1

วทยาลยพยาบาลและสขภาพ มหาวทยาลยราชภฎสวนสนนทา เอกสารประกอบการสอนรายวชา การพยาบาลอนามยชมชน 1 หวขอเรอง ระบาดวทยา ผสอน อาจารย รงสมา พสระ วท.ม. (สาธารณสขศาสตร)

วตถประสงค เมอสนสดการเรยนการสอนนกศกษาสามารถ

1. บอกความหมาย วตถประสงคและประโยชนของระบาดวทยาได

2. เขาใจความสมพนธของมนษย สงแวดลอมและสงกอโรคหรอปญหาสขภาพตามสถานการณท

ก าหนดได

3. ค านวณคาสถตชพ ดชนอนามยทส าคญๆตามสถานการณทก าหนดได

4. บอกวธการการเฝาระวงทางระบาดวทยาได

5. บอกขนตอนการสอบสวนการระบาดได

หวเรอง

- แนวคดหลกการทางระบาดวทยา

- ดชนอนามยและการวดการปวย/ตาย

- การเกด/การกระจายของโรคในชมชน

- การเฝาระวงการสอบสวนโรค การปองกนโรคตดตอ/โรคไมตดตอ

- วธการทางระบาดวทยา

- บทบาทของพยาบาลอนามยชมชนในงานระบาดวทยา

2

แนวคดหลกการทางระบาดวทยา

1. หลกการระบาดวทยาและความส าคญ

1.1 ค าจ ากดความ

ระบาดวทยา (Epidemiology) มรากศพทมาจากภาษากรก คอ

Epi = on upon

Demos = people, population, man

Logos = study

ระบาดวทยา หมายถง การศกษาเกยวกบการกระจายของโรคหรอปญหาสขภาพและปจจยทมอทธพลตอ

ภาวะสขภาพของมนษยทงโรคตดเชอ โรคไมตดเชอ อบตเหตหรอเหตการณ เพอประโยชนการปองกน

และควบคมโรคหรอแกไขปญหาสขภาพ การศกษาทางระบาดวทยาจงครอบคลมประเดนส าคญ ดงน

( ไพบลย โลหสนทร, 2538 )

1. ประชากรมนษย ( Human population )

2. การกระจายโรค ( Distribution of disease )

3. ปจจยทมอทธพลตอการเกดโรค ( Determinants )

4. การเปลยนแปลงหรอพลวตรของโรค ( Dynamic of disease )

5. โรคตดเชอและโรคไรเชอ ( Infectious or non infectious disease )

6. ภาวะทเปนโรคและไมเปนโรค ( Disease or non disease conditions )

7. การปองกนและการควบคมโรค ( Prevention and control of disease )

1.2 จดมงหมายของระบาดวทยา ( Purposes of epidemiology ) ดงน

1.2.1 ศกษาถงการกระจายของโรคในชมชนตามบคคล ( Person ) สถานท ( Place ) เวลา ( Time )

และปจจยทมอทธพลตอการกระจายของโรคในชมชน

1.2.2 ศกษาถงปจจยทเสยงตอการเกดโรคหรอปจจยเสยง และสาเหตของโรค

1.2.3 ศกษาถงปจจยทเปนสาเหตของการระบาดของโรค

1.2.4 ศกษาถงแนวทางในการปองกนและควบคมโรค

1.3 ประโยชนของระบาดวทยา ( Uses of epidemiology ) ประกอบดวย

1.3.1 ชวยคนหาสาเหตของโรค ( Etiology ) และปจจยทเสยงตอการเกดโรค ( Risk factors ) ในโรค

ทพบใหมหรอโรคทยงไมทราบสาเหต การศกษาระบาดวทยาจะท าใหทราบถงสาเหตของโรค

ได

1.3.2 ชวยสบสวนถงสาเหตการระบาดของโรค แหลงแพรเชอ และวธการแพรเชอ

1.3.3 ชวยใหทราบถงแนวทางในการปองกนและควบคมโรค ระบาดวทยาชวยใหความรเกยวกบ

การกระจายของโรค และปจจยตางๆซงมอทธพลตอการกระจายของโรค การสบสวนการ

3

ระบาดของโรค การเฝาระวงโรค ( Disease surveillance ) เปนประโยชนในการก าหนด

แนวทางปองกนและควบคมโรค

1.3.4 ชวยอธบายธรรมชาตของการเกดโรค ( Natural history of disease ) แนวโนมของการเกดโรค

และกลไกการเกดโรค เปนประโยชนในการปองกนโรค และท านายผลของการรกษา

1.3.5 เปนประโยชนตองานบรการดานแพทยและอนามย ( Medical and health care ) หลกและ

วธการทางระบาดวทยาน ามาใชเปนหลกในการส ารวจอนามยชมชน การวนจฉยอนามยชมชน

การวางแผนแกไขปญหาอนามยชมชน ตลอดจนการประเมนผลอนามยชมชน

1.3.6 ความรเกยวกบระบาดวทยาของโรคตางๆ ใชเปนประโยชนในการจดกลมโรค การวนจฉย

แยกโรค การตรวจคดกรองโรค

1.3.7 เปนประโยชนตองานวจยทางวทยาศาสตรสขภาพ ( Health science research ) หลกและวธการ

ทางระบาดวทยาโดยเฉพาะในเรองการออกแบบศกษาทางระบาดวทยาเปนประโยชนใน

งานวจยทางวทยาศาสตรสขภาพ ชวยใหการวจยนนมความถกตองและสมบรณแบบมากยงขน

4

ชนดของระบาดวทยา

1.1ระบาดวทยาเชงพรรณนา (Descriptive Epidemiology)

ก. ชนดของโรค (WHAT)

ข. ปจจยในแงของบคคล (WHO)

ค. ปจจยในแงของสถานท (WHERE)

ง. ปจจยในแงของเวลา (WHEN)

รปแบบของการศกษาวทยาการระบาดเชงพรรณนา

1. Case reports

2. Case series

3. Correlation Study (Ecological study)

4. Cross-Sectional Surveys (Prevalence survey)

1. การศกษาวทยาการระบาดเชงสงเกต (Observational Study)

1.2 ระบาดวทยาเชงวเคราะห (Analytical Epidemiology)

ก. โรคเกดขนเพราะอะไร (WHY)

ข. ปจจยนนท าใหเกดโรคไดอยางไร (HOW)

รปแบบของการศกษาระบาดวทยาเชงวเคราะห

1. การศกษายอนหลง (Retrospective studies)

- การศกษาแบบเคสคอนโทรล (Case control study)

2. การศกษาไปขางหนา (Prospective studies)

- การศกษาแบบโคฮอรต (Cohort study หรอ

Longitudinal study หรอ Follow-up study)

1.3 ระบาดวทยาเชงปฏบตการ (Operational epidemiology)

ก. จะตองท าอะไรบาง เพอควบคมโรคในชมชน (What needs to be done?)

ข. จะตองท าอยางไร (How to do it?)

2. การศกษาเชงทดลอง (Experimental study)

2.1 การศกษาเชงคลนก (Clinical trial)

2.2 การศกษาภาคสนาม (Field trial)

2.3 การศกษาชมชน (Community trial)

5

ชนดของระบาดวทยา

ระบาดวทยาอาจแบงออกไดเปน

1. การศกษาวทยาการระบาดเชงสงเกต (Observational Study)

เพอการวเคราะหสถานการณและการตงสมมตฐานเกยวกบสาเหต

1.1 ระบาดวทยาเชงพรรณนา (Descriptive Epidemiology)

เปนการศกษาถงสภาพความเปนจรง (Fact) ของสภาวะการเกดโรคหรอปญหาสขภาพทเปนอยในขณะนน โดยท าการ

วเคราะหสภาพการเกดโรคจ าแนกตามชนดของโรค ลกษณะบคคลทปวยดวยโรคนน (อาย เพศ อาชพ ระดบการศกษา

ฐานะทางสงคมเศรษฐกจ เปนตน) ลกษณะของสถานททพบโรคนนมาก (จ าแนกตามสภาพภมศาสตร หรอตามสภาพการ

บรหารงาน) และชวงเวลาทพบโรคมาก (ตามชวงเวลาของวน เดอน ป หรอ ตามฤดกาล)

ระบาดวทยาเชงพรรณนา จะท าไดตามหวขอตางๆตอไปน

ก. ชนดของโรค (WHAT)

ข. ปจจยในแงของบคคล (WHO)

ค. ปจจยในแงของสถานท (WHERE)

ง. ปจจยในแงของเวลา (WHEN)

วธการของระบาดวทยาเชงพรรณนา ประกอบไปดวย

1.รวบรวมขอมลเกยวกบการเกดโรค

2.ท าการแจงนบการเกดโรคตามลกษณะตางๆขางตน

3.ใชสถตทเหมาะสมในการค านวณหาอตราปวย (และ/หรออตราตาย) ในประชากรแตละกลมทไดแจกแจงไว

และน าเสนอดวยกราฟทเหมาะสม

4.แปลผลขอมล วเคราะหหาเหตผลทพบโรคมากหรอนอยในประชากรแตละลกษณะ และตงสมมตฐานเกยวกบ

ปจจยทอาจมสวนเกยวของกบการเกดโรคนนๆ

รปแบบของการศกษาวทยาการระบาดเชงพรรณนา

การศกษาประเภทนจะใชวธเฝาสงเกตเทานน (Observation) โดยไมมการทดลองใดๆ แบงออกไดเปน 3 ชนด

ดวยกน คอ

1. Case reports and Case series

ในการศกษาแบบนใชการรวบรวมขอมลจากผปวยเปนรายบคคล หรอเปนกลมของผปวยทปวยดวยโรค

เดยวกน

1.1 Case reports : คอการรายงานผปวย 1 ราย โดยครอบคลมอยางละเอยดลกซงในดานตางๆ อาจจะ

รายงานโดยแพทยคนเดยว หรอกลมของแพทยกได โดยมากมกเปนผปวยดวยโรคใหมซงไมเคยพบมา

กอน

6

1.2 Case series : คอการรายงานผปวยหลายๆคนทปวยดวยโรคเดยวกนในชวงระยะเวลาหนง (ซงอาจจะ

สนหรอยาวเปนปกได) และมกจะเปนโรคทเกดขนใหมหรอเกยวของกบปจจยบางอยางทอาจจะเปนพษ

ภยจากสงแวดลอม หรอพฤตกรรมบางอยาง

ตวอยาง

- การรายงานเบองตนถงการเจบปวยดวย Angiosarcoma ของตบในผปวย 3 ราย ทเคยท างานในโรงงาน

Vinyl chloride

- การรายงานการปวยเปนโรคปอดบวมจากเชอซงไมธรรมดานกคอ Pneumocystis carinii ในผปวย 5 คน ซง

เปนคนหนมและเปนเกย ในลอสแองเจลสในชวงระหวางตลาคม 1980 ถงพฤษภาคม 1981 เปนเหตใหมการ

สอบสวนและเกบรวบรวมผปวยประเภทนขยายวงกวางไปทวสหรฐโดย CDC (Centre for Diseases Control)

และเปนการเรมตนของการวนจฉยโรค AIDS และสาเหตของโรคนในเวลาตอมา

ประโยชน

- สามารถคนพบโรคใหมๆ

- ใชเปนขอมลพนฐานในการสรางสมมตฐานเกยวกบปจจยเสยง หรอปจจยทเปนสาเหตของโรคไดโดย

การศกษาเชงวเคราะหตอไป

ขอจ ากด

1. ใน Case report ขอมลทไดมาจะมาจากผปวยเพยงคนเดยว ฉะนนการขยายผลประยกตกบผปวยอนๆ ในโรค

เดยวกนอาจจะไมถกตองเสมอไป

2. ใน Case series ถงแมวาจะเปนขอมลรวมของผปวยหลายๆราย แตไมสามารถจะใชพสจนสมมตฐานเกยวกบ

การเปนสาเหตของโรคได เพราะไมมกลมเปรยบเทยบ เชน ในการรวบรวมผปวยมะเรงปอด 1,000 ราย

วเคราะหพบวา 80% ของผปวยมประวตสบบหรมากมากอนจากขอมลนยงไมสามารถสรปไดวามะเรงปอด ม

อตราการสบบหรทนอยกวาโดยมนยส าคญทางสถต

2. Correlation Study (Ecological study)

ในการวจยประเภทน คอการอธบายการเกดโรคในประชากรทงหมด ในเชงความสมพนธกบปจจย

บางอยาง เชน อาย การบรโภคอาหารบางชนด อาชพ การเปลยนแปลงในมลภาวะของอากาศ ฯลฯ เปน

การศกษาในระดบมหภาค เพอใหเปนพนฐานในการสรางสมมตฐานเกยวกบการเปนสาเหตของโรคส าหรบ

การวจยเชงวเคราะหตอไป

ตวอยาง

- การศกษาความสมพนธระหวางจ านวนบหรทขายไดกบอตราตายของโรคหลอดเลอดหวใจตบใน 44 รฐ

ของอเมรกา

- ปรมาณการบรโภคไขมนและการตายจากโรคมะเรงเตานมในหญงของประเทศตางๆ

- ระดบของการบรโภคแอลกอฮอลและการตายของโรคหลอดเลอดหวใจตบ

- ผลของการตรวจมะเรงระยะเรมแรก (Screening) กบการตายจากมะเรงปากมดลก

7

ประโยชน

- สวนใหญของการศกษาแบบน จะใชขอมลทมอยแลวจากแหลงตางๆ มาวเคราะหทางสถตเพอหา

ความสมพนธ ซงท าไดอยางรวดเรว และไมสนเปลองเงนมากนก

- สามารถใชเปนขอมลในการสรางสมมตฐานเกยวกบการเปนสาเหตของโรคได

ขอจ ากด

- ขอจ ากดทส าคญของการศกษาประเภทน คอ ไมสามารถเชอมโยงความสมพนธทพบไดในระดบประชากร

ทงหมดกบประชาชนแตละคน จงท าใหไมแนใจวาความสมพนธระหวางปจจยเสยงกบการเกดโรคหรอการตาย

ในระดบรวม คอประชากรทงชมชนหรอทงประเทศ จะยงคงเปนจรงในระดบของแตละบคคลหรอไม เชน ใน

การศกษาพบวา สถตการตายจากมะเรงปากมดลกลดลง สอดคลองกบผลการส ารวจทวประเทศทพบวาเปอรเซนต

ของหญงทไดรบการตรวจ Pap smear เพมขนในชวงระยะเวลาหนงกอนหนานน ท าใหคดวา การตรวจ Pap smear

เพมขนจะท าใหมการตายจากมะเรงปากมดลกลดลง แตถาจะพสจนในสมมตฐานทวาการท า Pap smear จะ

สามารถลดอตราตายจากมะเรงปากมดลกได การศกษาแบบนจะไมสามารถพสจนสมมตฐานนได เพราะไม

สามารถระบไดวาหญงทไดรบการตรวจ Pap smear นนมอตราตายจากมะเรงปากมดลกลดลงจรงหรอไม บางครง

การสรปการเปนสาเหตในระดบประชากรทงหมด อาจจะผดพลาดไมตรงกบทศกษาในระดบของแตละบคคลก

ได

- การศกษาประเภทนไมสามารถจะควบคมอทธพลของ Confounding factorsได Confounding factors คอ ปจจยท

สมพนธกบทงปจจยทเราท าการศกษาและโรคทก าลงศกษา ซงโดยมากมกจะเปนความสมพนธชนดเปนสาเหต

ดวย เชน ตองการศกษาความสมพนธระหวาง การดมสราและมะเรงของชองปาก ในกรณนจะม Confounding

factors คอ การสบบหร ซงผทดมสราสวนใหญมกจะสบบหรดวย และบหรเปนสาเหตหนงของมะเรงในชองปาก

3. Cross-Sectional Surveys (Prevalence survey)

ในการศกษาแบบน กระท าโดยการส ารวจในชวงระยะเวลาใดเวลาหนงในประชากรกลมเปาหมาย ในการ

กระท าดงกลาว การเจบปวยและปจจยอนทคดวาจะเกยวของกบการเจบปวยนนจะถกวดไปพรอมๆกน หรอ

ในเวลาเดยวกน ซงจะคลายกบเปนภาพตดขวางของประชากรไปในชวงเวลาหนง และศกษาความสมพนธ

ระหวางโรค และปจจยเสยงตลอดจนสภาวะอนๆทเกยวของ เชน สถานะสขภาพอนามย ความตองการและ

ความรสกตอบรการการแพทยและสาธารณสขของประชาชนในชวงเวลานน การศกษาแบบน จะไดความชก

(Prevalence) ของโรค ไมใชอบตการณ (Incidence)

ตวอยาง

- การส ารวจสถานะสขภาพอนามยของประชาชนในสหรฐอเมรกาโดยการสมภาษน

- การส ารวจความชกของโรค อนเปนผลเนองมาจากการท างานในกลมอาชพบางอยาง เชน คนงานโรงงาน

อตสาหกรรมเคมภณฑ

- ความสมพนธระหวางการออกก าลงกาย และการปวยดวยโรคหลอดเลอดหวใจตบ

8

ประโยชน

1. ท าใหทราบสภาวะสขภาพอนามย และความตองการสาธารณสข ของประชาชนเปนระยะๆได จะม

ประโยชนมากในชมชนหรอประเทศ ทระบบขอมลขาวสารทางสาธารณสขยงไมพฒนาเตมท

2. ใหขอมลเกยวกบความชกของโรค หรอผลกระทบเกยวกบสขภาพอนามย ในกลมคนทสมผสกบปจจย

เสยงบางอยาง หรอบางกลมอาชพ

3. สามารถแปลผลการวเคราะหขอมลในเชงวเคราะหความสมพนธได ถาปจจยทศกษาไมเปลยนแปลง

ตามกาลเวลา หรอตามสภาวะการเจบปวย เชน กรปเลอด ลายนวมอ เปนตน ถาจะศกษาความสมพนธ

ระหวางปจจยเหลานนกบการเกดโรค โดยใช Cross-sectional study กสามารถพสจนสมมตฐานได

ขอจ ากด

เนองจากโรคและปจจยเสยงไดถกวดในเวลาเดยวกน ในบางกรณไมสามารถสรปไดวา ความสมพนธท

ได เกดจากปจจยเสยงเปนสาเหตของโรคหรอการเปนโรค ท าใหมผลตามมาคอปจจยเสยงทพบ เชน

ตองการพสจนวา เดกทขาดสารอาหารนนจะเสยงตอการเปนโรคอจจาระรวงไดงายกวาเดกทสภาวะ

โภชนาการปกต การศกษาแบบส ารวจโดยวดภาวะโภชนาการของเดก และการเปนโรคอจจาระรวง

ชวงเวลานนไปพรอมๆกน ความสมพนธทเกดขนกยากจะบอกวาอะไรเปนสาเหต เพราะเดกทอจจาระ

รวงมากๆ กมอาการขาดสารอาหารไดในเวลาไมหางจากการเรมตนของการเกดอจจาระรวงมากนก

การศกษาวทยาการระบาดเชงสงเกต (Observational Study) เพอการวเคราะหปจจยทเกยวของกบการเกดโรค

1.2 ระบาดวทยาเชงวเคราะห (Analytical Epidemiology)

เปนการศกษาวจยอยางมระบบ เพอคนหาปจจยทมความสมพนธกบการเกดโรค โดยสงนนอาจจะเปนปจจยทเปน

สาเหต หรอเปนปจจยสนบสนนสงเสรมใหเกดโรค ทงน เพอน าไปใชในการปองกนและควบคมโรคนนๆในประชากร

ตอไป

ระบาดวทยาเชงวเคราะหจะตอบค าถาม

ก. โรคเกดขนเพราะอะไร (WHY)

ข. ปจจยนนท าใหเกดโรคไดอยางไร (HOW)

วธการของระบาดวทยาเชงวเคราะห ประกอบไปดวย

1.การตงสมมตฐานเกยวกบปจจยและโรคทตองการศกษา

2.วางรปแบบการศกษาทเหมาะสม case-control study , cohort study, experimental study, field trial, community

study

3.ด าเนนการตามแผนและเกบขอมลจากประชากรทศกษา

4.วเคราะหขอมล และแปลผล

5.สรปผลการศกษา

9

รปแบบของการศกษาระบาดวทยาเชงวเคราะห

การศกษาวธการทางระบาดวทยาเชงวเคราะหม 2 แบบ คอ

1. การศกษายอนหลง (Retrospective studies)

1.1 การศกษาแบบเคสคอนโทรล (Case control study) เปนการศกษาโดยเรมจากผลไปหาสาเหต เชน ศกษาจากกลม

ผปวยดวยโรคทจะศกษา แลวน ามาเปรยบเทยบกบกลมควบคมซงไมไดปวยดวยโรคนนๆ ทงสองกลมดงกลาวนม

ลกษณะตางๆทคลายคลงกน ยกเวนองคประกอบหรอตวแปรทสงสยวาจะเปนสาเหตของโรค ดงตวอยาง

การศกษาในตางประเทศเกยวกบผปวยดวยโรค Pallagra เมอน ามาเปรยบเทยบกบกลมควบคมทไมไดปวยดวย

โรคน พบวาองคประกอบทแตกตางกน คอ กลมผปวยรบประทานขาวโพดเปนอาหารหลก ฉะนน ขาวโพดท

รบประทานเปนอาหารหลกนาจะเปนตวแปรทสงสยวาจะเปนสาเหตของโรคได

2. การศกษาไปขางหนา (Prospective studies)

2.1 การศกษาแบบโคฮอรต (Cohort study หรอ Longitudinal study หรอ Follow-up study) เปนการศกษาโดยเรมจาก

สาเหตไปหาผล ปกตมกจะเปนการศกษาตอเนองมาจาก retrospective กลาวคอ หลงจากททราบวา การ

รบประทานขาวโพดเปนอาหารหลกนาจะเปนสาเหตของโรค เพอเปนการทดสอบสมมตฐานดงกลาว จง

ท าการศกษาแบบ prospective ตอไป โดยทท าการศกษาในกลมผรบประทานขาวโพดเปนอาหารหลก หรอ

เรยกวา กลมผสมผสกบสงทสงสยวาจะท าใหเกดโรค สวนกลมควบคมนน หรอเรยกวา กลมผไมสมผสกบสงท

สงสยวาจะท าใหเกดโรค รบประทานเนอ ผก และอาหารอนๆ แลวตดตามดผล จะพบวา กลมทรบประทาน

ขาวโพดเปนอาหารหลกปวยดวยโรค Pellagra ทมสดสวนสงกวากลมควบคม ซงแสดงวา การรบประทาน

ขาวโพดเปนอาหารหลกท าใหเกดโรค Pellagra จรง

มปจจย

ไมมปจจย

มปจจย

ไมมปจจย

CASE (เปนโรค)

๖

CONTROL

(ไมเปนโรค)

Case

population

Non Case

population

เรมการศกษา

10

ขอเปรยบเทยบระหวางการศกษาแบบ Case control และ Cohort study

ขอเปรยบเทยบ Case control Cohort study คาใชจาย คอนขางถก แพง ระยะเวลาทตองใช คอนขางสน มกตองใชระยะเวลาในการตดตามท าให

การศกษาใชเวลานาน ขนาดของกลมตวอยาง มกจะมขนาดของกลมตวอยางเลกกวา คอนขางตองใชกลมตวอยางขนาดใหญ ประโยชนในการศกษาโรคทพบไดนอย

มประโยชนมากและมความเปนไปไดสงในการศกษาโรคทพบไดนอย

เปนการยากทจะใชในการศกษาโรคทพบไดนอย เนองจากจะตองใชจ านวนขนาดตวอยางมาก

ประโยชนในการศกษาปจจยทพบไดนอย

ไมเหมาะทจะใชในการศกษาปจจยทพบไดนอยในชมชน

เหมาะสมทจะใชศกษาปจจยทพบไดนอยในชมชน เพราะสามารถเลอกศกษาในกลมประชากรจ าเพาะไดงาย

ขอบเขตของการศกษา ในแตละการศกษา มกจ ากดการศกษาเกยวกบโรคใดโรคหนง

ในแตละการศกษา อาจท าการศกษาเกยวกบหลายๆโรคไดในการศกษาเดยว หากโรคเหลานนมความเกยวพนกนในแงกระบวนการของการเกดโรคและอาจศกษา spectrum of disease ได

ความครบถวนของขอมล ขอมลเกยวกบคนทตายไปกอนการศกษาเรมขนจะขาดหายไป ท าใหการประมาณคาความสมพนธผดพลาดได โดยเฉพาะหากการตายมความสมพนธกบการไดรบหรอไมไดรบ exposure ดวย

สามารถไดขอมลเกยวกบคนทศกษาทงหมด นบจากเวลาทไดรบ exposure ไปจนถงเวลาทเกดโรค

อคตทส าคญ อาจมอคตในเรอง recall การไดรบปจจย ขอมลเกยวกบการไดรบปจจยใน

มกไมประสบกบปญหาการวดการไดรบปจจยผดพลาด เพราะไมตองอาศย

เกดโรค

ไมเกดโรค

เกดโรค

ไมเกดโรค

กลมเปรยบเทยบ(ไมมปจจย)

และไมเปนโรค

กลมศกษา(มปจจย)

และไมเปนโรค

ประชากรทม

ปจจย

ประชากรทไม

มปจจย

เรมตนการศกษา

11

ขอเปรยบเทยบ Case control Cohort study อดตอาจจะไมชดเจน และ/หรอ ไมถกตอง และ bias จะท าใหผลการศกษาคลาดเคลอนไดมาก หากปรมาณการจ าผดในเคสและคอนโทรลแตกตางกน (ถามผดพลาดพอๆกน bias จะนอย)

ความจ า แตนกวจยสามารถวดไดดวยตนเองในการศกษานน

Criteria ส าหรบการคดเลอกคนเขาในการศกษา

อาจม bias จากการวดเมอวดภายหลงทมการเกดโรคแลว Criteria เกยวกบโรค จะถกก าหนดชดเจนเมอเรมการศกษา และใชเกณฑเดยวกนหมด

มกไมประสบปญหาความล าเอยง หรอ อคตในการวดการไดรบปจจยเพราะจะวดกอนทจะทราบวา ผใดปวยหรอไมปวย (กอนการเกดโรค) criteria เกยวกบโรค(หรอปจจย) อาจเปลยนแปลงไปเมอเวลาผานไป(เพราะการศกษาตองตดตามไปเปนระยะเวลานาน) ท าใหผลการวเคราะหเปลยนไปดวย

ผลการศกษา มกจะไดคาประมาณของความเสยงยกเวนกรณท คอนโทรล ถกเลอกมาแบบทเปนตวแทนในแงการไดรบปจจยในประชากรอยางแทจรง

จะสามารถค านวณคาความเสยงไดโดยตรง

ปญหาทพบบอย ปญหาในการเลอก คอนโทรล ทเหมาะสม และปญหาการไมไดรบความรวมมอ(จากคอนโทรล) ในการใหขอมล

ปญหาของการสญหายของกลมตวอยาง (ไมสามารถวดการเกดโรคได)

1.3 ระบาดวทยาเชงปฏบตการ (Operational epidemiology)

เปนการน าความรทไดจากระบาดวทยาเชงพรรณนาและระบาดวทยาเชงวเคราะหมาใชในการวางแผนและ

ด าเนนการควบคมโรคหรอปญหาสขภาพในชมชน ซงจะตองน าความรดงกลาวมาประกอบกบความรเกยวกบชมชน เชน

ความเชอ พฤตกรรม ศาสนา สภาพแวดลอมดานเศรษฐกจและการด าเนนชวต ความชกของโรคและปจจยอนๆ เพอใหการ

ด าเนนการควบคมโรคไดผลด

ระบาดวทยาเชงปฏบตการ จะชวยในการตอบค าถาม

ก. จะตองท าอะไรบาง เพอควบคมโรคในชมชน (What needs to be done?)

ข. จะตองท าอยางไร (How to do it?)

วธการของระบาดวทยาเชงปฏบตการ ประกอบไปดวย

1.การวางแผนและประเมนผลการควบคมโรค

2.การเฝาระวงโรค

12

3 การสอบสวนการระบาดของโรค

4.การคดกรองโรค

เปนตน

2. การศกษาเชงทดลอง (Experimental study)

การศกษาเชงทดลอง เปนการศกษาแบบตดตามไปขางหนา (หรอ โคฮอรต) และเปนการศกษาทนกวจย

สามารถก าหนดสงทดลองใหกบผทอยในการศกษาได และการก าหนดปจจยวา ผใดจะไดรบหรอไมไดรบ ตอง

เปนการก าหนดแบบสม (random) ผถกศกษาจะถกแบงออกเปน 2 กลม (หรอมากกวา) ตามลกษณะการไดรบ

ปจจย และถกตดตามไปเปนระยะเวลาหนง เพอสงเกตผลหรอปรากฏการณทสนใจ วาเกดขนมากนอยเพยงใดใน

แตละกลม

13

Study plan:

ขอเดนของการศกษาเชงทดลอง คอ การทมการก าหนดวา ผใดจะไดรบปจจยและผใดจะไมไดรบปจจย

เปนไปแบบสม ท าใหสองกลมนนมแนวโนมทจะมลกษณะพนฐานอนๆใกลเคยงกน ดงนน หากมความ

แตกตางในปรมาณ/ชนดของ outcome ทพบ กจะสรปไดวา เปนผลเนองมาจากการไดรบหรอไมไดรบปจจย

นนๆนนเอง และจะสามารถวดไดดวยวา การไดรบปจจย จะท าใหเกด outcome แตกตางจากการไมไดรบ

ปจจยมากนอยเพยงใด

การศกษาเชงทดลองในงานสาธารณสข แบงไดเปน 3 แบบ

2.1 การศกษาเชงคลนก (Clinical trial) มกเปนการศกษาทมงศกษาผลของการรกษาหรอผลของ

กระบวนการใดกระบวนการหนงตอการหาย และ/หรอ การไดรบผลวากระบวนการนนมผลมาก

นอยเพยงใดในการปองกนสงทไมพงปรารถนา ภายใตสภาพแวดลอมทควบคมไดหมด (หรอเกอบ

ทงหมด) บางการศกษา อาจเปนการศกษาระดบความปลอดภย (safety) ของยาหรอสงทดลอง (ตอง

มการศกษา safety กอนการศกษาประโยชนของยา) การศกษาในลกษณะน มกมการ blind เพอ

ปองกนอคตในการวดผล การ blind แบบทดควรเปนแบบ double-blinded และนกวจยตองปฏบต

ตามกฎ Good Clinical Practice (GCP) อยางเครงครด รวมถงการปฏบตตามขอบงคบดานจรยธรรม

ตวอยางการศกษาแบบน ไดแก การศกษาผลของวธการรกษาใหมๆเปรยบเทยบกบวธการรกษา

แบบเดม หรอ การศกษาผลของวคซน ในการปองกนการตดเชอ HIV ในเดกทเกดจากมารดาทตด

เชอ

2.2 การศกษาภาคสนาม (Field trial) เปนการศกษาเพอทดสอบประสทธผลของสงทดลอง/แผนงาน/

โครงการ ในสภาพพนทและระบบปฏบตจรง ภายใตสงแวดลอมทควบคมไดบางสวน เชน

การศกษาผลของวธการรกษาทคนคดขนโยเมอโรงพยาบาลตางๆน าไปใช จะมผลดเพยงไร หรอ

การศกษาผลของวคซน เมอวคซนนนถกน าไปใชในสถานพยาบาลตางๆทวประเทศ

ประชากรท

ศกษา

(ไมมปจจย

และไมม

outcome)

ก าหนดให

ไดรบปจจย

ก าหนดให

ไมไดรบปจจย

เกด outcome

ไมเกด outcome

เกด outcome

ไมเกด outcome

Follow-up

Follow-up

Random allocation

เรมตนการศกษา

14

2.3 การศกษาชมชน (Community trial) เปนการศกษาทใชชมชนเปนหนวยทดลอง (ไมใชใชบคคล

เปนหนวยทดลองเหมอนการศกษาสองแบบขางตน) โดยมาตรการหรอสงทดลองทให จะใหกบทง

ชมชน (และมอกชมชนหนงทไมไดรบสงทดลอง และใชเปนกลมเปรยบเทยบ) การวดผลกจะวด

รวมทงชมชนเชนเดยวกน เชน การศกษาผลของการใสฟลออไรดในน าประปา ตออตราการเกด

โรคฟนผในเดกนกเรยน เปนตน

ในการศกษาปจจยทเปนสาเหต หรอปจจยเสยงตอการเกดโรค จะท าในการศกษาเชงทดลองไมได

เพราะจะเปนการผดจรยธรรม ดงนน ในการศกษาประเภทดงกลาว จงยงคงตองอาศยรปแบบการศกษา

เชงสงเกต (มกตองเปนการศกษาแบบโคฮอรต) แมวา ในการศกษาแบบนน การสรปผลอาจจะท าไดไม

ชดเจนเทากบการศกษาเชงทดลอง อยางไรกด การศกษาเชงทดลองในเรองของปจจยเสยง อาจท าไดดวย

การทดลองลดปจจยเสยงทตองการศกษาลงในกลมหนง เทยบกบอกกลมหนงทไมไดมความพยายามลด

ปจจยเสยงลง และศกษาผลทตามมาวา จะมความแตกตางในการเกดโรคหรอไม อยางไร

15

กระบวนการในการศกษาการเกดโรค (Process in studying a disease)

การสงเกตเหนการเจบปวยดวยอาการและอาการ

แสดงทางคลนก (Case report)

การรวบรวมรายงานผปวยทมลกษณะการเจบปวย

คลายคลงกน (Case series)

การศกษาวทยาการระบาดเชงพรรณนา

การวเคราะหขอมลทรวบรวมไดอยางเปนระบบ (ทงขอมลทไดจากการใหบรการและขอมลจาก

การส ารวจ) ทงน เพอศกษาวา การเกดโรคนนมความแตกตางหรอไมในแงของ:

- ลกษณะของบคคล เชน อาย เพศ อาชพ พฤตกรรม ฯลฯ

- ลกษณะของสถานท เชน มการเกดโรคมาก/นอย ในลกษณะสถานทตางๆกนหรอไม

- ลกษณะของชวงเวลา เชน มการเกดโรคมาก/นอย ในชวงเวลาตางๆกนหรอไม

- คนหาความสมพนธระหวางปจจยตางๆเหลาน กบการเกดโรคนน ๆ

-

การตงสมมตฐาน

- การตงสมมตฐานเกยวกบปจจยทเกยวของหรออาจเปนสาเหตของการ

เกดโรค

- ล าดบของการเปนสาเหตระหวางปจจยตางๆและการเกดโรค และ

ระหวางปจจยตางๆดวยตนเอง(โยงใยแหงสาเหต)

การศกษาเชงวเคราะห

วางรปแบบการศกษาเพอคนหาปจจยทเกยวของกบการเกดโรค

- การศกษาแบบเคสคอนโทรล (Case control)

- การศกษาแบบโคฮอรต (Cohort)

การศกษาเชงทดลอง

วางรปแบบการศกษาเพอวดประสทธคณ ประสทธผล ของสงทดลอง

หรอ โปรแกรม ทใสให (หรอเอาออก) จากกลมประชากร เพอศกษา

อบตการณ ความเปนสาเหต และ/หรอ ความสามารถในการปองกน

- การวจยเชงคลนก

- การวจยภาคสนาม

- การวจยชมชน

EXPERIMENTAL

OBSERVATIONAL

16

นยามศพท

Endemic (โรคประจ าถน) หมายถง การเกดโรคทเกดขนโดยมความถของการเกดปกตในประชากรกลมหนง เปนโรคทระบาดในทองถนนนๆ อาจเปนแคจงหวดหรอประเทศของเรา

Epidemic (โรคระบาด) หมายถง การเกดขนของโรคโดยมความถของการเกดทผดปกตในประชากรกลมหนง เปนโรคทระบาดออกไปเปนวงกวาง อาจเปนหลายๆ ประเทศหรอ ทวภมภาคกได

Pandemic หมายถง การระบาดของโรคแบบ Epidemic แตลกลามไปยงหลายๆประเทศ หรอหลายๆทวป เปนโรคทระบาดไปทวโลก

ตวอยาง การระบาดของโรคไขหวด สายพนธใหม 2009 ทวโลกในขณะน

Sporadic หมายถง การเกดของโรคในกลมประชากรทโรคดงกลาว โดยปกตแลวจะไมพบในประชากรกลมน 2. ปจจยการเกดโรคและภย

ปจจยทเกยวของกบการเกดโรคทส าคญม 3 ประการ หรอทเรยกกนวาเปนปจจยสามทางระบาดวทยา

( Epidemiology triad ) คอ

2.1 มนษย ( Human host ) การเกดโรคในแตละคนแตกตางกนเนองจากความไวตอการเกดโรค (

Susceptibility ) ของมนษยแตละคนทแตกตางกน ไดแก

2.1.1 อาย เชน กลมเดกและกลมผสงอายเสยงตอการเกดโรคตดเชอไดงายกวากลมอายอน เนองจาก

ระบบการสรางภมคมกนโรคของเดกทารกยงพฒนาไมเตมท ผสงอายทมภาวะเสอมของระบบ

การสรางภมคมกนโรค จงท าใหคน 2 กลมน เสยงตอการเกดโรคตดเชอไดมาก

2.1.2 เพศ เพศชายและเพศหญงเสยงตอการเกดปญหาสขภาพหรอโรคบางโรคตางกน เชน เพศชาย

มพฤตกรรมเสยงดมสราจนมนเมาขณะขบรถ สวนเพศหญงเสยงตอการเกดมะเรงเตานม

มากกวาชาย

2.1.3 พนธกรรม และเชอชาต พนธกรรมท าใหเสยงตอโรค ไดแก โรคเบาหวาน โรคหวใจ โรค

ความดนโลหตสง โรคธลลสซเมย โรคฮโมฟลเลย และปญญาออน เปนตน

2.1.4 ภมคมกนโรค คนทมภมคมกนโรคจากการเคยเปนโรค เชน หด สกใส หรอจากการไดรบ

วคซน ความไวตอการเกดโรคต ากวาคนทไมเคยไดรบภมคมกน

2.1.5 ภาวะสขภาพกายและจตใจ เดกภาวะขาดสารอาหารตดโรคไดงายกวาเดกปกต คนทเครยด

กงวล มโอกาสเกดโรคแผลทกระเพาะอาหาร หรอโรคจตประสาทไดมาก

2.1.6 พฤตกรรมทางสขภาพ พฤตกรรมการกน เชน คนกนอาหารบอย กนมาก ไดปรมาณแคลอร

มากเกนความตองการของรางกายและไมออกก าลงกาย เสยงตอการเปนโรคอวนและ

โรคหวใจมากกวาคนทกนแตพอด และออกก าลงกายสม าเสมอ

17

2.2 สงกอโรค ( Agent ) แบงเปนประเภทตางๆ ดงน

2.2.1 สงกอโรคทางกายภาพ ไดแก ความรอน ความเยน แสง เสยง รงส แรงกลไก

2.2.2 สารเคม ไดแก สารก าจดศตรพช สารเคมในโรงงานอตสาหกรรม ยารกษาโรค สารเคมทใชใน

บานเรอนเพอการซกลาง

2.2.3 สงกอโรคทางชวภาพ ไดแก เชอจลนทรยทเปนสาเหตโดยตรงของโรค แมลง สตว พชทเปน

พษ

2.2.4 สงทท าใหเกดโรคทางสรรวทยา(ปจจยภายในตวมนษยทท าใหเกดโรค) อาหาร พนธกรรม

สารเคมในรางกาย การเปลยนแปลงของวย ภาวการณตงครรภ

18

กระบวนการเกดโรคตดเชอ

1.เชอโรคตนเหต

(Etiological agent)

6.บคคล (Human

host)

5.ทางเขาสรางกาย

(Mode of entry)

4.หนทางการแพร

โรค (Mode of

transmission)

3.ทางออกของเชอ

โรคจากแหลงขงโรค

(Mode of escape)

2.แหลงขงโรค

(Reservoir)

2.1 ผปวยดวยโรคนน

2.1.1 ผปวยทมอาการ (clinical case)

2.1.2 ผปวยทไมมอาการ (Subclinical case, asymptomatic case)

2.1.3 ผเปนพาหะ(Carrier)

2.1.3.1 Healthy carrier

2.1.3.2 Contact carrier

2.1.3.3 Incubatory carrier

2.1.3.4 Convalescent carrier

2.2 แหลงขงโรคทเปนสตว (animal reservoir)

2.3 แหลงขงโรคทไมมชวต (inanimate reservoir)

4.1 การแพรเชอโดยทางตรง

4.1.1 การสมผสโดยตรงกบผปวย

4.1.2 การสมผสจากสารคดหลงทมเชอโรคอย

4.2 การแพรเชอโดยทางออม

4.2.1 สงทเปนพาหะเปนสงไมมชวต (vehicle)

4.2.2 สงทเปนพาหะเปนสงมชวตจ าพวกแมลง (vector)

4.2.2.1 Mechanical vector

4.2.2.2 Biological vector

4.2.3 สงทเปนพาหะเปนสงมชวตจ าพวกสตวอนๆหรอมนษย (carrier)

4.2.3.1 Healthy carrier

4.2.3.2 Contact carrier

4.2.4 การแพรโดยทางอากาศ

19

20

กระบวนการเกดโรคตดเชอ

กระบวนการทจะท าใหเกดโรคตดเชอ จะประกอบไปดวยปจจยตางๆ 6 ประการ ดงน

1.เชอโรคตนเหต (Etiological agent)

2.แหลงขงโรค (Reservoir) แบงออกไดเปน

2.1 ผปวยดวยโรคนน ซงอาจจะเปน

2.1.1 ผปวยทมอาการ (clinical case) มโอกาสทจะแพรเชอนอยกวากลมอน เนองจากบคคล

อนๆมกจะหลกหนจากผปวยอยแลว นอกจากผใกลชดทตองดแล แพทย พยาบาล หรอผปวยโรค

อนๆทอยในวอรดเดยวกน

2.1.2 ผปวยทไมมอาการ(Subclinical case, asymptomatic case) จะเปนกลมทสามารถแพรโรค

ไดมาก เพราะตนเองและ/หรอบคคลอนไมทราบวาตดเชอนนๆอย ท าใหไมมความระมดระวงและ

ไมหลกหน ผปวยประเภทนจะท าใหเกดการแพรโรคในชมชนไดมาก

2.1.3 ผเปนพาหะ(Carrier) มเชอโรคอยในรางกาย แตไมปวยเนองจากรางกายมความแขงแรง

ด ผเปนพาหะ อาจจะเปน

2.1.3.1 Healthy carrier ผทมสขภาพแขงแรงทวๆไป แตมเชอโรคทมชวตอย และ

สามารถเจรญเตบโตไดภายในรางกาย

2.1.3.2 Contact carrier บคคลผทไปสมผสกบผทเปนโรค และน าเชอโรคนนไปให

ผอนได แตเชอโรคนนไมไดเขาสภายในรางกายของผเปนพาหะ

2.1.3.3 Incubatory carrier บคคลทไดรบเชอ เชอเขาสภายในรางกายและ

เจรญเตบโตจนสามารถท าใหเกดโรคได แตยงอยในระยะฟกตวของโรค อาการยงไมทนปรากฏ ก

จะแพรเชอโรคไปใหผอนได

2.1.3.4 Convalescent carrier บคคลทเปนโรคและไดรบการรกษาจนอาการทเลา

หรอหมดอาการ แตยงมเชอโรคอยภายในรางกายและสามารถแพรไปใหกบผอนได

2.2 แหลงขงโรคทเปนสตว (animal reservoir) เชน สนข ววควาย แมว คางคาว เปนตน

2.3 แหลงขงโรคทไมมชวต (inanimate reservoir) เชนมลสตว ดน บอน า เปนตน

3.ทางออกของเชอโรคจากแหลงขงโรค (Mode of escape) เชน สารคดหลง

4.หนทางการแพรโรค (Mode of transmission) กลไกของการแพรโรคจากบอเกดโรคไปยงผทไวตอการเปน

โรค เปนปจจยส าคญทท าใหเกดการระบาดของโรคในชมชน การแพรเชอเปนไปได 3 ทางใหญๆไดแก

4.1 การแพรเชอโดยทางตรง ไดแก

4.1.1 การสมผสโดยตรงกบผปวย เชน การจบ การรวมประเวณ

4.1.2 การสมผสจากสารคดหลงทมเชอโรคอย เชน เสมหะ น ามก น าลาย หรอ droplet ทเกด

จากการไอ จาม ซงเชอโรคจะอยในสงแวดลอมเปนชวงระยะเวลาสนๆ หากมการเขาใกลผปวย อาจท าใหเกด

การตดเชอได

21

4.2 การแพรเชอโดยทางออม ซงไดแก การมพาหะน าเชอจากผปวยไปยงผอน วธนจะแพรโรคไปไดเปน

ระยะทางไกลและผตดเชอใหมอาจไมเคยเขาใกลผปวยเลย

4.2.1 สงทเปนพาหะเปนสงไมมชวต (vehicle) ไดแกสงทปนเปอนเชอโรคจากผปวย เชน ของ

ใช ของเลน เสอผา เครองมอแพทย น า อาหาร นม ดน และอน ๆ

4.2.2 สงทเปนพาหะเปนสงมชวตจ าพวกแมลง (vector) ซงอาจเปน

4.2.2.1 Mechanical vector แมลงจะน าเชอโรคจากผหนงไปสอกผหนงโดยการตด

ไปตามขาและปก โดยทเชอโรคนนไมไดเจรญเตบโตภายในแมลง เชน

อหวาตกโรค

4.2.2.2 Biological vector แมลงจะน าเชอโรคจากผหนงไปสอกผหนงโดยดดกนเชอ

โรคเขาไปในตว และเชอมการเปลยนแปลงหรอเพมจ านวนโดยอาศยแมลงเปนโฮสทระยะหนง แลวแมลงจง

ถายทอดเชอนนไปสโฮสททเปนมนษย เชน มาเลเรย เทาชาง เปนตน

4.2.3 สงทเปนพาหะเปนสงมชวตจ าพวกสตวอนๆหรอมนษย (carrier) ซงอาจเปน

4.2.3.1 Healthy carrier ผทมสขภาพสมบรณด แตมเชอโรคอยในรางกาย ในบาง

กรณ อาจเปนสตวอนกได แตมกเปนสตวตระกลเดยวกบมนษย คอกลม mammals เพราะเชอ ทกอโรคใน

มนษยจะสามารถอาศยอยในรางกายของสตวกลมนไดเชนเดยวกน

4.2.3.2 Contact carrier ผทมสขภาพสมบรณแขงแรงด และไปสมผสเชอโรคจาก

ผปวย และน ามาแพรใหผอน และอาจเปนสตวเลยงทคลกคลกบมนษยไดเชนกน

4.2.4 การแพรโดยทางอากาศ มกจะมสงเปนพาหะ ไดแก ฝ นละอองในอากาศทปนเปอนเชอ

โรค หรอ droplet nuclei คอสงคดหลงทถกไอหรอจามออกมา แลวสวนทเปนน าระเหยแหงไป กลายเปน

ฝ นผงทมองคประกอบของเชอโรคทสามารถทนความแหงแลงได และจะปลวฟงกระจายไปในอากาศไดเปน

ระยะทางไกลๆ

5.ทางเขาสรางกาย (Mode of entry)

6.บคคล (Human host)

2.3 สงแวดลอม ( Environment ) ไดแก

2.3.1 สงแวดลอมทางกายภาพ ( Physical environment ) ไดแก ลกษณะภมประเทศ ภมอากาศ เชน

ประเทศในแถบเอเชยอากาศรอนมฝนตกชก มผลทท าใหโรคทเกดจากยงน าโรคมากตามไป

ดวย

2.3.2 สงแวดลอมทางชวภาพ ( Biological environment ) สงแวดลอมทมสงมชวต ไดแก มนษย พช

สตว รวมทงแหลงทมจลนทรยมาก เชน ชมชนทมแมลงวนมากจากระบบก าจดขยะไมด

ชมชนทระบบการระบายน าไมด มน าขง มยงลาย ยงร าคาญชกชม สนบสนนใหมโอกาสรบสง

กอโรคตดเชอระบบทางเดนอาหาร และโรคทมยงเปนพาหะ

22

2.3.3 สงแวดลอมทางเคม ( Chemical environment ) ไดแก สงแวดลอมทมสารพษในน า ในอากาศ

เชน บรเวณโรงงานอตสาหกรรมทระบบการควบคมสงแวดลอมไมไดมาตรฐาน ปลอยฝ น

ละอองและเขมาควนไปในอากาศ ระบายน าเสยลงแหลงน าโดยไมผานการบ าบดทถกตอง ม

ผลตอปญหาสขภาพจากสงกอโรคประเภทสารเคมตอชมชนทอยใกลโรงงาน

2.3.4 สงแวดลอมทางสงคมเศรษฐกจ ( Socioeconomic environment ) อาชพ การศกษา ความเชอ

ขนบธรรมเนยมประเพณ วฒนธรรม ฐานะเศรษฐกจ มอทธพลตอการเรยนรและพฤตกรรม

ทางสขภาพของบคคล สงผลตอภาวะสขภาพ

2.4 ความสมพนธของปจจยสามตอการเกดโรค

ตามแนวคดของ ดร.จอหน กอรดอน ( Dr.John Gordon ) อธบายการเกดโรคจากความสมพนธระหวาง

บคคล (Host) สงกอโรค (Agent) และสงแวดลอม (Environment) โดยเปรยบเทยบบคคลกบสงกอโรค เปน

น าหนกถวงบนคานทง 2 ขาง โดยมสงแวดลอมเปนจดหมน (Fulcum) ดงน

1. เมอปจจยทงสามอยในภาวะสมดลภาวะสขภาพของบคคลหรอชมชนเปนปกต

2. เมอสงกอโรคเพมชนดหรอจ านวนมากขนในสงแวดลอมเดม ท าใหคนเกดโรคเนองจาก Agent

แพรกระจายเพมขน เชน การทมผตดเชอน าเชอเอดสเขามาในประเทศ ท าใหโรคนระบาดในประเทศ

ไทย การผาเหลา (Mutation) ท าใหเชอมความรนแรงมากขน

3. เมอบคคลมภมคมกนโรคลดลงหรอพฤตกรรมเสยงเพมขนในสงแวดลอมเดมท าใหคนเกดโรค เชน คน

ไมออกก าลงกาย กนอาหารมาก เปนโรคอวน พฤตกรรมของชายไทยทส าสอนทางเพศหรอนกเทยว

กลางคนซอบรการทางเพศและไมนยมใชถงยางอนามยปองกน ท าใหเกดโรคตดตอทางเพศสมพนธ

ตางๆ

E

A H

E

A

H

E

A

H

23

4. เมอสงแวดลอมเปลยนแปลงสนบสนนใหมสงกอโรคเพมขน ท าใหคนปวย เชน ฤดฝนท าใหมแหลง

เพาะพนธยงมากขน ยงชมเปนพาหะสงเสรมใหเชอไขเลอดออกระบาดมากขน สภาพสงคมสงแวดลอม

ทเปลยนรปแบบไปจากเกษตรกรรมสอตสาหกรรม มโรงงานตางๆเพมมากขน ท าใหเกดมลพษและของ

เสยทปลอยจากโรงงานสบรรยากาศ

5. เมอสงแวดลอมเปลยนแปลงสนบสนนใหคนเสยงตอโรค โดยมภมคมกนโรคลดลง หรอมพฤตกรรม

เสยงเพมขน เชน การเกดอทกภย วาตภย ภยธรรมชาต สงคราม ท าใหประชาชนขาดอาหาร ทอยอาศย

และอนๆทจ าเปนในการด ารงชพ ความเจรญทางเศรษฐกจของเมองหลวง ท าใหประชากรจากภาคตางๆ

หลงไหลกนเขามาประกอบอาชพในเมองหลวง มสภาวะการอยอาศยในชมชนแออดจงเปนทมาของการ

เกดโรคเพมขน

การวเคราะหสาเหตของปญหา

ความส าคญของการวเคราะหสาเหตของปญหา

การสรางเสรมสขภาพโดยมงสรางพฤตกรรมสขภาพตางๆเปนหลก โดยขาดความเชอมโยงกบปญหาโรคภยไข

เจบในชมชน อาจท าใหชมชนไมเหนความส าคญเทาทควร การวเคราะหสาเหตของปญหาสาธารณสขจงเปนการท าความ

รจกกบชมชนอยางถองแท และจะเปนประโยชนในการสรางความเขาใจตอชมชนมากยงขน ถาสามารถน าชมชนมารวมใน

การวเคราะหสาเหตของปญหาใหมากทสดเทาทจะท าได เมอน าผลการวเคราะหปญหาไปเชอมโยงกบผลการประเมนความ

ตองการของชมชนกจะท าใหการปรบเปลยนพฤตกรรมหลกเพอการสรางเสรมสขภาพเปนทยอมรบของชมชนไดโดยงาย

การวเคราะหปญหาเพอหาสาเหตของการเกดโรค และปจจยทสงเสรมใหมการเกดและการแพรกระจายของโรค

เพมขนในชมชนนน เปนหวใจส าคญเบองตนทจะน าไปสความส าเรจ และท าใหการด าเนนงานสงเสรมสขภาพบรรล

เปาประสงคทก าหนดไวอยางมประสทธภาพ กลาวคอสามารถด าเนนการแกไขปญหาไดตรงตามสาเหต ท าใหสามารถ

E

H

A

E

H

A

24

ประหยดทรพยากรตางๆได เมอเปรยบเทยบกบการแกปญหาทขาดการวเคราะหหาสาเหต ซงท าใหตองด าเนนการให

ครอบคลมสาเหตทอาจจะไมมสวนเกยวของดวย

การเกดโรคเปนผลลพธของหลายสาเหต/ปจจยรวมกน

ในการรกษาผปวยของแพทย การตรวจพบวาเชอ (agent) ใด คอสาเหตของโรคเปนสงส าคญยงทชวยในการรกษา

ผปวยใหหายจากโรค แตส าหรบนกสาธารณสขนน การตรวจพบเชอทเปนสาเหตของโรคเพยงอยางเดยวไมเพยงพอทจะ

ชวยในการหาวธทเหมาะสม เพอการปองกนมใหโรคเกดขนหรอเพมมากขนในชมชน ทงนเพราะในทางสาธารณสขนน

การเกดโรคเปนผลลพธทเกดจากการเสยสมดลของความสมพนธซงกนและกน (interaction) ระหวาง host, agent และ

environment ซงการเสยสมดลน อาจจะเกดจากการเปลยนแปลงทตวของ host เองหรอท agent หรอ environment ตวใดตว

หนงกสามารถท าใหเกดโรคและการระบาดของโรคได และปจจยทท าใหเกดการเปลยนแปลงขององคประกอบแตละ

องคประกอบมไดหลายปจจย ดงตวอยางเชน ในโรคทองรวงอยางเฉยบพลนในเดกอายต ากวา 2 ป

ปจจยทางดาน host ไดแก

- อายต ากวา 2 ป

- การมภาวะทพโภชนาการ

ปจจยทางดาน agent ไดแก

1. Bacteria

- Vibro

- Shigella

- Salmonella

2. Parasites

3. Viruses

- Rotavirus

4. Others

ปจจยทางดาน environment ไดแก

- บคคลทเปนพาหะ

- พฤตกรรมอนามยของผเลยงเดก

- สขาภบาลสงแวดลอม

- ดนฟาอากาศ ภมประเทศ

- ฐานะเศรษฐกจของผเลยงดเดก

การเปลยนแปลงปจจยหนงปจจยใน 3 องคประกอบน จากสภาพทเหมาะสมกอาจท าใหเกดโรคทองรวง

เฉยบพลนได

จากตวอยางจะเหนไดวาการเกดโรคทางสาธารณสขนน สามารถเกดขนไดจากหลายสาเหต หรอหลายปจจย

ดวยกนหรอจะเรยกวา Multifactorial causation นอกจากน การเปลยนแปลงในปจจยหนง ยงอาจสงผลไปถงอกปจจย

25

หนงในองคประกอบเดยวกน หรอตางองคประกอบใหเกดการเปลยนแปลงไปดวย และมผลกระทบท าใหเพมโอกาส

ในการเกดโรคมากยงขนไปอก และในชมชนทแตกตางกนมกมปจจยตางๆของทง 3 องคประกอบแตกตางกนเสมอ

ดงนนการปองกนใหเกดผลส าเรจ จงจ าเปนตองสบหาสาเหตหรอปจจยทท าใหเกดการเสยสมดลขององคประกอบทง

3 คอ Host – agent – environment ใหไดเสยกอน การพบสาเหตหรอปจจยทชดเจนแนนอนจะท าใหสามารถวาง

มาตรการ หรอด าเนนกลยทธในการแกปญหาไดตรงตามสาเหต และมโอกาสประสบความส าเรจมากยงขน

ขนตอนในการวเคราะหปญหา

1. ทบทวนธรรมชาตของการเกดโรคทเปนปญหาสาธารณสขของชมชนโดยละเอยด

2. สรางโยงใยแหงเหตของปญหา (web of causation) ระหวางโรคกบปจจยสาเหต/ปจจยเสยง/สาเหตของปจจย

เสยง ทไดจากการทบทวนตามทฤษฎแหงความสมพนธระหวางเหตและผล

3. ใชขอมลทมอยในชมชน (existing data) โดยเฉพาะทางดานนเวศวทยาประกอบการพจารณาเพอตดปจจยท

ไมเกยวของกบปญหาในชมชนนนออก

4. ใชวทยาการระบาดเพอก าจดปจจยบางตวออกจากโยงใยทางทฤษฎทสรางไว

5. ใชวธการเกบขอมลเชงคณภาพ โดยเฉพาะทางดานพฤตกรรมศาสตรและสงคม เชน การสงเกตพฤตกรรม

ของชาวชมชน การสมภาษณแบบเจาะลก เพอยนยนหรอก าจดปจจยทยงคงอยบางตวในโยงใยแหงเหตของ

ปญหา

6. ศกษาเปรยบเทยบโอกาสการเปนสาเหตของโรคโดยการใชวทยาการระบาดเชงวเคราะห

7. สรางโยงใยแหงเหตของโรคทแทจรงของชมชน (actual web of causation)

8. บรณาการปจจยตางๆ ในโยงใยแหงเหตของโรคในขอ 7 กบภาพลกษณของชมชนทพงประสงคทไดจาก

กระบวนการเรยนรอยางมสวนรวม (Participatory leaning for development) ของชมชน

การเขยนโยงใยสาเหตของปญหา (web of causation) ตามทควรจะเปนทางทฤษฎได โดยอาศยหลกการ

ของทฤษฎแหงความสมพนธระหวางเหตและผล ไดแก

1) เหตจะตองเกดกอนผล

2) การเปนเหตและผลนนจะตองมความเปนไปไดตามหลกวทยาศาสตร

3) ความจ าเพาะของเหตทท าใหเกดผลคอ ถาปจจยหนงท าใหเกดผลเพยงโรคเดยว จะมน าหนกในการเปน

สาเหตมากกวาการเกดโรคหลายๆโรค

4) ปจจยทมคาของอตราเสยงสมพทธกยงมโอกาสจะเปนสาเหตไดมากขน

5) ถามปจจยเสยงมากกยงพบวามการเกดโรคมาก และปจจยเสยงนอยกพบวามการเกดโรคนอย ปจจยนนก

ยงมโอกาสจะเปนสาเหตของโรคไดมากขน

6) ถาการศกษาโดยวธการตางๆ แสดงวาปจจยนนสมพนธกบการเกดโรคเหมอนๆกน ปจจยนนกยงม

โอกาสเปนสาเหตของโรคไดมากขน

26

นอกจากหลกการดงกลาวแลว Web of causation เกดจากความสมพนธของโรคและปจจยตางๆ 2 แบบ

คอ

1) ความสมพนธโดยทางตรง (Direct of causation) เชน การดมน าทปนเปอนดวยเชอโรค กบโรค

อจจาระรวง

2) ความสมพนธโดยทางออม (Indirect of causation) เชน การถายอจจาระโดยไมใชสวม การขาด

แหลงน าสะอาด การขาดความร เปนตน เมอน าหลายปจจยทมความสมพนธกบโรคอจจาระรวง มา

เขยนลงในแผนภมเดยวกนและหลายๆปจจยกอาจมความสมพนธซงกนและกน กจะเกดเปนภาพ

โยงใยแหงเหตของปญหา

อยางไรกตาม ควรระลกไวดวยวาการศกษาทางทฤษฎนนจะครอบคลมทกปจจยซงเกดขนไดกบทก

กลมบคคลและสถานท ซงไมจ าเปนตองพบในชมชนทเราศกษาเสมอไป นอกจากนการเขยน

ความสมพนธของปจจยตางๆ ในแตละโรคอาจเขยนไดหลายรปแบบ ทงนโดยอาศยความรเรอง

ความสมพนธโดยทางตรง (Direct of causation) และความสมพนธโดยทางออม (Indirect of

causation) ของโรคและสาเหตของมน

3. การปองกนและควบคมโรค

3.1 ธรรมชาตของโรค ( Natural history of disease ) แบงออกไดเปน 4 ระยะ คอ

3.1.1 ระยะมความไวตอการเกดโรค (Stage of susceptibility) ระยะนยงไมมพยาธสภาพ และอาการ

ของโรค แตมปจจยหรอองคประกอบตางๆ ทสงเสรมตอการเกดโรค โรคตดเชอ (Infectious

disease) มกมระยะฟกตวสน สวนโรคไรเชอ (Non-infectious disease) มกมระยะฟกตวยาว

3.1.2 ระยะกอนมอาการของโรค (Stage of pre-clinical disease) ระยะนเปนระยะมพยาธสภาพของ

โรค แตยงไมมอาการ (Symptom) ของโรคเกดขนใหเหน เนองจากพยาธสภาพไมมากพอ

ทราบโดยการตรวจคดกรองโรค (Screening of disease) การตรวจสขภาพ การคนหาผปวยใน

ระยะเรมแรก เชน การท า PAP Smear, Chest X-rays ในผปวยทสงสยวณโรคและมะเรงปอด

3.1.3 ระยะมอาการของโรค (Stage of clinical disease) ระยะนเปนระยะมอาการของโรคเกดขน

ผปวยสวนใหญจะมารบบรการในสถานบรการสาธารณสขเนองจากมอาการผดปกตตางๆ

3.1.4 ระยะมความพการของโรค (Stage of disability) ระยะนเปนระยะมอาการของโรคเกดขน

ผปวยอาจไดรบหรอไมไดรบการตรวจรกษาจากแพทย ผปวยทไดรบการตรวจรกษาชาอาจพบ

ความพการมากจนถงแกชวต

3.2 การปองกนและควบคมโรค

แนวคดของการปองกนโรคทมการใชมากทสด คอ Leavell’s levels ซงก าหนดโดย Hugh Leavell ม

แนวคดวา การเกดโรคเปนกระบวนการทมความเปลยนแปลงตอเนอง ตงแตระยะกอนเกดโรค เมอมการ

เปลยนแปลงของปจจยทเกยวของจนเกดการเสยสมดลและเกดเปนโรค มการเปลยนแปลงของรางกายใน

27

ระยะเจบปวย ซงอาจใหผลลพธเปนการหายจากโรค ปวยเรอรง พการ หรอตาย การปองกนจงควรด าเนนการ

ตามขนตอนของการเกดโรคเปน 3 ขน (ลดารตน ผาตเนวน; 2542)

ระดบการปองกนโรค (Levels of prevention)

ระยะของโรค ระยะทมความไวรบ(Susceptibility)

ระยะไมปรากฏอาการ (Pre

symptomatic)

ระยะปรากฏอาการ (Clinical disease)

พการหรอตาย(Disability or

recovery)

ระดบของขนการปองกนโรค

การปองกนขนท 1 (Primary)

ปฐมภม

การปองกนขนท 2 (Secondary)

ทตยภม

การปองกนขนท 3 Tertiary)

ตตยภม

การด าเนนการ การสงเสรมสขภาพ

การปองกนเฉพาะโรคการวนจฉยโรคในระยะเรมแรก การใหการรกษาทนท

การรกษาและฟนฟสมรรถภาพ

การยบย งความพการ

ผลการปองกน ลดอบตการณของโรค

ลดความชกของโรค

ลดผลเสยของโรค

ลดภาวะแทรกซอนและความพการของโรค

1. การปองกนโรคขนทหนง (Primary prevention) เปนการปองกนในระยะทไมมโรค โดยการก าจดหรอ

ลดสาเหตทท าใหเกดโรค การปองกนระยะนมงไปทระยะมความไวตอการเกดโรค (Stage of

susceptibility) เชน การฉดวคซน การปรบปรงแกไขภาวะโภชนาการ ลดสมผสโรค ก าจดหรอลดสาเหต

ทจะท าใหเกดโรค

2. การปองกนขนทสอง (Secondary prevention) เปนการปองกนเมอเกดโรคแลว เพอทจะลดความรนแรง

ของโรค ปองกนการแพรกระจายของโรค หยดย งการด าเนนการของโรค ชวยลดระยะเวลาการเจบปวย

และลดระยะการตดตอของโรค การปองกนระดบนท าในระยะกอนมอาการและขณะมอาการของโรค

เกดขน ไดแก การวนจฉยในระยะแรกเรมและใหการรกษาทนท (Early diagnosis and prompt

treatment) ซงประกอบดวยการคนหาผปวยในระยะทยงไมมอาการ (Early detection of asymptomatic

cases) สวนใหญตรวจพบไดโดยการตรวจคดกรองโรค (Screening of disease), การวนจฉยผปวยได

อยางรวดเรวเมอพบมอาการ (Early diagnosis of symptomatic cases)

28

3. การปองกนขนทสาม (Tertiary prevention) เปนการปองกนในระยะมความพการหรอปวยมาก (Stage of

disability or advanced disease) การปองกนนเปนการชวยลด ภาวะแทรกซอนของโรค ลดความพการ

ของโรค ซงประกอบดวย การก าจดความพการ (Disability limitation) ประกอบดวยการน าสงตอผปวย

ใหความรแกผปวย ใชยาหรอเครองมอแพทยชวยลดความพการ การฟนฟสภาพ

ในการปองกนและควบคมการระบาดของโรคตางๆ ทงโรคตดเชอ (Infectious disease) และโรคไรเชอ

(Non-infectious disease) อาศยความรพนฐานเกยวกบสงทท าใหเกดโรค โฮสต และสงแวดลอมตางๆ เปน

หลกในการปองกนและควบคมโรค โดยมหลกทวไป ดงน

1. สงเสรมสขภาพ และใหภมคมกนโรคแกโฮสต

2. ควบคมและก าจดสงทท าใหเกดโรค

3. ควบคมสวนทไมดของสงแวดลอม และเสรมสรางสวนทดของสงแวดลอม

หลกการปองกนและควบคมโรค

4. ดชนอนามย

4.1 ดชนอนามยเกยวกบการเจบปวย

4.1.1 อบตการณของโรค (Incidence) หมายถง จ านวนผปวยใหมทเกดขนในชวงระยะเวลาท

ก าหนด

Agent Host

Environment

1.การวนจฉยแตแรกเรมและรกษาทนท

(Early diagnosis and prompt

treatment)

2.การคนหาและรกษาพาหะน าโรค

(Detection and treatment of

carriers)

3.การควบคมโรคแหลงแพรเชอ

(Control potential sources of

pathogen)

1.การสงเสรมสขภาพ (Health

promotion) โภชนาการ สขศกษา

2.การคมกนเฉพาะ (Specific

protection)

- การฉดวคซน

- การใหยาปองกน

การควบคมสงแวดลอม

(Environmental Control) ขยะ น า

เสย สงปฏกล สตวและแมลงทเปนพาหะ

น าโรค

29

4. ดชนอนามย

4.1 ดชนอนามยเกยวกบการเจบปวย

4.1.1 อตราอบตการณของโรค (Incidence rate) หมายถง จ านวนผปวยใหมทเกดขนตอหนวยประชากร

ทเฝาสงเกตในชวงเวลาทก าหนด

อตราอบตการณของโรค = จ านวนผปวยใหมทเกดขนในระหวางป x 1,000

ประชากรทเสยงตอการเปนโรคหรอประชากรกลางป

ดชนนเปนตวบงชถงโอกาสของการเกดโรคในชมชนวามมากนอยเพยงใด ถาคาทไดสงแสดง

วาความเสยงหรอโอกาสของการเกดโรคในชมชนมสง ซงยงแสดงถงวามาตรการในการควบคมและ

ปองกนโรคในชมชนแหงนนไมดพอ

4.1.2 ความชกของโรค (Prevalence) หมายถง จ านวนผปวยทงหมดทมอยท งเกาและใหมใน

ประชากรทจดเวลาทก าหนด หรอชวงระยะเวลาทก าหนด

อตราความชกของโรค (Prevalence rate) หมายถง จ านวนผปวยทงหมดทมอยท งเกาและใหมตอหนวย

ประชากรทจดเวลาทก าหนดหรอชวงระยะเวลาทก าหนด

อตราความชกของโรคแบงออกเปน 2 ชนดคอ

1) อตราความชกของโรคทจดเวลาทก าหนด (Point prevalence rate) หมายถง จ านวนผปวยทงเกาและ

ใหมตอหนวยประชากรทจดเวลาทก าหนด

อตราความชกของโรคทจดเวลาทก าหนด = จ านวนผปวยทงหมดทมอยทจดเวลาทก าหนด

จ านวนประชากรทงหมดทจดเวลานน

ดชนนชวยบอกใหทราบถงสถานการณการใหบรการทางดานสาธารณสข เพราะหากมการ

ใหบรการดจ านวนผปวยทงเกาและใหมกจะลดนอยลง คาอตราความชกของโรคกมคานอย นอกจากน

ยงเปนแนวทางในการพจารณาจดก าลงคนและขนาดของบรการใหแกชมชน

2) อตราความชกของโรคในชวงระยะเวลาทก าหนด (Period prevalence rate) หมายถงจ านวนผปวย

ทงเกาและใหมตอหนวยประชากรในชวงระยะเวลาทก าหนด

อตราความชกของโรคในชวงระยะเวลาทก าหนด = จ านวนผปวยทงหมดทมอยทในชวงระยะเวลาทก าหนด

จ านวนประชากรเฉลยในชวงระยะเวลาทก าหนด

30

4.1.3 อตราปวย (Morbidity rate) อตราปวยเปนดชนทบงถงปญหาสขภาพของประชากร อตราปวยท

ส าคญ ไดแก

4.1.3.1 อตราปวยระลอกแรก (Primary attack rate) หมายถง อตรารอยละหรออตราตอพนของประชากร

ทมภมไวรบเกดปวยเปนโรค

อตราปวยระลอกแรก = จ านวนผปวยระลอกแรก x 100 หรอ 1,000

จ านวนประชากรทมภมไวรบ

หนวยคอ จ านวนตอ 100 หรอ 1,000 ของประชากรทมภมไวรบ เนองจากผปวยระลอกแรก

อาจมเพยงรายเดยว (Primary case) หรอบางครงอาจมหลายรายเกดขนพรอมกน ส าหรบจ านวนผมภม

ไวรบ หมายถง ผทมโอกาสสมผสหรอรบเชอ

4.1.3.2 อตราปวยระลอกสอง (Secondary attack rate) หมายถง อตรารอยละหรออตราตอพนของผ

สมผสโรคทมภมไวรบเกดปวยเปนโรคขนภายหลงไปสมผสผปวยกลมแรก

อตราปวยระลอกสอง = จ านวนผปวยใหมทงหมด-จ านวนผปวยระลอกแรก x 100 หรอ 1,000

จ านวนประชากรทมภมไวรบ- จ านวนผปวยระลอกแรก

อตราปวยระลอกสองชวยแสดงถงความสามารถของเชอโรคในการท าใหเกดการตดเชอใน

รางกายของโฮสท และการแพรกระจายของโรคมมากนอยเพยงใด เชอโรคทมความสามารถในการตด

เชอสง จะมคาดชนนสง เชน ไขหด ไขสกใส เชอโรคทมความสามารถในการตดเชอต าจะมคาของดชน

นต า เชน วณโรค โรคเรอน เปนตน นอกจากนยงใชเปนดชนส าหรบการประเมนผลการปองกนโรคของ

ยาหรอสารบางอยางกได

4.2 ดชนอนามยเกยวกบการตาย

4.2.1 อตราตายอยางหยาบ (Crude death rate) หมายถง จ านวนคนตายดวยสาเหตตางๆทงหมดตอ

จ านวนประชากร 1,000 คนตอป

อตราตายอยางหยาบ = จ านวนคนตายทงหมดในระหวางป x 1,000

จ านวนประชากรกลางปในปเดยวกน

หนวย = จ านวนตอประชากร 1,000 คนตอป

4.2.2 อตราตายจ าเพาะ (Specific death rate) หมายถง จ านวนคนตายดวยสาเหตใดสาเหตหนง หรอ

จ านวนคนตายเฉพาะกลม เชน อาย เพศ ตอจ านวนประชากรของกลมนน 1,000 คนตอป

อตราตายจ าเพาะเหต = จ านวนคนตายดวยสาเหตทก าหนดในระหวางป x 1,000

(Cause specific death rate) จ านวนประชากรกลางปในปเดยวกน

31

อตราตายจ าเพาะตามอาย = จ านวนคนตายในกลมอายทก าหนดในระหวางป x 1,000

(Age specific death rate) จ านวนประชากรกลางปในกลมอายทก าหนดในปเดยวกน

หนวย = จ านวนตอประชากร 1,000 คนตอป

4.2.3 อตราปวยตาย (Case fatality rate) หมายถง รอยละของผปวยดวยโรคหนงตาย

อตราปวยตาย = จ านวนผปวยตายดวยโรคหนงในชวงเวลาทก าหนด x 1,000

จ านวนผปวยดวยโรคนนทงหมดในชวงระยะเวลาเดยวกน

หนวย = รอยละหรอเปอรเซนต

อตราปวยตายนจะแสดงถงความรนแรงของโรค และสะทอนใหเหนถงคณภาพของการบรการ

แพทยในชมชน ถาอตรานสงแสดงวาคณภาพของบรการแพทยต า เพราะท าใหผปวยตายมาก

4.2.4 อตราเดกเกดไรชพ (Fetal death rate) หมายถง จ านวนเดกเกดไรชพตอจ านวนเดกเกดมชพ และ

เดกเกดไรชพพนคนตอป

อตราเดกเกดไรชพ = จ านวนเดกเกดไรชพในระหวางป x 1,000

จ านวนเดกเกดมชพและเดกเกดไรชพในปเดยวกน

หนวย = จ านวนตอ 1,000 เดกเกดมชพและเดกเกดไรชพตอป

อตราเดกเกดไรชพประเภทท 1 (Fetal death rate I) ใชจ านวนเดกเกดไรชพทมอายครรภได 28

สปดาหขนไป ในประเทศไทยใชอตราเดกเกดไรชพแบบท 1 อตรานบางทเรยกวา อตราตายคลอด

(stillbirth rate)

อตราเดกเกดไรชพประเภทท 2 (Fetal death rate II) ใชจ านวนเดกเกดไรชพทมอายครรภได

20 สปดาหขนไป

อตราเดกเกดไรชพ เปนการวดการสญเสยของการตงครรภในระยะสดทาย ดชนนชวยชบงการ

ดแลสขภาพของหญงมครรภกอนคลอด ความรและการปฏบตตนในการบ ารงรกษาครรภ สาเหตของ

เดกเกดไรชพอาจเนองมาจากโรคบางชนดของมารดา เชน โรคเบาหวาน โรคซฟลส โรคพษ แหงครรภ

โรคแทรกจากการตงครรภและการคลอดทผดปกต

5.2.5 อตราตายกอนและหลงคลอด (Perinatal death rate) หมายถง จ านวนเดกเกดไรชพ ทมอาย

ครรภ 28 สปดาหขนไป และจ านวนทารกตายกอนอายครบ 7 วน ตอจ านวนเดกเกดทมชพและ

เดกเกดไรชพ 1,000 คนตอป

อตราตายกอนและหลงคลอด = จ านวนเดกเกดไรชพทมอายครรภ > 28 สปดาห + จ านวนทารกตายกอนอายครบ 7 วน x 1,000

จ านวนเดกเกดมชพและเดกเกดไรชพทมอายครรภ > 28 สปดาหของปเดยวกน

หนวย = จ านวนตอ 1,000 เดกเกดมชพและเดกเกดไรชพตอป

ดชนอนามยนชวยชภาวะสขภาพของหญงตงครรภ บรการอนามยกอนคลอดและขณะคลอด

ตลอดจนการดแลทารกแรกเกดในระยะ 7 วนแรกหลงคลอด

32

5.2.6 อตราตายของทารก (Infant mortality rate) หมายถง จ านวนทารกอายต ากวา 1 ปตายตอเดก

เกดมชพ 1,000 คนตอป

อตราตายของทารก = จ านวนทารกตายในอายต ากวา 1 ป x 1,000

จ านวนเดกเกดมชพในปเดยวกน

หนวย = จ านวนตอเดกเกดมชพ 1,000 คนตอป

อตราตายของทารกเปนดชนอนามยทส าคญ ใชเปนเครองชวดสภาวะสขภาพอนามยของชมชนไดด ม

ความส าคญทางดานการแพทยและสาธารณสข ชวยประเมนบรการอนามยแมและเดกวาดมากนอยเพยงใด อตรานม

ความสมพนธกบปจจยตางๆ เชน ฐานะทางเศรษฐกจและสงคม การสขาภบาลสงแวดลอมทไมเหมาะสม ภาวะโภชนาการ

การบรการอนามยในดานสงเสรมสขภาพและปองกนโรคในวยทารก

5.3 ดชนอนามยอนๆทเกยวกบสขภาพอนามย

4.3.1 อตราการเกดอยางหยาบ หรออตราเดกเกดมชพ (Crude birth rate) หมายถง จ านวนเดกเกดมชพตอประชากร

กลางป 1,000 คนตอป

อตราเกดอยางหยาบ = จ านวนเดกเกดมชพในระหวาง ป x 1,000

จ านวนประชากรกลางปในปเดยวกน

หนวย = จ านวนตอประชากร 1,000 คนตอป

อตราเกดอยางหยาบชวยสะทอนใหเหนเกยวกบบรการดานการวางแผนครอบครว ภาวะเจรญพนธ และระดบ

สขภาพอนามยของชมชน การทมอตราเกดสงเนองมาจากหญงวยเจรญพนธตงครรภกนมาก ถาแมทมบตรมากตงครรภอก

ยอมกระทบกระเทอนตอสขภาพอนามยของแมและเดกทเกดใหมดวย ดชนนนบวามสวนชวยชบงภาวะเจรญพนธของ

ประชากรและการเพมของประชากรใชประโยชนทวไปในการวางแผนงานอนามยแมและเดก

4.3.2 อตราเจรญพนธทวไป(General fertility rate) หมายถง จ านวนเดกเกดมชพตอหญงวยเจรญพนธ (ปกตนบอาย 15-49

ป) 1,000 คนตอป

อตราเจรญพนธทวไป = จ านวนเดกเกดมชพในระหวาง ป x 1,000

จ านวนหญงวยเจรญพนธอาย 15-49 ป

หนวย = จ านวนตอ 1,000 หญงวยเจรญพนธตอป

อตราเจรญพนธทวไป ท าใหเหนอตราหญงวยเจรญพนธทใหก าเนดบตรในปหนงๆ เปนประโยชนในการวางแผน

งานอนามยครอบครว อตราเจรญพนธจ าเพาะตามอายระหวาง 15 ถง 49ป ทคดจ านวนเดกเกดมชพเฉพาะเพศหญง

4.3.3 ดชนชพ (Vital index, birth-death ratio) หมายถง จ านวนเดกเกดมชพตอจ านวนคนตาย 100 คน บางทเรยกวา

อตราสวนเกดตาย

ดชนชพ = จ านวนเดกเกดมชพในระหวาง ป x 100

จ านวนคนตายทงหมดในปเดยวกน

หนวย = จ านวนตอคนตาย 100 คน

ดชนชพจะมคาสง เมอจ านวนเดกเกดมชพเพมสงขน หรอจ านวนคนตายลดต าลง

33

4.3.4 อตราเพมธรรมชาต (Natural increase) หมายถง ผลตางระหวางอตราเกดและอตราตายของปเดยวกน

อตราเพมธรรมชาต = อตราเกด- อตราตาย

หนวย = จ านวนตอพนตอป หรอ เปอเซนตตอป

อตราเพมธรรมชาตขนอยกบการวางแผนครอบครวของประชากร และการพฒนาสาธารณสขของชมชนดมาก

นอยเพยงใด ในขณะทอตราตายของประชากรลดลงเรอยมา อตราเพมธรรมชาตยงคงสงขนเมอมการวางแผนครอบครว

อยางกวางขวางและไดผล อตราเกดจะลดลงท าใหอตราเพมตามธรรมชาตลดลง

4.3.5 อตราตายของมารดา (Maternal mortality rate) หมายถง จ านวนมารดาตายเนองจากการตงครรภ การคลอด และการ

อยไฟ ตอเดกเกดมชพพนคนในปเดยวกน

อตราตายของมารดา = จ านวนมารดาทตายเนองจากสาเหตของการตงครรภและการคลอดในปทก าหนด x 1,000

จ านวนเดกเกดมชพในปเดยวกน

หนวย คอ จ านวนตอเดกเกดมชพ 1,000 คนตอป

อตราตายของมารดาเปนดชนทชบงถงภาวะสขภาพอนามยของชมชนทดดชนหนง ชวยชวดบรการอนามยแมละ

เดก โดยเฉพาะการดแลกอนคลอด ระหวางคลอด และหลงคลอดและสมพนธกบระดบการพฒนาทางเศรษฐกจและสงคม

อายของแมทต ากวา 20 ป หรอมากกวา 35 ป กมอตราตายของแมสงกวากลมอายอนๆ โรคตางๆ และภาวะแทรกซอน

ระหวางการตงครรภกท าใหอตราตายของแมสงขน เชน โรคความดนสง โรคหวใจ โรคพษแหงครรภ รกเกาะต า เปนตน

6. การเฝาระวงทางระบาดวทยา

5.1 ค าจ ากดความ

การเฝาระวงทางระบาดวทยา หมายถง การตดตามสงเกตพนจพจารณาลกษณะการเปลยนแปลง ของการเกด การ

กระจายของโรค และเหตการณหรอปญหาสาธารณสข รวมทงปจจยทมผลตอการเปลยนแปลงนนๆ อยางตอเนองดวย

กระบวนการทเปนระบบและมขนตอน ประกอบดวยการรวบรวม เรยบเรยง วเคราะห แปลผล และการกระจายขอมล

ขาวสารไปสผใชประโยชน เพอการวางแผน ก าหนดนโยบาย การปฏบตงาน และการประเมนมาตรการควบคมปองกนโรค

อยางมประสทธภาพ

5.2 วตถประสงค

5.2.1 เพอทราบถงการเปลยนแปลงของการเกดโรคภยไขเจบและการระบาดของโรคได

ทนทวงท จะไดด าเนนการสบสวนสอบสวนสาเหตและวางมาตรการในการปองกนและ

ควบคม

5.2.2 เพอทราบถงการกระจายของโรคและแนวโนมการเปลยนแปลงของโรคภยไขเจบใน

ชมชน

5.2.3 เพอทราบถงภาวะเสยงตอการเกดโรคของประชากร เชน การเฝาระวงอตราครอบคลม

การไดรบวคซนของประชากร การศกษาระดบภมคมกนโรค

5.2.4 เพอทราบถงประชากรทเสยงตอการเกดโรค ก าหนดเขตทมความเสยงตอการเกดโรคสง

34

5.2.5 เพอทราบถงการเปลยนแปลงทส าคญเกยวกบวถการด ารงชพ (Life style) พฤตกรรม

อนามยสงแวดลอม แมลงหรอพาหะน าโรค ทจะน าไปสการเปลยนแปลงของการเกดโรค

ในชมชน

5.3 รปแบบการเฝาระวงทางระบาดวทยา ไดแก

5.3.1 การเฝาระวงเชงรก (Active Surveillance) เปนการตดตามเกบรวบรวมขอมลการเฝา

ระวงอยางตอเนองทท าเสรมขนดวยตนเอง เมอพบปญหาการเกดโรคมการบนทกขอมล

และน าไปแกปญหาไดทนท วธการนท าใหทราบปญหาเรว ควบคมคณภาพขอมลให

ถกตองครบถวนได ใชไดดในการเฝาระวงระยะสนๆ พนทไมกวาง เชน ในการแขงขน

กฬาระดบชาต การเฝาระวงโรคทเปนปญหาใหมของชมชน

5.3.2 การเฝาระวงเชงรบ (Passive Surveillance) เปนการด าเนนการเฝาระวงทท าเปนประจ า

โดยก าหนดใหผบรการในสถานบรการสาธารณสข เมอพบโรคหรอปญหาทอยในขาย

การเฝาระวงใหท าบนทกในบตรรายการและรวบรวมสงไปใหหนวยงานทรบผดชอบเพอ

ตรวจสอบคณภาพของขอมลวเคราะหและรายงานอยางสม าเสมอ ขอมลการเฝาระวง

แบบนใชในการเฝาระวงโรคหรอปญหาสาธารณสขของประเทศ จงหวด ทครอบคลม

พนทกวางๆ ขอดของการเฝาระวงแบบนคอ ไดทราบการเปลยนแปลงของปญหาในชวง

ระยะเวลาตามฤดกาลตลอดป อาจมปญหาเนองจากเครอขายงานกวาง รายงาน ลาชาไม

ครบถวน

โรคทตองเฝาระวงประจ าตามปกตปจจบนม 72 รายการ และจะเปลยนแปลงตามปญหา ดไดจากบตร

รายงานแบบ รง.506 และการเฝาระวงโรคจากการประกอบอาชพใชแบบ รง.506/2

01. อหวาตกโรค 02. อจจาระรวง 03. อาหารเปนพษ 04-05. บด ซลเกลโลซส 06. บดอมบค 07. ไขเอนเทอรค 08. ไทฟอยด 09. ไขพาราไทฟอยด 10-13. ตบอกเสบ เอ บ ซ 69-70.ตบอกเสบ ดและอ 14. ตาแดง 15. ไขหวดใหญ 16. หดเยอรมน 17. สกใส

21. หด 22. หดมโรคแทรก 23. ไขคอตบ 24. ไอกรน 25. บาดทะยก 53. บาดทะยกในเดกแรกเกด 26. ไขเลอดออก (DHF) 66. ไขแดงก (DF) 27.ไขเลอดออกชอก(DSS) 28. ไขสมองอกเสบชนดไมระบเชอ 29. ไขสมองอกเสบเจอ 30. มาลาเรย

34. วณโรคระบบอนๆ 35. โรคเรอน 36. คดทะราดระยะตดตอ 37. ซฟลส 38. หนองใน 39. หนองในเทยม 40. แผลรมออน 41. กามโรคของตอมและทอน าเหลอง 41/3. กามโรคอนๆ 42. พษสนขบา 43. เลปโตสไปโรซส 44. สครบไทฟส 45. แอนแทรกซ

47. ถกพษสารเคมก าจดศตรพช 48-49. พษจากโลหะหนก 50. พษจากสารตวท าละลาย 51. พษจากแกสหรอสารไอระเหย 64. โรคปอดจากการประกอบอาชพ 65. กลามเนออมพาตออนปวกปยก เฉยบพลน 67. โรคจากปจจยทางกายภาพ 52. คางทม - อาการภายหลง

35

18. ไขไมทราบสาเหต 19. ไขกาฬหลงแอน 20. โปลโอมยไลตส

31. ปอดบวม 32. วณโรคปอด 33. วณโรคเยอหมสมอง

46. ทรคโนซส โรคจากการ ประกอบอาชพ

ไดรบวคซน 71. Hand Foot mouth disease 72. Melioidosis โรคอนๆ

โรคจากการประกอบอาชพมการเฝาระวงเชงรบเพมตามแบบ รง.506/2 ม 14 โรค 7 กลมโรค ดงตาราง

กลมโรคท โรคจากการประกอบอาชพทเฝาระวง กลม 1 กลม 2 กลม 3 กลม 4 กลม 5 กลม 6 กลม 7

การบาดเจบเฉยบพลนจากการประกอบอาชพ โรคปอดจากการท างาน 3 โรค คอ ซลโคซส แอสเบสโตซส บสสโนซส โรคพษโลหะหนก 4 โรค คอ โรคพษตะกว พษโครเมยม พษสารหน พษแมงกานส โรคพษท าลาย 2 โรค คอ โรคพษเบนซน พษโทลอน (Toluene) โรคประสาทหเสอมจากการประกอบอาชพ โรคผวหนงจากการประกอบอาชพ โรคพษจากสารก าจดศตรพช โรคพษออรแกนโนฟอสเฟต และพษคารบาเมท

5.3.3 การเฝาระวงเฉพาะพนท (Sentinel Surveillance) เปนระบบการเฝาระวงโรคทรวบรวม

ขอมลกบผทเกยวของกบลกษณะปญหาทตองการเฝาระวงเฉพาะพนททก าหนดไว เชน

การเฝาระวงโรคเอดสในบางชมชนทมการตดเชอสงเพอคาดแนวโนมการเกดโรค ใชใน

การวางมาตรการในการควบคมปองกนและเพอเปนแนวทางพฒนารปแบบการเฝาระวง

ระดบชาตตอไป

5.3.4 การเฝาระวงเฉพาะ (Special Surveillance) เปนระบบการเฝาระวงทมจดมงหมายเฉพาะ

ไดแก การเฝาระวงในภาวะทเกดอทกภย หรอภยธรรมชาต เพอใหไดขอมลรวดเรว

แกปญหาไดทนการณเฉพาะในพนทเสยง หรอมวตถประสงคเพอคนหาโรคใหมหรอ

โรคหรอปญหาทเกดมากผดปกต

5.4 ขนตอนการด าเนนงานเฝาระวงทางระบาดวทยา ม 4 ขนตอน คอ

5.4.1. การรวบรวม (Collection) เปนการรวบรวมขอมลตามองคประกอบตางๆ โดยมกจกรรมยอยลง

ไป ไดแก การสงเกต พจารณาวาขอมลลกษณะผดไปจากเดมหรอจากขอมลอนอยางไร การซกถาม เพอรวบรวม

รายละเอยดของขอมลเพมเตม การตรวจสอบยนยนความมนใจ การบนทกจดรายละเอยดตางๆ ไวเปนหลกฐาน

การรายงานสงตอขอมลใหศนยรวบรวมขอมล

5.4.2. การเรยบเรยง (Consolidation) น าขอมลทรวบรวมไว มาเรยบเรยงจดหมวดหมเพอใหเหน

ลกษณะของตวแปรตางๆ ไดชดเจนยงขน รวมทงการน าขอมลมาประมวลเขาดวยกน แลวน าเสนอดวยวธการทาง

สถต

36

5.4.3. การวเคราะห (Analysis) เปนการน าขอมลมาประมวลเขาดวยกนตามประเดนตางๆ ของตวแปร

ทมอย โดยใชวธการทางสถต เพอแสดงลกษณะของประชากรเจาของขอมล

5.4.4 การแปลผล (Interpretation) เปนการน าผลการวเคราะหตางๆ ทเกยวของกนมาพจารณาอยางม

เหตผล แลวใหขอสรปหรอการวนจฉยทถกตองเหมาะสม ทงในแงของความเปนไปไดตามหลกระบาดวทยา และ

ชวสถต

5.5 บทบาทพยาบาลในการเฝาระวงทางระบาดวทยา

พยาบาลเปนหนงในบคลากรของระบบบรการสาธารณสขทตองมบทบาททงทางตรงและทางออม

หนาทรบผดชอบในการเฝาระวงทางระบาดวทยา มดงน

5.5.1 รวมกบทมสขภาพในการเฝาระวงทางระบาดวทยาในเครอขายระดบลางและระดบกลาง บนทก

และรายงานการเกดโรคทตองเฝาระวงแกเครอขายระดบเหนอขนไป และรบขอมลยอนกลบมาใชในการดแล

สขภาพของชมชนทรบผดชอบ

5.5.2 พยาบาลและทมสขภาพรวมมอกนเฝาระวงโรคทเปนปญหาเฉพาะของชมชนทรบผดชอบเฉพาะ

กลมบคคลทรบผดชอบ เชน นกเรยนในโรงเรยน คนงานในโรงงาน เจาหนาทของสถานพยาบาล เปนตน ในการ

เฝาระวงเฉพาะปญหาหรอเฉพาะกลมทนอกเหนอจากนโยบายระดบประเทศ พยาบาลชมชนและทมสขภาพจะท า

การเกบรวมขอมลดวยตนเอง เรยบเรยง วเคราะหขอมล และประมวลผลการเฝาระวงแลวน าไปเผยแพรแก

ผรวมงานและรวมกนวางแผนด าเนนงานแกไขเมอพบปญหา

5.5.3 ตดตามขอมลขาวสารและน าความรจากรายงานการเฝาระวงทางระบาดวทยาไปใชในการวางแผน

ปองกนและควบคมโรค รายงานของกองระบาดวทยาทพยาบาลและเจาหนาทสาธารณสขน าไปใชประโยชน

ไดแก รายงานการเฝาระวงโรคประจ าเดอน รายงานการเฝาระวงโรคประจ าป รายงานการระบาด

6. การสอบสวนทางระบาดวทยา

6.1 ค าจ ากดความ

การสอบสวนทางระบาดวทยา หมายถง การด าเนนงานหรอกจกรรมตางๆ ใหไดมาซงขอมล และขอเทจจรง

เกยวกบการเกดโรค ภย ไข เจบ และเหตการณผดปกตทเปนปญหาสาธารณสข ดวยวธการรวบรวมขอมลรายละเอยดในทาง

ระบาดวทยา สงแวดลอม และการชนสตรทางหองปฏบตการ เพอใหไดความรทสามารถอธบายถงสาเหตของการเกดโรค

ภย ไข เจบ และเหตการณผดปกตนนได โดยอาศยหลกการทางวทยาศาสตรและสถต ทมเหตผลเชอถอได พสจนไดตาม

หลกวชาดงกลาว

6.2 วตถประสงคการสอบสวนการระบาด

6.2.1 เพอยนยนการวนจฉยและการระบาดของโรค

6.2.2 เพอศกษาและรวบรวมขอมลเกยวกบการระบาด เชน ประชากรกลมทเสยงตอการเกดโรค

ระยะเวลาของการระบาด การกระจายของโรค รวมทงสาเหตการระบาด แหลงโรคและวธการถายทอดโรค

6.2.3 เพอหาแนวทางพฒนาระบบเฝาระวงใหมประสทธภาพมากขน สามารถตรวจจบหรอ เตอน

ลวงหนาไดกอนทจะมการระบาดเกดขน

37

6.2.4 เพอหาวธการและมาตรการ ในการปองกนและควบคมโรคอยางมประสทธภาพใหสงบโดยเรว

เพอไมใหเกดการระบาดอกในพนทเดมและพนทอนๆทงในระยะสนและระยะยาว

6.3 การสอบสวนผปวยเฉพาะราย (Individual case investigation)

หมายถง การรวบรวม ขอมลรายละเอยดทเกยวกบผปวย หรอผสมผสโรค โดยใชแบบสอบสวนโรคเฉพาะราย

เปนเครองมอในการเกบรวบรวมขอมล โดยการสมภาษณและสงเกตในขณะซกถาม

6.4 การสอบสวนการระบาด (Epidemic/Outbreak investigation)

การระบาด หมายถง การเกดโรคในชมชนทมความถของการเกดโรคมากกวาจ านวนความถ ของโรคในชวง

ระยะเวลาเดยวกน แตในกรณทมโรคตดตออนตรายซงไมเคยเกดขนในชมชนนนมากอน หรอเคยเกดมานานแลวและ

กลบมาเปนอก ถงแมมผปวยเพยง 1 ราย กถอวาเปนการระบาด เชน โรคฝดาษ ไขทรพษ อโบลา ไขเหลอง กาฬโรค และ

คดทะราด ฯลฯ

การระบาดแบงออกไดเปน 2 ลกษณะ คอ

1) Outbreak หมายถง การเกดโรค ภย ไข เจบ หรอเหตการณผดปกตทมผลกระทบตอสขภาพของคนหรอสตว

ตงแต 2 คนขนไปในระยะเวลาสนๆ เชน เกดโรคอาหารเปนพษในงานเลยงโตะจนแหงหนง เปนตน

2) Epidemic หมายถง การเกดโรค ภย ไข เจบ หรอเหตการณผดปกตทมผลกระทบตอ สขภาพของคนหรอสตว

โดยทมความถหรอจ านวนของคนหรอสตวทเกดโรคมากผดปกตเกนกวาจ านวน ทมอยในชวงระยะเวลา

เดยวกนของปกอนๆ มากกวาคาเฉลยรวมกน 2 เทา ของคาเบยงเบนมาตรฐาน (X + 2 S.D.) เปนตน

หลกการสอบสวนการระบาด

1. รวบรวมขอมลทางระบาดวทยาทเกยวของกบการระบาด เชน รายงานผลการตรวจวนจฉยจาก

แพทย ผลชนสตรทางหองปฏบตการเพอยนยนการระบาด รายงานการเจบปวยของผปวย ผสมผส

และผทเปนพาหะ ( Carrier) ขอมลสถตยอนหลง เพอเปรยบเทยบจ านวนและความถของการเกด

โรคในชมชนนน และพนทใกลเคยง

2. เรยบเรยงและวเคราะหขอมลทไดในดานบคคล สถานท และเวลา

3. น าผลทไดจากการวเคราะหมาตงสมมตฐานของการระบาด

4. ศกษาขอมลเพมเตมในสวนทเกยวของเพอพสจนสมมตฐานทตงไว

5. พสจนสมมตฐานใหได โดยใชวชาสถตและองคความรอนๆประกอบ

ความหมายของการระบาดของโรค (Epidemic)

Beneson ใหนยามของ Epidemic ดงน

จ านวนความถของโรคมากกวาจ านวนความถตามปกตทคาดหมายไว จ านวนผปวยทเกดขน แตกตางกนตามชนด

ของเชอโรค ขนาดของเชอโรค ประชากรทสมผสโรค ภมตานทานตามธรรมชาตของประชากรทมอย ระยะเวลา และ

สถานททเกดขน โดยเปรยบเทยบความถของโรคกอนระยะเวลานนในชวงปเดยวกน หรอเปรยบเทยบกบความถของ

38

โรคในปกอนๆ ในชวงระยะเวลาเดยวกน โดยปกตถาความถของโรคมากกวา X + 2SD หรอมากเกนกวาคา median

ของโรคทเกดขน

ในกรณโรคตดตออนตรายซงไมพบในชมชนเปนเวลานาน เชน โปลโอ กาฬโรค การเกดโรคดงกลาวเพยงรายเดยวก

ถอวามการระบาดของโรคขน

ชนดของการระบาดของโรค แบงตามการกระจายของวนเรมปวยของผปวยแตละราย

1. การระบาดของโรคจากแหลงแพรเชอรวม (common-source epidemics) เกดจากกลมบคคลไปสมผสแหลงแพร

เชอโรครวมกน และในชวงระยะเวลาอนสน ท าใหเกดปวยในชวงระยะเวลาตางกน ไมเกนหนงระยะเวลาฟกตวของ

โรค เชนการระบาดของโรค อาหารเปนพษในการรบประทานเลยงรวมกน แหลงแพรเชอมกมาจาก น า นม อาหาร

และการใชสงของหรอภาชนะรวมกน

2. การระบาดของโรคแบบนมกเกดจากการแพรเชอจากคนหนงไปสอกคนหนง (Person-to-person transmission)

จะโดยทางตรงหรอทางออมกตาม เชน การระบาดของหดเยอรมนในโรงเรยน ระยะเวลาจะนานกวาแบบแรก

ขนตอนในการสบสวนสอบสวนการระบาดของโรค

(Steps in the investigation of an epidemic)

ไดแก การตรวจสอบการวนจฉยโรคและการตรวจสอบวามการระบาดของโรคเกดขนจรงหรอไม การสบสวน

สอบสวนการระบาดของโรค ถาไดเรมด าเนนการในระยะแรกของการระบาดของโรค โอกาสทจะพบแหลงแพร

เชอและกลไกในการแพรเชอกมมากขน แตถาเรมสบสวนชาโอกาสทจะพบสาเหตการระบาดของโรคกนอยลง

1. ตรวจสอบการวนจฉย เนองจากบางครงโรคทเกดการระบาดอาจมลกษณะคลายคลงกบโรคอน เชน โรคอาหาร

เปนพษ อาจมอาการทองเดนคลายโรคอหวาตกโรค ดงนนจงตองตรวจสอบใหแนนอนกอน

การตรวจสอบท าไดโดยอาศยประวตผปวย อาการทตรวจพบผลตรวจทางหองปฏบตการ ผลตรวจทางพยาธสภาพหรอ

ผลตรวจศพ ฯลฯ วามความเชอถอไดมากนอยแคไหน

จดประสงคในการตรวจสอบเพอเปนแนวทางทจะไดศกษาการระบาดของโรคทถกตอง และทราบจ านวนผปวยท

ถกตอง

การตรวจสอบการวนจฉย ประกอบดวย

- การวนจฉยทางคลนค

- การวนจฉยทางหองปฏบตการ

- ผลการตรวจทางพยาธสภาพหรอผลการตรวจศพ

2. ตรวจสอบวามการระบาดของโรคอยจรง

(verify the existence of an epidemic)

ท าไดโดยพจารณาเปรยบเทยบอตราผปวยใหมทเกดขนขณะนนกบอตราผปวยใหมในชวงระยะเวลาทผานมาหรอ

เปรยบเทยบกบอตราผปวยใหมชวงระยะเวลาเดยวกนของปทแลว การทมการระบาดของโรค แสดงถงอตราผปวยใหม

ทเกดขนนนมมากเกนกวาปกตทคาดไว (X + 2SD)

39

ขอควรระวง

บางครงการทในโรคทมระยะเวลาการระบาดนาน จ านวนผปวยมากขน ท าใหดเหมอนกบวามการระบาดของโรค

นน ทจรงแลวจ านวนผปวยทมากขนอาจเนองมาจากความสนใจของแพทยเกยวกบโรคนน

ส าหรบโรคทมการระบาดในระยะเวลาสนๆ เพยงสปดาห หรอเดอนมกไมมปญหาดงกลาว

3. ประเมนผลอยางรวดเรวเกยวกบปจจยตางๆ ทนาจะเปนสาเหตของการระบาด

ประมวลเหตการณทเกดขนทงหมดเพอบอกอยางคราวๆ วามปจจยอะไรทนาจะเปนสาเหตเกยวของกบ

การระบาดของโรคครงน โดยเฉพาะเกยวกบสงแวดลอมตางๆ ซงอาจเปนสาเหตการระบาดของโรค

1. การมประสบการณรวมกน (common experience) การซกประวตเกยวกบการมประสบการณรวมกนอาจเปน

แนวทางน าไปสการสบสวนสาเหตการระบาดของโรค เชน การระบาดของโรคอาหารเปนพษจากการรบประทาน

อาหารจากงานเลยงเดยวกน

2. สงแวดลอมของผปวย พจารณาสงแวดลอมของผปวยวามปจจยใดทนาจะเปนสาเหตการระบาดของโรค เชน

แหลงน า อาหาร ขยะ ฯลฯ

4. การรวบรวมขอมล

4.1 วางกฎเกณฑการเลอกและการจดกลม

4.2 การคนหาผปวยและลกษณะของผปวย

4.3 การคนหาผปวยเพมเตม

4.4 การคนหาประสบการณทพบรวมกนในกลมผปวย

4.5 การศกษาสภาวะสงแวดลอมขณะมการระบาดของโรคและเปรยบเทยบกบสภาวะกอนมการระบาด

4.1 วางกฎเกณฑการเลอกและการจดกลม

เปนการระบเกณฑในการเลอก และการจดกลม เชน ผปวยเปนโรค (Cases) ผสงสยปวยเปนโรค (Suspected cases)

และประชากรทเสยงตอการเปนโรค (population at risk) โดยตองระบ ใหชดเจนวามเกณฑอะไรบางในการทจะถอวา

เปนผปวยดวยโรคนนๆ เชน การรายงาน การระบาดโรคทองรวง ตองตงเกณฑวาโรคทองรวง ตองมอจจาระเหลว หรอ

เปนน าสามครงขนไป ในระยะเวลา 12 ชวโมง หรอถาถายครงเดยวจะตองมเลอด หนอง หรอมกปน เปนตน

4.2 การคนหาผปวยและลกษณะของผปวย

ขอมลตางๆของผปวยมความส าคญในการวนจฉยยนยนอย ควรมรายชอ และรายละเอยดตางๆ เกยวกบบคคล

สถานท และเวลา (person place and time) เชน ชอ อาย เพศ อาชพ ทอยอาศย การยายทอยใหม สถานทเรมปวย วนเรม

ปวย (onset) อาการปวย (symptoms) การฉดวคซนปองกนโรค ผลการตรวจทางหองปฏบตการ กรณของการระบาด

โรคอาหารเปนพษ ควรถามถงอาหารทรบประทานในแตละคน

4.3 การคนหาผปวยเพมเตม

รายงานครงแรกเกยวกบการระบาดของโรคอาจไดมาจากโรงพยาบาลหรอ สถานพยาบาลเพยงบางแหง จ านวน

ผปวยจากรายงานของโรงพยาบาลอาจไดไมครบ การสอบถามหรอคนหาผปวยในชมชน อาจท าใหไดจ านวนผปวย

เพมเตม เชน สอบถามจากคลนคแพทย โรงเรยน โรงงาน เปนตน เนองจากผปวยบางสวนอาจมอาการไมรนแรงอาจคด

40

วาเปนโรคอน การคนหาผปวยเพมเตม จะท าใหไดขอมลสมบรณขน และเปนประโยชนในดานการวเคราะหและแปร

ผล

4.4 การคนหาประสบการณทพบรวมกนในกลมผปวย

การซกประวตทางระบาดวทยา ในกลมผปวยเพอหาประสบการณหรอสงทผปวยไดกระท ารวมกน จะเปน

แนวทางในการสบสวนหาสาเหตการระบาดของโรค เชน ประวต การไปงานเลยงและรบประทานอาหารรวมกนใน

การระบาดของโรคอาหารเปนพษ การใชบอน ารวมกน

4.5 การศกษาสภาวะสงแวดลอมขณะมการระบาดของโรคและเปรยบเทยบกบสภาวะกอนมการระบาด

สงแวดลอมมสวนส าคญในการสนบสนนการระบาดของโรค การศกษาเปรยบเทยบสงแวดลอมขณะมการระบาด

และกอนมการระบาด เชน ขยะรอบโรงเรยน อาจเปนแหลง เพาะพนธแมลงวน ซงเปนสาเหตของการระบาดของโรค

ทองรวง ท าใหทราบชองทางทส าคญในการสบสวนหาสาเหตของการระบาดของโรคตอไป

5. การวเคราะหขอมล

- ขอมลพนฐานในทางระบาดวทยา ไดแก ขอมลเกยวกบบคคล สถานท และเวลา (person place time)

- ขอมลเกยวกบเวลา ไดแก การน าเอาวนเรมปวย (date of onset) ของผปวยทงหมดมาเขยนกราฟ จะได Epidemic

curve ซงมประโยชนดงน

- บอกชนดของการระบาดโรควาเปนการระบาดจากแหลงแพรเชอรวมกน (common-source epidemic) หรอ การ

ระบาดจากแหลงแพรกระจายเชอ (Propagated-source epidemic)

- เปนแนวทางใหทราบถงจดเวลาสมผสโรค (point of exposure) cและระยะเวลาสมผสโรค (period of exposure)

การสอบสวนโรคทกการสอบสวนจ าเปนตองม Epidemic curve ทแสดงใหเหนวาผปวยรายแรกเรมเมอไร และราย

ถด ๆ มานน เกดตามมาในชวงเวลาใด Epidemic curve เปนกราฟชนดฮสโตแกรม ซงมแกนนอน (X) เปนหนวยเวลา (ชวโมง

หรอ วน หรอสปดาหแลวแตระยะฟกตวของโรคนน) และแกนตง (Y) เปนจ านวนผปวย ดงรปท 1 จะท าใหรชวงเวลาการ

ระบาดวาเรมเมอไร และสนสดเมอไร และขนาดของการระบาดวามากนอยเพยงใด ถารวาเปนการระบาดของโรคอะไร และ

รระยะฟกตวของโรค จะท าใหรวาผปวยสมผสเชอโรคเมอไร และน าไปสการคนพบแหลงโรคได หรอในทางกลบกน ถารวา

ผปวยสมผสเชอโรคเมอไร จะท าใหรวาระยะฟกตวของโรคซงเปนประโยชนมาก เพราะการรระยะฟกตวและอาการของโรค

จะท าใหรวาเปนการระบาดของโรคอะไร

นอกจากนรปแบบของ epidemic curve สามารถอธบายวาแหลงโรคของการระบาดเปนแบบใด ถามลกษณะเปนเปน

รประฆงคว า จะเปนแหลงโรครวม (common source) แสดงวาผปวยสมผสโรคจากแหลงเดยวกนในระยะเวลาคอนขางสน ดง

แสดงในรปท 2 ถา epidemic curve มลกษณะกระจดกระจาย แสดงวาเปนการระบาดทเกดจากการสมผสโรคหลายแหลง

(propagated source) ดงรปท 3 แสดง epidemic curve การระบาดของโรคหดในเดก ณ เกาะเลกๆ แหงหนงของประเทศจน

ตอนใต ทมการถายทอดโรคจากคนไปสคน ลกษณะของ epidemic curve เปนแบบกระจดกระจาย แสดงวาเปนการระบาดท

เกดจากการสมผสโรคหลายแหลง มกเปนการถายทอดโรคจากคนหนงไปสอกคนหนงโดยตรง และหลงจากมการใหวคซน

ปองกนโรคแลวสามารถควบคมการระบาดของโรคได

41

รปท 1 จ านวนผปวยดวยโรค Pontiac fever ตามวนเรมปวย เมอง

มชแกน ระหวางวนท 28 มถนายน – 5 สงหาคม ค.ศ. 1968

(แหลง: Glick et al., 1978)(3)

รปท 2 จ านวนปวยดวยโรคหด ตามสปดาหทเรมมผน เมองเซนต

หลยส และนวเจอรซ ระหวางวนท 4 เมษายน – 17

พฤษภาคม ค.ศ. 1994 (แหลง: CDC, 1994)(4)

รปท 3 จ านวนปวยดวยโรคหดในเดก ตามวนทเรมมผน (แหลง:

Beaglehole, et.al., 1993)(5)

42

5.1 ขอมลเกยวกบสถานท (place) สงส าคญทควรท า คอ

- แผนทจด (spot map) น าผปวยแตละรายมาจดลงบนแผนทตามเขตทอยของผปวย เพอดการกระจายและการ

รวมกลมของผปวย ซงจะเปนแนวทางในการสบสวนสาเหตการระบาดได ขอเสยของแผนทจดคอ จ านวนผปวย

ขนกบจ านวนประชากรในเขตนนดวย ประชากรหนาแนนจะพบผปวยหนาแนน ซงท าใหแปลผลผดพลาด

- อตราปวยตามเขต (attack rate by area) เพอดการกระจายของโรคตามเขตทองท เพอดแหลงแพรเชอ (Source of

infection) ทเปนสาเหตการระบาดของโรค

5.2 ขอมลเกยวกบบคคล (place) ขอมลเบองตนทควรวเคราะห คอ

- อตราปวยจ าเพาะโรคตามอายและเพศ (Age-sex specific attack rate) เพอดวากลมอายใดทเปนโรคนนมากทสด

เชน ถาอตราปวยของโรคสงในกลมอาย 50 ปขนไป แสดงวาผปวยสวนใหญอยในวยสงอาย โปรแกรมการรกษา

หรอสงเสรมสขภาพควรใหเหมาะกบกลมอาย

- อาชพ (Occupation) เชน ผปวยสวนใหญเปน พนกงานในโรงงาน จดทควรเขาไปสบสวนสอบสวนคอโรงงาน

อตสาหกรรมทเกยวของ

การตงสมมตฐาน (Formulation of hypothesis) สมมตฐานควรประกอบดวย

- ลกษณะการระบาดของโรคเปนแบบการระบาดจากแหลงแพรเชอรวมกน (common-source epidemic) หรอ การ

ระบาดจากแหลงแพรกระจายเชอ (propagated-source epidemic)

- แหลงแพรเชอ (Source of infection)

- วธการแพรเชอ (Method of transmission)

o ตวอยางสมมตฐานการระบาดจากแหลงแพรเชอรวมของโรคทองรวง ซงมแหลงแพรเชอโรคจากนม น า

หรออาหาร วธการแพรเชอโดยสอรวมน าโรค (common vehicle-borne transmission)

6. การทดสอบสมมตฐาน (Testing of hypotheses)

การทดสอบสมมตฐานท าไดโดย

1. เปรยบเทยบลกษณะหรอปจจยตางๆ ในกลมผปวยและกลมผไมปวย ปจจยไหนทพบมากในผปวยแตพบนอยในผ

ไมปวย ปจจยนนอาจเปนสาเหตของการระบาดของโรค

2. การตรวจสอบทางหองปฏบตการเกยวกบสงทท าใหเกดโรคและวธการแพรโรค เชนการเพาะเชอจากอาหารท

สงสยวาท าใหเกดการระบาดของโรคทองรวง

เปรยบเทยบอตราปวยในกลมทสมผสและกลมทไมไดสมผสกบปจจยทสงสยเปนสาเหตของโรค

(comparison of attack rates among exposure and non-exposure groups)

วธการนใชไดดในรายทมการระบาดของโรคอาหารเปนพษ (Food poisoning) ขอมลทไดจากซกประวต

การกนอาหารในผปวยและไมปวย ซงไปสมผสโรครวมกน เชน งานเลยงและงานสงสรรค น าขอมลทไดมา

วเคราะห

43

อาหารประเภทไหนทอตราปวยสงในผทรบประทาน และมความแตกตางมากระหวางอตราปวยของผรบประทาน

และไมไดรบประทาน อาหารประเภทนนนาจะเปนสาเหตของการระบาดของโรค

7. การจดการเกยวกบการระบาดของโรค

(Management of epidemic)

การจดการควบคมการระบาดของโรค อาจเรมขนกอนหรอกระท าไปพรอมกนกบการสบสวนหาสาเหตการระบาด

ของโรค มขนตอนดงน

1. การรกษาผปวยอยางรวดเรวและไดผล จะชวยลดการแพรกระจายโรคจากคนหนงไปยงอกคนหนงได

2. การสบหาประชากรทเสยงตอการเกดโรคและกลมประชากรทเปนพาหะน าโรค รวมทงกลมทมภาวะภมไวเกนใน

ชมชน เพอประเมนสถานการณของการระบาดของโรค และเปนแนวทางในการเสรมสรางภมคมกนใหกบชมชน

สวนบคคลทเปนพาหะจะตองมการปองกนไมใหแพรเชอไปสผอน

3. การปองกนการแพรกระจายโรคและวางมาตรการในการควบคม เชนการแยกผปวย การกกกนผสมผสโรค การ

ควบคมดานอนามยสงแวดลอม การท าลายเชอ การใหสขศกษา การปรบปรงอนามยสวนบคคล และการเฝาระวง

โรค

8. การรายงานผลการสบสวนสอบสวน

(Report of the investigation)

ตองครอบคลมประเดนส าคญตอไปน

1. ลกษณะการระบาดของโรคตามบคคล สถานท และเวลา (person, place, time)

2. สาเหตของการระบาดของโรค สงทท าใหเกดโรค (Agent) แหลงแพรเชอ (Source of infection) และวธการแพร

เชอ (Method of transmission)

3. ขอเสนอแนะในการปองกนการระบาดครงตอไป

บทบาทพยาบาลในการสอบสวนการระบาดวทยา

พยาบาลมหนาทรบผดชอบในการเฝาระวงโรค ท าใหมขอมลทบนทกเกยวกบการเกดสม าเสมอตอเนอง

เมอใดทมการระบาดของโรคจะรบทราบไดเรวและรวมมอกบทมสขภาพด าเนนการสอบสวนโรค การบนทกและ

รายงานการดแลผปวย รายงานการรกษาของแพทย และรายงานทางหองปฏบตการทครบถวน มประโยชนในการ

วนจฉยและวเคราะหสาเหตของการระบาดได

รวมด าเนนการหรอใหความรวมมอตามขนตอนการสอบสวนโรคดงกลาวแลว ในขอบเขตหนาท

รบผดชอบของพยาบาลแตละหนวยงาน ตงแตพยาบาลประจ าสถานอนามย โรงพยาบาลชมชน โรงพยาบาลทวไป

โรงพยาบาลศนย จนถงส านกงานสาธารณสขจงหวด ทท าหนาทดานงานปองกนและควบคมโรค

ขนตอนทพยาบาลมสวนรวมในการสอบสวนโรค ไดแก การตรวจสอบการวนจฉยโดยสงผปวยไปรบ

การตรวจวนจฉยจากแพทย สงตรวจทางหองปฏบตการ การตดตามตรวจสอบจ านวนผปวยวามการระบาดเกดขน

จรง รวบรวมขอมลเพมเตมทจ าเปน เพอศกษาและวเคราะหปจจยสาเหตของปญหา เกยวกบบคคล สถานท เวลา

44

วางมาตรการและด าเนนการควบคมและปองกนโรค สรปและรายงานผลลกษณะการระบาดของโรค สาเหตการ

ระบาด แนวทางปองกนไมใหเกดขนอก

นอกจากพยาบาลจะมสวนรวมในการสอบสวนโรคแลว จะตองน ารายงานผลการสอบสวนโรคมาใชใน

การด าเนนมาตรการทเหมาะสม เพอปองกนและควบคมโรคในกลมบคคลหรอชมชนท รบผดชอบ ไดแก การ

คนหาผปวยใหไดรบการรกษาโดยเรว กลมทสมผสหรอกลมเสยงไดรบตดตามการเฝาระวง ใหสขศกษา ให

ภมคมกน ควบคมสงแวดลอมทเสยงตอการแพรกระจายโรค

45

บรรณานกรม

1. พพฒน ลกษมจรลกล.(2548).วทยาการระบาด:ประยกตในงานโรคตดเชอ.กรงเทพมหานคร:เจรญดการพมพ

2. ภาควชาระบาดวทยา คณะสาธารณสขศาสตร มหาวทยาลยมหดล. (2548).ชดการเรยนการสอนหลกระบาด

วทยาเลม 1,2. กรงเทพมหานคร : ภาควชาระบาดวทยา คณะสาธารณสขศาสตร มหาวทยาลยมหดล

3. มหาวทยาลยสโขทยธรรมาธราช สาขาวชาวทยาศาสตรสขภาพ.(2543). เอกสารการสอนชดวชาการ

สาธารณสข2.กรงเทพมหานคร:โรงพมพสโขทยธรรมาธราช

4. ละเอยด แจมจนทร. (2549). สาระทบทวนการพยาบาลอนามยชมชนและการรกษาพยาบาลขนตน.

กรงเทพมหานคร: บรษท จดทอง จ ากด

5. สวณ เตงรงสรรค. (2551). วทยาการระบาด. กรงเทพมหานคร: ส านกพมพมหาวทยาลยธรรมศาสตร