain histogenesis Granular cell tumor

Synovial sarcoma

Alveolar soft part sarcoma

Epithelioid sarcoma

ตาราง แสดง soft tissue tumor ชนดตางๆ

30

LIPOMA Lipoma เปน benign soft tissue tumor ทพบบอยทสด แบงยอยไดหลายชนด เชน angiolipoma,

fibrolipoma และ pleomorphic lipoma มกพบทบรเวณ proximal extremities และลาตว พยาธสภาพ กอนขอบเขตชด สเหลองสดเหมอนไขมน ประกอบดวย mature adipocyte ขนาดตางๆ กน สวนใหญไม

พบ cellular atypia และ mitosis ยกเวนชนด pleomorphic lipoma จะพบ bizarre cell ได กอนทอยลกใน

ชนกลามเนอจะมขอบเขตไมชด

รปท 26 แสดง lipoma ทประกอบดวย mature adipocytes

ลกษณะทางคลนก กอนลกษณะนม เคลอนทไดไมยดตดกบเนอเยอขางเคยง ไมเจบ ยกเวนชนด angiolioma จะมอาการ

เจบ รกษาโดยการผาตดเอากอนออก LIPOSARCOMA

Liposarcoma เปน sarcoma ทพบบอยทสดในผใหญอายระหวาง 40-60 ป ไมคอยพบในเดก สวนใหญ

พบทบรเวณ proximal extremities และ retroperitoneum แบงยอยไดหลายไดแก well-differentiated,

myxoid และ pleomorphic liposarcoma พยาธสภาพ ลกษณะแตกตางกนขนกบชนดของกอนมะเรง ชนด well-differentiated ประกอบดวยเซลลมะเรงรปราง

เหมอน adipocyte และเซลลตวออนทพบใน fetal fat เรยกวา lipoblast ซงม fat vacuoles ใสๆ อยภายใน

cytoplasm โดย fat vacuole นจะกดเบยด nucleus จนเปนรอยเวา เรยกวา indented nuclei ถาเปนชนด

pleomorphic liposarcoma จะประกอบดวย pleomorphic bizarre cell และ lipoblast (รปท 27)

31

รปท 27 Liposarcoma แสดง

vacuolated cytoplasm และ indented

nuclei ของเซลล lipoblasts

ลกษณะทางคลนก อาการและอาการแสดงทางคลนกขนกบชนดของกอน ชนด well-differentiated liposarcoma จะโตชาๆ

และมกไมแพรกระจายไปอวยวะอน แตชนด pleomorphic liposarcoma จะโตเรวและแพรกระจาย

32

เอกสารอางอง 1. Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Aster JC. Robbins & Cotran Pathological Basis of Disease.

8thed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2010

2. Bullough PG. Orthopaedic Pathology. 5th ed. Missouri: Mosby; 2010.

3. Fletcher CDM, Unni KK, Mertens F. World Health Organization Classification of Tumours:

Pathology and Genetics of Tumours of the Soft Tissues and Bones. Lyon: IARCPress; 2002.

4. Folpe AL, Inwards CY. Bone and Soft Tissue Pathology. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2010

5. Unni KK, Inwards CY, Bridge JA, Kindblom LG, Wold LE. AFIP Atlas of Tumor Pathology

Series 4: Tumors of the Bones and Joints. Washington: American Registry of Pathology; 2005.