ตวอยางการเขยนใบลาออกหนงสอขอลาออกจากราชการ

( สำาหรบระดบชำานาญการ / ชำานาญงานลงมา )

เขยนท….....(สวนราชการ).......………….......................

วนท……......เดอน…………..…………….พ.ศ....….....…….

เรอง ขอลาออกจากราชการเรยน อธบดกรมโยธาธการและผงเมอง

ดวยขาพเจา……(นาย/นาง/นางสาว)…….......ปจจบนดำารงตำาแหนง………........…................................................. สำานก/กอง/จงหวด………………...................................กรมโยธาธการและผงเมอง มความประสงคขอลาออกจากราชการเพราะ……...................................................(เหตผลของการขอลาออกจากราชการ)………………….....................................

ขาพเจามภาระผกพนกบทางราชการและผทเกยวของตามเอกสารแนบ

จงเรยนมาเพอขอลาออกจากราชการตงแตวนท……...………เดอน…………......…………………พ.ศ…….......…..

ขอแสดงความนบถอ

(ลงชอ)…………ผขอลาออกจากราชการ………....

(…………………………….................…..)

(ตำาแหนง)……………………......………….…..........…

วนท………....เดอน……….…………..…พ.ศ…..........

(๑) ความเหนผบงคบบญชาตามลำาดบ ( ผอ . กอง / สำานก / ยผจ .) ไดรบหนงสอขอลาออกเมอวนท…....................……….เวลา...………..เปนกรณยนหนงสอขอลาออกลวงหนา ( ) ไมนอยกวา 30 วน ( ) นอยกวา 30 วนเหนควร ( ) อนญาต ตงแตวนท…….......................……..เนองจาก……………………………………...................................…..……

(๒) ความเหนผบงคบบญชาตามลำาดบ (รอง อยผ./วศญ./ทปษ./สถญ./ทกำากบดแล หรอ ผวจ./รอง ผวจ.)( ผบรหารทกำากบดแล / ผวจ ./ รอง . ผวจ ) ตาม คำาสงมอบอำานาจ

เหนควร ( ) อนญาต ตงแตวนท…….......................……...เนองจาก……………………………………...................................…………

( ) ยบยงการลาออกไวจนถงวนท………...............เนองจากจำาเปนเพอประโยชนแกทางราชการ

หมายเหต

๑. ตามระเบยบ ก.พ. วาดวยการลาออกจากราชการของขาราชการพลเรอนสามญ พ.ศ. ๒๕๕๑ขอ ๕ วรรค ๑ กรณทเหนวาจำาเปนเพอประโยชนแกราชการ หมายถง อาจเกดความเสยหายแกราชการไดหากมการอนญาตใหขาราชการผนนออกจากราชการ ตงแตวนทขอลาออก เชน มภารกจทผขอลาออกสามารถดำาเนนการใหเสรจกอนหรอภายในเกาสบวนนบแตวนทขอลาออก หากใหผอนมาดำาเนนการแทนอาจตองใชเวลามากขน เปนตน และตองมใชเพอการอน ไดแก เพอการสอบสวน การลงโทษทางวนยหรอการชดใชทนการศกษาหรอฝกอบรม

๒. กรณขอระงบการลาออกใหผขอลาออกยนหนงสอแสดงความจำานงขอระงบการลาออกตอผบงคบบญชากอนวนทการลาออกจะมผล

๓. ในกรณลาออกเพราะปวยใหแนบใบตรวจโรคของแพทยตามแบบราชการเสนอไปดวยวาปวยเปนโรคอะไร

เอกสารแนบ

ขาพเจามภาระผกพนกบทางราชการและผทเกยวของ ดงน ๑. ขาพเจาเปนผอยระหวางรบทนหรอปฏบตราชการชดใชทนตามสญญาทไดทำาไวกบทางราชการ

ในการรบทนไปศกษา ฝกอบรม หรอปฏบตงานวจย และยนยอมชดใชทนตามสญญาทไดผกพน

ใหไวกบทางราชการทกประการ หากมกรณทตองชำาระเปนเงนจะชำาระเงนภายในกำาหนดเวลา

ททางราชการกำาหนด ๒. ขาพเจามภาระผกพนกบสวนราชการ ดงน

๒.๑ หนสหกรณออมทรพย ๒.๒ หนสวสดการ ๒.๓ อน ๆ

๓. สงของของทางราชการทอยในความครอบครองของขาพเจา มดงน ๓.๑ รถยนต (พรอมกญแจ) ยหอ.................................................................................... แบบ...................................................................................

รนป ค.ศ............................................................................

เลขทะเบยน......................................................................

๓.๒ โนตบกคอมพวเตอร ยหอ................................................................................... รน..................................................................................... ๓.๓ โทรศพทมอถอ ยหอ................................................................................... รน.....................................................................................

๓.๔ กญแจ หองทำางาน ตเอกสาร อน ๆ

๓.๕ อน ๆ .................................................ทงน ขาพเจาจะสงมอบสงของดงกลาวใหแกทางราชการกอนวนออก

จากราชการ

ขาพเจาขอรบรองวาขอมลขางตนเปนความจรงทกประการ

(ลงชอ)…………ผขอลาออกจากราชการ………....

(…………………………….................…..)

(ตำาแหนง)……………………......………….…..........…

วนท………....เดอน……….…………..…พ.ศ…..........

ตวอยางการเขยนใบลาออกหนงสอขอลาออกจากราชการ

( สำาหรบระดบ อาวโส ) เขยนท….....(สวน

ราชการ).......…………....................... วน

ท……......เดอน…………..…………….พ.ศ....….....…….เรอง ขอลาออกจากราชการเรยน อธบดกรมโยธาธการและผงเมอง

ดวยขาพเจา……(นาย/นาง/นางสาว)…….......ปจจบนดำารงตำาแหนง……….....….................................................... สำานก/กอง/จงหวด……......……….......................กรมโยธาธการและผงเมอง มความประสงคขอลาออกจากราชการเพราะ...............................................................(เหตผลของการขอลาออกจากราชการ)..............................………......

ขาพเจามภาระผกพนกบทางราชการและผทเกยวของตามเอกสารแนบจงเรยนมาเพอขอลาออกจากราชการตงแตวนท……….......…

เดอน……...…......…………………พ.ศ……...…….…

(๑) ความเหนผบงคบบญชาตามลำาดบ ( ผอ . กอง / สำานก / ยผจ .) ไดรบหนงสอขอลาออกเมอวนท…......................…….….เวลา……...เปนกรณยนหนงสอขอลาออกลวงหนา ( ) ไมนอยกวา 30 วน ( ) นอยกวา 30 วนเหนควร ( ) อนญาต ตงแตวนท………………….................เนองจาก……………………………………..................................…………

(๓) คำาสงของผมอำานาจอนญาตการลาออก ( ผมอำานาจตามมาตรา 57)

( ) อนญาต( ) ยบยงการลาออกไวจนถง วนท………………............………………….( ) อน ๆ…………………………............……… ………………………....

ขอแสดงความนบถอ

(ลงชอ)…………ผขอลาออกจากราชการ………....

(…………………………….................…..)

(ตำาแหนง)……………………......………….…..........…

วนท………....เดอน……….…………..…พ.ศ…..........

หมายเหต

(๒) ความเหนผบงคบบญชาตามลำาดบ (รอง อยผ./วศญ./ทปษ./สถญ./ทกำากบดแล หรอ ผวจ./รอง ผวจ.)( ผบรหารทกำากบดแล / ผวจ ./ รอง ผวจ .) ตาม คำาสงมอบอำานาจเหนควร ( ) อนญาต ตงแตวนท………..…..................…เนองจาก………………………………………….....................................

( ) ยบยงการลาออกไวจนถง

๑. ตามระเบยบ ก.พ. วาดวยการลาออกจากราชการของขาราชการพลเรอนสามญ พ.ศ. ๒๕๕๑ขอ ๕ วรรค ๑ กรณทเหนวาจำาเปนเพอประโยชนแกราชการ หมายถง อาจเกดความเสยหายแกราชการไดหากมการอนญาตใหขาราชการผนนออกจากราชการ ตงแตวนทขอลาออก เชน มภารกจทผขอลาออกสามารถดำาเนนการใหเสรจกอนหรอภายในเกาสบวนนบแตวนทขอลาออก หากใหผอนมาดำาเนนการแทนอาจตองใชเวลามากขน เปนตน และตองมใชเพอการอน ไดแก เพอการสอบสวน การลงโทษทางวนยหรอการชดใชทนการศกษาหรอฝกอบรม

๒. กรณขอระงบการลาออกใหผขอลาออกยนหนงสอแสดงความจำานงขอระงบการลาออกตอผบงคบบญชากอนวนทการลาออกจะมผล

๓. ในกรณลาออกเพราะปวยใหแนบใบตรวจโรคของแพทยตามแบบราชการเสนอไปดวยวาปวยเปนโรคอะไร

เอกสารแนบ

ขาพเจามภาระผกพนกบทางราชการและผทเกยวของ ดงน ๑. ขาพเจาเปนผอยระหวางรบทนหรอปฏบตราชการชดใชทนตามสญญาทไดทำาไวกบทางราชการ

ในการรบทนไปศกษา ฝกอบรม หรอปฏบตงานวจย และยนยอมชดใชทนตามสญญาทไดผกพน

ใหไวกบทางราชการทกประการ หากมกรณทตองชำาระเปนเงนจะชำาระเงนภายในกำาหนดเวลา

ททางราชการกำาหนด ๒. ขาพเจามภาระผกพนกบสวนราชการ ดงน

๒.๑ หนสหกรณออมทรพย ๒.๒ หนสวสดการ ๒.๓ อน ๆ

๓. สงของของทางราชการทอยในความครอบครองของขาพเจา มดงน ๓.๑ รถยนต (พรอมกญแจ) ยหอ.................................................................................... แบบ...................................................................................

รนป ค.ศ............................................................................

เลขทะเบยน......................................................................

๓.๒ โนตบกคอมพวเตอร ยหอ................................................................................... รน..................................................................................... ๓.๓ โทรศพทมอถอ ยหอ................................................................................... รน.....................................................................................

๓.๔ กญแจ หองทำางาน ตเอกสาร อน ๆ

๓.๕ อน ๆ .................................................ทงน ขาพเจาจะสงมอบสงของดงกลาวใหแกทางราชการกอนวนออก

จากราชการขาพเจาขอรบรองวาขอมลขางตนเปนความจรงทกประการ

(ลงชอ)…………ผขอลาออกจากราชการ………....

(…………………………….................…..)

(ตำาแหนง)……………………......………….…..........…

วนท………....เดอน……….…………..…พ.ศ…..........

ตวอยางการเขยนใบลาออกหนงสอขอลาออกจากราชการ

(๑) ความเหนผบงคบบญชาตามลำาดบ ( ผอ . กอง / สำานก / ยผจ .) ไดรบหนงสอขอลาออกเมอวนท…......................……….เวลา………..เปนกรณยนหนงสอขอลาออกลวงหนา ( ) ไมนอยกวา 30 วน ( ) นอยกวา 30 วนเหนควร ( ) อนญาต ตงแตวนท…………………...................เนองจาก……………………………………..................................…………

(๓) คำาสงของผมอำานาจอนญาตการลาออก ( ผมอำานาจตามมาตรา 57)

( ) อนญาต( ) ยบยงการลาออกไวจนถง วนท………………............………………….( ) อน ๆ…………………………............……… ………………………....

( สำาหรบระดบชำานาญการพเศษ ) เขยนท….....(สวน

ราชการ).......…………....................... วน

ท……......เดอน…………..…………….พ.ศ....….....…….เรอง ขอลาออกจากราชการเรยน อธบดกรมโยธาธการและผงเมอง

ดวยขาพเจา……(นาย/นาง/นางสาว)…….......ปจจบนดำารงตำาแหนง……….....................................….................สำานก / กอง / จงหวด…………….......................กรมโยธาธการและผงเมอง มความประสงคขอลาออกจากราชการเพราะ...............................................................(เหตผลของการขอลาออกจากราชการ)..............................……….........…

ขาพเจามภาระผกพนกบทางราชการและผทเกยวของตามเอกสารแนบจงเรยนมาเพอขอลาออกจากราชการตงแตวนท……….......…

เดอน……...…......…………………พ.ศ……...…………..

ขอแสดงความนบถอ

(ลงชอ)…………ผขอลาออกจากราชการ………....

(…………………………….................…..)

(ตำาแหนง)……………………......………….…..........…

วนท………....เดอน……….…………..…พ.ศ…..........

หมายเหต

๑. ตามระเบยบ ก.พ. วาดวยการลาออกจากราชการของขาราชการพลเรอนสามญ พ.ศ. ๒๕๕๑ขอ ๕ วรรค ๑ กรณทเหนวาจำาเปนเพอประโยชนแกราชการ หมายถง อาจเกดความเสยหายแกราชการไดหากมการอนญาตใหขาราชการผนนออกจากราชการ ตงแตวนทขอลาออก เชน มภารกจทผขอลาออกสามารถดำาเนนการใหเสรจกอนหรอภายในเกาสบวนนบแตวนทขอลาออก หากใหผอนมาดำาเนนการแทนอาจตองใชเวลามากขน เปนตน และตองมใชเพอการอน ไดแก เพอการสอบสวน การลงโทษทางวนยหรอการชดใชทนการศกษาหรอฝกอบรม

๒. กรณขอระงบการลาออกใหผขอลาออกยนหนงสอแสดงความจำานงขอระงบการลาออกตอผบงคบบญชากอนวนทการลาออกจะมผล

๓. ในกรณลาออกเพราะปวยใหแนบใบตรวจโรคของแพทยตามแบบราชการเสนอไปดวยวาปวยเปนโรคอะไร

(๒) ความเหนผบงคบบญชาตามลำาดบ (รอง อยผ./วศญ./ทปษ./สถญ./ทกำากบดแล หรอ ผวจ./รอง ผวจ.)( ผบรหารทกำากบดแล / ผวจ ./ รอง ผวจ .) ตามคำาสงมอบอำานาจเหนควร ( ) อนญาต ตงแตวนท………..…................……..เนองจาก…………………………………………...................................……

( ) ยบยงการลาออกไว

เอกสารแนบ

ขาพเจามภาระผกพนกบทางราชการและผทเกยวของ ดงน ๑. ขาพเจาเปนผอยระหวางรบทนหรอปฏบตราชการชดใชทนตามสญญาทไดทำาไวกบทางราชการ

ในการรบทนไปศกษา ฝกอบรม หรอปฏบตงานวจย และยนยอมชดใชทนตามสญญาทไดผกพน

ใหไวกบทางราชการทกประการ หากมกรณทตองชำาระเปนเงนจะชำาระเงนภายในกำาหนดเวลา

ททางราชการกำาหนด ๒. ขาพเจามภาระผกพนกบสวนราชการ ดงน

๒.๑ หนสหกรณออมทรพย ๒.๒ หนสวสดการ ๒.๓ อน ๆ

๓. สงของของทางราชการทอยในความครอบครองของขาพเจา มดงน ๓.๑ รถยนต (พรอมกญแจ) ยหอ.................................................................................... แบบ...................................................................................

รนป ค.ศ............................................................................

เลขทะเบยน......................................................................

๓.๒ โนตบกคอมพวเตอร ยหอ................................................................................... รน..................................................................................... ๓.๓ โทรศพทมอถอ ยหอ................................................................................... รน.....................................................................................

๓.๔ กญแจ หองทำางาน ตเอกสาร อน ๆ

๓.๕ อน ๆ .................................................ทงน ขาพเจาจะสงมอบสงของดงกลาวใหแกทางราชการกอนวนออก

จากราชการขาพเจาขอรบรองวาขอมลขางตนเปนความจรงทกประการ

(ลงชอ)…………ผขอลาออกจากราชการ………....

(…………………………….................…..)

(ตำาแหนง)……………………......………….…..........…

วนท………....เดอน……….…………..…พ.ศ…..........

ตวอยางการเขยนใบลาออกหนงสอขอลาออกจากราชการ

( สำาหรบอำานวยการตน )

เขยนท….....(สวนราชการ).......………….......................

วนท……......เดอน…………..…………….พ.ศ....….....…….เรอง ขอลาออกจากราชการเรยน อธบดกรมโยธาธการและผงเมอง

ดวยขาพเจา….........(นาย/นาง/นางสาว)…….......ปจจบนดำารงตำาแหนง……….................................................สำานก/กอง/จงหวด…………….......................กรมโยธาธการและผงเมอง มความประสงคขอลาออกจากราชการ เพราะ...............................................................(เหตผลของการขอลาออกจากราชการ)..............................……….........…

ขาพเจามภาระผกพนกบทางราชการและผทเกยวของตามเอกสารแนบจงเรยนมาเพอขอลาออกจากราชการตงแตวนท……….......…

เดอน……...…......…………………พ.ศ……...…………..

ขอแสดงความนบถอ

(ลงชอ)…………ผขอลาออกจากราชการ………....

(…………………………….................…..)

(ตำาแหนง)……………………......………….…..........…

วนท………....เดอน……….…………..…พ.ศ…..........

หมายเหต

๑. ตามระเบยบ ก.พ. วาดวยการลาออกจากราชการของขาราชการพลเรอนสามญ พ.ศ. ๒๕๕๑

(๑) ความเหนผบงคบบญชาตามลำาดบ (รอง อยผ./วศญ./ทปษ./สถญ./ทกำากบดแล หรอ ผวจ./รอง ผวจ.)( ผบรหารทกำากบดแล / ผวจ ./ รอง ผวจ .) ตาม คำาสงมอบอำานาจ

ไดรบหนงสอขอลาออกเมอวนท……............................เวลา………..เปนกรณยนหนงสอขอลาออกลวงหนา ( ) ไมนอยกวา 30 วน ( ) นอยกวา 30 วนเหนควร ( ) อนญาต ตงแตวนท..................………………..เนองจาก…………………………………………………

(๒) คำาสงของผมอำานาจอนญาตการลาออก ( ผมอำานาจตามมาตรา 57)

( ) อนญาต( ) ยบยงการลาออกไวจนถง วนท………………………………..........................( ) อน ๆ…………………………….........................… …………………………….....................…..……….....

(ลงชอ)….........………………………

ขอ ๕ วรรค ๑ กรณทเหนวาจำาเปนเพอประโยชนแกราชการ หมายถง อาจเกดความเสยหายแกราชการไดหากมการอนญาตใหขาราชการผนนออกจากราชการ ตงแตวนทขอลาออก เชน มภารกจทผขอลาออกสามารถดำาเนนการใหเสรจกอนหรอภายในเกาสบวนนบแตวนทขอลาออก หากใหผอนมาดำาเนนการแทนอาจตองใชเวลามากขน เปนตน และตองมใชเพอการอน ไดแก เพอการสอบสวน การลงโทษทางวนยหรอการชดใชทนการศกษาหรอฝกอบรม

๒. กรณขอระงบการลาออกใหผขอลาออกยนหนงสอแสดงความจำานงขอระงบการลาออกตอผบงคบบญชากอนวนทการลาออกจะมผล

๓. ในกรณลาออกเพราะปวยใหแนบใบตรวจโรคของแพทยตามแบบราชการเสนอไปดวยวาปวยเปนโรคอะไร

เอกสารแนบ

ขาพเจามภาระผกพนกบทางราชการและผทเกยวของ ดงน ๑. ขาพเจาเปนผอยระหวางรบทนหรอปฏบตราชการชดใชทนตามสญญาทไดทำาไวกบทางราชการ

ในการรบทนไปศกษา ฝกอบรม หรอปฏบตงานวจย และยนยอมชดใชทนตามสญญาทไดผกพน

ใหไวกบทางราชการทกประการ หากมกรณทตองชำาระเปนเงนจะชำาระเงนภายในกำาหนดเวลา

ททางราชการกำาหนด ๒. ขาพเจามภาระผกพนกบสวนราชการ ดงน

๒.๑ หนสหกรณออมทรพย ๒.๒ หนสวสดการ ๒.๓ อน ๆ

๓. สงของของทางราชการทอยในความครอบครองของขาพเจา มดงน ๓.๑ รถยนต (พรอมกญแจ) ยหอ.................................................................................... แบบ...................................................................................

รนป ค.ศ............................................................................

เลขทะเบยน......................................................................

๓.๒ โนตบกคอมพวเตอร ยหอ................................................................................... รน.....................................................................................

๓.๓ โทรศพทมอถอ ยหอ................................................................................... รน.....................................................................................

๓.๔ กญแจ หองทำางาน ตเอกสาร อน ๆ

๓.๕ อน ๆ .................................................

ทงน ขาพเจาจะสงมอบสงของดงกลาวใหแกทางราชการกอนวนออกจากราชการขาพเจาขอรบรองวาขอมลขางตนเปนความจรงทกประการ

(ลงชอ)…………ผขอลาออกจากราชการ………....

(…………………………….................…..)

(ตำาแหนง)……………………......………….…..........…

วนท………....เดอน……….…………..…พ.ศ…..........

ตวอยางการเขยนใบลาออกหนงสอขอลาออกจากราชการ

( สำาหรบอำานวยการ สง )

เขยนท….....(สวนราชการ).......………….......................

( ๓ ) คำาสงของผมอำานาจอนญาตการลาออก ( ผมอำานาจตามมาตรา 57) ( ปลด กระทรวง )

( ) อนญาต( ) ยบยงการลาออกไวจนถง วนท………………………………..........................( ) อน ๆ…………………………….........................…

(๑) ความเหนผบงคบบญชาตามลำาดบ ( ผวจ .) ไดรบหนงสอขอลาออกเมอวนท…......................……….เวลา………..เปนกรณยนหนงสอขอลาออกลวงหนา ( ) ไมนอยกวา 30 วน ( ) นอยกวา 30 วนเหนควร ( ) อนญาต ตงแตวนท…………………...................เนองจาก……………………………………..................................…………

วนท……......เดอน…………..…………….พ.ศ....….....…….เรอง ขอลาออกจากราชการเรยน ปลดกระทรวงมหาดไทย

ดวยขาพเจา….........(นาย / นาง / นางสาว)…….......ปจจบนดำารงตำาแหนง……….............................................สำานก / กอง / จงหวด…………….......................กรมโยธาธการและผงเมอง มความประสงคขอลาออกจากราชการเพราะ...............................................................(เหตผลของการขอลาออกจากราชการ)..............................……….........…

ขาพเจามภาระผกพนกบทางราชการและผทเกยวของตามเอกสารแนบจงเรยนมาเพอขอลาออกจากราชการตงแตวนท……….......…

เดอน……...…......…………………พ.ศ……...…………..

ขอแสดงความนบถอ

(ลงชอ)…………ผขอลาออกจากราชการ………....

(…………………………….................…..) (ตำาแหนง)……………………......………….…..........… วนท………....เดอน……….…………..…พ.ศ…..........

หมายเหต

๑. ตามระเบยบ ก.พ. วาดวยการลาออกจากราชการของขาราชการพลเรอนสามญ พ.ศ. ๒๕๕๑ขอ ๕ วรรค ๑ กรณทเหนวาจำาเปนเพอประโยชนแกราชการ หมายถง อาจเกดความเสยหายแกราชการไดหากมการอนญาตใหขาราชการผนนออกจากราชการ ตงแตวนทขอลาออก เชน มภารกจทผขอลาออกสามารถดำาเนนการใหเสรจกอนหรอภายในเกาสบวนนบแตวนทขอลาออก หากใหผอนมาดำาเนนการแทนอาจตองใชเวลามากขน เปนตน และตองมใชเพอการอน ไดแก เพอการสอบสวน การลงโทษทางวนยหรอการชดใชทนการศกษาหรอฝกอบรม

๒. กรณขอระงบการลาออกใหผขอลาออกยนหนงสอแสดงความจำานงขอระงบการลาออกตอผบงคบบญชากอนวนทการลาออกจะมผล

๓. ในกรณลาออกเพราะปวยใหแนบใบตรวจโรคของแพทยตามแบบราชการเสนอไปดวย

(๒) ความเหนผบงคบบญชาตามลำาดบ ( อธบด )

เหนควร ( ) อนญาต ตงแตวนท………..…................……..เนองจาก…………………………………………...................................……

( ) ยบยงการลาออกไวจนถงวนท…............…….เนองจากจำาเปนเพอประโยชนแกทางราชการ

วาปวยเปนโรคอะไร

เอกสารแนบ

ขาพเจามภาระผกพนกบทางราชการและผทเกยวของ ดงน ๑. ขาพเจาเปนผอยระหวางรบทนหรอปฏบตราชการชดใชทนตามสญญาทไดทำาไวกบทางราชการ

ในการรบทนไปศกษา ฝกอบรม หรอปฏบตงานวจย และยนยอมชดใชทนตามสญญาทไดผกพน

ใหไวกบทางราชการทกประการ หากมกรณทตองชำาระเปนเงนจะชำาระเงนภายในกำาหนดเวลา

ททางราชการกำาหนด ๒. ขาพเจามภาระผกพนกบสวนราชการ ดงน

๒.๑ หนสหกรณออมทรพย ๒.๒ หนสวสดการ ๒.๓ อน ๆ

๓. สงของของทางราชการทอยในความครอบครองของขาพเจา มดงน ๓.๑ รถยนต (พรอมกญแจ) ยหอ.................................................................................... แบบ...................................................................................

รนป ค.ศ............................................................................

เลขทะเบยน......................................................................

๓.๒ โนตบกคอมพวเตอร ยหอ................................................................................... รน..................................................................................... ๓.๓ โทรศพทมอถอ ยหอ................................................................................... รน.....................................................................................

๓.๔ กญแจ หองทำางาน ตเอกสาร อน ๆ

๓.๕ อน ๆ .................................................

ทงน ขาพเจาจะสงมอบสงของดงกลาวใหแกทางราชการกอนวนออกจากราชการขาพเจาขอรบรองวาขอมลขางตนเปนความจรงทกประการ

(ลงชอ)…………ผขอลาออกจากราชการ………....

(…………………………….................…..)

(ตำาแหนง)……………………......………….…..........…

วนท………....เดอน……….…………..…พ.ศ…..........