มหาราชนครศรีธรรมราชเวชสาร (Maharaj ... · 2018-08-23 · Chromoblastomycosis is the skin infection caused by melanized or brown-pigmented

มหาราชนครศรธรรมราชเวชสาร (Maharaj Nakhon Si Thammarat Medical journal)

วตถประสงค 1. เพอสงเสรมใหบคลากรภายในโรงพยาบาลสนใจเกยวกบการท างานวจยและเขยนบทความทางวชาการ 2. เปนแหลงเผยแพรประสบการณ ผลการวจยและผลงานทางดานวชาการตางๆ 3. เปนศนยรวมบทความวชาการทางการแพทยและสหสาขาวชาชพ เพอน าไปใชใหเกดประโยชนตอไป ก าหนดการตพมพ ราย 6 เดอน ปละ 2 ฉบบ ก าหนดออก เดอนมกราคม และกรกฎาคม

คณะทปรกษา นายแพทยทรงเกยรต เลกตระกล ผอ านวยการโรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราช นายแพทยค ารพ เดชรตนวไชย รองผอ านวยการฝายการแพทย นายแพทยวนชย ขจรวฒนกล รองผอ านวยการฝายการแพทย นายสเมธ มณฑารกษ รองผอ านวยการฝายบรหาร นางกลยา มณโชต รองผอ านวยการฝายการพยาบาล นายแพทยปยะ มงคลวงศโรจน ผอ านวยการศนยแพทยศาสตรศกษาชนคลนก แพทยหญงจนทรจรา กงอบล ผชวยผอ านวยการดานการพฒนาระบบบรการสขภาพ

บรรณาธการ นายแพทยพระพชร ไทยสยาม กลมงานอายรกรรม

กองบรรณาธการ นายแพทยวรชย สนธเมอง กลมงานศลยกรรม แพทยหญงอจจมาวด พงศดารา กลมงานกมารเวชกรรม แพทยหญงโชตกา ทบเจรญ กลมงานสตนรเวชกรรม แพทยหญงปรานปวณ โรจนเจรญงาม กลมงานออรโธปดกส แพทยหญงกฤตยา เลศนาคร กลมงานโสต ศอ นาสก นายแพทยสลล สขสมบรณ กลมงานจกษวทยา ทนตแพทยหญงกงเกศ อกษรวงศ กลมงานทนตกรรม นายแพทยชชชย หอมเกต กลมงานรงสวทยา แพทยหญงกาญจนา วงศศร กลมงานจตเวช แพทยหญงตรวรรณ ศรนวนจนทร กลมงานเวชกรรมสงคม

นางศรมา มณโรจน กลมการพยาบาล นางสาวสมพร อยด กลมการพยาบาล นางชฎาภรณ เพมเพชร กลมงานเวชกรรมฟนฟ นางสาวณฐพร ณ นคร กลมงานเภสชกรรม นางสาวณชกานต ขนขาว กลมงานเวชกรรมสงคม นางกรรณการ ปลมสง ศนยคณภาพ นางสาวธนษฐา แสงแพรว หองสมด

กองบรรณาธการจากภายนอก ดร.ชตมา รกษบางแหลม วทยาลยพยาบาลบรมราชชนน นครศรธรรมราช ดร.พไลพกตร ชมาก ส านกวชาสาธารณสขศาสตร มหาวทยาลยวลยลกษณ

เลขานการ แพทยหญงปองกมล ทองผอง กลมงานอายรกรรม

ผชวยเลขานการ นางสาวสรกานต สวรรณ กลมพฒนาระบบบรการสขภาพ นางสาวประภาศร เพชรทอง กลมพฒนาระบบบรการสขภาพ

ค าแนะน าส าหรบผเขยนบทความเพอขอตพมพ แนวทางนจดท าขนเพอใหผทสนใจสงบทความเพอขอตพมพใชเปนแนวทางในการเขยนบทความ เพอใหตรงตาม รปแบบททางกองบรรณาธการไดก าหนดไว โดยมรายละเอยดดงน (กองบรรณาธการจะไมรบพจารณาบทความทไมแกไข ใหตรงตามรปแบบทก าหนด) 1. ประเภทของบทความ 1.1 นพนธตนฉบบ (Original article) เปนรายงานผลการศกษา คนควา วจยทเกยวกบระบบบรการสขภาพและ /หรอการพฒนาระบบสาธารณสข นพนธตนฉบบควรมขอมลเรยงล าดบดงน 1. สวนแรกประกอบดวย ชอเรอง ชอผนพนธและสถาบนของผนพนธ ทงภาษาไทยและภาษาองกฤษ

แผลงกดในเดก: ปจจยเสยงและผลของการรกษาดวยการผาตด

วรชย สนธเมอง พ.บ.,ว.ว.กมารศลยศาสตร กลมงานศลยกรรม โรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราช

Snake Bite Wound in Children: Risk Factor and Outcome of Surgical Intervention

Wirachai Sontimuang, MD. Department of Surgery, Maharaj Nakhon Si Thammarat Hospital.

2. บทคดยอทงภาษาไทยและภาษาองกฤษ ไมเกน 250 ค า ในแตละภาษา โดยประกอบดวยหวขอดงน - บทน า (Background) - วตถประสงค (Objective) - วสดและวธการศกษา (Materials and Methods) - ผลการศกษา (Results) - สรป (Conclusions) - ค าส าคญ (Keyword) 3. เนอเรองเฉพาะภาษาไทย ไมเกน 10 หนา โดยประกอบดวยหวขอดงน - บทน า - วตถประสงค - วสดและวธการศกษา - ผลการศกษา - วจารณ - สรป - กตตกรรมประกาศ (ถาม) - เอกสารอางอง 1.2 รายงานผปวย (Case report) เปนรายงานของผปวยทนาสนใจหรอภาวะทไมธรรมดาหรอทเปนโรคหรอกลมอาการใหม ทไมเคยรายงานมากอน หรอพบไมบอย ไมควรมการกลาวถงผปวยในภาวะนนๆ เกน 3 ราย โดยแสดงถงความส าคญของภาวะทผดปกต การ วนจฉยและการรกษา รายงานผปวยควรมขอมลเรยงล าดบดงน 1. สวนแรกประกอบดวย ชอเรอง ชอผนพนธและสถาบนของผนพนธ ทงภาษาไทยและภาษาองกฤษ

ความส าเรจของการรกษาแผลตดเชอราด าทเทาโดยไมตองผาตด พระพชร ไทยสยาม พ.บ.,ว.ว.อายรศาสตรโรคตดเชอ

กลมงานอายรกรรม โรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราช

Successful Treatment of Chromoblastomycosis without Surgery Peerapat Thaisiam, MD.

Department of Medicine, Maharaj Nakhon Si Thammarat Hospital. 2. บทคดยอทงภาษาไทยและภาษาองกฤษ ไมเกน 10 บรรทด โดยเขยนในลกษณะบรรยายเกยวกบประวต การตรวจรางกาย การวนจฉย การรกษาและผลการรกษา พรอมค าส าคญ

โรคตดเชอราด าทบรเวณผวหนงพบไดในผปวยทมบาดแผลโดยเฉพาะทเทา ลกษณะของรอยโรคเปนไดตงแตผน หรอตมแดงจนอาจลกลามเปนกอนหรอปนหนาได หากตรวจบรเวณบาดแผลดวยกลองจลทรรศนจะพบลกษณะของเชอรา เปนเซลลกลมสน าตาลมผนงกน บทความนไดน าเสนอผปวยชายอาย 60 ป โรคประจ าตวเปน Nephrotic syndrome มาโรงพยาบาลดวยแผลเรอรงทหลงขอเทาขวามา 4 เดอน ภายหลงไดรบการรกษาดวย Itraconazole 200 – 400 มลลกรมตอวนเปนเวลา 6 เดอนอาการดขน โดยไมไดผาตด ค าส าคญ: โรคตดเชอราด า

Chromoblastomycosis is the skin infection caused by melanized or brown-pigmented fungi. Feet are common site of infection. The initial lesion may begin as an erythematous macular or papular skin lesion and progresses to a nodular or plaque-like lesion. Microscopic examination revealed muriform (sclerotic) cells, an aggregation of 2 to 4 fungal cells, with transverse and longitudinal septation. We report a 60-year-old male with nephrotic syndrome. He came to hospital with chronic wound at dorsum of right ankle for 4 months. His clinical condition improved with itraconazole 200 – 400 mg per day for 6 months without excision. Key word: Chromoblastomycosis 3. เนอเรองเฉพาะภาษาไทย ไมเกน 5 หนา โดยประกอบดวยหวขอดงน - บทน า - รายงานผปวย - วจารณ - สรป - กตตกรรมประกาศ (ถาม) - เอกสารอางอง 1.3 บทความฟนฟวชาการ (Review article) เปนบทความททบทวนหรอรวบรวมความรเรองใดเรองหนงจากวารสารหรอหนงสอตางๆ ทงในและตางประเทศ บทความฟนฟวชาการควรมขอมลเรยงล าดบดงน 1. สวนแรกประกอบดวย ชอเรอง ชอผนพนธและสถาบนของผนพนธ ทงภาษาไทยและภาษาองกฤษ

วณโรคตอมน าเหลองในทรวงอก

(Mediastinal Tuberculous Lymphadenopathy) กงเพชร พรหมทอง พ.บ.,ว.ว.อายรศาสตรโรคระบบทางเดนหายใจและภาวะวกฤตทางเดนหายใจ

กลมงานอายรกรรม โรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราช Kingpeth Promthong, MD.

Department of Medicine, Maharaj Nakhon Si Thammarat 2. เนอเรองเฉพาะภาษาไทย ไมเกน 10 หนา โดยประกอบดวยหวขอดงน - บทน า - วธการสบคนขอมล - เนอหาททบทวน - บทวจารณ - เอกสารอางอง

1.4 บทความพเศษ (Special article) เปนบทความประเภทกงปฏทศนกบบทความฟนฟวชาการทไมสมบรณพอท จะบรรจเขาเปนบทความชนดใดชนด หนงหรอเปนบทความแสดงขอคดเหนเกยวโยงกบเหตการณปจจบนทอยในความสนใจของมวลชนเปนพเศษ ประกอบดวย ล าดบเนอเรองดงตอไปน บทน า บทสรปและเอกสารอางอง 1.5 บทปกณกะ (Miscellany) เปนบทความทไมสามารถจดเขาในประเภทใดๆ ขางตน 1.6 จดหมายถงบรรณาธการ (Letter to editor) เปนจดหมายทใชตดตอกนระหวางนกวชาการผอานกบเจาของ บทความทตพมพในวารสาร ในกรณทผอานมขอคดเหนแตกตาง ตองการชใหเหนความไมสมบรณ หรอขอผดพลาดของ รายงานและบางครงบรรณาธการอาจวพากษ สนบสนนหรอโตแยง 2. สวนประกอบของบทความ ชอเรอง สน แตไดใจความ ครอบคลมเกยวกบบทความทงภาษาไทยและภาษาองกฤษ ชอผเขยน เขยนตวเตมทงชอตวและนามสกลทงภาษาไทยและองกฤษ พรองทงวฒการศกษาและ สถานทท างาน รวมทงบอกถงหนาทของผรวมนพนธในบทความ เนอหา เขยนใหตรงกบวตถประสงค เนอเรองสน กะทดรดแตชดเจนใชภาษางาย ถาเปน ภาษาไทย ควรใชภาษาไทยมากทสด ยกเวน ศพทภาษาองกฤษทแปลไมไดใจความ หากจ าเปนตองใช ค ายอตองเขยนค าเตมเมอกลาวถงครงแรก และบทความ ควรประกอบดวยหวขอตางๆ ตามค าแนะน า บทคดยอ ยอเฉพาะเนอหาส าคญเทานน ใหมบทคดยอทงภาษาไทยและภาษาองกฤษ อนญาตให ใชค ายอทเปนสากล สตร สญลกษณทางวทยาศาสตร สถต ใชภาษารดกม ความยาวไม ควรเกน 250 ค า หรอ 1 หนากระดาษ A4 และประกอบดวยหวขอตางๆ ตามค าแนะน า ค าส าคญ ไดแก ศพทหรอวลทงภาษาไทยและภาษาองกฤษ ประมาณ 3-5 ค า เพอน าไปใชในการ บรรจเรองส าหรบการคนควา 3. เอกสารอางอง (References) การอางองเอกสารใชระบบแวนคเวอร (Vancouver style) โดยใสตวเลขหลงขอความหรอหลงชอบคคลเจาของ ขอความทอางถง โดยใชหมายเลข (1) ส าหรบเอกสารอางองล าดบแรกและเรยงตอไปตามล าดบ ถาตองการอางองซ า ใหใช หมายเลขเดม หามใชค ายอในเอกสารอางอง บทความอางองทบรรณาธการรบตพมพแลวแตยงไมไดเผยแพรใหระบ “ก าลงพมพ” บทความทไมไดตพมพใหแจง “ไมไดตพมพ” หลกเลยงการ “ตดตอสวนตว” มาใชอางอง นอกจากมขอมล ส าคญมากทหาไมไดทวๆ ไป ใหระบชอและวนทตดตอในวงเลบทายชอเรองทอางอง ตวอยางการเขยนเอกสารอางองรป แบบตางๆ 3.1 วารสารวชาการ - ล าดบท. ชอผนพนธ. ชอเรอง. ชอวารสาร ปทพมพ ; ปท : หนาแรก - หนาสดทาย. วารสารภาษาไทย ชอผนพนธใหใชชอเตมทงชอและนามสกล ชอวารสารเปนชอเตม ปทพมพเปนปพทธศกราช วารสารภาษาองกฤษใชชอสกลกอน ตามดวยตวอกษรยอตวหนาตวเดยวของชอตวและชอรอง ถามผนพนธมากกวา 6 คน และตามดวย et al. ส าหรบวารสารภาษาองกฤษ หรอ และคณะ ส าหรบวารสารภาษาไทย ชอวารสารใชชอยอตามแบบ Index Medicus หรอตามแบบทใชในวารสารนนๆ เลขหนาสดทายใสเฉพาะเลขทาย ตามตวอยาง 1. พชย โชตนพรตนภทร, สมภพ ลมพงศานรกษ, พงษศกด จนทรงาม. ความชกของภาวะโลหตจางในหญงตง ครรภทคลนกฝากครรภ โรงพยาบาลจฬาลงกรณ. จฬาลงกรณเวชสาร 2546;47:223-30. 2. Adam I, Khamis AH, Elbashir ML. Prevalence and risk factors for anemia in pregnancy women of eastern sudan. Trans R Soc Trop Med Hygo 2005;99:739-43.

3.2 หนงสอหรอต ารา - ล าดบท. ชอผนพนธ. ชอหนงสอ. ครงทพมพ. เมองทพมพ : ส านกพมพ ; ปทพมพ. ตามตวอยาง 1. รงสรรค ปญญาธญญะ . โรคตดเชอของระบบประสาทสวนกลางในประเทศไทย . กรงเทพฯ: เรอนแกวการพมพ; 2556. 2. Janeway CA, Travers P, Walport M, Shlomchik M. Immunobiology. 5th ed. New York: Garland Publishing; 2001. 3.3 บทในหนงสอหรอต ารา - ล าดบท. ชอผนพนธ. ชอบทในหนงสอหรอต ารา. ใน : ชอบรรณาธการ. ชอหนงสอ. ครงทพมพ. เมองทพมพ : ส านกพมพ ; ปทพมพ. หนาแรก - หนาสดทาย. ตามตวอยาง 1. เกรยงศกด จระแพทย. การใหสารน าและเกลอแร. ใน: มนตร ตจนดา, วนย สวตถ, อรณ วงษจราษฎร, ประอร ชวลตธ ารง, พภพ จรภญโญ, บรรณาธการ. กมารเวชศาสตร. พมพครงท 2. กรงเทพฯ: เรอนแกวการพมพ; 2540. หนา 424 – 78. 2. Esclamado R, Cummings CW. Management of the impaired airway in adults. In: Cumming CW, Fredrickson JM, Harker LA, Krause CJ, Schuller DE, editors. Otolaryngology – head and neck surgery. 2nd ed. St. Louis, MO: Mosby Year Book; 1993. p 2001-19. 3.4 สงตพมพของหนวยงาน/สถาบนตางๆ - ใหใสชอหนวยงาน/สถาบนนนๆ ในสวนทเปนชอผเขยน ตามตวอยาง 1. สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย. เกณฑการวนจฉยและแนวทางการประเมนการสญเสยสมรรถภาพทางกาย ของโรคระบบการหายใจเนองจากการประกอบอาชพ. แพทยสภาสาร 2538;24:190-204. 2. World Health Organization. Surveillance of antibiotic resistance in Neisseria gonorrhoeae in the WHO Western Pacific Region. Commun Dis Intell 2002;26:541-5. 3.5 เอกสารจากเวบไซดและวสดอเลกทรอนกส - ล าดบท. ชอผนพนธ. ชอบทความ. ชอวารสาร [ประเภทของสอ/วสด] ปพมพ [เขาถงเมอ/cited ป เดอน วนท]; เลมท: หนาแรก - หนาสดทาย [หนา/screen]. Available from: http://………. 1. Rushton JL, Forcier M, Schactman RM. Epidemiology of depressive symptoms in the National Longitudinal Study of Adolescent Health [abstract]. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry [online] 2002 [cited 2003 Jan 21]; 41: 199-205. Available from;http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ 2. Morse SS. Factors in the emergence of infection diseases. Emerg Infect Dis [online] 1995 [Cited 1996 Jun 5]; 1 [24 screens]. Available from:http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm. 4. การพมพและการสงบทความ 1. พมพโดยใชกระดาษ A4 หนาเดยว ตวอกษร Angsana New ขนาด 18 ใสเลขหนาก ากบทกหนาโดยใช โปรแกรมและบนทกไฟลใน Microsoft word 2. กรณมแผนภม - กราฟ ใหท าเปนขาว - ด า และวางในต าแหนงทตองการ 3. กรณมรปภาพใหบนทกรปแยกออกมา โดยใชไฟลนามสกล JPEG ความละเอยด 350 PIXEL และใหพมพค าอธบายทสนและชดเจนใตรปภาพการจะไดตพมพภาพสหรอไมนนขนกบการพจารณาของกองบรรณาธการ 5. การสงตนฉบบมชองทางดงน 1. สงตนฉบบจ านวน 1 ชด พรอม CD file ขอมลมาท กองบรรณาธการวารสาร กลมพฒนาระบบบรการสขภาพ โรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราช 198 ถนนราชด าเนน ต าบลในเมอง อ าเภอเมอง จงหวดนครศรธรรมราช 80000 โทรศพท 075-340-250 2. สงไฟลตนฉบบมายง E-mail: [email protected]

สารจากบรรณาธการ

ความรทางวชาการตางๆ นน กาวหนาขนไปในทกๆ วน การดแลรกษาผปวยใหไดประสทธภาพทดจ าเปนตองอาศยองคความรททนสมย “มหาราชนครศรธรรมราชเวชสาร” ฉบบท 3 น ไดรวบรวมบทความทางวชาการรวมไปถงรายงานผปวยไวมากมาย ซงจะเปนแหลงในการศกษาและหาความรเพมเตม อกทงทางกองบรรณาธการไดเพมในสวนของแบบฝกหดนาร ใหผอานไดมสวนรวมในการตอบค าถามทายเลม สดทายนทางกองบรรณาธการขอขอบพระคณทกทานทมสวนรวมในวารสารฉบบนและหวงเปนอยางยงวาจะไดรบการตอบรบทดแบบนตลอดไป

นายแพทยพระพชร ไทยสยาม บรรณาธการ

สารบญ : Content

หนา / page นพนธตนฉบบ (Original article)

สถานการณผาตดคลอดโรงพยาบาลชมชน ระดบ M2: กรณศกษาโรงพยาบาลหลงสวน

Caesarean Section Status at Community Hospital Level M2:

Lang Suan Hospital Case Study

ฐตมา หาญสมบรณ เอกมาศ วงศไพรนทร

1

ศกษาเปรยบเทยบผลส าเรจของการเลยงลกดวยนมแมระหวางมารดาหวนมสนกบหวนมปกต

โรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราช

A Comparison Between Flat Nipple and Normal Nipple Mothers in Breastfeeding

Success at Maharaj Nakhon Si Thammarat Hospital

ลมย แสงเพง ยวด วทยพนธ

8

ผลของยาสมนไพรไทยต ารบตรผลาในผทมภาวะอวนระดบ 1 ทมารบบรการ ในโรงพยาบาล

มหาราชนครศรธรรมราช

Effects of Triphala Herbal Formula in Obesity Stage 1 Subjects at Maharaj

Nakhon Si Thammarat Hospital

อจฉร แกวทอง

19

ปจจยท เกยวของกบการเกดภาวะไสตงแตกในผปวยไสตงอกเสบโรงพยาบาลทงสง จงหวด

นครศรธรรมราช

Factors Associated with Ruptured Appendicitis in Acute Appendicitis Patients at

The Surgery Department, Thung Song Hospital, Nakhon Si Thammarat

อไร ทรงแกว

31


หนา / page รายงานผปวย (Case report) เนองอกชนดจวนายลออสซฟายอง ไฟโบรมาของกระดกขากรรไกรบนและโพรงอากาศขางจมกซายรวมกบการเกดความผดปกตของกระดกในต าแหนงอนของใบหนา: รายงานผปวย 1 ราย Juvenile Ossifying Fibroma of The Left Maxilla and Paranasal Sinus with Fibrotic Change of The Superolateral Rim of The Right Orbit: A Case Report กงเกศ อกษรวงศ

39

ผปวยไสตงอกเสบทมภาวะเนอเยอผนงชองทองเนาและหนองในชองเยอหมปอด: รายงานผปวยและทบทวนวรรณกรรม Necrotizing Fasciitis of Abdominal Wall and Empyema Thoracis Complication from Appendicitis: Case Report and Review Literature วรชย สนธเมอง ธญลกษณ นวพนธ

52

กรณศกษา: ยา Vancomycin เหนยวน าใหเกด Exfoliative Dermatitis Case Report: Vancomycin Induced Exfoliative Dermatitis กลยาภรณ รตนไพจต

60

โรคเนองอกของเสนประสาทบรเวณคอ: รายงานผปวย Schwannoma of The Cervical Vagus Nerve: A Case Report กฤตยา เลศนาคร

69

บทความฟนฟวชาการ (Review article)

การจดการภาวะน าตาลในเลอดต าในผปวยเบาหวาน Management of Hypoglycemia in Diabetic Patients ศรมา มณโรจน

75


หนา / page

บทปกณกะ (Miscellany)

เรองเลา ทศนคตสดอกเลา จะเบงบานทยานซอ สรดา สวรรณธาดา

85

กระดกหกทคนไขแตใสเหลกดามจตใจหมอ ปรานปวณ โรจนเจรญงาม กจกรรมทายเลม: RAD (Radiology) นาร

88

92 ชชชย หอมเกต

มหาราชนครศรธรรมราช เวชสาร ปท 2 ฉบบท 1 กรกฎาคม – ธนวาคม 2561 1

สถานการณผาตดคลอดโรงพยาบาลชมชน ระดบ M2: กรณศกษาโรงพยาบาลหลงสวน ฐตมา หาญสมบรณ1 พ.บ.,ว.ว.สตศาสตร-นรเวชวทยา, เอกมาศ วงศไพรนทร2

โรงพยาบาลหลงสวน1, โรงพยาบาลสตล2

บทคดยอ บทน า: การผดาตดคลอดเปชนหตถการทางสตศาสตรทสาคญ สามารถลดโอกาสการเสยชวตลองมารดารละทารกทอยดในชดวงวกฤตลองการคลอด ในลณะทการผดาตดคลอดทวโลกมประมาณ 18.5 ลานครงตดอป รฐบาลไทยสดงเสรมนโยบายการผดาตดคลอดในโรงพยาบาลชมชนระดบ M2 มากกวดา 3 ป วตถประสงค: เพอศกษาอตราการผดาตดคลอดลองหญงตงครรภในโรงพยาบาล ระดบ M2 วสดและวธการศกษา: เปชนการศกษารปรบบภาคตดลวาง (cross-sectional study) โดยการรวบรวมลอมลทตยภมจากโรงพยาบาลหลงสวน จานวน 4,632 ราย วเคราะหลอมลดวย รอยละ คดาเฉลย รละประมาณคดาดวย 95% confidence interval ผลการศกษา: ตวอยดางในการศกษา อายเฉลย 26.8 ป อตราการผดาตดคลอดโดยรวม คดเปชนรอยละ 54.5โดยปพทธศกราช 2559 พบอตราการคลอดสงสด 1,214 ราย รละอตราผดาตดคลอดสงสด รอยละ 55.7 สงกวดาอตราการผดาคลอดระดบประเทศ โดยอตราการผดาตดคลอดไมดไดมความสมพนธกบปรมาณหญงตงครรภเลารบบรการคลอดบตร สรป: ประเทศไทยมนโยบายพฒนาโรงพยาบาลชมชนใหสามารถรองรบบรการผดาตดคลอด เพอลดความเหลอมลาลองการเลารบบรการทางการรพทยรละลดความรออดลองผปวยในโรงพยาบาลลนาดใหญด สดงผลใหอตราการเลารบบรการผดาตดคลอดในโรงพยาบาลชมชนเพมสง ค าส าคญ: การผดาตดคลอด เลตบรการสลภาพ โรงพยาบาลหลงสวน

2 มหาราชนครศรธรรมราช เวชสาร ปท 2 ฉบบท 1 กรกฎาคม – ธนวาคม 2561

Caesarean Section Status at Community Hospital Level M2: Lang Suan Hospital Case Study

Thitima Harnsomboon1 MD, Ekamat Wongpairin2

Lang Suan Hospital1, Satun Hospital2

Abstract Background: A cesarean section is major obstetric procedures which can be reducing the chances of deaths during the crisis among maternal and infant. While number of cesarean delivery worldwide was 18.5 million per year. Thailand's government had been using policy cesarean section in community hospital level M2 more than 3 years ago. Objective: To study cesarean section rate in community hospital level M2. Materials and Methods: A cross-sectional study and were collected. Secondary data from Langsuan hospital 4,632 cases. Statistical analysis used average proportion and estimate with 95% confidence interval. Results: The sample showed age average 26.8 year olds, cesarean section rate 54.5 percent. In 2016 had highest birth rate (1,214 cases) and cesarean section rate (55.7 percent) that is higher than the cesarean section national rate. The cesarean rate isn‖t correlated with the number of deliveries. Conclusions: Thailand has a policy to cesarean section development in community hospitals which the objective to reduce the inequality in patient, congestion in secondary hospital that can be increased of cesarean section rate in community hospital. Keywords: cesarean section, service plan, Langsuan hospital


บทน า การผดาตดคลอดเปชนหตถการทางสตศาสตรทสาคญ สามารถลดโอกาสเสยชวตลองมารดารละทารกทอยดในชดวงวกฤตลองการคลอด โดยปกตผปวยทจะไดรบการผดานตดตองมอาการรสดงท เ ล า เกณฑการร กษา ได รกด dystocia, previous caesarean section, pregnancy induced hypertension, breech presentation, fetal distress รละ premature rupture of membrane ปจจบนมปจจยทนอกเหนออาการทางคลนกทสดงผลตดอการไดรบการผดาตด เชดน ความตองการลองผ ป ว ย ความก ง วนตด อการ ใช เ คร อ งด ดสญญากาศหรอคมชดวยดง ความเชอฤกษยาม สทธการรกษา การรองเรยนรละการฟองรอง สดงผลใหมผปวยไดรบการผดาตดคลอดเพมมากลน ในลณะทป จจ บ นก ได ม ก ารน า เทคโน โลย เ คร อ งม อ electronic fetal monitoring เลามาชดวยในการตดสนใจในการประเมนผปวย รตดกยงพบอปสรรคในการใชงาน sensitivity มากเกนไป จนสดงผลใหเกดผลบวกลวง (false positive) องคการอนามยโลกรายงานสถานการณอตราผดาตดคลอดทวโลก โดยการรวบรวมลอมลล อ ง 1 3 7 ป ร ะ เ ท ศ จ า ก ป ร ะ เ ท ศ ส ม า ช กสหประชาชาต 197 ประเทศ พบวดาลอมลการผดาตดคลอดดงกลดาวครอบคลมอตราการคลอดทวโลกลองปพทธศกราช 2551 คดเปชนรอยละ 95 ผลการวเคราะหการผดาตดคลอดลองประชากรทวโลก เชอวดาจะมการผดาตดคลอด 18.5 ลานครงตดอป ในลณะทตนทนการผดาตดทวโลกจากการประมาณคดาโดยองคการณอนามย พบวดาอาจสงถง 2.32 พนล านเหรยญสหรฐสถานการณการผ ดาต ดคลอดในประเทศไทยพบอตราการผดาตดคลอด รอยละ 17 .4 รละมต นทนการผดาต ดคลอด

ประมาณ 3.9 ลานเหรยญสหรฐ ในลณะทประเทศญปนมอตราการผดาตดคลอดเทดากบประเทศไทย รตดมตนทนการผดาตดคลอดทสงกวดามาก (28 ลานเหรยญสหรฐ) ประเทศในพนทเอเชยตะวนออกเฉยงใตสดวนใหญดจะมอตราการผดาตดคลอดตากวดาประเทศไทย รตดกลบพบวดามตนทนการผดาตดสงกวดาอยดางมาก ในลณะทประเทศทมอตราการผดาตดคลอดสง ไดรกด ไอรรลนด รอยละ 26.2 อสราเอล รอยละ 19.1 รละจอรรดน รอยละ 18.5 รละรายงานลององคการอนามยโลกไดมการรนะนา ใหมการจดบรการทางการรพทย การผดาตดคลอดใหเพยงพอตดอความตองการลองผปวยอยดางเปชนธรรม ไมดควรกระจกต ว ใน พนท เ ลต เมอง ป จจบ นกระทรวงสาธารณสลมการจดทานโยบายรผนการจดระบบบรการสลภาพ หรอเรยกวดา service plan สดงผลใหมการสนบสนนใหโรงพยาบาลชมชน ระดบ M2 ตองมการพฒนาศกยภาพรองรบการผด า ต ดคลอด เ พ อลดก ารสด ง ตด อผ ป ว ย ไปย งโรงพยาบาลระดบใหญดการศกษาอตราการผดาตดคลอดในโรงพยาบาลระดบ M2 จงมความจาเปชนอยดางมาก ในการนาลอมลไปเปรยบเทยบลอมลระด บประ เทศรละระด บ โ ลกรละประ เม นสถานการณหลงจากดาเนนนโยบายลองภาครฐ

วตถประสงค เพอศกษาอตราการผดาตดคลอดลองหญงตงครรภในโรงพยาบาล ระดบ M2

วสดและวธการศกษา รปรบบการวจย (Study design): การศกษาวจยครงน ใชรปรบบการศกษาวจยรบบ cross-sectional study


ประชากร (Population): หญงตงครรภทเลารบบรการคลอดในโรงพยาบาลหลงสดวนระหวดางปพทธศกราช 2556 – 2560 ตวอยดาง (Sample size): การศกษาครงนใชลอมลทตยภม (Secondary data) จากฐานลอมล 43 รฟม โรงพยาบาลหลงสวน ระหวดางปพทธศกราช 2556 – 2560 คดเลอกลอมลเฉพาะตาราง LABOR ประกอบไปดวย ตวรปร อาย จานวนการตงครรภ ชดวงเวลาการคลอด รละประเภทการคลอด จานวน 4,632 ราย สถตทใชในการวเคราะหลอมล: สถตทใชในการศกษา ไดรกด รอยละ คดาเฉลย รละประมาณคดาดวย 95% confidence interval

ผลการศกษา ตวอยด างในการศกษาคร งน พบหญงตงครรภเลารบบรการคลอด จานวน 4 ,632 ราย อายเฉลย 26.9 ป (SD=6.5) เมอวเคราะหรยกตามประเภทการคลอดพบวดา หญงตงครรภเลารบบรการคลอดปกต อายเฉลย 26.8 ป หญงตงครรภเลารบบรการคลอด caesarean section อายเฉลย 26.9 ป ผเลารบบรการคลอดโรงพยาบาลหลงสวนลดลงอยดางตดอเนอง ระหวดาง 2557 – 2560 (กราฟท1) โดยพทธศกราช 2556 มจานวนการคลอดบตรนอยทสด จานวน 334 ราย ในลณะท พทธศกราช 2557 เปชนชดวงเวลาทมการคลอดบตรสงสด จ านวน 1 ,214 ราย โดยปจจบน พทธศกราช 2560 พบการคลอดบตร จานวน 887 ราย ลดลงจากปทมการคลอดบตรสงสด คดเปชนรอยละ 26.9

กราฟท 1 จ านวนพบ หญงตงครรภเขารบบรการคลอด

334

1,214 1,133

1,064

887

-

200

400

600

800

1,000

1,200

1,400

2556 2557 2558 2559 2560

จ านว

น (ร

าย)

ป


ผลการวเคราะหการผดาตดคลอด พบวดา ระหวดางพทธศกราช 2556 – 2560 อตราการผดาคลอดสงมากกวดา รอยละ 50 ชดวงเวลาทมอตราการผดาคลอดสงสด ไดรกด พทธศกราช 2557 รอยละ 55.7 (95%CI = 0.529 - 0.585) รละพทธศกราช 2560 รอยละ 54.5 (95% CI = 0.512 - 0.578) พทธศกราช 2556 เปชนชดวงเวลาทมการคลอดตาสด รตดกลบพบวดาอตราการผดาตดคลอดไมดไดรตกตดาง

เมอเทยบกบพทธศกราช 2557 ซงเปชนชดวงเวลาทมผ ป ว ย เล า ร บบร ก ารคลอดส งส ด ในลณะทพทธศกราช 2559 พบอตราการผดาตดคลอดนอยกวดาปพทธศกราช 2556 อตราการผดาตดคลอดโดยรวม คดเปชนรอยละ 54.5 โดยชดวงเวลาพทธศกราช 2556 รละ 2559 พบอตราการผดาตดคลอดนอยกวดาอตราการผดาตดคลอดโดยรวม

ตารางท 1 จานวน รอยละ การคลอดบตรรยกรตดละประเภท

พทธศกราช

ประเภทการคลอด

Caesarean section

Normal

n % 95%CI

n % 95%CI

2556 176 52.7 0.473- 0.581

158 47.3 0.419 - 0.527

2557 676 55.7 0.529 - 0.585

538 44.3 0.415 - 0.471

2558 642 56.7 0.538 - 0.596

491 43.3 0.405 - 0.462

2559 546 51.3 0.483 - 0.543

518 48.7 0.457 - 0.517

2560 483 54.5 0.512 - 0.578

404 45.5 0.423 - 0.489

รวม 2,523 54.5 0.530 - 0.560

2,109 45.5 0.441 - 0.470

วจารณ

ผ ล ก า ร ศ ก ษ า พ บ วด า ผ ป ว ย ค ล อ ดโรงพยาบาลหลงสวนมรนวโนมลดลงอยดางตดอเนอง รตดอตราการผดาตดคลอดกลบไมดรตกตดางกนในรตดละปรละมรนวโนมทจะมอตราสดวนมากกวดาการคลอดปกต โดยอายลองหญงตงครรภเลารบบรการคลอด ระหวดางคลอดปกตกบการคลอดรบบ caesarean section ไมดรตกตดางกน ในลณะอตราการผดาตดคลอดลองโรงพยาลหลงสวนมรนวโนมสงกวดาอตราลองโรงพยาบาล ระดบ M2 ทงประเทศ ซงเปชนลอมลลองพทธศกราช 2560 โดยพบวดาพนท

ทมอตราการผดาตดคลอดระดบเลตบรการสลภาพสงสด ไดรกด เลตบรการสลภาพท 7 เทดากบ รอยละ 38.6 รละเลตบรการสลภาพท 11 เปชนพนทบรการเลตภาคใตตอนบน พบอตราการผดาตดคลอด รอยละ 18.6 ซงเกณฑเปาหมายลองกระทรวงสาธารณะสล กาหนดใหโรงพยาบาล ระดบ M2 ตองมอตราการผดาตดคลอด มากกวดา รอยละ 25.0 ลองผปวยคลอดทงหมด การ เปร ยบ อตร าก ารผด า คลอดลองโรงพยาบาลหลงสวนกบผลการศกษาลององคการอนามยโลก พทธศกราช 2510 พบวดาอตราการผดา


คลอดประเทศไทย รอยละ 17.2 ฟลปปนส รอยละ 9.5 อนโดนเซย 6.8 เวยดนาม 9.9 อน เดย 8 .5 จ น 25.5 รละ ญ ป น 17.4 ซ งสดงผลใหอตราการผดาตดคลอดลองโรงพยาบาลห ล ง ส ว น ส ง ก ว ดา อ ต ร า ก า ร ผ ดา ค ล อ ดระดบประเทศในสดวนลองเอเชยตะวนออกเฉยงใต รละระด บ เ อ เช ย ด งน นส ร ป ได ว ดาถ งรมรนวโนมการคลอดจะเปล ยนไป เพมล นหรอลดลง รตดอตราการผดาคลอดลองโรงพยาบาลหลงสวนคดอนลางคงท รละสงกวดาอตราการเลารบบรการผดาตดคลอดลองประเทศไอรรลนด (รอยละ 26.2) อสราเอล (รอยละ 19.1) รละจอรรดน (รอยละ 18.5)

สรป การพฒนาตามนโยบาย service plan

ดานการพฒนาศกยภาพโรงพยาบาลชมชน ระดบ M2 ใหสามารถรองรบบรการทางสตกรรม เพอลดความรออดในโรงพยาบาลระดบใหญด รละการกระจายตวลองบรการทมคณภาพ ประชาชน สดงผลใหประชาชนสามารถเลาถงบรการไดอยดางมประสทธภาพรละสามารถลดตนทนครวเรอนในการเลารบบรการทางการรพทยรตดอยดางไรกตามควรมการศกษาอยดางเปชนระบบอกครงในโอกาสหนา ประเดนการประเมนผปวยหรอปจจยทมอทธพลลองการเลารบบรการผดาตดคลอด เพอใหการเลารบบรการมความคมคดารละตรงตดอความตองการลองผปวย

เอกสารอางอง

1. Althabe F, Sosa C, Belizán JM, Gibbons L, Jacquerioz F, Bergel E. Cesarean section rates and maternal and neonatal mortality in low, medium, and high income countries: an ecological study. Birth 2006; 33(4): 270-7. 2. Betran AP, Torloni MR, Zhang JJ, Gülmezoglu AM. WHO Statement on caesarean section rates. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology 2016; 123(5): 667-70. 3. Betrán AP, Ye J, Moller AB, Zhang J, Gülmezoglu AM, Torloni MR. The increasing trend in caesarean section rates: global, regional and national estimates: 1990-2014. PloS one 2016; 11(2): e0148343. 4. Blencowe H, Cousens S, Oestergaard MZ, Chou D, Moller AB, Narwal R, et al. National, regional, and worldwide estimates of preterm birth rates in the year 2010 with time trends since 1990 for selected countries: a systematic analysis and implications. The Lancet 2012; 379(9832): 2162-72. 5. Chanrachakul B, Herabutya Y, Udomsubpayakul U. Epidemic of cesarean section at the general, private and university hospitals in Thailand. Journal of obstetrics and gynaecology research 2000; 26(5): 357-61. 6. Festin MR, Laopaiboon M, Pattanittum P, Ewens MR, Henderson-Smart DJ, Crowther CA. Caesarean section in four South East Asian countries: reasons for, rates, associated care practices and health outcomes. BMC pregnancy and childbirth 2009; 9(1): 17.


7. Gibbons L, Belizán JM, Lauer JA, Betrán AP, Merialdi M, Althabe F. The global numbers and costs of additionally needed and unnecessary caesarean sections performed per year: overuse as a barrier to universal coverage. World health report 2010; 30: 1-31. 8. Sufang G, Padmadas SS, Fengmin Z, Brown JJ, Stones RW. Delivery settings and caesarean section rates in China. Bulletin of the World Health Organization 2017; 85(10): 755-62.


ศกษาเปรยบเทยบผลส าเรจของการเลยงลกดวยนมแมระหวางมารดาหวนมสนกบหวนมปกต โรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราช ลมย รสงเพง พย.บ1, ยวด วทยพนธ ส.ด.2

หวหนาหอผปวยหลงคลอด โรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราช1, พยาบาลวชาชพชานาญการ2

บทคดยอ

บทน า: โรงพยาบาล มหาราชนครศรธรรมราชไดยกเลกการรกไลหวนมสนในระยะตงครรภ ตามคารนะนาลององคการอนามยโลก เพราะลอมลสนบสนนวดาสดงผลตดอการรทงบตร การคลอดกดอนกาหนด รละไมดมผลตดอความสาเรจลองการเลยงลกดวยนมรมด วตถประสงค: เพอศกษาเปรยบเทยบผลสาเรจลองการเลยงลกดวยนมรมด ระหวดางมารดาหวนมสนกบหวนมปกต วสดและวธการศกษา: เปชนวจยเชงพรรณนาศกษาไปลางหนา (prospective study) กลดมตวอยดางเปชน คดมารดาทารกสลภาพดทารกเกดครบกาหนดนาหนกรรกเกดตงรตด 2,500 กรม – 3,999 กรมทเลารบการรกษาในหอผปวยหลงคลอดโรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราชระหวดางเดอนพฤษภาคม ถงเดอนธนวาคม 2559 จานวน 120 คด เลอกกลดมตวอยดางรบบเฉพาะเจาะจง ตามคณสมบตทกาหนดไว รบดงเปชน 2 กลดม คอคดมารดารละทารกทมารดาหวนมสนหรอความยาวหวนม 0.1 - 0.7 เซนตเมตรจานวน 60 คด รละคดมารดารละทารกทมารดามหวนมปกตหรอความยาวหวนม >0.7 เซนตเมตรจานวน 60 คด เครองมอทใชในการวจย ประกอบดวย 2 สดวน 1) รบบบนทกลอมลสดวนบคคลลองมารดารละทารก 2) รบบบนทกการประเมนเลยงลกดวยนมรมดวเคราะหลอมล โดยใช คดาความถ คดาเฉลย รอยละ คดาเบยงเบนมาตรฐาน รละวเคราะหความรตกตดางโดยการทดสอบ chi square รละ T-test ผลการศกษา: ผลสาเรจลองการเลยงลกดวยนมรมดอยดางเดยวในระยะ 2-3 วนรรกกดอนจาหนดายลองมารดาหวนมสนกบ มารดาหวนมปกตไมดมความรตกตดางกนทระดบนยสาคญทางสถต (p > 0.05) รละพบวดาการใหทารกดดนมรมดอยดางถกวธรรกรบมารดาหวนมสนใหทารกดดนมรมดอยดางถกวธ ตากวดามารดาหวนมปกตอยดางมนยสาคญทางสถต (p < 0.05) หลงการสอน รละชดวยจดทดาใหนมรกไลหวนมในมารดาหวนมสนสนบสนนการดดบดอยรละตดตามการไดรบนมพอลองทารก ทาใหกดอนจาหนดาย การใหลกดดนมรมดอยดางถกวธลองมารดาหวนมสนกบมารดาหวนมปกตไมดมความรตกตดางกนทระดบนยสาคญทางสถต (p > 0.05) สรป: จากผลการศกษามารดาทหวนมสนมอปสรรคตดอการเรมตนใหลกดดนมรมดอยดางถกวธ มากกวดามารดาหวนมปกต รตดหลงใหการชดวยเหลอตามรนวทางการสดงเสรมการเลยงลกดวยนมรมดในหอผปวยหลงคลอด สามารถเพมอตราการใหลกดดนมรมดอยดางถกวธ รละผลสาเรจลองการเลยงลกดวยนมรมดหลงคลอดในระยะ2-3 วนรรกไมดรตกตดางจากมารดาหวนมปกต ค าส าคญ: ผลสาเรจลองการเลยงลกดวยนมรมด,ผลสาเรจลองการเลยงลกดวยนมรมดในมารดาหวนมสน


A Comparison Between Flat Nipple and Normal Nipple Mothers in Breastfeeding Success at Maharaj Nakhon Si Thammarat Hospital

Lamai Saengpheng1, Yuwadee wittayapun2 Senior Professional Nurse1, Doctor of Public Health2

Abstract

Introduction: Maharaj nakhon si thammarat hospital was avoid solving problem flat nipples in pregnancy, follow WHO‖s recommendation because evidence support effected to abortion, preterm labor and not success breastfeeding Objective: To compare the succession of breastfeeding between flat nipple and normal nipple mothers in the postpartum period Materials and Methods: The target group is the healthy couple of mothers and babies. The Birth weight from 2500 g - 3999 g 120 pairs in postpartum ward of Maharaj nakorn si thammarat hospital. 60 mothers have flat nipples whit the nipple length <0.7 cm. , and 60 mothers have normal nipples whit the nipples > 0.7 cm. The data - collecting experimental instrument was 1) A personal information form of mothers and The babies form. and 2) The breastfeeding assessment form. Data were analyzed by using descriptive statistic, Chi square and T-test. Results: The success of exclusive breastfeeding in first 2-3 days before discharge comparison between flat nipples mothers and normal nipples mothers was no statistically significant difference (p > 0.05) and suckling of breastfeed effectively in mothers have flat nipples below normal nipples mothers. After teach and coaching about position, enough feeding and solve flat nipples problem. They were able to effective suckling of breastfeeding, and before discharge comparison between flat nipple mothers and normal nipple mothers was no statistically significant difference (p > 0.05) Conclusions: The mothers with flat nipples had more difficultly initiation breastfeeding than those with normal nipples however, after implementation clinical nursing practice guideline at postpartum ward, the suckling of breastfeeding improved. With 2-3 days of postpartum period the success of exclusive breastfeeding of both flat nipples mothers and normal nipples mothers was the same.

Keywords: success of breastfeeding, success of breastfeeding in flat nipple mothers


บทน า การ เล ย งล กด วยนมรมด น บ เปช นการ

วางรากฐานคณภาพชวตมนษยต งรตดรรกเกด

เพราะนมรมดมสารอาหารครบถวนมคณภาพสง

จาเพาะสาหรบทารกรตดละราย รละยงมนายดอย

สารชดวยการเจรญเตบโต ภมคมกนโรคปองกน

ความเจบปวย(1) นอกจากนการเลยงลกดวยนมรมด

ยงชดวยสรางเสรมพฒนาการดานสตปญญาอารมณ

สงคมรกดทารก(2) รละเพมวฒภาวะความเปชนรมดรกด

มารดา(3) กระทรวงสาธารณสลไดมนโยบายรละ

ดาเนนการสดงเสรมการเลยงลกดวยนมรมดตงรตดป

พ.ศ. 2534 ถงปจจบนโดยกาหนดเกณฑชวดคอ

อตราการเลยงลกดวยนมรมดอยดางเดยว 6 เดอน ไมด

นอยกวดารอยละ 30 รตดจากการตดตามประเมนผล

การดา เนนงานลององคการทนเ พอเดกรหด ง

สหประชาชาตป 2549, 2555 รละ 2558 พบวดา

อตราการเลยงลกดวยนมรมดอยดางเดยว6 เดอนใน

ประเทศไทย อยดทรอยละ 5.4, 12.3 รละ 23.1

ตามลาดบ(4) สาหรบจงหวดนครศรธรรมราชจาก

การตดตามประเมนการดาเนนงานโครงการ

โรงพยาบาลสายใยรกรหดงครอบครวในป 2554

รละ 2555 พบวดาอตราการเลยงลกดวยนมรมดอยดาง

เดยว 6 เดอนอยดทรอยละ13.25 รละ 11.88

ตามลาดบ(5)

การ เ ร ม ต นก าร เ ล ย ง ล ก ด ว ยนมรมด

(initiative Breastfeeding) ไดสาเรจหลงคลอดใน

ระยะ 2-3 วนรรกมความสาคญยง เพราะสดงผลตดอ

การเพมอตราการเลยงลกดวยนมรมดอยดางเดยว 6

เดอนโครงการโรงพยาบาลสายสมพนธรมดลกจงได

กาหนดตวชวดระดบสากล คออตราการเลยงลก

ดวยนมรมดอยดางเดยวลณะจาหนดายรมดรละทารก

ออกจากโรงพยาบาลไมดนอยกวดารอยละ 75(6) รละ

ในหอผป วยหล งคลอดโรงพยาบาลมหาราช

นครศรธรรมราชพบอตราการเลยงลกดวยนมรมด

อยดางเดยวลณะจาหนดายรมดรละทารกออกจาก

โรงพยาบาลป 2556-2558 รอยละ 65.8, 72.82,

70.16 ตามลาดบซงตากวดาเกณฑรละพบวดามารดา

ทไมดสามารถเลยงลกดวยนมรมดไดสาเรจสดวนใหญด

เก ดจากการให ล ก ดดนมไมด ได หร อม ความ

ยากลาบากในการใหนมรมดทาใหเกดความเหนอย

ลาทอรท โดยเฉพาะรมดทมหวนมสน เพมความ

ยากลาบากในการอมลกเลาดดนมยงลน (7) ปจจบน

องคการอนามยโลกไมดรนะนาการรกไลหวนม

ผดปกตในระยะตงครรภเนองจากมการศกษาวจย

พบวดาไมดสดงผลตดอความสาเรจลองการเลยงลกดวย

นมรมดรวมทงสดงผลเสยมากกวดาผลด(8)

โรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราช จงได

ปรบรนวปฏบต ในการสดงเสรมการเลยงลกดวยนมรมด

ตงรตดปพ.ศ.2557 โดยไมดรกไลหวนมในระยะตงครรภ

มดงเนนการสอน ฝกทกษะ ใหลอมลเรองการไดนม

พอลองทารกรละรกไลหวนมรกดมารดาหวนมสนท

เปชนอปสรรคลองการดดนมรมดในระยะหลงคลอด 2-3 วน

รรก การศกษาเปรยบเทยบผลสาเรจลองการเลยงลกดวย

นมรมดระหวดางมารดาทหวนมสนกบหวนมปกตครงนจะ

สามารถทราบผลกระทบจากการเปลยนรปลงรนวปฏบต

ดงกลดาวตดอความสาเรจในการเลยงลกดวยนมรมดรละม

ประโยชนในการพฒนาคณภาพการจดบรการทางการ

พยาบาลเพอสดงเสรมการเลยงลกดวยนมรมดตดอไป


กรอบแนวคดการวจย ในการศกษาคร งน ได ใช รนวคดตามบนได 10 ลนสดความสาเรจลองการเลยงลกดวยนมรมด ในระยะหลงคลอดทสาคญประการหนงคอ

หลก 3 ดด หมายถง การดดเรวภายในครง-1ชวโมงหลงคลอด ดดบดอยตามททารกตองการอยดางนอย 8 มอตดอวน รละดดถกวธหรอดดมประสทธภาพเกลยงเตา(9)

วตถประสงค เพอเปรยบเทยบผลสาเรจลองการเลยงลกดวยนมรมดระหวดางมารดาหวนมสนกบหวนมปกต

วสดและวธการศกษา

การศกษาครงนเปชนเปชนวจยเชงพรรณนา ศกษาไปลางหนา(prospective study) กลมตวอยาง

เปชนคดมารดารละทารกในหอผปวยทารกหลงคลอดโรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราชระหวดางเดอน พฤษภาคม ถง เดอน ธนวาคม 2559จานวน 120 คด เปชนมารดาหลงคลอดทมสลภาพรลงรรง ต งครรภ พ งประสงค อาย ต งรต ด 18 บรบรณลนไป ไมดมภาวะรทรกซอนจากการคลอดทรนรรง ไมดเปชนโรคตดตดอรายรรงไมดมประสบการการเลยงลกดวยนมรมด ระดบความยาวลองหวนม

ตงรตด 0.1 เซนตเมตรลนไป รละทารกเปชนทารกรรกเกดจากอายครรภตงรตด 37 – 41 สปดาห ไมดเจบปวย พการ นาหนกรรกเกดตงรตด 2,500 กรม – 3,999 กรม โดยรบดงกลดมตวอยดางเปชน 2 กลดม คอกลดมทศกษาเปชนคดมารดารละทารกทมารดาหวนมสนความยาวลองหวนม 0.1-0.7 เซนตเมตร จานวน 60คด รละ คดมารดารละทารกทมารดาหวนมปกตความยาวลองหวนม > 0.7 เซนตเมตร จานวน 60 คด

เครองมอทใชในการวจย เครองมอในการวจยเปชนรบบบนทกการเกบลอมลม 2 สดวน สวนท1 รบบบนทกลอมลสดวนบคคล เปชน

รบบเลอกตอบรละเตมคา จานวน 15 ลอรบดงเปชน

ลองมารดาจานวน 10 ลอประกอบดวย อาย ระดบ

การศกษา อาชพ ศาสนา สถานภาพสมรส รายได

แนวทางการสงเสรมการเลยงลกดวยนมแมในระยะ 2- 3 วนแรกหลงคลอด -ประเมนการดดนมแมแรกรบ -สอนการบบนม การอมลกดดนม -แกไขหวนมสน -ตดตามประเมนการใหลกดดนมดวยLATCH Scoreและชวยจดทา แกปญหา -ตดตามการไดรบนมพอของทารก

การเลยงลกดวยนมรมดสาเรจ

มารดาใหลกดดนมแมอยางถกวธ


ลองครอบครว (บาทตดอเดอน) วธการคลอด

จ า น ว น บ ต ร ก า ร เ จ บ ป ว ย ร า ย ร ร ง ร ล ะ

ภาวะรทรกซอนลณะคลอดรละหลงคลอด รละ

ลอมลสดวนบคคลลองทารกจานวน 5 ลอ

ประกอบดวย เพศ อายครรภ นาหนกรรกเกด

ภาวะรทรกซอนลณะคลอดหรอหลงคลอด นาหนก

กดอนจาหนดาย

สวนท 2 รบบบนทกการประเมนเลยงลก

ดวยนมรมด ประกอบดวย บนทกการประเมนวดา

ทารกไดรบนานมพอโดยวธรลช (Latch)(10) เวลาท

ทารกไดรบนมรมดมอรรกหลงคลอด ลกษณะการ

ไหลลองนานมรมด จานวนมอนม จานวนครงการ

ชดวยจดทดา การรกไลหวนม วธรละชนดลองนมท

ทารกรบ จานวนครงลองการถดายอจจาระรละ

ปสสาวะ

การตรวจสอบคณภาพเครองมอ

1. ค ว า มต ร ง ต าม เน อ ห า ( Content

validity) โดยผทรงคณวฒจานวน 3 ทดาน

2. ความเทยงลองเครองมอเครองมอ สดวน

ท2รบบบนทกลอมลการศกษาเปรยบเทยบ

ผลสาเรจลองการเลยงลกดวยนมรมดในมารดา

หวนมสนกบปกตผดานเกณฑความตรงตามเนอหา

รลวหาคดาความเทยง (Reliability)โดยวธหาความ

เทดาเทยมลองการสงเกต (inter-rater reliability)

โดยนาไปใชกบมารดารละทารกทมคณสมบต

คลายคลงหรอเหมอนกบกลดมตวอยดาง จานวน 10

ราย ไดคดาความเทยงลองการสงเกตเทดากบ 0.95

การเกบรวบรวมขอมล

1. เกบลอมลหลงจากไดรบหนงสอรบรอง

จรยธรรมการวจยในมนษย เอกสารรบรองเลลท

19/2559

2. ผ ว จย เล าพบมารดาหล งคลอดทม

คณสมบตตามทกาหนด เพออธบายลอมลเกยวกบ

การวจย ประโยชน การรกษาความลบ รละสทธใน

การตอบรบปฏเสธหรอเปลยนใจการเลารดวมวจย

หากมารดายนดสมครใจเลารดวมวจยจงใหลงนาม

ยนยอมเลารดวมวจย

3. ผวจยเกบลอมลดวยตนเองตงรตดหลง

คลอดวนรรกจนถงวนจาหนดาย ตามรบบบนทก

สดวนบคคล รละรบบบนทกการประเมนเลยงลก

ดวยนมรมดดงน

3.1 คดลอกจากเวชระเบยน ไดรกดลอมล สดวน

บคคลลองมารดารละทารก เวลาท ทารกไดดดนม

รมดครงรรก (ดดเรว) การรกไลหวนม วธการใหนม

รมด รละชนดลอง นมททารกไดรบโดยเกบลอมล

รรกรบรละวนจาหนดาย

3.2 การสมภาษณ ไดรกด จานวนครงการ สอนอม

ชดวยจดทดาจานวนมอนม จานวนครงการถดายอจาระ

รละปสสาวะโดยเกบลอมลวนละ 2 ครง เชา เยน

3.3 การสงเกต ไดรกดการประเมนวดาทารก ไ ด ร บ

นานมพอโดยวธรลช (Latch) จากการสงเกตลณะ

มารดาใหลกดดนม รละ ลกษณะการไหลลอง

นานมจากการบบนมมารดากดอนมอนม ซงประเมน

ครงท 1 ในวนรรกหลงคลอด รละครงท 2 ในวน

จาหนดาย


การวเคราะหขอมล วเคราะหลอมลโดยใชโปรรกรมสาเรจรป

เพอหาคดา 1. ว เคราะหลอมลสดวนบคคลท งดาน

มารดารละดานทารกโดยใชการรจกรจงความถคดาเฉลย รอยละ รละคดาเบยงเบนมาตรฐาน

2. ว เคราะหความรตกตดางสดวนบคคลระหวดางกลดมมารดาหวนมสนกบหวนมปกตโดยใชการทดสอบไคสรควรรละความรตกตดางระหวดางบคคลลองทารกโดยใชการทดสอบ T-test

3. วเคราะหความรตกตดางการใหลกดดนมรมดอยดางถกวธลองมารดาหวนมสน กบมารดาหวนมปกต รละผลสาเรจลองการเลยงลกดวยนมรมดระหวดางมารดาหวนมสนกบหวนมปกตโดยใชการทดสอบไคสรควร

ผลการศกษา

1. ลอมลสดวนบคคลลองมารดารละทารกมารดาทมหวนมส นรละหวนมปกต สดวนใหญด อายระหวดาง 18-25 ป คดเปชนรอยละ 70.0 รละรอยละ 66.7 ตามลาดบ การศกษา สดวนใหญดอยดระดบชนประถมถงมธยมศกษารอยละ 60.0 รละรอยละ 63.3 ตามลาดบการประกอบอาชพ สดวนใหญดประกอบอาชพ รอยละ 61.7 รละรอยละ 70.0ตามลาดบ รายได นอยกวดาเทดา 10,000 บาทตดอเดอน

รอยละ 50.0 รละรอยละ 55.0 ตามลาดบ วธการคลอดคลอดทางชดองคลอดรอยละ 65.0 รละรอยละ 70.0 ตามลาดบ คลอดโดยวธผดาตดรอยละ 35.0 รละรอยละ 30.0 ตามลาดบทารกเปชนเพศชายรอยละ 53.3 รละ รอยละ 60.0 ตามลาดบเปชน เพศหญงรอยละ 46.7 รละ รอยละ 40.0 ตามลาดบนาหนกทารกรรกเกดบตรมารดาหวนมส นค ดาน าหน กเฉล ย 3 ,077.83 กร ม รละค ดาเบ ยงเบนมาตรฐาน 301.59 กร ม ส ดวนบตรมารดาหวนมปกตคดานาหนกเฉลย 3,077.50 กรม รละคดาเบยงเบนมาตรฐาน 339.24 กรม รละเมอเปรยบเทยบลอมลสดวนบคคลระหวดางค ดมารดาทารกทมารดาหวนมสนกบคดมารดาทารกทมารดาหวนมปกตไมดมความรตกตดางกนทระดบนยสาคญทางสถต (p > 0.05)

2. ผลสาเรจลองการเลยงลกดวยนมรมดพบวดามารดาหวนมส น เล ยงลกดวยนมรมดไดสาเรจกดอนจาหนดาย คดเปชนรอยละ 68.33 สดวนมารดาหวนมปกตเล ยงลกดวยนมรมดไดสาเรจกดอนจาหนดาย คดเปชนรอยละ 78.33 เม อเปรยบเทยบจานวนผลสาเรจลองการเลยงลกดวยนมรมดระหวดางมารดาหวนมสนกบมารดาหวนมปกตสองกลดมพบวดาไมดมความรตกตดางกนทระดบนยสาคญทางสถต (p > 0.05) (ดงตารางท1)

ตารางท 1 เปรยบเทยบผลสาเรจลองการเลยงลกดวยนมรมดระหวดางมารดาหวนมสนกบมารดาหวนมปกตกดอนจาหนดาย

จ านวนผลส าเรจของการเลยงลกดวยนมแม

กลมตวอยาง จ านวน(คน) ส าเรจ(คน) รอยละ P-Value

มารดาหวนมสน 60 41 68.33 .215 มารดาหวนมปกต รวม

60 120

47 88

78.33 73.33


3. การใหทารกดดนมรมดอยดางถกวธรรกรบ มารดา

หวนมสนใหลกดดนมรมดอยดางถกวธ คดเปชนรอยละ

38.3 สดวนมารดาหวนมปกต ใหลกดดนมรมดอยดางถก

วธ คดเปชนรอยละ 70 เมอเปรยบเทยบการดดนม

รมดอยดางถกวธลองทารกทงสองกลดมมความรตกตดาง

ทระดบนยสาคญทางสถต 0.05 (ดงตารางท 2)

กดอนจาหนดายมารดาหวนมสนใหลกดดนมรมดอยดาง

ถกวธ คดเปชนรอยละ 75 สดวนมารดาหวนมปกตใหลก

ดดนมรมดอยดางถกวธ คดเปชนรอยละ 80.33 เมอ

เปรยบเทยบประสทธภาพการดดนมรมดลองทารกทง

สองกลดมพบวดาไมดมความรตกตดางกนท ระดบ

น ย ส า ค ญ ท า ง ส ถ ต 0 . 0 5 ( ด ง ต า ร า ง ท 3)

ตารางท 2 เปรยบเทยบการใหลกดดนมรมดอยดางถกวธระหวดางมารดาหวนมสนกบมารดาหวนมปกตรรกรบ

จ านวนการดดนมแมอยางถกวธ กลมตวอยาง จ านวน(คน) ดดถกวธ

(คน) รอยละ P-Value


60 120

42 65

70.0 54.17

ตารางท 3 เปรยบเทยบการใหดดนมรมดอยดางถกวธระหวดางมารดาหวนมสนกบมารดาหวนมปกตกดอนจาหนดาย

จ านวนการใหดดนมแมอยางถกวธ กลมตวอยาง จ านวน(คน) ดดถกวธ

(คน) รอยละ P-Value


60 120

53 98

83.33 81.67

จากผลการศกษาพบวดา มารดาหวนมสน

เลยงลกดวยนมรมดไดสาเรจตากวดามารดาหวนม

ปกต รอยละ 68 รละ รอยละ 78.3 ตามลาดบ รตด

เมอทดสอบทางสถตพบวดาไมดมความรตกตดางกนท

ระดบนยสาคญทางสถต (p > 0.05) โดยการให

ดดนมรมดอยดางถกวธพบวดารรกรบมารดาหวนมสน

ใหดดนมรมดอยดางถกวธรอยละ 38.3 หลงจากการ

ตดตามชดวยเหลอโดยการรกไลหวนมซงมเพยงรอย

ละ 20 สอนรละชดวยจดทดาใหนมลกสดงผลใหกดอน

จาหนดายมารดาสามารถใหลกดดนมรมดอยดางถกวธ

เพมลนเปชนรอยละ 75 เมอเปรยบเทยบการใหดด

นมรมดอยดางถกวธรรกรบรละกดอนจาหนดาย มความ


รตกตดางกนอยดางมนยสาคญทางสถต (p < 0.05)

สดวนมารดาหวนมปกตรรกรบใหลกดดนมรมดอยดาง

ถกวธรอยละ 70 หลงการสอนรละชดวยจดทดาใหนม

ลกกดอนจาหนดายสามารถใหดดนมรมดอยดางถกวธ

เพมลนเปชนรอยละ 83.33 เมอเปรยบเทยบการให

ดดนมรมดอยดางถกวธรรกรบรละจาหนดาย มความ

รตกตดางกนอยดางมนยสาคญทางสถต (p < 0.05)

รละเมอเปรยบเทยบการใหดดนมรมดอยดางถกวธ

ระหวดางมารดาหวนมสน กบมารดาหวนมปกตกดอน

จาหนดายพบวดาไมดมความรตกตดางกนท ระดบ

นยสาคญทางสถต (p > 0.05) นอกจากนการใหลก

ดดนมบดอยอยดางนอย 8 มอตดอวนในมารดาหวนม

สนรละหวนมปกตคดเปชน รอยละ 91.6 รละ

รอยละ 96.7 ตามลาดบ

วจารณ

ผลการศกษาครงนอธบายไดวดาผลสาเรจ

ลองการเลยงลกดวยนมรมดหลงคลอดในระยะ 2-3

วนรรกมาจากการชดวยใหมารดาสามารถใหลกดด

นมรมดอยดางถกวธซงประกอบดวย การประเมนการ

ดดนมตงรตดรรกรบ สอนการบบนม สอนการอม

ลกดดนม รละการตดตามประเมนการใหลกดดนม

รมดดวย LATCH Score ชดวยจดทดารละการตดตาม

รกปญหาทเกดลนอยดางตดอเนอง รวมทงการตดตาม

การไดรบนมพอลองทารก ทาใหมารดาสามารถให

ลกดดนมไดดวยตวเอง รละใหลกดดนมบดอยตามท

ลกตองการได อนงการดดนมรมดอยดางถกวธรละ

การดดนมบดอยตามทลกตองการเปชนการกระตน

กลไกการสรางรละการหลงนานมจากอทธพลลอง

ฮอรโมนออกซโตซนรละโปรรลคตนใหทางานได

เตมจงมการสรางนานมไดเพยงพอ (11) จงทาให

มารดาสามารถใหลกไดรบนมรมดอยดางเดยว ทงใน

กลดมมารดาหวนมสนรละหวนมปกต ทงนมารดาท

มหวนมสน รละไมดไดรบการรกไลหวนมมาตงรตด

ระยะตงครรภ สดวนใหญดการสอนอมลกดดนมรละ

การชดวยจดทดาทเหมาะสม สามารถชดวยใหลกดดนม

รมดไดสาเรจ จากการศกษาครงนพบวดา มเพยง

รอยละ 20 ทมความจาเปชนตองรก ไลหวนม

อยดางไรกด ในระยะหลงคลอดลานนมมการลยาย

ใหญดลน นดมลน งดายรกดการไลหวนมรละเออตดอการ

ดดนมลองทารก นอกจากนบนผวลองลานนมมการ

สรางไลมนทผลตกลนเรากระตนใหทารกดดนมรมด(12) ดงนนระดบความสน-ยาวลองหวนมจงไมดเปชน

อปสรรคลองความสาเรจลองการเลยงลกดวยนม

รมด สอดคลอดกบการศกษาลองลมย รสงเพงรละ

คณะ(13) ทศกษาผลลองโปรรกรมการสอนรมดอมลก

ดดนมรมดในคลนกนมรมดโรงพยาบาลมหาราช ซง

พบวดาหลงจากไดรบการสอนวธการอมลกอยดางถก

วธ รละชดวยจดทดาเพยง 2-3 ครง มารดาสามารถให

ลกดดนมไดอยดางมประสทธภาพ รละกดอนจาหนดาย

มารดาสามารถใหลกดดนมรมดไดสาเรจรอยละ 100

การศกษาลองธดารตน วงศวสทธ รละคณะ (14)

ศกษาปญหาลองมารดารละลกทมาปรกษาคลนก

เลยงลกดวยนมรมด โรงพยาบาลศรราช พบวดา

มารดาทใหลกดดนมรมดไมดไดรละคดวดาเกดจาก

หวนมสน ปญหาจรงคอการอมลกดดนมไมดถกวธ

ทาใหไมดสามารถใหลกดดนมรมดไดลกพอ รละ

ภายหลงไดรบการฝกปฏบตมารดาสามารถใหลก

ดดนมรมดไดอยดางมประสทธภาพ การศกษาลอง


ศรพร พงษโภคา รละคณะ (15) ศกษาผลลองการ

เตรยมสตรทมหวนมสนในระยะตงครรภตดอการ

รบรสมรรถนะรหดงตนรละความสาเรจลองการเลยง

บตรดวยนมรมดในระยะหลงคลอดพบวดาระยะ 1-2

วนหลงคลอด มารดาสามารถใหลกดดนมรมดได

สาเรจรอยละ 77.5 รละการศกษาลองพนศร ทอง

สรเดช รละคณะ(16) ศกษาปญหาการเลยงบตรดวย

นมมารดารละการรกไลปญหาสาหรบมารดาใน

คลนกนมรมด พบวดาการฝกการอมลกดดนมรมดอยดาง

ถกวธ เปชนปจจยสาคญททาใหมารดาเลยงลกดวย

นมรมดไดสาเรจนอกจากน The Main Trial

Collaborative Group(17). ไดศกษาการรกไล

หวนมบอดลณะตงครรภเพอเตรยมเลยงลกดวยนม

รมดลอง ในหญงตงครรภทหวนมสน จานวน 463 ราย

รบดงเปชน รกไลหวนมโดยใหสวมbreast shells

จานวน 230 ราย เปรยบเทยบกบ ไมดรกไลหวนม

จานวน 233 ราย รละ รกไลหวนมโดยHoffman's

exercisesจานวน 234 ราย เปรยบเทยบกบ ไมด

รกไลหวนม 229 ราย ตดตามการเลยงลกดวยนม

รมดหลงคลอด 6 สปดาห ผลสาเรจลองการเลยงลก

ดวยนมรมด ระหวดางกลดมทรกไลหวนมโดยใหสวม

breast shells กบไมดรกไลหวนมไมดรตกตดางกน

สรป

จากผลการศกษา มารดาทหวนมสนม

อปสรรคตดอการเรมตนใหลกดดนมรมดอยดางถกวธ

มากกวดามารดาหวนมปกต รตดการประเมนการให

ลกดดนมลองมารดาตงรตดรรกรบ รละใหการ

ชดวยเหลอตามรนวทางการสดงเสรมการเลยงลกดวย

นมรมดในหอผปวยหลงคลอดสามารถเพมอตราการ

ใหลกดดนมรมดอยดางถกวธ รละเพมผลสาเรจลอง

การเลยงลกดวยนมรมดหลงคลอดในระยะ 2-3 วน

รรก ทาใหผลสาเรจลองการเลยงลกดวยนมรมดไมด

รตกตดางจากมารดาหวนมปกต ดงนนการรกไล

หวนมสนควรรกไลในระยะหลงคลอดเนองจากใน

ระยะหลงคลอดมการลยายลองลานนมทาใหเออ

ตดอการใหลกดดนมเพมลน รละการรกไลหวนมงดาย

ลน ซงการรกไลหวนมในระยะหลงคลอดทาไดบดอย

ทกมอนม ไดผลลพธทด รละมความปลอดภย


1. ศราภรณ สวสดวร.ความจาเพาะลองนานมรมดรละผลตดอสลภาพทารก.ใน :นพรรณพร วรมงคล.

บรรณาธการ คดมอการอบรมผเชยวชาญการเลยงลกดวยนมรมด.สานกสดงเสรมสลภาพ กรมอนามย

กระทรวง สาธารณสล 2553; หนา31-43.

2. วระพงษ ฉตรานนท.Why Breastfeeding.ใน:นพรรณพร วรมงคล.บรรณาธการ,

คดมอการอบรมผเชยวชาญการเลยงลกดวยนมรมด.สานกสดงเสรมสลภาพ กรมอนามย กระทรวง

สาธารณสล 2553; หนา9-19.


3. นวลจนทร จฑาภกดกล. การเลยงลกดวยนมรมดกบการพฒนาexecutive functionลองลก.ใน:กรม

อนามยรดวมกบมลนธศนยนมรมดรหดงประเทศไทย. เอกสารประกอบการประชมวชาการนมรมดรหดงชาต

ครงท 5วนท2-4 กนยายน 2558.โรงรรมมราเคล รกรนด คอนเวนชน กรงเทพฯ;หนา114-119

4. มลนธศนยนมรมดรหดงประเทศไทย. Available from WWW.thaibreastfeeding.org;2559

5. สรปรายงานงานอนามยรมดรละเดก.รายงานโครงการสายใยรกรหดงครอบครวจงหวดนครศรธรรมราช;2558.

6. กสมา ชศลป.เกณฑระดบสากลลองโรงพยาบาลสายสมพนธรมดลก.ใน:ศภวทย มตตามระ,กสมา ชศลป,อ

มาพร สทศนวรวฒ,วราภรณ รสงทวสน,ยพยง รหดงเชาวนช.บรรณาธการ ตาราการเลยงลกดวยนมรมด.

กรงเทพฯ:สานกพมพ ไอยรา จากด 2555; หนา 55-64

7. สอารย อนตระการ.Early problems in breastfeeding.ใน:นพรรณพรวรมงคล.บรรณาธการ,

คดมอการอบรมผเชยวชาญการเลยงลกดวยนมรมด.สานกสดงเสรมสลภาพ กรมอนามย กระทรวง

สาธารณสล 2553; หนา116-146.

8. พรนภา ตงสลสนต.การสดงเสรมการเลยงลกดวยนมรมดในสตรตงครรภ.วารสารพยาบาลสาธารณสล.

2554;ฉบบท3หนา103-119.

9. ฉนทนา จนทรเปย.กายวภาคลองเตานม สรรวทยาลองการสรางรละการหลงนานมรละกลไกการดดนม

ลองทารก.ใน:กรรณการ วจตรสคนธ,พรรณรตน รสงเพม,นนทยา วฒาย,สพนดา เรองจรษเฐยร,สดา

ภรณพยคฆเรอง.บรรณาธการ,การเลยงลกดวยนมรมด.กรงเทพฯ:ปรชาพานช;2554. หนา63-82.

10. กสมา ชศลป.การประเมนทารกทเลยงดวยนมรมด.ใน:ศภวทย มตตามระ,กสมา ชศลป,อมาพร สทศนวร

วฒ,วราภรณ รสงทวสน,ยพยง รหดงเชาวนช.บรรณาธการ, ตาราการเลยงลกดวยนมรมด.กรงเทพฯ:

สานกพมพ ไอยรา จากด 2555 ; หนา 163-174

11. สทธา หามนตร.กายวภาครละสรรวทยาลองการสรางรละการหลงนานม.ใน :ภาวน พวพรพงษ,คมกฤช

เอยมจรกล,ศรนช ชมโท,อรพร ดารงวงศศร.บรรณาธการ,เวชปฏบตการเลยงลกดวยนมรมด.กรงเทพฯ :บ

ยอนด เอนเทอรไพรซ;2559.หนา1-6.

12. สาวตร พรานพนส,สอารย อนตระการ,ยพยง รหดงเชาวนช.กายวภาคลองเตานมรละกลไกการสรางรละ

การหลงนานม.ใน:ศภวทย มตตามระ,กสมา ชศลป,อมาพร สทศนวรวฒ,วราภรณ รสงทวสน,ยพยง รหดง

เชาวนช.บรรณาธการ, ตาราการเลยงลกดวยนมรมด.กรงเทพฯ:สานกพมพ ไอยรา จากด ;2555. หนา 1-14

13. ลมย รสงเพง,จารวรรณ ทองรซม,พงษศร กาญจนหรญ.ผลการใชโปรรกรมการสอนรมดอมลกดดนมรมด.

โรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราช ใน:กรมอนามยรดวมกบมลนธศนยนมรมดรหดงประเทศไทย. เอกสาร

ประกอบการประชมวชาการนมรมดรหดงชาตครงท3วนท 22-24มถนายน2554โรงรรมมราเคล รกรนด

คอนเวนชน กรงเทพฯ; หนา78


14. ธดารตน วงศวสทธ,สอารย อนตระการ,เกรยงศกด จระรพทย. ปญหาลองรมดรละลกทมาปรกษาคลนก

เลยงลกดวยนมรมดโรงพยาบาลศรราช.ใน:กรมอนามยรดวมกบมลนธศนยนมรมดรหดงประเทศไทย.เอกสาร

ประกอบการประชมวชาการนมรมดรหดงชาตครงท1วนท 14-16 ธนวาคม 2548.โรงรรมมราเคล รกรนด

คอนเวนชน กรงเทพฯ;หนา165-166.

15. ศรพร พงษโภคารละคณะ. การศกษาผลลองการเตรยมสตรทมหวนมสนในระยะตงครรภตดอการรบร

สมรรถนะรหดงตนรละความสาเรจในการเลยงลกดวยนมรมดในระยะหลงคลอด.วทยาลยพยาบาลสภากาชาดไทย

กรงเทพฯ :2550.

16. พนศร ทองสรเดช,พฒนา ฤกษดาเนนกจ,ประภสสร โตธรกล.ปญหาการเลยงบตรดวยนมมารดารละการ

รกปญหาสาหรบมารดาในคลนกนมรมดใน :กรมอนามยรดวมกบมลนธศนยนมรมดรหดงประเทศไทย.

เอกสารประกอบการประชมวชาการนมรมดรหดงชาตครงท5วนท2-4 กนยายน 2558.โรงรรมมราเคล รก

รนด คอนเวนชน กรงเทพฯ;หนา155

17. The Main Trial Collaborative Group. Preparing for Breastfeeding: treatment of inverted and non-protractile nipples in pregnancy. Midwifery,1994; 10: 200-214.


ผลของยาสมนไพรไทยต ารบตรผลาในผทมภาวะอวนระดบ 1 ทมารบบรการ ในโรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราช

อจฉร รกวทอง พ.บ.,ว.ว.เวชศาสตรฟนฟ กลดมงานเวชกรรมฟนฟ โรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราช

บทคดยอ

บทน า: โรคอวนเปชนปญหาสาธารณสลทสาคญ รละมจานวนผปวยเพมมากลนในรตดละป สดงผลกระทบทงสลภาพกาย สลภาพจต รละคณภาพชวตลองผปวย ปจจบนมการนาสมนไพรมาใชลดความอวนมากลน สาหรบตรผลาเปชนตารบยาสมนไพรทไดรบความสนใจมากลน มการศกษาในสตวทดลองพบวดานาหนกตวลดลง ระดบไลมนไตรกลเซอรไรดรละรอลดรอลคอเลสเตอรอลลดลง ระดบนาตาลในเลอดลดลง รวมถงไลมนในชดองทองลดลง วตถประสงค: เพอศกษาผลลองสมนไพรตารบตรผลา ในการตดอดชนมวลกาย รอบเอว ระดบนาตาลในเลอด ระดบไลมนในเลอด รละชดวยคณภาพชวตในผทเปชนภาวะอวนระยะท 1 วสดและวธการศกษา : เปชนการวจยเชงทดลองทางคลนก รบบสดม โดยกลดมทดลอง จานวน 20 คน รบประทานยาสมนไพรตารบตรผลา จานวน 1800 มลลกรม รละ กลดมควบคม จานวน 20 คน รบประทานยาหลอก ซงทาการวดดชนมวลกาย รอบเอว ระดบนาตาลหลงอดอาหาร ระดบนาตาลเฉลยสะสม ระดบไลมนรอลดรอล ระดบไลมนไตรกลเซอไรด รละคณภาพชวต กดอนรละหลงรบประทานยาสมนไพรครบ 8 สปดาห โดยทกคนจะไดรบคารนะนาการปฏบตตวตามโปรรกรมการลดนาหนก ผลการศกษา: เมอจบการวจย โดยการเปรยบเทยบตวรปรกดอนรละหลงการรบประทานยาสมนไพรในรตดละกลดม พบวดาในกลดมทดลอง รอบเอวรละระดบนาตาลเฉลยสะสมมคดาเปลยนรปลงอยดางมนยสาคญทางสถต สดวนในกลดมควบคม มระดบนาตาลเฉลยสะสม มคดาเปลยนรปลงอยดางมนยสาคญทางสถต สดวนตวรปรอนมคดาไมดรตกตดางกนอยดางมนยสาคญทางสถต โดยใช Wilcoxon Signed Ranks Test ทระดบนยสาคญ 0.05 รตดเมอนาผลตดางลองตวรปรกดอนรละหลงรบประทานยาสมนไพร มาเปรยบเทยบกนระหวดางกลดมทดลองรละกลดมควบคม พบวดามคดาไมดรตกตดางกนอยดางมนยสาคญทางสถต โดยใช Mann-Whitney U Test ทระดบนยสาคญ 0.05 ค าส าคญ: ยาตรผลา โรคอวน


Effects of Triphala Herbal Formula in Obesity Stage 1 Subjects at Maharaj Nakhon Si Thammarat Hospital

Atcharee Kaewtong M.D. Rehabilitation Department, Maharaj Nakhon Si Thammarat Hospital

Abstract

Introduction: Obesity is importance health problem and increasing prevalence every year. Its impacts were both physical and mental health as well as quality of life in patients. Treatment of obesity emphasized in nutritional control, physical activity and behavioral adaptation. Triphala is worldwide usage herbal formula and was increased interest. In animal study Triphala showed decreasing body weight, visceral fat, triglyceride level and LDL-cholesterol but increasing HDL-cholesterol. Objective: Purposes of this study were to explore the effects of Triphala on body mass index, waist circumference, fasting blood sugar, Hemoglobin A1C, triglyceride, LDL-cholesterol and quality of life in obesity stage 1 subjects. Materials and Methods: The study was double-blind randomized control trail. The forty volunteers were randomized into two groups, twenty persons is study group take Triphala herbal formula 1800 mg per day and twenty persons is control group take placebo drug. Body mass index , fasting blood sugar, Hemoglobin A1C, triglyceride, LDL-cholesterol and WHO-quality of life questionnaire were compared before and after 8 weeks. Results: By using Wilcoxon Signed Ranks Test at 95% confidence level, compared variables before and after taken herbal drugs in each groups. In study group, waist circumference and Hemoglobin A1C were statistically significant change. In control group Hemoglobin A1C were statistically significant change. Other variables were no statistically significant change. But Triphala herbal formula was no statistically significant change in body mass index, waist circumference, fasting blood sugar, Hemoglobin A1C, triglyceride, LDL-cholesterol and quality of life in obesity stage 1 subjects compared with placebo drugs by using Mann-Whitney U test at 95% confidence level. Keywords: triphala, obesity


บทน า

ภาวะนาหนกเกนรละโรคอวนจดเปชน

ปญหาสลภาพทสาคญลองประชาคมโลก องคการ

อนามยโลกรายงานวดา ใน พ.ศ. 2548 มประชากร

โลกมากถง 1.6 พนลานคน จดอยดในภาวะนาหนกเกน

รละ 400 ลานคนจดอยดในภาวะอวน รตดมการ

คาดการณวดาประชากรโลกทมภาวะนาหนกเกนจะ

เพมเปชน 2.3 พนลานคน รละโรคอวนเพมเปชน 700

ลานคนในป พ.ศ.2558(1) ซงภาวะนาหนกเกนรละ

โรคอวนสรางผลกระทบทางสลภาพมากมาย ทง

ปญหาสลภาพกายรละสลภาพจต (2) โครงการ

การศกษาภาวะโรคลององคการอนามยโลกประมาณ

การวดารอยละ 58 ลองโรคเบาหวาน รอยละ 21

ลองโรคหลอดเลอดหวใจ รละรอยละ 42 ลอง

โรคมะเรงเกยวลองกบภาวะโรคอวน(3) นอกจากนผ

ทมภาวะนาหนกเกนรละโรคอวนยงประสบปญหา

ดานคณภาพชวต

การรกษาภาวะนาหนกเกนรละโรคอวน จาก

รนวทางเวชปฏบตการปองกนรละดรลรกษาโรค

อวนโดยกรมการรพทย (4) รนะนาใหทาการ

เปลยนรปลงพฤตกรรมการบรโภครละการออก

กาลงกาย รละการลดนาหนกใหไดผลระยะยาว

คอ การควบคมพลงงานทไดรบจากอาหารทบรโภค

ในรตดละวนใหไดนอยกวดาพลงงานทใชออกไป

พรอมทงการปรบพฤตกรรมใหเหมาะสมทงในการ

บรโภครละการออกกาลงกาย หากยงไมดสามารถ

ลดนาหนกไดตามเปาหมาย กตองพจารณาการใช

ยารดวม ซงยารตดละตวกมผลลางเคยงทตองระวง

รละในปจจบนมการใชสมนไพรในการลดความ

อวนกนอยดางกวางลวาง (5) รตดพบวดายงลาดลอมล

การใชสมนไพรในระยะยาว รวมถงปลอดภยลอง

สมนไพร สมนไพรทมาใชในการลดนาหนกมากลน

ไดรกด ชาลดความอวน มะลามรลก บกสกด สม

รลก หญาหวาน ลกส ารอง รละเมดรมงลก

รวมทงยาสมนไพรตารบตรผลา ซ งเปชนยาท

ประกอบดวย คอ ลกสมอไทย ลกสมอพเภก รละ

มะลามปอม ในอตราสดวน 1:1:1 เปชนสมนไพรท

สาคญในการรพทยอายรเวท รละรพทยรผนไทย

มสรรพคณชดวยรกษาความสมดลธาตทง 4 ลอง

รดางกาย(6) รมวดาในประกาศคณะกรรมการระบบยา

รหดงชาตฉบบท 4 จดใหยาสมนไพรตารบตรผลา

เปชนยาในกลดมทางเดนหายใจ ชดวยในการลบเสมหะ

บรรเทาอาการไอ รตดจากการวจยทผดานมาไดพบ

สรรพคณเพมเตม ไดรกด ชดวยระบบทางเดนอาหาร

เปชนยาระบายรกทองผก(7) ลดไลมนในเลอด(8) ลด

นาตาลในเลอด(9) สารตานอนมลอสระ(10) ปองกน

มะเรง (11) ปองกนรงสรกมมดา (12) รละชดวยลด

นาหนก(13)

การศกษาในหนทดลองโดยการใหอาหาร

ทมไลมนสงเพอใหอวน รดวมกบใหยาสมนไพรตารบ

ตรผลา รละสมนไพรรตดละตวทเปชนองคประกอบ

ลองยาสมนไพรตารบตรผลา เปชนระยะเวลา 10

สปดาห พบวดานาหนกตวลดลง สดสดวนไลมนลดลง

เมอเทยบกบกลดมควบคม นอกจากนระดบไลมน

ไตรกลเซอรไรด รอลดรอลคอเลสเตอรอล กลดลง

โดยท เอชดรอลคอเลสเตอรอลเพมลน ระดบ

นาตาลในเลอดกลดลงดวย รวมถงไลมนในชดอง

ทองกลดลง(13) รละเนองจากยงไมดมการวจยผล


ลองยาสมนไพรตารบตรผลาในคนทมโรคอวน จง

เปชนทมาลองการวจยในครงน

วตถประสงค เพอศกษาผลลองสมนไพรตารบตรผลาตดอดชนมวลกาย รอบเอว ระดบนาตาลในเลอดระดบไลมนในเลอด รละคณภาพชวตในผทเปชนภาวะอวนระยะท 1

สมมตฐานของการศกษา ยาสมนไพรตารบตรผลา มผลตดอการลดดชนมวลกาย รอบเอว ระดบนาตาลในเลอด รละระดบไลมนในเลอดรละชดวยเพมคณภาพชวต ลองผทมภาวะอวนระยะท 1

วสดและวธการวจย ประเภทงานวจย: การวจยเชงทดลองทางคลนก รบบสดม รบบปกปดผเลารดวมวจยรละผประเมนผลลพธ (double-blind randomized clinical trial) โดยการวจยครงนไดรบการอนญาตจากคณะกรรมการจรยธรรมการวจยในมนษย โรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราช กลดมตวอยดาง: อาสาสมครจานวน 40 คน โดยการคานวณลนาดตวอยดางจากสตรยามาเน รละการเปดตารางสาเรจรปลอง R.V. Krejcie รละ D.W. Morgan โดยมเกณฑการคดเลอก คอ ผทมอายระหวดาง 20 – 60 ป รละดชนมวลกาย 25 – 29.99 กโลกรม/ตารางเมตร รลวรบดงเปชน 2 กลดม คอ กลดมทดลอง รละกลดมควบคม โดยการสดมจบฉลาก วธการทดลอง: กลดมทดลองรบประทานยาสมนไพรตารบตรผลา ชนดรคปซล ลนาด 300 มลลกรม จานวน 2 รคปซล วนละ 3 ครง กดอน

อาหารเชา อาหารกลางวน รละอาหารเยน รวมเปชนจานวนทงสน 1800 มลลกรมตดอวน โดยรตดละรคปซลประกอบดวยสดสดวนสมอไทย สมอพเภกรละมะลามปอม ในอตรา 1 : 1 : 1 รละ กลดมควบคม รบประทานยาหลอก ซงผลตจากรปงลาวโพด ลนาด 300 มลลกรม จานวน 2 รคปซล วนละ 3 ครง เปชนระยะเวลานาน 8 สปดาห โดยผเลารดวมวจย รละรพทยรผนไทยททาหนาทจดายยาสมนไพร ไมดทราบชนดลองยา รละลกษณะภายนอกลองยาสมนไพรตารบตรผลา รละยาหลอกมลกษณะเหมอนกน เครองมอการวจย:

1. การวดรอบเอว รละการชงนาหนกเพอคานวณดชนมวลกาย 2. การสดงเลอดตรวจทางหองปฏบตการ ไดรกด ระดบนาตาลหลงอดอาหาร 8 ชวโมง (Fasting blood sugar : FBS) ระดบนาตาลเฉลยสะสม hemoglobin A1C ระดบไลมนรอลดรอลโคเลสเตอรอล รละระดบไลมนไตรกลเซอไรด

3. เครองมอวดคณภาพชวตลององคการอนามยโลกชดยดอ ฉบบภาษาไทย ซงประกอบดวย 4 หมวด คอ ดานสลภาพกาย ดานจตใจ ดานสงรวดลอม รละดานสงคม จานวน 24 ลอ รละคณภาพชวตโดยรวม จานวน 2 ลอ รวมเปชน 26 ลอ โดยมคดาความเชอมน Cronbach‖s alpha coefficient เทดากบ 0.8406 คดาความเทยงตรง เทดากบ 0.6515 (14)

วธการเกบรวบรวมลอมล : โดยกลดมตวอยดางทง 2 กลดม ตองทาการชงนาหนก วดรอบเอว รละเกบตวอยดางเลอดรละทารบบประเมนคณภาพชวต กดอนทาการวจย รละหลงรบประทานยาสมนไพร ครบ 8 สปดาห โดยอาสาสมครทกคนจะไดรบคารนะนาในการปฏบตตวทงการควบคม


อาหาร ออกกาลงกาย การปรบพฤตกรรม รละการรบประทานยาตามคดมอการปฏบตตวตามโปรรกรมการลดนาหนกทกาหนด พรอมรบคดมอการปฏบตตวรละสมดบนทกความสมาเสมอในการปฏบตตว ซงรบดงออกเปชน 5 ระดบ คอ ไมดเลย นอย ปานกลาง มาก มากทสด โดยอาสาสมครจะทาการประเมนตนเองทกสปดาห การวเคราะหลอมล: ลอมลทวไปลองประชากร ใชสถตเชงพรรณนา จานวน รอยละ คดาเฉลย สดวนเบยงเบนมาตรฐาน การวเคราะหเปรยบเทยบลอมลภายในรตดละกลดม ถาลอมลมการกระจายรบบปกตใชสถต Pair T-test ถาลอมลไมดมการกระจายรบบปกต ใชสถต Wilcoxon Match- Pair Sign-Rank test การวเคราะหลอมลระหวดางกลดม ถาลอมลมการกระจายรบบปกต ใชสถต Independent T-test ถาลอมลไมดมการกระจายรบบปกต ใชสถต Manwhitney U test โดยกาหนดคดาความเชอมน 95 % (p-value 0.05 %)

ผลการศกษา อาสาสมครทเลารดวมในงานวจยทงสน 40

คน รบดงออกเปชน 2 กลดม คอ กลดมละ 20 คน รตดออกจากการวจย 9 คน เมอจบการวจยเหลอกลดมตวอยดาง 31 คน คอ กลดมทดลอง 14 คน รละกลดมควบคม 17 คน รตดเนองจากมเพศชาย 2 คนในกลดมทดลอง รตดไมดมเพศชายในกลดมควบคม จงคดออกเพอลดปญหาความคลาดเคลอนทางสถตทเปชนผลจากเพศ ทาใหเหลอกลดมทดลอง 12 คน รละกลดมควบคม 17 คน

เมอสนสดการวจย โดยการเปรยบเทยบคดาเฉลยลองตวรปรกดอนรละหลงการรบประทานยาสมนไพรในรตดละกลดม พบวดาในกลดมทดลอง รอบ เอวรละระด บน า ตาล เฉล ยสะสมม คด า

เปลยนรปลงอยดางมนยสาคญทางสถต สดวนในกลดมค ว บ ค ม ม ร ะ ด บ น า ต า ล เ ฉ ล ย ส ะ ส ม ม คด าเปลยนรปลงอยดางมนยสาคญทางสถต สดวนตวรปรอนมคดาไมดรตกตดางกนอยดางมนยสาคญทางสถต ดงรสดงในตารางท 1

เมอนาผลตดางคดาตวรปรกดอนรละหลงรบประทานยาสมนไพร มาเปรยบเทยบกนระหวดางกลดมทดลองรละกลดมควบคม พบวดาดชนมวลกาย รอบเอว ระดบนาตาลในเลอด ระดบนาตาลเฉลยสะสม ระดบไลมนไตรกลเซอรไรด ระดบไลมนรอลดรอล รละคะรนนคณภาพชวต มคดาไมดรตกตดางกนอยดางมนยสาคญทางสถต ดงรสดงในตารางท 2

เมอนาผลตดางคดาตวรปรกดอนรละหลงรบประทานยาสมนไพร มาเปรยบเทยบกบระดบความสมาเสมอในการปฏบตตวสาหรบโปรรกรมการลดนาหนก ซงรบดงเปชน 5 ระดบ คอ ไมดเลย นอย ปานกลาง มาก รละมากทสด พบวดาในกลดมทดลอง การปฏบตตวในการควบคมอาหาร การออกกาลงกาย การปรบพฤตกรรม รละความสมาเสมอในการรบประทานยาสมนไพร มคดาตวรปรไมดรตกตดางกนในรตดละระดบ อยดางมนยสาคญทางสถต ดงรสดงในตารางท 3 สดวนในกลดมควบคม พบวดาความสมาเสมอในการออกกาลงกาย มผลตดอระดบไลมนไตรกล เซอรไรด รละความสมาเสมอในการควบคมพฤตกรรม มผลตดอรอบเอว อยดางมนยสาคญทางสถต ดงรสดงในตารางท 4


ตารางท 1 การเปรยบเทยบคดาเฉลยลองตวรปร กดอนรละหลงรบประทานยาสมนไพร โดยใช Wilcoxon Signed Ranks Test ทระดบนยสาคญ 0.05

ตวแปร กลมทดลอง (n = 12) p-value กลมควบคม (n = 17) p-value

กดอนทดลอง หลงทดลอง กดอนทดลอง หลงทดลอง ดชนมวลกาย 26.8842

± 1.55159 26.7200 ± 1.98240

0.384 26.8859 ± 1.52684

26.6647 ± 1.68601

0.224

รอบเอว 86.5000 ± 5.36826

84.7083 ± 6.13655

0.042 85.1765 ± 5.87351

83.9706 ± 6.11471

0.081

นาตาลในเลอด 90.4167 ± 9.69028

87.5833 ± 14.08712

0.344 93.2941 ± 29.21850

91.3529 ± 21.51726

0.469

นาตาลเฉลยสะสม

5.3583 ± 0.41878

5.6000 ± 0.50990

0.001 5.7000 ± 1.54029

5.8471 ± 1.22378

0.021

ไตรกลเซอรไรด 123.75 ± 43.53290

122.50 ±59.91433

0.927 139.00 ± 85.74964

136.06 ±66.22166

0.850

ไลมนรอลดรอล 147.08 ± 30.95879

152.17 ± 32.62691

0.430 153.18 ± 32.21070

165.71 ± 38.89853

0.065

คณภาพชวต 93.1667 ± 8.05474

94.3333 ± 7.99242

0.505 94.0588 ± 13.34855

95.3529 ± 15.08700

0.495

ตารางท 2 การเปรยบเทยบผลตดางคดาตวรปรกดอนรละหลงรบประทานยาสมนไพร ระหวดางกลดมทดลองกบกลดมควบคม โดยใช Mann-Whitney U Test (n=29) ทระดบนยสาคญ 0.05 ตวแปร Mean SD Z p-value

ดชนมวลกาย รอบเอว นาตาลในเลอด นาตาลเฉลยสะสม ไตรกลเซอรไรด ไลมนรอลดรอล คณภาพชวต

0.1897 1.4483 2.3103 -0.1862 2.2414 -9.4483 -1.2414

0.71497 2.51192 10.08217 0.32593 47.41357 24.09295 6.94188

-0.379 -0.225 -0.577 -0.991 -0.820 -0.931 -0.222

0.705 0.822 0.564 0.322 0.412 0.352 0.824


ตารางท 3 การเปรยบเทยบผลตดางลองตวรปรกดอนรละหลงรบประทานยาสมนไพร ในรตดละระดบความสมาเสมอในการ ปฏบตตวสาหรบโปรรกรมการลดนาหนก โดยรบดงเปชน 5 ระดบ คอ ไมดเลย นอย ปานกลาง มาก รละมากทสด ในกลดมทดลอง โดยใช Kruskal-Wallis H test ทระดบนยสาคญ 0.05

ตวแปร อาหาร ออกก าลงกาย พฤตกรรม การรบประทานยา

Chi-Square

p- value

Chi-Square

p- value

Chi-Square

p- value

Chi-Square

p- value

ดชนมวลกาย 0.550 0.760 3.742 0.154 0.550 0.760 2.576 0.462 รอบเอว 2.195 0.334 3.248 0.197 2.195 0.334 6.848 0.077 นาตาลในเลอด 4.590 0.101 2.479 0.289 4.590 0.101 2.904 0.407 นาตาลเฉลยสะสม 0.205 0.902 4.772 0.092 0.205 0.902 4.925 0.177 ไตรกลเซอรไรด 0.433 0.805 2.497 0.287 0.433 0.805 3.641 0.303 ไลมนรอลดรอล 1.268 0.531 2.119 0.347 1.268 0.531 2.092 0.554 คณภาพชวต 3.630 0.163 2.278 0.320 3.630 0.163 4.273 0.554 ตารางท 4 การเปรยบเทยบผลตดางลองตวรปรกดอนรละหลงรบประทานยาสมนไพร ในรตดละระดบความสมาเสมอในการ ปฏบตตวสาหรบโปรรกรมการลดนาหนก โดยรบดงเปชน 5 ระดบ คอ ไมดเลย นอย ปานกลาง มาก รละมากทสด ในกลดมควบคม โดยใช Kruskal-Wallis H test ทระดบนยสาคญ 0.05

ตวแปร อาหาร ออกก าลงกาย พฤตกรรม การรบประทานยา

Chi-Square

p-value

Chi-Square

p- value

Chi-Square

p- value

Chi-Square

p-value

ดชนมวลกาย 3.738 0.053 5.172 0.160 3.750 0.153 0.345 0.841 รอบเอว 2.542 0.111 5.570 0.135 6.626 0.036 0.143 0.931 นาตาลในเลอด 0.125 0.724 1.223 0.748 1.449 0.485 0.011 0.995 นาตาลเฉลยสะสม 0.094 0.759 0.742 0.863 .146 0.929 3.830 0.147 ไตรกลเซอรไรด 3.105 0.078 8.808 0.032 4.047 0.132 1.255 0.534 ไลมนรอลดรอล 0.010 0.920 2.838 0.417 .203 0.904 2.862 0.239 คณภาพชวต 1.344 0.246 3.029 0.387 3.202 0.202 1.473 0.479


วจารณ สาหรบในการวจยครงน ใหอาสาสมครทม

ภาวะอวนระยะท 1 รบประทานยาสมนไพรตารบตรผลา จานวน 1,800 มลลกรม เปชนระยะเวลานาน 8 สปดาห พบวดารอบเอว รละระดบนาตาลสะสม ในกลดมทดลองมคดาลดลงอยดางมนยสาคญทางสถต รตดเมอเปรยบเทยบกบกลดมควบคม กมคดาไมดรตกตดางกนอยดางมนยสาคญทางสถต ซ งสอดคลองกบการวจยลองพชร พรมมาตย (6) ทศกษาผลลองตรผลาในการลดระดบนาตาลในอาสาสมครทมภาวะกดอนเบาหวาน โดยการรบประทานยาตรผลา จานวน 2,000 มลลกรม เปชนระยะเวลานาน 8 สปดาห กพบวดาสามารถลดระดบนาตาลในเลอดรละนาตาลสะสมได รตดไมดรตกตดางจากกลดมควบคมอยดางมนยสาคญทางสถต

รมวดาการศกษาในหนทดลองทใหอาหารทมไลมนสงเพอใหอวน รลวใหยาสมนไพรตารบตรผลา รละสมนไพรรตดละตวทเปชนองคประกอบลองตรผลา(13) เปชนระยะเวลา 10 สปดาห พบวดานาหนกตวลดลง สดสดวนไลมนลดลง เมอเทยบกบกลดมควบคม นอกจากนระดบไลมนไตรกลเซอรไรดลดลง ระดบรอลดรอลคอเลสเตอรอลลดลง ระดบนาตาลในเลอดลดลง รละไลมนในชดองทองกลดลง โดยทระดบเอชดรอลคอเลสเตอรอลเพมลน รตดสาหรบการวจยในครงนไดผลการวจยไมดสอดคลองกบการวจยลางตน โดยพบวดาดชนมวลกาย รอบเอว ระดบคดานาตาลในเลอดหลงอดอาหาร 8 ชวโมง ระดบนาตาลเฉลยสะสม ระดบไลมนรอลดรอลโคเลสเตอรอลในเลอด ระดบไลมนไตรกลเซอไรดในเลอด รละคณภาพชวต ไดผลไมดรตกตดางจากกลด มควบคม อยด า งมนยส าคญทางสถต ซ งสอดคลองกบการทบทวนวรรณกรรมเกยวกบสมนไพรในการจดการความอวน(15) ทพบวดายงไมด

มหลกฐานหนกรนดนพอทจะระบวดายาสมนไพรตวใดทไดผลดในการลดความอวน รละจากการทบทวนการรพทยผสมผสาน รละการรพทยทางเลอกในการรกษาโรคอวน (5) กพบวดาการใชสมนไพรในการลดความอวน ยงลาดลอมลการสนบสนนถงประโยชนในระยะยาวรละความปลอดภยในการรกษา สงสาคญในการลดนาหนกไดอยดางมประสทธภาพยงคงเปชนเรองลองการควบคมอาหารรละการออกกาลงกาย

ในผปวยโรคอวนจะมเนอเยอไลมนเปชนสดวนประกอบ รละพบวดามความเกยวลองกบลบวนการอกเสบระดบตาทเปชนเรอรงในเนอเยอไลมน(16) ซงเปชนผลจากการทเนอเยอไลมนกระตนทาใหเกดลบวนการกดอนการอกเสบลน โดยเฉพาะไลมนในชดองทองจะหลงสาร adipokine ออกมามากลน ท า ให เกดการสรางสารอนมล อสระ (Reactive oxygen species, ROS) ออกมามากเกนไป สด งผลทาให เกดภาะเครยดท เกดจากออกซเดชน (Oxidative stress) รละทาใหเกดพยาธสภาพอนๆ ตามมา (17) การลดเนอเยอไลมนโดยการลดนาหนก จงชดวยเพมภาวะตานอนมลอสระ รละการใชอาหารเสรมตานอนมลอสระ เชดน วตามนอ วตามนเอ วตามนซ สารฟลาโวนอยด หรออนๆ อาจเปชนสงสาคญในการชดวยลดความเสยงจากพยาธสภาพทเกยวลองกบอนมลอสระรละภาวะอวน

สาหรบยาสมนไพรตารบตรผลา นอกจากมค ณสมบ ต ในการต านปฎ ก ร ยาออกซ เดช น (antioxidation) รลวพบวดายาสมนไพรตารบตรผลา(18) ประกอบดวยกรดรกลลค (Gallic acid) วตามนซ กรดรอลลาจค(Ellagic acid) กรดชบลค(Chebulic acid) สารเบลลารคานน (Bellaricanin) สารเบตาสโตสเตอรอล(Beta-sitosterol) รละสารฟลาวานอยด(Flavanoids)


โดยกรดรกลลค เปชนตวสาคญในการชวดการออกฤทธทางชวภาพในการลดความอวน(19) รตดพบวด ากรดรกลลค มปรมาณรตกตด างกน ในสดวนประกอบทง 3 ชนดลองยาสมนไพรตารบตรผลา รวมทงการเตรยมยาสมนไพร การจดเกบ รละระยะการจดเกบ กสดงผลทาใหมปรมาณกรดรกลลครตกตดางกนดวย (20) ดงนนการนายาสมนไพรตารบตรผลามาใชในการวจยจงไดผลรตกตดางกนได สาหรบการวจยครงนผวจยไดกาหนดใชปรมาณยาสมนไพรตรผลา 1,800 มลลกรมตดอวน เนองจากในการวจยยาสมนไพรตารบตรผลาในการลดระดบไลมนในเลอดในผทมภาวะไลมนในเลอดสง ไดใชปรมาณยาสมนไพรตารบตรผลา 1,000 มลลกรมตดอวน สามารถลดระดบไลมนในเลอดไดอยดางมนยสาคญทางสถต(8) นอกจากนยาสมนไพรตารบตรผลาเปชนสตรโบราณ ซงการนามาใชตองมการปรบสตรหรอสดสดวนยาใหเหมาะสมกบธาตเจาเรอนลองผใชดวย รตดยาทผลตกนโดยทวไปเปชนสดสดวนเทดากนทง 3 องคประกอบ ซงยาสมนไพรตารบตรผลาทใชในการวจยครงนกมสดสดวน สมอไทย สมอภเพก รละมะลามปอม เปชนสดสดวน 1: 1 : 1 เชดนเดยวกน ดงนนการเลอกปรมาณยาสมนไพรรละสดสดวนยาสมนไพรทเหมาะสม จงมผลตดอประสทธผลลองยาสมนไพรในรตดละโรค

การวจยครงนผวจยไดควบคมปจจยทมผลกระทบตดอการลดนาหนก ไดรกด ความสมาเสมอในการรบประทานยา การควบคมอาหาร การออกกาลงกาย รละการปรบพฤตกรรม โดยการในอาสาสมครทาตามคารนะนา พรอมทงมการประเมนตนเองทกสปดาห ซงพบวดาในกลดมทดลอง คดาลองตวรปรทไดจากการวจย ไมดความรตกตดางกนอยดางมนยสาคญทางสถตในรตดละกลดมปจจยควบคม รตดสาหรบกลดมควบคมซงไมดไดรบประทานยา

พบวดาการออกกาลงกายทรตกตดางกนมผลตดอระดบไลมนไตรกลเซอไรด ซงสอดคลองกบการวจยทพบวดาการออกกาลงระดบปานกลางหรอระดบนอยชดวยลดระดบไลมนไตรกลเซอรไรด (21) รละการควบคมพฤตกรรมกมผลตดอรอบเอว ซงสอดคลองก บ ค า ร น ะ น า ล อ ง ส ม า ค ม ตด อ ม ไ ร ทด อ ร หด งสหรฐอเมรกา(22) ทรนะนาใหมลบวนการในการควบคมพฤตกรรมทงในเรองอาหารรละการออกกาลงกาย รละการดรลใหไดผลตงรตดเรมตนจะชดวยทาใหเหนผลสาเรจทดในระยะยาวได

สาหรบคณภาพชวตลองกลดมตวอยดางทมภาวะอวนระยะท 1 ไมดพบความรตกตดางระหวดางผรบประทานยาสมนไพรตารบตรผลา รละผรบประทานยาหลอก ทงนอาจเปชนผลสบเนองจากระยะเวลาในการวจยเพยงรคด 8 สปดาห ทาใหไมดเหนการเปลยนรปลงคณภาพชวตในรงดทางกาย ทางจตใจ ทางสงคมรละทางสงรวดลอม

ในการวจยครงนไมดพบภาวะรพยาหรอภาวะรทรกซอนจากการรบประทานยาสมนไพรตรผลา รตดจากการวจยลอง เพชรเกษตร วเชยรรสน (8)

พบวดาการรบประทานยาสมนไพรตรผลา วนละ 1,000 มลลกรมทาใหเกดอาการลางเคยงเลกนอย คอ ถดายเหลวลนเลกนอย ซงสามารถหายไดเองเมอหยดยา

สรป ยาสมนไพรตารบตรผลามผลไมดรตกตดาง

จากยาหลอก ในการลดดชนมวลกาย รอบเอว

ระดบนาตาลในเลอด รละระดบไลมนในเลอด

รวมทงการเพมลนลองคณภาพชวตในผปวยโรค

อวนระยะท 1 อยดางมนยสาคญทางสถต โดยใช

Mann-Whitney U Test ทระดบนยสาคญ 0.05


ขอเสนอแนะ 1. ยาสมนไพรตารบตรผลามคณสมบตในการตานออกซเดชน รละชดวยลดไลมนในเลอด ดงนนการรบประทานยาสมนไพรตารบตรผลาจงมประโยชนในการชดวยลดภาวะเครยดออกซเดชน รละลดความเสยงจากภาวะรทรกซอนจากโรคอวนได ซงจาเปชนตองมการศกษาวจยตดอไป ถงลนาดรละระยะเวลาท เหมาะสมในการรบประทาน

รวมถงผลลางเคยงรละภาวะรทรกซอนทอาจจะเกดลนจากการรบประทานยาในระยะยาว 2. ในการลดความอวน รมวดาจะมยารผนปจจบนรละยาสมนไพร หรอรมรตดการผดาตด ทชดวยในการลดความอวน รตดการควบคมอาหาร การออกกาลงกายรละการควบคมพฤตกรรม ยงถอวดาเปชนการรกษาพนฐานทมความจาเปชนอยดางยง

เอกสารอางอง 1. World Health Organization. Obesity and overweight. 2006 [cited 22 January 2009];

Available from:http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/index.html. 2. World Health Organization. The World Health Report 2002: Reducing risks, promoting

healthy life. Geneva: World Health Organization; 2002. 3. World Health Organization Regional Office for Europe. The challenge of obesity in the

WHO European Region and the strategies for response, ed. F. Branca, H. Nikogosian, and T. Lobstien. Copenhagen; 2007.

4. วรรณ นธยานนท, บรรณาธการ. รนวทางเวชปฏบตการปองกนรละดรลรกษาโรคอวน, สถาบนวจยรละประเมนเทคโนโลยทางการรพทย, กรมการรพทย กระทรวงสาธารณสล. กรงเทพฯ; 2533.

5. Alireza Esteghamati , Tina Mazaheri, Mona Vahidi Rad and Sina Noshad. Complementary and Alternative Medicine for the Treatment of Obesity: A Critical Review. Int J Endocrinol Metab 2015; April; 13(2): e19678.

6. พชร พรมมาตย. ผลลองยาสมนไพรไทยตารบตรผลาในการลดระดบนาตาลรละนาตาลสะสมเฉลยในผทมภาวะกดอนเบาหวาน [วทยานพนธปรญญามหาบณฑต]. เชยงราย: มหาวทยาลยรมดฟาหลวง; 2557.

7. Mukherjee PK, Rai S, Bhattachar S, Kumar Debunath P, Biswas TK, Jana U, Pandit S, Saha BP, Paul PK. Clinical study of ―Triphala‖ – A well known phytomedicine from india. Iran J. Pharm. Therapeut 2006; 5(1):51-54.

8. เพลรเกษตร วเชยรรสน. การศกษาประสทธผลลองยาสมนไพรไทยตารบตรผลาในการลดระดบไลมนในเลอดในผทมภาวะไลมนในเลอดสง [วทยานพนธปรญญามหาบณฑต]. เชยงราย: มหาวทยาลยรมดฟาหลวง; 2555.

9. Sabu MC, Kuttan R. Anti-diabetic activity of medicinal plants and its relationship with their antioxidant property. J. Ethnopharmacol. 2002;81(2):155-160.


10. Naik G H, Priyadarsini K I, Bhagirathi R G, et al. In vitro antioxidant studies and free radical reactions of triphala, an ayurvedic formulation and its constituents. Radiation Chemistry and Chemical Dynamics Division, India. Phytother Res 2005;19:582-586.

11. Sandhya T, Lathika K M, Pandey B N et al. Potential of traditional ayurvedic formulation, Triphala, as anovel anticancer drug 2006.

12. Sandhya T, Lathika K M, Pandey B N, Bhilwade H N, Chaubey R C, Priyadarsini K I, Mishra K P. Protectionagainst radiation oxidative damage in mice by Triphala. India. Mutat Res 2006;609:17-25.

13. Gurjar, Shaifali, Pal, et al. Triphala and Its Constituents Ameliorate Visceral Adiposity From a High-fat Diet in Mice With Diet-induced Obesity. Alternative Therapies in Health and Medicine 2012;18:38-45.

14. สวฒน มหตนรนดรกล รละคณะ. เปรยบเทยบรบบวดคณภาพชวตลององคการอนามยโลกทก 100 ตวชวด รละ 26 ตวชวด. โรงพยาบาลสวนปรง จงหวดเชยงใหมด 2540.

15. C. V. Chandrasekaran, M. A. Vijayalakshmi, K. Prakash1, V. S. Bansal, J. Meenakshi and A. Amit. Review Article: Herbal Approach for Obesity Management. American Journal of Plant Sciences 2012;3:1003-1014.

16. Lucia Marseglia, Sara Manti, Gabriella D‖Angelo, Antonio Nicotera, Eleonora Parisi, Gabriella Di Rosa, Eloisa Gitto and Teresa Arrigo. Oxidative Stress in Obesity: A Critical Component in Human Diseases. International Journal of Molecular Sciences 2015;16:378-400.

17. Alba Fernández-Sánchez, Eduardo Madrigal-Santillán, Mirandeli Bautista, Jaime Esquivel-Soto, Ángel Morales-González, Cesar Esquivel-Chirino, Irene Durante-Montiel, Graciela Sánchez-Rivera, Carmen Valadez-Vega and José A. Morales-González. Inflammation, Oxidative Stress, and Obesity. International Journal of Molecular Sciences 2011;12:3117-3132.

18. Neethu S Kumar, Arun S Nair, Anju M Nair and Megha Murali. Pharmacological and therapeutic effects of triphala –A literature review. Journal of Pharmacognosy and Phytochemistry 2016;5(3):23-27.

19. Kamali Seyed Hamid, khalaj Ali Reza, Shirin Hasani Ranjbar, Esfehani M. M., Kamalinejad Mohammad and Larijani B. A systematic review of the antioxidant, anti-diabetic, and anti-obesity effects and safety of triphala herbal formulation. Journal of Medicinal Plants Research 2013;7(14):831-844.


20. Mahdi Vazirian, Mahnaz Khanavi, Yaghoub Amanzadeh and Homa Hajimehdipoor. Quantification of Gallic acid in fruits of three medicinal plants. Iranian Journal of Pharmaceutical Research 2011;10(2): 233-236.

21. Il-Young Kim, Sangheer Park, Justin R. Trombold and Edward F. Coyle. Effects of Moderate- and Intermittent Low-Intensity Exercise on Postprandial Lipemia. Medicine & Science in sport exercise 2014

22. W. Timothy Garvey, Jeffrey I. Mechanick, Elise M. Brett, Alan J. Garber, Daniel L. Hurley, Ania M. Jastreboff, Karl Nadolsky, Rachel Pessah-Pollack, Raymond Plodkowski. American association of endocrinologists and American college of endocrinology clinical practice guidelines for comprehensive medical care of patients with obesity-executive summary. 2016 [cited 21 May 2017]. Available from http://www/google.com

http://www/google.com


ปจจยทเกยวของกบการเกดภาวะไสตงแตกในผปวยไสตงอกเสบ โรงพยาบาลทงสง จงหวดนครศรธรรมราช

อไร ทรงรกว พย.บ. งานผปวยใน โรงพยาบาลทดงสง

บทคดยอ

บทน า: โรคไสตงอกเสบเปชนภาวะฉกเฉนทางศลยกรรมเรดงดดวนทพบบดอยทสดทงในผใหญดรละในเดกประมาณ รอยละ 7 ลองประชากร พบในเพศชายตดอเพศหญง 1.3:1 วธการรกษาทดทสดลองไสตงอกเสบ คอการผดาตดเอาไสตงออกโดยเรว เพราะหากปลดอยไวนานจะทาใหเกดไสตงรตกทะล ทาใหผปวยมภาวะรทรกซอนตดางๆ ตามมาภายหลง รละบางรายอาจไดรบอนตรายถงชวต อาการรละอาการรสดงลองโรคไสตงอกเสบมหลายอยดาง ซงทาใหวนจฉยโรคไดยาก รละบางครงทาใหเกดความผดพลาดในการวนจฉยสดงผลใหเกดอบตการณลองไสตงรตกเพมมากลน วตถประสงค: เพอศกษาอตรารละปจจยทเกยวลองกบการเกดภาวะไสตงรตกในผปวยไสตงอกเสบ วสดและวธการศกษา: เปชนการศกษาลอมลผปวยยอนหลงจากเวชระเบยนผปวยในทเลารบการรกษารผนกศลยกรรมโรงพยาบาลทดงสง จงหวดนครศรธรรมราช ระหวดางวนท 1 ตลาคม 2558 ถง 30 กนยายน 2559 รละไดรบการวนจฉยเบองตนเปชนไสตงอกเสบ รกษาโดยการผดาตด จานวน 466 ราย เครองมอทใชในการวจยไดรกด รบบสอบถาม ซงผดานการตรวจสอบความตรงเชงเนอหา รวบรวมลอมลจากเวชระเบยนผปวยในระบบ Electronic Medical Record วเคราะหลอมลโดยใชสถตเชงพรรณนา ไดรกด รอยละ คดาเฉลย สดวนเบยงเบนมาตรฐาน รละใชสถตวเคราะห ไดรกด ไคสรคว ผลการศกษา: ผลการวจยพบวดาผปวยไสตงอกเสบเกดภาวะไสตงรตก รอยละ 18.7 เปชนเพศชาย รอยละ 57.47 อายมากกวดา 60 ป รอยละ 43.59 รละอายผปวยมความสมพนธกบการเกดภาวะไสตงรตกอยดางมนยสาคญทางสถต (P < 0.05) สดวนตวรปรอนๆ ไดรกด เพศ การศกษา อาชพ ภมลาเนา นาหนกตว โรคประจาตว การรบสดงตดอ เวรทเลารบบรการ ระยะเวลารอคอยการผดาตด รละระยะเวลาททาการผดาตดไมดมความสมพนธทางสถต สรป: จากการคนพบดงกลดาวรสดงใหเหนวดาผปวยทมารบบรการดวยอาการปวดทองทสงสยวดาเปชนไสตงอกเสบ การวนจฉยโรคจากการตรวจรดางกายเบองตนรละผลการตรวจทางหองปฏบตการอาจมความรมดนยาตาโดยเฉพาะกลดมผปวยทมอายมากกวด า 60 ป อาจตองใชวธการอนชดวยในการวนจฉยท เรวลน เชดน ultrasonography, computerized tomography รละเมอไดรบการวนจฉยทชดเจนรลวตองมการจดระบบชดองทางดดวนใหผปวยไดรบการวนจฉยรละผดาตดโดยเรว ค าส าคญ: ภาวะไสตงรตกในผปวยไสตงอกเสบ


Factors Associated with Ruptured Appendicitis in Acute Appendicitis Patients at The Surgery Department, Thung Song Hospital, Nakhon Si Thammarat

Urai Songkaeo Professional Nurse. Thung Song Hospital

บทคดยอ

Introduction: Acute appendicitis is a common cause of acute abdominal pain in emergency department (ED). Major complication is ruptured appendicitis which affects both physical complications and cost of treatment.

Objectives: To determine the ratio of ruptured appendicitis and explore factors associated with ruptured appendicitis in acute appendicitis patients at the department of surgery, Thung Song Hospital.

Materials and Methods: A retrospective descriptive study was conducted in all patients who admitted in Thung Song Hospital, with the diagnosis of acute appendicitis or ruptured appendicitis from 1st October 2015 to 30th September 2016. The cases were diagnosed as acute appendicitis or rupture appendicitis underwent appendectomy at Thung Song Hospital. The questionnaire was developed with the accepted validity using to collect data from electronic medical record.

Results: The result showed that 18.7% of acute appendicitis having ruptured appendicitis. The majority of the ruptured were male (57.4%) and age over 60 years (43.59%). Age was significantly associated with ruptured appendicitis (P < 0.05). The rest of variables: gender, educational level, career, native district, body weight, chronic disease, refer in, waiting time for surgery and surgical time were not associated with the ruptured appendicitis.

Conclusions: The study suggested that the surgical system should shorten the waiting time for surgery, especially for those who are over 60 years old.

Keyword: ruptured acute appendicitis


บทน า

โรคไสตงอกเสบจดเปชนภาวะฉกเฉนทาง

ศลยกรรมเรดงดดวนทพบบดอยทสด(1) ทงในผใหญดรละ

ในเดก อบตการณประมาณ 52 รายตดอประชากร

100,000 คน(2) พบในเพศชายตดอเพศหญง 1.3:1

วธการรกษาทดทสดลองไสตงอกเสบเฉยบพลนคอ

การผดาตดเอาไสตงออกโดยเรว(3) เพราะหากปลดอย

ไวนานจะทาใหเกดลาไสรตกทะล ทาใหผปวยม

ภาวะ รทรกซอนตดางๆตามมาภายหลง รละบาง

รายอาจไดรบอนตรายถงชวต

อาการรละอาการรสดงลองโรคไสตงอกเสบ

มหลายอยดาง ซงอาจทาใหวนจฉยโรคไดยากสดงผล

ให ผ ป ว ย ได ร บการผด าต ดท ลด าช า ท า ให เ ก ด

อบตการณลองไสตงรตกเพมมากลน รละมกจะม

ภาวะรทรกซอนตามมาซงทาใหระยะเวลานอน

โรงพยาบาลลองผปวยนานลนได รละสดงผลตดอ

คดาใชจดายทสงลนในการดรลผปวย ไมดเพยงรตด

ลกษณะทางคลนกลองโรคไสตงรตกเทดานน ปจจย

อยดางอน เชดน อาย นาหนก รพทยผผดาตด อาจมผล

ตดอระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลทนานลนได

โรงพยาบาลทดงสงเปชนโรงพยาบาลทวไป

ลนาด 280 เ ต ย ง เปช นรมด ลด า ย ร บผ ดชอบ

โรงพยาบาลโชนตะวนตก จานวน 8 โรงพยาบาล ม

ศกยภาพในการดรลผปวยไสตงอกเสบรอยละ 100

เพราะมวสญญรพทย รละศลยรพทยพรอม

ใหบรการผดาตดผปวย รมผปวยมโรครดวมอนๆ จาก

ทบทวนเวชระเบยนผปวยใน โรงพยาบาลทดงสง ป

2557 รละป 2558 พบวดาโรคไสตงอกเสบเปชนโรค

ท เปชนปญหาสลภาพทสาคญทพบบดอยทสดใน

ร ผ น ก ศ ล ย ก ร ร ม สด ง ผ ล ใ ห เ ก ด ต น ท น คด า

รกษาพยาบาลสงตามมาดวย โดยเฉพาะในผปวย

ไสตงรตกจะสงกวดาไสตงไมดรตก เฉลย 5,000 บาท

ตดอคน

ดงนนผวจยจงมความสนใจทจะศกษา

ปจจยทเกยวลองกบการเกดภาวะไสตงรตกใน

ผปวยไสตงอกเสบในรผนกศลยกรรม โรงพยาบาล

ทดงสง จงหวดนครศรธรรมราช ท งน เ พอเปชน

รนวทางในการลดการเกดภาวะไสต งรตกรละ

นามาพฒนาระบบบรการ

วตถประสงค 1. เพอศกษาอตราการเกดภาวะไสตงรตก

ในผปวยไสตงอกเสบ โรงพยาบาลทดง-สง จงหวด

นครศรธรรมราช

2. เพอศกษาปจจยทเกยวลองกบการเกด

ภาวะไสตงรตกในผปวยไสตงอกเสบโรงพยาบาลทดงสง

จงหวดนครศรธรรมราช

วสดและวธการศกษา

การวจยครงนเปชนการวจยเชงพรรณนา โดยศกษาลอมลผปวยไสตงอกเสบยอนหลงจากเวชระเบยนทกรายระหวดางวนท 1 ตลาคม 2558 ถง 30 กนยายน 2559 จานวน 466 ราย ค านยามศพทเฉพาะ

Acute appendicitis(4) คอ ไสตงอกเสบรบบเฉยบพลน ทมพยาธสภาพเปชนรบบ acute inflammation appendicitis, suppurative appendicitis, strangulated appendicitis รละ gangrenous appendicitis without perforation

Ruptured appendicitis คอ ไสตงอกเสบทมภาวะรทรกซอนม perforation,


ม pus collection ทง localized collection รละ generalized collection ในชดองทอง

การรบสงตอ (Refer in) หมายถง ผปวยทรบสดงตดอมาจากสถานพยาบาลอน

โรครวม หมายถง โรคประจาตวลองผปวย ระยะ เ วลารอคอยผ าต ด หมายถ ง

ระยะเวลาตงรตดรบผปวยไวจนถงเวลาผดาตด

ระยะเวลาทผาตด หมายถง ระยะเวลาตงรตดเรมผดาตดจนถงเยบรผลผดาตด แพทยผผาตด หมายถง รพทยผท าหตถการผดาตดไสตง เวร หมายถง ชดวงเวลาททาการผดาตด ไดรกด เวรดก 00.01น. – 08.00 น. เวรเชา 08.01 น. – 16.00 น. เวรบดาย 16.01น. – 24.00 น.

กรอบแนวคด

รปแบบการวจย

การวจยคร งน เปชนการวจ ยยอนหล ง (Retrospective Descriptive Study) เพอศกษาอตราการเกดไสตงรตกในผปวยไสตงอกเสบรละวเคราะหปจจยทเกยวลองกบการเกดภาวะไสตงรตกลองผปวยรผนกศลยกรรม โรงพยาบาลทดงสง

ประชากรและกลมตวอยาง ประชากรทใชในการวจยครงนเปชนผปวย

โรคไสตงอกเสบทเลารบการรกษารผนกศลยกรรม โรงพยาบาลทด งสง จ งหวดนครศรธรรมราช ระหวดางวนท 1 ตลาคม 2558 ถง 30 กนยายน 2559 จานวนประชากร 466 ราย

เครองมอทใชในการวจย

เครองมอทใชในการรวบรวมลอมลครงน

ใชรบบเกบรวบรวมทสรางลนโดยศกษาเอกสาร

รนวคด ทฤษฎ รละผลงานว จยท เ ก ยวลอง

ประกอบดวย เพศ อาย การศกษา อาชพ ภมลาเนา

นาหนกตว โรครดวม การรบสดงตดอ (Refer in) เวรท

ผปวยมารบบรการ ระยะเวลารอคอยผด าตด

ระยะเวลาทผดาตด รพทยผผดาตด

การวเคราะหขอมล

สถตพรรณนา ใชจานวน รอยละ คดาเฉลย

สดวนเบยงเบนมาตรฐาน รละสถตอนมาน ใช

ไคสรคว

การเกดภาวะไสตงแตก

เพศ อาย การศกษา อาชพ ภมล าเนา น าหนก โรครวม การรบสงตอ(Refer in) เวรทเขารบบรการ ระยะเวลารอคอยการผาตด ระยะเวลาทผาตด แพทยผผาตด


ผลการศกษา

พบวดาผปวยไสตงอกเสบ ท เลารบการรกษารผนกศลยกรรมโรงพยาบาลทดงสง ป 2559 เปชนเพศหญง รอยละ 50.9 อายโดยเฉลย 31.21 ป ระดบการศกษามธยมศกษา/ปวช. รอยละ 44 อาชพรมดบาน รอยละ 38 มภมลาเนานอกเลตอาเภอทด งสง รอยละ 56.9 น าหนกตว (BMI) เหมาะสม รอยละ 23.2 ไมดมโรคประจาตว รอยละ 96.1 เปชนผปวย Walk in รอยละ 62.7 เลารบบรการเวรบดาย รอยละ 42.7 ระยะรอคอยในการผดาตดเฉลย 4 ชวโมง 51 นาท ระยะเวลาทใชในการผดาตดเฉลย 35 นาทผดาตดโดยรพทยเพมพนทกษะ รอยละ 51.7 รละเปชนผปวยทมภาวะไสตงรตกรอยละ 18.7 ดงตารางท 1

ปจจยทเกยวลองลองกลดมตวอยดางพบวดา

ผปวยไสตงรตกเปชนเพศชาย รอยละ 57.47 อาย

มากกวดา 60 ป รอยละ 43.59 รละอายลองผปวยม

ความสมพนธกบการเกดภาวะไสตงรตกอยดางม

นยสาคญทางสถต (p = 0.001) ดงตารางท 2

วจารณ

จากการศกษาพบวดาภาวะไสตงรตกใน

ผปวยไสตงอกเสบลองโรงพยาบาลทดงสง จงหวด

นครศรธรรมราช มคดารอยละ 18.7 เปรยบเทยบ

กบลอมลลองโรงพยาบาลศรราชซงพบรอยละ

25(5) เมอวเคราะหพบวดาผปวยโรคไสตงอกเสบ

สามารถเลาถงบรการทโรงพยาบาลทดงสงไดเรว

โดยไมดตองผดานโรงพยาบาลชมชนหรอโรงพยาบาล

สด ง เส ร มส ลภาพ สด วนผ ป ว ยท ร บสด ง ตด อจาก

โรงพยาบาลชมชน ทมศลยกรรมได ก าหนด

รนวทางปฏบตการดรลผปวยโดยใหเตรยมตรวจ

เลอด ปสสาวะ รละเอกซเรยปอด กดอนสดงรกษาตดอ

โรงพยาบาลทดงสง นอกจากนโรคไสตงอกเสบเปชน

โรคตาม Service Plan ทางโรงพยาบาลไดจดใหม

ชดองทางดดวนไวคอยใหบรการ

ผลการศกษาปจจยทเกยวลองกบการเกด

ภาวะไสตงรตกในผปวยไสตงอกเสบพบวดาอาย ม

ความสมพนธกบการเกดภาวะไสตงรตกอยดางม

นยสาคญทางสถต ทงนอาจเนองมาจากเมออาย

มากลนอวยวะทกสดวนลองรดางกายตองเสอมตาม

กาลเวลา การตอบสนองตดอการเจบปวดลดลงทาให

การตรวจรดางกายพนฐานไมดสามารถทจะใหการ

วนจฉยได

สรป

โรคไสต ง อกเสบเปชนภาวะฉกเฉนทาง

ศลยกรรมเรดงดดวนทพบบดอย วธการรกษาทดทสด

คอการผดาตดเอาไสตงออกโดยเรวหากปลดอยไวนาน

จะทาใหเกดไสตงรตกทะลโดยเฉพาะผปวยทมอาย

มากกวดา 60 ปทมาดวยอาการปวดทองอาจมการ

ปวดไมดรนรรงเนองจากการตอบสนองตดอการ

เจบปวดลดลง ควรใชวธการอนชดวยในการวนจฉย

ทเรวลนเชดน ultrasonography, computerized

tomography ร ละ ใน รายท ร บสด ง ตด อม าจ าก

โรงพยาบาลอน ควรมการเจาะเลอด เกบปสสาวะ

เอกซเรยปอด มากดอนโดยไมดตองใหผปวยรอ เมอ

ไดผลจงคดอยกรอกลอมลสดงมาทางระบบสดงตดอ

(Thai Refer) เพอใหผปวยไดรบการรกษาท

ทนทดวงท


ตารางท 1 รสดงคณลกษณะประชากร จานวน 466 ราย

คณลกษณะประชากร จ านวน (คน) รอยละ เพศ ชาย 229 49.1

หญง 237 50.9

อาย (ป) < 15 151 32.4 15- < 60 273 58.59 > 60 42 9.01

การศกษา ไมดไดเรยน 78 16.7 ประถมศกษา 163 35.0 มธยมศกษา/ปวช. 205 44.0 อนปรญญา/ปวส. 15 3.2 ปรญญาตรลนไป 5 1.1

อาชพ เกษตรกรรม 116 24.9 รบจาง 85 18.2 คาลาย 9 1.9 รบราชการ/รฐวสาหกจ 9 1.9 รมดบาน 177 38.0 ไมดไดประกอบอาชพ 70 15.0

ภมล าเนา ในเลต อ.ทดงสง 201 43.1 นอกเลต อ.ทดงสง 265 56.9

น าหนกตว (BMI) ผอม 37 7.9 เหมาะสม 108 23.2 นาหนกเกน 99 21.3 อวน 63 13.5 อวนมาก 8 1.7 ไมดเลาเกณฑประเมน 151 32.4

โรคประจ าตว ไมดม 448 96.1 ม 18 3.9

การรบสงตอ (Refer in)

เวรดก (00.01-08.00น.)

72

15.5

เวรเชา (08.01-16.00น.) 195 41.8 เวรบดาย (16.01-24.00น.) 199 42.7


ตารางท 1 รสดงคณลกษณะประชากร จานวน 466 ราย (ตดอ)

คณลกษณะประชากร จ านวน (คน) รอยละ

แพทยผผาตด ศลยรพทย 225 48.3 รพทยเพมพนทกษะ 241 51.7

ระยะเวลารอการผาตด (คดาเฉลย 4.51 ชวโมง) < 2 ชวโมง 88 18.9

2-6 ชวโมง 270 57.9 > 6 ชวโมง 108 23.2 ระยะเวลาทใชในการผาตด (คดาเฉลย 35 นาท) < 30 นาท 182 39.1

30-60 นาท 283 60.7 > 60 นาท 1 0.2

ขอมลการวนจฉย ไสตงรตก (Ruptured Appendicitis) 87 18.7 ไสตงไมดรตก (Acute Appendicitis) 397 81.3

ตารางท 2 ปจจยทเกยวลองกบการเกดภาวะไสตงรตกในผปวยไสตงอกเสบ

ขอมลทวไป N 2 df P-value

เพศ 87 2.574 1 0.109

อาย 87 18.151 4 0.001

การศกษา 87 4.670 4 0.323

อาชพ 87 8.468 5 0.132

ภมล าเนา 87 0.910 1 0.340

น าหนกตว 87 2.203 5 0.820

โรคประจ าตว 87 0.121 (Fisher,s Exact Test)

การรบสงตอ 87 0.959 1 0.327


ตารางท 2 ปจจยทเกยวลองกบการเกดภาวะไสตงรตกในผปวยไสตงอกเสบ (ตดอ)

ขอมลทวไป N 2 df P-value

เวรทเขารบบรการ 87 1.953 2 0.377

ระยะเวลารอคอยการผาตด 87 0.216 2 0.897

ระยะเวลาทใชในการผาตด 87 0.747 2 0.688

แพทยผท าผาตด 87 0.691 1 0.406


1. เฉลมพร โรจนรตนศรกล. อบตการณรละปจจยทเกยวลองลองการผดาตดไสตงรลวไมดพบพยาธสภาพรละการรตกลองไสตงในโรงพยาบาลศนยการรพทยสมเดจพระเทพรตนราชสดา. จฬาลงกรณเวชสาร2552;53: 279-92.

2. ชาญวทย ตนตพพฒนรละธนต วชรพกก. ตาราศลยศาสตร . พมพครงท 2. กรงเทพฯ:จฬาลงกรณเวชสาร; 2552.

3. พงษวทย วชรกตต. การศกษาปจจยเสยงการเกดไสตงทะลทโรงพยาบาลมกดาหาร. วารสารสมาคมศลยรพทยทวไปรหดงประเทศไทย 2552;5:18-26.

4. ไพบลย สทธสวรรณ. กมารศลยศาสตร. พมพครงท 1. กรงเทพฯ: เรอนรกวการพมพ; 2536.

5. ภาคภม มโนสทธศกด. อบตการณรละปจจยเสยงเกยวลองกบการผดาตดไสตงรลวไมดพบพยาธสภาพในโรงพยาบาลกาฬสนธ. ศรนครนทรเวชสาร 2553;25:223-7.


เนองอกชนดจวนายลออสซฟายอง ไฟโบรมาของกระดกขากรรไกรบนและโพรงอากาศขางจมกซายรวมกบการเกดความผดปกตของกระดกในต าแหนงอนของใบหนา: รายงานผปวย 1 ราย

กงเกศ อกษรวงศ ท.บ.,ว.ท.ศลยศาสตรชดองปากรละรมกซลโลเฟเชยล หนดวยศลยกรรมชดองปากรละรมกซลโลเฟเชยล กลดมงานทนตกรรม โรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราช

บทคดยอ

เนองอกชนดจวนายลออสซฟายอง ไฟโบรมา เปชนเนองอกชนดไมดรายรรง ทพบไดนอยมากในกลดม รอยโรคไฟโบรออสเชยส โดยเนองอกชนดนจะมลกษณะรตกตดางจากรอยโรคอนๆ ในกลดมรอยโรคไฟโบรออสเชยสดวยกน จากอายทเรมเปชน ตารหนดงทเกด พฤตกรรมทลกลามรวดเรว รวมถงอตราการกลบเปชนซาทสง รละมกพบเกดเปชนรอยโรคเดยว ในตารหนดงเดยว บทความนเปชนการรายงานผปวย 1 ราย ทเปชนเนองอกชนดจวนายลออสซฟายอง ไฟโบรมา ทบรเวณกระดกลากรรไกรบนรละโพรงอากาศลางจมกซาย รดวมกบพบความผดปกตลองกระดกบรเวณลอบเบาตาบนดานลวาตดอกบฐานกะโหลกสดวนหนา ไดรบการตรวจ วนจฉยรละไดรบการรกษาโดยการผดาตดเอากอนเนองอกออกทงหมดจากการตดตามผลการรกษามาเปชนระยะเวลา 6 ป พบวดาผปวยหายด ไมดพบการกลบเปชนซาลองรอยโรคบรเวณกระดกลากรรไกรบนรละโพรงอากาศลางจมกซายรละไมดพบมการเปลยนรปลงเพมเตมลองกระดกบรเวณลอบเบาตาบนดานลวาตดอกบฐานกะโหลกสดวนหนา

ค าส าคญ: เนองอกชนดจวนายลออสซฟายอง ไฟโบรมา กลดมรอยโรคไฟโบรออสเชยส


Juvenile Ossifying Fibroma of The Left Maxilla and Paranasal Sinus with Fibrotic Change of The Superolateral Rim of The Right Orbit: A Case Report

Kingket Agsornwong DDS. Oral and Maxillofacial Surgery Unit, Department of dentistry, Maharaj Nakhon Si Thammarat Hospital

Abstract

Juvenile ossifying fibroma is an uncommon, rare, benign, mineralized product-forming neoplasm, that is distinguished from other fibro-osseous lesion primarily by its age of onset, common site of tumor, rapid aggressive local growth and high recurrent rate. And solitary lesion is its normal nature. We reported a case of 34-year-old female with juvenile ossifying fibroma at the left maxilla extended to the ipsilateral paranasal sinus with fibrotic change of the superolateral rim of the right orbit and the right anterior base of skull presented. She got complete examination, investigation and underwent left total maxillectomy. 6-year follow up presented appropriate clinical condition without recurrence at the left maxilla and the ipsilateral paranasal area and no change of bony abnormality of the superolateral rim of the right orbit and the right anterior base of skull. Keywords: juvenile ossifying fibroma, fibro-osseous lesion


บทน า Juvenile ossifying fibroma (JOF) เปชน

เนองอกชนดทไมดไดเกดจากฟน (Non-odontogenic tumor) ชนดทพบไดนอยมาก รละเปชนรอยโรคทรปรมาจากรอยโรค Ossifying fibroma (OF) ทวไปซงอยดในกลดมลอง Fibro-osseous lesion โดย JOF เปชนรอยโรคทรตกตดางอยดางชดเจนกบรอยโรค OFทวไปทงในเรองลองอายลองผปวยทเรมเกดเนองอก, ตารหนดงทพบรอยโรคไดบดอยรละลกษณะทางคลนกซงมพฤตกรรมทลกลามรวดเรว รละมอตราการกลบเปชนซาทสง(1,2,3,4) รละในเนองอก JOF เองยงสามารถรยกตามความรตกตดางทางลกษณะทางพยาธวทยา รละลกษณะทางคลนกออกเปชนไดอกเปชน 2 ชนดคอ ชนด Trabecular รละชนด Psammomatoid สาหรบรอยโรค JOF ทพบบรเวณศรษะรละใบหนานนโดยสดวนใหญดจะพบเปชนชนด Psammomatoid มากกวดาชนด Trabecular ในสดสดวนประมาณ 4 : 1 (1,2,5)

ลกษณะทางคลนกพบวดา JOF เปชนเนองอกทมกสามารถเจอไดจากผปวยทมาดวยอาการบวมทาใหมองเหนการผดรปลองใบหนาโดยไมดมอาการเจบปวด กอนเนองอกมลอบเลตชดเจน โดยสดวนใหญดมพฤตกรรมทคดอนลางลกลามรวดเรว(1,2,6)

โดยอายลองผปวยทพบเปชน JOF มกพบในผปวยทอายนอย(1,6) ซงสดวนใหญดพบในกลดมอายนอยกวดา 15 ป ไดถงรอยละ 80(5,7) รตดจากหลายๆ รายงานพบวดาอาจพบไดตงรตดอาย 6 เดอนไปจนถง 70 ป รละรมวดาในทง 2 ชนดลอง JOF จะมลกษณะทางคลนกรละลกษณะภาพรงสทคลายคลงกน รตดพบวดาอายเฉลยลองผปวยทเปชนชนด Trabecular จะอยดทประมาณ 22 ปซงจะอยดในกลดมทอายมากกวดาชนด Psammomatoid โดยทง 2 ชนดพบเกดในเพศชายมากกวดาเพศหญงเลกนอย รละ

สามารถพบไดทงในลากรรไกรบนรละลากรรไกรลดาง รตดพบเกดในลากรรไกรบนไดมากกวดา(1,2) รละชนด Psammomatoid มรายงานพบวดาเกดลนนอกบรเวณกระดกลากรรไกรไดบดอยกวดา คอประมาณรอยละ 70 ลองผปวยพบเกดลนบรเวณกระดกเบาตา กระดกหนาผาก รละบรเวณรอบๆโพรงอากาศลางจมก (1,6)

เนองจากเนองอกชนดนมพฤตกรรมทคด อนล า งล กล ามรวด เร ว จ งอาจท า ให เ ก ดภาวะรทรกซอนตดางๆ ตามมาจากทมการลยายตวลองเนองอกโดยหากปลดอยใหเจรญเตบโตลนเรอยๆโดยไมดไดรบการรกษา คอกอนเนองอกอาจไปกดเบยดอวยวะตดางๆรอบๆเนองอก เชดน เบาตา จมก รละในกะโหลกศรษะ ซงอาจสดงผลใหเกดโพรงจมกอดตน, ลกตาโปน (Exophthalmos) หรอลกตาโปนรละหนงตาตก (Proptosis) รละในบางรายพบมรายงานการเกดตาบอดชวคราวหรอถาวรได(1,2) นอกจากนนยงมรายงานพบการเกดอาการโพรงอากาศลางจมกอกเสบ (Sinusitis) หรออาการอนๆลองความผดปกตลองจมกรดวมไดอกดวย (4,5,6,8,9,10,11,12) การลกลามลองเนองอกชนดนเลาไปในกะโหลกศรษะมรายงานพบในเนองอกทมตนกาเนดบรเวณ Cribriform plate รละพบวดาเนอสมองสดวนหนา (Frontal lobe) ถกยกตวลน โดยไมดพบมความผดปกตลองอาการทางสมอง รละพบไดนอยมากทมการลกลามลองเนองอกเลาไปในกะโหลกศรษะรละทาใหเกดเยอหมสมองอกเสบ ซงมรายงานอยดเพยงรายเดยวในผปวยทมกอนเนองอกชนดนทบรเวณกระดกกรามบนลกลามเลาไปจนทาให ผ ป วยมอาการชกรละเสยชวตจาก Pneumococcal meningitis(1)

ลกษณะทางภาพถดายรงส อาจพบเปชนลกษณะเงาโปรดงรงสลอบเลตชดเจน หรอในบาง


รอยโรคอาจพบมเงาโปรดงรงสรดวมกบรอยทบรงสทบรเวณตรงกลางลองรอยโรค รละในบางกรณอาจพบเปชนลกษณะรอยทบรงสทงรอยโรค ลนอยดกบระยะเวลาการดาเนนลองโรค โดยรอยโรคทเปชนมานานจะมโอกาสพบลกษณะรอยทบรงสซงเกดจากการสรางสารคลายกระดกในรอยโรคไดมากลน(1,2)รละมรายงานอาจพบลกษณะ “Ground glass appearance” ได (1) สาหรบรอยโรคทเกดบรเวณโพรงอากาศลางจมก (Maxillary sinus) สามารถพบเปชนลกษณะรอยทบรงส รละทาใหเหนเปชนลกษณะลดนลาวในบรเวณโพรงอากาศลางจมกซงอาจทาใหสบสนกบลกษณะภาพรงสลองอาการโพรงอากาศลางจมกอกเสบ (Sinusitis) ได (1)

ลกษณะทางพยาธวทยาลอง JOF ทงชนดPsammomatoid รละชนด Trabecular จะพบลกษณะเฉพาะคอ ไมดมผน งหม เนองอกรตดมลกษณะลอบเลตชดเจนรยกจากกระดกลางเคยง เน อ งอกจะประกอบด วยสด วนลอง Cellular fibrous connective tissue ซงจะเหนเปชนสดวนทมลกษณะเซลลอยดกนอยดางหลวมๆ รละมสดวนทเ ปช น เ ซ ล ล เ ร ย ง ต ว อ ยด ต ด ก น จ า น ว น ม า ก( 1,6) น อ ก จ า ก น น ย ง ส า ม า ร ถ พ บ ล ก ษ ณ ะ Myxomatous foci ซงมกเจอรดวมกบลกษณะ Pseudocystic degeneration, การมจดเลอดออกในรอยโรค รละการรวมกลด มกนลนาดเล กลอง Multinucleated giant cell ไดบดอย สดวนลกษณะ Mitotic figure อาจสามรถพบไดรตดไมดบดอยนก(1,2)

ในสดวนลอง Mineralized component ใน JOF ทงสองชนดจะมความรตกตดางกนคดอนลางมาก กลดาวคอ ชนด Trabecular จะพบสารพวก Cellular osteoid ทมรปรดางเปชนรถบทไมดเปชนรปรบบชดเจนรดวมกบ Osteocyte ทเรยงต ว ไมด เปช นรปรบบเชดน เด ยวกน ซ ง รถบลอง

Osteoid เหลดานมกม Osteoblast ลนาดใหญดกวดาปกตเรยงอยดรอบๆ รละอาจพบ Multinucleated osteoclast ในบรเวณอนๆ ดวยได ในทางตรงกนล า มชน ด Psammomatiod จ ะพบการสร า ง Concentric lamellateรละ spherical ossicleซงมรปรดางไมดเปชนรปรบบชดเจนรตดจะคดอนลางกลมร ล ะ ม ก พ บ ม พ น ท บ ร เ ว ณ ต ร ง ก ล า ง ต ด ส Basophilic รดวมกบมเซลลตวอดอนลองกระดกตดส Eosinophilic เรยงตวอยดโดยรอบ Ossicle นน รละในบางครงอาจพบบาง Ossicle มการปรบเปลยนรปรดางตวเองรละเปลยนรปรดางเปชนลกษณะคลายพระจนทรเสยว(1,2,5,13)

การวเคราะหรยกโรค เนองอกชนด JOF จาเปชนตองใชลกษณะทางคลนก ภาพถดายรงส รละลกษณะทางพยาธวทยาเลามาประกอบการวนจฉย โดยการวเคราะหรยกโรคตองรยกออกจากรอยโรค OF ทวไป, Fibrous dysplasia, รละ Osseous dysplasia ซงมลกษณะทางพยาธวทยาทใกลเคยงกน รตดอายลองผปวย, ลกษณะทางคลนก, ลกษณะภาพถดายรงสจะรตกตดางกน รละการผดาตดรกษากรตกตดางกนอยดางมากในรตดละชนดลองโรค(6)

การรกษารละการพยากรณโรคลอง JOFคดอนลางมความหลากหลายตามลนาดรละพฤตกรรมลองรตดละรอยโรค โดยในผปวยบางรายพบการเจรญเตบโตทละชาๆรละลยายลนาดลนเรอยๆ หรอในผปวยในรางรายพบลนาดลองรอยโรคเกดลนอยดางรวดเรว โดยพบวดาเนองอกทมพฤตกรรมลกลามรวดเรว มกพบในผปวยทเปชนทารกหรอผปวยเดก(1) สาหรบรอยโรคทมลนาดเลก การผดาตดชนด Local excision หรอการทา Curettage เพยงพอทจะควบคมรอยโรคได ซงตรงกนลามกบเนองอกทโตเรวรละมลนาดใหญดจาเปชนตองรกษาโดยการผดาตดรบบ Complete surgical resection(1,7,13) รละการผดาตด


รกษานนมกตองการการผดาตดเนองอกออกไปเปชน

บรเวณกวางกวดา OF ทวไป ซงใชเพยงวธลดหรอ

ควกออก(6) การให Radiotherapy เปชนลอหาม

สาหรบเนองอกชนดน เนองจากพบมรายงานวดา

radiotherapy เปชนสาเหตททาใหเกดการ

เปลยนรปลงไปเปชนเนองอกชนดรายรรงได (2,14)

อตราการกลบเปชนซาลอง JOF พบได

คดอนลางสงคอมรายงานเปชนรอยละ 30 ถง 58 ใน

กอนเนองอกทผดาตดออกไมดกวางเพยงพอ ซ ง

สามารถพบการกลบเปชนซาไดตงรตด 6 เดอนถง 19

ป ภายหลงการผดาตดรกษา ซงรตกตดางจาก OF

ท ว ไปซ งม อตราการกลบเปชนซ าท ต ามากคอ

ประมาณรอยละ 5(1,2,3,4,7,10,15,16,17) รละไมดพบม

รายงานการเปลยนไปเปชนมะเรงดวยตวเองลองเนอ

งอกชนดน(1) ดงนนการพยากรณโรคถอวดาคดอนลาง

ดหากไดรบการรกษาทเหมาะสมรมวดาจะมการ

ลกลามทคดอนลางมากกตาม (9,10)

รายงานผปวย

ผ ป ว ยหญ ง ไทยคด อ า ย 34 ป ม าพบ

ทนตรพทยทหนดวยศลยกรรมชดองปากรละรมกซล

โลเฟเชยล โรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราช

ดวยรสกมรกมบวมรละฟนกรามบนซาย 2 ซในสด

โยกรละปวดมาประมาณ 1 เดอน ผปวยใหประวต

1 เดอนกดอนมาโรงพยาบาลรสกฟนกรามใหญดบน

ซายซรรกรละซท 2 (#26,27) เรมโยก รละโยก

มากลนพรอมกบมอาการปวดรดวมดวยเวลาเคยว

โดน รละรสกกระดกบรเวณใกลเคยงฟนซดงกลดาว

รละรกมซายบวมโต ไมดมอาการชา สบฟนไดปกต

ผปวยปฏเสธโรคประจาตว รละการรพยา รพ

อาหาร

จากการตรวจรดางกายทวไปปกต ตรวจ

บร เวณศรษะรละใบหนาพบรปรดางใบหนาไมด

สมมาตร โดยมอาการบวมบรเวณดานลางจมกซาย

รละรกมซาย ลนาดประมาณ 3.5 x 3.5 เซนตเมตร

ผวหนงทปกคลมภายนอกปกต ไมดมอาการปวด

หรอชา หายใจไดปกต การมองเหนรละการกลอก

ตาปกตตรวจพบมการนนลองกระดกบรเวณหางคว

ลวา กดรลงผวหนงทปกคลมปกต ไมดมอาการใดๆ

ภายในชดองปากตรวจพบการลยายตวลองกระดก

ลากรรไกรบนลยายตวทงทางดานใกลรกมรละ

ดานเพดานปาก ตงรตดบรเวณฟนกรามนอยบนซาย

ซทสอง (#25) ไปจนถงบรเวณ Tuberosity ดาน

เดยวกนลนาดประมาณ 5 x 3.5 x 3.5 เซนตเมตร

คลาไดความรสกรลงคลายกระดก เยอบชดองปากท

ปกคลมภายนอกปกต ไมดมอาการปวด ฟนกราม

ใหญดบนซายซทหนงรละสอง (#26,27) โยกใน

ระดบ Third degree mobility ฟนกรามนอยบน

ซายซทสอง (#25) โยกในระดบ First degree

mobility การสบฟนปกต ไมดพบมลกษณะลองการ

ตดเชอ ไมดพบมตดอมนาเหลองบรเวณลาคอโต

ผดปกต (รปท 1)


รปท 1 รปรางใบหนาไมสมมาตร โดยมอาการบวมบรเวณดานขางจมกซายและแกมซายภายในชองปากตรวจพบการขยายตวของกระดกขากรรไกรบน โดยขยายตวทงทางดานใกลแกมและดานเพดานปาก

จากภาพถดายรงส Orthopantomogram (OPG), Computed tomographic (CT) scanรละ Magnetic resonance image (MRI) พบมกอนเนองอกอยดในบรเวณกระดกลากรรไกรบนดานซายลามถงบรเวณโพรงอากาศลางจมกลางเดยวกนโดยมลอบเลตจากสดวนลองกระดกรองรบฟน ไปจนถงพนเบาตาลางซาย กอนเนองอกเบยด

ผน งด านล างลองโพรงจมกซ าย ลนาดกอนประมาณ 5.1 x 3.5 x 3.2 เซนตเมตร ลอบเลตชดเจน โดยพบเปชนลกษณะเงาโปรดงรงสทมเงาทบรงสอยดตรงกลางลองรอยโรค รละพบมการหนาตวลองกระดกลอบเบาตาบนดานลวาตดอกบฐานกะโหลกสดวนหนา พรอมกบมการเปลยนรปลงลองกระดก Cancellous บรเวณดงกลดาว (รปท 2)

รปท 2 ภาพถายรงส Computed tomographic scan พบมกอนเนองอกอยในบรเวณกระดกขากรรไกรบนดานซายลามถงบรเวณโพรงอากาศขางจมกขางเดยวกนและพบมการหนาตวของกระดกขอบเบาตาบนดานขวา

ตอกบฐานกะโหลกสวนหนา


ผปวยไดรบการพจารณาทา Incisional biopsy ภายใตการฉดยาชาเฉพาะทโดยการถอนฟนกรามใหญดบนซายซรรก (#26) รละตดเอาสดวนลองเนองอกจากกนหลมลองรผลถอนฟนในตารหนดงนนไปตรวจ ผลการตรวจทางพยาธวทยาระบเปชน JOF หลงจากนนผปวยไดรบการผดาตดเอากอนเนองอกบรเวณกระดกลากรรไกรบนซายรละโพรงอากาศลางจมกลางเดยวกนออกภายใตการด ม ย า ด ม ส ล บ ด ว ย ว ธ ก า ร ผด า ต ด Total maxillectomy ผดานทาง Weber-Ferguson with lateral extension approach โดยเกบกระดกสดวนลอบเบาตาลดางซายไว โดยกอนเนองอกวดได

ลนาดประมาณ 5 x 3.5 x 3.5 เซนตเมตร ไมดมรคปซลลอบเลตชดเจน ไมดตดกบเนอเยอลองอวยวะลางเคยง รละสามารถปดรผลผดาตดเปชน Primary wound closure ไดทงดานนอกชดองปากรละในชดองปากรวมถงไดพจารณาทา Incisional biopsy กระดกทหนาตวผดปกตทบรเวณลอบเบาตาบนดานลวาบรเวณทตดอกบฐานกะโหลกศรษะสด ว น ห น า ล า ง เ ด ย ว ก น ผด า น ท า ง Lateral eyebrow approach (รปท 3) ผปวยรกษารละพกฟนอยดภายในโรงพยาบาลอก 5 วนภายหลงการผดาตดกสามารถกลบไปรกษาตวตดอทบานได

รปท 3 ผาตดเนองอกดวยวธ Total maxillectomy ผานทาง Weber-Ferguson with lateral extension

approach และ Incisional biopsy กระดกทหนาตวผดปกตทบรเวณขอบเบาตาบนดานขวาบรเวณทตอกบ

ฐานกะโหลกศรษะสวนหนา


ผลการตรวจทางพยาธวทยาในครงหลงลองกอนเนองอกบรเวณกระดกลากรรไกรบนรละโพรงอากาศลางจมกซายเปชน JOF รละลองลอบเบาตาบนดานลวาตดอกบฐานกะโหลกศรษะสดวนหนาลางเดยวกนเปชน Mild fibrotic change โดยไมดพบมลกษณะลองเนองอกรตดอยดางใด ผปวยถกนดมาตดตามการรกษาโดยตดอเนอง ทประมาณ 1 เดอน ภายหลงการผดาตด รผลผดาตดทงนอกรละในชดองปากหายเปชนปกต รปรดางใบหนาใกลเคยงปกต ตามองเหนรละกลอก

ไดปกต หายใจโลดง มชาบรเวณใตตาซาย กดฟนไดปกต ไมดมลอรทรกซอนอยดางอน จากการตดตามการรกษาโดยตดอเนอง ในปท 6 ภายหล งผด าตด ผป วยมรปรด างใบหนาใกลเคยงปกต ไมดมลกษณะการหนาตวผดปกตลองรผลเปชน ลอบเปลอกตาลดางอยดในตารหนดงปกต การกลอกตารละการมองเหนปกต ไมดมอาการชา หายใจโลดง ในชดองปากไมดมชดองตดตดอระหวดางชดองปากกบโพรงอากาศลางจมก (รปท 4)

รปท 4 ตดตามการรกษาในปท 6 ภายหลงผาตด ผปวยมรปรางใบหนาใกลเคยงปกต ไมพบมการกลบเปนซ า

ของเนองอก และไมพบการเปลยนแปลงเพมเตมของกระดกบรเวณขอบเบาตาบนดานขวาตอกบฐานกะโหลก

ศรษะสวนหนา ไดรบการบรณะโดยการใสฟนปลอมใชงานไดด

จากฟลม CT scan ไมดพบมการกลบเปชน

ซาลองเนองอก รละไมดพบการเปลยนรปลงเพมเตม

ลองกระดกบรเวณลอบเบาตาบนดานลวาตดอกบ

ฐานกะโหลกศรษะสดวนหนาผปวยไดรบการบรณะ

การสบฟนโดยการใสดเปชนฟนปลอมชนดถอดได ม

การสบฟนทปกต รละสามารถใชงานไดด (รปท 5)


รปท 5 ตดตามการรกษาในปท 6 ภายหลงผาตด จาก CT scan ไมพบมการกลบเปนซ าของเนองอก และไม

พบการเปลยนแปลงเพมเตมของกระดกบรเวณขอบเบาตาบนดานขวาตอกบฐานกะโหลกศรษะสวนหนา

วจารณ JOF เปชนเนองอกชนดไมดร ายรรงลอง

กระดกทพบไดนอยมาก สาหรบรอยโรคบรเวณศรษะรละลาคอจะพบไดในผปวยทอายคดอนลางนอย รตดกอาจพบไดในผปวยทเปชนผใหญด จากชอทเรยกวดา “Juvenile” เนองมาจากเนองอกชนดนสดวนใหญดจะพบในผปวยอายนอยกวดา 15 ป (18)

โดยจากการทบทวนลอง Stootweg รละ Mammer พบวดาอายเฉลยลองผปวยอยดท 11.5 รละ 11.8 ปตามลาดบ(18,19) อยดางไรกตาม Wenig BM รละคณะ ไดรายงานการรวบรวมกรณศกษา JOF พบวดาสามารถพบในผปวยอายนอยทสดคอ 5 ป รตดกสามารถพบในผปวยอาย 31-60 ปไดเชดนเดยวกน(20) ซงสาหรบในกรณศกษารายนพบผปวยมอายคดอนลางสงเมอเทยบกบคดาเฉลยคอ 34 ป รตดกอยดในชดวงทมรายงานเจอได

รายงานสดวนใหญดพบวดา เนองอก JOF เกดทบรเวณกระดกใบหนา โดยรอยละ 90 พบเกดทบรเวณโพรงอากาศจมก (Pasanasal sinus) รละกระดกบร เวณรอบเบ าตา โดยเฉพาะในชนด Psammomatoid(3,4,7) เชดนเดยวกบรายงานลอง

Makek ทพบวดาบรเวณกระดกลากรรไกรบนเปชนตารหนดงทสามารถพบไดบดอย (21) สดวนในกระดกลากรรไกรลดางพบไดเพยงรอยละ 10 (22,23) รละเนองจากเนองอกชนดนมพฤตกรรมทลกลามรนรรงกวดา OF ทวไป(24) จงมรนวโนมทจะลกลามเลาไปในกระดกรละอวยวะลางเคยงเชดน เบาตา, จมก รละกะโหลกศรษะโดยจะทาใหผปวยมรปรดางใบหนาทผดรปไป อาจพบมฟนโยก การเคลอนตารหนดงลองฟน รตดผปวยมกไมดมอาการเจบปวดหรอชารดวมดวย (14) ซงในกรณศกษารายนกพบลกษณะเชดนเดยวกน กลดาวคอ มตารหนดงลองเนองอกบรเวณกระดกลากรรไกรบนรละโพรงอากาศลางจมกซาย โดยมการบวมโตลนจนมการผดรปลองใบหนาดานซายอยดางรวดเรวภายใน 1 เดอนมฟนกรามใหญดบนซายซรรกรละซท 2 (#26,27) โยกมากลนโดยผปวยไมดมอาการเจบปวดหรอชารดวมดวย หากรตดรตกตดางจากทกรายงานกดอนหนาคอ พบมการหนาตวลองกระดกบรเวณลอบเบาตาบนดานลวาตดอกบฐานกะโหลกสดวนหนารดวมดวย ซ งไมดเคยมรายงานการพบลกษณะเชดนนรดวมกนมากดอน


ลกษณะภาพถดายรงสลอง JOF จากหลายๆ รายงานพบวดามกพบเปชนลกษณะรอยโรคเดยวทมลอบเลตลดเจน ทอาจจะเปชนทงเงาโปรดงรงสรละเงาทบรงสหรอทงสองอยดางรดวมกนลนกบระยะลองโรคโดยเงาทบรงสความทบใกลเคยงกระดกจะพบจากบรเวณตรงกลางลองกอนเนองอก โดยจะพบในเนองอกทเจรญเตบโตมานานกวดาจากสาเหตเพราะมการสรางสารคลายกระดกลนในบรเวณชนในลองตวเนองอก (4,7,11,12,15,25) ซงเนองอกชนดนทมลนาดใหญดอาจพบใหเกดการลยายตวหรอเกดการทะลลองเปลอกกระดกทอยดลางเคยงกอนเนองอกได(14) สาหรบลกษณะภาพถดายรงสในกรณศกษานใน CT scan พบมลกษณะเงาโปรดงรงส รดวมกบเงาทบรงสบรเวณสดวนกลางลองรอยโรค โดยพบการลยายตวลองกระดกในบรเวณลางเคยงจนในบางตารหนดงเหลอสดวนลองเปลอกกระดกทคดอนลางบาง ซงตรงกบทกรายงานทกลดาวไวสดวนในตารหนดงบรเวณลอบเบาตาบนดานลวาตดอกบฐานกะโหลกสดวนหนา พบเพยงมลกษณะกระดกหนาตวลน พรอมกบพบการเปลยนรปลงลองกระดก Cancellous เพยงเลกนอย ไมดพบการทาลายกระดกรตดอยดางใด

ลกษณะทางพยาธวทยาลอง JOF สดวนใหญดพบรอยโรคลอบเลตชดเจนไมดมผนงหม จากการทบทวนจากผปวย 64 รายลอง Eversole LR รละคณะ(26) รละผปวย 33 รายลอง Slootweg PJ รละคณะ (27) พบวดาเปชนFibroblastic spindle cell stroma รละสดวนทเปชน Mineralized component ซงจะเปชน Osteoid maxrix ทลอมรอบดวย Osteoblast กระจายตวอยดใน Stroma หรออาจพบเปชนลกษณะ Concentric lamellate รละ Spherical ossicle รละลอมรอบดวย Osteriod โดยอาจพบ Multinucleated

giant cell รดวมดวย สดวนลกษณะ Mitoses อาจพบไดรตดลกษณะ Cystic degeneration อาจพบไดยาก(5,14) ในผปวย JOF บางรายทเปชนชนด Psammomatoid มรายงานพบรดวมกบการเกด aneurysmal bone cyst อกดวย รละสามารถพบการเกด Cystic change มรนวโนมพบไดในเนองอกลองผปวยทอายนอยกวดา 20 ป หรอมกพบในรอยโรคทเกดบรเวณกระดกลากรรไกรบนทมลนาดใหญด รละมพฤตกรรมทลกลามรวดเรว (1)

สาหรบในกรณศกษานลกษณะทางพยาธวทยา พบ Cellular fibrous tissue จานวนมาก พบ Concentric lamellate รละม Spherical ossicles ทลอมรอบดวย Osteoid ลอบเลตชด ไมดมผนงหมลอมรอบ รละพบ Myxomatous tissue อยดกนหลวมๆทม Woven bone โดยทบรเวณลอบ Woven bone นนม Osteoid เรยงตวอยดโดยรอบใหเหนซงเลาไดกบ JOF ชนด Psammomatoid ทคดอนลางชดเจนสดวนผลทางพยาธวทยาลองกระดกบรเวณลอบเบาตาบนดานลวาตดอกบฐานกะโหลกสดวนหนา รายงานเปชนเพยง Mild fibrotic change ไมดพบลกษณะลองการเปชนเนองอกรตดอยดางใด

หลายๆกรณศกษารละการศกษารายงานวดา การทา Complete surgical resection เปชนก า ร ร กษ าท จ า เ ปช น ส า ห ร บ เ น อ ง อกชน ด น โดยเฉพาะในเนองอกทมลนาดใหญด (3,10) เพอลดโอกาสเกดการกลบเปชนซาหากเนองอกถกกาจดออกไมดหมด เนองจากพบรายงานการกลบเปชนซาไดสงในหลายๆ การศกษา คอพบไดตงรตดรอยละ 30 ถงรอยละ 58 โดยพบการกลบเปชนซาไดตงรตด 6 เดอนถง 19 ปภายหลงผดาตด(1,2,3,4,10,15,16,17) ในผปวยรายนจงพจารณาทาการผดาตดออกโดยวธตดสดวนลองเนองอกออกทงหมด รละตดตามการรกษาโดยตดอเนองเพอเฝาระวงการกลบเปชนซาลองโรคในระยะยาว


สรป

จากรายงานผปวย 1 รายทเปชน Juvenile ossifying fibroma บรเวณกระดกลากรรไกรบนซายรละโพรงอากาศลางจมกลางเดยวกน รละม Fibrotic change ลองกระดกบรเวณลอบเบาตาลวาสดวนบนตดอกบฐานกะโหลกศรษะสดวนหนาไดรบการตรวจ วนจฉย รละรกษาโดยการผดาตดเอาเนองอกออกทงหมดไดอยดางสมบรณ รละไดรบการ

บรณะรกไล ฟนฟสภาพภายหลงการผดาตดจนมรปรดางใบหนาใกลเคยงปกต สามารถเคยวอาหารไดอยดางมประสทธภาพรละไมดมการกลบเปชนซาลองรอยโรคบรเวณกระดกลากรรไกรบนซายรละโพรงอากาศลางจมกลาง เดยวกน รละไมดพบการเปลยนรปลงเพมเตมลองกระดกบรเวณลอบเบาตาลวาสดวนบนตดอกบฐานกะโหลกศรษะสดวนหนา จากการตดตามการรกษาอยดางตดอเนอง 6 ป


1. Chi AC. Bone pathology.In: Neville BW,Damm DD, Allen CM, Jerry EB, editors. Oral and maxillofacial pathology.3rd ed. Philadelphia; 2009. p613-77.

2. Anthony M. Juvenile ossifying fibroma [Internet]. 2017 [cited April 19th 2018]. Available from: http://www.pathologyoutlines.com/topic/mandiblemaxillajuvossifyingfibroma.html.

3. Kamal MS, Bahar MAA, Latif MA, Khan MMIU. Juvenile ossifying fibroma of the maxilla: a case report. AKMMC J 2013; 4(1): 42-4.

4. Chrcanovic BR, Belini FM. An expanded juvenile ossifying fibroma in maxillary sinus: a case report.J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg 2011; 37: 127-32.

5. Kubbi JR, Navadeepak KK, Reddy V, Ramlal G. Juvenile ossifying fibroma. J of Dental Science and Research 2011; 2: 1-5.

6. Stewart JCB. Benign nonodontogenic tumors. In: Regezi JA, Sciubba JJ ,Jordan RCK, editors. Oral pathology, clinical pathologic correlations. 5th ed. Philadelphia; 2008. p283-301.

7. Breheret R, Jeufroy C, Cassagnau E, Malard O. Juvenile ossifying fibroma of the maxilla.Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis 2011; 128: 317-20.

8. Pirana S, Zerati F, Voegels R, Maia R. Psammomatoidossifying fibroma. Rhinology 2003; 41: 250-2.

http://www.pathologyoutlines.com/topic/mandiblemaxillajuvossifyingfibroma.html


9. Choi YC, Jeon EJ, Park YS. Ossifying fibroma arising in the right ethmoid sinus and nasal cavity. Int J Pediatr Otorhinolarygol 2000; 54: 159-62.

10. Sarode SC, Sarode GS, Waknis P, Patil A, Jashika M. Juvenile psammomatoid ossifying fibroma: a review. Oral Oncol 2011; 47: 1110-6.

11. Yang HY, Zhen LW, Yin WH ,Yang HJ, Zwahlen RA. Psammomatoid juvenile cemento-ossifying fibroma of the maxilla. J Craniofac Surg 2009; 20: 1190-2.

12. Rosa M, Manas M, Rey MJ, Gaston F. Aggressive psammomatoid ossifying fibroma. Ann Otol Rhinol Laryngol 2002; 111: 466-8.

13. Osunde OD, Iyogun CA, Adebola RA. Juvenile aggressive ossifying fibroma of the maxilla: a case report and review of the literature. Ann Med Health Sci Res 2013; 3(2): 288-90.

14. Ollfa BG, Nadia R, Safa N, Madiha M, Wafa A, Ines H, et al. Juvenile ossifying fibroma of the maxilla. Egyptian Journal of Ear, Nose, throat and Allied sciences 2017; 18: 145-9.

15. Singh BS, Varshney S, Bhagat S, Mishra S, Aggarwal V. Juvenile aggressive cement-ossifying fibroma of the maxilla. Otorhinolaryngol Clin Int J 2012; 3: 156-9.

16. Thankappan S, Nair S, Thomas V. Psammomatoid and trabecular variants of juvenile ossifying fibroma-two case reports. Indian J Radiol Imaging 2009; 19: 116-9.

17. Banu K, Palikat SM. Juvenile trabecular ossifying fibroma of the mandible. J Maxillofac Oral Surg 2010; 9(1): 87-90.

18. Slootweg PJ, Muller H. Juvenile ossifying fibroma: report of four cases. J Craniomaxillofac Surg 1990; 18: 125-9.

19. Hammer JE 3rd, Scofield HH, Coryn J. Benign fibro-osseous jaw lesions of periodontal membrane origin. An Analysis of 249 cases. Cancer 1968; 22(4): 861-78.

20. Wenig BM, Vinh TN, Smirniotopoulos JG, Fowler CB, Houston GD, Heffner DK. Aggressive psammomatoid ossifying fibromas of the sinonasal region: a clinicopathologic study of a district group of fibro-osseous lesions. Cancer 1995; 76(7): 1155-65.


21. Makek MS. So called “fibro-ossous lesions” of tumourous origin. Biology confronts terminology. J Craniomaxillofac Surg 1987; 15(3): 154-67.

22. Johnson LC, Yousefi M, Vinh TN, Heffner DK, Hyams VJ, Hartman KS. Juvenile active ossifying fibroma. It‖s nature, dynamics and origin. Acta Otolaryngol Suppl 1991; 488: 1-40.

23. Guruprasad Y, Giraddi G. Juvenile ossifying fibroma of maxilla. J Maxillafac Oral Surg 2010; 9(1): 96-8.

24. Hachach–Haram N, BenyonS, Maling S, Joshi N, Grant W, Kirkpatrick WNA. Surgical management of two complex cases of large juvenile orbital ossifying fibroma. J Plast Reconstr Aesth Surgy 2011; 64: 1661-4.

25. Wakefield MJ, Ross AH, Damato EM, Salvi SM, Baker GRC. Review of lateral orbital wall ossifying fibroma. Orbit 2010; 29(6): 317-20.

26. Eversole LR, Leider AS, Nelson K. Ossifying fibroma: A clinicopathologic study of sixty-four cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1985; 60: 505-11.

27. Slootweg PJ, Pandsers AK, Koopmans R, Nikkels PG. Juvenile ossifying fibroma. An analysis of 33 cases with emphasis on histopathological aspects. J Oral Pathol Med 1994; 23: 385-8.


ผปวยไสตงอกเสบทมภาวะเนอเยอผนงชองทองเนาและหนองในชองเยอหมปอด: รายงานผปวยและทบทวนวรรณกรรม วรชย สนธเมอง พ.บ.,ว.ว.กมารศลยศาสตร

ธญลกษณ นวพนธ พ.บ.,ว.ว.กมารศลยศาสตร กลดมงานศลยกรรม โรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราช

บทคดยอ

ไสตงอกเสบเปชนโรคทพบบดอยทางศลยกรรม ผลการรกษาสดวนใหญดดถาไดรบการวนจฉยรละรกษาทถกตองรละรวดเรว ไสตงอกเสบทาใหเกดภาวะรทรกซอนไดหลายรบบอาจทาใหผปวยเสยชวตได คณะผศกษารายงานผปวยเดกไสตงอกเสบทมภาวะเนอเยอผนงชดองทองเนดารละหนองในชดองเยอหมปอดรละทบทวนวรรณกรรมทเกยวลอง ผปวยเดกชายไทยอาย 11 ป มอาการปวดทอง ตรวจรดางกายพบหายใจเรว ชพจรเรวรละปวดทองดานลวา ผลการตรวจทางหองปฏบตการพบเมดเลอดลาวสงผลตรวจทางรงสวทยาพบ appendiceal abscess ผปวยไดรบการรกษาโดยการใหสารนาทดรทน ยาปฏชวนะ รละไดรบการผดาตด exploratory laparotomy พบ rupture appendicitis, retroperitoneal abscess, necrotizing fasciitis of retroperitoneum and lateral wall abdomen ทา appendectomy, drainage of abscess, excisional debridement of retroperitoneum and abdominal wall หลงผดาตดผปวยยายเลาหอผปวยวกฤตเดก ผลเพาะเชอหนองในชดองทอง Streptococcus not gr. A, B, D รละ E.coliจงเปลยนยาปฏชวนะตามความไวลองเชอตดอมาผปวยมอาการเหนอยตองใสดเครองชดวยหายใจผลตรวจทางรงสวทยา พบ right pleural effusion รละ pericardial effusion วนจฉย empyema thoracis รกษาโดยการใสดทดอระบายทรวงอกรละผดาตด decortication หลงผดาตดผปวยอาการดลนสามารถหยดใชเครองชดวยหายใจ ผปวยนอนโรงพยาบาล 33 วน มาตดตามการรกษาตดอเนอง 1 ป 1 เดอน ปกตดไมดมภาวะรทรกซอนผปวยไสตงอกเสบทมภาวะรทรกซอน retroperitoneal abscess, necrotizing fasciitis of abdominal wall รละ empyema thoracis พบไดนอยมาก การวนจฉยรละรกษาตองใชผเชยวชาญ การวนจฉยทาไดโดยอาศย อาการ อาการรสดง การตรวจทางหองปฏบตการ รละการตรวจทางรงสวทยาโดยเฉพาะ CT scan ซงชดวยใหไดการวนจฉยทถกตองรมดนยา การรกษาทาไดโดยการใหยาปฏชวนะรละการผดาตด ค าส าคญ: ไสตงอกเสบ เนอเยอผนงชดองทองเนดา หนองในชดองเยอหมปอด


Necrotizing Fasciitis of Abdominal Wall and Empyema Thoracis Complication from Appendicitis: Case Report and Review Literature

WirachaiSontimuang MD. Tanyalak Naowapan MD. Department of surgery, Maharaj Nakhon Si Thammarat hospital

Abstract

Appendicitis is a common surgical disease with good result of treatment if early diagnosis and treatment. The delay in diagnosis and treatment often lead to severe complications. We report a 11-years-old boy presented with abdominal pain. The physical examination showed obese boy, tachypnea, tachycardia and tenderness of right abdomen. Laboratory showed leukocytosis and radiographic examination showed appendiceal abscess. Emergency exploratory laparotomy was performed; intraoperative finding showed rupture appendicitis, retroperitoneal abscess, necrotizing fasciitis of retroperitoneum and lateral wall abdomen. Appendectomy, drainage of abscess and excisional debridement of retroperitoneum and abdominal wall was performed. Postoperative, the patient developed respiratory failure and sepsis, the antibiotics was switched and the patient was transferred to PICU. Five days after operation the investigations showed empyema thoracis and pericardial effusion. Intercostal drainage was placed. Radiographic investigation after two weeks course of antibiotic revealed hydropneumothorax. Thoracotomy and decortication was performed. The post-operative course was uneventful and the patient was discharged from hospital. The patient was followed treatment for one year with eventful course and normal chest film. Keywords: appendicitis, necrotizing fasciitis, empyema thoracis


บทน า ไสต ง อกเสบเปชนภาวะทพบบดอยทางศลยกรรม ในเดกการวนจฉยทาไดยากเนองจากประวตรละการตรวจรดางกายไมดชดเจน การวนจฉยชาจะทาใหไสตงอกเสบรตก มหนองในชดองทองโดยอาจจะเปชนหนองเฉพาะทหรอกระจายทวชดองทอง(1) ถาไสตงเปชนชนด retrocecal จะทาใหมการอกเสบลองเนอเยอใน retroperitoneum ทาใหมการเนดาลองเนอเยออยดางรนรรงรละรวดเรว (necrotizing fasciitis) สดวนใหญดพบในผปวยภม-ตานทานตาจากการทบทวนวรรณกรรมพบรายงานผปวย appendicitis with necrotizing fasciitis of abdominal wall 16 ราย(2,3,4) รละผปวยมนาในชดองเยอหมปอด (pleural effusion) สดวนใหญดเปชนปฏกรยาจากการอกเสบในชดองทองรละจะหายเองไดหลงจากผดาตดไสตง (appendectomy) รละใหยาปฏชวนะ (antibiotics) จากการรวบรวมรายงานผปวย ทม empyema thoracis ทเกยวลองกบไสตงอกเสบ มทงหมด 11 ราย(5) ไมดมรายงานผปวยไสตงอกเสบทมภาวะรทรกซอนทง necrotizing fasciitis of abdominal wall รละ empyema thoracis คณะผศกษาจงรายงานผปวยเดกไสตงอกเสบรตกทมภาวะรทรกซอนทง necrotizing fasciitis of abdominal wall รละ empyema thoracis รละทบทวนวรรณกรรมทเกยวลอง

รายงานผปวย ผปวยเดกชายไทย อาย 11 ป 2 เดอน ภ ม ล า เ น า อ า เ ภ อ พ ร ะ พ ร ห ม จ ง ห ว ดนครศรธรรมราช ปวดทองทวทอง 3 วน กดอนมาโรงพยาบาล อาเจยนวนละ 3-4 ครง ไมดถดายอจจาระมา 2 วน ปสสาวะสเลมมไลตาๆ 1 วนกดอน

มาโรงพยาบาล ปวดทองดานลวามาก ไมดมโรคประจาตว ไมดรพยา รพอาหาร ไดรบวคซนครบ รรกรบทหองฉกเฉน 16.26 น. 21/2/60 ตรวจรดางกายพบ obese boy, vital sign: BT 37.0 °C RR 28 ครงตดอนาท PR 130 ครงตดอนาท dry lip, abdomen: hypoactive bowel sound, guarding, rigidity right side abdomen ผลตรวจทางหองปฏบตการCBC: Hct 37.6% WBC 27600 cell/mm3 (neutrophil 94%) platelet 146000. UA: sp.gr 1027 WBC 2-3. Film acute abdomen series พบright pleural effusion, generalize bowel ileus with gas bubble in abdominal wall and retroperitoneum

รปท 1 acute abdomen series พบ right pleural effusion generalize bowel ileus

Gas bubble in abdominal wall


ทา bedside ultrasound สงสย appendiceal abscess ให ยาปฏชวนะ cefotaxime รละ metronidazole ใ ห ส า ร น า ท ด ร ท น (fluid resuscitation) สดงเอกซเรยคอมพวเตอรชดองทอง(CT scan abdomen with contrast) ผลdilated and enhancing appendix with continuity with fluid collection , about 8.8 x 5.9 cm at right lower abdomen. Another fluid collection about 5.5 cm in maximum thickening extend from RLQ to liver margin and posterior mediastinum

รปท 2 CT scan finding appendiceal abscess and retroperitoneum abscess with gas in retroperitoneumand abdominal wall ผ ป ว ย ไ ด ร บ ก า ร ผด า ต ด exploratory laparotomy พ บ เ ปช น rupture appendicitis, retroperitoneal abscess from cecum to

diaphragm, pus 150 ml with appendicolith, necrotizing fasciitis of retroperitoneum and lateral wall abdomen ทาappendectomy, drainage of abscess, excisional debridement of retroperitoneum and abdominal wall หลงผดาตดผปวยยายเลาหอผปวยวกฤตเดก (PICU) ปรกษากมารรพทย เปล ยนยาปฏชวนะเปชนmeropenem, amikacin ร ล ะ metronidazole รละใชเครองชดวยหายใจผปวยยงคงมไลสงตลอด ผลเพาะเชอจากเลอด ไมดพบเชอ ผลเพาะเชอจากหนองในชดองทองพบ Streptococcus not gr. A, B, D รละ E.coli ย งม ปญหา เหน อ ยต อ ง ใ ชเครองชดวยหายใจ chest film พบม pleural effusion มากลนหลงผดาตดวนท 5 ทา CT chest and abdomen พบ increase amount of right pleural effusion and pericardial effusion, right lung atelectasis. Decrease size of intraperitoneum collection.

รปท 3 chest film และ CT scan finding right pleural effusion and pericardial effusion


วนจฉย empyema thoracis ใสด ICD ได turbid fluid 720 ml ปรกษาอายรรพทยโรคหวใจ ทา echocardiogram พบ pericardial effusion 1.53 cm thickening with normal ejection fraction ผลเพาะเชอจาก pleural fluid ไมดพบเชอ เพาะเชอจากหนองในชดองทออกจากทดอระบายพบ MDR-Acinetobacter baumannii หลงผดาตดวนท 10 ปรกษาอายรรพทยโรคตดเชอ เปลยนยาป ฏ ช ว น ะ เ ปช น meropenem, cefoperazone/sulbactam รละcolistin หลงผดาตดวนท 10 เรมใหอาหารทางสายยาง หลงผดาตดวนท 12 ไลเรมลง ICD content 100 มลลลตรตดอวน ท า CT chest พบ pneumo-hydrothorax right chest หลงผดาตดวนท 16 ทาthoracotomy and decortication หลงผดาตด ใชเครองชดวยหายใจ 5 วนสามารถเอาเครองชดวยหายใจออกได ปรกษานกกายภาพบาบด ผปวยสามารถ หายใจไดเอง รบประทานอาหารไดเอง ผลตรวจทางภมคมกนวทยา (immunological test) ปกต ผปวยนอนโรงพยาบาลทงหมด 33 วน รละสามารถกลบบานได มาตดตามการรกษาอยดางตดอเนอง 1 ป 1 เดอน ไมดมอาการผดปกต ใชชวตประจาวน ออกกาลงกายไดปกต chest film ปกต

วจารณ ไส ต ง อก เ สบ เปช น โ รคท พบบด อยทา งศลยกรรม หากไมดวนจฉยใหถกตองรละรวดเรวอาจทาใหเกดภาวะรทรกซอนจนทาใหผปวยเสยชวตได ในผปวยเดกการวนจฉยทาไดยากกวดาผใหญดเพราะประวตรละการตรวจรดางกายไมดรนดนอน ผปวยรายนเปชนเดกโตรตดมปญหาเรองอวนรละจากการศกษาพบวดาผปวยเดกทอวนจะมกายวภาครละสรรวทยา

ตดางจากผปวยเดกทวไป ทาใหการวนจฉยรละรกษาผปวยเดกอวนทเปชนไสตงอกเสบยากรละซบซอนกวดาผปวยเดกท วไปรละมโอกาสเกดภาวะรทรกซอนมากกวดาดวย (6) มการศกษาพบวดาผปวยเดกทอวนจะพบไสตงอกเสบรตกมากกวดาผปวยนาหนกปกตจงตองใหความระมดระวงในการวนจฉยรละรกษาผปวยเดกอวนทมาดวยอาการปวดทองรละมภาวะรทรกซอนมากกวดา นอนโรงพยาบาลนานกวดา (7) คณะผศกษามความเหนสอดคลองดวยเพราะผปวยเดกทอวนถามอาการปวดทองตองสงสยไสตงอกเสบทกราย ประวตรละการตรวจรดางกายทาไดยากกวดาเดกนาหนกปกตเพราะชนไลมนทหนาจะทาใหอาการรละอาการรสดงไมดชดเจน มกตองการการตรวจเพมเตมทางรงสวทยาโดยเฉพาะเอกซเรยคอมพวเตอรลองชดองทองมากกวดาเดกปกต มโอกาสไสตงอกเสบรตก มภาวะรทรกซอนรละอยด โรงพยาบาลนานกวดา ตารหนดงทางกายวภาคมผลกบ อาการ อาการรสดงรละการเกดภาวะรทรกซอนจากการศกษาพบวดาผปวยทมไสตงในตารหนดงทอยดดานหลงทาใหไสตงทอกเสบไมดไดสมผสกบเยอบชดองทอง ทาใหอาการ อาการรสดงไมดชด มผลทาใหวนจฉยลดาชา มภาวะรทรกซอนมากกวดารละอยดโรงพยาบาลนานกวดา(8) ผปวยรายนตารหนดงไสตงอยดใน retrocecal รละผปวยอวนทาใหอาการไมดชดเจน ไสตงอกเสบเกดจาการอดตนลองไสตงจาก appendicolithหรอ lymphoid hyperplasia เมอความดนในไสตงสงลนจะทาใหเลอดมาเลยงเนอเยอผนงลองไสตงไมดได เชอโรคในไสตงกจะเลามาในผนงทาใหมการอกเสบจาการตดเชอ ทาใหมการเนดาตายลองผนงมการรตกทะลลองไสตงเชอโรคทอยดในไสตงมอ ยด ห ล า ย ช น ด (1) พ บ วด า ผ ล เ พ า ะ เ ช อ จ า ก peritoneal fluid ลองผปวยไสตงอกเสบในเดก


สด วนใหญด เปชนเช อโรคหลายชน ด โดยพบเช อ Escherichia coli (รอยละ 81) เปชนสดวนใหญดรองลงมาคอEnterobacteriaceae เชออนๆ เชดน Streptococcal species, Pseudomonas aeruginosa รละพบ Mixed anaerobes รอยละ 54(9) จากนนการตดเชอจะกระจายเลาชดองทอง (intraperitoneum) หรอ ชดองหลงชดองทอง(retroperitoneum) โดยใน retroperitoneum มกจะทาใหเกดฝ (appendiceal abscess) รละมกจะทาใหเนอเยอรอบๆอกเสบ ไปดวย การรกษา appendiceal abscess สดวนใหญดใชการใหยาปฏชวนะกดอนถาผปวยอาการไมดดลน ตองระบายหนองออกโดยวธเจาะ (percutaneous drainage) หรอผดาตด ผปวยรายนจากผลการตรวจทางรงสวทยาพบ retroperitoneum abscess extend to posterior mediastinum ม air in retroperitoneum and abdominal wall ซงคลายกบรายงานผปวยจาก การศกษาในอดต(10, 11) มการรวบรวมรายงานผปวยไสตงอกเสบทม retroperitoneum abscess จากรายงานผปวยตงรตด ค.ศ.1955 – 2005 พบผปวยทงหมด 22 ราย มอตราการตายรอยละ 16.4 รละรนะนาใหตรวจทางรงสวทยาดวย CT scan รละร กษา โดยการระบายหนองรละให ย าปฏชวนะทครอบคลม (12) มการรายงานผปวยไสต ง อ ก เ สบ โ รคประจ า ต ว เป ชน เบาหวาน ม retroperitoneum abscess รละม extensive gas-forming abdominal wall abscess คดวดามการกระจายลองการตดเชอผดาน superior lumbar triangle โดยรนะนาใหตรวจทางรงสวทยา โดยใชเอกซเรยคอมพวเตอรชดองทองเพราะจะบอกลอบเลตลองโรคไดดกวดา

ภาวะ necrotizing fasciitis พบตงรตด สมย Hippocrates รบดงการตดเชอเนอเยออดอน (soft tissue infection) ตามกายวภาค necrotizing

fasciitis เปชนการเนดาตายลองเนอเยอไลมนใตผวหนงรละพงผดทคลมกลามเนอ (subcutaneous tissue and fascia) จากการตดเชออยดางรนรรงโ ดยท ก ล า ม เ น อปกต ม ก า ร รบด ง necrotizing fasciitis เปชนสชนด คอชนดท 1 เกดจากเชอโรคหลายชนด (polymicrobial organism) มกพบเนองจากการตดเชอ mixed anaerobes and aerobes จากเชอโรคในทางเดนอาหาร ชนดท 2 เกดจาก เชอโรคชนดเดยว (monomicrobial organism) มกจะเปชนเชอโรคจากชนผวหนงมกจะเปชน Group A ß–hemolytic streptococcus (GAS) รละ S.aureus ชนดท 3 เปชนการตดเชอ gram-negative มกพบเชอโรคในนาทะเล รละชนดท 4 เปชนจากการตดเชอรา (13,14) จากการรายงานผปวยพบผปวย abdominal wall necrotizing fasciitis จากไสตงอกเสบทงหมด16ราย(2-4) รวมผปวยรายนเปชน 17 คน ผชาย 7 คน ผหญง 10 คน อาย 11 ป ถง 91 ป ผปวย 12 คนอายมากกวดา 50 ป เฉพาะผปวยรายนทเปชนผปวยเดก ผปวย 9 คน มโรคประจาตว พยาธสภาพลองไสตงเปชน perforated appendicitis ทกราย ม abscess formation 5 คน เปชน appendico-cutaneus fistula 2 ราย ไสเลอน 2 ราย ผปวยเสยชวต 6 คน อตราการตายรอยละ 35.29 พจารณาจากลกษณะทางกายวภาคพบวดาไสตงสดวนใหญดเปชน retrocecal type ทปลายอยดใน retroperitoneum โดยการอกเสบหรอหนองจะกระจายผดาน lumbar triangle โดยกระจายผดานทางออกได 2 ทางคอ inferior lumbar triangle (Petit triangle) รละ superior lumbar triangle (Grynfeltt-Lesshaft triangle) ซงเปชนตารหนดงทกลามเนอบาง ถามหนองจะผดานมาทผนงหนาทอง สลาง ได ในผปวยลองเรา มการกระจายลองการอกเสบใน retroperitoneum ผนงหนาทอง รละ posterior mediastinum การรกษาสดวนใหญด


ตองระบายหนอง (drainage) ตดไสตง(appendectomy) รละตดเนอตายออก(aggressive debridement) ผปวยสดวนใหญดจะเสยชวตจากการตดเชอในกระรสเลอด (2-4) การวนจฉยรละรกษาไสตงอกเสบใหถกตองรละรวดเรวจะชดวยลดภาวะรทรกซอนรละการเสยชวตไดภาวะหนองในชดองเยอหมปอด (empyema thoracis) จากไสตงอกเสบ มรายงานพบผปวยทงหมด 10 ราย(5) รวมรายงานผปวยรายนเปชน 11 ราย ผชาย 6 คนผหญง 5 คน อาย 2-68 ป สดวนใหญดเปชนเดก มคนรกดรละคนทอง อยดางละ 1 คน สดวนใหญดเปชน mixed organism เชอทพบบดอยเปชน E.coli ไมดมผปวยเสยชวต ผปวยมาโรงพยาบาลไดสองรบบคอ ผปวยไสตงอกเสบรลวตอนหลงพบ empyema thoracis หรอมาดวยempyema thoracis ตอนหลงหาสาเหตพบวดาเปชนจากไสตงอกเสบผปวยลองเรามาดวยปญหาไสตงอกเสบเปชนหลก รตดมการตรวจพบนาในชดองเยอหมปอด (pleural effusion) กลไกทรบคทเรยผดานจากชดองทอง (abdomen) ไปทชดองอก (chest) มหลายกลไก ไดรกด การกระจายโดยตรงลองการอกเสบฝหนองใน retroperitoneum หรอผนงชดองทองสามารถลกลามตดอเน อง ไปชดองอกหรอ posterior mediastinum ความรตกตดางลองความดนลองชดองทองรละชดองอก (valve effect) การไหลลองนาเหลอง (lymphatic drainage) จากชดองทองผดานกระบงลมทาใหมการดดลองหนองจากชดองทองเลาชดองอก มการหลดเลอนลอง appendicolith จากชดองทองไปชดองอก หรอพบวดาอาจเกดจาก bacterial translocation(15) ปจจยทางกายวภาค รละสรวทยายงสดงผลใหเกด empyema thoracis ในผปวยไสตงอกเสบ(16) พบวดาผปวยทตงครรภตารหนดงไสตงจะอยดสงรละภมตานทานตาทาใหมโอกาสเกดภาวะนไดมากลน นอกจากนมกพบในผปวยเดกเลกทเปชนไสตงเพราะชดองทองรคบ ลาไสใหญดยงสดวน cecum ยงยดไมดรนดน ใน

ตารหนดงชดองทองลวาลดางทาใหโอกาสเกดการอกเสบใกลกะบงลมดานลวาไดมากกวดา ผปวยรายนนดาจะเปชนจากการกระจายลองการอกเสบรละหนองจากการตดเชอใน retroperitoneum รละ abdominal wall การรกษา empyema thoracis ลนอยดกบระยะลองโรค ในชดวงทเปชน exudative fluid การรกษาโดยการใหยาปฏชวนะเปชนหลก เมอถงชดวง fibrinopurulent การใสดทดอระบายทรวงอก (intercostal drainage: ICD) ชดวงทมพงผดรดเ น อ ป อ ด ต อ ง ผด า ต ด เ พ อ เ อ า พ ง ผ ด อ อ ก (thoracotomy and decortication) ผปวยรายนรกษาโดยการใหยาปฏชวนะรลวปรมาณหนองมากลน จงตองใสด ICD หลงจากไลลงด รตดปอดไมดลยายจงตองทา thoracotomy decortication การรกษาไดผลด ปอดลยายตวไดดรตดมความยดงยากในการผดาตดเพราะพงผดรลง การรกษาผปวยทยดงยากซบซอนรายนประสบความสาเรจเพราะ สหสาลาวชาชพใหความรดวมมอเปชนอยดางด

สรป ผปวยไสตงอกเสบทมภาวะรทรกซอน retroperitoneal abscess, necrotizing fasciitis of abdominal wall รละ empyema thoracisพบไดนอยมาก การวนจฉยรละรกษาตองใชผ เชยวชาญ การวนจฉยทาไดโดยอาศยอาการ อาการรสดง การตรวจทางหองปฏบตการรละการตรวจทางรงสวทยาโดยเฉพาะการตรวจดวย CT scan ชดวยใหไดการวนจฉยทถกตองรมดนยา การรกษาโดยการใหยาปฏชวนะทเหมาะสมรละการผดาตดระบายหนองเปชนสงสาคญ


เอกสารอางอง 1. James C, Dunn Y. Appendicitis.In: Coran G, editor.Pediatric surgery. 7th ed. Philadelphia:

Elsevier; 2012. p1255-63. 2. Takeda M, Higashi Y, Shoji T, et al. Necrotizing fasciitis caused by a primary

appendicocutaneous fistula. Surg Today 2012; 42(8): 781-4. 3. Hua J, Yao L, He ZG, et al. Necrotizing fasciitis caused by perforated appendicitis: a case

report. Int J Clin Exp Pathol 2015; 8(3): 3334-8. 4. Chen CW, Hsiao CW, Wu CC, et al. Necrotizing fasciitis due to acute perforated

appendicitis: case report. J Emerg Med 2010; 39(2): 178-80. 5. Vasquez-Rios G, Calixto-Aguilar L, Pajuelo R, et al. Thoracic Empyema as Rare

Complication of an Appendicular Mass: a Case Study and Review of the Literature.Case Reports in Pediatrics— An Open Access Journal Hindawi. 2017 December

6. Kutasy B, Puri P. Appendicitis in obese children. Pediatr Surg Int 2013; 29(6): 537-44. 7. Blanco FC, Sandler AD, Nadler EP. Increased incidence of perforated appendicitis in

children with obesity. Clin Pediatr (Phila) 2012; 51(10): 928-32. 8. Davies DA, Yanchar NL. Appendicitis in the obese child. J Pediatr Surg 2007; 42(5): 857-61. 9. Guidry SP, Poole GV. The anatomy of appendicitis. Am Surg 1994; 60(1): 68-71. 10. Obinwa O, Casidy M, Flynn J. The microbiology of bacterial peritonitis due to

appendicitis in children. Ir J Med Sci 2014; 183(4): 585–91. 11. Litkouhi B, Huang AS, Lundy DJ, et al. Perforation of a Retrocecal Appendix Resulting in

Retroperitoneal Air: A Case Report. Case Rep Radiol 2013; 2013: 1-3. 12. Dalbem CS, Nunes TF, Machado MSS, et al. Pneumomediastinum and

pneumoretroperitoneum: an extremely rare presentation of acute appendicitis. BMJ Case Rep 2015; 2015: bcr2014207255.

13. Hsieh CH, Wang YC, Yang HR, et al. Retroperitoneal abscess resulting from perforated acute appendicitis: analysis of its management and outcome. Surg Today2007;37(9):762-7.

14. Green RJ, Dafoe DC, Raffin TA. Necrotizing fasciitis. Chest 1996;110(1):219-29. 15. Morgan MS. Diagnosis and management of necrotising fasciitis: a multiparametric

approach. J Hosp Infect 2010;75(4):249-57. 16. Tokat AO, Karasu S, Barlas AM, et al. Thoracic empyema due to bacterial translocation in

acute appendicitis.TuberkToraks 2013;61(1):54-6. 17. Dietrich A, Nicolas M, Iniesta J, et al. Empyema and lung abscess as complication of a

perforated appendicitis in a pregnant woman.Int J Surg Case Rep 2012; 3(12): 622–4.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Takeda%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22318638

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Higashi%20Y%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22318638

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Shoji%20T%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22318638


กรณศกษา: ยา Vancomycin เหนยวน าใหเกด Exfoliative Dermatitis กลยาภรณ รตนไพจต ภ.บ.

กลดมงานเภสชกรรม โรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราช

บทคดยอ ผนรพยาชนด exfoliative dermatitis เปชนภาวะการอกเสบลองผวหนงทาใหเกดผนผวหนงรดงรวม

กบมสะเกดลอกทวรดางกาย กระจายมากกวา 90% ลองพนทผวหนงทวรางกาย การหลดลอกลองผวหนงจานวนมากนจะทาใหผปวยสญเสยนา รละโปรตนจานวนมาก อาจรนรรงถงภาวะชอกได เชอวาเปนปฏกรยาทเกดจาก 3 สาเหต คอ ยา โรคผวหนงทเปนอยเดม หรอโรคภายในรางกาย โดยเฉพาะมะเรง รตบางรายไมทราบสาเหต การลอกลองผวหนงเกดจากเซลลลองผวหนงมการรบงตวมากลนรละผลดเปลยนเซลลเรวลน ยาทเปชนสาเหตใหเกดผนรพยามกไดรก ยารกปวด ยาปฏชวนะ เชน ยาซลฟา เพนนซลน ยา NSAIDs allopurinol โดยเกดผนหลงไดรบยาประมาณ 1 ถง 14 วน (อาจเรวหรอชากวานได) ผนรพยาชนด exfoliative dermatitis จากยา vancomycin นนพบไดนอยมาก จากการคนลอมลพบเปชนเพยงรายงานกรณศกษา (13 ราย) สาหรบในประเทศไทยมรายงานผนรพยาชนด exfoliative dermatitis จากยา vancomycin ทงหมด 42 ราย รายงานกรณศกษานเปชนรายงานกรณผปวยทเกดผนรพยาชนด exfoliative dermatitis จากการไดรบยา vancomycin เพอรกษา ฝลนาดใหญดทตนลาทางดานลวา โดยการประเมนดวย Naranjo algorithm พบวดาผปวยรายนเกดผนรพยารบบ exfoliative dermatitis ระดบนดาจะใชด (Probable) จากการใชยา vancomycin

ค าส าคญ: vancomycin, exfoliative dermatitis


Case Report: Vancomycin Induced Exfoliative Dermatitis Kalyaporn Rattanapaijit Pharm.D. (Pharm.Care)

Pharmacy Department, Maharaj Nakhon Si Thammarat Hospital

Abstract Drug rashes, exfoliative dermatitis is a condition of inflammatory skin and causes red rashes with peeling scabs across the body, spreading more than 90% of skin area. The massive peeling skin can cause a patient to lose high amount of water and protein, which can be severe to shock condition. It is believed that the condition is caused by a medication, a former skin condition, or a disease in the body, especially cancer. However, in some cases, there is no known cause. Skin peeling is caused by expansion of cells in the skin and faster skin exfoliation. Drug rashes regularly causes by the allergy to pain relief and antibiotic medicine such as sulfonamides, penicillin, NSAIDs, allopurinol, from taking those medicine for 1 – 14 days (faster or slower). Exfoliative dermatitis from vancomycin less found. The study shows few case reports. In Thailand, there are 42 case reports of exfoliative dermatitis from vancomycin. This case report is about a patient with drug rashes, exfoliative dermatitis, which is caused by an allergy to vancomycin in treating large abscess at right thigh. The patient has been examined by Naranjo Algorithm and found out that this patient got drug rash, exfoliative dermatitis, at a level of probable from taking vancomycin. Keywords: vancomycin, exfoliative dermatitis


รายงานผปวย ผปวยหญงไทยคดอาย 78 ป นาหนก 65

กโลกรม สดวนสง 160 เซนตเมตร ถกสดงตวมาจากโรงพยาบาลประจาจงหวดรหดงหนงมารกษาตว ณ โรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราช วนท 16 สงหาคม 2560 ในหอผปวยอายรกรรมหญง เพอรกษาตดอตามสทธการรกษา

ประวตความเจบปวยในอดต โรคความดนโลหตสงรละโรคไลมนในเลอดสง รบการรกษาทโรงพยาบาลสดงเสรมสลภาพประจาตาบลอยดางตดอเนอง

ประวตความเจบปวยในปจจบน 1 เดอน กดอนมาโรงพยาบาลผปวยมอาการปวดทองนอยดานลวา มไลสง ปสสาวะนอยลง หนาวสน รละเรมซมลง ญาตจงนาสดงโรงพยาบาลจงหวดรหดงหนงไดรบการวนจฉยวดาเปชน UTI with septic shock ultrasound พบ right renal abscess ทา aspiration and eradication รตดไมดสาเรจ จงทา nephrectomy ระหวดางนอนโรงพยาบาลมปญหาเร อง infected hematoma ทมอซาย มรผลกดทบตามรดางกาย ไดรบยาปฏชวนะดงน - Piperacillin/Tazobactam 08/7/2560 – 12/7/2560 - Meropenem 12/7/2560 – 03/8/2560 - Ciprofloxacin 13/7/2560 - 02/8/2560 - Vancomycin 02/8/2560 – จน refer

เนองจากการรกษาผปวยตองนอนโรง- พยาบาลนาน จง refer ผปวยมารกษาตดอ ณ โรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราชตามสทธการรกษาลองผปวย

การตรวจรางกายแรกรบ Skin: no rash, no petechial Eyes: not pale conjunctiva, anicteric sclera Heart: normal S1S2, no murmur Chest: equal breath sounds Abdomen: soft, not tenderness Extremities: no pitting edema, hematoma at right hand

การวนจฉย 1. Right renal abscess S/P nephrectomy 2. Right hand abscess S/P debridement 3. Large abscess at right thigh S/P incision and drainage 4. Drug allergy: exfoliative dermatitis from vancomycin 5. Bed sore grade II 6. Cutaneous candidiasis


การรกษาทผปวยไดรบขณะนอนโรงพยาบาลแสดงดง ตารางท 1

Medication

16/8

17/8

18/8

19/8

20/8

21/8

22/8

23/8

24/8

25/8

26/8

27/8

28/8

29/8

30/8

31/8

1/9

2/9

3/9

4/9

Paracetamol (500) 1 tab prn q4-6 hr

/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / /

Vancomycin 1 gm IV q 48 hr / / off Clotrimazole cream apply bid / / / / / / / / / / / / / / / / / / / Omeprazole (20) 1x2 ac / / / / / / / / / / / / / / / / / / Quetiapine (25) 0.5x1 hs / / / / / / / / / / / / / / / / / / Hydroxyzine (10) 1x1 pc / / / / / / / / / / / / / / / / Loratadine (10) 1xhs / / / / / / / / / / / / / / / / Clindamycin 900 mg IV q 8 hr / / / / / / / / / off Ceftriaxone 2 gm IV q OD / / / / / / / / / off Urea cream 10% apply bid / / / / / / off Vasaline apply bid / / / / / / / / / / / / MTV 1x3pc / / / / ZnSO4 1x3 pc / / / / NSS 1000ml / / / /

รายการยาทผปวยไดรบกลบบาน (5/9/2560) 1. MTV 1x2 pc #90

2. ZnSO4 1x3 pc #60

3. Vasaline apply BID #3

4. Omeprazole (20) 1x1 ac #30

5. Hydroxyzine (10) 1x1 pc #30

6. Loratadine 1x1 hs #30

7. NSS ลางรผล #1

8. Alcohol ทารผล #1

ผนทพบวนท 24/8/2560 24/8/2560

ผนทพบวนท 28/8/2560


รปผนทพบในผปวยแพยา วนท 29/8/2560

วจารณ

การประเมนอาการไมดพงประสงคจากยาอยดางเปชนระบบ 1. การวนจฉยผนแพยา

ผนทพบในวนทรบรจงการรพยา 20/5/2560 ผวหนงมผนรดงคลาย MP rash ทวตวรละญาตใหประวตวดาพบผนรดงคนทวตวตงรตด 17/8/2560 รดวมกบมไลสง 23/8/61 พบผนรดงทวรางกาย ผปวยรสกคน รตดไมดมอาการรสบรอน หรอเจบบรเวณผวหนง ร วมกบมสะเกดลอกเป นรผนๆ บรเวณกวางมากกวา 90% ลองพนทผวหนง ไมดมรอยโรคบรเวณเยอบอดอน Eosinophil 0%, AST 45 IU/L, ALT 32 IU/L 24/8/61 ผวหนงจะหนา ดานรละรหงเปชนลยมปรมาณมากลน ซงจากลกษณะผนรละอาการลองผปวยมลกษณะคลายผนรพยา 3 ชนด(7) คอ Exfoliative dermatitis, Acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP) รละ TEN ผนรพยารตดละชนดมรายละเอยดดงน - Exfoliative dermatitis (1-3) : ระยะ

เรมรรกผวหนงจะรดง คลายกบผนรพยารบบ

maculopapular rash ผนจะคดอยๆ ลกลามอยดาง

ชาๆ รละลอกหลดเปชนลยรหงๆ จนทวรดางกาย

ผวหนงจะรดงรละดเปชนมนเงา บางรหดงอาจมการ

อกเสบมาก มนาเหลองไหลเยม รละตตกสะเกด

ผปวยอาจรสกคน รตดไมดมอาการรสบรอน หรอเจบ

บรเวณผวหนง เมอเปชนนานลน ผวหนงจะรหงหนา

รละเปชนลยมากลน บรเวณฝามอฝาเทาจะมลย

สะสม จนเปชนปนหนา เลบมอรละเทาหนารละเปชน

สคลาลนรละเลบจะคดอยๆหลดลอกออก บรเวณ

หนงศรษะจะมอาการลอกคลายเปชนรงรค ผมจะ

คดอยๆ หลดรดวงจนทาใหผมบางชดเจน

- Acute generalized exanthematous pustulosis

(AGEP) (8,9) : ลกษณะสาคญ คอ มผนเปชนตดมหนอง

เปชนจานวนมากมาย มกพบหลงจากไดรบยา 1 วน

สาหรบยา Antibiotic รละ 11 วนสาหรบการไดรบ

ยาชนดอนๆ ตดมหนองจะเรมลนท ใบหนากดอน

จากนนจะลามไปทวตว ผปวยมกจะมไลรดวมดวย ผล

การตรวจเมดเลอดจะมจานวนเมดเลอดลาวเพมลน

เมออาการทเลาลงตดมหนองจะรหงรละผวลอกเปชน

รผดนๆ

- Toxic epidermal necrolysis (TEN) (10,11) :

ลกษณะสาคญ เปชนผนรพยาทมความรนรรงมาก

ทสดมลกษณะหลายอยดางคลายกบ Stevens –

Johnson syndrome ผปวยจะมอาการนาคลาย

ไลหวด มไล คลนไส อาเจยน เจบ คอ ปวดเจบตาม

ตว หรอมอาการเจบตามผวหนงทวไป ตดอมาจะมผน

คลาย maculopapular rash ผนจะพองกลายเปชน

ตดมนารละหลดลอกออกอยดางรวดเรวเปชนรผดนใหญดๆ

เปชนรผลตนๆ มนาเหลองหรอเลอดซมๆ คลายโดน

นารอนลวกชนดรนรรง (ความรนรรงลองผวหนงทเกด

การหลดลอกมากกวดารอยละ 30) นอกจากนบรเวณ

เยอบตดางๆ เชดน รมฝปาก เยอบตา หรอ ตามอวยวะเพศ


มการหลดลอกรดวมดวย มเลอดออกซม เมอรหงจะ

เปชนรผดนสดาคลา ผปวยจะมอาการทรดลงอยดาง

รวดเรว มโอกาสตดเชอรทรกซอนไดงดายมาก โดย

อตราการเสยชวตจะมความสมพนธกบลนาดลอง

ผวหนงทเกดการหลดลอกรละอาการรทรกซอนท

เกดกบอวยวะภายในตดางๆ

ผปวยรายนมผนรดงผปวยรสกคน รตดไมดม

อาการรสบรอน หรอเจบบรเวณผวหนง รวมกบม

สะเกดลอกเปนรผนๆ บรเวณกวางมากกวา 90%

ลองพนทผวหนง Eosinophil 0%, AST 45 IU/L,

ALT 32 IU/L จากนนผวคดอยๆ รหงลอกเปชนลย

มากลน รตดไมดมอาการรสบรอน หรอเจบบรเวณ

ผวหนง ไมดมรอยโรคบรเวณเยอบอดอน ซ งเปชน

ลกษณะทรตกตดางจาก TEN รละไมดมตดมหนอง

ลนมากดอนผวลอกจงรตกตดางจาก AGEP ดงนนผน

รพยาในผปวยรายนจงเลากนไดกบ exfoliative

dermatitis

2. วเคราะหสาเหตจากยาทสงสย

การวเคราะหสาเหตลองอาการไมดพงประสงคท

เกดลนวดาเกดจากการใชยาหรอไมด จะตองพจารณา

วดาลกษณะอยดางไร รละใชระยะเวลานานเทดาใดจง

รสดงอาการ เ พอหาวดายาใดทผปวยใชอยด ใน

ระยะเวลาทเลาไดกบ onset การเกดอาการไมดพง

ประสงคดงกลดาว

ส าหรบผปวยรายนเมอพจารณา timeline เปนดงน


จากการซกประวตญาตผปวยเพมเตม ผปวยไมดเคยมผวหนงลกษณะนมากดอน รละกดอนการ admit ครงนผปวยไมดเคยเลารบการรกษาตวในโรงพยาบาล ไมดเคยไดรบ antibiotic ชนดฉด ไมดเคยซอยามาทานเอง เชดน พวกยารกเจบคอ

ญาตสงเกตเหนผนลองผปวยรายนเมอวนท 17 สงหาคม antibiotic ตวอนทผปวยไดรบ ไดรกด

piperacillin/Tazobactam หยดยามารลว 36 วน , Ciprofloxacin หยดยามารลว 16 วน meropenem หยดยามารลว 15 วน จงไมดนดาจะเปชนสาเหตลองการรพยา ดงนนเมอพจารณาจาก time line ยาทนดาจะเปชนสาเหตลองผนคอ vancomycin

3. การสรปผลการประเมน บนทกประวตผปวย

ลงในเวชระเบยน การออกบตรแพยา สงตอ

ขอมล และใหค าแนะน าแกผปวยและญาต

หลงผ ปวยหยดยารละจากการประเมน

อาการไมดพงประสงคดวย Naranjo algorithm(12)

ผปวยรายนรพยา vancomycin ในระดบนดาจะใชด

(Probable) เ ภส ช กร ได บ นท ก Pharmacist

note รละตดสตกเกอรรพยาในเวชระเบยนผปวย

เพอสดงตดอลอมลใหกบรพทยรละพยาบาลทดรล

ผปวย ลงประวตรพยาใน OPD card รละลง

ลอมลการรพยาในฐานลอมล HIS2WORK เพอ

ปองกนการรพยาซา รละออกบตรรพยา รวมถง

ใหคารนะนารกดผปวยรละญาตถงความสาคญลอง

บตรรพยา รนะนาใหพกตดตวพรอมท งรจงให

บ คลากรทางการรพทย ทราบทกคร งท มาร บ

บรการวดามประวตรพยา รนะนาใหจดจาชอยา

รละอาการทรพ


4 . แ น ว ท า ง ก า ร จ ด ก า ร ผ ป ว ย ท เ ก ด ผ น Exfoliative dermatitis เบองตน ไดแก การหยดยากลมเสยงทนท การรกษาตามอาการ และเฝาระวงภาวะแทรกซอน(1,5,6) - ใหหยดยาทกชนดทไมดจาเปชน รละหยดยาทสงสยวดาเปชนสาเหตทนท หากผปวยไดรบยาหลายชนดรดวมกน ใหหยดยาทนดาจะเปชนสาเหตใหผปวยรพมากทสดกดอนเกดอาการ รละหากผปวยมความจาเปชนตองใชยาเพอรกษาโรคตดอใหพจารณายาทางเลอกอนรทน รนวทางการรกษา

1. รกษาตามอาการ โดยเฉพาะ fluid, electrolyte, protein balance หากผปวย มอาการคนใหยา antihistamine ตามความเหมาะสม

2. เฝาระวงการตดเชอ โดยหมนทาการเพาะเชอจากเลอด ผวหนง เสมหะ ปสสาวะรละใหยาปฏชวนะตามผลการเพาะเชอ

3. การดรลผนผวหนง - ทายาเพมความชดมชนรกดผวหนง เชดน นามน

มะกอกหรอสารพวก emollients เชดน vaseline, hydrophilic ointment ทาบดอยๆ วนละหลายๆ ครง - หลกเลยงสงทจะทาใหผวรหงมากลน เชดน

สบดหรอครมอาบนา - ยาทาคอรตโคสเตยรอยด (topical

steroid) พจารณาใหชนด mild ถง moderate strength ทาผวหนงวนละ 2 ครง - หลงจากทายารลวอาจจะเปดผวหนงทง

ไวหรอปดผวหนงดวยผากอซกไดในกรณทตองการใหยาถกดดซม เล าผ วหน งไดมากลน (occlusion)

- Systemic steroid ควรพจารณาเปชนรายๆไป เชดน เปชนรนรรงมาก สาเหตจากรพยา หรอ สาเหตจากโรคผวหนงทตอบสนองตดอ steroid โดยใช prednisolone 0.5 มก. – 1 มก./กก./วน รละลดลนาดยาอยดางรวดเรวเมอผปวยอาการดลน ถาผปวยอาการไมดดลนอาจเพมลนาดยาไดตามความเหมาะสม

ในผปวยรายนวนท 20 สงหาคมรพทยจงหยดยา vancomycin 1 gm IV q 48 hr เปลยนเปชน ceftriaxone 2 gm IV q OD + clindamycin 900 mg IV q 8 hr รละผปวยไดรบการรกษาตามอาการ ไดรกด NSS เ พอสมดลลองนารละเกลอรรด Hydroxyzine (10) 1x1 pc, Loratadine (10) 1x1 hs เพอรกษาอาการรพ คน Urea cream 10% , Vasaline ทาผวเพอเพมความชดมชนรกดผวหนง

สรป

ผปวยรายน เกดการรพยาชนด exfoliative dermatitis ในระดบนดาจะใชด (Probable) จากการใช อvancomycin ผปวยไดรบการรกษาตามอาการ เฝาระวงการตดเชอ การดรลผนผวหนง เปลยนชนดยา antibiotic เปชนตน เภสชกรไดออกบตรรพยา ลงประวตรพยาในระบบคอมพวเตอร (HIS2WORK) ตดสตกเกอรรพยาในเวชระเบยน เปลยนปก opd card เปชนสชมพ สดงตดอลอมลการรพยาลองผปวยรกดบคลากรทางการรพทยอนๆ ทดรลผปวยเพอปองกนการรพยาซาตดอไป


เอกสารอางอง 1. Davis M. Erythroderma in adults [internet]. UpToDate; 2017. [cited 2017 December 14].

Available from: www.uptodate.com 2. สถาบนโรคผวหนง. Exfoliative dermatitis [อนเตอรเนต]. [เลาถงเมอ 14 ธนวาคม 2557] เลาถงได

จาก : http://inderm.go.th /inderm/file/3.Exfoliative.pdf. 3. Yacoub MR, Berti A, Campochiaro C, Tombetti E, Ramirez GA, Nico A, et al. Drug

induced exfoliative dermatitis: state of the art. Clin Mol Allergy 2016; 14: 9. 4. MICROMEDEX® [Database on the internet]. Colorado: Thomson Reuters (Healthcare); c

1974-2017. DRUGDEX® System, Vancomycin; [cited 2017 December 14]. Available from: http://www.micromedexsolutions.com. Subscription required to view.

5. Forrence EA, Goldman MP. Vancomycin-associated exfoliative dermatitis. DICP 1990; 24(4): 369-71.

6. ศนยเฝาระวงความปลอดภยดานผลตภณฑสลภาพ , สานกงานคณะกรรมการอาหารรละยา [อนเตอรเนต]. นนทบร: กราฟฟครอนดดไซน; c2560; [เลาถงเมอ 14 ธนวาคม 2557] เลาถงไดจาก : http://thaihpvc.fda.moph.go.th/thaihvc/Public/ News/uploads/hpvc_1_3_4_100718.pdf.

7. ทชา ลมสวรรณ. รนวทางการวนจฉยผปวยรพยา [อนเตอรเนต]. [เลาถงเมอ 14 ธนวาคม 2557] เลาถงไดจาก: https://med.mahidol.ac.th/med/sites/default/files/public/pdf/medicinebook1 /Patients%20with%20drug%20allergy%20and%20hypersensitivity.pdf.

8. Chu CY. Acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP) [internet]. UpToDate; 2017. [cited 2017 December 14]. Available from: www.uptodate.com

9. Feldmeyer L, Heidemeyer K, Yawalkar N. Acute Generalized Exanthematous Pustulosis: Pathogenesis, Genetic Background, Clinical Variants and Therapy. Int J Mol Sci 2016;17(8).

10. High WA, Roujeau JC. Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis [internet]. UpToDate; 2017. [cited 2017 December 14]. Available from: www.uptodate.com

11. Downey A, Jackson C, Harun N, Cooper A. Toxic epidermal necrolysis: Review of pathogenesis and management. J Am Acad Dermatol 2012; 66(6): 995-1003.

12. จนทมา โยธาพทกษ. การประเมน ADR. ใน:ธดา นงสานนท,จนทมา โยธาพทกษ, บรรณาธการ. ตรงประเดนเรอง Adverse drug reaction. กรงเทพฯ: ปรมตถ การพมพ; 2549. หนา 32.

http://www.uptodate.com/

http://inderm.go.th/

http://inderm.go.th/inderm/file/3.Exfoliative.pdf

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27551239

http://thaihpvc.fda.moph.go.th/thaihvc/Public/News/uploads/hpvc_1_3_4_100718.pdf

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Feldmeyer%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27472323

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Heidemeyer%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27472323

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Yawalkar%20N%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27472323



http://www.uptodate.com/


โรคเนองอกของเสนประสาทบรเวณคอ: รายงานผปวย กฤตยา เลศนาคร พ.บ.,ว.ว.โสต นาสก ราลงซวทยา

กลดมงานโสต ศอ นาสก โรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราช

บทคดยอ

เนองอกลองเสนประสาทบรเวณคอ (Schwannoma of the cervical vagus nerve) เปชนเนองอกทพบไดไมดบดอย มกพบในผปวยอาย 30 – 60 ป รละอาจทาใหมปญหาในการผดาตดรกษา รวมไปถงอาจเกดผลลางเคยงจากการผดาตด ถาไดรบการวนจฉยทไมดถกตอง โดยตองวนจฉยรยกโรคกบเนองอกบรเวณคอชนดอนๆ รายงานฉบบนนาเสนอผปวยทมาดวยอาการลองกอนโตทคอรละมาพบรพทยเ พอตองการผดาตดเอากอนเนอออก ผลการวนจฉยกดอนผดาตด พบวดามลกษณะทเลาไดรบโรคเนองอกลองเสนประสาทบรเวณคอ รละไดรบการรกษาโดยการผดาตดเอากอนเนอออกทงหมด ผลชนเนอวนจฉยเปชน Schwannoma ซงผปวยรายนเปชนผปวยรายรรกลองโรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราชในรอบ 10 ป ค าส าคญ: เนองอกเสนประสาทบรเวณคอ


Schwannoma of The Cervical Vagus Nerve: A Case Report Kittaya Lertnakorn MD.

Department of Otolaryngology, Maharaj Nakhon Si Thammarat Hospital

Abstract Nerve sheath tumors arising from the cervical vagus nerve is an uncommon benign nerve tumor. This tumor most often present as an asymptomatic solitary neck mass with slow growing and rare malignant transform. I report a 60-years-old male presented with a one year history of an asymtomtatic right cervical mass. FNA revealed a presence of few cluster of epitheloid to spindle cell. He was meticulously evaluated with CT scan. Surgical excision of the lesion was carried out and histological examination revealed a Schwannoma. The incidence of such tumor and the management of my patients are discussed. Keyword: schwannoma


บทน า กอนเนอบรเวณคอมสาเหตจากหลายพยาธสภาพ เชดน เกดจากการอกเสบ เนองอกชนดรายรรง รละเนองอกชนดไมดรายรรง ซงจะรบดงตามกลดมอายในรตดละชดวง เชดน อาย 0 - 16 ป มกจะพบชนดท เกดจากการอกเสบมากทสด รองลงมาคอเปชนชนดไมดรายรรง โดยทพบชนดรายรรงนอยทสด สดวนกลดมอาย 16 -40 ป กพบชนดท เกดจากการอกเสบมากทสดเชดนกน รตดในลณะทกลดมอายมากกวดา 40 ป กลบพบเนองอกชนดรายรรงมากทสด รองลงมาคอเปชนชนดไมดรายรรง โดยพบชนดทเกดจากการอกเสบนอยทสด เน องอกลอง เสนประสาทบร เ วณคอ (Schwannoma หรอ Neurilemmoma) เปชนเนองอกชน ด ไ มด ร า ย รร ง ท ม ต นก า เ น ด มาจาก Schwannoma Cell ซ ง เปชน เซลลรอบๆเสนประสาทสดวนปลาย ลกษณะลองกอน คอ เปชนกอนรลงลอบเลตชดเจน มการดาเนนโรครบบชนดไมดรายรรง คอ โตชารละอยดตารหนดงตามรนวเสนประสาท หรออยดตดกบตวเสนประสาท ไมดวดาจะเปชนเสนประสาทสดวนปลาย หรอเสนประสาทบรเวณศรษะ หรอเสนประสาทลองระบบประสาทอตโนมต โดยมอาการรสดงทพบไดคอ มาดวยไมดมอาการอะไรนอกจากคลาไดกอน โตชา กอนรลงบรเวณคอ สดวนอาการลองระบบประสาทอตโนมตผดปกตจะพบไดนอย

รายงานผปวย ผปวยชายไทย อาย 60 ป มารบการรกษาท

หองตรวจโรค ห คอ จมก โรงพยาบาลมหาราช นครศรธรรมราช ดวยอาการกอนโตทคอดานลวา โตมา 1 ปกดอนมาโรงพยาบาล ไมดมอาการปวดทกอน กอนโตลนชาๆ มกลนลาบากบางครงรตดไมดม

การกลนตด ไมดมอาการเสยงรหบ ตองการมาตรวจเรองกอนทคอโตลน รละตองการผดาตดกอนทคอออก ไมดมประวตเบออาหารหรอนาหนกลด

การตรวจรด างกาย พบมกอนโตทคอดานลวาบรเวณคอดานลางสดวนลดางเหนอกระดกไหปลาราเลกนอย กอนรลงมลกษณะเนอรนดน ไมดปวด สามารถลยบโยกไดเลกนอย ลนาดลองกอนประมาณ 5 เซนตเมตร ลอบเลตชดเจนผวเรยบ ตรวจในชดองคอเนอเยอบปกต ไมดมการอกเสบ การลยบลองเสนเสยงปกต

การตรวจทางหองปฏบตการ ผลการตรวจความเลมลนเลอดปกต การตรวจปสสาวะปกต การตรวจปอดปกต ผลการตรวจชนเนอโดยใชเลมลนาดเลกดด (Fine Needle Aspiration: FNA) รายงานผลเปชน Presence of few cluster of epitheloid to spindle cell aggregate with minimal necrotic amorphous debris negative for malignancy. Differential benign spindle cell neophasm such as Schwannoma. ผลเอกซเรยคอมพวเตอร กอนเนองอกบรเวณคอรายงานผลเปชน The mass is hypodensity round shape well define border size about 4x4x5 cm with central round moderate enhancement suspected of nerve sheath tumor. จากผลการตรวจลางตนรพทยไดรนะนาผปวยเกยวกบการผดาตดรละผลลางเคยงจากการผดาตดอาจมเสนประสาทสมองคดท 10 เปชนอมพาต เสยงรหบได ผปวยรละญาตตองการใหผดาตดกอนเนองอกออก รพทยจงไดทาการผดาตดเอากอนเนองอกออกโดยลงรผลผดาตดบรเวณคอหนาตดอลอบลองกลามเนอ sternocleidomastoid ในการ


ผดาตดพบตวโรคกอนเนอลนาดประมาณ 5 เซนตเมตร firm consistency อยดบรเวณ posterolateral ตดอ carotid artery ลอบเลตชดเจน สามารถรยกกอนออกตามรนวลองเสนประสาทสมองคดท 10 รละสามารถผดาตดเอากอนเนอออกมาไดทงหมด ผลพยาธวทยา เปชน Schwannoma สภาวะผปวยหลงผดาตด โดยทวไปปกตด มเสยงรหบหลงผดาตดเลกนอย สามารถกลนอาหารรละนาได มสาลกบางครงเวลากลนลองเหลว รละรผลผดาตดหายเปชนปกต ตรวจ indirect laryngoscope ม true vocal cord ดานลวา impair mobile ผปวยรละญาตยอมรบผลลางเคยงลองการผดาตดเอากอนเนองอกออกได

วจารณ ผปวยรายนเปชนตวอยดางลองโรคเนองอกลองเสนประสาทบรเวณคอ ซงปกตเนองอกบรเวณเสนประสาทพบไดนอย ประมาณรอยละ 10 ลองเนองอกชนดนมาจากเสนประสาทสมองคดท 10 ผลการศกษาในอดตพบเพยง 95 ราย สดวนใหญดพบในผปวยอาย 30 – 60 ป ไมดรตกตดางกนในรตดละเพศ(1) รละรมวดาในวยเดกโตจะพบมาดวยกอนทคอไดบดอยรตดสดวนมากกเกดจากตดอมนาเหลองบรเวณคอโต สดวนเนองอกลองเสนประสาทจะพบไดนอยในผปวยกลดมเดก เนองอกลองเสนประสาท (schwannoma) พบไดตามสดวนตดางๆ ลองรดางกาย รตดสดวนมากจะพบไดบร เ วณศ รษะ คอ รละบร เ วณ flexer surface ลอง upper รละ lower extremities โดยรอยละ 25 – 45 มรายงานพบในบรเวณศรษะรล ะคอ โ ดย จ ะพบ บ ร เ ว ณ ผ น ง ล า ง ล า ค อ parapharyngeal space, บรเวณคอ, บรเวณไซนส, บรเวณจมกรละในชดองปาก (oral cavity),

ใบหนา,หนงศรษะ (scalp), ในสมอง (intracranial cavity) รละบรเวณกลดองเสยง (larynx) ซงบรเวณลาคอดานลางจะพบรายงานผปวยมากทสดในสดวนท เ ก ย ว ล อ ง ก บ เ น อ ง อ ก ท อ ยด น อ ก ส ม อ ง (extracranial schwannoma) รละเสนประสาทสมองคดท 10 (Vagus nerve) เปชนเสนประสาททพบไดมากทสดลองเนองอกชนดน ซงอาจสามารถทจะระบเสนประสาททเปชนตนกาเนดลองเน องอกเพยงรคด 1 ใน 4 ลองเนองอกเสนประสาทบรเวณคอเทดานน schwannoma ลองบรเวณ parapharyngeal space พบไดทงจากเสนประสาท สมองคดท 9, 10, 11 รละ 12 โดยพบคดท 10 มากทสด การวนจฉยกดอนผดาตดอาศยจากประวตลองกอนทมลกษณะคอ ไมดปวด กอนรลง ลอบเลตชดเจน ผล CT Scan จะชดวยในการวนจฉย โดยจะเหนเปชนลกษณะ Well defined oval hypodense lesion คอเปชนกอนกลมร ลอบเลตเรยบ ความเลมลนตา บรเวณ carotid space โดยพบdisplacing the carotid, arteries anteriorly and the IJV laterally คอมการรยกลองหลอดเลอดรดง carotid มาทางดานหนา รละหลอดเลอดดาใหญดไปทางดานลาง สดวนผล MRI จะรสดงลกษณะลอง masses of intermediate signal on T1-weighted images and increased signal intensity on T2-weighted images, with smooth, well-delineated margins and a homogenous overall คอ มความเลมลนลอง T2-weighted images มากลน นอกจากนยงพบวดา Vagal schwannoma จะรยก common หรอ internal carotid artery ออกจาก the jugular vein ในลณะท schwannoma ลอง cervical sympathetic chain จะไมดพบลกษณะเชดนน(2) schwannoma ลอง Vagus nerve


จะตองรยกออกจาก carotid body รละ glomus vagalis tumor เนองจากมผลตดอการวางรผนการรกษา โดยตว carotid body tumor จะอยดบรเวณ carotid bifurcation รละรยก external กบ internal carotid artery ออกจากกน ในลณะท glumus vagule tumor จะเบยด internal carotid artery ไปดานหนาหรอดานใน หรอทง 2 อยดาง รละ glomus tumor จะรสดงลกษณะลอง enhance intensity ทง CT รละ MRI รละเหนเปชนลกษณะลอง salt and pepper appearance ใน enhanced T1-weighted MRI เนองจากม flow voids ภายในกอนโดยจะไมดพบในพวก schwannoma สาหรบผปวยรายนจากลกษณะลอง CT ทพบม hypodensity round shape mass on posterolateral ตดอ carotid artery รละมองไมดเหน internal jugular vein เนองจากต ว ก อ น เ บ ย ด จ ง ม ล ก ษ ณ ะ ท เ ล า ไ ด ก บ schwannoma สด ว น ผ ล ช น เ น อ โ ด ย ก า ร ท า incisional biopsy จะไมดจาเปชนรละไมดทาเนองจากเปชน vascular nature อาจจะไมดสามารถควบคมภาวะเลอดออกได โดยผลชนเนอหลงจากผดาตดกอนออกมารลว จะพบลกษณะลองเซลล Antoni A รละ Antoni B สาหรบการทา FNA มประโยชนการวนจฉยผปวยทมาดวยกอนโตทคอรตดมกไมดคดอยมประโยชนมากนกในกรณลองพวก neural tumor รตดในผปวยรายนไดทาการตรวจ FNA เนองจากมกอนโตทคอรละคลาไมดได pulsatile mass รละผลทอดานรายงานเปชน benign spindle cell neoplasm such as Schwannoma สาหรบรนวทางรกษา คอ การตดกอนเนองอกนนออกทงหมด โดยการเลาะกอนเนองอกออกจาก capsule รละ fascicles ลองเสนประสาท รละควรตดตว capsule ออกใหมาก

ทสดเทดาทจะทาไดเพอปองกนการกลบมาเปชนซา สดวนในกรณทไมดสามารถตดกอนเนอออกไดอาจจาเปชนตองตดเสนประสาทสมองคดท 10 ออกดวยพรอมกบเนองอก ดงนนจะพบภาวะเสยงรหบหลงการผดาตดได รตดสดวนมากอาการจะดลนหลงการผดาตด สดวนภาวะรทรกซอนอนๆ หลงการผดาตดทอาจะพบไดคอ pharynx-laryngeal anesthesia, สาลก รละเสนประสาทสมองคดท 9, 10, 11 รละ 12 อมพาตโดยอาจจะเปชนรบบชวคราวหรอถาวรกได การผดาตดโดยวธ intracapsular enucleation technique สาหรบ vagus nerve tumors ถอเปชน standard surgical method(3) น อ ก จ า ก น ย ง ม ก า ร ใ ช continuous electrophysiologial neurostimulation รละ endoscopic observation of the ipsilateral vocal fold เลามาชดวยในการ monitor the recurrent laryngeal nerve ในลณะผดาตด(4) สาหรบผปวยรายนไดรบการรกษาโดยการผดาตดกอนเนองอกทงหมดโดยกดอนผดาตดไดอธบายถงผลลางเคยงลองการผดาตด หลงผดาตดผปวยอาจจะมภาวะรทรกซอนตดางๆได โดยเฉพาะอาการลองเสนประสาทสมองคดท 10 อมพาต ผปวยรละญาตยอมรบรละยนยอมผดาตด ในผปวยรายนจงไดทาการผดาตดกอนเนองอกออก

สรป รนวทางการดรลรกษาผปวยทมาดวยกอนโตทคอ อาศยการรบดงตามกลดมอาย รละอาการรสดงลองกอนวดามลกษณะลองกอนอยดางไร โตเรวหรอชา มอาการปวดอกเสบทกอน หรอมอาการรดวมอนๆนอกเหนอจากทมกอนโตอยดางเดยวหรอไมด รละการตรวจโดยระบตารหนดงลองกอนวดาอยดดานหนาหรอบรเวณดานลางลาคอ อาการกด


เบยดอวยวะลางเคยง นอกจากนการตรวจรดางกายทางห คอ จมก โดยละเอยดวดามอาการผดปกตลองเนอเยอตดางๆลองบรเวณจมก ชดองปาก รละลาคอวดามอาการกดเบยดจากตวกอนหรอไมด มเนอเยอเรยบปกตหรอไมด อาการรดวมอนๆ เชดน กลนลาบาก เสยงรหบ อดอนรรง ระบบเสนประสาทโดนกดทบ นอกเหนอจากการซกประวตรละตรวจรดางกายรลว การตรวจเอกซเรยเพอประเมนลกษณะลองกอน ลนาด รละลอบเลตลองกอน การกดเบยดอวยวะลางเคยง รละการตรวจทางพยาธวทยา กดอนการผดาตดในกอนเนองอกทไมดไดสงสยวดามาจากเนองอกหลอดเลอด กจะมประโยชนในการชดวยวนจฉยกดอนการผ ดาต ด ว ดามล กษณะลองโรคเลาก บพยาธสภาพลองโรคใด เพอเปชนรนวทางในการ

วางรผนการผดาตดรละรนะนาผลลางเคยงลองการผดาตดรกดผปวยรละญาตใหทราบรละตดสนใจยนยอมรบการผดาตดรกษา สาหรบการผดาตดรกษา schwannoma โดยทวไปสามารถทจะทาการผดาตดออกไดหมด เ พ อลดการ เก ด เปช น ซ า รละการ ฟนต ว ลอ งเสนประสาทบรเวณใกลเคยง โดยสามารถพบไดหลงจากไดรบการผดาตดไประยะหนง ผปวยรายนไดรบการผดาตดเนองอกออก โดยหลงการผดาตดมอาการบาดเจบตดอเสนประสาทสมองคดท 10 เลกนอย ทาใหผปวยมอาการเสยงรหบเลกนอย รละมการสาลกเวลากนลองเหลวเปชนบางครง รตดโดยรวมสามารถกนไดตามปกต ทงนผปวยรละญาตยอมรบผลลองการผดาตดได

เอกสารอางอง 1. Yasumatsu R, Nakashima T, Miyazaki R, Segawa Y, KomuS. Diagnosis and management of extracranial head and neck schwannomas: a review of 27 cases. Int J Otolaryngol 2013;

2013: 973045. 2. Furukawa M, Furukawa MK, Katoh K, Tsukuda M. Differentiation between schwannoma

of the vagus nerve and schwannoma of the cervical sympathetic chain by imaging diagnosis. Laryngoscope 1996 Dec; 106 (12 Pt 1):1548-52.

3. Netterville JL, Groom K. Function-sparing intracapsular enucleation of cervical schwannomas. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2015 Apr; 23(2):176-9.

4. Ulmer C, Koch KP, Seimer A, Molnar V, Meyding-Lamadé U, Thon KP, Lamadé W. Real-time monitoring of the recurrent laryngeal nerve: an observational clinical trial. Surgery 2008 Mar; 143(3):359-65.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Furukawa%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=8948621

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Furukawa%20MK%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=8948621

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Katoh%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=8948621

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Tsukuda%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=8948621


การจดการภาวะน าตาลในเลอดต าในผปวยเบาหวาน Management of Hypoglycemia in Diabetic Patients

Sirima Maneerojjana RN, MNS, APN. Maharaj Nakhon Si Thammarat Hospital ศรมา มณโรจน พย.ม, APN

พยาบาลวชาชพชานาญการ, ผปฏบตการพยาบาลลนสง สาลาอายรศาสตร (เบาหวาน) หอผปวยอายรกรรม 4 โรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราช

บทน า

ภาวะนาตาลในเลอดตาเปชนความเสยงทางคลนกรละภาวะรทรกซอนทพบบดอยในการดรลรกษาเบาหวาน รละเปชนอปสรรคสาคญหรอลอจากดในการควบคมเบาหวาน อบตการณลองภาวะน าตาลในเลอดต าในผปวยเบาหวานมประมาณ รอยละ 12-30 (1-2) หรอ 1 ใน 4 ลองผปวยเบาหวานทเลารบการรกษาในโรงพยาบาล (3) ปญหาภาวะนาตาลในเลอดตามกถกละเลยหรอมองลามรละรายงานนอยกวดาความเปชนจร ง เนองจากผปวยบางรายเกดภาวะนาตาลตาในชดวงเวลากลางคนหรอลณะหลบโดยไมดมอาการ รละมผปวยทรจงใหรพทยทราบวดาเกดภาวะนาตาลในเลอดตา รอยละ 15(4)

กลโคสเปชนผลจากเมตตาบอลซมสาหรบการทางานสมอง หากลาดกลโคสเปชนเวลานานสดงผลใหการทางานลองสมองลมเหลวหรออาจโคมดารละเสยชวตได ดงนนภาวะนาตาลในเลอดตาจาเปชนตองจดการทนท เพอลดอนตรายหรอความรนรรงจากการลาดกลโคสลองเนอเยอสมองรละใหการทางานลองสมองกลบมาเปชนปกตไดอยดางรวดเรว อยดางไรกตาม จากประสบการณในทางปฏบตพบวดาบางครงมการจดการลดาชา รละใหนาหวานในปรมาณมากเกนไป ทาใหเกดภาวะนาตาลในเลอดสงรละตองยอนกลบมารกไลอกครง จงควรมการจดการความร เพอใหทมเกดความ

เลาใจรละมการปฏบตทถกตองเพอใหเกดคณภาพในการดรลผปวย (5) หากไมดตระหนกหรอมการจดการลดาชา จะสดงผลใหผปวยไมดรสกตว โคมดารละอาจเสยชวตได ดงนนทมสลภาพจาเปชนตองประเมนปจจยเสยงรละปองกนภาวะนาตาลในเลอดตา รวมทงควรใชความรจากหลกฐานเชงประจ กษ ปฏบ ต ต ามรนวทางปฏ บ ต ร ละปรบเปลยนการรกษาโดยใชอาการทางคลนกรละการมสดวนรดวมลองผปวย

วตถประสงคลองการเลยนบทความฉบบนเพอ ทบทวนองคความรเกยวกบการจดการภาวะนาตาลในเลอดตาในผปวยเบาหวาน รละนาเสนอประสบการณการจดการภาวะนาตาลในเลอดตาโดยใชรนวปฏบตทางการพยาบาลเพอเปชนลอมลหรอรนวทางสาหรบพยาบาลในการดรลผปวยเบาหวานทถกตองเหมาะสมทนตดอสภาวะการเจบปวยรละเกดคณภาพทดในการดรลผปวย

ความหมาย

ภาวะนาตาลในเลอดตาในผปวยเบาหวาน หมายถง ภาวะทมระดบนาตาลในเลอดตากวดา 70 มลลกรมตดอเดซลตร ซงเปชนเกณฑทสงกวดาเกณฑท ใชวนจฉยผท ไมดเปชนเบาหวาน (นอยกวดา 50 มลลกรมตดอเดซลตร) เนองจากระดบนาตาลในเลอดทนอยกวดา 70 มลลกรมตดอเดซลตร เปชนระดบทชดวยใหผปวยไดรบการวนจฉยรละรกไลไดเรว


(glucose alert level) กดอนทจะเกดภาวะนาตาลในเลอดตาระดบรนรรง รละเปชนระดบทเรมมผลตดอระบบควบคมไมดใหระดบนาตาลในเลอดตาลงมากเกนไป (glucose counter-regulatory system) ซงประกอบดวย กลคากอน เอปเนฟรน โกรทฮอรโมน รละคอรตซอล เพอเพมระดบกลโกสในเลอด รละกระตนการหล งสารสดงผดานประสาทออโตโนมค ไดรกด นอรเอปเนฟรน รละอะเซต ล โคล นจากระบบประสาทออโต โนม ค (autonomic nervous system) เพอใหเกดอาการเตอนซงนาสดการวนจฉยภาวะนาตาลในเลอดตา(6-7)

เกณฑการวนจฉยภาวะน าตาลในเลอดต า

เกณฑการวนจฉยภาวะนาตาลในเลอดตาใช 3 องคประกอบ (whipple‖s triad) คอ 1) ระดบนาตาลในเลอดตากวดา 70 มลลกรมตดอเดซลตร 2) มอาการรละอาการรสดงลองภาวะนาตาลในเลอดตา รละ 3)อาการหายไปเมอระดบนาตาลในเลอดสงลน(8) อาการและอาการแสดงของภาวะน าตาล

ในเลอดต า อาการรละอาการรสดงลองภาวะนาตาลในเลอดตา อาจมอาการเรมตนหรออาการนาตดางกน มความหลากหลายรละรตกตดางกนในรตดละบคคล(9) หรอบางคนอาจไมดมอาการเตอนหรอไมดรสดงอาการเมอเกดภาวะน าตาลในเลอดต า (hypoglycemia unawareness) (10) โดยสดวนใหญดอาการรละอาการรสดงลองภาวะนาตาลในเลอดตา รบดงเปชน 2 กลดมอาการคอ(6-7) ดงนคอ

1. อาการออโตโนมค (autonomic symptoms) เปชนผลจากสมองรบรวดามระดบนาตาลในเลอดตา

เกดลนรละสดงสญญาณประสาทไปกระตนระบบประสาทอตโนมต ทาใหมการหลงรคททโคลามน รละรอซตลโคลนเพมมากลน ทาใหเกดอาการใจสน หวใจเตนเรว รสกหว เหงอออก มอสน กระสบกระสดาย ความดนโลหตสง รสกกงวล คลนไส รละชา 2. อาการสมองลาดกลโคส (neuroglycopenic symptoms) อาการจะเกดลนเมอระดบนาตาลใน เลอดตากวดาระดบททาใหเกดอาการออโตโนมค ไดรกด อดอนเพลย รสกรอนทงทผวหนงเยนชน ปวดศรษะ มนงง ปฏกรยาตอบสนองชาลง สบสน ไมดมสมาธ ตาพรดามว พดชา งดวงซม อดอนรรงครงซก คลายผปวยโรคหลอดเลอดสมอง (stroke) หากรนรรงมากอาจหมดสต รละชก การแบงระดบความรนแรงของภาวะน าตาล

ในเลอดต า ความรนรรงลองภาวะนาตาลในเลอดตารบดงตามระดบนาตาลในเลอด อาการรละอาการรสดง รละความสามารถลองผปวยในการรกไลอาการ ซงจากการประชมลอง The International Hypoglycemia Study Group 2017 ไดเสนอรนะการรายงานอาการภาวะนาตาลในเลอดตา เปชน 3 ระดบ(11) ดงนคอ


ตารางท 1 ระดบความรนรรงลองภาวะนาตาลในเลอดตา ระดบ คาระดบน าตาลในเลอด ความหมาย/อาการและอาการแสดง

ระดบ1: ภาวะนาตาลในเลอดตาระดบเลกนอย (mild hypoglycemia)

<70 mg% หรอ (3.9 mmol/L)

ภาวะทควรตนตวหรอเฝาระวง (glucose alert value) มอาการทสมพนธกบภาวะนาตาลในเลอดตาซงผปวยสามารถรกไลไดดวยตนเอง โดยใชคารโบไฮเดรทเชงเดยวทดดซมเรว (fast acting carbohydrate) รละการพจารณาปรบการรกษาเบาหวาน

ระดบ2 : ภาวะนาตาลในเลอดตาระดบปานกลาง (moderate hypoglycemia)

< 54 mg% (3.0 mmol/L)

อาการบดงชลองภาวะนาตาลในเลอดตา(clinically significant hypoglycemia) ทอาจทาใหเกดความรนรรงได

ระดบ3 : ภาวะนาตาลในเลอดตาระดบรนรรง (severe hypoglycemia)

ไมดจากดคดาระดบนาตาล ในเลอด

อาการสมองลาดกลโคสรนรรงรละมอาการทสมพนธกบการพรดองการรคด (severe cognitive impairment) รละไมดสามารถรกไลไดดวยตนเองรละตองอาศยผ อนชดวยเหลอ

ผลกระทบของภาวะน าตาลในเลอดต าใน

ระยะสนและระยะยาว ผลกระทบระยะสน : ทาใหรบกวนตดอการปฏบตกจวตรประจาวน รละความไมดสลสบายตดางๆ เชดน หว ใจสน เหงอออก การนอนหลบทไมดมคณภาพ ประสทธภาพการเรยนหรอการทางานลดลง(12) ทาใหผปวยกลวภาวะนาตาลในเลอดตา รละม ความก งวลในระดบ เด ยวกบการ เก ดภาวะรทรกซอนเรอรงจากเบาหวาน(13)

ผลกระทบระยะยาว : สดงผลตดอการทางานลองสมองด านการร ค ดบกพรดอง (cognitive dysfunction) มความสมพนธกบภาวะสมองเสอมเพมลนรละทส าคญคอเ พมความเสยงตดอ CV event ทาใหเกด ventricular arrhythmia จะทาใหเพม cardiac output อตราการเตนลองหวใจ รละเพม myocardial contractility ทาใหหว

ใจเตนผดจงหวะ เกดการเจบหนาอก กลามเนอหวใจลาดเลอด ภาวะหวใจลมเหลวเฉยบพลน ชกรละหมดสต(14) เพมความเสยงตดอการเกดโรคหวใจรละหลอดเลอด กลามเนอหวใจตาย โรคหลอดเลอดสมองรละเสยงตดอการเสยชวตโดยรวม นอกจากนนเปชนสาเหตลองอบตเหตรละเพมความเสยงตดอความไมดปลอดภยหรออนตรายในลณะทางาน เชดน การพลดตกหกลม การเกดอบตเหตทางยานพาหนะ รละบาดเจบตดางๆ(15) รละทาใหผปวยตองนอนโรงพยาบาลนานลน (16) มคดาใชจดายในการรกษาพยาบาลรละอตราการตายทเพมลนทงลณะรกษาในโรงพยาบาลรละหลงจาหนดาย (17) สดงผลตดอความเจบปวด ความไมดสลสบาย ภาวะเครยดหรอซมเศราเพมลน นอกจากนทาใหความพงพอใจในการรกษาลดลงรละคณภาพชวตลดตาลง(18)


ปจจยเสยงตอการเกดภาวะน าตาลในเลอดต า ปจจยเสยงลองภาวะนาตาลในเลอดตา

เกดไดจากหลายปจจย โดยรบดงเปชน 3 กลดม (10) ดงนคอ

1) ดานการใชยา (medication) ยาฉดอนซลนรละกลดมทมฤทธกระตนการหลงอนซลน ( insulin secretagogue) ไดรกด ยากลด ม sulfonylurea ยากลดม glinide รละยากลดมอนๆ เมอใชเปชนยารกษารดวม (combination therapy) กบอนซลนหรอยากลดมทมฤทธกระตนการหลงอนซลน กสามารถสดงเสรมใหเกดภาวะนาตาลในเลอดตาได(6) หรอกลดมทควบคมระดบนาตาลในเลอดรบบเลมงวด (tight control or intensive therapy) ทาใหอตราการเกดภาวะนาตาลในเลอดตาเพมสงลน(19)

2) ดานวถชวต ( lifestyle) ไดรกด การเปล ยนรปลงชน ดรละปรมาณอาหา ร การรบประทานอาหารนอยกวดาปกตหรอไมดเพยงพอ เชดน คลนไส อาเจยน ทองเสย ภาวะทพโภชนาการ หรอถกงดอาหารรละนาทางปาก (NPO) การรบประทานอาหารไมดตรงเวลา หรอเวนระยะเวลารบประทานอาหารนานเกนไปหลงฉดอนซลน หรอการดมรอลกอฮอล ทาใหมการผลตทกลโคสทตบนอยลง หรอมกจกรรมททาใหรดางกายใชกลโคสเพมลน ไดรกด การออกกาลงกายมากลน อดนอน รละภาวะเครยด(20)

3) ดานภาวะรทรกซอนลองโรคเบาหวาน (complication of diabetes) เชดน โรคไตเรอรง โรคตบ หรอมความซบซอนทางคลนกสง ไดรกด ผสงอายหรออายมากกวดา 70 ป มภาวะสมองเสอม โรคไตระยะสดทาย หรอมโรคเรอรงทรนรรงรดวมกน 3 โรคหรอมากกวดา(19) มประวตการเกดภาวะนาตาลในเลอดตามากดอน หรอมภาวะนาตาล

ในเลอดตาโดยไมดมสญญาณเตอน (hypoglycemic unawareness) (12)

การปองกนภาวะน าตาลในเลอดต าและขอแนะน าทางคลนกในผปวยกลมเสยง

อ ง ค ป ร ะ ก อ บ ส า ค ญ ใ น ก า ร ด ร ลโรคเบาหวานคอ การปองกนภาวะนาตาลในเลอดตา ซงประกอบดวยรนวทาง (21) ดงนคอ

1) การใหความรรกดผปวย ญาตรละผรล (patients education) เกยวกบอาการรละอาการรสดงการปองกน ปจจยเสยงลองภาวะนาตาลในเลอดตารละการจดการทเหมาะสม

2) การรนะนารละปองกนดานโภชนาการ (dietary intervention) เชดน การวางรผนดานมออาหาร หากไดรบยาในกลดมซลฟลนลยเรยหรออนซลน จดเตรยมอาหารวดางทมคารโบไฮเดรทเชงเดยวทออกฤทธสนไวตลอดเวลาหรอการรบประทานอาหารวดางระหวดางมอกดอนนอนเพอปองกนภาวะnocturnal hypoglycemia

3) การจดการเกยวกบการออกกาลงกาย (exercise management) เนองจากการออกกาลงกายท า ให ม การ ใช กล โ คส เ พ มล น (glucose utilization) จงควรประเมนระดบนาตาลในเลอดทงกดอนออกกาลงกาย ระหวดางรละหลงออกกาลงกาย หรอเตรยมอาหารวดางมคารโบไฮเดรทเชงเดยวทออกฤทธสนตดตวระหวดางการออกกาลงกาย หรอรบประทานอาหารวดางกดอนออกกาลงกาย รวมทงปรบลนาดลองอนซลนถามการวางรผนทชดเจนในการออกกาลงกาย

4) ก ารปร บ เปล ยนยา ( medication adjustments) เนองจากภาวะนาตาลในเลอดตาเกดในกลดมทไดรบยาฉดอนซลนรละยารบประทานกลดมทมฤทธกระตนการหลงอนซลน จงควรเปลยน


มาใชยาในกลดมทมความเสยงตา เชดน insulin analog หรอ non-SU

5) การสดงเสรมการตรวจปลายนวดวยต น เ อ ง ( self-monitoring blood glucose : SMBG) เปชนปจจยทสาคญมาก เพอตดตามระดบนาตาลในเลอดอยดางสมาเสมอ รละการปรบเปาหมายในการควบคมเบาหวานใหเหมาะสมกบภาวะลองผปวย

6) ก า ร เ ฝ า ร ะ ว ง อ า ก า ร ทา งค ล น ก (clinical surveillance) เชดน การประเมนปจจยเสยงลองภาวะนาตาลในเลอดตาทกครงทมาตรวจตดตามการรกษา โดยเฉพาะในกลดมทไดรบการรกษาดวยอนซลน รวมทงการใหเวลาพดคยกบผปวยเกยวกบภาวะนาตาลในเลอดตา

แนวทางการจดการภาวะน าตาลในเลอดต าใน

ผปวยเบาหวาน เปาหมายสาคญลองการจดการภาวะนาตาล

ในเลอดตา คอการประเมนรละรกปญหาไดอยดางรวดเรว มระดบนาตาลในเลอดเพมลนอยดางเหมาะสม รละหลกเลยงการรกไลทมากเกนความจาเปชน (over treatment) เพอปองกนการเกดภาวะนาตาลในเลอดสง(22) การจดการทถกตองรละเหมาะสมคอ ใชกลโคสหรอคารโบไฮเดรทเชงเดยว 15-20 กรม(23) ไดรกด กลโคสเมด 3 เมด นาสมคน 180 มล. นาตาล 3 ชอนชา นาสมคน 180 มล. นาผง 3 ชอนชา นมสด 240 มล. ลนมปง 1 รผดน กลวย 1 ผล ไอศกรม 2 สคป(24) ซงจะทาใหระดบนาตาลในเลอดเพมลนประมาณ 50 – 65 มลลกรมตดอเดซลตร(25) รละควรตดตามรละประเมนผล ในเวลา 15-20 นาท (6) รละไมดรนะนาใหใชอาหารทมไลมนสง (fat-rich) เชดน ลองหวานหรอชอคโกเลต เนองจากเปชนอาหารทดดซมชารละอาจสดงผลให

เกดภาวะนาตาลในเลอดสงในระยะตดอมา (22) ซงรนวทางปฏบตการจดการภาวะนาตาลในเลอดตา รบดงเปชน 4 ลนตอน(26) ดงน 1. ขนตอนการประเมนอาการ

1.1 ประเมนอาการรละอาการรสดงลองภาวะนาตาลในเลอดตา

1.2 ประ เ ม น ร ะด บ คว ามร ส กต ว รล ะความสามารถในการรบประทานอาหาร

2. ขนตอนการจดการ รบดงเปชน 3 กรณ ตามระดบนาตาลในเลอด ระดบความรสกตวลองผปวย รละความสามารถในการรบประทานอาหาร ดงน 2.1 กรณท ระดบน าตาลในเลอด (CBG) อยดระหวดาง 50-69 มลลกรมตดอเดซลตร รละผปวยรสกตวด สามารถรบประทานอาหารได ไมดงดอาหารรละนา (NPO) - รายงานรพทย เมอรพทยสงนาหวาน ใหเตรยมดงนคอ ใหนาหวานเลมลน (เฮลซบลบอย) 30 ซซ (เทดากบคารโบไฮเดรท 19.5 กรม) ผสมนา 60 ซซ รละใหผปวยดมใหหมด - ประเมน CBG ซา หลงใหนาหวานนาน 15-20 นาท - ถาระดบ CBG นอยกวดา 70 มลลกรมตดอเดซลตร ใหดมนาหวานซาได อก 1 ครง รละประเมนระดบ CBG ซาในเวลา 15-20 นาท - ถาระดบ CBG มากกวดา 70 มลลกรมตดอเดซ ล ต ร รละ ใกล เ วล าอาหารม อหล ก ใหรบประทานอาหารมอหลกทนท ถายงไมดถงเวลาอาหารมอหลก (หดางจากเวลาอาหารมอหลกมากกวดา 1 ชวโมง) ใหรบประทานอาหารวดางทมค า ร โ บ ไ ฮ เ ด ร ท เ ช ง ซ อ น ( complex carbohydrate) 15 กรม เชดน นมจด 1 กลดอง รครกเกอรจด ชนดกลม 4 รผดนหรอชนดสเหลยม


2 รผดน ลนมปงปอนด 1 รผดน หรอ สม 1 ผล รอปเปล 1 ผล กลวย 1 ผล เปชนตน เพอปองกนการเกดภาวะนาตาลในเลอดตาซา เนองจากอาหารทมการยดอยเปชนกล โคสรละดดซมเร ว ไดรกด นาหวาน นาผลไม ทอฟฟ ทาใหระดบกลโคสในเลอดเพมลนเรวรตดจะมการยดอยรละดดซมเรวเชดนกนจงอาจทาใหเกดภาวะนาตาลในเลอดตาซาอกไดในระยะเวลาอนสน สดวนคารโบไฮเดรทเชงซอนจะยดอยเปชนกลโคสรละดดซมชากวดา จะชดวยคงระดบกลโคสในเลอดใหสงลนไดนานกวดารละชดวยลดการเกดภาวะนาตาลในเลอดตาซา 2.2. กรณระดบนาตาลในเลอด (CBG) ตากวดา 54 มลลกรมตดอเดซลตร รละผปวยรสกตวดสามารถรบประทานอาหารได /ไมดงดอาหารรละนา (NPO) - รายงานรพทยทราบ เมอรพทยสงนาหวาน ใหเตรยมดงนคอใหนาหวานเลมลน (เฮลชบลบอย) 40 ซซ (เทดากบคารโบไฮเดรท 26 กรม) ผสมนา 60 ซซ รละใหผปวยดมใหหมด - ประเมน CBG ซา หลงใหนาหวานนาน 15 - 20 นาท - ถาระดบ CBG นอยกวดา 70 มลลกรมตดอเดซลตร ใหดมนาหวานซาไดอก 1 ครง รละประเมนระดบ CBG ซาในเวลา 15 -20 นาท - ถาระดบ CBG มากกวดา 70 มลลกรมตดอเดซลตร (ปฏบตเหมอนลอ 2.1) 2.3 กรณระดบนาตาลในเลอด (CBG) ตากวดา 54 มลลกรมตดอเดซลตร รละผปวยไมดรสกตวด หรออยดในชดวงงดอาหาร รละนา (NPO) ใหปฏบตดงน - รายงานรพทยทราบ

- เปดเสนเลอดดา เพอเตรยมใหสารนารละยา - เตรยมรละใหกลโคส (50% glucose จานวน 25-50 ml) ทางหลอดเลอดดาตามรผนการรกษาลองรพทย - เจาะ CBG ซา หลงใหกลโคสนาน 15 - 20 นาท รละประเมนสภาพผปวยอยดางใกลชด - ถาระดบ CBG นอยกวดา 70 มลลกรมตดอเดซลตร รายงานรพทยซาเพอปรบรผนการรกษา - ถา CBG มากกวดา 70 mg% ประเมนปจจยเสยงรละปองกนการกลบเปชนซา 3. ขนตอนการประเมนและตดตามอาการ

3 . 1 ห ล ง จ า ก ก า ร ใ ห น า ห ว า น ห ร อคารโบไฮเดรตเชงเดยว 15-20 กรม ควรมการประเมนรละตดตามระดบ CBG ซาในเวลา 15-20 นาท

3.2 หากระดบนาตาลในเลอดหลงการรกไล 2 คร งยงอย ดในเกณฑไมดเหมาะสม ใหรายงานรพทยเพอปรบรผนการรกษา 4. ขนตอนการประเมนปจจยเสยงและปองกนการกลบเปนซ า

โดยการประเมนปจจยเสยงรละการคนหาสาเหตลองภาวะนาตาลในเลอดตา รละควรประเมนวดาผปวยรตดละรายมความเสยงตดอการเกดภาวะนาตาลในเลอดตามากนอยเพยงใด รละใหผปวยเลาใจหรอเรยนรปจจยทมผลตดอการเกดภาวะนาตาลในเลอดตา จะชดวยใหผปวยสามารถจดการกบภาวะนไดอยดางเหมาะสม


การจดการภาวะน าตาลในเลอดต า : จากแนวคดสการปฏบต

จากการนารนวปฏบตพยาบาลการจดการภาวะนาตาลในเลอดตาไปใชกบผปวยเบาหวานทเ ล า ร บ ก า ร ร ก ษ า ห อ ผ ป ว ย อ า ย ร ก ร ร ม โรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราช ประเมนผล 2 ประเดนหลก คอ 1) กระบวนการจดการภาวะนาตาลในเลอดตา เพอใหมนใจวดาพยาบาลมการประเมนอยดางรวดเรวรละจดการภาวะนาตาลในเลอดตาไดเหมาะสม รละ 2) เปรยบเทยบระดบนาตาลในเลอดกดอนรละหลงดาเนนการ พบวดาผปวยมคดาเฉลยลองระดบนาตาลในเลอดเพมสงลนในระดบทเหมาะสมคอ 107.7 มลลกรมตดอเดซลตร รละไมดมภาวะนาตาลในเลอดสงเกดลน โดยผปวยสดวนใหญดรอยละ 73.1 มภาวะนาตาลในเลอดตาระดบเลกนอย รละรอยละ 66.7 เกดภาวะนาตาลในเลอดตาในชดวงเวลากลางคนหรอเวรบดาย-ดก ซงชดวงเวลาดงกลดาวพยาบาลเปชนผดรลทอยดใกลชดผปวยมากทสด รละใหการดรลผปวยอยดางตดอเนองตลอด 24 ชวโมง จงสามารถจดการรกไลภาวะนาตาลในเลอดตาลณะรกษาในโรงพยาบาลไดรวดเรวมากกวดาการรอคอยบคลากรอนๆ ซ งสอดคลองกบการศกษาทพบวดา รอยละ 73 ลอง

การเกดภาวะนาตาลในเลอดตาไดรบการรกไลโดยพยาบาล(27)

สรป

ภาวะนาตาลในเลอดตาสดงผลกระทบตดอระบบหวใจรละหลอดเลอด เปชนปจจยสาคญทเปชนลอจากด ในการควบคมเบาหวานรบบเลมงวด ดงนนเพอความปลอดภยลองผปวยในการควบคมเบาหวาน ควรกาหนดเปาหมายรละคานงถงปจจยเสยงในรตดละบคคล รละเลอกรปรบบการรกษาทเหมาะสม รวมทงการใหความรรกดทมสลภาพรละผปวยเกยวกบการควบคมระดบนาตาลในเลอดทเหมาะสม ลดปจจยเสยงลองภาวะนาตาลในเลอดต า ใ ห เ ห ล อ น อ ย ท ส ด ร ล ะ เ พ อ ป อ ง ก นภาวะรทรกซอนในระยะยาว

กตตกรรมประกาศ ลอลอบคณ นายรพทยกฤษณะ กาญจนหรญ รพทยผเชยวชาญสาลาตดอมไรทดอรละเมตตาบอลซม โรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราช ทกรณาใหลอเสนอรนะเพอใหบทความฉบบนมความสมบรณมากลน

เอกสารอางอง 1. Curkendall SM, Zhang Bin,Oh KS, Williams SA, Pollack MF, Garham J. Incidence and Cast of Hypoglycemia Among Patients with Type 2 Diabetes in United States : Analysis of Health Insurance Database. JCOM. 2011 ;18 :455-462.

2. Stargardt T, Gonder- Frederick L, Krobot KJ,& Alexander CM. Fear of hypoglycemia : defining a minimum clinically important difference in patients with type 2 diabetes. Health and Quality of life Outcome. 2009 ;7 :91-99.


3. NHS Diabetes (2011). Recognition Treatment and Prevention of Hypoglycemia in community cited in Stefanova SD et al. Hypoglycemia : Cause, risk factor and pathophysiology. Nursing Standard. 2013 ;27 :42-48.

4. Leiter LA, et al. Assessment of the impact of fear of hypoglycemic episodes on glycemic and hypoglycemia management. Can J Diabetes. 2005 ;29 :186-92.

5. Baker H, Hammersley M, Stephenson S, Sumner J. Managing hypoglycaemia in hospital. Journal of Diabetes Nursing. 2007 ;11 :108-112.

6. Cryer PE, Axelrod L, Grossman AB, Heller SR, Monitori VM, Seaquist ER, Service FJ. Evaluation and management of adult hypoglycemic disorders: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2009; 94 :709-28.

7. Seaquist ER, Anderson J, Chids B, Cryer P, Dagogo-Jack S, Fish L, et al. Hypoglycemia and Diabetes : A report of a workgroup of the American Diabetes Association and The Endocrine Society. J Clin Endocrinol Metab. 2013 ;98 :1384 -1395.

8. American Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia. Defining and reporting hypoglycemia in diabetes. Diabetes Care. 2005; 28 :1245-9.

9. Boyle PJ, Zrebiec J. Management of diabetes-related hypoglycaemia. Southern Medical Journal. 2007; 100 :183-194.

10. Joint British Diabetes Societies (JBDS) for Inpatient Care Group.(2010) The Hospital Management of Hypoglycemia in Adults with Diabetes Mellitus. NHS Diabetes, London. Available at : http. www.diabetes.nhs.uk.

11. International Hypoglycemia Study Group. Glucose concentrations of less than 3.0 mmol/L(54 mg/dL) should be reported in clinical trials: a joint position statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of diabetes. Diabetes Care. 2017 ;40 :155-7.

12. Segej SA, Paramore DS, Cryer PE. Hypoglycemia- associated autonomic failure in advanced type 2 diabetes. Diabetes Care. 2002 ;51 :724-33.


13. Whitmer Ra, karter AJ, Yaffe K, Quesenberry CP JR, Selby JV. Hypoglycemic episodes and risk of dementia in older patients with type 2 diabetes mellitus. JAMA. 2009; 301 :1565 -72.

14. Hsu P, Sung S, Cheng H, Yeh J, Liu W, Chan W, Chuang S. Association of clinical symptomatic hypoglycemia with cardiovascular events and total mortality in type2 diabetes. A nationwide population-based study. Diabetes Care. 2016 ;36 :894-900.

15. Korytkowski MT, DiNardo M, Donihi AC, Bigi L, Devita M. Evolution of a diabetes in patient safety committee. Endocr. Pract. 2006; 12 :s91-s99.

16. Curkendall SM, Natoli JL, Alexander CM, Nathanson BH, Haidar T, Dubois RW. Economic and Clinical impact of inpatient diabetic hypoglycemia. Endocr Pract. 2009 ;15 : 302-312.

17. Turchin A, Matheny ME, Shubina M, Scalon JV, Greenwood B, Pendergrass ML. Hypoglycemia and clinical outcomes in patients with diabetes hospitalized in the general ward. Diabetes Care. 2009;32 :1153-1157.

18. Williuams SA, Pollack MF, DiBonaventura M. Effects of hypoglycemia on health-related quality of life, treatment satisfaction and healthcare resource utilization in patients with type 2 diabetes mellitus. Diabetes Research and Clinical Practice. 2011 ;91 :363-370.

19. McCoy RG, Lipska KL, Yao X, Ross LS, Montori VM, Shah ND. Intensive treatment and severe hypoglycemia among adults with type 2 diabetes. JAMA Intern Med. 2016 ;176 :969-78.

20. Segej SA, Paramore DS, Cryer PE. Hypoglycemia- associated autonomic failure in advanced type 2 diabetes. Diabetes Care. 2002 ;51 :724-33.

21. American Diabetes Association. Position statement : Standard of medical care in diabetes-2013. Diabetes Care. 2013 ;36 Suppl1 :S11-66. 22. Canadian Diabetes Association. Clinical Practice Guideline Expert Committee. Practice Guideline for the prevention and management of diabetes in Canada. Canadian Journal of Diabetes. 2008 ;32 (Suppl.1) :s62-s64.


23. Mezquita-Raya P, et al. Position Statement : Hypoglycemia management in patient in patients with diabetes mellitus. Diabetes Mellitus Working Group of the Spanish Society of Endocrinology and Nutrition. EndocrinolNutr. 2013 ;60 :517.e1-517.e18.

24. สมาคมโรคเบาหวานรหดงประเทศไทยในพระบรมราชปถมปสมเดจพระเทพรตนสดา สยามราช กมาร,สมาคมตดอมไรทดอรหดงระเทศไทย, กรมการรพทย กระทรวงสาธารณสล ,รละสานกงาน หลกประกนสลภาพรหดงชาต,รนวทางเวชปฏบตสาหรบโรคเบาหวาน พ .ศ. 2557. กรงเทพ :อรณ การรพทย ;2557.

25. Anthony, M. Hypoglycemia in hospitalized adults. Medsurg Nursing. 2008,17 ; 31-40. 26. ศรมา มณโรจน ธนชพร ลาภจต รละกญจนา ปกคา. การพฒนารปรบบการจดการภาวะนาตาลใน เลอดตาสาหรบผปวยเบาหวาน โรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราช วารสารพยาบาลกระทรวง สาธารณสล. 2560; 2: 126-39.

27. Chinnasamy E, Mandal A, Khan S, Iqbal F, Patel N. Nurses‖s knowledge of inpatient hypoglycemia management. Journal of Diabetes Nursing. 2011; 15: 313–7.


เรองเลา ทศนคตสดอกเลา จะเบงบานทยานซอ ความคด ความเชอทลงตว พรอมจะพฒนา ไมดมวนเหยวเฉา รตดจะเบดงบานจากรดนสดรดนตลอดไป

สรดา สวรรณธาดา กลดมงานทนตกรรม โรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราช

เมอ 2 ปทรลว ณ รพ.สต.บานยดานซอ มผสงวยกลดมโรคเรอรง ไดมารบการตรวจโรคเพอรบยาไปทานกนอยดางลนหลาม ลณะทเราเดนผดานไปนงรอตรวจฟนใหผปวยกลดมนน เราไดยนผชราหญงชาย ทมผมสดอกเลาทคลายคลงกน พดคยกนอยดางสนทสนมวดา “เฮอ! ไมดรเมอไหรดจะหายเสยท เปชนทงเบาหวาน ทงความดน ฉานอยากกนลนมหวาน พวกลอดชดองนากะทกกนไมดได”รลวอกเสยงกเสรมลนมาวดา “ใชดๆ ฉานกหมอหามกนลองหวานๆ ลองมนๆ เหมอนกน” เรากเลยรอบคดวดา ถาผชราเหลดาน เชอฟงเราในการดรลทนตสลภาพ รละปฏบตตามคารนะนาลองทนตาภบาลอยดางเราบางกคงจะดไมดนอย หลงจากผปวยไดทยอยตรวจโรคเสรจ กดอนจะรบยา เจาหนาทรพ.สต.ไดประกาศวดา “ลอใหคนไลทตรวจโรคเสรจรลว ทยอยไปตรวจฟนกนดวย” ผลปรากฏวดา นงกนนงเงยบไมดลยบเลยอน สกพกไดยนเสยงเปรยมาวดา “อยดาตรวจเลย! รกดรลว อกไมดนานกตายรลว” รละไดยนอกเสยงเสรมมาวดา “ฟนคนเรา ใชงานไปนานๆ มนกตองผพงเปชนเรองธรรมดา มนไมดเจบอะไรไมดรจะตรวจไปทาไม” เราไดยนกรสกทอใจทไดรบรวดา ผปวยโดยเฉพาะผชราเหลดานน มทศนคตตดอทนต-สลภาพเชดนน มองเหนการมฟนผเปชนเรองธรรมดาวดาจะตองผฟงไปตามวย ในนาทนนถงรมจะทอใจ รตดเราไมดควรจะทอถอย เราตดสนใจวดาจะตองคยกบผปวยเหลดานนใหเลาใจ รตดเราจะคยอยดางไร? เพอใหผปวยฟงเรา

เพราะจากประสบการณทผดานมา ทาใหเรารวดา การจะเลาไปใหทนตสลศกษา รกดผสงอายเปชนสงทยากมาก เพราะผสงวยเหลดาน 1 – 2 เดอน จะไดออกจากบานมาเจอกนท รพ.สต. ไดมานงคยหยอกลอกนพอไดคลายเหงา จนไมดไดยนเสยงเรยกชอตนเองใหไปรบบรการตรวจเสยดวยซา ซงถาหากเราเลาไปสอนทนตสลศกษาตามทฤษฎทไดราเรยนมา เราเชอวดาในสถานการณเชดนนน เราไมดสามารถใ ช ว ธ ก า ร ส อ น เ ห ม อ น ท เ ร า ส อน น ก เ ร ย นประถมศกษาได สดวนเรองการตรวจฟนกเชดนกน หากเราจะบงคบวดาทกคนตองตรวจ ถาไมดตรวจจะไมดไดรบยา รบๆตรวจใหไดจานวนคนไลเยอะๆ รลวจดบนทกวดาคนไลมฟนทงหมดกซ มฟนผกซ มคดสบกคด กมหนากมตาตรวจรลดงกบเวลา เพอใหไดยอดคนไลมากมาย โดยไมดไดพดคยสรางสมพนธกบคนไลเลย การไดยอดคนไลทมารบบรการตรวจฟนมากมาย เรามความภาคภมใจหรอ กบการเอาลอมลไปคยลงโปรรกรมเพอใหผดานตวชวด รตดผลลพธกบประชาชนทเปชนผปวยเหลดานนจะเปชนเชดนไรกบการตรวจฟนผดานไปคนรลวคนเลดา รละทนททคลอยหลงไปจากเรา ผปวยสามารถดรลทนตสลภาพลองตวเองไดหรอไมด เราภมใจหรอกบการคยลอมลผดานตวชวดการใหบรการทนตกรรมอยดางมคณภาพ 200 คน ตดอ 1,000 ประชากร มนมคณภาพจรงหรอหากพวกเลาไมดสามารถดรลสลภาพชดองปากลองตนเองใหไมดมปญหาไดเราจะภมใจไดอยดางไรหากไมดสามารถเปลยนทศนคต


เดมๆลองประชาชนในชมชนชนบทเหลดานน ใหหนมาใสดใจสลภาพชดองปากลองตนเองรละบตรหลานไดอยดางรทจรง ดงน เราจงเรมสรางสมพนธไมตร ดวยการพดคยกบผปวยโดยถามวดา วนนมาตรวจรกษาโรคอะไรกนบาง คณตาคนนง ทราบชอในภายหลง ชอคณตาจรวยบอกวดา ตนเองเปชนทงเบาหวาน ความดน รละโรคหวใจครบครนเลย เราจงถามวดา เบอไหม ทตองกนยามากมายลนาดน ผชราตอบวดา “เบอกทายงไงไดลดะลกหมอ มนเปชนรลวมนกหายยาก ตองกนยาอยดางเดยวรหละ ถาไมดกนยาอาการกกาเรบลนมาอก” เราจงถามวดา รลวทราบไหมวดาโรคเรอรงเหลดานททกคนเปชน จะมอาการรนรรงลนหากเรามฟนผเปชนหนองทปลายรากฟน หรอเปชนโรครามะนาดทมฟนโยกอยดในชดองปาก คราวนทกคนตดางสดายหนา เราหนไปมองทกคนทตดางกหนมาตงใจฟง เราถามวดาใครเคยปวดฟนบาง คณตาจรวยตอบวดา “ตาเคยปวดตอนทยงมฟนอยด ไมดไดหลบไดนอนเลย รตดตอนนไมดมฟนเหลอรลว” เราจ งบอกวด า การปวด ฟนน นรหละท า ให เ ก ดความเครยด เมอเครยดมาก ความดนกลน เมอความดนสงมาก อาจเกดเสนเลอดในสมองรตก เปชนอนตรายได คราวนทกคนตดางเงยบเสยง รละหนมาฟงอยดางสนใจ เราจงอธบายตดอวดา คนทเปชนโรคเบาหวาน หากไมดดรลสลภาพฟนรละเหงอกใหดจนเกดเปชนโรครามะนาด จะทาใหเหงอกบวมอกเสบรนรรง รผลหายยากมาก คณปาคนหนงจงถามวดา รลวจะทาอยดางไรไมดใหเปชนโรครามะนาด คราวนเราจงไดโอกาสอธบายถงสาเหตลองการเกดโรครามะนาด โรคฟนผ เหงอกอกเสบ การปองกนรละการรกษา รวมถงผลเสยลองการเกดโรคในชดองปาก การไมดมฟนบดเคยวอาหารทเปชนตนเหตทาใหรดางกายไมดสามารถดดซมสารอาหารไปเลยงอวยวะ

สดวนตดางๆลองรดางกาย ทาใหรดางกายไมดรลงรรง เกดโรครทรกซอนไดงดาย รละมผลกระทบไปถงระบบตดางๆในรดางกายอกดวย เชดน การไมดมฟนเคยวลาวทาใหกระเพาะอาหารทางานหนก ทองผก ถดายไมดออกรดวมดวย คราวนทกคนสดงเสยงเหนดวย โดยบอกวดา “ใชด ทองผกมาก ถดายไมดออก ตองพงยาถดายทกวน” เราจงบอกถงผลเสยลองการกนยาถดายทกวน ทาใหลาไสไมดมรรงบบตวในการลบถดาย ตองพงยาตลอดไป ซงการกนยามากเกนไปกไมดด เพราะฉะนนเราตองรกษาฟนทเหลออยดเอาไวเคยวอาหารใหละเอยดดกวดา สดวนคนทไมดมฟนเหลอรลว กควรไปใสดฟนเทยม คณปาคนหนงจงถามวดา ฟนมนผไปรลวจะทายงไงไดบาง เราจงบอกวดา งนมาตรวจดกดอน ถาอดไดกจะนดมาอด ถาอดไมดไดกตองถอนรลวไปใสดฟนเทยม สดวนคนทมหนปนกจะนดมาลดหนปน เพอปองกนไมดใหเหงอกอกเสบลกลามจนกลายเปชนปรทนต อกเสบ หรอโรครามะนาด คราวนผปวยทกคน ตดางกลกลนมารบบรการตรวจฟนทนทดวยความเตมใจ คราน...เราคงไดยอดผปวยเพอไปตอบโจทยตวชวด การใหบรการทนตกรรมทมคณภาพตามเกณฑ 6 กลดมเปาหมาย 14 กจกรรม อยดางนอย 200 คน ตดอ 1,000 ประชากร รลวอยดางรนดนอน เ ม อเราตรวจมาจนถงควสดทาย คอคณตาจรวย เราพบวดาคณตาไมดมฟนบดเคยวอาหาร เราจงรจงคณตาใหไปใสดฟนเทยมทโรงพยาบาล คณตาบอกวดา “ตาเองกอยากใสดฟนเทยม จะไดกนอะไรอรดอยๆ กบเลาบาง รลวกไมดอยากใหทองผกมนไมดสบายตว รตดตาเดนไมดคดอยไหวรลว” เราจงถามวดา วนนตามากบใคร รกจงชไปทชายหนดมคนหนง พลางบอกวดา “โนดนไง...ตามากบหลานชาย ตาเปชนตาลองเลา รตดเลาไมดวดางไปสดงตาทโรงพยาบาลหรอก” เราหนไปดจงเหนชายหนดมคนหนง ยนคอยอยดใตตนไมหนา


รพ.สต. เราจงเดนไปหา รลวบอกวดา คณตาตองไดรบการใสดฟนเทยมทโรงพยาบาล รตดเลากลบบอกวดา “ผมไมดวดางพาไปหรอก พรดงนผมตองทางาน วนนกลางานมารลว” เราจงตองรดายยาวอกครงกบการใหความรชายหนดมคนนใหทราบถงผลเสยลองการไมดมฟนบดเคยวอาหาร รละผลเสยลองการกนยาถดายทกวน พรอมกบถามเลาวดา “รอยดางนรลวสงสารตาหรอไมด” คราวนเราไดเหนรววตาทสลดลงวบนง ในดวงตาลองเลา รลวเลากพยกหนา บอกเราวดา “ครบ รลวผมจะพาไป” เราหนไปมองคณตาจรวย รกยมใหพรอมกบยกมอไหว รละพดวดา “ลอบใจมากนะลกหมอ” (ชาวบานทนนจะเรยกทนตาภบาล หรอรมกระทงคนงานทรพ.สต.วดาหมอทกคน) เรารบยกมอไหวตอบ รละทนไดเหนรววตาทมความหวง ลองผชราทมผมสดอกเลาผนน กดอนทรกจะหนหลงลนรถมอเตอรไซคลองหลานชายกลบไป ผปวยตดางทยอยรยกยายกนกลบบาน อกสกประเดยวกคงเหลอเพยงรพ.สต.ทเงยบเหงา เรามองตามหลงผสงวยเหลดานนไป ดวยหวใจทรอบคาดหวงเอาไว ดวยความมนใจวดา ความร รละคารนะนาทเราไดถดายทอดไปสดผสงวยทปวยดวยโรคเรอรงเหลดานน จะสามารถลบลางความเชอเดมๆ ลองผชราทผดานวน ผดานคน ผดานรอน ผดานหนาว มาอยดางยาวนานใหมการเปลยนรปลงความคด เปลยนทศนคตหนมาดรลรกษาฟนลอง

ตนเอง รละนาความรไปรนะนาลกหลาน ใหใสดใจรกษาสลภาพชดองปาก เพอใหฟนด ไมดมผ อยดางยงยนตดอไป วนน เดอนมนาคม 2561 ผสงอายโรคเรอรงไดกลบมาหาเราทรพ.สต.บานยดานซออกครงพรอมลกหลานอกหลายคน หลงจากทเราไดยนเสยงเคาะประตหอง ทนททเราเปดประตออกไป เราเหนผสงวยรละเดกๆอกหลายคนยนรอ พรอมถอรฟมประวตผปวยเพอทาฟน เมอเราถามวดามาทาอะไรกน คณยายคณปาจงยมมองเหนฟนรดงๆดาๆ ทกนหมากอยดเมอวนวาน ตดางกตอบวดา “ทลกหมอตรวจฟนใหเมอวนกดอน รลวบอกใหมาลดหนปน ตอนนปาเลกกนหมากรลว วนนจงมาลอลดหนปนรละพาหลานๆ มาใหหมอตรวจฟนดวย ชดวยดใหหนดอยวดาตองรกษายงไงไดบาง” เรา...รสกดใจมาก ไมดเคยวตกกงวลกบการทมคนไลทนตกรรมมารบบรการมากมาย เพราะเรามความรสกวดา ความคาดหวงลองเราเรมเปชนรปธรรมลนมารลว กบความพยายามครงรลวครงเลดา ปรลวปเลดา ในทสด เรากสามารถเปลยนรปลงทศนคตลองผสงวยเหลดาน ใหหนมาดรลใสดใจสลภาพชดองปากลองตนเอง ไดนาพาลกหลานใหหนมาดรลรกษาฟน รละนาความร ไปรนะนาลกหลานตดอ จากรดนสดรดนใหเบดงบานอยดในชมชนรหดงนรลว ตลอดไป...


กระดกหกทคนไขแตใสเหลกดามจตใจหมอ ปรานปวณ โรจนเจรญงาม

พ.บ.,น.บ.,สส.ม.,ว.ว.ศลยศาสตรออรโธปดกส.,อว.เวชศาสตรปองกน เชาวนหนงลองเดอนกมภาพนธปทรลว หมอลนราววอรดคนไลตามปกตลองการใชชวตหมอประจาโรงพยาบาลศนยรหดงหนงมาตลอดระยะเวลาสบรปดป รตดเชานรตกตดางจากวนอนตรงทหมอกาลงจะไดรบบทเรยนอนมคดายงจากคนไลรละครอบครวซงจะเปลยนมมมอง เปลยนรนวคดลองหมอคนนไปตลอดกาล “หมอโปงคะ มคนไลสะโพกหกยายสายมาใหเปชนคนไลหมอคดะ” หมอหนไปมองตนเสยง พบพพยาบาลยนยมพรอมสดงชารตคนไลให หมอรบมารละกมลงมองชารตในมอ ผปวยหญง อายเจดสบเจดป ชอ “ตาเงน” หมอคดในใจวดาชอรปลกดนะ ปาตาเงน อม! รลวทาไมตองยายสายปามปญหาอะไร เมอทบทวนประวตกพบวดา ปาตาเงนหกลมได สองว นญาต ก ร บพามา โ รงพยาบาล โ รคประจาตวกมเพยงสองโรค คอความดนโลหตสง รละโรคซมเศรา ผลเลอดกมปญหารคดโลหตจางเลกนอย รละโซเดยมตา ดดนนา หมออายรกรรมกบหมอดมยาท สด งปร กษาไวกด อนหนาน กล งความเหนวดาผดาตดได ทาไมตองยายสาย ทาไมหมอเจาลองไลเดมไมดผดาตดให? คาถามนกองอยดในสมองลองหมอตลอดเวลาทเปดดลอมลลองคนไล หมอตดสนใจตอบรบการยายสายลองคนไลรละเดนไปหาปาตาเงนทเตยง ภาพทอยดเบองหนาลองหมอคอ หญงชราคนหนงทผอมรหง นอนอยดบนเตยง ไดรบการถดวงลาดานซายทกระดกสะโพกหกดวยลกตมนาหนกลนาดสองกโลกรม มญาตเปชนผหญงวยกลางคนอยดดวยหนงคน “สวสดจะ ปาตาเงน หมอปรานปวณนะ เดยวดรลปาตาเงนใหตดอจากหมอ

...........นะ เปชนยงไงบาง ปารรลวใชมยวดากระดกสะโพกหกถงมนตองผดาตดเปลยนลอสะโพกเทยม” เงยบ......!! ไมดมคาพดใดออกจากปากลองปาตาเงน หมอตดสนใจเดนเลาไปใกลผปวยมากลนรละลองคยอกครง “ไดยนหมอมยปา สะโพกปามนหกนะ ตองผดาตดเปลยนลอเทยม ปาตกลงผดามย ไดกลบไปเดนไดนะปานะ” ปาตาเงนยงคงไมดตอบ ญาตผหญงทเฝาอยด จงถามลนมาวดา “หมอจะผดาใหเหรอ ผดาทนไดใชดมย ไมดตองไปมอ.ใชดมย หมอเคาวดาเปชนมะเรงตรงทหก ตองไปมอ.” หมอจงตอบไปวดา “กผดาทนรหละ หมอผดาให มะเรงไมดมะเรงเดยวสดงชนเนอตรวจอกท รตดผลเลอดไมดมอะไรบอกวดานดาเปชนมะเรงนะตอนน ทนใดนนปาตาเงนหนมามองหนารละสบตาหมอ รมจะไมดมคาพดใดๆออกจากปากปาตาเงนรตดหมอถอเปชนสญญาณลองมตรภาพรละความเชอใจทคนไลคนหนงสดงมาวดา เขาฝากชวตไวกบหมอ ญาตทเฝาบอกหมอวดา ลกสาวปาตาเงนตองทางาน ไมดวดางมาดรลรมด จางญาตทเฝาอยดใหมาเฝา ถาตองไปรกษาทมอ.จะลาบากมาก สดวนพยาบาลประจาวอรดใหลอมลเพมเตมวดา ปาตาเงนเปชนโรคซมเศรา ตงรตดเลานอนโรงพยาบาล ไมดพดคย ไมดทานอาหาร หมอจงตดสนปรกษาจตรพทยใหรดวมดรลดวยรละบอกปาตาเงนวดา “หมอจะผดาตดให รตดรดางกายปาตาเงนตองรลงรรงพอ ปาตองกนเยอะๆ ไดผดาตด ไดเดน ไดกลบบาน” รอบนปาตาเงนไมดเพยงมองหนาหมอรตดพยกหนารบดวย รละหมอกไดเหนปาตาเงนมการลยบเคลอนไหวรดางกายรละกนอาหารมากลน


ใชเวลาเตรยมพรอมดานรดางกายลองปาตาเงนอยดหนงสปดาห หมอกไดผดาตดเปลยนลอสะโพกเทยมใหป าตา เงน การผด าตดผด า นไปเรยบรอยด รตดทกครงทหมอลนไปราววอรดจะเหนปาตาเงนนอนหลบเปชนสดวนใหญด รละพยาบาลบอกวดา ปาตาเงนเอารตดนอน ไมดคดอยยอมลยบลกนงเคลอนไหว เรมมรผลกดทบทกนดวยความหวงทจะฝกใหปาตาเงนเดนดวยไมเทาสลาชดางดหดางไกลออกไปในความคดหมอตอนนน หมอตดสนใจปรกษาจตรพทย อกคร ง เพราะคดวดา อาการซมเศราลองคนไลนดาจะหนกลน รละประสานทมเย ยมบ าน เ พอลอให ม การด รลตด อ เน อ ง ไปกายภาพบาบดกนตดอทบาน ชดวงเวลาเดยวกนนน ศนยรพทยศาสตรไดมการปรบหลกสตรใหทกกลดมงานบรณาการการดรลผปวยเฉพาะทางเชอมโยงกบชมชนรละหลกการหมอครอบครว หมอจงพานกศกษารพทยชนปทหา ลงไปเยยมบานปาตาเงนดวยกนการลงเยยมบานคนไขครงแรกทอาจารยและลกศษยมความร ความเขาใจหลกการหมอครอบครว เทากนสภาพบานทปาตาเงนอยดอาศย เปชนบานชนเดยวในหมดบานจดสรรรหดงหน งกลางใจเมอง สภาพรวดลอมเปชนสงคมเมอง ทกลางวนลกจะออกไปทางาน หลานจะไปเรยนหนงสอ บานสดวนใหญดในหมดบานจงปดทงไว หรอไมดกมเพยงผสงอายอาศยอยดตามลาพงในชดวงเวลากลางวน ปาตาเงนกเชนกนลกสาวปาตาเงนเปชนลาราชการ รละทาหนาทหวหนาครอบครวทตองดรลรมดวยชรา รละดรลลกสองคนทอยดในวยเรยนระดบประถมศกษา ทกเชาลกสาวปาตาเงนตองจดเตรยมอาหารสาหรบปาตาเงน ตนเองรละลก ตองไปสดงลกทโรงเรยนกดอนทตนเองจะไปทางาน ระหวดางวนจงตองจางผ หญ งว ยกลางคนทด รลป าตาเงนตอนนอน

โรงพยาบาลมาชดวยดรลตดอเชดนเคย ตกเยนเมอเลกงาน รบลกกลบบาน ลกสาวปาตาเงนตองจดเตรยมอาหารสาหรบปาตาเงน ตนเองรละลก สอนการบานลก รละทางานบาน จากนนจะเปชนคนเฝาดรลปาตาเงนในชดวงกลางคน สภาพลองปาตาเงนในวนทหมอรละทมลงเยยมบาน ปาตาเงนนอนอยดบนรครดในหองรบรลก ไมดคดอยยอมลกนง เรมมลอสะโพก ลอเลดายดตดรลง รละมรผลกดทบ ญาตทเฝาบอกวดา ปาตาเงนไมดคดอยยอมฝกลกนง ไมดยอมฝกเดน จะนอนเปชนสดวนใหญดทงวน ทงคน หมอรละทมจงสอนวธทารผลกดทบ สอนการพาคนไลลกนง ลกยน ฝกเดนใหกบลกสาวปาตาเงนรละญาต รวมทงตรวจสอบยาทปาตาเงนรบประทานเปชนประจาอยด สงงดยากลดมรกษาอาการซมเศรารละยาคลายกงวล ทกตวททาใหปาตาเงนนอนหลบมากจนไมดไดฝกกายภาพบาบด หมอยงไดสอนหลานลองปาตาเงน ใหจดเกบลองใหเปชนระเบยบ ไมดใหทานาหก เพอไมดใหรมดเฒดาหกลมกระดกหกอก บรรยากาศการเยยมบานเปชนไปดวยด หนาตาลองปาตาเงนรละลกสาวดสดชนระหวดางททมลงเยยม ในวนนนหมอกลบบานดวยความสลใจ รละเพมมมมองวดาเราจะไมรกษาคนไขทตวโรคแตตองรกษาทความเจบปวย การน าทฤษฎลงสการปฏบตตองดบรบทหลายดานแลวปรบใหเขากบคนไขแตละคน ผดานไปกวดาหาเดอน หมอไดออกตรวจผปวยนอกรละมโอกาสไดพบปาตาเงนกบลกสาวอกครง ปาตาเงนดมนามนวลสมบรณลน รตดยงคงนงรถเลน เดนไมดได ลอสะโพกรละลอเลดาซายตดรลง ภาพถดายทางรงสพบวดามกระดกเจรญผดทเลารทรกในกลามเนอบรเวณสะโพก หมอถอนหายใจดวยความเครยดปนผดหวง “ท าไมคณไมขยนพาปาตาเงนฝกเดน ไมขยบขอให ผาตดแลวตอง


กลบไปเดน ไมงนผาใหเจบตวท าไม.....”สารพนคาพดทหมอตดอวดาลกสาวปาตาเงน ซงนงหนาเสยอยด “หมออยาวาเลย เคาท างานเหนอย ตองดแลลกๆอก ปากตวหนก สงสารลก ไดพกผอนบาง มาพาเดนอย ปาไมยอมเดนเองแหละ” ปาตาเงนรบพดลนมา ลกสาวปาตาเงนหนไปมองหนารมด รลวหนมาบอกหมอวดา “พไมกลาจบขยบขอ ไมกลาพาเดนมาก แมเจบ พสงสาร”สต!กลบคนมาทหมอทนท หมอสมผสไดถงความรกความผกพนลองรมดลกสองทดานนวดามมากมายนก รมดพยายามทกทางทจะไมดทาตวเปชนภาระลองลก จงไมดยอมฝกเดนรละนอนหลบเปชนสดวนใหญด เพอจะไมดรบกวนลก ใหลกไดพกผดอน ลกไมดกลาทากายภาพบาบดลยบลอใหรมด เพราะกลวรมดเจบ ไมดกลาพารมดฝกเดน เพราะกล วพา เดนรลวรมดหกลมซ า . . . .ความรสกผดถาโถมเลามาในจตใจหมอชวลณะ ทาไมเราจงดรลคนไลโดยมดงเปาหมายท เรองกระดกหก กระดกตองตดด คนไลตองเดนได เพยงเทดานนหรอ การหกลมลองผสงอายกระดกสะโพกหกในบานหนงคน ไมดไดทาใหเจบเฉพาะคนไล คนในบานทกคนตองปรบเปลยนวถชวตกนทงบาน โดยเฉพาะคนทมบทบาทหลกลองครอบครว พอแมวยชราหกลมสะโพกหก ชางเปนภาวะทสงผลใหเจบกนทงบาน หมอรวบรวมสต คดอยๆหนจอคอมพวเตอรทมภาพถดายทางรงสลอสะโพกหลงการผดาตดใหปาตาเงนรละลกสาวด “ปาดนะ ลอสะโพกปาตอนนมนยดตดรละมกระดกไปพอกทกลามเนอนะ เหลกกเอยงตวออกจากเบานดนง หมอคดวดาควรผดาตดใสดลอสะโพกเทยมใหมด รอบนตองเปลยนเบาดวย ปาสมย ผดาตดรอบนรลวปาตองลยนกายภาพบาบด ยงปาสงสารลก ยงปาไมดอยากเปชนภาระลก ปายงตองเดนใหได” หมอจบเลดาปาตาเงน มองหนา

สบตาปาตาเงนรลวหนไปมองลกสาวทนงลาง “เรมตนใหมด เราสกนอกซกทนะ พกตองใจรลง ลยนทากายภาพบาบดใหรมดอยดางเครดงครด ยงไมดทาลอยงตด รมดจะยงเจบ รลวรมดกจะเดนไมดได เทดากบรมดผดาตดรลวเจบตวเปลดา พอยากใหรมดหายตองจดรบดงตารางเวลาดๆ ลอเวลาสดวนหนงใหรมดเลย เดยวจะใหทมเยยมบานลองโรงพยาบาลชดวย พอไหวมย รมดเคยเดนได หมอคดวดาพกอยากใหรมดเดนไดเหมอนเดม ลนกนอกตงนะ” หมอพดกบลกสาวปาตาเงนดวยความจรงใจ ปาตาเงนรละลกสาวมองหนากนรละหนมาตอบตกลงทจะเลารบการผดาตดเปลยนลอสะโพกเทยมอกครง พรอมรบปากวดาจะเรมตนตงใจกายภาพบาบดฝกเดนใหมด นาทนนไมใชเพยงความรสกของหมอกบญาตคนไขและคนไข แตเปนความรสกของเพอน ของญาตมตรทไวใจ เชอใจ เตมใจชวยเหลอกน หมอจงนดใหปาตาเงนเลานอนโรงพยาบาลเพอผดาตดเปลยนลอสะโพกเทยมทงหมด รละเอากระดกทงอกรทรกในกลามเนอออก กดอนออกจากโรงพยาบาลรอบน หมอใหทมเยยมบานชดวยประเมนคนไล ญาต พรอมตดตามดรลตดอเนองทบาน ตลอดระยะเวลาหกเดอนหลงการผดาตดรอบสอง ดวยความรดวมมอลองลกสาวปาตาเงนรละทมเยยมบานทมพมงลวญเปชนผประสานงานหลก ลดาวคราวลองปาตาเงนไดรบการบอกเลดาถงหมอเปชนระยะ ในทศทางทด ปาตาเงนกลบมาเดนไดดวยไมเทาสลา ไมดตองอยดรตดในบาน สามารถออกไปเดนเลดนในหมดบานพบปะผคนได หลานๆชดวยดรลเดนเลดนไปกบรมดเฒดา รละเกบลาวลองในบานเปชนระเบยบกลวรมดเฒดาหกลม ลกสาวปาตาเงนจดสภาพบานใหเหมาะสมปรบพน ปรบหองนา เพมรสงสวดาง เทดาทจะพอทาไดเพอไมดใหรมดหกลมอก ลกสาวปาตาเงนไดพมงลวญเปชนพสาวทคอยให


คาปรกษารนะนาการดรลรมดผดานชดองทางไลน ไมดตองเครยด ไมดตองเหนอยสเพยงลาพง รปภาพทสดงผดานทางไลนรตดละรป หมอไดเหนรอยยมลองปาตาเงนรละลกสาวกลบคนมา เหนความสดใสรดาเรงลองหลานๆทชดวยกนดรลปนหยอกรมดเฒดา ปาตาเงนไมดตองรบประทานยารกษาโรคซมเศราอก เพราะหายดวยความรกจากคนในครอบครว ความสลลองครอบครวนกลบคนมารลว เรองลองปาตาเงนทาใหหมอตดสนใจสมครเรยนหลกสตรเวชศาสตรครอบครวระยะสน เ พอนาความรมาใชทางานควบคดกบงานทางศลยกรรมออรโธปดกส รละตงปณธานกบตวเองวดา จะรกษาคนไขโดยแกไขทภาวะความเจบปวย ไมใชเพยงตวโรค ตลอดจนค านงถงศกดศรความเปนมนษยของคนไขทกรายอยางเสมอภาค วนนหมอเลาใจถดองรทวดาทาไมใบประกอบวชาชพ

รพทยจงเรยกใบประกอบโรคศลป เพราะการท าหนาทแพทยทดในการดแลรกษาคนไข ตองท าดวยใจรก เอาใจใสทกรายละเอยด เขาใจคนไขในทกองคประกอบและทกมต เฉกเชนเดยวกบศลปนทจะสรางสรรคผลงานดวยความรก เอาใจใสทกรายละเอยด เขาใจองคประกอบงานทกมต ชนงานทสรางขนจงทรงคณคา ........ลอบคณปาตาเงน ทการหกลมสะโพกหกลองคณปาชดวยพฒนายกระดบจตใจลองหมอกระดกคนนใหรลงรกรดงลน เหมอนดามเหลกไว รละเกดมมมองลองการดรลรกษาคนไลในรปรบบลองทม เครอลดาย ทหมอตงใจจะพฒนาตดอไปใหดทสด รละเรองเลดานจะปลกใหมบคลากรทางสาธารณสลเลาใจการดรลรกษาคนไลทางศลยกรรมออรโธปดกส รบบครบวงจรโดยสหวชาชพ เชอมโยงเครอลดายตตยภมสดชมชน รดวมทมไปดวยกนกบหมอ


กจกรรมทายเลม

RAD (Radiology) นาร ชชชย หอมเกต พ.บ.,ว.ว.รงสวทยาวนจฉย

กลมงานรงสวทยา โรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราช

ขอท 1 ผปวยหญงอาย 38 ป มาพบแพทยดวยอาการเหนอย

ขอท 2 ผปวยชายอาย 45 ป มาพบแพทยดวยอาการปวดหลง

กตกาการรวมสนก

- ใชโทรศพทมอถอ scan QR code - จากนนจะปรากฏค าถามขน ใหท าการตอบค าถามใหครบทกค าถาม กรอกชอและเบอรตดตอกลบ

จากนนกดสงค าตอบ

Documents

มหาราชนครศรีธรรมราชเวชสาร (Maharaj ... · 2018-08-23 · Chromoblastomycosis is the skin infection caused by melanized or brown-pigmented