คมอการดแลผปวย

เร�อง

การพยาบาลผปวยภาวะกลามเน�อหวใจขาดเลอดเฉยบพลน ท�ไดรบการใชบอลลนเพ�อถางขยายหลอดเลอดสวนท�ตบ

ชนดปฐมภม (Pr imary Percutaneous Coronary Intervention)

งานหออภบาลผปวยหนกโรคหวใจ ศนยโรคหวใจ โรงพยาบาลสราษฎรธาน

ม.ย. EF EX-NR14-001 Rev.0

2

คมอการพยาบาลผปวยท�มภาวะกลามเน�อหวใจตายท�ไดรบยา Streptokinase ภาวะกลามเน�อหวใจขาดเลอดเฉยบพลน ST-elevation acute coronary syndrome (STE-ACS) คอ

Acute coronary syndrome ท4เกดข�นในกลมผปวยท4ม acute chest pain และม persistent ST-segment elevation (มากกวา 20 นาท) ในผปวยกลมน�มกจะม acute total coronary occlusion และสวนใหญจะตามมาดวยการเกด myocardial infarction (MI) เรยกวา ST-elevation MI (STEMI) Thrombus ท4เกดข�นใน STEMI มกม fibrin เปนสวนประกอบสาคญและมกจะทาใหหลอดเลอดเกดการอดตนอยางสมบรณ สาหรบวธการรกษาในปจจบนมหลายวธไดแก 1. การรกษาดวยยา ชวยลดการตายของกลามเน�อหวใจ

- ยาปดก�นเบตา - ยายบย �ง Angiotensin coverting enzyme (ACE) - ยาตานการแขงตวของเลอด (Anticoagulant drug) - ยาละลายล4มเลอด (Thrombolytic agents)

ยาตานการแขงตวของเลอดท4นยมใช คอ Heparin ขนาดนอย ๆ ชวยปองกนการเกดเอมโบไล อดตนในหลอดเลอดแดงโคโรนาร

“ การใหยาละลายล�มเลอดภายใน 6 ช�วโมงแรกของการเกด AMI จะไดผลด ” ยาละลายล4มเลอดท4ไดผลดท4สด คอ Streptokinase ใช 1.5 mu IV drip in 1 ช4วโมง ถาใหเรว

เกนไปทาให BP ต4า ระวงการแพ โดยเฉพาะผปวยท4เคยตดเช�อสเตรปโตคอคคสใน 4 – 6 สปดาหผานมา ซ4 งจะม Ab ตอ Streptokinase ทาใหเกดอาการแพ เชน ผ4น ไข คล4นไส/อาเจยน หนาแดง Anaphylactic shock ได จงควรไดรบยา Hydrocortisone ปองกนการแพไว

การใหยาละลายล4มเลอดอาจเกดภาวะแทรกซอนท4สาคญ คอ ความดนโลหตลดต4าลง เหง4อออก ใจส4น หรออาจมภาวะเลอดออกในระบบตางๆ เชนไรฟน กระเพาะอาหาร ปอด สมอง ไดในชวง 24 ช4วโมงแรกของการใหยา 2. การรกษาแบบประคบประคอง

บรรเทาอาการเจบหนาอกโดยการใหออกซเจน 4 – 6 ลตร/นาท ใหไนโตรกลเซอรนทางหลอดเลอดดา อมใตล�น หรอแปะหนาอก มอรฟนเขาหลอดเลอดดา 1 – 3 มก. ทก 5 นาท ซ4 งมอรฟนนอกจากจะชวยบรรเทาอาการเจบหนาอกแลวยงทาใหผปวยคลายความวตกกงวล ชวยลดการทางานของหวใจเน4องจากมอรฟนมฤทธf ขยายหลอดเลอดสวนปลาย 3. การขยายหลอดเลอดแดงโคโรนารท4ตบตน มหลายวธ ไดแก

- การสวนเพ4อขยายหลอดเลอดทางผวหนง (PTCA) - การใสโครงตาขายขยายหลอดเลอด (Stent) - การใชเลเซอรยง - การตดแผนไขมนท4ผนงหลอดเลอดโดยใชอปกรณ (Atherectomy)

3

4. การผาตดทาทางเบ4ยงหลอดเลอดแดงโคโรนาร (Coronary artery bypass graft , CABG) สามารถทาไดภายใน 4 – 6 ช4วโมงแรกหลงเกด AMI เพ4อจากดขนาดของกลามเน�อหวใจตาย - ผปวยท4มขอหามในการทา PTCA - ผปวยท4ควบคมอาการเจบหนาอกไมได - มการตบของหลอดเลอดแดงโคโรนาร > 3 เสน - มการตบของหลอดเลอดแดงโคโรนาร 2 เสน และหวใจหองลางซายทางานไดไมเตมท4 - ผปวยท4เกดการอดตนของหลอดเลอดแดงโคโรนารขณะสวนหวใจ

การพยาบาลผปวยท�มภาวะกลามเน�อหวใจตายท�ไดรบยา Streptokinase 1. การพยาบาลแรกรบท4หองฉกเฉน 2. การพยาบาลแรกรบท4หองผปวยหนก CCU

- การเตรยมรบผปวย - การพยาบาลแรกรบผปวย

3. การพยาบาลตอเน4องขณะอยหองผปวยหนก CCU k.l ดแลใหไดรบยาละลายล4มเลอด Streptokinase อยางรวดเรวและปลอดภย

- การพยาบาลกอนไดรบยา Streptokinase - การพยาบาลขณะไดรบยา Streptokinase - การพยาบาลหลงไดรบยา Streptokinase

k.m ดแลใหมการคงไวของระบบไหลเวยนท4เพยงพอกบความตองการของรางกาย k.k ดแลใหมการแลกเปล4ยนกาซในปอดท4เพยงพอ k.o การลดและบรรเทาความเครยด k.p การมกจกรรมเพ4อฟ� นฟสมรรถภาพหวใจ

4. การเตรยมผปวยกอนการยายกลบแผนกอายรกรรม/กลบบาน - การควบคมปจจยเส4ยงของโรคหลอดเลอดหวใจ - อาหารท4เหมาะสมกบโรคหวใจ - การทากจกรรม/การออกกาลงกาย - การใชยา

5. คาแนะนาในการดแลตนเองกอนกลบบาน

4

การพยาบาลแรกรบท�หองฉกเฉน

1. จดระบบบรการท4เนนการลดระยะเวลาของระบบคดกรองและเพ4มความรวดเรวในการวนจฉย โดยใหการประเมนและดแลในระยะเบ�องตนทนทสาหรบผปวยท4มอาการแสดงของของโรคหลอดเลอดหวใจ ซ4 งการประเมนและการดแลในระยะเบ�องตนประกอบดวย

1.1 คดกรองแยกผปวยท4สงสยกาลงเปนกลมโรคหลอดเลอดหวใจทนท แมดจากภายนอกเหมอนยง ปกตหรอสญญาณชพปกตกตาม อาจมอาการหรอไมมอาการท4เฉพาะจดแยกระดบใหเปนผปวยหนกฉกเฉนทนทและจดการใหไดตรวจกบแพทยทนท

l.m ทา ECG 12 Leads ทนทในผปวยผใหญท4สงสยกาลงเปนกลมโรคหลอดเลอดหวใจ (ภายในระยะเวลา 10 นาทต�งแตผปวยมาถงโรงพยาบาลและตองใหอายรแพทยอาน ECG ทนท) 1.3 ชวยแพทยในการสงเกตอาการและซกประวตท4จาเพาะของโรคหวใจขาดเลอด รวมท�งประเมนขอ

บงช�และขอหามในการไดยาละลายล4มเลอด และระดบความรสกตว 1.4 ตรวจวดสญญาณชพ และวดความดนโลหตแขนซาย –ขวา เปรยบเทยบแยกออกจากโรค TAA 1.5 ประเมนและบนทกระดบความรนแรงของอาการดวย pain scale (0-10) ในกรณท4รสกตว 1.6 ทา ECG 12 Leads ซ� า หากมอาการไมสขสบาย/ปวดแนนหนาอกซ� า ในกรณท4เปน Inferior

wall MI ทา V3R, V4R เพ4อประเมน RVMI พรอมท�งรบรายงานแพทยอานทนท 1.7 On ECG Monitoring จากเคร4อง Defibrillation/ bed side monitor และพบวา ST segment

เปล4ยนแปลง ใหทา ECG 12 Leads ซ� า 1.8 ชวยจดการประสานงานการดแลผปวยกลม STEMI ท4อยในเกณฑการรกษาใหไดรบยาละลายล4ม

เลอดไดแก Streptokinase (SK) หรอ t-PA เปนตนตามแผนการรกษาอยางรวดเรว 2. ดแลใหไดรบการรกษาตามแผนการรกษาเบ�องตนทนทตามคายอวา MONA ซ4 งจะชวยบรรเทาอาการปวดไมสขสบาย และลดการเกดล4มเลอดเพ4มข�นและลด Preload ดงน�

ฉดยา Morphine 2-4 mg ทางหลอดเลอดดาตามแผนการรกษา และใหซ� าไดทก 5-10 นาท หากยงคงปวด/หรอแนนหนาอกไมทเลาลงและความดนโลหตไมต4าลง

On Oxygen cannula 4 L/min โดยดแลให O2 Sat > 94% หากยงเหน4อยหอบ ระดบ O2 Sat ลดต4าลง ใหเปล4ยน On Oxygen mask with bag หรอชวย Rapid intubationในรายท4เหน4อยหอบมาก เขยวหรอหวใจหยดเตน

Nitroglycerine (NTG) อมใตล�นหรอspray พน แลวตามดวย NTG ทางหลอดเลอดดาในรายท4ยงคงมอาการแนน ปวดหนาอกอยางตอเน4องหรอมอาการปวดซ� า (ยกเวนมความดนโลหตต4าหรอม Inferior wall MI/RVMI)

Aspirin 160-325 mg 1 เมด เค�ยวและกลนทนท และใหยา Clopidogrel ถาอาย ≤ ~p ป ให k�� mg อายมากกวา 75 ปให 75 mg รบประทานทนท

5

เปดเสนเลอดดาพรอมดดเลอดสงตรวจ CBC, Coagulogram, blood chemistry, cardiac marker ตามแผนการรกษาและ on heparin-locked

โทรตดตอจองเตยงหออภบาลผปวยหนกโรคหวใจ (CCU) เพ4อจะไดเตรยมเตยงวางและตดตอเวรเปลเพ4อเตรยมยายผปวย

เตรยมความพรอมในการเคล4อนยายผปวยไปหออภบาลผปวยหนกโรคหวใจ ใหรวดเรว ปลอดภย โดยเตรยมความพรอมของอปกรณชวยฟ� นคนชพ ไดแก Resuscitating bag with face mask และ Defibrillation สาหรบการเคล4อนยายจะตองมพยาบาลตามไปดวย พยาบาลควรผานการอบรม ACLS

การพยาบาลตอเน�องท�หออภบาลผปวยหนกโรคหวใจ (CCU) 1. การเตรยมรบผปวย

กรณผปวยท4มภาวะกลามเน�อหวใจตายเฉยบพลน (STEMI) และไดรบยาละลายล4มเลอด Streptokinase (SK) เพ4อลดและยบย �งขนาดของกลามเน�อหวใจท4ตาย ชวยใหมการไหลเวยนของเลอดสกลามเน�อหวใจใหมอยางรวดเรว นบเปนภาวะวกฤตเรงดวนจาเปนตองเขารบการรกษาในหออภบาลผปวยหนกโรคหวใจ เพ4อการเฝาระวงอยางใกลชด เน4องจากใน 24 ช4วโมงแรกของ STEMI มภาวะเส4ยงตอการเกดหวใจเตนผดจงหวะชนดรายแรง VT,VF และภาวะแทรกซอนท4อาจเกดข�นขณะไดรบยา SK การพยาบาลต�งแตเร4มแรกอยางมรวดเรว มประสทธภาพ พยาบาลจงจาเปนตองมความสามารถในการรวบรวมขอมล เพ4อประเมนปญหาและวางแผนการพยาบาลเพ4อความสะดวกรวดเรวในการปฏบตการพยาบาล มข�นตอนปฏบตดงน�

1.1 เตรยมบคลากร เม4อทราบวามผปวยท4มภาวะกลามเน�อหวใจตายเฉยบพลนและไดรบยาละลายล4มเลอด ยายเขาหออภบาลผปวยหนกโรคหวใจ แพทยหรอพยาบาลท4เตรยมยายผปวยจะแจงขอมลใหเจาหนาท4หออภบาลผปวยหนกโรคหวใจทราบ พยาบาลหวหนาทมจะแจงทมการพยาบาลใหทราบเก4ยวกบขอมลของผปวย เพ4อประเมนสภาวะผปวยเพ4อเตรยมอปกรณ และวางแผนการปฏบตการพยาบาล 1.2 เตรยมอปกรณ เคร4องมอ เคร4องใชท4จาเปนไดแก

l.m.l ออกซเจนและอปกรณชวยหายใจชนด mask with reservior bag ในรายท4สามารถหายใจเอง สาหรบในรายใสทอหลอดลมคอผปวยจะมภาวะพรองออกซเจน หายใจเหน4อยเตรยมเคร4องชวยหายใจแบบควบคมปรมาตร (Volume ventilator) ซ4 งผานการทดสอบพรอมท4จะใชงานไดทนท

l.m.m เคร4องวดความดนโลหตอตโนมต (noninvasive BP) l.m.k เคร4องตดตามการทางานของหวใจชนดตอเน4อง (EKG monitor) พรอมแผนอเลคโตรด

จานวน 3-5 ช�น l.m.o เคร4องบนทกคล4นไฟฟาหวใจ (EKG recorder) l.m.p รถชวยฟ� นคนชพ (Emergency cart)

1.2.6 เคร4อง Defribrillation l.m.7 เคร4องดดเสมหะ(Suction pipe line) สายยางดดเสมหะปราศจากเช�อเบอรl2, 14 จานวน

6

พอสมควร, กระปกใสสาลแอลกอฮอล 70 % กระปกใสคมคบ (forceps) l.m.8 สารน�าชนด 0.9 % NSS และยา Streptokinase พรอมท�งเคร4องควบคมอตราไหลของสาร

น�า (infusion pump) 2. การพยาบาลแรกรบผปวย

การประเมนสภาพรางกายเม4อแรกรบการซกประวตความเจบปวย • ลกษณะของการเจบ : เจบแนน บบรด หรอจก • ความรนแรง • ราวไปท4ใด : เม4อเจบราวไปท4ใดหรอไม • เวลาและระยะเวลา : เร4มมอาการเจบต�งแตก4โมง และเจบนานเทาใด • การบรรเทาอาการเจบหนาอก

การพยาบาลเม4อแรกรบผปวย • ประเมนสภาพโดยรวมท4ว ๆ ไป ของผปวย โดยประเมนระดบความรสกตวของผปวย

ลกษณะการหายใจ ตรวจวดสญญาณชพ และตรวจสภาพท4วไป เพ4อวางแผนการพยาบาลอยางถกตองและตอเน4อง

• อธบายใหผปวยและญาตทราบถงเหตผล ความจาเปน เก4ยวกบข�นตอนของการใหการพยาบาลเพ4อลดความกลว และวตกกงวล เชน การใหออกซเจน การใหสารน�าทางหลอดเลอดดา การเจาะเลอดทก 1-2 ช4วโมง การตดเคร4องตดตามการทางานของหวใจ การใสสายสวนปสสาวะ รวมท�งการใชเคร4องมอพเศษตาง ๆ เชน เคร4องชวยหายใจ

• ใหออกซเจน ตามสภาพอาการของผปวย ผปวยไมสามารถหายใจเองได จาก ระดบความรสกตวลดลง ตองใชเคร4องชวยหายใจและวดคาความอ4มตวของออกซเจนผานทางผวหนง

• ตรวจวดสญญาณชพทก 1 ช4วโมง และถ4ข�นตามอาการเปล4ยนแปลง • ตดเคร4องตดตาม การทางานของหวใจ ชนดตอเน4อง (EKG Monitor) เพ4อเฝาระวงภาวะหว

ใจเตนผดจงหวะและดระดบ ST elevate และตาแหนงท4มการตายของกลามเน�อหวใจ (Lead II) • ประเมนความอนของผวหนงและความแรงของชพจรแขนและขา • เปดหลอดเลอดดา เพ4อเตรยมใหยา Streptokinase • ลงบนทกขอมลของผปวย ผลการวด หรอตรวจลงในใบบนทก CCU

Y. การพยาบาลตอเน�องขณะอยหออภบาลผปวยหนกโรคหวใจ 3.1 ดแลใหไดรบยาละลายล�มเลอด Streptokinase (SK) อยางรวดเรวและปลอดภย

ผปวยกลามเน�อหวใจตายเฉยบพลนท4ตองไดรบยา Streptokinase ซ4 งจดเปนยาท4มความเส4ยงสง การพยาบาลผปวยนอกจากดแลใหไดรบยาอยางรวดเรวแลวยงตองมความปลอดภยในการใชยาจงควรใหการพยาบาลดงน�

7

การพยาบาลกอนไดรบยา Streptokinase

1. อธบายใหผปวยและญาตทราบถงความจาเปนของการตองไดรบยา streptokinase 2. ซกถามเก4ยวกบปจจยเส4ยงกอนการใหยา Streptokinase 3. เซนตยนยอมการรกษาดวยยา Streptokinase 4. เตรยมรถชวยฟ� นคนชพและเคร4อง Defribrillation ใหพรอมใชงานไดรวดเรว 5. ควรทาคล4นไฟฟาหวใจ 12 leads กอนเร4มใหยา ไวเพ4อเปรยบเทยบระดบของ ST elevate 6. เตรยมยา Streptokinase ขนาด 1.5 ลานยนต ผสมกบสารน�า 0.9 % NSS หรอ 5% D/W 100 ซ

ซ ระหวางเตรยมยา Streptokinase ใหฉดสารน�า 2-3 ซซ เบา ๆ ผสมกบยาซ4 งเปนผงในขวด หามเขยาขวดยาแรง ๆ ใชวธจบขวดยาหมนเบา ๆ ในมอเพ4อปองกนยาเปนฟอง และตองดดยาออกใหหมดเพ4อใหไดขนาดยาท4ถกตอง

7. เตรยมใหยา Streptokinase ท4ผสมในสารน�า 100 ซซ โดยใชเคร4องควบคมอตราการไหลของ สารน�า (infusion pump)

8. แนะนาใหเปดหลอดเลอดดาใหมอกตาแหนงและตอ Three Way แยกเฉพาะใหยา Streptokinase เพ4อความรวดเรวในการตองรบแกไขกรณเกดภาวะแทรกซอนจากผลขางเคยงของยา Streptokinase

9. เตรยมชามรปไต กระดาษทชช ไวท4โตะขางเตยงเน4องจากผปวยสวนใหญขณะไดรบยา Streptokinase จะมอาการคล4นไส อาเจยน

10. ตรวจวดความดนโลหต นบชพจร ลกษณะคล4นไฟฟาหวใจ อตราการหายใจและประเมน ระดบ O2 Sat > 94% พรอมท�งลงบนทก การพยาบาลขณะไดรบยา Streptokinase

1. เร4มใหยา Streptokinase ท4ผสมในสารน�า 100 ซซ ดวย infusion pump อตราการไหล 100 ซซตอช4วโมง

2. ควรหยดยา Nitroglycerine ทกชนดในระหวางท4ไดยา Streptokinase เพราะจะเสรมฤทธf ทาใหเพ4มความรนแรงการเกดความดนโลหตต4า

3. หม4นสอบถามอาการเจบแนนหนาอกและประเมนระดบความรสกตวเปนระยะ ๆตรวจวดและบนทกความดนโลหต ชพจร คล4นไฟฟาหวใจ ระดบ O2 Sat อยางนอยทก p นาทระหวางท4ไดรบยา Streptokinase และตามลกษณะอาการเปล4ยนแปลงของผปวย

4. เฝาระวงการเกดภาวะแทรกซอนจากผลขางเคยงของ Streptokinase ไดแกม ภาวะเลอดออกงายและหยดยาก อาการการแพรวมกบความดนโลหตต4าลงใหปรบลดขนาดของยา Streptokinase พรอมท�งรายงานแพทยพจารณาการชวยเหลอโดยใหสารน� าชนด 0.9 % NSS l��-m�� ซซทางหลอดเลอดดา

8

ภายใน lp-m� นาท ถาความดนโลหตยงต4าแพทยมกจะเร4มใหยา Dopamine หยดเขาทางหลอดเลอดดา เพ4อเพ4มความดนโลหตโดยใหการดแลผปวยขณะไดยา Dopamine

- ไมควรผสมยาไวลวงหนา เพราะประสทธภาพของยาจะลดลง - ไมใหยารวมกบยาท4มฤทธf เปนดาง - ปรบอตราการไหลของยาเพ4ม-ลด ตามคาความดนโลหต - ระวงการร4วออกนอกหลอดเลอดดา ซ4 งจะทาใหเน�อเย4อบรเวณน�นตายจากการขาด เลอด

5. เฝาสงเกตคล4นไฟฟาหวใจตลอดเวลาขณะไดรบยา Streptokinase เน4องจากผลของการเกด reperfusion ไดแก ภาวะหวใจเตนผดจงหวะ VT, VF กรณท4ผปวยเกดภาวะหวใจเตนผดจงหวะ VT, VF แพทยมกจะใหหยดยา Streptokinase ช4วคราวและชวยเหลอโดยเตรยมชวยแพทยทา Defibrillation ดงน�

ลาดบข�นตอนการชวยแพทยทา Defibrillation - จดทาผปวยนอนหงายราบ ชวยหายใจดวย 100 % ออกซเจนและทา chest compression (หยด

เฉพาะขณะทา Defibrillation) - เปดเคร4อง Defibrillation - ทา electrode cream ใหท4ว Paddle ท�งสองใหพอเหมาะและวางบนทรวงอกในผปวยใน

ตาแหนงท4แนะนาคอ Paddle ท4เขยนวา Sternum ใหวางทางดานขวาตอขอบกระดกหนาอก (Sternum) ใตกระดกไหปลารา (Clavicle) สวน Paddle ท4พมพคาวา Apex ใหวางท4ทรวงอกทางดานซาย ถดออกไปจากหวนม (nipple) ใหจดก4งกลาง Paddle อยในแนวขางลาตว (mid-axillary line) ปกตขอบบนของ Paddle จะอยหางรกแรประมาณ ~ ซม.

- อานลกษณะของคล4นไฟฟาหวใจผานทาง Paddle ของ Defibrillation - เลอกพลงงานในการชอค และกดปม charge พรอมเลอก unsynchronize (ใชกบการชอค

หวใจเพ4อรกษาภาวะ VF, VT เทาน�น) สาหรบการชอคเพ4อรกษาภาวะหวใจเตนผดจงหวะอ4น ๆ นอกเหนอจากน� ใชคาวา cardioversion ซ4 งใหพลงงานในการชอคนอยกวา และกดปม synchronize

- บอกใหบคลากรทกคนหลกเล4ยงการสมผสผปวยท�งทางตรงและทางออมแลวนบ “หน4ง...ฉน ถอย สอง...คณถอย สาม...ทกคนถอย”

- กดน�าหนกลงบน Paddle ประมาณ l� กโลกรม และ discharge ไฟสผปวย - กดปม discharge ท4 Paddle ท�งสองขางพรอมกน - chest compression และชวยหายใจพรอมท�งประเมนชพจร กรณท4ผปวยเกรงและหยดหายใจ

เตรยมชวยแพทยใสทอหลอดลมคอ ดงน� ลาดบข�นตอนการชวยแพทยใสทอหลอดลมคอ

- เตรยมทอหลอดลมคอ ขนาดท4จะใชกบผปวย ตรวจสอบกระเปาะของทอวาไมร4ว - เตรยม Laryngoscope ใส blade ตรวจสอบความสวางของไฟ - จดทาผปวยนอนราบ แหงนศรษะไปดานหลงเลกนอย หนนศรษะใหสงกวาแนวไหล - ชวยดดเสมหะในปากระหวางแพทยใสทอหลอดลมคอ

9

- เม4อแพทยใสทอหลอดลมคอแลวใสลมในกระเปาะของทอปรมาณนอยท4สด ท4ไมมลมร4ว บบถง บบลมเขาปอด เพ4อแพทยฟงเสยงหายใจไดยนดงเทากนท�งซายและขวาประเมนปลายทออยในตาแหนงท4ถกตอง

- ตดพลาสเตอรยดทอหลอดลมคอกบมมปากขางใดขางหน4งไมใหเคล4อนท4 - เปล4ยนสายดดเสมหะเสนใหม ดดเสมหะทางทอหลอดลมคอ สลบกบการบบถงลมเขาปอด - ตอเคร4องชวยหายใจและใหการดแลผปวยขณะใชเคร4องชวยหายใจ 6. หลงจากชวยเหลอแกไขใหความดนโลหตอยในเกณฑปกตและไมมภาวะหวใจเตนผดจงหวะ

VF, VT ดแลใหไดรบยา Streptokinase จนครบตามขนาด การพยาบาลหลงไดรบยา Streptokinase

1. อธบายใหผปวยไดเขาใจวาอาจมเลอดออกในชองปากหรอขณะแปรงฟน ปสสาวะอาจมสเขมหรอสแดงจาง เน4องจากผลของยาท4ไดรบซ4งจะมฤทธf นานเพยง o� ช4วโมง

2. แนะนาใหผปวยระวงปจจยท4จะทาใหเลอดออกงาย เชน หลกเล4ยงการใชไมจ�มฟนแนะนาใหใชไหมขดฟนแทน การใชแปรงสฟนท4ขนแปรงนม

3. ประเมนระดบความรสกตวอยางนอยเวรละคร� งเน4องจากผปวยอาจมโอกาสเกดเลอดออกในสมองได

4. ตรวจวดและบนทกความดนโลหต ชพจร คล4นไฟฟาหวใจ ระดบความอ4มตวของออกซเจนอยางนอยทก l ช4วโมงหลงไดรบยา Streptokinase และตามลกษณะอาการเปล4ยนแปลงของผปวย

5. เฝาระวงและคนหาภาวะแทรกซอนท4เกดจากผลขางเคยงของยา Streptokinase ไดแก ภาวะเลอดออกงายหยดยาก ซด ควรตรวจเชคระดบความเขมขนของเลอด (Hct) เปนระยะเพ4อเปนแนวทางคนหาการมเลอดออกภายใน

6. ระมดระวงกจกรรมพยาบาลท4เส4ยงตอการมเลอดออกงาย เชน หลกเล4ยงการฉดยาเขากลามเน�อ หลงเจาะเลอดตองกดรเขมนาน ๆ เปนตน

7. หากผปวยมเลอดออกมาก เชน อาเจยน หรอไอเปนเลอด ควรเจาะเลอดเพ4อเตรยมหมเลอดไวกรณท4จาเปนตองใหเลอดทดแทน

8. ตรวจคล4นไฟฟาหวใจ 12 leads ซ� าท4 �� นาท หลงเร4มไดรบยา Streptokinase เพ4อประเมนผลของการเกด reperfusion โดยดระดบการลดลงของ ST elevate (ลดลงกวา p� %)

Y.^ ดแลใหมการคงไวของระบบไหลเวยนท�เพยงพอกบความตองการของรางกาย

1. ดแลใหไดรบการพกผอนในชวงระยะแรกอยางนอย �-lm ช4วโมง (กรณท4ไมมภาวะแทรกซอนและอาการแนนหนาอก) จดใหผปวยนอนในทาศรษะสง (semi fowler, s position) เน4องจากเปนทาท4ผปวยรสกสบาย กะบงลมหยอนตว ทาใหปอดสวนลางขยายไดมากข�น มการหายใจดข�นอกท�งยงลดการไหลกลบของเลอดดาสหวใจดวย โดยท4วไปแพทยมกใหยากลอมประสาทและยาชวยหลบ

10

พยาบาลควรสงเกตและประเมน หากผปวยยงไมสามารถท4จะนอนหลบหรอกาลงอยในภาวะกระสบกระสาย ควรรายงานแพทยเพ4อพจารณาปรบเปล4ยนยาและหาวธชวยใหม นอกจากน�ควรชวยจดสภาพแวดลอมท4จะรบกวนผปวยนอยท4สด และไมจดใหอยใกลผปวยหนกท4ใสเคร4องชวยหายใจ จดเวลาเขาเย4ยมของญาตใหเหมาะสมและใหญาตไดมสวนรวมในการจดเวลาเย4ยมท4ไมรบกวนการพกผอนของผปวย

2. ดแลใหไดรบออกซเจนโดยการสดดม m-o ลตร/นาท (ในผปวยท4ไมมภาวะแทรกซอนอ4นๆ) โดยเฉพาะอยางย4งใน m วนแรก ของภาวะ AMI เน4องจากผปวยในชวงแรกจะมภาวะเลอดพรองออกซเจนเน4องจากความไมสมดลของการไหลเวยนและการแลกเปล4ยนกาซ หลงจากน�นควรหยดใหเน4องจากออกซเจนจะมผลเสยทาใหมการเพ4มของแรงตานทานหลอดเลอดท4วไป และลดปรมาตรเลอดท4ออกจากหวใจตอนาทเลกนอย ยกเวนมอาการแนนหนาอกซ� าหรอยงมอาการหวใจวายหรอ O2 Sat < 90 %

(room air) ใหเร4มใหออกซเจนใหมโดยประเมนความเพยงพอของออกซเจนในเน�อเย4อหลงใหออกซเจน keep O2 Sat > 92 %

3. ดแลใหไดรบ ยาปดก�นเบตา (กรณท4ไมขอหาม) เพ4อลดการทางานหวใจ ตามแผนการรกษา

4. ดแลในเร4องอาหารโดยใน mo ช4วโมงแรกของภาวะกลามเน�อหวใจตายเฉยบพลนและไดรบยาละลายล4มเลอดอาจพจารณาใหอาหารเหลว เพ4อเปนการลดอนตรายจากการสาลกอาหารเพราะผปวยมโอกาสคล4นไส อาเจยนหรอภาวะหวใจหยดเตนได หลงจากน�นปรบเปล4ยนเปนอาหารออนยอยงายท4มพลงงานต4าใหไดรบอาหารออนใน (Low calorie diet) ใหคร� งละไมมากแตบอยข�นเน4องจากการรบประทานอาหารมผลตอปรมาณเลอดท4ออกจากหวใจ ถามภาวะหวใจลมเหลวรวมดวยจะตองจากดเกลอโซเดยม

5. ลดกจกรรมและการออกแรงท4เปนอนตรายตอหวใจ หลกเล4ยงการออกแรงท4ตองกล�นหายใจ เชน การเบงถายอจจาระและปสสาวะ และสอนใหผปวยไดเขาใจถงข�นตอนในการเพ4มการออกแรงทละนอย เชน น4งรบประทานอาหารดวยตนเอง เชดหนา เปนตน

6. สงเสรมใหผปวยไดมการขบถายอจจาระตามปกต เพ4อลดการอดอดในทอง จะตองประเมนเร4องขบถายอจจาระทกวน เพ4อปองกนภาวะทองผก แนะนาใหรบประทานผกผลไมเปนตน หากมปญหาใหปรกษาแพทยเพ4อปรบยาระบายใหม การถายอจจาระควรใชกระโถนขางเตยง (bed-side commode) มากกวากระโถนบนเตยง (bedpan) เพ4อลดการออกแรงและเน4องจากการใชกระโถนบนเตยงจะทาใหผปวยออนเพลยมากกวา ผปวยมกไมเคยชน ทาใหการขบถายผดปกตและทองผกไดใหน4งสาหรบผปวยชายอนญาตใหยนถายปสสาวะขางเตยงแตถาผปวยอาการหนกจะไดรบการคาสายสวนปสสาวะไว ผสงอายท4มปญหาของการตองเบงถายปสสาวะ จะตองปรกษาแพทยเพ4อใหการชวยเหลอ

7. หลกเล4ยงการทากจกรรมการพยาบาลคร� งละหลาย ๆ กจกรรมพรอมกน ควรจดและปรบข�นตอนของกจกรรมท4ไมเพ4มการทางานของหวใจ เชน ไมควรปลกผปวยใหต4นจากการนอนเพ4อเชดตว เปนตน ควรใหมชวงพกสาหรบแตกจกรรม

11

8. สงเกตปจจยท4อาจเปนเหตสงเสรมตอการเพ4มการใชออกซแจนของกลามเน�อหวใจ พรอมหาทางแกไข เชน นอนหลบไมเพยงพอ เครยด เปนตน

9. ดแลใหผปวยไดรบยาขยายหลอดเลอดเพ4อลดการทางานของหวใจ ไดแก ยาไนเตรท (Nitrate)

10. ลดและบรรเทาอาการไม สขสบาย ดวยการประเมนความปวด/ไมสขสบายท4 มประสทธภาพทกเวรโดยประเมนทกคร� งท4วดบนทกสญญาณชพ และตามอาการดวย pain scale (0-10 คะแนน) รวมท�งสอนผปวยในการใชแบบประเมนอาการปวดแนนหนาอกและสอนวธการอมยาใตล�นตาม pain scale สาหรบ pain scale เกนกวา k คะแนนแนะนาใหเร4มอมยาใตล�น

3.3 ดแลใหมการแลกเปล�ยนกาซในปอดท�เพยงพอ ผปวยกลามเน�อหวใจตายเฉยบพลนเส4ยงตอการมปรมาตรเลอดท4หวใจสงออกตอนาทลดลงจะกระตนกลไกการชดเชยของรางกาย ทาใหการค4งของเกลอและน� า เพ4มความดนในหลอดเลอดย4งข�น ปอดและอวยวะตาง ๆ จงบวมน� ามากข�นและท4ปอดยงขดขวางการแลกเปล4ยนกาชอกดวยหรอมภาวะน� าเกนควรใหการพยาบาลดงน�

1. ฟงเสยงการหายใจ บนทกอตราการหายใจ ความลก รปแบบ ความสะดวกทก 4 ช4วโมง 2. ประเมนอาการและอาการแสดงของภาวะปอดบวมน�า ไดแก หายใจเรว หายใจหอบ ขณะม

กจกรรม หายใจลาบาก นอนราบไมได ไอ ไอมเสมหะ เสมหะเปนฟอง ฟงปอดไดเสยงหายใจเบาลง มเสยงแทรก เชน crepitation หลอดเลอดดาจกลารโปงพอง วดคา pulmonary artery wedge pressure ไดสงข�น

3. จดทานอนศรษะสง จากดกจกรรมในชวงท4มการหายใจลาบาก ชวยเหลอในการเปล4ยนทาท4เหมาะสมตามท4ผปวยตองการ

4. ประเมนสผว อาการเจบหนาอก และระดบความรสกตวทก 2-4 ช4วโมง 5. ดแลใหไดรบออกซเจนโดยการสดดม m-o ลตร/นาท และตดตามคาความอ4มตวของ

ออกซเจนในเลอดแดงดวยเคร4องวดออกซเจนท4ปลายน�ว 6. ควบคมการใหสารน� า โดยเฉพาะสารน� าท4ใชผสมยาใหทางหลอดเลอดดา ตองผสมโดยใช

สารละลายนอยท4สด ตองใชเคร4องควบคมอตราหยด (infusion pump) ในการใหสารละลายหรอยาทางหลอดเลอด สาหรบน� าด4มตองจากดและตองมการจดแบงน� าด4มใหเหมาะสมกบม�ออาหารและยาท4รบประทาน โดยท4วไปอาจแบงไดเปนสดสวน 3:2:1 ในเวรเชา เวรบาย เวรดก ตามลาดบ

7. บนทกเขาและออกอยางรอบคอบอยางนอยทก 8 ช4วโมง ช4งน� าหนกทกวนในเวลาเดม คอ หลงต4นนอนตอนเชา

8. จากดเกลอในอาหารและเคร4องด4มตามท4กาหนด แนะนาอาหารท4ตองงดเวนและอาหารท4ควรรบประทานหรอใชชดเชย ควรแนะนาอาหารท4มโพแทสเซยมสงในรายท4ไดรบยาขบปสสาวะหรอรายท4ไมมขอหาม

12

9. ใหยาตามแนวทางการรกษา ตดตามผลของยา และอาการขางเคยงของยา ยาท4ใชเชน ยาเพ4มการบบตวของหวใจ ยาขบปสสาวะ เพ4อลดการค4วน�าในรางกายและลดการค4งเลอดในปอด

10. กรณท4ผปวยใสทอหลอดลมคอแลใชเคร4องชวยหายใจเน4องจากมภาวะพรองออกซเจนจากระดบรสกตวลดลงหลงมภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด VT,VF หรอมภาวะหวใจลมเหลวใหการพยาบาลผปวยเหมอนผปวยใชเคร4องชวยหายใจท4วไป

Y.a การลดและบรรเทาความเครยด

ความเครยดซ4งเกดจากการท4ผปวยตองเผชญกบความเจบปวยท4เกดข�นอยางรนแรงและเฉยบพลน ตองเผชญกบความรสกไมสขสบาย เจบปวยและถกรบกวนบอย ๆ เน4องจากอาการเจบหนาอกท4รนแรงและแผนการรกษาท4ซบซอน รวมท�งการตองเขามาอยในส4งแวดลอมใหมท4ไมคนเคยและไมตองการ ตลอดถกจากดกจกรรมเคล4อนไหวและการออกแรง เน4องจากแผนการรกษาและการถกพนธนาการดวยสายหรอเคร4องตาง ๆ ซ4 งผปวยไมทราบความสาคญและเหตผลของการถกจากดกจกรรม จะเกดความกลว วตกกงวล โดยเฉพาะผปวยท4มบคลกภาพแบบเอ ซ4 งอาจจะแสดงอารมณหงดหงด กาวราวได ปจจยตาง ๆ ท4กอใหเกดความเครยดจะมผลกระตนใหมการหล4ง Cathecholamine, Norepinephrine และเพ4มอตราการเผาผลาญของรางกาย ซ4 งลวนเปนปจจยท4จะสงเสรมการเพ4มความตองการการใชออกซเจนของหวใจ (Oxygen consumption) ทาใหเพ4มการทางานของหวใจ สงผลใหเพ4มการขยายการขาดเลอดของกลามเน�อหวใจ และเกดภาวะแทรกซอนท4อนตรายได ดงน�นการสงเสรมใหผปวยสามารถเผชญความเครยดไดอยางเหมาะสม จงเปนส4งจาเปนซ4งควรใหการพยาบาลดงน�

กจกรรมพยาบาล

1. สรางสมพนธภาพท4ดกบผปวยดวยทาทเปนมตรและชวยใหรสกเช4อม4นและวางใจเก4ยวกบกจกรรมการพยาบาลและการรกษา โดยการรบฟงและเปดโอกาสใหผปวยไดระบายความรสกและซกถามเก4ยวกบแผนการรกษาพยาบาลท4ตนกาลงไดรบ รวมท�งส4งอ4นท4ผปวยกาลงกงวลหวงใยและควรใหเวลากบผปวยดวย

2. บอกใหผปวยทราบทกคร� งกอนท4จะไดรบการตรวจรกษาและทากจกรรมการพยาบาล ควรเปดโอกาสใหผปวยไดมสวนรวมในการดแลสขภาพเทาท4ผปวยสามารถกระทาได

3. กรณท4ผปวยกาลงอยในภาวะอนตรายท4คกคามชวต เน4องจากผลของความเจบปวยและยา เชน ระหวางท4ไดรบยาละลายล4มเลอด มความดนโลหตตกมาก เหง4อแตก หวใจเตนชามากแตผปวยยงรสกตวด พยาบาลควรอยใกลและสมผสผปวยดวยทาทท4แสดงความเหนใจและหวงใย รวมท�งบอกผปวยทราบวากาลงใหการชวยเหลออะไรบางและหากผปวยตองการพบสมาชกในครอบครว ควรใหความชวยเหลอโดยการโทรศพทตาม หรอหากยงคงรออยภายนอกหอผปวยควรใหไดพบกบผปวยทนท แมไมใชเวลาเย4ยมกตาม

13

4. เปดโอกาสและสงเสรมใหสมาชกในครอบครวไดมสวนรวมในการใหกาลงใจและชวยเหลอผปวยบางตามความเหมาะสม

5. พยาบาลควรเคารพสทธความเปนบคคลและใหเกยรตผปวยตลอดท4มปฏสมพนธกบผปวย 6. ควรคานงถงความเครยดความกงวลของญาตผปวยดวย เน4องจากญาตผปวยรบรวาผปวยกาลง

อยในภาวะท4คกคามชวตจากอาการเจบหนาอกท4รนแรง และรบรวาโรคหวใจเปนโรคท4มโอกาสเสยชวตไดอยางกะทนหน ทาใหตนเองรสกกาลงเผชญกบภาวะท4ใกลสญเสยบางคร� งญาตผปวยอาจมปฏกรยาตอความเครยดท4ตนไมสามารถปรบตวหรอรบสภาพการณท4ไมคาดคดมากอนได เชน รองไห ถามซ� า ๆ เขาเย4ยมบอย ๆ มอารมณโกรธหรอโทษเปนความผดของตน เปนตน พยาบาลควรเขาใจและยอมรบปฏกรยาและส4งท4ญาตกงวลหวงใย ใหเวลารบฟงการระบาย พรอมท�งใหขอมลท4ญาตสงสยหรอกงวลตามความเหมาะสม ไมควรปดใหรอถามแพทย พยาบาลสามารถใหขอมลและตอบคาถามญาตเก4ยวกบปญหาสขภาพผปวยได โดยประเมนการรบรท4เคยไดรบขอมลจากแพทยหรอพยาบาลอ4นกอน

7. ควรใหญาตไดเขาเย4ยมและชวยเหลอผปวยในการกระทากจกรรมการดแลตนเองท4วไป เชน เชดตว ปอนอาหาร ซ4 งจะชวยใหผปวยมความม4นใจและมกาลงใจ

8. สาหรบกรณท4ผปวยกาลงอยในภาวะฉกเฉนท4คบขน เชน Shock, Cardiac arrest เปนตน ญาตจะย4งเพ4มความเครยด ตกใจกลวจากความรสกท4กาลงจะสญเสยตองการความชวยเหลอจากพยาบาลมาก พยาบาลควรบอกส4งท4ญาตไดพบเหนและส4งท4บคคลท4ตนเองรกกาลงไดรบการชวยเหลออยางดและเตมท4 จะชวยใหญาตลดความวตกกงวลได นอกจากน�อาจเอ�ออานวยความสะดวกบางประการแกญาต เชน ใหใชโทรศพท ใหน4งเกาอ�รอ เปนตน Y.E การมกจกรรมเพ�อฟ� นฟสมรรถภาพหวใจ

ภายหลงผานพนภาวะกลามเน�อหวใจตาย mo ช4วโมง และไมมภาวะแทรกซอนและมอาการดข�น ผปวยสามารถเพ4มการออกแรงในการทากจกรรมสวนตวได เพ4อฝกความทนของหวใจ การทากจกรรมรวมท�งการออกกาลงกายในผปวย เพ4อฟ� นฟสมรรถภาพของหวใจ อาจแบงได o ข�นตอนดงน�

1. ขณะเจบปวยเฉยบพลน หรออยใน CCU/ICU (Acute care) 2. ขณะพกฟ� นในโรงพยาบาล (Intermediate care in regular ward) 3. ขณะพกฟ� นอยท4บาน (convalescence) 4. การฟ� นฟระยะยาว (Long team conditioning) การฟ� นฟ m ระยะแรกมกมแพทยและพยาบาลเปนผดแล โดยเร4มจากบรหารการหายใจ การ

เคล4อนไหวของขอและแขน (1-3 Mets : Metabolic) แลวคอย ๆ เพ4มข�น โดยใน 1-2 วนแรกควรใหผปวยอยเฉพาะบนเตยง วนท4 3 ถาไมมภาวะแทรกซอน ใหผปวยลงมาน4งขางเตยงไดวนละ 2 คร� ง คร� งละ 30 นาท การน4งเกาอ�ขางเตยงวนละ 2-3 คร� งจะชวยลด ความดนโลหตต4าจากการเปล4ยนทา (orthostatic hypotension) เพราะทาน4งทาใหม gravitation stress และชวยใหมเลอดหมนเวยนกลบเขาสหวใจ ความสามารถในการขนสงออกซเจนดข�น ทาน4งยงให work load นอยกวาทานอน (bed rest) ซ4 งทานอน

14

จะม postural fluid shift และเปนปญหามากกวาขณะท4มกจกรรมและต�งแตวนท4 4 เปนตนไป ถาไมมภาวะแทรกซอนเร4มใหผปวยเดนเฉพาะภายในหองได จากน�นจงคอย ๆ เพ4มกจกรรมมากข�น ประมาณวนท4 7 หรอ 8 ผปวยอาจจะอาบน�าเองได ดงตาราง อน4ง การทากจกรรมหรอการออกกาลงกายใหผปวยตองไมออกกาลงสงกวาระดบท4จะทาใหเกด cardiovascular response ไดแก

- อาการแนนหนาอก เหน4อยหอบ ใจส4น หวใจเตนมากกวา 120 คร� งหรอนอยกวา 50 คร� งตอนาท

- ผปวยท4ไดยา beta blocker อตราการเตนของหวใจไมควรเพ4มเกนกวา 15-20 คร� งตอนาทเม4อเปรยบเทยบกบอตราการเตนของหวใจขณะพก

- ST change หรอ Arrhythmia - ความดนโลหตคาบน ลดลงมากกวา 10-15 มลลเมตรปรอท เน4องจากหวใจหองลางซาย

ขาดเลอด หรอหลอดเลอดขยายตวจากยากลม ไนเตรท หรอ ยากลมตานแคลเซยม ตาราง. แสดง Table progressive ambulation protocol for 10-day Acute myocardial infarction hospitalization

Post-infarct

day stage

Activity

1 พกบนเตยงตลอดวน การใช bedside commode คร� งแรกควรมผชวยเหลอ อาจทาความสะอาดรางกายสวนใบหนาและแขน passive exercise ท4สวนขาและเทาวนละ 2 คร� ง

2 เร4มน4งบนเกาอ�ขางเตยงชวงส�น ๆ วนละ 2 คร� ง 3 น4งเกาอ� 1 ชม. วนละ 3 คร� ง อาจออกกาลงโดยการแกวงแขนและขาอยางชา ๆ เดน

ไปหองน�าขณะมผชวยเหลอวนละ 2 คร� ง 4 น4งเกาอ� 1 ชม. วนละ 5 คร� ง เดนชา ๆ 1 นาท วนละ 2 คร� ง โดยมผชวยเหลอ 5 เดนชา ๆ 1 นาท วนละ 1-4 คร� ง อาบน�าในอางได 6 เดนในหองโถงแตเดนใหเรวข�นกวาปกต 7 เดนในหองโถง 2 นาท วนละ 3-4 คร� ง อาจอาบน�าฝกบวได 8 เดนในหองโถง 3 นาท วนละ 3-4 คร� ง 9 เดนในหองโถง 4 นาท วนละ 4-6 คร� ง เดนลงบนได 1 ช�นภายใตการดแลของ

พยาบาล 10 เดนข�นบนได 1 ช�น ภายใตการดแลของพยาบาล

15

สวนการมกจกรรมในระยะท4 3-4 จะข�นอยกบผลการทา exercise stress test ซ4 งแพทยมกตรวจใหกอนกลบบานหรอ หลง 2 สปดาห นอกจากการทากจวตรประจาวนแลว อาจออกกาลงชนด dynamic (aerobic) exercise ซ4 งจะชวยเพ4มปรมาณเลอดท4ออกจากหวใจ (stroke volume) และอตราชพจร แตไมแนะนา static (isometric) exercise เพราะจะทาใหความดนโลหตคาบนสงข�นโดยเพ4มปรมาณเลอดท4ออกจากหวใจเพยงเลกนอย การออกกาลงกายแตละคร� งควรเร4มดวย warm up 5-10 นาท และ cool down 5-10 นาท โดยใชเวลาท�งหมดไมเกน 45 – 60 นาท โดยใหคาแนะนาในการออกกาลงกายดงน�

- ตรวจชพจรกอนออกกาลงกาย ชพจรขณะพกไมควรเกน 100 คร� งตอนาท ขณะออกกาลงกายไมควรเพ4มเกน 20 คร� งตอนาท

- ขณะออกกาลงกายถารสกเหน4อย แนน ใจส4นหรอเจบหนาอกตองหยดทนท - ไมควรออกกาลงกายหลงรบประทานอาหารเสรจใหม ๆ หรอภายใน 1 ช4วโมง หรอรสก

ออนเพลย ไมสบาย ออกกาลงกายสม4าเสมออยางนอยสปดาหละ 3 คร� ง การเตรยมผปวยกอนยายกลบแผนกอายรกรรม/กลบบาน

หลกการดแลผปวยโรคกลามเน�อหวใจตาย ควรสงเสรมใหผปวยและครอบครวไดมสวนรวมในการดแลตนเอง ต�งแตเร4มเขารกษาในหองผปวยหนก จนกระท4งกลบไปบานโดยต�งอยบนพ�นฐานของสมพนธภาพท4ดระหวางพยาบาลกบผปวย ซ4 งเปนการเพ4มพลงอานาจในการเลอกและตดสนใจใหกบผปวย ชวยใหเพ4มความรสกมคณคาซ4 งจะทาใหผปวยสามารถปรบและกระทากจกรรมการดแลตนเองไดอยางจรงจงและย 4งยน อกท�งยงสามารถชวยใหผปวยและครอบครวสามารถเผชญและปรบตวกบการเกดโรคกลามเน�อหวใจตายไดอยางมประสทธภาพ

ดงน�นควรใหความรในการดแลตนเองท4บานในผปวยภาวะกลามเน�อหวใจตายเฉยบพลนดงน� 1. การควบคมปจจยเส�ยงของโรคหลอดเลอดหวใจ ไดแก

1. การงดสบบหร4 น�าชา กาแฟ เน4องจากสารนโคตน สารในใบชา กาแฟ จะทาใหหลอดเลอดตบลงและกระตนหวใจใหทางานมากข�น และ การงดบหร4 จะทาใหความเส4ยงตอโรคหวใจลดลงประมาณ 50 %ภายในเวลาประมาณ 1 ปและเส4ยงนอยลงจนเทยบเทาผไมสบบหร4ในระยะยาว

2. การควบคมระดบความดนโลหต ความดนโลหตสงเปนปจจยเส4ยงท4สาคญของโรคหลอดเลอดหวใจตบและอดตน ความดนโลหตสงเพยงเลกนอยถาไมไดรบการรกษาจะมโอกาสเกดโรคหลอดเลอดหวใจตบและอดตนมากกวาคนท4ความดนปกต 2-3 เทา ถาความดนโลหตสงเปนเวลานาน จะทาใหเกดภาวะแทรกซอนท4หวใจทาใหกลามเน�อหวใจขาดเลอดชนดเร�อรงหรอเฉยบพลนเปนเหตใหเสยชวตอยางกะทนหน ทาใหหวใจวาย การปฏบตตนเม4อมความดนโลหตสง

- ตรวจวดความดนอยางสม4าเสมอ - รบประทานยาลดความดนโลหตอยางสม4าเสมอ

16

- ควบคมน�าหนกใหอยในเกณฑปกต - ออกกาลงกายท4เหมาะสมอยางสม4าเสมอ - หลกเล4ยงอาหารรสเคมจด - งดสบบหร4และแอลกอฮอล - ลดความเครยด

3. การควบคมระดบไขมนในเลอด ถาหากมระดบโคเลสเตอรอลรวมอยในเกณฑสงมากคอ ต�งแต 240 มลลกรม/เดซลตร ข�นไปคอยตรวจ complete fasting lipoprotein profile

การปฏบตตนเม4อมระดบไขมนในเลอดสง - หลกเล4ยงอาหารพวกไขแดง เคร4องในสตว เน�อสตวท4ตดมนทกชนด สมองสตว อาหารทะเล

บางชนด เชน หอยนางรม ปลาหมก - หลกเล4ยงอาหารท4ปรงดวยน�ามน อาหารทอดเจยวควรใชน�ามนพชแทนน�ามนจากสตว - ควรด4มนมพรองมนเนยท4มไขมนเตมสวน - หลกเล4ยงอาหารท4มกรดไขมนอ4มตวสง เชน น�ามนมะพราว กะท - พยายามเปล4ยนแปลงการปรงอาหารเปน น4ง ตม อบ ยาง - ควบคมน�าหนกตว ถาระดบ HDL cholesterol ต4า จะมความเส4ยงตอการเกดโรคหลอดเลอดหวใจมากวาปกต (โดย

ถอวา HDL cholesterol ท4ต 4ากวา 40 มลลกรม/เดซลตรถอวา ต4า) โดยเพ4มระดบ HDL cholesterol โดย - ลดน�าหนกในผท4อวน ประมาณวาการลดน�าหนก 4.5 กก. หรอ 9.9 ปอนด จะชวยเพ4ม HDL

cholesterol ได 2 มก./เดซลตร - ออกกาลงกายแบบแอโรบค - เลกสบบหร4และงดด4มแอลกอฮอล

4. การควบคมเบาหวาน เบาหวานทาใหเกดความเส4อมของหลอดเลอดแดงท4วรางกาย ในผปวยเบาหวานจะมอตราการตายท4เกดจากโรคหลอดเลอดหวใจสงกวาผท4ไมเปนเบาหวานถง 7 เทา และมความเส4ยงตอการเกดโรคมสงกวาคนท4ไมเปนเบาหวาน ประมาณ 2-4 เทา ในผปวยเบาหวานควรปฏบตอยางถกตองในเร4อง การควบคมน�าหนกตวใหอยในเกณฑท4เหมาะสม การออกกาลงกายสม4าเสมอ การบรโภคอาหารท4มเสนใยสง การปองกนบาดแผลและตรวจสอบผวหนงบรเวณเทาเปนประจา

5. การควบคมน�าหนก คา body mass index (BMI) คานวณจาก นน. (กก.) ÷ สวนสง 2 (m2) ปจจบนถอวาคา BMI ท4เหมาะสมคอ ตองนอยกวา 25 ผท4มคา BMI ระหวาง 25-30 ถอวา

น�าหนกเกนและถา BMI มากกวา 30 ถอวาเปนโรคอวน รอบเอวไมควรเกน สวนสง (ซม.) ÷ 2 American Heart Association ไดกาหนดวา ความอวนเปนปจจยเส4ยงท4สาคญในการเกดปลอด

เลอดหวใจ

17

การควบคมน�าหนกโดยลดน� าหนกประมาณรอยละ 5-10 ของน�าหนกตวสามารถลดระดบ ความดนโลหต ลดระดบโคเลสเตอรอล ชวยควบคมระดบน�าตาลและฮอรโมนอนซลน ซ4 งเปนปจจยเส4ยงในการเกดโรคหวใจและหลอดเลอด ^. อาหารท�เหมาะสมกบโรคหวใจ

การเลอกบรโภคอาหารสาหรบผปวยโรคหลอดเลอดหวใจ มรายละเอยดดงน� คอ 1. รบประทานอาหารใหไดปรมาณท4พอเหมาะกบความตองการของรางกายและหลกการงาย ๆ ท4ยง

ใชไดอยเสมอ คอ การรบประทานอาหารใหครบทกหม โดยรบประทานอาหารประเภทแปงและไขมนใหนอยและการปรงอาหารควรใชน�ามนพช ในการปรงอาหารไมควรใชน�ามนจากสตว

2. เลอกรบประทานอาหารท4มกากใยมาก โดยเฉพาะผกผลไมสเหลอง/แดง หรอผกใบเขยว เชน บรอกโคล4 กะหล4าปล หรอถ4วตาง ๆ

3. รบประทานอาหารท4ทาใหหวใจไดพกผอนมากท4สดหรอทางานนอยท4สด โดยรบประทานอาหารรสออน เน�อนม ไมแขงจนเกนไปหรอเปนอาหารท4เค�ยวงาย ยอยงาย และไมควรรบประทานอาหารคร� งละมาก เพราะจะทาใหหวใจทางานหนกจนเกนไป หลกเล4ยงการรบประทานอาหารท4ยอยยาก โดยรบประทานอาหารประเภทเน�อสตวท4ยอยงาย ซ4 งไมทาใหอจจาระแขง เชน ปลา เพราะปลานอกจากจะใหโปรตนท4มคณภาพด แลวยงใหน�ามนอกดวย

4. หลกเล4ยงอาหารหรอเคร4องด4มท4จะชวยกระตนใหหวใจทางานหนกข�น เชน เหลา เบยร ชา กาแฟ เปนตน

5. สาหรบผปวยบางคนท4มโรคอ4นรวมดวย เชน โรคเบาหวาน โรคความดนโลหตสง โรคไขมนในเลอดสง กจะมรายละเอยดของการบรโภคอาหารท4แยกยอยลงไปอกตามแตชนดของโรคสารอาหารท4จาเปนตอรางกายสามารถแบงออกไดเปน 6 หมวด คอ คารโบไฮเดรต โปรตน วตามน เกลอแร ไขมน และน�า สารอาหารแตละชนดจะมหนาท4แตกตางกน แตจะทางานรวมกนในการรกษาสขภาพ ควรบรโภคอาหารในปรมาณท4พอเหมาะและสมดลใหครบทกหม ควรลดหรอเล4ยงอาหารหวาน มน เคม

18

Y. การทากจกรรม/การออกกาลงกาย ขอแนะนาในการทากจกรรมเม4อแรกกลบบานใหทากจกรรมตางๆเทากบขณะอยโรงพยาบาล หลงจากน�น

ใหคอย ๆ เพ4มกจกรรมตามความเหมาะสมกบระดบความสามารถของตนเอง ตาราง แสดงกจกรรมท4วไปของผปวยโรคหวใจหลงออกจากโรงพยาบาล สปดาหท4 ทางานบาน งานอดเรก ยกของหนก

1 ลางผก เตรยมอาหารวางชงชา อานหนงสอ ดทว เขยนจดหมาย จากดการเย4ยม หามอมเดก

ไมเกน 1½ -2 ½ กก.

2 ปเตยง เตรยมอาหาร น4งรดผา ปดฝ น ซกผาดวยเคร4องซกผา

น4งทาสวนเบา ๆ เชน รดน�าตนไม ปลกตนไมในกระถาง น4งรถไปเท4ยวไดแตขบรถไมได

ไมเกน 3-4 กก.

3 กวาดบาน ทาความสะอาดดวยเคร4องดดฝ นเดนซ�อของตามหางสรรพสนคากบครอบครวพกผอนเวลากลางวน

ทาสวนเบา ๆ เชน กาจดวชพช เยบจกร ไปเย4ยมเพ4อน ไปทาผมนาน 1 ชม. (เพ4อนหรอคนในครอบครวขบรถไปสง)

ไมเกน 4-5 กก.

4 ทางานบานเบา ๆ ไดตามปกต เชน ถพ�น ทาความสะอาดหนาตาง ไปซ�อของ มเพศสมพนธไดถาตองการ

ขบรถได ถาแพทยอนญาต ทาสวน เชน ถอนหญา ขดดนดวยจอบ เสยม รดน�าตนไม ไปดภาพยนตร รบประทานอาหารนอกบาน ฝกซอมกอลฟ โบวล4ง บลเลยด ตกปลา

ไมเกน 5 กก.

5 ทางานบานไดเกอบท�งหมด เชน ลางหองน�า ลางรถ

ใชเคร4องตดหญา 5-10 นาท บนพ�นราบ โยนโบวล4ง ตกอลฟ

ไมเกน 7 กก.

6 ทางานบานไดปกต ทางานเบา ๆ เชน ชางไม ซอมรถ ทาสวน เชน ใชคราด กวาดใบไม ใชเคร4องตดหญา

ไมเกน 10 กก.

วธการออกกาลงกาย

1. ควรออกกาลงกายเพ4ออนเคร4อง (warm up) และกอนหยดออกกาลงกายควรลดความรนแรงของการออกกาลงกายลง (cool down) ไมควรหยดออกกาลงกายทนท

2. ระยะแรก

19

หลงจากออกกาลงกาย อตราการเตนของหวใจควรมคาประมาณชพจรเปาหมาย ซ4 งอาจคานวณไดจาก ชพจรขณะพก + (10-20) คร� งตอนาท

3. ระยะท4สองและสาม หลงจากออกกาลงกายอตราการเตนของหวใจเพ4มสงข�นไดมากกวาเดม โดยคานวณไดจากชพ

จรขณะพก + (20-30) คร� งตอนาท หรอวธท4ดท4สด คอ การหาร maximal HR จาก exercise stress test 4. ไมควรออกกาลงกายขณะอากาศรอนหรอหลงรบประทานอาหารทนท ถาเปนม�อหลกควรออก

กาลงกายหลงรบประทานอาหาร 2 ช4วโมง 5. ผปวยเบาหวานควรรบประทานอาหารวางประมาณ 30-60 นาท กอนออกกาลงกายและควรม

อาหารหรอน�าหวานตดตวขณะออกกาลงกายดวย เชนเดยวกนผปวยโรคหลอดเลอดหวใจควรมยาขยายหลอดเลอดตดตวขณะออกกาลงกาย คาแนะนาเมอมอาการผดปกตขณะหรอหลงออกกาลงกาย

1. อาการใจส4น หวใจเตนเรวมาก สาเหต โดยท4วไปขณะออกกาลงกายชพจรจะเรวข�น แตถาเรวมากจนรสกไมสบาย มอเทาเยน หรอม

อาการคลายจะเปนลมกถอวาผดปกต โดยเฉพาะอยางย4งหากพกแลวชพจรไมชาลง อาการเชนน�มกจะบงวาสภาพความทนทานของหวใจไมดหรอมการนาไฟฟาแบบผดปกตในหวใจเกดข�น

วธปฏบต หยดการออกกาลงกายและควรปรกษาแพทย 2. อาการเจบจกแนนหนาอก แขน กราม คอ

สาเหต เกดจากเลอดไปเล�ยงหวใจไมเพยงพอ วธปฏบต น4งพก แลวยงมอาการใหอมยาขยายหลอดเลอดถายงคงมอาการนานกวา 20 นาทควรรบไป

พบแพทย 3. อาการวงเวยนเกอบจะเปนลมหมดสต

สาเหต เกดจาการสบฉดเลอดไปเล�ยงสมองไมเพยงพอ อาจเกดในขณะออกกาลงกายทามกลางอากาศรอนอบอาว หรอจากการหยดว4งอยางกะทนหน

วธปฏบต หยดออกกาลงกาย นอนยกปลายเทาสงหรอน4งกมศรษะชดเขาจนกวาจะรสกดข�น ควรปรกษาแพทยกอนออกกาลงกายคร� งตอไป 4. อาการเปนลมหมดสต

สาเหต อธบายไดเชนเดยวกบอาการวงเวยนดงกลาว แตอยในข�นท4รนแรงกวา วธปฏบต ควรรบไปพบแพทยทนท 5. อาการปวดเม4อยขา

สาเหต อาจเกดจากการอกเสบของกลามเน�อขา วธปฏบต เลอกสวมรองเทาท4เหมาะสมและหลกเล4ยงการว4งบนพ�นซเมนต

6. อาการปวด/ตะครวท4นอง แขน ขา สะโพก

20

สาเหต การขาดเกลอแรและอเลกโทรไลตซ4 งเปนผลจากการสญเสยทางเหง4อ ระหวางการออกกาลงกาย การเปล4ยนแปลงอณหภมรางกายทนทจากรอนเปนเยนหรอในการกลบกน หรอมเลอดไปเล�ยงกลามเน�อไมเพยงพอ

วธปฏบต คอย ๆ ยดกลามเน�อบรเวณท4เปนตะครวใหคลายออกในทศทางตรงขามกบการหดตวของกลามเน�อและควรสวมใสเส�อผา อปกรณในการออกกาลงกายท4เหมาะสม 7. อาการหายใจไมทน

สาเหต ออกกาลงกายหนกเกนไป วธปฏบต ออกกาลงกาย โดยลดความเรวหรอเพ4มระยะเวลาใหนานข�น มการผอนคลายกอนหยด

ออกกาลงกายและขณะออกกาลงกายควรพดคยกบคนรอบขางดวย 8. รสกเหน4อย/เพลย/นอนไมหลบ

สาเหต ออกกาลงกายหนกเกนไป วธปฏบตเหมอนขางตน

9. อาการปวดดานขางลาตว สาเหต เกดจากการเกรงตวของกลามเน�อกะบงลมหรอกลามเน�อท4ใชในการหายใจ วธปฏบต น4งโนมตวมาดานหนา ถเบา ๆ บรเวณท4ปวด

10. ขออกเสบเน4องจากโรคเกาทท4ขอตะโพก เขา ขอเทา น�วเทา ไหล สาเหต ออกกาลงกายรนแรงตอขอน�น ๆ มากเกนไป วธปฏบต หยดออกกาลงกายและไปพบแพทย เร4มออกกาลงกายไดเม4อขอหายอกเสบแลว โดยทาอยาง

เบาและเพ4มความหนกข�นทละนอย ใสรองเทาท4เหมาะสม ผปวยบางรายอาจตองเปล4ยน วธการออกกาลงกาย

โปรแกรมฟ� นฟหวใจสวนใหญ จะเนนใหผปวยโรคหวใจเดนออกกาลงกายท4บานทกวน

4. การใชยา

o.l ควรรจกช4อและขนาดของยาท4ใช เวลาการใชยา การมปฏกรยากบอาหารบางชนด ฤทธf ขางเคยง ของยา ควรทราบช4อยาและขนาด มยาตดตวตลอดเวลา

o.m รบประทานยาสม4าเสมอ ไมขาดยา ไมหยดยาเอง กรณไดรบยาแอสไพรนใหรบประทานยาหลง อาหารทนท เพ4อปองกนการปวดแสบทอง

o.k การใชยาอมใตล�น • ใชเม4อมอาการเจบหนาอก หรออมยาไวใตล�นกอนทากจกรรม เชน เม4อออกแรงมากเผชญ

ภาวะเครยด กอนมเพศสมพนธ

21

• ถาใชยาแลวอาการเจบหนาอกไมหายใน p -l� นาทใหอมซ� ากระท4งหายเจบ และถาอมยาซ� าทก p นาท จนครบ k คร� ง ถาอาการเจบหนาอกไมหาย ใหไปแผนกฉกเฉนของโรงพยาบาลหรอไปพบแพทยท4ใกลท4สด

• การอมยาใหอมไวใตล�น หามเค�ยว หรอกลนน�าลายจนกวายาละลายหมด สามารถอมไดบอย ผใชยาจะไมมอาการตดหรอด�อยา

• กรณไดรบผลขางเคยงของยา เชน ปวดศรษะ หนาแดง ใหน4งพกหรอนอนพก ใหรบประทานยาพาราเซตามอลแกปวดศรษะได อาการเหลาน�จะตองลดนอยลงเอง เม4อผปวยทนตอยาไดมากข�น

• ควรพกยาตดตวตลอดเวลา สามารถนาออกใชไดงายและสะดวกเม4อเกดอาการ • ยาอมใตล�นควรเกบในขวดทบแสงและปดสนท หลกเล4ยงอากาศ แสง ความช�นและความรอน

ท�งน� เพราะยาระเหยและเส4อมคณภาพหลงเปดใชประมาณ k เดอน หรอเม4อยาเส4อมคณภาพสงเกตขณะอมยาจะไมมอาการซาท4ล�น คาแนะนาในการดแลตนเองกอนกลบบาน

1. กจกรรม

1.1 งดกจกรรมท4ตองใชแรงมาก เชน การทางานบานท4ตองออกแรงหรอใชกาลงมาก 1.2 ตรวจสอบชพจรตนเองกอนทากจกรรม ชพจรขณะพกตองไมเกน 100 คร� งตอนาท ควรเพ4มระดบ

การทากจกรรมทละนอย หลกเล4ยงการทากจกรรมท4ทาแลวเจบหนาอก ขณะทากจกรรมถารสกเหน4อยแนน ใจส4น หรอเจบหนาอกตองหยดทนท ควรมชวงเวลาพกระหวางมกจกรรม

1.3 หลกเล4ยงการน4งหรอยนเปนเวลานาน 1.4 หลกเล4ยงการน4งไขวขา 1.5 ควรปรกษาแพทยเม4อตองขบรถเอง หรอตองเดนทางไกล

22.. การมเพศสมพนธ

การมเพศสมพนธจะทาใหหวใจเตนเรวข�นโดยเฉล4ยประมาณ 100 คร� งตอนาท (115-120 คร� งตอนาท) หรอเทยบเทากบการข�นลงบนได 1 ข�น การมเพศสมพนธหลงมการตายของกลามเน�อหวใจ รางกายตองพรอม

โดยท4วไปผปวยจะเร4มมเพศสมพนธไดหลงการเจบปวย 6-8 สปดาห ท�งน� โดยผานการตรวจรางกายจาก แพทยแลว 3. อาหาร

3.1 ควรรบประทานอาหารครบหลก 5 หม รบประทานผกและผลไมมากๆ ควรหลกเล4ยงอาหาร ตอไปน�

• อาหารเคม เชน ของดอง ของตากแหง กะป น�าปลา ซอ�ว อาหารท4ใสชรส ขนมขบเค�ยวบรรจซอง บะหม4ก4งสาเรจรป

22

• อาหารไขมนสง โคเลสเตอรอลสง เชน ไขแดง เคร4องในสตว เน�อตดมน หอยนางรม ปลาหมก หนงสตว สตวปก หนงไก หนงเปด อาหารท4ปรงดวยน�ามน อาหารทอดเจยว น�ามนหม น�ามนมะพราว กะท กนเชยง ไสกรอก

• อาหารรสหวาน เชน ขนมท4ใสน�าเช4อม ทองหยอด ฝอยทอง เมดขนนกลวยเช4อม ทเรยน ขนน ลาไย ล�นจ4 นอยหนา

3.2 หลกเล4ยงเคร4องด4มท4ม แอลกอฮอล งดด4มน�าชา กาแฟ 3.3 ไมรบประทานอาหารมากเกนไป ควรพกผอนหลงรบประทานอาหารเสรจ 3.4 ถามน�าหนกมาก ควรลดน�าหนกตามคาแนะนาของแพทย

a. การดแลน�าหนกตว o.l บรโภคอาหารแตพออ4ม อยาส4งอาหารจานใหญเพราะจะไดแคลอรเกน o.m จากดอาหารและเคร4องด4มท4เตมน�าตาล เชน น�าอดลม ขนมหวานตาง ๆ o.k รบประทานอาหารนอกบานใหนอยลง หลกเล4ยงอาหารฟาสตฟด ซ4 งมไขมนทรานซ ไขมนอ4มตว

น�าตาลและเกลอ ครบสตรเพ4มน�าหนก โรคหวใจและความดน E. หม�นเชคระดบคอเลสเตอรอลในเลอดใหปกต F. ควบคมความดนโลหต

�.l วดความดนโลหตเม4อมโอกาส ความดนปกตท4ดท4สด คอ lm�/�� มลลเมตรปรอท �.m ลดเกลอ ความเคม อาหารหมกดอง เชน ผลไมดอง ผกดอง �.k ลดน�าหนกถาอวน ซ4 งขอมลการวจยยนยนวาชวยควบคมความดนได

h. ดแลระดบน�าตาลในเลอดใหปกตอยเสมอ ~.l ระดบน�าตาลในเลอดท4ปกตกอนรบประทานอาหาร คอ ��-lm� มก./ดล. ~.m เล4ยงเคร4องด4มและอาหารรสหวาน

i. การออกกาลงกาย �.l ออกกาลงกายอยางนอยวนละ k� นาท การออกกาลงกายไมเพยงลดความเส4ยงโรคหวใจ และยง

ลดผลแทรกซอนจากโรคเบาหวาน/ความดน �.m แทรกการออกกาลงกายในแตละชวงวน เชน เดนข�นบนไดแทนการใชลฟต จอดรถไกลข�น เดน

หลงอาหารเท4ยง j. การใชยา

9.1 ควรรจกช4อและขนาดของยาท4ใช เวลาการใชยา การมปฏกรยากบอาหารบางชนด ฤทธf ขางเคยง ของยา ควรทราบช4อยาและขนาด มยาตดตวตลอดเวลา

9.2 รบประทานยาสม4าเสมอ ไมขาดยา ไมหยดยาเอง กรณไดรบยาแอสไพรน ใหรบประทานหลง อาหารทนท เพ4อปองกนการปวดแสบทอง

23

9.3 การใชยาอมใตล�น

• ใชเม4อมอาการเจบหนาอก หรออมกอนทากจกรรม เชน เม4อออกแรงมาก เผชญภาวะเครยด กอนมเพศสมพนธ

• ถาใชยาแลวอาการเจบไมหายใน 5-10 นาท ใหอมซ� ากระท4งหายเจบ และถาอมยาซ� าทก 5 นาท จนครบ 3 คร� ง ถาอาการเจบหนาอกไมหาย ใหไปแผนกฉกเฉนของโรงพยาบาลหรอไปพบแพทยท4ใกลท4สด

• การอมยาสามารถอมไดบอย ผใชยาจะไมมอาการตดหรอด�อยา

• กรณไดรบผลขางเคยงของยา เชน ปวดศรษะ หนาแดง ใหน4งพกหรอนอน พก ใหรบประทานยาพาราเซตามอลแกปวดศรษะได อาการเหลาน�จะตองลดนอยลงเอง เม4อผปวยทนตอยาไดมากข�น

• ควรพกพายาตดตวตลอดเวลา สามารถนาออกมาใชไดงายและสะดวกเม4อเกดอาการ kl. การปฏบตตวอ�น ๆ

10.1 งดสบบหร4หรอหลกเล4ยงสถานท4มการสบบหร4 10.2 หลกเล4ยงความเครยดและอารมณรนแรง 10.3 ควบคมโรคท4เปนสาเหตทาใหเกดโรค เชน เบาหวาน ความดนโลหตสง 10.4 มาตรวจตามแพทยนดทกคร� ง ถามอาการผดปกต ควรมาพบแพทยกอนวนนดได เชน เจบหนาอก

อมยาแลวไมทเลา คล4นไส อาเจยน หายใจเหน4อย เจบราวไปบรเวณคอ ขากรรไกร แขน