การดูแลผู้ป่วยทีใส่พ่อร์ต · 2020-04-01 · สารบัญรูปภาพ จ ... 3.5 การใส่พอร์ตใต้ผิวหนัง

คมอการพยาบาล

การดแลผปวยทใสพอรต

นางอรญญา เนยมปาน นางสาวนภาพร พรมดวงด

งานการพยาบาลผปวยพเศษ

ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช

คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล

พ.ศ. 2559

ก

ค ำน ำ

คมอการพยาบาล การดแลผปวยทใสพอรต จดท าขนเพอเปนแนวทางส าหรบพยาบาลทใหการดแลผปวยทใสพอรต ใหมแนวปฏบตไปในทศทางเดยวกน ลดความซ าซอนหรอความไมถกตองในการปฏบต เกดความมนใจในการปฏบตงาน สงผลใหผปวยไดรบบรการทดมคณภาพ เกดความปลอดภยและยงสรางความพงพอใจตอการบรการทไดรบ ผจดท าจงหวงเปนอยางยงวาคมอเลมนจะเปนประโยชนตอพยาบาลทใหการดแลผปวยทใสพอรตตอไป อรญญา เนยมปาน นภาพร พรมดวงด สงหาคม 2559

ข

กตตกรรมประกำศ ขอขอบคณ นางสาวจารณ จนทจารภรณ พยาบาลช านาญการพเศษ 8 สาขาวชาเคมบ าบด ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล นางสาวสดใส เกตไนย ผตรวจการพยาบาลและพยาบาลช านาญการพเศษ 8 งานการพยาบาลตรวจรกษาผปวยนอก โรงพยาบาล ศรราช และนางสาวราตร ฉมฉลอง พยาบาล งานวจยและสารสนเทศการพยาบาล ทไดกรณาตรวจสอบและพจารณาความถกตองของเนอหาและภาษาทใชมา ณ โอกาสน

ค

สำรบญ

หนา

ค าน า ก กตตกรรมประกาศ ข สารบญ ค สารบญรปภาพ จ สารบญตาราง ฉ บทท 1 บทน ำ ความเปนมาและความส าคญ 1 วตถประสงค 2 ประโยชนทคาดวาจะไดรบ 2 ขอบเขต 2 ค าจ ากดความ 2 บทท 2 บทบำท หนำท ควำมรบผดชอบ บทบาทหนาทความรบผดชอบของต าแหนง 3 ลกษณะงานทปฏบต 3 โครงสรางฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช 5 โครงสรางงานการพยาบาลผปวยพเศษ 6 โครงสรางการท างานของทมดแล IV และ Port A Cath 7 บทท 3 ควำมรทวไปเกยวกบพอรตและกำรดแลพอรต พอรตคออะไร 8 พอรตท าหนาทอยางไร 8 ลกษณะของพอรต 9 เขมทใชแทงพอรต 10 วธการใสพอรต 11 การเตรยมผปวยกอนและหลงผาตดใสพอรต 13 วธการบรหารพอรต 14

ง

ภาวะแทรกซอนจากการใสพอรต 30 การดแลผปวยใสพอรต 35 บทท 4 กระบวนกำรพยำบำล 37 บทท 5 กรณศกษำ 43 บทท 6 ปญหำอปสรรคและแนวทำงในกำรแกไขปญหำ 58 เอกสำรอำงอง ภำคผนวก ก จดหมายเชญผทรงคณวฒ ข ความคดเหนของผใชคมอการพยาบาล ค ประวตผจดท าคมอการพยาบาล

จ

สำรบญรปภำพ

รปภาพท หนา 3.1 สวนทเปนแปนส าหรบฉดยา (port) 9 3.2 สวนทเปนสาย (a cath) 10 3.3 เขมทใชแทงพอรต 10 3.4 ประเภทของเขมและขนาดของเขมทใชแทงพอรต 11 3.5 การใสพอรตใตผวหนง 12 3.6 ภาพถาย x-ray ต าแหนงการใสพอรต 12

ฉ

สำรบญตำรำง

ตารางท หนา 6.1 ปญหาและอปสรรคในการผปวยทใสพอรตและ 58 แนวทางแกไขหรอขอเสนอแนะในการปฏบตงาน

บทท 1

บทน ำ

ควำมเปนมำและควำมส ำคญ พอรต (port a cath) เปนอปกรณสายสวนหลอดเลอดทฝงเขาใตผวหนงเพอชวยในการน า สารน า สารอาหาร ยา ยาเคมบ าบด เลอดหรอสวนประกอบของเลอด ผานเขาสรางกายแทนการให ทางหลอดเลอดด าสวนปลาย นยมใชในผปวยทแทงเขมเขาหลอดเลอดล าบากหรอตองใหยากลมทม ความเสยงสง (high alert drug) บอย ๆ พอรต (port a cath) ถอเปนสายสวนหลอดเลอดด าชนดหนง (central venous catheter) ซงมขนตอนและการดแลทแตกตางจากการแทงเขมทางหลอดเลอดด า สวนปลาย (peripheral intravenous catheter) จากการทบทวนวรรณกรรมพบวามการพฒนาแนว ปฏบตทางคลนกในผปวยทใสพอรตขององคกรสขภาพตางๆ เพมมากขน เชน การพฒนาแนว ปฏบตการพยาบาลดแลผปวยทมสายสวนหลอดเลอดด าชนดฝงอยใตผวหนงในโรงพยาบาล รามาธบด1การดแลผปวยทใสพอรตส าหรบพยาบาล ม.มหดล2บทบาทพยาบาลในการดแลผปวยใสพอรตของหนวยปลกถายไขกระดกของโรงพยาบาลจฬาลงกรณ3โดยมขนตอนตงแตการแทงเขม การถอดเขมออกจากพอรต การสวนลางพอรต การใหยา สารละลายทางหลอดเลอดด า สารอาหาร การดดเลอดสงตรวจรวมไปถงการเอาพอรตออกเมอสนสดแผนการรกษา แตแนวทางการปฏบตทางคลนกเหลานนมกเนนเฉพาะกจกรรมการใชและการดแลสาย ซงยงไมครอบคลมการดแล การปองกนและการแกไขปญหาเมอเกดภาวะแทรกซอนตางๆ ดงนนหากพยาบาลทใหการดแลผปวยทใสพอรตไมมความรหรอแนวทางปฏบตทถกตองจะสงผลใหเกดการตดเชอบรเวณทแทงเขมหรอ ตดเชอภายในรางกาย เกดการรวซมของยาหรอสารน า โดยเฉพาะถาเปนยาเคมบ าบดจะเกดการรวซมของยาหรอสารเคมออกนอกหลอดเลอด (extravasation) ซงมความรนแรงมากกวาการแทงเขมทางหลอดเลอดด าสวนปลาย (peripheral vein) อาการทพบคอ เจบ ปวด บวม หรอรอนบรเวณ ทรวงอก มภาวะไมสขสบายบรเวณไหล คอและภายในอก มการรวของสายสวนหรอมการรวของยารอบๆ พอรตตามเนอเยอใตผวหนง (subcutaneous) ผวหนงจะบวม แดงอกเสบ บางรายอาจตอง

2

ท าการเปลยนพอรตและตองท าการผาตดใสใหม จากสถตการแทงและการถอดเขมออกจากพอรต ตงแตเดอนตลาคม พศ. 2552 – กรกฎาคม พศ. 2554 รวม 987 คน และจากประสบการณการดแลผปวยทใสพอรตของหอผปวยในโรงพยาบาลศรราช พบวาปญหาทเกดขนสวนใหญเกดจากสายหก พบ งอ มการตดเชอบรเวณผวหนงรอบๆ เขมพอรต มอาการอกเสบ แดง แพอปกรณปดผวหนงแบบโปรงใสปราศจากเชอ (transparent simipermeable dressing) ชนดตางๆ รวมถงในทางปฏบตพยาบาลผดแลไมไดรบการอบรมใหความรและทกษะการดแลผปวยทใสพอรต ท าใหเกดปญหาตางๆ ตามมา เชน การอดตนของพอรต การตดเชอ สงผลกระทบตอคณภาพการดแลผปวย จากปญหาดงกลาวท าใหผจดท าเกดความสนใจทจะท าคมอการพยาบาลผปวยทใสพอรต เพอใหพยาบาลทใหการดแลผปวยกลมน มการปฏบตทเปนไปในทศทางเดยวกน ลดความซบซอน ลดความเสยงทจะเกดกบผปวย ซงตองมการดแลเปนพเศษดวยเทคนคเฉพาะทางซงแตกตางจากการพยาบาลทวไป

วตถประสงค 1. เพอใหพยาบาลมความรความเขาใจเกยวกบพอรต ขนตอนการแทงเขมพอรต การถอดเขมออกจากพอรต รวมถงภาวะแทรกซอนจากการใสพอรต การดแลและปองกนภาวะแทรกซอน หลงการใสพอรต 2. เพอเปนแนวทางปฏบตการพยาบาลในการดแลผปวยทใสพอรต ประโยชนทคำดวำจะไดรบ พยาบาลมคมอการพยาบาลและมแนวทางปฏบตในการดแลผปวยทใสพอรตเปนไปในแนวทางเดยวกนเพอใหการดแลผปวยทใสพอรตไมเกดภาวะแทรกซอน ขอบเขต พยาบาลทปฏบตการพยาบาลดแลผปวยทใสพอรต ค ำจ ำกดควำม พอรต (port a cath) เปนอปกรณทมรปรางเปนกระเปราะทมฐานแบนราบ ตรงกลางกลวงท ามาจาก titanium / stainless หรอพลาสตกอยางหนาพเศษ ใชฝงบรเวณใตผวหนงหนาอกดานซาย/ขวา ตรงบรเวณแขนหรอขา เพอน าสารตางๆ เขาสรางกายโดยท าหนาทแทนหลอดเลอดด า

3

บทท 2

บทบาทหนาทความรบผดชอบ บทบาทหนาทความรบผดชอบของต าแหนง ปฏบตงานเปนทม IV และ Port A Cath ของงานการพยาบาลผปวยพเศษ ทไดรบการฝกอบรมเฉพาะ ท าหนาทในการใหการดแลผปวยทงแผนกอายรศาสตรและแผนกศลยศาสตร ทไดรบการรกษาผานทางหลอดเลอดด าสวนปลายและหลอดเลอดเลอดด าสวนกลาง ลกษณะงานทปฏบต 1. ดแลแทงเขมพอรต (access port a cath) ถอดเขมออกจากพอรต (off port a cath) ผปวย

แผนกอายรศาสตรทใหยาเคมบ าบด และผปวยแผนกศลยศาสตรทแพทยมค าสงใหยาปฏชวนะชนด

ฉดเขาหลอดเลอด สารน า สารอาหาร เลอดและสวนประกอบของเลอด รวมทงสวนลางพอรต เมอ

ไมไดใชงานพอรตครบ 1 เดอน ตามตารางปฏบตงานของทมพอรต

2. ใหความรและค าแนะน าแกผปวยและญาตเกยวกบการดแลพอรต ขณะอยโรงพยาบาลและเมอ

กลบไปอยบาน ไดแก ความสามารถในการท ากจวตรประจ าวน การดแลผวหนงบรเวณทใสพอรต การ

สงเกตอาการผดปกตตางๆ การสวนลางพอรตเมอไมไดใชงานทก 1 เดอน

3. สอน ใหค าแนะน า และเปนทปรกษาใหแกพยาบาลประจ าหอผปวยทดแลผปวยใสพอรต

ทงในเวลาและนอกเวลาราชการ

4. ใหการดแลผปวยทไดรบการรกษาผานทางหลอดเลอดด าสวนปลายดวยวธการแทงเขมเขาสหลอดเลอดด าโดย ประเมนผปวยกอนใหการรกษาผานทางหลอดเลอดด า วางแผนเตรยมผปวยและอปกรณ ดแลใหสารน า ยา สารอาหาร เลอดหรอสวนประกอบของเลอดทางหลอดเลอดด าตามแผนการรกษา ประเมน สงเกต เฝาระวงและตดตามภาวะแทรกซอนตางๆ รวมทงบนทกในบนทกทางการพยาบาลและใบ MAR ใหครบถวน

4

5. ตรวจสอบต าแหนงทคาเขมทกเวรและทกครงทใหการรกษาผานทางหลอดเลอดด า สงเกตอาการ ปวด บวม แดง รอน กดเจบ หรอความไมสขสบายบรเวณทแทงเขม ดแลเปลยนต าแหนงเขมเมอครบก าหนดทก 4 วน หรอเมอผปวยมอาการและถอดเขมออกเมอไมไดใชงานหรอ เมอแพทยมค าสงยตการรกษา 6. ใหขอมลผปวย/ญาต เกยวกบอาการและอาการแสดงของภาวะแทรกซอนทเกยวของกบการรกษาผานทางหลอดเลอดด าทตองแจงพยาบาลทราบ ไดแก ภาวะแทรกซอนเฉพาะท (local complications) เชน หลอดเลอดด าอกเสบ (phlebitis) การเกดสารละลายหรอยาแทรกซมอยในเนอเยอเนอเยอ (infiltration) และการอดตนของเขม (occlusion) และจดการแกไขตามมาตรฐานทก าหนดไว 7. นเทศงานใหแกบคลากรในหนวยงานเรอง การแทงเขมและการดแลผปวยทคาสายสวนทางหลอดเลอดด าสวนปลาย

5

โครงสรางฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช

คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

โรงพยาบาลศรราช


งานการพยาบาลกมารเวชศาสตร

งานการพยาบาล

จกษ โสต นาสก ลารงซวทยา

งานการพยาบาล ตรวจรกษาผปวยนอก

งานการพยาบาลผาตด

งานการพยาบาล รงสวทยา

งานการพยาบาล สตศาสตรฯ

งานการพยาบาลศลยศาสตรฯ

งานการพยาบาลปฐมภม

งานการพยาบาล ระบบหวใจและหลอดเเลอด

งานพฒนาคณภาพการพยาบาล

โรงเรยน ผชวยพยาบาล

ผชวยพยาบาล

งานวจยและสารสนเทศการพยาบาล

งานธรการและสนบสนน

งานทรพยากรบคคล

งานการพยาบาล

อายรศาสตรและจตเวชศาสตร

งานการพยาบาล ผปวยพเศษ

6

โครงสรางงานการพยาบาลผปวยพเศษ



12. หอผปวย 84 ป ชน 4 ตะวนออก

2. หอผปวยวบลลกสม-ธนาคารไทย 3

พาณชย 3 13. หอผปวย 84 ป ชน 4 ตะวนตก

3. หอผปวยกลยาณวฒนา 1 14. หอผปวย 84 ป ชน 5 ตะวนออก

4. หอผปวยกลยาณวฒนา 4

15. หอผปวย 84 ป ชน 5 ตะวนตก

5. หอผปวย 72 ป ชน 9 ตะวนออกชาย 16. หอผปวย 84 ป ชน 6 ตะวนออก

6. หอผปวย 72 ป ชน 9 ตะวนออกหญง

หญง


9. หอผปวยเฉลมพระเกยรต 15





7. หอผปวย 72 ปชน 5 ตะวนออก

1. หอผปวยมหดลวรานสสรณ 2



11. หอผปวยพเศษอบตเหต 2 (นางสาวนภาพร พรมดวงด)

22. หอผปวยจฑาธช 12 (ปาวา 3)

(นางอรญญา เนยมปาน)

7

โครงสรางการท างานของทมดแล IV และ Port A Cath ของงานการพยาบาลผปวยพเศษ

ทมดแล IV และ Port A Cath

1. หอผปวยจฑาธช 12 (ปาวา 3)

(นางอรญญา เนยมปาน)

2. หอผปวยพเศษอบตเหต 2 (นางสาวนภาพร พรมดวงด)


7. หอผปวยวบลลกสม-ธนาคารไทยพาณชย 3

3. หอผปวยกลยาณวฒนา 4


6. หอผปวยมหดลวรานสสรณ 2


บทท 3

ความรทวไปเกยวกบพอรตและการดแลพอรต

คมอการพยาบาลผปวยทใสพอรต ผจดท าไดทบทวนวรรณกรรมทเกยวของโดยครอบคลมหวขอดงน 1. พอรตคออะไร 2. พอรตท าหนาทอยางไร 3. ลกษณะของพอรต 4. เขมทใชแทงพอรต 5. วธการและขอบงชในการใสพอรต 6. การเตรยมผปวยกอนและหลงผาตดใสพอรต 7. วธการบรหารพอรต 8. ภาวะแทรกซอนจากการใสพอรต 9. การดแลผปวยใสพอรต พอรตคออะไร พอรต (Port A Cath) เปนอปกรณการแพทยชนดหนงท าจากวสดทเขากนไดกบรางกาย เชน สแตนเลส ไทเทเนยม หรอพลาสตก รปรางเปนตลบหรอกระเปาะตอกบสายทผลตจากซลโคนหรอโพลยรเทน โดยใชฝงไวใตผวหนงในต าแหนงทวรางกาย2,4

พอรตท าหนาทอยางไร

พอรตท าหนาทแทนหลอดเลอดด าเพอใชส าหรบการให เลอด สารน า สารอาหาร ยา ยาเคมบ าบดและใชเจาะเลอดเพอสงตรวจทางหองปฏบตการ2,4

9

ลกษณะของพอรต

พอรตแบงเปน 2 สวน2,4,5ไดแก 1. สวนทเปนแปนส าหรบฉดยา (port) เปนตลบพอรตส าหรบใหสารน า สารอาหาร และยา ประกอบดวย สวนทเปนตลบทท าจากโลหะ titanium หรอ stainless โดยมรปรางและขนาดแตกตางกนไป ผนงดานบนจะเปน silicone ซงเปนต าแหนงทแทงเขม ตรงกลางมลกษณะกลวงเรยก septum จะมความเหนยวและเปนต าแหนงทใชแทงเขมดวยเขมชนดพเศษ (Huber point needle) ทใชส าหรบพอรตเพอยดเขมใหอยกบท ไมเคลอนหลดไดงาย septum สามารถใชแทงเขมไดมากตงแต 1000 – 3600 ครง4 ซงขนอยกบชนดของพอรตและ ขนาดของเขมและมชองตอกบสวนทเปนสายส าหรบสอดเขาไปในหลอดเลอดด า ตลบอาจเปนชนดตลบเดยวหรอค

รปภาพ 3.1 สวนทเปนแปนส าหรบฉดยา (port) ทมา: www.medicalexpo.com/prod/navilyst-mecal/product-85089-551011.htl สบคน วนท 23 ก.ค. 2558 เวลา 11.23 น. 2. สวนทเปนสาย (A cath) สวนทเปนสาย (A cath) ท าจาก polyurethane และ silicone มสารทบแสงเคลอบอยเพอใหสายสามารถ x-ray มองเหนต าแหนงของสายได เปนสายทเชอมตอระหวางตลบพอรตและหลอดเลอดด าสวนกลาง

10

รปภาพ 3.2 สวนทเปนสาย (A Cath) ทมา: www.perousemedical.com/en/polysite-standart-4000-series สบคน วนท 23 ก.ค. 2558 เวลา 11 น.

เขมทใชแทงพอรต เขม (wing needle) หมายถง เขมทมลกษณะพเศษทมลกษณะเฉพาะทใชกบพอรต เรยก Huber point needle หรอ Noncoring needle ซงตางจากเขมทวๆไป คอไมเคลอบซลโคนและบรเวณปลายเขมจะหกโคงเลกนอยเพอลดการท าลายผนงซลโคนสวนบนของพอรต สารน าจะไหลทางดานขางแทนทจะเปนปลายเขม ท าใหไมเกดการรวซมของยาหรอสารน าออกมาเมอมการแทงเขมหลายครง

รปภาพ 3.3 เขมทใชแทงพอรต ทมา: www.perousemedial.com/en/huber-needle สบคน วนท 23 กค.58 เวลา 11.23 น.

ประเภทของเขม

1. เขมชนดตรง (straight needle) ส าหรบฉดยา และเจาะเลอดเพอสงตรวจ ซงใชเวลาสน 2. เขมชนดโคง 90 องศา (bent needle) ส าหรบตอกบ Extension set เพอใหสารน าอยางตอเนองเพราะเขมจะขนานกบตวผปวยพอดและตรงเขมไดดกวา

11

3. เขมชนดชดในตว (Noncoring infusion set) เปนเขมพรอมสายจะมสายใหสารน าตอออกจากเขมและปลายสายใชตอกบชดใหสารน าโดยม clamp ส าหรบหนบสายไวเพอปองกน air embolism ซงสะดวกในการใช ขนาดของเขม 1. เบอร 22 G (สด า) มความยาว 1/2 นว - 1 1/2 นว เลอกใชตามความหนาของไขมนใตผวหนง ส าหรบใหสารน า สารอาหาร และยา 2. เบอร 20 G (สเหลอง) มความยาว 1/2 นว - 1 1/2 นว เลอกใชตามความหนาของไขมนใตผวหนงใชส าหรบใหเลอด ดดเลอด สารอาหารทมความเขมขน

รปภาพ 3.4 ประเภทของเขมและขนาดของเขมทใชแทงพอรต

รปภาพ 3.4 ประเภทของเขมและขนาดของเขมทใชแทงพอรต

วธการใสพอรต การใสพอรต (Port A Cath) สามารถใสไวในต าแหนงทวรางกาย เชน บรเวณหนาอก แขน ขาหนบ เยอบชองทอง ผนงเยอหมปอด ผนงเยอหมสมอง เปนการผาตดขนาดเลกใชเวลาสนๆ ดงนนจงใชยาชาเฉพาะท แพทยผผาตดจะเปนผเลอกต าแหนงทจะใสพอรต สวนใหญจะฝงทบรเวณ หนาอกดานบนซายหรอขวา บรเวณหนาอกดานขวาเปนต าแหนงทนยมฝงพอรตใตผวหนงเพราะสะดวกในการใชงานมากทสด มระยะทางสน ชวยลดการระคายเคองตอหลอดเลอดและการอดตนได วธการฝงพอรตหรอใสพอรต แพทยจะกรดผวหนงบรเวณทจะฝงพอรตหรอใสพอรต และ สอดใสสายสวนเขาหลอดเลอดด าใหญ เชน cephalic vein, jugular vein หรอ subclavian vein จนถง superior vena cava และเมอใสสายสวนเขาไปเรยบรอยแลว จะท าการถาย x-ray เพอดต าแหนงของปลายสายสวนวาอยต าแหนงถกตองหรอไม จงเยบตรงพอรตกบเนอเยอใตผวหนงชนในและปด รอยผาตด รอยผาตดจะมขนาดประมาณ 2-3 นว2,3,4พอรตนสามารถใชไดทนทโดยแพทยจะแทงเขม

12

ผานผวหนงออกมาใหตอกบขวดสารน า ในกรณทยงไมใชพอรต แพทยจะหลอพอรตดวยเฮพพารน 100 ยนต ตอ นอรมลซาไลน 1 ซซ จ านวน 3-5 ซซ

รปภาพ 3.5 การใสพอรตใตผวหนง รปภาพ 3.6 ภาพถาย x-ray ต าแหนงการใสพอรต ขอบงชในการใสพอรต2,4,6

การตดสนเลอกใสพอรตหรอเอาพอรตออก ขนอยกบปจจยทงการรกษาและปจจยตวผปวย ดงน 1. ปจจยดานการรกษา 1.1 ผปวยทจ าเปนตองบรหารยา สารน า สารอาหาร หรอเลอด ในเวลาเดยวกน 1.2 คณลกษณะของยา สารน า สารอาหารทสามารถท าลายหรอระคายเคองกอใหเกดการอกเสบของหลอดเลอดด าสวนปลาย รวมทงยาทมฤทธท าลายเนอเยอรนแรง (vesicant drugs) เมอมการรวซมออกนอกหลอดเลอด ไดแก สารน าท มคา osmolarity > 600 mOsm, ยา ส ารละลาย ท มค า pH < 5 ห รอ > 9 เชน amphoteracin B, bactrim, ciprofloxacin, dobutamine, doxorubicin,erythromycin, ganciclovia, lidocaine, pennicillin, pentamidine, phenergan, phenytoin, rocephin, TPN (tatal parenteral nutrition), vancomycin, vinorelbine , potassium เปนตน 1.3 การรกษาจ าเปนตองใหยา สารน า สารอาหาร เลอดและสวนประกอบของเลอดทางหลอดเลอดอยางตอเนองเปนปรมาณมากๆ และใชระยะเวลานาน ไดแก ยาเคมบ าบด สารอาหารทมพลงงานสง (hyperalimentation) ในผปวยเดกและผปวยโรคเรอรง 2. ปจจยดานผปวย ผปวยมขอจ ากดและปญหาการแทงหลอดเลอดด าสวนปลาย เชน ผทมรปรางอวน ผปวยสงอาย หลอดเลอดมความแขง เปราะ แตกงาย

13

ขอบงชในการเอาพอรตออก2,4

1. บรหารยา สารน า สารอาหารครบ 2. มภาวะแทรกซอนเกดขน เชน ลมเลอดอดตน การตดเชอในกระแสเลอดอยางรนแรงทไมสามารถแกไขได เปนตน 3. สายสวนหลอดเลอด แตก หก พบ งอ ไมสามารถบรหารยา สารน า สารอาหารได การเตรยมผปวยกอนและหลงผาตดใสพอรต เมอแพทยพจารณาวาผปวยจ าเปนตองใสพอรต บทบาทหนาทของพยาบาลคอใหค าแนะน า วธการเตรยมตวกอนใสพอรต อธบายข นตอนการท าหตถการ รวมท งการใหความรเรอง ภาวะแทรกซอน การปองกนและการดแลรกษาสภาพพอรตใหสามารถใชงานได การเตรยมผปวยกอนและหลงผาตดใสพอรต มดงน

1. อธบายใหผปวยทราบถงความจ าเปนทตองใสพอรต 2. ใหความรและค าแนะน าวธการผาตดใสพอรตซงจะท าโดยแพทยภายในหองผาตด มการฉดยาชาเฉพาะท เพอระงบความปวดในหองผาตด ผปวยไมจ าเปนตองนอนโรงพยาบาลสามารถกลบบานได หลงท าผาตดเสรจ 3. ดแลใหผปวยเซนชอยนยอมในใบหนงสอแสดงเจตนาขอรบการตรวจรกษาโดยวธการผาตดหรอหตถการและการระงบความรสกกอนผาตดใสพอรต 4. ใหค าแนะน าแกผปวยและญาต สงเกตอาการผดปกต ภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนหลงผาตดใหมๆ ไดแก เลอดออกใตผวหนง โดยใหสงเกตเลอดซมออกตลอดเวลา ผากอซทปดแผลเปยกชมเลอดหรออาจมภาวะลมรวในปอด สงเกตไดจากอาการแนนหนาอก หายใจเรว หายใจล าบาก หากมอาการดงกลาวควรรายงานแพทยทราบในทนท 5. ในระยะผาตดใหมๆ แผลบรเวณพอรต ไมควรถกน าแนะน าใหท าความสะอาดรางกายดวยการลบหรอเชดตวแทน และควรงดการท ากจกรรมบางอยาง เชนการออกแรงยกของหนกๆ เหวยงแขนแรงๆ เพราะอาจท าใหแผลผาตดแยกได สวนในระยะหลงๆ ของการใชพอรตอาจท าใหสายสวนหลอดเลอด แตก หก พบ งอ บรเวณต าแหนงของปลายสายสวนหลอดเลอดด าเลอนไปจากเดมอาจชนผนงหลอดเลอดได 6. โดยทวไปนยมใชพอรตหลงจากทแผลหายบวมแลว แตถาจ าเปนตองใชพอรตเรงดวนหลงผาตดทนท แนะน าใหแทงเขมปกทตวพอรตออกมาจากหองผาตดไดเลยเพอใหสามารถบรหาร ยา สารน า สารอาหารและเลอด

14

7. ในขณะทแผลผาตดยงไมหายด หรอยงมอาการบวมบรเวณรอบๆ แผลผาตด ควรประคบดวยความเยนเพอลดอาการบวม 8. การตดไหมแผลผาตด ถาแผลตดดจะตดไหมไดภายใน 7-10 วน วธการบรหารพอรต กอนแทงหรอถอดเขมพอรตออก พยาบาลผแทงเขมพอรตควรศกษาประวตการใสพอรตของผปวยในเวชระเบยนผปวยหรอสอบถามจากผปวย ไดแก ผวหนงบวมแดง อกเสบ อาการแพอปกรณปดผวหนงแบบโปรงใสปราศจากเชอ (transparent semipermeable dressing) ชนดตางๆ ประวตการ ดดเลอดไดหรอไมได สวนลางสายสวนไดสะดวกหรอไม เพอรบทราบขอมลและสงตอขอมลในทมผดแล การบรหารพอรต ประกอบดวย 1. การแทงเขมพอรต 2. การถอดเขมออกจากพอรต 3. การสวนลางพอรต

การแทงเขมพอรต

1. การเตรยมอปกรณ

อปกรณ รปภาพ

1. ชดแทงพอรต 1 ชด ประกอบดวย - ส าล 5 กอน - gauze ขนาด 4 x 4 นว จ านวน 4 ชน - gauze ขนาด 1 x 2 นว จ านวน 4 ชน - ถวยใสน ายาฆาเชอ จ านวน 2 อน - ผาสเหลยมเจาะกลาง จ านวน 1 ผน - forcep จ านวน 2 อน

2. สารน า 0.9 % normal saline 100 ซซ จ านวน 1 ขวด

15

อปกรณ รปภาพ 3. Heparin 100 unit : NSS 1 ml (prefill) จ านวน 1 อน

4. น ายา 2 % Chlorhexidine in Alcohol 70 % จ านวน 1 ขวด

5. Alcohol 70 % จ านวน 1 ขวด

6. เขม Huber needle point ชนด Noncoring infusion set เบอร 20 - 22 จ านวน 1 set

7. เขมเบอร 18 จ านวน 3 อน และ เขมเบอร 25 จ านวน 1 อน

16

อปกรณ รปภาพ 8. กระบอกฉดยาขนาด 10 ซซ จ านวน 4 อน

9. อปกรณปดผวหนงแบบโปรงใสปราศจากเชอ (tegaderm no.1626 w หรอ tegaderm no.1616) จ านวน 1 แผน

10. ถงพลาสตก ชามรปไต

11. พลาสเตอรและกรรไกรตดพลาสเตอร

12. ถงมอปราศจากเชอชนดไมมแปง 1 ค ขนาดพอดมอของผแทงพอรต

17

อปกรณ รปภาพ 13. หนากากอนามย จ านวน 1 อน

14. ส าล ชนด 3 กอน จ านวน 1 หอ

15. blue pad 1 แผน (ตดแบงเปน 4 ชน แลวหมสนดวยกระดาษกาวใชรองกอนปผาเจาะกลาง)

16. หมอนรองหลง

18

2. วธปฏบต ขนตอน รปภาพ

1. ตรวจสอบประวตการลางพอรตของผปวยครงกอน

2. ลางมอแบบ Aseptic technique (ครงท 1) ดวยน าและ Chlorhexidine gluconate 4%

3. เตรยมอปกรณใหครบถวน ดงขอ 1-16

4. แจงใหผปวยทราบและเตรยมตวผปวยโดย จดทาใหผปวยนอนหงายและตรวจดบรเวณ ต าแหนงของพอรต ผปวยบางรายอาจใชหมอน รองหลงบรเวณไหลเพอใหเหนพอรตชดเจน


19

ขนตอน รปภาพ 6. เปดชดแทงพอรตโดยใชเทคนคปลอดเชอเตรยมกระบอกฉดยา เขม และเขมพอรต โดยเทคนคปลอดเชอลงในชดแทงพอรต


8. สวมถงมอปลอดเชอ 1 ขาง (มอขางทถนด) ใชมอขางทไมไดใสถงมอเทน ายา Chlorhexidine 2% in Alcohol 70% ลงในถวยส าลและใชมอขางทใสถงมอจบ forcep คบส าลทชบน ายา Chlorhexidine 2% in Alcohol 70% จ านวน 1 กอนไวบนมอขางทยงไมไดใสถงมอส าหรบเชดท าความสะอาดจกยางขวด 0.9 % normal saline 100 ซซ

9. ใชมอขางทใสถงมอจบ forceps เชดท าความสะอาดผวหนงบรเวณทใสพอรตดวยส าลชบน ายา Chlorhexidine 2% in Alcohol 70 % อยางนอย 2 กอนจนผวหนงสะอาดโดยเชดวนออกจากจดทจะแทงเขมรศมประมาณ 2 นว ปลอยใหน ายาแหงเอง

20

ขนตอน รปภาพ 10. เตรยมกระบอกฉดยา บรรจ 0.9 % normal saline 10 ซซ จ านวน 3 อน โดยตอกบเขมเบอร18 ไว 2 อน ตอกบเขมเบอร 25 ไว 1 อน และเต รยมกระบอก ฉดยาขนาด 10 ซ ซ บรรจ 0.9 % normal saline 5 ซซ ไว จ านวน 1 อน ตอกบเขมแทงพอรต เตรยม Heparin 100 unit : NSS 1 ml (prefill) จ านวน 1 อน

11. ใสถงมอขางทเหลอ

21

ขนตอน รปภาพ 12. ปผาสเหลยมเจาะกลางและเชดท าความสะอาด ผวหน งบร เวณพอรตดวยส าล ชบน ายา 2 % Chlorhexidine in Alcohol 70 % จ านวน 2-3 กอนโดยเชดตรงตวพอรตและผวหนงรอบพอรตเปนวงกลมรศม 2 นวใหสะอาดและปลอยใหน ายาแหง เอง

13. เตรยมกระบอกฉดยาขนาด 10 ซซ ใหบรรจ 0.9 % normal saline จ านวน 5 ซซ ตอกบเขม Huber needle point ชนด Noncoring infusion set ไลอากาศออกจากเขมและกระบอกฉดยาแลวปด clamp สายไว

14. ใชมอขางทไมถนดตรงพอรตโดยจบบรเวณขอบดานนอกของพอรตดวยนวชกบนวกลาง หรอนวชกบนวหวแมมอ แจงผปวยใหทราบวาก าลงจะแทงเขมพอรต โดยกอนแทงเขมพอรตใหสญญาณผปวยโดยการนบ 1-3 และใหผปวยหายใจเขาลกๆ กลนหายใจไวชวขณะเพอใหกลามเนอหนาอกยกตวท าใหมองเหนและคล าบรเวณพอรตไดชดเจนขน

22

ขนตอน รปภาพ ใชมอขางทเหลอจบเขม Huber needle point ท ตอกบกระบอกฉดยาบรรจ 0 .9 % normal saline จ านวน 5 ซ ซ แทงเขมท ามม 90 องศา บรเวณกงกลางพอรตจนเขมพอรตกระทบกบฐานพอรต แลวแจงผ ปวยใหหายใจออกไดตามปกต เปด clamp แลวคอยๆ ดดเลอดสงเกตวามเลอดออกมาตามสายหรอไม ถามเลอดออกใหดดเลอดออกจ านวน 5 ซซ แลวทงไป ในกรณดดเลอดไมได ใหปฏบตดงน - ใหผปวยหายใจเขาออกลกๆ หรอไอแรงๆ - หมนเขมพอรต - ยกแขนขางทใสพอรตขนเหนอศรษะ - นอนตะแคงซายหรอขวา - ลกขนนง - ถาไมสามารถดดเลอดไดและฉด 0.9 % normal saline ไมไดใหบนทกและรายงานแพทย

15. ฉด 0.9 % normal saline จ านวน 20 ซซ โดยไลสายสวนดวยความรวดเรวแลว clamp สายทนทเมอสารละลายใกลหมด (positive pressure) เพอปองกนเลอดไหลยอนเขามาในสายอาจท าใหสายตนได

23

ขนตอน รปภาพ 16. ตรง Y- site ของสายพอรตใช 0.9 % normal saline จ านวน10 ซซ ทตอเขมเบอร 25 สวนลางสาย (flush) ไลเลอดทคางในสายใหหมด

17. จดเขมใหอยในต าแหนงทผ ปวยสามารถเคลอนไหวและท ากจกรรมตางๆได ใชกอซปลอดเชอรองใตปกของเขมเพอรองรบและ ยดเขมไวและเวนชองวางเพอใหเหนต าแหนงทแทงเขมและสามารถมองเหนผวหนงรอบๆ พอรตไดแลวปดดวยอปกรณปดผวหนงแบบโปรงใสปราศจากเชอ

24

ขนตอน รปภาพ

18. ปลดกระบอกฉดยาออก ตอดวยชดให สารน า/ยาเคมบ าบดทจดเตรยมไว/ท า heparin lock ดวย heparin 100 ยนต ตอ normal saline 1 ซซ จ านวน 5 ซซ

25

การถอดเขมออกจากพอรตหรอการ Off เขมพอรต 1. การเตรยมอปกรณ

อปกรณ รปภาพ 1. ชดท าแผล จ านวน 1 ชด ประกอบดวย - ส าล จ านวน 4 กอน - gauze ขนาด 4 x 4 นว จ านวน 3 ชน - ถวยใสน ายาฆาเชอ จ านวน 2 อน - forcep จ านวน 2 อน

2. กระบอกฉดยาขนาด 10 ซซ จ านวน 2 อน

3. เขมเบอร 18 จ านวน 3 อน

4. สารน า 0.9 % normal saline 100 ซซ จ านวน 1 ขวด

5. Heparin 100 unit : NSS 1 ml (prefill) จ านวน 1 อน

7. น ายา 2 % Chlorhexidine in Alcohol 70 % จ านวน 1 ขวด

26

อปกรณ รปภาพ 8. Alcohol 70 % จ านวน 1 ขวด

9. ถงมอสะอาด/ถงมอส าหรบเคมบ าบด ขนาดพอดมอของผถอดเขมออกจากพอรต จ านวน 1 ค

10. หนากากอนามย/ หนากากอนามยคารบอน จ านวน 1 อน

11. ส าลแหงปราศจากเชอ

12. พลาสเตอร

13. ถงพลาสตก

27

2. วธปฏบต


1. ลางมอแบบ Aseptic technique ดวยน าและ Chlorhexidine gluconate 4%

2. เปดชดท าแผลโดยใชเทคนคการเปดของ ปลอดเชอ

3. เตรยมอปกรณใสไวในชดท าแผลใหครบ

ประกอบดวย - กระบอกฉดยา บรรจ 0.9 % normal saline 10 ซซ จ านวน 2 อน โดยตอกบเขมเบอร 18 ไว - Heparin 100 unit : NSS 1 ml (prefill) ใ ชลอคสาย จ านวน 5 ซซ

28


4. สวมถงมอสะอาด

5. ท าความสะอาดระหวางรอยตอของสายดวยน ายา 2 % Chlorhexidine in Alcohol 70 % แลว ตอกระบอกฉดยา บรรจ 0.9 % normal saline 10 ซซ กบสาย Noncoring infusion set ดดเลอดดวามเลอดออกมาตามสายหรอไม ถามเลอดใหฉด 0.9 % normal saline จ านวน 20 ซซโดยไลสายสวนดวยความรวดเรวแลว clamp สายทนทเมอสารละลายใกลหมด ปลดกระบอกฉดยาออก

6. กรณ ดดเลอดไมออกแต ฉด 0.9 % normal saline ไดสะดวก ใหประเมนอาการบวม แนน อดอด จดท าผ ป วยตะแคงห รอน งท าแบบเดยวกบตอนแทงเขมและบนทก ตอกระบอกฉดยาทบรรจ heparin ฉดเขาไปในสายจ านวน 5 ซ ซ โดยไลสายสวนดวยความรวดเรวแลว clamp สายทนทเมอสารละลายใกลหมด

29


7. แกะอปกรณปดผวหนงแบบโปรงใสปราศจากเชอและกอสออกจากผวหนงผปวย ระวงเขมหลด

8. ใชมอซายหรอมอขางทไมถนดตรงพอรตโดยจบบรเวณขอบดานนอกของพอรตดวยนวชและ นวกลางหรอนวชกบนวหวแมมอ แลวใชมอขางทเหลอดงเขมออกดวยแรงทคงท ดงเขมขนตรงๆ ในจงหวะเดยว ถาครงแรกดงไมขนใหเพมแรงและดงเขมขนตรงๆ อกครงหนง หามโยกเขมเพราะจะท าใหผปวยเจบปวด อาจเกดบาดแผลและเขมหกได

9. ใชส าล/กอสปลอดเชอ กดต าแหนงทแทงเขม โดยใชนวชขางทถนดกดนานประมาณ 5-10 นาทหรอจนกระทงเลอดหยดไหล ดแลเปลยนเปนกอสเลกปลอดเชอต าแหนงทแทงเขมและปดทบดวยพลาสเตอรใหแนน

30

การสวนลางพอรต การสวนลางพอรตจะท าในกรณเมอไมมการใชงานพอรต ผปวยตองมาลางพอรต โดยท า heparin lock ทก 1 เดอน โดยใช heparin ความเขมขน heparin 100 ยนต ตอ 0.9 % normal saline 1 ซซ ลอคสายจ านวน 5 ซซ ในการท า heparin lock ตองสวนลางสาย (flush) ดวย 0.9 % normal saline ดวย syringe 10 ซ ซ จ านวน 20 ซ ซ กอนและตามดวย heparin lock หลกส าคญในการท า heparin lock ให มประสทธภาพ คอ ตองท าการลอคสายในขณะทก าลงสวนลางสายดวย heparin อย เพอใหแรงดนภายในสายสวนหลอดเลอดด าเปนบวก (positive pressure) ปองกนเลอดไหลยอนเขามาในสายและท าใหสายตนได2,3,4,7การสวนลางพอรตเปนท งขนตอนการแทงเขมพอรตและถอดเขมออกจากพอรตในครงเดยวกน ใหปฏบตและเตรยมอปกรณตามขนตอนการแทงเขมพอรตและถอดเขมออกจากพอรต ยกเวนอปกรณปดผวหนงแบบโปรงใสปราศจากเชอและชดท าแผล ภาวะแทรกซอนจากการใสพอรต

ภาวะแทรกซอนทพบบอย4,5ไดแก 1. การอดตนของพอรต (occlusion) 1.1 การอดตนทเกดจากลมเลอด (thrombotic occlusions) 1.2 การอดตนจากสาเหตอนๆ ทไมใชลมเลอด (nonthrombotic occlusions) 1.3 การอดตนทเกดจากโครงสรางของตวพอรตและสายสวนหลอดเลอดด า (mechanical occlusions) 2. การตดเชอ (infection) 1. การอดตนของพอรต (occlusion) 1.1 การอดตนทเกดจากลมเลอด (thrombotic occlusions) พบอบตการณของการ อดตนทเกดจากลมเลอดประมาณ 58 % ของการอดตนทงหมด8โดยอาจเกดลมเลอดอดตนภายในสายสวนหลอดเลอดด า (intraluminal occlusion) หรอเกดลมเลอดภายนอกสายสวนหลอดเลอดด า (extraluminal occlusion) 1.1.1 การเกดลมเลอดอดตนภายในสายสวนหลอดเลอดด า (intraluminal occlusion) อาจเกดภายในสายสวนหลอดเลอดด าหรอในตวกระเปาะของพอรตกได พบไดหลายสาเหต คอ ความดนในชองอกเพมมากขนเนองจากการอาเจยน ไอ จาม การสวนลางสาย (flush) ไมดพอ การไหลของสารน าผานสายสวนไมเพยงพอ การไหลยอน (reflux) ของเลอดเขามาในสายสวน การอดตนของลมเลอดพบได 2 แบบ ดงน

31

ก. การอดตนบางสวน (partial occlusion) คอการทสารน าสามารถผานเขาไปในสายสวนไดแตไมสามารถดดเลอดได ข . การอดตนท งหมด (complete occlusion) คอการทสารน า ไมสามารถผานเขาไปในสายสวนหรอไมสามารถสวนลางสาย (flush) ได 1.1.2 การเกดลมเลอดอดตนภายนอกสายสวนหลอดเลอดด า (extraluminal occlusion) พบได 3 แบบ ก. fibrin sheath เกดจากการอดตนของ fibrin ทมาเกาะพนผวรอบนอกของสายสวน ท าใหดดเลอดหรอฉดยาลางสายสวนหลอดเลอดด าไมสะดวก ไมคลอง ข . fibrin tail เกดจาก fibrin, blood cell และ platelets มาเกาะทปลายสายท าใหเกดลกษณะลนทปดเปดทางเดยว (effect one way valve) ดดเลอดไมไดแตสามารถ flush สายได ค. mural thrombosis เกดจากผนงเสนเลอดถกท าลายจากปลายสายสวนทอยในต าแหนงทไมถกตองท าใหเซลลบผนงเสนเลอดตายและม fibrin, platelets, blood cell มาเกาะและกลายเปนลมเลอด (thrombus) ท าใหเสนเลอดอดตน ซงมความรนแรงเปนอนตราย ตอชวตได 1.2 การอดตนจากสาเหตอนๆ ทไมไดเกดจากลมเลอด (nonthrombotic occlusions) ไดแก การตกตะกอน การไมเขากนของยาหรอสารเคมแตละชนด การตกผลกของยาทมความเขมขน สง การตกคางของสารอาหารพวกไขมน 1.3 การอดตนทเกดจากโครงสรางของตวพอรตและสายสวนหลอดเลอดด า (mechanical occlusions) ความผดปกตทเกดขน มดงน ก. สายสวนหลอดเลอดด าอยในต าแหนงทผดปกตหรอมการเลอนไปจากต าแหนงเดมพบไดหลายสาเหต ได แก การอาเจยน ไอ จามแรงๆ หรอกรดรอง การใสสายสวนหลอดเลอดด าในต าแหนงเหนอซพเรยเวนาคาวาเกนไป การเคลอนไหวแขนแรงๆ เรวเกนไป การฉดยาลางสายสวนหลอดเลอดด าแรงๆ อาจท าใหมการเลอนออกจากต าแหนงเดมได ท าใหการ ดดเลอดและการใหสารน าหยดไหลไมดหรออาจดดเลอดไมไดเลย ข. การเกดกระดกไหปลาราและกระดกซโครงซทหนงกดทบสายสวนหลอดเลอดด า (pinch off syndrome) เปนการอดตนทเกดจากกลไกของรางกายโดยการกดทบสายสวนหลอดเลอดด าทอยระหวางกระดกไหปลาราและกระดกซโครงซ ทห นงทต าแหนง costoclavicular space การกดทบของสายสวนหลอดเลอดด าบอยๆ และการยกของหนกมากๆ อาจท าใหสายสวนหลอดเลอดด าหกหรอแตกได ท าใหไมสามารถดดเลอดหรอใหสารน าไดเลย การลด

32

ปญหานโดยการใสสายสวนหลอดเลอดด าชดมาทางดานขางของกระดกไหปลารา ในต าแหนงนสายสวนหลอดเลอดด าจะอยภายในหลอดเลอดบรเวณกระดกไหปลาราพอด แพทยอาจพจารณาเลอกใสสายสวนหลอดเลอดด าสวนกลางทต าแหนงหลอดเลอดด าขางคอ (jugular vein) แทน การแกไขการอดตนของลมเลอด2,3,4,9

1. หากดดเลอดไมได แนะน าใหผปวยเปลยนทา เชน ใหนอนตะแคง ซาย ขวา หรอ นง ยกแขนขนลง อาจชวยแกไขไดในกรณทปลายสายสวนชนผนงหลอดเลอด 2. สวนลางสาย (irrigate) เบาๆ ดวย 0.9 % normal saline จ านวน 10 -20 ซซ หามดน (push) แรงๆ เพราะหากมลมเลอดหรอ fibrin sheet ขนาดใหญ จะท าใหเกดภาวะหลอดเลอดถกอดจาก กอนเลอด (embolism) ได หากสวนลางสายแลวยงไหลไมสะดวก ใหรายงานแพทยเจาของไขทราบปญหาในทนท แพทยอาจจะสวนลางสายดวย heparin ตามอตราสวนทแพทยตองการ เชน heparin 1000 ยนต ใน normal saline 1-2 ซซ หรออาจใหหยด heparin อยางตอเนอง 3. เพมแรงดนจากชองอกโดยแนะน าใหผปวยไอหรอหายใจเขาออกลกๆ ยาวๆ 4. กรณทมการอดตนบางสวน ตองใชเขมขนาดใหญทสามารถดดกอนเลอดออกมาได เชน เบอร 20 หรอ 19 หากไมส าเรจ แพทยอาจใหใชยาละลายลมเลอด urokinase อตราสวน 5000 ยนต ใน normal saline จ านวน 1 ซซ ใสในพอรตทงไวประมาณ 5-15 นาท แลวคอยๆ ดดออก หากดด ไมออกใหทงไวอก 5 -15 นาท แลวคอยๆ ดดออกสลบกนเชนนหรออาจจะใชวธหยดอยางตอเนอง กได 5. กรณมการตกตะกอนของยา สารละลายหรอสารน าทเขากนไมไดทคางอยในพอรต เชน heparin เขากนไมไดกบยา adriamycin, dilantin, haloperidol, kanamycin, gentamicin และเขากนไมไดกบสารน า 5 % dextrose in water แพทยอาจใหประคบรอนเพอชวยใหตะกอนละลายตวดขนหรอแพทยอาจใสสารละลายเพอชวยเขาไปปรบดลกรด-ดาง เชน hydrochloric acid ในกรณทเกดจากตะกอนของเกลอแร, sodium bicarbonate ในกรณทเกดจากตะกอนของยา, ethyl alcohol ในกรณทเกดจากตะกอนของไขมนหรอท า chest x-ray เพอหาสาเหตของการอดตน หากไมสามารถแกปญหาการอดตนได จ าเปนตองผาตดเอาพอรตออก เพราะถาทงไวลมเลอดหรอตะกอนเหลานอาจเปนแหลงทมาของการตดเชอ

33

การปองกนการอดตนของลมเลอด2,3,4,7,9 1. ฉดยา heparin ปองกนการเกดลมเลอด ดวยความเขมขน heparin 100 ยนต ตอ normal saline 1 ซซ ใชจ านวน 5 ซซ หลงการบรหารยา สารน า สารอาหารทกครง หากไมไดใชพอรตนานๆ ตองท าการลางพอรตดวยยาปองกนเลอดแขงตวทก 1 เดอน 2. พยายามท าใหความดนภายในสายสวนหลอดเลอดด าคงสภาพบวกตลอดเวลา (positive pressure) โดยการไลสายสวนดวยความรวดเรวแลวปด (clamp) สายทนทเมอสารละลายใกลหมดเพอปองกนเลอดไหลยอนเขามาในสายอาจท าใหสายตนได 3.ไมควรปรบอตราการไหลของสารน าชาเกนไป เพราะอาจท าใหมเลอดไหลยอนเขามาในสายสวนหลอดเลอดด าได 4. ใช infusion pump ควบคมอตราการหยดของยาและสารน า 5. ตรวจสอบและดแลอปกรณในการใหยาและสารน าไมใหสาย หก พบ งอ หรอเกดการรวซมของขอตอชดสายน าเกลอทกจด 6. ไมควรปลอยใหยาหรอสารน าหยดนานเกนไปจะท าใหเกดการอดตน 7. ตรวจดเขมวาอยในต าแหนงทเหมาะสมหรอไม โดยหามโยกเขม หากมการเคลอนของเขม ออกมาจะเปนเหตใหปลายเขมอยนอก septum เกดการยอนกลบของเลอดมาเขาพอรตและอาจท าใหเกด การรวของยาและสารน าออกมาบรเวณ subcutaneous tissue ได 8. ควรใชกระบอกฉดยาขนาด 10 ซซ สวนลาง (flush) ดวย 0.9 % normal saline เพอชวยลด แรงดนตอสายสวนเพราะแรงดนทสงมากๆ อาจท าใหสายสวนแตกได 9. กรณดดเลอดจากพอรตเพอสงตรวจ โดยดดเลอดทงกอนจ านวน 3-5 ซซ หลงดดเลอด ออกใหลางสายดวย 0.9 % normal saline ประมาณ 20 ซซ เพอลดการเกาะตวของลมเลอดภายใน กระเปาะพอรตและสายสวนหลอดเลอดด า

10. ถามการใหยาหลายๆ ชนดรวมกน ใหสวนลางสายดวยน าเกลอประมาณ 5-10 ซซ ของ ยาแตละชนดเพอหลกเลยงการไมเขากนของยาแตละตว

11. ในขณะบรหารสารอาหารครบสวนผานทางหลอดเลอดด า (TPN) หรอใหไขมน ใหสวนลาง สายดวย 0.9 % normal saline ประมาณ 20 ซซ ทก 8-12 ชวโมง

12. กรณใหเลอด เมอใหเลอดหมดแลวใหลางสายดวยสารน า 0.9 % normal saline จ านวน10 ซซ ทกครงเพอไมใหมเลอดคางอยในสาย

13. ไมบรหารยา สารน า สารอาหาร ทมตะกอนสามารถมองเหนไดดวยตาเปลา 14. ละลายยาผงใหเขากนดกบตวท าละลายเพอปองกนการตกตะกอนในพอรตและสายสวนซงจะท าใหเกดการอดตนได

34

15. ใหผปวยและญาตมสวนรวมในการดแลรกษาพอรต โดยจดเตรยมสมดจดบนทกจ านวน การใชงาน การลางพอรต ตารางนดหมาย ปญหาและวธการแกไขตางๆ จากการใชงานแตละครง เพอตดตามประเมนผลการใชงานวาพอรตสามารถใชงานไดดตลอดเวลาหรอไม 16. กรณพบวาเกดการอดตนจากลมเลอด ดแลใหใชยาละลายลมเลอด ไดแก ยา TPA (tissue plasminogen activator) ซงเทคนคการละลายลมเลอดอดตนในสายสวนนนตองใหผทผานการฝก ปฏบตเฉพาะและมความช านาญมาเปนอยางดในการจดการแกไขปญหา 2. การตดเชอ (infection) การตดเชอ แบงไดเปน 2 ประเภท คอ การตดเชอเฉพาะท (local infection) เกดในต าแหนงทใสสายสวนหลอดเลอดด าหรอผวหนงรอบๆ กระเปาะพอรต และการตดเชอในกระแสเลอด (systemic infection) สาเหตการตดเชอ เรมต งแตการท าหตถการใสพอรตหรอในขณะบรหารยา สารน า สารอาหาร มการปนเปอนของเชอโรคผานเขาไปในสายสวนหลอดเลอดด า ขอตอตางๆ การใสสายสวนหลอดเลอดด าเปนระยะเวลานานๆ และมหลายสาย ภาวะทพโภชนาการของผป วย ผปวยมภาวะเมดเลอดขาวต าและมการกระจายเตบโตของเชอโรคภายในรางกาย เชอทพบบอย เชน coagulase negative staphylococci, staphylococcus aureus, enterococci and candida species10

อาการและอาการแสดง การตดเชอเฉพาะท จะมอาการ บวม แดง กดเจบบรเวณทมการ ตดเชอ และมหนอง อาจมไขต าๆ รวมดวย แพทยอาจพจารณาดดเลอดจากต าแหนงทมการตดเชอเพอเพาะหาเชอและใหยาปฏชวนะทเหมาะสม อาจเปนชนดรบประทานหรอชนดฉด ส าหรบการ ตดเชอในกระแสเลอดจะมอาการรนแรงมากกวา อาจมไขหนาวสน จ าเปนตองดดเลอดจากพอรตเพอน าไปเพาะหาเชอแลวใหยาปฏชวนะชนดฉดเขาทางหลอดเลอดด าหรอการใหยาปฏชวนะแชไวในกระเปาะพอรตตามก าหนดระยะเวลาแลวตองเจาะเลอดซ าเพอเพาะหาเชอใหแนใจวาไมมการ ตดเชอแลวจงจะใชพอรตไดตอไป กรณทมการตดเชออยหลงจากไดรบยาปฏชวนะแลว อาจตองพจารณาเอาพอรตออก ในผปวยทมคาเมดเลอดขาวสมบรณในกระแสเลอดต ากวา 500 เซลลตอลกบาศกมลลเมตร แพทยอาจพจารณาใหยาปฏชวนะรบประทานเพอปองกนการตดเชอ ขอปฏบตในการปองกนการตดเชอ 1. ลางมอบอยๆ กอนและหลงท าหตถการ เนนเทคนคปราศจากเชอขณะท าหตถการ การสมผสต าแหนงตางๆ ของสายสวนหลอดเลอดด า 2. พงตระหนกและระมดระวงพเศษเรอง การเฝาระวงการตดเชอในการผปวยทมสายสวนหลอดเลอดด า

35

3. ใชน ายาฆาเชอทสามารถครอบคลมไดดทสดเพอท าความสะอาดผวหนงบรเวณพอรตจากค าแนะน าของ The Center for Disease Control and Prevention (CDC 2011) ใหท าความสะอาดดวยน ายาฆาเชอ 2 % chlorhexidine gluconate กอนการแทงเขมพอรต11 4. ปฏบตตามขอก าหนดนโยบายเพอปองกนการตดเชอ11,12,13,14

- เปลยนชดสายใหสารน าทก 96 ชวโมง - เปลยนชดสายใหยาทก 24 ชวโมง - เปลยนชดสายใหสารอาหาร ทก 24 ชวโมง - เปลยนชดสายใหเลอด ทก 4 ชวโมง - เปลยนอปกรณปดผวหนงแบบโปรงใสปราศจากเชอ (transparent semipermeable dressing) ทก 7 วน และเปลยนทนทเมอเปอน สกปรกหรอลอกหลด - ท าความสะอาดขอตอตางๆ ของชดใหสารน าดวย 70 % alcohol, povidine-iodine, alcohol chlorhexidine 2 % 5. หมนตรวจดบร เวณพอรต และรอบๆ ท กเวรวามปวด บวม แดง มการขยายของ หลอดเลอดฝอยรอบๆ บรเวณพอรตหรอมไขหรอไม ถาพบใหรายงานแพทยเพราะอาจเกดจากการตดเชอหรอถกตอตานจากเนอเยอในรางกาย ซงในกรณนแพทยจะใหผาตดเอาพอรตออก และหากแขนบวมแดงอาจเกดจากภาวะลมเลอดอดตน (thrombosis) 6. ใหความรแกผปวยและญาตในการดแล สงเกตอาการแสดงถงการตดเชอ เชน มไข ผวหนงบรเวณทฝงพอรตปวด บวม แดง ใหรบแจงพยาบาลหรอแพทยทราบทนท การดแลผปวยใสพอรต การดแลผปวยใสพอรต3,15มดงน 1. การดแลพอรต เปนความรบผดชอบรวมกนระหวางผปวยและพยาบาล พยาบาลตองใหความรความเขาใจแกผปวยและญาตโดยเนนความส าคญของการใสและการดแลสายพอรต ตองอธบายเหตผล ประโยชนของการใสพอรต เชน สามารถใหยาในขนาดสงตดตอกนเปนเวลานาน ใหเลอดหรอสารละลายทจ าเปนตางๆ ไดโดยตรง ลดความทกขทรมานจากการเจาะเลอดบอยครงหรอจากผลขางเคยงของยาบางชนด ตลอดระยะเวลาทใหการรกษาผานทางพอรต สอนผปวยในการดแลพอรตเพอใหผปวยสามารถดแลและสงเกตอาการผดปกตทเกดขน 2. แนะน าผปวยใหระมดระวงไมใหแผลเปยกน า ถาหากแผลเปยกน าหรอชนแฉะใหรบท าแผลและเปลยนผาปดแผลใหผปวยทนทเพอปองกนการอกเสบและตดเชอและใหผปวยสงเกตอาการผดปกตทเกดขน เชน แผลแดง บวม หรอกดเจบ ใหรบแจงพยาบาลหรอแพทยทราบทนท

36

3. ใหค าแนะน าผปวยในการดแลพอรตเพอปองกนอดตน ดงน 3.1 ดแลสายไมใหหก พบ งอ หรอดงรง และไมพยายามนอนตะแคงดานทใสพอรต 3.2 ขณะลกเดนหรอท ากจกรรม ตองดแลสารน าและสารอาหารทก าลงให ใหไหลอยเสมอ และสงเกตชดสายใหสารน าและสารอาหารทใหวาไมมเลอดไหลยอนเขามาในสายเพราะหากมเลอดไหลยอนเขามาในสายจะท าใหเกดการอดตนของลมเลอดไดและหากพบวามเลอดไหล ยอนกลบใหแจงพยาบาลทนท 3.3 พยาบาลดแลหมนตรวจสอบอตราการไหลของสารน าและสารอาหารใหเปนไปตาม แผนการรกษา 4. ใหความรเรองภาวะแทรกซอนและผลกระทบจากการใสสายพอรต เมอกลบไปอยทบาน เชน การตดเชอทแผล การตดเชอในกระแสเลอด การเกดลมเลอดอดตนในหลอดเลอด การเกดฟองอากาศอดตนในหลอดเลอด ความเครยดและความวตกกงวล การดแลสขอนามยสวนบคคล การด าเนนชวตประจ าวน โดยใหขอมล ดงน 4.1 ดแลความสะอาดรางกายสขอนามยอยางสม าเสมอเพอลดความเสยงตอการตดเชอ 4.2 ดมน าอยางนอย 1500-3000 ซซ (8-10 แกว) 4.3 ดแลบรเวณพอรตใหแหงอยเสมอ 4.4 หามแกะ เกา ดงรงบรเวณทฝงพอรต อาจเกดบาดแผล และน าไปสการตดเชอ 4.5 สงเกตอาการผดปกตของตนเอง เชน มรอยบวม แดง อกเสบ มไขหนาวสน แนน อดอดหนาอก แขนขางทใสพอรตบวม ใหรบมาพบแพทยทนท 4.6 การใชงานพอรตตองใชเขมเฉพาะส าหรบแทงพอรต ผปวยควรส ารองเขมเฉพาะ ส าหรบแทงพอรตตดตวไวอยางนอย 1-2 อน 4.7 มาตรวจตามนดทกครง และตองมาสวนลางพอรตดวยยาปองกนเลอดแขงตวหลงใหยาหรอทก 1 เดอน 4.8 ใหขอมลผปวยเกยวกบการตดตอสอบถามและใหเบอรโทรศพทตดตอ กรณม ขอสงสยหรอมปญหารบดวน

บทท 4

กระบวนการพยาบาล

การดแลผปวยทใสพอรตเปนสงทพยาบาลควรใหความส าคญ เนองจากพยาบาลเปนผดแลและอยใกลชดกบผปวยตลอด 24 ชวโมง พยาบาลจงมบทบาทและความส าคญมากทสดทงในดานการปองกนการตดเชอ การท าหตถการ การลดความวตกกงวล การจดการความเจบปวดตอการท าหตถการ รวมทงการใหความรแกผปวยและครอบครวใหเขามามสวนรวมในการดแลใหผปวยปลอดภยจากภาวะแทรกซอนตางๆ และการมคณภาพชวตทด โดยมแนวทางการพยาบาล ดงน ขอวนจฉยทางการพยาบาล ขอท 1 ผปวยมความวตกกงวลตอการแทงพอรตเพอใหยาและสารน าทางหลอดเลอดด า ขอมลสนบสนน 1. ผปวยมอาการเกรงมอทง 2 ขาง ขณะพยาบาลก าลงจะแทงเขมพอรต 2. ผปวยมสหนากงวล บอกวากงวล กลว 3. ผปวยไมเคยไดรบการแทงพอรตมากอน เปาหมายการพยาบาล ผปวยคลายความวตกกงวลลง เกณฑการประเมนผล

1. ผปวยสหนาสดชน 2. ผปวยบอกวาคลายความวตกกงวลลง

3. มอทง 2 ขางไมมอาการเกรง 4. ผปวยใหความรวมมอในการท าหตการ กจกรรมการพยาบาล 1. เปดโอกาสใหผ ปวยระบายความรสกและซกถามขอสงสย รวมถงใหการพยาบาลดวยทาทเปนมตรเพอใหผปวยไมรสกหวาดกลว

38

เหตผล เพอใหผปวยไววางใจและใหขอมลถงสาเหตของความวตกกงวลและ น าขอมลมาวางแผนการพยาบาลผปวยเพอลดความวตกกงวล 2. ประเมนความวตกกงวล และอธบายถงขนตอนในการท าหตถการ ผลดของการใสพอรต ไดแก การปองกนหลอดเลอดด าอกเสบและลดอาการระคายเคอง ปวดแสบปวดรอนบรเวณเสนเลอดจากยาทมฤทธท าลายเนอเยอรนแรงในผปวยทมเสนเลอดด าสวนปลายเลกและบาง หาเสนเลอดยาก เหตผล การประเมนความวตกกงวลกบผปวยจะท าใหทราบวาผปวยวตกกงวลในประเดนใดแลวจงใหความรเกยวกบขนตอนแทงพอรตและแผนการรกษาอยางถกตองและเพอใหผปวยมความเชอมนตอการรกษาพยาบาล ท าใหคลายความวตกกงวล 3. ประสานกบทมแพทยผรกษาในการใหขอมลกบผปวย 4. แนะน าผปวยใหความรวมมอในขณะแทงเขมพอรตและปฏบตตามค าแนะน า เชน กลนลมหายใจและนอนนงขณะแทงเขมพอรต หายใจลกๆ ยาวๆ ภายหลงเสรจสนหตถการ เหตผล การกระตนใหเกดความรวมมอจากผปวยขณะแทงเขมพอรตจะชวยใหการท าหตถการส าเรจและลดความเสยงจากการเกดภาวะแทรกซอนได 5. เบยงเบนความสนใจตอความวตกกงวลหรอใหผปวยไดมการผอนคลายจตใจ เชน ชวนคย ฟงเพลง ดโทรทศน นงสมาธ ปฏบตธรรม เปนตน เหตผล การเบยงเบนความสนใจจากความเจบปวดไปในเรองอนๆ จะท าใหผปวยคลายความวตกกงวลลง ขอท 2 ผปวยไมสขสบายเนองจากมอาการปวดบรเวณผวหนงทแทงพอรต ขอมลสนบสนน 1. ผปวยบอกปวดบรเวณผวหนงทแทงพอรต pain score = 5 คะแนน 2. ผปวยสหนาไมสขสบาย ควขมวด เปาหมายการพยาบาล ผปวยสขสบายมากขน ปวดบรเวณผวหนงทแทงพอรตลดลง เกณฑการประเมนผล 1. อาการปวดบรเวณทแทงเขมพอรตทเลาลง pain score < 3 คะแนน 2. ผปวยสหนาสดชนขน พกผอนได

39

กจกรรมการพยาบาล 1. สอบถามประเมนอาการปวดและบนทกลงในแบบการประเมนความเจบปวด เหตผล เพอประเมนและตดตามในการใหยาแกปวดแกผปวย 2. รายงานอาการใหแพทยทราบเพอประเมนใหยาแกปวด 3. ดแลใหรบประทานยาแกปวดตามแผนการรกษา ตดตามอาการขางเคยงของยาแกปวดทผปวยไดรบ เหตผล การรบประทานยาแกปวดจะท าใหผปวยทเลาอาการปวดและสขสบายขน การตดตามอาการขางเคยงหลงไดรบยาจะท าใหผปวยปลอดภยจากอาการไมพงประสงคของยา 4. แนะน าใชเทคนคการหายใจ โดยหายใจเขาออกลกๆ ยาวๆ เพอบรรเทาอาการปวด เหตผล การใชเทคนคการหายใจ ชวยใหผปวยไมเครยดหรอกงวลมากเกนไปท าใหจตใจและอารมณสงบ กลามเนอคลายตว ท าใหลดอาการปวดได 5. ดแลจดสงแวดลอมใหสะอาดและสบาย รวมถงใหการพยาบาลผปวยใหเสรจสนในเวลาเดยวกนเพอไมรบกวนเวลาพกผอนของผปวย เหตผล การพกผอนอยางเพยงพอจะชวยลดอาการเหนอยลา ซงเปนสาเหตท าใหความอดทนตอความเจบปวดลดลง 6. ดแลและแนะน าผ ปวยใหประคบเยนบรเวณผวหนงทแทงพอรตประมาณ 10 นาท เหตผล ความเยนจะชวยบรรเทาอาการเจบปวดและลดอาการบวมได ขอท 3 ผปวยเสยงตอการตดเชอในรางกาย ขอมลสนบสนน

1. ผปวยมไข (T > 37.5 องศาเซลเซยส) 2. มอาการของการตดเชอบรเวณผวหนงรอบๆ พอรต เชน ผวหนงบรเวณพอรต แดง ปวด กดเจบ มหนองหรอ discharge ซม 3. บรเวณ Y-site ม blood clot ตดคาง 4. ผล Lab. WBC (เมดเลอดขาว) > 10000 เซลลตอลกบาศกมลลเมตร เปาหมายการพยาบาล ผปวยปลอดภยไมเกดการตดเชอในรางกาย

40

เกณฑการประเมนผล 1. ผปวยไมมไข T = 36.5 - 37.5 องศาเซลเซยส 2. ไมมอาการของการตดเชอบรเวณพอรต เชน ผวหนงบรเวณพอรต บวม แดง ปวด กดเจบ มหนองหรอ discharge ซม 3. ผล Lab. WBC (เมดเลอดขาว) = 4000 –10000 เซลลตอลกบาศกมลลเมตร 4. ผล hemoculture ปกต ไมพบเชอใดๆ กจกรรมการพยาบาล 1. ใชเทคนคปลอดเชอ (aseptic technique) ทกขนตอนของการแทงพอรตโดยเฉพาะอยางยงขนตอนการแทงเขมเพราะเปนทางทจะน าเชอโรคเขาไป เหตผล เทคนคปลอดเชอมความจ าเปนตอการปองกนการสมผสเชอในระหวางท าหตถการ สวนการลางมอจะชวยปองกนการแพรกระจายเชอ 2. ประเมนบรเวณพอรตทกเวร วามอกเสบ บวม แดง ปวด กดเจบบรเวณฝงพอรตหรอไม เหตผล การประเมนและการตดตามดบรเวณพอรตทกเวรเพอประเมนเรองการ ตดเชอและภาวะแทรกซอน 3. ปฏบตตามขอก าหนดนโยบายเพอปองกนการตดเชอ9,10,11 - เปลยนชดสายใหสารน าทก 96 ชวโมง - เปลยนชดสายใหยาทก 24 ชวโมง - เปลยนชดสายใหสารอาหารทก 24 ชวโมง - เปลยนชดสายใหเลอด ทก 4 ชวโมง - ท าความสะอาดบรเวณขอตอตางๆ ดวย 70 % alcohol, povidine-iodine, alcohol chlohexidine 2 % - เปลยนอปกรณปดผวหนงแบบโปรงใสปราศจากเชอ (transparent simipermeable dressing) ทก 7 วน และเปลยนทนทเมอเปอน สกปรกหรอลอกหลด เหตผล เพอลดโอกาสเกดการตดเชอในกระแสเลอดทเกยวของกบการใสสายสวน 4. ดแลเปลยนบรเวณทแทงเขมบนพอรต อยาแทงซ าจดเดยวกนบอยๆ เหตผล เพอลดโอกาสเกดการอกเสบบรเวณผวหนง 5. ตดตามสญญาณชพทก 4 ชวโมงและรายงานแพทยทราบทนท เมอสญญาณชพของผปวยมการเปลยนแปลง

41

เหตผล การบนทกสญญาณชพ ทก 4 ชวโมง เปนการตดตามการเปลยนแปลงของสญญาณชพเพอประเมนภาวะการตดเชอหรอภาวะความรนแรงของการตดเชอซงเปนการประเมนการตดเชอในสระแสเลอดอยางทนทวงท 6. ดแลใหยาปฎชวนะทางหลอดเลอดด าตามแผนการรกษาของแพทย เหตผล เพอปองกนการตดเชอในกระแสเลอด 7. ตดตามผล Lab. CBC, WBC, hemoculture เหตผล เพอจะไดน าผลการตรวจมาประกอบการวนจฉยและแพทยจะไดวางแผนในการรกษาผปวยตอไป ขอท 4 ผปวยขาดความรเกยวกบการดแลตนเองเมอใสพอรตขณะกลบไปอยบาน ขอมลสนบสนน 1. ผปวยบอกวา ไมร ไมมนใจ การดแลตนเองเมอมพอรต 2. ผปวยถามถงวธการปฏบตตวเมอกลบไปอยบาน 3. ผปวยมสหนากงวล ควขมวด เปาหมายการพยาบาล ผปวยมความรเกยวกบการดแลตนเองเมอใสพอรตขณะกลบไปรกษาตวทบาน เกณฑการประเมนผล สามารถบอกวธการดแลตนเองเมอใสพอรตขณะกลบไปอยบานไดถกตอง กจกรรมการพยาบาล 1. ประเมนความร ความเขาใจและการปฏบตตวของผปวยเกยวกบการดแลตนเองเมอใสพอรต เหตผล การประเมนระดบความรของผปวย เปนแนวทางส าหรบพยาบาลในการวางแผนการสอนใหความรใหสอดคลองกบความตองการของผปวย 2. สอนใหความรเกยวกบการดแลตนเองและการดแลพอรตกบผปวย เหตผล ความรและเขาใจทถกตองของผปวยตอการดแลตนเองและการดแลพอรตสามารถท าใหผปวยปฏบตตวไดถกตองและลดความเสยงตอการเกดภาวะแทรกซอนได ค าแนะน าเกยวกบการดแลพอรต มดงน 2.1 การท าความสะอาดรางกาย ผปวยคาสายสายพอรตสามารถอาบน าไดเพราะไมมสวนของสายทออกมานอกรางกาย บรเวณผวหนงทฝงพอรตสามารถเชดถเบาๆ ได 2.2 ดแลบรเวณพอรตใหแหงอยเสมอ

42

2.3 หามแกะ เกา ดงรง บรเวณทฝงพอรตเพราะอาจเกดบาดแผลและน าไปสการตดเชอ 2.4 ไมมขอหามใดๆ ในการเขาใกลไมโครเวฟ คลนแมเหลก คลนไฟฟา ฯลฯ 2.5 การเลนกฬา/ออกก าลงกาย ผปวยสามารถออกก าลงกายหรอวายน าได ไมแนะน าให เลนกฬาท มการเคลอนไหวรางกายสวนบน เชน เทนนส กอลฟ แบดมนตน วอลเลยบอล เปนตน 2.6 หลกเลยงการยกของหนก เพอปองการเกดกระดกไหปลาราและกระดกซโครงซ ทหนงกดทบสายสวนหลอดเลอดด า (pinch off syndrome) การกดทบของสายสวน หลอดเลอดด าบอยๆ และการยกของหนกมากๆ อาจท าใหสายสวนหลอดเลอดด าหกหรอแตกได 2.7 หมนสงเกตผวหนงบรเวณทแทงเขมพอรตวามอาการ ปวด บวม แดง มไข หรอมหนองซม กดเจบบรเวณทฝงพอรต แนนอดอดหนาอก แขนขางทใสพอรตบวม หากมอาการดงกลาวใหรบมาพบแพทยทนท 2.8 การตรวจสขภาพ เชน ท าฟน ถาตองท าฟนหรอผาตดใดๆ ใหบอกทนตแพทยหรอแพทยทดแลวามพอรตอาจจ าเปนตองใหยาฆาเชอกอนและหลงท า 2.9 การใชงานพอรตตองใชเขมเฉพาะส าหรบแทงพอรตเทานนดงนนผปวยควรส ารองเขมเฉพาะส าหรบแทงพอรตตดตวไวอยางนอย 1-2 อนเสมอ 2.10 มาตรวจตามนดทกครงและเมอไมมการใชงานพอรต ผปวยตองมาสวนลางพอรตดวยยาปองกนเลอดแขงตวทก 1 เดอน 2.11 ใหขอมลผปวยเกยวกบการตดตอสอบถามและใหเบอรโทรศพทตดตอ กรณมขอสงสยหรอมปญหารบดวน 3. ดแลใหมเพอนพดคยเปนกลมผปวยทใสพอรตเหมอนกนเพอใหก าลงใจใหผปวยเกดความมนใจในการดแลตนเองและพอรต เหตผล เพอระบายความรสกซงกนและกน ท าใหเกดความมนใจมากขน

บทท 5

กรณศกษา

ขอมลทวไป ผปวยหญงไทย อาย 48 ป สถานภาพ ค เชอชาตไทย สญชาตไทย ศาสนาพทธ การศกษา ปรญญาตร อาชพ รบราชการ ภมล าเนา ปทมธาน สทธการรกษา สทธขาราชการ วนทเขารบการรกษา 5 กรกฎาคม 2558 วนทเรมดแล 6 กรกฎาคม 2558 แหลงขอมล ผปวยและเวชระเบยนผปวย ขอมลพนฐานเกยวกบสขภาพของผปวย การวนจฉยแรกรบ diffuse large B cell lymphoma การวนจฉยครงสดทาย diffuse large B cell lymphoma การรกษา ใหยาเคมบ าบดครงท 3 อาการส าคญ แพทยนดมาใหยาเคมบ าบดครงท 3 ประวตการเจบปวยปจจบน ผปวยไดรบการวนจฉยวาเปน diffuse large B cell lymphoma ตงแต พฤษภาคม 2558 มาดวยอาการ

18 มนาคม 2558 มอาการเวยนศรษะ บานหมน ไมสมพนธกบทาทาง คลนไสอาเจยนไปพบแพทยไดรบยาแกเวยนศรษะมารบประทานอาการไมดขน 19 มนาคม 2558 มอาการเวยนศรษะมากขน มเสยงดงในห ไดยนชดเจนด ไปพบแพทยอกไดรบการวนจฉยวาเปนประสาทหเสอม ไดยามารบประทานอาการดขน หลงจากรบประทานยาได 1 สปดาห มอาการปวดขอศอกซายมาก ขยบไมไดและบวม ไปพบแพทย ไดรบการเจาะขอและตรวจน าในขอ วนจฉยเปน ขออกเสบ ไดยาฉด cefitriazone หลงยาครบ มผนขนตามตว แพทยบอกแพยา เปลยนยาใหใหม ผนลดลง อก 3 วนตอมา มอาการปวดกราม 2 ขางอาปากล าบาก กลนล าบากและเจบรบประทานอาหารไดนอย รวมกบมอาการปวดขอศอกซาย ไหลซาย-ขวา เขาขวา มไข ไปพบแพทย นดท า MRI TM joint MRI left elbow MRI brain and skull BMA BM biopsy

44

8 เมษายน 2558 MRI TM joint; focal inflammatory changes in soft tissue adjacent to the left mandibular condyle with thining of cortex of left mandibular condyle. some degree of focal osteomyelitis. 11 เมษายน 2558 MRI left elbow; intense inflammatory synovitis / arthritis of left elbow 17 เมษายน 2558 MRI brain and skull; bilateral mastoiditis, small left maxillary mucous retention cyst, evidence of inflammation / infection of left mandibular ramus and adjacent muscles 8 พฤษภาคม 2558 bone marrow aspiration; abnormal lymphoid cell, blast 6 % 8 พฤษภาคม 2558 bone marrow biopsy; most likely diffuse large B cell lymphoma แพทยใหการรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร R – CHOP ครงแรก 16 พฤษภาคม 2558 หลงไดยามไข no organ specific symptoms ANC = 200, U/A: 1-2, H/C – no growth CXR: no infiltration ให ย า antibiotic จนครบ ครงท 2 วนท 12 มถนายน 2558 หลงไดยาอาการทวไปปกตด ไมมไข ครงนนดมาใหยาครงท 3 แตหลงจากกลบบานไปยงมไขตลอดเวลา นกถงเปน aggressive DLBCL จงเปลยนจาก R-CHOP เปน R-EPOCH แทน ประวตสขภาพในอดตเปน hemorrhoid รกษาโดยการรบประทานยา ท าผาตดฝง port a cath เมอ 6 มถนายน 2558 ประวตสขภาพครอบครว ไมมประวตบคคลใดในครอบครวทสงผลตอการเจบปวยของผปวยในครงน การประเมนตามแบบแผนสขภาพการตรวจรางกายตามระบบ ผวหนง ขน เลบมอ ผวขาว ไมมผน ไมมจ าเลอด good skin turgor สมผสผวกายรอน on port a cath บรเวณหนาอกขางขวามรอยแผลเปนยาวประมาณ 5 เซนตเมตร มรอยบวม แดง การกระจายของขนสม าเสมอ เลบสนสคล าเปนผลขางเคยงจากยาเคมบ าบด ศรษะ ใบหนา ล าคอ ผม : ผมส น บาง เนองจากผมรวงจากการไดรบยาเคมบ าบด สะอาด ไมมรงแค ลกษณะเสนผมออนนมหนงศรษะไมแผล ไมมกอน ไมมบรเวณกดเจบ ขนาดกะโหลกศรษะเหมาะสมกบรปราง กะโหลกศรษะกลม มความสมมาตร ไมมรอยตอของกระดกผดปกต หนา : การแสดงออกของใบหนาสอดคลองกบสถานการณและอารมณใบหนาสองขางมความสมมาตร ไมมปากเบยว ไมมความเคลอนทไมสามารถควบคมได ไมบวม ไมมกอน ไมมบรเวณกดเจบ ตา : ขนควบางสด า กระจายตวสม าเสมอ ไมมรอยโรค เปลอกตาไมบวม การเรยงตวของขนตาสม าเสมอ ไมมการอกเสบ sclera สขาว cornea & lens ตอมน าตาและทอน าตาไมบวม

45

ไมมการกดเจบ ปฎกรยาของรมานตาตอแสง ขนาดของรมานตาหดลงเทากนทงสองขาง pupil size เทากบ 3 มลลเมตร การมองเหนปกตชดเจน การท างานของกลามเนอตาปกต ไมมอาการสนกระตกของ ลกตา กระพงตาดานลางคอนขางซด ห : รปรางใบหปกต ไมมกอน ไมมบรเวณกดเจบ เยอบรห ไมแดง ไมบวม ไมมการอกเสบ ไมมสงแปลกปลอม ไมมน าหรอหนอง ตรวจการไดยนของหทงสองขางปกต จมก : รปรางจมกปกตสมมาตร ไมมบรเวณกดเจบ ไมมน ามกหรอหนอง ปากและล าคอ : รมฝปากมความชมชน ไมมการอกเสบ ไมมแผล เยอบกระพงแกมไมมแผล ไมมเหงอกอกเสบ รปรางของลนปกต ทอนซลไมโต ไมอกเสบ คอดานในไมแดง คอ : ไมมกอน ไมมบรเวณกดเจบ หลอดลมอยในกงกลางคอ ตอมไทรอยดไมโต ทรวงอกและทางเดนหายใจ รปรางทรวงอกปกต ไมมอกบม อกถงหรออกไก ทรวงอกมความสมมาตร ทรวงอกขยายออกเทากนขณะหายใจเขา-ออกเตมทอตราการหายใจ 20 ครง / นาท จงหวะการหายใจสม าเสมอ ไมมกอน ไมมบรเวณกดเจบ เสยงหายใจปกต ระบบหวใจและตอมน าเหลอง : จงหวะการเตนของชพจรบรเวณขอมอทงสองขางส าเสมอ ไมมนวปม การเตนของหวใจสม าเสมอ อตราการเตนของหวใจเทากบ 98 ครง / นาท : ไมพบตอมน าเหลองโต ระบบประสาท : การท างานของประสาทสมอง (cranial nerve): cranial nerve คท 1–12 ปกต : motor system กลามเนอตามล าตว แขนขาปกต แขนขามความตงตวด มแรงตานของกลามเนอแขนขาไมมอาการเกรง : sensory system การรบความรสกเกยวกบความเจบปวด การสมผสเบา การสนสะเทอน การรบความรสกเกยวกบการบอกต าแหนงปกต : deep tendon reflexes: biceps, brachioradialis, triceps, knee and ankle reflexes เทากบ 2+ สวน plantar reflex ของขาทงสองขางปกต การเคลอนไหวของรางกาย ขอทกขอไมผดรป ขอไมแขง มความสมมาตร ไมมกอน บรเวณขอไมมการเปลยนแปลงของสผว ไมมอาการของการอกเสบ ไมมกลามเนอฝอลบ สามารถเคลอนไหวไดตามปกต ระบบทางเดนอาหาร ไมปวดทอง ไมมทองอด ไมมภาวะทองผก ระบบสบพนธ ไมมกอน ไมมแผล ไมบวม รปรางปกต

46

ผลการตรวจทางหองปฎบตการ Hematology รายการทตรวจ /คาปกต

คาทตรวจพบ/วนท

5 กค.58 10กค.58 11กค.58 17กค.58 20กค.58 25กค.58

hemogobin (12-18) g/dl 11.7 10.8 10.3 9.3 9.7 11.0 hematocrit (37-52) % 40.3 35.2 33.9 30.1 31.7 36.7 rbc (4.2-5.4) x106/ul 4.74 4.19 4.05 3.64 3.83 4.55 MCV (80-99) fl 85 84 83.7 82.7 82.8 82.6 MCH (27-31) pg 24.7 25.8 25.4 25.5 25.3 24.2 MCHC (31-35) g/dl 29 30.7 30.4 30.9 30.6 29.3 wbc (4-11) x103/ul 8.38 11.3 13.3 1.2 9.29 4.89 platelet (150-440) x103/ul 350 359 346 191 301 497 neutrophils (40-74) % 53.6 86.3 95.7 10.3 84.2 57.3 lymphocyte (19-48) % 28.8 10.7 3.5 41.4 9.6 22.1 monocyte (3.4-9) % 16 2.4 0.5 37.9 5.3 19 eosinophils (0-7) % 0.6 0.2 0.1 5.2 0.6 0.4 basophils (0-1.5) % 1 0.4 0.2 5.2 0.3 1.2 Coagulation 10 กค.58

รายการทตรวจ คาทตรวจพบ คาปกต PT APTT INR APTT ratio

10.9 22.8 0.89 0.81

(10.5-13) sec (23.5-31) sec

(2.0-3.0) (1.8-2.5)

47

Clinical chemistry

รายการทตรวจ /คาปกต

คาทตรวจพบ/วนท 10 กค.58

17 กค.58 25 กค.58

bun (7-20) mg/dl 8.7 1.0 6.4 creatinine (0.5-1.5) mg/dl 0.4 0.3 0.4 sodium (135-145) mmol/l 140 140 142 potassium (3.5-5) mmol/l 3.3 3.6 3.4 chloride (98-107) mmol/l 102 99 104 Hco3 (22-29) mmol/l 24 27 25 albumin (3.5-5.5) g/dl 3.5 - 4.1 total calcium (8.1-10.4) mg/dl 8.7 - - phosphorus (2.2-5) mg/dl 3.6 - - magnesium (1.9-2.6) mg/dl 2.0 1.9 1.9 cholesterol (100-200) mg/dl - - 181 triglyceride (50-200) mg/dl - - 135 HDL-Chol (35-100) mg/dl - - 32 total protien (6.6-8.7) g/dl - - 4.1 globulin (1.5-3.5) g/dl - - 2.3 total bilirubin (0.3-1.2) mg/dl - - 0.4 direct bilirubin (0-0.5) mg/dl - - 0.2 SGOT (0-37) u/l - - 22 SGPT (0-40) u/l - - 14 ALP (39-117) u/l - - 149

48

Clinical microscopy รายการทตรวจ /คาปกต

คาทตรวจพบ/วนท

5 กค.58 11 กค.58 17 กค.58

pH (4.6-8) 7 5.0 5.0 sp.gr. (1.003-1.030) 1.005 1.005 1.015 protin (neg) neg neg neg sugar (neg) neg neg neg ketone (neg) neg neg neg occult blood (neg) neg +++ neg bilirubin (neg) neg neg neg leukocyte (neg) pos pos neg wbc (0-5) /HP 0-1 30-50 0-1 rbc (0-2) /HP 0-1 5-10 0-1 bacteria (neg) neg few few yeast (neg) neg few neg Culture and Identification รายการทตรวจ คาทตรวจพบ/วนท

5 กค.58 10 กค.58 11 กค.58 17 กค.58 hemoculture 1/2,2/2 hemoculture -FA hemoculture port- A

no growth - -

- - -

- no growth

-

- no growth no growth

urine culture -

Escherichia coli

Escherichia coli, ESBL negative with Klebsiella pneumoniae, ESBL positive

-

49

แผนการรกษาทไดรบ R-EPOCH D1= 6 กรกฎาคม 2558 - rituxicap 700 mg + NSS 250 ml iv drip 120 ml/hr day 2 - premed กอน 30 min: benadryl 1 cap, paracetamol (500) 2 tab oral - vincristine 0.6 mg + NSS 500 ml iv drip in 24 hrs day 1-4 - etoposide 80 mg + 5% D/W 1000 ml iv drip in 24 hrs day 1-4 - doxorubicin 15 mg + 5% D/W 500 ml iv drip in 24 hrs day 1-4 - cyclophosphamide 750 mg + 5% D/W 100 m iv drip in 30 min day 5 - prednisolone (5) 12 tab oral pc เชา day 1-5 - premed before chemo 30 min : aloxi 0.25 mg iv day 1 and emend 125 mg oral day 1 then 80 mg oral day 2-3 - neulastin 6 mg sc day 6 หลง chemo หมด 24 hr - intrathecal chemotherapy: MTX 15 mg 17 กรกฎาคม 2558 - meropenam iv 11-22 กรกฎาคม 2558 - cetirizine (10) 1 x 1 oral hs - lactulose 30 ml oral hs - omeprazole (20) 1 x 2 oral ac - motilium (10) 1 x 3 oral pc - recommon 30000 unit sc once a week (thursday) - tramal 1 tab oral prn q 8 hr - 0.02% TA cream apply bid - ativan (0.5) 1 tab oral prn hs - air x 1 x 3 oral pc home medication: ยาเดมผปวย อาการแรกรบ ผปวยหญงไทย นอนพกผอนบนเตยง ชวยเหลอตวเองได ออนเพลย ไมหอบเหนอย ฝงพอรตบรเวณหนาอกขางขวา ผวหนงบรเวณรอบๆ พอรต บวม แดง เลกนอย ไมมอาการปวด หรอกดเจบ จากกรณศกษาของผปวยไดน ามาก าหนดขอวนจฉยทางการพยาบาลดงน

50

วนท 6 กรกฎาคม 2558 ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 1 ผปวยมความวตกกงวลตอการแทงพอรตเพอใหยาและสารน าทางหลอดเลอดด า ขอมลสนบสนน 1. ผปวยซกถามเกยวกบผวหนงบรเวณรอบๆ พอรต จะแทงเขมไดหรอไม 2. ผปวยมอาการมอเกรงทง 2 ขาง ขณะพยาบาลก าลงจะแทงเขมพอรต เปาหมายการพยาบาล ผปวยคลายความวตกกงวลลง เกณฑการประเมนผล 1. ผปวยมสหนาผอนคลายสดชนขนหลงไดรบขอมล 2. ผปวยบอกวาคลายความวตกกงวลลง 3. มอทง 2 ขางไมมอาการเกรง 4. ผปวยใหความรวมมอในการรกษา กจกรรมการพยาบาล 1. ประสานงานกบแพทย แพทย เพอรวมใหขอมลกบผปวยและยนยนต าแหนงทแทงเขมสามารถแทงเขมพอรตได 2. ย าค าอธบายของแพทยกบผปวยเกยวกบบรเวณผวหนงทแทงเขมพอรต ไมพบการตดเชอสามารถแทงเขมใหยาเคมบ าบดได เพอใหผปวยมความมนใจตอการรกษา คลายความวตกกงวลและใหความรวมมอในการรกษา 3. เปดโอกาสใหผปวยไดระบายความรสก ซกถามขอสงสย ประเมนความวตกกงวลและชะลอการแทงเขมหากพบวาผปวยมความวตกกงวลสง รวมถงใหการพยาบาลดวยทาทเปนมตร เพอใหผปวยไมรสกหวาดกลว 4. ใหความร อธบายถงขนตอนในการท าหตถการ ผลดของการท าพอรต ไดแก การปองกนหลอดเลอดด าอกเสบและลดความเจบปวดทรมานจากการใหยาและสารน าทางหลอดเลอดด าสวนปลาย (peripheral vein) เพอใหผปวยมความรเกยวกบแผนการรกษาอยางถกตอง และมความเชอมนตอการรกษาพยาบาล ท าใหคลายความวตกกงวล 5. แนะน าผปวยใหความรวมมอในขณะแทงเขมพอรต เชน ขณะแทงเขมใหผปวยหายใจเขาลกทสดแลวกลนลมหายใจและนอนนงๆ ขณะแทงเขมพอรต และหายใจลกออกๆ ยาวๆ ภายหลงเสรจสนการแทงเขม

51

การประเมนผล วนท 6 กรกฎาคม 2558 1. ผปวยสหนาผอนคลายสดชนขน ใหความรวมมอในการรกษา

2. หลงแทงเขมพอรตเสรจผปวยบอกวาไมกงวลแลวและบอกวาคราวหนาจะไมกงวลอก วนท 16 กรกฎาคม 2558 ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 2 ผปวยไมสขสบายเนองจากมอาการปวดบรเวณผวหนงทแทงพอรต ขอมลสนบสนน 1. ผปวยบอกปวดบรเวณผวหนงทแทงพอรต pain score = 5 คะแนน 2. ผปวยสหนาไมสขสบาย ควขมวด เปาหมายการพยาบาล ผปวยสขสบายมากขน ปวดบรเวณผวหนงทแทงพอรตลดลง เกณฑการประเมนผล 1. อาการปวดบรเวณทแทงเขมพอรตทเลาลง pain score < 3 คะแนน 2. ผปวยสหนาสดชนขน พกผอนได กจกรรมการพยาบาล 1. สอบถามประเมนอาการปวดและบนทกลงในแบบประเมนความเจบปวด 2. รายงานอาการใหแพทยทราบเพอประเมนใหยาแกปวด 3. ดแลใหรบประทานยาแกปวด paracetamol (500) 2 tab oral ตดตามอาการขางเคยงของยาแกปวดทผปวยไดรบ 4. แนะน าใชเทคนคการหายใจ โดยหายใจเขาออกลกๆ ยาวๆ เพอบรรเทาอาการปวด 5. ดแลจดสงแวดลอมใหสะอาดและสบาย รวมถงใหการพยาบาลผปวยใหเสรจสนในเวลาเดยวกนเพอไมรบกวนเวลาพกผอนของผปวย 6. ดแล และแนะน าผปวยใหประคบเยนบรเวณผวหนงทแทงพอรตประมาณ 10 นาท การประเมนผล วนท 19 กรกฎาคม 2558 1. ผปวยบอกวาไมปวดบรเวณทแทงเขมพอรต pain score = 0 คะแนน 2. ผปวยมสหนาสดชนขน 3. ผปวยนอนหลบ พกผอนได

52

ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 3 ผปวยมความวตกกงวลเนองจากผวหนงบรเวณรอบๆ พอรตเปนตมน าพองจากการปดอปกรณปดผวหนงแบบโปรงใสปราศจากเชอ ขอมลสนบสนน 1. มอาการแดงรวมกบมตมน าพอง (bleb) ขนาด 2 เซนตเมตรแตกแลว 1 ต าแหนงและยง ไมแตก ขนาด 2 เซนตเมตร 2 ต าแหนง บรเวณผวหนงรอบๆ ทปดอปกรณปดผวหนงแบบโปรงใสปราศจากเชอ (tegaderm no.1626 w) 2. ผปวยบอกกงวล สหนาไมสดชน เปาหมายการพยาบาล ผปวยคลายความวตกกงวลลง เกณฑการประเมนผล 1. ผปวยมสหนาสดชน บอกวาคลายความวตกกงวลลง 2. ผวหนงบรเวณพอรตปกต ไมมอาการแดงหรอมตมน าพอง (bleb) กจกรรมการพยาบาล

1. ดแลท าความสะอาดผวหนงต าแหนงทฝงพอรตดวย 2% chlorhexidine รอใหน ายาแหงเองและปดดวย tegaderm no.1616 ส าหรบผวหนงทแพงาย บรเวณผวหนงทแดงและเปนแผลท าความสะอาดดวย normal saline พน cavilon spay รอใหแหงปดกอสไว หลกเลยงการเจาะตมน าพอง (bleb) ปลอยใหตมน าพองแตกเองเพอปองกนการเกดบาดแผลและการตดเชอ 2. ตดตาม สงเกตอาการผดปกตของผวหนงบรเวณพอรตทกเวรและบนทกไว หากมอาการแสดงของการตดเชอเฉพาะทหรอตดเชอทงระบบรางกาย ตองรบรายงานแพทย 3. ใหความรและแนะน าผปวยหากมอาการคน ผวหนงเปยกชนหรอผวหนงแดง มตมน าพองเพมขนใหแจงพยาบาลทราบในทนท 4. เบยงเบนความสนใจ ดแลใหผปวยไดมการผอนคลายจตใจ เชน อานหนงสอ ฟงเพลง ดโทรทศน เปนตน 5. บนทกลงเวชระเบยนเกยวกบตมน าพองทผวหนงบรเวณรอบ ๆพอรตเพอสงตอขอมล ทมผดแลผปวยและเพอสงตอขอมลในการดแลรกษาครงตอไป การประเมนผล วนท 21 กรกฎาคม 2558 1. หลงถอดเขมออกจากพอรต ผวหนงบรเวณรอบๆ พอรต ไมมอาการแดง แผลตมน าพอง (bleb) แตกแลว แผลแหงด 2. ผปวยมสหนาสดชน บอกวาคลายความวตกกงวลลง

53

ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 4 ผปวยเสยงตอการตดเชอในรางกาย ขอมลสนบสนน 1. ผปวยมไข T= 38.5 องศาเซลเซยส 2. บรเวณ Y-site ม blood clot ตดคาง 3. ผวหนงบรเวณรอบๆ พอรต บวม แดง เลกนอย มตมน าพอง (bleb) แตกเปนแผล เปาหมายการพยาบาล ผปวยปลอดภยไมเกดการตดเชอในรางกาย เกณฑการประเมนผล 1. ไมมลกษณะของการตดเชอ เชน บวม แดง ปวด กดเจบบรเวณทฝงพอรต 2. อณหภมรางกาย 36.5 – 37.5 องศาเซลเซยส 3. ผลการตรวจทางหองปฏบตการไมพบการตดเชอ กจกรรมการพยาบาล 1. บนทกสญญาณชพทก 4 ชวโมง รายงานแพทยทนทเมอสญญาณชพของผปวยมการเปลยนแปลง 2. ดแลดดเลอดจากต าแหนงหลอดเลอดด าสวนปลายและจากพอรตเพอน าไปเพาะหาเชอตามแผนการรกษา 3. ดแล dressing ผวหนงบรเวณพอรตปดดวย tegaderm no.1616 ส าหรบผวหนงทแพงาย และเปลยนชดสายใหสารน าใหมทนท เนองจากการม blood clot ตดคางสายเปนแหลงเพาะเชอโรคได 4. ดแลใช aseptic technique ทกขนตอนโดยเฉพาะอยางยงขนตอนการแทงเขมเพราะเปนทางทจะน าเชอโรคเขา ลางมอทกครงกอนและหลงท าหตถการจะชวยปองกนและแพรกระจายเชอ 5. ปฏบตตามขอก าหนดนโยบาย เพอปองกนการตดเชอ เปลยนชดสายใหสารน าทก 96 ชวโมง เปลยนเขมและเปลยนอปกรณปดผวหนงแบบโปรงใสปราศจากเชอ (transparent simipermeable dressing) ทก 7 วน อาจเปลยนกอนหากม discharge ซม สกปรกหรอลอกหลด เปลยนบรเวณทแทงเขมบนพอรตอยาแทงซ าจดเดยวกนบอย ๆ เพอปองกนการอกเสบจากผวหนง 6. ตรวจสอบบรเวณพอรตทกเวรวามอาการ บวม แดง ปวด กดเจบบรเวณทฝงพอรตหรอไม เพอปองกนภาวะแทรกซอนทอาจเกดขน 7. ตดตามผล Lab. WBC, U/A, hemoculture

54

การประเมนผล วนท 24 กรกฎาคม 2558 1. ผวหนงบรเวณพอรตไมมอาการบวม แดง ปวด กดเจบหรอม discharge ซม 2. ผล WBC = 1200 เซลลตอลกบาศกมลลเมตร, hemoculture for bacteria จาก port a cath, hemoculture for fungus จาก peripheral vein, U/A (17 กค.58) ไมพบเชอใดๆ 3.ไมมไข T = 36.5 - 37.5 องศาเซลเซยส

วนท 24 สงหาคม 2558 กอนจ าหนายออกจากโรงพยาบาล ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 5 ผปวยขาดความรเกยวกบการดแลตนเองเมอใสพอรตขณะกลบไปอยบาน ขอมลสนบสนน

1. ผปวยบอกวา “ไมร ไมมนใจ จะดแลตนเองอยางไรเมอใสพอรตขณะกลบไปอยบาน” 2. ผปวยนอนไมหลบ เปาหมาย ผปวยคลายความวตกกงวลเนองจากเขาใจการดแลตนเองและสามารถปฏบตตวไดถกตองขณะอยบาน เกณฑการประเมนผล 1. ผปวยมสหนาสดชน 2. ผปวยนอนหลบได 3. ผปวยมความรและความเขาใจในการดแลตนเองและสามารถตอบค าถามไดถกตอง กจกรรมการพยาบาล 1. ประเมนความรและใหความรเกยวกบพอรต พรอมทงแจกเอกสารการดแลตนเองเกยวกบพอรตใหกบผปวย การประเมนระดบความรจะชวยจดระดบการใหความรแกผปวยและเปนแนวทางในการใหขอมลไดตรงกบความตองการและประโยชนกบผปวยมากทสด 2. ใหค าแนะน าผปวยในการดแลตนเองไดแก 2.1 การท าความสะอาดรางกาย ผปวยคาสายสายพอรตสามารถอาบน าไดเพราะ ไมมสวนของสายทออกมานอกรางกาย บรเวณผวหนงทฝงพอรตสามารถเชดถเบาๆ ได 2.2 ดแลบรเวณพอรตใหแหงอยเสมอ

2.3 หามแกะ เกา ดงรง บรเวณทฝงพอรตเพราะอาจเกดบาดแผลและน าไปสการ ตดเชอ 2.4 ไมมขอหามใดๆ ในการเขาใกลไมโครเวฟ คลนแมเหลก คลนไฟฟา ฯลฯ

55

2.5 การเลนกฬา/ออกก าลงกาย ผปวยสามารถออกก าลงกายหรอวายน าได ไมแนะน าใหเลนกฬาทมการเคลอนไหวรางกายสวนบน เชน เทนนส กอลฟ แบดมนตน วอลเลยบอล เปนตน

2.6 หลกเลยงการยกของหนก เพอปองการเกดกระดกไหปลาราและกระดกซโครงซทหนงกดทบสายสวนหลอดเลอดด า (pinch off syndrome) การกดทบของสายสวนหลอดเลอดด าบอยๆ และการยกของหนกมากๆ อาจท าใหสายสวนหลอดเลอดด าหกหรอแตกได

2.7 หมนสงเกตผวหนงบรเวณทแทงเขมพอรตวามอาการ ปวด บวม แดง มไขหรอมหนองซม กดเจบบรเวณทฝงพอรต แนนอดอดหนาอก แขนขางทใสพอรตบวม ถามอาการดงกลาวใหรบมาพบแพทยทนท

2.8 การตรวจสขภาพ เชน ท าฟน ถาตองท าฟนหรอผาตดใดๆ ใหบอกทนตแพทยหรอแพทยทดแลวามพอรตอาจจ าเปนตองใหยาฆาเชอกอนและหลงท า 2.9 การใชงานพอรตตองใชเขมเฉพาะส าหรบแทงพอรตเทานนดงนนผปวยควรส ารองเขมเฉพาะส าหรบแทงพอรตตดตวไวอยางนอย 1-2 อนเสมอ

2.10 เมอไมมการใชงานพอรตผปวยตองมาสวนลางพอรต ทก 1 เดอน เพอปองกนลมเลอดอดตน 2.10 การมาพบแพทยตามนด 2.11 ใหขอมลผปวยเกยวกบการตดตอสอบถามและใหเบอรโทรศพทตดตอ กรณมขอสงสยหรอมปญหารบดวน 3. ดแลใหมเพอนพดคยเปนกลมผปวยทใสพอรตเหมอนกนเพอใหก าลงใจ ใหผปวย เกดความมนใจในการดแลตนเองเมอมพอรต การระบายความรสกซงกนและกน จะท าใหเกดความมนใจมากขน การประเมนผล วนท 25 กรกฎาคม 2558 1. ผปวยมสหนาสดชนขน 2. ผปวยสามารถบอกการปฏบตตวเพอดแลตนเองเมอมพอรตไดถกตอง 3. ผปวยนอนหลบได สรปผลการดแลและขอเสนอแนะ ผปวยหญงไทยอาย 48 ป สถานภาพค อาชพรบราชการ ชวยเหลอตวเองได ออนเพลยเลกนอย ไมหอบเหนอย แพทยวนจฉยเปน diffuse large B cell lymphoma เมอเดอนพฤษภาคม 2558 อาการส าคญแพทยนดมาใหยาเคมบ าบดครงท 3 มโรคประจ าตว hemorrhoid เคยท าผาตดฝง port a cath เมอ 6 มถนายน 2558 การตรวจรางกายตามระบบรางกายปกต ยกเวนผวหนงบรเวณทฝงพอรต

56

หนาอกขางขวามรอยแผลเปนยาวประมาณ 5 เซนตเมตร มอาการบวม แดงเลกนอยและผลการตรวจทางหองปฏบตการ วนท 11 กรกฎาคม 2558 U/A: WBC = 30-50 MUC: Escherichia coli, ESBL negative with klebsiella pneumoniae, ESBL positive, hemoculture for fungus จาก peripheral vein: no growth ว น ท 17 ก ร ก ฎ าค ม 2558 hemoculture for bacteria จ า ก port a cath: no growth , hemoculture for fungus จาก peripheral vein: no growth, U/A: ปก ต แผนการรกษาท ได รบ ยา เคมบ าบดสตร R-EPOCH day 1-5 วนท 6 -10 กรกฎาคม 2558 และ meropenam iv drip วนท 11-22 กรกฎาคม 2558 ระหวางการรบผปวยไวในความดแล มขอวนจฉยทางการพยาบาลทเกยวของกบการใสพอรตดงน 1. ผปวยมความวตกกงวลตอการแทงพอรตเพอใหยาและสารน าทางหลอดเลอดด า 2. ผปวยไมสขสบายเนองจากมอาการปวดบรเวณผวหนงทแทงพอรต 3. ผปวยมความวตกกงวลเนองจากผวหนงบรเวณรอบๆ พอรตเปนตมน าพองจากการปดอปกรณปดผวหนงแบบโปรงใสปราศจากเชอ 4. ผปวยเสยงตอการตดเชอในรางกาย 5. ผปวยขาดความรเกยวกบการดแลตนเองเมอใสพอรตขณะกลบไปอยบาน จากการดแลผปวยสามารถสรปปญหาทส าคญของผปวยรายนคอ 1. ปญหาความวตกกงวล กลวการแทงเขมพอรต วตกกงวลเกยวกบอาการผดปกตของพอรตและวตกกงวลในการดแลตนเองและดแลพอรตเมอกลบไปอยบาน จากกรณศกษาผปวยผาตดใสพอรตวนท 6 มถนายน 2558 เคยไดรบยาเคมบ าบดทางพอรต 1 ครง ครงนเปนครงท 2 แมวาผปวยจะมประสบการณการแทงเขมพอรตมาแลว ความวตกกงวลนนไมไดหมดไป ดงน นกอนแทงเขมพอรต พยาบาลจงประเมนความพรอมทางดานจตใจของผปวยและความวตกกงวลตางๆ กรณผปวยกลวการแทงเขมพอรตพยาบาลจะปฎบตตอผปวยดวยทาทมนใจ เปดโอกาสใหผปวยไดซกถามในสงทสงสยขณะ ตอบขอซกถามของผปวยพยาบาลตองมความซอสตย โดยตอบขอซกถามอยางตรงไปตรงมาและมความมนใจ อกทงพยาบาลสามารถลดความวตกกงวลของผปวยไดโดยการสนบสนนใหผปวยมสวนรวมในกระบวนการตางๆ เชน ใหผปวยบอกขอมลทท าใหเกดความไมสขสบายระหวางหรอหลงการท าหตถการ การปฏบตตวเมอท าหตถการเชน การหายใจเขา-ออกชาๆ กอนแทงเขม การนอนนงๆ กลนหายใจขณะแทงเขมพอรต เปนตน

57

หากผปวยวตกกงวลเกยวกบอาการผดปกตของพอรต พยาบาลมหนาทประสานกบแพทยผรกษาในการใหขอมลกบผปวยซงแพทยอาจพจารณาปรกษาแพทยผเชยวชาญทางศลยกรรม หลอดเลอดมารวมประเมนพอรตดวยเพอชวยใหผปวยเกดความมนใจในการรกษา คลายความ วตกกงวลและใหความรวมมอตามแผนการรกษา กอนจ าหนายผปวย พยาบาลจะประเมนความรความสามารถในการดแลตนเองเมอผปวยกลบไปอยบานเนองจากปญหามกจะเกดเมอผปวยกลบไปอยบานแลว การสอนใหความรเกยวกบการดแลพอรต การใหเบอรโทรศพทตดตอเมอผปวยมปญหาจะมประโยชนชวยเหลอผปวยในการจดการอาการตางๆได 2. การดแลพอรตขณะใชงานเพอปองกนการตดเชอ การตดเชอแตละครงของการใสพอรต อาจจ าเปนตองเอาพอรตออกถาการใหยาฆาเชอ ไมไดผล ส าหรบผปวยรายน มไข ผวหนงบรเวณรอบๆ พอรต บวม แดง ผวหนงบรเวณรอบๆ พอรต เปนตมน าพอง แตกเปนแผล จากการปดอปกรณปดผวหนงแบบโปรงใสปราศจากเชอ และบรเวณ Y-site ม blood clot ตดคาง ซงทงหมดมความเสยงตอการตดเชอในรางกาย ดงนนเมอมอาการแสดงของการตดเชอท งเฉพาะท เชน บวม แดง ปวด กดเจบ หรอมไขต าๆ รวมดวยหรอ ตดเชอในระบบรางกาย จะตองรบรายงานแพทยเพอประเมนใหการรกษาอยางเรงดวนและพยาบาลจะตองมการตดตามสงเกตอาการผดปกตบรเวณพอรตทกวน และตองบนทกขอมลตางๆ เกยวกบพอรตรวมทงประเมนแผลและการท างานของสายสวนไวในเวชระเบยนรวมถง จะตองดแลเปลยนชดใหสารละลายอยางเหมาะสม จะตองสมผสสายสวนใหนอยทสดเพอลดความเสยงการตดเชอ เชน การปลดขอตอตางๆ ของสายโดยไมจ าเปน ใหความส าคญกบการลางมอ ควรมความรทเหมาะสมในการควบคมและปองกนการตดเชอและควรมการตดตามและพฒนาความรบคลากรในการปองกนการตดเชออยางตอเนองเพอใหสามารถดแลและใหความรผปวยไดอยางเหมาะสม สรป ขณะนอนรกษาในโรงพยาบาลผปวยไดรบการรกษาโดยการใหยาเคมบ าบด ยาและสารน าทางพอรต ไดรบการพยาบาลตามมาตรฐานการดแลผปวยใสพอรต ความคาดหวงในการรกษา พยาบาลไดใหความรแกผปวยและญาตในการดแลตนเองและพอรตขณะอยโรงพยาบาลและเมอกลบไปอยบาน เชน การมาตรวจตามนด อาการผดปกต และการดแลสขภาพโดยทวไป ผปวยและญาตมนใจวาความรทไดรบสามารถดแลตนเองไดเมอกลบไปอยบานและจะมาตามนดทกครงจนกวาจะเอาพอรตออกจากรางกาย

58

บทท 6

ปญหา อปสรรคและแนวทางการแกไข

พอรตมความส าคญมากส าหรบการใหสารน า สารอาหาร เลอดและสวนประกอบของเลอดและยาเคมบ าบดทสามารถท าลายหรอเกดการระคายเคอง เกดการอกเสบของหลอดเลอดด า สวนปลายหรอยาทมฤทธท าลายเนอเยอรนแรงในผปวยทมเสนเลอดด าสวนปลายเลกและบาง หาเสนเลอดยาก พยาบาลมสวนส าคญในการดแลผปวยทใสพอรตใหมประสทธภาพด ปลอดภย โดยใชกระบวนการพยาบาล แตจากประสบการณในการท างานจะพบปญหาและอปสรรคในการดแลดงน ตาราง 6.1 ปญหาและอปสรรคในการดแลผปวยทใสพอรตและแนวทางแกไขหรอขอเสนอแนะใน

การปฏบตงาน

ปญหาและอปสรรค แนวทางแกไขในการปฏบตงาน/ขอเสนอแนะ 1. บคลากรขาดความร ความเขาใจและความมนใจในการดแลผปวยทใสพอรต

เนองจากพยาบาลทสามารถแทงเขมพอรต ถอดเขมออกจากพอรตทดแลผปวยใสพอรตเฉพาะทางมจ านวนนอยและพยาบาลผดแลผปวยทใสพอรตบางคนไมไดรบการอบรมใหมความรและทกษะการดแลผปวยทใสพอรต จงท าใหเกดปญหาตางๆ ตามมา เชน การอดตนของพอรต การตดเชอ เปนตน เมอไมสามารถแกไขปญหาดงกลาวไดท าใหผปวยตองผาตดเอาพอรตออก สงผลใหผปวยไมพงพอใจและเพมคาใชจายและยงแสดงถงคณภาพการดแลผปวยอกดวย ขอเสนอแนะ 1. ควรมการจดฝกอบรม ใหความรกบบคลากรทงภาคทฤษฎและภาคปฏบตในการดแลผปวยทใสพอรตใหมากขนเพอสงเสรมใหพยาบาลมความรและทกษะการดแลผปวยทใส

59

ตาราง 6.1 ปญหาและอปสรรคในการดแลผปวยทใสพอรตและแนวทางแกไขหรอขอเสนอแนะใน

การปฏบตงาน (cont.)

ปญหาและอปสรรค แนวทางแกไขในการปฏบตงาน/ขอเสนอแนะ พอรตไดอยางถกวธ

2. ควรจดหาสอวดทศนหรอคมอการปฏบตงานเรอง การแทงพอรต การถอดเขมออกจากพอรต การดแลผปวยทใสพอรตไวทหอผ ปวยหรอหนวยงานเพ อให บคลากรไดศกษา ทบทวนความรและใชเปนแนวทางในการดแลผปวย

2. พยาบาลขาดเทคนคในการแทง

เขมพอรตและถอดเขมออกจาก

พอรตและการดแลผปวยทใสพอรต

2.1 เทคนคการแทงเขมพอรต ใชมอขางทไมถนดตรงพอรตโดยจบบรเวณขอบดานนอกของพอรตดวยนวชกบนวกลาง หรอนวชกบนวหวแมมอ แจงผปวยใหทราบวาก าลงจะแทงเขมพอรต โดยกอนแทงเขมพอรตใหผปวยหายใจเขาลกๆ และกลนหายใจไวชวขณะเพอใหกลามเนอหนาอกยกตวท าใหมองเหนและคล าบรเวณพอรตไดชดเจนขน ใชมอขางทเหลอจบเขมพอรต แทงเขมท ามม 90 องศา บรเวณกงกลางพอรตจนเขมพอรตกระทบกบฐานพอรต แลวแจงผปวยใหหายใจไดตามปกต 2.2 การถอดเขมออกจากพอรต 2.2.1 เทคนคการแกะอปกรณปดผวหนงแบบโปรงใส ปราศจากเชอและกอสออกจากผวหนงผปวยโดยไมใหเขมพอรตหลด ใชมอขางทไมถนดกดผวหนงผปวยไวแลวใชมอขางท เหลอคอยๆ แกะอปกรณปดผวหนงแบบโปรงใสปราศจากเชอออกจากผวหนงผปวยอยางเบามอโดยเรมแกะจากขอบดานนอกเขาดานในวนรอบจนครบทกดาน 2.2.2 เทคนคการถอดเขมออกจากพอรต ใชมอซายหรอมอขางทไมถนดตรงพอรตโดยจบบรเวณขอบดานนอกของพอรตดวยนวชและนวกลางหรอนวชกบนวหวแมมอ ใชมอขางทเหลอดงเขมออกดวยแรงทคงทดงเขมขนตรงๆ

60

ตาราง 6.1 ปญหาและอปสรรคในการดแลผปวยทใสพอรตและแนวทางแกไขหรอขอเสนอแนะในการปฏบตงาน (cont.)

ปญหาและอปสรรค แนวทางแกไขในการปฏบตงาน/ขอเสนอแนะ 2. พยาบาลขาดเทคนคในการแทงเขมพอรตและถอดเขมออกจากพอรตและการดแลผปวยทใสพอรต

ในจงหวะเดยว ถาครงแรกดงไมขนใหเพมแรงและดงเขมขนตรงๆ อกครงหนง หามโยกเขมเพราะจะท าใหผปวยเจบปวด อาจเกดบาดแผลและเขมหกได 2.3 หลกในการท า heparin lock ใหมประสทธภาพ คอ ตองท าการลอคสายในขณะทก าลงสวนลางสายดวย heparin อย เพอใหแรงดนภายในสายสวนหลอดเลอดด าเปนบวก (positive pressure) โดยการไลสายสวนดวยความรวดเรวแลว ปด (clamp) สายทนทเมอสารละลายใกลหมดเพอปองกนเลอดไหลยอนเขามาในสายอาจท าใหสายตนได 2.4 เทคนคการปองกนการเลอนหลดของเขมพอรตออกจากตวพอรต จากประสบการณท างานพบวา การเลอนหลดของเขมพอรตออกจากตวพอรตมกเกดจากการยดตรง สายสวนและชดสายใหสารน า/ยา ไมดพอ ท าใหสายสวนและชดสายใหสารน า/ยา แกวงไปมาขณะผปวยลกนงหรอเดน ดงนนวธปองกนคอ หลงจากแทงเขมพอรตแลวใหหมนเขมพอรตไปดานไหลของผปวย และรองกอสไวใตปกของเขมเพอรองรบและยดเขมไว และใหยดตรงสายสวนและชดสายใหสารน า/ยา กบผวหนงผปวยและเสอผาของผปวย ดงรป

61


ปญหาและอปสรรค แนวทางแกไขในการปฏบตงาน/ขอเสนอแนะ 2. พยาบาลขาดเทคนคในการแทงเขมพอรตและถอดเขมออกจากพอรตและการดแลผปวยทใสพอรต

3. เกดภาวะแทรกซอนจากการดแลผปวยทใสพอรต

3.1 การอดตนของพอรต 3.1.1 การเกดลมเลอดอดตนภายในสายสวนหลอดเลอดด า อาจเกดภายในสายสวนหลอดเลอดด าหรอในตวกระเปาะของพอรต พบไดหลายสาเหต คอ ความดนในชองอกเพมมากขนเนองจากการอาเจยน ไอ จาม การสวนลางสาย (flush) ไมดพอ การไหลของสารน าผานสายสวนไมเพยงพอ การไหลยอน (reflux) ของเลอดเขามาในสายสวน พยาบาลผ ดแลผปวยควรปฏบตดงน การแกไข 1. หากดดเลอดไมได แนะน าใหผปวยเปลยนทา เชน ใหนอนตะแคง ซาย ขวา หรอ นง ยกแขนขนลง เพมแรงดนจากชองอกโดยแนะน าใหผปวยไอหรอหายใจเขาออกลกๆยาวๆ 2. สวนลางสายเบาๆ ดวย 0.9 % normal saline จ านวน 10-20 ซ ซ หามดนแรงๆ เพราะหากมลมเลอดหรอ fibrin sheet ขนาดใหญ จะท าใหเกดภาวะหลอดเลอดถกอดจาก กอนเลอด (embolism) ไดหากลางสายแลวยงไหลไมสะดวก

62

ตาราง 6.1 ปญหาและอปสรรคในการดแลผปวยทใสพอรตและแนวทางแกไขหรอขอเสนอแนะใน

การปฏบตงาน (cont.)

ปญหาและอปสรรค แนวทางแกไขในการปฏบตงาน/ขอเสนอแนะ 3. เกดภาวะแทรกซอนจากการดแลผปวยทใสพอรต

ใหรายงานแพทยเจาของไขทราบปญหาทนทและแจงพยาบาลผทผานการฝกปฏบตเฉพาะและมความช านาญมาเปนอยางดในการจดการแกไขปญหา การปองกน 1. ฉดยา heparin ปองกนการเกดลมเลอด ดวยความเขมขน heparin 100 ยนต ตอ normal saline 1 ซซ ใชจ านวน 5 ซซ หลงการบรหารยา สารน า สารอาหารทกครง 2. พยายามท าใหความดนภายในสายสวนหลอดเลอดด าคงสภาพบวกตลอดเวลา (positive pressure) โดยการไลสายสวนดวยความรวดเรวแลวปด (clamp) สายทนทเมอสารละลายใกลหมดเพอปองกนเลอดไหลยอนเขามาในสายอาจท าใหสายตนได 3. ไมควรปรบอตราการไหลของสารน าชาเกนไป เพราะอาจท าใหมเลอดไหลยอนเขามาในสายสวนหลอดเลอดด าได 4. ใช infusion pump ควบคมอตราการหยดของยาและสารน า 5. ตรวจสอบและดแลอปกรณในการใหยาและสารน าไมใหสาย หก พบ งอ หรอเกดการรวซมของขอตอชดสายใหน าเกลอทกจด จากประสบการณท างานพบวาเกดการเลอนหลดบรเวณขอตอตางๆ บอยครง ท าใหมการไหลยอนของเลอดเขามาในสายสวน ท าใหเกดการอดตนของพอรต การใช tegaderm no.1624 w พนรอบๆ บ รเวณขอตอไว จะชวยปองกนการเลอนหลดของบรเวณขอตอตางๆ ไดเปนอยางด

63



6. ไมควรปลอยใหยาหรอสารน าหยดนานเกนไปจะท าใหเกดการอดตน 7. ตรวจดเขมวาอยในต าแหนงทเหมาะสมหรอไม โดยหามโยกเขม หากมการเคลอนของเขมออกมาจะเปนเหตใหปลายเขมอยนอก septum เกดการยอนกลบของเลอดมาเขาพอรตและอาจท าใหเกดการรวของยาและสารน าออกมาบรเวณ subcutaneous tissue ได 8. ควรใชกระบอกฉดยาขนาด 10 ซซ สวนลางสาย (flush) ดวย 0.9 % normal saline เพ อ ช วยลดแรงดน ต อ สายสวนเพราะแรงดนทสงมากๆ อาจท าใหสายสวนแตกได 9. กรณดดเลอดจากพอรตเพอสงตรวจ โดยดดเลอดทงกอนจ านวน 3-5 ซซ หลงดดเลอดออกใหลางสายดวย 0.9 % normal saline ประมาณ 20 ซซ เพอลดการเกาะตวของลมเลอดภายในกระเปาะพอรต 10. ในขณะบรหารสารอาหารครบสวนผานทาง หลอดเลอดด า (TPN) หรอใหไขมน ใหสวนลางสายดวย 0.9 % normal saline ประมาณ 20 ซซ ทก 8-12 ชวโมง 11. กรณใหเลอด เมอใหเลอดหมดแลวใหลางสายดวย 0.9 % normal saline จ านวน 10 ซซ ทกครงเพอไมใหมเลอดคางอยในสาย 3.1.2 การอดตนจากสาเหตอนๆ ทไมไดเกดจากลมเลอด ไดแก การตกตะกอน การไมเขากนของยาหรอสารเคมแตละชนด การตกผลกของยาทมความเขมขนสง การตกคางของ สารอาหารพวกไขมน

64



การแกไข 1. หยดการใหการรกษาผานทางพอรต 2. แจงแพทยใหทราบทนทเพอหาสาเหตและแกไขการอดตนของสาย การปองกน

1. พยาบาลตองมความรเกยวกบความเขากนไดหรอไมไดของยาแตละชนดโดยเฉพาะยาทใชบอยๆ และควรปฏบตตามค าแนะน าถงความเขากนไดและไมไดของยาหรอสารน าจากบรษทผ ผลตแตละบรษท แมวาจะเปนยาชนดเดยวกนหรอปรกษาเภสชกรทหนวยขอมลยาและพษวทยา ฝายเภสชกร รพ.ศรราช โทรศพท 97007 2. หากมการใหยาหลาย ๆชนดรวมกน ใหสวนลางสายดวยน าเกลอประมาณ 5-10 ซซ ของยาแตละชนดเพอหลกเลยงการไมเขากนของยาแตละตว 3. ไมบรหารยา สารน า สารอาหาร ทมตะกอนสามารถมองเหนไดดวยตาเปลา 4. ละลายยาผงใหเขากนดกบตวท าละลาย เพอปองกนการตกตะกอนในพอรตและสายสวนซงจะท าใหเกดการ อดตนได 3.1.3 การอดตนทเกดจากโครงสรางของตวพอรต ไดแก ก. สายสวนหลอดเลอดด าอยในต าแหนงทผดปกตหรอมการเลอนไปจากต าแหนงเดม ไดแก การใสสายสวนหลอดเลอดด าในต าแหนง เหนอซพเรยเวนาคาวาเกนไป การเคลอนไหวแขนแรงๆ เรวเกนไปอาจท าใหพอรตมการเลอน

65



ออกจากต าแหนงเดม ท าใหการดดเลอดและการใหสารน าไหลไมดหรออาจดดเลอดไมได การแกไข 1. รายงานแพทยเพอพจารณาตรวจ chest x-ray เพอดต าแหนงของสายสวน 2. ไมควรใชสายจนกระทงสามารถหาสาเหตและแกไขการอดตนของสายได การปองกน 1. อธบายใหผปวยทราบถงอาการผดปกตทควรแจงพยาบาลหรอแพทยทราบ เชน การเคลอนไหวของแขนไมสะดวกหรออาจมการเตนหวใจเรวผดปกต หรอขณะทใหสารน า สารอาหาร ไดยนเสยงกลกกลก (กรณสายสวนหลอดเลอดด าเลอนขนมาอยบรเวณหลอดเลอดทคอ) 2. แนะน าผปวยหลกเลยงการการเคลอนไหวแขนแรงๆ เรวเกนไป หลกเลยงเลนกฬาทมการเคลอนไหวรางกายสวนบน เชน เทนนส กอลฟ แบดมนตน วอลเลยบอล เปนตน เพราะอาจท าใหพอรตมการเลอนออกจากต าแหนงเดมได ข. การเกดกระดกไหปลาราและกระดกซโครงซทหนงกดทบสายสวนหลอดเลอดด า (pinch-off syndrome) เปนการอดตนทเกดจากกลไกของรางกายโดยการกดทบสายสวน หลอดเลอดด าทอยระหวางกระดกไหปลาราและกระดกซโครงซทหนงทต าแหนง costoclavicular space การกดทบของสายสวนหลอดเลอดด าบอยๆ และการยกของหนกมากๆ อาจท าใหสายสวนหลอดเลอดด าหกหรอแตกได

66



การแกไข 1. รายงานแพทยเพอพจารณาตรวจ chest x-ray เพอดต าแหนงของสายสวน 2. ไมควรใชสายจนกระทงสามารถหาสาเหตและแกไขการอดตนของสายได การปองกน 1. อธบายใหผปวยทราบถงอาการผดปกต ทตองแจงพยาบาลหรอแพทยทราบ เชน เจบ ปวดหรอแสบรอนบรเวณเขมหรอบรเวณหนาอก คอ ไหล บวมบรเวณทฝงพอรตหรอบรเวณสายของพอรตขณะใหยา คล าพบน าบรเวณทฝงพอรตผวหนงบรเวณพอรต แดง รอน 2. ทดสอบต าแหนงของเขมใหอยในหลอดเลอด โดยดดเลอดจากสายสวนไดด สารน าไหลสะดวก ประเมนต าแหนงของเขมทกครงทใหยา ตรวจสอบการไหลยอนกลบของเลอดเปนระยะๆ ขณะฉดยาถามแรงตานไมสามารถฉดยาเขาไดหรออตราการไหลของสารน าชากวาปกตใหตรวจสอบต าแหนงของเขมและเปลยนใหม 3. ใหค าแนะน าผปวยใหหลกเลยงการนอนตะแคงดานทใสพอรต หรอยกของหนกๆ เพราะอาจท าใหสายสวนหลอดเลอดด าหกหรอแตกได

67

สรป พอรตเปนอปกรณพเศษชนดหนงทใสไวใตผวหนงผปวย ตองอาศยการดแลจากพยาบาลทมประสบการณ ความช านาญ เปนพนฐาน พยาบาลทมบทบาทส าคญในการดแลและการใชสายสวนจงตองมความรความเขาใจเกยวกบอปกรณ วธการใช ภาวะแทรกซอนตางๆ ทอาจเกดขนรวมถงการปองกนและการจดการเมอมภาวะแทรกซอนเกดขนโดยใชกระบวนการทางการพยาบาล รวมทงพยาบาลตองใหค าแนะน าแกผปวยในการปฏบตตว การดแลตนเองอยางตอเนองท งขณะอยในโรงพยาบาลและเมอกลบไปอยบานเพอใหผ ปวยสามารถดแลพอรตไดดวยตนเอง ไม เกดภาวะแทรกซอนและการตดเชอท าใหสามารถรกษาสภาพพอรตใหใชงานไดนานขน สงผลตอคณภาพชวตทดของผปวยและแสดงถงคณภาพในการดแลผปวยของทมแพทยและพยาบาลดวย

68

68

เอกสารอางอง 1. ปานจตร โชคพชต, จราพร ชลธชาชลาลกษณ, จรยา ตนดธรรม, ชตมา เกรยงไกรอดม, แมนมนา จระจรส และ สวรรณ สรเลศตระกล. การพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลคลนกการดแลผ ปวยทมสายสวน หลอดเลอดชนดฝงอยใตผวหนง: การใชหลกฐานเชงประจกษ . Ramathibodi Nursing of Journal 2551;14(1):1-12. 2. จารณ จนทจารภรณ. ใน: เอกสารการอบรมโครงการพฒนาศกยภาพเรองการดแลผปวยทใสพอรต. จดโดย คณะกรรมการโครงการพฒนาศกยภาพพยาบาล ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช วนท 21-22 มถนายน 2550 กรงเทพฯ. หนา 1-8. 3. จไรรตน สดประโคนเขต. บทบาทพยาบาลในการดแลผปวยใส Port-a-Cath. วารสารพยาบาลจฬาลงกรณ มหาวทยาลย 2545;14(1):1-7. 4. สปราณ เสนาดสย, มณ อาภานนทกล. คมอปฏบตการพยาบาล: การพยาบาลผปวยทไดรบการใส พอรทใตผวหนง. พมพครงท 1. กรงเทพฯ: จดทอง; 2552. หนา 246-260. 5. สมถวล ศรเรอง. การดแลเดกทมสายสวนหลอดเลอดด าสวนกลาง. Rama Nurs J 2008;14(3):279-288. 6. Infusion Nurses Society. Policies and procedures for infusion nursing – Vascular access device selection. 4th ed. Boston, MA: Infusion Nurses Society; 2011. 7. Infusion Nurses Society. Infusion nursing standards of practice -Flushing and locking. J Infus Nurs. 2011;34(1S):S60. 8. McKnight, S. Nurse’s guide to undertanding and treating thrombotic occlusion of central venous acess devices. MEDSURG Nursing 2004;13(6):377-382. 9. บรษท ฟารทรลเลยน จ ากด, คมอการดแล Port A Cath Implantable Venous Acess System 10. Wisplinghoff H, Bischoff T, Tallent SM, Seifert H, Wenzel RP, Edmond MB. Nosocomial bloodstream infection in US hospital: analysis of 24,179 case from a prospective nationwide surveillance study. Clin Infect Dis 2004;39:309-17. 11. O'Grady NP, Alexander M, Burns LA, Dellinger EP, Garland J, Heard SO, et al. Guidelines

for the prevention of intravascular catheter-related infections, 2011. Atlanta (GA): Centers for Disease Control and Prevention (CDC); 2011.

12. Infusion Nurses Society. Infusion nursing standards of practice – Implanted vascular acccess ports. J Infus Nurs. 2011;34(1S):S50.

69

13. Infusion Nurses Society. Policies and procedures for infusion nursing - Administration set change. 4th ed. Boston, MA: Infusion Nurses Society; 2011. 14. Marsall J, Mermel LA, Fakin M, Hadaway L, Kallen A, O'Grady NP et al. Strategies to Prevent Central line-Associated Bloodstream infection in Acute Care Hospitals: 2014 update. Infect Control Hosp Epid 2014;35:753-71. 15. พรพลาศ พลประสทธ. การพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลผปวยทคาสายสวนหลอดเลอดด าสวนกลางในการ เตรยมจ าหนายออกจากโรงพยาบาล. วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต (การพยาบาล ผใหญ) มหาวทยาลยสงขลานครนทร; 2552. หนา 1-96.

Documents

การดูแลผู้ป่วยทีใส่พ่อร์ต · 2020-04-01 · สารบัญรูปภาพ จ ... 3.5 การใส่พอร์ตใต้ผิวหนัง