คูมือยาที่มีความเสี่ยงสูง (Hig h Alert Drugs · Aminophylline 20 Amiodarone 21 Amphotericin B 22 Bupivacaine 23 Calcium gluconate

คู�มือยาท่ีมีความเสี่ยงสงู คู�มือยาท่ีมีความเสี่ยงสงู

((HHiigg

คณะกรรมการพัฒนาระบบย


gghh AAlleerrtt DDrruuggss

กรรมการพัฒนาระบบยาโรงพยาบาลแพร�ฉบับปรับปรุง มกราคม 2557


ss))

โรงพยาบาลแพร�

~ 1 ~

High Alert Drug

คํานํา

คู�มือการใช ยา high alert drugs โรงพยาบาลแพร� ฉบับท่ี 2จัดทําข้ึนเพ่ือเป/นข อมูลประกอบการใช ยา high alert drugs ให มีความปลอดภัย โดยคณะกรรมการพัฒนาระบบยา โรงพยาบาลแพร�ได ทบทวนระบบการจัดการยา high alert drugs ให ความเหมาะสมกับบริบทของโรงพยาบาลแพร� โดยปรับปรุงตามรายการยาท่ีมีใช ในโรงพยาบาลกําหนดให มีรายการยา high alert drugs จํานวนท้ังหมด 70 รายการและปรับปรุงข อมูลยาให มีความสมบรูณ=มากยิ่งข้ึน ท้ังนี้เพ่ือให บุคลากรทางการแพทย=ท่ีเก่ียวข องสามารถนําไปใช ในการบริหารจัดการสําหรับดูแลแก�ผู ป@วยอย�างเหมาะสมต�อไป

คณะกรรมการพัฒนาระบบยา รพ.แพร�

~ 2 ~

High Alert Drug

สารบัญ หน�า แนวทางจัดการระบบยา High Alert Drugs 3 แนวทางปฏิบัติสําหรับสหสาขาวิชีพ เรื่อง High Alert Drugs 5 รายการยา HIGH ALERT DRUGS 2557 6 ตารางค�าวิกฤติยากลุ�ม High Alert Drug 7 ข อมูลยา High Alert Drug Adrenaline 17 Alteplase (rt-PA) 18 Amikacin 19 Aminophylline 20 Amiodarone 21 Amphotericin B 22 Bupivacaine 23 Calcium gluconate 24

Chloral hydrate 25 Cisatracurium 26 Colistin 27 Contrast media 28 Cyclophosphamide 29 Digoxin 30 Dobutamine 31 Dopamine 32 Doxorubicin 33 Enoxaparin 35 Ephedrine HCl 36 Ethomidate 37 Fentanyl 38 Fluorouracil (5-FU) 39 Fosfomicin 40 Gentamicin Sulfate 41 Isoflurane volatile liquid 42 Ketamine hydrochloride 43 Magnesium sulfate 44 Methotrexate 45 Methylprednisolone 46

Midazolam 47 Morphine 48

~ 3 ~

High Alert Drug

สารบัญ ข อมูลยา High Alert Drug หน�า

Neostigmine methylsulfate 49 Nicardipine 50

Nitroglycerine 51 Nitrous Oxide volatile liquid 52 Norepinephine 53 Oxytocin 54 Pancuronium Bromide 55 Pethidine 56 Phenytoin 57 Potassium Chloride (KCl) 58 Propofol 59 Rocuronium Bromide 60 Sevoflurane inhalation 61

Sodium Chloride 3% 62 Sodium nitroprusside 63 Sodium valproate 64 Streptokinase 65 Suxamethonium chloride 66 Terbutaline 67 Thiopental Sodium 68 Vancomycin sulfate 69 Warfarin 70

~ 4 ~

High Alert Drug

แนวทางจัดการระบบยา High alert drugs

1. วัตถุประสงค� เพ่ือให มีความปลอดภัยในการใช ยาท่ีมีความเสี่ยงสูง

� ลดโอกาสการเกิด ME

� สร างเง่ือนไขท่ีจะตรวจพบ ME � ลดความรุนแรงของ ME

2. หน�วยงานท่ีเก่ียวข�อง

การจัดการยาท่ีมีความเสีย่งสูงทุกข้ันตอนตั้งแต� การจัดซ้ือ การเก็บรักษา การสั่งใช การระบุฉลาก การจ�ายยา การบริหารยา และการติดตามผลการใช ยา โดยเน นดําเนินการเป/นทีมสหสาขาวิชาชีพ ท้ังแพทย= เภสัชกร พยาบาลและบุคลากรอ่ืนๆ ท่ีเก่ียวข อง

3. ความรับผิดชอบ

3.1 คณะกรรมพัฒนาระบบยา (medication management system: MMS)เป/นผู พิจารณาและกําหนดหลักเกณฑ=การใช ยาท่ีมีความเสี่ยงสูงในโรงพยาบาลเพ่ือให เกิดการใช ยาอย�างปลอดภัย

3.2 แพทย=เป/นผู สั่งใช และการติดตามผลของการใช ยาท่ีมีความเสี่ยงสูง 3.3 กลุ�มงานเภสัชกรรมรับผิดชอบในการจัดซ้ือ จัดหา เก็บรักษาในคลังยาและห องจ�ายยา การระบุฉลาก จ�ายยา และให

คําแนะนําผู ป@วยในการใช ยาท่ีมีความเสีย่งสูง 3.4 กลุ�มการพยาบาลรบัผดิชอบการเก็บรักษายาท่ีมีความเสีย่งสูงในหอผู ป@วยการให ยาและการเฝxาระวังผลการใช ต�อผู ป@วย

และรายงานแพทย= 3.5 ทีม PCTรับผดิชอบติดตามประเมนิผลของการใช ยาท่ีมีความเสี่ยงสูงในผู ป@วยของตน 3.6 ผู เก่ียวข องทุกคนมีหน าท่ีในการรายงานเหตุการณ=ผิดปกติท่ีเกิดข้ึนตามระบบรายงานของโรงพยาบาล

4. คําจํากัดความ ยาท่ีมีความเสี่ยงสูง (High Alert Drugs)คือ ยาท่ีมีความเสีย่งต�อการเกิดอันตรายท่ีร ายแรง อาจก�อให เกิดอันตรายถึงชีวิต หากเกิดความคลาดเคลื่อนในการสั่ง จ�าย และ บริหารยา 5. รายละเอียด 5.1. การคัดเลือกยาเข าบัญชียาโรงพยาบาล

คณะเภสัชกรรมและการบําบัดและทีมสหสาขาวิชาชีพ PCTและกําหนดมาตรการในการปxองกันอันตรายอย�างเหมาะสม 5.2. การเก็บรักษา

1) ยาท่ีมีความเสี่ยงสูงทุกชนิดต องเก็บรักษาโดยแยกจากยาอ่ืนๆ 2) ใช สัญลักษณ=อักษร D สีขาว บนพ้ืนสีแดงวงรี ติดท่ีเก็บยาหรือซองสีฟxา 3) ยาท่ีมคีวามเสีย่งสูงกลุ�มยาเสพติดให โทษเช�น มอร=ฟ{น ต องจํากัดการเข าถึงโดยต องใส�ในตู หรือลิ้นชัก ท่ี ป|ดมิดชิด โดย

มีผู ควบคุมการนําออกใช และมีการตรวจสอบจํานวนยาสม่ําเสมอ 5.3. การสั่งจ�ายยาท่ีมีความเสี่ยงสูง

1) ไม�สั่งยาท่ีมีความเสี่ยงสูงด วยวาจาถ าไม�ใช�กรณเีร�งด�วน 2) ไม�ใช คําย�อในการสั่งยาท่ีนอกเหนือจากระเบียบการสั่งจ�ายยาของโรงพยาบาลแพร�

~ 5 ~

High Alert Drug

3) แพทย=พิจารณาผลตรวจทางห องปฏิบัติการหรือค�าพารามิเตอร=ท่ีสําคัญก�อนสั่งยาท่ีมีความเสี่ยงสูงให แก�ผู ป@วย

4) แพทย=คํานวณขนาดยาซํ้า กรณตี องมีการคํานวณตามนํ้าหนักหรอืพ้ืนท่ีผิวเมื่อสั่งยาท่ีมคีวาม เสี่ยงสูง

5) แพทย=พิจารณาข อห ามใช และปฏิกริยาระหว�างยาท่ีมคีวามเสี่ยงสูงกับยาอ่ืนๆท่ีผู ป@วยใช อยู�ก�อนการสั่งใช ยาท่ีมีความเสีย่งสูง

6) ถ ามีแบบฟอร=มสําเรจ็รูป เช�น แบบฟอร=มการสั่งยาเคมีบําบัด ให แพทย=ใช แบบฟอร=มสาํเร็จรูปในการสั่งยาท่ีมีความเสีย่งสูง

7) ถ ามีการใช ยาท่ีมีความเสี่ยงสูงนอกเหนือจากcritical point ท่ีกําหนดไว ให แพทย=เขียนหมายเหตคุวามจําเป/นไว เป/นหลักฐานในคําสั่งการรกัษาและใบสั่งยา

8) ในผู ป@วยเด็ก เภสชักรต องคํานวณขนาดยาซํ้า กรณีท่ีพบป~ญหา เภสชักรต องตดิต�อแพทย=ผู สั่งยาทันที

5.4. การจ�ายยาท่ีมีความเสีย่งสูง 1) การจ�ายยาท่ีมีความเสีย่งสูงให กระทําโดยมีการตรวจสอบซํ้าจากบุคคลอีกคนหน่ึงเสมอ

2) การจ�ายยาท่ีมีความเสี่ยงสูง ต องใส�ในซองสีฟxา หรือซองสีนํ้าตาลตดิสติ้กเกอร=สีฟxาแสดงข อความ “ ยาน้ีต องใช ด วยความระมดัระวังตามคําสั่งแพทย=อย�างเคร�งครดั” และแสดงสญัลักษณ=ในฉลากยาด วยสัญลักษณ=อักษร Dท ายช่ือยา

3) สําหรับผู ป@วยนอก เภสัชกรเป/นผู ตรวจสอบ ส�งมอบ ให ความรู ในการใช ยาและการเฝxาระวังผลข างเคียงของยาท่ีมีความเสี่ยงสูงให ผู ป@วยทราบ

4) ผู จ�ายยาต องตรวจสอบช่ือนามสกุลผู ป@วย ช่ือยา ขนาดยาให ถูกต องก�อนส�งมอบยาแก�ผู ป@วย 5) เภสัชกรตรวจสอบขนาดยา ปฏิกิรยิาระหว�างยา (drug interaction) และผู ป@วยต องไม�เป/นผู ท่ีมีข อห ามใช การยาท่ีมี

ความเสี่ยงสูง(contraindication) น้ันๆในผู ป@วยเด็กเภสัชกรต องคํานวณขนาดยาซํ้า กรณีท่ีพบป~ญหาเภสัชกรต องติดต�อแพทย=ผู สั่งยาทันที

5.5. การบริหารยา 1) เมื่อต องให ยา แพทย=หรือพยาบาลผู ให ยาต องตรวจสอบช่ือนามสกุลผู ป@วย ช่ือยา ขนาดยาให ถูกต องก�อนให ยาผู ป@วย 2) พยาบาลอีกคนหน่ึงเป/นผู ตรวจสอบซํ้าก�อนให ยาแก�ผู ป@วยการเฝxาระวังผลการใช ยาท่ีมีความเสีย่งสูง 3) พยาบาลเฝxาระวังอาการผู ป@วยตามคู�มือตดิตามและลงบันทึกผลการใช ยาหรือความเปลี่ยนแปลงหลังการใช ยาท่ีมีความ

เสี่ยงสูงไว ในแฟxมผู ป@วยหรือเวชระเบียน 4) พยาบาลแจ งแพทย=เจ าของไข ทันทีเมื่อพบความผิดปกติหรือความผิดพลาดจากการใช ยาท่ีมีความเสี่ยงสูง 5) เมื่อเกิดอาการไม�พึงประสงค=รุนแรงความเสี่ยงสูง ผู พบเหตุการณ=หรือเกิดความผิดพลาดท่ีถึงตัวผู ป@วยจากการใช ยาให

รายงานอุบัตกิารณ=ทันที

~ 6 ~

High Alert Drug

แนวทางปฏิบัติสําหรับสหสาขาวิชาชีพ เรือ่ง High alert drug (HAD) วัตถุประสงค�: เพ่ือมีระบบจัดการ High alert drug (HAD) ในรพ. และผู ป@วยมีความปลอดภัย ดัชนีชี้วัด: ไม�มีการเกิด medication error ระดับ E จากยากลุ�ม High alert drug

แพทย= เภสัชกร พยาบาล 1. กําหนดรายการยา high alert

drug โรงพยาบาลแพร� 2. สั่งใช ยาโดยใช ช่ือสามัญทางยาหรอื

ช่ือย�อท่ีอนุญาตให ใช ในโรงพยาบาลแพร� หลีกเลี่ยงการใช ช่ือย�ออ่ืนๆ หรือช่ือการค าเพ่ือปxองกัน Medication error

3. เขียน critical point ให พยาบาลทราบว�า ต องเฝxาระวัง/ติดตาม Critical point

4. เมื่อพบความเสี่ยงจากการใช ยา ให รายงานความเสี่ยงและรายงาน Medication error

1. กําหนดรายการยา high alert drug โรงพยาบาลแพร�

2. เผยแพร�ความรู เรื่อง high alert drug บุคลากรในโรงพยาบาล

3. การจัดเก็บยาในห องยา ให ติดปxายอักษร D

4. จ�ายยาโดยให สติ๊กเกอร=ฉลากยามีสัญลักษณ=อักษร D

5. บรรจุท่ีไม�ต องกันแสงในซองสีฟxา หรือยาท่ีต องปxองกันแสงบรรจุในซองสีนํ้าตาล ซ่ึงตดิสติ๊กเกอร=ข อความ

6. ตรวจสอบความถูกต องก�อนจ�ายยาโดย บุคคล ตั้งแต� 2 คนข้ึนไป (double check)

7. เมื่อพบความเสี่ยงจากการใช ยา ให รายงานความเสี่ยงและรายงาน Medication error

1. กําหนดรายการยา high alert drug โรงพยาบาลแพร�การจัดเก็บยาในหอผู ป@วย 2. ยา stock ward แยกกลุ�มเก็บให ชัดเจน ติดปxายอักษร D - ยาผู ป@วยแต�ละราย จัดเก็บในช�องยาผู ป@วย โดยใส�ซองท่ีทางห องยาจัดมาให 3. รับทราบแผนการรักษาและใช ปากกาสีแดงเขียนอักษร Dในแบบบันทึกการให ยา 4. ตรวจสอบความถูกต องของการเตรียมยาโดย บุคคล ตั้งแต� 2 ครั้ง ข้ึนไป (double check)หรือ independent check 5. เฝxาระวัง/ติดตาม Critical point เมื่อมีการบริหารยาให ผู ป@วย และรายงานแพทย=เมื่อพบความเสี่ยง 6. รายงานแพทย=และเภสัชกรเมื่อสงสัยว�าเกิด ADR 7. รายงานผลการใช ยาและการเฝxาระวัง HAD ในการรับส�งเวรทุกวัน 8. เมื่อพบความเสีย่งจากการใช ยา ให รายงานความเสี่ยงและรายงาน Medication error

D ยาน้ีต�องใช�ด�วยความระมัดระวัง ตามคําสัง่แพทย�อย�างเคร�งครดั

~ 7 ~

High Alert Drug

1.ยาปฏิชีวนะ �AMIKACIN(inj.) �GENTAMYCIN(inj.) �AMPHOTERICIN B(inj.) �COLISTIN(inj.) �FOSFOMICIN(inj.) �VANCOMYCIN(inj.)

5. ยากลุ�ม เคมีบําบัด 5.1สําหรับมะเร็งเม็ดเลือด � ASPERAGINASE (inj.)

� BLEOMYCIN (inj.) � CISPLATIN (inj.)

� CYTARABINE (ARA-C) (inj.)

� DECITABINE (inj.)

� ETOPOSIDE(inj.) � MITOXANTONE(inj.)

� RITUXIMAB (inj.)

� VINBLASTIN (inj.)

� VINCRISTIN (inj.) 5.2สําหรับมะเร็งชนิดก�อน �BEVACIZUMAB (inj.)

� CAPECITABINE � CETUXIMAB (inj.)

� CYCLOPHOSPHAMIDE (inj.) � DOCETAXEL (inj.)

� DOXORUBICIN (inj.) � FLUOROURACIL(inj.)

� IRINOTECAN (inj.) � METHOTREXATE (inj.)

� OXALIPLATIN (inj.)

� PACLITAXEL (inj.) 6. ยาเสพติด ได�แก� �EPHREDINE(inj.) � FENTANYL(inj., patch)

� MIDAZOLAM(inj.) � MORPHINE(inj. Tab, Syrup)

� PETHIDINE(inj.)

7.ยากลุ�ม Neuromuscular blocking และยากันชัก � BUPIVACAINE (inj.) � CISATRACURIUM (inj.)

� ETOMIDATE (inj.) � ISOFLURANE INHALATION

� KETAMINE (inj.)

� NEOSTIGMINE (inj.) � NITROUS OXIDE INHALATION

� PANCURONIUM (inj.) � PHENYTOIN (inj.)

� PROPOFOL (inj.) � ROCURONIUM (inj.)

� SODIUM VALPROATE (inj.) � SEVOFLURANE (inj.)

� SUXAMETHIONIUM (inj.) � THIOPENTAL(inj.)

8. ยากลุ�มอ่ืนๆ

� CONTRAST MEDIA

� CHLORAL HYDRATE

� METHYL PREDNISOLONE (inj.)

� OXYTOCIN (inj.)

� TERBUTALINE (inj.) (สูติ)

� AMINOPHYLLINE (inj.) (เดก็)

2. ยากลุ�ม Cardiovascular

� ADRENALINE(inj.)

� AMIODARONE(inj.)

� DIGOXIN(inj.)

� DOPAMINE(inj.)

� DOBUTAMINE(inj.)

� NICARDIPINE(inj.) � NITROGLYCERINE(inj.)

� NITROPRUSSIDE(inj.)

� NOREPINEPHRINE(inj.)

3. ยากลุ�ม Antithrombotic � ALTEPLASE(inj.)

� ENOXAPARIN(inj.)

� WARFARIN (tab)

� STREPTOKINASE(inj.)

4. ยากลุ�ม Electrolyte �CALCIUM GLUCONATE(inj.)

�POTASSIUM CHLORIDE(inj.)

�3% NACL(inj.)

�50% MgSO4(inj.)

รายการยา HIGH ALERT DRUGS 2557

~ 8 ~

High Alert Drug

ตารางค�าวิกฤติยากลุ�ม High Alert Drug ลําดับ ชื่อยา Risk (ADR) Critical point for notified doctor

1. ยาปฏิชีวนะ 1 Amikacin(inj.) - Nephrotoxicity

(acute renal failure)

BUN, SCr q 4 day ถ า Cr เพ่ิมมากกว�า 0.4 mg% ให พิจารณาปรับขนาดยาหรือ หยุดยา เด็ก: เฉพาะยา Amikacin, Gentamycin - อายุน อยกว�า 7 วัน monitor urine output - ทารกแรกเกิด OAE ทุกราย - เด็กโต monitor SCr 1 ครั้งหลังได ยา 5 วัน Ortho: เฉพาะยา colistinBUN, SCr q 3 day เฉพาะยา vancomycinBUN, SCr q 7 day Neuro:เฉพาะยา colistin BUN, SCr q 3 day

2 Gentamycin (inj.) 3 Amphotericin B(inj.) 4 Colistin(inj.) 5 Fosfomicin(inj.) 6 Vancomycin(inj.)

2.ยากลุ�ม Cardiovascular 8 Adrenaline (inj.) - Cardiac arrhythmia

- Palpitation - Hypertension

- ECG: cardiac arrhythmia - HR > 140 BPM - ถ า BP > 90/60 mmHg แล ว V/S q 10 นาที ต�ออีก 2 ครั้งถ า STABLE วัดทุก 2-4 hr - ถ า BP < 90/60 mmHg หรือ HR > 120 BPM แล ว V/S q 10 นาที ต�ออีก 1 ครั้งให รายงานแพทย= เด็กMonitor BP HR ตามช�วงอายุ

9 Amiodarone(inj.) - Hypotension - Asytole/cardia arrest - Ventricular tachycardia

- BP <90/60 mmHg - HR <60 BPM - พบ ECG: VT, VF, heart block

11 Digoxin (inj.) - Heart block - HR < 60 BPM - Heart block - EKG: Cardiac arrhythmia อ่ืนๆ ท่ีนอกเหนือจาก AF

12 Dopamine (inj.)

- Tachycardia - Hypertension - Ventricular ectopic beat (เฉพาะ Dopamine)

- HR > 140 BPM - EKG: Cardiac arrhythmia เด็กMonitor BP HR ตามช�วงอายุ

13 Dobutamine(inj.)

14 Nicardipine(inj.)

- Tachycardia - Hypotension - Cyanosis (prolong high dose) (เฉพาะ Nitroglycerine) - Cyanide toxicity (เฉพาะ Nitroprusside):acidosis, tachycardia, conciuos change, convulsion, almond breath

- HR > 140 BPM - BP< 90/60 mmHg - Cyanosis (เฉพาะ Nitroglycerine) - Lactic acidosis (เฉพาะ Nitroprusside)โดยไม�มภีาวะ hypoxia จาก arterial blood gas

15 Nitroglycerine(inj.)

16 Nitroprusside(inj.)

17 Norepinephrine (inj.) - Cardiac arrhythmia - EKG: cardiac arrhythmia

~ 9 ~

High Alert Drug


- Urinary retention - Extravasations

- Cold extremities - Extravasations

3. ยากลุ�ม Antithrombotic 18 Alteplase(inj.)

-Bleeding

- พบการเกิด Major bleeding โดย พบภาวะเลือดออกในอวัยวะสําคัญ เช�น สมอง หรือ ทางเดินอาหาร หรือ ภาวะเลือดออกท่ีทําให ค�า Hctลดลงมากว�า 3% - INR>5(เฉพาะ Warfarin)

19 Enoxaparin (inj.)

20 Warfarin (tab) 21 Streptokinase (inj.) - Hypotension

- Bleeding - Anaphylaxis : respiratory mucous membrane swelling, hypotension, tachycardia

- Sign of drug allergy ได แก� - Wheezing + ผื่นแดงตามตัว - BP ขณะให ยา < 90/60 mmHg

- พบการเกิด Major bleeding โดย พบภาวะเลือดออกในอวัยวะสําคัญ เช�น สมอง หรือ ทางเดินอาหาร หรือ ภาวะเลือดออกท่ีทําให ค�า Hctลดลงมากว�า 3%

4. ยากลุ�ม Electrolyte 22 Calcium

gluconate(inj.) - Bradycardia - Hypotension - Cardiac arrest

- HR < 60 BPM - BP < 90/60 mmHg - EKG: Cardiac arrhythmia

23 Potassium chloride (inj.)

- Arrhythmia - Hyperkalemia

- Physician order rate of infusion more than 10 mEq/hr - EKG: cardiac arrhythmia เด็ก - Physician order rate of infusion more than 0.1mEq/kg/hrให monitor EKG

24 Sodiuim Chloride 3%(inj.)

- Demyelinated sheet - Cardiac arrhythmia

- Rate of infusion > 40 mL/hr - Na level increase greater than 0.5 mEq/Litre/Hr after 6 hrs of infusion - EKG: cardiac arrhythmia

25 50 %Magnesium sulfate (inj.)

- Hypotension - Respiratory depression

- BP < 90/60 mmHg - RR < 10/min BPM - EKG: cardiac arrhythmia สูต-ินรีเวช - BP < 90/60 mmHg - แม� HR < 60 BPM, FHS < 120 หรือ > 160 BPM - RR < 14 BPM

~ 10 ~

High Alert Drug


- Loss of reflex - Urine output <25cc/hr เด็กMonitor BP HR EKG ตามช�วงอายุ

5. ยากลุ�มเคมบํีาบัด 5.1 ยากลุ�มรักษามะเร็งเม็ดเลือด

ยาทุกตัว ต�อไปน้ี - Asparaginase(inj.) - Bleomycin(inj.) - Cisplatin(inj.) - Cytarabine (ARA-C) (inj.) - Decitabine(inj.) - Etoposide(inj.) - Mitoxantone(inj.) - Rituximab(inj.) - Vinblastine(inj.) - Vincristine(inj.)

-ต อง Monitoring Parameters: CBC with differential and platelet count - ถ าพบ Platelets < 100,000 หรอื WBC < 3,000 หรือ ANC ≤ 500/ mm3หรือ

Hct< 30% ก�อนการให ยาในแต�ละ cycle ก�อนการให ยาในแต�ละ cycle ให รายงานแพทย= - ในผู ป@วย leukemia ถ าพบ Platelets น อยกว�า 20,000 หรือ WBC < 3,000 หรือ

ANC≤ 1,000/ mm3หรือ Hct< 30% หรือ อุณหภมูิมากกว�า 38 °C ก�อนการให ยาในแต�ละ cycle ก�อนการให ยาในแต�ละ cycle ให รายงานแพทย=

- Extravasation Grade 2 - แดงและมีอาการ เช�น บวม ปวด แข็ง phlebitis Grade 3 - เป/นแผล หรือมีเน้ือตาย เน้ือเยื่อตายท่ีมาก ต องเข ารับการผ�าตดั รายงานแพทย=เมื่อ extravasation grade 2

5. ยากลุ�มเคมบํีาบัด 5.1 ยากลุ�มรักษามะเร็งเม็ดเลือด (ต�อ)

26 Etoposide(inj.)

- Hypersensitivity reaction - ปวดท อง (เฉพาะ Asparaginase) -Pulmonary toxicity (เฉพาะBleomycin) - Skin reaction (เฉพาะ Bleomycin)

- Hypersensitivity reaction: flushing, rash,urticaria, bronchospasm, hypotension ถ าผู ป@วยมีอาการให การรักษาดังน้ี adrenaline 1:1,000 SC หรือ IM 0.3-0.5 ml q 10 – 20 min ถ ามี hypotension ให IV 0.9 NaCl IC 100 ml/min แล วรายงานแพทย=ทันที - ปวดท อง(เฉพาะ Asparaginase) - Pulmonary toxicity (เฉพาะBleomycin): dyspnea, tachynea, rales, acute or chronic interstitial pneumonitis, pulmonary fibrosis

27 Asparaginase(inj.)

28 Bleomycin(inj.) (cumulative dose >400 unit)

29 Cisplatin(inj.)

- Nephrotoxicity ถ า SCrเพ่ิมข้ึน0.3 mg/dLหรือเพ่ิมข้ึน ≥1.5เท�าเมื่อเปรยีบเทียบกับ SCrครั้งก�อน 30 Vinblastine(inj.)

31 Cytarabine (ARA-C)

(inj.) - Cerebellar ataxia Cerebellar ataxia : ตาขาวกระตุก, พูดช าหรือกระตุก,

confusion Risk factor : high-dose, ≥ 40 ป{, CKD (Scr>2 mg/dl) ,

~ 11 ~

High Alert Drug


abnormal liver function

32 Decitabine(inj.) - Nephrotoxicity - Hepatotoxicity

- SCr ≥ 2mg/dl - SGPT, bilirubin ≥ 2 เท�าของค�าปกต ิ

33 Mitoxantone(inj.) (cumulative dose ≥ 120mg/m2)

-Cardiotoxicity (dilated cardiomyopathy)

- cardiac function ในตอนครั้งแรก และเมื่อcumulative dose ≥ 120mg/m2 หรือข้ึนกับดลุพินิจของแพทย= - ถ า LVEF น อยกว�า 50% ให แจ งแพทย=ศัลยกรรม - ถ า LVEF น อยกว�า 60% ให แจ งแพทย=โรคเลือด

5. ยากลุ�มเคมบํีาบัด 5.1 ยากลุ�มรักษามะเร็งเม็ดเลือด (ต�อ)

34 Rituximab(inj.) - Hypertension - Infusion-related symptoms

- BP≥160/100 mmHg -Infusion – related symptoms : fever, chill, urticaria, flushing, fatigue, headache, bronchospasm, dyspnea, angioedema, hypotension

35 Vincristine(inj.) - Neurotoxicity -peripheral neuropathy (ปวด ชา ร อน การรับความรู สึกเปลี่ยน) มีโอกาสพบเมื่อ cumulative dose 300mg/m2

5. ยากลุ�มเคมบํีาบัด 5.2ยากลุ�มรักษามะเร็งชนิดเป/นก อน (Solid tumor)

- Bevacizumab(inj.) - Capecitabine - Cetuximab(inj.) - Cyclophosphamide (inj.) - Docetaxel(inj.) - Doxorubicin(inj.) - fluorouracil(inj.) - Irrinotecan(inj.) - Methotrexate(inj.) -Oxaliplatin(inj.) -Paclitaxel(inj.)

Monitoring Parameters: CBC with differential and platelet count - Platelets < 100,000 หรือ - WBC < 3,000 หรือ

- ANC ≤ 1,000/ mm3หรือ - Hct< 30% หรือ - อุณหภูมมิากกว�า 38 °C

ก�อนการให ยาในแต�ละ cycle ให รายงานแพทย= - Extravasation Grade 2 - แดงและมีอาการ เช�น บวม ปวด แข็ง phlebitis Grade 3 - เป/นแผล หรือมีเน้ือตาย เน้ือเยื่อตายท่ีมาก ต องเข ารับการผ�าตัด รายงานแพทย=เมื่อ extravasation grade 2

36 Bevacizumab(inj.) - Hypertension - Abdominal pain - Infusion-related symptoms (อาการท่ีพบขณะให ยา)

- BP≥160/100 - Abdominal pain: รายงานแพทย=เมื่อพบอาการตั้งแต� grade 2 Grade 1 = Mild pain Grade 2 = Moderate pain; limiting instrumental ADL Grade 3 = Severe pain; limiting self care ADL

-Infusion – related symptoms : fever, chill, urticaria,

~ 12 ~

High Alert Drug


flushing, fatigue, headache, bronchospasm, dyspnea, angioedema, hypotension

37 Capecitabine(inj.) - Hand-foot syndrome - ฝ@ามือ-ฝ@าเท า มีความรู สึกสมัผสัเสื่อม มีอาการชา/

ประวตัโิรคหั

เหน็บชา ผิวหนังร อนแดง หลังลอกตกสะเก็ด ปวดมือและเท า Grade1 = Minimal skin changes or dermatitis (e.g., erythema, edema, or hyperkeratosis) without pain Grade2 = Skin changes (e.g., peeling, blisters, bleeding, edema, or hyperkeratosis) with pain; limiting instrumental ADL Grade3 = Severe skin changes (e.g.,peeling, blisters, bleeding, edema, or hyperkeratosis) with pain; limiting self care ADL รายงานแพทย=เมื่อพบอาการตั้งแต� grade 2

38 Cetuximab(inj.)

- Hypersensitivity reaction - Skin toxicity (เฉพาะ Cetuximab) -Neurotoxicity (เฉพาะ PaclitaxelและOxaliplatin)

- Hypersensitivity reaction: flushing, rash,urticaria, bronchospasm, hypotension ถ าผู ป@วยมีอาการให การรักษาดังน้ี adrenaline 1:1,000 SC หรือ IM 0.3-0.5 ml q 10 – 20 min ถ ามี hypotension ให IV 0.9 NaCl IC 100 ml/min แล วรายงานแพทย=ทันที - Skin toxicity (เฉพาะ Cetuximab) :ผื่นลักษณะคล ายสิว มักเกิดข้ึนบริเวณหน า ทรวงอกด านบน และหลังและอาจเกิดท่ีบริเวณอ่ืนๆของร�างกายร�วมกับการอักเสบ - Neurotoxicity (เฉพาะ PaclitaxelและOxaliplatin) :รู สึกชา หรือแสบร อน บริเวณน้ิวมือหรือเท า

39 Docetaxel(inj.)

40 Paclitaxel(inj.)

41 Oxaliplatin

41 Cyclophosphamide (inj.)

- Cardiotoxicity - Nephrotoxicity (เฉพาะ Cyclophosphamide)

- cardiac function (ทํา echo cardiogram, EKG) ในตอนครั้งแรก และระหว�างการใช ยาใน cycle 4 หรือ ข้ึนกับดุลพินิจของแพทย= ถ า LVEF น อยกว�า 50% ให แจ งแพทย=ศัลยกรรม ถ า LVEF น อยกว�า 60% ให แจ งแพทย=อายุรกรรม -(เฉพาะ Cyclophosphamide) ถ า SCrเพ่ิมข้ึน0.3 mg/dLหรือเพ่ิมข้ึน ≥1.5เท�าเมื่อเปรยีบเทียบกับ SCrครั้งก�อน

42 Doxorubicin(inj.)

43 Irrinotecan(inj.) - a syndrome of early diarrhea : diarrhea, diaphoresis, abdominal cramping

-ท องเสียมากกว�า 7 ครั้ง ต�อวัน -เลือดออกผิดปกติอุจจาระมสีีดําหรือคล้ํา

43 Methotrexate(inj.) - Nephrotoxicity - Transaminitis

-ถ า SCrเพ่ิมข้ึน0.3 mg/dLหรือเพ่ิมข้ึน ≥1.5เท�าเมื่อเปรียบเทียบกับ SCrครั้งก�อน - ALT,AST เพ่ิมข้ึนมากกว�า 3 เท�าของค�าปกติ ให รายงานแพทย=

~ 13 ~

High Alert Drug

ตารางค�าวิกฤติยากลุ�ม High Alert Drug ลําดับ ชื่อยา Risk (ADR) Critical point for notified doctor 6. ยากลุ�ม Neuromuscular blocking และยากนัชกั

44 Bupivacaine (inj.)

- Hypotention -Bradycardia

- BP <90/60 mmHg - HR < 60 BPM - OR ตาV/S ก�อนและหลังหัตถการถ า ถ า HR <60 BPM หรือ HR > 120 BPM ให รายงานแพทย= - วิสัญญVี/S q 2 min in 30 min then V/S q 5 min until end process

45 Mepivacaine(inj.)

46 Cisatracurium(inj.) - Hypotention -Bradycardia - Respiratory depression and apnea

- BP<90/60mmHg - HR < 60 BPM -O2sat< 92 % วิสัญญVี/S q 2 min in 15 min then V/S q 5 min until end process หมายเหตุ ต องมีการเป|ดทางเดินหายใจและช�วยหายใจเสมอ

47 Ethomidate(inj.) - Myoclonus - Hypoventilation, apnea - Arrhythmia - Adrenal cortical axis suppression

- O2sat< 92 % - ECG: cardiac arrhythmia - วิสัญญVี/S q 2 min in 15 min then V/S q 5 min until end process หมายเหตุ 1.ไม�ควรใช แบบ infusion ควรใช แบบ single bolus 2.ต องมีการเป|ดทางเดินหายใจและช�วยหายใจเสมอ

48 Isoflurane inhalation - Hypotention - Respiratory depression and apnea

- BP< 90 / 60mmHg - RR <10 /min BPM - O2sat< 92 % - V/S q 5 นาที x 4 ครั้ง - วิสัญญVี/S q 2 min in 15 min then V/S q 5 min until end process หมายเหตุ ต องมีการเป|ดทางเดินหายใจและช�วยหายใจเสมอ

49 Sevoflurane inhalation

- Hypotension - Tachycardia / Bradycardia - Airway obstruction - Laryngospasm

- BP< 90 / 60 mmHg - O2sat< 92 % วิสัญญVี/S q 2 min in 15 min then V/S q 5 min until end process

50 Ketamine (inj.) - Hypertension/Hypotension - Increase intracranial pressure - Visual hallucination - Tonic- clonic movement - Respiratory depress

- BP≥ 160/100, BP < 90/60 mmHg - RR < 10 BPM - O2sat< 92 % วิสัญญVี/S q 2 min in 15 min then V/S q 5 min until end process

~ 14 ~

High Alert Drug


- Increase secretion 51 Neostigmine methyl

sulfate (inj.) - Arrhythmia (bradycardia) - Non specific ECG change - Convulsion loss of conciousness - Laryngospasm, bronchospasm - Increase secretion

- HR <60 BPM - O2sat< 92 % วิสัญญVี/S q 2 min in 15 min then V/S q 5 min until end process

52 Nitrous oxide inhalation

- Hypertension - Hypoxia

- BP 160/100 mmHg - O2 sat< 92%

53 Rocuronium(inj.)

- Bradycardia - Hypotention - Apnea - Hypoxia

- HR < 60 BPM -BP <90/60 mmHg - Respiratoryrate< 10 BPM - O2sat< 92 % วิสัญญVี/S q 2 min in 15 min then V/S q 5 min until end process หมายเหตุ ต องมีการเป|ดทางเดินหายใจและช�วยหายใจเสมอ

54 Pancuronium(inj.)

55 Propofol(inj.) - Hypotension - Myocardialdepression - Respiratory depression , hypoxia

- BP< 90 / 60 mmHg - HR< 60 ครั้ง BPM - Respiratoryrate< 10 BPM - O2sat< 92 % วิสัญญVี/S q 2 min in 15 min then V/S q 5 min until end process หมายเหตุ ต องมีการเป|ดทางเดินหายใจและช�วยหายใจเสมอ

56 Suxamethonium(inj.) - Bradycardia - Increaseintracerebralpressure - Malignanthyperthermia - Hypoxia - Apnea - Increase ocular pressure - Hyperkalemia

- HR < 60 BPM - EKG มีลักษณะผดิปกติเช�น bradycardiaหรือมีtall peaked T waves, absent of P wave, wide QRS complex หรือ มี ventricular tachycardia -Bodytemperature> 40 องศาและมีแนวโน มสูงข้ึนเรื่อยๆ หรือผู ป@วยตัวร อนข้ึนเรื่อยๆ - O2sat< 92 % - ระดับ potassium ในเลือด> 5 mmol / L วิสัญญVี/S q 2 min in 15 min then V/S q 5 min until end process หมายเหตุ ต องมีการเป|ดทางเดินหายใจและช�วยหายใจเสมอ

57 Thiopental sodium (inj.)

- Hypotension - Myocardialdepoession - Respiratorydepression

- BP< 90 / 60 mmHg - HR< 60 BPM - RR< 10 BPM

~ 15 ~

High Alert Drug


- Hypoxia - เมื่อฉีดออกนอกเส นเลือดดํา จะเกิด tissuenecrosis ปวดอย�างรุนแรง

- O2 sat < 92 % - ฉีดออกนอกเส นเลือดดํา (extravasation) วิสัญญVี/S q 2 min in 15 min then V/S q 5 min until end process หมายเหตุ ต องมีการเป|ดทางเดินหายใจและช�วยหายใจเสมอ

58 Phenytoin (inj.)

- Hypotension - Bradycardia - Over dose

- BP< 90 / 60 - HR< 60 BPM - Ataxia , nystagmus V/S q 30 min หลัง start x 2 ครั้งถ าพบ critical point ให แจ งแพทย= เด็กMonitor BP HR ตามช�วงอายุ

59 Sodium valproate(inj.) - Hypotension - Bradycardia - Over dose

- BP<90 / 60 - HR<60 BPM - อาการง�วงนอน, heart block , deep coma - ติดตาม liver enzymeก�อนการรักษาและระหว�างการรักษา - CBC with platelet, PT/PTT (โดยเฉพาะก�อนการผ�าตัด)

7. ยาเสพติด 60 Ephredine(inj.) - Hypertension

- Tachycardia - BP >160/100 mmHg - HR > 120 BPM

61 Fentanyl citrate (inj, patch)

- Respiratory depression - Bradycardia - Hypotension - CNS depression

- RR <10 /min - HR < 60 BPM - BP < 90/60 mmHg -Sedation score ≥ 2 - วิสัญญVี/S q 2 min in 15 min then V/S q 5 min until end process เด็กMonitor BP HR RR ตามช�วงอายุ

62 Midazolam (inj.)

- Respiratory depression - Hypotension (เฉพาะ pethidineถ าใช นานๆ เกิดการสะสมอาจทําให ชักได )

- RR < 10 BPM - BP < 90/60 mmHg - O2sat< 92 % วิสัญญVี/S q 2 min in 15 min then V/S q 5 min until end process เด็กMonitor BP RR ตามช�วงอาย ุ

63 Morphine sulfate (inj., tab, syrup)

64 Pethidine hydrochloride (inj.)

8.ยากลุ�มอ่ืนๆ 65 Contrast media - Hypotension - BP < 90/60 mmHg

Observe ½ - 1 hr หลังให ยา 66 Chloral hydrate

(syrup) - Hypotension - Respiratory depression

-BP < 90/60 mmHg - RR < 10 BPM

~ 16 ~

High Alert Drug


- Over dose

- Over dose:หากพบอาการดังต�อไปน้ี ให รายงานแพทย=ใน 1 ช่ัวโมง กลืนลําบากคลื่นไส อาเจียน ปวดท องรุนแรง เลือดออกในทางเดินอาหาร ตา/ตัวเหลืองช่ัวคราว ง�วงซึม อุณหภูมริ�างกายลดลง ชัก

67 Methyl prednisolone (inj.) PCT เด็ก

- Hypertension - Hyperglycemia - Hypokalemia - Hypersensitivity reaction

- BP 160/100 -Hypersensitivity reaction: flushing, rash,urticaria, bronchospasm, hypotension

68 Oxytocin (inj.) - Tetanic contraction - Fetal distress - Uterine rupture - Tachycardia - Hypotension

สูต-ินรีเวช - Tetanic contraction - Fetal distress - Sign of uterine rupture (BP<90/60 mmHg, ซีด ปวดท อง กระสับกระส�าย) วิสัญญ ี- HR>120 BPM - BP<90/60 mmHg

69 Terbutaline(inj.) - Tachycardia - Hypertension

สูต-ินรีเวช - HR > 120 BPM - BP< 90/60 mmHg

70 Aminophylline (PCT เด็ก)

- ข้ึนกับขนาดยาในเลือด Theophylline serum level

(mcg/ml) 15-25

Adverse reaction GI upset, diarrhea, N/V, abdominal pain, nervousness, headache, insomnia, agitation, dizziness, muscle cramp, tremor

25-35 Tachycardia, occasional PVC

> 35 Ventricular tachycardia, frequent PVC, seizure

HHiiggh

~ 17 ~

ข=อมูลยา ข=อมูลยา

ghh AAlleerrtt DDrruuggss

High Alert Drug

~ 18 ~

High Alert Drug

1. Adrenaline (epinephrine)

รูปแบบยา: injection 1 mg/ampule Dose : - Asystole IV : 1 mcg q 3-5 min - Refractory hypotension: continuous IV infusion 1 mcg/min (range: 1-10

mcg/min) up to 0.1 mcg/kg/min Rate : IV infusion 1 – 20 mcg/min ความเข�ากันได�: LR, D5W, NS ห�ามผสม: NaHCO3, Aminophylline and alkaline solution การให�ยา: SC, IM, IV central line หรือ เส นเลือดดําใหญ� Standard dilution: 1 mg/250 ml 0.9% Sodium Chloride Injection. Adrenaline 1: 1,000 = 1mg/ml มักใช SC Adrenaline 1: 10,000 = 0.1mg/ml มักใช SC ความคงตัว: ยาน้ีเมื่อผสมในสารละลายใดๆจะคงตัวได 24 ช่ัวโมง เมื่อเก็บท่ีอุณหภูมิห อง (25 C)หรือ ในตู เย็น (4 oC) การเก็บยา: อุณหภูมิไม�เกิน 25 oC ปxองกันแสง และอากาศไม�ควรใช ยาน้ี กรณีท่ียาเปลี่ยนสี หรือตกตะกอน ข�อควรระวัง:

1. การฉีดแบบ IV Infusion อย�างรวดเร็ว อาจเกิด Cerebrovascular hemorrhage หรือ cardiac arrhythmias ดังน้ัน เมื่อฉีดแบบ IV Infusion ควรมี Infusion pump

2. หลีกเลี่ยงการฉีดยาเข าหลอดเลือดแดงโดยตรง และการฉีดเข ากล ามเน้ือบริเวณสะโพก เน่ืองจากอาจทําให หลอดเลือดตีบจนกล ามเน้ือตาย

การติดตาม: Record V/S q 1 hr และ monitor ECG ตลอดการ drip ยา ทุกราย ให�รายงานแพทย�ในกรณีต�อไปนี้ (critical point) - ECG: cardiac arrhythmia - HR > 140 BPM - ถ า BP > 90/60 mmHg แล ว V/S q 10 นาที ต�ออีก 2 ครั้งถ า STABLE วัดทุก 2-4 hr - ถ า BP < 90/60 mmHg หรือ HR > 120 BPM แล ว V/S q 10 นาที ต�ออีก 1 ครั้งให รายงานแพทย= เด็กMonitor BP HR ตามช�วงอายุ

2. Alteplase (rt

ข�อบ�งใช�: - Acute myocardial infarctionความคงตัว: เก็บผงยาไว ท่ีอุณหภมูิห อง (ไม�เ

8 ช่ัวโมง การละลายผงยา (reconstitution): - 50 mg vial: ละลายผงยาด วย SWFI 50 m- 100 mg vial: ใช transfer set โดยละลายผงยาด วย1 mg/ml ขนาด/ วิธีการบริหารยา: การบริหารยาโดยการฉีดเข�าหลอดเลือด (I.V.):

- Coronary artery thrombi: Front loading dose (o ผู�ปeวยน้ําหนัก >67 kg:Total dose: 100 mg over 1.5 hr

50 mg over 30 min** o ผู�ปeวยน้ําหนัก ≤67 kg:Total dose: 1.25 mg/kg

mg/kg (แต�ไม�เกิน 50 mg) over 30 min **Note: ให ร�วมกับ heparin โดยเริ่มต นให continuous infuse 12 units/kg/hr (upper limit control จากน้ัน infuse alteplase

- Acute pulmonary embolism: 100 mg over 2 - Acute ischemic stroke: ควรให ยาใน - Total dose ท่ีแนะนําคือ 0.9 mg/kg infuse over 60 min- Maximum dose 90 mg - ให ยาโดยเริ่มขนาด 0.09 mg/kg I.V. bolus over 1 min

ไม�ควรใช� heparin หลังจากเร่ิมให�ยา การบริหารยาทาง intra-arterial:

o Acute peripheral arterial occlusive diseaseSociety for the Cardiovascular and Interventional Radiology on Thrombolytic therrecommendation: ≤2 mg/hr

อาการข�างเคียง: Hypotension,Fever, GI hemorrhageMonitoring: ECG, LV function, Cardiac enzymeให�รายงานแพทย�เมื่อ (Critical point)

- พบการเกิด Major bleeding โดยเลือดออกท่ีทําให ค�า Hct ลดลงมาก

~ 19 ~

(rt-PA)

Acute myocardial infarction, Acute pulmonary embolism ไม�เกิน 30°C/86°F), ผงยาท่ีทําการละลายแล วควรใช ภายใน

50 mlห ามเขย�า ให ความเข มข นสุดท ายเท�ากับ 1 mg/ml โดยละลายผงยาด วยSWFI 100 mlความเข มข นสุดท ายเท�ากับ

(I.V.): : Front loading dose (ข้ึนกับนํ้าหนักตัว) :Total dose: 100 mg over 1.5 hr โดย infuse 15 mg over 1

:Total dose: 1.25 mg/kg โดย infuse 15 mg over 1-2 min 50 mg) over 30 min ตามด วย 0.5 mg/kg over 60 min (แต�ไม�เกิน

โดยเริ่มต นให heparin ขนาด 60 units/kg bolus (ขนาดยาสูงสุดcontinuous infuse 12 units/kg/hr (ขนาดยาสูงสุด 1000 units/hr) และปรับตาม aPTT target 1.5

infuse alteplase ขนาด 35 mg ท่ีเหลือ over 1 hr ต�อมา : 100 mg over 2 hr

ควรให ยาใน 3 ช่ัวโมงแรกท่ีผู ป@วยเริ่มมีอาการ 0.9 mg/kg infuse over 60 min

0.09 mg/kg I.V. bolus over 1 min ตามด วย continuous infuse 0.81 mg/kg over 60 min หลังจากเร่ิมให�ยา alteplase ในผู�ปeวย stroke

Acute peripheral arterial occlusive disease (unlabeled use): 0.02-0.1 mg/kg/hr Society for the Cardiovascular and Interventional Radiology on Thrombolytic ther

≤2 mg/hr และ subtherapeutic heparin (aPTT <1.5 เท�าของ GI hemorrhage, GU hemorrhage, Bleeding

Cardiac enzyme, Bleeding, Fibrinogen, PT, aPTT

โดยพบภาวะเลือดออกในอวัยวะสําคัญ เช�น สมอง หรือ ทางเดินอาหาร หรือ ภาวะลดลงมากกว�า 3%

High Alert Drug

infuse 15 mg over 1-2 min จากน้ัน infuse

2 min จากน้ัน infuse 0.75 แต�ไม�เกิน 35 mg)**

ขนาดยาสูงสุด 4000 units) ตามด วย aPTT target 1.5-2 เท�าของ

continuous infuse 0.81 mg/kg over 60 min

0.1 mg/kg/hr เป/นเวลา 36 hr Society for the Cardiovascular and Interventional Radiology on Thrombolytic therapy

เท�าของ baseline)

พบภาวะเลือดออกในอวัยวะสําคัญ เช�น สมอง หรือ ทางเดินอาหาร หรือ ภาวะ

~ 20 ~

High Alert Drug

3. Amikacin Sulfate

รูปแบบยา: injection 500 mg/vial ข�อบ�งใช�: รักษาการติดเช้ือแบคทีเรีย gram negative ขนาดยา: - infants, children and adult : IM, IV 5-7.5 mg/kg/dose q 8 hr หรือ 15-20 mg/kg/day วันละครั้ง อัตราการบริหารยา : Infusion solution over 30 – 60 min ความเข�ากันได� : LR, D5W, NSS อาการข�างเคียงสําคัญ:การเป/นพิษต�อหู (Ototoxicity) และการเป/นพิษต�อไต (Nephrotoxicity) การติดตาม:creatinine raising, BUN, Scr q 4 dayถ า Cr เพ่ิมมากกว�า 0.4 mg% ให พิจารณาปรับขนาดยาหรือ หยุดยา ให�รายงานแพทย�เมื่อ (critical point) BUN, SCr q 4 day ถ า Cr เพ่ิมมากกว�า 0.4 mg% ให พิจารณาปรับขนาดยาหรือ หยุดยา เด็ก: เฉพาะยา Amikacin, Gentamycin - อายุน อยกว�า 7 วัน monitor urine output - ทารกแรกเกิด OAE ทุกราย - เด็กโต monitor SCr 1 ครั้งหลังได ยา 5 วัน

~ 21 ~

High Alert Drug

4. Aminophylline

ขนาดและความแรง: injection 25 mg/ml in 10 ml สารน้ําท่ีเข�ากันได�: D5W, D5/NSS, 0.9%NSS ความเข�มข�นสูงสุด: 25 mg/ml อัตราเร็วของการให�ยาสูงสุด: 25 mg/min และ 0.36 mg/kg/min การเตรียมยา: Direct IV: อาจไม�ต องเจือจาง ความเข มข นสงูสุด 25 mg/ml ในกรณี loading dose อาจจะเจือจางด วยสารนํ้าท่ีเข าได จํานวน 100-200 ml หรือ Loading dose: ขนาดยา 250 mg เจือจางด วยสารนํ้า 50 ml ขนาดยา 251-500 mg เจือจางด วยสารนํ้า 100 ml Continuous infusion: ใช ขนาดยาท่ีต องการมาเจือจางในสารละลายท่ีเข ากันได จํานวน 500-1,000 ml ถ าต องจํากัดนํ้าใช 500mg/250ml ความคงตัว:หลังเจือจางแล วควรใช ภายใน 24 ช่ัวโมง ถ าหากสารละลายเปลี่ยนสีหรือมี cystals เกิดข้ึนห ามใช วิธีการให�ยา: IV : direct IV เพ่ือใช ในกรณีของ loading dose โดยไม�ต องเจือจาง (25mg/ml) และให อย�างช ามากๆ อัตราเร็วไม�เกิน 25 mg/min การให loading dose อาจเจือจางในความเข มข น 1mg/ml จะใช เวลาในการให นาน 20 -30 นาที อัตราเร็วในการให ยาสูงสุดเท�ากับ 0.36 mg/kg/min และไม�เกิน 25 mg/min Continuous infusion: เพ่ือใช เป/น maintenance therapy จะปรบัอัตราเร็วของการให ตามขนาดยาท่ีใช ต�อ ช่ัวโมงแต�อัตราเร็วของการให ยาไม�เกิน 25 mg/min ขนาดยา: การคํานวณขนาดยาในผู ป@วยท่ีอ วนใช ideal body weight ภาวะหลอดลมเกร็งตัวอย�างเฉียบพลัน IV loading (ในผู ป@วยท่ีไม�ได รับ Aminophylline หรือ theophylline): 6 mg/kg ใช เวลา 20-30 นาที โดยอัตราเร็วของการให ยาไม�เกิน 25 mg/min ตามด วย maintenance dose IV ตามตาราง

Aminophylline maintenance infusion rates (mg/kg/hr) กลุ�มผู ป@วย First 12 hrs Beyond 12 hrs Neonate-ทารก<6 เดือน Not recommended เด็ก 6 เดือน -9 ป{ 1.2 1 เด็ก 9-16 ป{ และผู ใหญ�ท่ีสบูบุหรี ่ 1 0.8 ผู ใหญ�ไม�สูบบุหรี ่ 0.7 0.5 ผู สูงอายุร�วมกับ cor pulmonale 0.6 0.3 ผู ป@วย CHF, liver disease 0.5 0.1-0.2 การติดตาม ควรมีการติดตามระดับยาในเลือด รวมท้ังการเกิดพิษจากยาเช�น อาการคลื่นไส อาเจียน ท องเดิน ปวดศีรษะ นอนไม�หลบั กระสับกระส�าย ความดันต่ํา ใจสัน่ อาเจียน

5. Amiodarone

รูปแบบยา: 150mg/3ml Dose: Adults:Pulseless VF or VT: IV push: InitiVT recurs, supplement dose of 150 mg Followed by infusion of 1 mg/min for 6 hours, then 0.5 mg/min (max daily dose 2.1 gความเข�ากันได� : D5W ความเข มข น 1 – 6mg/mlการเตรียมยาและความคงตัว: เจือจางยาในสารละลาย การให�ยา: - IV infusion 20 นาที ถึง 2 ช่ัวโมง สามารถให ยาอีก

ปรับให เหมาะสมซ่ึงข้ึนกับผลการรักษา ผลการรักษาจะเกิดข้ึนภายในนาทีแรกๆ และจะค�อยๆลดเพ่ือครอบคลุมถึงระดับยาท่ีลดลงด วย

- Intravenous injection จะฉีดเข าเส นเลือดอย�างช าๆภายในเวลาอย�างน อย ฉีดยาครั้งแรก ห ามผสมสารอ่ืนในกระบอกฉีดยาอันเดียวกัน

ข�อควรระวัง: - ไม�แนะนําให ฉีดยาเข าหลอดเลือดดําโดยตรง เน่ืองจากมีความเสี่ยงเก่ียวกับการไหลเวียนและความดันของโลหิต เช�น ความดัน

โลหิตต่ําอย�างรุนแรง ระบบการไหลเวียนโลหิตล มเหลว ถ าเป/นไปได ควรให ยาโดย - การฉีดยาเข าหลอดเลือดดําโดยตรง ควรกระทําเฉพาะในกรณีฉุกเฉินเท�าน้ัน แ

ของหัวใจเป/นพิเศษ ซ่ึงมีการเฝxาดูแลและตรวจคลื่นหัวใจอย�างต�อเน่ือง - เน่ืองจากยาน้ีมีส�วนประกอบของ benzyl alcohol

เกิด - ห�ามฉีดยาเข�าหลอดเลือดดําโดยตรงในผู ป@วยทีมีอาการต�อไปน้ี ความดันโลหิตต่ํา การหายใจล มเหลวอย�างรุนแรง

respiratory failure), myocardiopathy การติดตาม: BP, HR ก�อนและหลังฉีดยาทันที ให�รายงานแพทย�(critical point) - BP <90/60 mmHg - HR <60 BPM - พบ ECG: VT, VF, heart block

การเก็บยา: เก็บยาในอุณหภมูิต่ํากว�า 25 °C

~ 22 ~

miodarone

: IV push: Initial 300 mg in 20-30 ml NS or D5W; if VF or 150 mg Followed by infusion of 1 mg/min for 6 hours,

max daily dose 2.1 g) 6mg/ml

เจือจางยาในสารละลาย 5% dextrose 250 ml

ช่ัวโมง สามารถให ยาอีก 2-3 ครั้ง ภายใน 24 ช่ัวโมงอัตราการให ยาควรปรับให เหมาะสมซ่ึงข้ึนกับผลการรักษา ผลการรักษาจะเกิดข้ึนภายในนาทีแรกๆ และจะค�อยๆลดลง ดังน้ันควรให ยาอย�างช าๆ

จะฉีดเข าเส นเลือดอย�างช าๆภายในเวลาอย�างน อย 3 นาที ไม�ควรฉีดยาซํ้าภายใน

ฉีดยาครั้งแรก ห ามผสมสารอ่ืนในกระบอกฉีดยาอันเดียวกัน

าเข าหลอดเลือดดําโดยตรง เน่ืองจากมีความเสี่ยงเก่ียวกับการไหลเวียนและความดันของโลหิต เช�น ความดันโลหิตต่ําอย�างรุนแรง ระบบการไหลเวียนโลหิตล มเหลว ถ าเป/นไปได ควรให ยาโดย IV infusion อย�างช าๆ การฉีดยาเข าหลอดเลือดดําโดยตรง ควรกระทําเฉพาะในกรณีฉุกเฉินเท�าน้ัน และควรใช เฉพาะในหน�วยท่ีมีการดูแลการทํางานของหัวใจเป/นพิเศษ ซ่ึงมีการเฝxาดูแลและตรวจคลื่นหัวใจอย�างต�อเน่ือง

benzyl alcohol จึงควรหลีกเลี่ยงการใช ยาในเด็กอายุต่ํากว�า 2

นผู ป@วยทีมีอาการต�อไปน้ี ความดันโลหิตต่ํา การหายใจล มเหลวอย�างรุนแรง respiratory failure), myocardiopathy หรือ โรคหัวใจล มเหลว ซ่ึงอาจทําให อาการเลวร ายลง

ก�อนและหลังฉีดยาทันที

High Alert Drug

if VF or

ช่ัวโมงอัตราการให ยาควรลง ดังน้ันควรให ยาอย�างช าๆ

นาที ไม�ควรฉีดยาซํ้าภายใน 15 นาที หลังการ

าเข าหลอดเลือดดําโดยตรง เน่ืองจากมีความเสี่ยงเก่ียวกับการไหลเวียนและความดันของโลหิต เช�น ความดันอย�างช าๆ

ละควรใช เฉพาะในหน�วยท่ีมีการดูแลการทํางาน

2 ป{ และห ามใช ในเด็กแรก

นผู ป@วยทีมีอาการต�อไปน้ี ความดันโลหิตต่ํา การหายใจล มเหลวอย�างรุนแรง (severe

~ 23 ~

High Alert Drug

6. Amphotericin B

รูปแบบยา: 50 mg/vial ข�อบ�งใช�: central nervous system infection จากเช้ือรา เช�น candida species, Histoplasma capsulatum,

Cryptococcus neoformans, Asperagillus apecies เป/นต น ขนาดยา: Infant and children:Test dose: I.V.: 0.1 mg/kg/dose to a maximum of 1 mg; infuse over 30-60 minutes

Maintenance dose: 0.25-1 mg/kg/day give once daily; infusion over 2-6 hr. Duration of therapy: usual duration is 4-12 weeks or cumulative dose of 1-4 g Adult: Test dose: 1 mg infusion over 20-30 min (อาจไม�จําเป/น) Maintenance dose: Usual 0.3-1.5 mg/kg/day; 1-1.5 mg/kg over 4-6 hr. every other day

การเตรียมสารละลายและความคงตัว: Reconstitution: ผสมยาในนํ้ากลั่นสําหรับฉีด SWFI 10 ml จะได ความเข มข น ของยา 5 mg/ml เขย�าจนได สารละลายใส (ยาท่ีละลายแล วถ าใช ไม�หมดเก็บไว ในท่ีมืดได นาน 24 ชม. ท่ีอุณหภูมิห องและ 1 สัปดาห=ในตู เย็น) Dilution: ผสมกับสารละลาย D5W เท�าน้ันได ความเข มข นของยา 0.1 mg/ml (1 mg/10 ml) ห ามผสมยากับ 0.9% sodium chloride injection หรือสารละลายอ่ืนท่ีมีสารกันเสยี อาจทําให ยาเตรียมตกตะกอน (ยาท่ีเจือจางแล วคงตัวได นาน 24 ชม.ท่ีอุณหภูมหิ องและ 2 วันในตู เย็น) การบริหารยา :IV infusion ช าๆใช เวลาประมาณ 2-6 ช่ัวโมง กรณีต องการทดสอบการแพ ให ทดสอบด วยยาขนาด 1 mg ผสมใน D5W 20 ml หยดให ทางหลอดเลือดดําเป/นเวลา 20-30 นาที อาการข�างเคียงท่ีอาจจะเกิดขึ้น - อาการไข หนาวสั่น สามารถแก ไขได โดยให premedicationก�อนให ยา: Paracetamol, Antihistamine, Pethidine หรือ

Hydrocortisone - หลอดเลือดดาํอักเสบ สามารถแก ไขได โดยให Heparin การเปลี่ยนตําแหน�งท่ีให ยา หรือการใช เข็มขนาดเล็ก ก็อาจช�วยได - พิษต�อไต ควรมีการตรวจ BUN, serum creatinine หรือ creatinine clearance อย�างน อยสัปดาห=ละครั้ง การเกิดพิษและวิธีรักษา: อาการแสดงชองcardiac arrest, renal dysfunction, anemia, thrombocytopenia, granulocytopenia, fever, nausea, and vomiting. Treatment is support การติดตาม: พารามิเตอร�ท่ีต�องติดตาม: - หลังจาก drip ยาหมดแต�ละขวด ให บันทึกอุณหภูมริ�างกาย และความดันโลหิตทุก 30 นาที ต�อเน่ือง 4 ช่ัวโมง - Renal function (more frequently during therapy) BUN, Scr ก�อนให ยาและสัปดาห=ละ 2 ครั้งจนกว�าจะหยุดให ยาถ า

BUN > 40 mg/dl หรือ Scr ในเลือด > 3 mg/dl ควรหยุดยาจนกว�าการทํางานของไตดีข้ึน - Electrolytes (especially potassium ) ก�อนให ยาและทุก 7 วัน (serum potassium อาทิตย=ละ 2 ครั้งจนกว�าจะหยดุให

ยา) เหตุการณ�ท่ีต�องรายงานแพทย� (critical point) 1. Chill (ไข หนาวสั่น) 2. ความดันโลหิต< 90/60 mmHg 3. Serum potassium < 3.5 mEq/L 4. Renal function: BUN, SCr q 4 day ถ า Cr เพ่ิมมากกว�า 0.4 mg% ให พิจารณาปรับขนาดยาหรือ หยุดยา

~ 24 ~

High Alert Drug

7. Bupivacaine

รูปแบบยา: 0.25% in 10-20 ml, 0.5% in 20 ml, 0.5% in 4 ml การเตรียมยาและความคงตัว: ระวังไม�ให นํ้ายา Bupivacaine สัมผัสกับพ้ืนผิวท่ีเป/นโลหะ เช�นชามโลหะ cannulae หรือ กระบอกฉีดยาท่ีมีส�วนท่ีเป/นโลหะเป/นเวลานาน เพราะจะทําให เกิดการระคายเคืองอย�างรุนแรงท่ีบริเวณท่ีฉีด การเก็บยา: เก็บยาท่ีอุณหภูมิไม�เกิน 25 OC การให�ยา: Continous infusion ข�อควรระวัง:

• ควรคํานึงถึงภาวะความดันโลหิต และหัวใจเต นช ากว�าปกติท่ีอาจเกิดข้ึนได ภายหลัง epidural blockade หรือ subarachnoid blockade ควรเตรียมอุปกรณ=และยาช�วยชีวิต รวมท้ังออกซิเจน ไว ให พร อมท่ีจะนํามาใช ได ทันที

• ควรให ยาโดยฉีดช าๆ และทํา Aspiration บ�อยๆ เพ่ือหลีกเลี่ยงการฉีดพลาดเข าเส นเลือด

• การฉีดยาชาพลาดเข าเส น หรือเข าท่ี Subarachnoid โดยเข าไปบริเวณศีรษะและบริเวณลําคอแม ในปริมาณน อยก็ตาม อาจก�อให เกิดอาการข างเคียงอันไม�พึงประสงค=ท่ีเกิดต�อร�างกาย โดยมีรายงานทําให การหายใจหยุดชะงักจึงควรเตรียมอุปกรณ=และยาช�วยชีวิตรวมท้ังออกซิเจนไว ให พร อมท่ีจะนํามาใช ได ทันที

การติดตาม: HR ให�รายงานแพทย� (critical point) - BP <90/60 mmHg - HR < 60 BPM - OR ตาV/S ก�อนและหลังหัตถการถ า ถ า HR <60 BPM หรือ HR > 120 BPM ให รายงานแพทย= - วิสัญญVี/S q 2 min in 30 min then V/S q 5 min until end process

~ 25 ~

High Alert Drug

8. Calcium gluconate

ข�อบ�งใช� - Hyperkalemia - Hypocalcemia - Treatmet of tetany ขนาดและวิธกีารบริหาร

• Hypocalcemia : Adult : IV 2-15 g/24hr as a continuous infusion

• cardiac arrest (จาก hyperkalemia or hypocalcemia) IV : Infants and children :

60-100 mg/kg/dose (max 3g/dose), Adult : 500-800 mg/dose (max 3g/dose) Rate : Rapid IV at max rate of 50 mg/min IV infusion ต องเจือจางท่ีความเข มข นสูงสุดไม�เกิน 50 mg/ml และ infuse นานกว�า 1 hr หรือ ไม�เรว็กว�า 120 – 240

mg/kg/hr (0.6 – 1.2 mEq calcium/kg/hr) ความเข�ากันได� : RL, NS, D5W (conc 1, 2 g/L of NS, D5W) ห�ามผสม :bicarbonates, phosphates, sulfates, 10% fat emulsion อาการข�างเคียง - Bradycardia - Cardiac Arrhythmias - Hypotension Monitor Vital signs ให�รายงานแพทย� (critical point) - HR < 60 BPM - BP < 90/60 mmHg - EKG: Cardiac arrhythmia

~ 26 ~

High Alert Drug

9. Chloral hydrate

รูปแบบ/ความแรง: 1 ขวดมีความแรง 500 mg/5 ml ข�อบ�งใช�:เป/นยานอนหลับก�อนกระบวนการวินิจฉัยทางการแพทย=หรือก�อนการตรวจคลื่นสมอง(EEG) ขนาดยาและวิธีการให�: ผู ป@วยเด็กสําหรับทําให ง�วง: oral 20-25 mg/kg/dose30-60 นาทีก�อน EEG ขนาดยาสูงสุด100 mg/kg หรือ2 g total อาการแสดงเมื่อ Overdose: ให รายงานแพทย=ภายใน 1ช่ัวโมงเมื่อมอีาการดังน้ี

- กลืนลําบาก - คลื่นไส /อาเจียน - ปวดท องรุนแรง - มีเลือดออกในทางเดินอาหาร - กล ามเน้ืออ�อนแรง - ตา/ตัวเหลืองช่ัวคราว - ง�วงซึม

อาการแสดงเมื่อ Overdose: ให รายงานแพทย=ทันทีเมื่อมีอาการดังน้ี - BP < 90/60 mmHg - RR < 10-20 /นาที - หายใจลําบากสับสน - อุณหภูมริ�างกายลดลง - หัวใจเต นเร็ว/ช าผดิปกต(ิ< 60-100 /นาที) - รูม�านตาหด ไม�มrีeflex - ชัก โคม�า

ให�รายงานแพทย�เมื่อ (critical point) -BP < 90/60 mmHg - RR < 10 BPM - Over dose: หากพบอาการดังต�อไปน้ี ให รายงานแพทย=ใน 1 ช่ัวโมง กลืนลําบากคลื่นไส อาเจียน ปวดท องรุนแรง เลือดออกในทางเดินอาหาร ตา/ตัวเหลืองช่ัวคราว ง�วงซึม อุณหภมูิร�างกายลดลง ชัก

~ 27 ~

High Alert Drug

10. Cisatracurium

รูปแบบ/ความแรง: injection 10 mg/5 ml ข�อบ�งใช�:

- ให ร�วมกับยาสลบเพ่ือสอดendotracheal tube ได ง�าย - ใช เป/น skeletal muscle relaxant ระหว�างการผ�าตัด - ใช เพ่ือทําให ใส�เครื่องช�วยหายใจได สะดวกสําหรบัผู ป@วยใน ICU

บริหารยาแบบ IV ห�ามให�IM การบริหารยาแบบIV: เริ่มต นหลังให succinylcholine 0.1 mg/kg, maintenance dose 0.03 mg/kg 40-60 นาทีให ยาขนาดเริ่มต น การบริหารยาแบบ continuous IV infusion: อัตราเร็วเริ่มต น 3 mcg/kg/min, maintenance rate 1-2 mcg/kg/min ถ าให ยาแบบ IV bolus ไม�ต องdilute ถ าให ยาแบบ IV infusion เจือจางด วย NSS, D5W เน่ืองจากระคายเคืองต�อเน้ือเยื่อได มาก ถ าให ยาแบบcontinuous IV infusion ให ใช Infusion pump อาการไม�พึงประสงค�จากยา: Bradycardia,Hypotension, หน าแดง, หลอดลมหดเกร็ง Monitoring:ทําทันทีท่ีเริ่มให ยาและทุก 1-2 นาทีจนครบ 15 นาทีแรก หาก vital signs คงท่ีให ติดตามทุก 15 นาที จนสิ้นสดุหัตถการ รายงานแพทย�ทันทีหากพบอาการดังต�อไปนี้ - BP<90/60mmHg - HR < 60 BPM -O2sat< 92 % วิสัญญ ีV/S q 2 min in 15 min then V/S q 5 min until end process หมายเหตุ ต องมีการเป|ดทางเดินหายใจและช�วยหายใจเสมอ

~ 28 ~

High Alert Drug

11. Colistin

ข�อบ�งใช�: Empiric therapy รักษาการตดิเช้ือท่ีรุนแรงท่ีคาดว�ามีสาเหตุจากเช้ือ gram negative ท่ีดื้อหลายชนิด Specific therapy

- ใช รักษาการติดเช้ือท่ีรุนแรงท่ีมีสาเหตุจากเช้ือ Acinetobacter baumannii - ใช รักษาการติดเช้ือท่ีรุนแรงท่ีมีสาเหตุจากเช้ือ gram negative อ่ืน ๆ เช�น P.aeruginosa ,Enterobacter aerogenes

, Escherichia coli,Klebsiella pneumoniae โดยเฉพาะ ESBL +ve 2. ขนาดยาท่ีใช�ในการรักษา 2.1ขนาดท่ีใช ในผู ใหญ�/เด็ก

• 2.5– 5 mg/kg/day(max 5mg/kg/day

• Inhalation (unlabelled use): 50-75 mg+ NSS (3-4ml total) พ�น 2-3 ครั้ง/วัน 2.2 Dose for renal impairment

Scr (mg/dl) ขนาดยา

0.7 – 1.2 100 – 150 mg 2-4 ครั้ง/วัน 1.3 – 1.5 75-115 mgวันละ 2 ครั้ง 1.6 – 2.5 66-150 mg วันละ 1-2 ครั้ง 2.6 - 4 100-150mg q 36 hr H/D 2.5mg/kg q 48 hr

3. วิธีการให ยา colistin injection

• direct IV ใช เวลาในการให ยามากกว�า 3-10 นาที

• intermittent infusion ในเวลาไม�ต่ํากว�า 30 นาที ให�รายงานแพทย�เมื่อ (critical point) BUN, SCr q 4 day ถ า Cr เพ่ิมมากกว�า 0.4 mg% ให พิจารณาปรับขนาดยาหรือ หยุดยา Ortho: เฉพาะยา colistin BUN, SCr q 3 day Neuro: เฉพาะยา colistin BUN, SCr q 3 day

~ 29 ~

High Alert Drug

12. Contrast media

12a. Angiografin® 50ml รูปแบบยา/ความแรง: 1 ml contain 0.65gm meglumine amidotrizoate, Iodine concentration: 306 mg/ml 100ml) Dose: ข้ึนกับ อายุ นํ้าหนักตัว การทํางานของหัวใจ ชนิดของเอกซเรย= Rate: ข้ึนกับ ชนิดของเอกซเรย=

12b. Iopamiro® 10 ml (iopamidol 61.2%) process Conc.(mg iodine/ml) Recommended dosage (ml)

Myeloradiculography Cisternography and ventriculography

200-300 200-300

5-15 5-15

12c.Ultravist® 100 ml (iopromide 370mg/ml) Dose : ข้ึนกับ นํ้าหนักตัว ชนิดของเอกซเรย=

- Arteriography, cerebral : up to 150 ml - Arteriography, coronary or Ventriculography, left or Aortography or Angiography visceral:up to 225 ml - Arteriography, peripheral or Venography,peripheral : up to 250 ml - Urography, excretory : up to 100 ml - CT of the brain or CT of the body : up to 200 ml

Rate: ข้ึนกับ ชนิดของเอกซเรย= ข�อควรระวัง:

• การฉีดสารทึบรังสีเข าหลอดเลือด ควรให ผู ป@วยอยู�ในท�านอน เมื่อตรวจเสร็จแล ว ควรดูแลอย�างใกล ชิดต�อไปอย�างน อย 30 นาที

• ควรมีการเตรียมเครื่องมือและยาท่ีจะใช รักษา เมื่อเกิดปฏิกิริยาจากการใช สารทึบรังสีให พร อมใช ได ทุกเวลา

• หากเกิดอาการผื่นแดง ปวดท อง อาเจียน หายใจไม�สะดวก ให หยุดการใช ยา การติดตาม: ระบบไหลเวียนโลหิต ความดันโลหิต

1. ภายใน 5 นาทีแรกหลังฉีดสารทึบรังสี ควรสังเกตอาการผู ป@วยอย�างใกล ชิด หลังจากน้ันให ผู ป@วยอยู�ในความดูแลของพยาบาลอย�างน อย 30 นาที

2. เมื่อผู ป@วยเกิดอาการแพ สารทึบรังสี 1.1. ถ าแพ ไม�รุนแรงเช�น ลมพิษ นํ้ามูกไหล จาม ตาแดง ผิวหนังเป/นผื่นแดงให chorpheniramine 1 ml เข าทาง

หลอดเลือดดํา หรือ dexamethasone 1 ml เมื่อระบบหัวใจผิดปกติ 1.2. ถ าอาการรุนแรง เช�น BP drop หายใจไม�สะดวกไม�ได สติต องปฏิบัติดังน้ี

1) ขอความช�วยเหลือด�วนจากแพทย=และพยาบาลใกล ชิดหรือแพทย=และพยาบาลหน�วยฉุกเฉิน 2) เฝxาสังเกตอาการของผู ป@วยตลอดเวลาพร อมให ความช�วยเหลือเบ้ืองต นเช�น ช�วยกระตุ นหัวใจกรณีผู ป@วยหยุด

หายใจปxองกันไม�ให ผู ป@วยกัดลิ้นกรณีท่ีผู ป@วยชัก ให ออกซิเจนและยาขับป~สสาวะกรณีปอดบวมนํ้า ให�รายงานแพทย�เมื่อ (critical point)

- BP < 90/60 mmHg สังเกต 30 นาที – 1 ชม.หลังให ยา

~ 30 ~

High Alert Drug

13. Cyclophosphamide

รูปแบบ/ความแรงของยา: injection 500 mg/vial ข�อบ�งใช�: ใช ในมะเร็งต�อมนํ้าเหลอืงชนิด Hodgkin’s และ non-Hodgkin’s lymphoma, มะเร็งเมด็เลือดขาวชนิดChronic lymphocytic leukemia และ Chronic granulocytic leukemia, มะเร็งไขกระดูก (multiple myeloma) มะเร็งเต านมและมะเร็งรังไข� ขนาดยาท่ีใช�ต�อวัน: เด็ก: SLE ให ทาง IV 500-750 mg/m2ทุกเดือน ขนาดสูงสดุ 1 g/m2, Vasculitis ให ทาง IV 10 mg/kg ทุก 2สัปดาห= ผู ใหญ�และเด็ก:

- ให ทางปาก ขนาด 50-100 mg/m2/d continuous หรือ 400-1000 mg/m2intermittent แบ�งให นานกว�า 4-5 วัน

- ให IV: single dose 30-50 mg/kg สามารถให ยาซํ้าทุก2-4 สัปดาห= ขนาดสูงสุดสําหรับผู ท่ีไม�ปลูกถ�ายไขกระดูก คือ 190 mg/kg

- continuous daily dose: 1-2.5 mg/kg/d

- autologous bone marrow transplantation: IVPB: 50 mg/kg/dose 4 วัน หรือ 60 mg/kg/dose 2 วัน โดยมากขนาดยาท้ังหมดมักจะแบ�งให นานกว�า 2-4 วัน

- ควรปรับขนาดยาในผู ป@วยโรคไต การบริหารยา: IM, IP, intrapleurally, or continuous IV infusion.

• IV infusions may be administered over 1-2 hours.

• Doses > 500 mg to approximately 1 g may be administered over 20-30 minutes. May also be administered slow IVP in lower doses. Force fluids up to 2 L/day to minimize bladder toxicity; high-dose regimens should be accompanied by vigorous hydration +/- Mesna therapy.

อาการข�างเคียง: > 10 %: Alopecia, Sterility, amenorrhea,nausea, vomiting (large doses), anorexia, diarrhea, stomatitis, mucositis, jaundice 1 % - 10 %: headache, Rash, facial flushing, myelosuppressive (WBC: Moderate, Platelets: Moderate, Onset: 7 days, Nadir: 10-14 days, Recovery: 21 days) < 1 %: Anaphylactic reaction: high dose may cause cardiac dysfunction, dizziness, hepatotoxicity, renal tubular necrosis. ข�อห�ามใช�: หญิงตั้งครรภ=/ให นมบุตร แพ ยาหรือส�วนประกอบของตํารับ การติดตาม: CBC with differential and platelet count

ถ าพบ Platelets < 100,000 หรอื WBC < 3,000 หรือ ANC ≤ 500/ mm3หรือ Hct < 30% ก�อนการให ยาในแต�ละ cycleก�อนการให ยาในแต�ละ cycleให รายงานแพทย= Critical point

- cardiac function (ทํา echo cardiogram, EKG) ในตอนครั้งแรก และระหว�างการใช ยาใน cycle 4 หรือ ข้ึนกับดุลพินิจของแพทย=

- ถ า LVEF น อยกว�า 50% ให แจ งแพทย=ศัลยกรรม - ถ า LVEF น อยกว�า 60% ให แจ งแพทย=อายุรกรรม - (เฉพาะ Cyclophosphamide) ถ า SCr เพ่ิมข้ึน0.3 mg/dL หรือเพ่ิมข้ึน ≥1.5เท�าเมื่อเปรยีบเทียบกับ SCr ครั้งก�อน

14. Digoxin

รูปแบบ/ความแรงของยา: injection 250 mcg/ml in 2 mlDose : Total Digitalizing dose: IV,IM 0.5 Daily maintenance dose: IV,IM 0.1Rate : Direct inj: Inject undiluted drug 1การเตรียมยาและความคงตัว:ยาฉีด digoxin 1:250 (เช�น นํ้ายา 2 ml ใน 1 ampule สามารถเข ากันได ดีกับ 0.9%NaCl และ 5%DWส�วนนํ้ายาท่ีเหลือควรท้ิงไป ข�อควรระวัง: การให ยาเข าหลอดเลือดดําอย�างรวดเร็วเป/นสาเหตุให เกิดการหดตัวของหลอดเลือด นําไปสู�ภาวะความดันโลหิตสูงได และ/หรือลดการไหลเวียนของเลือดในเส นเลือดโคโรนารี่ การฉีดยาอย�างช าๆจึงเป/นสิ่งสําคัญในผู ป@วยท่ีเกิด hypertensive heart failure และ acute myocardial infarction

• ภาวะโปแตสเซียมในเลือดต่ํา จะทําให กล ามเน้ือหัวใจไวต�อฤทธ์ิของ

• ภาวะโปแตสเซ่ียมในเลือดต่ําและแคลเซ่ียมในเลือดสูง จะเพ่ิมความไวของกล ามเน้ือหัวใจต�อฤทธ์ิของ

• การให ยา digoxin ในผู ป@วยท่ีเป/นโรคเก่ียวกับต�อมธัยรอยด=ต องให อย�างระมัดระวัง ควรลดขนาดยาเริ่มต นและขนาดต�อเน่ืองเมื่อต�อมธัยรอยด=ทํางานต่ํากว�าปกติ ในผู ป@วยท่ีมี ระหว�างให การรักษาพิษของธัยรอยด= (thyrtoxicosi

• ผู ป@วยท่ีมีความผิดปกติของการดูดซึมอาหารหรืออยู�ในช�วงเสริมสร างทางเดินอาหารข้ึนใหม�อาจต องให ยาในขนาดสูงข้ึน การให�ยา: Oral, IV infusion เป/นเวลา 10-20 อาการข�างเคียง: อาการพิษเน่ืองจากระดับยาการติดตาม:

1. เจาะ BUN, Cr, electrolyte ก�อนใช ยาทุกราย2. ในกรณี intraveneous ให record V/S

ให�รายงานแพทย�ถ�า (critical point) - HR < 60 BPM - Heart block - EKG: Cardiac arrhythmia อ่ืนๆ ท่ีนอกเหนือจาก

~ 31 ~

injection 250 mcg/ml in 2 ml Total Digitalizing dose: IV,IM 0.5-1 mg Daily maintenance dose: IV,IM 0.1-0.4 mg Direct inj: Inject undiluted drug 1-5 min as close to IV insertion site as possible

digoxin ประกอบด วยตัวยา 250 mcg ต�อ 1 ml เมื่อเจือจางในสัดส�วน มีตัวยา 500 ไมโครกรัม เติมลงใน Infusion solution 500 ml)%DW และมีความคงตัวนาน 48 ช่ัวโมง ท่ีอุณหภูมิห อง (20-

การให ยาเข าหลอดเลือดดําอย�างรวดเร็วเป/นสาเหตุให เกิดการหดตัวของหลอดเลือด นําไปสู�ภาวะหรือลดการไหลเวียนของเลือดในเส นเลือดโคโรนารี่ การฉีดยาอย�างช าๆจึงเป/นสิ่งสําคัญในผู ป@วยท่ีเกิด

acute myocardial infarction

ภาวะโปแตสเซียมในเลือดต่ํา จะทําให กล ามเน้ือหัวใจไวต�อฤทธ์ิของ cardiac glycosides

ภาวะโปแตสเซ่ียมในเลือดต่ําและแคลเซ่ียมในเลือดสูง จะเพ่ิมความไวของกล ามเน้ือหัวใจต�อฤทธ์ิของ

ในผู ป@วยท่ีเป/นโรคเก่ียวกับต�อมธัยรอยด=ต องให อย�างระมัดระวัง ควรลดขนาดยาเริ่มต นและขนาดต�อเน่ืองเมื่อต�อมธัยรอยด=ทํางานต่ํากว�าปกติ ในผู ป@วยท่ีมี hyperthyroidism พบว�าจะดื้อต�อ digoxin

(thyrtoxicosis) ควรลดขนาดยาลงเมื่อสามารถควบคุมภาวะพิษดังกล�าวได แล ว

ผู ป@วยท่ีมีความผิดปกติของการดูดซึมอาหารหรืออยู�ในช�วงเสริมสร างทางเดินอาหารข้ึนใหม�อาจต องให ยาในขนาดสูงข้ึน 20 นาที

อาการพิษเน่ืองจากระดับยาจะทําให การมองเห็นเป/นสีเหลืองเขียว

ก�อนใช ยาทุกราย record V/S ทุก 1 ช่ัวโมงหลังฉีดเป/นเวลา 6 ช่ัวโมง

นๆ ท่ีนอกเหนือจาก AF

High Alert Drug

5 min as close to IV insertion site as possible เมื่อเจือจางในสัดส�วน

Infusion solution 500 ml)-25 OC)

การให ยาเข าหลอดเลือดดําอย�างรวดเร็วเป/นสาเหตุให เกิดการหดตัวของหลอดเลือด นําไปสู�ภาวะหรือลดการไหลเวียนของเลือดในเส นเลือดโคโรนารี่ การฉีดยาอย�างช าๆจึงเป/นสิ่งสําคัญในผู ป@วยท่ีเกิด

ภาวะโปแตสเซ่ียมในเลือดต่ําและแคลเซ่ียมในเลือดสูง จะเพ่ิมความไวของกล ามเน้ือหัวใจต�อฤทธ์ิของ cardiac glycosides

ในผู ป@วยท่ีเป/นโรคเก่ียวกับต�อมธัยรอยด=ต องให อย�างระมัดระวัง ควรลดขนาดยาเริ่มต นและขนาดต�อเน่ืองdigoxin อาจต องเพ่ิมขนาดยาข้ึน

ควรลดขนาดยาลงเมื่อสามารถควบคุมภาวะพิษดังกล�าวได แล ว

ผู ป@วยท่ีมีความผิดปกติของการดูดซึมอาหารหรืออยู�ในช�วงเสริมสร างทางเดินอาหารข้ึนใหม�อาจต องให ยาในขนาดสูงข้ึน

~ 32 ~

High Alert Drug

15. Dobutamine

รูปแบบ/ความแรงของยา: injection 250 mg/20 ml ข�อบ�งใช� positive inotropic agent ขนาดยา children and adult: 2.5-20 mcg/kg/min maximum 40mcg/kg/min titrate ขนาดยาตามการตอบสนอง การให�ยา: IV Infusion central line หรือ เส นเลือดดําใหญ� และ ควรมี Infusion pump ควรลดขนาดยาลงช าๆ อย�างสม่ําเสมอ แทนการหยุดฉีดอย�างทันทีทันใด เพราะอาจเกิด ความดันโลหิตต่ําทันทีทันใด การเตรียมยาและความคงตัว:

• สารละลายท่ีสามารถผสมเข ากันได : D5W, D5S/2, D5S, NSS, LR

• สารละลายของ Dobutamine อาจเกิดสีชมพู ซ่ึงจะเข มข้ึนเรื่อยๆ เมื่อเวลาผ�านไป แต�ไม�มีผลต�อความแรงของยา หากใช ในช�วงเวลาท่ีระบุ

ความเข�ากันได�: LR, NSS/2, NSS, D5N/2, D5N, D5W, Dopamine, Epinephine Incompatibility: NaHCO3, Alkaline solution, penicillin, cefazolin, heparin, hydrocortisone การเจือจางยา: ยา 250 mg เจือจางในสารละลาย 1000 ml ได ความเข มข น 250 mcg/ml ยา 250 mg เจือจางในสารละลาย 500 ml ได ความเข มข น 500 mcg/ml ยา 250 mg เจือจางในสารละลาย 250 ml ได ความเข มข น 1000 mcg/ml การเก็บยา: อุณหภูมิ ต่ํากว�า 30 oC ปxองกันแสง การติดตาม: Record BP, HR ทุก 1 ช่ัวโมง ให�รายงานแพทย� (Critical point) - HR > 140 BPM - EKG: Cardiac arrhythmia เด็กMonitor BP HR ตามช�วงอายุ

~ 33 ~

High Alert Drug

16. Dopamine

รูปแบบ/ความแรงของยา: injection 250 mg/5 ml ขนาดยา บริหารยาผ�าน infusion pump low dose: 1 – 3 mcg/kg/min เพ่ิม renal blood flow intermediate dose: 3-10 mcg/kg/min เพ่ิม renal blood flow เพ่ิมอัตราการเต นของหัวใจ การบีบตัวของหัวใจ และ cardiac output high dose: >10 mcg/kg/min หลอดเลือดหดตัว เพ่ิมความตันโลหิต Rate: Begin 2-5 mcg/kg/min, increase by 5-10 mcg/kg/min to effect desired response การเตรียมยาและความคงตัว: ต องเจือจางยาก�อนฉีด ให ได ความเข มข นอย�างต่ํา 800 mcg (0.8 mg) per ml ในกรณีผู ป@วยจํากัดนํ้า หรือ บริหารยาอย�างช าๆ สามารถละลายยาให ได ความเข มข น 1.6 หรือ 3.2 mg per ml นํ้ายาท่ีเจือจางแล วต องใช ให หมดภายใน 24 ช่ัวโมง ปxองกันแสง นํ้ายาท่ีเจือจางจะมีสีเหลืองจางๆ หากนํ้ายามีสีเปลี่ยนไป หรือสีเข มข้ึน ไม�ควรใช สารละลายท่ีสามารถผสมเข�ากันได�: D5W, D5S/2, D5S, NSS, LR ห�ามผสม : NaHCO3, Alkaline solution or Iron salt ยาท่ีเข�ากันได�: Dobutamine, adrenaline การเก็บยา: อุณหภูมิ 15-30 oC อาการไม�พึงประสงค�: tachycardia, hyperyension, ventricular ectopic beat, vasocontriction การติดตาม: record BP, HR ทุก 1 ช่ัวโมง ขณะ drip ยา ให�รายงานแพทย� (critical point) - HR > 140 BPM - EKG: Cardiac arrhythmia เด็กMonitor BP HR ตามช�วงอายุ

17. Doxorubicin

รูปแบบ/ความแรงของยา: injection 10 mg/5 mlข�อบ�งใช� - เป/นยาเคมีบําบัด สําหรับรักษาโรคมะเร็ง เช�น การเตรียมยาและความคงตัว - ยาในรูปสารละลายท่ีบรรจุใน vial เก็บในตู เย็น ให เก็บท่ีอุณหภูมิห อง (อุณหภูมิ 15-30°C) - ผงยาท่ีละลายด วย NS ซ่ึงมีความเข มข นสุดท ายเท�ากับ ความคงตัว 7 วัน และหากเก็บในตู เย็น (อุณหภูมิ- หากทําการเจือจางด วย D5W หรือ NS พ นแสง - สารละลายจะไม�มีความคงตัวเมื่อ pH<3 - Standard IV dilution

• IV push: dose/syringe (concentration: 2 mg/mเก็บในตู เย็น (อุณหภูมิ 5°C) จะมีความคงตัว

• IVPB: dose/50-100 mlD5Wหรือ ยาท่ีไม�สามารถผสมเข�ากันได� - Aminophylline, cephalothin, dexamethasone, diazepam, fluorouracil, furosemide, heparin, hydrocortisone, sodium bicarbonate ยาท่ีสามารถผสมเข�ากนัได� - Bleomycin, cyclophosphamide, dacarbazine, vinblastin, vincristineขนาดยา

• เด็ก: - 35-75 mg/m2single dose repe- 20-30 mg/m2สัปดาห=ละครั้ง หรอื- 60-90 mg/m2 continuous infusion over 96 hr

• ผู�ใหญ�: - ขนาดปกติ 60-75 mg/m2 single dose repeat

สัปดาห= หรือ 20 mg/m2สัปดาห=ละครั้ง- ควรให ขนาดยาท่ีต่ําลงมาในผู ป@วยท่ีมีการลดลงของ

• การปรับขนาดยาในผู�ปeวยท่ีมีไตบกพร�อง- Mild to moderate renal failure: - Clcr <10 mL/min: บริหารยา 75% - Hemodialysis: ไม�จําเป/นต องให supplemental dose

• การปรับขนาดยาในผู�ปeวยท่ีมีตับบกพร�อง- ALT/AST 2-3 เท�าของ UNL: บริหารยา - ALT/AST >3 เท�าของ UNL หรือ

~ 34 ~

. Doxorubicin

injection 10 mg/5 ml

เป/นยาเคมีบําบัด สําหรับรักษาโรคมะเร็ง เช�น leukemia, lymphoma, multiple myeloma เป/นต น

เก็บในตู เย็น (อุณหภูมิ 2-8°C) และเก็บให พ นแสง สําหรับยาในรูปผง

ซ่ึงมีความเข มข นสุดท ายเท�ากับ 2 mg/mlหากเก็บท่ีอุณหภูมิห อง (25°C) อุณหภูมิ 5°C) จะมีความคงตัว 15 วัน โดยต องเก็บให พ นแสง

จะมีความคงตัว 48 ช่ัวโมงท่ีอุณหภูมิห อง (25°C) โดยต องเก็บให

pH<3 หรือ >7

IV push: dose/syringe (concentration: 2 mg/ml) หากเก็บท่ีอุณหภูมิห อง(25°C) จะมีความคงตัว จะมีความคงตัว 15 วัน โดยต องเก็บให พ นแสง

หรือ NS จะมีความคงตัว 48 ช่ัวโมงท่ีอุณหภูมิห อง (25°C) โดยต องเก็บให พ นแสง

Aminophylline, cephalothin, dexamethasone, diazepam, fluorouracil, furosemide, heparin,

Bleomycin, cyclophosphamide, dacarbazine, vinblastin, vincristine

single dose repeat ทุก 21 วัน หรือ สัปดาห=ละครั้ง หรอื continuous infusion over 96 hr ทุก 3-4 สัปดาห=

single dose repeat ทุก 21 วัน หรือ 20-30 mg/m2/day เป/นเวลา สัปดาห=ละครั้ง

ควรให ขนาดยาท่ีต่ําลงมาในผู ป@วยท่ีมีการลดลงของ bone marrow reserve

การปรับขนาดยาในผู�ปeวยท่ีมีไตบกพร�อง Mild to moderate renal failure: ไม�จําเป/นต องปรับขนาดยา

75% ของขนาดปกติ supplemental dose

ปรับขนาดยาในผู�ปeวยท่ีมีตับบกพร�อง บริหารยา 75% ของขนาดปกติ

bilirubin 1.2-3 mg/dL (20-51 µmol/L): บริหารยา 50%

High Alert Drug

เป/นต น

และเก็บให พ นแสง สําหรับยาในรูปผง

(25°C) จะมี

โดยต องเก็บให

จะมีความคงตัว 7 วัน และหาก

โดยต องเก็บให พ นแสง

Aminophylline, cephalothin, dexamethasone, diazepam, fluorouracil, furosemide, heparin,

เป/นเวลา 2-3 วัน repeat ใน 4

50% ของขนาดปกติ

~ 35 ~

High Alert Drug

- Bilirubin 3.1-5 mg/dL (51-85 µmol/L): บริหารยา 25% ของขนาดปกติ - Bilirubin >5 mg/dL (85 µmol/L): ไม�ต องปรับขนาดยา

ขนาดยาสะสมสูงสุดท่ีแนะนํา - No risk factors: 500 mg/m2 - Concurrent radiation: 450 mg/m2 ** risk factor ได แก� mediastinal/pericardial radiation therapy, cardiovascular disease, อายุ และ การได รับยา cyclophosphamide (หรือ cardiotoxic อ่ืนๆ)

วิธีการบริหารยา - บริหารยาโดย IV push over 1-2 min หรือ IVBP - Continuous infusion อาจต องบริหารยาทาง central line - หลีกเลี่ยงการเกิด extravasation ในผู ป@วยท่ีมี severe ulceration และ soft tissue necrosis - Flush ด วย 5-10 mL IV solution ก�อนและหลังการบรหิารยา - Extravasation management: ประคบด วยนํ้าแข็งทันทีเป/นเวลา 30-60 นาทีแล วสลับการหยุดประคบ/ประคบทุก

15 นาทีเป/นเวลา 1 วัน ห�ามประคบด�วยความร�อนหรือใช� sodium bicarbonate อาการข�างเคียง:

- Transient ECG abnormalities - Alopecia - Acute nausea and vomiting - Myelosuppression - Leucopenia - Vesicant chemotherapy

Monitoring: - CBC with differential and platelet count - Cardiac and liver function tests

ให�รายงานแพทย�เมื่อ (Critical point) Monitoring Parameters: CBC with differential and platelet count

- Platelets < 100,000 หรือ - WBC < 3,000 หรือ



18. Enoxaparin

รูปแบบ/ความแรง: 60mg/0.6 ml หรือ 6000 unit/0.6mlข�อบ�งใช�

- รักษา deep venous thrombosis ช่ัวโมง หรือ 1.5 mg/kg วันละครัง้ ให อย�า

- non - Q - wave myocardial infraction วัน และให ต�อจนกระท่ังอาการดีข้ึน

- unstable angina ขนาดรักษา ขนาดรักษา ต�อจนกระท่ังอาการดีข้ึน

อาการไม�พึงประสงค�: ภาวะเลือดออกเป/นอาการไม�พึงประสงค=ท่ีอาจเกิดได ทุกอวัยวะconfusion, pain, erythema, bruising, nausea (thrombocytopenia (ร อยละ 2), hypochrsite hematoma (ร อยละ 9) local reaction (irritate, pain, ecchymosis, erythema)การติดตาม: sign of bleeding ก�อนฉีดยา - พบการเกิด Major bleeding โดย พบภาวะเลือดออกในอวัยวะสําคัญ เช�น สมอง หรือ ทางเดินอาหาร หรือ ภาวะเลือดออกท่ีทําให ค�า Hctลดลงมากว�า 3%

~ 36 ~

. Enoxaparin

6000 unit/0.6ml

deep venous thrombosis ขนาดรักษา SC (subcutaneous) 1 mg/kg ทุก 12 วันละครัง้ ให อย�างน อย 5 วัน หรือจนกระท่ัง INR มีค�า 2 - 3

wave myocardial infraction ขนาดรักษา SC1 mg/kg ทุก 12 ช่ัวโมงอย�างน อย วัน และให ต�อจนกระท่ังอาการดีข้ึน

ขนาดรักษา ขนาดรักษา SC1 mg/kg ทุก 12 ช่ัวโมงอย�างน อย 2 วัน และให

งประสงค=ท่ีอาจเกิดได ทุกอวัยวะ (ร อยละ 1 – 10),fever (ร อยละ 5 - 8), nausea (ร อยละ 3), diarrhea, hemorrhage (ร อยละ 5 - 13)

hypochromic anemia (ร อยละ 2), increase AST, ALT, injection 9) local reaction (irritate, pain, ecchymosis, erythema)

โดย พบภาวะเลือดออกในอวัยวะสําคัญ เช�น สมอง หรือ ทางเดินอาหาร หรือ ภาวะเลือดออกท่ี

High Alert Drug

ช่ัวโมงอย�างน อย 2

วัน และให

13) injection

โดย พบภาวะเลือดออกในอวัยวะสําคัญ เช�น สมอง หรือ ทางเดินอาหาร หรือ ภาวะเลือดออกท่ี

~ 37 ~

High Alert Drug

19. Ephedrine

รูปแบบ/ความแรงของยา: injection 30 mg/ml ข�อบ�งใช� :

1. แก ไขภาวะความดันเลือดต่ําท่ีเกิดข้ึนเน่ืองจากการฉีดยาสลบเข าทางไขสันหลัง 2. BP drop ไม�ทราบสาเหต ุ3. Hypotension จากการใช ยาดมสลบ

ขนาด/วิธีการบริหารยา : เด็ก: slow IV push ( การฉีดเข าหลอดเลือดดาํต องให อย�างช าๆ )ในขนาด 0.2-0.3 mg/kg/dose ทุก 4-6 ช่ัวโมง ผู ใหญ�:slow IV push :5-25 mg/dose ให ซ้ําได ทุก 5-10 นาทีตามความจําเป/นและทุก3-4 ช่ัวโมงขนาดสูงสดุในผู ใหญ�ไม�เกิน 150 mg ใน 24 ช่ัวโมง IM: 15-30 mg/dose ความคงตัวและการเก็บยา: เก็บท่ีอุณหภูมิ 15-25 องศาเซลเซียสในภาชนะป|ดสนิทปxองกันแสง Toxic & management: อาการพิษ ทําให เกิดอาการทางระบบประสาทส�วนกลาง ได แก� : dysrhythmias, CNS excitation, respiratory depression, vomiting

และ convulsions การแก ไข ไม�มี specific antidote แต�ให การรักษาแบบ supportive ดังน้ี

- Extreme agitation ให haloperidol (2-5 mg IM สําหรับผู ใหญ�)

- Hyperthermia รักษาโดยexternal cooling measures

- อาการ severe หรือ unresponsive หรือเกิด muscle paralysis ให Pancuronium

- Hypertention เมื่อ diastolic BP>110 mmHg ให ยาลดความดัน

- Seizures ให Diazepam IV และ/หรือ Phenytoin พารามิเตอร�ท่ีต�องติดตาม

- Blood Pressure ( BP ) ปกติ systolic 90 -140 mmHg diastolic 60 – 90 mmHg

- Heart Rate ( HR ) ปกติ 60 – 100 ครั้ง/นาที

- Mental status เหตุการณ�ท่ีต�องรายงานต�อแพทย� (Critical point) - BP >160/100 mmHg - HR > 120 BPM

~ 38 ~

High Alert Drug

20. Ethomidate

ข�อบ�งใช� - ใช สําหรับเป/นยานําสลบ

ความคงตัว - เก็บท่ีอุณหภมูิห อง

ขนาด/ วิธีการบริหารยา - บริหารยาทาง IV ขนาดเริม่ต น 0.2-0.6 mg/kg over 30-60 sec สําหรับการเหน่ียวนํา

ให เกิดการสลบ - Maintenance dose 5-20 mcg/mg/min

การเก็บรักษา เก็บยาในตู เย็นท่ี 2-8 องศาเซลเซียส อาการข�างเคียง

- คลื่นไส อาเจียน - ปวดบริเวณท่ีฉีด - Myoclonus - Transient skeletal movements - Uncontrolled eye movements - อาการสะอึก

การติดตาม: - Cardiac monitoring - BP

ให�รายงานแพทย�เมื่อ (Critical point) - O2sat< 92 % - ECG: cardiac arrhythmia - วิสัญญVี/S q 2 min in 15 min then V/S q 5 min until end process หมายเหตุ 1.ไม�ควรใช แบบ infusion ควรใช แบบ single bolus 2.ต องมีการเป|ดทางเดินหายใจและช�วยหายใจเสมอ

21. Fentanyl

รูปแบบ/ความแรง: injection 50mcg/1ml in 2 mข�อบ�งใช�

- บรรเทาอาการปวดขณะผ�าตัดและหลังผ�าตัด- ทําให เกิด Sedation ก�อนการผ�าตดั

ขนาด / วิธีการบริหารยา Dose: Adult:severe pain: IV, IM 50-100 Rate: Administer over a minimum of 3Rate must be titrated by desired dose and patient responseความเข�ากันได� : D5W, NSS อาการข�างเคียง

- Bradycradia - Hypotension - Rospiratory depression,hypoxia- คลื่นไส / อาเจียน - ง�วงซึม - ท องผูก - Miosis

การติดตาม - Blood pressure - Heart rate - อัตราการหายใจ

รายงานแพทย�เมื่อ (critical point) - RR <10 /min - HR < 60 BPM - BP < 90/60 mmHg -Sedation score ≥ 2 - วิสัญญVี/S q 2 min in 15 min then V/S q 5เด็กMonitor BP HR RR ตามช�วงอายุ

~ 39 ~

50mcg/1ml in 2 ml

บรรเทาอาการปวดขณะผ�าตัดและหลังผ�าตัด

100 mcg/dose q 1-2 hr as needed : Administer over a minimum of 3-5 min.

Rate must be titrated by desired dose and patient response

hypoxia

V/S q 2 min in 15 min then V/S q 5 min until end process

High Alert Drug

~ 40 ~

High Alert Drug

22. Fluorouracil (5-FU)

รูปแบบยา/ความแรง: injection 50mg/ml in 5ml Indications: ใช ในผู ป@วย carcinomas of the breast, colon, head and neck, pancreas, rectum, or stomach; topically for the management of actinic or solar keratoses and superficial basal cell carcinomas. Usual Dose: ขนาดเริ่มต น: 12 mg/kg/day, IV, for 4 successive days แต�ละวันไม�ควรเกิน 800 mg.หลังจากการสังเกต หากไม� toxicity เกิดข้ึนสามารถให 6 mg/kg on days 6 , 8 , 10 , 12 และหยดุยาในวันท่ี 12 ,กรณีท่ีไม�มีอาการ toxicity ในผู ป@วยท่ีมีภาวะเสี่ยง และไม�มีภาวะโภชนาการผิดปกติ ให 6mg/kg/day ใน 3 days ถ าไม�มีอาการ toxicity ให 3 mg/kg on days 5, 7 and 9 ไม�ให มากกว�า 400 mg/day ขนาดรักษา: ให ซ้ําใน course แรกทุก 30 หลังวันสุดท ายของ course ท่ีรักษาก�อนหน า หรือให maintenance 10 -15 mg/kg/week single dose แต�ไม�ควรเกิน 1g/week พิจารณาลดขนาดยาในผู ป@วย poor risk Adverse Reactions: ข้ึนกับวิธีการให ยา (route) และระยะเวลาการให ยา (duration of infusion) > 10 %: Dermatitis, pruritic maculopapular rash, alopecia, Heartburn, anorexia, nausea, vomiting, stomatitis, esophaditis, Leukopenia: Myelosuppressive (ข้ึนกับขนาดการให ยา) 1 % - 10 %: Dry skin, GI ulceration. การติดตาม: CBC with differential and platelet count, renal function tests, liver function tests. การให�ยา: Slow IV bolus 5-15 นาที หรือ continuous infusion

1) ฉีดเข าทางหลอดเลือดดําในเวลา 1 – 2 นาที ควร flush ด วย 5%D/W หรือนํ้าเกลือ5 – 10 มล. ก�อนและหลังฉีดยาทุกครั้ง หรือหยดเข าทางหลอดเลือดดําในเวลา 4 ช่ัวโมง โดยผสมกับ 5% D/W หรือนํ้าเกลือได ตามความเหมาะสม เช�น 300 – 500 มล. หรือให หยดอย�างต�อเน่ืองในสารนํ้า 1,000 – 2,000 มล. ในเวลา 24 ช่ัวโมง ให ผลเท�ากับหรือดีกว�าการฉีดเข าทางหลอดเลือดดําโดยตรงแต�มีข อดีคือกดไขกระดูกน อยกว�า

2) ถ าผู ป@วยมี leucopenia ระวังเรื่องการติดเช้ือ เน นการล างมือก�อนให การพยาบาลและคนเยีย่มควรล างมือก�อนเข าไปเยี่ยมผู ป@วยทุกครั้ง

การดูแลรักษาเมื่อเกิดการร่ัวไหลของยา: ให ดูรายละเอียดในแนวทางการจัดการยาเคมีบําบัดโรงพยาบาลแพร� Monitoring Parameters: CBC with differential and platelet count




~ 41 ~

High Alert Drug

23. Fosfomicin

รูปแบบ/ความแรง: powder for injection 2 gm/vial

ข�อบ�งใช� Empirical therapy: - คาดว�าจะติดเช้ือ Hospital-acquired infection จากเช้ือ MRSA - serious infection ท่ีเกิดจาก Gram-positive organisms ในผู ป@วยท่ีมีข อจํากัดท่ีทําให ใช ยาอ่ืนท่ีเหมาะสม

กว�าไม�ได (เช�น แพ ยาปฏิชีวนะ β-lactam อ่ืนๆ อย�างรุนแรง Documented therapyตรวจพบเช้ือท่ีผลเพาะเช้ือแสดงว�าเกิดจากเช้ือ MRSA สารน้ําท่ีเข�ากันได�: D5W, NSS การเตรียมยา: 1. direct IV: การละลายผงยา 2 gm ละลายด วย sterile water for injection หรือ D5W 20 ml 2. IV infusion: เจือจางในสารละลาย NSS หรือ D5W 100-500 ml วิธีการให�ยา 1. direct IV: ใช เวลาให ยานาน 5 นาที 2. IV infusion: หยดยาเข าหลอดเลือดดาํนานกว�า 1-2 ช่ัวโมง ความคงตัว: ผงยาท่ีละลายแล วและหลังเจือจางมีความคงตัว 7 วันท่ีอุณหภูมิห อง Dosage:

• Adult: - general 2-4 gm q 12 hr - meningitis 4 gm q 8 hr - osteomyelitis 4 gm q 8 hr

• Children: 100 - 200 mg/kg/day q 12 hr Dose for renal impairment

- CrCl 80-100 ml/min 2 gm q 12 hr - CrCl 40-50 ml/min 1 gm q 12 hr - CrCl 20-30 ml/min 500 mg q 12 hr

ในผู ป@วยทํา hemodialysis ให 1-2 gm หลังทํา HDในผู ป@วยทํา CAPD ให ยา 1 gm ทุก 24-36 ชม IP การติดตาม: ติดตามการเกิดภาวะ shock พบได น อยกว�า 0.1% อาการท่ีพบได แก�หายใจหอบเหน่ือย ความดันลดลง cyanosis, urticaria ให�รายงานแพทย�เมื่อ (critical point) BUN, SCr q 4 day ถ า Cr เพ่ิมมากกว�า 0.4 mg% ให พิจารณาปรับขนาดยาหรือ หยุดยา

~ 42 ~

High Alert Drug

24. Gentamicin Sulfate

รูปแบบ/ความแรง: Injection80 mg/2 ml ข�อบ�งใช�รักษาการติดเช้ือแบคทีเรียกรัมลบ ขนาดยา - infants, children < 5 ป{ IM, IV 2.5 mg/kg/dose q 8 hr

- children ≥ 5 ป{ : IM, IV 2 - 2.5 mg/kg/dose q 8 hr - adult : IM, IV 2-2.5 mg/kg/dose q 8-12 hr หรือ 4-7 mg/kg/day Rate: Infusion solution over 30 – 60 min ความเข�ากันได� : LR, D5W, NSS อาการข�างเคียงสําคัญ: การเป/นพิษต�อหู (Ototoxicity) และการเป/นพิษต�อไต (Nephrotoxicity) ให�รายงานแพทย�เมื่อ (critical point)

- BUN, SCr q 4 day ถ า Cr เพ่ิมมากกว�า 0.4 mg% ให พิจารณาปรับขนาดยาหรือ หยุดยา

~ 43 ~

High Alert Drug

25. Isoflurane volatile liquid

ข�อบ�งใช�: เป/นยาดมสลบใช ในช�วง maintenanceโดยเฉพาะในผู ป@วยความดันโลหิตสูงและผู ป@วยผ�าตัดสมอง ขนาด / วิธีการบริหารยา: ปรับเปอร=เซ็นต=ความเข มข นของยาตามความลึกของการสลบ อาการข�างเคียง: - hypotention - Respiratory depression and apnea การติดตาม: - วัดความดันโลหิตทุก 5นาที - EKG และ O2 sat. - mornitor contenous รายงานแพทย�เมื่อ(critical point) - BP< 90 / 60mmHg - RR <10 /min BPM - O2sat< 92 % - V/S q 5 นาที x 4 ครั้ง - วิสัญญี V/S q 2 min in 15 min then V/S q 5 min until end process หมายเหตุ ต องมีการเป|ดทางเดินหายใจและช�วยหายใจเสมอ

~ 44 ~

High Alert Drug

26. Ketamine

รูปแบบ/ความแรง: injection 50mg/ml in 10 ml ข�อบ�งใช� - นําสลบ - เสรมิฤทธ์ิยาสลบ ขนาด / วิธีการบริหารยา IV: ขนาดเริม่ต น 1 – 4.5 mg/kg ข้ึนอยู�กับสภาวะผู ป@วย โดยฉีดเข าเส นอย�างช าๆ เพ่ือปxองกันการกดการหายใจ IM: 6.5 – 13 mg/kg ช�วงเวลาการออกฤทธ์ิของยาจะอยู�ประมาณ 12 – 25 นาที ข�อควรระวัง: Ketamine จะทําปฎิกริยาโดยตรงกับ Barbiturates เพราะฉะน้ันไม�ควรให ยาท้ังสองโดย ใช Syringe ร�วมกัน การเก็บยา: เก็บกันแสง และท่ีอุณหภูมิ ไม�เกิน 8 - 15 OC อาการข�างเคียง

- ฝ~นร าย,เห็นภาพหลอน - hyportension - tachycardia - respiratory depression(ในขนาดสูง) - กระตุ นให มีการหลั่งนํ้าลายมาก โดยเฉพาะในเด็กอาจเกิด largngospasm upper airway obstruction - increase intracranail pressure - Increase intraoccularl pressure

ข�อห�ามใช�

- ผู ป@วยท่ีมีความดันในกะโหลกศีรษะสูง

- ผู ป@วย Myocardial ischemia

- ผู ป@วย open eye injury

- ผู ป@วย rascular anewrgsm การติดตาม: Cardiovascular effects, heart rate, blood pressure, respiratory rate, transcutaneous O2 saturation รายงานแพทย�เมื่อ (critical point) - BP≥ 160/100, BP < 90/60 mmHg - RR < 10 BPM - O2sat< 92 % วิสัญญ ีV/S q 2 min in 15 min then V/S q 5 min until end process

~ 45 ~

High Alert Drug

27. Magnesium sulfate

รูปแบบยา: injection 50% in 2 ml Dose : Eclampsia, preeclamsia : adults : IV:Initial 4 g then 1-4g/hr Maximum dose: 30-40g/day ความเข�ากันได� : D5W, LR, NS ห�ามผสม: Fat emulsion (iv), Clindamycin, Dobutamine, Hydrocortisone การเตรียมยาและความคงตัว: IV Infusion: เจือจางยาให มีความเข มข นสูงสุด 100 mg/ml การให�ยา: IM, IV push ควรมีการเจือจางยาและใช ยาท่ีมีความเข มข นไม�เกิน 20% (200 mg/ml) อัตราเร็วในการฉีดไม�เกิน 1.5 ml ของความเข็มข น10%/min (150 mg/min)

• Life-threatening arrhythmia: IV push 1-2 g (8-16 mEq) เจือจางใน D5W 100 ml ให ยานาน 5-60 นาที และตามด วยการให แบบ IV infusion เจือนาน 0.5 -1 g/hr

• IV Infusion ใช เวลาในการหยดยานานกว�า 2-4 ช่ัวโมง (ไม�เกิน 125 mg/kg/hr หรือ 1 mEq/kg/hr) อัตราเร็วสูงสดุในการหยดยาเข าหลอดเลือด 1-2 g/hr

• กรณีฉุกเฉิน (ชัก) อาจจะให 4 g/hr ข�อควรระวัง:

- ห ามใช กับผู ป@วยโรคไต

- การให ยาด วยอัตราเร็วสูงต องระวังการเกิด Hypotension การติดตาม: Arrhythmias, hypotension, diarrhea, respiratory and CNS depression ระหว�างการให ยาแบบ Rapid IV, ติดตามระดับ serum magnesium เพ่ือปxองกัน overdose ให�รายงานแพทย� (critical point) - BP < 90/60 mmHg - RR < 10/min BPM - EKG: cardiac arrhythmia สูต-ินรีเวช - BP < 90/60 mmHg - แม� HR < 60 BPM, FHS < 120 หรือ > 160 BPM - RR < 14 BPM - Loss of reflex - Urine output <25cc/hr เด็กMonitor BP HR EKG ตามช�วงอายุ

~ 46 ~

High Alert Drug

28. Methotrexate

รูปแบบ/ความแรงของยา: injection 25 mg/ml in 2 ml สารน้ําท่ีเข�ากันได�: NSS, D5W ความคงตัว: สารละลายท่ีเจือจางแล วจะมีความคงตัว 24 ช่ัวโมงท่ีอุณหภมูิ 21-25 องศาเซลเซียส วิธีการให�ยา: IM ไม�ต องเจือจางใช ความเข มข น 25 mg/ml Direct IV: ใช ในกรณีท่ีขนาดยาน อยกว�า 149 mg ในความเข มข นไม�ควรเกิน 25 mg/ml โดยให โดยตรงเข าหลอดเลือดดําหรือผ�านทางสายให สารนํ้า โดยขนาดยา 10 mg ใช เวลานาน 1 นาที IV infusion: ขนาดยา 150-499 mg เจือจางใยสารละลาย 50 ml ใช เวลาในการให ยานาน 20-30

นาที ขนาดยา 500-1500 mg เจือจางในสารละลาย 250 ml ใช เวลาในการให ยานาน 60 นาที ขนาดยา >1500 mg เจือจางในสารละลาย 1000 ml ใช เวลาในการให ยานาน 1-6 ช่ัวโมง อัตราเร็วไม�ควรมากกว�า 10 mg/min ขนาดยา: เด็ก: Antineoplastic: IV 10-18000 mg/m2 bolus หรือ continuous infusion 6-42 ช่ัวโมง IM, oral: 7.5-30 mg/m2/สัปดาห= หรือทุก 2 สัปดาห= ผู ใหญ� IV: 30-40 mg/m2/สัปดาห= ถึง 100-12,000 mg/m2 โดยให ร�วมกับ leucoverin ขนาดยาท่ีไม�จําเป/นต องให leucoverin ร�วมด วยเท�ากับ 30-40 mg/m2 ให สัปดาห=ละครั้ง (IV, IM) Oral: 10 mg/m2 สัปดาห=ละ 2 ครั้ง อาการข�างเคียง: ulcerative stomatitis, leukopenia, abdominal disorder คลื่นไส ร สึกไม�ค�อยสบาย อ�อนเพลีย สั่น มไีข สับสน ภมูิต านทานของร�างกายลดลง ข�อควรระวัง:

- ก�อนให ยา: การทํา Hydration และ Alkalinization จะช�วยปxองกันการตกตะกอนของ methotrexate ท่ีกรวยไตได - การให ยา: IM, IV slow push, short bolus infusion หรือ continuous infusion 24 ถึง 42 ช่ัวโมง, IT โดยการให ยา

ในขนาดท่ีสูงอาจต องมีการให leucovorin calcium เพ่ือปxองกันการเกิดพิษ ให�รายงานแพทย�เมื่อ (Critical points) Monitoring Parameters: CBC with differential and platelet count




~ 47 ~

High Alert Drug

29. Methylprednisolone

รูปแบบ/ความแรงของยา: sterile powder/suspension 1,000 mg/vial ข�อบ�งใช�/ขนาดยา: Shock: 30 mg/kg มากกว�า 15 นาที Immunosuppressant: 0.5 - 2 gทุก1 - 2 วัน การผสม: Direct IV, IV Infusion, IM IM Direct IV: ละลายด วยตัวทําละลายท่ีให มาหรือbacteriostatic water 2 ml IV Infusion: เจือจางด วยสารละลาย NSS, D5S, D5W 50 mlหลงัจากละลายและเจือจางแล วเก็บท่ีมีการควบคุมอุณหภูมิห องได นาน 48 ชมในตู เย็นได นาน 7 วัน การบริหารยา - ขนาดยา <1.8 mg/kg หรือ 125 mg/dose (low dose): IV push ใช เวลาในการให ยา 3-15 นาที - ขนาดยา <2 mg/kg หรือ 250 mg/dose (Moderate dose): IV ใช เวลาในการให ยา 15-30 นาที - ขนาดยา 15 mg/kg หรือ >500 mg/dose (High dose): IV ใช เวลาในการให ยานานมากกว�า30 นาที - ขนาดยา >15 mg/kg หรือ >1 /dose (High dose): IV ใช เวลาในการให ยานานมากกว�า60 นาที ข�อควรระวัง: ขนาดยาท่ีสูงไม�ควรให ยาโดยวิธี IV push เพราะจะทําให เกิด hypotension, cardiac arrhythmia, sudden death การติดตาม: BP, weight, serum glucose, electrolyte, GI disorder ให�รายงานแพทย�เมื่อ (Critical points) - BP 160/100 mmHg - Hypersensitivity reaction: flushing, rash,urticaria, bronchospasm, hypotension

~ 48 ~

High Alert Drug

30. Midazolam

รูปแบบ/ความแรงของยา: injection 5 mg/ml in 3ml,5mg/ml in 1ml ข�อบ�งใช� - ส�วนประสาทก�อนการผ�าตดั - ยานําสลบ - Sedation Dose: Anesthesia : IV - Induction - unpremedicated patients : 0.3- 0.35 mg/kg up to 0.6 mg/kg - Maintenance : 0.05-0.3 mg/kg as needle or 0.25-1.5 mcg/kg/min - Sedation in mechanical : ventilated pt. : IV continuous infusion 0.04-0.2mg/kg/hr ความเข�ากันได�: D5W, NSS ห�ามผสม: LR การเตรียมยาและความคงตัว:การเตรียมนํ้ายาสําหรับให ทางหลอดเลือด: สารละลาย midazolam จากขวดยาสามารถเจือจางได โดยใช สารละลาย 0.9% Sodium chloride, 5% dextrose และ 5% Ringer's solution ในอัตราส�วน midazolam 15 mg ในสารละลายสําหรับให ทางหลอดเลือด 100-1000 ml นํ้ายาท่ีผสมแล วจะมีความคงตัว 24 ช่ัวโงเมื่อเก็บไว ท่ีอุณหภูมิห อง หรือ 3 วัน หากเก็บไว ท่ีอุณหภูมิ 5 OC การเก็บยา: เก็บยาท่ีอุณหภูมิห องห ามแช�แข็ง การให�ยา:

• Deep IM ฉีดเข ากล ามเน้ือมัดใหญ�

• Slow IV โดยให ยานานกว�า 2-5 นาที

• Continuous IV Infusion ข�อแนะนํา: Midazolam เป/น short-acting benzodiazepines ซ่ึงผู ป@วยส�วนใหญ�จะตื่นภายใน 2 ช่ัวโมงแต�ในบางรายอาจตื่นใน 6 ช่ัวโมง อาการข�างเคียง: Hypotension, Respiratory deprssion,ง�วงซึม การติดตาม: Respiratory and cardiovascular status, blood pressure จะติดตามในกรณี IV ให�รายงานแพทย� (critical point) - RR < 10 BPM - BP < 90/60 mmHg - O2sat< 92 % วิสัญญี V/Sq 2 min in 15 min then V/S q 5 min until end process เด็ก Monitor BP RR ตามช�วงอายุ

~ 49 ~

High Alert Drug

31. Morphine

รูปแบบ/ความแรงของยา: injection 10 mg/ampule Dose: IV injection: 2.5-5 mg q 3-4 hr ความเข�ากันได� : D5W, NSS ข�อบ�งใช� - บรรเทาอาการปวดขณะผ�าตัดและหลังผ�าตัด การเตรียมยาและความคงตัว:

• IV push: เจือจางยาด วย Sterile water for Injection

• IV infusion: เจือจางยาด วย D5W ให มีความเข มข น 0.1-1 mg/ml ขนาด / วิธีการบริหารยา - ฉีด IM หรือ IV หรือ SC 2.5-20 mg / dose ทุก 4-6 ช่ัวโมงถ าจําเป/น - - ก�อนใช ให dilute ด วย sterile water4-5 ml แล วฉีดอย�างช าๆ(ขนาดยา 15 mg ระยะเวลาในการฉีดมากกว�า 3-5 นาที) - Intraoperative anesthesia 0.1 – 1 mg / kg - Postoperative analgesia 0.05-0.2 mg/kg IM หรือ 0.03-0.15mg/kg IV ทุก 4-6 hrs ข�อควรระวัง:

• กรณีท่ีจําเป/นต องให ยาทางหลอดเลือดดํา ไขสันหลัง หรือเยื่อหุ มสมอง และไขสันหลังช้ันนอก ควรมีการเตรียมยาแก พิษของมอร=ฟ{น ได แก� Naloxone ไว ทุกครั้ง

• ห ามใช ยาเมื่อมีการตกตะกอนเกิดข้ึน หรือมีสีเหลืองเข มข้ึน การเก็บยา: เก็บยาให พ นแสง ท่ีอุณหภูมิ 15-30 OC อาการข�างเคียง - Bradycardia - Hypotension - คลื่นไส / อาเจียน - ง�วงซึม - ป~สสาวะค่ังท องผูก - Respiratory,depression,apnea, hypoxia - Miosis การติดตาม: Pain relief, respiratory and mental status, blood pressure รายงานแพทย�เมื่อ (critical point) - RR < 10 BPM - BP < 90/60 mmHg - O2sat< 92 % วิสัญญี V/Sq 2 min in 15 min then V/S q 5 min until end process เด็ก Monitor BP RR ตามช�วงอายุ

~ 50 ~

High Alert Drug

32. Neostigmine methylsulfate

รูปแบบ/ความแรงของยา: injection 2.5 mg/ml in 5 ml ข�อบ�งใช� - ใช แก ฤทธ์ิยาหย�อนกล ามเน้ือท่ีใช ในการดมยาสลบ ขนาด / วิธีการบริหารยา - 0.04-0.08mg/kg IV (ควรให Atropine 0.01-0.02mg/kg IV ก�อนให Neostigmine เพ่ือลดอาการข างเคียงของ

Neostigmine) อาการข�างเคียง - Brady cardia - Brochospasm brocheal scretion - Intestinal Spasm , increased salivation Mornitor HR, BP รายงานแพทย�เมื่อ (critical point) - HR <60 BPM - O2sat< 92 % วิสัญญVี/S q 2 min in 15 min then V/S q 5 min until end process

33. Nicardipine

รูปแบบ/ความแรงของยา: injection 2 mg/2ml, Dose: Acute Hypertension: initial 5mg/hr maximum 10 mg/hr ความเข�ากันได� : D5W, NSS ห�ามผสม : LR, 5%NaHCO3 การเตรียมยาและความคงตัว:การให ยาทางหลอดเลือดดํา ใช สารละลายท่ีเหมาะสมดังน้ี Dextrose Inj., 5% glucose นํ้ายาท่ีผสมแล ว จะคงตัวได นาน sodium bicarbonate และ lactated Ringer's solutionตัวอย�างการเตรียมนํ้ายาสําหรับหยดเข าหลอดเลือดดํา

จํานวนสารละลายสําหรบัฉีดท่ีต องใช (ml)

100 250 500

การให�ยา:

• IV infusion โดยให อัตราเริ่มแรก 2-10 mcg/kg/min หยด เพ่ือคุมความดันไว ในระดับท่ีต องการ

• IV bolus 10–30 mcg/kg ภายใน 1-2

• เมื่อต องการเปลี่ยนเป/นยากิน ควรเริ่มให ชนิดรับประทานทันทีท่ีคนไข สามารถให ยาทางปากได และให ก�อนหยุดยาฉีด ข�อควรระวัง:

• เส นเลือดดําท่ีแขนควรเปลี่ยนตําแหน�งให ยาเมื่อครบ

• เส นเลือดดําใหญ�ควรเปลี่ยนตําแหน�งให ยาเมื่อครบ

• ต องระวังเมื่อใช ยาฉีดแบบ IV bolus เน่ืองจากความดันโลหิตอาจตกลงได มากจนถึงข้ันก�อให เกิดอันตรายได การติดตาม: Blood pressure การเก็บยา: เก็บยาในอุณหภูมิห อง ให�รายงานแพทย� (critical point) - HR > 140 BPM - BP< 90/60 mmHg - Cyanosis (เฉพาะ Nitroglycerine) - Lactic acidosis (เฉพาะ Nitroprusside)โดยไม�มีภาวะ

~ 51 ~

. Nicardipine

mg/2ml, 10 mg/10ml initial 5mg/hr เพ่ิมข้ึน 2.5 mg/hr ทุก 15 นาที

การให ยาทางหลอดเลือดดํา ใช สารละลายท่ีเหมาะสมดังน้ี 0.9% Sodium Chloride Injล ว จะคงตัวได นาน 24 ช่ัวโมง ท่ีอุณหภูมิห อง ในขวดแก ว หรือ

lactated Ringer's solution ตัวอย�างการเตรียมนํ้ายาสําหรับหยดเข าหลอดเลือดดํา

ความเข มข นท่ีต องการโดยประมาณ 0.01% 0.015%

nicardepine ชนิดฉีดท่ีต องใช (ml) 12 18 30 50 60 90

10 mcg/kg/min หลังจากความดันโลหิตลดลงจนได ระดับท่ีต องการแล วให ปรับอัตราการหยด เพ่ือคุมความดันไว ในระดับท่ีต องการ

2 นาที หรือตามแพทย=สั่ง

เมื่อต องการเปลี่ยนเป/นยากิน ควรเริ่มให ชนิดรับประทานทันทีท่ีคนไข สามารถให ยาทางปากได และให ก�อนหยุดยาฉีด

เส นเลือดดําท่ีแขนควรเปลี่ยนตําแหน�งให ยาเมื่อครบ 12 ช่ัวโมง

วรเปลี่ยนตําแหน�งให ยาเมื่อครบ 24 ช่ัวโมง

เน่ืองจากความดันโลหิตอาจตกลงได มากจนถึงข้ันก�อให เกิดอันตรายได

โดยไม�มีภาวะ hypoxia จาก arterial blood gas

High Alert Drug

0.9% Sodium Chloride Inj., 5% ช่ัวโมง ท่ีอุณหภูมิห อง ในขวดแก ว หรือ PVC ห ามผสมใน 5%

0.02%

24 60 120

หลังจากความดันโลหิตลดลงจนได ระดับท่ีต องการแล วให ปรับอัตราการ

เมื่อต องการเปลี่ยนเป/นยากิน ควรเริ่มให ชนิดรับประทานทันทีท่ีคนไข สามารถให ยาทางปากได และให ก�อนหยุดยาฉีด 1 ช่ัวโมง

เน่ืองจากความดันโลหิตอาจตกลงได มากจนถึงข้ันก�อให เกิดอันตรายได

~ 52 ~

High Alert Drug

34. Nitroglycerine

การผสมยา: กําหนดให เจือจางยาใน D5W หรือ NSS ท่ีบรรจุในภาชนะท่ีเป/นแก วเท�าน้ัน มีความคงตวัท่ีอุณหภูมิห อง 48ช่ัวโมง และคงตัว 7 วันเมื่อเก็บไว ในตู เย็น

ความเข มข นของ NTG ท่ีใช คือ 50 – 100 µg / ml (ไม�เกิน 400 µg / ml)

ตัวอย�างการผสม NTG 1 : 10 เทียบเท�าความเข มข น 100 µg / ml - ใช ยา NTG 5 ml (25 mg) ผสมใน D5W 250 ml (ดูด D5W 5 ml ออกจากขวดก�อนผสม NTG) - ใช ยา NTG 10 ml (50 mg) ผสมใน D5W 500 ml (ดูด D5W 10 ml ออกจากขวดก�อนผสม NTG)

NTG 1 : 5 เทียบเท�าความเข มข น 200 µg / ml - ใช ยา NTG 10 ml (50 mg) ผสมใน D5W 250 ml (ดูด D5W 10 ml ออกจากขวดก�อนผสม NTG) - ใช ยา NTG 20 ml (100 mg) ผสมใน D5W 500 ml (ดูด D5W 20 ml ออกจากขวดก�อนผสม NTG) การบริหารยา:

1. drip ยาตามขนาดท่ีแพทย=สั่ง โดยเริ่มจากขนาด 5 µg/min แล วค�อยๆ เพ่ิมขนาดยาครั้งละ 5 µg/min ทุก 3-5 นาที

จนถึง 20 µg/min ถ าไม�ตอบสนองท่ี 20 µg/min ให เพ่ิมข้ึนครั้งละ 10 µg/min ทุก 3-5 นาที จนถึง 200 µg/min 2. ค�อยๆ ลดขนาดยาลงโดยดู vital signs อย�างใกล ชิด ตารางแสดง Flow rate (microdrops/min or ml/hr); use infusion pump

Desired Dose

(µg / min)

Flow Rate (microdrops / min or ml / hr)

100 µg / ml a 200 µg / ml b 5 3 10 6 3 20 12 6 40 24 12 80 48 24 120 72 36 160 96 48 240 72

a = 25 mg / 250 ml or 50 mg / 500 ml (1 : 10) , b = 50 mg / 250 ml or 100 mg / 500 ml (1 : 5)

การติดตาม: ติดตาม BP และ HR ทุก 3 - 5 นาทีในระยะแรกเพ่ือปรับ ขนาดยาจนกว�าจะได ผลตามท่ีต องการ หลังจากน้ันตดิตามทุก 1 ชม. จนกว�าจะหยดุให ยา เหตุการณ�ท่ีต�องรายงานแพทย� ให�รายงานแพทย� (critical point) - HR > 140 BPM - BP< 90/60 mmHg - Cyanosis (เฉพาะ Nitroglycerine) - Lactic acidosis (เฉพาะ Nitroprusside) โดยไม�มีภาวะ hypoxia จาก arterial blood gas ข�อมูลเพ่ิมเติม: การใช nitrate ต�อเน่ืองจะทําให เกิดภาวะ nitrate tolerance ดังน้ันยา nitrate ท่ีให ทางหลอดเลือดดําไม�ควรจะให นานเกิน 36 ช่ัวโมง หลังจากน้ันควรจะเปลี่ยนเป/นรูปแบบรับประทานโดยมี nitrate – free interval ประมาณ 8 – 10 ช่ัวโมง / วัน

~ 53 ~

High Alert Drug

35. Nitrous Oxide volatile liquid

ข�อบ�งใช�: ปรับเปอร=เซ็นต=ความเข มของยาตามความลึกของการสลบใช ร�วมกับ O2 จะเทียบได กับการให mophine แก ปวดหลังการผ�าตัด ขนาด / วิธีการบริหารยา: ให nitrous oxide ร�วมกับ O2ท่ีไม�น อยก�วา 30 % โดยใช วิธีการสูดดมทาง ระบบทางเดินหายใจ อาการข�างเคียง:O2 sat.< 92% การติดตาม - O2 saturation รายงานแพทย�เมื่อ (critical point)

- BP 160/100 mmHg

- O2 sat< 92%

~ 54 ~

High Alert Drug

36. Norepinephine

รูปแบบ/ความแรงของยา: sterile solution 1 mg/ml in 4 ml ข�อบ�งใช�: รักษาภาวะช็อกหลังจากท่ีให สารนํ้าทดแทนอย�างเพียงพอแล วสําหรับช�วยให แรงดันโลหิตท่ีลดต่ําลงอย�างเฉียบพลันกลับสูงข้ึนสู�ระดบัปกต ิขนาดใช�ยา: การให ยาแบบ continuous IV infusion - เด็ก: เริ่มต น 0.05-1 mcg/kg/min เพ่ิมขนาดจนได ผลท่ีต องการ (max dose 1-2 mcg/kg/min) - ผู ใหญ�: เริ่มต น 0.5-1.0 mcg/min เพ่ิมขนาดจนได ผลท่ีต องการขนาดยาท่ีใช โดยท่ัวไปอยู�ในช�วง 8-30 mcg/min Hypertension, shock and cardiopulmonary resuscitation - เด็ก: เริ่มต น 0.1 mcg/kg/min แล วค�อยๆเพ่ิมอัตราการหยดยาได ถึง 2 mcg/kg/min - ผู ใหญ�: เริ่มต น 8-12 mcg/min (max dose; 2 mcg/kg/min) Upper GI hemorrhage: 8 mg ใน NSS 250 ml ทาง intraperitoneal หรือ 8 mg ใน NSS 100 ml ทาง nasogastric tube ทุกช่ัวโมงเป/นเวลา 6-8 ช่ัวโมงจากน้ันให ทุก 2 ช่ัวโมงเป/นเวลา 4-6 ช่ัวโมง อัตราการให4ยาคํานวณจากสตูร Rate (ml/hour) = dose (mcg/kg/min) × weight (kg) × 60 min/hour Concentration (mcg/ml) การติดตาม: - ระวังการรั่วซึมของยาออกนอกหลอดเลือดเพราะจะทําให เกิดเน้ือตายและหากต องใช เป/นเวลานานควรเปลีย่นแปลงบรเิวณท่ีแทงเข็มเข าหลอดเลือดเป/นระยะเพ่ือลดการเกิดภาวะหลอดเลือดหดตัวในบริเวณท่ีแทงเข็มแต�ถ ายารัว่ออกนอกหลอดเลือดให ผสม phentolamine 5-10 mg ด วย NSS 10-15 ml infiltrate ในบริเวณน้ัน - ตรวจวัดความดันเลือดและชีพจรทุก 2 นาทีเมื่อเริม่ให ยาและวัดทุก 5 นาทีเมื่อความดันเลือดอยู�ในระดับคงท่ีท่ีต องการ (ประมาณ 80-100 mmHg systolic) หลังจากน้ันทุก 15 นาที ความเข�ากันไม�ได�ของยา: ห ามให สาย IV เดียวกับ plasma หรือสารละลายท่ีเป/นด�างเช�น sodium bicarbonate แนวทางการบริหารยาและความคงตัวของยา - เจือจางยาด วย D5W หรือ D5S ปริมาตร 100 ml ไม�แนะนําให เจือจางใน NSS เดี่ยวๆเพ่ือปxองกันการสูญเสยีความแรงของ

ยาจากปฏิกิริยา oxidation - Standard diluents 4 mg base (4 ml) - บริหารยาเข าหลอดเลือดดาํโดยใช infusion pump - เริ่มให ยาช าๆและปรับเพ่ิมตามความจําเป/นโดยต องติดตามดูการตอบสนองของผู ป@วยเช�นระดับความดันโลหิตและ

cardiovascular parameter อ่ืนๆการหยดุยาต องค�อยๆปรับลดลงห ามหยุดยาทันทีเพ่ือปxองกันการเกิดความดันเลือดต่ํา - ควรให ยาเข าหลอดเลือดดําใหญ�โดยตรง antecubital vein ท่ีข อศอกด านในหรือให ยาทางหลอดเลือดดา femoral ท่ีหน า

ขาไม�ควรให ยาโดยวิธี catheter tie-in เพราะจะทาให เกิดยาค่ังเฉพาะท่ี - สารละลายท่ีเจือจางแล วมีความคงตัวท่ีอุณหภูมิห อง 24 ช่ัวโมงเก็บให พ นแสง ห ามใช สารละลายท่ีขุ�นหรือเปลีย่นเป/นสีชมพูสี

เหลืองเข มหรือสีน าตาล รายงานแพทย�เมื่อ (critical point): EKG: cardiac arrhythmia, Cold extremities, Extravasations

~ 55 ~

High Alert Drug

37. Oxytocin

รูปแบบ/ความแรงของยา: injection 10 IU/ml in 1 ml Dose: Induction of labor: เริ่มต น 0.5-2 mU/min, Postpartum bleeding: 10U at 10-40mU/min ข�อบ�งใช�: เหน่ียวนําให เกิดการคลอดควบคุมpostpartum bleedingใช เป/น adjunctivetherapy ในการทําแท ง ความเข�ากันได� : D5W, NSS, LRห�ามผสม: Fibrinolysin Human การเตรียมยาและความคงตัว - เก็บยา oxytocin ท่ีอุณหภมูิ 2-8°C (36-46°F) ไม�เก็บในช�องแช�แข็ง - เหน่ียวนําหรือกระตุ นการคลอด: เติม oxytocin 10 units ใน NS หรือ LR1000 mL เพ่ือให ได สารละลาย oxytocin 10

milliunits/mL หมุนสารละลายผสมให เข ากัน - Postpartum uterine bleeding: เติม oxytocin 10-40 units ใน running IV infusion ขนาดสูงสุด 40 units/1000 mL - Adjunctivetherapy ในการทําแท ง: เติม oxytocin 10 units ใน physiologic saline solution หรือ D5W 500 mL ขนาด/ วิธีการบริหารยา - เหน่ียวนําให เกิดการคลอด: บริหารยาทาง IV ขนาด 0.5-1 milliunits/min สามารถเพ่ิมขนาดยาได 1-2 milliunits/min

จนเกิดการหดตัวของมดลูกและอาจปรับลดขนาดยาลงเมื่อการหดตัวมีความถ่ีท่ีต องการและปากมดลูกมีการขยาย 5-6 cm การให infusion rate 6 milliunits/min จะให ระดับ oxytocin ใกล เคียงกับการให ยา IV ดังท่ีกล�าวไปข างต น

- ควบคุม postpartum bleeding:

• IM: ขนาดยารวม 10 units

• IV: 10-40 units โดยให แบบ IV infusion ใน intravenous fluid 1000 mL ในอัตราท่ีสามารถควบคุมการหดตัวของมดลูกได

- ใช เป/น adjunctivetherapy ในการทําแท ง: IV 10-20 milliunits/min ขนาดยารวมสูงสุด 30 units/12 hr อาการข�างเคียง: พบได�น�อย

• Fetus or neonate: arrhythmias, bradycardia, brain or CNS damage, neonatal jaundice, neonatal retinal hemorrhage, low Apgar score (5 minute)

• Mother: arrhythmias, hypertensive episodes, premature ventricular contractions, nausea, vomiting, postpartum hemorrhage, uterine spasm

การติดตาม: Fluid intake และ output ระหว�างท่ีมีการบริหารยา, Fetal monitoring ให�รายงานแพทย�เมื่อ (Critical point) สูต-ินรีเวช - Tetanic contraction - Fetal distress - Sign of uterine rupture (BP<90/60 mmHg, ซีด ปวดท อง กระสับกระส�าย) วิสัญญ ี- HR>120 BPM - BP<90/60 mmHg

38. Pancuronium bromide

รูปแบบ/ความแรงของยา: injection 2mg/ข�อบ�งใช�: - Skeletal muscle relaxant ระหว�างการผ�าตดั- ให ร�วมกับยาดมสลบเพ่ือให ใส� endotheal tube - ใช เพ่ือทําให ใส�เครื่องช�วยหายใจได สะดวกสําหรบัผู ป@วยใน ขนาดและวิธกีารบริหารยา: ขนาดเริ่มต น 0.06 - 0.1 mg/kgขนาดเริม่ต น 0.02 mg/kg หลัง dose แรก 60-90 min จากน้ันให ทุก หมายเหต ุ- ยาท่ีใช ไม�ต องเจือจาง - ไม�แนะนําให ฉีด IV infusion เน่ืองจากเกิด การเก็บรักษา: เก็บยาในตู เย็นท่ี 2-8 องศาเซลเซียสอาการข�างเคียง: tachycardia,Blood pressure การเก็บยา: อุณหภูมิ 2-8 oC ยาท่ีเหลือควรท้ิง หลังจากเป|ดหลอด การติดตาม: Heart rate, blood pressure, assisted ventilation status; cardiac monitorventilator required ข�อควรระวัง - ไม�เหมาะสําหรบัผู ป@วย Myocardial ischemia- ฤทธ์ิจะยาวนานข้ึนในผู ป@วยโรคตบั, โรคไต ควรหลีกเลี่ยงการติดตาม - วัด BP ทุก 5 นาที - EKG และ O2 Set monitor - Continwows ให�รายงานแพทย�เมื่อ (critical point)

- HR < 60 BPM - BP <90/60 mmHg - Respiratory rate < 10 BPM

- O2sat< 92 % วิสัญญVี/S q 2 min in 15 min then V/S q 5 min until end processหมายเหตุ ต องมีการเป|ดทางเดินหายใจและช�วยหายใจเสมอ

~ 56 ~

Pancuronium bromide

/ml in 2 ml

ระหว�างการผ�าตดั endotheal tube ได ง�าย

ใช เพ่ือทําให ใส�เครื่องช�วยหายใจได สะดวกสําหรบัผู ป@วยใน ICU

ขนาดเริม่ต น 0.06 - 0.1 mg/kg จากน้ันให ทุก 60-90 min ตามความเหมาะสม

เน่ืองจากเกิด prolonged paralysis องศาเซลเซียส

Blood pressure สูงข้ึน, Apnea, hypoxia ยาท่ีเหลือควรท้ิง หลังจากเป|ดหลอด 2-3 ช่ัวโมง

Heart rate, blood pressure, assisted ventilation status; cardiac monitor, blood pressure

Myocardial ischemia โรคไต ควรหลีกเลี่ยง

q 2 min in 15 min then V/S q 5 min until end process ต องมีการเป|ดทางเดินหายใจและช�วยหายใจเสมอ

High Alert Drug

, blood pressure and

~ 57 ~

High Alert Drug

39. Pethidine or Meperidine

รูปแบบ/ความแรงของยา: injection 50mg/ml ข�อบ�งใช�บรรเทาอาการปวดขณะผ�าตัดและหลังผ�าตัด ความเข�ากันได� : 5%D/W, 0.9%NSS, Ringer’s injection, Sodium lactate, NaHCO3 ห�ามผสม : Furosemide, Phenytoin, Heparin การเตรียมยาและความคงตัว: IV push: เจือจางด วย Sterile water for Injection IV infusion: เจือจางใน D5W ให ได ความเข มข น 0.1-1 mg/ml การให�ยา:

• IM ในกรณีใช ก�อนผ�าตัด ให ฉีดยา ก�อนการให ยาสลบ 30-90 นาที

• SC ในกรณีใช ก�อนผ�าตัด ให ฉีดยา ก�อนการให ยาสลบ 30-90 นาที

• IV infusion โดยการเจือจางยาให มีความเข็มข น 1 mg/ml ใช เวลามากกว�า 15-30 นาที

• IV push ให อย�างช าๆ ใช เวลาอย�างน อย 5 นาที แบ�งฉีดหลายๆ ครั้ง โดยนํายาไปเจือจางและฉีดครั้งละ < 10 mg/ml ขนาด / วิธีการบริหารยา Dose :IV inj.:10-50mg q 5min as needed Rate : IV inj. single dose ภายใน 4-5 นาที ข�อควรระวัง:

• กรณีท่ีต องให ยาแบบ IV push ให ฉีดช าๆ ใช 10 mg/ml

• ห ามผสมยาฉีด Pethidine กับ Barbiturate เพราะเข ากันไม�ได จะทําให เกิดการตกตะกอน การเก็บยา: เก็บยาให พ นแสง ท่ีอุณหภูมิ 15 - 30 OC อาการข�างเคียง

- Hypotension - ง�วงซึมสับสน - คลื่นไส / อาเจียนท องผูก - ชัก - Respiratory deprssion - Hypoxia

การติดตาม: Pain relief, respiratory and mental status, blood pressure รายงานแพทย�เมื่อ (critical point)

- RR < 10 BPM

- BP < 90/60 mmHg - O2 sat.< 92 %

วิสัญญVี/S q 2 min in 15 min then V/S q 5 min until end process เด็กMonitor BP RR ตามช�วงอาย ุ

~ 58 ~

High Alert Drug

40. Phenytoin

รูปแบบ/ความแรงของยา: injection 250 mg/5 ml ข�อบ�งใช�: ยากันชัก ขนาดและวิธกีารบริหารยา เด็ก: IV loading dose 15-20 m/kg ตามด วย IV,PO 5-8 mg/kg/day ผู ใหญ�: IV loading dose 10-25 mg ตามด วย PO 300 mg/day Rate: IV not exceed 50 mg/min (adult) ความเข�ากันได� : NSS, LR ห�ามผสม : ไม�แนะนําให drip ยาร�วมยาอ่ืนๆ อาการข�างเคียง

- IV:ความดันโลหิตต่ํา หัวใจเต นช า

- Nystagmus blurred vision

- เดินเซ ง�วงซึม สับสน Monitor

- BP, HR, ataxia, nystagmus

- Record BP ทุก 15 นาที หลัง drip ยา 4 คร้ัง

ให�รายงานแพทย� (critical point) - BP< 90 / 60 mmHg

- HR< 60 BPM - Ataxia , nystagmus

V/S q 30 min หลัง start x 2 ครั้งถ าพบ critical point ให แจ งแพทย= เด็กMonitor BP HR ตามช�วงอายุ

~ 59 ~

High Alert Drug

41. Potassium chloride (KCl)

รูปแบบ/ความแรงของยา: injection 20 mEq/ampule ข�อบ�งใช�รักษาและปxองกัน hypokalemia ขนาดรักษาต องให แบบ Intermittent IV infusion เท�าน้ันในความเข มข นไม�เกิน 60 mEq/L - ระดับ K ในเลือดมากกว�า 2.5 mEq/L และมีความผิดปกติของหัวใจและระบบ neuromuscular

เล็กน อย (และไตทําหน าท่ีปกติ) อาจจะให IV infusion KCl ความเข มข นไม�เกิน 40 mEq/L ในอัตรา 10 - 15 mEq/hr ขนาดไม�เกิน 100 - 300 mEq/day

- ระดับ K ในเลือดน อยกว�า 2 mEq/L และมีความผิดปกติของหัวใจและกล าเน้ือ paralysis ให IV infusion KCl ความเข มข นไม�เกิน 60 mEq/L ในอัตรา 40 mEq/hr ขนาดไม�เกิน 400 mEq/day

วิธีการผสม: potassium chloride ลงในสารนํ้า แนะนําให ตั้งขวดสารละลายในลักษณะฝาอยู�ด านบน แล วเตมิ potassium chloride ผสมโดยการกลับขวดไปมาอย�างน อย 10 ครั้งเพ่ือให สารละลายเข ากันดีและหลีกเลีย่งการเกิด "pooling effect" หลังผสมให ใช ภายใน 24 ช่ัวโมง

"ห�ามผสม potassium chloride ลงขวดของสารน้ําท่ียังแขวนอยู�" Rate: maximum rate is 10mEq/hr ความเข�ากันได� : 5%D/W, 0.9%NSS, Ringer’s injection ห�ามผสม : Fat emulsion ข�อควรระวัง:

1. ไม�ควรให ยาท่ีไม�ได เจือจาง 2. Potassium chloride inj ควรให ในผู ป@วยท่ีมี urine flow เพียงพอเท�าน้ัน 3. ในผู ป@วยท่ีมีภาวะขาดนํ้าควรให สารละลายท่ีไม�มโีปแตสเซียมจํานวน 1 ลิตรก�อนให โปแตสเซียม 4. การผสมโปแตสเซียมคลอไรด= ลงในถุงสารละลายท่ีแขวนไว อาจทําให เกิดภาวะ hyperkalemia ได เน่ืองจากการผสม

สารละลายภายในถุงไม�ดีพอดังน้ันเมื่อผสม KCL ลงในถุง สารละลายควรแกว�งถุงไปมาเพ่ือปxองกันการเกิดความไม�สม่ําเสมอของสารละลายยา

5. ไม�ควรให KCL หลังการผ�าตดัจนกระท่ังผู ป@วยสามารถป~สสาวะออกได อาการไม�พึงประสงค�ของ IV KCl - local tissue necrosis with extravasation - pain at the injection site พารามิเตอร�ท่ีต�องติดตาม serum K, ถ า infusion rate > 10meq/hr ให monitor EEG ให�รายงานแพทย� (critical point) - Physician order rate of infusion more than 10 mEq/hr - EKG: cardiac arrhythmia เด็ก

- Physician order rate of infusion more than 0.1 mEq/kg/hr ให monitor EKG

42. Propofol

รูปแบบ/ความแรงของยา: injection 10mg/ml in 10 mlข�อบ�งใช� - นําสลบ - ใช ในช�วง maintenance - Sodation ขนาด / วิธีการบริหารยา - 1.0 - 2.5 mg / kg IV ควรลดขนาดลงในผู ป@วยสูงอายุ- 80 - 150 mg / kg / min IV infusion- 10 - 50 mg / kg / min. การเก็บรักษา เก็บยาในตู เย็นท่ี 2-8 องศาเซลเซียสอาการข�างเคียง - hypotension - Myocardial depression - Respiratory dpression , hypoxia Mornitor HR, BP, Oxygen saturation รายงานแพทย�เมื่อ (critical point)

- BP< 90 / 60 mmHg - HR< 60 ครั้ง BPM

- Respiratoryrate< 10 BPM - O2sat< 92 %

วิสัญญVี/S q 2 min in 15 min then V/S q 5 min until end processหมายเหตุ ต องมีการเป|ดทางเดินหายใจและช�วยหายใจเสมอ

~ 60 ~

10mg/ml in 10 ml

ควรลดขนาดลงในผู ป@วยสูงอาย ุmin IV infusionร�วมกับ N2O , O2 และ opioid

องศาเซลเซียส

V/S q 2 min in 15 min then V/S q 5 min until end process ต องมีการเป|ดทางเดินหายใจและช�วยหายใจเสมอ

High Alert Drug

~ 61 ~

High Alert Drug

43. Rocuronium bromide

รูปแบบ/ความแรงของยา: injection 50mg/ml ข�อบ�งใช� - Skeletal muscle relaxation ระหว�างผ�าตดั - ให ร�วมกับยาสลบเพ่ือใส�ท�อ endotracheal tube ได ง�าย ขนาดและวิธกีารบริหารยา - IV bolus 0.6-0.9 mg/kg จากน้ันให ทุก 30 นาที - IV infusion maintenance 8-12 mg/ kg / min หลัง IV bolus การเก็บรักษา: เก็บยาในตู เย็นท่ี 2-8 องศาเซลเซียส อาการข�างเคียง: Apnea hypoxia (มีผลต�อ Cardiovasculur System น อยมาก), ฤทธ์ิยาวนานข้ึนเลก็น อยในผู ป@วยโรคตับและ

โรคไต การติดตาม: Pheripheral nerve stimulator mesauring twitch response, heart rate, blood pressure, assisted ventrilation

status รายงานแพทย�เมื่อ (critical point)

- HR < 60 BPM - BP <90/60 mmHg

- Respiratoryrate< 10 BPM - O2sat< 92 %

วิสัญญVี/S q 2 min in 15 min then V/S q 5 min until end process หมายเหตุ ต องมีการเป|ดทางเดินหายใจและช�วยหายใจเสมอ

~ 62 ~

High Alert Drug

44. Sevoflurane inhalation

ข�อบ�งใช� - ใช สําหรับเป/นยาสลบในการผ�าตัด ขนาดและวิธกีารบริหารยา

อายุ ขนาดยา Full term neonate 0-1 เดือน Sevoflurane in oxygen: 3%

6 เดือนถึง < 3 ป{ Sevoflurane in oxygen: 2.8% Sevoflurane in 60% N2O/40% oxygen: 2%

3-12 ป{ Sevoflurane in oxygen: 2.5% 25 ป{ Sevoflurane in oxygen: 2.6%

Sevoflurane in 65% N2O/35% oxygen: 1.4% 40 ป{ Sevoflurane in oxygen: 2.1%



Sevoflurane in 65% N2O/35% oxygen: 0.7% ความคงตัว: เก็บท่ีอุณหภูมิ 15-30°C (59-86°C) อาการข�างเคียง: Hypotension, Agitation, Nausea and vomiting, Bradycardia, Tachycardia การติดตาม: - BP - Temperature - Heart rate and rhythm - Oxygen saturation - End-tidal CO2 and end-tidal sevoflurane concentration ให�รายงานแพทย�เมื่อ (Critical point)

- BP < 90 / 60 mmHg - O2 sat< 92 %

วิสัญญVี/S q 2 min in 15 min then V/S q 5 min until end process

~ 63 ~

High Alert Drug

45. Sodium chloride 3%

ความแรง: Na= 513 mEq/L, Cl= 513 mEq/L, Osmolarity=1,026 mOsm/L ขนาดและวิธีให�ยา ผู ใหญ� Hyponatremia คํานวณปรมิาณ Sodium mEq.Sodium = ระดับโซเดียมท่ีต องการ (mEq/L) –ระดับท่ีวัดได (mEq/L) x 0.6 x นํ้าหนัก (kg) หมายเหตุ กรณีฉุกเฉินปริมาณโซเดียมท่ีต�องการอาจใช� 125 mEq/L - Chloride maintenance requirement in parenteral nutrition: 2-4 mEq/kg/24hr max dose 100-150 mEq/day - Sodium maintenance requirement in parenteral nutrition: 3-4 mEq/kg/24hr max dose 100-150 mEq/day เด็ก Hyponatremia: สารละลายโซเดียมเข มข น (>0.9%) ควรให ในเด็กเฉพาะกรณีท่ีมีอาการจากภาวะโซเดียมต่าํอย�างรุนแรงโดย maintenance dose 3-4 mEq/kg/day, max. dose 100-150 mEq/day การบริหารยา

- การให 3%NaCl ไม�ควรให อัตราเกิน 100 ml/hr หรืออัตราสูงสุดไม�เกิน 1 mEq/kg/hr (ความเป/นพิษของโซเดียมจะสัมพันธ=กับอัตราเร็วของการให ชดเชย) เกิดภาวะแทรกซ อน Osmotic demyelination syndrome: ODS ได

- แนะนําให บริหารทางเส นเลือดดําท่ีมีขนาดใหญ�เพ่ือลดการเกิด venous irritation และ extravasation

- ควรใช infusion pump และตรวจสอบซํ้าทุก 3-4 hr ในการใช infusion pump

- ควรระวังการใช ในคนไข CHF, ไตบกพร�อง, cirrhosis, hypertension ความคงตัวและการเก็บรักษา

- เก็บในอุณหภมูิห อง (25°C) ปxองกันจากความร อนและห ามแช�เย็น

- Stock ยาบนหอผู ป@วยและมีพ้ืนท่ีจัดเก็บออกจากนํ้าเกลือตัวอ่ืนๆ

- แยกเก็บจากผลิตภัณฑ=อ่ืนท่ีมีลักษณะภายนอกใกล เคียงกัน Toxicity and management: 1. อาการท่ีเกิดจากการบริหารยา คือ ภาวการณ=รั่วของยาออกนอกหลอดเลือด (extravasation) 2. อาการของการได รบัยาเกินขนาด ได แก� ท องเสีย ปวดท อง hypocalcemia (กล ามเน้ือหดเกร็งหรือเป/นตะคริว) hypokalemia (คลื่นไส อาเจียน หัวใจเต นผดิจังหวะ อ�อนเพลีย กล ามเน้ืออ�อนแรง ชาปลายมือปลายเท า) hypernatremia แก ไขโดยใช ยาขับป~สสาวะและให นํ้าชดเชย การติดตาม

- ติดตามระดับ Na+, K+, Ca+ นํ้าหนัก ปริมาณนํ้าเข าออก ระดบั bicarbonate และระดับ acid base balance (โดยเฉพาะใน Prolong therapy)

- ติดตาม Heart rate (HR) และ Blood Pressure (BP) โดย monitor ทุก 4 hr เหตุการณ�ท่ีต�องรายงานแพทย� (Critical point)

- Rate of infusion > 40 mL/hr - Na level increase greater than 0.5 mEq/Litre/hr after 6 hrs of infusion

- EKG: cardiac arrhythmia

~ 64 ~

High Alert Drug

46. Sodium nitroprusside

ข�อบ�งใช�: เป/นยาขยายหลอดเลือดท้ังหลอดเลือดดาและหลอดเลือดแดงสามารถลดความดันโลหิตได ดีจึงใช ในผู ป@วย hypertensive crisis, short term therapy of congestive heart failure, used for controlled hypotension to reduce bleeding during surgery ขนาดใช�ยา:

- ขนาดยาท่ัวไปในเด็กและผู ใหญ�คือ 3 mg/kg/min แต�ถ าผู ป@วยมีภาวะเสี่ยงต�อการเกิดความดันโลหิตต่าํควรให ยาขนาด 0.3 mg/kg/min และค�อยๆปรบัขนาดยาเพ่ิมข้ึนซ่ึงขนาดยาท่ีให สูงสดุไม�เกิน 10 mg/kg/min

วิธีการผสมและความคงตัวของยา:

- ละลายผงยา sodium nitroprusside 50 mg ด วย 5% dextrose injection และอาจเจือจางเป/น 250, 500 และ 1000 ml ใน 5% dextrose injection

- ขณะให ยาต องปxองกันแสงภาชนะบรรจุยาโดยการหุ มด วย aluminum foil หรือวัสดุทึบแสงอ่ืนๆควรสงัเกตสีของสารละลายเสมอถ ามสีีน าเงินเขียวเหลืองแดงหรือสีน าตาลแดงแสดงว�ายาสูญเสยีความคงตัว

- ยาท่ีผสมแล วมคีวามคงตัวไม�เกิน 24 ช่ัวโมง การบริหารยา: IV infusion เท�าน้ันและควรใช infusion pump การติดตาม: BP, HR, พิษท่ีเกิดจาก cyanide, serum levels of thiocyanate อาการข�างเคียง: Hypotension และมีการสะสมของ cyanide ดังน้ันจึงควรวัดความดันโลหิตผู ป@วยอย�างสม่ําเสมอและเมื่อลดความดันโลหิตผู ป@วยในระยะวิกฤตไิด แล วควรเปลี่ยนไปใช ยาลดความดันโลหิตชนิดอ่ืนเพ่ือลดระยะเวลาในการใช ยาและโอกาสการเกิดพิษ แนวทางปฏิบัติเมื่อได�รับยาเกินขนาด: เมื่อเกิดพิษจาก cyanide ให หยุดยาทันทีและให sodium nitrite 4-6 mg/kg ฉีดในเวลามากกว�า 2-4 นาทีจากน้ันให sodium thiosulfate 150-200 mg/kg เพ่ือเปลี่ยน cyanide เป/น thiocyanate และขจัดออกทางไต เหตุการณ�ท่ีต�องรายงานแพทย� (Critical point)

- HR > 140 BPM

- BP< 90/60 mmHg - Cyanosis (เฉพาะ Nitroglycerine)

- Lactic acidosis (เฉพาะ Nitroprusside) โดยไม�มภีาวะ hypoxia จาก arterial blood gas

~ 65 ~

High Alert Drug

47. Sodium valproate

รูปแบบยา: powder 400 mg + solvent 4 ml (water for injection) สารน้ําท่ีเข�ากันได�: D5W, NSS การเตรียมยา: 1. Direct IV: Sodium valproate 400 mg ละลายด วยสารละลาย 4 ml 2. IV infusion: ใช สารละลายข อ1 ตามขนาดยามาเจือจางด วย D5W, NSS หรือ LR อย�างน อย 50 ml ความคงตัว: สารละลายท่ีเจือจางแล วให ภายใน 24 ชัวโมง วิธีการให�ยา: 1. direct IV: เริ่มต นให แบบ slow intraveneousโดยปกติให ขนาด 15 mg/kg โดยให แบบ rapid infusion ใช เวลามากกว�า 3

นาที 2. IV infusion: ใช เวลาให มากกว�า 60 นาที อัตราเร็วท่ีให ไม�ควรเกิน 20 mg/min ขนาดยา: ผู ใหญ�และเด็กอายุมากกว�า 10 ป{: ทุกข อบ�งใช ของยาจะมีการตอบสนองท่ีเหมาะสมเมื่อใช ในขนาด<60 mg/kg/24 hr โดยระดบัยาในเลือดในการรักษาท่ีเหมาะสมอยู�ในช�วง 50-100 mcg/ml ขนาดยาต�อวันท่ีมากกว�า 250 mg ควรแบ�งให ทุก 6 ช่ัวโมง

- Complex partial seizures (monotherapy): เริ่มต น 10-15 mg/kg/24 hrอาจเพ่ิมครั้งละ 5-10 mg/kg/weekจนได การตอบสนองท่ีต องการ

- Complex partial seizures (conversion to monotherapy): เริ่มต น 10-15 mg/kg/24 hrอาจเพ่ิมครั้งละ 5-10 mg/kg/week จนได การตอบสนองท่ีต องการขนากยา antiepilepsy drugs (AED) อ่ืนท่ีใช ร�วมสามารถลดลงได ครั้งละ 25% ทุก 2 สัปดาห= ขนาดยาของ AEDs อาจจะลดลงเมื่อเริ่มต นให ยา valproate หรืออาจจะลดลงหลังให ยา valproate ไปแล ว 1-2 สัปดาห=เพ่ือหลีกเลีย่งการเกิดการชัก

- Complex partial seizures (Adjunctive therapy): เริ่มต น10-15 mg/kg/24 hrอาจเพ่ิมครั้งละ 5-10 mg/kg/week จนได การตอบสนองท่ีต องการ

- Simple และ complex absence seizures: เริ่มต น15 mg/kg/24 hr อาจเพ่ิมครั้งละ 5-10 mg/kg/week จนได การตอบสนองท่ีต องการหรือเมือ่เกิดอาการข างเคียง

การติดตาม: ติดตาม Liver function test, CBC เหตุการณ�ท่ีต�องรายงานแพทย� (Critical point)

- BP < 90 / 60 mmHg - HR < 60 BPM - อาการง�วงนอน, heart block , deep coma

- ติดตาม liver enzyme ก�อนการรักษาและระหว�างการรักษา - CBC with platelet, PT/PTT (โดยเฉพาะก�อนการผ�าตัด)

~ 66 ~

High Alert Drug

48. Streptokinase

รูปแบบยา: injection 1,500,000 U/vial Dose : Acute myocardial infraction : 1.5 mIU การเก็บรักษา เก็บยาในตู เย็นท่ี 2-8 องศาเซลเซียส การเตรียมยาและความคงตัว:

• ละลายยาด วย Normal saline 5 ml เพ่ือให ผงยาในขวดละลายได หมดและรวดเร็ว ให ฉีดเข าไปในขวดยา สุญญากาศท่ีเหลือค างในขวดจะหมดไปโดยการขยับเข็มฉีดยาออกจากกระบอกฉีด จะได สารละลายไม�มีสี ใสถึงขุ�นเล็กน อย หลังจากละลายยา สามารถเก็บได นาน 24 ช่ัวโมงในตู เย็น

• สําหรับการให ยาแบบ IV Infusion pump เจือจางยาด วยสารละลาย D5W, 0.9% sodium chloride, Ringer's Lactate หลังจากเจือจางยาสามารถเก็บได นาน 24 ช่ัวโมงในตู เย็น และ 8 ช่ัวโมงท่ีอุณหภูมิไม�เกิน 25 OC (ห ามผสมกับ dextran)

การบริหารยา: IV, Intra-arterial, IV Infusion pump; IV infusion มากกว�า 1 ช่ัวโมง ข�อควรระวัง:

• หลีกเลี่ยงการให ยาทางกล ามเน้ือ

• เมื่อเริ่มต นการรักษาอาจเกิดความดันโลหิตต่ํา หัวใจเต นเร็วหรือช าผิดปกติ จนอาจถึงช็อกได ดังน้ันจึงควรหยดยาอย�างช าๆ และสามารถ ให ยากลุ�มคอร=ติโคสเตอรอยด=เพ่ือการปxองกันได เช�น ให ยา Methylprednisolone 100 -200 mg ก�อนเริ่มให ยา Streptokinase 10 นาที

• อาจมีอาการปวดศีรษะ ปวดหลัง ปวดกล ามเน้ือ หนาวสั่น อาการทาง GI เกิดข้ึนได สามารถรักษาโดยการให ยาลดไข

• การรักษาอาการแพ ยา กรณีเป/นอันตรายต�อชีวิต แนะนําให ฉีด Adrenaline เข าหลอดเลือดอย�างช าๆทันที หรือฉีดยากลุ�มคอร=ติโคสเตอรอยด= เข าหลอดเลือดอย�างช าๆ กรณีจําเป/น อาจให สารทดแทนปริมาตรเลือดและออกซิเจนได

การติดตาม: BP, PT, aPTT, platelet count, hematocrit, fibrinogen concentration, sings of bleeding, allergy, ติดตามภาวะเลือดออกทุก 15 นาทีใน 1 ช่ัวโมงแรกท่ีให ยา หากพบให แจ งแก�แพทย=โดยทันที ให�รายงานแพทย�เมื่อมีอาการดังต�อไปนี้ (critical point) 1. การให ยาในช�วงแรกแล วพบอาการแพ ยา (allergic reaction) 2. BP < 90/60 mmHg 3. หากมีอาการหืด (asthmatic symptom) ให หยุดยา 4. ติดตามภาวะเลือดออกทุก 15 นาทีใน 1 ช่ัวโมงแรกท่ีให ยา หากพบให แจ งแก�แพทย=โดยทันที การเก็บยา: อุณหภูมิ 2-25 OC เหตุการณ�ท่ีต�องรายงานแพทย� (Critical point)

- Sign of drug allergy ได แก� o Wheezing + ผื่นแดงตามตัว o BP ขณะให ยา < 90/60 mmHg

- พบการเกิด Major bleeding โดย พบภาวะเลือดออกในอวัยวะสําคัญ เช�น สมอง หรือ ทางเดินอาหาร หรือ ภาวะเลือดออกท่ีทําให ค�า Hct ลดลงมากว�า 3%

~ 67 ~

High Alert Drug

49. Suxamethonium chloride

รูปแบบยา: injection 0.5g/vial ข�อบ�งใช�: ให ร�วมกับยาสลบเพ่ือให สอด endotheal tube ได ง�าย ขนาด / วิธีการบริหารยา: - ฉีด IM ขนาด 2.5-4 mg/kgขนาดยารวมต องไม�เกิน150 mg - ฉีด IV ขนาด 1 - 1.5 mg / kgขนาดยารวมต องไม�เกิน 150 mg - maintenance dose 0.04 - 0.07 mg ทุก5 -10 นาทีถ าจําเป/น การเก็บรักษา เก็บยาในตู เย็นท่ี 2-8 องศาเซลเซียส อาการข�างเคียง - Increase or decrease blood pressure - Arrhythmia - Increase intracerebral pressure - Hypokalmia - กระตุ นให เกิด malingnant hyperthermia - Apnea - hypoxia การติดตาม - Blood pressure< 90/60mmHg - Heart rate < 60 - body temperature - ระดับ K ,Caในเลือด รายงานแพทย�เมื่อ(critical point)

- HR < 60 BPM - EKG มีลักษณะผิดปกตเิช�น bradycardiaหรือมtีall peaked T waves, absent of P wave, wide QRS complex

หรือ มี ventricular tachycardia

- Body temperature > 40 องศาและมีแนวโน มสูงข้ึนเรื่อยๆ หรือผู ป@วยตัวร อนข้ึนเรื่อยๆ - O2sat< 92 % - ระดับ potassium ในเลือด> 5 mmol / L

วิสัญญ ีV/S q 2 min in 15 min then V/S q 5 min until end process หมายเหตุ ต องมีการเป|ดทางเดินหายใจและช�วยหายใจเสมอ

~ 68 ~

High Alert Drug

50. Terbutaline

รูปแบบยา: injection 0.5 mg/ml in 1 ml Dose: initial 2.5-10 mcg/min จากน้ันเพ่ิม 10 mcg/min ทุก 20 นาที จนกระท่ังถึง max rate คือ 17.5-30 mcg/min ความเข�ากันได� : 5%D/W, 0.9%NSS ความคงตัว - เก็บท่ีอุณหภมูิห อง ไม�เก็บในช�องแช�แข็ง - เก็บให พ นจากความร อนและแสง - ใช เฉพาะสารละลายท่ีใสเท�าน้ัน ขนาด/ วิธีการบริหารยา Bronchoconstriction: - เด็กอายุ <12 ป|: บริหารยาทาง subQ ขนาด 0.005-0.01 mg/kg/dose ถึงขนาดยาสูงสุด 0.3 mg/doseทุก 15-20 นาที

จํานวน 3dose - เด็กอายุ >12 ป|และผู�ใหญ�: บริหารยาทาง subQ ขนาด 0.25 mg/dose repeat ใน 15-30 นาที 1 ครั้งเท�าน้ัน ขนาดยา

รวม 0.5 mgไม�ควรเกิน 4-hour period inhalations Premature labor ใน adult (tocolysis; unlabeled use) ใช�ในช�วง acute: บริหารยาทาง IV ขนาด 2.5-10 mcg/min สามารถเพ่ิมขนาดยาได ทุก 10-20 นาที ขนาดยาสูงสุดท่ีมีประสิทธิภาพในช�วง 17.5-30 mcg/min ต องใช อย�างระมัดระวัง ระยะเวลาในการ infusion อย�างน อยท่ีสุดควรเป/น 12 ช่ัวโมง การปรับขนาดยาในผู�ปeวยท่ีมีไตบกพร�อง - Clcr 10-50 mL/min: บริหารยาขนาด 50% ของขนาดปกติ - Clcr<10 mL/min: หลีกเลี่ยงการใช ยา อาการข�างเคียง - กระสับกระส�าย - Serum glucose เพ่ิมข้ึนSerum potassium ลดลง - Tachycardia การติดตาม - Serum potassium, glucose - Heart rate, BP, Respiratory rate - Signs and symptoms of pulmonary edema ให�รายงานแพทย�เมื่อ (Critical point) สูต-ินรีเวช

- HR > 120 BPM - BP< 90/60 mmHg

~ 69 ~

High Alert Drug

51. Thiopental Sodium

รูปแบบยา: injection 1gm/vial ข�อบ�งใช� - นําสลบ - ระงับอาการชักในผู ป@วย status epilepticus ท่ีไม�ตอบสนองต�อการรักษาอ่ืน ขนาด / วิธีการบริหารยา - IV 3-5 mg/kg ในผู ป@วยสูงอายุควรลดขนาดลง ~ 30 - 35 % อาการข�างเคียง - Hypotension - Myocardial depoession - Respiratory depression - Hypoxia - เมื่อฉีดออกนอกเส นเลือดดํา จะเกิด tissuc necrosis ปวดอย�างรุนแรง การติดตาม: HR, BP, Oxygen saturation รายงานแพทย�เมื่อ (critical point)

- BP< 90 / 60 mmHg - HR< 60 BPM

- RR< 10 BPM - O2 sat < 92 %

- ฉีดออกนอกเส นเลือดดํา (extravasation) วิสัญญ ีV/S q 2 min in 15 min then V/S q 5 min until end process หมายเหตุ ต องมีการเป|ดทางเดินหายใจและช�วยหายใจเสมอ

~ 70 ~

High Alert Drug

52. Vancomycin sulfate

รูปแบบยา: injection 500 mg/vial

ข�อบ�งใช�: Empirical therapy: - sepsis จากเช้ือ MRSA - serious infection ท่ีเกิดจาก Gram-positive organisms ในผู ป@วยท่ีมีข อจํากัดท่ีทําให ใช ยาอ่ืนท่ีเหมาะสมกว�าไม�ได (เช�น แพ

ยาปฏิชีวนะ β-lactam อ่ืนๆ อย�างรุนแรง) Documented therapy - Serious infection ท่ีผลเพาะเช้ือแสดงว�าเกิดจากเช้ือ MRSA - Serious infection ท่ีเกิดจาก Gram-positive organisms ในผู ป@วยท่ีมีข อจํากัดท่ีทําให ใช ยาอ่ืนท่ีเหมาะสมกว�าไม�ได (เช�น แพ

ยาปฏิชีวนะ β-lactam อ่ืนๆ อย�างรุนแรง) Adult: IV 1 gm or 10-15 mg /kg/ dose q 12 hr การปรับขนาดยาในผู ป@วยไตบกพร�อง - CrCl >50 ml/min IV 1 gm q 12 h - CrCl 10-50 ml/min IV 1 gm or 10-15 mg /kg/ dose q 24 hr - CrCl <10 ml/min IV 1 gm q 4-7 day Children: Meningitis: 15 mg/kg per dose; Bacteremia: 10 mg/kg per dose การเตรียมยาและความคงตัว : Reconstitution: SWI: ความเข มข นสุดท าย 500 mg: 10ml, 1g:20 ml เก็บในตู เย็นนาน14 วัน เก็บไว ท่ีอุณหภมูิห องได นาน 14

วัน Dilution: D5W, NSS ความเข มข น 500mg:100 ml, 1g:200 ml ความเข มข นสดุท ายไม�ควรเกิน 5 mg/ml เก็บในตู เย็นได นาน 96 hr. (in 5% dextrose inj. USP) หรือ เก็บได นาน 14 day หากผสมกับ D5W, NSS อาการข�างเคียงท่ีสําคัญ: ความดนัต่ํา, หน าแดง, เกิดผื่นแบบ Erythematous บนใบหน าและลาํตัวส�วนบน (red neck or red man syndrome), หนาวสั่น วิธีการให�ยา: intermittent IV infusion, continous IV infusion (ให กรณีใช intermittent IV infusion ไม�ได ),ไม�บรหิารทาง

IM. Rate: ไม�แนะนํา direct IV, IV infusion: > 60 min (ถ าขนาด>1 g: > 90 min) การเก็บยา: ยาก�อนผสม อุณหภูมไิม�เกิน 20-25 �C ข�อควรระวัง

1. การให ยาน้ีโดนการหยดยาอย�างรวดเร็ว จะทําให เกิดปฏิกิริยาคล ายแพ ยา มีอาการเป/นผื่นคัน ความดันโลหิตต่ํา หายใจขัด มีอาการเป/นป ¡นแดงของร�างกายส�วนบน มีการปวดเกร็งกล ามเน้ือบริเวณอกและหลัง (red man reaction) ปฏิกิริยาดังกล�าวจะหายไปภายใน 20 นาทีแต�อาจคงอยู�เป/นเวลาหลายช่ัวโมง หารข างเคียงเหล�าน้ีจะไม�ค�อยเกิด ถ าให ยาโดนการหยดเข าหลอดเลือดดําช าๆ เช�น ยา 1 กรัมใช เวลาหยดมากกว�า 60 นาที ยา 1.5 กรัมใช เวลาหยดมากกว�า 90 นาที

2. อาจมีอาการบวมแดง หรือปวดบริเวณท่ีฉีด 3. อาจมีอาการพิษต�อหู และไต หากเกิดอาการดังกล�าว ให หยุดยาทันที 4. อาจทําให เม็ดเลือดขาวต่ําลง แต�อาการดังกล�าวจะหายไปเมื่อหยดุใช ยา

การติดตาม: renal function test, WBC, audiogram, urinalysis รายงานแพทย�เมื่อ (critical point): BUN, SCr q 7 day เพ่ิมมากกว�า 0.4 mg% ให พิจารณาปรับขนาดยาหรือ หยดุยา

~ 71 ~

High Alert Drug

53. Warfarin

รูปแบบ/ความแรงของยา: ยาเมด็ ขนาด 2, 3, 5 mg ข�อบ�งใช� 1. ปxองกันและรักษา venous thrombosis, pulmonary embolism และ thrombolic disorders 2. ปxองกันการเกิด thromboembolic complication ในผู ป@วยท่ีเป/น atrial fibrillation/flutter ผู ป@วยหลังผ�าตัดใส�ลิ้นหัวใจเทียมและในผู ป@วยโรคเลือดบางชนิดเช�น protein C หรือ protein S deficiency 3. เป/น secondary prevention เพ่ือปxองกันเส นเลือดสมองอุดตันจากลิ่มเลือด 4. ใช ร�วมกับยา aspirin เพ่ือปxองกัน stent thrombosis 5. ใช เป/นยาเสริมในการปxองกัน systemic embolism หลังจากเกิด myocardial infraction ขนาดยา: เริ่มต น 5-10 mg ต�อวันปรับยาตามค�า INR ขนาด maintenance 2-10 mg Toxic & management: อาการข างเคียงของยา warfarin คือ ภาวะเลือดออก ความเสี่ยงของการเกิดภาวะเลือดออกจากยา warfarin มีความสัมพันธ=โดยตรงกับค�า INR ท่ีสูงข้ึนโดยท่ัวไปความเสี่ยงของภาวะเลือดออกจะต่ําและอยู�ในช�วงท่ียอมรับได ในค�า INR ระหว�าง 2-3 อย�างไรก็ตามความเสี่ยงจะสูงข้ึนอย�างเห็นได ชัดเมื่อ INR มีค�ามากกว�า 4-5 คําแนะนําในการรักษาภาวะ INR สูงจากการใช warfarin

INR คําแนะนํา <1.5 10-20% TWD

1.5-1.9 5-10% TWD 20-30 ใช ยาขนาดเดิม 3.1-4.0 5-10% TWD 4.1-4.9 หยุดยา 1 วัน + 10-15%TWD

5.0-9.0 (no bleeding) หยุดยา 1-2 วัน+ 10-20% TWD เมื่อ INR กลับสู�ช�วง *Pt at risk bleeding: ให vit-K 1.25-2.5 mg PO

>9.0 (no bleeding)

หยุดยา+vit K 5-10 mg PO ให ซ้ําได หลัง 24-48 hrs เมื่อ INR กลับสู�ช�วง เริม่ยาในขนาดต่ําลง

Serious bleeding (any INR)

หยุดยา + vit-K 10 mg (slow iv infusion > 30 นาที) ให ซ้ําได ทุก 12 hrs อาจให FFP

Life threatening bleeding หยุดยา+ FFP +vit 10 mg (slow IV infusion 1 mg/min) * Risk factor for bleed: มีประวัติเลือดออกในทางเดินอาหาร ความดันโลหิตสูง cerebrovascular disease, ischemic stroke, congestive heart failure, renal insufficiency, ใช ยา aspirin, อาย>ุ75 ป{ เพิ่งได รับการผ�าตัดใหญ� **TWD: Total weekly dose หมายถงึ การนับขนาดยารวมท้ังหมดต�อ 1 สัปดาห=

การบริหารยา: 1. โดยท่ัวไป ในขณะท่ีผู ป@วยอยู�ในโรงพยาบาลควรจัดให มีการให ยา Warfarin ในช�วงมื้ออาหารเย็นหรือก�อนนอน

เน่ืองจากการเจาะตรวจวัดค�า INR ส�วนใหญ�จะทําในตอนเช าพร อมกับการตรวจค�าทางห องปฏิบัติการอ่ืนๆ การทําเช�นน้ีจะเป/นการเป|ดโอกาสให แพทย=ได ตรวจดูค�า INR ก�อนให ยามื้อต�อไป ซ่ึงหากพบว�ามีค�า INR ท่ีสูงเกินไปก็จะสามารถหยุดยามื้อต�อไปได ทันท�วงที

2. ห ามรับประทานยาพร อมอาหาร 3. ในแต�ละวันควรรับประทานยาในเวลาเดมิ

~ 72 ~

High Alert Drug

การติดตาม

- อาการของ bleeding เช�น เลือดออกตามไรฟ~น ป~สสาวะเป/นเลือดอาเจียนเป/นเลือด อุจจาระเป/นเลอืดหรือถ�ายดํา เลือดกําเดาไหล ไอเป/นเลือด จํ้าเลือดบริเวณผิวหนัง ติดตามทุกวัน (ผู ป@วยนอนรพ.)

- ติดตาม INR (ค�าเปxาหมาย 2-3) กรณีผู ป@วยเริม่รับประทานยาใหม�ให ตรวจวัดค�า INR หลังให ยา 3 วัน ติดตามต�อไปทุก 3 วันจนได INR ท่ีต องการและต�อไปให ตรวจทุกครั้งท่ีนัด

เหตุการณ�ท่ีต�องรายงานแพทย� - พบการเกิด Major bleeding โดย พบภาวะเลือดออกในอวัยวะสําคัญ เช�น สมอง หรือ ทางเดินอาหาร หรือ ภาวะ

เลือดออกท่ีทําให ค�า Hct ลดลงมากกว�า 3%

- INR>5

~ 73 ~

High Alert Drug

แนวทางการเฝ�าระวังอาการข�างเคียง ในผู�ปeวยท่ีใช�ยากลุ�ม Anti-thrombotic agents

[ได�แก� ALTEPLASE, STREPTOKINASE, ENOXAPARIN และ WARFARIN]

แจ�งเภสัชกรงานบริบาลเภสัชกรรม กรณีผู�ปeวยใช� � Streptokinase/ Alteplase

o เพ่ือแจ�งให�เภสัชกรร�วมประเมินและติดตามอาการอันไม�พึงประสงค� o เพ่ือลงประวัติการได�รบั Streptokinase

� Warfarin o เพ่ือประเมินป�ญหาจากการใช�ยาวาร�ฟารินของผู�ปeวย/ ให�คําแนะนําในผู�ปeวยรายใหม� o เพ่ือเฝ�าระวังการเกิด Drug interaction ระหว�างวาร�ฟารินกับยาท่ีใช�ขณะ admit

�Signs of drug allergy � พบ wheezing ร�วมกับผ่ืนแดงตามตัว หรือ

� BP< 90/60 ขณะให�ยา

ENOXAPARIN STREPTOKINASE WARFARIN ALTEPLASE

Notifyแพทย�ถ�าพบเหตุการณ�ดังต�อไปน้ี

�� Bleeding

โดยเฉพาะในรายที่มีเลือดออกในอวัยวะสําคัญ เช�น GI tract, Intra-cranial hemorrhage,

urinary tractหรือมีภาวะเลือดออกที่ทําให�ค�า Hctลดลงมากกว�า 3%

� INR>5

~ 74 ~

High Alert Drug

แนวทางการเฝ�าระวัง Cardiotoxicity และ Renal toxicity ในผู�ปeวยท่ีใช�ยากลุ�มเคมีบําบัด

[ได�แก� Doxorubicin, Cyclophosphamide]

ผู�ปeวยได�รับยาสูตรท่ีม ี

Doxorubicin และ/หรือ Cyclophosphamide

สอบถามและสังเกตอาการ Heart failure คือ หอบ นอนราบไม�ได� บวม สอบถามและสังเกตอาการ Renal failure คือ บวม ซีด หรือเพลียมาก

หรือถ ามี SCr เพิ่มข้ึน 0.3 mg/dL เม่ือเปรียบเทียบกับ SCr คร้ังก�อน หรือ ≥1.5 เท�าของ baseline

ถ�าพบอาการ ให�รายงานแพทย�ทันที

ในโรงพยาบาล รายงานแพทย�แพทย�เจ�าของไข�

นอกโรงพยาบาล แนะนําให�มาโรงพยาบาล

ติดต�อ 1669

ส�งข�อมูลเพ่ือเก็บรวบรวมสถิติที่งานบริบาลเภสัชกรรม กลุ�มงานเภสัชกรรม

~ 75 ~

High Alert Drug

แนวทางการเฝ�าระวังอาการ Extravasation ในผู�ปeวยท่ีใช�ยากลุ�มเคมีบําบัด

[ได�แก� Doxorubicin, Cyclophosphamide]

ผู�ปeวยได�รับยาสูตรท่ีม ีDoxorubicin และ/หรือ Cyclophosphamide

การป�องกัน Extravasations 1. เลือกเส�นเลือดดํา ท่ีมีขนาดใหญ�อยู�ห�างจากข�อ

2. เลือกบริเวณท่ีแทงเข็มไม�ซํ้ารอยเดิม

3. เฝ�าระวังการรั่วของยาโดยตรวจการไหลกลับของเลือดทุกๆ 2-3 ml ระหว�างให�ยา

4. ยกบริเวณท่ีแทงเข็มให�สูงและกดบริเวณท่ีแทงเข็ม 5 นาทีหลังถอดเข็มออก

ในโรงพยาบาล 1. พยาบาลพบอาการ ปวด บวม

แดง ร�อน ขณะได�รับยา

2. รายงานแพทย�ถ�าพบ grade ≥≥≥≥2

นอกโรงพยาบาล 1. แนะนําให�ผู�ปeวยหรือญาติสังเกตอาการ

ปวด บวม แดง ร�อน บริเวณที่ได�รับยา 2. แนะนําให�มาโรงพยาบาล หรือ ติดต�อ1669

ส�งข�อมลูเพ่ือเก็บรวบรวมสถิติท่ีงานบริบาลเภสัชกรรม กลุ�มงานเภสชักรรม

Extravasation Grade 2 - แดงและมีอาการ เช�น บวม ปวด แข็ง phlebitis Grade 3 - เป�นแผล หรือมีเนื้อตาย เนื้อเย่ือตายท่ีมาก ต�องเข�ารับการผ�าตัด

~ 76 ~

High Alert Drug

แนวทางการเฝ�าระวังอาการข�างเคียงในผู�ปeวยท่ีใช�ยากลุ�มโอป�ออยด� (Morphine Pethidine Fentanyl) ท้ังชนิดฉีด รับประทาน และแผ�นแปะ

ผู�ปeวยได�รับยา Morphine Pethidine Fentanyl

Record sedation score ทุก 4 ช่ัวโมงและ ยาฉีด ให�ประเมินหลังฉดียา 15-30 นาที ยากิน ให�ประเมินหลังกินยา 30-60 นาที

ในโรงพยาบาล 3. On oxygen mask with bag 6-10 L/min 4. พยายามกระตุ�นปลุกผู�ปeวยให�ตื่น 5. เตรียม Naloxone ไว�ที่หอผู�ปeวย 1 amp 6. รายงานแพทย�

นอกโรงพยาบาล แนะนําให�มาโรงพยาบาล

ติดต�อ 1669

Sedation Score 0= ไม�ง�วง 1= ง�วงเล็กน�อยปลุกตื่นง�าย 2= ง�วงบ�อย ง�วงตลอดแต�ปลุกตื่นง�าย 3= ง�วงซมึมากปลกุตื่นยาก

ส�งข�อมลูเพ่ือเก็บรวบรวมสถิติท่ี งานบริบาลเภสัชกรรมกลุ�มงานเภสัชกรรม

ประเมิน Sedation Score และ Respiratory Rate

ถ�ามี Sedation Score>2 ร�วมกับ Respiratory Rate <10

~ 77 ~

High Alert Drug

บรรณานุกรม

1. Charles FL, Lora LA, Morton PG, Leonaed LL, editors. Drug information Handbook. 22nd ed. Lexi-Comp Inc; 2013-2014

2. Gahart BL,Nazareno AR. Intravenous medications. 21st ed. Mosby; St. Louis: 2005. 3. Doyle RM. Nursing I.V. drug handbook. Springhouse corporation; pike: 2001. 4. Trissel LA. Handbook on injectable drugs 12th ed. ASHP; Bethesda: 2003.

Documents

คูมือยาที่มีความเสี่ยงสูง (Hig h Alert Drugs · Aminophylline 20 Amiodarone 21 Amphotericin B 22 Bupivacaine 23 Calcium gluconate