การวิจัยกัญชาทางการแพทย์ การวิจัย... · Current cannabis research 3.Cannabis policy impact assessment (HSRI) Social

การวิจยักญัชาทางการแพทย์

ผศ.ดร.นพ.ปัตพงษ์ เกษสมบรูณ์คณะแพทยศาสตร์ มหาวทิยาลัยขอนแก่น

วันที่ 25 เมษายน 2562

อจ.เดชา ศริิภัทร

18 เมษายน 2562 ที่คณะเภสัชศาสตร์ จุฬาลงกรณ์

2.Regulatory performance of medicinal cannabis policy

implementationแปรรปู

ปลกู

ควบคมุคณุภาพ

การศึกษาพรีคลินิก

การเฝ้าระวงัหลงัออกสู่ตลาด

ผลิต

การศึกษาคลินิกการขึน้ทะเบยีนยา

การใช้

Current cannabis research

3.Cannabis policy impact assessment

(HSRI)

Social Maturity:

Values, Literacy, Trust

-Effective and Sustainable Policy

Policy and Regulatory Performance:-Regulatory administration-Regulatory compliance-Outcome performance

FDA System Readiness:

Learning Organization

-System Thinking -Information System

1.Cannabis research mapping

Pharmaceutical Product Development Target

ValidationTarget

DiscoveryLead

DiscoveryPre-

ClinicalManufacturing Clinical

Phase IClinicalPhase II

ClinicalPhase III

Distribution & Phase 4

Drug Discovery Lab and AnimalStudies

Clinical Studies Market Registration and Post-marketing surveillance

ความคาดหวงั• ม.ขอนแก่น มีผู้รู้จริง เร่ืองนี ้จ านวนมาก• ชีน้ าสังคม• ให้บริการชัน้เลิศ• สร้างผู้น ารุ่นใหม่

ความคาดหวงั• ม.ขอนแก่น มีผู้รู้จริง • ชีน้ าสังคม• ให้บริการชัน้เลิศ• สร้างผู้น ารุ่นใหม่

ร่วมมือกนัทกุฝ่าย

ความคาดหวงั• ม.ขอนแก่น มีผู้รู้จริง • ชีน้ าสังคม• ให้บริการชัน้เลิศ• สร้างผู้น ารุ่นใหม่

ระบบเศรษฐกิจแบบแบ่งปัน

สนช.ผ่านวาระ 3 เมือ่ วนัที่ 25 ธนัวาคม 2561

ศ.นพ.วิจารณ์ พานิช นพ.สมนึก กติตม่ัินคง ศ.นพ.ธีระวัฒน์ เหมะจุฑา

14

ลุงตู้ บัณฑรู นิยมาภา

Introduction

ปัจจัยที่สัมพันธ์กับความคิดเห็นของ แพทย์ใช้ทุน และแพทย์ประจ าบ้าน ในโรงพยาบาลแห่งหนึ่ง ต่อการน ากัญชามาใช้ทางการแพทย์Factors associated with opinions of internists and residents in a hospital regarding the uses of cannabis for medical purposes

21อภิสิทธ์ิ ไชยดี และคณะ 2562

เคยได้ข้อมูลข่าวสารเกีย่วกบักญัชาทางการแพทย์

73.6 %

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

อ่ืนๆ

ใบปลิว

วทิยุ

ผูป่้วย

ครอบครัว

การอบรม

เพื่อน

บทความ

งานวจิยั

การเรียน

เวบ็ไซค์

โทรทศัน์

Social network

เห็นดว้ย (n = 106)

ไม่เห็นดว้ย (n =19)

ช่องทางการรับรู้ข้อมูลข่าวสารเกีย่วกบักญัชาทางการแพทย์

สัดส่วนของแพทย์ฯ ที่เห็นด้วยกบัการใช้กญัชาทางการแพทย์

82.8% (95%CI: 76.45-87.65)

17.2%

เห็นด้วย

ไม่เห็นด้วย

24

ความต้องการได้รับความรู้เพิม่เตมิหรือไม่

89% (95% CI: 83.48 – 92.86)

11%

ต้องการ ไม่ต้องการ 25

ความรู้ที่ต้องการเพิ่มเติม

6

123

134

137

141

142

0 20 40 60 80 100 120 140 160

อื่นๆ

ข้อห้ามใช้

ข้อกฎหมาย

ผลข้างเคียง

ขนาดการใช้

ข้อบ่งใช้

26

92.2%

91.6%

89.0%

79.9%

87.0%

3.9%

วธีิการให้ความรู้ทีค่วรด าเนินการ

2

72

73

74

96

อื่นๆ

หนังสือ เอกสารทางวิชาการ

บทความในอินเตอร์เน็ต

เพ่ิมเติมในหลักสูตรการเรียนการสอน

อบรม หรือ จัดประชุม

27

62.7 %

48.4 %

47.7 %

47.1 %

1.3 %

หวัขอ้น าเสนอ1. ประวติัศาสตร์2. การวิจยัทางการแพทย์3. การวิจยังานวิจยั4. ขอ้บ่งใชท้างการแพทย์5. วิธีการใช ้ขนาด อาการขา้งเคียง

1. ประวติัศาสตร์

ประวติัศาสตร์

• มีการใชใ้นอารยธรรมต่างๆ> 5,000 ปี

31

https://tinyurl.com/yygqffv9

34

ต ารายาไทย สมยัพระนารายณ ์360 ปีก่อน> 90 ต ารับ

• ยาสขุไสยาศน์• ยาทพิกาศ• ยามหาวัฒนะ

Sir William Brook O’Shaughnessy

ชว่งศตวรรษที ่18

น ำเอำควำมรูจ้ำก

อนิเดยีมำสูช่ำวตะวนัตก

ดังเพรำะรักษำลมชกั

ปวดขอ้ ไดผ้ลดี

36

Cannabis for epilepsy 200 years ago ตีพิมพ์ ค.ศ. 1881

37

ผู้ป่วยชาย John K อายุ 40 ปีเป็นโรคลมชัก มา 20 ปีชักทุก 2 สปัดาห์กนิ Potassium Bromide 3 คร้ังต่อวัน นาน 4 เดือน ไม่ได้ผล

กนิกญัชา ขนาด grane 1/6 วันละ 3 คร้ังอาการชักหยุดทนัทีและหยุดไปนาน 6 เดือน

เมือ่ 128 ปี มาแลว้ !

38

แพทยป์ระจ าราชส านกัองักฤษ บนัทึกประสบการณ ์30 ปี

โรคและภาวะที่ใชก้ญัชารกัษาได้1. ความผดิปกติทางจิตใจ

นอนไม่หลับ, ซึมเศร้า2. ความเจ็บปวดและชา

ปวดเร้ือรัง, ปวดข้อ3. โรคกลา้มเนื้ อ

ชัก, เกรง็, กระตุก, ตะคริว4. โรคอ่ืนๆ เช่น หอบหืด

40

(Reynolds JR, 1890)

Queen Victoria

ปวดประจ าเดือนยาทุกชนิด เอาไม่อยู่

หายด้วยกญัชา

41

ต าราแพทย์แผนปัจจุบันเล่มแรก โดย Sir William Oslerระบุสรรพคุณกญัชารักษาโรค

42

เภสชัต าหรับของอเมริกาบรรยายสรรพคุณทางการแพทย์ของกญัชาหลายตอน

43

• บริษทัยาในศตวรรษที ่18 ผลิตยาจากกญัชา• มากกว่ารอ้ยละ 50

44

• 1790s ปธน.คนแรกของสหรฐั George Washington

• มอีาชพีปลกูกญัชาขาย

48

• 1800s ขาดแคลน

• ถ้ามทีีด่นิ แต่ไม่ปลูก ผดิกฎหมาย

50

50% ของยำ ใน ศตวรรษที ่18

ผสมกญัชำ

51

•อุตสาหกรรมปิโตรเคมี มีอิทธิพลมาก มุ่งมัน่ท าลายคู่แข่งจากธรรมชาติ

52

53

1937 Marihuana Tax Act

สรา้งหนงั ใส่รา้ยป้ายสีกญัชา

Harry J. Anslinger ญาตขิองกลุ่มธุรกิจยักษ์ดูแลงานองค์กรปราบปรามยาเสพตดิ ทุกรัฐบาลwar on cannnabis

https://giphy.com/explore/anslinger-harry-j-anslinger-war-on-drugs-marijuana-cannnabis-weedhttps://giphy.com/explore/anslinger-harry-j-anslinger-war-on-drugs-marijuana-cannnabis-weedhttps://giphy.com/explore/anslinger-harry-j-anslinger-war-on-drugs-marijuana-cannnabis-weed

มายาคติ•โรคจิต/ท าลายสมอง•ท าลายภูมิคุม้กนั/ก่อมะเร็ง•น าไปสู่ยาเสพติดอนัตรายอ่ืนๆ

54

•1942 ถอนออกจากเภสชัต ารับ•1946 จัดให้เป็นยาเสพติด ประเภทที่ 1

(สมาคมแพทย์คัดค้าน ไม่ส าเรจ็)

55

(เปลี่ยนช่ือเป็น Marijuana แทน Cannabisท าให้แพทย์ไม่รู้ว่าเป็นตวัเดียวกนัในระยะแรกท่ีเสนอร่างกฎหมาย)

ปธน.เรแกน ร่วมให้ข้อมลูเท็จแก่สาธารณะ

“สบูกญัชาแคม่วนเดียวก็ท าลายสมองอยา่งรุนแรง...”

56

War on drug

= War on health

57

จับกุม ช่ัวโมงละ 79 คน

NORML.org

Dronabinol: Marinol®1985

58

รกัษาอาการอาเจียนจากพิษยาเคมีฯ

บริษัทยาผลิตขายได้ แม้จะถกูจดัเป็นยาเสพติดประเภทท่ี 1 !

2003 USA ใหส้ทิธบิตัร เป็น Antioxidant, Neuroprotectant

59

ทัง้ๆท่ี ถกูจดัเป็นยาเสพติดประเภทท่ี 1 !

UN Single Convention onNarcotic Drugs

1961

ผลักดนัโดย Harry Anslingerญาตขิองกลุ่มธุรกิจปิโตรเคมี

ท าให้ทุกประเทศต้องบัญญัตใิห้กัญชาผิด กม.

61

Internet revolution !

ยุคอินเตอรเ์น็ต ภูมิปัญญาดั้งเดิมไดร้บัการฟ้ืนฟู

(New Renaissance)

62

Rick SimpsonPhoenixtears.ca

63YouTube: Run from the cure

รักษาโรคมะเร็งผิวหนังของตนเองโดยใชักัญชาสกัดจนหายเผยแพร่ทาง Internet

(source:www.norml.com)

USA 2018

Legalized

Decriminalized

Medical/CBD Only

Illegal (3)

รา้นขายกญัชาท่ี รฐัโคโลราโด

66youth with cannabis use disorders. 2014

https://tinyurl.com/yxs4qwep

Legalized Marijuana In Canada Would Be Worth Up To $22.6B Per Yearhttps://www.huffingtonpost.ca/2016/10/27/marijuana-legalization-market-size-canada_n_12676754.html

Europe 2018

69

2. การวิจยัทางการแพทย์

เวชศาสตรก์ญัชา (Cannabinoid Medicine)

GreenMedInfo, 2019

สายพนัธ์ุกญัชาHybrid

84

นักวิจัย จากมากกว่า 100 สถาบันทั่วโลก

การเติบโตของสถาบันวิจัยกัญชาทางการแพทย์

86

Anti-psychotic

Anti-diabetes & Metabolic syndrome

Epilepsy

Anti-cancer

สมาคมนักวิจัยด้านกัญชานานาชาติหลายสมาคม

Non-cumulative number of published studies that contained the keyword "cannabinoid". Data obtained from PubMed on October 15 th2014. https://tinyurl.com/y8pnavm4

ค้น PubMed Cannabinoidพบ 23,926 papers

(February 12, 2019)

88

WHO 2015

การคน้พบทางวิทยาศาสตรใ์หม่ๆ

91

1964 ศ.ราฟาเอล เม็คชูแลม(Raphael Mechoulam)

คน้พบ THC และ Cannabinoids อ่ืนๆ

5 กุมภาพันธ์ 2562

OH

O

1964 – Isolation of 9-THC (9-Tetrahydrocannabinol)

the active constituent of Cannabis sativa

93

CB-1 CB-2

Immune System

Receptors: 7-member transmembrane G-

protein coupled receptor

Endogenous Ligands (Endocannabinoids):

O

O

CH

OH

OH

Anandamide (AEA)

NH

OH

O

Brain Muscle LiverGI

Tract PancreasAdiposeTissue

2-Arachidonoyl Glycerol

Synthesized from membrane-derived phospholipids Taken up and degraded rapidly Act as retrograde messengers

Engeli S, et al. Diabetes. 2005;54:2838-2843; Jbilo O, et al. FASEB J. 2005;19:1567-1569; Osei-Hyiaman D, et al. J Clin Invest. 2005;115:1298-1305; Di Marzo V, et al. Nat Neurosci. 2005;8:585-589.

การคน้พบตวัรบั (รีเซพเตอร)์

102

103

CB Receptors

CB receptor

https://hempika.com/endocannabinoid-system/

https://tinyurl.com/yy94dmjt

106

การคน้พบสารกญัชาที่ร่างกายสรา้งเอง

AEA (Anandamide)

2-AG(2-Arachidonoyl

Glycerol)

doi: 10.1038/sj.bjp.0706406

https://dx.doi.org/10.1038/sj.bjp.0706406

Lumír Hanuš, คน้พบAnandamide

107

สารกญัชาทีร่า่งกายสรา้งเอง

Endocannabinoids

108

Endocannabinoid System (ECS)

111

AEA

สรา้งที่ปลายประสาท

ไปควบคุมการหลัง่

สารสือ่ประสาท

112

ทารกไดร้บั Endocannabinoidทางน ้ านมแม่

Dr.Ethan RussoDirector of Research and DevelopmentInternational Cannabis and Cannabinoid Institute

Syndrome

AEA Levels in Cerebrospinal Fluid

Control (n=20)

Chronic Migraine (n=15)

0

2

4

6

8

10

12

Initial Visit Follow-Up

Migraine Frequency After Cannabis Treatment

P-Value < 0.001

Pharmacotherapy. 2016;36:505–510.

Psycho-somatic illness ?

Efficacy of Medication in FibromyalgiaDuloxetine vs Milnacipran vs Prgabalin vs Cannabis

(MedicalCannabisUCLA, 2019)

Syndrome

ฤทธ์ิทางเภสัชวทิยา

120

ฤทธ์ิทางเภสชัวิทยา

• Analgesic• Anti-inflammatory• Anti-oxidant• Neuro-protectant

Homeostasis

GreenMedInfo, 2019

Entourage Effects

•Cannabinoids

•Flavonoids•Terpenes

Entourage Effects

•Cannabinoids

•Flavonoids•Terpenes

•Myrcene• Caryophyllene• Linalool• Pinene•Humulene• Limomene

GreenMedInfo, 2019

Entourage Effects

•Cannabinoids

•Flavonoids

•Terpenes

•Vitamins

•Minerals

•Omega Fatty Acids

133

การศกึษาวจิยั

GreenMedInfo, 2019

136

(ปวดเร้ือรัง)(คลีน่ไส้ อาเจียน จากเคมีบ าบัด)

(กล้ามเนือ้หดเกร็ง ระบบประสาท)(เอดส์)

(นอนไม่หลบั)

(โรคจิตเภท)

(กล้ามเนือ้ใบหน้ากระตุก)

(วติกกงัวล)

(โรคต้อหิน)

ปวดระบบประสาท

(Neuropathic pain)

137

141

2016

142

2016

อาการเกร็งจากโรคปลอกประสาทอกัเสบ

(Multiple sclerosis)

143

144

2012

อาการส ัน่จากโรคพารก์นิสนั

145

กระตุน้การเจรญิอาหารแกค้ลืน่ไสอ้าเจยีน

147

โรควติกกงัวล

150

โรคลมชกั

152

Status EpilepticusCharlotte Figi

154

CNN: Weed

3. การวิจยังานวิจยั (Systematic Review)

(2017)

The US National Academy of Sciences, Engineering, and Medicine

reviewed over 10,000 scientific abstracts

cannabis and cannabis-derived products

https://tinyurl.com/y84fuma2

Conclusive or substantial evidence

• Chronic pain• Chemo nausea and vomiting• Multiple sclerosis spasticity

Moderate evidence

• Sleep disturbance • Fibromyalgia

limited evidence

• Appetite, weight loss (AIDS)• Tourette syndrome• Anxiety• Posttraumatic stress disorder

limited evidence

• Traumatic brain injury• Intracranial hemorrhage• Dementia• Intraocular pressure glaucoma• Depression

4. ขอ้บ่งใชท้างการแพทย์

ต่างประเทศ•อิสราเอล•ออสเตรเลีย• เยอรมนี•แคนาดา•สวิสเซอร์แลนด์• ฟินแลนด์•สหราชอาณาจักร

Cannabis Reviewขนาดยาท่ีแนะน าโดยอิสราเอง

ภญ.ฐิตกิานต์ ศริิภากรกาญจน์

โรงพยาบาลมะเร็งอุดรธานี

www.canabomedicalclinic.com

Canabo Medical Clinic in Canada

10 most common indications

1. Multiple Sclerosis

2. Spinal Cord Injury

3. Spinal Cord Disease

4. Cancer symptoms

5. HIV/AIDS symptoms

6. Arthritis7. Epilepsy8. Inflammatory

Bowel Disease9. End of Life Care10. Insomnia

https://www.canabomedicalclinic.com/10-common-conditions-medical-cannabis-prescribed-for/

ขอ้บ่งใชท้างการแพทยใ์น US •แกป้วด•แกค้ลืน่ไสอ้าเจียนจากยาเคมีบ าบดั•กระตุน้การเจริญอาหาร•แกส้ัน่ ชกั หดเกร็ง จากโรคระบบประสาท•ลดวิตกกงัวล ซึมเศรา้•ลดอาการลงแดงจากการเลิกยาเสพติด

173Norml.org

ปวด 64 % เกร็ง 13%

คลืน่ไส ้6% มะเร็ง 6%

เครียด 4%

ชกั 2%

ตอ้หิน 1%อ่ืนๆ 4%

(Marijuana Business Daily, 2016)

174

ขอ้บ่งใชใ้นศตวรรษที่ 18 ในองักฤษ

1. ความผดิปกติทางจิตใจนอนไม่หลับ, ซึมเศร้า

2. ความเจ็บปวดและชาปวดเร้ือรัง, ปวดข้อ

3. โรคกลา้มเนื้ อชัก, เกรง็, กระตุก, ตะคริว

4. โรคอ่ืนๆ เช่น หอบหืด175

(Reynolds JR, 1890)

รายการโรคและอาการที่กญัชาสามารถน ามาใชร้กัษาได้

ศ.นพ.ธีระวฒัน์ เหมะจุฑา(2561)

(นายแพทย์จิตต์ เหมะจุฑา เป็นผู้อ านวยการคนแรก ของ อภ. ปี 2009)

โรคที่ใชก้ญัชารกัษาได้

1. อาการแข็งเกร็ง จากโรคของสมองหรือไขสนัหลัง ทั้งในเดก็และผู้ใหญ่2. อาการปวดทรมาน ข้อ เส้นเอน็และกล้ามเนื้อ 3. ภาวะของการปฏิเสธอาหาร ทั้งจากโรคทางจิตประสาท และโรคทางกาย4. โรคพารก์ินสนัและโรคสมองเสือ่ม เช่น อลัไซเมอร์ ใช้ ป้องกนั ชะลอ บรรเทา 5. โรคลมชกั ทั้งในเดก็และผู้ใหญ่ ที่คุมไม่ได้6. โรคจิตเภท7. โรคมะเร็ง เพ่ือพยุงคุณภาพชีวิต แก้ปวด หดหู่ เบื่ออาหาร อาเจียน

ศ.นพ.ธีระวฒัน์ เหมะจุฑา (2561)

• แพทยห์ญิงศิริพร สุขสุทธิพนัธ์• ป่วยเป็นโรคพารกิ์นสนั เป็นมาก

ขนาดท่ีถูกเรียกว่า หมอหวัสัน่• ใชย้ารกัษาแผนปัจจุบนัมาเยอะ

อาการไม่ดีข้ึน • ใชน้ ้ ามนันาโน ของลุงตู ้ครึ่ง

หยดก่อนนอน ทุกวนั • ตอนนี้ ไม่สัน่แลว้

(9 กพ.61 )

Indications โดย คกก. สธ.

พสูิจน์แล้วว่าได้ผลดี1. คล่ืนไส้อาเจียน

จากเคมีบ าบัด2. ลมชักรักษายาก3. เกร็งในปลอกหุ้ม

ประสาทอักเสบ4. ปวดระบบประสาท

น่าจะได้ประโยชน์1. พาร์กินสัน2. อัลไซเมอร์3. ปลอกประสาทฯ4. วติกกังวล5. มะเร็งระยะท้าย6. โรคอื่นๆระยะท้าย

ต้องวิจัยเพิ่ม1. มะเร็ง

179

กีค่น จะได้ประโยชน์

โรคมะเร็ง

Population in 2012: 69.9m

People newly diagnosed with cancer / yr: 123,800

Age-standardised rate, (incidence per 100,000 people/yr):

137.5

Risk of getting cancer before age 75: 14.2%People dying from cancer /yr: 85,000

http://gco.iarc.fr/http://www.cancerindex.org/Thailand

181

2562 2563 2564 2565 2566

ยกยอดมา 175,000 210,000 245,000 280,000 315,000 สะสม

รายใหม่ 120,000 120,000 120,000 120,000 120,000 600,000

เสียชีวิต 85,000 85,000 85,000 85,000 85,000 425,000

ยังมีชีวิต 210,000 245,000 280,000 315,000 350,000

182

Multiple sclerosis

• ความชุก 2 per 100,000 population(www.neurology-asia.org/articles/19971_007.pdf)

•คนไทย มี 66 ล้านคน(http://www.ipsr.mahidol.ac.th/ipsrbeta/th/Gazette.aspx)

• ดงัน้ัน เป็นโรค MS ประมาณ 1,320 คน183

http://www.neurology-asia.org/articles/19971_007.pdf

Epilepsy

• ความชุก 7.2 per 1,000 population(www.neurology-asia.org/articles/19971_007.pdf)


• ดงัน้ัน เป็นโรค Epilepsy ประมาณ 475,200 คน

184


Neuropathic pain (pain)

• ความชุก 6.2 %(J Med Assoc Thai 2011; 94 (5): 610-5)


• ดงัน้ัน เป็นโรค pain ประมาณ 4,092,000 คน

185


Pain in Canada (ปวดจนท ำกจิกรรมไม่ได้)

186https://is.gd/9t3v7U

ชาย 10%

หญิง 15%

Parkinson

• ความชุก 0.25 per 1,000 population(Neurology Asia 2016; 21(1) : 41 – 46)


• ดงัน้ัน เป็นโรค Parkinson ประมาณ 170,000 คน

187

Alzheimer

• ความชุก 8.1 % ในคนอายุ > 60 ปี(รายงานการส ารวจสุขภาพคนไทยโดยการตรวจร่างกาย คร้ังท่ี 5)

•คนไทยอายุ > 60 ปี มี 11.6 ล้านคน(http://www.ipsr.mahidol.ac.th/ipsrbeta/th/Gazette.aspx)

• ดงัน้ัน เป็นโรค Alzheimer ประมาณ 930,000 คน

188


ผู้ป่วยระยะสุดท้าย • อตัราตาย 7 รายต่อ 1,000 ต่อปี

(http://social.nesdb.go.th/)

•คนไทย มี 66 ล้านคน(http://www.ipsr.mahidol.ac.th/ipsrbeta/th/Gazette.aspx)• ดงัน้ัน ผู้ป่วยระยะสุดท้าย 462,000 ราย/ปี

189


รวม• มะเร็ง 250,000 ราย• ปลอกหุ้มประสาท 1,300 ราย• ลมชัก 475,000 ราย• ปวดประสาท 4,000,000 ราย• พาร์กนิสัน 170,000 ราย• อัลไซเมอร์ 930,000 ราย• ผู้ป่วยระยะสุดท้าย 460,000 ราย

รวม 6,286,000 ราย

(หมายเหต:ุ ผู้ ป่วยบางรายมีมากกวา่ 1 ภาวะ)190

อตัราภาวะที่กญัชามีประโยชน์

• 6 ล้าน จาก ประชากร 66 ล้านคน

• คิดเป็น ร้อยละ 9 ของประชากร

191

ปริมาณกญัชาที่ต้องใช้• ถ้าใช้ คนละ 1 หยดต่อวัน * 365 วัน = 365 หยดต่อปี= 18 ซีซีต่อคนต่อปี (20 หยด เท่ากับ 1 ซีซี)ทัง้หมดทั่วประเทศ = 18 * 6 ล้านคน = 108 ล้านซีซีต่อปีถ้า ราคา ซีซีละ 100 บาท รวม 10,800 ล้านบาทถ้าใช้คนละ 3 หยดต่อวัน จะคดิเป็น 32,400 ล้านบาท

192

193

งานวจิยั กญัชารกัษามะเร็ง

การวจิยัในสตัวท์ดลอง

•ตพีมิพผ์ลวจิัย เมือ่ ค.ศ. 1975

•43 ปี มำแลว้ !• ตอนแรก เพื่อหาว่า กัญชาท าลายภมูิคุ้มกันอย่างไรบ้าง

194

การวจิยัในสตัวท์ดลอง

• ตพีมิพผ์ลวจัิย เมือ่ ค.ศ. 1975

195

กลับพบว่า ท าให้ก้อนมะเร็งยุบ

การตอบสนองของรฐับาล

•ระงับกำรวจัิย

•ใครจะวจัิยตอ้งขออนุญำต

•วัตถดุบิจำกแหลง่เดยีว เทำ่นัน้ คอื ทีม่หำลัยมสิสสิซบิป้ี (ทีค่ณุภำพแย ่!)

196

การวจิยัในสตัวท์ดลอง ในอกี 20 ปีตอ่มา

• 1996 Long-term survival of rats (Chan)

• 2000 Treatment of glioma (malignant brain tumour) in rats with THC and a synthetic cannabinoid

197

การวจิัยในคน (Clinical study)

•2002, 2006 Clinical study with THC in malignant glioma (มะเร็งสมอง) in Spain

198

Clinical study in glioma (มะเร็งสมอง)(Guzman, 2006)

• Setting: Hospital of in Spain

• Design: Phase-I/II, to find out the best dose

• Patients: 5 patients with glioblastoma multiforme (GBM); later more patients ท่ีรักษาแบบอื่นๆ แล้วไมไ่ด้ผล รอวนัตาย

• Treatment: THC for 2-8 weeks,

Direct application at the tumour (operation)

• Result: Prolonged survival (อยูร่อดนานขึน้ โดยไมมี่ผลเสีย)

199

กลไกการออกฤทธ์ิของกัญชาในการรักษาโรคมะเร็ง1. ป้องกนัเซลล์ปรกติไม่ให้กลายพนัธุ์ และซ่อมแซมสว่นท่ีเสีย (Repair)2. ท าให้เซลล์มะเร็งท าลายตนเอง

(Apoptosis)3, 4. ท าให้เซลล์มะเร็งระยะแรกไม่แบง่ตวัและกลายเป็นเนือ้ร้าย(Proliferation & Anaplasy)5. ท าให้ไม่มีการสร้างเส้นเลือดมาเลีย้งเซลล์มะเร็ง (Angiogenesis)6 - 13. ท าให้เซลล์มะเร็งไม่เคลื่อนย้าย และกระจายไปยงัอวยัวะอ่ืนๆ (Migration & metastases)

อ้างองิ: Nadine Freimuth et al., doi:10.1124/jpet.109.157735

202

Glioblastoma Multiformeมะเร็งสมองชนิดร้ายแรง

A Phase II Clinical study

(เปรียบเทียบกบัยาแผนปัจจบุนั)

•

• 12 sprays per day (=100 microliter)• 27 mg/ml THC: 25 mg/ml CBD plus TMZ• ผล 83% 1-year survival rate • The control group received TMZ only• ผล 44% 1-year survival rate • Median survival over 662 days compared

with 369 days in the control group

Phase II Clinical study

การวจิยัในไทย

•ดร.สรุำงค์ ลลีำวฒัน์(2010)

•มะเร็งทอ่น ้ำดใีนตับ• เซลลเ์พำะเลีย้ง

• เซลลจ์ำกมนุษย์

205

• The dual effects of delta(9)-tetrahydrocannabinol on cholangiocarcinoma cells: anti-invasion activity at low concentration and apoptosis induction at high concentration.• Leelawat S, Leelawat K, Narong S, Matangkasombut

O.

• Cancer Invest. 2010 May;28(4):357-63. doi: 10.3109/07357900903405934.

206

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Leelawat S[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=19916793http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Leelawat K[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=19916793http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Narong S[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=19916793http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Matangkasombut O[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=19916793

สรปุผลการวจิยั

•THC สำมำรถหยดุยัง้กำรเตบิโตและกำรแพรก่ระจำยของเซลลม์ะเร็งทอ่น ้ำดไีด ้

207

GreenMedInfo, 2019

Rick SimpsonPhoenixtears.ca

209YouTube: Run from the cure

รักษาโรคมะเร็งผิวหนังของตนเองโดยใชักัญชาสกัดจนหายเผยแพร่ทาง Internet

210

ค้น Cannabis Cancer survivors

http://bit.ly/2kY0PJH

เว็บไซตส์ถาบนัมะเร็งแหง่ชาต ิสหรฐั

CBD for Lung cancer

ชาย อาย ุ81 ปี COPDเหน่ือยง่ายPH – DM, Ca Prostate (2004)

CXR, CT scan พบ ก้อน 2.5 x 2.5 cms ท่ีปอดข้างซ้ายตอ่มน า้เหลืองโต ผลตรวจชิน้เนือ้ เป็น lung adenocarcinoma (T1c N3 M0)

CBD

•2% (200mg CBD in 10mL)

• เร่ิม 2 หยด (0.06 mL, 1.32mg CBD) วันละ 2 ครัง้ นาน 1 สัปดาห์• ค่อยๆ เพิ่มเป็น 9 หยด (0.3 mL, 6 mg CBD) วันละ 2 ครัง้ นาน 2 เดือน

• ปฏบิัตเิคมีบ าบัดและการฉายแสง เพราะอายุมาก

• ไม่ได้ปล่ียนแปลงเร่ืองอาหาร การใช้ชีวติอื่นๆ

2 months

5. วิธีการใช ้ขนาด อาการขา้งเคียง ขอ้ควรระวงั

Delivery Routes1. Smoke

2. Vaporize

3. Ingest

4. Topical

5. Suppository

2003

221

Sativex

สเปรยพ์น่ใตล้ิน้รักษำโรคระบบประสำท อำกำรปวดเกร็งปวดจำกมะเร็ง

Dronabinol: Marinol®

1985

222

รักษำอำกำรอำเจยีนจำกพษิยำเคมฯี

ทัง้ๆที่ US เพิ่งแก้ กม.ปี 1996 !

223

2006 รกัษาอาการอาเจยีนจากพษิยารกัษามะเร็ง

2007

224

ใชรั้กษำเบำหวำน ลดควำมอว้น

การผลติยากญัชาสงัเคราะห์

225

Synthetic Cannabinoids

Routes

1. Smoke

2. Vaporize

3. Ingest

4. Topical

5. Suppository

Routes1. Smoke

2. Vaporize

3. Ingest

4. Topical

5. Suppository

Routes1. Smoke

2. Vaporize

3. Ingest

4. Topical

5. Suppository

RSO : Rick Simpson OIl

Sativex

Routes1. Smoke

2. Vaporize

3. Ingest

4. Suppository

5. Topical

www.endoca.com

การดดูซมึเข้าสู่ร่างกาย

ทาแคปซูลกินหยอดใต้ลิน้หมากฝร่ังเหน็บทวารสูดไอยา

www.endoca.com

ระดับยาในกระแสเลือด

สูดไอยา เหน็บทวาร หยดใต้ลิน้ แคปซูล

Topical 1.Headaches

2.Menstrual Cramps

3.Burn

4.Muscle Pain

5.Joint Pain

6. Skin Infections 7. Insect Bites8. Allergies9. Skin Cancer10. Beauty

Dosage

Dosage: 3 factors

1. The Medicine: Strain & Delivery mode

2. The condition being treated

3. The individual patient

Different strains have different concentrations of cannabinoids, terpenes, and other compounds

Strain Factors

multiphasic dose-response relationship

Each patient’s optimal dose varies

Javier Pedraza

https://www.fundacion-canna.es/en/cannabinoid-dosage-clinical-practice

General Rules

Start Low and Go Slow

General Rules

Start Low and Go Slow

TITRATION

Medical Cannabis in Israelเมืองหลวงดา้นการวิจยักญัชาของโลก

https://www.slideshare.net/SafeAccess/asa-2013-medical-cannabis-in-israel-v3

245

Raphael Mechoulam แห่งอิสราเอล

248

https://www.slideshare.net/SafeAccess/asa-2013-medical-cannabis-in-israel-v3249

Medical Cannabis Program (MCP)

ปี 2018 ประมาณ 30,000 + คน (ไม่นบัทีล่กัลอบใช)้

250

257

เพิ่มคุณภาพชีวติผู้ป่วยโรคมะเร็ง

Prospective cohort studyช่วง มี.ค. 2015 ถงึ ก.พ. 2017ผูป่้วยโรคมะเร็ง (ทุกอวยัวะ) 2,970 คน16 สายพนัธุ ์ THC/CBD แตกต่างกนัผสมในน ้ามนั หรือแบบสูบ หรือทั้งคู่ปรบัขนาดยาเองตามอาการ (Titration)

92 % ใช ้สิบสองสายพนัธุ ์Indica ที่มี THC สูง61 % ใช ้สามสายพนัธ ์Sativa ที่มี THC สูง23 % ใช ้หนึง่สายพนัธุที์่มี THC:CBD พอๆกนั32 % ใช ้สองสายพนัธุที์่มี CBD สูง

ผลการศึกษา•ไดผ้ลดี 96% ในเรือ่ง ลดการปวด ลดอาการคลืน่ไสอ้าเจียน เบือ่อาหาร นอนไม่หลบั วิตกกงัวล คุณภาพชีวิตดีข้ึน•หยุด/ลด ใชย้ามอรฟี์น ได ้49%•หยุดยาอ่ืนๆ ได ้24 ถงึ 67% ไดแ้ก่ ยาแกอ้าการคลืน่ไส้อาเจียน ยาแกป้วด ยาคลายกงัวล ยานอนหลบั ยาระบาย

260

ปวด

QOL

261

3.7 % บอกว่า อาการคงเดิม

0.3 % บอกว่า อาการแย่ลง

30 % รายงานว่า มีอาการขา้งเคียง (เพียงเล็กนอ้ยและผูป่้วยทนได)้ ไดแ้ก่ วิงเวียน ปากคอแหง้ ง่วงนอน เจริญอาหาร

(2017)

ลดอาการของโรคพารกิ์นสนั

264

50 – 75 %

265

20 – 85 %

266

Cannabis Reviewขนาดยาท่ีแนะน าโดยอิสราเอง

ภญ.ฐิตกิานต์ ศริิภากรกาญจน์

โรงพยาบาลมะเร็งอุดรธานี

อาการข้างเคยีง

ผลจากการสบูกญัชา

•ผลขำ้งเคยีงนอ้ย ออ่นเพลยี ใจสัน่ งว่ง งง วงิเวยีน (เพยีงในระยะแรก ชัว่ครำว เทำ่นัน้)

•ผลตอ่สมองและควำมจ ำ ใกลเ้คยีงหรอืนอ้ยกวำ่ยำอืน่ๆ

เชน่ ยำกลอ่มประสำท ยำกนัชกั

281(CMCR, 2016)

284

http://bit.ly/2vjaB0z

ข้อควรระวัง

ขอ้ควรระวงั

กญัชาสงัเคราะห์

อนัตรายมาก !287

2007

291

ใช้รักษาเบาหวาน ลดความอ้วน

ท าใหเ้กิดภาวะซึมเศรา้ ฆ่าตวัตาย เพิม่ข้ึน จนถูกถอนออกจากตลาด

4. ผลกระทบทางลบ

•ไมไ่ดท้ ำใหม้อีำกำรโรคจติ

แตก่ลบัใชรั้กษำโรคจติได ้

293

294

งานวจิยัในผู้ป่วยโรคมะเร็ง

295

ใช้รักษาโรคจติได้เท่ายาแผนปัจจุบันผลข้างเคียงน้อยกว่ามาก

ใชใ้นเด็ก มีผลต่อพฒันาการทางสมอง ?

Tzadok M et al. SEIZURE: European Journal of Epilepsy (2016)

โรคลมชกัในเด็กทีก่ารรกัษาลม้เหลว

• 74 ราย (อายุ 1 – 18 ปี) ไดย้าแผนปัจจุบนั > 7 ชนิด • ไดย้า CBD:THC (20:1) ละลายในน ้ามนัมะกอก • ขนาด 1-20 มก./กก./วนั นาน > 3 เดือน• ผล: 89 % (66/74) อาการชกัลดลง ตั้งแต่ 25 – 100%• นอนหลบัไดดี้ข้ึน สือ่สารไดดี้ข้ึน ทกัษะหตัถการดีข้ึน

Tzadok M et al. SEIZURE: European Journal of Epilepsy (2016)

โรคลมชกัในเด็กทีก่ารรกัษาลม้เหลว

• 74 ราย (อายุ 1 – 18 ปี) ไดย้าแผนปัจจุบนั > 7 ชนิด • ไดย้า CBD:THC (20:1) ละลายในน ้ามนัมะกอก • ขนาด 1-20 มก./กก./วนั นาน > 3 เดือน• ผล: 89 % (66/74) อาการชกัลดลง ตั้งแต่ 25 – 100%• นอนหลบัไดดี้ข้ึน สือ่สารไดดี้ข้ึน ทกัษะหตัถการดีข้ึน

สมองดีขึ้น !

ความปลอดภยั Safety

• เปรยีบเทยีบกบั ยำจำกฝ่ิน สเตยีรอยด์ ยำแก ้ปวด ยำนอนหลบั ยำตำ้ยเศรำ้ ยำกลอ่มประสำท

(opioids, steroids, NSAIDS, sedatives, tricyclics, benzodiazepines)

• cannabis มผีลขำ้งเคยีงนอ้ยกวำ่มำก

303

the University of Georgia

the University of Georgia

• Saved Medicare about $165 million in 2013

• If legalize nationwide will save $470 million

https://doi.org/10.1377/hlthaff.2015.1661

(5,400 ลา้นบาท)

(15,500 ลา้นบาท)

https://doi.org/10.1377/hlthaff.2015.1661

•ฤทธิเ์สพตดิพอๆกบักำแฟ

•ใชแ้กก้ำรเสพตดิเหลำ้ บหุรี ่เฮโรอนี ได ้ !

www.drugabuse.gov

Prof. H.P.Hartung (Germany), 2011“กญัชาไมไ่ดม้ฤีทธิเ์สพตดิ”

Not a Gateway Drug !

311

เยาวชนไม่ไดใ้ชเ้พิม่ข้ึนหลงัแก้กฎหมาย

https://tinyurl.com/ycc2sek3

Is an Exit Drug !

315

the Bastyr University Research Institute

• 2,774 users• 1,248 (46%) as a substitutefor prescription drugs

Corroon JM (2017) https://tinyurl.com/ycwaz26b

• Narcotics/opioids (35.8%)• Anxiolytics (13.6%) • Antidepressants (12.7%)

ใช้แทนยาแผนปัจจบุนั

322

80% ใช้แทนยาแก้ปวด52% ใช้แทน สุรา32% ใช้แทน ยาเสพติดตัวอื่นๆ

(Lucas et al. 2015)

ใช้บ าบัดยาเสพติดตัวอื่นๆ ได้

• Front Psychiatry. 2013 Sep 23;4:109.

• Modulation of the endocannabinoid system: vulnerability factor and new treatment target for stimulant addiction.

• Olière S1, Joliette-Riopel A, Potvin S, Jutras-Aswad D.

• PMID: 24069004 PMCID: PMC3780360

323DOI: 10.3389/fpsyt.2013.00109

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24069004https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Oli%C3%A8re S[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=24069004https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Joliette-Riopel A[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=24069004https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Potvin S[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=24069004https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Jutras-Aswad D[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=24069004https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3780360/https://doi.org/10.3389/fpsyt.2013.00109

Dr.Tod Mykuriya

https://slideplayer.com/slide/5950930/

1. Immunomodulator analgesic (42%)2. Mood and affect modulator (27%)3. Antispasmodic, anticonvulsant (26%)4. Harm reducing substitute (4%)5. Hypothermogenic (?%)

Mode of Actions


Harm reducing substitute

1. Alcohol (82.5%) 2. Amphetamine (4.8%)3. Cocaine (1.6%)4. Opiate (7.1%)5. Tobacco (2.4%)6. Others (1.6%)


327

http://bit.ly/2vjaB0z

สาเหตกุารตายจากสารเสพตดิ/ยาจากสถติศินูยค์วบคมุโรคสหรฐั (2010)

บหุรี่

เหลำ้ ยำทีห่มอสัง่/ไมส่ัง่ กญัชำ

328

รฐัทีแ่ก ้กม.แลว้ อตัราการเสยีชวีติจากมอรฟี์นลดลง

330

พบว่ารัฐที่แก้ กม.แล้ว • อัตราการฆ่าตัวตายลดลง

333

ทหารผา่นศกึอเมรกินั

334

ทหำรผำ่นศกึ

ออกมำรณรงคบ์อกวำ่ ทีไ่มค่ดิฆำ่ตัวตำยเพรำะกญัชำชว่ยชวีติ

337

คนทีใ่ชก้ญัชาเป็นเบาหวานนอ้ยกวา่

คนไมไ่ดใ้ช้

338http://bmjopen.bmj.com/content/2/1/e000494.full

สมัภำษณ ์ผูใ้หญ ่10,896 คน

- ไมเ่คยใชก้ญัชำ 61%

- ใชอ้ยู ่39%

339

Odds Ratio (OR) = 0.42, 95% CI: 0.33 – 0.55; p-value < 0.0001

คา่ OR < 1 แปลวา่ คนทีใ่ชก้ญัชาเป็นเบาหวานนอ้ยกวา่คนไมไ่ดใ้ช้

คดีความลดลงหลงัแก้กฎหมาย

https://tinyurl.com/y89uhy6k

ลดอาชญากรรม

344

สถติกิำรฆำ่กนัตำย

รัฐท่ีแก้กฎหมายแล้ว

345

สถติกิำรท ำรำ้ยรำ่งกำย

รัฐท่ีแก้กฎหมายแล้ว

Professor Jeffrey Miron

Harvard University

https://goo.gl/y5T0DJ

$US 85,000 – 90,000millions could be saved.

348

สรปุ:

ความปลอดภยัสงูมาก !

351

Colorado’ SES impacts

หลกัฐานทางวิทยาศาสตร์มากมายแต่ รัฐบาลกลางยงัยนืยนัหวัชนฝา วา่...

the US Controlled Substances Act

Marijuana as a Schedule I

“no currently accepted medical use”

US DEA

“There are no adequate or well-controlled studies that determine marijuana’s efficacy”

US DEA

อภปิราย

อนาคตของกญัชาไทย ?

อภิปราย

สนช.ผ่านวาระ 3 เมือ่ วนัที่ 25 ธนัวาคม 2561

จ านวนการยื่นขอจดสทิธบิัตร กญัชา

https://tinyurl.com/yaeozzv8

368

การจดสิทธิบัตรPatents

2003 USA ใหส้ทิธบิตัร เป็น Antioxidant, Neuroprotectant

369

US Patent 4189491ต้อหิน Glaucoma TreatmentUS Patent 6132762ปวด อกัเสบ Pain, inflammation and arthritisUS Patent 6974568แก้ไอ Treatment for coughsUS Patent 6630507โรคระบบประสาท Inflammatory and autoimmune diseasesStrokes, Alzheimer's and Parkinson's

Patents

370

US Patent 7597910ต่อมลูกหมาก Prostate cancer and prostatitis

US Patent 8071641เบาหวาน Diabetes and insulitis

US Patent 8242178ตับอักเสบ Cannabidiol and autoimmune hepatitis

US Patent 8034843คลื่นไส้ อาเจียน Nausea, vomiting and motion sickness

US Patent 6410588ต้านการอักเสบ inflammatory diseases US Patent 4837228สารสงัเคราะห์ Cannabichromene (CBC)

US Patent 5631297สารสงัเคราะห์ Anandamide Compounds

US Patent 7741365สารสงัเคราะห์ polycyclic cannabinoid analogsUS Patent 7977107วิธีตรวจ Detecting traces of cannabinoids

Patents

371

EU: Patent EP2318000A1

• The invention relates to the use of a combination of cannabinoids, particularly tetrahydrocannabinol (THC) and cannabidiol (CBD), in the manufacture of a medicament for use in the treatment of cancer.

• In particular the cancer to be treated is a brain tumour, more

particularly a glioma, more particul มะเร็งสมอง

372

CANADIAN Patents Database CA 2726258

"Anti-Tumoural Effects of Cannabinoid Combinations: The use of a combination of Cannabinoids, particularly THC and CBD.

In particular the Cancer to be treated a brain tumour, a glioma, a glioblastoma multiforme." มะเร็งสมอง

373


"A Cannabis plant extract or a Cannabinoid as a pharmaceutically active agent in the inhibition of tumour cell migration."

374

ยับยัง้การแพร่กระจายของเซลล์มะเร็ง


"The invention relates to the use of Cannabinoid compounds (derivatives of Tetrahydrocannabinol/THC) for decreasing (Cancer) cell proliferation in a mammal."

375

ลดการแบ่งตัวของเซลล์มะเร็ง


"The present invention relates to the diseases or conditions to be prevented or treated are Cancer. The Cancers to be treated include: Cancer of the Prostate, Cancer of the Breast, Cancer of the Colon, Cancer of the Lung or Cancer of the Skin."

376

รักษามะเร็งต่อมลูกหมาก ล าไส้ ปอด ผวิหนัง

US Patent 7597910Prostate cancer and prostatitishttp://www.google.com/patents/US7597910

377

รักษามะเร็งต่อมลูกหมากและต่อมลูกหมากอักเสบ

http://www.google.com/patents/US7597910

ก าลงัยืน่ขอสทิธบิตัร USA

US Patent Application 20100204312Treating cell proliferation and cancershttp://www.google.com/patents/US20100...

US Patent Application 20080262099Inhibition of tumour cell migrationhttp://www.google.com/patents/US20080...

US Patent Application 20100222437Gastrointestinal inflammatory and cancershttp://www.google.com/patents/US20100...

378

http://www.google.com/patents/US20100204312http://www.google.com/patents/US20080262099http://www.google.com/patents/US20100222437

ขอ้เสนอแนะ

2.Regulatory performance of medicinal cannabis policy

implementationแปรรปู

ปลกู

ควบคมุคณุภาพ

การศึกษาพรีคลินิก

การเฝ้าระวงัหลงัออกสู่ตลาด

ผลิต

การศึกษาคลินิกการขึน้ทะเบยีนยา

การใช้

Current cannabis research

3.Cannabis policy impact assessment

(HSRI)

Social Maturity:

Values, Literacy, Trust

-Effective and Sustainable Policy

Policy and Regulatory Performance:-Regulatory administration-Regulatory compliance-Outcome performance

FDA System Readiness:

Learning Organization

-System Thinking -Information System

1.Cannabis research mapping

Pharmaceutical Product Development Target

ValidationTarget

DiscoveryLead

DiscoveryPre-

ClinicalManufacturing Clinical

Phase IClinicalPhase II

ClinicalPhase III

Distribution & Phase 4

Drug Discovery Lab and AnimalStudies

Clinical Studies Market Registration and Post-marketing surveillance

ขอ้เสนอแนะ - สรา้งความรู ้

1. Agriculture2. Basic Science (Pharmaco, Products, Mechanisms)3. Pre-clinical4. Clinical (+ Veterinary + Dentistry) 5. Social, Humanity, Politics

อ่านเพิม่เติม

Documents

การวิจัยกัญชาทางการแพทย์ การวิจัย... · Current cannabis research 3.Cannabis policy impact assessment (HSRI) Social