หลกเกณฑการเบกจายเงนคารกษาพยาบาล

กรณเจบปวยฉกเฉนในสถานพยาบาลเอกชนกรณเจบปวยฉกเฉนในสถานพยาบาลเอกชน

สานกงานตรวจสอบภายใน มหาวทยาลยขอนแกน

นวทางปฏบตในการ บก งนคารกษาพยาบาลกรณ จบปวยฉก ฉนแนวทางปฏบตในการเบกเงนคารกษาพยาบาลกรณเจบปวยฉกเฉน

เปนผมสทธหรอบคคลในครอบครว

ไดรบวนจฉยวา

ผปวยฉกเฉนวกฤต/ผปวยฉกเฉนเรงดวน

เขารบการรกษาจนพนขดอนตราย

แลวยายไปรกษาตอสถานพยาบาลของราชการแลวยายไปรกษาตอสถานพยาบาลของราชการ

ป สถานบรการเอกชนจะเปนผเบกจาย

สานกหลกประกนสขภาพแหงชาต (สปสช.) (ระบบEMCO)

สานกงานตรวจสอบภายใน มหาวทยาลยขอนแกน

นยามของปร ภทของผปวยในปร กาศนยามของประเภทของผปวยในประกาศ

• บคคลซงไดรบบาดเจบหรอมอาการปวย ซงมภาวะไมรนแรง อาจรอรกษาไดในชวงระยะเวลาหนงหรอเดนทางไปรบบรการสาธารณสข

ผปวยฉกเฉน ไ

ดวยตนเองไดไมรนแรง

สานกงานตรวจสอบภายใน มหาวทยาลยขอนแกน

ป ป ใ ป ศ ( )

ไ ป ป

นยามของประเภทของผปวยในประกาศ (ตอ)

• บคคลซงไดรบบาดเจบหรอมอาการปวยกระทนหน เปนอนตรายตอการดารงชวตหรอการทางานของอวยวะสาคญผปวยฉกเฉน

สานกงานตรวจสอบภายใน มหาวทยาลยขอนแกน

ป ป ใ ป ศ ( )

ไ ป

นยามของประเภทของผปวยในประกาศ (ตอ)

• บคคลซงไดรบบาดเจบหรอมอาการปวยกระทนหน ซงมภาวะคกคามตอชวต หากไมไดรบการรกษา ผปวยจะมโอกาสเสยชวตสงหรอทาใหอาการรนแรงขนหรอเกดภาวะแทรกซอน

ผปวยฉกเฉนวกฤต ใหอาการรนแรงขนหรอเกดภาวะแทรกซอน

สานกงานตรวจสอบภายใน มหาวทยาลยขอนแกน

ป ป ใ ป ศ ( )นยามของประเภทของผปวยในประกาศ (ตอ)

ไ ป ป • บคคลซงไดรบบาดเจบหรอมอาการปวย ภาวะเฉยบพลนหรอเจบปวดรนแรงตองไดรบการรกษารบดวน มฉะนนจะทาใหบาดเจบหรออาการปวยรนแรงหรอเกดภาวะแทรกซอน สงผลใหเสยชวตหรอพการในระยะตอมา

ผปวยฉกเฉนเรงดวน

หรอเกดภาวะแทรกซอน สงผลใหเสยชวตหรอพการในระยะตอมา

สานกงานตรวจสอบภายใน มหาวทยาลยขอนแกน

การ ขารบการรกษาทงปร ภทผปวยนอกผปวยในการเขารบการรกษาทงประเภทผปวยนอกผปวยใน

บตรประชาชน

สานกงานตรวจสอบภายใน มหาวทยาลยขอนแกน

กรณ สปสช ไมอนมตจาย งนใหกบสถานพยาบาล อกชนกรณ สปสช. ไมอนมตจายเงนใหกบสถานพยาบาลเอกชน

แพทยวนจฉยวาไมเขาเงอนไขตามประกาศกระทรวงการคลงฯตามประกาศกระทรวงการคลงฯ

ออกใบรบรองแพทยวาเปนออกใบรบรองแพทยวาเปนผปวยฉกเฉนไมรนแรง

สานกงานตรวจสอบภายใน มหาวทยาลยขอนแกน

สปส ไ ใ ส ( )กรณ สปสช. ไมอนมตจายเงนใหกบสถานพยาบาลเอกชน (ตอ)

ใบเสรจรบเงนสถานพยาบาลเอกชนใบเสรจรบเงนสถานพยาบาลเอกชน

ใบรบรองแพทย สวนราชการ

ไ ไ

ตนสงกด

หลกฐานการไมไดรบอนมต

การจายเงนจาก สปสชการจายเงนจาก สปสช.

สานกงานตรวจสอบภายใน มหาวทยาลยขอนแกน

การเขารบการรกษาตงแตวนท 1 เมษายน 2555 ป ( )จนถงวนทออกประกาศกระทรวงการคลงฯ (25 เมษายน 2557)

แพทยททาการรกษาระบวามเหต

จาเปนเรงดวน หากมไดเขารบการรกษาจาเปนเรงดวน หากมไดเขารบการรกษา

ทนททนใดอาจเปนอนตรายตอชวต

แตสถานพยาบาลเอกชนไมไดแตสถานพยาบาลเอกชนไมได

สงเบกในระบบ (EMCO)

สถานพยาบาลเอกชนเรยกเกบเงนจากสถานพยาบาลเอกชนเรยกเกบเงนจาก

ผมสทธหรอบคคลในครอบครว

สานกงานตรวจสอบภายใน มหาวทยาลยขอนแกน

การเขารบการรกษาตงแตวนท 1 เมษายน 2555 ป ( ) ( )จนถงวนทออกประกาศกระทรวงการคลงฯ (25 เมษายน 2557) (ตอ)

ใหผมสทธเบกเงนคารกษาพยาบาลทสวนราชการตนสงกด1

• ใหผมสทธเบกเงนคารกษาพยาบาลทสวนราชการตนสงกดภายใน 1 ป นบจากวนทออกประกาศกระทรวงการคลงฯ

2• ใบเสรจรบเงนคารกษาพยาบาล

• ผมสทธรบรองตนเองในใบเบกเงนสวสดการเกยวกบการ

3

รกษาพยาบาล (แบบ7131) เพมเตมวา “โรงพยาบาล (ระบชอสถานพยาบาลของเอกชน) มไดสงเบกคารกษาพยาบาลใน3 สถานพยาบาลของเอกชน) มไดสงเบกคารกษาพยาบาลในระบบ (EMCO)”

สานกงานตรวจสอบภายใน มหาวทยาลยขอนแกน

ร บบการวนจฉยโรครวม (DRG)ระบบการวนจฉยโรครวม (DRG)

DRG มาจากคาวา Di ti l t d หรอ กลมวนจฉยโรครวมDRG มาจากคาวา Diagnostic related group หรอ กลมวนจฉยโรครวม• คอ ระบบการแบงกลมผปวยใน ทใชขอมลเกยวกบการรกษาโรค มาจดกลมผปวยเพอ

บอกวา ผปวยในกลมเดยวกนจะใชเวลานอนในโรงพยาบาลและคารกษาหรอใชทรพยากรเทาใด

RW มาจากคาวา Relative Weight หรอนาหนกสมพทธ

• คอ คาเฉลยของการใชทรพยากรในการรกษาผปวยตามกลมของโรค (DRG) เทยบกบตนทนเฉลยของการรกษาผปวยทงหมดตนทนเฉลยของการรกษาผปวยทงหมด

Base Rate กคอ จานวนเงนทจายตอหนงหนวย

- เปนนาหนกสมพทธทปรบคาตามวนนอนโรงพยาบาล

สานกงานตรวจสอบภายใน มหาวทยาลยขอนแกน