FACTS OF STOMACH.

ธรภทร จกรพนธ พ.บ

กายวภาคเฉพาะอวยวะ

กระเพาะอาหารเปนอวยวะรปตวเจ ซงเกดจากการขยายตวทไมเทากน ( asymmetric dilatation) ของระบบทางเดนอาหารสวนตน เพอท าหนาทเกบกกและยอยอาหารในระยะแรก กระเพาะอาหารมความจเตมท 1.5 - 2 ลตร อยบรเวณลนปเรมตนทรอยตอของหลอดอาหารและ กระเพาะ (EG-junction) ลงมาจนถงล าไสเลกสวน duodenum มขอบโคง 2 ดาน โดยดานขวาสน เรยก lesser curvature ดานซายยาวและกวางเปยก greater curvature

รป 1 แสดงกายวภาคเฉพาะอวยวะ

แบงสวนตางๆของกระเพาะออกไดเปน cardia คอสวนแรกของกระเพาะทตอมาจาก EG Junction fundus เปนสวนทโปงเปนกระเปาะขนดานบนซายอยสงกวา cardia ตอมาเปน body หรอ corpus เปนเนอสวนใหญของอวยวะตอลงมาจาก fundus จนถง incisura angularis (notch ท lesser curvature) ซงเปนสวนตอระหวาง middle และ distal third ของกระเพาะอาหาร สวน antrum ซงเปนบรเวณทจะพบ G-cell มาก เรมจาก incisura angularis จนถง pylorus อยางไรกตาม G-cell ยงสามารถพบไดอกท lesser curvature ทเหนอตอ incisura ขนไป visceral peritoneum จะปกคลมผนงของกระเพาะอาหารทงทางดานหนาและดานหลง ยกเวนบรเวณทอย ใกลกบ EG-junction ทางดานหลงจะไมม peritoneum ปกคลม (รป 1)

2

คพพะวทยา

เกดขนราวสปดาหท 4 ของชวตโดยมการโปงขยายของ primitive foregut ตอมาผนงดาน ซายของกระเพาะจะเตบโตเรวกวาดานขวา เกดเปน J-shape structure ท าใหขอบโคงทงสองดาน ไมเทากน เรยกดานโคงนอยวา lesser และโคงมากวา greater curvature การทขอบสองขางเจรญไมเทากนท าใหเสน ประสาท vagus ซายหมนมาอยทางดานหนา และเสนประสาท vagus ขวาหมนมาอยทางดานหลง บางครงเสนประสาท vagus ขวาอาจพบอยใน lesser omentum กได

กายวภาคสมพนธ

ตบซกซายจะวางอยบนกระเพาะอาหารสวนตนๆ จะตองตดเลาะแลวยงขนไปทางดาน medial จงจะมองเหนรอยตอระหวางหลอดอาหารและกระเพาะ มามจะอยทางดานบนเยองมาทางซายของกระเพาะอาหารโดยทมามจะมเลอดแดงมาเลยงรวมกบ fundus และ greater curvature ของกระเพาะ มามอาจเกดภยนตรายฉกขาดไดขณะท าการผาตดบรเวณกระเพาะ อาหารสวนตน กระเพาะสวน fundus จะอยตดกบกระบงลมโดยเฉพาะสวน cardia และ posterior wall ของกระเพาะสวนตน ถาเกดความผดปกตของอวยวะบรเวณนจะกลายเปน diaphragmatic hemia

lesser sac แยกระหวางกระเพาะอาหารและตบออนกรณเกดการอกเสบเปน pancreatic pseudocyst อาจท าใหชองวางนหายไป ล าไสใหญสวน transverse วางอยดานลางของกระเพาะ อาหารชดกบ greater curvature มะเรงของอวยวะใดอวยวะหนงตางสงผลมายงอกอวยวะหนงได ในเวลาอนรวดเรว

ระบบเลอด

มาจาก 4 major และ several minor ซงทงหมดเปนแขนงของ coeliac axis โดย distal lesser curve เลยงโดย right gastric artery ซงเปนแขนงของ hepatic artery สวน proximal lesser curve เลยงโดย left gastric artery ซงออกมาจาก coeliac axis โดยตรง มขอควรระวง กรณ left hepatic artery อาจเปนแขนงของ left gastric artery กไดแทนทจะมาจาก common hepatic artery ดงนนในกรณเชนนถา left gastric artery ถกผกและตดอาจเกดการขาดเลอดไปเลยงตบได greater curvature สวนบนเลยงโดย left gastroepiploic ซงเปนแขนงของ splenic artery สวน greater curvature ลางเลยงโดย right gastroepiploic artery ซงเปนแขนงของ gastroduodenal

3

artery สวนบรเวณ fundus และ cardia รวมทง proximal body เลยงโดย vasabrevia (short gastric) ซงเปนแขนงของ splenic artery ทวกกลบขนมาดานบน (รป)

รป2 แสดงระบบเสนเลอดแดง

เสนเลอดแดงเหลานจะมาเชอมตอกนกลายเปน dense submucosal vascular plexus ซงเปนเหตผลวาท าไมสามารถตด major Vessels ไดถง 3 เสน โดยทกระเพาะอาหารไมขาดเลอด จนเนาตาย ตวอยางเชนการตดเลาะเอากระเพาะอาหารแลวยกขนไปแทนหลอดอาหาร (กรณตองตดออกเนองจากมะเรงหลอดอาหารเปนตน) มเลอดไปเลยงกระเพาะสวนนเพยง 2 เสนคอ right gastric และ right gastroepiploic artery ในท านองเดยวกนถามแผล peptic หรอ mucosal lesion ขนาดเลกทท าใหเกดการตกเลอดทรนแรงไดเชนกน

สวน venous blood มกคขนานไปกบ arteries และระบายเลอดด าเขาสระบบเลอด portal coronary vein ซง corresponse กบ left gastric artery มความส าคญอยางยงเปน collateral เชอมระหวาง portesystemic venous circulation ผานทาง esophageal plexus เกด เปน esophagogastric varices ขนมา สวนvein of Mayo หรอ prepyloric veira เปนหลอดเลอด ด าทเหนไดชดบน anterior Surface ของ pylorus ใชหาต าแหนงของ pyloric sphincter ในขณะผาตดท า pyloroplasty (รป 3)

4

รป 3 แสดงระบบหลอดเลอดดา

ระบบนาเหลอง

เปนไปตาม vascular distribution มการเชอมตอระหวางกนอยางกวางขวาง กรณมะเรงท กระจายสตอมน าเหลองอาจม positive node ทไกลออกไปจาก primary ไดมากโดยตอมน าเหลองทอยใกลกบกอนมะเรงอาจเปน negative node กได

รป4 แสดงระบบนาเหลอง

proximal lesser curve มกระบายลง superior gastric lymph node ใกลกบรอยตอ หลอดอาหารกระเพาะอาหารในขณะท proximal greater curve จะระบายส splenic และ omental node สวน distal stomach จะระบาย supra และ suppyloric node (รป 4)

5

สวน secondary node หมายถงตอมน าเหลองทอยบน major vessels เชน coeliac axis, porta hepatis หรอ pancreatic node ซงเปนทนาสนใจมากขนเนองจากมรายงานวาถาตด เลาะตอมน าเหลองกลมน (secondary node) ออกดวยขณะท า gastrectomy. กรณเปนมะเรง กระเพาะอาหาร จะเพม survival

ระบบประสาทควบคม

autonomic nervous system (ANS) มบทบาทส าคญควบคมการท างานทงในดาน secretory และ motor โดยเสนประสาท vagus ทงซายและขวา จะน า parasympathetics ทง efferent และ afferent fiber วงอยทางดานหนาและหลงหลอดอาหาร

เสนประสาท vagus ซายซงอยทางดานหนาของหลอดอาหารจะมขนาดเลกกวาแนบชด มากบ anterior surface สวนเสนประสาท vagus ขวาจะใหญกวาวงหางจากหลอดอาหาร มกอยในชองระหวาง หลอดอาหารและ aorta จาก main trunk บางครงจะเกดมแขนงเลกๆแยกออกมา เลยงกระเพาะอาหารไดเชน criminal nerve of Grassi ซงเกดมาจากเสนประสาท vagus ขวาเชอ วาอาจเปนตนเหตของการเกด recurrent ulcer หลงจากท า vagotomy

รป5 แสดงระบบประสาทควบคม

6

ใตตอกระบงลมเสนประสาท vagus จะแตกแขนงออกไปโดยทเสนประสาท vagus ซาย จะให hepatic devision และ vagus ขวาจะให coeliac devision ทเหลอจะวงไปตาม lesser Curve เรยกวา nerve of Latarjet แตกแขนงเลกๆเลยง adjacent corpus (body) ซงมทงดานหนา และดานหลง nerve of Latarjet นจะไปสนสดท antrum และ pylorus เรยกวา crow's foot (รป 5)

สวน sympathetics จะมาเลยงและควบคมกระเพาะอาหาร ทาง coeliac plexus เขาสผนงของกระเพาะผานมากบ major vessels.

การท างานของกระเพาะอาหาร

เปนการเรมขนตอนแรกของกระบวนการยอยอาหารโดยท าให Solid meal แตกยอยลงเพอ ให acid - pepsin ออกฤทธ บดอาหารผสมผสานเปนเนอเดยวกนอนเรยกวา chyme อาหารอยใน กระเพาะอาหารโดยเฉลย 4 ชวโมงกอนทจะบบตวเขาส duodenum

storage function ดวยกลไกทเรยกวา receptive relaxation โดยท solid food จะตกมารวมตวกนท greater curvature สวน proximal ใน ขณะท liquid จะไหลผานลงไปตาม lesser curvature (รป 6)

การสรางน ายอยของ กระเพาะ acid secretion ทส าคญคอการผลตกรด HCI และน า acid ขบออกมาจาก parietal cell บรเวณ fundus และ body กลไกในการหลงกรดอยภายใตอทธพลของ H+/ K+ - ATP ase system จะมการแลก cellular H+ กบ lumminal K+ โดยท OH ทเกด

รป6 แสดงหนาทของกระเพาะอาหารแบงตามสวนของอวยวะ

7

จากการสรางกรดจะกลายเปน HCO3 โดยอาศย carbonic anhydrase และ bicarbonate น จะ release อยใน submucosal capillaries เพอแลกกบ CI เกดกระบวนการ alkali-tide

การควบคมการหลงกรดหรอกระตนการหลงกรด ม 3 กลไก คอผานทาง gastrin ทาง acetylcholine และทาง histamine gastrin ถกสรางมาจาก antrum และ proximal duodenum ในขณะท acetycholine มาจาก cholinorgic nerves torminate สวน histamin มาจาก mast cell ในชน lamina propia บรเวณ fundus และ body ของกระเพาะอาหาร

parietal cell ม receptors ทงกระตนและยบยงซงตวกระตนทส าคญไดกลาวมาแลวคอ gastrin acetylcholine และ histamine แตตวยบยงทส าคญม 2 ตว คอ somatostatin และ prostaglandin ขณะทไมไดรบประทานอาหารกระเพาะจะสรางน ายอย 2-5 m Eq (of acid) ตอชวโมง (resting secretion)

อาจแบงการยอยหรอสรางน ายอยเปน 3 phase คอ cephallc (vagus nerve) phase โดย acetylcholine จะมากระตน parietal cell แตยบยง somatostatin release นอกจากนยง กระตน G-cell ใหหลง gastrin ทง 3 กลไกนจะมน ายอยออกมา 10 m Eq (of acid) ตอชวโมง (รป 7)

gastric (antrum) phase โดย gastrin ถอวาเปน mediator ทส าคญทสดจะหลงกตอเมอ เกดม antral distension ม amino acid และ small peptide มากระทบหรอมการเพม luminal pH จากอาหารทรบประทานเขาไป ทงหมดนจะกระตน gastrin โดยตวของ gastrin มฤทธ 2 แบบ คอ มผลตอ acid secretion ท parietal cell แลวยงเปน trophic hormone กระตนการเจรญเตบโตของ gastric mucosa duodenum pancreas และ colon จะท าใหเกดการ สรางน ายอย 15 - 25 m Eq (of acid) ตอชวโมง ถา luminal pH ต ากวา 2 gastrin release จะ หยดท างาน

สวน intestinal phase เกดเมออาหาร เขาส duodenum และล าไสเลก มผลคดเปน เพยง 5 เปอรเซนต ของการสรางน ายอยทงหมด กรดทออกมานจะนาเชอในทางอาหาร สวนตน จะม เพยง H. pylord เทานนททนได ในผ ปวยทมภาวะ achlorhydria จะตดเชอ พวก salmonellosis และ cholera ไดงาย อาจจ าเปนตองใหยาปฏชวนะถาจะผาตด

กระเพาะอาหารยงมบทบาทเกยวกบ Iron และ calcium absorption หลงผาตด gastrectomy อาจเกดปญหา iron deficiency anemia และ bone disease ได โดยกรดจาก กระเพาะอาหารจะชวย mobillze และ solubilize iron และ calcium ในสภาพทเปนกรดนจะท า ให iron ถกเปลยนไปเปน ferrous ซงจะถกดดซมไดทล าไสสวน duodenum

8

parietal cell ยงสามารถสราง intrinsic factor (IF) ซงจะชวย B12 absorption บรเวณ ileum สวนปลาย ภาวะ atrophic gastritis หรอ หลงผาตดเอากระเพาะอาหารออกไป อาจท าให parietal cell ลดลง เกดการขาด B12 และเกดภาวะ megaloblastic anemia

สวน chief cell สราง pepsinogen พบวา mediators ตางๆ ท กระตน parietal cell กจะกระตน chief cell เชนกน pepsinogen ถกยบยงโดย somatostatin pepsin ท างานไดดท pH 2.5 และสลายตวถา pH มากกวา 7 pepsin เปนตว catalyse ขบวนการ hydrolysis

การท างานในแงการบบตวเพอขบสารอาหารลงไปหรอ บบยอย ใหขนาดของอาหารเลกลง ถอเปนหนาททส าคญ อยางยงอกสวนหนง กลามเนอ เรยบบรเวณ proximal one third เกดการขยายตวรบอาหาร เรยกวา receptive relaxation อาหารมาสะสม โดยความดนไมเพม ผานทางระบบประสาท vagus ในสวน distal stomach การบบตวหรอการท างาน จะตางออกไปโดย pacemaker ท greater curvature จะสราง

รป7 แสดงการยอยอาหารแบงออกเปน 3 ระยะ

9

myoelectric complex 3 ครง ตอนาทเกด peristaitic wave ไลสารอาหารลงไปเรอยๆ พบวา vagus nerve gastrin และ motillin จะเพมความถของ action potential

trituration คอการทอาหารถกบบไลลงไปดานลางของกระเพาะแลวยอนกลบขนมาอกหมนเวยนกนอยางนเพอคลกเคลายาหายเขากบกรดและน ายอย เพอลดขนาดของอาหารลงจนเกด เปน liquid chyme โดยทวไปจะม particle เลกกวา 0.5 มลลเมตร เขาส duodenum

กลามเนอหรดลางของหลอดอาหารจะคอยชวยปองกนไมใหอาหารจากกระเพาะไหลทน ขนสหลอดอาหาร ในขณะทกลามเนอหรด Pylorus ปองกนการไหลทนของอาหารหรอน ายอย น าดใน duodenum ขนสกระเพาะอาหาร

อาการและการแสดง

ผ ปวยจะมาดวยอาการตางๆกน ขนอยกบชนดของความผดปกตหรอต าแหนงของโรคนนๆ ไมมอาการหรอการแสดงใดๆเพยงอยางเดยวทจะน าไปส specific diagnosis แตถามกลมอาการหลายอยางรวมกน กท าใหแพทยนกถงโรคของกระเพาะอาหารไดไมยากนก

ความรสกรบประหานอาหารไมอรอย ทานไดนอยลงหรอไมอยากรบประทาน พบไดในหลายกรณตงแต viral syndrome ถงกลม malignant tumor กรณมการอดตนทางออกกระเพาะผ ปวยจะมอาการอมเรว ทานอาหารไมอรอย ซงการอดตนนนอาจเกดจากแผล peptic หรอ malignant obstruction กรณ tumor infiltration ท าให receptive relaxation เสยไปผ ปวย จะอมเรวและแนนทองในขณะทรบประทานอาหารเขาไปไมมาก ถาม anorexia และน าหนกลด ถอวาเปนลกษณะเฉพาะของ malignancy

nausea และ vomiting พบไดบอยในหลายๆ สภาวะทผดปกตของกระเพาะอาหาร สวนใหญพบในสภาวะทมการอดตนทางออกกระเพาะอาหาร เกดจาก forefully ejection ในแนว retrograde ค าวา retching หมายถงแนนทองแตอาเจยนไมออก กรณมการอดตนทางออกกระเพาะถามอาเจยนจะเกดหลงอาหารไปแลวประมาณ 1 ชวโมงเปนเศษอาหารททานเขาไป ภายใน 12 ชวโมง ถาอาเจยนจากแผล peptic เมออาเจยนแลว อาการปวดจะหายไปหรอรสกดขน ถาอาเจยนเปน bite แสดงวาการอดตนอยต าลงไปหรอเปน incomplete obstruction

pain ทเกดจากกระเพาะอาหารมกพบบรเวณ epigastrium อาจราวไปดานหลงได ชน gastric mucosa ไมม pain fiber ดงนน lesion ท mucosa ( early) เชน tumor หรอกลม erosion อาจมอาการปวดนอย ถาม pain แสดงวาเปนมากแลว อาการปวดจาก tumor หรอ cancer มก

10

เปนอยตลอดเวลาและเพมความรนแรงถารบประทานอาหาร pain จากแผล peptic บรเวณ duodenum (DU) จะเกดหลงอาหารหลายชวโมง เปน burning sensation ซงจะดขนเมอ รบประทานอาหารหรอทาน antacid ในทางตรงกนขาม pain จากแผลในกระเพาะอาหารเอง

(GU) จะรนแรงขนเมอรบประทานอาหารและไมคอยตอบสนองตอ antacid หรอ food consumption

การเสยเลอด หรอการตกเลอดพบบอยรวมกบโรคของกระเพาะอาหาร อาจเสยทละนอยๆ ซงตรวจไดทางเคมคอการตรวจอจจาระหา occult blood ถาเสยเลอดมากกจะพบ melena ซงเกด จากการ degradation ของเลอด อาจพบวามถายอจจาระเปนเลอดสดๆทเรยกวา hematochezia สวน hermatemasis คออาเจยนเปนเลอดซงอาจเปนเลอดสดๆ หรอเลอดเกา (coffee ground) กรณออกไมมากและสมผสอยกบกรดนานๆ

มะเรงกระเพาะอาหารจะเกด mild chronic blood loss ในขณะท ulcer หรอ gastritis จะ ตกเลอดมากกวา กรณ Mallory Weiss tear และ Dieulafoy's lesion (small erosion from pressure ulceration จาก mucosal artery) กลมหลงนจะม massive bleeding ยนยนภาวะตกเลอดดงกลาวไดโดยการใส nasogastric tube ถาไมพบเลอดกมไดบอกวาไมมเลอดออก ซงบางครง lesion อยต ากวา pyloric sphincter เลอดอาจทนขนมาไดยาก ควรน าไปท า endoscopy เพอหาต าแหนงของแผล เพอท าการรกษาตอไปแลวแตกรณ

น าหนกลดกเปนอาการแสดงของโรคบรเวณกระเพาะอาหารได กรณ benign GU จะมน าหนกลดมากกวา DU เนองจาก GU กนแลวปวดผ ปวยกลวทจะรบประทานอาหารสวน gastric malignancy นอกจากอาการปวดทตอเนองรนแรงจนน าหนกลดอยางมากยงพบอาการ cachexia รวมดวย

กระเพาะอาหารโปงพองหรอ distension อาจเกดแบบเฉยบพลนรนแรง ถามการเพม ความดนหรออดตนทางออกกระเพาะแบบ complete พบในผ ปวยหลงผาตดหรอภาวะ criticality กระเพาะจะโปงขยายขนาดอยางมากดวย gas และน ายอย กระตน autonomic nervous System เกดอาการหนามด เปนลมมอเทาซดเยน หายใจเรวความดนต า หวใจถกเบยดจากตว กระเพาะทโปงตง เคาะดจะพบวามเสยงโปรงลงไปจนถง pelvis ได การใส NG tube จะแกปญหา ทงหมดถาไมสามารถวนจฉยไดปลอยใหความผดปกตรนแรงลกลามตอไปจะเกด necrosis และแตกทะลไดในทสด กรณ distension แบบชาๆคอยเปนคอยไป เชนเกดจาก gastric outlet obstruction ผ ปวยแทบจะไมมอาการใดๆ อาจตรวจพบ succusion splash

11

การกดเจบหรอ tenderness พบใน DU มากกวาแตอาจเกดไดทงใน GU, gastritis และmalignancy กรณแผลแตกทะลจาก gastric perforation จะเกดเปน chemical peritonitis มปวด ราวไปหลง ผ ปวยจะมาดวยการกดเจบทวทอง และกลามเนอทองแขงเกรง แบบไมกระดาน

มะเรงกระเพาะอาหาร มกกระจายไปไกลแลวขณะเพงไดการวนจฉย ถาคล าไดกอนอาจแสดงถง unresectible case การกระจายทไปบอยเชน Virchow’s node Sister Mary Joseph's nodule, Lrish's node, Kruckenburg's tumor, Blummer's shelf เหลานเปน bad prognostic signs ทงสน

การวนจฉย

การถายภาพทางรงสเปน initial diagnostic maneuver ทมประโยชน ท าไดงายและนยม มากในคนอายนอยเนองจากคนอายนอยการ biopsy อาจไมจ าเปน ตรงกนขามกบผ ปวยสงอายท มากกวา 50 ป โอกาสพบมะเรงสงขนจงอาจตองท า endoscopy กอน กรณท า contrast study ถาพบวา ต าแหนงของ ulcer โปงนนเขามาใน lumen นกถง malignant ulcer แตถาต าแหนงของ ulcer อยออกนอกไปจากผนงของกระเพาะอาหารจะนกถง benign ulcer มากกวา เมอพจารณา benign gastric fold พบวาจะ racliate จนถงขอบแผล malignant fold จะเขามาไมถงขอบแผล ขอดอยของการถายภาพรงสกรณ acute lesion ซงมความผดปกตเฉพาะ mucosa ความถกตองนอย ในท านองเดยวกนถงแมเปน chronic ulcer ความถกตองมเพยง 2 ใน 3 เทานน แตถาใชวธ double contrast รวมกบการ compression จะเพมความถกตองเปน 90 เปอรเซนต การท า contrast ไมนยมกรณ perforation การถายภาพรงสธรรมตากอาน free air ได

การท า endoscopy 30 ปมานพฒนาขนมากทงในแงการวนจฉยและการรกษา เหน mucosal lesion ไดด ท า biopsy ได สามารถวนจฉย H. pylori ซงเชอวาเปนปจจยเสยงตอการ เกด gastritis และแผล peptic รวมกบการซอมพเศษ เชน Glemsa หรอ Warthin-Starry จะ สามารถคนพบตวเชอได การตรวจ urease (สรางโดย H.pylori) ชวยยนยน นยมใช endoscopy มากกรณการตกเลอด ความถกตอง 90 เปอรเซนต สามารถท าการรกษาไปพรอมๆกบการวนจฉย เชนกรณ varices หรอ แผล peptic ลดอตราการเปนกลบมาอก ลดการใชเลอด และการผาตดฉกเฉน บางรายเพม survival โดยการฉดสารบางอยางหรอความรอนเพอหยดการตกเสยด

การท า gastric secretary analysis เพอตรวจวดความสามารถของกระเพาะในการสราง กรด สามารถน ามาใชแยกโรคออกไปไดในหลายกรณ การวดคา basal acid out put (BAO) หรอ คา

12

maximal acid out put (MAO) โดยการฉด histalog เขาเสนเลอดด า 2 ไมโครกรมตอกโลกรม หรอฉด pentagastrin 6 ไมโครกรมตอกโลกรม คา MAO สงสดจะอยท 15 นาท หลงฉด ตามปกต คา BAO จะอยระหวาง 2-3 m Eq ตอชวโมง สวน secretory หรอ maximal out put จะมคา 10-15 m Eq ตอชวโมง ผ ปวยทเปน DU จะมคานสง GU จะมคานต า แตคานอาจเหลอมกนได ระหวาง DU และ GU จงไมใชเปน routine

Zollinger-Ellison syndrome เปนภาวะผดปกตทม gastrin สงจาก tumor ของตบออน นยมใช gastric analysis ชวย กรณน BAO จะสงมากถง 50 m Eq ตอชวโมง อาจน ามาใชในผ ปวย recurrent ulcer หรอ ตรวจหา ภาวะ incomplete vagotomy

การตรวจภาวะ gastric emptying หรอ motility โดยการใสสายสวนจมกเขาไปในกระเพาะอาหาร ใส saline เขาไป 750 มลลลตร ในขณะทเปน empty stomach รอ 30 นาท ดดออก ถา content มากกวา 400 มลลลตร แสดงวาม delay gastric emptying แตถาจะใหแนนอน ควรท า gamma scintigraphy (Technitium scan) โดยอานคาท T1/2 คอเวลาทอาหารครงหนง ออกจากกระเพาะอาหารไป โดยปกตจะมคา 40 นาท ในผ ปวยเบาหวานอาจพบคา T1/2 นานกวา 120 นาท อาจใช scintigraphy รวมกบ manometry นยมใชประเมนผ ปวยหลงผาตดทม gastric atony หรอ diabetic gastropathy

สรป

ในชวตความเปนแพทยยอมตองมสกครงทผ ปวยจะมาหาดวยอาการของโรคทางกระเพาะ อาหาร ไมวาจะเปนแพทยทวไป หรอเฉพาะทางกตาม สมควรมความรเบองตนเหลานไวเปนพน ฐาน เพอทจะไดท าใหผลการดแลรกษาโรคทพบบอยดงกลาวเปนไปในแนวเดยวกนและเกดประสทธภาพสงสด

13

References :

1. Ashley SW. Evoy D, Daly JM. Stomach. Principle of surgery. Edited by Schwartz Sl.

7 th edition Mc Graw-Hill Vol 1, 1999; 1181-1191.

2. Moore KL, Dalley AF. Stomach. Clinically oriented a natomy. Moore Dalley. Forth

edit ; Lippincott William and Wilkins 1999; 226-236.

3. Mulholland MW. Peptic ulcer disease. Digestive tract surgery. A text and atlas.

Edited by Richard H. Bell, Layton F. Rikker arid Michael W. Mulholland. Lippincott- Raven Publishers, Philadelphia 1996, 167 - 190.

4. 4.Dunn DH, Eisenberg MM. Applied anatomy and anomalies of the stomach.Bockus. Gastroenterology. 4th edit. Berk JF. W. B. Saunders Company1985,851-873.

5. Houman DM, Mills AS, McGuire, Jr, HH. This stomach and duodenum. Gastroenterology. Saunders text and review series. Wi B. Saunders Company 1997 . 37-57.

6. Thompson JC. Stomach. Atlas of surgery of the stomach, duodenum and smallbowel. Mosby year book 1992, 1-9.

14

แผล Peptic สาหรบศลยแพทย

ธรภทร จกรพนธ พ.บ.

เมอ 30 ปกอนวธการดแลรกษาทมประสทธภาพทสดส าหรบผ ปวยทเปนโรค แผล peptic คอการผาตดเพอลดการสรางกรด เชน การท า vagotomy จะรวมกบ gastrectomy หรอไมกตาม แตในปจจบนความรความเขาใจเกยวกบเชอโรคตวหนง คอ Helicobacter pylori (H. pylori) เดนชดขน พบวาเชอนนาจะเปนสาเหตของโรค แผล peptic มากกวา 90 เปอรเซนต ในกลม duodenal ulcer หรอมากกวา 80 เปอรเซนต ในกลม gastric ulcer และ gastritis โดยเฉพาะผ ปวยทไมไดมประวตใชยา NSAID, (9)

จากความเชอดงกลาวจงเปนไปไดทจะรกษา แผล peptic โดยวธการก าจดเชอโรคตว นใหหมดไป การใชยากลมตานการหลง เชน H2 receptor antagonist และ proton pump inhibitor (PPI) รวมกบการก าจดเชอ H. pylori สามารถท าใหผ ปวยหายจากโรคแผล peptic ไดมากกวา 90 เปอรเซนต (4) แตในทางตรงกนขามถามการใชยากลม NSAID รวมดวยเมอใด การดแลรกษาจะยงไดผลไมคอยดนก NSAID มฤทธท าลายเยอบกระเพาะอาหาร และล าไสเลกสวนตน หลายคนเชอวายากลมนจะหามการสราง prostaglandin ในเยอบกระเพาะอาหาร จากรายงานพบวาผ ปวยกลม NSAID มอตราการเกดโรคแทรกซอนสงถง 3 เทาเมอเทยบกบ กลมทไมใช ซงยงไมทราบแนชดวา NSAID เองไปท าใหเกดการบาดเจบเปนแผลขนมา หรอท าใหแผลทมอยแลวรนแรงขน กลไกของยากลม NSAID ซงท าใหแผลหายชามหลายประการ เชนยบยงการสรางเนอใหมของผวเยอบกระเพาะอาหาร หามการสรางเสนเลอดใหม ลดการหลง salivary epidermal growth factor ซงเปนตวชวยสงเสรมการแบงตวของผวเยอบกระเพาะอาหาร จากรายงานในระยะหลงพบวามยาทลดผลขางเคยงของ NSAD ชอ Misoprastol สามารถลดการบาดเจบเยอบกระเพาะอาหารจาก NSAID ได แตเนองจากมผลขางเคยงมากจงเอาไวใชเปนกรณพเศษเชน ผ ปวยจ าเปนตองใช NSAID หรอมอาการแผลบาดเจบของกระเพาะอาหารอนเนองมาจาก NSAID (12)

ดงนนเมอเทยบกบผ ปวยแผล peptic ทเกดรวมกบ H.pylori เชอไดวาภาวะแทรก ซอนของผ ปวยกลมทมประวตการใช NSAID จะยงเปนปญหาทแกไขไดยากในอนาคต

15

โรคแทรกซอนทเกดจากแผล peptie

ถงแมจะมความเขาใจในกลไกการเกดหรอพยาธสภาพของแผล peptic ดอยางไรกตาม ภาวะแทรกซอนกยงพบไดคอนขางบอยเชน การตกเลอด การแตกทะล หรอการอดตน ทางออกกระเพาะอาหาร สรางปญหาใหผ ปวยและแพทย โดยเฉพาะผ ปวยทมอายมากและผ ปวยรนแรงอยในภาวะวกฤต

การผาตดในเวลาปกต ส าหรบผ ปวยทมปญหาปวดทองจากแผล peptic แทบจะกลาย เปนประวตศาสตรไปแลว การผาตดฉกเฉนกรณการแตกทะลและการตกเลอกเปนกลมทพบบอยกวา การผาตดในเวลาปกตสวนใหญจะอยในกลมทมการอดตนทางออกกระเพาะอาหาร ตงแตป 1950 เปนตนมาหลงจากมการน ายากลม cimetidine มาใชท าใหจ านวนผ ปวยทถกน า มาผาตดลดลงอยางเหนไดชด การผาตดลดลงถง 80 เปอรเซนต ในกลมทมเฉพาะประวตการ ตกเลอดและปวดทอง ในขณะทผ ปวยตกเลอดจรงมาพบแพทยหรอมอาการแตกทะลการผา ตดยงท าอยเชนเดมคอดจากอตราการรบไวในโรงพยาบาลคงทคอ 35 : 100,000 กรณตกเลอด และ 10 : 100,000 กรณแตกทะล (1)

อยางไรกตามมบางคนเชอวา อตราการผาตดแผลแตกทะลนาจะเพมขนเนองจากผ ปวยสวนหนงทอาการดเปนการดขน เพยงเลกนอยจากการใหยาขนาดต ากวาทแนะน า ดวย ยากลม cimetidine ในขณะเดยวกนมการใชยากลม NSAID กนอยางแพรหลาย มขอมลทนา สนใจเกยวกบผ ปวยทมภาวะแทรกซอนคอผ ปวย 40 เปอรเซนต ทมการแตกทะลและตกเลอด จะมประวตการใช NSAID (12)

ถงแมอตราการเกดโรคแทรกซอนโดยรวมๆของแผล peptic จะทรงตวกตามเมอเทยบ กบอดต แตลกษณะเฉพาะของผ ปวยกลมดงกลาวเปลยนไป ผ ปวยจะมอายมากขน ผ ปวยมากกวา 60 เปอรเซนต มอายอยระหวาง 50 - 80 ป (รพ.มหาราชนครเชยงใหม 2532-2534) มโรค ทางอายรกรรม เชนหวใจ ปอด ไต เพมขนตามอาย Watkins และคณะ (14) รายงานอายเฉลย

ผ ปวยทมอาการแตกทะลเพมจาก 54.8 ป (1965) มาเปน 60.9 ป (1982) พบวา 4.8 เปอรเซนต ของผ ปวยกลมดงกลาวยงคงใชยา cimetidine อยขณะทมการแตกทะลของกระเพาะอาหาร อตราสวนระหวางชายตอหญงกรณแผลแตกทะล ลดลงจาก 4.9:1 (1965-1970) มาเปน 2.1 : 1 (1971-1976) และเหลอ 1.9 : 1 (1977-1982) ดงนนเชอวาอตราตายของการตกเลอดและแตกทะลนาจะเพมขนดวยเหตดงกลาว

16

ปจจบนนยงไมมรายงานใดทนาเชอถอวา การก าจด H.pylori ในผ ปวยซงอยในกลม แผล peptic ทเกดโรคแทรกจะมผลดตอการรกษาซงไมวาจะใชกอนหรอหลงผา Reinbach และคณะ (11) พบวามผ ปวยเพยง 47 เปอรเซนต ตรวจพบ antibody และ breath test (urea) ตอ H. pylori หลงผาตด จงมความเชอวาพยาธก าเนดของ แผล peptic ทเกดโรคแทรกถาพจารณา ในแงตวเชอ H. pylori อาจไมเหมอนในผ ปวยกลมไมเกดภาวะแทรกซอนกได

Jasperson และคณะรายงานวาการก าจดเชอ H. pylori ลดอตราการตกเลอดซ าในกลม ทมการตกเลอดจากแผล DU อยางไรกตามถาดใหลกลงไปในรายละเอยดพบวา ผ ปวยกลมน การตกเลอดคอนขางนอย กลาวคอ ไมมผ ปวยทตกเลอดจนตองใชวธผาตดรกษาเลย จากการศกษานเมอตดตามผ ปวยทท าการรกษาโดยวธการก าจดเชอ H. pylori พบวาอตราการเกดแผล ขนมาใหมลดลงในกลมไมเกดภาวะแทรกซอน คอเหลอเพยง 5-15 เปอรเซนต ตอปเมอเทยบกบ 80 เปอรเซนต ตอปกอนทจะมการรกษา H. pylori ซงกใกลเคยงกบกลมทใช H2 blocker หรอ proton pump inhibitor (13) ซงจะสงกวาอตราการเกดแผลขนมาใหม จากการผาตดเพยงเลกนอยเชนการท า vagotomy รวมกบ gastric resection ขอมลตรงนท าใหแพทยบาง คนสรปวาการผาตดรกษามบทบาทนอยลงหรออาจไมมทใชอกตอไปในกลมไมเกดภาวะแทรกซอนเนองจากโอกาสการกลบมาเปนใหมพอๆ กนระหวางการผาตดกบการใชยา

โดยทวไปเมอท าการผาตดรกษาผ ปวยกยอมมการใชยาปฏชวนะซงบางคนเชอวา ยาดงกลาวสามารถก าจด H. pylori ไดสงผลใหอตราการเปนกลบลดลงแตมผคดคานเนองจาก การใชยาปฏชวนะระหวางการผาตดโดยทวไปไมไดครอบคลมหรอสามารถก าจด H. pylori ไดอยางมนยส าคญ คอชนดของชาและระยะเวลาทใชไมไดมงหวงก าจด H. pylori แตการทม อตราการเกดซ าลดลงเปนผลมาจากกระบวนการผาตดเพอลดการสรางกรดทมประสทธภาพมากกวา ถงแมจะสามารถตรวจพบ H. pylori ไดคอนบอยขางในผ ปวยแผล peptic แตมเพยง 10-20 เปอรเซนต เทานนทอาการของแผล peptic ตองรกษาอยางจรงจง การก าจด H. pylori อาจชวยในกลมไมเกดภาวะแทรกซอน แตยงคงมความเชอตอไปวาการผาตดลดการสรางกรด เทานนทจะใหประโยชนในกลม แผล peptic ทมภาวะแทรกซอน

การตกเลอด

ประมาณ 5 เปอรเซนต ของผ ปวยแผล peptic จะมาพบแพทยดวยเรองการตกเลอดเปน อาการน า เมอศกษาตอไปพบวา 20 เปอรเซนต ของผ ปวยแผล peptic ตองมประวตตกเลอดอยาง

17

นอยหนงครง ซงถงแมสวนใหญจะหยดไดเอง แตถาไมหยดอตราตายจะสงโดยเฉพาะ ในคนสงอายและพบวา 80 เปอรเซนต ของผ ปวยทเสยชวต ในกลมดงกลาวอนเกดจากการตกเลอดจะเกยวของกบการใช NSAID

อตราตายจากการตกเลอดอยภายใตอทธพลของปจจย 2 ประการคอความรนแรงของการตกเลอดซงดไดจากปรมาณของเลอดทออกและอตราเรวของการเสยเลอดนน อกปจจย หนงคออายของผ ปวยอตราตายในผ ปวยทอายมากกวา 60 ปสงถง 50 เปอรเซนต อตราตายจะเพมขนอยางมนยส าคญเมอผ ปวยเกดตกเลอดขณะทก าลงใหเลอดอยหรอมอาการ shock เมอ ตอนแรกรบ หรอพบวามเลอดสดๆ อยในกระเพาะอาหารหรอมการใหเลอกทงหมด มากกวา 4 ถง นอกจากนอตราตายใน gastric ulcer จะสงกวา duodenal ulcer การมโรครวมทางอายรกรรม การตกเลอดขณะอยในโรงพยาบาลกรณรบไวดวยสาเหตอน หรอการตกเลอดทเกยว ของกบ NSAID พวกนกพบวามอตราตายสงเชนกน

ผ ปวยตองไดรบการดแลแกไขอยางถกตองและทนทวงทแพทยควรประเมนความรนแรงของการตกเลอดโดยดจากการวดคาชพจรและความดนโลหต ปรมาณเลอดทอาเจยน ออกมา ถายอจจาระเปนเลอดด าหรอเลอดสดๆหมายรวมถงปรมาณเลอดและสทออกมาจาก สายสวนกระเพาะอาหารขณะท าการสวนลาง ตองมการเฝาระวงภาวะผดปกตระบบเลอด แกไขการขาดสารน าและเลอดถาจ าเปน เพอใหเกดการสงเลอดไปเลยงอวยวะตางๆ ไดอยาง พอเพยง แกไขปญหาการแขงตวของเลอดทผดปกตถาม ผ ปวยดงกลาวอาจมการสดส าลกเกด เปนปอดบวมทรนแรงซงตองคอยดแลการหายใจใหสะดวก

การท าการสองตรวจดวยกลองกรณฉกเฉนควรท าในผ ปวยทมการตกเลอดรนแรง หรอ กยงตกเลอดอย ถาพบวามลมเลอดเกาะหรอเสนเลอดทแผล ผ ปวยกลมนมกมการตกเลอดซ าเสมอ การท าการสองกลองตรวจไมเพยงแตจะใหการวนจฉยยงสามารท าการรกษาผ ปวยไปพรอมๆกน โดยเฉพาะในกลมทมโอกาสตกเลอดซ าคอกรณทลมเลอดเกาะอย หรอพบเสนเลอดทแผล ทนยมใชมากเชน electrocoagulation และ heater probe อาจมการใชยาฉด เฉพาะทพวกท าใหเสนเลอดหดตว หรอสารระคายกได สวนการใชกาวเชอมเนอเยอ, สารละลายเฉพาะทเพอใหเลอดแขงตวหรอ สารพวก collagen ยงไมเปนทยอมรบ (9)

ดวยวธการดงกลาวสามารถลดอตราตายจากการตกเลอด gastric ulcer จาก 20-30 เปอรเซนต เหลอประมาณ 10 เปอรเซนต ไดการท าการฉดสผานเสนเลอดแดง รวมกบการใช สารแขวนลอย หรอ ใหยาฉดชาๆ ดวย vasopressin เปนการรกษาทประทงอาการ หยดเลอดไดชวคราว

18

มตกเลอดซ าจากแผลสง น ามาใชในผ ปวยทมสภาพทวไปไมดตอการผาตดหรอ โรคระยะสดทายแลว (3)

การตกเลอดจากแผล DU

อตราตายเพมขนถามความรนแรงของการตกเลอดมากโดยดทปรมาณและอตราเรว ขอควรระวงทอาจตองน าผ ปวยไปท าการผาตดฉกเฉนมดงน

1. การตกเลอดทรวมกบภาวะไมคงทของระบบเลอดและหวใจ 2. การตกเลอดทไมสามารควบคมไดโดยวธการทางกลองสอง 3. การตกเลอดซ าในโรงพยาบาล 4. การตกเลอดทตองใหเลอกมากกวา 4 - 6 ถง 5. ผ ปวยทมลมเลอดเกาะอยหรอพบเสนเลอดทแผล

กรณทน าผ ปวยไปผาตดสงทตองท าใหไดทนทคอหยดเลอดออกโดยการท า duodenotomy เพอเขาไปยงแผลทมการตกเลอด ซงแผลมกจะเปนแผลทางดานหลง ทลกลาม ท าลายเสนเลอดแดง gastroduodenal หรอ superior pancreaticoduodenal ใหเยบแผลดงกลาวดวยไหมเยบทไมละลาย ใหรวมแผล และ หลอดเลอด เขาดวยกน กรณแผลใหญไม สามารถเยบตดไดใหแยกเยบ คอเยบทละดานจนครบ 4 ดานของแผล ถายงไมหยดอกใหผก gastroduodenal artery บนและใตตอ duodenum จากนนจงมาท าการผาตดลดการสรางกรด แตถาผ ปวยไมอยในสภาพทดพออาจ ไมตองกได (1)

การผาตดโดยใชวธ truncal vagotorny (TV) รวมกบ pyloroplasty (PP) นยมท ามากท สดกรณการตกเลอดเฉยบพลน ใหตอแผล duodenotomy ผาน pylorus ขนไปยงกระเพาะอาหาร 3 เซนตเมตร แลวท า Heineke Mikulicz pyloroplasty จากนนตอดวย truncal vagotomy กรณเมอผาตดเขาไปเลอดหยดแลวหรอออกไมมากอาจท า truncal vagotomy กอน กไดเพอหลกเลยงการปนเปอนเขาไปใน mediastinum อตราตายจาก TV รวมกบ pyloroplasty กรณฉกเฉนอยระหวาง 4-30 เปอรเซนต อตราตายจะสงเมออายมาก และขณะผาตดมเลอดออกตลอดเวลา หรอมโรครวมทางอายรกรรม หลงผาตดภายใน 72 ชวโมงมโอกาสตกเลอด 5 เปอรเซนต (1)

บางคนเชอวาควรท า TV รวมกบ antrectomy ซงมอตราตายเฉลย 10-20 เปอรเซนต ถงแมมากกวา TV รวมกบ pyloroplasty แตจะมการตกเลอดซ าเพยง 1 เปอรเซนต หรอนอย กวาอยางไรกตามถาตดตามผ ปวยตอไปพบวาอาการขางเคยงทเกดหลงจากการท า gastrectomy รวมกบ

19

vagotomy มมากเชน Dumping และทองรวง ถง 25 เปอรเซนต มผ ปวย ถง 11 เปอรเซนต ทอยใน Visick grade IV เนองจากวธนเสยเลอดมาก ท ายากกวา จงนยมนอยลงในปจจบน

การท า parietal cell vagotomy (PCV) กมผ เหนดวยไมนอยวาสามารถน ามาใชในกรณการตกเลอดเฉยบพลนไดเชนกน โดยการเปด duodenotomy เพอเยบแผลใหเลอดหยด แลวเยบปดแผล duodenotomy โดยไมตองตดผาน pylorus แลวจงตามดวย PCV แตการผาตด นใชเวลามากเมอเทยบกบ TV รวมกบ PP และมการเปนใหมสงถง 20 เปอรเซนต เมอได ตดตามผ ปวยไปมากกวา 20 ปในยคกอนเชอ H.pylori แตตอมาอตราการเปนกลบมาใหม ลดลงเหลอประมาณ 10 เปอรเซนต ในปจจบน (6) อยางไรกตามการตกเลอดซ าของ PCV จะสง ถง 29 เปอรเซนต ถาแผล DU นนเกดขนบรเวณ pyloric channel หรอ เปน prepyloric ulcer เมอมาดเฉพาะอตราพการ และอตราตาย ซงต ามากอาจเปนเหตผลนทท าใหศลยแพทยเลอกการผาตดดงกลาวโดยเฉพาะอยางยงในกรณผ ปวยทมความเสยงสงซงผ เขยนไมเหนดวย เนองจากถาผ ปวยมความเสยงสงจรง ควรท าการผาตดทกระชบ และมการตกเลอดซ านอย ใชเวลาไมมาก Miedema และคณะ (8) รายงานวา PCV ใชเวลาผาตดเฉลย 3 ชวโมง 20 นาท 25 เปอรเซนต ของผ ปวยใชเวลาผาตดนานกวา 4 ชวโมง แตผ ปวยสวนใหญของการศกษานอย ในสภาพคอนขางดคอ Apache score 3 มความผดปกตของระบบการท างานนอยอายเฉลยไมเกน 47 ป และมเพยง 20 เปอรเซนต เทานนทมยงมการตกเลอดอย การศกษาน มไดแสดงให เหนถงผ ปวยกลมเปาหมายซงเปนผ ปวยกลมทมการตกเลอดรนแรงแตอยางใด

ดงนนพอสรปเพอวางแนวปฏบตรวมกนไววาผ ปวยทมขอบงชส าหรบการผาตดฉกเฉน ควรท าการผาตดแตเนนๆ โดยเฉพาะกลมทไมสามารถทาการรกษาผานกลอง ควรตดสนใจท าการผาตดลดกรด ทแนะน าคอ TV รวมกบ antrectomy สวน PCV นนหลงจากการเยบแผลตกเลอดจะใชกไดถาผ ปวยคอนขางด สวน TV รวมกบ PP กเปนอกทางเลอกหนง ส าหรบผ ปวยทมอายมาก (1)

การตกเลอดจากแผล GU

แผล peptic ของกระเพาะอาหารมกไมเกยวของกบการหลงกรดเพมขนยกเวนแผลบรเวณ prepyloric แผล GU 80 เปอรเซนต เกยวของกบการตดเชอกลม H. pylori มเพยง 10- 20 เปอรเซนต ทเกดรวมกบการใช NSAID การดแลรกษาอาจแตกตางไปจากแผล peptic บรเวณ duodenum เนองจากโอกาสเกดมะเรงในแผล peptic ของกระเพาะมไดถง 10 เปอรเซนต การผาตดทนยมมากทสดจงเปนการท า gastrectomy โดยใหแผล peptic ดงกลาวอย ในชนเนอทตดออกไป พบการเกด

20

ซ า 4 เปอรเซนต (3) ไมจ าเปนตองท า vagotomy เพราะ จะเกดความพการ เชน Dumping และ alkali reflux gastritis แตถาเปนแผล prepyloric ควรท า TV รวมกบ antrectomy

มวธการผาตดแบบอนอกแตมการตกเลอดซ าสงเชนการตดแผลออกแลวท า TV รวม กบ PP ซงมอตราการเกดซ า 8.3 เปอรเซนต ในขณะทการตดแผลออกอยางเดยวมการตกเลอดใหม ถง 20 เปอรเซนต บางคนท าเพยงการตดชนเนอบรเวณแผลเพอดวาเปนมะเรงหรอไม จากนนเยบแผลใหเลอดหยดแลวตามดวยการใช H2 - blocker ในระยะยาว และถามประวต NSAID กใหหยดยาดงกลาวเสย โดยเฉพาะแผลในต าแหนงทท าการตดไดยาก แตวธการนผลไมคอยด

แผล peptic ของกระเพาะสวนใหญเกดบรเวณ incisura angularis ท lesser Curvature ของกระเพาะ ดงนนการท า hemigastrectomy คอตดกระเพาะออก 50 เปอรเซนต เปนการเพยงพอแลวแตถาเปนแผลทอยสงขนไปอาจตองท า total gastrectomy ซงจะมอตราความพการและอตราตายคอนขางสง ดงนนกรณนอาจเลอกท า Pauchet procedure คอท า distal gastectomy รวมกบ free hand tongue-tissue resection อยางไรกตามถาสภาพผ ปวยไมคอยดนกอาจท าการตดแผล peptic ออก หรอการตดชนเนอแลวเยบใหเลอดหยดตอยตามดวย H, blocker กไดสวนวาจะใชยาเพอก าจด H. pylori หรอไมยงเปนทถกเถยงกนอย

การแตกทะล

กรณแผล peptic ของ duodenum (DU) พบวา 10 เปอรเซนต จะมาดวยปญหาแตกทะลเปนอาการน า ยากลม NSAID ท าใหแผลรนแรงมากขน และเพมอตราเสยงของการแตกทะล มอตราพการและอตราตายสง ซงขนอยกบ อายผ ปวย ระยะเวลาของการแตกทะลจนกระทงมาพบแพทย รวมทงโรคทเกดมอยกอนแลวกนจะท าใหเกดความพการ

อาการของผ ปวยคอนขางชดเจน คอเจบบรเวณลนปอยางรนแรง รวมกบมการกระจายของความเจบปวดไปทวชองทอง ตรวจรางกายพบการกดเจบทวๆไปรวมกบการ ตงตวของกลามเนอ (rigidity) พบ ลมรว ใตกระบงลมได 75 เปอรเซนต (1) ศลยแพทยบาง กลมแนะน าวธไมผาตด คอใสสายสวนกระเพาะอาหารใหสารน าเกลอแร และยาปฏชวนะ การรกษาแบบนใชในกลมทไมสามารถดมยาสลบไดใชบอยในองกฤษมากกวาอเมรกา โดยทวไปยอมรบการผาตดมากทสด

การผาตดการเยบแผลแตกทะลนน ลางชองทองใหสะอาด แลวมาพจารณาดวา ตอง ท าหรอสามารถท าการผาตดเพอลดการสรางกรดใหได หรอไม โดยดวาแผล peptic นนเปน ชนดเฉยบพลน หรอเรอรงซงอาจสงเกตจากเนอเยอขอบแผล หรอแผลเปนหรอ การผดรปรางของอวยวะ บางครง

21

อาจแยกไดยาก จงควรท าการตดชนเนอไปดวยเพอดวาเปนแผลเฉยบพลน หรอเรอรงโดยการรายงานของพยาธแพทย

กรณแยกไดชดเจนวาเปนแผล peptic ชนดเฉยบพลนการเยบแผลปดรวมกบ omental patch ถอเปนวธทเหมาะสมทสด แตถาเปนแผลเรอรงกควรท าผาตดลดการสรางกรดไดเลยถาไมมขอหามอยางอน เชน การแตกทะลภายใน 24 ชวโมง อายไมเกน 60-65 ป หรอไมมการปนเปอนอยางรนแรง สวนโรครวมทางอายรกรรมทอาจท าใหเกดความพการกพจารณาวาท า ใหมความเสยงสงหรอไมถาจะท าการผาตดแบบเบดเสรจ (definitive surgery)

กรณไมแนใจใหตดชนเนอขอบแผลแลวท าเพยงการเยบปดกพอ รอผลพยาธ ถาเปนแผลเฉยบพลน กถอวาการรกษาทใหเพยงพอแลว แตถารายงานเปนแผนรอรงควรตดตามผ ปวยอยางใกลชดวามอาการหรอไม แผลหายโดยใชยาไดหรอไม ถาไมตอบสนองโดยวธการ ใชยาหรอเกดภาวะแทรกซอนอาจตองท าการผาตดรกษาตอไป กรณแผลเรอรงแตท าเพยงการ เยบแผลปดจะมอตราการเกดซ าสงถง 20-58 เปอรเซนต ในยคกอน H. pylori (13)

อยางไรกตามดงไดกลาวมาแลวกรณผ ปวยอายมาก การแตกทะลเกดขนนานแลว ผ ปวยเองมโรครวมอน ปสสาวะออกนอยมภาวะแทรกซอนจากการตดเชอเมอเปนอยางนควร เลอกท าเฉพาะการเยบแผลปด เพอชวยชวตคนไขกอน แลวอาจตามดวย H2 blocker, Proton pump inhibitor (PPI) หรอการก าจด H.pylori กไดโดยอาจไมตองผาตดอก

การท าการผาตดแบบเบดเสรจเชน TV รวมกบ PP มอตราการแตกทะลซ า 5-15 เปอรเซนต ซงเปนครงหนงของท าการเยบปดแผลทะล (10) อยางไรกตามพบวาการท าการเยบปด แผลรวมกบ patch มอตราตายสงกวาซงมไดเกดจากวธผาตด แตเกดจากตวผ ปวยเอง ทมสภาพทวไปไมเหมาะสมดงไดกลาวแลว จงท าไดเพยงเยบปดรวมกบ patch จากรายงานพบวาอตราตายของ TV รวมกบ PP กรณผ ปวยอายมากกวา 60 ปสง ถง 15 เปอรเซนต แตถาอายนอยกวา 60 ป พบเพยง 2.4 เปอรเซนต (11) สวนอตราตายของกลมการเยบปดแผลทะล รวมกบ patch สงถง17.3 เปอรเซนต

ผ ปวยทท า TV รวมกบ PP หลงจาก 24 ชวโมงทมการแตกทะลแลวอตราตาย 50 เปอรเซนต แตถาการแตกทะยนอยกวา 24 ชวโมง อตราตายลดลงเหลอ 6 เปอรเซนต ในผ ปวยทมโรคทางอายรกรรมอน เชน เบาหวาน โรคหวใจ โรคถงลมโปงพอง โรคพษสราเรอรง หรอโรคหลอดเลอดสวนปลายมอตราตาย 19 เปอรเซนต แตถาไมมโรคทางอายกรรมเหลาน อตราตายจะเหลอเพยง 3 เปอรเซนต เนองจาก TV รวมกบ PP จะมความผดปกตของการท า งานของกระเพาะอาหารตามมา

22

คอนขางบอย แพทยบางคนแนะน าใหท า PCV โดยยอมรบวามโอกาสเกดเปนใหมไดระหวาง 10-20 เปอรเซนต (6)

กรณแผล peptic กระเพาะอาหาร (GU) การแตกทะลของแผลกระเพาะอาหารพบบอยในคนสง อายเมอเทยบกบแผล duodenum ประวตการใชยากลม NSAID กพบบอยกวาเชนกน อายเฉลยกมากดวยซงมกมโรครวมทางอายกรรมทท าให อตราตายสงกวา DU(7) อาการของผ ปวยไมคอยชดเจนไมวาจะเปนอาการปวดทอง การอาเจยน ไข หรอ ภาวะความดนโลหตต า การสงภาพรงสจะพบลมรวในชองทองเพยง 50 เปอรเซนต (1)

สวนวธการผาตดทเหมาะสมในผ ปวยแตละรายอาจไมเหมอนกน ม 2 วธทใชบอยคอ การเยบแผลปดรวมกบ patch และ gastric resection อยางไรกตามรายงานสวนใหญจะแนะน า gastric resection มากกวา Mcgee และ Sawyers (7) รายงานวามแผลเกดซ าใหม แยกเปน 14 เปอรเซนต กลบมาดวยการแตกทะล 8 เปอรเซนต กลบมาดวยเรองการตกเลอด ถาท าเพยงการ เยบแผลปดเมอเทยบกบกลมท า gastric resection จะพบเพยง 4 เปอรเซนต กลบมาดวยการตกเลอดและไมมการแตกทะลกลบมาเลย

อตราตายของการเยบแผลปดรวมกบ patch 29 เปอรเซนต ในขณะทกลมท า gastric resection พบ 15 เปอรเซนต (5) ซงคงตองแปลผลอยางระมดระวงวากลมทน าไปท า patch มกมสภาพทวไปไมกสวน กลมทท าการผาตดเบดเสรจ คอ gastrectomy สภาพผ ปวยคอนขางด ดงนนควรท าการศกษาเปนแบบควบคมตวแปรจะนาเชอถอกวา

การเยบแผลปดกรณแผล peptic กระเพาะอาหารนนมขอควรพจารณาอกประการวา gastric ulcer มปญหาทการปองกนของเยอบ และการซอมสราง เมอเทยบกบ duodenal ulcer ทมความผดปกตเนองจากกรดสงแตเยอบด ดวยเหตผลดงกลาวอาจท าใหการรกษาโดยเยบ แผลปดกรณ GU ไดผลไมด ดงนนในปจจบนถาสภาพทวไปของผ ปวยไมเลวรายมากนก แนะน าวาควรท า gastric resection โดยใหแผลตดอยกบเนอกระเพาะทตดออกไป และไมตอง ท าการตดท าลาย vagus nerve

ภาวะอดตนทางออกกระเพาะอาหาร

กอนป 1977 ผ ปวยทมาดวยการอดตนทางออกกระเพาะอาหารพบวา 60-70 เปอรเซนต เกดจากแผลธรรมดา ตอมาเมอถงยคของ H2 blocker antagonist 50 เปอรเซนต เกดจากมะเรง เปนไปไดหรอไมวาการใช H2 blocker กนอยางกวางขวางซงบางครงแทบจะไมมเหตผลในการใชเลย ท าใหผ ปวยตองอยในภาวะกรดต า เปนระยะเวลายาวนานซง เทยบไดกบ ภาวะการสรางกรดนอยหรอไมมการสราง

23

(achlorhydria) อนเปนทยอมรบวาเมอตดตามตอไปพบมะเรงกระเพาะอาหารไดมากกวาประชากรทวไป อยางไรกตามอบตการของการอดตน ทางออกกระเพาะอาหารโดยรวมๆ ลดลงในระยะ 20 ปหลงมาน (1)

ผ ปวยมกมาดวยอาการอมเรว อาเจยนเปนอาหารทยงไมยอย ปวดทอง น าหนกลด ถาตรวจพบ succusion splash ยงท าใหนกถง เกดกาวะ metabolic alkalosis จากการเสยกรด HCI พบภาวะการขาดสารน า โปแตสเซยมต า คลอไรดต า ท า saline load test (SLT) จะพบวาเปนผลบวก เมอน าไปสองกลองเครองมอจะไมสามารถผาน pylorus ได การศกษาโดยใชสารทบรงสแลว X-ray จะพบกระเพาะอาหารโปงขยาย มเศษอาหารคางอยมาก อาจมองไมเหนรอย โรคควรสวนลางใหสะอาดกอนท าไมวาจะเปนการท าendoscopy หรอ upper GI - series กตาม

การอดตนทางออกกระเพาะอาหารทมอาการอยางเฉยบพลน อาจเกดจากการบวมของแผล peptic บรเวณ pyloric channel กรณนการรกษาดวยการใสสายสวนกระเพาะอาหารเพอ ใหกระเพาะอาหารลดขนาดลงการใหสารน าทางหลอดเลอดด ารวมกบยากลมดานการหลง ประมาณ 72 ชวโมง ผ ปวยจะดขนเอง ถายงม saline load lest เปนบวกหลงจาก 72 ชวโมงไปแลวแสดงวาการอดตนนนมไดเกดจากการบวมของแผล peptic หรอมการตบแคบเกดขนแลว บรเวณ pyloric channel หรอ duodenum คงตองใชวธการอน เพอแกไขปญหาอดตนดงกลาว

ในปจจบนแพทยบางกลมนยมท าการถางขยายการอดตนกระเพาะอาหารผานทาง endoscopy กอนเสมอโดยเฉพาะอยางยงกรณแผลธรรมดาอยางไรกตาม Shone และคณะ (12) พบวา 60 เปอรเซนต ของการอดตนเกดจากมะเรงซงผ ปวยกลมน 12 เปอรเซนต ไมพบหลก ฐานวาเปนมะเรงแตอยางใด ไมวาจะท า repeated endoscopy หรอการฉายภาพรงสแมกระทงการท าการตดชนเนอ ดงนนขอควรระวงกคอถาจะใชวธการถางขยายกอยารอผลนานเกนไป ถาผลของการถางขยายไมคอยดเทาไรควรเปลยนแปลงไปสการผาตดรกษาทนท

การผาตดท า hemigastrectomy รวมกบ vagotomy เปนการรกษาทมาตรฐานส าหรบ การอดตนทางออกกระเพาะอาหาร แตในกรณทการอดตนนนเกดมานานแลว มกระเพาะอาหารโปงขยายมากควรหลกเลยงการท า vagotomy เพราะจะท าใหอาหารคงคางมากขนเลอก ท าเพยง gastrectomy กพอ

ประมาณ 15 - 25 เปอรเซนต ของผ ปวยทท า subtotal หรอ hemigastrectomy จะม Visick gvading อยใน กลม III และ IV พบ แผลเกดซ านอยกวา 1 เปอรเซนต การท า PCV โดยหวงคงไวซงการสงงานมายง antrum รวมกบการถางขยาย หรอท า pyloroplasty หรอ duodenoplasty มคนใชเหมอนกน Bowden (2) รายงานผ ปวย postbulbar stenosis ทน ามาท า PCV รวมกบ duodenoplasty ตดตามผ ปวย 8 ป ไมมการตบแคบและ ผ ปวย 92 เปอรเซนต อยใน Visick grade I และ II แตวธดงกลาวยงไมคอยมคนน ามาใช เพราะไมแนใจวาการถางขยายและ การท า pyloro plasty หรอ duodenoplasty จะแกไขปญหาการอดตนไดจรง และ เนองจาก PCV โดยทฤษฎผลไมคอยดนกคอมอตราการเกดซ า 10-20 เปอรเซนต นอกจากนใน

24

ปจจบนการอดตนจากมะเรงพบมากขน การทงรอยโรคไวอาจไมสามารถตดตามผ ปวยกลบมาได ดงนนเมอค านงถงเหตผลดงกลาวการท า hemigastrectomy โดยไมท า vagotomy หรอ จะเลอก antrectomy รวมกบ vagotomy นาจะเปนการผาตดทมเหตผลเหมาะสมกวา

สรป

การรกษากาวะแทรกซอนจากแผล peptic ไมวาจะเปนการตกเลอด การแตกทะล หรอ การอดตนทางออกกระเพาะอาหารยงเปนหนาทรบผดชอบโดยตรงของศลยแพทย ถงแมจะมการน า flexible endoscope มาใชในการดแลผ ปวยกลมดงกลาว การผาตดรกษากยงจ าเปน โดยเฉพาะอยางยงในกลมรนแรงวกฤต ความรความเขาใจเกยวกน H. pylori มมากขนใน ปจจบนคอถาท าการรกษาผ ปวยดวยวธการก าจดเชอกลมนออกไป อาจลดอบตการณของการ เกดซ าเหลานได แตกยงไมมการน ามาใชอยางกวางขวาง โดยเฉพาะในกลม แผล peptic ทมภาวะแทรกซอน พอจะกลาวไดโดยรวมวาทงการควบคม H. pylori และ การท าผาตดลดการสรางกรด ตางกมอทธพลลดการเกดแผล peptic ขนมาใหม และถงแมการผาตดในเวลาปกต ส าหรบแผล peptic จะลดลง การผาตดฉกเฉนกยงมบทบาทส าคญอยนนเอง

25

References

1. Bass BL, Wolpert SI. Management of the Complications of Peptic Ulcer Disease.

Prob Gen Surg. Gastric surgery. Complicated peptic disease 1997; 3: 54 - 68.

2. Bowden TA, Jr, Hooks VH III , Rogers DA. Role of highly selective vagotomy

and duodenoplasty in the treatment of postbulbar duodenal obstruction. Am J Surg 1990 ; 159 : 15 - 20.

3. Damsey DT, Ritchie WP,Jr. Gastric ulcer. In : Zuidema GD.ed. Shackelford's

surgery of the alimentary tract 4 th ed. Philadelphia: WB Saunders 1995 : 80-7.

4. Graham DY, Ginger ML, Evans DG et al. Effect of triple therapy. (antibiotics

plusbismuth) on duodenal ulcer healing. And Intern Med 1991; 115 266-69.

5. Hewitt PM, Krige J, Bornman PC. Perforated gastric ulcers: resection compared

with simple closure. Am J Surg 1993; 59 : 669-73.

6. Jordan PH, Jr, Thornby J. Twenty years after parietal cell vagotomy or selective

vagotomy antrectomy for treatment of duodenal ulcer. Ann Surg 1994; 220: 283-93

7. McGee GS, Sawyers JL. Perforated gastric ulcers. Arch Surg 1987; 122: 555 8. Miedema BW, Torres PR, Farnell MB et al. Proximal gastric vagotomy in the

emergency treatment of bleeding duodenal ulcer. Am J Surg 1991; 161: 64-8.

9. Palmer KR, Choudarl CP. Endoscopic intervention in bleeding peptic ulcer. Gut

1995; 37: 161-64.

10. Peterson, WL. Helicobacter pylori and peptic ulcer disease. N Engl J Med

1991; 324: 1043-8.

11. Reimbach DH, Cruickshank G, Mc, Coll KEL. Acute perforated duodenal ulcer

is not associated with Helicobacter pylori infection. Gut 1993; 34: 1344-7.

12. Schoen RT, Vender RJ. Mechanism of nonsteroid antiinflammatory drug;

26

reduced gastric damage. Am J Med 1989; 86: 449-58.

13. Walsh JH, Peterson WL. The treatment of Helicobacter pylori infection in the

management of peptic ulcer disease. N Engl J Med 1995; 333: 984-91.

14. Watkins RM, Dennison AR, Colin J. What has happened to perforated ulcer?

Br J Surg 1984; 71:774-6.

27

ELECTIVE PROCEDURES FOR GASTRIC ULCER

ธรภทร จกรพนธ, พ.บ.

จากรายงานตางๆกอนป 1985 พบวา 17% ของผ ปวยแผลในกระเพาะอาหาร ตองการการผาตดหลงจากมอาการมาแลวสกระยะหนง (1) แตในปจจบน อตราทวานลดลงเหลอ 8% ถงแมวาขอบงชทวาแผลกลบเปนใหมหรอแผลไมหายจะเปนประเดนส าคญในการน าผ ปวยไปผาตด แตกพบวาอตราการหายของแผลซงเกดขนจากการใชนากสงขนกวาในอดตมาก

ยอมรบกนวา GU มโอกาสกลบเปนใหมบอยกวา DU แตการกลบเปนนมกจะตอบสนองตอการรกษาดวยยา จงท าใหบทบาทของศลยแพทยเปนทสงสยวามความจ าเปนและมประสทธภาพแตไหน อยางไรกตามเปนการยากทผ ปวยจะตองมารบยาใหมอกหลายๆครง ตองประเมนบอยๆ ยาราคาแพงและผ ปวยตองเสยเวลามาพบแพทยตามนด คาใชจายสงและแผล GU ทไมหายอาจท าใหสงสยวาเปนมะเรงหรอไม ซงบางครงดวาการผาตดนาจะแกไขปญหาใหหมดไปได การตดชนเนอไปหลายๆครงแลวกไมแนวาจะไมใชมะเรง (8) ตองอาศยลกษณะทางคลนกรวม ดวยเปนส าคญวาเมอไรจะผาตดเพอจะไมรกษาผ ปวยทอาจเปนมะเรงกระเพาะอาหารระยะแรกชาออกไป (26)

บางครงเปนการยากทจะแยกระหวาง แผล GU ธรรมดาหรอมะเรง โดยอาศย เพยง ลกษณะทางคลนกหรอแมแตมภาพถายรงสชวยกตาม พบวา 5% ของแผล GU ทมองวาเปน แผลธรรมดาจะมรองรอยของมะเรงแฝงอย (22) ดงนนดวยเหตผลดงกลาว threshold ของการท าผาตด GU ทไมหายควรต ากวาแผล DU แตแผล GU มกพบในคนสงอายทมโรครวมทางอายรกรรม จงท าใหศลยแพทยกงวลใจถาจะเลอกการผาตดเปนวธการรกษาเนองจากพบวาการผาตดแผล GU มอตราพการและอตราตายสงกวาแผล DU แมจะท าผาตดดวยวธการอนเดยวกนกตาม

Etiology

สาเหตยงไมเปนทเขาใจอยางแจมชด เชอวาเปน multifactorial (1,2,9) ซงปจจย เสยงตางๆเหลานจะสงผลใหเกดการแตกท าลายของเยอบกระเพาะอาหารหรอ mucosal barrier นนเอง ปจจยเสยงตอการเกดแผล peptic ของกระเพาะอาหารมหลากหลายเชน การตดเชอ H.pylori ภาวะกระเพาะอาหารอกเสบแบบเฉยบพลนและเรอรง หรอภาวะใดกตามทท าใหมการลดลงของระบบเลอดทมาเลยงกระเพาะอาหารและเยอบ การใชยากลมตานการอกเสบหรอสเตยรรอยต การสบบหร

28

ดมสราหรอแอลกอฮอลทกชนด การรบประทานอาหารผดประเภทผดเวลา หรอแมแตภาวะพนธกรรม เชนจะพบแผล peptic กระเพาะอาหารในผ ปวยทมเลอดกรป A ในขณะท แผล peptic ดโอดนมจะพบบอยในผ ปวยเลอดกรป O นอกจากนสภาวะ duodenogastric reflux กเชอวาเปนสาเหตดวยเชนกน

Clinical manifestation

ดงไดกลาวมาบางแลวในเบองตน บางครงอาการของแผล GU อาจแยกไมไดจาก DU เพราะอาจทบซอนกนไดโดยเฉพาะอยางยงเมอเรมเปนซงยงไมมลกษณะพเศษใดๆ บางคน เชอวาผ ปวยแผล GU จะมอาการปวดทองหลงจากรบประทานอาหารเนองจากแผลถกระคายเคอง และอาการไมดขนเมอใชยาลดกรด บางครงอาการปวดอาจราวไปหลงในกรณเปน penetrating GU ซงอาจคลายกบภาวะตบออนอกเสบกได DU พบนอยลงเปรยบเทยบกบ GU (รป 1)

ผ ปวยแผล GU มกมอายมาก พบบอยในชวงอาย 35-50 ป ในอเมรกาพบ GU นอยกวาใน

เอเชย เชอวาเปนปจจยทางเศรษฐกจในประชากรชนลางตางจาก DU ทพบในคนชน กลางและรบผดชอบสงเครยดงาย ในขณะท DU จะพบมากในผ ใหญตอนตน 20-30 ป อยางไรก ตาม GU กตอบสนองตอการรกษาโดยยาคลายแผล DU มเพยง 8-10% ของแผล GU ทตองเขารบการผาตดรกษาดวยขอบงชทคลายกบ DU เชนการตกเลอด การแตกทะล การอดตน หรอแมแตอาการปวดทรนแรง มความแตกตางทชดเจนและส าคญมากระหวางแผล GU และ DU คอความวตกกงวลวาแผล GU นนจะเปนแผลธรรมดาหรอเปนมะเรง พบวา 5-13% ของแผล peptic กระเพาะอาหารทมองวาเปน แผลธรรมดามโอกาสเปน malignancy หรอมะเรงไดเมอไดท าการผาตดเอา specimens ออกมาแลว (11)

29

Defensive mechanism

เยอบหรอ epithelium fining ของกระเพาะอาหารถกปกปองดวยปจจยหรอกลไก ตางๆมากมาย ถาไมมสารระคายเคองทรนแรงและเรอรงยอมยากทจะท ารายท าลายเยอบ กระเพาะอาหารไดตามปกตกรดจะตองหลงทกมออาหารทกวนทรบประทานอาหารเขาไป ยาชนด ตางๆสารเคมผดประเภท เอทานอลและการสบบหรจดเชอวาเปนปจจยเสยงทงสน

กระเพาะอาหารจะม bicarbonate layer มการหลงเมอกและมระบบเลอดมทมาหลอเลยงมากมายทงหมดนสวนหนงเปนผลจาก Prostaglandins ซงฮอรโมนตวนมบทบาทส าคญ ในการหายของแผลในกระเพาะอาหารเปน 2 ประการ คอ จบบน parietal cell receptor แลวท าใหเกด inhibitory Subunit เขาสกระบวนการ adenylate cyclase inhibitor สงผลใหออกฤทธเปน ยาตานการคดหลงสวนฤทธของ mucoprotective ทมตอเยอบเนนทการเพมเลอดมาเลยง การหายของแผลโดยเยอบปกตเกดไดรวดเรวมาก (5,7) มกลไกทสามารถ neutralize สภาวะทเปนกรดสงหรอกรณเปนตางเฉยบพลนจาก duodenogastric reflux นอกจากนถาหากเชอวา H. pylori เปนสาเหต กระเพาะอาหารกมความเปนกรดสงพอทจะควบคมมใหกอโรคกบกระเพาะอาหาร เชนจ ากดทอยของเชอไวท antrum จากรายงานตางๆพบวาการตดเชอ H.pylori ในประเทศดอยพฒนาสงมากเชนแผล GU พบการตดเชอสง 70-80% ในขณะทแผล DU อาจสงถง 90% โดย เฉพาะอยางยงในแถบเอเชยใต เชนอนเดย แตกลบพบวาประชากรทตดเชอเหลานมเพยง 10-20% เทานนทกลายเปนโรคของกระเพาะอาหารในเวลาตอมา

อยางไรกตามเมอเกดแผล GU ขนมาแลว ถามภาวะเปนกรดสงจะท าใหแผล GU เลวรายลงแตการเกดแผล GU ไมจ าเปนตองมกรดสง อธบายวากรดไมใชสาเหตนนเอง การหาย ของแผล GU ชนดเฉยบพลนซงยงไมม fibroblast มากนกแผลจะหายสนทอยางไรรองรอย แตในกรณแผลเรอรงเมอแผลหายแลวอาจมการบดเบยวดงรงหรอรกลามไปตดกบอวยวะขางเคยงเชน ตบ ตบออน หรอล าไสใหญได (26,29)

Investigation

ยงเปนทถกเถยงกนอยวาเมอใดจงจะเรมการสงตรวจพเศษส าหรบผ ปวยแผล peptic มหลายรายงานสรปออกคลายๆกนวาในผ ปวยทมอาการ dyspepsia เมอน ามาศกษาพบ วาเกดจากสาเหต non ulcer dyspepsia ประมาณ 50% เกดจาก GERD 25% เกดจากแผล peptic 10-15% จะมแผลทเกดจากมะเรงเพยง 1-2% เทานน

30

ดงนนโอกาสในการตรวจพบวาอาการของผ ปวยดงกลาวเกดจากแผล GU มคอนขางนอยการตรวจเพมเตมจงขนอยกบปจจยหรอองคประกอบหลายๆประการ เชน อาย ความเสยง ทจะเกดแผล อาการและระยะเวลาตงแตเรมเปนจนมาพบแพทย ในผ ปวยอายนอยโอกาสหายมมาก โอกาสเปนมะเรงมไมมาก ดงนนอาจไมตองตรวจเพมเตมใดๆสามารถรกษาและตดตามได อยางปลอดภย ในอเมรกาถาผ ปวยอายมากกกวา 45 ป แพทยจะท าการตรวจเพมเตมทกราย ในองกฤษใชตวเลขอายท 55 ป สวนในญป นซงเปนประเทศทมอตราเสยงตอมะเรงสงพออาย 35 ป ตองเรมตรวจพเศษแลว ในผ ปวยทดมสราหรอสบบหรจด ในกลมทมอาการรนแรง ในกลมทเปนมา นานกวา 3 เดอนหรอผ ปวยไมตอบสนองตอการใชยาใดๆกเปนขอบงชวาตองตรวจเพมเตมทงสน

โดยทวไปการสงตรวจพเศษม 2 วธ คอการถายภาพทบรงสของกระเพาะอาหาร ชนดทเรยกวา double air contrast ซงจะใหความสะดวกสบายแกผ ปวย และมความถกตองสงถง 85% สวนการตรวจอกวธหนงคอการสองตรวจโดยตรงดวยกลองแบบโคงงอไดซงสามารถบอกถง ต าแหนงและขนาดรวมทงความลกของแผล GU ไดอยางถกตองและทส าคญสามารถท าการตดชน เนอสงตรวจหามะเรงไดเมอท าการตรวจทง 2 แบบแลวจะมความถกตองสงถง 95% (1.2)

มค าถามเสมอวาถาเรมตรวจดวยการถายภาพทบรงส ผลออกมาเปนแผล GU จ าเปนตองท าการสองกลองตรวจตอทกรายหรอไม ในภาวการณเชนนตองขนอยกบวาจากภาพทบรงสพบแผลทไหน รปรางอยางไร ขนาดเทาไร สงสยมะเรงหรอไม ถาไมสงสยอาจตดตามผ ปวย ดวยการถายภาพทบรงสอกครงใน 8 สปดาหตอมาซงในระหวางนกใหการรกษาดวยวธการใชยา และควบคมปจจยเสยง ถาพบวาแผลยงมอยเหมอนเดมหรอแผลเลกลงแตไมถงครงหนงควรท าการสองตรวจดวยกลองทนท แตถาแพทยเลอกการสองตรวจดวยกลองกอนการถายภาพทบรงส ควรตดชนเนอไดเลยเพราะดจากแผลบางครงแยกไมไดจากมะเรงในระยะเรมแรก แตถาเปนกอน มะเรงหรอพบแผลอยบนกอนมะเรงการมองดจะมความถกตองสงคงไมคอยมปญหาในการแยก โรค โดยทวไปแผล GU จะเกดท lesser curvature ของกระเพาะอาหารภายใตพนท 3 เซนตเมตร จาก inclsura angularis ขนบนและลงลาง แผลจะมขนาดใหญกวาและลกกวา Dบ มกเปนแผล เดยวกรณเรอรงแตถาเปนแผล GU ชนดเฉยบพลนอาจเปนแผลตนๆมหลายแผลใต การตดชนเนอ ขนอยกบความช านาญของผสองตรวจ(8)ถาไมมนใจอาจใชกระบวนการทเรยกวา chromoendoscopy มาชวยซงเปนวธการใชสยอมไปบนเยอบกระเพาะอาหารแลวจงท าการตด ชนเนอในบรเวณทผดปกต ในกรณช านาญมรายงานวาการตดชนเนอเพยงครงเดยวจะมความถก ตองถง 70 % และถาท าการตดชนเนอมากต าแหนงความถกตองกจะมากตามแตถาตดชนเนอเกน 8 ต าแหนงความถกตองกจะไมเพมอกตอไป

31

การตรวจหาความเปนกรดกมการน ามาใชบาง โดยเฉพาะอยางยงแผล GU ทอย ในต าแหนงทผดปกตแตเนองจาก Gบ สวนใหญมกรดปกตหรอต า ดงนนการตรวจวดคาดงกลาว มกจะไมไดน ามาชวยในการดแลรกษาแตอยางใดยกเวนสงสยภาวะ ZE-syndrome ซงพบเปนแผลของดโอดนมมากกวากระเพาะอาหาร

Classification

ในป 1957 Johnson และคณะ (11) ไดพยายามแบงแผล peptic กระเพาะ อาหารออกตามต าแหนงและปรมาณกรดดงน

1. Type 1 คอแผล GU ทพบบน lesser curvature ของกระเพาะอาหาร ตรงต าแหนงท antralmucosa ตอกบ parietal mucosa (antral fundic junction) หรอตรงกบ Incisura angularis อาจเรยกวา primary GU พบได 60-80% ของแผล GU ทงหมด เปนกลมทมกรดต า

2. Type 2 คอแผล GU ทพบบน lesser curvature คลาย type 1 แตพบรวมกบ DU ซงแผล DU จะ active หรอไมกตาม พบได 20-25% ของแผล GU ทงหมด กลมนมกรดสงมกเปน Gu ทเกดในผ ปวยอายนอย

3. Type 3 คอแผล GU ซงพบทบรเวณ prepyloric ภายใน 2 เซนตเมตร จากกลามเนอหรด pylorus พบได 10% ของแผล GU ทงหมด พวกนกรดสงคลาย GU ชนดท 2

4. Type 4 คอแผล GU ทอยบน Jesser curvature แตใกลเขามายง cardia หรอ EGJ ในองกฤษ อเมรกา และประเทศในแถบสแกนดเนเวย พบ GD ชนดนนอยกวา 5% อยางไรกตามใน ประเทศซลกลบพบ GU ชนดนสงถง 27% ของ GU ทงหมด อบตการณของ type 4 ในทวปเอเชยยงไมปรากฏ

5. Type 5 คอแผล GU ซงเกดจากการรบประทานยา aspirin หรอยาตานการอกเสบชนดอน อยางเรอรง เกดไดทกทแตมกพบบอยแถว greater curvature และสวนปลายของกระเพาะอาหารผ ปวยมกมาดวยเรองการตกเลอดหรอแตกทะลในผ ปวยกลมนหลงจากหยดยา aspirin หรอNSAID แลวใหยาตานการคดหลงแผลควรหายอยางรวดเรว ถาแผลไมหาย ตองระวงวาจะเปนมะเรงหรอไม (รป 2)

32

ภาพแสดง แผลในกระเพาะอาหาร ( Johnson 1957)

Indications for elective ulcer surgery in current practice (27)

Failure of non operative management Suspicion of malignancy intolerance or non compliance with medical regimen Patient at high risk for ulcer complication transplant patient drugs dependent giant ulcer

Strong ulcer dlathesis failure to heal on medical therapy relapse severe symptom

Patient preference

33

Surgical treatment

รปแบบของการน าเอาวธการผาตดมาใชในการรกษาแผล GU ไดเปลยนไปอยางมากในชวง 20 ปมานมผ รหลายทานกลาววาการผาตดแบบ elective ส าหรบแผล GU ทไมหาย แทบจะกลายเปนประวตศาสตรไปแลว หมายความวาไมมการผาตดดงกลาวเลย สวนการผาตดฉกเฉนเพอรกษาภาวะแทรกซอนจากแผล GU เชนกรณแผลแตกทะล และตกเลอด ยงพบวาเปนขอบงชทบอยกวา ภาวะแทรกซอนกรณเกดการอดตนทางออกกระเพาะอาหารกเปนขอบงชในการ ผาตดแบบ elective ถงแมจะมผ ปวยลดลงมากหลงป 1990 ไปแลวกตาม

การลดลงอยางรวดเรวของ elective case เหนไดชดเจนตงแตป 1950 ซงกอน หนานราว 20 ป เปนยคของการน า Cimetidine มาใชท าใหอตราการผาตดลดลงถง 80% (25)

ถงอยางไรกตาม กระบวนการผาตด GU กยงมปญหาใหถกเถยงกนอยางตอเนอง เพราะแพทยยงไมมขอมลชดเจนถง สาเหต ทแทจรงของโรคการมจ านวนผ ปวยแผล GU นอยกวา

DU ท าใหการศกษาเกยวกบผลด ผลเสยของการผาตดไมนาเชอถอ และวธการผาตดเองกดเหมอน มขอจ ากด หรอบางครงกมขอยกเวนมากเกนไป จนแพทยไมสามารถสรปไดชดเจนวากระบวนวธ การผาตดใดทควรจะเปนวธมาตราฐาน โดยเฉพาะอยางยงการตดตามคณภาพชวตของผ ปวยหลงผาตดโดยอาศย Visick classication กมไดเปนไปในรปแบบเดยวกนเลย

เพอความสะดวกและเขาใจไดงายจะขอกลาวถงแผล GU และการรกษาตาม Johnson criteria (11) และ Matthews (20)

Type I GU

ถอเปนแผล peptic กระเพาะอาหารชนดแรกทแพทยรจก พบทต าแหนง antrofundic mucosa ใกลกบ incisura angularis แผล GU ชนดนพบไดประมาณ 60-80% ของแผลทงหมด เปนกลมทมกรดปกตหรอต า ลกษณะของแผลมกกนลกลงไปถงชนกลามเนอ

วธการผาตดทเปนมาตรฐานส าหรบแผล GU ชนดนคอ distal gastrectomy โดย ใหแผลตดออกไปกบเนอกระเพาะทตดออก แลวตอแบบ BI หรอ BII กได แตนยมตอแบบ BI เนองจากการท างานดเหมอนธรรมชาตกวา การท า vagotomy ไมแนะน านอกจากวาจ าเปนตองตอแบบ BII หรอในผ ปวยทตองใช NSAID อยางตอเนอง อตราการเกดความพการหลงผาตดอยราว 2-3% อตราการเปนกลบ 3% มคณภาพชวตหลงผาตดดมาก (2,28)

34

โดยทวไปการเยบปด duodenal stump ไมคอยมปญหาใน GU type I เนองจากแผลอยไกลจาก duodenal bulb ซงท าใหเนอเยอของ duodenum เปนปกตการท า distal gastrectomy ไมเพยงแตเอาแผล GU ออกไป ยงมประโยชนอยางอนอกเชน ตดเอา susceptible mucosa ออก ตด antrum ทม Scar ออกไป.ลดการสรางกรดโดย G-cell และชวยเพมการระบาย อาหาร นอกจากนยงก าจดแหลงเพาะเชอของ H. pylon อกดวย

เนองจากการหลงกรดอยางมากไมใชสาเหตของการเกดแผล GU โดยเฉพาะอยางยง Type I จงไมมความจ าเปนตองเพม vagotomy เขาไป ซงเปนการเพมภาวะแทรกซอนทจะตามมาหลงผาตด ผลของ truncal vagotomy รวมกบการระบายเมอเปรยบเทยบกบ distal gastrectomy พบวา กลมแรกมอตราความพการและอตราเปนกลบสงกวารวมทงอตราการผาใหมอกครงกสงกวาดวย (16) นอกจากนการทไมตดแผลออกท าใหตองท า extensive biopsy เพอแยกภาวะมะเรงซงบางครงไมนาเชอถอดงนนการท า vagotomy รวมกบการระบายจงมบทบาท นอยอาจมทใชในบางกรณทเปนผ ปวยอตราเสยงสงไมสามารถท าผาตดใหญได (16)

การท า wedge resection ของแผล GU ทอยบน lesser curve ควรหลกเลยง ยกเวนวาแผลดงกลาวมขนาดเลก ซงเมอเยบแลวไมท าใหกระเพาะอาหารผดรปรางโดยทวไปแลวจะเปนการงายกวาทจะท า distai gastrectomy ไปเลย (20) อตราการเปนกลบของ wedge resection ทท าไปพรอมกบ vagatomy และการระบายใกลเคยงท 30% (14) บางครงเทานนท wedge อาจไดประโยชน เชน แผลท greater curve หรอ anterior wall ของกระเพาะอาหารซงใน 2 กลมหลงนอาจท า simple wedge excision แตอยางเดยวกได

เนองจากภาวะ duodenogastric reflux อาจกอใหเกดเปนแผล GU ขนมาได จงมคนพยายามเกบกลามเนอหรดเอาไว (Pylorus) โดยวธทเรยกวา Maki's partial gastrectomy (19) โดยเกบ antrum และ pylorus ประมาณ 1.5 เซนตเมตรของ antrum แผลจะถกตดออกรวมไปกบเนอตรงกลางกระเพาะทง lesser และ greater cuwature จากนนกท า end to end gastrogastrostormy มรายงานตอมาทงเหนดวย และคดคาน

Johnston และคณะ (13) พยายามน าเอา PSV มาใชรกษาแผล GU TypeI โดย การท า intraluminal excision ของแผลรวมดวย เชอวาสามารถเปนอกทางเลอกหนง ขอดคอ คงสภาพของกลามเนอหรด pylorus ไมกอใหเกด duodenogastric reflux สามารถลดกรดลงมาในระดบทพอเหมาะ และไมมปญหาเกยวกบการบบตวของกระเพาะอาหาร (5) ซงตอมาไดม การศกษาแบบควบคมตวแปรออก มามากมายเพอเปรยบเทยบการผาตดของ Johnston เขากบการท า

35

gastrectomy (6,24) แลวสรปวา PGV รวมกบการตดแผลเปนอกทางเลอกหนงส าหรบ แผล GU ชนดน อยางไรกตามควรระวงวาจะเกดการตดท าลาย nerve of Latarjet ทจะไปเลยง antrum ขณะท าการตดแผล แนะน าวาควรท าการตดแผลจากภายใน การลงแผล gastrotarmy ควรลงใหชดมาทาง lesser curve เพอหลกเลยง gastric pacermaker ควรสงตรวจแผลทตดออก มาเพอยนยนวาไมใชมะเรง ผลการรกษาไมคอยดกรณแผลมขนาดใหญหรอก าลงมการอกเสบ อตราตายมเพยง 1% หรอนอยกวาแตอตราการกลบเปนใหมจะสงราว 5- 25 %

Jordan และคณะ (15) ไดรวบรวมผ ปวยและรายงานไวในป 1996 วา PGV รวม กบการท า mucosal excision ของแผลไมมอตราตาย ไมพบภาวะแทรกซอนทส าคญ อตราการเกดกลบเปนใหม 6.5-9.5% เมอตดตามผ ปวยไป 9 ป จงสรปวา Jordan's procedure (PGV+ mucosal uterectomy) เปนการผาตดทดมากส าหรบผ ปวยแผล GU Type I

บทบาทของ PGV ส าหรบการรกษาแผล peptic กระเพาะอาหารในกลมทเปน low acid ยงเปนทถกเถยงกนอย ในกลมทสนบสนนใหเหตผลวา PGV สามารถลดการหลงกรด การบบตวของกระเพาะไมเสยไป และปองกน reflux (6,12,15,24) แตผคดคานกลบใหเหตผลวา PGV ท าใหเกด gastric stasis ถงแมไมมากและท าใหเกด antral hyperfunction ซงทงสองปจจยนเปน ulcerogenesis นอกจากนการตดแผลมความจ าเปนตองท า gastrotomy ท าใหสญเสยขอด ขอเดนของ PGV ไป (โดยปกตยกยองวาดเนองจากไมมการเปดเขาไปในกระเพาะ ท าใหการตดเชอนอย leak rate ใกลศนย)

Type Il GU

ดงไดกลาวมาบางแลววาแผล peptic กระเพาะอาหารชนดทสองนเกดรวมกน แผล DU หรอมประวตเคยเปน DU แตปจจบนหายแลวกได พบราว 20-25% ของแผล GU ทงหมด แผลชนดนจะมความผดปกตเหมอน DU เชนมกรดสง และสราง pepsin มาก นอกจากนการ ดแลโดยทวไปยงคลาย DU

ดงนนการผาตดรกษาทแนะน าตองสามารถลดการสรางกรดและในขณะเดยวกน ตองเอาแผล GU นนออกไปดวยซงวธการทนยมมากทสดคอ vagotomy รวมกบ antrectomy ขอดคอสามารถ remove เอาทงแผล GU และ DU ออกไปพรอมๆ กน นอกจากนยงตดเอา susceptible mucose ของ antrum ออกดวย แนะน าวาควรตอแบบ BI อยางไรกตามเนองจาก GU Type II นมแผล DU หรอเคยม ดงนนเนอเยอในสวนของ duodenal bulb อาจไมเหมาะสมท จะท าการเยบปด

36

หรอ ตดตอ เชนม extensive scaring หรอยงมการอกเสบอยมาก การตด antrum เองอาจท าใหรอยตอของ BI ตงเกนไป ถาตดนอยเพอหวงมให anastormosis ตงอาจท าให เกด retained antrum ซงจะเปนสาเหตของ recurrent ulcer ได กรณเหลานควรเปลยนเปนการตอ แบบ BII แทน อตราตายจากการท า vagotomy รวมกบ antrectomy จะพบนอยกวา 2% และ อตราการเกดแผลกลบเปนใหมกอยราวๆ 2% เชนกน

มคนแนะน าใหใชวธการผาตดแบบ vagotomy รวมกบการระบาย พรอมกบตดแผล GU ออก แตยงไมเปนทยอมรบ สวนการท า HSV ส าหรบแผล GU Type II ไมเพยงพอ มเพยงรายงานของ Jordan (14,15,25) เทานนทแนะน าวาใหใชได อตราการเปนกลบกรณใช HSV รวมกบ ulcer excision หรอ biopsy สงถง 25% ซงรบไมไดจงไมแนะน า ตางกบ GU Type ซง อาจใช HSV รวมกบ ulcer excision แทน distal gastrectory ได

Type 11 GU

แผล peptic กระเพาะอาหารชนดนพบอยทบรเวณ prepyloric ถงแมอาจเกดท อนอกกได พบราว 10-15% ของแผล GU ทงหมด มภาวะกรดสงและหลง pepsin เพมขนคลาย GU ชนดทสองจงควรรกษาแบบ DU

แนะน าวาใหท า vagotomy รวมกบ antrectomy ซงจะไดผลดกวา vagotomy รวมกบการระบาย (ตดแผลออกดวย) เนองจากแผล GU ชนดทสามนเปน prepyloric ulcer ไมม ความผดปกตบรเวณ duodenum ท าใหการผาตดแลวตอแบบ BI ท าไดโดยมโอกาสแตกรวบรเวณ gastroduodenostormy นอยหรอแมแตจะเลอกวธการตอแบบ BII กไมมปญหาท duodenal stump แตอยางใด อยางไรกตามควรตอแบบ BI กอนเสมอ

การท า PGV รวมกบตดแผล GU ออกไมแนะน าเนองจากอตราการเปนกลบสงถง 35-44% นอกจากนผลเสยของ PSV ยงมไมนอยดงไดกลาวมาบางแลวใน Gu type (10,23)

Type IV GU

แผล GU ชนดนพบอยสงขนไปตาม lesser curve ภายใน 5 เซนตเมตรจาก EGJ พยาธวทยาของแผลชนดนจะเกยวของกบภาวะกรดต าคลาย GU type I แผลมกมขนาดเลกเปน

37

punched-out lesion และมอาการคอนขางเรวเชน dysphagia หรอ reflux ถงแมบางครงผ ปวยมาพบแพทยเรวแตการรกษากยงเปนปญหา

cserdes (3,4) นยามแผล peptic ทอยภายใน 5 เซนตเมตรหรอนอยกวาจาก EGJ วาเปน Type V GU เรยกโดยทวไปวา high gastric ulcer หรอ sub cardial ulcer ยงถาอยภายใน 2 เซนตเมตรจาก EGJ จะเรยกวา cardial หรอ Juxtacardial ulcer ซงยากทจะท าการตดตอแบบใดๆกตาม Csendes พบวาจากผ ปวยทงหมดทเปนแผล GU ชนดน (Type IV) 246 ราย จะอยในกลม subcardial 88% และ juxtacardial 12% ขอบงชในการผาตดผ ปวยกลมน 57.7% เกดจาก intractable pain และ non-healing 32.1% เกดจากการตกเลอด ทเหลอเกดจากสงสยวา เปนมะเรง มการแตกทะลหรอ ม gastic retention อก 10%

การผาตดคอนขางยงยากเนองจากเมอตดแลวจะมผลตอรปรางของกระเพาะอาหารหรอเกดการแตกรวทรอยตอไดงายจงตองแยกเปน GU อกชนดไปเลย ศลยแพทยตองค านงถงขนาดของแผล ระยะหางจาก EGJ รวมทงความรนแรงของเนอเยอทก าลงมการอกเสบอยรอบๆ แผลนนและบางครงไมสามารถตดแผลออกไดกม ตองการการตดสนใจทถกตองและปลอดภยจาก ศลยแพทยทมความช านาญและวฒภาวะสง จงจะท าใหผลการรกษาด (2) (รป3)

ภาพแสดงวธการผาตด รกษาแผลในกระเพาะอาหาร ชนดท 4

38

การเลอกท า total gastrectomy มอตราตายสงแมแต proximal gastrectomy กเชนกน ในทางตรงกนขามการท าผาตดใหนอยลงเชน Schoemaker's, Pauchet's,หรอ Csendes's กลบมอตราตายนอยกวา แตในกลมทไมได resect หรอท าผาตดนอยกวาทควรเปนจะเกดปญหาหลงผาตดโดยเฉพาะการตกเลอดจากแผลททงไว การผาแบบ kelling-Madlener มอตราการเกดแผลเปนกลบเพยง 5% อบตการของมะเรงในแผล GU ทมไดตดออกพบราว 3% ผ ปวยสวนใหญทท า subtotal gastrectomy ไมวาจะเปน Schoemaker, Pauchet และ Csendes มผลการผาตดรกษาอยในเกณฑดมาก 85% อยใน Vislick I และ II กระบวนการผาตดททงแผลไว เชน gastrojejunostomy , pyloroplasty vagotomy รวมกบ pyloroplasty หรอการท า wedge resection จะพบวามอตราการเปนกลบสง บางครงอาจถง 50% ซงไมแนะน าส าหรบ Type IV GU

อยางไรกตามเปนเรองทนาแปลกทวา Kelling-Medlener ซงกเปนหนงในวธการผาตดทตองทงแผลไวไมไดตดออกกลบมผลลพทโดยรวมคอนขางด (4) ถงแมจะมอตราตายสงถง 8% อนเนองมาจากปญหาตกเลอดหลงผาตดจากแผลททงไว การท าผาตดทมากเกนไป เชนตดกระเพาะอาหารออกหมดไมควรน ามาใชเพราะถงแมวาจะไมเสยชวตแตกจะมความพการสงมาก สวน proximal gastrectomy มอตราตายสงถง 66% และ Maki's operation กมอตราการเปน กลบสงถง 20%

ดงนนพอกลาวสรปไดวา Subtotal gastrectomy เปนวธการมาตรฐาน ควรท า Schoemaker's ถาแผลอยชดบรเวณ lesser curve ควรท า Pauchet's ถาแผลอยดานหลงของกระเพาะ แตถาแผลเปน cardial หรอ juxtacardial คอนอยกวา 2 เซนตเมตรจาก EGJ ควรใช Csendes แตถาท าไมได ประสบการณไมพอแนะน าวาใหใช Kelling -Madlener ซงกไดผลดเชนกน กรณจะตองทงแผล ไวอยาลมท า multiple biopsy เพอแยกแยะมะเรงออกไปเสมอ (20)

Type V GU

เปนแผล GU ทเกยวของกบยาตางๆ โดยเฉพาะกลม aspirin และ NSAID ถาไม มภาวะแทรกซอนทรนแรง เชน การตกเลอดหรอแตกทะล แนะน าใหหยดยาเหลานนและถายงไมหายจากการใชยากลมตานการคดหลง ตองนกถงภาวะมะเรงไวเสมอ ในบางกรณผ ปวยไมสามารถหยดยาพวก aspirins หรอ NSID ได เชน severe rheumatoid arthritis อาจตองท า elective surgery

เนองจากแผล GU ชนดนมกเกดท greater curvature แถว dietal half ของ กระเพาะและไมเกยวกบกรดสง จงแนะน าใหท า subtotal gastrectomy และตอแบบ BI อยางไรก ตามแผล GU

39

ชนดนอาจเกดทไหนกไดในกระเพาะอาหาร ดงนนการตดสนใจอาจเปลยนไปตามต าแหนงของแผลนนเอง

Conclusion

ตองยอมรบวาแผล peptic ทเกดขนในกระเพาะอาหารอยางแทจรงนนมความ แตกตางไปจากแผลชนดทเกดในดโอดนมอยางสนเชง เชนไมเกยวกบการมกรดสง ไมมอบตการ เพมขน พบในชายเทาๆกบหญงพบในคนสงอายมากกวา ตอบสนองตอยานอยและมอตราการเปนกลบหรอเกดภาวะแทรกซอนไดบอย รวมทงโอกาสของแผลทมมะเรงหลบซอนกมากดวย แพทยจงควรระมดระวงเปนอยางยงเมอตองดแลแผล peptic ชนด GU นเพอมใหการดแลรกษาตองลาชา ศลยแพทยควรท าความเขาใจเกยวกบกระบวนการผาตดซงคอนขางละเอยดโดยเฉพาะ อยางยงแผล GU ชนดท 4 ซงแมวาจะพบไดไมมากกตามแตเปนกลมทมโอกาสเกดภาวะแทรกซอนไดงายปฏเสธมไดวาในปจจบนยากลมตานการคดหลงหรอกลมปกปองเยอบ มประสทธภาพสงมากจนท าใหจ านวนผ ปวยทตองมาผาตดรกษามคอนขางนอย สงผลใหประสบการณการดแลรกษาผ ปวยกลมนโดยศลยแพทยกนอยลงเปนเงาตามตว

40

References

1. Adkins RB Jr, Delozier JB !!!, Scott HW Jr, Sawyers JL. The management of gastric I ulcer- a current review. Ann Surg 1985;201: 741.

2. Cameron. JL. Benign gastric ulcer and stress gastritis. Curr Surg Therapy: Baltimore - Mosby 1998.

3. Csendes A, Lazo M. Bragnetto I. 'A surgical technique for high (cardial or juxtacardial). benign chronic gastric ulcer. Am J Surg 1978;135 (6): 857-8.

4. Csendes A, et al. Surgical treatment of high gastric ulcer. Am J Surg 1985 ; 146: 765-70

5. Dewar EP, King RFG, Johnston D. Bile acid and 'lysolecithin concentrations In stomach of patients with gastric clcer before operation and after treatment by highly selective vagotomy, Bl partial gastrectomy and TV with vagotomy. Bi j. Surg 1983:70:401-05

6. Emas S, Hammarerg. Prospective randomized trail of selective proximal vagotomy with ulcer excision and partial gastrectomy with gastroduodenostomy in the treatment of corporal gastric ulcer. Am J Surg 1983; 146: 361-34.

7. Feldman M, Burton M. Histamine-receptor antagonist. Standard therapy for acid! Deptic disease (second of two parts) N Engl J Med 1990; 323: 1749.

8. Graham DY, Schwartz JT, Cain GD, et al. Prospective evaluation of biopsy number * in the diagnosis of esophageal and gastric carcinoma. Gastroenterology.1982:82:228

9. Gustavsson S, Kelly KA, Melton LJ !li, Zinsmeister AR. Trends in peptic ulcer surgery. Gastroenterolo gy. 1988; 94:688-94.

10. Hollingshead JW, Smith RC. Gillett Du. Proximai gastric vagotomy: Experience with

114 patients with prepyloric or duodenal ulcer. World J Surg 1982; 6: 596-602.

11. Johnson HD. Gastric ulcer: classification, blood group characteristics, secretion patterns and pathogenesis. Ann Surg 1965; 162:996-1004.

12. Johnston D. Axon ATR. Long-term results of highly selective vagotomy in the treatment of benign gastric ulcer. Gut 1980; 21: 455-6.

13. Johnston E, Hamprey GS, Smith RB, Johnston W. Treatment of gastric ulcer by

41

highly selective vagotomy without a drainge procedure; an interim report. Br J Surg 1972; 59: 187-192.

14. Jordan PH. Surgery for peptic ulcer disease. Curr Probl Surg 1991; 4:270-330. 15. Jordan PH, et al. Type i gastric ulcer treated by parietal cell vagotomy and mucosal :

ulcerectomy. J Am Coll Surg 1996; 182: 338-393. 16. Kraft RO. Long - term results of vagotomy and pyloroplasty in the treatment of

gastric ulcer. Surgery 1984; 95 (4) : 460-6. 17. Livingston EH. Gastric ulcer. Stomach and duodenum. Surgery. Basic science

and clinical evidence. Spring Verlag. New York 2001;489. 18. Lulu DJ. Benign gastric ulcer. Am Surg 1971;37:357. 19. Maki T. Shiratori T, Hatafuku T, Suawara K. Pyloro preserving gastrectomy as an

improved operation for gastric ulcer. Surgery 1967; 61:838-45: 20. Matthews JB, Silen W. Operations for peptic ulcer disease and early postoperative

complications. In : Sleisenger MH Ford tran JS, eds. Gastrointestinal disease. Philadelphia W.B. Saunders, 1993:719.

21. Mc Donald MP, Broughan TA, Hermann RE, et al. Vagotomy. pyloroplasty and uicer excision or biopsy for benign gastric ulcer. Am Surgeon 1996; 62:673-7.

22. Podolsky I. Storm PR, Richardson CT, et al. Gastric adeno carcinoma masquera ding endoscopically as benign gastric ulcer. A five-year experience. Dig Dis Sc! 1988; 33: 1057-63.

23. Poppen B; Delin A. Proximal gastric vagotory for duodenal and prepyloric ulcer l. Clinical factors leading to failure of the operation. Am J Surg 1981; 1981;141:323-9.

24. Reid DA, Duthie HL, Branson AG, et al. Late follow up of highly selective vagotomy with excision of the ulcer compared with Bl gastrectomy for treatment of gastric ulcer. Br J Surg 1982; 69:605-07.

25. Sawyer JL, Herrington JL. Vagotomy and antrectomy. In: Nyhus LM, Wastell C, eds. Surgery of the stomach and duodenum. 3 rd ed. Boston: Little, Brown, 1977: 34369.

26. Seymour NE, Anderson DK. Gastric ulcer. Surgery for peptic ulcer disease and postgastrectomy syndrome. Text book of gastroenterology vol 1 3 rd ed. Tadakata Yamada. Lippincott William & Wilkins, Philadelphia 1999: 1530-45.

27. Taylor TV. Current indications for elective peptic ulcer surgery. Br J Surg1989:76:427-8.

42

28. Thomas WEG, Thompson MH, Williamson RCN. The long-term outcome of Billroth 1 Partial gastrectomy for benign gastric ulcer. Ann Surg 1982; 195:189-95.

29. Walan A, Bader JP, Classen M, et al. Effect of omeprazole and ranitidine on ulcer healing and relapse rate in patient with benign gastric ulcer N Engl J Med 1989;320:69.

43

มะเรงกระเพาะอาหาร

ธรภทร จกรพนธ พ.บ

นบเปนศตวรรษมาแลวทแพทยไดคนพบโรคน และมวธการรกษาแบบตางๆ ถงกระนนกตามในซกโลกทดอยพฒนามะเรงกระเพาะอาหารกยงเปนโรคทแพทยโดยทวไปยอมรบวาผลการดแลรกษาไมคอยดนก 95 เปอรเซนต ของมะเรงกระเพาะอาหารเปนชนด adenocarcinoma ซงเปนสาเหตการตายส าคญของผ ปวยมะเรงทวโลก จากขอมลลาสดพบวา Helicobacter pylori (H. pylori) มบทบาทอยางใดอยางหนงตอการกอโรคน ในประเทศญป นซงมอบตการของโรคนสงมากไดมววฒนาการวธการดแลรกษาผ ปวยกาวไปอยางรดหนาและเชอวาผลการผาตดรกษาทถอปฏบตตามแนวทางเดยวกนทงประเทศสามารถเพมอตราการอยรอดไดมากกวากลมประเทศทางตะวนตก โดยเฉพาะอยางยงการวนจฉยทกระท าไดแตเนนๆ และวธการตรวจคนหาผ ปวยกลมดงกลาวนโดยวธ screening ตางๆ

ระบาดวทยา

ถงแมอบตการโดยรวมจะลดลง มะเรงกระเพาะอาหารสามารถพบไดเปนอนดบสอง เมอพจารณาถงผ ปวยทเสยชวตจากมะเรงทงหมด รองลงมาจากมะเรงปอดทเปน อนดบหนงมาตลอด (2) ป 1996 ในอเมรกาพบวามผ ปวยใหม 22,000 ราย และในปนน มจ านวนผ ปวยทตายจากโรคนถง 14,00 รายแมกระนนกตามอบตการของโรคมะเรง กระเพาะอาหารในประเทศญป นกยงมสงกวาอเมรกา ถง 8 เทา

จากการศกษารายงานผ ปวยของโรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหมเกยวกบเรองมะเรงของทางเดนอาหารทงหมด (2537-2538) พบวามะเรงกระเพาะอาหารยงเปนอนดบหนง รองลงมาคอมะเรงล าใสใหญ ซงแตกตางไปจากยโรปและอเมรกาซงมะเรงล าใสใหญพบมากทสด สาเหตของโรคคงยอมรบกนโดยทวไปแลววามะเรงล าไสในกลมทรบประทาน low fiber diet แตส าหรบมะเรงกระเพาะอาหารยงคงถกเถยงกนอย วา smoked หรอ baked preparation เปนกลไกส าคญหรอไม

Lauren (1965) แบงชนดของมะเรงกระเพาะอาหารตามเนอเยอออกเปน 2 แบบ คอ intestinal subtype ซงพบบอยในประเทศญป นเปนชนดทมการสรางตอมท าใหการพยากรณโรคด เนองจากการแบงระยะของ cell ชดเจนกวา สวนอกชนดคอ diffuse- infiltration Subtype เปนชนดทลกลามเขาสเนอเยอใกลเคยงไดงายไปตอมน าเหลองบอยการพยากรณโรคไมด มรายงานจากญป น

44

พบวา อบตการของ intestinal subtype มแนวโนมลดลง ซงเดมมกพบเปน distal lesion และ กลบพบมะเรงบรเวณ proximal มากขนซงเปนกลม diffuse แตจากการรายงานผ ปวยในอเมรกาพบวาในชวง 10 ปหลงนอบตการกลบเพมขน 8 เปอรเซนตเมอเทยบกบประชาการทวโลก (3) Parkin และคณะพบวาโดยรวมทวโลกแลว มประชากรทเสยชวตจากโรคนถง 500,000 คนตอป

พยาธกาเนด

Corea (1983) ไดพยายามแสดงกลไกการเกดพยาธสภาพของมะเรงกระเพาะอาหารเอาไวอยางนาเชอถอ จดแรกเรมอยทการท าลายเยอบกระเพาะอาหารจากกรด แอลกอฮอล แอสไพรน น าดททนขนมา ภาวะหรอโรคทท าใหขาดภมตานทานหรอแมกระทงกระบวนการปกตของการทมอายมากขน เหลานท าใหเกดภาพรวมของภาวะ atophic gasciis ซงตอมา intestinal metaplasia จะพยายามเขามาทดแทนรอบๆแผล gastritis นนเพอเปนการซอมสรางเนอใหมใหแผลหาย ซงในกรณดงกลาวกระเพาะอาหารทม metaplasia จะอยในภาวะ achlorhydria กรดต า เกดการแบงหรอสรางตวของเชอโรคทสามารถผลต nitrate reductase ซงจะสงผลท าให nitrate กลายเปน nitrite และ nitrite นจะไปรวมกบสารอาหารชนดตางๆ เกดเปน nitrosamines ซงทราบแลววาเปน potent mutagens โดย nitrosamine นจะกลบมามผลโดยตรงตอเยอบกระเพาะอาหารทเปน metaplasia อยกอนแลว ใหกลายเปนมะเรงไดในทสด

H. pylori เปนเชอโรคทพบรวมกบภาวะ gastritis ไดถง 80 เปอรเซนต ดงไดกลาวมาแลววาภาวะ gastritis อาจเปนระยะหนงของมะเรงกได การตรวจพบ antibody ตอเชอ H. pylori ในประชากรทวไปเกยวของอยางใกส ชดกบอบตการมะเรงกระเพาะอาหาร โดยพบวา ในกลมประชากรทมการตดเชอนถง 100 เปอรเซนต จะมโอกาสเกด มะมงกระเพาะอาหารสงถง 6 เทาเมอเทยบกบกลมไมตดเชอโรค (5)

การศกษาทางพนธวศวกรรมเพอหากลไกการเกดมะเรงกระเพาะอาหารพบวาเกด genetic instability ท าให telomerase activity เปลยนไป และพบ p53 mutation ซงเชอวาเปนความผดปกตในเบองแรกของทงกระบวนการ ซงการตดตามตอไปจะพบความผดปกตของ epidermal growth facter (EGF) เกดการ activation ของ oncogenes ขนมาในภายหลง ซงเปนระยะทสามารถตรวจพบมะเรงไดแลว

45

การวนจฉย

การวนจฉยไดแตเนนๆ เปนสงจ าเปนถาตองการใหผลการรกษาด ในญป นมการท า screening ทวประเทศ ท าใหสามารถวนจฉยมะเรงของกระเพาะอาหารในระยะเรมแรก (early gastric cancer: EGC) ซงเปนระยะท cell มะเรงอยในชน mucosa และ submucosa เทานนโดยมไดค านงถง status ของตอมน าเหลอง และมผ ปวยถง 1 ใน 3 ทพบวาเปน EGC เมอเทยบกบกลมประเทศตะวนตกจะพบ EGC นอยกวา 1 ใน 5 ของผ ปวย

การวนจฉยไดแตเนนๆท าให EGC มอตราการรอดชวตดมากกวา 50 เปอรเซนต และมอตรารอดชวตเมอพจารณาทกระยะโรคสงถง 53 เปอรเซนต ซงในญป นท าไดเนองจากมอบตการสง คมคาทจะทมเทเงนลงทนเพอคนหาผ ปวยกลมดงกลาว ตรงกนขามกบประเทศกลมตะวนตกหรออเมรกาทมผ ปวยไมมากนกการท า screening นอยจง ท าใหอตรารอดชวตพจารณาทกระยะโรครวมกนมเพยง 16-17 เปอรเซนต (2) ผ ปวย มกมอาการแลวถงจะมาขอรบการตรวจรกษาทงสน หลายรายมาดวยอาการคลายแผล peptic เชน ปวดทองบรเวณลนปทองอด อาหารไมยอย คลนไสอาเจยน อาจพบวามการตกเลอตจากทางเดนอาหารสวนตนเชน อาเจยนเปนเลอด ถายด า บางครงพบเพยง occuit blood อาการอมเรวพบไดไมนอยโดยเฉพาะในกลม diffuse-inltration หรอ initis plastica กรณมะเรงลกลามไปมากแลวผ ปวยจะมอาการเบออาหาร และน าหนกลดอาการอดตนพบไดบอยเชนกนคอม คลนไส อาเจยน ทองอด หรอแมกระทงกลน ล าบาก

การตรวจรางกายอาจพบลกษณะของมะเรงทกระจายไปไกลแลว เชนคล าได Virchow’s node บรเวณเหนอกระดกไหปลาราซาย Irish’s node บรเวณรกแรซาย Sister Mary Joseph’s node ซงเปนการกระจายมายงสะดออาจตรวจพบ Kruckenburg’s tumor บรเวณรงไข หรอ Blumer’s shelf ซงเปนการกระจายของ cell มะเรงไปสบรเวณ Cul de sac เปนตน

จากขอมลของ Am Coll Surg อาการปวดทองและน าหนกลดพบมากทสด คอ มากกวาครงหนงของผ ปวยทงหมด ประมาณ 1 ใน 3 จะมคลนไสอาเจยนและกลนล าบาก 20 เปอรเซนต จะม melena มประวตเคยรกษาแบบ GU 2.5 เปอรเซนต หรอ DU 7.5 เปอรเซนต สวน precancerpus lesion เชน permecious anemia พบ 5.9 เปอรเซนต gastric polyp 3.5 เปอรเซนต culonic polyp 3 เปอรเซนต achlordydria 1.8 เปอรเซนต และ polyp บรเวณล าใสเลก พบนอยเพยง 1.4 เปอรเซนต

การวนจฉยอาศย UGI - series ทท าเปนแบบ double air contrast ซงมความถกตองแมนย าถง 90 เปอรเซนต (Lanfer 1975) วธนจะใช low viscosity-high concentration barium จากนนจะ

46

ใสลมเขาไปในกระเพาะอาหาร ท าให barium ไปจบอยบนเยอบกระเพาะอาหารเทานน ไมขงอยในกระเพาะอาหาร วธการอานกรณสงสยวา จะเปนมะเรงกตอเมอพบ signs ตางๆ เชน ผนงกระเพาะอาหารหนาตวขน พบ intraluminal mass ม irregularity ของ gastric rugae พบแผลทขอบไมเรยบหรอมการยกตวขนมาของเยอบแบบเฉพาะทกรณมแผล rugae ของกระเพาะอาหารจะวงไปไมถงขอบแผลเปนตน

ถงแมการท า double air contrast ดงกลาวจะท าใหการวนจฉยดขนสามารถพบ EGC ได ตอมาไดมการพฒนา endoscopy ใหมความละเอยดออนจนเขามบทบาทมากกวาเดม เนองจากมความถกตองสงสามารถท าการสองตรวจด lesion ทอยใตชนเยอบ สามารถวนจฉยโดยการตดชนเนอสงตรวจ อยางไรกตามแพทยในปจจบนนยมท าการตรวจทงสองวธควบคกนไปซงจะใหความถกตองมากขนเมอเทยบกบการสองกลองและตดชนเนอเพยงอยางเดยวโดยเฉพาะในระยะ linitis plastica ซงการท า endoscopy ไมคอยสะดวกนก สวนในกรณ submucosal lesion การท า brushing หรอ ตดชนเนออาจไดผลนอยปจจบนจงนยมท า FNA ผานทาง endoscopy กรณ lesion ขนาดเลกมาก อาจใชวธ chromoendoscopy ชวยหาต าแหนงทแนนอนของมะเรงเพอการตดชนเนอท ถกตองตอไป

การใช CT scan นยมมากขน และควรใส intraluminal contrast ขณะท าการตรวจดวย ผลการตรวจจะสงสยวาเปนมะเรงกระเพาะอาหารกตอเมอพบ intraluminal tumor มการหนาตวของผนงกระเพาะอาหารมากกวา 1 เซนตเมตร พบตอมน าเหลองโตบรเวณ perigastric coeliac และ para aortic มการลกลามเขาสอวยวะขางเคยงโดยตรงหรอ มการกระจายเขาส ตบ ปอด ตอมหมวกไต และ รงไข เปนตน

การใช endoscopic ultrasonography (EUS) ทมประโยชนมากเชนกน ปกตการอานผนงกระเพาะอาหารจาก EUS แบงไดชดเจนเปน 5 ชน คอ (1) mucosa (2) submucosa (3) muscularis propia (4) subserosa และ (5) serosa ซงจะท าใหสามารถอานความลกของการลกลามเนองจากมะเรงได โดยพจารณาออกมาเปนคาของตว T เชน T1 ลกลามไมเกนชน sub mucosa T2 ลกลามทะลชนกลามเนอ T3 ลกลามท าลายถงชน serosa และ T4 มะเรงกระจายสอวยวะขางเคยง นอกจากน EUS ยงสามารถอานหาคา N (ตอมน าเหลอง)ได โดยเฉพาะ perigastric node แตเมอเทยบกบ CT scan แลว การอานตอมน าเหลองจะกระท าไดเฉพาะใกลๆ กระเพาะอาหาร CT จะดกวากรณ distant node และ metastasis ความถกตองของ EUS อยระหวาง 80-90 เปอรเซนต

47

การแบงระยะโรค

จาก American Joint Committee (AJC) อาศย TNM classification โดยแบง T คอ primary tumor ออกเปน T1 – T4 ตามความลกของการลกลามเนองจากมะเรงโดยเชอวาความลกของ tumor สมพนธกบการพยากรณโรคมากกวาขนาดของ tumor วธการแบงดงกลาวใชกบกลมประเทศตะวนตกเปนทนยมเนองจากเขาใจงาย และใชไดกบ มะเรงของอวยวะอนอกตางหาก

Stage grouping* Stage LA T1 NO MO

Stage IB T1 N1 MO

T2 NO MO

Stage II T1 N2 MO

T2 N1 MO

T3 NO MO

Stage IIIA T2 N2 MO

T3 N1 MO

T4 NO MO

Stage IIIB T3 N2 MO

T4 N1 MO

Stage IV T4 N2 MO

Any T Any N M1

* Primary tumor (T).

T1 Tumor invades lamina propria or submucosa

T2 Tumor invades muscularis propria or subserosa

T3 Tumor penetrates the serosa

T4 Tumor invades adjacent structures

Regional lymph nodes (N)

NO No regional lymph nodes metastasia

NI Metastasis in perigastric lymph node (S) within 3 cm of the edge of the primary tumor

48

N2 Metastasis in perigastric lymph nodes more than 3 cm from the primary tumor, or in

lymph nodes along the left gastric, common hepatic, or splenic or celiac arteries

Distant metastasis (M)

Mo No distant metastases

M1 Distant metastases

สวนวธการแบงของญป นมขอดคอละเอยด มการน าเอา prognostic factor ตางๆ มารวมดวย เชน แบงบรเวณหรอสวนตางๆ ของกระเพาะอาหารออกไป (C,M และ A) แตละสวนกจะม regional node ตางกน (N) การน าความลกของ turmor มาเกยวของวาอยเฉพาะในชน serosa หรอลกลามออกไปนอก Serusa แลว (S) การพจารณาถง peritoneum (P) และ hepatic (H) กใชบอกระยะโรคเชนกนโดยท าเปนตารางดงน

ตวแปร

Stage Peritoneum Hepatic Lymph node Serosa invasion

I Po H0 N (-) S0

II Po H0 N1 (+) S1

III Po H0 N2 (+) S2

IV P1 หรอ

มากกวา H1 หรอ

มากกวา

N3

(+)

N4

S3

(General Rules for the Gastric Cancer Study 1985)

สวน regional node กแบงเปน 4 กลม โดย N1 คอ ตอมน าเหลองทอยตดกบ tunior N2 อยบนเสนเลอดทเปนแขนงของ coeliae เชน left gastic, common hepatic หรอ splenic N3 ไกลออกไปจาก coeliac เชน hepatoduodenal, retropancreatic หรอบรเวณ superior mesenteric artery สวน N4 คอกลมทไกลออกไปอกเชนแถว paraaortic node

การตดเลาะของญป นนยมทจะตดเลาะเอาตอมน าเหลองออก ใหมากกวาต าแหนงของ metastasis เชน ตอมน าเหลอง N1 โต จะท าการตดเลาะขนไป N2 เปนตน โดยสถตของการตดเลาะตอมน าเหลองในญป นผ ปวย 1 ราย มตอมน าเหลองเฉลย 30 ตอมขนไปซงหมายถง N1- N3 node สวนกลมประเทศตะวนตกจะท าเพยง N1 ไมเกน N2 เมอไดตอมน าเหลองมาแลวกจะมาท า staging

49

อกครง โดยอาศยผลทางพยาธวทยายนยน การตดเลาะไดตอมน าเหลองมานอยกวาจะท าใหความนาเชอถอของการพยากรณโรคลดลง

มการแบงอกวธโดยใช Borrmann’s classification ซงมรายละเอยดดงนคอ

Borrmann's type I Fungating or Polypoid

Borrmann's type I Ulceration on mass

Borrmann's type III Infiltration

Boormann's type IV Linitis plastica

ซงวธการของ Borrmann’s นกยงนยมใชกนอยางแพรหลายเชนกน สวนความนาเชอถอยอมเปนรองเมอเทยบกบแบบญป นแต Borrmann’s น ามาใชไดสะดวกกวา โดยเฉพาะการตดสนใจวาจะท าการผาตดแบบไหนอยางไร

การผาตดรกษา

การผาตดมะเรงกระเพาะอาหารไดเปนผลส าเรจเปนผลงานของ Billroth ในป 1881 โดยท าเปน subtotal gastrectomy ตอมา Longnaire ในป 1940 เปนคนแรกทท า total gastrectonly ซงในสมยของ Longmire การผาตดคอนขางจะ radical ตอมาในระยะหลงความเชอดงกลาวคอยๆเสอมความนยมเพราะเกดความพการและอตราตายสง โดยมไดเพมอตรารอดชวตซงในปจจบนกลมประเทศทางตะวนตกกยงมความเชอวาท า แตนอยจะมผลการรกษาดกวา

ผ ปวยสวนใหญทมาพบแพทยมกมระยะโรคทลกลามมากแลว จากรายงานของประเทศกลมตะวนตกมอตราการรอดชวตหลง 5 ป เพยง 10 เปอรเซนต แพทยเชอวา ถามการกระจายของโรคไปยงตอมน าเหลองเมอใด โรคนนไมมทางรกษาใหหายขาดไดพบวามผ ปวยมากกวา 60 เปอรเซนต ทคล าตอมน าเหลองไดหรอตรวจพบโดยวธพเศษ ดงนนการผาตดสวนใหญท าเพอบรรเทาอาการ

มศพทบางค าทน ามาใชเกยวกบการผาตด ของกลมประเทศตะวนตกกรณมะเรงกระเพาะอาหาร คอค าวา radical ซงบางคนหมายความวาการตดเลาะตอมน าเหลองออกใหหมด โดยมไดใหความหมายวาเปนตอมน าเหลองบรเวณใด ซงจาก AIC ตอมน าเหลองทวา radical dissection น หมายถง N1 หรอ N3 node กนแน ดงนนศลยแพทยทจะน าค านมาใช ควรทราบทางระบายของตอมน าเหลองบรเวณกอนมะเรงใหถองแท เมอท าผาตด เชน subtotal gastrectomy กพรอมทจะเลาะ

50

เอาทางระบายน าเหลองออก ไดอยางถกตองพอเพยงไมจ าเปนตองรายงานวา radical subtotal gastrectomy อาจเขยน เพยง R1 หรอ R2 resection จะไดใจความกวาโดย R1 หมายถงการตดกระเพาะบรเวณกอนมะเรงอยกรวมกบการท า N1 node dissection R2 กเลาะจนถง N2 node นาจะเปนมาตราฐานกวาการบอกวา radical ซงไมสอความ หมายใดๆ

สวนค าวา extended ควรใชเพราะหมายความวามการตดตบออนและมามออกไปดวยเนองจากกอนมะเรงอยทสวนกลางหรอสวนตนๆ ของกระเพาะอาหาร มะเรงบรเวณนจะระบายตอไปยงตอมน า เหลองบรเวณ ขวมามและสวนหางของตบออนได

การตดเนอกระเพาะอาหาร

ประเดนส าคญทศลยแพทย ถกเถยงกนอยเสมอ คอวา จะตดกระเพาะอาหารให หางจากกอนมะเรงเทาไร เพอใหขอบแผลทเหลอปราศจาก cell มะเรง

โดยทวไปมะเรงกระเพาะอาหารจะพบบรเวณกระเพาะสวนปลายถงแมในปจจบนแนวโนมทจะพบบรเวณสวนตนมมากขนกตาม 15 เปอรเซนต พบวามะเรงลกลามไปทงหมดของเนอกระเพาะอาหารแลว มะเรงทเกดสวนปลายของกระเพาะอาหารมกพบเปน intestinal subtype สามารถวนจฉยไดแตเนนๆ เนองจากเกดการอดตนไดบอยกวา โอกาสตดออกใหหมดมสง สวนมะเรงทอยบรเวณสวนกลางและสวนตนๆ มกม ความรนแรง และกระจายไปมากแลวขณะผาตด

ในทางปฏบตควรตดจนกระทงหางจากขอบมะเรง 6 เซนตเมตร อยางไรกตาม ตองขนอยกบต าแหนงและชนดของมะเรง กรณต าแหนงของมะเรงอยบรเวณ antum กจะท าเปน subtotal gastrectomy Gouzi และคณะ (1989) ไดเปรยบเทยบการท า total และ subtotal กรณมะเรงทอยบรเวณ antum ไมพบความแตกตาง การท า subtotal ตดเนอกระเพาะอาหารออกประมาณ 75 เปอรเซนต ไปทาง duodenum 1 เซนตเมตขอบทางเนอกระเพาะหาง 6 เซนตเมตร เหลอเปนกระเปาะไวตอ 5 - 7 เซนตเมตร ใหตดเลาะ omentum และตอมน าเหลองกลม N1 ออกใหหมด การตดมามและตบออนออกใหพจารณาวามะเรงกระจายไปสต าแหนงดงกลาวหรอไม เชนกรณมะเรงอยดานหลงของกระเพาะอาหาร หรอ ตอมน าเหลองบรเวณขวมามคล าได

มะเรงของกระเพาะอาหารบรเวณสวนตนๆ เชนแถว cardia และ fundus โดยธรรมชาตมความรนแรง และลมลามไปมากแลวขณะวนจฉย บางคนแนะน า total gastrectomy รวมกบ exensive node dissection เชอวาไดผลด บางคนแนะน าใหตดมาม และตบออนสวนปลายออกดวย บางคนยงเชอวา proximal subtotal gastrectomy กมผล การรกษาพอๆ กนคอผลของทงสาม

51

วธไมดเลยแตพบวา proximal gastrectomay นม ปญหาทตามมาในแง gastric emptying ไมดจงไมคอยนยม ศลยแพทยทไมท า total gastectomy มกจะเหลอ cuff เลกๆไวใชตอหลงจากท า near total gastrectomy

Papachristou และคณะ (1980) เปรยบเทยบผ ปวยมะเรงกระเพาะอาหารในระยะ I และ II พบวา total ดกวา proximal subtotal แตในยโรปรายงานวาไมแตกตาง Gall (1985) รายงานถงขอบแผลวาควรหางจากมะเรงเทาไร โดยแนะน าวาใหตดจากมะเรง 4 เซนตเมตร กรณ intestinal subtype และ 8 เซนตเมตร กรณ diffuse - infiltration

มะเรงกระเพาะอาหารทเกดบรเวณสวนกลางอวยวะ จะเปนกลมทลกลามไปมากแลวเชนเดยวกนบรเวณสวนตนๆ มกมการกระจายสตอมน าเหลองหรออวยวะขางเคยง วธการผาตดทนยมม 2 แบบคอ high subtotal และ total gastrectomy ซงอาจท าการตดมามและสวนหางของตบออนรวมดวยกได Shui และคณะ (1980) รายงานถงการผาตด 3 แบบคอ high subtotal, total และ extended totalgastrectomy พบวาทงสามกลมมอตราการอดชวตหลง 5 ป ต า อยางไรกตามถาพจารณาเฉพาะกลม T1- T4 ทมเพยง

N0-N1 พบวา total และ extended total gastrectorray จะไดผลดกวา high subtotal พอจะกลาวเปนแนวตอไปไดวา more aggressive อาจใชไดผลกบ low stage กรณมะเรงกระเพาะอาหารสวนกลางอวยวะ

เมอพจารณามะเรงอกกลมหนงทคอนขางจะเปนนอยคอ early gastric cancer (EGC) จะพบวากลมนกยงมอตราการกระจายไปยงตอมน าเหลองไดถง 15 เปอรเซนต เมอผ ปวยมาพบแพทย ดงนนควรท าการตดเลาะเอาตอมน าเหลองออกดวย ถามะเรงอยทบรเวณ artum การท า subtotal กพอแลว บางกรณทมะเรงขนาดเลกมากหรอ หา primary lesion ไมเจอแตยนยนถากการท า cytology กใหท า total gastrectomy ได

ในประเทศทางตะวนตกจะมผ ปวยเพยง 30 เปอรเซนต เทานนทการท าผาตดหวงใหโรคหายขาด อก 70 เปอรเซนต ของการผาตดท าเพอบรรเทาอาการ ดงนนมบางคนแนะน าวธ nonsurgical ดวยการให chemotherapy และ radiation จะน ามาผาตดตอเมอมอาการขางเคยงของมะเรง เชนท า palliative resection, by puss หรอ intraluminal intubation ทงนเพอลดหรอบรรเทาการอดตน การตกเลอคหรออาการ ปวดอยางรนแรงเทานน

การอดตนอาจเกดทบรเวณสวนตนของกระเพาะคอ cardia หรอเกดทสวนปลาย คอ pylorus กได ซงถาท าไดควรแกไขโดยการตดแผลมะเรงออกไปเปนทยอมรบกน โดยทวไปวากรณทไม

52

สามารถรกษาใหหายขาดได การพจารณาวาจะตดมากหรอนอย ขนอยกบการประทงอาการหรอ palliation มากทสด สวนการเลาะตอมน าเหลองไมมความจ าเปน เชนถาแผลมะเรงอยทกระเพาะสวนปลาย การท า bypass เพอแกไขปญหาเปนการเพยงพอแลว อยางไรกตามมผ ปวยกลมน 100 เปอรเซนต ทมการบบตวของกระเพาะอาหารชาลงหลงจากผาตด ซงเกดจากรอยตอทางเบยงไมไดอยตรงสวนต าสดของ กระเพาะอาหารและอาจเกดจากมมะเรงกระจายมายงรอยตอท าใหหดรดรอยตออาหารผานไดยาก ดงนนวธการทเหมาะสมทสดคอ ตดเนอกระเพาะอาหารทเปนมะเรงออก แลวตอล าใสกบเนอดของกระเพาะอาหาร การท า gastrostomy แตเพยงอยางเดยวไม ถอวาเปนการ palliation แตอยางใด

กรณการอดตนท cardia ควรท าการตดหลอดอาหารบางสวน และกระเพาะอาหารออกถาท าไดบางคนอาจใสทอแขงเลกๆ ผานจดอดตน เพยงเพอใหอาหารผานลงไปไดโดยใชวธการทาง endoscopy หรอจะผาตดเพอเขาไปใสทอนแตผลมกไมคอยเพราะ peristalsis จะไมผาน tumor และทอเหลานอาจหลดจากต าแหนงเดมไดโดยงาย (6)

สวนถามการตกเลอดเฉยบพลนจากแผลมะเรง แพทยสวนใหญแนะน าใหตดกอนมะเรงออก ถาตกเลอดนอยๆ คอยเปนคอยไป อาจใชวธการฉายรงสทได การแตกทะลบรเวณมะเรงพบนอยถาท าgastrectomy ไดควรท า แตถาท าไมไดใหระบายน ายอย และเศษอาหารออกทางแผล gastrostormy คอใสทอผานจดแตกทะลนนออกมา ถาตด ตออาจ leak ได

การปวดจากมะเรงลกลามควบคมไดยากเนองจากมกกระจายสอวยวะขางเคยงกรณนทไดผลทสด คอการตดเอากอนมะเรงออกไป แตถามะเรงกระจายไปยง retroperitoneun หรอ pancress หรอ paraaortic area อาจชวยอะไรไดไมมากนก การฉดยาชาหรอ สารละลายบางชนด เชน alcohol เขาไปยงศนยรวมประสาทบรเวณ coeliac ganglion ขณะท าผาตด หรอ ผานทางผวหนงโดยวสญญแพทยบางครงไดผลด

การตดเลาะตอมนาเหลอง

ถงแมศลยแพทยในกลมประเทศตะวนตกถอปฏบตกนมาชานานแลววาการผาตดเลาะตอมน าเหลองไมมความจ าเปนตองท าใหมากหรอละเอยดนก แตในปจจบนมรายงานจากประเทศญป นออกมามากมายกระตนใหแนวคดในประเทศตะวนตกทมตอการเลาะตอมน าเหลองเปลยนไป (1)

ในญป นเนอกระเพาะอาหารทถกตดออกมาจะรวมเอาตอมน าเหลองทงหมดตงแต N1 ถง N3 และอาจรวมถงมามหรอตบออนสวนปลายดวย ซงเชอวาจะสามารถยดชวตผ ปวยออกไปไดดวย

53

วธการผาตดดงกลาวโดยมไดเพมอตราความพการหรอ อตราตายแตอยางใด การศกษาในญป นไมมการท า prospective เนองจากถอเปนกฎระเบยบ อยางเขมงวดวา ผ ปวยมะเรงระยะเดยวกนตองไดรบการรกษาทดทสดดวยวธการผาตด มาตราฐานอยางเดยวกน ไมสามารถจะน าผ ปวยมาเยกวาระยะทหนงดวยกนกลมนใช R1 อกกลมใช R2 หรอ R3 ได

ดงนนการศกษาในญป นจงยงคงเปนแบบรวบรวมยอนหลงแทบทงสน แตวธการเกบขอมลเปนไปอยางละเอยดมขนตอนทซบซอน Kodama และคณะ (1981) ได รายงานการศกษายอนหลงเปรยบเทยบการท า R1 และ R2 – R3 พบวา อตราการรอดชวตในกลม R1 33 เปอรเซนต แตกลม R2-R3 เพมเปน 58 เปอรเซนต โดยเฉพาะในกลมผ ปวยทมการกระจายไปตอมน าเหลองคอตรวจไดกอนผาตด หรอในขณะผาตดจะม อตราการรอดชวตหลง 5 ป เพมจาก 18 เปอรเซนต เปน 39 เปอรเซนต ขอมลลาสดจากสถาบนมะเรงแหงชาตของญป นพบวามะเรงระยะทหนงมอตรารอดชวตหลง 5 ป 90 เปอรเซนต ระยะทสอง 70 เปอรเซนต ระยะทสาม 45 เปอรเซนต ระยะทส 10 เปอรเซนต เมอเทยบกบอเมรกา ระยะทหนง 50 เปอรเซนต ระยะทสอง 29 เปอรเซนต ระยะทสาม 13 เปอรเซนต และระยะทสมเพยง 3 เปอรเซนต สถาบนมะเรง ในกรงโตเกยวรายงาน อตราตายและพการไวในป 1984 วา อตราตายม 0.1 เปอรเซนต อตราความพการ 0.7 เปอรเซนตเมอพจารณาจากการท า R1-R3 gastrectomy

กอนป 1963 ศลยแพทยในยโรปและอเมรกานยมท า R0 หรอ R1 resection เนองจากเชอวาการท า R2-R3 จะมโรคแทรกซอนมากและไมเปลยนแปลงอตราการรอดชวตแตอยางใด ตอมา Smith และ Shui (7) รายงานผลการศกษา (1985-1989) วาถาท า R2- R3 จะมอตราความพการและอตราตายรวม 44 เปอรเซนต กรณไมท าจะมอตราดงกลาวอยท 35 เปอรเซนต ซงเมอดเฉพาะอตราตายแทบไมแตกตางกนเลย จงแนะน าวาการตดตอมน า เหลองออกใหหมดสามารถกระท าไดอยางปลอดภยและสมควร น ามาใชรกษามะเรงกระเพาะอาหาร

Volpe (1995) รายงานวากลมทตดตอมน าเหลองออกหมดจะมอตราการรอดชวต หลง 5 ป 49 เปอรเซนต เมอเทยบกบกลมทท าการตดเลาะออกเพยงเลกนอยคอ 27 เปอรเซนต และถาพจารณาอตรารอดหลง 5 ปโดย เทยบเปนระยะโรคเดยวกนแลวพบ วาใกลเคยงกบการรายงานจากประเทศญป นเชนกน

อยางไรกตามบางคนกยงคงไมเหนดวย มรายงานการศกษาผาตดจากอฟรกาใต จ านวนผ ปวยมะเรงกระเพาะอาหาร 1136 รายศกษาเฉพาะผ ปวยทสามารถผาตดรกษา โดยหวงหายขาดซงมจ านวนเพยง 66 ราย โดยการท าผาตดแบบ R1 และ R2 เปรยบเทยบกน พบวาผลการรกษาไมคอย

54

ดในกรณ R2 มโรคแทรกซอนมากและพบวา R1 และR2 ไมมความแตกตางในแงอตราการมชวตรอด ถงแมรายงานนไมมความนาเชอถอทางสถตกตามเนองจากจ านวนผ ปวยทผาตด ไดคดเทยบกบจ านวนผ ปวยทงหมด ทน ามา ศกษาไมถง 10 เปอรเซนตเลย แตกแสดงวามคนไมเหนดวยกบการผาตดเอาตอมน าเหลองออกจนหมด

มการศกษาจากเยอรมนนและออสเตรย พบวาการผาตดมะเรงกระเพาะอาหาร ถาเอาตอมน า เหลองออกจนหมดในผ ปวยทอยในระยะท II และ IIIA สามารถเพมอตราการรอดชวต แตผลจะไมคอยดกรณมะเรงอยในระยะ I และ IIIB ซงรายงานทงสอง นใหความเหนไววา การตดเลาะตอมน าเหลองออกจนหมดสามารถท าไดอยางปลอดภย และไดผลดถาตอมน าเหลองนนไมตดมากนกสามารถจะตดเลาะออกไดโดยเฉพาะศลยแพทยทมความมนใจและท าจนช านาญแลวจะมอตราความพการนอยมาก

โดยสรปเกยวกบเรองการตดเลาะตอมน าเหลองใหหมคนนมปจจยทควรพจารณาหลายประการวาการท าจะไดผลดหรอไม คอชวะก าเนดหรอพยาธก าเนดของมะเรง ในญป นการเกดมะเรงอาจแตกตางจากกลมประเทศตะวนตกเชนพบในคนอายนอยกวามโอกาสเปน intestinal subtype และสามารถตรวจพบขณะยงเปน EGC มากกวาดวย อกประการคอเมอพจารณาในแงกระบวนวธการท าการผาตดซงยงยากล าบากใชเวลา การผาตดนานมากขน จ งท าใหแพทยทไมคนเคยไมนยมท าการผาตดดงกลาว เมอไมท าความช านาญจงไมเกดขน ท าใหผลการรกษาโดยรวมเกยวกบเรองดงกลาวของ ประเทศกลมตะวนตกจงอยในเกณฑต า

การซอมสรางทางเดนอาหาร

ในญป นเนองจากมผ ปวยจ านวนไมนอยทอยในกลม EGC หรอกลมทการวนจ ฉยกระท าไดแตเนนๆ ดงนนแพทยจงนยมการตอแบบ Billroth I กนไมนอยซงจะท าให มคณภาพชวตทดกวาการท า Billroth II ซงการท า BI นอาจอยในรปของ gastroduodenostomy กรณท าผาตด distal subtotal gastrectomy หรอในรปของ jejunal interposition กรณท าผาตด total gastrectomy อยางไรกตามในยโรปและอเมรกานยม ใชวธ BI เนองจากเชอวาผลของ BI และ BII ไมแตกตางกนในแงคณภาพชวตและ

ผ ปวยสวนใหญมะเรงลกลามไปมากแลว ถาเกดม recurrent กจะเกดทบรเวณรอยตอ หรอตอมน าเหลองใกลเคยง ถาใช BI การอดตนจะเกดไดงาย กรณการผาตดเขาไปใหมเพอหวงตดมะเรงออกกท าไดยาก เชอวาการท า anticolic BI จะท าใหบรเวณรอย ตอหางจากจดแรกเรมของกอนมะเรง และปองกนการอดตนหรอท าใหการผาตดครงตอ ไปท าไดสะดวกกรณ re - resection .

55

การท า Roux - en - Y เพอปองกนปญหา alkali reflux gastuitis หรอ esophagitis กมคนนยมไมวาการผาตดจะท าเปน subtotal หรอ total gastrectomy กตาม มผสนใจท า pouch หลายชนดหลายแบบ แตสดทายกจะมปญหา stasis ท าใหเกด reflux esophagitis กมาก dumping หรอ diarrhea กไมนอยเชน กน ดงนนในปจจบนทนยมใชกนมากทสดคอ simple ,end to side Roux - en – Y gastrojejunostomy.

ADJUVANT

เนองจากมโอกาส recurrent สง และอตรารอดชวตหลง 5 ปต ามาก ถาใชเฉพาะ วธการตดเอามะเรงออกอยางเดยว ดงนนจงมคนพยายามใหยาเคมบ าบดหลงผาตด

มหลายศนยการแพทยใชยาตางกนออกไปเชน thiotepa, floxuridine , 5 FU , lomustine บางครงใชเปนยาตวเดยวบางครงใชแบบรวมกนหลายตว เชน 5 FU กบ levamisole หรอ Doxorubicn กน 5 FU เปนตน

อยางไรกตามปจจบนทก าลงศกษากนอยางกวางขวางคอการใชยารวมกน 3 ตว คอ FAM (5 FU,Doxorubicin และ Mitomycin C) รายงานวาไดผลกรณ T3-T4 tumor สามารถเพมอตราการรอดชวตโดยเฉพาะในกลม clear margin อยางไรกตามผลจากรายงานดงกลาวไมควรท าใหแพทยละเลยความส าคญของการท า complete resection รวม กบการตดเลาะตอมน าเหลองออกใหหมด ซงท าใหโอกาสหายขาดจากโรคนมมากทสด

บทสรป

ถงแมวาการพยากรณโรคมะเรงกระเพาะอาหารโดยรวมทกๆ ระยะโรคจะยงเลว รายอย แตในปจจบนแพทยเรมมการพฒนาศกยภาพในการคนควาหาพยาธก าเนด และ มวธการรกษาทไดผลมากขน ยงอธบายไมไดวาท าไมอบตการจงลดลงแตการคนพบ H. pylori อาจเปนค าตอบตอไป ประสบการณความช านาญจากประเทศญป นไดจดประกาย ใหแพทยในกลมประเทศตะวนตกพยายามจะรกษาโรคนใหไดผลด ถงแมจ านวนผ ปวย ทน ามาศกษาจะยงมนอย เมอไดท าการผาตดอยางดทสดแลว adjuvant อาจเพมอตรา การรอดชวต

56

REFERENCES

1. Behrns KE, Dalton RR, van Heerden JA, et al. Extended lymph node dissection for gastric cencer. Is it of value? Surg Clin North Am 1992 ; 72: 433-43.

2. Boring CC, Squires TS, Tong T. Cancer statistics. Cancer 1992 ; 42: 19-38. 3. Cady B, Rossi RL , Silveran ML , et al. Gastric adenocarcinoma. A disease in

transition Arch Surg 1989; 124 : 303 - 8. 4. Craanen ME , Dekker W, Block P, et al. Time trends in gastric carcinoma :

Changing patters of type and location. Am J Gastroenterol 1992 ; 87: 572-9. 5. Graham DY, Go MF. Helicobacter pylori : Current status. Gastroenterology

1993 ; 105: 279 - 82. 6. Lane JS, Jasleen J , Ashley Sw. Current Status of Gastric Carcinoma. Gastric

Surgery. Prob Gen Surg 1997; 14 : 95 - 110. 7. Smith JW, Shiu MH, Kelscy L, et al. Morbidity of radicul lymphadenoctomy in

the curative resection of gastric carcinoma. Arch Surg 1991 ; 126 : 1469 - 73. 8. Wanebo HJ, Kennedy BJ, Chmiel J, et al. Cancer of the stomach. A patient

care study by the American College of Surgeons. Ann Surg 1993; 218 : 583 - 92.

9. ธรภทร จกรพนธ, มะเรงกระเพาะอาหาร, ศลยศาสตรปรทศน ฉบบพมพครงท 2 , ก าพล เลาหเพญแสง และคณะ ,พ บฟอเรนบคเซนเตอร 2540:451-8.

57

LYMPHOMA ของกระเพาะอาหาร

ธรภทร จกรพนธ , พ.บ

คาจากดความ

Dawson (1) ในป 1961 พยายามแยก symphoma ของในกระเพาะอาหารออกจาก lymphoma ทเกดทงตวหรอทวไปตามอวยวะหรอตอมน าเหลองอนๆ โดยมแนวคดในการแยกวา รอยโรคนนเปน primary gastric lymphoma (PGL) ตอเมอ

1. เปน lymthoma ทพบในกระเพาะอาหาร 2. คล าตอมน าเหลองภายนอกชองทองไมได 3. ไมพบตอมน าเหลองใน mediastinum จากการตรวจภาพรงสทรวงอก 4. จ านวนเมดเลอดขาวปกตและการนบแยกชนดเมดเลอดขาวกปกต 5. ขณะผาตดอาจพบตอมน าเหลองโตเฉพาะบรเวณรอบๆ กระเพาะอาหารเทานน 6. ไมมกอนมะเรงทมามและตบ

เมอพจารณาในกลมทไมไดเกดจากตอมน าเหลอง ระบบทางเดนทางอาหารเปนต าแหนงทพบ non-Hodgkin's lyrmphoma ไดบอยทสดถง 40 เปอรเซนต และพบทกระเพาะอาหารมากทสดเมอเทยบกบอวยวะอนๆในชองทอง อยางไรกตามถงแมจะมแนวโนมดงกลาวจากการรวบรวม รายงานตางๆพบวา lymphoma ของกระเพาะอาหารพบเพยง 3-5 เปอรเซนต ของมะเรงกระเพาะอาหารทงหมด (9.10)

โดยความรทางสรระและกายวภาคเชอวาเนอเยอน าเหลองพบไดนอยมากหรอแทบไมมเลยในกระเพาะอาหาร จากความรตรงน lymphoma ทเกดในกระเพาะอาหารนาจะนอยไปดวย แตความจรงกลบตรงกนขามดงไดกลาวมาแลวขางตน ดงนนนาจะมปจจยเสยงอยางอน เชน การตดเชอ H.pylori ภาวะหรอโรคตางๆทท าใหภมตานทานต า หรอเกดจากกรรมพนธ เปนสวนก าหนด ในการกอโรค

58

พยาธวทยา

รอยโรคอาจมองดคลาย diffused gastrits บางครงเหนเปนแผลเฉพาะ หรอพบ polypaid tumor กระเพาะอาหารบรเวณ antrum และ prepyloric จะพบรอยโรคมากทสดคอประมาณ 20-60 เปอรเซนต บรเวณสวนกลางอวยวะพบรองลงมาคอ 15-40 เปอรเซนต พบนอยมากบรเวณสวน ตนของกระเพาะหรอแถว fundus เพยง 1-15 เปอรเซนต (2)

ความรนแรงของโรคแบงไดตงแตเปนแผลเลกๆ แลวลกลามเปนกอน polyp จนกระทงเปน linitis plastica ขนาดประมาณ 6-7 เซนตเมตรเปนสวนใหญ ยงไมมใครทราบกลไกวาเกดการ สะสมของเนอเยอน าเหลองในกระเพาะอาหารไดอยางไร มากกวา 90 เปอรเซนต primary gastric lymphoma (PGL) เปน non-Hodgkin's B-cell ซงหมายรวมทง low grade B-cell ในกลม MALT และ high - grade B-cell lymphoma (12) ลกษณะทางพยาธของ MALT โดยการตดชนเนอจาก กระเพาะอาหาร คอพบรอยโรคชนด lymphoepithelial รวมกบการเขามาแทรกตวของ atypical lymphocyte

H. pylori และ lymphoma ของกระเพาะอาหาร

ครงหนงของประชากรโลกตดเชอ H. pylori เปนทยอมรบกนบางแลววา H. pylor ท าให เกดปญหาแผล peptic และมะเรงกระเพาะอาหาร มผพยายามอธบายความสมพนธระหวาง H. pylori กบภาวะ gastrtis ซงตอมากลายเปน gastric lyrmphoma (3)

ดงไดกลาวมาแลววากระเพาะอาหารไมมเนอเยอน าเหลองชดเจน เมอกระเพาะอาหารตดเชอ H. pylori จะเกด mucosa - associated lymphold tissue (MALT) ขนมาภายหลง สามารถ ตรวจพบเชอ H. pylori ไดถง 92 เปอรเซนต ในกลม MALT - lymphoma ของกระเพาะอาหารเมอ เทยบกบประชากรทวไปซงมการตดเชอเพยง 50-60 เปอรเซนต (4)

เชอวาเมอตดเชอ H. pylori จะเกดการอกเสบเรอรงของกระเพาะอาหารบรเวณ antrum เกด Intestinal metaplasia ตอมาจงมการรวมตวกนของเนอเยอน าเหลองกลายเปน dysplasia และ carcinoma หรอ lymphoma ในทสด อยางไรกตามยงไมมการพสจนไดอยางชดเจนใดๆวา H. pylog ท าใหเกด lymphoma บางคนเชอวาเชอโรคตวนเปนตวสงเสรมใหเกดโรคเทานน จากขอ มลจากอฟรกาและอนเดยซงประชากรตดเชอ H. pylori เกอบ 100 เปอรเซนต แตอบตการณของ แผล peptic และมะเรงกระเพาะอาหารกลบต ามาก แสดงวาอาจมกลไกอนทส าคญกวา ซงแพทย ยงไมทราบแตเมอพจารณากรณ MALI lymphoma ถาน ามาท าการก าจดเชอ H. pylori พบวา สามารถรกษาโรคน

59

ใหหายขาดหรอลดขนาดของ lymphorma ลงได จงพอยนยนไดวา H. pylor นา จะมบทบาทอยางนอยใน low grade lymphoma (4)

ลกษณะทางคลนก

อายเฉลยของผ ปวย 50-60 ปพบในชายมากกวาหญงอตราสวน 1:5 ถง 2 :1 ผ ปวย low grade lymphoma มกมอายนอยกวา high grade lymphoma

อาการทวไปไมชดเจน อาจพบวามเบออาหาร อมเรว น าหนกลด ออนเพลย สวนอาการใช และเหงอออกตอนกลางคนพบราว 10 เปอรเซนต มกมาดวยอาการปวดทองทคลายแผลในกระเพาะอาหารมาก เชนปวดทองบรเวณลนป และหายไดถาให H2 - antagonist จงท าใหการวนจฉยทถกตองลาชาออกไป มบางรายงานพบวาเกอบครงหนงทมาพบแพทยคล ากอนในทองไดแลว และ 50 เปอรเซนตพบ occult blond ในอจจาระซงท าใหเกดโรคซดหรอโลหตจางได

อาการของผ ปวยแยกไมออกจากมะเรงกระเพาะอาหารชนดอน คอแทบจะไมมอาการใดๆ ในระยะแรก จนถงอาการคลนไส กนอาหารไมอรอย ปวดทอง การอดตน การตกเลอด และภาวะ โลหตจาง หรอบางโอกาสจะพบอาการแตกทะลของกระเพาะอาหารไดเมอระยะโรคลกลามเปน มากแลว

การแบงระยะโรค

มการแบงชนดหรอระยะโรคของ Symphoma ทเกดขนในทางเดนอาหารออกเปนหลาย แบบ โดยอางองมาจากการแบง lymphoma ทเกดในตอมนาเหลอง ทกลาวถงนานมากคอแปง แรเน Musshof ซงประยกตมากจาก Ann Arbor staging ดงเดมซงเปนการแบง nodal Hodgkin's lymphoma โดย Musshoff ไดแบง gastric lymphorna ออกดงนคอ

Stage I โรคหรอมะเรงอยในอวยวะคอกระเพาะอาหาร

Stage II โรคกระจายสตอมน าเหลองใกลเคยง

Stage III มตอมน าเหลองโตทงในชองอกและชองทอง

Stage IV มการกระจายของโรคไปไกลเชนไปยงไขกระดกเปนตน

มคนไมเหนดวยกบการแบงสงกลาวโดยใหเหตผลวา lymphoma ซงเกดในทางเดนอาหาร เปน non-Hodgkin's lymphoma ไมใช nodal lyrmphoma และlymphoma ของทางเดนอาหารทมคณลกษณะ เฉพาะตวตางไปจากทเกดบรเวณตอมน าเหลองการแบงแบบ Musshoff ไมสามารถ

60

น ามาใชบอกอตราการรอดชวตไดดวย ดงนน Lim และคณะ (5) ไดแบง lymphoma ของระบบทางเดนอาหารโดยใช TNM ดงตารางตอไปน

Modlfied TNM staging of gastric lymphoma

Stage Extent of involvement

IA Mucosa only

IB Submucosal

IC Serosal penetration

II Any degree of gastric wall involveient with positive perigastric nodes in the immediate vicinity of the primary tumor

III

Any degree of gastric wall involvement with positive nodes distant from the primary turnor or on both curvatures of the stomach i no distant metastases

IV Distant metastases including spleen and liver

นอกจากความลกของการลกลามของ lymphoma แลว ยงมปจจยอนๆ อกทน ามาท านาย หรอพยากรณโรคเชนขนาดของมะเรงทโตกวา 5 เซนตเมตร มตอมน าเหลองบรเวณใกลเคยงหรอ ไกลออกไปหรอไม มการกระจายของโรคสอวยวะในชองทองอนๆ ภาวะ high grade หรอการลก ลามแบบ diffuse เมอเทยบกบชนดทเปน nodular

มะเรงชนด low grade มอตรารอดชวตสงทสดเมอเทยบกบกลมทเรมเปลยนไปจนถงกลม ท high grade โดยพบวามอตรารอดชวตหลง 5 ป 90 เปอรเซนต 70 เปอรเซนต และ 50 เปอรเซนต ตามล าดบ มะเรงทลกลามทะลออกมาชน serosa จะท าใหอตรารอดชวตหลง 5ป ลด ลงจาก 75-90 เปอรเซนตเหลอเปน 50-60 เปอรเซนตนอกจากนอายผ ปวยทมากกวา 65 ป และคา lactic acid dehyrogenase ถาเพมขนแสดงถงการพยากรณโรคทเลว (11)

ไมนานมานมการน าเอาการแบง Musshoff มาใชใหม (7) โดยมการเปลยนแปลง criteria บางประการ และเปนทนยมอยางกวางขวางเนองจากใชไดสะดวกและนาเชอถอโดยการบอกกถงตอมน าเหลอง ใหมากขนและเตมอกษร E ลงไปเพอแสดงวาเปน extranodal โดยมรายละเอยดดงนคอ

61

Stage I E มะเรงยงอยในกระเพาะอาหาร

Stage II E มตอมน าเหลองใกล ๆ กระเพาะโต

Stage lIl E มตอมน าเหลองบรเวณ paraaortic และ lliac โต

Stage IV E มการกระจายของโรคไปยงอวยวะอนในชองทองหรอออกไปนอกชองทองแลว

การวนจฉย

เมอท าการสงตรวจดวยการ X-ray โดยวธใชสารทบรงสและการท า endoscopy รวมกบ การตดชนเนอ รอยโรคสวนใหญจะเปนกอน tumor นอยรายจะมาดวยแผล 20-25 เปอรเซนต พบเปนการแทรกซมกระจายในชน mucosa และมการหนาตวของเยอบซงตองแยกจากโรคอนๆ คอ มะเรงกระเพาะอาหารชนด adenocarcinoma ทเปนมากแลวหรอ Menetrier's disease

primary gastric lymphoma (PGL) พบนอยในผ ปวยอายต ากวา 40 ป พบมากชวง 55-60 ป เมอศกษาผ ปวย lymphoma ทเปนทวตว (Generalized lymphoma : GL) ซงมรอยโรคเกดรวมบรเวณกระเพาะอาหาร จะพบบอยกวา PGL เองเพราะจากการท า autopsy เมอน า PGL มา ศกษาปรากฏวาวนจฉยผดคอ พบถง 20 เปอรเซนต ทรอยโรคบรเวณกระเพาะอาหาร เปนสวนของ Iymphoma ชนดเปนทวตว (GL) ดงนนเพอความถกตองจงควรตรวจใหละเอยดวาไมมตอมน าเหลองทบรเวณอนๆ ตบมามปกตรวมทงไขกระดกวาไมมรอยโรคใดๆ

การสงตรวจเพมเตม ควรท าการฉายรงสทรวงอก การตรวจนบเมดเลอด รวมกบการดลกษณะเมดเลอด CT scan บรเวณชองทอง และทรวงอก ควรท าการดดไขกระดกมาตรวจรวมทงตดชนเนอไขกระดก ถาคล าตอมน าเหลองโตบรเวณใดกตามตองตดชนเนอเสมอ การตดชนเนอจากกระเพาะอาหารสามารถวนจฉยโรคไดอยางถกตองแตมประมาณ 10 เปอรเซนต ทอาจผดพลาด เนองจากเปน ใน fungating และnecrosis หรอ กรณเปน Small cell อาจแยกยากจาก anaplastic CA

การใช CT scan และ endoscopic ultrasound (EUS) มประโยชนมาก EUS ดกวาเนองจาก PGL มกมตอมน าเหลองใกลๆ เทานนทเปนบวกซงเปนขอดของ EUS อยแลว CT เหมาะ ส าหรบตอมน าเหลองทไกลออกไปหรออวยวะอนๆซง PGL ไมมลกษณะเฉพาะตวอยางนน (Dawson criteria 1961)

62

การรกษา

ตงแตอดตมาจนถงปจจบน การรกษา gastric lymphoma คอการผาตดเอากอนออก ไม วาจะเปน subtotal หรอ total resection กตาม มคนพยายามจะท าใหผ ปวยกลมดงกลาวมอตราการรอดชวตสงขนไปอกโดยการใหเคมบ าบด หรอการฉายรงสรกษารวมดวยหลงจากผาตดแ ลว และมแพทยบางกลมพยายามแสดงใหเหนวาสามารถรกษาผ ปวยกลมดงกลาวไดโดยไมตองผาตด ซงถามองจากสภาพความเปนจรงแลวผ ปวย gastric lymphoma มจ านวนคอนขางนอยเมอเทยบกบมะเรงของกระเพาะอาหารชนด adenocarcinoma ดงนนการสรปตางๆจากรายงานทวโลกจะมพนฐานมาจากจ านวนผ ปวยทยงไมมากพอความนาเชอถอหรอประโยชนทจะน าไปใชจงคอนขางนอยกระจดกระจาย

ประโยชนของวธผาตดรกษามมากมายหลายประการ ในบางครงการผาตดเปนวธการเดยวทจะไดการวนจฉยระดบเนอเยอ ถาผ ปวยมาดวยการตกเลอดการแตกทะล และการอดตน การผาตดเปนวธการรกษาทเหมาะสมทสด การแบงระยะโรคในหองผาตดอาจเปนวธการเดยวทจะ บอกถงการลกลามของโรคไดอยางถกตอง เนองจากพบวาการตรวจดวยวธการทางรงส การท าการตรวจดวยคลนเสยงความถสง การสองตรวจดวยกลองหรอแมแต CT scan เมอรวมกนแลวจะมความถกตองเพยง 80-90 เปอรเซนต (8)

ดงนนไมวาจะเปนศลยแพทยหรอแพทยกลมอนทมบทบาทในการดแลรกษาผ ปวย lymphoma ของกระเพาะอาหาร ตางมความเหนตรงกนวาถาสามารถผาตดไดควรเลอกการผาตดกอนเสมอ

ปจจย 2 ประการทมผลตออตราการรอดชวตคอ ระยะโรคและการตดเอากอนมะเรงออกได ไมวาขอบของเนออวยวะทเหลออยจะม cell มะเรงหรอไมกตามไมไดมการพสจนใดๆ วาจะม นยส าคญตอการมชวตรอด แตถาเปนไปไดควรตดใหพอจนขอบแผลปราศจาก cell มะเรงเนองจากแพทยบางคนเชอวาผ ปวยจะอยในกลมทมอตราเสยงสง ถาขอบของอวยวะทเหลอม cell มะเรง

การผาตดจะไดผลดมากแทบทกกรณไมใชหมายถงเพยงระยะ I E และ II E โดย Talamonti (6) รายงานวาถงแมมการกระจายของโรคไปไกลแลวกตามถาผาตดเอากอนออกได รวมกบการใหเคมบ าบด อตรารอดชวตหลง 5 ป สงถง 81 เปอรเซนต แตถาผาเอากอนออกไมได และใหเคมบ าบดอตรารอดชวตมเพยง 8 เปอรเซนต Shiu (13,14) ร ายงานวาการผาตดเอาอวยวะ หรอกระเพาะออกทงหมดไมมความจ าเปน การผาตดท า sub totat resection หรอ debulking ก เพยงพอแลว

63

อยางไรกตามโดยภาพรวมพบวามะเรงในระยะ I มอตราการรอดชวตหลง 5 ป เกอบ 100 เปอรเซนต ระยะท II 88.9 เปอรเซนต ระยะท III 52.1 เปอรเซนต ระยะสดทาย 25 เปอรเซนต (7) แตถารวมทกระยะโรคอตรารอดชวตอยระหวาง 58-83 เปอรเซนต ในระยะตนๆยงเปนนอยอยจะไมใชเคมบ าบดเพราะไมไดมผลดกวาการผาตดและยงมผลขางเคยงจนท าใหม อตราตายจากเคมบ าบดถง 10 เปอรเซนต

การฉายรงสเพอการรกษากมคนน ามาใชหลงจากท า subtotal resection ขนาดของแสง 10-40 Gy ให 20-50 Gy บรเวณชองทองทงหมดและให 15 Gy ทบรเวณลนปบางคนแนะน า 40 Gy ทลนปเลยกได แตจากรายงานตางๆ (8, 14) พบวาการกลบเปนใหมหลงผาตดไมไดเกดเฉพาะท มกจะกระจายไปทงตว และพบวากรณ highgrade lyrmphoma การใหรงสรกษาหลงผาตดไมเพมอตราการรอดชวต (8) มคนน าเอาวธการใหรงสรกษามาเปนการรกษาหลกกรณระยะ I E รายงานผลอตราการรอดชวตหลง 5 ป เทากบ resection รวมกบ radiation แตเนองจากจ านวนผ ปวย ไมมาก ความนาเชอถอกนอยไปดวย

กรณเคมบ าบด Pasini (1994) รายงานผ ปวยระยะ IE และ IIE ผ ปวยทมปจจยเสยงหรอ กลมเสยงคอม high หรอ intermediate grade มขอบแผลทเหลอพบ cell มะเรงมการลกลามของ มะเรงมายงชน serosa และมกอนมะเรงขนาดใหญกวา 5 เซนตเมตร น ามาให CHOP (cyclophosphamide, hydroxydaunamycin, oncovin และ prednisone) พบอตราการรอดชวต หลง 10 ป ในกลม low risk 89 เปอรเซนต กรณผาตดอยางเดยว และ 87 เปอรเซนตกลม high isk ทท าผาตดรวมกบการใหเคมบ าบด ขอมลนสรปวากรณทมความเสยงสง การใหเคมบ าบด ชวยเพมอตราการรอดชวตได

64

สรป

จากงานวจยหรอรายงานตางๆ สามารถวางแนวทางปฏบตไวส าหรบอนาคตเกยวกบเรอง ของ PGL หลายประการ กรณมะเรงอยในชน mucosa และ submucosa เกดการกลบเปนใหมนอย ดงนนการผาตด subtotal gastrectomy เพยงพอแลว ถามะเรงลกลามลงไปแตยงไมทะล serosa ควรพจารณาให adjuvant หลงผาตดอาจใชเคมบ าบดหรอฉายแสง เนองจากโอกาสเปน ใหมสงขนถาโรคลกลามออกมายง serosa หรอ กอนมะเรงโตกวา 7 เซนตเมตรหรอพบตอมน าเหลองโต หรออกนยหนงคอระยะ II E ตองให adjuvant เมอโรคลกลามมากแลวพบวาเคมบ าบด เปนวธการรกษาทดทสดสวนการเสรมดวยการฉายรงสหรอไมอาจเปนเพยง local control การตด ชนเนอจากตบและตอมน าเหลองทโตคล าไดควรเปนสวนหนงของการแบงระยะโรค เมอเขาไปผาตดชองทองแลวการท าการตดชนเนอจากมามควรพจารณาเสมอและถาเปนบวกตองท า splenectomy

กรณ MALT lymphoma ถาพบเปน low grade และอยในระยะทเปนไมมากนกสามารถ ตดตามผ ปวยได อาจใชวธการก าจดเชอ H. pylori รวมกบ H, antagonist แตถา high grade ระยะลกลามกอนมขนาดใหญตดตามการรกษายากหรอเกดการกลบเปนใหมหลงจากการรกษา ครงแรกใหท าการรกษาแบบมะเรงทวไป ดจะมเหตผลเหมาะสมกวา

65

เอกสารอางอง

1. Dawson IMP, Cornes JS, Morson BC. Primary malignant lymphoid tumors of the Intestinal tract: report of 37 cases with a study of factors influencing prognosis. Br J Surg 1961 ; 80.

2. Radaszkiewicz I, Dragosics B, Bauer P. Gastrointestinal malignant lymphomas of the mucosa-associated lymphoid tissue : factors relevant to prognosis.Gastroenterologly 1992; 102: 1628.

3. Warren JR, Marshall BJ. Unidentified curved bacilli on gastric epithelium in active chronic gastritis. Lancet 1983 ; 1: 1273.

4. Wotherspoon AC, Ortiz-Hidalgo C, Faizon MR, Isaacson PG. Helicobactor pylori associated gastritis and primary B-celi gastric lymphoma. Lancet 1991; 338 : 1175.

5. Lim FE, Hartman As, Tan E, et al. Factors in the prognosis of gastric lymphoma.Cancer 1977:39 : 1715.

6. Talamont MS, Sawers LG, Joel RJ, et al. Gastrointestinal lymphoma, a case for primary surgical resection. Arch Surg 1990; 125 : 972.

7. Shimodaira M, Tsukamoto Y. Niwa Y. Goto H, Has: S, Hayakawa T. A Proposed staging system for primary gastric lymphoma. Cancer 1994 : 73(1): 2709.

8. Jones RE, Willis S, Innes DJ, et al. Primary gastric lymphoma : problems in staging and management. Am J Sur 1988 ; 155: 1188.

9. Hermann. R, Panahon AM, Barcos MP, Walsh D, Statzman L. Gastrointestinal involvement in non-Hodgkn's lymphoma. Cancer 1930; 46 : 215.

10. Burgess HN, Dockerty MB, ReMine WH. Sarcomatous lesion of the stomach. Ann Surg 1971 : 173: 758.

11. Schwartz RJ, Conners JM, Schmidt N. Diagnosis and management of Stage 1 E and 11 E gastric lymphoma. Am J Surg 1993 ; 165 : 561.

12. Isaascson PG, Wright DH. Malignant lymphoma of mucosa-associated lymphid tissue : a distinctive type of B-cell lymphoma. Cencer 1982:52: 1410

13. Shiu MH, Karas M. Nisce BJ, et al. Management of primary gastric lymphoma. Ann

Surg 1982 ; 195 : 196.

66

14. Shir MH, Nisce LZ, Pinna A, et al. Recent results of multimodal therap of gastriclymphoma. Cancer 1986; 58: 1389.

67

GASTRIC VOLVULUS

ธรภทร จกรพนธ พ.บ.

Definition

volvulus หมายถง aquired twist ของอวยวะทเกดขนบนตวเองมรากศพทมาจากภาษาลาตน volvere ซงแปลวาบดหมนไปรอบ ดงนน gastric volvulus จงหมายถง การปดหมนของ กระเพาะอาหารสวนหนง หรอทงหมดไปบนอกสวนหนงของอวยวะ จนมากเกนกวาปกตซงโดยทว ไปมากกวา 180 องศา แลวกอใหเกดอาการผดปกตตามมา (1)

History

Berti ในป 1866 ไดท าการผาตดศพพสจน การตายของผ ปวยหญงวย 60 ป ซงเสยชวตดวย high closed loop bowel obstruction และพบวาเกดจากการบดหมนของกระเพาะจนเนาตาย Berg ในป 1896 สามารถผาตด gastric volvulus ไดเปนผลส าเรจ Rosselet ในป 1920 อธบายถงวธการตรวจทางรงส และมความแมนย าในการวนจฉยภาวะกระเพาะบดหมน

มบคคลทส าคญทสดทานหนงคอ Barchardt ในป 1904 ไดอธบายลกษณะทางคลนกท ส าคญหลายประการ von Haberer ในป 1912 และ Singleton ในป 1940 ไดแบง gastric volvulus ออกเปน 2 แบบตามแกนหมน ซงยงคงใชอยจนทกวนน ในป 1971 Wastel และ Ellis รายงานผ ปวยจากทวโลกเกยวกบ gastric volvulus ถง 200 ราย (1.2)

Epidemiology

ภาวะความผดปกตทเกดจากกระเพาะปดหมนพบไดนอยมาก ถงแมจะพบบอยขนในระยะ หลงเนองจากมการตรวจดวยเครองมอทางรงสวทยาหรอการสองกลองแบบภายใน เกดไดทกอาย พบบอยทชวงอาย 50 ป อบตการไมมความแตกตางในเพศชายหรอหญง (1,2,3)

68

Etiology – pathology

กระเพาะอาหารเปนอวยวะในชองทองทตามปกตจะถกตรงยดไว 2 จดคอ ทางดานบนหรอ สวนตนโดย esophageal hiatus และทางสวนลางหรอสวนปลายโดย pylorus และ duodenum (1,2)

ม ligaments ส าคญอย 4 แหง คอ gastrophrenic gastrohepatic gastrosplenic และ gastracotic ซงจะชวยคงรปรางและต าแหนงของกระเพาะใหเปนปกต (1) โดยท lesser curve ถกยดไวดวยหลอดเลอด left gastric และ gastrohepatic Iigament ในขณะท greater curve ถกยดจบไวหลวม ๆ โดยหลอดเลอด short gastic และ gastroepiploic รวมทง peritoneal attachment ของอวยวะส าคญ คอ มามและล าไสใหญสวนขวางซงกคอ gastrosplenic และ gastrocotic ligaments จากการผาตดศพพสจน พบวากระเพาะอาหารจะไมสามารถบดหมนเกน 180 องศา ถา gastrosplenic หรอ gastrocotic attachment ไมถกตดแบง (2)

เมอกระเพาะอาหารโปงขยายจะดเหมอนวา pylorus เขามาอยใกลกบ cardia ท าใหการ บดหมนเกดไดสะดวก และเมอม laxity ของ ligament ซงเปนสาเหตทพบไดบอยทสด (1,2,3,4) สงเกตไดวาอาการของกระเพาะบดหมนจะเกดตามหลงการรบประทานอาหารมอใหญๆ โดยทวไป พบวาภาวะนมกเกดรวมกบความผดปกตอน ๆ แตถาเกดเปนพยาธสภาพกระเพาะบดหมนแตอยาง เดยวเรยกภาวะนวา Idiopathic gastric volvulus (2) ซงจะเกดเมอ ligaments หรอ atachments ตาง ๆ ทกลาวมาไดยดตวเกดการหยอนยานออกไปมากแลว

อยางไรกตามภาวะการบดหมนของกระเพาะ 75 เปอรเซนตมกเกดรวมกบโรคอน (1,244) ดงตอไปน

1. hiatal hemla type II 2. diaphragmatic hemia (traumatic-congenital) 3. eventration ของกระบงลม 4. obstruction ของ pylorus ท าใหเกดกระเพาะโปงขยาย 5. bands หรอ adhesion 6. ภาวะหลงผาตดบางอยางเชน gastrostomy, HSV หรอ Nissen' s fundoplication 7. phrenic nerve injury

69

Classification

von Haberer และ Singleton แบงการบดหมนของกระเพาะอาหารเปน 2 แบบ ถาการบดหมนเกดรอบเสนตรงทเชอมระหวาง pylorus กบ EGJ (esophagogastric junction) จะเรยกวา organoaxial volvulus มผลท าให greater cuve ถกเหวยงมาดานหนาและขนบน posterior wall ของกระเพาะกลบมาเปน anterior เกดพยาธสภาพคลายกวากระเพาะลงเรยกวา upside down stomach (รป 1)

Organoaxdal validus

(รป 1 แสดงการบตหมนชนต organoaxial)

สวนอกชนดหนงพบไดนอยกวาเรยกวา mesenterpaxial volvulus ซงมแกนการปดหมนตามเสนตรงทลากเชอมระหวางจดกงกลางของ greater curve ไปยง portahepatis ยงผลใหการบดหมนจากขวาไปซาย pylorus จะไปทบอยบน body หรอ fundus ดานหลงกลบไปดานหนา เชนเดยวกบแบบแรก เพยงแต greater curve ยงคงอยดานลางตอ lesser curve เรยกวา right side up และ back ward stomach (รป 2)

70

(รป 2 แสดงการบดหมนชนด mastantenoaxial)

ภาวะการบดหมนแบบ organoaxial พบได 59 เปอรเซนต สวนแบบ mesenteroaxial พบ 29 เปอรเซนต พบเปนแบบ combine ไดราว 2 เปอรเซนต สวน 10 เปอรเซนต เปนกลม non-classified (1,2)

การบดหมนบางครงอาจเปนแต partial แตกมไมนอยทเปน complete ได ถงแมกระเพาะอาหารจะมเสนเลอดมาเลยงมาก แตถาการบดหมนนนเปน Camplete และเกดขนภายในระยะ เวลาอนรวดเรวกอาจเกด vascular compromise กลายเปน ischemia ได ดงนนตวก าหนดท ส าคญของการบดหมนวาจะเกด gangrene หรอไมจงไมไดอยทชนดของการบดหมนวาจะเปน แบบหนง หรอแบบสอง แตอยทวาการบดหมนนน tight และ rapid ขนาดไหนมากกวา (1) กรณ total หรอ complete มกเกดกบ organoaxial และมกพบใน acute phase ซงการปดหมนชนดนมกเกดรวมกบ diaphragmatic eventaton หรอ hermia สวน mesenteroaxial มกเปนแบบ idiopathic และ partial ในสวนของกระเพาะบรเวณ distal (2)

กรณ hiatal hermia ขนาดใหญ fundus ทงหมดรวม body และ antrum สวนตน ๆ อาจเคลอนยายเขาไปใน posterior mediastinum เนองจาก lesser curve ปกตจะสนในขณะท duodenum และ EGJ เปนสวน fix ท าใหกระเพาะอาหารสวน body และ greater curve จะเปนสวนทสะดวกทสดในการบดหมน ผลคอ greater Curve จะขนไปอยสงสดเกดเปน organoaxial แตถากรณ Suspensary ligament คอนขางหลวม หรอยดมากเกนไป น าหนกของกระเพาะทม อาหารและน าอยจะถวงลงลาง ท าใหเกด approximation ของ pylorus และ cardia สงผลใหเกด mesenteroaxial ไดงาย (2,3)

71

โดยหลกการแลว การบดหมนทงชนด organoaxial ซง colon สวนขวางมาวางอยดานหนาของกระเพาะ และชนด meserteroaxial ซง pylorus มาวางอยดานหนาของกระเพาะซงเปน กลม anterior volvulus ซงเกดไดอยกวาเมอเทยบกบ posterior volvulus ซงเกดไดยากกวาคอ 10 เปอรเซนต ของ organoaxial และ 18-19 เปอรเซนต ของ mesenterpaxiat จะเปน posterior direction (2)

ดงไดกลาวมาบางแลวเกยวกบความผดปกตรวมทเกดขนพรอมกบการบดหมนของกระเพาะอาหาร ยงพบอกวาภาวะ intractable vomiting มการเพมความดนในชองทองอยางรวดเรว trauma หรอ acute gastric dilatation กเปนสาเหตหรอปจจยกระตนไดเชนกน สภาวะความผดปกตใดกตามทท าใหกระบงลมยกสง เชน phrenic nerve paralysis left lung resection และ intrapleural adhesion จะท าใหเกดการบดหมนของกระเพาะอาหารไดงายขน (3)

Clinical manifestation

ลกษณะทางคลนกของกระเพาะบดหมน ขนอยกบองศาของการบดหมน และมการอดตน มากนอยเทาใดอยางไร เปนทยอมรบกนโดยทวไปแลววา การบดหมนตองมากกวา 180 องศา ซงท าใหมอาการไดตงแต acute abdominal emergency หรอเปน chronic recurrent problem (1)

Tanner (4) พบวา หนงในสามของกระเพาะบดหมนจะมาดวยอาการทเฉยบพลนรนแรงท เรยกวา acute gastric volvulus ซงถาเกดเปน gangrene หรอ necrosis อตราตายจะสงถง 28-30 เปอรเซนต (2) ซง acute gastric volvulus มกเกดในกลม organoaxial

acute gastric volvulus เปน surgical emergency ผ ปวยจะมอาการชดเจนตาม Borchardts triad ทส าคญ 3 ประการ คอ ปวดทองบรเวณลนปอยางรนแรงและโปงตง มอาการอาเจยนแลวตามดวยจกแนนและตอมาไมสามารถอาเจยนไดและอนดบสดทายของ triad นคอไมสามารถ pass NG-tube ลงไปในกระเพาะอาหารได อาการทงหมดเกดท upper abdomen ในขณะท lower abdomen จะนมและคลายตว อาการของ acute volvulus เชอวาเกดจากกลไกการบดหมนซงเกดขนเปนขนเปนตอนดงนคอ เรมจากมการอดตนท pylorus ซงท าใหเกดการปวดทองอยางรนแรงจนตองอาเจยนออกมา เมอการบดหมนมากกวา 180 องศา cardia กจะเกดการอดตนท าใหอาเจยนไมไดไมออกจงไมสามารถใสสายสวนกระเพาะไดในเวลาตอมาในกรณทเหตการณ ลกลามรนแรงกวาน กระเพาะอาหารจะโปงตงเตมไปดวย gas และ fluid คลายกบภาวะ Closed loop obstruction

72

ดงนน การวนจฉย acute volvulus จงท าไดไมยาก ถาชาเกนไปอาจเกดภาวะแทรกซอน โดยเรมจาก vascular occlusion ท าใหเกด infarction เกดการแตกทะลตามมาซงอาจท าใหเกด ภาวะ shock และเสยชวตไดในทสดถาไมไดรบการผาตดรกษาอตราตายของ acute volvulus อยระหวาง 30-50 เปอรเซนต (1) gangrene ของกระเพาะอาหารพบได 28-30 เปอรเซนต ซงจะมลกษณะเฉพาะของภาวะน เชน มเลอดออกจากกระเพาะอาหาร เกด acute cardiopulmonary distress เชน dyspnea และ cyanosis หรอ shock ในทสด ดงไดกลาวมาบางแลววา acute gastric volvulus มกเกดในกลม organoaxial และเกดรวมกบ eventration หรอ paraesophageal hiatal hemia (2)

อยางไรกตามทพบบอยกวาคอ อาการของ chronic หรอ recurrent gastric volvulus ถง แมวา Westell และ Ellis จะรายงานวา 60 เปอรเซนตของ mesenterpaxial และ 64 เปอรเซนต ของ organoaxial จะเปน acute vovulus การรายงานดงกลาวอาจมความคลาดเคลอน เนองจากการลงตพมพมกนยมน าเสนอกรณศกษาทดเหมอนวามความรนแรง chronic volvulus อาจไมมอาการเดนใด ๆ และมกพบโดยบงเอญจากการท า barium meal การสงภาพรงสทรวงอก การท า CT scan หรอ MRI จากอาการของโรคหรอสาเหตอน ในกลม chronic discomfort ซงแยกยากจากแผล peptic หรอ calculi ของถงน าด อาจมอาการปวดทอง ทองอดม gas มาก ระหวางการรบประทานอาหารหรอหลงอาหารไมนาน รวมกบอดอดอยากอาเจยน ถากระเพาะอาหารมขนาดใหญอาจท าใหเกดการอดตนหรอคดงอบรเวณ EGJ ท าใหไมสามารถเรอหรอ อาเจยนได อาการจะบรรเทาถาผ ปวยนอนลงเนองจากลมในกระเพาะอาหารจะผาน phorus ไป ได (ชางบนผานไมได ผานขางลางแทน)

อาการของ chronic volvulus บางครงอาจเกดจากพยาธสภาพรวม เชน ถาม hiatal hermia type I อาจมาดวยอาการของ reflux อาการหายใจไมสะดวกอดอดจาก diaphragmaic eventation ทรนแรงหรอม large paraesophageal hemia (1,2) บางครงอาจเกด angina like Symptoms และ EKG ผดปกตซงเชอวาเกดจากกระเพาะทโปงมากมาดนหวใจ (1) ผอาจมาดวย การกลนล าบาก กรณ EGJ ผดรปไป มกเกตหลงการรบประทานอาหารมอใหญ ๆ และเปนอยนาน หลงจากนนอาการกอาจหายไปโดยสนเชงเนองจาก volvulus คลายตวออกแลว บางกรณ อาจมการอาเจยนเปนเฉพาะน าลายเนองจากการบดหมนนนรนแรงท าใหอาหารและกรดไม สามารถทนกลบขนมาได (2) กรณทกระเพาะอาหารเขาไปอยในซองอก อาจพบวามอาการทาง ชองทองนอยมาก (1,2,3,8)

73

Differential - diagnostic study

acute volvulus อาจแยกยากจาก Ml acute pancreatitis, perforated PU หรอ ruptured gall bladder แตถาเปน chronic volvulus อาการจะคลาย gastric atony acute gastric dilatation pyloric obstruction แผล peptic ทวไปหรอกลม cholecystitis

ลกษณะทางรงสส าหรบการบดหมนของกระเพาะอาหารจะมคณสมบตเฉพาะตว กรณ mesentertaxia! กระเพาะอาหารจะกลายเปนกอนทรงกลมเมอถายทา supine (plain) แตถาถายทาตงคอ upright จะพบ air fluid level 2 แหง อยตดกนแยกเปนบนและลาง โดย air fuid บนจะเปนของ antrum และลางเปนของ fundus จากการถาย chest firm บอยครงจะพบ diaphragmatic eventration หรอภาวะ hiatal hermia

สวน organoaxial คอนขางวนจฉยไดยากจากการท า plain film โดยเฉพาะอยางยงถาไม มความผดปกตของกระบงลมรวมดวย แมกระทงการท า barium study กอาจพลาดหรอมองไมเหนความผดปกต สงตองพยายามมองหาใหเหนคอ เงากระเพาะอาหารวางอยคอนขาง horizontal และพบเพยง single air-fluid level ทงนขนอยกบองศาของการบดหมน ถาไมรนแรง barium อาจผานเขาไปในกระเพาะอาหารจะเหน marked dilatation อาจเหนต าแหนงของการบดท าให Contrast ผานออกไปไดยาก อาจไมพบ gas ในสวนทอยต ากวา volvulus (1.2)

Treatment

กรณ acute gastric valvulus บางครงอาจหมนกลบเอง ไดโดยการใสสายสวนกระเพาะอาหารแตสวนใหญไมสามารถกระท าได และมกตองน าไปผาตดฉกเฉน เพอท าการแกไขภาวะบดหมน เพอหลกเลยงการเกด ischemia strangulation peroration shock หรอเสยชวตในทสด ถามภาวะ gastric necrosis การเลอกวาจะท าเพยง local excision การท า subtotal gastrectomy หรอ total gastractomy ขนอยกบความรนแรงของ ischemic injury ถาพบวากระเพาะอาหารปกต (ไมเนาตายหรอขาดเลอด) กใหแกไขโรครวมอน ๆ แตถาผ ปวยอยในสภาพออนลาหรอ high risk แนะน า temporary gastrostormy เปนการแกไขปญหาเฉพาะหนาเพอ ปองกนการเปนกลบ (2) ในระยะเวลาอนใกลนน

ดงไดกลาวแลววา acute volvulus ในผใหญ มกเกดรวมกบ hiatal hermia type II ในขณะทกลมทารก และเดกเลก จะพบรวมกบ eventration ของกระบงลม (7) จงควรมองหาและแก ไขสาเหตดงกลาว ภาวะแทรกซอนของ acute volvulus นอกจากท าใหเกด gastric necrosis แลวยง

74

อาจม disruption ของหลอดเลอดทมาเลยงมาม มโอกาสเกดมามแตก ตวกระเพาะอาหาร เองอาจเกดแผลหรอแตกทะล มการตกเลอดจากกระเพาะ นอกจากนยงมรายงานเกยวกบ pancreatic necrosis และ omental avulsion (4) จงมขอแนะน าวา กรณผาตดพบ type II hiatal hernia โดยยงไมม acute volvulus ควรพจารณาท าการผาตดแกไขซอมสราง hiatal hernia นน เสย ถาทงไวมโอกาสเกด acute Volvulus ไดสง (1,3,8)

acute gastric volvulus ในกลมผ ปวย poor risk อาจใชวธ endoscopic reduction เพอชวยใหผ ปวยปลอดภยกอน แตไมสามารถแกไข underlying หรอ predisposing factors ได ดงนนควรน าไปผาตดตอไป Ghosh (6) รายงานการท า percutaneous endoscopic gastrostomy 2 จด ท antrum และ body ในผ ปวยสงอาย หรอ poor risk ผลการรกษาเปนทนาพอใจ

สวน chronic Volvulus การรกษาผาตดตองขนอยกบอาการถาเปนตอเนองจนคณภาพ ชวตเลวควรจะพจารณาผาตดเพอแกไขภาวะบดหมน แกไขความผดปกตพนฐานและโรครวม ควรตรวจหาโรครวมเพอรกษาไปพรอม ๆ กนเชน hiatal hernia PU biliary disease ในขณะผาตดควรมองหา adhesion bands abnormal ligament laxity PU tumor และความผดปกตของกระบงลม เชน hernia หรอ eventration บางครงขณะผาตดอาจพบวากระเพาะอาหารวางอยในต าแหนง และมสภาพเปนปกต แตแพทยสามารถท าใหเกด volvulus ไดเมอขยบกระเพาะในแนวทอาจท าให เกดการบดหมนเพอเปนการ reproduce พยาธสภาพ :

การรกษาอาจแบงไดเปน 3 กลม ดงน

1. primaryvolvulus หรอ idiopathic พวกนจะไมม obvious cause แนะน าใหท า gastropexy โดยเยบ anterior wall ของกระเพาะอาหารเขากบ paietal peritoneum ของ abdominal wall (1,2,3,4)

2. volvulus ทเกดจาก condition อน กรณนการรกษา pimary defect กอาจเพยงพอ เชน ซอมสรางภาวะ diaphragmatic hermia หรอ traumatic detect ของกระบงลม หรอตด bands ทท าใหเกด obstruction หรอ sting up กระเพาะอาหาร

3. volvulus ทเกดจาก non-operable condition ซงหมายถง associate condition ไมสามารถแกไขไดโดยการผาตด เชน aventration, laxity ของเยอยดตาง ๆ กรณอยางนอาจตองท า partial gastrectomy หรอถามองวารนแรงไปอาจใชวธการท า colonic displacement (Tanner 1988) ซง simple กวา gastrectomy (4) นอกจากนการท า gastrojejunostomy กเปนอกวธ การหนงท simple เพอปองกนการกลบเปนซา (5) บางทมการน า laparoscopic มาใชดงกลบและตรงกระเพาะอาหาร

75

โดยเฉพาะในกลม organoaxial ซงเกดรวมกน hilatat hernia ในผ ปวยทไมเหมาะสมกบการผาตดใหญ (1,3,8)

chronic gastric volvulus ทอาการนอยมาก ๆ หรอพบโดยบงเอญเหลานยงตดสนใจยาก วาจะผาตดหรอไม เนองจาก complications ของ volvulus ในผ ปวยกลมนเกดมากนอยเทาใด ไมมรายงาน นอกจากนผ ปวยบางสวนยงตอบสนองตอการท า endoscopic reduction และมบางครงท าแคการแทงเขมผานผนงหนาทองเขาไปในกระเพาะอาหาร กสามารถแกไขภาวะการบดหมนนนได ดงนนพอจะสรปไดวา chronic volvulus ในกลมดงกลาวอาจไมตองผาตดใหญกได (1)

Conclusion

บางครง gastric volvulus ในผ ปวยแตละรายอาจแยกยากวาเปน acute หรอ chronic กรณอยางนถาปลอย acute volvulus เอาไวโดยคดวาเปน chronic อาจท าใหเกด complication ไมวาจะเปน stangulation หรอ gangrene ผลลพทอาจเลวรายมาก การบดหมนของกระเพาะอาหารทเกน 180 องศา รวมกบภาวะ closed loop obstruction เปนตวกอใหเกด strangutation ถงแมภาวะน สดทายแลวมกจะตองน าไปผาตดฉกเฉนโดยไมทราบวาเปนอะไร แต clinical หรอ raiologic findlings จะมลกษณะเฉพาะตว ไมยากตอการวนจฉย ถาแพทยไดนกถงภาวะนไวเสมอ (3)

76

REFERENCES

1. Sandler RS, Todisco A. Gastric volvulus. Textbook of gastroenterology. Third edition. Tadataka Yamada Lippincott - Williams & Wilkins 1999;1:1555

2. Cheshire NJ, Glazer G. Diverticula, volvulus, SMA syndrome and foreign body. Maingot's abdominal operation. Tenth edition. Prentice Hall International Inc. 1997; 2: 9921-31

3. Carter R, Brewer LA, Hinshaw DB. Acute gastric volvulus. Ar J Surg 1980; 140 : 99 - 106

4. Tanner NC. Chronic and recurrent volvulus of the stomach ; with late results of colonic displacement. Am J Surg 1968 ; 115: 505 – 15 .

5. Farkas AG, Celestin LR. Gastrojejunostomy a simple method of treatment of gastric volvulus R Coll Surgeon Engl 1988 ; 68: 107-9

6. Ghosh S, Palmer KR. Double percutaneous endoscopic gstrostomy fixation. An effective treatment for recurrent gastric volvulus, Am J Gastroenterol 1993 ; 88: 1271 - 72 :

7. Idowu J, Altken DR, Georgeson KE. Gastric volvulus In the newbom. Arch Surg 1980; 115 1046 - 49

8. Wassell JA, Norman J. Acute gastric volvulus : pathogenesis, diagnosis and

treatment. Am J Gastroenterol 1993 ; 88: 1780

77

MENETRIER DISEASE

ม.ร.ว. ธรภทร จกรพนธ พ.บ.

กลมอาการนใชอธบายถงผ ปวยทมการขยายตวของเยอบกระเพาะแบบทวไป ซงอาจเกยวของกบมะเรงกระเพาะอาหาร โดยท hypertrophic rugae นจะหนาตวมากจนคลาย รอยหยกพบ ของเนอสมอง เทาทมรายงานโรคนเกดเฉพาะกระเพาะอาหาร สวนหลอดอาหารและ duodenum จะไมเกดภาวะเชนน ถาสองกลองดในทางเดนอาหารหรอการตรวจดวยสารทบรงส อาจแยกได ยากจาก pseudolymphoma ภาวะ Menstrier น เปนโรคทเกดขนมาทหลง ไมทราบสาเหต (2,3)

ประวตความเปนมา

Menetrier ในป 1888 ไดอธบายภาวะทผดปกตของกระเพาะอาหารซงมการหนาตวขน เนองจากการแบงตว ของเยอบชน mucosa โดยเนนความผดปกตทส าคญคอมการแบงตว ของ mucous surface และ foveolar cell เกดเปนรอยยนทเหนเดนชด ของเยอบกระเพาะอาหาร Schindler ในป 1947 เรยกภาวะนวา proliferative chronic hypertrophic gastritis Ming ในป 1973 เรยกโรคนวา hyperplastic gastropathy ของเซลลเยอบ (4)

โรค Menetrier นพบไดนอยมาก ระหวางป 1955-1980 พบเพยง 50-60 รายเทานน โดยใชชอตางๆ กนออกไป เชน Menetrier disease giant hypertrophic gastritis adenomatous gastrica hyperplastic gastropathy polypoid swelling ของเยอบกระเพาะอาหาร (1,3,4)

พยาธวทยา

ค าวา giant hyperplastic hypertrophic หรอ polypoid swelling แสดงถงลกษณะทมองดวยตาเปลาของรอยโรค เมอเปดเขาไปดในกระเพาะอาหาร จะพบวากระเพาะอาหารโตนม เรยบ สวนตรงต าแหนงรอยโรคจะม fold ขนาดใหญบวมสงไมยดหยน กนดวยรองทลกลงไปคลาย หบเขา ลกษณะอาจเทยบไดกบรอยหยบพบของสมอง (cerebral convolutions)

gastric fold จะขยายขนาดขน อาจวดไดกวางถง 1.5 เซนตเมตรและสงถง 3-4 เซนตเมตร น าหนกของกระเพาะประมาณ 1200 กรม เฉพาะสวนทตดออกมาหนกราว 300 กรมในบางครง (4)

78

รอยโรคอาจเกดแบบเฉพาะทแถว fundus และ body หรอกระจายไปทวกระเพาะกได (1,3,4) จดแยกระหวางรอยโรคกบเนอดอาจไมชดเจน

โดยลกษณะทางเนอเยอวทยาหรอจลทศน พบวามภาวะ hyperplasia ของ surface component ของเยอบกระเพาะ (3,4) เกดการแบงตวของ foveolar cell อยางรนแรง (4,5) โดยมองเหนเปนการยดยาวออกไป รวมกบมการคดเคยวไปมาของ foveolar plt (4) ท าให mucosal fold สงขน muscularis mucosa และ blood supply กสงตามไปดวย ในขณะทเยอบในหลบดานลางปกตหรอลดความสงลง (1,3)

บางครงพบวามการฝอของ glandular component (3,5) ภาวะ hypertrophic ตางๆทจะ ไมลกลามไปยง parietal cell คอไมมการขยายขนาดของ parietal cell ไมพบวามการหลงกรดเพมขน (3) บางรายงานพบวา parictal cell ปกตหรออาจเกดภาวะ cystic dilatation ของ parletal cell ในกรณเชนนยอมท าใหการท างานของ parietal cell ลดลง (2,4) ถา partietal call ท างานลดลงอาจท าให chief cell ท างานลดลงดวย (2) ลกษณะทกลาววาม cystic dilatation ของ basllar portion ในสวนของ gastric gland นถอเปนสกษะนะเดนเฉพาะตว(3) อาจพบ interstitial round cell infiltration (1,3) กรณ small round cell แสดงถง autoimmune component (1)

อาจแบง Menetrier disease ออกเปน 2 กลมตามเนอเยอวทยา (5) ไดดงน (Mayoclinic 1983)

1. Classical Menetrier จะม การแบงตวอยางรนแรงของ foveolar ถอเปน true

Menetier พบ 43 เปอรเซนต ของผ ปวย

2. Non–classical Menetrier (varient) จะพบ severe lymphocystic gastrits อาจ เรยกชอใหมวา hypertrophic lymphocystic gastrits พบ 57 เปอรเซนตของผ ปวย

79

ลกษณะทางคลนก

พบไดทกอายแมแตในเดก ชาย : หญง 3-4 : 1 ชวงอายทพบมาก 30-50 ป (2,3,4) มกมอาการมานานกอนพบแพทยเฉลย 2 ป คอตงแต 2 เดอนถง 22 ป (45)

อาการอาจเปนแบบปวดทองทว ๆ ไป (3) หรอปวดทลนป (5) บางครงอาจมปวดทองหลง รบประทานอาหารคลายแผล peptic และอาการดขน โดยยาลดกรด (4) อาหารอาจท าใหหายปวด

หรอเพมปวดกได ถายเหลวพบไดไมนอย (3,4,5) บางครงมถายอจจาระเปนมน กรณมาดวยการตกเลอดเวลาผาตดอาจไมเจอรอยโรค จะพบแตกลมเสนเลอดฝอยเตมไปหมด (3,4,5)

ผ ปวยอาจมอาการ น าหนกลด cachexia บวมทงตว หรอพบทองมานน า (2,3,4,5) การบวมเกดจากมการสญเสย protein ในปรมาณมากผานออกไปทางเยอบ ของกระเพาอาหารทเกดการขยายตว (12) เกดภาวะ hypoalbuminemia กรณทมการสญเสยโปรตนอยางมากจะพบ peripheral edema ไดราว 20-50 เปอรเซนต (Fieber และ Rickert) ซงในภาวะกระเพาะอาหารเปนปกตไมม Menetrier protein โมเลกลใหญเหลานไมสามารถซมออกไปได (1,4)

การตรวจรางกาย ไมพบความผดปกตใดๆ อาจมแคกดเจบบรเวณชองทองเลกนอย ในกรณทเปนมากอาจพบวามการบวมทวไปเนองจากมความผดปกตในแงพยาธสภาพคอการรวออกไปอยระหวางเซลล ของ protein rich fluid ท าใหเกดภาวะ hypoproteinermia ซงถาเปนรนแรง อาจพบการแขงตวของเลอดผดปกต ขาด immunoglobulin และ albumin (3)

พบวา Menetrier นเกยวของกบมะเรงกระเพาะอาหารในอตรา 2-15 เปอรเซน (3,5) อยางไรกตามผ ปวยอาจมโรครวมเชน การตดเชอรนแรงขน sepsis อาจเกดภาวะแทรกซอนทาง vascular หรอ thromboembolic ซงเชอวาโรคทเกดรวมเหลานนาจะมผลอยางมนยส าคญ คกคามผ ปวยมากกวามะเรง (5)

การสงตรวจทางหองปฏบตการ

เนองจากมการสญเสย protein จากกระเพาะอาหาร Citrin ในป 1957 รายงานพบวาผ ปวยถง 70 เปอรเซนตม serum protein ต ากวา 5 กรม /dl ซงภาวะ hypoprotein นอาจเกดอยางรนแรงทนท อยางไรกตามเชอวา หายไปไดเองโดยเฉพาะในเดกซง protein ทเสยไปน มหลายชนด เชน albumin transferrin igG และ IgM นอกจากนเกลอแรบางอยางเชน calcium และ folate ก จะ

80

สญเสยเพมขนในกระเพาะอาหาร อาจพบวาม erosion ulcer หรอ carcinoma ซงเปนสาเหตท าใหเสย protein เพมขน (4)

การสงตรวจอนๆ พบความเปนกรดในกระเพาะอาหารลดลง เนองจากม parietal cell และ chief cell ลดลง หรอเกดจาก neutralization ของกรดโดย mucus และ exudative plasma protein ในกรณ Menetrier คา gastrin จะปกต (4) แตถาเปน ZES คา gastrin จะสงมาก

ภาวะ hypoprotein นพบไดราว 20-100 เปอรเซนต (5) มการตรวจพเศษชนดหนงคอหาคา transforming growth factor-alpha (TGF- ∞) จากเยอบกระเพาะอาหาร ซงจะเพมขนอยางชดเจน เชอกนโดยทวไปวา TGF- ∞ เปนตวกระตนใหเกดการสรางเมอก และยบยงการหลงกรด (5)

การวนจฉย

criteria ในการวนจฉย Menetrier diseases (5) ควรอาศยลกษณะทส าคญดงน

1. demonstration of foveolar 2. hyperplasia in full thickness mucosal blopsy 3. determination of serum albumin 4. basal gastric acid level 5. serum gastrin

การตรวจดวยสารทบรงส จะพบการโปงขยายคดเคยวไปมาของเยอบ fold นจะไมนมไมม การยดหยนการบบตวชา และสารทบรงสจะคางอยนานในกระเพาะอาหาร mucosal fold บรเวณ greater curvature จะเหนเปน polygold และอาจพบลกลามลงไปถงบรเวณ antrum ไดแยกยากจากมะเรง มการศกษาผ ปวยทมการหนาตวของเยอบกระเพาะแลวน าไปท าการตดชนเนอ พบวาม โอกาสเกดความผดพลาดไมสามารถวนจฉยมะเรง ไดสงถง 60 เปอรเซนต (4)

ถาท า angiogram จะพบวาม vascularization เพมขน รวมกบมโปงขยายของหลอดเลอดแดง gastroepiploic (4) กรณสองกลองตรวจภายในจะพบ large tortuos irregular fold การเปาลมจะไมท าให fold เหลานยบหรอเปลยนแปลงรปรางใดๆ ได อยางไรกตามควรระวงไววา อาจพบลกษณะดงกลาวในโรคอนไดเชน ZES lymphama histoplasmosis secondary syphilis หรอแมแตในคนปกตกพบได ควรท า full thickness biopsy (2,4) ผานทาง polypectomy snares เพอยนยนการวนจฉย สวน forceps biopsy ธรรมดาทใชกนทวไปจะไดเนอเยอไมพอ

81

นอกจากนถาเปนไปไดควรเจาะดคา albumin gastrin และ TGF -∞ ดวยเพอยนยนโรค

การรกษา

วธการรกษาทดทสดยงเปนทถกเถยงกนอย เนองจากไมทราบสาเหตทแนนอนตลอดจนความเปนไปตางๆ โดยเฉพาะในเรองทวา Menetrier เกยวของกนมะเรงหรอไม (3) :

กรณเปนทเปนไมรนแรง โรคนไมจ าเปนตองท าการรกษาแตอยางใด นอกจากการตดตามดแลใหด มความพยายามน าวธการรกษาหลายๆแบบมาใชซงผลออกมาไมเหมอนกนตวอยางเชน การใชprednisolone ซงผลการรกษาหลากหลาย ตงแตไมไดผลเลยจนกระทง complete remission อาการหายไปหมด (4) หลกการของกลมทไมนยมผาตด คอเพอคงไวซงภาวะโภชนาการทด และรกษาอาการปวดทองบรเวณกระเพาะอาหาร (1) atropine และ กลม anti-cholinergics กม คนน ามาใชแตไดผลนอย ท านองเดยวกนมรายงานวาโรคน หายไปไดหลงจากให H2-blockers หรอท า vagotomy (2,4) โดยเฉพาะในกลมทให H2-blockers มรายงานวา การสญเสย protein ลดลงอยางมากเชอวายาตวนจะไปท าให tight junction ของเยอบกระเพาะอาหารรดตวแนนขน และเยอบกระเพาะอาหาร ในผ ปวยบางรายจะกลบมาเปนปกตได (4)

สวนการใหรบประทานสารสกดจากตบออนอาจใหประโยชนรวยท าใหภาวะ hypoprotein เกดชา ลง โดยเฉพาะอยางยงถากลไกการเสย protein เกดจากม pancreatic insuficiency รวมดวย มรายงานถงการให Intensive anticholinergic วาสามารถเพม ssrum albumin (5)

ปจจบนเปนทยอมรบกนโดยทวไปแลววา ผลการใชยาใดๆกตามมกมผลดแบบชวคราว ไมวาจะเปน antacids anticholinergics H2 blockers PPI prostaglandins หรอยา anti-H vtori อตราการกลบเปนใหมสง (3,5) ดงนนการผาตดจงจ าเปนในกรณตอไปนคอเกดปวดทองอยางรนแรง มภาวะ hypoalbumin และบวมมากรวมกบภาวะแทรกซอนเกดการตกเลอดม pyloric obstruction และสดทายคอไมสามารถแยกภาวะมะเรงออกไปได (1.5)

กระบวนการผาตดรกษามหลายวธเชน vagotomy resection ของ mucosa subtotal gastrectomy หรอแมแต total gastrectomy ขนอยกบความเชอและผลการรกษาของแพทย เนองจากปรมาณผ ปวยมนอยมาก วธการรกษาตางๆยอมไมเปนมาตราฐานพอทจะแนะน าใหเอาไปใชในผ ปวยทกรายใหเหมอนกนไดการท า proximal vagotomy มรายงานวาไดผลแตตดตามผ ปวยไดไมนาน การผาตดทเปนมาตรฐานกวาคอ resection ของ hypertrophic mucosa (3,4) จะชวยลดอาการปวดทองไดอยางด กอนผาตดควรไดให albumin ทดแทนอยางเพยงพอ ถาผ ปวยมปญหาอน

82

เนองมาจากภาวะ hypoprotein เชนเกดการตดเชอ มการแขงตวของเลอดผดปกต หรอเกดน าทวมปอด ควรท า total gastrectomy (1,3) และเมอรกษาดวยวธทางศลยกรรมพบวาหลงผาตดผ ปวยทงหมดไมมอาการและม serum protein ปกตดวย (3)

เหตผลทวาท าไมตองตดเนอเยอบ ทมการขยายขนาดออกใหหมด เนองจากจะเกดการแตกรวตรงรอยเยบได ใน Menetrier ทพบรวมกบมะเรง ควรท า gastrectomy เสมอ และควรเลอก total gastractomy ถาการกระจายยงไมม จะ resect หรอไม ขนกบความแขงแรงอายความรนแรงของเยอบทเปลยนแปลง ตลอดจนความเปนไปไดในการตดตามเฝาระวงดวยการตรวจดวย กลองสองภายใน

การท า gastrectomy ทงสองแบบมขอมลดงน 1. subtotal gastrectory เปนวธการผาตดทน ามาใชรกษาโรคนมากทสด 2. total gastrectomy อาจดกวาเพราะสามารถเอาเยอบทผดปกต ออกไดหมด

ปองกนการเกด มะเรงกระเพาะอาหาร พบวาผ ปวยทตายหลงผาตดสวนใหญอยในกลมทท า subtotal gastrectomy เนองจากเกดรวบรเวณรอยตอ เพราะไมสามารถบอกไดวาตรงไหนเปนเนอดหรอ เนอทผดปกต จงท าใหยงเหลอเนอเยอบทผดปกต ดงนนควรท า totat gastractomy ดกวา (5)

การพยากรณโรค

มรายงานวา Menetrior อาจเกยวของกบมะเรง (1,4) ควรเฝาตดตามผ ปวยอยางใกลชด โดยทวไปกรณเปนไมมากไมรนแรงถาตดตามไปนานๆมกพบวาไมคอยเปนมากขนแตอยางใด ( little change through the years) มรายงานวาเปนมะเรง ตามมาไดเนองจากเชอวา Menetrier เปน precancerous lesion ควรท าการสองตรวจดวยกลองเปนระยะๆ และควรเขาใจใหถกตองวา การวนจฉยมะเรงในระยะแรก ใหไดจากเนอเยอทหนาตวคดเคยวไปมานนกระท าไดไมงายนก (4)

83

บทสรป

"Menetrier should be suspected in any patient found to have giant gastic fold" ซงการวนจฉยจะเกดไดโดยการท าการตดชนเนอแบบ full thickness ของเยอบจากบรเวณ fundus และ body ทมความผดปกตนน

ผลของการตดชนเนอจะพบการแบงตวอยางมากของ feveolar และมการเปลยนแปลงในแงการฝอของ oxyntic gland รวมถงมการหายไปของ epithelial lyrmphocytic infiltrate

การดวาผ ปวยจะม hypoalbuminemia หรอมการลดลงของการหลงกรด หรอไม ไมส าคญ ในการวนจฉยเพราะลกษณะทงสองนแปรไดขนกบระยะเวลาของโรค สวนการศกษาตา IGF-∞ ก าลงเปนเรองทนาสนใจวาอาจมบทบาทเปนตวการเลยกวาไดในการกอโรคน

84

References

1. Ashley SW, Evoy D, Daly JM. Hypertrophic gastritis (Me'ne'trle'r's disease).

Stomach. Principle of Surgery. Seventh edition. Schwartz SI. Mc Graw-HIHI 1999,

1207.

2. Heuman DM, Mill AS, Mcquire Jr HH. Me'ne'trie'r's disease. The stomach and duodenum. Gastroenterology. Saunder text and review series, 1997. 37-57.

3. Mulvihill Sv. Menetrier's disease. Neoplasm of the stomach. Digestive tract surgery. A text and atlas, Edited by Richard H. Bell, Layton F. Rikker and Michael W. Mulholland. Lippincott-Raven. Publisher Philadelphia 1996, 257-8.

4. Vilardell F. Me'ne'trle'r's disease. Gastritis. Esophagus, stomach, duodenum. Bockus. Gastroentero-logy. Fourth edition. W.B. Saunder company 1985, 964-67.

5. Wolfsen HC, Carpenter HA, Talley NJ. Menetrier disease: a form of hypertrophic gastropathy or gastritis 7 Gastroenterology. 1993; 104 : 1310.

6. Yardley JH, Hendrix TR. Gastritis, gastropathy duodenitis and associated ulcerative. lesions. Text book of gastroenterology. Third edition. Edited by Tadakata Yamada. Lippincott Williams and Wilkins. 1999 ; 1: 1463 - 99.

85

Vagotomy

ธรภทร จกรพนธ , พบ.

Vagotomy คอการตดเสนประสาท vagus โดยมวตถประสงคเพอลดการหลงกรด อนเปนสาเหตส าคญของการเกดแผล peptic จากผลงานของ Pavlov และ Latarijet แสดงใหเหนหนาทของเสนประสาทนวามบทบาทอยางมากตอการหลงกรดในกระเพาะอาหาร จนกระทงมาถงป 1943 Dragstedt และ Owens ไดน าวธการตดเสนประสาท vagus มาใชในการรกษาแผล peptic ชนด DU

ผลของการท า vagotomy ท าใหลดการกระตนของระบบ cholinergic บรเวณ parietal cell ของกระเพาะอาหาร ตดการกระตนการหลง gastrin ทมาตามเสนประสาทเสนน (gastrin สามารถหลงโดย 2 กลไกคอ antral distension โดยตรงและ vagal mediated release) ท าให parietal cell ไมถกกระตนโดย gastrin

จากเหตผลดงกลาวเมอน าผ ปวยไปตรวจหาความเปนกรดของกระเพาะอาหารจะพบวา basal acid output (BAO) ลดลง 65 เปอรเซนตและเมอมการกระตน maximum acid output (MAO) กลดลงเหลอเพยง 50 เปอรเซนต (1,2,3,5) นอกจากนยงพบวา vagotomy สามารถลด pepsin ทหลงออกมาจาก chief cell ไดอกดวย (ดงตาราง)

Physlologic consequences associated with Truncal Vagatomy Stomach

Secretory

85% reduction in bepal acid secretion

50% reduction in maximal acid out put

80% reduction in basal and stimulated pepsin secretion

Basal and postprandial hypergastrinemia

Motor

Loss of fundic receptive relaxation

Loss of pyloric sphincter relaxation

Defective antral grinding function

86

การท า vagotomy ในระยะแรกๆ นยมท าผาตดผานชองทรวงอกดานซายซงเสนประสาท vagus ในต าแหนงนมเฉพาะ anterior และ posterior trunk ยงไมมการแตกแขนงใดๆงายตอการคนหาและสะดวกตอการตด ผลของการท า vagotomy ประเมนไดแนนอนแตตอมาปรากฏวาผ ปวยเกอบทงหมดเกดภาวะแทรกซอนตามมาดวยปญหา gastric stasis หรอ retension เกดเปนแผลในกระเพาะอาหารสงถง 1 ใน 3 ของผ ปวย (2,3) ดงนนในระยะหลงจงนยมเปดผาตดเขาทางชองทองเนองจากเมอท า vagotomy แลวยงสามารถท า gastric drainage ไปพรอมๆกนเพอแกไขปญหา dalayed gastric emptying แตการผาตดผานชองทองตองใชเวลานาน ตองพยายามหาแขนงของเสนประสาทนตรงต าแหนงหลอดอาหารสวนปลาย ซงอาจตดแขนงเลกๆ ออกไดไมหมด (incomplete vagotomy) อนเปนขอดอยของวธการผาตดทางชองทองเมอเทยบกบผานทางชองทรวงอก

ดงนนการผาตด vagotomy โดยเขาทางชองทรวงอกจงยงมประโยชนจะน ามาใชกรณท า ผาตดทางชองทองแลวผ ปวยไมหายจากอาการหรอกรณผ ปวยมการเปนกลบมาใหมอกครง แลวตรวจพบวามสาเหตจาก incomplete vagotormy (4)

การบบตวของกระเพาะอาหารเพอขบไลสารอาหารและน ายอยเขาสล าไสเลกทเสยไปหลง จากท า vagotomy นเกดจากไมมการคลายตวของกลามเนอหรด pylorus รวมทงมการรบกวนการท างานของ antrum ในการบดอดอาหาร และมการลดลงของแรงบบสง สดทายบรเวณ fundus ก จะสญเสย receptive relaxation ไปดวย (3,5) ดงนนตอมาจงมการพฒนา vagotomy ขนมาอก หลายแบบ (รป1) ทดแทน vagotomy ทตดท าลายเสนประสาทแบบทงหมด (Truncalvagotomy)

รป 1 ภาพแสดง vagotomy ชนดตางๆ

87

ไปส selective vagotomy หรอแมกระทง highly selective ในทสดสวนปญหาทจะตามมาหลง ผาตดคอม gastric retension แพทยตองพจารณาท า by - pass (gastroduodenostormy หรอ gastrojejunostomy) การตดและซอมสราง pylorus ใหม (pyioroplasty) หรอแมกระทงตด antrum และ pyloric sphincter อยางใดอยางหนงกไดไปพรอมๆกนกบการตดเสนประสาท

Drainage procedures

วตถประสงคเพอไมใหอาหารคงคางอยในกระเพาะนานเกนไป ในระยะแรกนยมท า gastrojejunostormy เนองจากท าไดงายอาหารไหลลงส jejunum ไดทนท แตตอมาเสอมความนยมลงไปเนองจากแพทยเชอวา pyloroplastry ไดผลดกวาในแงคณภาพชวตและโอกาสเกดโรค ซ าใหม (5,6) อยางไรกตาม gastrojejunostormy ยงคงมประโยชนและมประสทธภาพเสมอโดย เฉพาะอยางยงกรณ extensive scar หรอกรณมการอกเสบอยางรนแรงของ pylorus เชนในกลมผ ปวยทมาดวยการอดตนทางออกกระเพาะอาหาร ซงกรณดงกลาวการผาตดเขาไปบรเวณ pylorus หรอ scar จะท าใหเกดโรคแทรกซอนและท าไดคอนขางล าบาก

ดงนนเพอหลกเลยงการเปดผาตดเขาไปในต าแหนงทเสยงหรอแทบจะท าไมได จงมการน า Jaboutay gastroduodenostormy มาใชแทน แตพบวาการ drainage มประสทธภาพดอยกวา gastrojejunostormy ปจจบนจงไมคอยนยมซงท าให pyloroplasty เทานนเปนวธการทนาเชอถอ กรณตองการระบายอาหารออกจากการระบายอาหารออกจากกระเพาะหลงท า vagotormy นอกจากท าไดงายและสะดวก ยงเปนว ธทใกลเคยงของเดมมากทสดโดยใชวธของ Helneke - Mikulicz เปนมาตราฐาน(รป 2)

รป 2 ภาพแสดง drainage procedures.

88

Resection

Smithwick ป 1946 เปนคนแรกทน าเอาการท า truncal vagotomy รวมกบ antrectomy มาใชแทน gastrojejunostormy หรอ pyloroplasty ซงวธการน (TV ชวมกบ antrectomy) จะตด หรอท าลายทง cephalic และ gastric (antral) phaseในการหลงกรด เมอน ามาเทยบกบการตดกระเพาะอาหารออก (subtotal gastrectomy) ซงตองตดเนอกระเพาะออกมากกวาพบวา TV รวม กบ antrectomy จะเหลออวยวะเพอเปนตวพกหรอเกบอาหารไดมากกวาผ ปวยจะรบประทานอาหารไดโดยไมรสกแนนหรออดอดและเมอเทยบกบ vagotommy รวมกบ drainage พบวา y รวม กบ antrectomy สามารถลดการกลงกรดไดมากกวา โอกาสเปนกลบนอยมโอกาสหายไดมากกวา (6.7) ถาผ ปวยอยในกลม antral Gcel hyperplasia กเปนขอบงชในการท า antrectory

ปญหาของ antrectomy ทส าคญคอการแตกรวทบรเวณรอยตอของ duodenum (duodenai suture line) ดงนนอาจถอวาเปนขอหามควรระมดระวงเปนอยางยงถายงม extensive duodenal inflammation ไมควรท า antrectomy การซอมสรางทางเดนอาหารขนใหมอาจใชแบบ Biliroth หรอ Bilrath 18 กได ถงแมจากกายวภาค BI ดเหมอนจะเปนธรรมชาตกวา BII แตยงไม มการยนยนใดๆ ในแงการท างานกวา BI จะดกวา BII อยางไร และยอมเปนทแนนอนวา อตราตายจากการท า resection ตองสงกวาการท า drainage (ตาราง 2)

Procedures Mortality% Recurrence % Dumping%

Subtotal gastrectomy s vagotomy 1.5 4.6 23.0

Truncal vagotomy with antrectomy 1.4 2.6 13.7

Truncal vagotomy with drainage 0.7 9.5 10.8

Proximal gastric vagotomy 0.2 10.2 2.7

ตาราง 2 แสดงอตราตาย และการเปนกลบ ของวธการผาตดแบบตางๆ (Matthew 1993)

Selective gastric vagotomy (SV)

การตดเสนประสาท vagus ตงแตวงผานกระบงลมลงมาในชองทอง (TV) มผลไมเพยงแตท าใหเกดความผดปกตของกระเพาะอาหารเทานน กลบมผลไปยงอวยวะอนๆ ในชองทองเชน ระบบตบและทางเดนน าด ตบออน ล าไสเลกและล าไสใหญสวนตน โดยเฉพาะอาการถายเหลว และการเกดนวในทางเดนน าด (3,5,7,)

89

ดงนนเพอลดภาวะแทรกซอนตงกวา จงมคนพยายามท าการตดเสนประสาท vagus หลงจากทไดแตกแขนงไปเลยง hepatic และ coeliac ganglion แลว กระบวกการน (SV) จะตดท าลายเสนประสาททไปยง antrum และ pylorus เทานน การท างานทเสยไปเกดเฉพาะ gastric reservoir และ emptying function เทาๆกบการท า TV แตจะไมสงผลไปสอวยวะอนนอกเหนอไปจากกระเพาะอาหาร (6)

ถงแมจะมรายงานในระยะแรกๆวา SV จะลดอาการถายเหลวหลงผาตดจาก 25 เปอรเซนต TV มาเหลอเพยง 12 เปอรเซนต กตาม (6,7) แตตอมาไมมรายงานใดๆสนบสนน พบวาระหวางTV และ SV ไมมความแตกตางในแง dumping อบตการของการเกดเปนกลบมาใหมกพอๆกน เนองจากผลการรกษาไมแตกตางการท ากยากใชเวลานานกวาจงท าใหไมนยม

Proximal gastric vagotomy (POV)

PGV อาจเรยกวา highly selective vagotomy (HSV) มวตถประสงคเพอตดท าลายเสนประสาทเฉพาะสวนทมาเลยง fundus และ body ของกระเพาะอาหาร เกบสวนทมายง antrum และ pylorus ไว จงไมมผลตอการท างานของกลามเนอหรด ไมจ าเปนตองท า drainage หรอ resection รวมดวย โอกาสเกดการปนเปอนแทบไมมอตราตายต า

วธการตดใหเรมจาก inclsura angularis ขนไปจนผาน EG junction 4-7 เซนตเมตรเขาสบรเวณหลอดอาหารสวนปลาย การท าลายหรอตดไมหมดโดยเฉพาะเสนประสาท criminal nerve of Grass) มคนเชอวาเปนสาเหตของการกลบเปนใหม เสนประสาท Latarjet สวนปลาย แขนงทไปเสยง hepatic และ coeliac ganglion ไมถกท าลายท าใหการท างานของ antrun-pylorus และ duodenum เปนปกต ลดปญหา gastric stasis และ bitiary reflux โรคแทรกซอนตางๆ ของ vagotomy หรอ resection อนๆ เชนdumping , diarrhea, anemia, mulnorish, bile gastritis และน าหนกลดพบนอยมาก

เนองจากดงไดกลาวมาแลววา PGV ไมมการเปดกระเพาะอาหารหรอ pylorus จงไมมการตดเชอใดๆ เกดขนไมเกด afferent และ efferent loop Syndrome มอตราตายเพยง 0.2-0.3 เปอรเซนต (2,5) คอเกด lesser Curve necrosis เนองจากมการตดท าลายทงเสนประสาท และหลอดเลอดทมาเลยงอวยวะ ดงนนเพอปองกนภาวะดงกลาวควรเยบ lesser curve ใหมมาวางใหซอนกน (imbrication) ถาผ ปวยเปน DU หรอมการอดตนทางออกกระเพาะอาหาร ผลของ PGV ไม

90

คอยด ดงนนถาเปนไปไดควรหลกเลยงการผาตดดวยวธการดงกลาวในกลม prepykonic หรอ channel ulcer

Anterior seromyotomy with Posterior truncal vagotomy (ASM C PTV)

Taylor ในป 1985 แนะน าการตดท าลายเสนประสาท vagus เฉพาะสวนทมายง serarmuscular layer ของกระเพาะอาหารกอนทจะแทงเขาไปเลยง parietal cell การท า TV เพอตดท าลายเสนประสาททจะไปยงผนงดานหลงของกระเพาะอาหาร เชอวาไมมผลตอการท างาน ของ antrum เนองจาก Blair (2) รายงานวา antrum จะท างานเปนปกตหลงผาตดโดยผานทาง anterior nerve of Latrarjet launalnzoIntramural arc

จากรายงานตางๆพบวา PGV มทงขอดและขอเสย การท า PGv ยงคงมเสนประสาทไปเลยง antrum จงท าใหเกดภาวะ hypergastrinenia ไดและ gastrin นกจะกลบไปกระตน parietal cell (2.5) ดวยเหตนผลการรกษาในระยะจงไมเปนทนยม อยางไรกตามเมอไดตดตามผ ปวยนานมากขนพบวา ภาวะ hypergastrinemia จาก PGV จะเทากบ TV และ maximal acid output (MAO) จะใกลเคยงกบ SV สวน gastric emptying เทากบปกตรวมทงการยอยอาหารกปกตเชนกน ผ ปวยสวนใหญอยใน Visick grade ! มอาการ dumping และ diarrhea นอย (ตาราง 3)

Visick Grade Description

I No symptoms

II Symptoms relieved by care

IIIs Symptoms not relieved by care but satisfactory

IIIu Symptoms not relived by care and unsatisfactory

IV Not improved

ตาราง 3 แสดง Visick Classification Cavaial 1994)

อยางไรกตามมแพทยบางกลม (8,9) ไมนยม PGV เนองจากอตราการเปนกลบมาใหมสง บางรายงานพบมากถง 40 เปอรเซนต เปนว ธการผาตดทตองการผ ช านาญใชเวลาผาตดคอนขางมาก เชอวาไมสามารถท า adequate denervation ไดอาจเกด serious complication คอ lesser curve necrosis ถงแมมเปอรเซนตนอย

91

ASM รวมกบ PTV ผลการรกษาในแง dumping และ diarrhea ใกลเคยงกบ PGV พจารณาปญหา ulcer recurrence อยในราว 14 เปอรเซนตเมอตดตามผ ปวยไป 5 ป (9) ผ ปวย 81 เปอรเซนตอยใน Visick I และ II Taylor ไดศกษาเปรยบเทยบระหวาง TV รวมกบ pyloroplasty และ ASM รวมกบ PTV พบวาผลไมแตกตางในแงการหลงกรดโดยใชวธ Hollander test (Insulin challenge) การมแผลเกดขนใหมมอตราสงพอๆ กบ PGV

ขอดเปนอยางยงของ ASM รวมกบ PV คอท าไดงาย ใชเวลาไมนาน ไมตองการแพทยผช านาญใดๆ และยงไมมรายงานเกยวกบ lesser curve necrosis ผลการรกษาอยางนอยไมเลวไป กวา PGV

บทสรป

การตดท าลายเสนประสาท vagus ยงคงเปนวธการมาตรฐานซงแพทยสามารถเลอกน าไปใชไดใหเหมาะสมกบผ ปวยแตละรายโดยมงหวงในการรกษาสภาวะทมกรดสง เชน แผล peptic ตางๆ และควรค านงถงภาวะไมพงประสงคทเกดจากกระบวนการผาตดนนๆ ดวยเพอประโยชนสงสดของผ ปวยตอไป

92

เอกสารอางอง

1. Lee SK, Thirlby RC. Thompson W, et al. Acute effect of experimental truncal vagotomy on serum gastrin concentration. Ann Surg 1990 : 211: 136 - 40.

2. Blair AJ, Richardson CT, Walsh JH, Chew P, Feldman M. Effect of parietal cell vagotomy on acid secretory responsiveness to circulating gastrin in humans. Gastroenterology 1986 : 90 : 1001 – 7.

3. Hartley MN, Mackie CR. Gastric adaptive relaxation and symptoms after, vagotomy. Br J Surg 1991 ; 78: 24 - 7.

4. Grassi G. A new test for complete nerve section during vagotomy. Br J Surg 1971 ; 58: 187 - 9.

5. Jordan PH. Surgery for peptic ulcer disease: Curr Probl Surg 1991 : 4 270 - 330. 6. Hoffmann J, Jensen H, Christianse J, et al. Prospective controlled Vagotomy trial for

duodenal ulcer. Results after 11 - 15 years. Ann Surg 1989: 209 : 40 - 45. 7. Lickstein LH, Matthew JB. Elective surgical management of peptic ulcer disease.

Prob Gen Surg 1997; 14:37 - 53. 8. Taylor TV , Holt S, Heading RC. Gastric emptying after anterior lessor curve

seromyotomy and posterior truncal vagotomy. Br J Surg 1985 ; 72 : 620 -2. 9. Siriwardena AK, Gunn AA. Anterior lesser curve seromyotomy and posterior truncal

vagotomy for chronic duodenal ulcer. The results of five years. Br J Surg 1988 ; 75: 866-8.

93

FUNDOPLICATION

ม.ร.ว ธรภทร จกรพนธ, พ.บ.

คาจากดความ : การน าเขา fundus ของกระเพาะอาหารมาเยบหมบรเวณหลอดอาหารสวนปลาย เพอปองกนหรอรกษาภาวะไหลทนจากกระเพาะอาหารขนสหลอดอาหาร

ประวต : Rudolf Nissen เปนคนแรกทสนใจศกษาปญหาการเกดภาวะไหลทน และการอกเสบของหลอดอาหาร (1940 - 1950) โดยพบวาเมอท าผาตดมะเรง บรเวณ cardia ของกระเพาะอาหารดวยวธ proximal gastrectomy แลวเยบบรเวณรอยตอ โดยการเอาผนงกระเพาะอาหารมาหมรอบรอยตออกชน รายงานวาไดประโยชนสองประการคอปองกนการแตกรวของรอยตอและชวยลดปญหาการไหลทนหลงผาตดไดตพมพรายงานในป 1956 (1)

Alison repair (1951) โดยการท า anatomical reduction ภาวะไสเลอนกระบงลมแลวเยบปด crus ของกระบงลมท าให esophageat hiatus เลกลงดวย วตถประสงคเพอรกษาภาวะหลอดอาหารอกเสบ การท าเพยงเทานโดยทฤษฎมผลนอยมากตอกลามเนอหรดลางหลอดอาหาร ดงนนผลการรกษาของ AIHson จงไมคอยดนก (2)

ตามกายวภาพมมทเกดจากหลอดอาหารดานซายกบ fundus ของกระเพาะอาหารจะเรยกวา angle of His ซงปกตเปนมมแหลมแตถามมนมการเพมองศาขนไปเรอยๆ อาจเปนสาเหตท าใหเกด incompetent ของกลามเนอหรดลางหลอดอาหาร โดย Rossetti (1960) ไดพยายามเยบซอมแซม angle of His และอางสทธวาเปนกระบวนการผาตดทดทสดส าหรบผ ปวยทเกดภาวะไหลทน (1) อยางไรกตามในเวลาตอมาพบวาการเยบซอม angle of His ไมไดชวยเพมความดนของกลามเนอหรดลางแตอยางใด

ในปจจบนแพทยทช านาญทางดานนอาศยเครองมอททนสมยอาท เชน esophageal manometry , endoscopy และการท า pH study ชวยใหเขาใจการเกดภาวะไหลทนดยงขนและพบวาการน าเอา fundus ของกระเพาะอาหารมาเปนพนรอบหลอดอาหารสวนปลายท าใหเกด valve effect สงผลท าให กระเพาะอาหารสวน cardia และกลามเนอหรดลางหลอดอาหารทนตอการเพมความดนทงในแง neural control และการตอบสนองตอ hormones ตางๆ ของระบบทางเดนอาหาร (1,2)

94

หลกการ : การซอมสราง fundoplication นไมวาจะใชวธการของใครกตามมสงทควรพจารณาคลายๆกน โดยความดนของกลามเนอหรดลางหลงผาตดควรมคาเปน 2 เทาของความดนในกระเพาะอาหาร (ควรใหมคาระหวาง 15-20 มลลเมตรปรอท) ควรมความยาวของกลามเนอหรดลางอยในชองทองอยางพอเพยงอยาง นอย 2-3 เซนตเมตร ตองมนใจวา cardia ทซอมสรางนนคลายตวเวลากลนอาหาร โดยความตานทานของ cardia หลงผาตดตองไมมากกวาแรงบบตวของหลอดอาหารและเมอซอมแซมทงหมดแลวอวยวะสวนcardiaและ fundoplication ตองอยในชองทอง (1,2,3,4)

กรณม hiatal hernia รวมดวยใหดง hernia ลงมาสต าแหนงปกตในชองทองและเยบกลามเนอหรดลางหลอดอาหารใหอยในชองทองซงกจะท าให intra - abdominal esophagus มความยาวเพยงพอควรเยบซอม esophageal angle of His ใหม เพอวตถประสงคใหเกด non-refluxing valve (3)

fundoplication มอยหลายแบบดงน

1. Nissen fundoplication เยบ fundus มาพนรอบบรเวณหลอดอาหารสวนลางใหครบวง คอ 360องศา

2. Belsey Mark IV เปน fundus มาพนรอบบรเวณหลอดอาหารสวนลางเพยง 240-270 องศา 3. Partial fundoplication เยน fundus มาพนรอบหลอดอาหารเพยงบางสวน เชน เยบหมครง

หนาเรยก Dor fundoplication หรอ เยบหมครงหลงเรยก Toupet fundoplication 4. Hit's repair เยบปด Crus ของ กระบงลม และเยบ ตรง EG-junction ไวกบ arcuate

ligament

โดยทวๆ ไปนยม Nissen วาดทสดแตถามความผดปกตเนองจากการบบตวของหลอดอาหารใช

Belsey Mark IV หรอ partial wrap ขณะเยบซอม ควรใส bougle เบอร 50 - 60 F จะชวยลดปญหาการกลนล าบากลงจากไม ใช bougie คอจาก 83 เปอรเซนตเหลอเพยง 39 เปอรเซนต (1.2) ระยะหรอ ความยาวของ fundo - plication ควรลดจาก 4 เซนตเมตรมาเหลอเพยง 1 เซนตเมตรจะชวยลดการกลนล าบากจาก 21 เปอรเซนตมาเหลอเพยง 3 เปอรเซนต และควรตดเลาะเพอขยบ fundus ใหพอกอนซอมสรางจะชวยท าใหการคลายตวของ cardia เพมจาก 31 เปอรเซนตมาเปน 71 เปอรเซนตเวลากลน (1)

95

กลไกการทางาน : เมอรบประทานอาหารลงไปในกระเพาะอาหาร ความดนในกระเพาะอาหารจะเพมขนเรอย ๆ fundus สวนทน าไปเยบหมกจะมความดนเพมขนดวย เนองจากเปนสวนหนงของกระเพาะ ซงความดนทเพมในสวน fundus น เมอท าการเยบพนสวนลางของหลอดอาหาร กจะมผลตอกลามเนอหรดลางหลอดอาหาร และหลอดอาหารสวนปลาย ท าใหเกดเปน valve effect เมอความฝนของกระเพาะเพมมากขน ถาไมมการเยบซอมอาหารยอมจะไหลทนขนสหลอดอาหารได แตกรณเยบ fundus ไปหมรอบหลอดอาหารไว ความดนทเพมขนในกระเพาะจะไมมากกวาความดนของ fundic wrap

นอกจากนกายวภาคของกลามเนอหรดลางหลงจากท าการเยบหมดวย fundus จะมาอยในสภาวะแวดลอมของความดนในชองทองซงท างานดวย hormonal และ Fleural control ดงไดกลาวมาแลววา fundus ท างานคลาย LES โดยอยภายใตอทธพลของ parasympathetics และ hormones ในระบบทาง เดนทางอาหาร (1,2,3)

ขอบงช : กอนอนควรท าความเขาใจกบสาเหตส าคญ 4 ประการของการเกดการไหลทน (6) นนกคอ

1. กลามเนอหรดลางหลอดอาหารไมปด 2. การบบตวของหลอดอาหารเสอม 3. การคลายตวของกลามเนอหรดลางหลอดอาหารแบบชวคราว 4. โรคของกระเพาะอาหารบางชนด

การท า fundorplication มความจ าเปนและจะเออประโยชนอยางยงในผ ปวยกลมแรกทมความผดปกตเนองจากกลามเนอหรดลางไมปดสวนอก 3 กลมหลง สวนใหญจะรกษาโดยการใชยา หรอวธการอนทไมใช fundoplication

ดงนนถาจะกลาวโดยรวมทวๆ ไปถงขอบงช กอาจแบงกลาวเปนผ ปวยท failed medical therapy แลวตรวจพบวามการออนแรงของ LES โดยยงมการท างานของหลอดอาหารในแงการบบตวเปนปกตหรออยในเกณฑด ควรแยกผ ปวยทมอาการคลายๆ กนออกไป ตวอยางเชนทเกดจาก gastric acid hypersecretion ภาวะ gastroparesis จากโรคเบาหวานหรอกลมทมความผดปกตของ esophageal clearance เชน Systemic sclerosis นอกจากนโรคของหลอดอาหารเอง เชน diffuse esophageal spasm (DES) nut cracker achalasia และกลม primary gastroduodenal reflux กตองแยกออกใหไดเพราะจะท าใหโรคเดม เลวรายลงไปถาน าไปท า fundoplication โรคทาง

96

หวใจทอาจมอาการคลายกน เชน Ischemic myocardial disease ทกอใหเกด chest pain กควรแยกออกไปดวย (2,3)

การผาตดจ าเปนในผ ปวยทมหลอดอาหารอกเสบอยางรนแรงจากการไหลทน เชน grade 3 และ 4 (Miller’s classification) โดยเฉพาะทไมตอบสนองตอการใชยาหรอการรกษาแบบประคบประคองเนองจาก พวกนเสยงตอการเกดโรคแทรกซอนและการใช long-term medical treatment จะไมคอยไดผล โดยความเปนจรง severe reflux จะไมคอยตอบสนองตอการใชยา ในกรณ lowgrade esophagitis ทมอาการถงแมรบประทานยาอยกเปนขอบงชได ผ ปวยทม ulceration stricture และ Barrett’s epithelium กควรผาตด ในกรณทตองผาตดควรประเมน LES ใหดวาม defect จรง โดยดวา resting pressure ต ากวา 6 มลลเมตรปรอท ความยาวของ LES ในชองทองนอยกวา 1 เซนตเมตร และ total LES นอยกวา 2เซนตเมตร ซงขอมลทงหมดนจะบอกวาผ ปวยรายนน มโอกาสเสยงตอการเกดภาวะ persistent refux (1,3)

ความผดปกตอนเนองมาจากการไหลทนกระเพาะอาหารสหลอดอาหาร อาจน าผ ปวยมาพบแพทยดวยอาการของระบบทางเดนหายใจ เชน chronic taryngitis putrmonary aspiration และ recurrent pneumonia หรอหอบหด ในผ ปวยกลมนมเพยง 50 เปอรเซนตเทานนทมประวต heat burn และพบ severe reflux esophagitis เมอน าไปสองกลองตรวจภายในหลอดอาหาร ในกรณเชนนตองยนยนโรคโดยน าไปท าการตรวจการท างานของปอด และการตรวจวดความเปนกรดในหลอดอาหาร

เมอท าการตรวจวดความเปนกรดครบ 24 ชวโมง แลวพบวาการเกด reflux ท าใหผ ปวยมอาการ chronic wheezing หรอมอาการหอบหดก าเรบ รวมกบม incompetence ของ LES โดยวดจาก manormetry ถอเปนขอบงชส าคญในการน าผ ปวยไปผาตด

ขอบงชอนๆ ทอาจพบเชน reflux ในเดกจนกอใหเกดโรคแทรกซอนคอ recurrent pneumonia anemia และ failure to thrive หรอกรณม hiatal hernia ขนาดใหญ (type II) จนท าใหเกดการกลนล าบากอยางรนแรง หรอกลมทท า cardiomyotomy เพอรกษาภาวะ achalasla กอาจท า fundoplication เสรมไป ดวย (1,2,3)

ขอหาม : Belsey และ Skinner (1988) ไดบรรยายถงกลมผ ปวยทไมควรน าไปท า fundoplication เนองจากท าแลวผลการรกษาจะไมด

ผ ปวยกลมแรกคอไดรบการรกษาดวยยาอยางไมถกตอง และไมเพยงพอในกลมทมเฉพาะอาการ heart burn แตตรวจไมพบลกษณะผดปกตอนๆ ในกลม ทไดรบการตรวจเพมเตมไมครบถวน

97

ในกลมทตรวจพบโรคหลายๆอยาง ในกลมทไมมภาวะแทรกซอน ในกลมทผาตดมาแลวหลายตอหลายครง หรอกลมทเปน hiatal hernia ชนดทหนงทไมมอาการผ ปวยเหลานไมควรทจะน ามาท า fundo - plication จนกวาจะไดจดการขอดอยตางๆ หรอท าใหการวนจฉยชดเจนกวาเดม (2)

วธการ : Nissen fundoplication การหมพนหลอดอาหารสวนปลายจนครบรอบ คอ 360 องศา จะตองท าแบบหลวมๆ (loose หรอ floppy) โดยการใช Maloney bougie ใสผานหลอดอาหารลงมา ขนาดของ bougie 50 - 60 F และกระเพาะอาหารสวน fundus ทน ามาหมพนรอบไมควรเกน 2 เซนตเมตร ซงจะท า ใหอตราการเกด dysphagia หลงผาตดนอยกวา 3 เปอรเซนต (3)

gastric fundus ควรไดรบการตดเลาะออกจาก มาม อยางพอเพยง เพอลด tension ของการหมพน เพอไมใหเกด torsion ของหลอดอาหารสวนลางหรอ มการน าเอา corpus เขาไปในการเยบห มรอบ ซงปจจยดงกลาวจะท าใหเกดการคลายตวทไมสมบรณขณะกลนอาหาร ท าใหการ clearance ของหลอดอาหารชาลง จดทควรน ามาพนจะอยท 5 - 6 เซนตเมตร จาก angle of His วดไปตาม greater curvature

การหมพนจะตองเอา fundus มาหมพนรอบหลอดอาหารสวนลาง ไมใชพนรอบกระเพาะอาหารสวนบนถาเกดกรณเชนนจะท าใหกลนไมได และไมสามารถควบคม reflux การเยบซอม crura ของกระบงลมส าคญมากจะชวยกระชบดงรง fundoplication ไวในชองทอง crura ซองกระบงลมจงมสวนส าคญ ในการเปน barrier ปองกนการไหลทน

ถาสามารถกระท าไดตามวธการดงกลาว ผลส าเรจ 90 เปอรเซนตเมอตดตามการรกษาไป 10 ป ผลการผาตดรกษาดขนโดยล าดบสามารถลดอตราการกลนล าบากจาก 21 เปอรเซนต เหลอเพยง 3 เปอรเซนต (persistent dysphagia) และปญหาการกลนผดปกตแบบชวคราวจาก 83 เปอรเซนตเหลอ 39 เปอรเซนต และผลของการคลายตวอยางสมบรณของกลามเนอหรดสางเพมขนจาก 31 เปอรเซนตเปน 71 เปอรเซนต (1,2,3)

Belsey Mark IV โดยหลกการเปนการเยบ fundus ไปหมรอบหลอดอาหารสวนลางเพยงแตไมครบรอบคอ 240 - 270 องศา วธการผาตดเขาทางชองทรวงอกดานซาย เวลาเยบจะน าเอากระเพาะอาหารเยบเขากบหลอดอาหารทางดานหนาแลวคลองลงไปเยบกบขอบของ esophageal hiatus บรเวณกระบงลม เพอให fundaplication เขาไปอยในชองทอง เมอเยบซอมเสรจกระเพาะอาหารจะมาหมรอบหลอดอาหารทางดานหนา เนอกระเพาะอาหารสวน fundus นจะกดเขาไปกบหลอดอาหารบรเวณกลามเนอหรดลางต าแหนงของการเยบอยท 4,8. และ 12 นาฬกา (2)

98

Toupat และ Dor fundoplication เปนการผาตดทนยมมากขนในปจจบน เนองจากท าไดงายผลการรกษาคอนขางด ไมมการกลนล าบากถาวรหรอ ภาวะแทรกซอนใดๆ วธการผาตดไมยงยากเหมาะส าหรบศลยแพทยทวไปทไมช านาญเทาใด หลงจากตดเลาะ fundus ออกจากมาม อยางเพยงพอแลว ถาท า Toucet กเอา fundus สอดผานกลามเนอหรดลางหลอดอาหารทางดานหลง เยบ fundus เขากบหลอดอาหาร 2 จดใหความกวางของการเยบหมประมาณ 1 - 1.5 เซนตเมตร กรณ Dor ท าคลายกนแตเอา fundus มาเยบไวทางดานหนา หลอดอาหารซงคลายกบ Betseys แตทง Dor หรอToupet กตองเยบ crura เขาหากนกอน

Hill's repair (2) มความส าคญ 2 ประการคอเยบตรงกลามเนอหรดลาง หลอดอาหารไวในชองทอง แลวเยบซอมสรางใหเกด angulation ระหวาง LES กบ crura เพอปองกน reflux (รปท 1,2)

รปท 1 แสดงการผาตดแกไขภาวะไหลทนในแบบตางๆ กน ภาพตดขวาง

99

รปท 2 ภาพแสดงวธการเยบซอมโดยละเอยดเพอปองกนการไหลทน ทง 3 แบบ

ขอดของการเขาชองทอง : ศลยแพทยสวนใหญทท าผาตดเพอสรางความแขงแรงโดยการเยบ fundus มาหมรอบหลอดอาหารสวนปลายเพอหวงผลเปน antireflux มกเปนศลยแพทยในระบบทางเดนอาหาร จงคนเคยกบ abdominal oriented และไมคนกบหรอ ฝกอบรมมานอยเมอตองท า thoracotomy โดยเฉพาะการดแลรกษาภาวะโรคแทรกซอนจากการเปดชองทรวงอกถาเกดมขนหลงผาตด (2)

การผาตดชองทองสามารถประเมนความผดปกตของอวยวะในชองทอง ซงมกมรวมกนกบ reflux ไดโดยงายและการเยบซอมสราง fundoplication ผานทางชองทองกมใหเลอกมากมายเชน total fundoplication partial undeplication posterior fixation ของกระเพาะอาหารสวน cardia เขากบกระบงลมสวน arcuate lgarment

การควบคมความเจบปวดของแผลผาตด คอนขางมประสทธภาพและงาย กรณผ ปวยมเนอปอดถกท าลายอยางรนแรง จากปญหาการสดส าลก หรอ มความผดปกตของการท างานของปอดใน

100

ชนทเปนมากอนผาตดยอมท าให intraoperative และ post operative thoracotomy มปญหามากมาย การฝาตดเขาชองทองโดยสถตแลวนยมมากกวาการผาตดเขาซองทรวงอก

ขอดของการเขาชองอก : ม antireflux หลายแบบใหเลอก เชน Belsey Mark IV หรอ total fundo plication แมกระทงการท า Collis gastroplasty การเขาทางชองทรวงอกสามารถเลาะหลอดอาหารไดสงและดกวา รวมทงการเลาะ cardia ซงจ าเปนในการซอมสราง (1.2)

ในกรณหลอดอาหารอกเสบรนแรงหรอมการตบแคบอาจจ าเปนตองท า procedure อนรวมดวยเชน Thai fundic patch resection และ reconstruction สามารถตอแผลจากชองอกลงไปในชองทอง โดยผานทางกระบงลมไดเลยถาตองการ กรณเคยผาตดชองทองไปแลวเกด recurrent reflux ขนมา การเขาทางชองอกจะสะดวกดกวาในการตดเลาะ carella การท า extended left thoracatomy สามารถตรวจสอบชองทองดานบนเพอมองหาความผดปกตทเกดรวมของอวยวะในชองทอง ในคนอวน thoracotomy สามารถประเมนและฝาตดเขาหา cardia ไดดกวาการเปดชองทอง

แผลผาตดของ thoracotomy ดแลไดงายกวายกเวนอาการปวดหลงผาตด แผลชองทรวงอกจะไมเกด burst abdomen ventral hemia กรณเคยผาตดชองทองมาหลายครงแลว มแผลเปนมากมายรวมทงเยอพงผดในชองทอง ยอมท าใหการผาตดมโอกาสเกดโรคแทรกซอนและท าไดล าบาก

ถาเปน type II hiatal hernia สมควรใชวธผาตดเขาทางชองทรวงอกดวย เหตผลทวาสามารถตดเลาะหลอดอาหารไดทงหมดไมท าภยนตรายแกเสนประสาท vagus สามารถเลาะเอา hermial sac ออกไดกวางและหมดสน บางครงอาจพบวามการหดสนของหลอดอาหาร รวมดวย ซงตองตดเลาะเพอขยบหลอด อาหารขนไปจนถง aortic arch เพอจะดงและซอมแซมให fundus มาอยในชองทองได (2,3)

ขอควรระวง : การท า total fundoplication ไมวาจะเขาทางชองทองหรอชองทรวงอกถอเปนขอหามหลงจากท า esophageal myotomy เพอรกษา achalasia หรอมความผดปกตของหลอดอาหารในแงการบบตวชนดตางๆ เพราะจะท าใหเกดการกลนล าบากทรกษายากซงไมสามารถท าใหอาการดขนจากการถางขยายและอาจตองน าไปผาตดใหม กรณไมมการบบตว การเยบหมหลอดอาหารแบบ 360 องศาดจะมากหรอรนแรงเกนไป ถามปญหาเรองการบบตวของหลอดอาหาร แลวจ าเปนตองท า

101

fundoplicatio เพอปองกนภาวะไหลทนกระเพาะอาหารขนสหลอดอาหาร ใหเลอกใชวธของ Belsey Mark IV หรอ partial wrap ชนดอน แทนดจะมเหตผลกวา

arcuate ligament fixation หรอวธของ Hill's ควรท า intra-operative manometry ทกราย นอกจากนยงตองตดเลาะหลอดอาหารบรเวณใกลกบ EG junction ใหพอเพยงเพอน าเอาหลอดอาหารใหขยบมาอยใกล arcuate ligament ใหมากทสดเพอลด tension หลงการเยบซอมสรางและถาท าไดวธการของ Hill's นบางคนถอวาเปนธรรมชาตทสด ซงเปนการท าให LES มาอยในต าแหนงทมความดนสงใตตอกระบงลม โดยไมตองท า funduplication ใหเสยกระเพาะอาหารสวน cardia และ fundus ไป (2)

ในกรณทวๆไปทไมมขอหามหรอขอจ ากดใด พบวาการท า total fundoplication ผานทางชองทองเปนวธการผาตดทนยมมากทสดเพอหวงผลปองกนการไหลทนและวธการนไมมความจ าเปนตองท าintraoperative manometry เลย

ความพการและอตราตาย : ภาวะแทรกซอนขณะผาตดพบนอยเมอใชวธการผาตดแบบเขาชองอกต าแหนง ทเกดอนตรายมากทสดไดแก เยอหมปอดดานขวา thoracic duct และเสนประสาท vagus แตอบตการโดยรวมพบนอยมาก กรณมการอกเสบของหลอดอาหารทสามลกหรอมการอกเสบรอบๆ หลอดอาหารอยางรนแรง เวลาท าผาตดจะตองเลาะดวยความระมดระวงอยางทสด ยงถาม penetrating ulcer ของหลอดอาหารอนเนองมาจากการไหลทน อาจท าใหเกดการทะลเขาไปใน lumen ได (3,4)

การผก suture แนนเกนไปอาจท าใหเกดการแตกรว เนองจากเนอเยอถก suture ตดขาด การเยบผานกระบงลมโดยไมไดมองใหละเอยดอาจเกดภยนตรายแกหลอดเลอดแดง inferior phronio ได

การผาตดเขาทางชองทอง อวยวะทเกดภยนตรายมากทสดคอมาม (1,4) พบไดประมาณ 7 เปอรเซนต รองลงมาเปนกบและตบออน

สาเหตการตายหลงผาตดกเหมอนการผาตดใหญทวๆไปเชน myocardium infarction CVA และ pulmonary emboli เกดไดราว 0.6 เปอรเซนต (0.1-0.9 เปอรเซนต) (4) โรคแทรกซอนอนแตไมรนแรงถงแกชวตทพบบอยเชน atelectasis ปอดบวม แผลตดเชอ แผลแยก ampyema กรณเชาชองทองอาจเกด มฝหนองใตกระบงลม หรอเยอบชองทองอกเสบ

102

ถาพจารณาถงโรคแทรกซอนทเกดขนภายหลงผาตดทนานออกไป สวนใหญจะเกดเปนไสเลอนกระบงลมกลบมาอกหรอ GERD นอกจากนอาจมกลมอาการของ gastric denervation เชนอาเจยนหรอเรอไมออก มลมอดแนนใน กระเพาะอาหารถาเกดภยนตรายกบเสนประสาท vagus จะมอาการคลายกระเพาะอาหารอดตนบรเวณทางออก

กรณการกลนล าบากแบบชวคราว ถาท า Nissen fundaplication มกจะเกดในวนท 10 หลงผาตดเนองจากอวยวะ ตางๆ ในบรเวณนนรวมทง fundus ท น ามาหมพนเกดการบวมหรอมออนแรงของระบบประสาททถกเลาะตด แตภายใน 3 อาทตยอาการกลนล าบาก จะคอยๆ ดขน และผ ปวยจะกลบมากนไดเปน ปกตภายใน 4-6 สปดาห (2,3,4)

ผลลพท : คาความดนของกลามเนอหรดลางหลอดอาหารจะใชเปนดชนการประเมนประสทธภาพของการผาตดแตละชนด

ในป 1975 DeMeester รายงานผ ปวย 16 รายท าผาตด Nissen’s ความดน LES กอนผาเฉลย 13.0 มลลเมตรปรอท หลงผา LES มคาเฉลย 26.0 มลลเมตรปรอท ในขณะทรายงานผ ปวยอก 15 รายท าผาตด Hill's repair มคา LES กอนผาเฉลย 15.3 มลลเมตรปรอท หลงผาตด LES มคาเฉลย 19.8 มลล เมตรปรอท

ดงนนพอสรปไดวาความดนของกลามเนอหรดลางหลอดอาหารในผ ปวย หลงผาตดNissen's จะดทสด

DeMeester (1986) ไดสรปรายงานมากมายทเกยวกบการผาตดเพอรกษาภาวะไหลในผลมดงน

Type %Postop, death %Good %Poor

Belsey 0.9 87.6 12.4

Hill 0.3 96.2 3.8

Nissen 0.7 87.4 12.6

Partial 0.1 95.0 5.0

Total 0.6 91.0 9.0

พบวา Hill's และ partial wrap มอตราตายต ามากและผลการรกษาดถง 95-96 เปอรเซนตในขณะท Nissen และ Belsey อตราตายสงกวา และผลดของการรกษาอยท 87เปอรเซนต

103

อยางไรกตามเมอไดตดตามผ ปวยไปนานๆ พบวาผลการรกษาของกลม Nissen's จะดขนเมอเทยบกบในระยะแรกหลงผาตด Dunnington และ De - Meester (1993) รายงานผ ปวยทท า Nissen's จากศลยแพทยหลายๆกลม พบวาผ ปวยหายจากอาการไหลทน ถง 93 เปอรเซนต และอตราการหายจากหลอดอาหารอกเสบ สงถง 77 เปอรเซนต (5)

สรป

ถงแมจะเปนทยอมรบโดยทวไปแลววาการเยบ fundus มาหมหลอดอาหารแนบทงหมดหรอบางสวน มประสทธภาพในการรกษาภาวะ GERD โดยม long-term clinical และ pH test ในเกณฑด ผลของการรกษาสวนหนงปฏเสธไม ไดไดตองขนอยกบความสามารถของศลยแพทยวามเทคนคการผาตดทแตกตางกนออกไปอยางไร และมประสบการณมากนอยเพยงใด

มคนกลาววาความหลากหลายเปนรสชาตของชวต สามารถน ามาใชอธบายถงประโยชนของวธการผาตดชนดตางๆในกลม antireflux procedures

104

References

1. Rossetti ME Nadjafi SA. Fundoplication Surgery of the oesophagus. Edited by

G.G.Jamieson. Churchill Livingstone. Longman Group UK Limited 1988. 247-254. 2. Skinner DB, Belsey RHR. Indications and contraindications for antireflux surgery.

Management af esophageal diseases. WB Saunclers Company Philadelphia 1988, 533-547.

3. Hinder R. Gastroesophageal reflux disease. Digestive tract surgery: A text and

atlas. Edited by Richard H. Bell, et al. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia

1996 3-26. 4. Postlethwait RW. Hiatal hernia and gastroesophageal reflux. Surgery of the

esophagus 2 nd edition. Postlethwait. Appleton-Century Crofts. Norwalk

Connecticut. Prentice-Hali inc. 1986 211-276. 5. Dunnington GL Demeester TR. Outcome effect of adherence to operative

principles of Nissen fundoplication by multiple surgeons. Am Jr Surg 1993 ; 166

:654-658. 6. ธรภทร จกรพนธ Gastroesophageal reflux Hiatal hernia ศลยศาสตรหลอดอาหาร โครงการ

ต ารา คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม2535 : 31-71.

105

กลมอาการหลงผาตดกระเพาะอาหาร

ม.ร.ว. ธรภทร จกรพนธ พ.บ.

การผาตดกระเพาะอาหารเพอรกษาโรค โดยเฉพาะอยางยงในผ ปวยกลมแผล peptic ได เปลยนแปลงไปมาก โดยใน 40 ปหลงนมงเนนการเกบเนอเยอไวใหมากทสดและไมท าลายระบบ การท างานของอวยวะทเหลอ อยางไรกตามไมวาจะใชวธการผาตดแบบใดยอมต องมการเปลยนแปลงของกายวภาคและการท างานของระบบทางเดนอาหารสวนตนทงสน สงผลใหผ ปวยเกดความผดปกตตามมาซงความผดปกตนอาจเกดชวคราวหรอพการไปตลอดชวตกได

กลมอาการตางๆทเกดขนหลงผาตดกระเพาะอาหาร โดยทวไปอาจแบงไดเปน 2 พวกคอ

1. Postsurgical gastroparesis คอมความผดปกตในการบบตวของกระเพาะอาหารท าให gastrlc emptying time ชาลง อาหารคางอยในกระเพาะ ซงเกดในระยะแรกๆ หลงผาตดไมนานนก

2. Postgastrectormy syndromes คอมความผดปกตเนองจากมการเปลยนแปลงในดานกายวภาค สงผลใหเกดความพการ โดยไมมปญหาในเรอง motility ใดๆ มกเปนผลในระยะยาว

อบตการทแนนอนของกลมอาการนประมาณไดยาก (1,2,5) การอาศยลกษณะทางคลนก ทเรยกวา Visick 's classification โดยแบงผ ปวยออกตามอาการเปน 4 กลมเรมจากกลมแรกคอ ไมมอาการ จนถงกลมสดทายคอตองกลบมาผาตดรกษาใหมนนมความสะดวกกจรงแตโอกาสผดพลาดมาก สวนการใช motility study เพอใหไดการวนจฉยทถกตองมขอจ ากดในเรองเครองมอ แตมขอดทใหความถกตองแนนอนกอนทผ ปวยจะมอาการมาก ในปจจบนคงตองอาศยการท า motility study รวมกบอาการทางคลนก พบวา 25 เปอรเซนตของผ ปวยทผาตดเกยวกบกระเพาะอาหารจะเกดกลมอาการเหลาน แตมเพยง 1-2 เปอรเซนตทอาการควบคมไมไดตองใชวธการผาตดซ าเพอแกปญหา (1)

POSTSURGICAL GASTROPARESIS

เปนความผดปกตของการบบตวของอวยวะ หลงรบประทานอาหารผ ปวยจะมอาการคลนไสอาเจยน ปวดทอง ในกลมนจะพบ gastric atony โดยไมม mechanical gastric obstruction แพทยจ าเปนตองแยกผ ปวยกลมนออกจากพวก mechanical obstruction หรอ inflammation ทท าใหม delay gastric emptying เนองจากรกษาแตกตางกน และผลการรกษากไมเหมอนกน อบตการของ

106

gastroparesis พบไดตงแต 1.6 - 30 เปอรเซนตทงนขนอยกบขอบงชของการผาตด และชนดของการผาตดทใช (1,2)

กลมอาการ gastroparesis นจะวนจฉยกตอเมอได exclude โรคอนๆออกไปแลว (1) โดยทฤษฎความผดปกตของการบบตวเพอขบไลสารอาหารออกจากกระเพาะอาหาร พบไดในหลายกรณเชนผ ปวยโรคเบาหวาน ผ ปวยทมความผดปกตของระบบเสนประสาทและกลามเนอ ผ ปวยมความสมดลยของระบบเกลอแรเสยไป หรอแมกระทงการใชยาบางอยาง ซงเมอไดพจารณาวาสภาวะดงกลาวมไดเปนสาเหตในผ ปวยรายนน แพทยกตองแยกตอไปวาความผดปกตหรออาการ ของผ ปวยอยในกลม mechanical หรอ functional ภาวะโดปกตทางภาควภาคทพบบอยเชน stomal stenosis หรอ การบวมบรเวณรอยตอ หรออาจมการบดงอของล าไส หรอเกด internal hernia แมแตกระทงการยดตดแนนจาก fibrous band การวนจฉยแยกภาวะนออกไปไมยากนก ถาเปนกลมทน าไปผาตดซ า แตถาสกษณะทวไปไมคอยชดเจนจะท าใหเกด delay treatment รวม ทงอาจท าใหการรกษานนไมเหมาะสมอาการเลวลง ผ ปวยตองใชยาแกปวดเปนระยะเวลานานเกดภาวะทพโภชนาการขนได

ดงไดกลาวมาแลววาขอบงชหรอสภาวะผดปกตกอนผาตดมสวนท าใหเกด gastroparesis หลงผาตดได เชนมภาวะการอดตนทางออกกระเพาะอาหารแลวน าไปผาตด รวมกบการท า vagotomy ซงจะท าใหภาวะอดตนเลวรายลงไปอก จากการศกษาในกลมทท า vagotomy รวมกบ drainage กรณปญหา duodenal obstruction พบวาเกด gastric atonyไดสงถง 25 เปอรเซนต (1,3) การศกษาเปรยบเทยบกระบวนการผาตดชนดเดยวกนนในกลม non - obstructed duodenal ulcer พบวาหลงผาตดไมม gastric atony เกดขนเลย ในขณะเดยวกนถาเลอกใชวธฝา ตดแบบ subtotal gastric resection ส าหรบผ ปวยกลม obstructing duodenai ulcer กจะไมเกด ปญหา gastric atony เชนกน

มผตงสมมตฐานวาถาใส nasogastric tube เพอชวยลดการโปงพองของกระเพาะใหดสกระยะหนงขอให intrinsic muscle tone กลบมาแลวคอยท าผาตด นาจะสามารถปองกนผลเสยของ vagotorny ได แตกลบมผสนบสนนนอย มรายงานทส าคญ(3)ซงถงแมจะเปนการศกษาแบบท าใหการบบตวของกระเพาะอาหารดขน ลดระยะเวลาอาหารอยในล าไสเลก โดยกลไกของ cholinergic และ antidopaminergic ผลการรกษาไมแนนอนมความผนแปรตงแต 22 - 85 เปอรเซนต (1,3)

ยงมยาอกหลายชนดเชน domperidone ซงเปน dopaminergic antagonist มผลกระตน G) - motility แตไมมผลตอ CNS เพราะไมผาน blood brain barrier มผ นยมใชมากกวา

107

metoclopramide โดยเฉพาะในผ ปวยเบาหวาน แต domperidone เองกไมมขอมลสนบสนนถว น ามาใชใน postsurgical gastro paresis

Cisapride เปน prokinetic drug ตวใหม ออกฤทธเฉพาะล าไส ท าใหมการหลง acetylcholine ออกมาตรงต าแหนง myenteric plexus ซง clsapride แตกตางจากกลม metoclopramide หรอ dormperidone ตรงทไมมฤทธ antidopaminergic มการศกษาเปรยบเทยบยาทง 3 ชนดนพบวา cisapride และ metoclopramide เพมการบบตวของ antrum ลด intestinal transit เชอวา Cisapride สามารถใชรกษาภาวะ gastric atony ไดใน หลายๆ ขอบงชไมวาจะเปนสาเหตจาก idiopathic , DM หรอ postsurgical gastropathy แตขอมลยงนอย (1)

Erythromycin ท าใหเกด antroduodenal coordination เพมการบบตวของ antrum เนองจากยาตวนไปจบท motllin receptor ทอยบน Gt - Smooth muscle พบวาฤทธของ erythromycin จะขนอยกบ ขนาดของยา ถาใชในขนาดทมากคอ 350 มลลกรมผานทางหลอดเลอดด าไมวาในคนปกตหรอเบาหวานจะเกดการบบตวอยางรนแรงของ antrum แตถาใชในขนาด ต าคอ 250 มลลกรม ผานทางหลอดเลอดด าหลงอาหาร 30 นาท ในกลม postvagotomy gastroparesis จะไดผลดทงในแงอาการทางคลนก และ radiologic response ในท านองเดยวกน การใหรบประทาน eythromycin 250 มลลกรมกอนอาหารสามารถเพมการบบตวของกระเพาะอาหารไดดเชนกน

Surgical treatment ยงเปนทถกเถยงกนอย เนองจากถาเปน early postsurgical gastroparesis มกตอบสนองดตอ prolonged NG-decompression รวมกบ nutrional support ซงอาจใชเปน parenteral หรอ enteral กได ในกรณทพสจนไดวาไมม mechanical obstruction การผาตดซ ามความจ าเปนนอย

ควรท า G! - contrast study และสองตรวจดวยกลองเสยกอนเพอแยกสาเหต mechnical ออกไปทพบบอยเชน perianastomatic adhesion , stomal obstruction หรอการปดงอของล าไสทน ามาตอซง ภาวะเหลานสามารถเปนสาเหตของการ delay emptying ได ถาท าไดควรศกษาความผดปกตโดยการท า solid phase recionuclide study ราความรนแรงของ gastric paresis เพอประกอบการใหยากลม prokinetic ควรท าการศกษา distal small bowel ไปพรอมๆกน เพอแยกภาวะ generalized เmotor disorder ออกไป

เนองจากอาการของ gastroparesis อาจเกดไดจากทง motility dysfunction และ mechanical causes แพทยตองพจารณาใหรอบคอบกอนให pro Kinetic หรอ gastrokinetic

108

agents มฉะนนจะเสมอนการเรงใหเกด gastric outlet obstruction หรอ bowel obstruction นนเอง อนจะท าใหเกด sequenlae ตางๆ มากมายไมวาจะเปน gastric (dilatation, bleeding, perforation หรอ malnutrition ได ถาพบวาเปน motility disorder และ ผานระยะ conservative ไปแลว อาการยงไมดขน ควรพจารณาผาตดแตถาพบเปน mechanical causes ไมควรเสยเวลาน าผ ปวยมาท าการรกษาแบบ conservative ใดๆ (1,3,5)

ในกรณผาตดครงแรกท า vagotomy รวมกบ drainage การท าผาตดครงใหมควรท า distal gastrectomy จะตอแบบ BI หรอ BII กได กรณเลอกใชการตอแบบ BI ควรเลอกใช Roux-an-Y อยางไรกตามผลเสยของ Roux-en-Y กม เนองจากตองตดแยก Jejunum และ bypass duodanal pacemaker มผลตอ myoelectric coordination สดทายเกดเปน dystonic Roux limb คนทแนะน า Roux-en-Y โดยเชอวาจะลด alkali reflux gastritis และใหเหตผลวา ภาวะ gastric atony ใน Roux limb ถงแมจะพบไดถง 27 เปอรเซนต กจะเปนการเกดแบบชวคราวเทานน กรณทผาตดครงแรกเปน Subtotal gastrectomy แลวเกด paresis การผาตดครงใหมควรท า total gastrectomy โดยตอแบบ Roux-en-Y

การใช gastric pacemaker กถอวาเปนอกวธการหนงทน ามารกษาภาวะ gastroparesis pacing ใหมจะท าลาย abnormal gastric rhythm เกดเปน normal pace setter potential อยางไรกตาม pacing ไมไดเพม contraction จงมคนพยายามน าเอา pacer และ prokinetic มาใชรวมกน ผลยงอยในขนทดลอง(5)

POSTGASTRECTOMY SYNDROMES

กลมอาการ postgastrectomy น เปนความผดปกตทเกดขนหลงผาตดกระเพาะอาหาร โดยทวไปพบวาเปนผลจากการท า vagotormy เสยมากกวาทจะเกดจาก gastric resection เปนอาการทคอนขางจะเรอรงเมอเทยบกบ gastric atony ซงจะเกดทนทหรอไมนานนก หลงผาตดกลมอาการพวกนมหลายอยางเชน Dumping Prostvagotomy diarrhea, Atkall reflux gatritis, Early satiety. Afferent llo: Efferent obstruction viousual Stump carcinoma (1,2,3,4,5)

ผ ปวยแทบทกรายจะมอาการผดปกตหลงผาตดเพยงแตวา 20 เปอรเซนตเทานนทอาการรนแรงจนตองขอรบการรกษาอยางไรกตามเมอเวลาผานไปผ ปวยสวนใหญทมอาการรนแรงกจะสามารถปรบตวได ม 5 เปอรเซนตทอาการเปนอยตลอดไปและมเพยง 1 เปอรเซนต (1,2,5) ทตองพการไมวาจะใชวธการรกษาแบบใดซงสดทายตองอาศยการผาตดแกไขใหใหม และถงแมจะผาตด

109

ใหมซ าแลวกมใชวาผ ปวยทกรายจะหายจากอาการ postgastrectomy ได อาจเพยงแตวาท าใหอาการทเลาลง สามารถใชยารวมรกษาอาการทเคยรนแรงไดเทานน

Dumping

เกดจากการท างานทผดปกตของ pyloric sphincter ซงเปนผลมาจากการท า pyloroplasty หรอ resection กตาม ผ ปวยจะมอาการทาง vasomotor เชน วงเวยน แนนหนาอก อดอดเหงอออกมาก ใจสน ซด เปนลม อาการนเกดไมนานหลงจากรบประทานอาหาร สวนอาการในระบบทางเดนอาหารจะเกดภายหลง เชนปวดทองบดๆ ทองอด มอาการถายเหลวพงอยางรนแรง ซงพบไดประมาณ 20 เปอรเซนต (1.2)

เชอวา rapid emptying ของอาหารทมคารโบไฮเดรทสงจะท าให fluid shift จาก extracellular compartment เขาส lumen เพอท าใหเกดภาวะ isotonic เกดการลดลงอยางรวดเรวของ intravascular Volume สงผลใหเกดการท างานในระบบ vasomotor เพมขน มการหลงสารพวก serotonin , vasoactive Intestinal peptide (VIP) เกด acute dumping ขน

กรณ late durmping อาการทางระบบทางเดนอาหารอาจไมเดนชด ผ ปวยจะมลกษณะของ hypoglycemia แทน เชอวาเกดจาก intestinal distension ในระยะแรกกระตนใหมการหลง enteroglucagon ท าให insulin ตองหลงเพมขน เพอลด action ของ glucagon insulin ทผลตเกนน ท าใหเกดภาวะน าตาลต าในทสด ผ ปวยกลมนอาการจะดขนเมอไดรบน าตาลเขาไปทดแทน ซงเมอเวลาลวงเลยไปอาการ late dumping มกจะปรบตวได

การรกษากลมอาการ dumping น นยมใชการควบคมอาหาร เชนลดการบรโภคคารโบไฮเดรท และอาหารเหลว ถาไมดขนซงพบไดราว 1 เปอรเซนตเกดมอาการน าหนกลด กลวทจะรบประทานอาหาร เกดภาวะทพโภชนาการ ชวตการงานเสยไป มการน า octrootde มาใช (somatostain analogue) ซงจะท าให gastric emptying ลดลง ยดระยะ intestinal translt และ ลด splanchnic blood flow การใช native peptide คอตว somatostatin เองมขอเสยทยานไม stable และม half life สน (2 นาท ) จงตองฉด infusion เทานนแต octreotide ม half life 75-90 นาท สามารถใหทาง Subcutaneous ไดจงสะดวกกวาเมอน าไปปฏบต ขนาดของยา 50-100 ไมโครกรม Subcutaneous 15-60 นาทกอนอาหารพบวาไดผลด ทง early และ late durmping ขอดอยคอตองใชยาเปนระยะเวลานาน

110

การผาตดผ ปวยกลมนกเพอทจะลด gastric emptying กรณเคยท า vagatorny และ gastrojejunostomy อยกอน กผาตดใหมท าใหเหลอเพยง vagotomy โดยเอา gastrojejunostomy ออกถงแมหลงผาตดอาจเกด distentlon เวลารบประทานอาหารกตาม แตไม significant กรณครงแรกท า vagotomy รวมกบ pyloroplasty กอาจจะท าการซอม pyloroplasty ใหใหม ผลเปนทนาพอใจ สามารถลด gastric emptying และอาการทาง vasomotor กดขน (1,3,5)

กรณท าผาตดครงแรกเปน gastric resection แลวตอแบบ BI กใหท า interposition ดวย jejunum โดยใช antiperistaltic Segment ของ jejupurn ยาวประมาณ 10 เซนตเมตร ตอระหวางกระเพาะอาหารและ duodenum รายงานวาไดผลด แตอาจมปญหาตามมาไดเชน obstruction, duodenggastric reflux, ulceration หรอ stenosis ทบรเวณ gastroenteric anastomosis

กรณท าเพยงแค resection ไมท า vagotomy กใหเพม vagotomy เขาไป เพอหวงใหเกด stasis และชวยลดกรดอนจะท าใหอตราเสยงตอการเกด jejunal ulceration ลดลง บางรายงานใช Roux-en-Y เพอรกษา dumping เนองจากพบวาการตดแยก Jejunurn และการท า duodenal bypass จะท าใหเกด Roux tirnb ซงสงผลท าให delay gastric emptying ดงไดกลาวมาแลวเบองตน ยงท าให contractilty ลดลงอกดวย ผลการรกษามทงดและไมด กรณไมดพบวา 30 เปอรเซนต (1.2) เกด Roux-stasis มอาการปวดทอง ทองอด อาเจยนเนองจาก defective peristatsis ใน Roux-limb.

Postvagotomy Diarrhea

กลไกกออาการทแทจรงยงไมทราบชด เชอวาอาจเกดจาก gastric stasis และ hypoacility ท าใหมการเจรญเตบโตเปนขนาดของ bacteria สงผลกอ malabsorption รวมกบ pancreatobiliary function เสยไป mesenteric blood flow ลดลง มการเปลยนแปลง mucosal vills พบ unconjugated bile salt ในล าไสใหญในปรมาณสง สงผลใหการดดน ากลบบรเวณล าไสใหญเสยไป

อาการทองเสยหรอถายเหลวอาจเกดรวมกบ dumping ได ลกษณะของอจจาระทออกมาจะมปรมาณมาก เปนน าไมมมกปนคอนขาง explosive ผ ปวยอาจตองรบตนขนมาตอนกลางดก เพอถายอจจาระ เมอเวลาลวงเลยไป ผ ปวยมกปรบตวได จะมสวนนอยทอาการถายเหลวรนแรง ท าใหเกด malnutrition น าหนกตวลดลงมาก และเสอมสภาพในทสด

111

การรกษาโดยการใชยาหรอประคบประคองเปนทนยมโดยหลกเลยงอาหารเหลว และม คารโบไฮเดรตสง ควรนอนราบ 20-30 นาทหลงอาหาร ถายงมอาการมากกให anadiarrhea และ antspasmodic เชน codeine, loperamide และถาพบวามการเจรญผดปกตของ bacteria จนเกด mulnourish ควรใหยาปฏชวนะเชน metronidazole การใช cholestyrannine (ior-exchange) เพอจบกบ unconjugated bile acid สามารถลดความรนแรงของการถายเหลวลงได

กรณ Intractable diarrhea ซงพบได 1 เปอรเซนตตองท าผาตดใหม ทนยมคอ reverse loop โดยใช jejunum ตรงบรเวณ 100 เซนตเมตรจาก ligament of Treitz ยาวประมาณ 10 เซนตเมตร พบวา 90 เปอรเซนตไดผลด (1,2,3,5) แตกมกลมทไมเหนดวยโดยใหเหตผลวาอาจเกด obstruction หรอ stasis มการเจรญผดปกตของ bacteria จงแนะน าใหใช onlay reverse graft 10 เซนตเมตร เยบหมไวรอบ ทางดาน antimesenteric ตรงต าแหนง terminal ileum โดยพบวาไดผลดกวา reverse loop เชนไมเกด proximal bowel dilatation , bacterial overgrowth หรออาการของ bowel abstruction แตอยางใด (1)

Small Gastric Remnant

จะเกดอาการกตอเมอกระเพาะอาหารถกตดออกไปมากกวา 80-90 เปอรเซนต ซงถามการท า vagotomy รวมดวยกจะท าให receptive relaxation เสยไปอก อาการจะยงรนแรงมากขน ผ ปวยจะมอาการอดแนนทอง อมเรว น าหนกลด anemia รวมกบมสภาพของการขาดสารอาหาร การปลอยใหผ ปวยรบประทานอาหารชนดตางๆโดยตวของผ ปวยเองจะไมชวยลดภาวะผดปกต เหลาน ควรใชhyperalimentation รวมกบการผาตดอกครง (1,5)

วตถประสงคของการผาตดเพอท าใหเกด gastric reservoir ใตตอ gastric remnant โดยมใหเลอกหลายวธ อยางไรกตามการท า reservoir มใชมขอดแตอยางเดยว ขอเสยทส าคญคอ stasis และ ulceration ดงนนจะท ากตอเมออาการของผ ปวยรนแรงและมความพการเกดขนแลวเทานน

Afferent Loop Syndrome

พบนอยเกดในกลมทตอแบบ Bll gastrojejunostomy เกดม partial หรอ complete obstruction ของ duodenum หรอ proximal jejunum segment อนมสาเหตมาจาก Intermal hernia, Inussusception, การบดงอจาก adhesion, เกด volvulus ของ afferent loop หรอแมกระทง stomat stenosis จาก anastomotlc ulcer ผลสดทายเกด stasis ขนใน aferent limb (alimb)

112

อบตการเกดบอยถา jejunal segment ยาวกวา 10-115 เซนตเมตรหรอ รอยตอของ limb อยท 1esser curve (antiperstalsis) หรอตอแบบ anticolic ซงจะเกด angulation ขน ถามการอดตนของ a-limb ในระยะ early postoperative จะท าใหเกด destiscence ของ duodenal stump แตถาเกดขนภายหลง (late postoperative) ผ ปวยจะมอาการรบประทานอาหารแลวแนนอดอด คลนไส มอาเจยนเปนแบบ projectile และถาอาเจยนมากๆ จะม bile ออกมาได ขนอยกบวาเปน partial หรอ complete obstruction ของ a - limb กรณทผ ปวยนอาเจยนออกมาเปน blie แลว มก ไมมเศษอาหารปน เนองจากอาหารไดถกอาเจยนออกมาจนหมดในระยะแรก หรอ อาหารบางสวนสามารถไหลลงส eferent limb (e-limb) ไปกอนหนานแลว

ผ ปวยมความวตกกงวลกลวการรบประทานอาหาร เนองจากอาการอาเจยนจะรนแรงมาก ท าใหน าหนกลด บางรายคล ากอนไดหลงรบประทานอาหาร (e-limb dilatation) อาการอาจคลายพวก pancreatitis, bowel obstruction หรอ perforation serum amylase และ lipase สงเนองจาก obstruction ของ a-limb ท าใหความดนใน pancreatic สงขน เกด jaundice ไดเนองจากม การอดตนทางเดนน าด (functional obstruction)

bile และ pancreatic secretion ทมาคงอยใน a-limb ท าใหความดนเพมขน เกดอาการคลนไสอาเจยน กรณผ ปวยสามารถ evacuate ออกมาไดกจะพบวา vomitus สวนใหญเปน bile น อาหารปนนอย ถาเปน complete obstruction อาการปวดรนแรง และไมหายไปถงแมจะ อาเจยนออกมา bileกจะไมมใน vomitus pancreatic และ liver function จะผดปกต กรณ complete b ถอวาเปน closed loop obstruction ตองผาตดฉกเฉนเพอปองกนการแตกทะลของ a-limb

การสง plain film หรอท า contrast study เพอศกษาบรเวณทางเดนอาหารสวนตนมประโยชนนอย การท า CT scan และ ultrasound ไดขอมลมากกวา (1,2,5) การท า fiber-optic endoscopy ควรท าทกรายเพอวนจฉยแยกโรคอนออกไปเชน alkali reflux gastritis, marginal ulcer หรอ แมแต carcinorma

การรกษาทดทสดคอ prevention เรมจาก jejunal segment ไมควรยาวเกน 15 เซนตเมตร (จาก ligament of Treitz) ควรตอแบบ retrocolic - isoperistalsis คอ proximal jejunum อยท greater curvature เยบปด mesocolon ซงเปนทางผานของ retrocolic anastomosis เพอปองกน internal hermia แตเมอเกดอาการแลวไมตอบสนองตอการดแลเบองตนหรอพบวาเปน complete a-limb obstruction กตองรบผาตด มกพบวาม marked dilatation ของ a-loop กรณเชนนอาจท าเพยง entero-enterostormy ได แตถากรณทวๆ ไปนยมท า Rouxen-Y procedure โดยตดแยก a-

113

limb กอนถงต าแหนง anastomosis เดม (gastrojejunostomy) เยบปด distal lumen แลวเอา proximal lumen ของ a-tirmb มาตอเขา distal jejunum (e-limb) ผลการผาตดเปนทนาพอใจ (1,3,5)

Efferent Loop Syndrome

พบนอยกวา afferent loop syndrorne มกเกดจาก retroanastomatic internal hernia สวนสาเหตอนเชน adhesion obstruction หรอ jejunogastric in tussusception พบไดไมมาก อาการกรณทไมรนแรงจะคลาย Small bowel obstruction ทวไป เชน ปวดบดเปนพกๆ มทองอด คลนไสอาเจยน ซงกรณ e-loop obstruction จะอาเจยนเปน bile ปนกบสารอาหารหรอ intestinal content

การรกษามกตองใชวธการทางศลยกรรมเทานน โดยเฉพาะกรณ internal hernla แตถาเกดจาก intussusception อาจไมจ าเปนตองผาตดซงภาวะ intussusception น มกมสาเหตมาจาก anticolic Bll gastrolejunostomy โดยทวไปเกดหลงผาตดนานเปนปนอยกวา 10 เปอรเซนตเกดภายใน 1 เดอนหลงผาตด โดยท e-linib เกด intussuscept เขาสกระเพาะอาหาร การท า contrast study จะไดขอมลหลกฐานกตอเมอท าการตรวจขณะเกด intussusception เทานนคอพบ colled spring sign ใน gastric remnant การท า endoscopy จะชวยมากถาพบวาเปน equivocal contrast

กรณ intussusception ผ ปวยสวนใหญสามารถรกษาโดย conservative มเพยงหนงในสามทตองน าไปผาตดโดยการท า anatomical reduction แลวเยบ fix ไวกบ transverse mesocolon เชนเดยวกนกบ internal harmia ซงเมอท า reduction รวมกบเยบ fix แลว ควรซอมสราง mesocolon ซงเปนทางผานของ anastomosis ใหด หรออาจเปลยนจาก B II เปน BI กรณ เกดจาก anticolic gastrojejunostomy กใหเปลยนเปน retrototlic แลวเยบ efferent loop เขากบ transverse mesocolon

Alkaline Reflux Gastritis

เปนความผดปกตทท าใหผ ปวยตองถกน าไปผาตดใหมมากทสดพบ 2-3 เปอรเซนตของผ ปวยกลมอาการ postgastrectomy (1,2) กลไกกออาการเชอวาเกดจากภาวะ reflux เพราะการฝาตดเดมไปท าลายหรอ resection ของ pyloric sphincter แลวตอแบบ B II (loop)

114

gastrojejunostomy เกดความผดปกตขนโดยมภาวะ enterogastric reflux อนม refluxate เปน bile, pancreatic Juice และ duodenal content (1,4)

ผ ปวยจะมอาการ burning epigastric pain มอาการมากขนหลงรบประทานอาหาร คลนไสและอาเจยนเปน bile เมออาเจยนแลวอาการไมดขนเพราะไมไดเกดจาก abstruciton อาจมอาการของ gastroesophageal reflux รวมดวยเชน heart burn, regurgitation ผ ปวยรบประทานอาหารดวยความวตกน าหนกลดลง

การท า erdoscopy ชวยในการวนจฉยและแยกภาวะอนทมอาการคลายๆกนออกไปจาก endoscopy จะพบ mucosal erythema บรเวณ gastric remnant , bile stain และ mucosal friabtity อาจเกด Contact bleeding ได ตดชนเนอไปตรวจจะพบ intestinalization inflammatory change , paristal cell หายไปหรอลดลงมากบางครงเกดเปนแผลขนมา ผ ปวยสวนใหญอยในภาวะ achlorhydriaหรอ hypochlorhydria (1)

ควรท า gastric acid analysis เพอ exclude ภาวะ hyperchlorhyadria จาก ZE syndrome , retained antrum , incomplete vagotamy หรอ inadequate gastric resection การท า Technetium sciatiscan (bile scan) จะพบวาม enterogastric reflux อาจท า provocative test โดยการ infusion ดวย bile, saline หรอ alkall เขาไปใน gastric remnant แลว ดวามอาการคลายกนทผ ปวยมาพบแพทยหรอไม

การรกษาเรมจากการให prokinetic, agents เพอเพมการบบตวของกระเพาะอาหารทเหลอชวยลดการสมผสของ mucosa ตอ alkali, pancreatobiliary secretion รวมกบการใช aluminium containg antacid หรอ cholestyramine เพอจบกน bile salt บางคนนยม sucralfate (1.4)

การท าผาตดใหมเพอเปลยนทางเดนน าดออกไปจากกระเพาะอาหารสวนทเหลอ ทนยมมากทสดคอ Roux-en-Y ควรท า vagotomy ดวย เพราะการผาตด Roux limb อาจเกด stasis เปนแผลขนบรเวณรอยตอได 85 เปอรเซนตไดผลด ในผ ปวยทม delayed gastric emptying รวมดวย ผลการผาตดแบบ Roux-en-Y จะไมคอยด แนะน าวาควร combine ระหวาง totle diversion กบ near-total gastric resection โดยเหลอเนอกระเพาะอาหาร 10-20 เปอรเซนต

การท า duodenal Switch มผกลาวถงมากขนโดยการตดแยก duodenum ออกจากกนทบรเวณ first ตอกบ second part เยบปดปลายลาง ปลายบนตอกบ Roux-en-Y limb แบบ end to end เชอวาไดผลดมาก แตปรมาณผ ปวยยงมนอย

115

สรป

อาการทผดปกตหลงผาตดกระเพาะอาหาร สามารถเกดขนได ถงแมจะระมดระวงปองกน แลวกตาม เพยงแตแพทยตองสามารถวนจฉยวามหรอไม และรบท าการดแลรกษาเสยแตเนนๆเพอมใหความผดปกตดงกลาวกลายเปนความพการในทสด

116

เอกสารอางอง

1. Echauser FC, Colletti LM, Hasler WL. Postgastrectomy syndromes and Motllity disorders. Digestive tract Surgery: A Text and Atlas; edited by Richard H. Bell, Laytom F. Rikker and Michael W. Mulholland. Lippincott-Raven. Publisher, Philadelphia 1996 P. 201 - 222.

2. Ashley Sw, Daly JM. Stomach Postgastrectomy Syndrome Principle oSurgery 7th edited by Seymour | Schwartz Mc Graw - Hill 1999 P. 1211 - 1212.

3. Egon JC. Miedema BW. Kelly KA. Postgastrectomy syndromes. Surg Clin North Am 72: 445 ; 1992.

4. Ritchic WP. Alkaline reflux gastritis. Late resul:s of a controlled trial of diagnosis and treatment. Ann Surg 203 : 537 ; 1985.

5. Sawyer JL. Management of postgastrectomy syndromes. Am J Surg 159 : 8;1990.'

117

NATURES OF DUODENUM

ธรภทร จกรพนธ พ.บ.

ดโอดนม เปนล าไสเลกสวนแรกทตอถดมาจากกระเพาะอาหารเปนล าไสสวนสน ๆ แตมความ ส าคญมาก เนองจากมอวยวะทส าคญมาอยใกลชดและท างานรวมกน ดโอดนมมความ ยาว 21-30 เซนตเมตร (1,2) หรอประมาณ 12 นวมอ (Finger breadth) มาจากภาษาลาตนวา duodecim ซงหมายถงเลข 12 มลกษณะการจดเรยงตวเปนรปตว C โคงไปตามหวของตบออน ถงแมสวนแรกและสวนสดทายจะอยในชองทอง สวนอนทเหลอจะเปนอวยวะของ retroperi - toneum ทงหมด

กายวภาคเฉพาะสวน

ดโอดนมแบงไดเปน 4 สวน (รปแสดง) ดงน

1. superior หรอ horizontal portion เปนสวนแรกหรอสวนทหนง

2. descending portion เปนสวนทสอง มความส าคญมากทสด

3. interior หรอ transverse portion เปนสวนทสาม

4. สวนท 4 เรยก ascending portion

รป 1 แสดงกายวภาคเฉพาะสวน

118

Horizontal portion

อาจเรยกวา first part เรมจากกลามเนอหรด pylorus มาจนถงสวนของตโอดนม ทม common bile duct อยดานบน และ gastroduodenal artery อยดานลาง สวนนถกหอยยดมาจาก interior surface ของตบโดย gastroduodenal (hepatoduodenal) ligament ซงภายใน ligament น มอวยวะทส าคญ 3 อยาง คอ common bile (duct hepatic artery และ portal vein

สวนแรกของ ดโอดนมจะโปงพองเปนกระเปาะเรยกวา duodenal bulb จงท าใหสวนนม mucosa ทเรยบไมพบ plica fold (plica circularts of Kerckring) ในขณะทดโอดนมสวนตาง ๆ ลงไปจะพบ plica fold คอนขางมาก และเมอลงไปยงล าไสเลกสวนปลาย เชน terminal lleum จะพบวา plica fold กนอยลงไปดวยเชนกน (3)

Descending portion

เปน second part ของดโอดนม คอตอมาจากสวนของ first part เรมจากดโอดนม ทต าแหนงของ common bile duct ดานบน และ gastroduodenai artery อยดานลาง second part มจดเรมตนหางจาก pylorus 8-10 เซนตเมตร (2) สวนนจะอยนอกชองทองทางดานหลง

มความส าคญคอ มอวยวะสวน ampulla of Vater มาเปดทางดาน medial ณ ต าแหนง ของ ampulla น จะม main pancreatic duct และ common blie duct มาเปดรวมกนกอนเทเขาสระบบทางเดนอาหาร

descending portion หรอ second part ของดโอดนมจะมาสนสดทรอยพบโคงอนจะกลายเปนสวนของ transverse portion ความยาวทงสนประมาณ 10 เซนตเมตร

Inferior portion

เปน third part ของดโอดนม เปนสวนททอดขวางล าตว เรมจากสวนหกพบโคงอนเปน ต าแหนงสนสดของ second part ทอดยาวมาทางดานซายจนมาถงเสนเลอด Superior mesenterlc ทอดผาน ซงหลอดเลอดดงกลาวจะเปนต าแหนงทใชแยก third part ออกจาก fourth part สวนท 3 น จะยาวประมาณ 10 เซนตเมตร เปน retroperitoneum

119

Ascending portion

เปนสวนทสหรอสวนสดทายของดโอดนม เปนสวนดโอดนมทตอถดมาจาก third part คอ อยดานซายของ Superior meseric vessels ไปยงจดทดโอดนมเปลยนจาก retroperitoneum มาเชอมกบ jejunum ซงเปนอวยวะทอยในชองทองแลว ทางดานซายของ L2 vertebra วงเฉยงขน จงถกเรยกวา ascending portion ยาวประมาณ 3-5 เซนตเมตร

ทางออกของดโอดนมสวนน ถกดงรงไวดาน fibro muscular ligament of Traitz ซง ligament น พบได 86 เปอรเซนตในประชากรทวไป ligament นเรมจาก Crus (pila) ของกระบงลมทางดานขวาตอลงมา เชอมกบกลามเนอเรยบในผนงของดโอดนม ตรงต าแหนงของ fourth part ใน ligament นจะพบ smooth muscle fiber ดวย ราว 85 เปอรเซนตของคนทม ligament of Treitz (1,2,3)

กายวภาคขางเคยงอวยวะ

ดโอดนม เปนอวยวะทอยใน retroperitoneum ยกเวนสวนแรก และบางสวนของสวนสดทาย (1) ดโอดนมสวนทสาม และสวางอยบน vertebral column อยใกลชดกบ psoas muscle aorta IVC และไต ดานขวาซงทงหมดทกลาวมาประกอบกนขนเปน duodenal bed ทางดานหนาตบกลบขวาจะคลมดโอดนมสวนแรก และสวนทสอง ส าไสใหญสวน hepatic flexure สวน transverse รวมทง mesocolon และกระเพาะ อาหารจะวางอยทางดานหนาของดโอดนมสวนทสามและส ทางดาน lateral ของดโอดนมจะเปน gall bladder ทางดาน medial จะเปนหวของตบออน (รปแสดง)

120

รป 2 แสดงกายวภาคขางเคยงอวยวะ

Common blie duct (CBD) จะเขามาทางดานหลงของหวตบออน พบได 83 เปอรเซนต เมอ CBD ผานมาทางดานหลงของดโอดนมแลว จะเขาสดโอดนมทางดาน medial ตรงต าแหนง second part 85 เปอรเซนต ของ CBD รวมกบ pancreatic duct แลวเปดส ampulla of Vater อก 5 เปอรเซนต ไมรวมกนแตกยงมาเปดท ampulla อก 10 เปอรเซนต แยกกนและไมเปดท ampulla (1,2,3)

ระบบเลอดทมาเลยงดโอดนม

เลอดทมาเลยงตบออนกจะเลยงดโอดนมดวย เรมตงแต gastroduodenal artery และแขนง retroduodenal artery supraduodenal artery (of Wikie) superior pancreaticoduodenal artery superior mesenteric artery และแขนงสดทายคอ Inferior pancreaticoduodenal artery (รปแสดง)

121

รป 3 แสดงระบบเลอดทมาเลยงดโอดนม

gastroduodenal artery มาจาก hepatic artery proper บางครงม variation ไดคอgastroduodenal artery มาจาก left hepatic artery (11 เปอรเซนต) หรอมาจาก right hepatic artery (7 เปอรเซนต) สวน hepatic artery proper มาจาก cosliac axis โดยตรง gastroduodenal artery อยดาน Superlor Surface ของดโอดนม ผานมาทางดานหลงดโอดนม ตรง first ตอกบ second part แตกแขนงเปน right gastroepiploic เลยงกระเพาะอาหารสวน distal greater curve และใหแขนงเปน Superior pancreatico duodenal artery ซงหลอดเลอด ณ ต าแหนงนจะเลยง ดโอดนม สวน c-loop ลงมาเชอมกบ interior pancreatico duodenal artery ซงเปนแขนงของ SMA ทง Superior และ inferior pancreatico duodenal artery ยง แยกเปน anterior (dorsal) และ posterior (ventral) เพอเลยงดโอดนม และ ตบออน (1,3)

ระบบประสาทควบคม

คลายกบกระเพาะอาหาร sympathetic fiber รบมาจาก thoracic segment ของ spinal cord ผานมาทาง coeliac gangion สวน parasympathetic fiber เขามาทาง hepatic branch ของ anterior vagus และออกมาทาง coeliac branch ของ posterior vagus

122

โครงสรางของอวยวะ

ผนงของดโอดนมม 4 ชน mucosa ของดโอดนมจะม villi เพอเพมผวการดดซมระหวาง villi จะม tubular crypt of Lieberkuhn ซงบรเวณทมการแบงตวของ duodenal mucosa จะ อยท base ของ crypt น (2)

submucosa และ lamina propia ของดโอดนม สวนตน ๆ จะประกอบดวย Brunner's gland ซงมหนาทสราง duodenal secretion ทส าคญคอ bicarbonate ทเหลอเปนชนกลามเนอ (Inner circular, outer longitudinal) และชนนอกสดเปน serosa

Circular fold ของ first part ไมชดเจนนกเนองจาก lumen โปงยดเปนกระเปาะ ซง fold น จะเรมเดนชดกอน first part จะสนสด แลวตอลงไปจนสดล าไสเลกสวนปลาย circular fold นมชอเรยกเฉพาะวา plicac circuiares of Kercking หรอ valvulae conniventes (3)

ลกษณะเซลลทสาคญ

ผวเยอบของ duodenal villi จะเปน tail columnt ชนเดยวเรยกวา enterocytes ซง ชวยดดซม และหลงเกลอแรตาง ๆ ขนอยดวย goblot con ซงจะสราง mucus

Paneth cell จะอยท base ของ crypt ม basophilic cytoplasm ประกอบดวย eosinophilic zymogen granules ซงจะเกบและสราง protein คาดวามผลในแง antibacterial properties

สวน enterochromaffin cell ซงฝงตวอยใน duodenal mucosa ประปราย สราง hormones เมอมสารอาหารไหลผาน เชน CCK secretin ซงเปน major regulator ของกระบวนการยอยอาหาร

การทางานของดโอดนม

เปน mixing point ของอาหารจากกระเพาะ และน ายอยจากตบ ตบออน และล าไสเลก สวนดโอดนมเอง ยอยทง protein ไขมน น ายอยเหลาน เชน lipase trypsin amylase elastase และ peptidase อกหลายตว

Du-phase ของการยอยอาหาร ล าไสสวนนควบคมการรบสง chyme จากกระเพาะ ม pancreaticobitary secretion เขาสดโอดนม ซง highly regulated โดยกลไกของการ feed back มค าเรยกอนบงถงกลมการท างานของอวยวะในบรเวณน ซงมอทธพลตอกนและกน อยางใกลชดวา

123

duodenal cluster unit อนประกอบดวย กระเพาะอาหาร ดโอดนม ตบ billary system ถงน าด และ ตบออน (4,5)

เมอเกดม lurinal หรอ wall stimuli จะกระตนผานทาง neural และ endocrine pathway ซงมตวกระตน ทส าคญ เชน distension acid Osmotic load และ diferent nutrients (5)

ขณะทอาหารเขาสดโอดนมจะมฤทธเปนกรด และ hyperosmolar แตเมอออกจากดโอดนม จะม neutral pH และ Isoosmetic เนองจากมน า และ bicarbonate ออกมาจาก intestinal mucosa และโดยการท างานของ pancreatic และ biliary system อนเปนผลจากอทธพลของ hormone secretin จากตวของดโอดนนเอง

ดโอดนมม pacemaker แยกจากกระเพาะอาหาร ท าใหดโอดนมมการบบตว 11-12 ครง ตอนาท gastric Impulse จะมาไมถงดโอดนม เพราะวาม fibrous septurn แยก ดโอดนมออกจาก pylorus โดยทวไปกระเพาะอาหารบบตว 1 ครง ดโอดนมจะบบตว 3 ครง (5) กลามเนอ pylorus จะปดอยหนงในสาม ของระยะเวลาทงหมดของการยอย ของเหลวจากกระเพาะ bile duct และ ตบออน ประมาณ 10 ลตร จะไหลผานดโอดนมภายใน 24 ชวโมง ดงนนถามแผลเพยงเลกนอยในดโอดนม จะไมสามารถทนตอน ายอยททงมากและรนแรงเหลานได ถามการแตกทะล น ายอยจะออกมาท าลายอวยวะตาง ๆ ในชองทอง ซงหมายรวมทงอวยวะทงทเปน retro และ Intraperitonium ขนอยกบต าแหนงของการแตกทะลนนวาอยทใด (4,5)

อาการและการแสดง

ขนอยกบวาผ ปวยเ ปนโรคอะไร โดยทว ๆ ไป โรคของดโอดนม ทพบบอยเชน Du diverticulum perforation bleeding obstruction เปนตน นอกจากนอาจพบภาวะผดปกตบางอยาง ไดอกเชน vascular anomaties หรอ paraduodenal hernia (4)

อาการปวดทองจาก Dบ เกดนาน 2-3 ชวโมง หลงอาหารไปแลว ตอบสนองตอ antacids อาการอาเจยนกรณอดตนเนองจากภาวะแทรกซอนของ DU มกอาเจยนเปนเศษอาหาร อาจมรสเปรยวหรอขมกได ขนอยกบ degree ของการอดตน ถามการแตกทะล ผ ปวยจะปวดทองรนแรง เคาะความทบของตบไมไดล าไสอยนงไมมบตว มอาการขาดน ารวมดวย

กรณมการตกเลอด ถารนแรงอาจพบ melena หรออาเจยนเปนเลอด ผ ปวยออนเพลย ซด ถาเปนรนแรงแลวไมไดรบการรกษาอยางถกตอง โอกาสเสยชวตสง

124

อาการเหลองนาจะไมใชเรองของกระเพาะอาหาร ควรเปนดโอดนม หรอ hepatobiliary มากกวา กรณ vascular anomalles เชน SMA syndrome SMA จะกดบรเวณ third part ท าใหเกด duodenal obstruction จะมอาการ nausea bilous vomiting bloating ได

โรคของดโอดนมอกหลายกลมมกไมมอาการ เชน diverti culosis มกตรวจพบโดยบงเอญจากการตรวจหาภาวะอน เชน DU มะเรงหรอเนองอกของดโอดนม กพบไดนอย (4,5)

การตรวจเพมเตม

ควรเรมจาก plain film กอน พอจะบอกไดคราว ๆ วาเปน upper tract หรอ lower tract อาจพบ free air กรณมการแตกทะล กรณอดตนจะเหนเงาเศษอาหารตงอยในกระเพาะมการโปงขยายของล าไสเหนอรอยโรค

การตรวจดวยสารทบรงส นยมมากกรณรอยโรคของดโอดนม โดยเฉพาะถาใช double air contrast สามารถมองเหนความผดปกตขนาดเลกและซบซอน การสองตรวจดวยกลองอาจมปญหา โดยเฉพาะรอยโรคใน third และ fourth part ซงในกรณเชนน การตรวจดวยสารทบรงสดจะใหขอมลดกวา (45)

การสองกลองตรวจดรอยโรค ทนยมมากคงอยในกลม bleeding เพราะจะสามารถ วนจฉยโรคไปพรอม ๆ กบการดแลรกษา เชน กรณการฉดยา หรอ ใชความรอนเพอหยดการตกเลอดนน ท าใหผ ปวยไมตองถกผาตดฉกเฉน เปลยนผ ปวยจาก emergency case ไปส elective case ชวยลดอตราตายลงไป ยงสามารถใชตดชนเนอกรณ tumor หรอ mass ตาง ๆ

มการตรวจชนดใหมทเรยกวา endoscopic ultrasound (EUS) สามารถบอกถงความผดปกต ในชน (ผนง) ของล าไส และยงบอกถงตอมน า เหลองในบรเวณใกลเคยง สวนการท า ultrasound ผานผนงหนาทองมทใชนอย กรณรอยโรคของดโอดนม ยกเวนมโรครวมบรเวณ hepatobiliary หรอ ตบออน

การตรวจเพมเตมบางครงอาจตองอาศย angiography เชน กรณ vascular anomalies หรอ bleeding มการใช angiogram รวมกบ Gl-contrast เพอวนจฉย SMA syndrome ซงจะพบวามการโปงขยายของ proximal duodenum barium เองจะเขาส ดโอดนม สวนปลายชาลง สวน angiogram จะพบวามมมของ aortomesenteric แคบ อาจพบแนววง ของ SMA ทผดปกตได (4)

125

กรณการตกเลอดมการใช bleeding Scan และ angiogram เพอคนหารองรอยของการตกเลอด โดยเฉพาะ ถารอยโรคอยในดโอดนมสวนปลาย ซงตรงต าแหนงดงกลาว การท า endoscopy อาจมขอจ ากด

บทสรป

ศลยแพทยมความคนเคยกบดโอดนม นอยกวากระเพาะอาหาร หรอ ส าไสสวนอน ในขณะทความผดปกต หรอ โรคของล าไสเลกสวนนมกมอตราตายสง อาการและการแสดงอาจเกดขนไดชา และ ไมชดเจนเนองจากเปนอวยวะทบางสวนอยนอกชองทอง รวมทงการตรวจเพมเตม อาจใหเปนผลลบเทยม ในระยะแรกเรม ดงนนจงควรพถพถนโดยการตงขอสงเกตหรอสงสยไวเสมอ เพอใหไดการวนจฉยแตเนน ๆ อนจะน าไปสการรกษาเพอลดอตราความพการ หรออตราตาย ดงทเปนมาแลวในอดต

126

References

1. Asensio JA, Feliciano DV, Britt LD, Kerstein MD. Management of duodenal Injuries (Anatomy of duodenum), Curr Probl Surg 1993; 30: 1034 - 7.

2. Heumann DM, Mills AS, Mcquire Jr, HH. The stomach and duodenum. Gastroenterolosy. Saunders text and review series. W.B. Saunders company philadelphia. 1997. 37-57.

3. Thompson JC. Anatomy of the duodenum Atlas of surgery of the stomach duodenum and small bowel. Mosby Yeak Book. St. Louise 1992,192-195.

4. Dempsey DT, Ritchie WP,Jr. Anatomy and physiology of the duodenum Shac - kelford,s surgery of the alimantary tract. Forth edition George D. Zuidema. W.B. Saunders company Philadelphia 1996;2:15 -32.

5. Haster WL. Physiology of gastric motility and gastvic emptying (DU phase), Text book of gastro enterology. Editeil by Tada taka Yamada. Lippincott Williams And Wilking 1999 :1: 188-215.

127

Duodenal diverticulum

ธรภทร จกรพนธ พ.บ.

คาจากดความ

ถงโปงพองของล าไสเลกอาจแบงไดหลายแบบ เชน แบงเปน primary หรอ secondary โดยดจากสาเหตการเกด เชน กรณ primary หมายถงถงโปงพองทเกดขนมาเองไมไดมความผดปกตของอวยวะอนน ามากอน สวน secondary เปนกลมทเกดจากมความผดปกตหรอโรคอนอยกอนแลวจงเกดถงโปงพองตามมา เชน ผ ปวยทเปนแผล peptic เรอรงบรเวณ duodenum เกดการอดตนแบบบางสวน เนอเยอเหนอตอรอยอดตนกอาจเกดถงโปงพองขนได (2) บางคนแบงตาม ลกษณะของถงโปงพอง โดยใชค าวา true และ false อนหมายถงถงโปงพองใดทมผนงของถง ประกอบดวยชนตางๆ ของล าไสครบทกชนจะเรยกวา true diverticulum แตถามเฉพาะชน mucosa และ submucosa ประกอบกนเปนผนงจะเรยกวา falsa diverticulum นอกจากนยงมการแบงถงโปงพองตามเวลาการเกด ถาเปนมาตงแตก าเนตเรยกวา congenital และถามาเกดขนภายหลงแลวเรยก acquired เปนตน

จากหลายการศกษาพบวา ถงโปงพองทเปน congenital มกอยในกลม true diverticulum มผนงล าไสครบทกชน แตถาเปน acquired คอเกดขนมาภายหลงจะเปน false diverticulum มเฉพาะ mucosa และ submucosa ทดนโปงพองผานจดออนของชนกลามเนอออกไป ถงโปงพอง เหลานพบทบรเวณล าไสเลกสวน duodenum มากทสด เมอเทยบกบล าไสเลกสวนอนโดยเฉพาะ กลม acquired สวน congenital หรอ true diverticulum ทพบบอยทสดของล าไสเลกคอ Meckel's diverticulum

อบตการณ

ดงไดกลาวมาแลววาถงโปงพองของล าไสเลกพบม duodenum มากทสด กรณเปน acquired ถอวาเปน second most common รองจากถงโปงพองของล าไสใหญ อบตการขนอยกบวธการตรวจเพมเตม เชนถาท าการตรวจโดยใชสารทบรงสศกษาทางเดนอาหารสวนตนจะพบได 1 - 5 เปอรเซนต ถาใชกลองสองตรวจภายในพบไดมากขนเปน 9 - 20 เปอรเซนต ซงขนอยกบความช านาญของแพทยผตรวจ แตถาเปนการศกษาจากการท าผาตดศพในผ ปวยทวไปมโอกาสพบได 2 - 22 เปอรเซนต (1,2,6)

128

มากกวา 90 เปอรเซนตของถงโปงพองจะไมมอาการ (4,6) และนอยกวา 5 เปอรเซนตทตองใชวธการผาตดรกษาอนเนองมาจากภาวะแทรกซอนของถงโปงพองนน พบในหญงมากกวาชายอตราสวน 2 : 1 พบนอยในคนอายต ากวา 30 - 40 ป ถาเปน primary 90 เปอรเซนตเปน solitary 2 ใน 3 ถง 3 ใน 4 ของถงโปงพองบรเวณ duodenum น พบแถว periampullary หรอ second part นนเอง สวนอก 15 - 20 เปอรเซนตพบท third part ทเหลออก 5 -10 เปอรเซนตพบท fourth part (3,4) ถงโปงพองนพบท first part เพยง 1 เปอรเซนต (Eggert 1982) ถงเหลานมกอยทางดาน posteromedial ของผนงล าไส (รปแสดง)

รปแสดงตาแหนงของถงโปงพองในผปวย 95 ราย (Eggert 1982)

ลกษณะทางคลนก

ถงโปงพองของล าไสเลกสวน duodenum สวนใหญไมมอาการ มเพยง 10 เปอรเซนต เทานนทมความส าคญทางคลนกอนเนองมาจากภาวะแทรกซอน (2.3)

Cheshire 1997 แบงภาวะแทรกซอนออกเปน 2 แบบ ตามกลไกการเกดคอจากการทถง ไปกดเบยดอวยวะขางเคยงท าใหผ ปวยมาหาแพทยดวยเรองตวเหลองตาเหลองอาการของ cholangitis เกด acute หรอ chronic pancreatitis หรอแมกระทง duodenal obstruction สวนอกกลไกหนงเกดจาก inflammatory process เชน มถงโปงพองอกเสบ มแผลและตกเลอด เกดการแตกทะลเปนฝหนอง หรอเกด Internal fistula (2)

129

Everts 1999 ไดกลาวถงความส าคญทางคลนกของถงโปงพองนไวอยางละเอยด โดยแยกออกเปนความผดปกตทเกดจากถงเอง เชน obstruction perforation หรอ bleeding นอกจากนถงโปงพองยงท าใหอวยวะอน เ กดความผดปกตขนมาได เชน ถงเ ปนสาเหตของ recurrent pancreatitis, cholangitis หรอการเกดนวใน common bile buct หลงจากตดถงน าดออกไปแลว ซงพบวาในกลมถงโปงพองทเกดบรเวณ perimpullary เทานนทจะท าใหเกดภาวะแทรกซอน ดงกลาวมาแลวคอ cholangitis, pancreatitis และ stones ในกลมน ampulla จะเทเขาส duodoerum ทขอบบนของถงโปงพอง เรยกวา perivaterian diverticulum ท าใหเกด mechanical distortion ของทางเดนน าดรวมเกดการอดตนแบบบางสวน และมการคงคางของน าด เชอแบคทเรยสามารถแบงตวเพมขนและเกดนวในทสดถาไมไดรบการแกไข อบตการของเชอโรคในน าด (bacterioblia) จะพบมากในกลม perivaterian เมอเทยบกบถงโปงพองทสวนอนของ duodenum พบวาเชอโรคในทางเดนน าด และในถงโปงพองชนดนมกเปนเชอตวเดยวกน การท างานของ sphincter กอาจเสยไปกรณถงโปงพองอยทต าแหนงดงกลาว (4)

ยงมถงโปงพองอกชนดหนงซงพบนอยมาก มรายงานทวโลกเพยง 60 ราย เปนถงโปงพอง ทเรยกวา intraluminal diverticulum เกดจาก Incomplete duodenal web ม mucosa ของ duodenum ปกคลมทงดานบนและดานลางคอทงนอกถงและในถง ถาน าไปท า barium study จะพบ wind sock sign ผ ปวยกลมนมกตองผาตดเนองจากปญหาการอดตนและการเกดตบออนอบเสบเปนๆหายๆ ซงกรณนทง ทอน าน าดรวม และทอน ายอยจากตบออนจะมาเปดทถงโปงพอง สวนทกนถงหรอผนงดาน media! จะม secondary orfice เปดอยแตขนาดเลกเพอระบายน าดหรอน ายอยตบออน เขาสทางเดนอาหารสวน duodenum ทอยหลงจาก web นลงไป (4.5)

ไมวาจะเปนสงโปงพองชนดไหนกตามโดยเฉพาะอยางยงในกลมตนๆทกลาวมาอาการ สวนใหญมกมาดวยเรองปวดแนนทองบรเวณ epigastrium แบบไมเฉพาะเจาะจงไมชดเจน การ ตกเลอดหรอแตกทะลพบนอยซงเปนผลจากภาวะการอกเสบของถงโปงพอง (diverticulitis) อยาง ไรกตามอตราตายหรอความพการจะสงเมอเกดภาวะแทรกซอนเพราะแพทยไมสามารถวนจฉยได การรกษาจงชาออกไปการวนจฉยสวนใหญท าไดในขณะผาตด

130

การรกษา

Damsey (3) กลาวถงขอบงชในการผาตดไว 2 กรณคอการผาตดแบบฉกเฉน และการผาตดแบบทราบลวงหนา โดยมรายละเอยดเ กยวกบการผาตดฉกเฉนเ มอถงโปงพองนน เ กดภาวะแทรกซอนทอาจมอนตรายถงแกชวตไดเชน เกดการแตกทะล หรอ เกดการตกเลอดอยางรนแรง สวนการผาตดแบบทราบลวงหนามกอยในผ ปวย 2 กลมคอ ถงเปนสาเหตของการปวดทองเรอรง และเกดม bacterial overgrowth จนเกดอาการกบถงโปงพองโดยตรงหรออวยวะขางเคยงเกดโรคขน เชน cholangitis , stone หรอ pancreatitis

เ มอมความจ าเปนตองเปดผาตดเขาไปจากขอบงช ใดๆกตามแพทยทวไปนยมท าdiverticulectomy คอ ตดถงออก (3,4,5) กอนท าตองผานขนตอนของการ Kocherization ทกครง เพอไมใหมความผดพลาด เชน ถงโปงพองอาจมหลายแหง หรอเกดในต าแหนงทท าผาตดไดยาก การตดถงแลวเยบปดตามยาวหรอตามขวางสามารถท าไดทงสองแบบไมกอใหเกดการตบแคบใดๆ อยางไรกตามกรณม severe inflammation หรอถงโปงพองม neck กวางการผาตดเอาถงออก อาจตามมาดวยภาวะแทรกซอนเปน abscess หรอ fistula (5,6) ดงนนผ เขยนมความเหนวาอาจท าเพยงการดนถงโปงพองกลบเขาไปดานใน lumen แลวเยบซอมจดออนขน seromuscular กไดผลด ถงโปงพองจะไมท าใหเกดอาการใดๆเมอถกดนใหกลบเขามา bacterial overgrowth ไดรบการแกไข เมอตดตามตอไปถงมขนาดเลกลงตามล าดบจากการท า contrast หลงผาตด

กรณถงโปงพองฝงอยใน pancreatic head แนะน าใหเปด lateral duodenatormy แลว irvaginate ถงเขามาใน lumen จงคอยตดแลวเยบปด ถาอยแถว armpulla อาจตองท า sphincteroplasty ดวย (4) โดยตองระวงไมใหเกดอนตรายแกทอน าน าดรวมหรอทอน าน ายอยจากตบออนได กรณถงแตกกใหตดถงออกแลวเยบปด duodernum พรอมกบเอา Jejunum มาท า serosal patch กรณปากถงอกเสบมากอาจตองท า diversion รวมกน duodenal exclusion (3,4) ถาผาตดเพราะถงเปนสาเหตการตกเลอด ควรตดถงออกเสมอ

มขอควรระวงกรณ intraluminal diverticulum ทอยตดกบ ampula ซงมกจะอยใกลกบ ทอน าน าดรวมและทอน าน ายอยตบออนดวย ในผ ปวยกลมนอาจท าเพยงการตดถงออกบางสวนเพอแกไขปญหา obstruction หรอ stasis แตถาถงอยหางออกไปจาก ampulla กสามารถท าการตดถงหรอผนงบางๆดงกลาวออกหมดได (4)

131

สรป

ถงโปงพองบรเวณ duodenum สวนใหญไมมอาการและ benign ดงนนถาพบโดยบงเอญไมควรตดออกแตอยางใดเพราะถาเกดโรคแทรกซอนจากการผาตดอตราตายหรอพการสงมาก

132

เอกสารอางอง

1. Brain JE,Jr, Stair JM. Noncolonic diverticular clisease. Surg Gynecol Obstet 1985; 161 : 189.

2. Cheshire NJ , Glazer G. Diverticula , Volvulus, Superior mesenteric artery syndrome and foreign body. Duodenal diverticula . Maingot's Abdominal Operation 1997 : 1 : 916 - 21.

3. Damsey OT, Ritchie WP , Jr. Anatomy and physiology of the duodenum: Shackleford's Surgery of the alimentary tract 1996; 2: 19 - 20.

4. Everts BM, Townsend CM, Jr, Thompson JC. Diverticular disease. Small intestine. Principle of Surgery Schwartz 7 ih edi. 1999 ; 2: 1247 - 8.

5. Haubrich WS. Duodenal Diverticula. The stomach and duodenum . Bocku Gastroenterology 4 th edi. 1985, 2: 1422 - 7

6. William RA, Davidson DD, et al. Surgical problems of diverticula of the small intestine. Surg Gynecol Obstet 1981; 152: 61.

133

GASTRODUODENAL POLYPS

ธรภทร จกรพนธ พ.บ

polyps พบไดไมบอยนกในกระเพาะอาหารและ duodenum (1,2) การใชค าวา polyps เรยกความผดปกตของชนเยอบทยกนนตางๆท าใหเกดความสบสนวาอบตการและการพยากรณโรคทแทจรงเปนอยางไร ดงนนจงควรใชค านกบ polyps ซงมผลการตรวจทางพยาธ เพอความกระจางวาเปน epithelium polyps ทแนนอนถกตองเทานน เพอประเมนความเสยงตอการเกดมะเรงและหามาตรการในการรกษาทถกตองตอไป

ลกษณะทางคลนกและการวนจฉย polyps สวนใหญไมมอาการแตถา polyps แตกเปนแผลหรอมขนาดใหญอาจท าใหเกดอาการตกเลอด หรออดตนทางเดนอาหารได มกตรวจพบโดยบงเอญ ดวยวธทาง UGI -series หรอ endoscopy ในกลมผ ปวยทมาดวยอาการของโรค อนๆ ในระบบทางเดนอาหาร เมอพบตองตรวจใหชดเจนวามาจากชนไหนของทางเดนอาหาร เนองจากไมวาเปน neo - plasic gastric polyps , duodenal adenoma หรอ แมแต non - neoplastic gastric polyps ตางกมความเกยวเนองกบมะเรงทงสน

การวนจฉยทดทสดคอท า upper endoscopy สามารถตรวจพบรอยโรคขนาดเลก และท าการผาตดชนเนอ การถายภาพรงสถาท าโดยวธ double contrast กมความถกตองสงในการตรวจหา gastric polyps แตถาเปน duodenal polyps การท า contrast ดงกลาวไมคอยแมนย า Langkemper ในป 1980 รายงานวาการใช glucagon - induced ท าใหเกด duodenal hypotonia รวมกบวธ double contrast ความถกตองจะเพมขน อยางไรกตามทงการมองจาก endoscopy หรออานผลจาก Contrast study ไมไดบอกวารปลกษณอยางนเนอเยอจะเปนอยางไร

ดงนนสงทตองท าตอไปคอการตดชนเนอ ถาเรมการตรวจจากการถายภาพรงส กตองน าผ ปวยไปท า endoscopy แตถาท า endoscopy ตงแตแรกกสามารถท าการตดชนเนอไดเลย ควรตดอยางระมดระวงเพอใหไดรอยโรคทงหมด โดยกระบวนการ excisionat snare potypectomy ไมควรใชวธ endoscopic forceps biopsy เพราะจะมความถกตองเพยง 66 - 79 เปอรเซนต บางรายงานกลาววาการท า forceps biopsy มโอกาสพลาดการวนจฉยมะเรงไปถง 15 - 56 เปอรเซนต (1) เมอเทยบกบการตดรอยโรคหรอ specimen ออกมาไดทงหมด โดยเฉพาะอยางยงเมอรอยโรคอยใน duodenarm ดงนนจงเปนทยอมรบโดยทวไปวาควรท า endoscopic excision ไมวารอยโรคนนจะ

134

เปน adenoma ในกระเพาะอาหารหรอ duodenum รวมทง gastric hyperplastic potyps ตางๆดวย

GASTRIC POLYPS

ไมนานมานเองมคนแยก hyperplastic ออกจาก adenomatous polyps จงพบวาอบตการโดยรวม ของ gastric polyps อยท 3 เปอรเซนต รปรางภายนอกอาจพบเปน sessile หรอ pedunculate เปนกอนเดยว หรอหลายกอนกได ขนาดของ polyps มได ตงแตเดกๆ เปนมลลเมตร หรอใหญมากกวา 6 เซนตเมตรกม (1 2) ถาเปนชนดทมหลายกอนมกมลกษณะทางเนอเยอเหมอนกนถงแมวา hyperplastic อาจพบรวมกบ adenomatous ไดถง 5 เปอรเซนต ถาพบมากกวา 50 polyps ควรนกถง polyposis syndrome ทง hyperplastic และ adenoma ตางมโอกาสเสยงตอการเกดมะเรง ซงความถของโรคจะเพม ตามอายเชนเดยวกบมะเรง 50 เปอรเซนต ของ adenoma พบในคนอายมากกวา 70 ป hyperplastic polyps จะพบบอยบรเวณ mucosal atrophy , chronic gastritis หรอ ใกลกบรอยแผลผาตด gastroenterostormy หรอ gastric ulcer ( 1, 2, 3 )

อบตการของ polyps ทง 2 ชนด (hyperplastic และ adenomatous) จะพบบอยในผ ปวยท เปน achiertydia ทม perrecious anemia และ atrophic gastritis (1,3,5) ผ ปวยทมประวตผาตดกระเพาะอาหารแลวท า gastroenterostomy ไมวาจะเปน Biliroth I หรอ II จะพบ polyps สงกวาปกตคอ 15 เปอรเซนต เมอเทยบกบ 4 เปอรเซนต ในกลมประชากรทวไป (1,2)

Classification av gastric polyps

1. Non - neoplastic polyps 2. Neoplastic polyps

Non - neoplastic group

แบงไดเปน 2 กลมคอ epithelium และ non - epithelium) ซงในกลม epithelium ทพบบอยคอ hyperplastic potyps นนเองพบได 75 - 90 เปอรเซนตของ epithelium polyps (1,2,4) ไมมแนวโนมวาจะพบทบรเวณไรมากกวา (1,3) อยางไรกตามบางรายงาน (2) คานวา antropyioric region พบบอยทสดซงอาจลกลามมาถง body ไดราว 30 เปอรเซนต และมโอกาสจะเปนหลายกอนพรอมกน 30 เปอรเซนต

135

รปรางคลาย hyperplastic polyps ของล าไสใหญแตลกษณะทางเนอเยอวทยาและการพยากรณโรคตางกน (1) จาก endoscopy อาจมองคลาย sessile กรณรอยโรคขนาดเลก แตถามขนาดใหญกวา 2 เซนตเมตรมกเปน pedunculated (1,2) จากการดดวยกลองจลทศนพบเปน branching หรอ elongation ของ gastric gland รวมกบ cystic degeneration (4,5) ตรงกลาง ของ polyps จะม smooth muscle bundle ซงเปนการยนตวขนไปของชน muscularis mucosae ซงในระหวางชนจะม inflammatory cell ตางๆ เชน lymphocyte, eosinophil , plasma cell บางครงอาจพบ polymorphe ได (1) ท าให polyp มขนาดโตขนจากโครงสรางทบวมทงหมดเปน chronic inflammatory response (2) เชอวาเกดจากกลไก reactive change ของเยอบปกตไมใชมะเรงทแทจรง อยางไรกตาม hyperplastic polyps กมรายงานถงการเปลยนแปลงไปเปนมะเรง 1 - 28 เปอรเซนต (1,2) แตเฉลยอยท 2-3 เปอรเซนต สวนการท polyps จะเกตรวมกบมะเรง พบไดราว 13.5 เปอรเซนต (1)

นอกจาก epithelium ชนดทกลาวมา ยงมกลม non - epithelium ซงถงแมพบไมบอยแตก มความส าคญเชน ectopic pancreas, mixed epithelial - parenchymal, inflammatory fibroid และ fundic gland polyps

Neoplastic group

แบงเปน epithelium และ non - epithelium เชนกน epithelium ทพบบอยคอ gastric adenoma พบโดยประมาณ 10 - 20 เปอรเซนต ของ epithelium gastic polyps (1,2,5) คลาย adenoma ของล าไสใหญทงเนอเยอและรปรางพบบอยท antrum มกเปนกอนเดยว (1,2) สวนใหญ มขนาดนอยกวา 2 เซนตเมตร ถงแมจะเกยวของกบการเกดมะเรงแตยงไมทราบกระบวนการท แนนอนวา adenoma - carcinoma sequence นนเปนอยางไร อบตการของมะเรงพบไดตงแต 6 - 81 เปอรเซนต ทวความรนแรงตามขนาด (คลายในล าไสใหญ) ซง adenoma นจะพบบอยในกลมทมปจจยเสยงตอมะเรงเชน chronic atrophic gastritis และ postsurgical stomach (2)

ภาวะ severe dysplasia หรอ carcinoma in situ พบได 24 - 60 เปอรเซนตถา adenoma โตกวา 2 เซนตเมตร แตพบเพยง 4 - 23 เปอรเซนตถา adenoma เลกกวา 2 เซนตเมตร มะเรงกระเพาะอาหารทเกดพรอมกน และทพบหางจาก adenomatous polyps มรายงานสงถง 25 เปอรเซนต (2) ซง adenocarcinoma บางครงกพบใน adenoma อยแลว (1) โดยแสดงลกษณะ

136

ภายนอกคลาย polyp เชน early gastric cancer (EGC) type I กเปน pratrusion type ซงในกลมน มกเปน well - differentiated การลกลามของมะเรงยงคงอยในชน submucosa (2)

อาจพบ carcinoid polyp ของกระเพาะไดอก ถาเลกกวา 0.5 เซนตเมตร เรยก microcarcinoid หลง serotarin carcinoid ของกระเพาะมาจาก neuroendocrine cell (2)

นอกจากนยงม non – epithelium ทเปน neoplastic เชนมะเรงทมก าเนดจากชนกลามเนอ ซงจะพบทกระเพาะอาหารไดปอยทสดในทางเดนอาหารโดยเฉพาะทกระเพาะสวนตนเปนชนด leiomyoma มากทสด ความพเศษอยทรปรางของ cell มกไมใช spindle แตเปน polygonal แทน (2)

DUODENAL POLYPS

พบนอยเมอเทยบกบ gastric polyps เชนเดยวกนกบมะเรงของล าไสเลกทพบเพยง 1.5 เปอรเซนตของมะเรงทางเดนอาหาร โอกาสทจะเปนมะเรงมากกวาเนองอกธรรมดา 2 เทา (2) มกไมใช true epithelium polyps ทแทจรงเชน adenorma, ectopic gastric mucosa, submucosal tumor, hamartomas รวมทง Brunner's gland hyperplasia อบตกาทงหมดรวมกนพบราว 5 เปอรเซนตของประชากร (1)

duodenal adenoma duodenum เปนต าแหนงทพบ adenoma ไดมากทสดในบรรดาล าไสเลกอยางไรกตาม polypaid lesion ทงหมดของ duodenum จะเปน adenoma เพยง 0.4 เปอรเซนต โดยรปราง และเนอเยอวทยา เหมอน adenoma ของล าไสใหญ สวนมากเปนกอนเดยว และ sessile ถามอาการ polyps ชนดนมกอยท periampullary area มอตราเสยงตอการเกดมะเรงขนอยกบขนาดและลกษณะโครงสราง เชน adenoma ท periampullary มโอกาสเปนมะเรงถง 60 เปอรเซนต (1) มากกวาสวนอนของ duodenum ทงหมด (1,2)

Brunner's gland hyperplasia พบได 10 - 30 เปอรเซนตของ polyps ใน duodenum เปนกลม non – neoplastic (12) มบางคนใชค าวา Brunners gland adenoma ซงไมถกตองเนองจากเปน hamartomatous polypoid lesion ทมความผดปกตอยท submucosal gland มกไมมอาการแตอาจแตกเปนแผลและมเลอดออกได พบไดตงแต pylorus ลงไปจนถง major duodenal papilla เนองจากมอตราเสยงตอการเกดภาวะแทรกซอน (ไมใชการกลายเปนมะเรง) เปนการตกเลอด การอดตนซงพบปอยในผ ปวย uremia และ hyperacidity ดงนนควรท า endoscopic polypectomy เสมอ

137

SUBMUCOSAL TUMOR (SMT)

เนองจากพบไดทงในกระเพาะอาหารและ duodenum จงขอแยกกลาวเปนหวขอตางหาก ซงทพบบอยทสดในบรรดา Submucosal turmor (SMT) ของกระเพาะอาหาร และ duodenum คอ leiomyoma และ lipoma leiomyoma เปนเนองอกธรรมดาทพบบอยทสด benign tumor ของกระเพาะอาหาร และเปน second to third most common besign tumor ของ duodenum รอยโรคมกเปนกอนเดยวขอบเขตชดเจน เกดจากชน muscular propia จงไมสามารถท า endoscopic biopsy ได ควรท า endoscopic ultrasonography (EUS) เพอบอกถงลกษณะเฉพาะของกอนจากเนอเยอวทยาถาพบวาม 5 - 10 mitoses ตอ high power field หรอม cellular atypia ทรนแรงในกอนทโตมากกวา 5 เซนตเมตร มกมแนวโนมทจะเกดเปนมะเรง ซง leiomyoma ใน duodenum มโอกาสเกดเปนมะเรงมากกวา leiomyoma ของกระเพาะอาหาร ถง 10 เทา (2)

สวน lipoma พบนอยมาก ถาพบจะเปนรอยโรคแบบกอนเดยว แถว antrum จาก endoscopy จะพบ “ cushion or pillow Sign " ถาท าการตดชนเนอจะมไขมนปดออกมาเรยก " naked fat sign “

ถาเปน ectopic pancreatic tissue อาจพบท antrum ถามอาการรวมดวยควรท า Surgical excision ถาไมมอาการกทงไวได (1,2,3)

กรณ carcinoid ของกระเพาะอาหารดงไดกลาวไวบางแลวขางตน พบได 5 เปอรเซนต ของ all Gl-carcinoid สวน duodenum พบได 1 เปอรเซนต ของ all carcinoid (1,2) ซงกอน มะเรงเกดจาก enterochromaffin cell พบบอยรวมกบภาวะ avonoic gastritis และ pernacious anemia มกไมเกด carcinoid syndrome (ถายงไมมการกระจาย) ถารอยโรคใหญกวา 2 เซนตเมตร ควรท า surgical resection ถาเลกกวาอาจท า endoscopic polypectomy กพอ ในกลม carcinoid น ควรมองวาเปนมะเรงรายแรงไวกอนเสมอ และพบการกระจายไดสง ถง 20 เปอรเซนตโดยเฉพาะ ในกลมทตองท า surgical resection (1,4,5)

TREATMENT OF POLYPS

ตงแตป 1971 Classen และ Demling สามารถใช diathemy Snare ตด gastric polpy ไดส าเรจ ตอมาไดมคนน าวธการดงกลาวมาใชอยางกวางขวาง แมแตกบ submucosal tumor กมรายงาน (1) ถงแมผลจะไมดเทา epithelium group ซงการท า polynectomy ส าหรบ epithelium polyps สามารถท าไดอยางปลอดภยโดยวธ hot tbiopsy หรอ snare technique

138

Rosin (4) ไดสรปปจจยทส าคญบางประการเพอเปนแนวทางในการตดสนใจวาจะเลอก วธการใดในการดแลรกษาผ ปวย (ตาราง)

FACTORS INFLUENCING OUTCOME OF EPITHELIAL POLYPS

Appearance Management

SIZE

<2 cm

>2 cm

Observe

Remove

NUMBER

Single more likely to be malignant

Multiple usually hyperplastic

Remove

Observe

SHAPE

Pedunculated

Sessile/villous

Observe

Remove

LOCATION

Adenomatous found in antrum

Hyperplastic randomly distributed

Remove

Observe

อยางไรกตาม ถา polyus นนไมวาจะเปน hyperplastic หรอ adenoma แตมขนาดใหญควรเลอก surgical gastric resection จะดกวา (1,4,5) ขณะท า gastric polynectomy ตองพถพถน เนองจากอาจมการตกเลอดได เพราะมเสอดมาเลยงมาก พบไดสงถง 11.4 เปอรเซนตถาไมตกเลอดกอาจเกดเปนแผลไดถง 25 เปอรเซนตของผ ปวยซงตองตดตามการรกษาใหด ภายใน 8 สปดาหแผลกจะหาย ดวยเหตนจงควรให antisecretory drugs 4 - 6 สปดาห (short course) หลงท า gastric snare polypectomy (1)

สวน duodenal polyps กเชนกน สามารถตดไดโดยใชวธ endoscopic polynectomy สงทตองระวงคอ tracheal aspiration ของ specimen ระหวางการจบแลวดงออกมา ควรใช Over-tube ชวยถาจ าเปน การท า polypectomy ใน duodenum ยากกวาการท าในล าไสใหญ เนองจาก UGI จะมการเคลอนไหวมาก บางคนแนะน าใหใช glucagon ชวย

139

REFERENCES

1. 1 .Burke CA , van Stolk RU . Diagnosis and management of gastroduodenal polyps . Polyps of gastrointestinal tract. Surg Oncol Clin North Am. 1997:5: 589 - 607.

2. Cook FG Pathology. Neoplasitc and non - neoplastic. Polyps of gastrointestinal tract. Surg Oncol Clin North Am. 1996;5; 487-512.

3. Ashley sw. Evoy DDaly JM. Polyps . Stomach . Principle of Surgery . Schwartz · Seventh edition. McGraw-Hill 1999 - 1; 1206.

4. Rosin RD. Epithelial polyps . Tumors of the Stomach . Maingot's abdominal operations . Tenth edition,Prentice Hall International Inc. 1997;1; 999 – 1001.

5. Boland CR , Savidrs TJ. Gastric polyps . Tumors of the stomach. Text book of gastroenterology. Tadataka Yamada. Third edition . Lippincott - Williams and Wilkins. 1999 ; 1 ; 1523 - 24.

140

Duodenal Tumor

ธรภทร จกรพนธ , พบ.

การเจรญเตบโตทผดปกตของเนอเยอบรเวณล าไสเลกสวนตนหรอ duodenum นน สามารถแบงไดเปน 2 กลมคอ adenoma และ carcinoma อบตการของ adenoma พบมากกวา carcinorma ในอตรา 2 : 1 (1) กอนหรอเนอเยอทเกดขนบรเวณ duodenum นพบนอยกวาทเกดบรเวณกระเพาะอาหาร ดงไดกลาวมาแลววากอนของ duodenum 2 ใน 3 เปนชนดไมรายแรงคอ เปน adenoma มากกวา carcinoma แตถาเปน carcinoma จะพบเปนชนด adenocarcinoma มากทสด ถงกระนนกตาม Rotma และคณะ (1) รายงานผลการผาตดศพพบ adenocarcinoma เพยง 0.035 ราย ตอ 500,000 รายของการผาตดคดเปน 0.35 เปอรเซนตมะเรงล าไสทงหมดแต เปน 25-45 เปอรเซนตของล าไสเลก (1,2)

Bond (3) ศกษา carcinoma ของ duodenum และแยกชนดตางๆ ออกไปดงตาราง Relative

Frequency (%)

Location (%)

Duodenum Jejunum lleum

Adeno CA 42 40 38 22

Carcinold 29 18 4 78

Lymphoma 18 6 38 58

Leiomyosarcoma 11 3 53 44

พบวา 50 เปอรเซนตเปนชนด adenocarcinoma สวนอกราว 20 เปอรเซนตเปนพวก carcinoid, lymphoma และ leiomyosarcoma ตามล าดบอายทพบนอยอยในชวง 60-70 ป มคนเชอวามะเรงชนดนเปลยนแปลงมาจากรอยโรคกลม adenornatous คลายกบมะเรงล าไสใหญ (4)

adenoma ของล าไสเลกสวนนแบงไดเปน 3 ชนดตามเนอเยอคอ tubutar, villous และ Brunner gland ซงสวนใหญพบวาเปนชนด tubular adenoma มากทสด adenona ชนด tubular กบ Brunner gland มพยากรณโรคดกวาชนด villous โดยเฉพาะ villous ทพบอยในบรเวณ periampullary มโอกาสเปนมะเรงชนดรายแรงถง 30 เปอรเซนต แตถาเปน villous ทอยไกลออกไปจาก ampullar จะมโอกาสเปนมะเรงเพยง 9.5เปอรเซนต (5)

141

อาการและการแสดง

ทง adenoma และ adenocarcinoma จะมอาการน าเหมอนๆ กนคอ การตกเลอด ตวเหลอง ตาเหลองปวดทองและน าหนกลด ภาวะตวเหลองพบบอยถากอนอยบรเวณ periamplary และมลกษณะเฉพาะตวเปน intermittent jaundice ถาเปนกลม nonampullary การวนจฉยจะไมชดเจนและกระท าไดชา ดงนนกลมหลงนจงมกมาดวยปญหาคลายกบมการอดตนทางออกเฉพาะ อาหาร (4)

Rose และคณะ (1) รายงานผ ปวย 79 รายทเปน adenocarcinoma ของล าไสเลกสวน duodenum พบวามอาการและการแสดงดงน

Weight loss 59 เปอรเซนต

Abdominal pain 40 เปอรเซนต

Jaundice 30 เปอรเซนต

Nausea 27 เปอรเซนต

Anorexia 18 เปอรเซนต

เมอผ ปวยมาพบแพทยสวนใหญจะอยในระยะทเปนมากแลวคอพบวาเปน stags 11 เปอรเซนต stage II 22 เปอรเซนต stage III 20 เปอรเซนตและ IV 47 เปอรเซนต กลาวโดยรวมวาผ ปวยในระยะลกลามรนแรงมถง 2 ใน 3 ของผ ปวยทงหมด (1)

ปจจยทมผลตอการพยากรณโรค

ในอดตมความเชอวา ขนาดของมะเรงและตอมน า เหลอง ระดบการพฒนาของมะเรง (differentiation) การลกลามผานชนกลามเนอ ต าแหนงของมะเรง รวมทงต าแหนงทตางกนของ ตอมน าเหลองหรอแมกระทงปรมาณเนอเยอทตดออก มผลตอการพยากรณโรค

แตในปจจบน Rose และคณะ (1) พบวาปจจยทมผลตอการพยากรณโรคมากทสดไมใช สงทเคยเชอในอดตอกตอไปโดยพบวา resectibility และ distant metastasis เทานนทมผลอยางมนยส าคญ การพยากรณโรคจะดถาสามารถตดกอนมะเรงออกไดหมดรวมกบไมมการกระจายไปยงอวยวะอนทไกลออกไป (1,2) ไมวาจะมตอมน าเหลองเปนบวกหรอลบกตามในระยะ 40 เดอน แรกทตดตามผ ปวยกรณสามารถตดกอนออกไดหมด พบวามอตราการรอดชวตไมแตกตางกน นอกจากน

142

Rose (1) ยงพบวาไมมความแตก ตาง กนใน stage I, II และ III ในแงอตราการอยรอด ยกเวน stage IV

การวนจฉย

ทดทสดคอการท า upper Gl endoscopy รวมกบการตดชนเนอ adenoma อาจเกยวของหรอเกดรวมกน familiai polyposis หรอกลมอาการ Garciners ดงนนควรท า colonoscopy ทกรายทพบวาเปน adenoma ของล าไสเลกสวน duodenum

Rotma และคณะ (2) รายงานการตรวจเพมเตมในผ ปวย 54 รายทเปน adenocarcinoma เมอน าไปท าการถายภาพทบรงสศกษาของทางเดนอาหารสวนตนพบวาเปน Complete obstruction 42 เปอรเซนต partial obstruction 22 เปอรเซนต และเปนชนด ulceration 36 เปอรเซนตแสดงวามากกวา 2 ใน 3 อยในกลม obstruction

การท า endoscopy บางครงอาจไมสามารถบอกอยโรคทอยในสวนท 3 และท 4 ของล าไสสวน duodenum ได (1,2) จากจ านวนผ ปวยหลายรายงานพบวามะเรงชนดนพบทล าไสสวนท 2 และ 3 มากทสดคอ 80-90 เปอรเซนต ดงนนแพทยทท าหนาทตรวจผ ปวยดวยกลองตองมความช านาญและระลกถงความจรงขอนไวเสมอเพอใหไดการวนจฉยทถกตอง (รป)

รปแสดงความถ adenocarcinoman ของ duodenum

143

Levine และคณะ (4) แบงต าแหนงของมะเรงบรเวณล าไสเลกสวน duodenum โดยใช ampullar เปนเกณฑ พบวา adenocarcinoma 60 เปอรเซนตเกดท periampullary 20 เปอรเซนต พบเหนอตอ ampullar และอก 20 เปอรเซนตพบเลย ampullar ลงไป

การท า Ultrasound, CAT - Scan และ angiography ไมไดมประโยชนในแงการวนจฉย แตอาจชวยบอกถง extent ของโรคได adenocarcinoma มการพยากรณโรคโดยรวมคออตราการรอดชวตหลง 5 ป คดทกระยะโรคอยท 30-33 เปอรเซนต (1,2) ถงแมมตอมน าเหลองเปนบวกแลวกตามกไมไดเปนขอหามตอการผาตดเพอเอากอนออก

การรกษา

Tubular และ Brunner adenoma สามารถรกษาไดโดยการท า polypectomy แลวเฝาตดตามอยางใกลชด เนองจากมโอกาสเปนมะเรงนอย เชนเดยวกนกบ benign villous adenoma แตถาเปน villous บรเวณ parampullary ควรตดออก (excise) โดยวธท า ampullectomy และชอมสราง papillar ใหใหม อตราการรอดชวตสง (6)

ถาเปน invasive adenocarcinoma มความเชอวาไมวาจะอยบรเวณใดของ duodenum ควรท า pancreaticoduodenectomy (Whipple's operation) โดยเฉพาะอยางยงกรณหวงผลในแงการรกษาใหหายขาด ถากอนมะเรงอยตรงต าแหนง pertampulary แลวโอกาส resection จะสงกวาและมอตราการรอดชวตมากกวามะเรงของตบออนทต าแหนงเดยวกน อตรารอดชวตโดยรวมหลง 5 ป เฉลยระหวาง 15–30 เปอรเซนต (4)

โดยทวไปโอกาสตดกอนออกไดมสงถง 54 - 77 เปอรเซนต วธการผาตดแบงไดเปน 2 แบบคอ pancreaticoduodenectomy และ resection มหลกวาถากอนมะเรงอยทบรเวณสวนตน หรอสวนท 2 ของ duodenum ควรท า Whipple's operation แตถาอยในสวนท 3 หรอ 4 ของอวยวะ อาจท าเพยง local resection ซงจะท าตดเลาะตอมน าเหลองหรอไมยงเปนทถกเถยงกนอย (12)

ดงไดกลาวมาแลววากลมทสามารถตดกอนออกไดหมดจะมอตราการรอดชวตหลง 5 ป สงราว 40-45 เปอรเซนต ถงแมในกลมดงกลาวนจะมตอมน าเหลองเปนบวกถง 36-47 เปอรเซนต กตามเมอศกษาเปรยบเทยบกบมะเรงของอวยวะอนทอยใกลเคยงกนกรณตอมน าเหลองเปนบวก เหมอนกนพบวามะเรงของตบออนมอตราการรอดชวตเฉลย 18 เดอน มะเรงของกระเพาะอาหาร 36 เดอน และมะเรงของ duodenum 43 เดอน ดงนนพอสรปไดวาถงแมจะมตอมน าเหลองโตและมมะเรงกระจายมาแลว เชนท porta hepatis หรออนๆกตามควรตดออกถาท าได (1,2,4,6)

144

กรณผาตดเอากอนออกไมได Sakker และคณะ (7) รายงานวาผ ปวยดงกลาวสามารถมชวตอยไดอกนานถาน าไปให Irradiation และเคมบ าบด ไดผลเปนทนาพอใจ อยางไรกตามกรณทผาตดเอากอนออกไมได ควรท า palliation แบบตางๆ เพอชวยบรรเทาอาการของผ ปวย เชนมการอดตนทางเดนน าดหรอทางเดนอาหาร เพอใหคณภาพชวตของผ ปวยดกวากอนผาตด กรณทมการตกเลอดรนแรงหรอเรอรงจากกอนหรอแผลมะเรงทไมสามารถตดออกไดอาจท าการผก feeding arteries เชน gastrodudodena! หรอ pancreaticoduodenal artery เพอแกไขปญหาทจะตามมาเพราะแพทยสวนใหญมกลงความเหนหลงผาตดครงแรกแลววา ไมควรลงไปท าผาตดซ าอก ดงนนผ ปวยกจะมชวตอยไดโดยไมมภาวะแทรกซอนจากกอนมะเรงถาได palative procedures ทถกตองและเหมาะสม

145

เอกสารอางอง

1. Rose DM, Hochwald SN; Kilmstra DS, Brennan MF. Primary duodenal adenocarcinoma: a ten-year experlence with 79 patients. J Am Coil Surg 1996; 183 : 89-96.

2. Rotma N, Pezet D, Fagnlez PL, et al. Adenocarcinoma of the duodenum : Factors influencing survival. Br J Surg 1994 ; 1994; 81: 83 - 85.

3. Bond JH. Screening, detection and early diagnosis of GI -cancer, Surg Gastrointestinal Cancer. Wenebo HJ. Lippincott - Raven. Philadelphia 1997 : 23 - 36.

4. Levine BA, Ashikarl A. Malignancy of the stomach and duodenum in the Elderly. Pro Gen Surg 1997; 13: 67 - 74.

5. Seifert E, Schulte F. Stolte M. Adenoma and carcinoma of the duodenum and papilla of Vater : a clinicopathologic study. Am J Gastroenterol 1992; 87:37-41.

6. Asbun HJ, Rossi RL, Munson LJ. Local resection for ampullary tumors : is there a place for It? Arch Surg 1992; 128: 515 - 19.

7. Sakker S, Ware CL. Carcinoma of the duodenum. Comparison of surgery. - radiation and chemotherapy. Br J Surg 1973; 60 : 867 – 72.

146

SUPERIOR MESENTERIC ARTERY SYNDROME : SMAS

ธรภทร จกรพนธ พ.บ.

คาจากดความ

SMAS เปนภาวะทล าไสเลกดโอดนมสวนท 3 ถกกดจากภายนอกเปนพก ๆ (intermittently) โดยเสนเลอดแดง Superior mesenteric (SMA) ทวางอยดานหนาหรอดานบน ท าใหเกดการอดตนของระบบทางเดนอาหาร (3)

อบตการของโรค

Anderson รายงานอบตการของ SMAS วาอยระหวาง 0.1 – 0.53 เปอรเซนต (3,8) ถงแมพบนอยมากแตความส าคญอยทวาถาไมสามารถวนจฉยไดหรอวนจฉยไดแตชา อาจท าใหเกดการขาดสารน าภาวะทพโภชนาการ การเสยสมดลยระบบ metalolism จนถงเสยชวตได

ประวตทสาคญ

von Rokitansky (1842, 1861) เปนคนแรกทอธบายวาล าไสดโอดนมสวนท 3 อาจถกกดโดยเสนเลอดแดง SMA ได 65 ปตอมา Bloodgood แสดงใหเหนวาความผดปกตดงกลาวถาผ ปวยอยในภาวะวกฤตสามารถใหการรกษาไดโดยท า duodenojejunostomy ซง Stavely ในป 1910 เปนคนแรกทท าไดส าเรจ Wikkle (1921,1927) ไดรายงานผ ปวย 75 ราย โดยกลาวถงรายละเอยดทางพยาธวธการรกษาและเปนผน าเอาค าวา chronic duodenal iteus มาใชถงแมจะไมถกตองนกเนองจากภาวะ SMAS เปน mechanical obstruction มใช ileus (1,2)

นอกจากค าวา SMAS แลว ยงมชอเรยกความผดปกตนอกมากมาย เชน vascular compression ของดโอดนม, duodenal ileus, gastromesenteric ileus, arteriomesenteric duodenal syndrome และ Wikke's disease (1,2) Harold Ellis เปนผ เรยกภาวะนวา SMA-Syndrome ซงใชกนมาจนถงทกวนน (1)

147

ปจจยเสยงตอการเกดโรค

SMAS รจกกนโดยทวไปมากวา 150 ปแลว (4) ความผดปกตทท าใหเกดการแคบของ aortomesenteric angle พบไดในภาวะตาง ๆ ตอไปน (1-4, 9)

1. severe burn 2. prolonged bed rest 3. rapid growth in children without weight gain . 4. anorexia nervosa, rapid weight loss 5. on frame or cast with hyperextension 6. abnormally high-fixed position of duodenum (Mansberger 1986)

กายวภาคทนาสนใจ

เมอมนษยเปลยนทาทางในการเคลอนไหวจากสตว 4 เทามาสการยนเดนดวยเทา ท าให SMA ออกมาจาก aorta ในมมทเปลยนจากมมฉากมาเปนมมแหลม (1,6) ดโอดนม สวนท 3 ผานเขามาอยในมม นโดย ligament of Troitz จะยกดโอดนมสวนท 4 ขน ท าใหดโอดนมสวนท 3 ยงถกอดแนนเขาสมมยอด (1,2,3,6) ดงรป 1 แสดงกายวภาคดานตรง

รปท 1 ภายวภาคดานตรงของภาวะ SMA.S (Jones 1983)

148

มมนทางดานหลงประกอบดวย lumbar vertebrae, paravertebral muscle และ aorta ในขณะทดานหนาจะเปน SMA และบางครงม first two branches จาก transverse mesocoton (1,3) สวนทแคบทสดของมมยอดนซงอยเหนอตอดโอดนมเปนทอยของ uncinate process และหลอดเลอดด า left renal (1,6) ดงรป 2 แสดงกายวภาคดานขาง

รปท 2 ภาควภาคดานขางของภาวะ SMAS (Jones 1983)

retroperitoneal fat และเนอเชอน าเหลองจะยกขวของ mesentary ใหออกจาก aorta ท าใหเกดเปนมมปกตระหวาง SMA กบ aorta ซงมคาอยระหวาง 38-65 องศา ในทายนซง aortomesenteric angle นจะแคบทสดในทานอนหงาย มรายงานวามมนอาจแคบลงมาไดจนถง 6 องศา (3)

การตรวจวดมมระหวาง aotomesenteric โดยวธฉดสเขาเสนเลอดแดง พบวามมนจะแคบสในปกตในผ ปวย SMAS เมอเปรยบเทยบกบคนปกตทวไป (1) การวดมมนอาจใช color duplex แทนได

พยาธวทยาการเกดโรค

SMAS เปนภาวะผดปกตทพบไดนอย แตกควรนกถงในผ ปวยทมอาการปวดทองมานาน ในขณะทการตรวจดวย endoscopy และการถายภาพรงสธรรมดาไมพบสาเหต SMAS เกดจากการ

149

อดตนเปนครงคราว (intermittent) ล าไสสวนดโอดนมถก SMA กดจากทางดานหนาเขากบ aorta และ vertebral column (2,6)

ดงไดกลาวมาแลววาในคนปกตปรมาณไขมนและเนอเยอน าเหลองซงอยรอบ ๆ origin ของ SMA จะปองกนไมให SMA กดดโอดนม เปนเหตผลวากลมอาการนจะเกดในคนผอมเทานน (1,2,3) ดงนนถาเกดน าหนกลดลงอยางรวดเรว เชน ภาวะ anorexia nervosa มการสง ขนอยางรวดเรวหรอมหลงแอนผดปกต ม mesentery สนตง หรอพบวามการจบตวคอนขางสง ของ ligament of Treitz เหลานเปนปจจยเสรมท าใหเกดภาวะ SMAs ไดงายขน (1,2) อก กลมสภาวะทพบไดบอยคอ trauma ทนอนนาน ๆ ใส cast กรณมบาดเจบของกระดกสนหลง หรอรกษาภาวะ Scoliosls นอกจากนอาจเกดรวมกบภาวะ abdominal aortic aneurysm กได (1,2,3)

ลกษณะทางคลนก

ปจจบนมรายงานจากทวโลกประมาณ 300 ราย (2) พบในวยรนและผใหญตอนตน 3 ใน 4 เกดในชวง 10 - 40 ป ชายตอหญง 2:3 (1,2)

อาการน ามกมาดวยเรองอาเจยนรวมกบ epilgastrium pain โรคจะทวความรนแรงขนเรอย ๆ ท าใหน าหนกลด (abrupt onset persistent recurrent progressive nature) ผ ปวย ครงหนงจะมาพบแพทยภายใน 6 เดอน หรอเรวกวา (2,3) แตกมกลมทเปนเรอรงซงมอาการมา เกอบ 20 ป ไดเชนกน (Akin, Gray, Skandalakis 1976)

อาจแบงความผดปกตดงกลาวออกตามระยะเวลาทเปนและความรนแรงเชน acute subacute และ chronic (1,4) กรณ acute SMAS พบนอยกวาแตมความรนแรงจนอาจตองน าไปผาตดฉกเฉน เกดในกลมทมปจจยเสยงดงไดกลาวมาแลวอาจพบหลงผาตดกได (1,3) อาการจะรนแรงมากโดยเฉพาะอาการอาเจยนและปวดทองทตอเนอง ตรวจรางกายจะพบ gastric dilatation พบ visible peristalsis เกดมภาวะ alkalosls ทรนแรง hypokalemia และ uremie อาจพบภาวะ gangrene หรอแตกทะลของกระเพาะอาหารได (1)

สวนอกกลมใหญคอ chronic SMAS ผ ปวยจะมาดวยเรองปวดทองบรเวณลนป อดแนนทอง (fulness bloating) หลงรบประทานอาหาร (1,3,4) เมออาเจยนออกมาแลวผ ปวยจะรสกดขน ลกษณะอาเจยนเปนอาหารมอกอน ๆ (undigested food) บางครงมอาเจยนออกมาเปนน าด (4) ซงในกลมนอาการจะเปน ๆ หาย ๆ บางครงหายไปเปนอาทตยหรอเปนเดอนกม ผ ปวยจะเรยนรวาถานอนตะแคงซายหรอท า Knee-chest อาการจะดขน (1,34) รปรางของผ ปวยมกจะผอมสง ตรวจ

150

รางกายพบวามกดเจบบรเวณลนป หรอมการบบตวของกระเพาะใหเหนได (1,3) EIbadawy รายงาน (4) ผ ปวยตงครรภพบ SMAS รวมกบระยะ anorexia nervosa

การวนจฉยแยกโรค

ภาวะ SMAS ไมวาจะเปนชนดเรอรงหรอเฉยบพลนอาจมอาการคลายโรคระบบทางเดนอาหารสวนตนทพบบอยกวา เชน แผล peptic โรคกลมทางเดนน าด การอกเสบเรอรงของตบออน หรอกลมทเกดจากการอดตนดโอดนมอนเนองมาจาก cyst กอนบรเวณตบออน ตอมน าเหลองทขยายใหญมะเรงของ retroperitoneum adhesion จาก Crohn's และ intraduodenal diverticulosis (1)

การสงตรวจทางหองปฏบตการ

ในผ ปวยทสงสยวาจะเปน SMAS ควรใส NG-tube ทกราย จะพบ content ในกระเพาะเปน bitious material ปรมาณมากเมอสวนลางใหหมดอาการจะดขนทนทถอวาเปน diagnostic อกอยางหนง (7)

อยางไรกตามการสงตรวจเพอยนยนโรคกระท าไดหลายวธดงน

1. plain film abdomen จะพบเงา gas ในกระเพาะอาหารและดโอดนมทผดปกต 2 บรเวณใกล ๆ กน เรยกวา double-bubble sign (5)

2. การศกษาดวย Contrast หรอ barium-meal จะพบลกษณะดงตอไปน (1-4, 7) 2.1 dilatation ของกระเพาะ และ proximal duodenum 2.2 to and fro paristalsis ท าใหม delay passage ของ contrast 2.3 extrinsic pressure defect ทดโอดนม สวนท 3 ซงเปนไปตาม course ของ

SMA ซงเรยกวา Nut creaker phenomenon 2.4 relief of obstruction โดยการใหผ ปวยตะแคงซายหรอนอนคว าเพอให SMA ไม

กดดโอดนม เรยกวา Hayes maneuver (Knee-chest) 2.5 กรณเรอรงมากๆ signs ตางๆ ทกลาวมาอาจไมชดเจน ถาจะให positive ตองท า

ขณะมอาการ 2.6 มบางคนเชอวา hypotoric duodenography นาจะมความชดเจนเชอถอได

มากกวา barium-meal

151

2.7 ควรตรวจดแผล peptic บรเวณดโอดนม (DU) ดวยวามหรอไม เพราะวา DU เกดรวมกบ SMAS ไดบอยมาก

3. การท า angiography (2,5) มการศกษาในผ ปวย extensive burn ซงน าหนกลดมาก จะพบวามมนเลกลงเหลอเพยง 15 องศา (Wayne 1972) นอกจาก arterio graphy แลวอาจท า Ba-study รวมกบ angiogram เพอบอกต าแหนงของดโอดนมทถกกดวาอยใกลกบต าแหนงของ SMA (Way, Miller, Eiseman 1971) ซงการท า angiogram ควรท าในทา lateral view จะเหน narrowing angle ของ SMA ทกระท าตอ aorta

4. CAT-Scan (1)

กรณท า barium-meal แลวเปนผลลบ แตยงสงสยภาวะนสามารถสงตรวจ CT-scan ไดซงจะชวยวนจฉย miss case (barium ปกตแตเปน SMAS จรง)

การดแลรกษา

แพทยทคนเคยกบผ ปวยกลมนสวนใหญแนะน า medical treatment กอนเสมอโดย เฉพาะอยางยงถาเกดในผ ปวยกลม orthopedics (1,2,3) พบวาการใชวธ conservative สามารถท าใหผ ปวยทงหมดหายจากอาการดงกลาวได ซงท าแคเพยงการ remove cast และ mobilize ผ ปวยรวมกบ NG-decompression และ VI:nurition (1)

กรณทว ๆ ไปในกลมทเปน chronic SMAS ยงนยมท าการรกษาแบบประคบประคอง โดยเรมจาก NG-tube decompression แกไขภาวะเสยสมดลของเกลอแรและสารน า จากนนจะใหอาหารเหลวเพมมอ 180-240 มลลลตร ทก 4 ชวโมง แลวใหนอนคว าเอาซายลงหรอ knee-chest กได รวมกบเสรมดวย IV-alimentation อาจใหยาพวก prokinetics เพอชวย gastric emptying อยางไรกตามมรายงาน (2) วามากกวา 75 เปอรเซนต ตองน าไปผาตดทหลง

เมอกอนเคยเชอวาถาเพมน าหนกของผ ปวยขนมาไดจะท าใหเพม fat pad ตรงขวของ aortomesenteric angle ชวยลดการกดจาก SMA เพมการท างานของ gastric emptying ใหดขน แตจากการตรวจพเศษบางอยางเชน CAT-scan และ anthropometry พบวาการทผ ปวยดขนอาจไมใชบทบาทของ fat deposition (1)

Berner-Sherman (2) รายงานขอบงชในการผาตด เชน ลมเหลวจากการใชวธรกษาแบบประคบ ประคองผ ปวยตองการผาตดมากกวาท า prolonged conservative หรอมโรครวมอน ๆ เชน แผล

152

peptic ภาวะตบออนอกเสบบางครงการทแพทยไมมนใจในการวนจฉยกเปนขอบงชในการผาตดได (Jone 1983)

กรณรนแรงหรอเฉยบพลน การใช conservative treatment อาจมอนตรายควรเตรยมผ ปวยแตพอดแลวน าไปผาตด เชน duodenojejunostomy เปน urgent case ไมใช midnight surgery

วธการผาตดมหลายแบบ เชน ตด ligament of Traitz duodenojejunostomy relocation of DJ-junction gastroenterostomy duodenal anterior replacement : Billroth II gastrectomy (2)

อยางไรกตามในปจจบนนว ธการผาตดทนยมมากทสดเปน duodenojejunostormy เนองจาก simple และไดผลด การท า gastrojejunostomy ไมมบทบาทผลการรกษาไมดเพราะไมไดอดตนทางออกของกระเพาะอาหาร มรายงาน (1) เสนอผลของการผาตดท า duodenojejunostomy ในผ ปวย 50 ราย พบม failure 4 ราย (8 เปอรเซนต) รปแสดงการผาตด

รปท 3 แสดงวธการผาตดรกษาภาวะ SMAS (Cheshire 1997)

Massoud (6) รายงานการใช laparoscopic treatment โดยตดเลาะบรเวณ retropancreatic space เพอลดความตงบรเวณยดเกาะของ ligament of Traitz เนอง จากเชอวาด

153

โอตนมสวนท 4 ถก ligament ดงกลาวถงยกสงขนท าใหล าไสดโอดนมสวนท 3 เขาไป trap อยในมมน (56) ผลการรกษา 4 ราย หายขาด 3 ราย

มจดทนาสนใจเปนอยางยง คอ บางครงภาวะ SMAS พบรวมกบ AAA ในคนสงอาย โดยหลกการการแกไขถาผาตด AAA ดวย กจะชวยแกไขปญหา SMAS ไดเลย ซงไมตองมาท า bypass แตอยางใด (แก ทสาเหตแลว) แตบางคร งสภาพโดยทวไปของผ ปวยไมด ไมสามารถท า aneurysmectomy with graft ได ดงนนอาจตองแกไขเพยง SMAG กอน โดยท า duodenojejunostomy กพอ (7)

มรายงานทนาสนใจ (4) วา SMAS อาจเกดรวมกบ anorexia nervosa ได ถาไมสามารถวนจฉยวาผ ปวยตงครรภ แพทยกจะให conservative treatment ตอภาวะ SMAS ซงมกไมไดผล (hormonal cause) จงน าไปผาตด แตหลงผาตดอาการอาเจยนยงไมหายไปเนองจากเปนเรองของการตงครรภ ผ ปวยน าหนกไมเพมม gastric complaint เพมขน ไมตอบสนองตอการรกษาแบบประคบประคองใด ๆ แพทยผ ดแลคดวาเปนปญหาทางจตเตรยมสงปรกษาจตแพทย ผ ปวยจงยนยอมบอกความจรงวาตนเองตงครรภ ดงนนแพทยจงควรระวงกรณดงกลาวไวดวย ในทางกลบกนถาทราบวาตงครรภ และทมเทรกษาอาการอาเจยนโดยคดวาเปนผลจาก hormone โดยไมไดสงสยภาวะ SMAS ทรวมอย อาจท าให delay การรกษา SMAS ออกไป แพทยจงควรท าการตรวจเพอแยก mechanical causs ดวยเสมอ

บทสรป

ถงแม SMAS เปนความผดปกตทพบไดนอย แตกตองนกถงไวเสมอกรณมอาการปวดทองมานานในขณะทการตรวจดวย endoscopic และ conventional roentgenographic finding ไมพบความผดปกต ซงเชอวาอาจเกดจากภาวะ Intermittent obstruction ในขณะตรวจ

บทความนไดกลาวถงพนฐานปจจยเสยงของ SMAS และวธการดแลรกษา ซงจะเปนประโยชนตอผ ทสนใจตอไป

154

Reference

1. Cheshire NJ, Glazer G, Diverticula, volvulus, super or mesenteric artery syndrome and foreigh body. Maingor's abdominal operation. 10th edition Prentice-Hall Internation al Inc. 1997: 926-31

2. Jones PA, Wasteil C, Superior mesenteric artery syndrome Postgrauate Med J. 1983; 59: 376-79

3. Roth EJ, Fenton LL, Gaebler-Spira DJ, et al. Superior mesenteric artery syndrome in acute traumatic quadriplegia. Case reports and literature review. Arch Phys Med Rehabil 1991; 72: 417-20.

4. Elbadawy MH. Chronic superior mesenteric artery syndrome in anorexia nervosa Br J Psychia 1992; 160: 552-54

5. Raufman JP. Superior mesenteric artery syndrome Stomach. Text book of gastroenterology. 360 edition Lippincott-Williame & Wilkins 1999 ; 1:1339

6. Massoud WZ Laparoscopic management of superior mesenteric artery syndrome. Int Surg 1995; 80: 322-27

7. Sostek M, Fine SN, Harris TL. Duodenal obstruction by abdominal aortic aneurysm. Am J Med 1993 : 94 : 220-21

8. Anderson JR, Earnshaw PM, Fraser GM. Extrinsic compression of the third part of duodenum. Clin. Radiol 1982 : 33 : 75-81

9. Mansberger AR. Vascular compression of the duodenum. international Textbook

of Surgery. 13th edition. D.C. Sabiston. Tokyo-igaku-Shoin and Saunders .

155

MALIGNANT TUMOR OF THYROID

ธรภทร จกรพนธ พ.บ.

มะเรงของตอมไทรอยต ทพบบอยแบงเปน 4 กลมคอ

1. Papillary cell carcinoma 2. Follicular and Hurthle cell carcinoma 3. Medullary cell carcinoma 4. Anaplastic cell carcinoma

PAPILLARY CELL CARCINOMA (PCA)

เปน diferentiated tumor หมายถงสามารถจบ iodine ได พบไดราว 70-80 เปอรเซนตของ มะเรงตอมไทรอยด (2,3,5) โดยเฉพาะในเดกหรอผ ใหญทมประวตรบ low- dose radiation บรเวณศรษะและล าคอ (85-90 เปอรเซนต) พบในหญงมากกวาชายในอตรา 3 ตอ 1 อายเฉลย 30 - 40 ป

ลกษณะทางพยาธ macroscopic เวลาตดกอน ผวหนาตดจะคงสภาพเรยบ (hard-whitish) ไมโปงปดยนออกไปจากแนวราบเหมอนกลมเนอปกตหรอ benign nodule (2,3) อาจพบ macroscopic calcification ภาวะ necrosis หรอม cystic change (2)

histology จะพบ papillary configuration หรอ projection อาจพบวาม wall define follicle ซงในอดตจะจดเปนกลม follicular cell carcinoma หรออาจพบ mixed pattem ซงในปจจบนกลม mixed papillary-follicular นจะถอวาเปน fallicular variant ของ papillary cell carcinoma เนองจาก ม biologic behavior เหมอน papillary cell โดย อาศย cytologic criteria (2,3.5)

ลกษณะ turmor cell จะเปน cuboid ทม vesicular, irregular,overiapping nuclei ขนาดใหญ รวมกบ pale ground glass appearance พบ intranuclear cytoplasmic inclusion เรยกลกษณะเดนนวา Orphan - Annie nucleus หรอ cell (2,5) อาจพบลกษณะเฉพาะอกประการคอม fibrovascular stroma รวมกบ distinat concentric laminated calcification มชอเฉพาะวา Psammoma body พบได 40 เปอรเซนตของ RCA ซง Psammoma นพบรวมกบ lymphnode metastasis (5) PCA จะไมม capsule (rarely encapsulated) พบเปน multifocalty ราว 30-87.5 เปอรเซนต (2,3)

156

อาจแบง PCA ออกไดเปน 3 กลม คอ

1. Minimaly, occult หรอ micro carcinoma มขนาด 1 เซนตเมตร หรอนอยกวา ไมลกลามส true capsule ของตอมไทรอยด ไมม lymph node metastasis พบไดราว 2-36 เปอรเซนตของ PCA (2,3,5) ซงความส าคญของ occult carcinorma นคออาจพบไดในผ ปวยทน ามาผาตดเพราะขอบงชอน เชน colloid nodule หรอ follicular adenoma แมแต Grave's disease กอาจพบรวมดวย ในกรณ microcarcinoma น การท า lobectormy เปนวธการทพอเพยง (5)

2. intrathyroid tumor มขนาดโตกวา 1 เซนตเมตรแตฝงอยในตวตอมไทรอยด ไมลกลามส capsule และไมมลกษณะของ extra-thyroid invasion อยางไรกตามกลมนอาจม lymph node metastasis ได เรมนบวาเปน invasive PCA intrathyroid tumor ทมขนาด 6 เซนตเมตรหรอมากกวา มโอกาส กระจายไปไกลเปนกลมทมพยากรณโรคเลว (3,5)

3. Extrathyroid tumor เปนกลม locally advanced invasion ลกลามออกไปจาก thyroid capsule สอวยวะขางเคยง

อยางไรกตามไมวาจะอยในกลม occult หรอ intrathyroid และ extrathyroid tumor กตาม ตางมโอกาสท cell มะเรงจะกระจายไปยงตอมน าเหลองลกลามเขาส intrathyroid blood vessels หรอบางครงม distant metastasis ได โดยทวไปถาเปน Intrathyroid พยากรณโรคด ถาม angioinvasion พยากรณโรคเลวทสด (5)

อาจพบ PCA อกหลายชนดตามลกษณะของ cell เชน fall cell,columnar,diffuse sclerosing clear cell trabeculac หรอ กลม poorly differentiated varient ซงในกลมหลงม aggressive natures (2,3) กรณ PCA ทเกดรวมกน lymphocytic thyroiditis มกม recurrent นอย และการพยากรณโรคดกวา PCA ทไมม lymphocytic thyroiditis

ลกษณะทางคลนก ผ ปวยสวนใหญอยในภาวะ euthyroid พบเปน slow growing painless mass กรณเปนมาก ถงจะมอาการกดเบยด เชน dysphagia , dyspnea และ มอาการเสยงแหบ พบในบรเวณทม iodine สง ในผ ปวยอายนอยบางครงอาจพบ lymph node ของดานเดยวกนโต ซง node นอาจโตกวา primary ได เรยกภาวะนวา lateral aberrant thyroid ซงหมายถง ตอมน าเหลองทม metastatic CA มาจากตอมไทรอยต PCA จะม (Distant rnetastasis นอยในครงแรกทมา พบแพทยราว 1-15 เปอรเซนต distant metastasis ทไปปอดพบบอยในเดกอาจสงถง 20 เปอรเซนต ของผ ปวย (2,3)

157

การวนจฉยท าไดจาก fine needle aspiration (FNA) การท า thyroid scan ใหขอมลนอยอาจ ไมจ าเปนส าหรบการประเมนกอนผาตดสวน CT และ MRI จะเลอกใชเปนรายๆ เชนในผ ปวยทม extensive local หรอ substermal disease หรอ ม lymph nods involvement

ปจจยพยากรณโรค อาศย AGES และ AMES scales ซงเปน postoperative scales (A - ags, G = grade, M = metastasis , E = extent , S = size) ใชพยากรณโอกาสเสยชวตของ PCA สามารถแบงผ ปวยเปน 2 กลมดงน

1. low risk คอ อายนอย well differentiated no metastasis และ small primary พบได 85-90 เปอรเซนต (2,5) อตราตายนอยกวา 2 เปอรเซนต

2. high risk คอ older poorly differentiated invasive or metastasis และ large primary กลมนมอตราตายสงถง 46 เปอรเซนต (2,5)

สวน MACIS Scales น ามาจาก AGES เตมประยกตใชโหย M = metastasis , A = age ท มากกวา 40 ปหรอนอยกวา 40 ป C = completeness of resection I = invasion และ S = size of original lesion (เซนตเมตร) MACIS ใชตอบค าถามวา อตราตาย ของ PCA อก 20 ปจะเปนอยางไร โดยถา total scores นอยกวา 6 อตราตาย 1 เปอรเซนต ถา total score มากกวา 8 จะม local หรอ distant metastasis ท 10 ป เทากบ 60 เปอรเซนต และอตราตายโดยรวมท 20 ปเทากบ 76 เปอรเซนต โดยกลมท score นอยกวา 6 เรยก low risk สวนทมากกวา 8 เรยก high risk ถาใช MACIS เปนมาตราฐาน PCA 82 เปอรเซนตจะเปนกลม low risk และ 18 เปอรเซนตเปน high risk (5)

มการศกษา DNA ploidy แลวน ามาใชพยากรณโรค aneuploid พบราว 10 เปอรเซนต ใน PCA ทงหมด แตพบมากถง 25 - 48 เปอรเซนตในผ ปวย PCA ทเสยชวต พบ aneuploid นอยใน PCA ทไมตาย อยางไรกตามเมอน ามาเปรยบเทยบกบแบบ diploidy พบวา DNA ansuploid จะม พยากรณโรคดกวากลม diploidy

โดยทวไปยอมรบวา most significant single prognostic indicater คอ distant metastasis (M) โดยเฉพาะอยางยง bone metastasis สวนภาวะ local invasion ของ primary tumor ผานออกจาก thyroid capsule จะเพมอตราตายเปน 10 เทา เมอเทยบกบ intrathyroid tumor

การผาตดรกษา ถงแมวาการตดเอาเนอไทรอยตออกมากหรอนอยจะยงเปนทถกเถยงกนอย แตการผาตดกเปนวธการมาตราฐานยอมรบกนทวไปแลววาสามารถรกษาโรคมะเรงของตอมไทรอยตให

158

หายขาดได โดยการผาตดทนอยทสดทเปนทยอมรบ คอ total lobectomy รวมกบ isthmectomy (2,5)

มขอควรน ามาพจารณาหลายประการ ถามประวตการฉายรงสบรเวณศรษะและคอ (low dose) ควรท า total thyroidectomy เนองจากม risk ของ multifocallty ในตอมดานตรงขามสงถง 85 เปอรเซนตของผ ปวย ถามการลกลามผาน true thyroid capsule กควรท า totat thyroidectomy ในผ ปวยทมอายนอยกวา 18 ปพบวา 90 เปอรเซนตมโอกาส lymph node positive และ 20 เปอรเซนต ของผ ปวยอายนอยเหลานจะม pulmonary metastasis ดงนนในผ ปวยอายนอยควรท า total throidectomy รวมกบ anterior rmediastinal dissection หรอ modified neck dissection ดวย

PCA ทมขนาดโตกวา 1 เซนตเมตร อาจเลอกท า total thyroidectomy แตถา tumor ตดกบ nerve หรอ parathyroid gland อาจไมจ าเปนตองตด nerve หรอ parathyroid gland เนองจากสามารถให ablasive dose ของ I131 หรอใช I131 therapy กไดนอกจากนขอดอกประการของ total thyroidectomy คอสะดวกในการตรวจคนหา pulrmonary metastasis และรกษาภาวะ occult disease ดวย I131 ซงจะท าเมอผานไป 6 สปดาหหลงผาตด PCA หลงผาตดทกรายตองให thyroid hormone replacement เพอกด TSH โดยพจารณาวาในกลม low riusk TSH ควรอยระหวาง 0.1 - 1.0 m/mil แตถาเปนกลม high risk คา TSH ตองต ากวา 0.1 mg/ml (2,3,5)

การท า total thyroidectomy ลดโอกาสเกดเปนกลบลดความเสยงของ anaplastic ในเนอทเหลอ ชวยใหเกดความถกตองในการ follow up ดวย thyroglobulin (TG) โดยพจารณาวาถาท า total thyroidectomy คา TG level ควรนอยกวา 3 ng/ml ถา TG เพมขนใหน าไปท า I131 scanning สวนการท า prophylactic node dissection ไมจ าเปนเพราะวา micrometastasis เหลาน (ถาม) จะถก ablate ไดโดย radioactive therapy

อยางไรกตาม lobectomy รวมกบ isthmectomy กยงเปนอกวธเลอกในผ ปวยทวไปทมเพยง unilateral PCA ซงยงอยในตอมไทรอยด (2,3.5) เชอวาลดความเสยงทจะเกดอนตรายตอ nerve และ parathyroid ถงแมในกลม non-total thyroidectomy จะมอตราการเปนกลบ 7 เปอรเซนต และครงหนงตาย แตมกจะเกดหลง 15-20 ปไปแลว พบวาอบตการของ permanent hypoparathyroid และ recurrent nerve damage ใน กรณ total thyroidectorny จะอยราว 1-2 เปอรเซนต (5) . .

สรปวายงไมมการศกษาทนาเชอถอของ similar stage PCA วา total จะดกวา lobectomy รวมกบ Isthmectomy หรอ near total กตามในแง long term morbidity และ mortality การท า total

159

อาจดทไมตองมาใช ablasive dose ของ I131 ซง I131 นควรเกบไวเปน therapeutic purpose จะดกวา

FOLLICULAR CELL CARCINOMA (FCA)

เปน differentiated carcinoma อกกลมหนง เชนเดยวกบ PCA แตพบนอยกวา พบวา 90 เปอรเซนต ของ FCA เปน encapsulated epithelium tumor อนประกอบดวย folticle, nonvesicular nuclei ไมม papillary structure แยกจาก folicular adenoma ตรงทม capsular หรอ angioinvasion พบวาม extrathyroid tumor spread ไปท node หรอ distant metastasis ได (1,6)

capsular invasion หมายถง tumor ททะลผานความหนาของ capsule ของมะเรงสวน vascular invasion หมายถง tumor ลกลามไปยงหลอดเลอดขนาดใหญภายใน capsule หรอตดอยดานนอกcapsule

สวน minimal invasive คอไมม capsular หรอ vascular invasion ไมพบตอมน าเหลองโต หรอไมม distant metastasis widely invasion คอมการลกลามเขาส capsule และ vessels โดยจะม node หรอ distant metastasis ดวยหรอไมกได (4,6)

FCA พบได 8 - 16 เปอรเซนตของมะเรงตอมไทรอยดซงเมอกอนพบมะเรงชนด FCA นมากคอ ในยคสมยทยงขาด iodine พบมากถง 25-40 เปอรเซนต ภาวะ iodine deficiency และ simple, endemic goiter เปนภาวะเสยงตอ FCA พบในหญงมากกวาชายอตรา 3 ตอ 1 (2) พบบอยในชวง อาย 50 - 60 ป

อบตการทลดลงมหลายสาเหต ปจจบนสามารถให iodine ไดอยางทวถงและแยก follicular variant ของ PCA ออกไปจาก FCA ใหอยในกลมของ PCA ไดอยางชดเจน FCA จะมอตราตายสงกวา PCA อนมสาเหตมาจากอายระยะโรคและเวลาทผ ปวยมาพบแพทยจะมากกวาและชากวา FCA มกลกลามสหลอดเลอด และกระจายไปตามกระแสเลอด ท าใหมโอกาสเกด distant metastasis มากกวา PCA ในขณะท ECA ม lymph node metastasis นอยกวา 10 เปอรเซนต (2)

De Groot และคณะ รายงานผ ปวยทเสยชวตจาก FCA พบได 13 ปหลงวนจฉยแต PCA พบได 25 - 40 ป หลงวนจฉย อบตการของการกระจายในทกระยะโรค อยท 20-30 เปอรเซนตซง 2 ใน 3 ของ กลมนพบวาม metastasis ตงแตแรกวนจฉย อก 1 ใน 3 ตดตามไปจนถง 7 ป จงตรวจพบ อยางไรกตามมบางรายตดตามถง 37 ป จงจะพบ metastasis Ruegemer และคณะพบวา FAC

160

กระจายไป ปอด 32 เปอรเซนต กระดก 32 เปอรเซนตและไปทวตว 36 เปอรเซนต เมอเทยบกบ PCA พบวา 2 ใน 3 กระจายไปปอด Marcocci และคณะรายงานวา FCA กระจายไปกระดกมากกวา PCA ถง 15 เปอรเซนต ซงจะพบบอยทกระดก vertebrae pelvis และ ribs รวม 3 อวยวะนสงถง 70 เปอรเซนต ของ bone metastasis นอกจากนอาจไปทสมองตบ mediastinum ไต กระเพาะปสสาวะ และผวหนง ไดซงถาไปทอนไดกมกจะมทปอดและกระดกกอนแลว (14)

regional lymph node พบนอยใน FCA พบไดเพยง 5 -10 เปอรเซนตเทานน (1,2,4) จะพบ node positive มากขนถาม Hurthle cell รวมดวย ผ ปวยสวนใหญทม lung metastasis จาก diferentiated thyroid carcinoma จะไมมอาการผดปกตใดๆ พบมอาการเพยง 20 เปอรเซนต เชน หายใจหอบเหนอย ไอ เจบอก ในขณะท 84 เปอรเซนตของผ ปวย differentianted thyroid carcinoma ทไปกระดก จะมอาการปวดบวมกระดกหกไมทราบสาเหตหรอมอาการทางระบบประสาท จากการกดไขสนหลง หรอ vertebrat body involvement ถากระจายไปสมองจะมอาการปวดศรษะ หรอ neuro-deficit พวกทม KUB involvement จะมปวด และถายปสสาวะเปนเลอด

การวนจฉยกอนผาตดท าไดยากเพราะ FNAB อานไมไดทงหมด 20 เปอรเซนตของ FNAB ทอานวาเปน follicular cell ผลสดทายพบวาเปน rmalignancy และ 80 เปอรเซนตของ FNAB ทอานเปน follicular cell ผลสดทายเปน benign (2)

การตรวจรางกายเพอหาต าแหนงการกระจายของมะเรงความถกตองเชอถอต าควรใช FNA ซง ม sensitivity 91 เปอรเซนต specificity 100 เปอรเซนต การเอา tissue จาก FNA สงหา thyroglobulin มความนาเชอถอมาก พบวาใน benign node มคา 0 -3.5 mg/ml ขณะท malignant (pathologic) node คาจะมากกวา 21 ng/ml

คา serum thyroglobulin ใชเปนตวตดตามวา differentiated tumor เกดขนมาอกหรอไม (ด recurrent หรอ metastatic cancer) ซงจะสงขนอยางชดเจน ถาหยต thyroid horrnone คอเพม Sensitivity ของการวดคา thyroglobulin ขนอก เชนกรณม metastasis ขณะทให thyroid extract คา thyroglobulin ประมาณ 10 ng/ml แตถาหยด thyroid extract คา thyroglobutin จะเพมเปน 40 ngtml (1, 4)

Ozata และคณะ พบวาในผ ปวยทท า total หรอ near total thyroidectomy หลงผาตดตาม ดวย radlolodine abiasion คา serum thyroglobulin จะนอยกวา 2 ng/ml เมอใช thyroid extract และจะนอยกวา 3 ng/ml เมอไมใช thyroid extract ถาคาอยในระดบนพอจะบอกไดวาไมม tumor เหลออย

161

เมอไหรถงจะท า thyroid scan ใหม ? หลงผาตดและตดตามการรกษามาโดยตลอด จะใช thyroid extract หรอไมกตาม ใหดทวาถา serum thyraglobulin (TG) มากกวา 5 ng/rml กรณให TE และ TG มากกวา 10 ng/ml กรณไม ให TE ควรสงสยการเปนกลบมาอก ตองท าการคนหา tumor cell โดยการท า whole body scan (I131)

การหา lung metastasis อาจใช CXR ธรรมดา 70 เปอรเซนต พบไดโดยแบงเปน micro และ macronodular โดยใหค าจ ากดความ micro วาเปน multiple small bilateral สวน macro ตองมขนาดมากกวา 1 cm พบวาสวนใหญเปน macranodular เชนเดยวกน bone metastasis ใช plain film พบได 75 เปอรเซนต ควรอานเปน osteolytic โดยทไมม osteoblastic change (1,4,6)

การใช radiolodine scaning (I131)เพอหา metastasis ไมควรมเนอ thyroid ปกตเหลออย เพราะจะแยงจบกบ metastatic cell เปนเหตผลวาท าไมตองท า total thyroidectomy รวมกบ radioiodine ablaston กรณ diff, CA การท า scan ตองหยด TE กอน และหาตา TSH ไวกอนท า scan serum TSH ควรสงกวา 30 mu/rml เพอให tumor cell จบสารกมมนตรงสไดดทสด

ถาม human TSH อาจใชเปนตวกระตนใหเกดการ uptake โดยไมตองหยด thyroid extract ประมาณ 75 เปอรเซนตของ metastatic FCA จะ concentrate iodine ซง (I131) นจะดกรณ distant metastasis กวา กรณ lymph node หรอ local recurrence กรณม lung metastasis แลวใช I131 scan พบวา micronodular type จะจบ I131 สงถง 86 เปอรเซนต ขณะท macronodular จะจบเพยง 43 เปอรเซนต แต lung metastasis สวนใหญเปน macronodular ดงนนการใช I131 หา lung metastasis ตองระวงการแปลผล โดยทวไปจะใช I131scan กตอเมอมการเพมขนของ TG (1,4)

การรกษา ผ ปวยทวนจฉยจาก FNAB วาเปน follicular lesion ตองน าไปท า lobectomy และ isthmectomy รวมทง pyramidal lobe ออกไปดวย (2) ถาขณะผาตดไมมลกษณะของการลกลามส capsule หรอตดกบหลอดเลอดใดๆ กไมตองท า F/S หรอไมม node กไมตองท า F/S แตถามลกษณะของ tumor spread ออกนอก thyroid ดงกลาวควรท า F/S แลวรอผล ถา F/S เปน carcinoma ใหท า total thyroidectomy ได มขอยกเวนกรณ minimally invasive FC เนองจาก พยากรณโรคด (F/S = frozen section)

ในคนสงอายทม FNAB เปน follicular neoplasm และขนาดมากกวา 4 cm และสงสยวาจะเปนมะเรงกท า total ไดเลยเนองจากโอภาสเสยงทจะเปนมะเรงสงถง 50 เปอรเซนต

เมอวนจฉยวาเปน Invasive FC ตองท า total thyroidectomy กอน เนองจาก I131 จะสามารถไปจบกบ metastatic disease และ ablate ได การท า prophylactic node dissection ไมจ าเปน

162

เพราะไป node นอยกวา 5 เปอรเซนต แตถา node positive ใหท า therapeutic node dissection พบอตราตาย 15 เปอรเซนตท 10 ป และ 30 เปอรเซนตท 20 ป

กรณ metastatic หรอ invasive FC เรมดวย total thyroidectomy แลวตามดวย radiciodine ablasion ของเนอ thyroid ทอาจเหลออยดวย I131 30 m CI การท า total thyroidectomy จ าเปนเนองจากตองใช serum TG และ iodine scannilrig เพอคนหา metastasis

หลงจากนนกให TE เพอกด TSH เนองจาก TSH กอใหเกดการเจรญของมะเรงได Rossl และ คณะพบวา TE สามารถเพมอตรารอดของผ ปวยหลงผาตดกรณเอาเนอเยอทเปนมะเรงออกไดไมหมด ทงกรณ FC และ PC การใชขนาดของ TE ถามากเกนไปจะมผลเสยตอกระดกและหวใจ ดงนนควรใชขนาดทนอยทสดทจะหามการเจรญของมะเรงไดมากทสด โดยคงไวซงคา TSH level ระหวาง 0.1 mu/ml – 0.4 mu/m! เพราะถาลด TE ลงมากกวานจะท าให TSH เพมขน และท าให TG เพมขนดวยใน กรณเชนนควรเพม TE ขนเพอจะท าให TG ลดลง (2)

ควรวดคา TG ทก 3 เดอนเปนเวลา 2 ปจากนนตรวจทก 1 ป ถา TG มากกวา 5 ng/ml ในขณะทให TE ใหท า I131 scanning บอยครงทตองเปลยน T4 เปน T3 กอนท า scan T3 ม half life นอยกวา เมอหยด T3 แลวใหอาหารทม iodine ต า 2 สปดาห กอนท า scan ควรเจาะ TSH และ TG กอนท า scan เสมอ (1,4,6)

I131 radlo iodine Scan จะท ากตอเมอ TSH มากกกวา 30 mu/ml whole body scan จะท าหลง 72 ชวโมงทกลน 3 m Ci I131 (sodium iodide) ผ ปวยทมคา TG มากกวา 10 ng/ml หลงจาก หยด TE แลว และไมพบความผดปกตจากการท า I131 scanning กควรจะให therapeutic dose ตอไป คอ 100 m Ci I131 แลวจงท า scan อกท 7-10 วน ตอจากนน

ในผ ปวยทม microscopic node metastasis จะให I131 150 - 175 m Cl I131 จากรายงานของ Schlumberge พบวา 2 ใน 3 ของผ ปวย dif. CA และม node metastasis จะจบ iodine ดงนน กรณ high dose จะไดผลดกวา และพบวา I131 จะชวยรกษากลมนทเปน microscopic foct ดกวา macroscopic disease .

กรณคล า node ไดตองท า modified neck dissection (เพอจดการกบ macroscopic disease) แลวจงตามดวย iodine whole body scan และ therapeutic dose ตอไป การท า modified neck dissection จะพยายามเกบ internal jugular vein spinal accessory nerve และ sternocleidomastoid muscle (ถาไมถก invade) (4,6)

163

การฉายรงสแบบภายนอกมการน ามาใชใน dift CA ทม extrathyroidal spread ม extra capsular lymph node invasion ม recurrent local disease หรอ skeletal metastasis ไดผลปานกลางมประสทธ ภาพ แตตองใชขนาดสงคอ 50 - 70 Gy

ผ ปวยทม distant metas ตองใช I131 200 mm Ci ใหทก 6-12 เดอนตดตามการรกษาดวย TG และ radlolodine scan

ผลการรกษากรณ lung metastasis และ bone metastasis พบวา pulmonary metastasis จะจบ iodine มากกวา ท าใหผลการรกษาดกวา bone metastasis กรณ non - functioning bone หรอ lung metastasis อาจใหเคมบ าบดโดยใช doxorubicin เปนส าคญ รวมกบยาตวอนเชน clsplatin bleomycin หรอ methotrexate อาจใชในกรณทให I131แลวยงม metastasis แตผลเคมบ าบดไมคอยด (2,6)

ผลการรกษา ขนอยกบ metastatic disease วามหรอไมขณะใหการวนจฉย อายทมากกวา 50 ป และ มการลกลามหลอดเลอดอยางชดเจน (1,2,4) ถามปจจยเสยง 1 อยางหรอนอยกวา จะม 5 year MR 1 เปอรเซนต 20 year MR 14 เปอรเซนต แตถามปจจยเสยง 2 หรอมากกวา 5 year MR 53 เปอรเซนต นอก จากนขนาดของมะเรง ทมากกวา 4 เซนตเมตร และ extrathyroidal spread กเปนอก 2 ปจจยทมผลตอ out come (1.4) (MR = mortality rate)

HURTHLE CELL CARCINOMA (HCA)

เปน variant ของ FCA ลกษณะทางพยาธเปน sheet ของ eosinophilic cell ซงม Tritochondria จบตวแนนหนามก าเนด มาจาก oxyphllic cell ของ thyroid gland พบ TSH receptor และสราง thyroglobulin มเพยง 10 เปอรเซนต trap iodine แตไมจบ I131 (1,2)

พบเพยง 3 เปอรเซนต ของมะเรงตอมไทรอยดมกเปน multi focal bilateral มอตราตายสง กวา FCA จะไป node บอยกวา FCA คอราว 25 เปอรเซนต

FNAC จะพบ malignant Hurthle cell ไดราว 20 เปอรเซนต ทเหลอยงตกลงกนไมไดวา Hurthle cell เปน malignant หรอไม (2)

ถาเปน benign Hurthle cell จะไมม angio invasion และไมม capsular invasion การรกษา เหมอน FCA ควรท า routine central neck node removal ทกรายแตถา node บรเวณ

164

lateral positive ใหท า modified neck dissection กพอหลงผาตดควรให thyroid extract ดวย (1,2)

MEDULLARY THYROID CARCINOMA (MTC)

พบ 5 เปอรเซนตของมะเรงตอมไทรอยด เมอกอนเคยจดอยในกลม anaplastic แตตอมาพบวาผ ปวยมชวตไดนานกวา anaplastic จงแยกออกเปนอกกลมตางหาก

เกดจาก parafollicular cell (c - cell ) เปนกลม neuro - ectoderm มตนก าเนดมาจาก ultimobranchial boly ท 4 และ 5 ของ branchial pouch เคลอนลงมารวมกบตอมไทรอยด และรวมกนอยเปนบรเวณ Superior - lateral pole ซงเปนต าแหนงทพบ c - call hyperplasia และ meduliary cell CA บอยทสด

C-cell สามารถสราง (หลง) calcitonin ซงเปน polypeptide hormone ออกฤทธตานการท างานของ PTH คอมฤทธเปน antihypercalcermic hormone ในสตวโดยเฉพาะสตวทออกลกเปนไข calcitonin จะเปนตวควบคม ca - metabolism แตในคนมฤทธนอย (2) (PTH=parathyroid hormone)

มโอกาส เกดในครอบครวเดยวกนโดย Sipple (1966) พบภาวะมะเรงตอมไทรอยดชนด MTC hyperplastic parathyroid gland และ pheochromocytoma เกดรวมกน เรยก MEN II A นอกจากนยงพบ MTC กบ pheochromocytoma ganglioneuromatosis และ Marfan's syndrome เรยก MEN IIB (ถาเปน MEN I จะประกอบดวย Pituitary + Parathyroid + Pancreas tumor) .

พยาธวทยา MTC จะอยทสวนกลางตอกบสวนบนของตอม พบขางเดยว 75 เปอรเซนต แตถาเปน farmitial หรอ C - call hyperplasia มกเปน multicentricity และ 90 เปอรเซนต ของผ ปวยเปน bllateral tumor microscopic จะพบ cell มะเรงมาเรยงตวเปน sheet ม collagen และ amyloid แทรกตวอยการม amylold อยดวยเปนสงทชวยในการวนจฉย แตการตรวจหา calcitonin จะแนนอนกวา เนองจากเปน tumor marker ภาวะ c-cell hyperplasia เปนภาวะกอนเกดมะเรง ของ MTC

การกระจายจะไปยง local node ทคอ และ mediastinum (superior) กอน ตอมาจงไปตาม กระแสเลอด แลวตอไปยง ตบ กระดก (osteoblastic) และปอดเกด local invasion เขาสหลอดลม และ หลอดอาหาร ได

165

Clinical จะมาดวยกอนทคอรวมกบการคล าตอมน าเหลอง ไดถง 15 - 20 เปอรเซนต มอาการเจบ กลนล าบาก หอบเหนอย เสยงแหบ หญงตอชาย 1.5 : 1 70 เปอรเซนต เปน Sporadic (ไมใช familial) อายทพบระหวาง 50 - 60 ป แตถาเปนกลม familiat อายจะนอยกวาน (2)

MTC อาจสราง (หลง) hormone ไดหลายตว เชน calcitonin calcitonin gene relate peptide (CGRP) CEA prostaglandin และ serotonin ผ ปวยทม metastasis จะมอาการถายเหลว ซงไมตอบสนองตอยา กลไกอาจมาจากมการเพมของการบบตวของล าไส และมการลดลงของ waterelectrolyte flux 2 - 4 เปอรเซนตของ MTC จะเกด Cushing 's syndrome เนองจากม ectopic production ของ ACTH นวในไตจะพบในกลมทม primary hyperparathydism สวนความดนโลหตสงจะเกดในกลมทม pheochromocytona

Diagnosis ประวตการตรวจรางกาย การหาคา calcitonin คา CEA และ FNAC บอกไดวาเปน meduliary CA ควรสนใจประวตครอบครว เนองจากผลตรวจอนๆจะแยกไมไดวาเปน sporadic หรอ familla

ดงนนควรตรวจหาโรครวม เชน pheochrornocytona หา VGA ใน ปสสาวะ 24 ชวโมง catecnolamine metanephrine Serum calcium จ าเปนตองบอกใหไดวามหรอไมม pheochromo cytome เนองจากถาน าไปผาตดจะเกดภาวะ hypertensive crisis ผ ปวยอาจเสยชวตได

การรกษา ควรท า total thyroidectomy เพราะวามอบตการของ multicentricity สงโดย เฉพาะ familial type ซงแยกยากจาก Sporadic และเนองจากมะเรงมกมความรนแรงควรเอาออกใหหมดถาท าได โดยตนก าเนดมาจาก c - cell ดงนน radiciodine และการกด TSH จงไมมประโยชน ควรท า central neck node dissection เพราะตอมน าเหลอง แถวนจะพบมการกระจายไปบอยควร ท า paratracheat node dissection ดวย (ถงแมคล าตอมไมได) แตถาคล าตอมไดควรท า modified neck dissection ไปเลย

ในท านองเดยวกน ถา MTC ใหญกวา 2 เซนตเมตร ควรท า Ipsilateral modified neck dissection เพราะวามากกวา 60 เปอรเซนต จะม nodal metastasis อาจจ าเปนตองตด recurrent laryngeal nerve ถาตดกบมะเรง จงควรแจงใหผ ปวยทราบถงเรองเหลานไวดวย ถาพบ superior mediastinal node positive กเอาออกดวย สวนใหญไมจ าเปนตองเปด medlan Sternotormy

การเอากอนออกใหมากทสดกรณมะเรงกระจายไปไกลแลวยงเปนสงจ าเปนเพราะชวยลดอาการ หนาแดง และ ถายเหลว อตราเสยงการตายจาก racurrent central neck disease การฉายแสงกรณตดออกไมได มคนใชอยบางแตผลไมคอยด เคมบ าบดไมมทใช (2)

166

กรณพบ MTC รวมกบ pheochromocytoma จะท าอะไรกอน?หรอพบรวมกบ hyperparathyroidism จะท าอะไรกอน? ควรท า pheochromocytona กอนทจะท า thyroidectomy เพราะเรอง ความดนโลหตสงจาก pheochramocytoma จะท าใหมความพการไตกรณม hypercalcemia (HPT) เมอเอาไปท า thyroidectomy ควรคนหา parathyroid gland ถาพบใหท า selective removal แตถาเปน normocalcemia ใหหา parathyroid แลวเกบรกษาไวโดยการท าต าแหนงไวใชเยบหรอ clip กรณ MEN II A แตถาท าผาตดแลวพบ normal parathyroid แลวเกดขาดเลอดหรอหลดออกมากใหเอาออก สง biopsy เพอยนยนวาเปน parathyroid gtand แลวน าไปฝงไวทกลามเนอ forearm ของแขนขางทไมถนด (HPT = hyperparathyroidism)

หลงผาตดใหตดตามตอ calcitonin และ CEA รวมกบตรวจหาคา calcium โดยระดบของ calcium จะชวยบอกการเปนกลบ สวน CEA ชวยบอกผลการรกษาการพยากรณ 5 year survival 90 เปอรเซนต และ 10 year survival 86 เปอรเซนต กรณ intrathyroid และ node negative แตจะเหลอเพยง 45 เปอรเซนต ถา node positive (2)

พยากรณโรค ดทสดเรยงตามล าดบ

1. famillal non MEN. MTC.

2. MTC with MEN II A

3. MTC sporadic

4. เลวสด MTC with MEN II B

กลมทตรวจพบ calcitonin สงกอนผาตดพยากรณโรคดกวากลมท poorly stain for calcitonin ถาท าผาตด ตงแตระยะ C cell hyperplayla ในเดกทมประวตครอบครวจะท าใหพยากรณโรคด คอเมอเดกอายเกน 5 ปไปแลว กน าไปผาตดกอนเกดเปน MTC เชอวาจะเพมอตราการ รอดชวต

ANAPLASTIC CELL CARCINOMA (ACA)

เปน most aggressive neoplasm ชนดหนงในมนษยอบตการ 5 - 7 เปอรเซนตของมะเรงตอมไทรอยด พบบอยในชวงอาย 65 - 75 ป ชายตอหญงเทาๆกน อยางไรกตามในปจจบนมแนวโนมพบนอยลงซงอาจเกดจากธาต lodine ทไดรบเพมขน มรายงานวาในกลมประชากรทขาด Iodine จะ

167

มอบตการสงเชน เคยมประวต simple goiter จะพบ ACA ไดถง 50 - 85 เปอรเซนต มรายงานจากประเทศสวสวาการให iodine prophylaxis ลดอตราการเกด undifferentiated turnor ได (2,7)

ลกษณะทางพยาธวทยา ACA (หรอ ATC) มรายงานวาอาจเกดจาก well - differentiated carcinoma ไดราว 20 เปอรเซนต บางคนเชอวาเกดจากการกระตนทควบคมไมได ของ TSH หรอ การฉายแสงบรเวณตอมไทรอยด ลกษณะทางพยาธจะรนแรงมาก ทงกอนอาจประกอบดวย undifferentiated cell พบทง large และ spindle cell P53 mutation พบบอยและเกยวของกบ ACA มะเรงชนดนจะไมจบ iodine และไมถกกดโดย exogenous thyroxine การหา monoclonal artibodies ตอ cytokeratin ซงเปน marker ของ epithelial cell ถอวามความเฉพาะเจาะจง ส าหรบ ACA และมกพบ aneuplody ไดบอย

ลกษณะทางคลนก ผ ปวยสวนใหญมาดวยกอนของตอมไทรอยดทโตเรวรวมกบตอมน าเหลองบรเวณคอ มเพยง 20 เปอรเซนตเทานนท primary tumor จะยงอยในตอมไทรอยดจะม extracapsular Invasion แลวมากกวาครงและ1 ใน 4 ม recurent neve involvement อาการกด เบยด เชน หอบเหนอยหายใจไมออก และกลนล าบากพบบอยเชนกน ตอมน าเหลองโตพบได 10 - 51 เปอรเซนตในตอนทมาพบแพทยครงแรก การกระจายทไปบอยคอ ปอด ตอมหมวกไต ตบ ไตและตบ ออน (7)

ลกษณะกอนเวลาตรวจ จะพบวาเปน bulky muttinodular แขงตรงตด กบอวยวะขางเคยงเชนอวยวะ ใน caroid sheath มตอมน าเหลองโต การตรวจดวย UIS หรอ thyroid uptake - Scan ชวยนอย FNA เปนหลกในการวนจฉย ควรท า multiple aspiration เนองจากอาจพบ fibrosis necrosis และ hemorrhage ไดปอยในกอนซงจะท าใหผลของ FNA ผดพลาด สวน CAT - Scan และ MRI จะมประโยชนกรณประเมนวาจะตดออกไดหรอไม

การพยากรณโรค เลวทสดชนดหนงมกมาในระยะทเปนมากรกษาไมหาย เฉลยแลวอย ได 3-7 เดอน 90 เปอรเซนตตายภายใน 1 ป ม 5 year - survival 1 - 7 เปอรเซนต สาเหตการตาย 60 เปอรเซนต มาจาก locat disease เชนการลกลาม สหลอดลม และเสนเลอดใหญ 29 เปอรเซนตตายจาก local with metastasis (27)

การรกษา 41 เปอรเซนต ACA สามารถท าการผาตดออกไดโดยอยางนอยตองท า total lobectormy รวมกบ subtotal resection ของดานตรงขาม (กรณ ourative attempt) ม 20 เปอรเซนต เทานนท ACA จะยงอยในตอมไทรอยด 40 เปอรเซนตจะม extra-thyroid invasion และ

168

25 เปอรเซนตพน recument nerve invasion ดงไดกลาวมาแลว จงท าใหผลของการผาตดอยางเดยวไมเปนทนาพอใจ

โดยวตถประสงคของการผาตดจงเปนการผาตดเอาสวนมะเรงออกใหมากทสด กอนสงไปฉายแสง และใหเคมบ าบด ไมท า modified neck dissection แตบางศนยยงเชอวาการเลาะตอมน าเหลองท าใหผลการรกษาดขน แพทยสวนใหญเลอกเอาเฉพาะตอมน าเหลองทโตออกและตามดวยการฉายแสงหลงผาตดเชอวามประสทธภาพพอๆกน แตมความพการนอยกวา

บางคนใช เคมบ าบด เชน doxorubicin รวมกบการฉายแสงแลวตามดวยการผาตด มรายงานจากสวเดนวาการใช trimodality ดงกลาวท าใหสามารถควบคมโรคเฉพาะสวนไดด และบางครง พบวามอตรารอดชวตในระยะยาวได

169

REFERENCES

1. Mc Henry CR, Smith CJ. Management of follicular and Hurthle cell carcinoma of the

thyrold gland in patient with locallzed and distant inetastasis. Probl Gen Surg 1997; 14 :. 62 - 64.

2. Sadier GP, Clark OH, Van Heerden JA et al. Thyroid and parathyrola. Principle of surgery. Samaul | Schwartz. Mc Graw-Hill-1999:2:1661- 1710.

3. Fugimoto Y, Obara: I, Yamashita ... Papillary thyroid carcinoma : Rationale for

hemithyroidectomy and regional node dissection. Text book of endocrine surgery. Clark and Duh. 1997: 82 - 89. :

4. Doherty GM. Follicular neoplasm of the thyroid. Text book of endocrine surgery. Clark

and Duh 1997: 95 - 102. 5. Thompson NW. Differentiated thyroid carcinomaDisease of the thyrold. Wheeler and

Lazarus. Chapman & Hall London 1994 : 367 - 371. 6. Siperstein AE, Clark OH. Surgical therapy: Carcinoma of follicular epithellum. Wemer

and ingbar's. The thyroid. A fundamental and clinical text. Braveman and Utiger. 7th edition. Lippincott -- Raven 1996 : 916 - 922.

7. Lee Hk, Graham MC. Anaplastic thyroid cancer. Probl Gen Surg 1997 ; 14 : 124 - 131.