Upload
others
View
1
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
ทกษะการตรวจ Pap smear อยางมคณภาพและ
ความส าคญของการตดตามดแลสตรทมผลผดปกตจากการตรวจคดกรองมะเรงปากมดลก
นางชตมา ชยมณ
โรงพยาบาลสนปาตอง
นโยบายการด าเนนงานโครงการตรวจคดกรองมะเรงปากมดลก
เพอลดอบตการณมะเรงปากมดลก
ในพนท
เพอคนหารอยโรคในระยะเร มแรกและใหการรกษา
ไมใหรอยโรคคบหนาเปนมะเรงระยะลกลาม
อตราความครอบคลมของการตรวจคดกรองในประชากรสตรกลม
อาย30-60 ปอยางนอย รอยละ 80
เปาหมาย วตถประสงค ตวชวด
การทบทวนทฤษฏทเก ยวของ
ความถของการตรวจคดกรอง
การตรวจคดกรองในกลมประชากรเปาหมายซ ากนหลายๆคร งประโยชนของการตรวจในคร งหลงๆยอมลดนอยลงกวาคร งแรกในการตรวจคร งแรกจะพบผท ยงไมมอาการ การตรวจคร งท 2 จะตรวจพบเฉพาะรายใหม
เนองจากรายเกาถกพบ วา ผดปกต ต งแตการตรวจคร งแรกแลว
การตรวจซ าในคนเดยวๆ หลายๆหน จ านวนทตรวจพบวา ผดปกต จะมจ านวนลดลงเนองจากรายเกาถกพบโดยการตรวจคดกรอง คร งแรกแลว
สมเกยรต ศรสพรรณดฐ, ณฐพงศ อศรางกร ณ อยธยา,มะเรงนรเวชวทยา(2542)โดยการตรวจครงน ตองตรวจอยางมคณภาพเทานน
น ามาสนโยบายของกระทรวงสาธารณสขก าหนดใหมการคดกรองทกๆ 5 ปอยางสม าเสมอ
การด าเนนงานตรวจคดกรองมะเรงปากมดลกทไมประสบความส าเรจ
ไมสามารถเขาถงประชากรเปาหมาย
การคดกรองไมมความแมนย า
1 2
ขาดการตดตามดแลรกษาอยางตอเนอง
3
ใหความสนใจใน จ านวน การตรวจคดกรองมากจนกระท งไมนกถงการดแลรกษา
ในกรณทผลการตรวจคดกรองผดปกต
สมเกยรต ศรสพรรณดฐ,มะเรงนรเวชวทยา,2542
การตดตามผปวยหลงการรกษามความส าคญ เพราะ
มโอกาสกลบมาเปนซ าไดอกหรอ
การรกษาลมเหลว
ตรวจ Pap smear ตดตามทก 6 เดอน ใน2 ปแรกหลงจากน น แนะน าใหตรวจคดกรองทก 1ปตลอดชวต
สญชย บลลงกโพธ, สมศกด ตงตระกล,มะเรงปากมดลกในระยะเรมแรก(2542)
แนะน าใหตรวจคดกรองทก 1 ป ตลอดชวต
สตรทเคยไดรบการวนจฉยวา มรอยโรคภายในเยอบปากมดลกแมวาจะไดรบการรกษาแลวกยงมโอกาสทจะเกดมะเรงปากมดลกในอนาคตไดสงกวาสตรท วไป
ช านาญ เกยรตพรกล,การรกษารอยโรคภายในเยอบปากมดลก (2551)
ตดตามทก 6 เดอน 4 คร ง
ความส าคญของการตดตามดแลหลงการตรวจวนจฉยและ หลงการรกษารอยโรคทปากมดลก
พบวา1ใน 3 ของผมผลผดปกต
ไมกลบมารบการตรวจตดตามการรกษา
จตพล ศรสมบรณ,2540 มะเรงวทยานรเวช
น ำแนวคดของกำรท ำวจยมำพฒนำงำน
ปญหำทพบนน …..ไดรบกำรแกไข
ตรงจด
วจยน นไดรางวลจากการน าเสนอ เวทโนน.. น..น น
ไดรบการตพมพ วารสาร ทนาเชอถอระดบประเทศ
วธเกบเซลลมควำมส ำคญมำก รองลงมำจำกทผหญงมำรบกำรตรวจ
Specimen Adequacy
010 Satisfactory
011 Presence of endocervical/ transformation zone component
ผลเซลลวทยาไมสามารถบอกขนาดของพยาธสภาพได จ านวนเซลลทหลดลอกอาจจะมนอยเมอเปรยบเทยบกบขนาดของพยาธสภาพ
สรรพศร เปยวฒ, เซลลวทยาคลนก (2532)
กอนเปนประจ าเดอน...1-5 วน
หลงเปนประจ าเดอน 1-5 วน
ปากมดลกอกเสบ
เคยคลอดลกดวยการผาตด
ผนงชองทางคลอดหยอน
ผทมความกลว เจบมากกกก.... ขณะจะตรวจ
มะเรงปำกมดลกเรมเปนท Squamo-columnar junction ในหญงวยเจรญพนธสวนมำกอยท ectocervix
ในวยหมดระด มกอยทชองปำกมดลก (ectocervix)
VCE technique
ใช Spatula ปลายมนขดเซลลตวอยางตรงบรเวณ Posterior fornix (=สวน V)
กลบปลายอกขางหนง (ปลายหยกตามรป cervix) ขดเซลลรอบ ๆ cervix บรเวณSquamo-columnar junction ควรขดท junction ใหครบ 360 องศา (=สวน C)
ไมพนส าล(ชบNSS กอน สอดเขาไปใน endocervical canal หมนปลายไมเพอเกบเซลลใน canal (=สวน E)
ความส าคญของการใหการปรกษา
วตถประสงคของการใหการปรกษา
(สทธทจะไดรบรขอมล)
ปญหาของผหญงเมอเปน“ปากมดลกอกเสบ”
ร าคาญ ขาดความม นใจ
วตกกงวลกลว
เปนมะเรงปากมดลก
1 2
3
การทบทวนทฤษฏเกยวกบ การอกเสบ (Inflammation)
หมายถง ปฏกรยาตอบสนองของรางกายเพอก าจดสงแปลกปลอมตางๆ
ทเขาสรางกาย(เชอโรค สารเคม และอนๆ)
โดยอาศยการเปลยนแปลงเฉพาะท รวมกบกลไกของระบบไหลเวยนเลอด
การอกเสบเปนกลไกการท าลายสงแปลกปลอมของรางกาย
จงมผลท าใหเนอเยอบรเวณอกเสบถกท าลายดงนน
ควบคกบการท าลายจะมกระบวนการซอมสรางควบคไปดวย
ตงแตระยะแรกของการอกเสบจนกระทงสาเหตของการอกเสบถกก าจดหมดไป
เชอไวรส HPVชนดกลมเสยงสง 16,18
ลวรรณ อนนาภรกษ และคณะ, พยาธสรรวทยาทางการพยาบาล(2540)
ถงแมจะพบวา การอกเสบของปากมดลกทเกดจากการตดเชออนๆไมสมพนธกบมะเรงปากมดลก แตพบวา กระบวนการดงกลาว
สงผลใหเนอเยอบรเวณทมการอกเสบถกท าลาย และเกดกระบวนการซอมสราง ควบคไปดวยในขนตอนน ถาหากสตรรายใดมการตดเชอ HPV ชนด high risk group (16 และ18)
ซงไวรสชนดน จะมโปรตน E6 และE7 ทกอใหเกดการเปลยนแปลงของเซลลเจาบาน และยบยงการท างานของ Rb และ P53 จงสงผลใหเซลลเจรญเตบโตอยางตอเนอง
และกลายเปนเซลลมะเรงในทสด (พบ E6 และ E7 ของ HPV ในชนเนอ biopsy ของมะเรงปากมดลก)
(มธรส พงษลขตมงคล.มะเรงและกระบวนการเกดมะเรง,2542)
มโอกาสพบรอยโรคซอนเรนอยท ปากมดลก
การใหความร....เมออดต
ปากมดลกปกต
เชอรา
เชอพยาธ
เชอแบคทเรย
เชออนๆ
เชอไวรส
อกเสบ
ผวหนงบรเวณหวเหนาขาหนบและปลายอวยวะสบพนธเพศชาย
ตกขาวซมตดกกน. ดานนอก
ASC-USรา พยาธ แบคทเรยอนๆ หรอ ไวรสทวๆไป
หายไปไดเอง
LSIL
คบหนา
ไวรสท วๆไป
ไวรส HPV
กลม Low risk
กลม high risk
6, 11, 42-44,53-55, 62 และ 70
16, 18, 31, 33, 35, 39,45,51,52,56
58,59,61,66-68, 73 และ 82
หายไป
Invasive squamous cell
carcinoma
HSIL
1
2
การตรวจหาเชอ HPV เพอลดความวตกกงวล
ในผท ม ปากมดลกอกเสบเรอรง
1
ผท พบผลตรวจชนเนอเปน LSIL
3
ถาไม Contactสามารถจเยนได
เพอ ใหทราบวา…จะหายไปไดเอง หรอ คบหนาเปน HSIL
ผท มผลเซลลวทยาเปนASC-US หรอ AGC
2
ผลผดปกตจากการตรวจคดกรองมะเรงปากมดลก อ.สนปาตอง ป 2541-2561
จ านวน811 คน
ผลตรวจวนจฉยข นสดทายทางพยาธวทยา ป2541-2561
ตรวจคดกรองครงแรก
เคยตรวจคดกรอง มำกกวำ 3 ครงขนไป
เคยมผลตรวจครงทผำนมำ
เปน Inflammation
HSIL = 274 คน 68 คน 162 คน 32 คน
Cervical cancer= 85 คน
31 คน 54 คน 6 คน
ประวตกำรตรวจคดกรองมะเรงปำกมดลก
ผลวนจฉยชนเนอทำงพยำธวทยำ
ขอมลทนาสนใจ ในผท มผลการวนจฉยทางพยาธวทยา เปน HSIL และ Cervical cancer ของ อ. สนปาตอง (ต งแตป 2541-2561)
แนวทางการตดตามหลงการตรวจวนจฉย และ
หลงการรกษารอยโรคทปากมดลก
ผลตรวจคดกรองผดปกตตดตามหมดไมวาผลตรวจวนจฉยจะเปนอะไรกตาม
ทก 6 เดอน อยางนอยจ านวน 4 คร ง
ASC-US =165 คน
สงตอตรวจคอลโปสโคป =102 คน ตรวจ Pap smear ซ า = 63 คน
สงพบสตแพทย
Neg=45 Inflam=18
ผลการตรวจคดกรอง
ตรวจตดตามดวย Pap ซ า
Neg=16
ASC-US=1
LSIL=1
ASC-US= 5
ASC-H= 1
LSIL= 2
HSIL= 5
Neg= 32
1. ASC-US=6 คน ผลตรวจชนเนอ พบ LSIL= 3 , HSIL= 1 และ CA = 2
สงตอตรวจวนจฉย
2. ASC-H=1 คนผลตรวจชนเนอพบ CA =1
3. LSIL=3 คน ผลตรวจชนเนอพบ LSIL=2 และ HSIL=1
4. HSIL=5 คน ผลตรวจชนเนอพบ HSIL=2 และ CA=3
ความส าคญของการตดตาม
Neg=68
Cervicitis=9
LSIL= 15
HSIL=8
MIC=1
CA=1
การตดตามตรวจ Pap ซ า
ในกลมCervicitis 9คน
พบปกต= 7 และ HSIL = 2
ในกลม LSIL 15 คน
พบ ปกต= 12 ,ASC-US =2 และLSIL =1
ในกลม Neg 68 คน
พบปกต= 49, ASC-H = 2 LSIL= 4 และ HSIL= 2
สรป: พบ LSIL=5 คน HSIL=4 คน และ CA=6 คน
ในกลม HSIL 8 คน พบ ปกต = 7 และ HSIL = 1
ปกต
3.LSIL=5 คน ผลตรวจชนเนอพบเปน LSIL=4 และ HSIL=1
4.HSIL=5 คน ผลตรวจชนเนอพบเปน HSIL=5
2.ASC-H= 2 คน ผลตรวจชนเนอพบเปน LSIL=1 และ HSIL=1
1.ASC-US=2 คน ผลตรวจชนเนอพบเปน LSIL=2
ผลการตรวจวนจฉยทางพยาธวทยา
สรป: พบ LSIL=7 คน และ HSIL= 7 คน
ผลการตดตามตรวจ Pap smear ซ าในผท มผลเปน ASC-US
พบ LSIL =12 คน, HSIL= 11 และCA=6 คน
Atypical squamous cell of undetermined significance
ผลการตรวจคดกรองเปน ASC-H =48 คน
Negative = 6 LSIL = 8 HSIL = 28 Cervical cancer = 6
รกษาดวย LEEP ผาตดมดลก
Negative = 5 Negative = 6 Negative = 26 Negative = 6
HSIL = 1
LSIL = 2
HSIL = 2
Atypical squamous cell cannot exclude HSIL
ผลตรวจคดกรองเปน AGC= 14 คน
Negative = 7 Cervicitis =1 LSIL = 2 HSIL = Cervical CA = 1MIC = 1 Adeno = 2
Negative =13
Atypical glandular cells
ผลการตดตามหลงการรกษา
HSIL =1 ( 6 เดอน)
ผลการตรวจคดกรองเปน LSIL = 131 คน
สงตรวจคอลโปสโคป/ตดชนเนอตรวจทางพยาธวทยา
Negative = 7 Cervicitis = 6 LSIL = 99 HSIL = 17 MIC = 1 Cervical cancer=2
ผลการตดตามหลงการตรวจรกษา
Negative = 5
LSIL =1
HSIL = 1
Negative = 2
LSIL = 3
HSIL = 1
Negative = 70 Negative = 10 Negative = 1 Negative = 2
LSIL = 20
HSIL = 9
LSIL = 2
HSIL = 4
CA CX = 1
พบ พยาธสภาพเดมผลลบลวงจากการตรวจวนจฉยครงแรก
พบรอยโรคซอนเรนอยพบการคบหนาของรอยโรค
ผลการตรวจวนจฉยไดรบการรกษาดวย LEEP
รกษาดวยการผาตดมดลก
กลบมาเปนซ า
Low-grade squamous intraepithelial lesion
ผลตรวจคดกรองเปน HSIL = 221 คน
ผลการตรวจวนจฉย
Negative = 4 Cervicitis = 4 LSIL = 7 HSIL = 159 Cervical cancer =45
Adenocarcinoma = 2
Negative = 2 Negative = 3
LSIL = 1
Negative= 4 Negative = 44 Negative = 2
HSIL = 2
LSIL =1
HSIL = 2
Negative = 4
LSIL = 3
HSIL = 7
CA CX = 3
Adeno = 2
LSIL = 1
รกษาดวย LEEP ผาตดมดลก
High-grade squamous intraepithelial lesion
ผลตรวจคดกรองเปน Squamous cell carcinoma = 5 คน
HSIL = 3
Negative = 5 คน
Cervical cancer =2 คน
รกษาดวย LEEP รกษาดวยการผาตด
ผลตรวจคดกรองเปน Adenocarcinoma = 4 คน
Cervical cancer = 1 คนAdenocarcinoma = 3 คน
Negative = 4 คน
รกษาดวยการผาตดมดลก
ผลการตดตามหลงการรกษา
ผลการตรวจคดกรองดวยการมองดวยตาเปลา
R/O CA (สงสยมะเรง) = 12 คน
biopsy
สงพบสตแพทย
ตรวจ Pap smear ซ า
HSIL = 1 Cervical cancer = 8
Inflammation = 3
LSIL =1, HSIL=1 และ ASC-H=1
ตดตามตรวจ Pap smear ซ า
LSIL = 1, HSIL= 2
ผลตรวจวนจฉยชนเนอNegative
ผลตรวจคดกรองพบ VIA Positive รอยโรคขนาดใหญ
สงตอตรวจคอลโปสโคป = 49 คน
ผลการตรวจวนจฉย
Negative = 8 Cervicitis = 10 LSIL = 13 HSIL = 14 Cervical cancer = 1 Adenocarcinoma = 2
รกษาดวย LEEP รกษาดวยการผาตดมดลก
LSIL = 1Negative =7
HSIL =1Negative =9 Negative ทกคน
ผลการตรวจคดกรองพบ VIA Positive รอยโรคไมเกนหวจเยน = 162 คน
ปฏเสธการจเยน = 7 คนรกษาดวยการจเยน = 155 คน
ผลการตดตาม 1 ป พบ LSIL =4, HSIL =2
ผลการตดตาม 3 ปพบ HSIL =1
ปรกษาสตแพทยให F/U Pap 6เดอน 4 คร ง
ผลปกต
อบตการณของมะเรงปากมดลก อ าเภอสนปาตอง ป 2548-2561
แต เมอเปนแลวตองพบแตเนนๆGrade 3 2 1 0
ความส าคญของการมาพบแพทย
เพอรบการตรวจวนจฉยโรคมะเรงเตานม
ผหญงทคล ำพบกอนในเตำนม387 คน
มาพบแพทยทระยะเวลานานกวา 7วนขนไป
298 คน
จ านวน 89 คน ทมาพบแพทยระยะเวลานอยกวา 7วน
ปรบเปลยน เนอหา การใหความร