รายงานการประเมนตนเอง SAR (Self-assessment Report)

สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน)

• เพอหาโอกาสพฒนา • เพอตดตามความกาวหนา/ระดบการพฒนา • เพอการเรยนร ทบทวน ใครครวญการท างานและการพฒนาทผานมา ภายในทมงาน

และกบผบรหาร • เปนฐานขอมลส าหรบการตอยอดและขยายผล • เพอประกอบการประเมนจากภายนอก สอสารและสรางการเรยนรกบผเยยมส ารวจ

เปาหมายของการประเมนตนเอง

หาโอกาสพฒนา เรยนร ทบทวน ใครครวญ

ตดตามความกาวหนา

สอสารกบผเยยมส ารวจ

พฒนาคณภาพอยางตอเนอง

เปนฐานขอมลส าหรบการตอ

ยอดและขยายผล

เปาหมายของการเขยน SAR

1. เพอสรางการเรยนรในองคกร • ทมงานสรปบทเรยน ความส าเรจ ความลมเหลวในการท างาน

• ทมงานตรวจสอบความสมบรณของการพฒนา • สรางการเรยนรกบหนวยงานอนและกบผบรหาร

2. เพอเปนฐานขอมลส าหรบการตอยอดและขยายผล 3. เพอสอสารกบผเยยมส ารวจของ สรพ.

รายงานการประเมนตนเอง ตอนท I-III

รายงานการประเมนตนเองส าหรบมาตรฐานแตละหมวดประกอบดวย 5 สวน คอ i) ผลลพธของบทนน ii) บรบท iii) กระบวนการ iv) ผลการพฒนาทโดดเดนและภาคภมใจ v) แผนการพฒนา

i) ผลลพธของบทนน • รพ.มสทธทจะก าหนดตวชวดทเกยวของในมาตรฐานแตละบทไดเอง • ควรน าเสนอขอมลครอบคลมชวงเวลาทงหมดทเคยเกบขอมลไว • รปแบบการน าเสนอ

• ควรน าเสนอขอมลสรปในรปแบบตารางในสวนตนของแตละมาตรฐาน • เลอกขอมลบางตวมาน าเสนอเปน run chart หรอ control chart พรอม annotation สรป

เหตการณหรอ intervention ในกราฟใหมากทสด โดยไมตองอธบายซ าใน text ยกเวนเปนการวเคราะหขอมลเพมเตม

• การน าเสนอตวชวดควบกบกระบวนการ จะท าใหเหนประสทธผลของกระบวนการชดเจนขนและชวยในการอธบายวามการพฒนาทส าคญอะไรในชวงเวลาใด

• ตวชวดทน าเสนอควบกบกระบวนการ จะถกน าเสนอในสวนผลลพธ (ตอนท IV) ดวย โดยอาจจะมการจดหมวดหมในสวนของการดแลผปวยใหมความหมายมากขน

รายงานการประเมนตนเอง ตอนท I-III

ii) บรบท เปนการระบขอมลส าคญทมผลตอการออกแบบ การปฏบต และการประเมนผลความส าเรจ ซงทมสามารถระบขอมลส าคญเพมเตมจากหวขอทใหแนวทางไวได • ระบขอมลส าคญเกยวกบมาตรฐานหมวดนน ซงจะท าใหเขาใจวาความตองการสขภาพ

หรอปญหาส าคญของ รพ.คออะไร ท าไมจงใชวธการทใชอยในการตอบสนองตอความตองการตางๆ

• ในมาตรฐานบางหมวดอาจจะมหวขอชแนะใหวาควรน าเสนอขอมลอะไรบาง รพ.สามารถระบขอมลเพมเตมหรอทแตกตางไปจากทแนะน าไวกได

• บรบท อาจจะเปน • ความตองการสขภาพของชมชน กลมผปวยส าคญ • ปญหาหรอความตองการส าคญทเกยวของกบมาตรฐานเรองนน • ทศทางนโยบายหรอจดเนนขององคกร • ฯลฯ

รายงานการประเมนตนเอง ตอนท I-III

iii) กระบวนการ เขยนสรปประเดนส าคญอยางยอๆ โดยยดหลกการเขยนตามแนวคด 3P ดงตวอยางตอไปน • เลอกประเดนส าคญมาตอบ • ตอบโดยใชหลก 3P

• Purpose ระบเปาหมาย ของมาตรฐานหรอของการพฒนา • Process แสดงใหเหนวากระบวนการท างานไดรบการออกแบบอยางเหมาะสม

(good design) หรอมการเปลยนแปลงหรอปรบปรงระบบงานทเกดขน หรอม good practice ทใชตอเนอง

• Performance น าเสนอผลลพธ (เชงปรมาณหรอเชงคณภาพ) ทสามารถธ ารงไวได หรอทเปนผลของการปรบปรง

• เขยนอยางกระชบในลกษณะ bullet ไมเกน 3-4 บรรทด

รายงานการประเมนตนเอง ตอนท I-III

(iii) กระบวนการ/การปฏบตตามมาตรฐาน ตวอยางการเขยนสรป • (Good practice) เพอบรรลเปาหมาย.... รพ.ไดปฏบตตามระบบงานทมมาตรการ

ตอไปน (1)… (2)…. (3)… ท าใหรกษาผลลพธอยท...... • (Improvement) เพอปรบปรงกระบวนการ.... โดยมเปาหมาย..... ทมงานไดด าเนนการ

ปรบปรง (1)… (2)…. (3)… ท าใหเกดผลลพธหรอการเปลยนแปลงคอ...... • (Effort) เพอแกปญหา..... ทมงานไดใชแนวคด...... โดยด าเนนการตอไปน..... (ระบ

ความถ ความครอบคลม เนอหาดวยถาเปนไปได) ท าใหเกดบทเรยน....... • (Plan) เพอตอบสนองตอโอกาสพฒนาเรอง..... รพ.ไดวางแผนไวดงน....... * สถานพยาบาลไมจ าเปนตองเขยนครบ bullet ทง 4 อนขางบน แตใหเขยนใหสอดคลองกบเหตการณจรงทเกดขนในชวงทผานมา

รายงานการประเมนตนเอง ตอนท I-III

iv) ผลการพฒนาทโดดเดนและภาคภมใจ • ใหเลอกสงทเปน good practice ในสวนท (iii) มาระบอกครงหนง

เฉพาะชอของ good practice ไมตองเขยนรายละเอยดซ า • ควรเปน practice ทสามารถเปนบทเรยนใหผอนไดเรยนร หรอเปน

การใชวธคดใหมๆ ททมงานจะน าไปใชประโยชนกบเรองอนได • หวขอนจะมจ านวนเทาไรกได หรอไมมกได

รายงานการประเมนตนเอง ตอนท I-III

v) คะแนนและแผนการพฒนา • Score ใหคะแนน 0.5-5 ตาม scoring guideline (มเศษ 0.5 ได) • Gap ระบวา gap ซงจะเปนตวเชอมระหวาง score กบแผนการพฒนา

• D = gap ในการออกแบบ (design gap) สอดคลองกบคะแนน 1 • A = gap ในการน าไปปฏบต (action gap) สอดคลองกบคะแนน 2 • L = gap ในการประเมนและเรยนร (learning gap) สอดคลองกบคะแนน 3 • I = gap ในการปรบปรง (improvement gap) สอดคลองกบคะแนน 3

• Plan ระบแผนพฒนาในชวง 1-2 ปขางหนา ทสอดคลองกบ gap

รายงานการประเมนตนเอง ตอนท I-III

v) คะแนนและแผนการพฒนา • Plan ระบแผนพฒนาในชวง 1-2 ปขางหนา ทสอดคลองกบ gap

• การปฏบตตามมาตรฐาน • Gap ทพบจากการปฏบตตามมาตรฐานทไมสมบรณ • Gap ทพบจากการวเคราะห DALI • การยกระดบ maturity ของการปฏบตตามมาตรฐานทประเมนโดยอาศย scoring

guideline • ผลการประเมนดวยเครองมอและวธการอนๆ

• บรบทขององคกร • โจทยขององคกร (ความทาทาย ความเสยง ปญหา) • กลยทธ/เปาหมายทองคกรก าหนด

รายงานการประเมนตนเอง ตอนท I-III

ตวอยางรายงานการประเมนตนเอง II-1

ใหระบผลลพธของการด าเนนงานทเกยวของกบกระบวนการในหมวดนนๆ โดยใช ประเดนส าคญทระบไวเปนแนวทางพจารณา ซงรพ.สามารถเพมเตมไดตามทเหนสมควร ตววดตางๆ ควรระบหนวยของตววดใหชดเจน ถามการเปลยนแปลงผลลพธอยางมนยยะส าคญ ควรอธบายไวในสวนท iii) กระบวนการดวย

ตวอยางรายงานการประเมนตนเอง II-1

(Good practice): เพอบรรลเปาหมาย...รพ.ไดปฏบตตามระบบงานทมมาตรการ ตอไปน (1)… (2)… (3)… ท าใหเกดผลลพธ...... (Improvement): เพอปรบปรงกระบวนการ....โดยมเปาหมาย.....ทมงานไดด าเนนการปรบปรง (1)… 2)…. (3)… ท าใหเกดผลลพธ...... (Effort): เพอแกปญหา....ทมงานไดใชแนวคด...โดยด าเนนการตอไปน....ท าใหเกดบทเรยน.... (Plan): เพอตอบสนองตอโอกาสพฒนาเรอง..... รพ.ไดวางแผนไวดงน.......

ตวอยางรายงานการประเมนตนเอง II-1

• Score ใหคะแนน 0.5-5 ตาม scoring guideline (มเศษ 0.5 ได) • Gap ระบวา gap ซงจะเปนตวเชอมระหวาง score กบแผนการพฒนา

• D = gap ในการออกแบบ (design gap) สอดคลองกบคะแนน 1 • A = gap ในการน าไปปฏบต (action gap) สอดคลองกบคะแนน 2 • L = gap ในการประเมนและเรยนร (learning gap) สอดคลองกบคะแนน 3 • I = gap ในการปรบปรง (improvement gap) สอดคลองกบคะแนน 3

• Plan ระบแผนพฒนาในชวง 1-2 ปขางหนา ทสอดคลองกบ gap • การปฏบตตามมาตรฐาน • บรบทขององคกร

Score Process Result

1 เรมตนปฏบต Design & early implementation

มการวดผล Measure

2 มการปฏบตไดบางสวน Partial implementation

มการวดผลในตววดทส าคญ ตรงประเดน อยางครบถวน Valid measures

3 มการปฏบตทครอบคลมและไดผล Effective implementation

มการใชประโยชนจากตววด Get use of measures

4 มการปรบปรงกระบวนการตอเนอง Continuous improvement

มผลลพธในเกณฑด (สงกวาคาเฉลย) Good results (better than average)

5 มกระบวนการทเปนแบบอยางทด Role model, good practices

มผลลพธทดมาก (25% สงสด) Very good results (top quartile)

Scoring Guideline

รายงานการประเมนตนเอง ตอนท IV

รายงานการประเมนตนเอง ตอนท IV

ท าแฟมสะสมผลงานเพอชวยเขยน SAR ตงโครงแตเรมตน • ทกหวขอในมาตรฐานทรบผดชอบ

Update ขอมลอยางสม าเสมอ • ทกครงทมการสรปผลงานแตละเรอง • อยางนอยปละครง • ถอโอกาสวเคราะหและเรยนรจากขอมลทใชตดตาม

ครอบคลม 3P • ทมาของปญหาและเปาหมาย • การปรบปรงกระบวนการทเกดขน • ผลลพธทเปลยนแปลงไป

กจกรรมกลม

• ใหแตละกลมทดลองเขยนรายงานการประเมนตนเองตามบท/มาตรฐานทไดรบมอบหมาย