แนวทางการดูแลผู้ป่วยโรค ...¹นวทางการดแล...ยาร กษาโรคความด นโลห ตส ง 3

กลมงานเวชกรรมสงคม โรงพยาบาลสวรรคประชารกษ

แนวทางการดแลผปวยโรคเบาหวาน ความดนโลหตสง และโรคไตเรอรง ป 2558

เครอขายบรการสขภาพโรงพยาบาลสวรรคประชารกษ ( ฉบบแกไขปรบปรง 21 ก.ค. 2558)



ค าน า

การจดท าแนวทางการดแลผปวยโรคเบาหวาน ความดนโลหตสงและโรคไตเรอรง ป 2558 เครอขายบรการ

สขภาพโรงพยาบาลสวรรคประชารกษ เปนสวนหนงของการด าเนนการ คลนก NCD คณภาพ ทมการเชอมโยงกนทงระบบ ส าหรบเอกสารฉบบนไดรวบรวมและปรบปรงจาก แนวทางการดแลผปวยโรคเบาหวาน ความดนโลหตสงและโรคไตเรอรง ทจดขนในปงบประมาณ 2557 ใหมความทนสมย และสอดคลองกบแนวทางการดแลระดบประเทศมากยงขน

การจดท าเอกสารแนวทางปฏบตในครงน ไดรบความอนเคราะหจากนายแพทยอภชาต วสทธ

วงษ และแพทยหญงอปสร จรญศกดชย เพอใหเจาหนาทของศนยสขภาพชมชนและรพ.สต.ในเครอขายฯ ใชเปนแนวทางปฏบตในการดแลผปวยเบาหวาน ความดนโลหตสง รวมถงการสงตอไดถกตองเหมาะสมขน จงหวงเปนอยางยงวาทกสถานบรการจะไดใชประโยชนในการปฏบตการดแลผปวยโรคเบาหวาน ความดนโลหตสงและ โรคไตเรอรงใหเปนมาตรฐานเดยวกนทงเครอขายฯ

ศนยชวนนท

กลมงานเวชกรรมสงคม 21 กรกฎาคม 2558


สารบญ

เรอง หนา รหส ICD10 โดย แพทยหญงกฤตยา ไกรสวรรณ 1 แนวทางการดแลและสงตอผปวยเบาหวาน ความดนโลหตสง โดย แพทยหญงอปสร จรญศกดชย 2 แนวทางการรกษา Dyslipidemia โดย นายแพทยอภชาต วสทธวงษ 16 แนวทางการดแลและสงตอผปวยโรคไตเรอรง โดย แพทยหญงรชน เชยวชาญธนกจ 17 เอกสารอางอง 24 ภาคผนวก 1 แนวทางการประเมนโอกาสเสยงตอโรคหวใจและหลอดเลอดในกลมปวย โรคเบาหวานและโรคความดนโลหตสง โดยใชตารางส (Color Chart) 25 ภาคผนวก 2 ตารางแพทยปรกษาประจ าหนวยบรการ 2 7


รหส ICD 10 โดยแพทยหญงกฤตยา ไกรสวรรณ ผปวยโรคเบาหวาน

Diagnosis รหส ICD 10 IFG R 73.1 DM 2 E 11.9 DM 2 + DN (alb) E 11.2 N 08.3

DM 2 + DR (Diabetic Retinopathy)

E 11.3 H 3600 (NPDR) E 11.3 H 3601 (NPDR/Maculopathy) E 11.3 H 3602 (PDR) E 11.3 H 3609 (DR)

DM 2 + ตรวจเทาผดปกต (Monofilament ผดปกต)

E 11.4 G 63.2

DM 2 + ตดเทา, มแผลทเทา (Diabetic foot)

E 11.5 + โรครวม เชน I 79.2 (Peripheral angiopathy in diseases classified elsewhere) L 03.0 (Cellulitis of finger and toe)

DM 2 + ภาวะแทรกซอนหลายอยาง เชน DM 2 + ไปไต + ไปตา + ไปเทา

E 11.7 + รหสโรครวม เชน E 11.7 N 08.3 H 3600 G 63.2

DM 2 สงตรวจตา Z 13.1 E DM 2 สงตรวจเทา Z 13.1 F DM 2 สงตรวจฟน ผลปกต Z 01.2 N DM 2 สงตรวจฟน ผลผดปกต Z 01.2 AN

ผปวยโรคความดนโลหตสง Diagnosis รหส ICD 10 Pre HT R 03.0 HT I 10 HT + urine protein +1 และ Cr < 1.5 HT + urine protein +1 และ Cr > 1.5

I 12.9 N 28.9 I 12.0 N 28.9

โรคอน Diagnosis รหส ICD 10 Diagnosis รหส ICD 10 Catarac H 25 Old CVA I 69.4 GA M 109 IHD I 25.9 DL E 785 TIA G 459 Pre HT R 03.0 CHF I 500 CKD Stage 1 – 5 N 18.1 – N 18.5 Corns and Callus L 84

1


การวนจฉย DM, IFG, และการรกษา

ตรวจคดกรองกลมเสยงโดยวดระดบ fasting capillary blood glucose จากปลายนว

ถาFBS 126 mg%

Advice การปรบเปลยนพฤตกรรม, การปรบอาหาร , ออกก าลงกาย ,และนด F/U DTX ทก 3-6 เดอน

ระดบ fasting capillary blood glucose = 100-125 mg%

ระดบ fasting capillary blood

glucose 126 mg%

Impaired fasting glucose ลงทะเบยนกลมเสยง

วนจฉย DM ลงทะเบยนผปวยเบาหวาน

ใหการดแลรกษา ตดตามคดกรองภาวะแทรกซอนตามเกณฑ

มาตรฐาน

สงตรวจ FBS

ถา FBS 126 mg% ตรวจซ าอกครงหาง 1 เดอน

สงตรวจ FBS

ถา FBS = 100 - 125 mg%

18 มถนายน 2558

ถถค

2


การใชยาเพอควบคมระดบน าตาลในเลอดในผใหญเมอวนจฉยโรค

ไมไดเปาหมาย

ถา FBS < 180 mg% หรอHbA1C < 8%

ให ปรบเปลยนพฤตกรรมชวต 1 – 3 เดอน ถาคมไมไดใหเรมการรกษายาหรออาจพจารณาเรมการรกษาดวยยาเลยโดยเรมเปน monotherapy

ถา FBS ≥180 mg% หรอ HbA1C ≥8%

ถา FBS>220 mg% หรอ HbA1C >9 % อาจพจารณาเรมยา 2 ชนดรวมกนตงแตเรมรกษา

ถา FBS>300 mg% หรอ HbA1C >11% รวมกบมอาการชดเจนจากน าตาลในเลอดสง

ให ปรบเปลยนพฤตกรรมชวต พรอมกบเรมยา

เรมMetformin 500 mg 1 X 1 pc 1 x 2 1 x 3 2 x 2 หรอ 850 mg 1 x 3 กรณแพ Metformin ยาทเปนทางเลอกคอ Glipizide หรอ Pioglitazone

การใชยารวมกน 2 ชนด(เพมเสรมกบmetformin) ยาชนดท 2 ทควรใชไดแก Glipizide ยาทเปนทางเลอก1.Pioglitazone 2.NPH เรม 0.1 – 0.2 unit/kg กอนนอน(21.00-23.00 น.)

ใชยาเมดลดน าตาลรวมกบการฉดNPH เรม 0.1 – 0.2 unit/kg กอนนอน(21.00-23.00 น.)หรอ Mixtard วนละ 1-2 ครงกอนอาหารเชาหรอเยน


ใหยาเมดลดน าตาล3 ชนด

ฉดอนซลนวนละหลายครงเลยนแบบการตอบสนองในคนปกต และอาจพจารณาให Metformin รวมดวย


***หมายเหต -Glipizideเรม 1x 1ac 1 x 2 1 ½ x 2 2 x 2(ปรบยาทก 2- 3 เดอน) -ถาผปวยน าหนกตวมากหรอมความเสยงตอการเกดระดบน าตาลในเลอดต าใหพจารณา pioglitazone(30) 1/2x 1pc 1 x 1 กอน glipizide - ถา CKD Stage 3 ควรลดขนาด metformin ลง - ถาeGFR< 30 หามใช metformin , gliben ใหใช glipizde - อาการของโรคเบาหวานชดเจนคอ หวน ามาก ปสสาวะมากหรอน าหนกตวลดโดยทไมทราบสาเหต

3


ถาผปวยยงควบคมโรคไมไดตามเปาหมาย 1. ถา HbA1C > 7 % ใหสงจากรพ.สต.ทไมมแพทย ไปรพ.สต./PCU แมขายทมแพทยออกตรวจ 2. รพ.สต./PCU ทมแพทยออกตรวจ สงผปวยทสมครใจเขารบการปรบเปลยนพฤตกรรมทศนยชวนนทตามเกณฑ

ดงน

ควรหยดยา Pioglitazone เมอ 1.น าหนกเพมอยางรวดเรว เกดอาการบวมมาก 2.ปสสาวะเปนเลอดในเพศชาย ทใชยาเกน 1 ป

ขอควรระวงการใชยา Pioglitazone 1.เพศชาย เนองจากเพมความเสยงในการเกดมะเรงกระเพาะปสสาวะ 2.ใชรวมกบอนซลนจะเพมความเสยงการเกดภาวะบวมน าและหวใจลมเหลว

-FBS ≥ 180 mg% ตดตอกน 3 ครง -HbA1C > 8 % -SBP > 140 และหรอ DBP> 90 มม.ปรอท ตดตอกน 3 ครง และไดรบยารกษาโรคความดนโลหตสง 3 ตวขนไป -อตราการกรองของไต < 60 ml/min/1.73 m2

สงปรบเปลยนพฤตกรรมทศนยชวนนทใหการดแลตามโปรแกรม 6-12 เดอน

ถา FBS>250 mg% หรอ HbA1C >9 % x 2 ครง สงพบแพทยเฉพาะทางตอมไรทอ รพ.สวรรคประชารกษ ( ตามแผนการพฒนาระบบบรการสขภาพสาขาโรคไมตดตอเรอรง DM Node เมอง)

ขอพจารณาการใชยา Pioglitazone และInsulin 1. ผปวยทใชยา Metformin รวมกบยาในกลม Sulfonylurea และยงไมสามารถคมระดบน าตาลในเลอดไดดพอ อาจบงชวาตบออนของผปวยรายนนไมสามารถหลงอนซลนไดดพอ การเพมยา Pioglitazone เขาไปจงอาจมประโยชนทจ ากด ในกรณนการใชอนซลนมกเปนประโยชนกบผปวยมากกวา 2. ผปวยทใชยา Sulfonylurea รวมกบ Metformin อย แตไมสามารถใชอนซลนได เชน ลกษณะการใชชวตไมเออตอการใชอนซลน มเหตผลสวนบคคลทไมตองการใชอนซลน หรอเพราะผปวยเปนโรคอวน ใหพจารณาใช Pioglitazone ได(ควรพจารณาใชอนซลนกอนยา Pioglitazone) 3. การใชยา Pioglitazone รวมกบอนซลน อาจสงเสรมภาวะน าคงในรางกาย และน าไปสภาวะหวใจวาย 4. การควบคมระดบน าตาลในเลอดอาจแยลงชวคราวในผปวยทใชยา Metformin รวมกบยากลม Sulfonylurea และมการเปลยนยาขนานใดขนานหนงเปน Pioglitazone

4


LAB ประจ าป - FBS, Cr และ eGFR, Lipid profile, HbA1C, MAU - ตรวจจอประสาทตา ตรวจเทา และตรวจสขภาพชองปาก ทก 1 ป

- HbA1c อาจตรวจซ าได ทก 3 – 6 เดอน หาก HbA1c ไมด

กรณ MAU > 30 ใหตรวจซ าอก 1 - 2 ครงใน 6 เดอน ถาผลเปนบวก 2 ใน 3 ครง ใหเรม Enalapril (5) 1/2 x 1 pc 1x1 แตถาแพยา Enalapril ใหจาย Losartan (50) ½ x 1 pc 1 x 1 1 x 2

- นด F/U Cr และ serum K หลงเรมยา 1 เดอน ถา Cr เกน 30% ของ Cr เดม หรอ serum K > 5.5 ให off ยา Enalapril หรอ Losartan

BP ในผปวย DM การรกษา DM c HT จะเรมดวย Enalapril (5) 1 x 1 pc 1 x 2 3 x 1 Enalapril (20) 1 x 1 pc 1 x 2 (หากแพ Enalapril ใหใช Losartan (50 mg) ½ x 1 pc 1 x 1 1 x 2 แทน หาก BP ยงไมด ใหปรบยาลดความดนเพม คอ Amlodipine และ HCTZ

DM c DL ถา LDL ≥100 mg% Simvas (20) ½ x 1hs 1 x 1 2 x 1 -กรณยา Simvas หากผปวย บนปวดกลามเนอมากจนเดนไมไหว อาจแพยา ควรหยดยาทนท และเจาะ CPK รายงานแพทย - ถา TG สง แนะน าควบคมอาหาร(ลดแปง,ของหวาน), งดแอลกอฮอล ,ออกก าลงกาย F/U 3 เดอน หาก TG > 500 และมอาการปวดทองบอย หรอประวตดมสรา ให Lopid (300) 1 x1 pc 1 x 2 ถา TG เขาเกณฑสามารถหยดยาได นด F/U TG ทก 1 ป *** หามใช Lopid ถา eGFR < 15

***หมายเหต - ถามยาsimvastatin และ pioglitazone เจาะ AST,ALTดวย ถา > 2.5 เทา off pioglitazone, ถา > 3 เทา off simvastatin - ถามยาsimvastatin และอาการปวดกลามเนอ เจาะ CPK ถา> 10 เทา off simvastatin

***ระดบความดนโลหตเปาหมาย -BP < 140/90 mmHg ในผปวยทวไป - BP 140- 145 /80 - 85 mmHg ในผปวยสงอาย -BP < 140/80 mmHg ในผปวย DM -BP ≤ 140/90mmHgในผปวย CKD หากมproteinuria keep BP < 130/80mmHg

5


การให antiplatelet ใน ผปวย DM ใหประเมน CVD risk กอน (ภาคผนวก 1 ) และใหไดรบยาตามความเหมาะสม ดงน 1. กลมเสยงปานกลาง (risk < 20 %) ไมให low dose aspirin

2. กลมเสยงสง (risk 20 - <30 %) พจารณาให low dose aspirin เฉพาะราย โดยตองค านงระหวางผลดและ

อนตรายจากการไดรบยา aspirin

3. กลมเสยงสงมาก (risk ≥ 30 %) ควรให low dose aspirin ทกราย

หมายเหต ขนาดของ antiplatelet คอ aspirin 81 มก./วน ใหงด aspirin กอนท าหตถการ 10 วน หากกนยา aspirin

แลวม complication เชน ปวดทอง ถายด าให off aspirin ไดและใช Clopidogrel 75มก. 1 x1 pc แทน

เปาหมายการควบคมเบาหวานส าหรบผใหญ

การควบคมเบาหวาน

เปาหมาย ควบคมเขมงวดมาก ควบคมเขมงวด ควบคมไมเขมงวด

ระดบน าตาลในเลอด ขณะอดอาหาร

70-110 มก./ดล. 90 – <130 มก./ดล. ใกลเคยง 130 มก./ดล.

ระดบน าตาลในเลอด หลงอาหาร 2 ชวโมง

< 140 มก./ดล.

-

< 180 มก./ดล.

ระดบน าตาลในเลอด สงสดหลงอาหาร

-

< 180 มก./ดล.

-

Hb A1c < 6.5% < 7.0%

7.0 – 8.0%

เปาหมายส าหรบผปวยแตละราย

ผปวยอายนอย/เปนมาไมนาน ไมมภาวะแทรกซอน หรอโรครวมอน

ผปวยสงอายทมสขภาพด หรอไมมโรครวมอน

ผปวยทมภาวะน าตาลในเลอดต าบอยหรอรนแรง ผปวยสงอายทไมสามารถดแลตนเองได ผปวยทมโรครวมอน เชน โรคหลอดเลอดหวใจ ภาวะหวใจลมเหลว โรคหลอดเลอดสมอง โรคลมชก โรคตบและโรคไตระยะสดทาย

กรณผปวย Hypoglycemia อาการ Hypoglycemia มกเกดจากยา Glibenclamide, Glipizide หรอInsulin ควรหยดยาทนทและหยดยา

เบาหวานทกตว และนดพบแพทยทรพ.สต.หรอ PCU เพอปรบยา DM และใหการดแลผปวยตามแนวทาง การวนจฉย ประเมน และรกษาภาวะน าตาลในเลอดต าในผปวยเบาหวาน

6


การวนจฉย ประเมน และรกษาภาวะน าตาลในเลอดต าในผปวยเบาหวาน

ทมา: สมาคมโรคเบาหวานแหงประเทศไทย สมาคมตอมไรทอแหงประเทศไทย กรมการแพทยและส านกงานหลกประกน สขภาพแหงชาต, 2557, หนา 57.

ผปวยเบาหวานทมภาวะน าตาลต าในเลอด ระดบกลโคสในเลอด ≤70 มก./ดล. และมอาการ

อาการของภาวะน าตาลต าในเลอดไมรนแรง หรอปานกลาง(ผปวยชวยเหลอตวเองได)

- อาการออโตโนมค ไดแก ใจสน หวใจเตนเรว รสกหว รสกรอน เหงอออก มอสน ความดนเลอดซสโตลคสง รสกกงวล คลนไสและชา -อาการสมองขาดกลโคส ไดแก ออนเพลย มนงง ปวดศรษะ

อาการของภาวะน าตาลต าในเลอดรนแรง (ผปวยชวยเหลอตวเองไมได)

-อาการสมองขาดกลโคส ไดแก ตาพรามว พดชา งวงซม ปฏกรยาตอบสนองชาลง ไมมสมาธ สบสน หลงลม พฤตกรรมเปลยนแปลงตวเยนชน หมดสต อมพฤกษ อมพาต และชก -อาจตรวจพบอาการออโตโนมค ไดแก เหงอออก หวใจเตนเรว ความดนเลอดซสโตลคสง

การรกษาภาวะน าตาลต าในเลอดไมรนแรง หรอปานกลาง(ผปวยชวยเหลอตวเองได)

- กนอาหารประเภทคารโบไฮเดรตในปรมาณ 15 กรม ไดแก กลโคสเมด 3 เมด น าสมคน 180 มล. น าอดลม180 มล. น าผง 3 ชช. ขนมปงปอนด 1 แผนสไลด นมสด 1 ถวย ขาวตมหรอโจก ½ ถวยชาม -ตดตามระดบกลโคสในเลอดท 15 นาท -กนคารโบไฮเดรตในปรมาณ 15 กรม ซ า ถาระดบกลโคสในเลอดยงคง <70 มก./ดล. - ถาอาการดขน และการตรวจวดระดบกลโคสในเลอด ซ าไดผล >80 มก./ดล. ใหกนอาหารตอเนองทนทเมอใกลหรอถงเวลาอาหาร ถารอเวลาอาหารนานกวา 1 ชวโมงใหรบประทานอาหารวาง เชน นมสด 1 ถวย ซาลาเปา 1 ลก หรอแซนวช 1 ชน

อาการของภาวะน าตาลต าในเลอดระดบรนแรง

-โดยบคลากรการแพทยหรอญาตผปวย: บรหารกลคากอน (ถาม) 1 มก. ฉดเขากลามหรอใตผวหนง -โดยบคลากรการแพทย: เปดหลอดเลอดด าเกบตวอยางเลอดด าเพอสงตรวจเพมเตมทจ าเปน และฉดสารละลายกลโคส 50% อยางเรวปรมาณ 10-20 มล.ทนท แลวจงฉดสารละลายกลโคส 50% ตอเนองจนครบ 50 มล.(อาจฉดสารละลายกลโคส 50% ซ า ถาอาการไมดขน หรอระดบกลโคสในเลอดยงคง <70 มก./ดล.) แลวหยดสารละลายเดกซโตรส 10% ตอในอตรา เดกซโตรส 2 มก./น าหนกตว 1 กก./นาท -ตดตามระดบกลโคสในเลอดท 15 นาท -รกษาระดบกลโคสในเลอดท >80 มก./ดล. โดยปรบอตราหยดสารละลายเดกซโตรส 10% ใหเหมาะสม

7


การวนจฉย HT, และการรกษา

วดความดนโลหตในประชากรกลมเปาหมาย

ปกต SBP < 120และ/หรอ DBP < 80

วดระดบความดนโลหต ทก 1 ป

-ลงทะเบยนกลมเสยง HT -ปรบเปลยนพฤตกรรม 3 อ 2สและวดระดบความดนโลหตใหมทก 3 เดอน

-SBP > 140และ/หรอ DBP > 90 แบงความรนแรงเปน 3 ระดบ (ในผปวยทวไป)

SBP 120-139 และ/หรอ DBP 80-89

ระดบ 1 SBP 140-159 และ/หรอ DBP90-99

ปรบเปลยนพฤตกรรม 3 อ 2ส และ วด BP ทก 1 เดอน x 3 เดอน

หากม DM, MS,TOD ใหวนจฉย HT และเรมการรกษาดวยยา

- ปกต BP < 120/80 วดBPทก 1 ป

-BP 120-139 /80-89 -ลงทะเบยนกลมเสยง HT -ปรบเปลยนพฤตกรรม3อ2ส และวด BP ทก 3 เดอน -BP > 140/ 90 -วนจฉย HT เรมการรกษาดวยยา -ใหยา 2 สปดาหเพอประเมนระดบความดน และนดเจาะLAB ผลเลอดผดปกตท าตามguideline หากไมแนใจปรกษาแพทยแมขาย(นดเจาะ Cr อก1 เดอนหากมEnalapril หรอLosartan)

ระดบ 3 SBP > 180 และ/หรอ DBP>110

ระดบ 2 SBP 160-179 และ/หรอ DBP100-109

ปรบเปลยนพฤตกรรม 3 อ 2ส และ วดBP ทก 2 สปดาห x 2 ครง

โทรรายงานแพทย*** (ตามตารางแพทย consult)

(ภาคผนวก 2)

- ปกต BP < 120/80 วดBP ทก 3-6 เดอน -BP 120-139 /80-89 -ลงทะเบยนกลมเสยง HT -ปรบเปลยนพฤตกรรม3อ2ส และวด BP ทก 3 เดอน

-BP > 140/ 90 -วนจฉย HT เรมการรกษาดวยยา -ใหยา 2 สปดาหเพอประเมนระดบความดน และนดเจาะLAB ผลเลอดผดปกตท าตามguideline หากไมแนใจปรกษาแพทยแมขาย(นดเจาะ Cr อก1 เดอนหากมEnalapril หรอLosartan)

หากม DM, MS,TOD ใหวนจฉย HT และเรมการรกษาดวยยา

8


***หมายเหต

TOD(Target Organ Damage)=รองรอยการท าลายของอวยวะ โดยทผปวยไมมอาการทางคลนก ไดแก 1. หวใจ - LVH (left ventricular hypertrophy), CHF

2. ไต - โรคไตเรอรง(CKD) หรอพบ MAU>30 3. สมอง - โรคหลอดเลอดสมอง 4. ตา - การเปลยนแปลงทจอประสาทตา( retinopthy)พบ exudates,hemorrhage,papilledema 5. หลอดเลอดแดง - โรคหลอดเลอดแดงแขง(artherosclerosis) ชพจรขา แขน เบาหรอคล าไมได

MS (Metabolic Syndrome)=โรคอวนลงพงจะตองมเสนรอบเอวตงแต 90 ซม.ขนไปในผชาย และตงแต 80 ซม.ขนไปในผหญง รวมกบความผดปกตทางเมตะบอลซมอกอยางนอย 2 ขอใน 4ขอ ตอไปน 1. ระดบไตรกลเซอไรดในเลอด > 150 มก./ดล. 2. ระดบ เอช-ด-แอล โคเลสเตอรอล < 40 มก./ดล.ในผชาย หรอ < 50มก./ดล.ในผหญง 3. ความดนโลหต > 130/85 มม.ปรอท หรอรบประทานยาลดความดนโลหตอย 4. ระดบน าตาลขณะอดอาหาร > 100 มก./ดล.

***ระดบความดนโลหตเปาหมาย -BP < 140/90 mmHg ในผปวยทวไป - BP <140- 150 / 90 mmHg ในผปวยสงอาย(อาย <80 ป) - BP <150 / 90 mmHg ในผปวยสงอาย(อาย ≥ 80 ป) -BP < 140/80 mmHg ในผปวย DM -BP < 140/90mmHg ในผปวย CKD ทไมม proteinuria หรอ MAU < 30 mg/gCr - BP < 130/80mmHg ในผปวย CKD ทม proteinuria หรอ MAU ≥ 30 mg/gCr - BP < 130/80mmHg ในผปวย lacunar stroke

-BP < 140/90 mmHg ในผปวย post stroke

9


การวดความดนโลหตทถกตอง 1. การเตรยมผปวย ไมรบประทานชาหรอกาแฟและไมสบบหร กอนท าการวด 30 นาท พรอมกบถายปสสาวะใหเรยบรอย ใหผปวยนงพกบนเกาอในหองทเงยบสงบเปนเวลา 5 นาท หลงพงพนกเพอไมตองเกรงหลง เทา 2 ขางวางราบกบพน หามนงไขวหาง ไมพดคยขณะวด แขนซายหรอขวาทตองการวดวางอยบนโตะ ไมตองก ามอ 2. การเตรยมเครองมอ ทงเครองวดความดนโลหตชนดปรอท ( mercury sphygmomanometer) และเครองวดความดนโลหตชนดอตโนมต (automatic blood pressure monitoring device) จะตองไดรบการตรวจเชคมาตรฐานอยางสม าเสมอเปนระยะๆ และใช arm cuff ขนาดทเหมาะสมกบแขนของผปวย กลาวคอ สวนทเปนถงลม (bladder) จะตองครอบคลมรอบวงแขนผปวยไดรอยละ 80 ส าหรบแขนคนทวไปจะใช arm cuff ทมถงลมขนาด 12 ซม.x22 ซม. 3. วธการวด - การวดความดนโลหตจะกระท าทแขนซงใชงานนอยกวา (non-dominant arm) พน arm cuff ทตนแขนเหนอขอพบแขน 2-3 ซม. และใหกงกลางของถงลม วางอยบนหลอดเลอดแดง brachial - ใหประมาณระดบ SBP กอนโดยการคล า บบลกยาง (rubber bulb) ใหลมเขาไปในถงลมอยางรวดเรวจนคล าชพจรทหลอดเลอดแดง brachial ไมได คอยๆ ปลอยลมออกใหปรอทในหลอดแกวลดระดบลงในอตรา 2-3 มม.ปรอท/วนาท จนเรมคล าชพจรไดถอเปนระดบ SBP คราวๆ - วดระดบความดนโลหตโดยการฟง ใหวาง bell หรอ diaphragm ของ stethoscope เหนอหลอดเลอดแดง brachial แลวบบลกยางใหระดบปรอทสงกวา SBP ทคล าได 20-30 มม.ปรอท แลวคอยๆปลอยลมออก เสยงแรกทไดยน (Korotkoff sound phase I) จะตรงกบ SBP ปลอยระดบปรอทลงจนเสยงหายไป (Korotkoff sound phase V) จะตรงกบ DBP - ในการวดความดนโลหตครงแรก ควรวดทแขนทงสองขาง หากตางกนเกน 20/10 มม.ปรอท แสดงถงความผดปกตของหลอดเลอด ใหสงผปวยตอไปใหผเชยวชาญ - หากความดนโลหตของแขนทงสองขางไมเทากน การตดตามความดนโลหตจะใชขางทมคาสงกวา - ถา BP ≥ 130/80 มม.ปรอท ใหผปวยนงพก10–15นาท วดซ าอก1ครงโดยใชเครองวดความดนโลหตชนดปรอทเทานน - ส าหรบผปวยทมอาการหนามดเวลาลกขนยน ใหวดความดนโลหตในทายนดวย โดยวดความดนโลหตในทานอนหรอนง หลงจากนนใหผปวยยนแลววดความดนโลหตซ าอกครงหลงยนภายใน 3 นาท หาก SBP ในทายนต ากวา SBP ในทานงหรอนอนมากกวา 20 มม.ปรอท ถอวาผปวยมภาวะ orthostatic hypotension - ผปวยโรคความดนโลหตสง ควรใชคา BP หลงกนยา 2 ชวโมงในการปรบยาลดความดน

10


การรกษา HT

อาย ≤ 55 ป เรมยา Enalapril (5) 1 x 1 pc 1 x 2 3 x 1

Enalapril (20) 1 x 1 pc 1 x 2 -ถาผปวยมอาการไอ จากยา Enalapril ใหเปลยนเปนยา

Lorsatan (50) ½ x 1 pc 1 x 1 1 x 2

หาก BPไมลง add ยาเพม

Amlodipine (5) 1 x 1 pc Amlodipin (10) 1 x 1 pc -หากผปวยมอาการบวมให Felodipine(5) 1 x 1 1x2


HCTZ(25)1 x 1pc (ถา BP ดสามารถปรบลดเปน ½ x 1 ได)


Atenolol(50) ½ x 1 pc 1 x 1 2 x 1 หาก BPไมลง add ยาเพม

Hydralazine(25) 1 x 1 pc 1 x 2 1 x 3 2 x 2 2 x 3

หาก BPไมลง add ยาเพม Minipress หรอ prazozin (1 mg) 1 x 1 hs 1 x 2pc 1 x 3

* side effect คอ วงเวยนศรษะเวลาลก จงใหเรมทานกอนนอน

-ยกเวนมขอหาม ปสสาวะบอย , แพยา , ประวต Hypo K , Hypo Na , gout หรอ Uric สง - F/U Na, K, uric acid ปละครงหาก Hypo Na, Hypo K และ hyper uric ให off HCTZ และรายงานแพทย***

ถาใจสน, pluse เรว ให off Amlodipine และ Felodipine

นด F/U 1. Cr หลงเรมยา 1-2 เดอน ถา Cr เกน 30% ของ Cr เดม ให off ยา Enalapril หรอ Losartan 2. K ปละครง หาก Hyper K (>5.5 mmol/l)ให off ยา Enalapril หรอ Losartan 3.Cr> 3 mg% หามใช Enalapril หรอ Losartan

11


อาย >55 ป เรมยา HCTZ(25) 1 x 1pc


Enalapril (5) 1 x 1 pc 1 x 2 3 x 1 Enalapril (20) 1 x 1 pc 1 x 2

-ถาผปวยมอาการไอ จากยา Enalapril ใหเปลยนเปนยา Lorsatan (50) ½ x 1 pc 1 x 1 1 x 2

หาก BPไมลง add ยาเพม Amlodipine (5) 1 x 1 pc Amlodipin (10) 1 x 1 pc

-หากผปวยมอาการบวมให Felodipine(5) 1 x 1 1x2


Atenolol(50) ½ x 1 pc 1 x 1 2 x 1


Hydralazine(25) 1 x 1 pc 1 x 2 1 x 3 2 x 2 2 x 3 หาก BPไมลง add ยาเพม

Minipress หรอ prazozin (1 mg) 1 x 1 hs 1 x 2pc 1 x 3

* side effect คอ วงเวยนศรษะเวลาลก จงใหเรมทานกอนนอน

หมายเหต ถาใชยา HCTZไมไดใหเรมAmlodipine กอน

-ยกเวนมขอหาม ปสสาวะบอย , แพยา , ประวต Hypo K , Hypo Na , gout หรอ Uric สง - F/U Na, K, uric acid ปละครงหาก Hypo Na, Hypo K และ hyper uric ให off HCTZ และรายงานแพทย***

นด F/U 1. Cr หลงเรมยา 1-2 เดอน ถา Cr เกน 30% ของ Cr เดม ให off ยา Enalapril หรอ Losartan 2. K ปละครง หาก Hyper K (>5.5 mmol/l)ให off ยา Enalapril หรอ Losartan 3.Cr> 3 mg% หามใช Enalapril หรอ Losartan

ถาใจสน, pluse เรว ให off Amlodipine และ Felodipine

1.

3.

2.

3. 2. 1.

12


LAB ประจ าป - FBS, Crและ eGFR, Lipid profile, U/A

- และ Serum Na, Serum K ,uric acid (ในผปวยทกรายทม HCTZ, Moduretic, Lasix) - ถามEnalapril หรอ Losartan แตไมมยาขบปสสาวะ ตรวจเฉพาะ Serum K

***หมายเหต ขอระวงการใชยาลดความดน - ผปวยDM,MS ทกรายใชยา Enalapril หรอ Losartan กอน - HT ระดบท 3 เรมยา 2 ชนดเลย - หลกเลยงการใชยา Enalapril รวมกบ Moduretic เพราะอาจเกดภาวะ Hyperkalemia ได - CKD Stage 4(eGFR < 30 ) ไมใช HCTZ ใหใช Lasix แทน - Cr > 3 mg% ไมใช Enalapril หรอ Losartan - หญงตงครรภใช Methyldopaเปน First choice S/E คองวงซม หามใช Enalapril หรอ

Losartan เดดขาด*** - ถามประวต CHF หามใช Amlodipine หรอ Felodipine - White coat hypertension หรอ BP ทวดทบานตางจากวดทส านกงาน > 20/10 mmHg

ใชBP ทบานเปนหลกในการตดตามการปรบยา

***การใชยา Atenolol (ขอควรระวง หามใหในคนไขเปนโรคหอบหดหรอ COPD) -พจารณาให Atenolol เปนยาชนดแรกในผปวยโรคหลอดเลอดหวใจหลงเกด MI, ผปวยทม tachyarrhythmia ,สตรวยเจรญพนธ,ผปวยทมการกระตนระบบซมพาเธตก - ถา pluse < 50 ให หยด ยา -pluse 50 – 60 และไมมอาการ ใหคงยาเดม แตถามอาการ หนามด เวยนศรษะให หยด ยา - ไมควรใช Atenolol รวมกบยาขบปสสาวะในผปวยทเปนกลมโรคอวนลงพง(MS) หรอมความเสยงสงในการเกดโรคเบาหวาน(IFG) เพราะจะสงผลใหเกดโรคเบาหวานเรวขน

13


Resistant HT (โรคความดนโลหตสงทดอตอการรกษา) หมายถง โรคความดนโลหตสงทไดรบการรกษาดวยการปรบเปลยนพฤตกรรม รวมกบการรกษาดวยยาอยางนอยสามชนดแลว BP ยง > 140/90 mmHg พบได 5 – 30 % ควรตรวจสอบวา

1. รบประทานยาสม าเสมอหรอไม 2. เปน White coat HT หรอไม 3. มโรค HT ชนดทตยภมหรอไม การรกษา อาจบวก Mineralocorticoid receptor antagonist (MAS) เชน Spinolodactone หรอ

α1 – blockers เชน Doxazosin, Prazosin **ระวง MAS เมอใชรวมกบ ACEIs, ARBs อาจท าใหโพแทสเซยมในเลอดสงขนได

Masked HT (ภาวะความดนโลหตสงหลบซอน) หมายถง ภาวะทความดนโลหตทวดในโรงพยาบาล หรอสถานบรการสาธารณสข พบวาปกต (BP < 140 /90มลลเมตรปรอท) แตเมอวดความดนโลหตทบานจาการวดดวยเครองวดความดนอตโนมตพบวาสง (BP ≥ 135 /85 มลลเมตรปรอท) พบมระดบความเสยงตอการเกดโรคหวใจและหลอดเลอด ควรเรมการรกษาดวยยาเลย

Isolated office hypertension หรอ White coat hypertension (WCH) (ภาวะความดนโลหตสงเมอ

พบแพทย) หมายถง ภาวะทความดนโลหตทวดทโรงพยาบาล หรอสถานบรการสาธารณสข พบวาสง (ระดบความดนซสโตลค ≥140 มลลเมตรปรอท และ/หรอความดนไดแอสโตลค ≥90 มลลเมตรปรอท) แตเมอวดความดนโลหตทบานจาการวดดวยเครองวดความดนอตโนมตพบวาไมสง (BP < 135 /85 มลลเมตรปรอท ) กลมนมอนตรายนอยกวาความดนโลหตสงจรงๆ ใหเฝาระวง ยงไมเรมยา

Isolated systolic hypertension (ISH) หมายถง ความดนตวบนสงเพยงคาเดยว ในขณะทความดนตวลางไม

สง จากการส ารวจพบไดบอยกวารอยละ 20 ของผสงอาย และเปนสาเหตส าคญของโรคกลามเนอหวใจหนา รวมทงโรคหวใจโต ซงเปนปจจยบงชทส าคญในการท านายวาผปวยมโอกาสเกดภาวะแทรกซอนทางระบบหวใจ และการไหลเวยนโลหตมากกวาบคคลทวไป

การรกษา 1. Diuretics หรอ CCBs (ชนด DHP) เชน amlodipine, felodipine 2. หาก BP ไมลง ให Diuretics + CCBs

3. หาก BP ไมลง อาจ add α – blockers , ACEIs/ARBsหรอBBs การปรบลดขนาดหรอชนดของยา HT จะท าไดตอเมอควบคมระดบ BP ไดอยางมประสทธภาพเปนเวลาอยางนอย 1 ป โดยคอยๆลดขนาดยาลงหรอถอนยาออกชาๆ จนสามารถถอนยาออกไดหมด ควรตดตามระดบความดนโลหตเปนระยะๆ เพราะระดบความดนโลหตอาจสงขนไดอกเปนระยะเปนเดอนหรอเปนปหลงหยดยา

14


แนวทางการเลอกและหลกเลยงการใชยาลดความดนโลหตในผสงอายทมภาวะอนรวมดวย

Diuretics BBs CCBs ACEIs ARBs AAs ABs โรคเบาหวาน / / / / / โรคไตเรอรง / / โรคหลอดเลอดสมอง / / โรคกลามเนอหวใจตาย / / / ภาวะหวใจวาย / / / / / ตอมลกหมากโต / โรคกระดกพรน /(thiazide) /

โรคหลอดเลอดแดงสวนปลายอดตน

× /

โรคหลอดเลอดแดง renal ตบทงสองขาง

× ×

AV block (grade 2 หรอ 3)

× × (non-DHP

CCBs)

โรคหลอดลมอดกนเรอรง ×

ปสสาวะราด ×

เกาท ×

หมายเหต : BBs = β – blockers, CCBs = calcium channel blocker, ACEIs = angiotensin-converting enzyme Inhibitors, ARBs = angiotensin II receptor blockers, AAs = aldosterone antagonists,

ABs = α – blockers, non-DHP CCBs = non-dihydropiridine calcium channel blockers;

/ = แนะน าใหใช , × = ไมควรใช ทมา: สมาคมความดนโลหตสงแหงประเทศไทย, 2555, หนา 30

15


ปจจยเสยงตอการเกดโรคหวใจและหลอดเลอด 1. เปน HT(BP > 140/90 mmHg หรอกนยาลดความดนโลหต) 2. ผชาย อาย ≥ 45 ป , ผหญง อาย ≥ 55 ป 3. สบบหร 4. HDL < 40 ในผชาย , < 50 ในผหญง 5. ประวตครอบครวญาตสายตรง เปนเสนเลอดหวใจตบ(ผชายเปนอาย ≤ 55 ป ผหญง อาย ≤ 65 ป) ขอบงชการใหยาลดไขมนในเลอด

1. ระดบ LDL ≥ 190

2. ระดบ LDL ≥ 160 และมปจจยเสยงตอการเกดโรคหวและหลอดเลอด ตงแต 2 ขอขนไป

3. ระดบ LDL ≥ 130 และมขอ 3.1 และ 3.2 รวมดวยทง 2 ขอ

3.1 ความเสยงจากการประเมนโอกาสเสยงตอการเกดโรคหวใจและหลอดเลอดปานกลาง (10-<20%)

3.2 ปจจยเสยงตอการเกดโรคหวใจและหลอดเลอด ตงแต 2 ขอขนไป

4. ระดบ LDL ≥ 100 และมขอ 4.1 หรอ 4.2 อยางนอย 1 ขอ

4.1 ผปวยเปนโรคเบาหวาน

4.2 ความเสยงจากการประเมนโอกาสเสยงตอการเกดโรคหวใจและหลอดเลอดสง (20-<30%)

5. ระดบ LDL ≥ 70 และมขอ 5.1 หรอ 5.2 อยางนอย 1 ขอ

5.1 ผปวยเปนเบาหวาน/ความดนโลหตสง ทมโรคหวใจ หรอหลอดเลอดสมอง

5.2 ความเสยงจากการประเมนโอกาสเสยงตอการเกดโรคหวใจ และหลอดเลอดสงมาก (30-<40%) หมายเหต ถาผปวยบนปวดกลามเนอมากจนเดนไมไหว อาจแพยา simvas ใหหยดยาและสงพบแพทยทนท

ในกรณ Triglyceride สงแนะน าดงน 1. ลดการดมแอลกอฮอล 2. ลดปรมาณแปงและน าตาล 3. ลดอาหารทมกรดไขมนทรานส เชน อาหารทอด คกก ขนมปงกรอบ 4. เพมอาหารจากปลาทมโอเมกา 3 สง เชน ปลาสวาย ปลาชอน ปลาท ปลาอนทรย 5. ออกก าลงกาย

นด F/U 3 เดอน ถา TG > 500 มก/ดล. ใหยาLopid (300) 1 x 1 pc 1 x 2 pc นด F/U LAB ทก 1 ป ** หามใช Lopid ถา eGFR < 15 LAB การตดตามระดบไขมน หากทานยาแลว อาจตรวจ LAB ปละ 1 ครง หากไมไดทานยา ควร ตดตาม ทก 3 – 6 เดอน

แกไข 2 ม.ย.57 นพ.อภชาต วสทธวงษ

การรกษา Dyslipidemia 16


แนวทางการดแลผปวยไตวายเรอรง(Chronic Kidney Disease) การวนจฉย CKD

การแบงระยะของโรคไตเรอรง

ผปวยโรคไตเรอรงแบงระยะความรนแรงของโรคไตเรอรง ดงน

ระยะ ค าจ ากดความ GFR (mL/min/1.73m2)

1. ไตผดปกต และ GFR ปกตหรอเพมขน > 90

2. ไตผดปกต และ GFR ลดลงเลกนอย 60 - 89

3. GFR ลดลงปานกลาง 30 - 59

4. GFR ลดลงมาก 15 - 29 15 - 29

5. ไตวายระยะสดทาย < 15 (หรอไดรบการบ าบดทดแทนไต)

Criteria ในการวนจฉย CKD ตองม 1 ใน 2 ขอ ตอไปน 1. มภาวะไตผดปกตนานตดตอกนเกน 3 เดอน หมายถง มลกษณะตามขอใดขอหนงดงตอไปน 1.1 UA ผดปกต > 2 ครง ในระยะเวลา 3 เดอน ดงตอไปน

1.1.1 ตรวจพบ proteinuria - DM + microalbuminuria - non DM+ proteinuria > 500 mg/day or protein dipstick ≥ 1+

1.1.2 ตรวจพบ Hematuria 1.2 ตรวจพบความผดปกตทางรงสวทยา 1.3 ตรวจพบความผดปกตทางโครงสรางหรอพยาธสภาพ 2. GFR < 60 ml/min/1.73m2 ตดตอกนเกน 3 เดอน

17


การดแลผปวยทวนจฉย CKD Stage 1 -2

เปาหมาย หมายเหต Follow Up - serum Cr ทก 1 ป หาก MAU ≥ 300

mg/g ให F/U ทก 6 เดอน -ค านวณ BMI BP ตรวจอาการบวม ทกครงทมาพบแพทย

- ถาตรวจพบโปรตนในปสสาวะ start ยา ACEI (ตรวจ serum Cr, serum K หลงจากไดยาภายใน 6 – 8 สปดาห) - ตรวจ serum K ทก 1 ป หากไดยา ACEI or ARB

Hx; HT - Control BP ≤ 140/90 mmHg - proteinuria keep BP < 130/80

-เลอกใชยากลม ACEI หรอ ARB เปนยาตวแรกในผปวยทม proteinuria -พจารณาหยด ACEI/ARB เมอ SCr > 30% ภายใน 6 – 8 สปดาหและ serum K > 5.5 mmol/L

Hx; DM -Control FBS < 90-130 mg/dL - Peak postprandial capillary plasma glucose) < 180 mg/dL -HbA1C ประมาณ 7.0%

-ไมแนะน ายากลม biguanide (metformin) เมอ GFR < 30 ml/min/1.73m2

การลดระดบProteinuria

- ลดใหระดบ Proteinuria ต าทสดใน DM ถา non-DM ลดใหนอยกวา 500-1000 mg/day

ควรปรบยา ACEIs/ARBs จนปรมาณโปรตนในปสสาวะถงเปาหมายโดยไมเกดผลขางเคยงจากยา

การควบคมระดบไขมนในเลอด

-LDL cholesterol < 100 mg/dL –Hx. CVD - LDL cholesterol < 70 mg/dL

-ใชยากลม statin เมอการควบคมอาหารไมไดผล -ใชยากลม statin ไดเลย

อาหาร -ควรไดรบโปรตน 1 gm/kg./d

-เปนโปรตนทมคณภาพสงคอ โปรตนจากเนอสตว ไขขาว เปนตน อยางนอยรอยละ 60

พลงงานจากอาหาร -อาย< 60 ป = 35 kcal/ kg/d -อาย> 60 ป = 30-35 kcal/ kg/d

Serum K -normal (3.5-5 mEq/L) Serum Na -normal(135-145 mEq/L) -ไดรบ Na ≤2,000 mg/day(เกลอแกง 1 ชช./วน) ขอควรระวง: -งดสบบหร

-หลกเลยงยากลมNSAIDs และ COX2 inhibitors

18


การดแลผปวยทวนจฉย CKD Stage 3 เปาหมาย หมายเหต Follow Up - serum Cr ทก 6 เดอน หากมproteinuria หรอ MAU

≥ 300 mg/g ให F/U ทก 3 เดอน -ค านวณ BMI BP ตรวจอาการบวม ทกครงทมาพบแพทย -CBC, electrolyte, albumin ทก 1 ป

- ถาตรวจพบโปรตนในปสสาวะ start ยา ACEI (ตรวจ serum Cr, serum K หลงจากไดยาภายใน 6 – 8 สปดาห) - ตรวจ serum K ทก 1 ป หากไดยา ACEI or ARB

Hx; HT - Control BP < 140/90 mmHg (MAU < 30 mg/g) - หากม proteinuria (MAU >30 mg/g) keep BP < 130/80 mmHg

-เลอกใชยากลม ACEI หรอ ARB เปนยาตวแรกในผปวยทม proteinuria -FU SCr และ serum K เปนระยะ -พจารณาเปลยนยาเมอ SCr > 30% ของคาพนฐานใน 4 เดอนและ K > 5.5 mmol/L

Hx; DM -Control FBS <90-130 mg/dL - Peak postprandial capillary plasma glucose) < 180 mg/dL - HbA1C ประมาณ 7.0%

-ยากลม biguanide (metformin)ใชไดแตตองลดขนาดลงครงหนง -ไมแนะน ายากลม biguanide (metformin) เมอ เมอ GFR < 30 ml/min/1.73m2

การลดระดบProteinuria

- ลดใหระดบ Proteinuria ต าทสดใน DM ถา non-DM ลดใหนอยกวา 500-1000 mg/day



-LDL cholesterol < 100 mg/dL –Hx. CVD ให LDL cholesterol < 70 mg/dL

-ใชยากลม statin เมอการควบคมอาหารไมไดผล -ใชยากลม statin ไดเลยปรบตาม eGFR

อาหาร -ควรไดรบโปรตน 0.8 gm/kg./d

-เปนโปรตนทมคณภาพสงคอ โปรตนจากเนอสตว ไขขาว เปนตน อยางนอยรอยละ 60


Serum K -normal (3.5-5 mEq/L) -กนผลไมได - หาก K>5.2mg/l เลยงผก ผลไมทม K สง

Serum Na -normal(135-145 mEq/L) -ไดรบ Na ≤2,000 mg/day(เกลอแกง 1 ชช./วน) การดแลภาวะเลอดเปนกรด

- serum bicarbonate (22-24 mEq/L) - หากserum bicarbonate < 22 mEq/L รกษาดวย sodium bicarbonate

คดกรองโรคหวใจและหลอดเลอด

EKG

ในครงแรกทไดรบการวนจฉย CKD และ FU ทก 1 ป

ภาวะซด Goal Hb 10- 12 g/dl หาสาเหตภาวะซดและรกษาตามสาเหต albumin ≥3.5 gm/dlและไมมภาวะทพโภชนาการ ประเมนอาหารโปรตนทรบประทาน

19


การดแลผปวยทวนจฉย CKD Stage 4 (เฉพาะGFR 20-29 ml/min/1.73m2) เปาหมาย หมายเหต

Follow Up -electrolyte, Cr ทก 3 เดอน -ค านวณ BMI BP ตรวจอาการบวม ทกครงทมาพบแพทย -ตรวจ Alb ,Ca, PO4, iTPH, CBC, U/A ทก 6 เดอน

ถา iTPHมแนวโนมสงขน ควรพจารณาให active Vitamin D

Hx; HT Control BP ≤ 140/90 mmHg - proteinuria keep BP < 130/80

-เลอกใชยากลม ACEI หรอ ARB เปนยาตวแรกในผปวยทม proteinuria -FU SCr และ serum K เปนระยะ -พจารณาเปลยนยาเมอ SCr > 30% ของคาพนฐานใน 4 เดอนและ serum K > 5.5 mmol/L

Hx; DM -Control FBS <90-130 mg/dL - Peak postprandial capillary plasma glucose) < 180 mg/dL - HbA1C ประมาณ 7.0%

-ไมแนะน ายากลม biguanide (metformin) และยา glibenclamide, -อนซลนเปนยาทเหมาะส าหรบผปวยโรคไตเรอรงโดยเฉพาะเมอการท างานของไตลดลงอยางมาก -FU ทก 6 เดอน

การลดระดบProteinuria ลดใหระดบ Proteinuria ต าทสดใน DM ถา non-DM ลดใหนอยกวา 500-1000 mg/day



-LDL cholesterol <100 mg/dL –Hx. ––Hx. CVD - LDL cholesterol < 70 mg/dL

-ใชยากลม statin เมอการควบคมอาหารไมไดผล -ใชยากลม statin ไดเลย

อาหาร -ควรไดรบโปรตน 0.6 gm/kg./d

-เปนโปรตนทมคณภาพสงคอ โปรตนจากเนอสตว ไขขาว เปนตน อยางนอยรอยละ 60 (แนะน าไขขาวและเนอปลาเปนหลก)


Serum K -normal(3.5-5 mEq/L) – K >5.2 ควรเลยงอาหารทม K ปานกลาง-สง - K < 3.5 กนผลไมได

Serum Na -normal (135-145 mEq/L) -ไดรบ Na ≤2,000 mg/day(งดอาหารเคม) serum calcium (Ca) และ phosphate (P)

- serum Ca ระหวาง 9.0-10.2 mg/dL - serum P ระหวาง 2.7-4.6 mg/dL - ผลคณของ serum Ca x P ไมเกน 55( mg/dl)2

-ถาserum P สง แนะน างดอาหารทมฟอสเฟตสง และใหยาลดการดดซมฟอสเฟต (phosphate binder)เชนCaCO3

20


การดแลผปวยทวนจฉย CKD Stage 4 (เฉพาะGFR 20-29 ml/min/1.73m2) (ตอ) เปาหมาย หมายเหต

การดแลภาวะเลอดเปนกรด

-รกษา ดวยโซเดยมไบคารบอเนต ใหความเปนกรดดางในเลอดอยในเกณฑปกต (ซรมไบคารบอเนตมากกวา 22 mmol/L)

-หากserum bicarbonate < 22 mmol/L รกษาดวย sodium bicarbonate

คดกรองโรคหวใจและหลอดเลอด

EKG

ในครงแรกทไดรบการวนจฉย CKD และ FU ทก 1 ป

ภาวะซด Goal Hb 10- 12 g/dl หาสาเหตภาวะซดและรกษาตามสาเหต albumin ≥3.5 gm/dlและไมมภาวะทพโภชนาการ ประเมนอาหารโปรตนทรบประทาน

การสงตอผปวย CKD

1.สงตอจาก รพ.สต. รพ.สต.ทมแพทย/PCU CKD stage Refer เมอ การเตรยมผปวยกอนการ refer

CKD stage 3 -GFR < 60 ml/min/1.73m2 - คา Cr ยอนหลง อยางนอย 3 เดอนและผล lab อนๆ

2.สงตอจากรพ.สต.ทมแพทย/PCU โรงพยาบาลสวรรคประชารกษ

CKD stage Refer เมอ การเตรยมผปวยกอนการ refer CKD stage 3 1.GFR > 7 ml/min/1.73m2 ตอป หรอ

2.HT ทควบคมไมได 3.proteinuria>1,000 mg/day หรอตรวจพบprotein 4+ หลงควบคม BP ด 3 เดอน

- คา Cr ยอนหลง อยางนอย 3 เดอนและผล lab อนๆ (ตามตารางการ monitor lab) - Film KUB (ถาม) - ผล US KUB (ถาม) CKD stage 4 - GFR > 7 ml/min/1.73m2 ใน 3 เดอน

- GFR< 20 ml/min/1.73m2 - มอาการของโรค/ภาวะแทรกซอน เชน ซด บวม เบออาหาร

CKD stage 5 -GFR< 15 ml/min/1.73m2 (พรอมญาตทเปนผดแลผปวยและสามารถตดสนใจได)

21


Refer CKD

CKD clinic วนจนทรบาย

OPD MED ทม nephro ออกตรวจชวงเชา

- องคาร : พ.วรวฒน

- พฤหสบด : พ.อ านวย

- ศกร : พ.รชน

นด ultrasound อยางเดยว สามารถนดไดเลยไมตองผาน MED OPD

Refer มาท า ultrasound และพบ MED OPD

การใชยาในผปวยโรคไตเรอรง

ยาลดระดบน าตาลในเลอด (มล./นาท/1.73 ตารางเมตร)

eGFR 30-60 eGFR <30

1. กลม bignanide (metformin) √ ใชไดแตตองลดขนาด ลงครงหนง

X

2. กลม sulfonylurea - Glybenclamide - Glipizide

√ √

X √ แตตองระวงผปวยท eGFR < 10

3. กลม thiazolidinedione - Pioglitazone √ √ 4. อนซลน √ √ 5. ยาลดไขมน - Simvastatin max 40 mg/day - Lopid max1000 mg/day

√ √

√ √ eGFR < 15ไมควรใช

22


ค าแนะน าเรองอาหารส าหรบผปวยไตวายกอนระยะการลางไต จ ากดอาหารโปรตน: ปกตแลวไตจะขบถายยเรย ซงเปนของเสยทเกดจากการเผาผลาญอาหารประเภทโปรตน ในผปวยไตวาย ไตจะไมสามารถขบยเรยออกไดเทาคนปกต ดงนนจงควรจ ากดอาหารโปรตน เพอไมใหยเรยคงในรางกาย อาหารโปรตนทควรรบประทาน ไดแก ไขขาว เนอปลา เนอไก เนองจากเปนอาหารโปรตนทท าใหเกดของเสยต า จ ากดปรมาณเกลอ: ไมควรทานอาหารรสเคม ทานเกลอไดไมเกน 4-6 กรม/วน (เกลอแกง 1 ชอนชา) เพอปองกนไมใหมของเหลวคงในรางกาย หรอบวม เพราะจะท าใหการควบคมความดนโลหตเปนไปไดยาก

อาหารเคมแฝง อาหารหลายชนดมเกลอ “ซอนเรน” อยเสมอ เชน ขนมปง ธญพชพรอมบรโภค และขนมกรบกรอบ ทงหลาย สงทดแทนเกลอ: เครองปรงรสอยางซอวหรอน าปลารวมทง เตาเจยว หรอมโสะ (เตาเจยวญปน) มโซเดยมอยมากไมแพเกลอ กะปทคนไทยใชต าน าพรกหรอปรงอาหารจ าพวกแกง ปรมาณ 100 กรม กมโซเดยมสงถง 16,700 มลลกรม สงทดแทนเกลอทดตอสขภาพไดแก น ามะนาว กระเทยม พรก และสมนไพรสดตาง ๆ ปจจบนมการผลตเกลอโซเดยมต าซงม โซเดยม และโพแทสเซยมอยางละครงออกมาจ าหนายแลวแตผท เปนโรคเบาหวาน หรอโรคไตไมควรใชเกลอชนดน เนองจากรางกายคนเปนเบาหวานจะเกบโพแทสเซยมไว จงตองระวงอยาใหสะสมจนเปนอนตราย สวนคนเปนโรคไตมก มปญหาในการขบถายโพแทสเซยมจงควรระวงเชนเดยวกน จ ากดปรมาณน าดม: ผปวยโรคไตวาย จะมปญหาดานการขบน าออกจากรางกาย ดงนนจ าเปนทจะตองจ ากดปรมาณน า จ ากดปรมาณฟอสฟอรส: ผปวยโรคไต จะขบฟอสฟอรสไดนอย ดงนนระดบฟอสฟอรสในเลอดจะสงขน สงผลใหเกดการสญเสยแคลเซยมในกระดก เกดกระดกผบางได อาหารทมปรมาณฟอสฟอรสมากคอ ถว นม น าอดลม ชา กาแฟ จ ากดปรมาณโปแตสเซยม: ผปวยโรคไตวาย จะขบโปแตสเซยมออกไดไมด และหากม โปแตสเซยมในรางกายมากไป จะท าใหหวใจเตนผดจงหวะ ซงอาจเปนอนตรายถงกบชวต อาหารทมปรมาณโปแตสเซยมสง และควรพงระวงใหพจารณาในตาราง

ปรมาณโปแตสเซยมในอาหารชนดตางๆ โปแตสเซยมต าถงปานกลาง

(รบประทานไดเลกนอย) โปแตสเซยมสง(ควรหลกเลยง)

ผก แตงกวา แตงราน ฟกเขยว ฟกแมว บวบ มะระ มะเขอยาว มะละกอดบ ถวแขก หอมใหญ กะหล าปล ผกกาดแกว ผกกาดหอม พรกหวาน พรกหยวก

เหด หนอไมฝรง บรอคโคล ดอกกระหล า แครอท แขนงกระหล า ผกโขม ผกบง ผกกาดขาว ผกคะนา ผกกวางตง ยอดฟกแมว ใบแค ใบคนชาย ขาวโพด มนเทศ มนฝรง ฟกทอง อโวกาโด น าแครอท น ามะเขอเทศ กระเจยบ น าผก ผกแวน ผกหวาน สะเดา หวปล

ผลไม สบปะรด แตงโม สมโอ สมเขยวหวาน ชมพ พทรา มงคด ลองกอง องนเขยว เงาะ แอปเปล

กลวย กลวยหอม กลวยตาก ฝรง ขนน ทเรยน นอยหนา กระทอน ล าไย ลกพลบ ลกพรน ลกเกด มะมวง มะเฟอง มะปราง มะขามหวาน แคนตาลป ฮนนดว น าสมคน น ามะพราว น าแครอท

ควรหลกเลยง อาหารส าเรจรป: อาหารกระปอง บะหมกงส าเรจรป ฯ อาหารแปรรป: กนเชยง หมแผน หมหยอง ไสกรอก หอยจอ ปลาเคม ปลาแดดเดยว อาหารดองเคม: ไขเคม แอลกอฮอล อาหารดบ อาหารหมก-ดอง

23


เอกสารอางอง

พสนธ จงตระกล. (2557). การใชยาอยางสมเหตผลเพอการจดการโรคเบาหวาน ความดนเลอดสง (พมพครงท 2). กรงเทพฯ: วฒนาการพมพ.

สมาคมโรคความดนโลหตสงแหงประเทศไทย . (2555). แนวทางการรกษาโรคความดนโลหตสงในเวชปฏบตทวไป พ.ศ.2555. กรงเทพฯ: ฮวน าพรนตง.

สมาคมโรคไตแหงประเทศไทยและส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต . (2555). คมอการจดการดแลผปวยโรคไตเรอรงระยะเรมตน. กรงเทพฯ: ยเนยนอลตราไวโอเรต.

สมาคมโรคเบาหวานแหงประเทศไทย สมาคมตอมไรทอแหงประเทศไทย กรมการแพทยและส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต. (2557). แนวทางเวชปฏบตส าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2557. กรงเทพฯ: อรณการพมพ.

24


ภาคผนวก 1

แนวทางการประเมนโอกาสเสยงตอโรคหวใจและหลอดเลอดในกลมปวยโรคเบาหวาน และโรคความดนโลหตสง โดยใชตารางส (Color Chart)

ประเมนผปวยโรคเบาหวานและโรคความดนโลหตสงโดยใชตารางสและแบงระดบโอกาสเสยง

<10% เสยงต า

10-<20% เสยงปานกลาง

20-<30% เสยงสง

30-<40% เสยงสงมาก

>40% สงอนตราย

-ประเมนโอกาสเสยงตาม Risk Healthy -ใหขอมล ปจจยเสยงและอาการเตอนของโรค -แบบบนทก น.ค.ร. (น าหนก ความดนฯรอบเอว) สขภาพดวยตนเอง -ปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพ/ จดการตนเองตามแนวทาง 3อ 2ส -ทราบอาการเตอนโรคหวใจและ หลอดเลอด

ลงทะเบยนกลมเสยงตอโรคหวใจ และหลอดเลอดเพอตดตาม

ตดตามประเมนปจจยเสยง/ และการปรบเปลยนพฤตกรรม - ใน3-6 เดอน(ในกลมเสยงสง)

- ใน6-12 เดอน(ในกลมเสยงปานกลาง)

ตดตามประเมนปจจยเสยง/ และการปรบเปลยนพฤตกรรม

ใน1-3 เดอน

-ประเมนโอกาสเสยงตาม Risk Healthy -ใหขอมล ปจจยเสยงและอาการเตอนของโรค -แบบบนทก น.ค.ร. (น าหนก ความดนฯรอบเอว) สขภาพดวยตนเอง -ปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพ/ จดการตนเองตามแนวทาง 3อ 2ส อยางเรงดวน -ทราบอาการเตอนโรคหวใจและ หลอดเลอด

-ใหขอมล ปจจยเสยงและเปาหมายของการควบคมโรคเบาหวาน ความดนโลหตสง

25 กมภาพนธ 2557

25


สงพบแพทยเพอใหยาตามความเหมาะสม เปาหมายเพอควบคม FPG,BP ไขมน ใหอยในเกณฑปกต

สงพบแพทยเพอใหยาตามความเหมาะสม เปาหมายเพอควบคม FPG,BP ไขมน ใหอยในเกณฑปกต

Risk <20% เสยงปานกลาง

Risk 20-<30% เสยงสง

Risk ≥30% เสยงสงมาก

Antihypertensive drugs •BP ≥ 140/90 มม.ปรอท แนะน าปรบเปลยนพฤตกรรมเพอลดระดบความดนโลหตและตดตามวดระดบความดนโลหตใน 6 เดอน Lipid-lowering drugs (statins) •แนะน าใหรบประทานอาหารทมไขมนต า Antiplatelet drugs • ไมให low-dose aspirin

Antihypertensive drugs • BP ≥ 140/90 มม.ปรอท แนะน าการปรบเปลยนพฤตกรรม 3-6 เดอน ถาควบคมไมได ใหพจารณาใหยาอยางนอย 1 ตวจากตวเลอกดงตอไปน thiazide-like diuretic, ACEI, CCB หรอ beta- blocker โดยแนะน าใหเรมยา low dose thiazide-likediuretic, ACEI หรอCCB กอน Lipid-lowering drugs (statins) •คา total cholesterol > 280 มก./ดล. แนะน าใหรบประทานอาหารทมไขมนต า ถาไมดขนพจารณาใหยา statins Antiplatelet drugs • พจารณาให low-dose aspirin เฉพาะราย โดยตองค านงระหวางผลดและอนตรายจากการไดรบยา aspirin

Antihypertensive drugs • BP 130/80 มม.ปรอท แนะน าปรบเปลยนพฤตกรรมรวมกบพจารณาใชยา thiazide-like diuretic, ACEI ,CCB หรอ beta- blocker โดยแนะน าใหเรมยา low dose thiazide-like diuretic, ACEI หรอ CCB กอน Lipid-lowering drugs (statins) •แนะน าใหรบประทานอาหารทมไขมนต า ควบคกบการใหยา statins โดยเปาหมาย

blood cholesterol < 200 มก./ดล.) LDL- cholesterol < 70 มก./ดล.) Antiplatelet drugs • ควรให low-dose aspirin ทกราย

25 กมภาพนธ 2557

Risk ≥30% เสยงสงมาก

26


ภาคผนวก 2 ตารางแพทยปรกษาประจ าหนวยบรการ

ล าดบ สถานบรการ แพทย หมายเหต 1 ศสช.สวรรคประชารกษ น.พ.ศรชย น.พ.อภชาต เบอรโทร 081-2811933

2 ศสช.สะพานด า พ.ญ.อปสร พ.ญ.อปสร เบอรโทร 089-0391011 3 ศสช.วดไทรใต พ.ญ.อปสร น.พ.ศรชย เบอรโทร 089-5671290 4 ศสช.วดชองครฯ พ.ญ.อปสร

5 ศสช.วดจอมฯ น.พ.ศรชย 6 รพ.สต.บานหนองเบน พ.ญ.อปสร 7 รพ.สต.บานหนองปลง น.พ.ศรชย 8 รพ.สต.บานแกง น.พ.อภชาต 9 รพ.สต.บานวดไทร น.พ.อภชาต 10 รพ.สต.บานทาทอง พ.ญ.อปสร 11 รพ.สต.บานศรอทมพร พ.ญ.อปสร 12 รพ.สต.บานสนตธรรม พ.ญ.อปสร 13 รพ.สต.บานหนองตะคลอง พ.ญ.อปสร 14 รพ.สต.บานหนองกระโดน พ.ญ.อปสร 15 รพ.สต.บานหวครก น.พ.ศรชย 16 รพ.สต.บานพระนอน น.พ.ศรชย 17 รพ.สต.บานมะเกลอ น.พ.อภชาต 18 รพ.สต.บานบางมวง น.พ.อภชาต 19 รพ.สต.บานบงน าใส น.พ.อภชาต 20 รพ.สต.บานน ากลด น.พ.อภชาต 21 รพ.สต.บานเกาะหงษ พ.ญ.อปสร 22 รพ.สต.บานกลางแดด พ.ญ.อปสร 23 รพ.สต.บานเกรยงไกร น.พ.ศรชย 24 รพ.สต.บานบงบอระเพด น.พ.ศรชย 25 รพ.สต.บานเกรยงไกรใต น.พ.ศรชย 26 รพ.สต.บานสนพง พ.ญ.อปสร

27


Documents

แนวทางการดูแลผู้ป่วยโรค ...¹นวทางการดแล...ยาร กษาโรคความด นโลห ตส ง 3