17 พ.ค.59 1

นโยบายของ รพ.ศรสงวรสโขทย

ผปวยปลอดภย ใสใจชมชน ดแลตนดานสขภาพ

7 2

1. ระบบการคนหาความเสยง

เนนการรายงาน IR Trigger tools

2. การประเมนความ เสยง

- การจดระดบความรนแรง - การแกปญหาเบองตน - การจดการตามล าดบขน flow chart การจดการเมอเกดความเสยง - การจดความเสยงเขาโปรแกรม - ก าหนด sentinel events

BASIC RISK MANAGEMENT

3

BASIC RISK MANAGEMENT 3. การจดการความเสยง จดการเบองตน, RCA, การจดการโดยใช

เครองมอ มาตรฐานตางๆ มาเปน guideline (C3THER, SBAR, SIMPLE, trigger tools เปนตน)

4. ประเมนและตดตามผล

- มาตรการทเกดจากการท า RCA - ทบทวนระบบทเกดจากการวางมาตรการปองกน - ตวชวดตางๆ - แนวโนมความเสยงของโรงพยาบาล

4

โปรแกรม

• Medication error

• ระบบยา

• Clinical Risk

• IC

• เทคโนโลยสารสนเทศ

• สงแวดลอม การจดการทรพยากรและความปลอดภย

• การสอสาร

• บรการ/ขอรองเรยน

• สทธผปวยและจรยธรรม

ทมทเกยวของ

• ระบบยา

• PCT ตางๆ

• ทมครอมฯ : ENV, IC, IM

• HRM

• ศนยสนตวธ

5

Sentinel event 1. มารดา ทารก เสยชวต บาดเจบรนแรง

จากการคลอด 2. อบตการณทางยา (medication error)

ทท าใหพการหรอเสยชวต 3. ผปวยเสยชวตทเสยงตอการถกรองเรยน 4. ผาตดผดคน ผดต าแหนง 5. ฆาตวตาย/พยายามฆาตวตาย 6. วสดตกคางในรางกายผปวยจนตอง

ไดรบการรกษา 7. สงมอบทารกผดมารดา 8. ความคลาดเคลอนทางการใหเลอดทท า

ใหเสยชวต 9. เดกถกลกพาตว 10. อคคภย

Hospital Risk

- แพยาซ า - ใหเลอดผดหม/ผดคน - Sepsis

6

สดสวนความเสยง (เปอรเซนต) แยกตามโปรแกรม

7

ระบบการรายงานอบตการณ

• ทบทวน flow chart การจดการเมอเกดความเสยง

• ความทนเวลา

ประเดน Level 4 Level 3

ความทนเวลา ภายใน 24 ชม ภายใน 24 ชม

% ทนเวลา 34% (68) 60.8% (186)

เวลาเฉลย 7 วน 6 วน

• ล าดบขนในการรายงานกรณเกดความเสยง level 4, sentinel events

8

ความเสยงทตองท า RCA

• อบตการณ level 4 โดยเฉพาะ Specific clinical risk

• Sentinel events

9

ระบบการรายงานอบตการณ

• ความสมบรณของรายงาน

ขอมลทวางจะไมถกดงไปใสใน risk profile

10

11

4331

5201 4788 5371

5659

4577

361 433 399

448 472 763

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

ปงบ 54 ปงบ 55 ปงบ 56 ปงบ 57 ปงบ 58 ปงบ 59 (6 เดอน)

กราฟแสดงแนวโนมจ านวน Incidence report

จน.IR/ป จน.IR/เดอน

0%

20%

40%

60%

80%

100%

ปงบ 54 ปงบ 55 ปงบ 56 ปงบ 57 ปงบ 58 ปงบ 59

กราฟแสดงแนวโนมการรายงานอบตการณเทยบรายไตรมาส

Q4

Q3

Q2

Q1

ขอมลการส ารวจ P4P Risk management (50 หนวย)

เดอน % ทไดรบขอมล

รายงาน IR IR ผานเกณฑ Risk profile RCA

ต.ค.58 66% 36% NA NA

พ.ย.58 70% 56% 12% (6) 18% (9)

ธ.ค.58 72% 58% 4% (2) 8% (4)

ม.ค.59 66% 52% 10% (5) 8% (4)

หนวยทไมมการรายงาน IR IC, จายกลาง,องคกรแพทย, บรหารทวไป, งาน จ., การเงน-บญช, ซกฟอก, โภชนาการ,พสด, วชาการ1+2, สบย

12

Risk Profile ทเรยกไดจากโปรแกรม

กดปมน export มาเปน file excel ได

13

Specific Clinical Risk

• PCT กมารเวชกรรม

• Pneumonia : ภาวะ respiratory failure อตราตายลดลง

• Asthma : ER visit , Admit จาก exacerbation

• VLBW/VVLBW : hypothermia, VAP, ROP, NEC, IVH, hearing loss

• Neonatal sepsis : septic shock, ตายจาก sepsis

• DHF : hypovolemic shock, hypervolume

14

Specific Clinical Risk

• PCT ศลยกรรม – Head injury : Increase intra Cranial pressure (IICP),

Brain anoxia

– Acute appendicitis : rupture appendicitis, sepsis

– CA breast : post MRM bleeding, wound infection

– CA colon : bleeding obstruction

– Cataract : endopthalmitis

– Thyroid : recurrent langngeal nerve injury

• PCT ortho

– การดามกระดกตนขา : เกด fail plate

– TKA : การตดเชอ 15

Specific Clinical Risk

• PCT อายรกรรม

– STEMI : arrthythmia, cardiac arrest

– Stroke : brain edema (IICP), aspirated pneumonia

– Sepsis : prolong shock

– COPD : acute exacerbation, respiratory failure

– UGIH : hypovolemic shock

16

Specific Clinical Risk

• PCT สตกรรม

– PPH : Hypovolemic shock, hysterectomy, blood Rx

– Pregnancy induce HT : Eclampsia, convulsion

– Labour : severe birth asphyxia, birth trauma, rupture uterine, Anionic fluid embolisim

– Ectopic pregnancy : rupture ectopic

– Pre-term : severe birth asphyxia, LBW, RDS, chrorioamnionitis

– Abortion : septic abortion, Hypovolemic shock

17

การน าขอมลมาใช • High Risk-High Volume เสยงสง-เสยงมาก

• Risk Matrix

ความแรง ความถ

นอย Level 1

ปานกลาง Level 2

รายแรง Level 3

รายแรงมาก Level 4

นอยมาก (< 5 ครง/ป) 1 2 3 4

นอย (2-3 เดอน/ครง) 2 4 6 8

ปานกลาง (ทกเดอน<5 ครง) 3 6 9 12

มาก (>5 ครง/เดอน) 4 8 12 16

18

ระดบความรนแรง (severity)

Clinical Risk Non-Clinical Risk

Level 1 A : ยงไมเกดแตมแนวโนมทท าใหเกด

B : มอบตการณเกดขนแตไปไมถงผปวย

1 : มแนวโนมกอใหเกดอนตราย/ความเสยหาย • ใหความร ระมดระวงในการปฏบตงาน

Level 2 C : ถงตวผปวยแตไมเปนอนตราย

D : ตองมการตดตามเพมเตม

2 : มผลกระทบ แตยงไมเกดอนตราย/เสยหาย • ตองเฝาระวง ทบทวนแนวทางปฏบต

Level 3

E : เปนอนตรายตอผปวยชวคราว ตองไดรบการรกษาหรอแกไขเพมเตม

F : ตอง admit หรอยดเวลาในการรกษาตว

ในโรงพยาบาลออกไป

3 : ท าใหเกดอนตราย/เสยหาย

• ตองไดรบการแกไข/เปลยนแปลง

Level 4

G : เปนอนตรายตอผปวยถาวร เชน เสยอวยวะ พการ

H : ตองท าการชวยชวต

I : เปนอนตรายตอผปวยจนถงแกชวต

4 : ท าใหเกดอนตราย/เสยหายรนแรง

• ตองท าการแกไขโดยดวน/ทนท ท า RCA มมาตรการปองกนการเกดซ า

19

• Unplanned CPR

• Unplanned intubation

• STEMI, NSTEMI • Sepsis, Peritonitis, CAP, pneumonia • ESRD • UGIH • THA RT • alteration of concious = ICH?

20

21

12

8

13

22

0

5

10

15

20

25

ป 56 ป 57 ป 58 ป 59 (6 m)

จ านวน RCA

สงเสรมใหมการท า RCA - ในอบตการณทมความรนแรงสง - โรคทเปน clinical tracer high-light : specific clinical risk ของแตละ PCT/หนวยงาน

Clinical risk

• Re-assessment : re-intubation

• Tubing-misconnection

• ผปวยเสยชวตภายใน 24 ชวโมง – NSTEMI, septic shock, multiple trauma, ESRD, UGIH

• Delayed treatment – COPD, PUP, STEMI refer for PCI

• Re-admission ภายใน 7 วน – NSTEMI, septicemia, CKD, CHF, UGIH

• การคดกรองผปวย – ผปวย emergency สงตรวจ OPD (gut obstruction), internal

bleeding

• การคดลอกผล lab ผด

• Patient Identification

– ใบสงยาผปวยนอกผดคน

– ตดผล lab ผด chart

22

• ENV : เครองมอ/อปกรณ

– การบ ารงรกษาเครองมอ

– อปกรณการแพทยไมพรอมใช

• IC : การไมปฏบตตามแนวทาง IC

– VAP, SSI, CAUTI

• การสอสาร : ระบบเวชระเบยนผปวยนอก

– OPD card หาย, ใบตอ OPD card ปะปนกน, ไมไดคน OPD card ตามระบบนด

– ความผดพลาดในระบบนด เชน นดผดวน, ระบ lab ไมครบ

23

• Medication error – Administration error – Dispensing error – Prescribing error

• ระบบยา – ระบบกระจายยา IPD

• ขอรองเรยนหรออนๆ – พฤตกรรมบรการ

• IT – ระบบ network

24

ตวอยาง Risk Profile

ความเสยง cat จน. ครงทเกด วธแนวทาง

ปองกน ต.ค.58 พ.ย.58 ม.ค.59 ก.พ.59 ม.ค.59 เม.ย.59

Clinical Risk

ผปวยแพยาซ า E - - 1* - - - ท า RCA (check Hx กอนใหยาทกครง)

ผปวยไมสามารถ admit ICU ได I 1 - 1* 1 - - ท าเกณฑการ admit ICU รวมกบ PCT

ไมไดตามผลเลอดกอนเขา OR C 1 - 1 - - -

การสอสาร

set ผาตดผดต าแหนง B 2 1 - - 1 1

ตดผล lab ผด chart C 3 2 1 4* 2 1 มระบบ double check ระหวางเวร

IC

อบตเหตเขมต า E 1 - - 1* - - ท านวตกรรมทปลดเขม

ทงขยะลงถงผดประเภท 2 4 5 10 6* 2 2 ดดแปลถงขยะใหเปนแบบฝาใส

25

ตวอยาง Risk Profile

ความเสยง cat จน. ครงทเกด วธแนวทาง

ปองกน ต.ค.58 พ.ย.58 ม.ค.59 ก.พ.59 ม.ค.59 เม.ย.59

ENV

มเครองมอตดไปกบผาสงซก 2 4 3 1 4 4 3* กอนรวบผาใหน าถงแดงมารองรบขยะกอน

ทงขยะลงถงผดประเภท 2 4 5 10 6* 2 2 ดดแปลถงขยะใหเปนแบบฝาใส

Medication Error

ใหยาไมครบจ านวน dose C 3 3 2 2* - - ไมเซนตชอในใบ MAR กอนบรหารยาจรง

IT

-

สทธผปวยและจรยธรรม

ขอรองเรยนหรออนๆ

ระบบยา

26

ลองวเคราะหขอมลจากตวอยาง Risk profile

• High Risk / Red zone = ?

• High volume / yellow zone = ?

27

หนวยตองเตรยมตวอะไรบาง

• เตรยม Risk Profile ท update

• การจดการความเสยงทส าคญในหนวยงาน, การท า RCA ทสอดคลองกน หากเปนหนวยรกษาใหเนนไปท specific clinical risk

• อบตการณทเปน high risk / red zone ท า RCA

• อบตการณทเปน high volume / yellow zone จดท าแนวทาง/มาตรการปองกน

28

ฝากตดตาม

29

- ER : เรอง assessment การประเมนผปวย (triage) - PCT ศลยกรรม (ศอ, ศช, ศญ) : operation : ขนตอนการเตรยมผาตด (eg. การ set OR ทางคอมฯ ผดโรค, ผดหตถการ, lab ไมครบ) เนน เรองการเตรยมเลอด set OR การเตรยมคา lab

- สตกรรม : operation : ขนตอนการเตรยมผาตด (eg. การ set OR ทางคอมฯ ผดโรค, ผดหตถการ, lab ไมครบ) เนน เรองการเตรยมเลอด set OR การเตรยมคา lab

- กมารฯ, NICU : เนนเรอง pt identification - NICU : pt identification การระบตว เชน ตด sticker chart, care of

patient : error จากการให IV แนะน าใหท าเรอง pt iden ในรปแบบของ PCT กมารเวชกรรม

- OPD + เวชระเบยน : การสอสาร (การนด เชน นดผดวน ผดแผนก ระบ lab ไมครบ ใหค าแนะน าไมครบ )

- Lab : การคดลอกผล lab ผด