หนา 1/9

หมายเหต: ผเอาประกนภยเปนผรบผดชอบคาใชจายใดๆ ทเกดขนจากการดำาเนนงานเรยกรองสนไหมทดแทน เพอใหเอกสารการเรยกรองสนไหมนสมบรณ ตลอดจน

หลกฐานประกอบอนๆ

ในกรณทผเอาประกนภยไมสามารถใหเอกสารตามทระบไวนน ทางบรษทมสทธปฏเสธเนองจากเอกสารไมครบถวน

สวนท 1 รายละเอยดลกคาและการเดนทาง (กรณากรอกขอมลทกกรณ)

กรมธรรมเลขท :

ชอ- นามสกล ผเอาประกนภย :

เชอชาต และประเทศทอาศย :

อาชพ :

วนเกด :

ทอย (สำาหรบตดตอ) :

เบอรโทรศพท : ททำางาน : บาน : มอถอ :

รายละเอยดการเดนทาง

วนททำาการจอง :

วนทออกเดนทาง : วนทเดนทางกลบ :

เดนทางไปยง (ในประเทศ หรอตางประเทศ) :

คณเคยเรยกรองสนไหมประกนภยการเดนทางมากอนหรอไม : ใช ไม

ถาเคย กรณาระบรายละเอยดการเรยกรองสนไหมดงกลาว (เชน วนท จำานวนเงน ประเภทของการเรยกรองสนไหม บรษทประกนภยคสญญา) :

กรณาระบประเภทของสนไหมททานจะเรยกรองภายใตความคมครองของกรมธรรมของทาน (กรณาทำาเครองหมายกากบาทหนาขอทเหมาะสม)

คารกษาพยาบาล การชดเชยความรบผดชอบแรกสำาหรบคาเชารถ อปกรณกอลฟ

สมภาระสญหาย / เสยหาย หรอของพกสวนตว การยกเลกหรอการตดทอนการเดนทาง กรณเสยชวตเนองจากอบตเหต

การเดนทางลาชา / พลาดการตอเทยวบน สมภาระลาชา กรณเรยกรองคาทดแทนอนๆ

(สำาหรบเจาหนาท)

เลขทเรยกรองสนไหม:

บรษท เอ ดบเบลย พ เซอรวสเซส (ประเทศไทย) จำากด1091/335 ชน 7 อาคารซตลงคซอยเพชรบร 35 ถนนเพชรบรตดใหม แขวงมกกะสน เขตราชเทว กรงเทพฯ 10400 ประเทศไทย

โทร. +66 (0) 2 342 3237 แฟกซ +66 (0) 2 305 8523อเมล claim-TH@allianz.com

กรณากรอกขอมลในสวน 1, 2, 3 และสวนอนๆ ทเกยวของใหสมบรณ และสงคนมายงบรษทฯ พรอมหลกฐาน การเรยกรองสนไหม แบบฟอรมเรยกรองสนไหมหนงใบสำาหรบผเอาประกนภยหนงราย

กรณาเกบสำาเนาเอกสารทงหมดทสงคนมายงบรษทฯ เพอเปนหลกฐาน

แบบฟอรมเรยกรองสนไหม

หนา 2/9

กรณาแนบเอกสารหลกฐานมาพรอมกบแบบฟอรมเรยกรองสนไหมเพอใหการพจารณาสนไหมเปนไปอยางรวดเรว และทำาเครองหมายกากบาทหนาขอทเหมาะสม

สำาเนาตารางกรมธรรมและกำาหนดการเดนทาง

สำาเนาพาสปอรต และวซา (ถาม) พรอมลงนามรบรองสำาเนาถกตอง

ตวเครองบนตนฉบบ อเลคโทรนค บตรขนเครองบนหรอสำาเนา ซงรบรองสำาเนาถกตอง

สวน 2 รายละเอยดการเรยกรองสนไหม

A:การเรยกรองสนไหมอนเนองมาจากการเดนทางลาชา/พลาดการตอเทยวบน

เพอใหการเรยกรองสนไหมของทานเปนไปอยางรวดเรว กรณากรอกขอมลในสวน 1, 2.A และ 3 ใหครบถวนและสงคนพรอมเอกสารหลกฐานทระบไวในตอนทาย

กรณายนยนวนท เวลา และจดหมายการเดนทางททานกำาหนดจะไปถงหรอเพอตอเทยวบน

วน : เวลา : จดหมายการเดนทาง :

กรณายนยนวนท เวลาททานเดนทางไปถงตามจรงหรอเวลาทออกเดนทางตอ

วน : เวลา :

กรณายนยนเวลาทงหมดทลาชาทงมาถงและออกเดนทาง

ชวโมง : นาท :

สาเหตความลาชา :

ถาทานเดนทางโดยเครองบนกรณาระบเทยวบน

B. รายละเอยดการเรยกรองสนไหมเนองจากสมภาระสญหาย / เสยหาย เงนสญหาย เอกสารการเดนทางสญหาย

เพอใหการเรยกรองสนไหมของทานเปนไปอยางรวดเรว กรณากรอกขอมลในสวน 1, 2.B และ 3 ใหครบถวนและสงคนพรอมเอกสารหลกฐานทระบไวในตอนทาย

กรณาระบเหตการณทเกดขนอยางละเอยด (ทานสามารถอธบายเพมเตมไดในกระดาษ และแนบมาพรอมกบแบบฟอรม)

ทานไดดำาเนนการแจงความตอตำารวจหรอเจาหนาททรบผดชอบ เกยวกบเหตการณทเกดขนหรอไม ใช ไม

ถาใช กรณาระบสถานตำารวจ หรอหนวยงาน (เชน สายการบน ชอและทอยของหนวยงาน) :

ถาไมใช กรณาระบเหตผลททานไมไดแจงความ :

คณไดรบการชดเชยจากตวแทนบรษททองเทยวหรอหนวยงานอน หรอไม ใช ไมใช

ชอบรษท : หมายเลขกรมธรรม :

หนา 3/9

กรณาระบรายละเอยดการสญหาย ความเสยหาย หรอการโจรกรรมสมภาระ เงน หรอเอกสาร (เชน หนงสอเดนทาง) ทานสามารถอธบายเพมเตมไดในกระดาษ และ

แนบมาพรอมกบแบบฟอรม

รายละเอยด (รวมถงสถานทเกดเหต ถาเปนเงน

กรณาระบสกลเงน)เจาของ

ราคาทซอมา

(กรณาระบ

สกลเงน)

วนทและสถานท

ซอ (กรณาระบ

ถาทานไมไดเปน

เจาของ)

วธการชำาระเงน

(เชน บตร

เครดต)

จำานวนเงน

ทเรยกรอง

สนไหม (โปรด

ระบสกลเงน

C. การเรยกรองสนไหมอนเนองมาจากสมภาระลาชา

เพอใหการเรยกรองสนไหมของทานเปนไปอยางรวดเรว กรณากรอกขอมลในสวน 1, 2.C และ 3 ใหครบถวนและสงคนพรอมเอกสารหลกฐานทระบไวในตอนทาย

กรณาระบวนทและเวลาทคณเดนทางไปถงจดหมายปลายทาง

วน : เวลา : เทยวบน :

สาเหตทสมภาระลาชา :

ทานเคยไดรบการชดเชยจากบรษทตวแทนการทองเทยวหรอหนวยงานอนๆ หรอไม ใช ไมใช

ถาเคย กรณาระบรายละเอยด

D. การเรยกรองสนไหมคารกษาพยาบาล หรอการตดทอนการเดนทาง

เพอใหการเรยกรองสนไหมของทานเปนไปอยางรวดเรว กรณากรอกขอมลในสวน 1, 2.D, 2.G และ 3 ใหครบถวนและสงคนพรอมเอกสารหลกฐานทระบไวในตอนทาย

กรณาระบสถานททไดรบบาดเจบหรอเจบปวย :

วนท : ประเทศ :

กรณาระบสาเหตของการบาดเจบหรอเจบปวย ถาเปนการเรยกรองสนไหมเนองจากการตดทอนการเดนทาง กรณาระบเหตผล :

หนา 4/9

ประเภทของการรกษาพยาบาล :

ชอและทอยของโรงพยาบาล / คลนก :

ชอแพทยททำาการรกษา :

วนทเขานอนพกตวในโรงพยาบาลหรอวนทไดรบการรกษา :

อาการบาดเจบหรอปวยไขนเคยเกดขนมากอนหรอไม : ใช ไม

กรณาระบรายละเอยดของประกนสขภาพ ซงทานม (เชน ประกนสขภาพสวนบคคล ประกนกลมของบรษท) :

กรณาระบรายละเอยดคารกษาพยาบาลทงหมดททานตองการเรยกรอง (ทานสามารถอธบายเพมเตมไดในกระดาษ และแนบมาพรอมกบแบบฟอรม)

ประเภทคารกษาพยาบาล (เชน คาแพทย) ชอโรงพยาบาล / แพทย สกลเงน และจำานวนเงนทไดชำาระ

จำานวนเงนทงหมดทจะเรยกรองสนไหม

กรณาระบรายละเอยดเกยวกบการรกษาพยาบาล และคำาแนะนำาจากแพทยทงหมดทไดรบในระยะเวลา 2 ปทผานมา

รายชอแพทยททำาการรกษา วนทไดทำาการรกษาหรอแนะนำาลกษณะ/ชนด ชองการเจบปวย/บาดเจบ /ชนด

ของการรกษา/การใชยา

หนา 5/9

ปจจบน คณอยระหวางการรกษาพยาบาล หรอรบประทานยาหรอไม ? ใช ไม

ถาใช กรณาระบรายละเอยดการรกษาพยาบาลหรอรบประทานยาในปจจบน :

E. การเรยกรองสนไหมการยกเลกการเดนทาง

เพอใหการเรยกรองสนไหมของทานเปนไปอยางรวดเรว กรณากรอกขอมลในสวน 1, 2.E และ 3 ใหครบถวนและสงคนพรอมเอกสารหลกฐานทระบไวในตอนทาย

1. กรณาระบวนทททานตดสนใจไดรบแนะใหบอกเลกการเดนทาง :

วน : เดอน : ป :

2. กรณาระบวนทททานแจงยกเลกการเดนทางตดสนใจไดรบแนะใหบอกเลกการเดนทางแกบรษททองเทยว :

วน : เดอน : ป :

ถาวนทในขอ1 และขอ 2 แตกตางกน กรณาอธบาย :

กรณาระบรายละเอยดทชดเจนเกยวกบสาเหตททำาใหทานยกเลกการเดนทาง :

F. การเรยกรองสนไหมสนไหมอน

เพอใหการเรยกรองสนไหมของทานเปนไปอยางรวดเรว กรณากรอกขอมล ใหครบถวนและสงคนพรอมเอกสารหลกฐานทระบไวในตอนทาย

กรณาระบรายเอยดมากทสดทจะแจงไดเกยวกบเหตการณทเกดขนและตองการเรยกรองคาสนไหม (ทานสามารถอธบายเพมเตมไดในกระดาษแนบเพม)

สงททานตองการเรยกรองคาสนไหมตรงกบความคมครองในสวนใดของกรมธรรม ?

หนา 6/9

G. Medical certificate

In order for your medical expenses, trip cancellation or curtailment claim to be dealt with promptly, please ensure this section is fully completed by your doctor.

Patient name:

Age/date of birth:

Date of visit/admission: Date of discharge:

Doctor:

History of present illness:

Pre-existing illness: yes no

If there any indication that the condition suffered was due to substance, alcohol or drug abuse: yes no

Vital signs: BP: HR: PR: BT: BW:

General appearance:

Neuro:

HEENT: Lungs:

Heart:

Abdomen: Extremities:

Investigation/laboratory findings:

Diagnosis:

Medication/treatment:

หนา 7/9

Hospital course/progress:

Treating doctor’s opinion:

Follow-up appointment: yes Date: no

Home medication (if discharged):

Travel recommendation (fit to fly with or without escort, required assistances):

Permit to travel: Fit to fly date: Unfit to fly

Need escort: Yes Doctor Nurse Non-medical escort No escort

Need wheelchair assistance: Yes WCHR WCHS WCHC No

Need oxygen supplement: Yes Intermittent Continuous LPM No

Need stretcher: Yes No Others:

I certify that the statements contained in this Medical Certificate are true and correct.

Doctor’s signature: Date:

หนา 8/9

สวน 3 การจายสนไหม (กรณากรอกขอมลใหครบถวน)

วธการจายสนไหม

กรณาระบวธการจายสนไหมททานตองการ

ผานธนาคารของทาน

ชอธนาคาร :

ชอบญช :

SWIFT/IBAN Code (สำาหรบบญชตางประเทศเทานน)

โดยเชคสงไปยงทอย (ทระบในสวน A)

กรณาอานคำารบรองขางลางอยางระมดระวงและลงชอพรอมวนท

คำารบรอง (Declaration)

ขาพเจาขอรบรองวารายละเอยดทระบในแบบฟอรมเรยกรองสนไหมน เปนความจรงและถกตอง

ขาพเจาทราบดวาผบรหารงานหรอตวแทนอาจจะมอบใหหรอนำาขอมลมาจากผประกนภยรายอน และ / หรอหนวยงานอน ซงรายละเอยดสวนตวทเกยวเนองจากการ

เรยกรองสนไหมน

ลายเซนผเรยกรองสนไหม วนท

Additional information

หนา 9/9

Patient’s signature:

Witness’s signature:

Date of signature and location:

Release of medical information

I, ______________________________________ passport number _________________________, hereby authorise any hospital,

physician or other person who has medically examined me to furnish AWP Services (Thailand) Co., Ltd. all information with respect to

any illness or injury, medical history, consultation, prescription or treatment that were rendered to me. A Photostat /Faxed copy of this

authorization shall be considered as effective and valid as an original.

I understand that this authorization will allow AWP Services (Thailand) Co., Ltd. to use the information obtained to investigate and

adjudicate my claims.

เรยน ทานผ เอาประกนภย และผทเกยวของ

การปฏบตตามกฎหมายวาดวยการปองกนและปราบปรามการฟอกเงน

ดวย นบตงแตวนท 21 สงหาคม 2555 เปนตนไป กฎหมายวาดวยการปองกนและปราบปราม การฟอกเงน ก าหนดใหบรษทประกนวนาศภยจะตองจดใหผ เอาประกนภยแสดงตนโดยแนบส าเนาเอกสาร แสดงตนตามทสรปมาในตารางขางลางน

สญชาต บคคลธรรมดา นตบคคล ไทย บตรประจ าตวประชาชน หนงสอรบรองการจดทะเบยน (อายไมเกน 6 เดอน)

ตางดาว หนงสอเดนทาง หลกฐานรบรองสถานภาพตามกฎหมายของนตบคคลดงกลาว

นอกจากน กฎหมายฉบบดงกลาวยงมผลบงคบตอไปอกวา ผ เอาประกนภยจะตองใหขอมล แกบรษทประกนวนาศภยตามรายการทก าหนด ซงในเรองนสมาคมประกนวนาศภยไดรวมกบส านกงานปองกน และปราบปรามการฟอกเงน จดท าแบบรายการแสดงตนมาตรฐานของบรษทประกนวนาศภยไวเปนทเรยบรอยแลว

ทงน หากผจายคาเบยประกนภย หรอผ รบคาสนไหมทดแทนเปนอกบคคลหรอนตบคคลหนงทมใช ผ เอาประกนภย กฎหมายก าหนดใหผ จายคาเบยประกนภย และผ รบคาสนไหมทดแทนกจะตองด าเนนการ ตามทกลาวมาขางตน เชนเดยวกน

เนองจาก บรษทฯ ไดตรวจสอบขอมลในระบบฯ ณ วนทออกหนงสอฉบบนแลวไมพบขอมลตามรายการขางลางนของทาน

[ ] ส าเนาเอกสารแสดงตน [ ] แบบรายการแสดงตน (ตามแบบทแนบมาทายหนงสอฉบบน)

ดงนน เพอปฏบตใหเปนไปตามทกฎหมายก าหนด บรษทฯ จงขอใหทานสงส าเนาเอกสารแสดงตน และ/หรอแบบรายการแสดงตน (แลวแตกรณ) มายงบรษทฯ โดยชองทางใดชองทางหนง ดงน (โดยเขยนขอความก ากบไวดวยวาเปนเอกสารตามกฎหมายฟอกเงน เพอการเอาประกนภยหรอช าระคาเบยประกนภยหรอรบคาสนไหมทดแทน)

1. โทรสารหมายเลข : 0-2638-90402. e-mail address : cus_validate@allianz.co.th3. ทางไปรษณยถง : หนวยงานตรวจสอบเอกสารลกคา (Customer Validation) เลขท 898

อาคารเพลนจตทาวเวอร ช �น1 โซน B ช �น7 โซน B ช �น8 โซน A และ B ช �น 9 โซน A2 และ B2 ช �น 18 โซน A ถนนเพลนจต

แขวงลมพน เขตปทมวน กรงเทพ 10330

กรณท�บรษทฯ ไมไดรบเอกสารดงกลาวหากเปนกรณแจงขอเอาประกนภย บรษทฯ อาจมความจาเปน ตองยกเลกกรมธรรมของทาน แตหากเปนกรณอ�นบรษทฯ อาจจาเปนตองระงบการทารายการไวจนกวาจะมการปฏบตใหเปนตามท�สรปมาขางตน

เอกสารน �เปนเอกสารท�ออกโดยระบบคอมพวเตอร ดงน �น บรษทฯ ตองขออภยหากทานไดสงหลกฐาน ดงกลาวกอนท�จะไดรบหนงสอฉบบน � บรษทฯ หวงเปนอยางย�งวาทานจะเขาใจถงเหตผลและความจาเปนท�ตองปฏบตตามกฎหมายดงกลาวขางตน

จงเรยนมาเพอโปรดด าเนนการ ขอแสดงความนบถอ

บรษท อลอนซ อยธยา ประกนภย จากด (มหาชน)หนวยงานตรวจสอบเอกสารลกคา

เอกสารทสงมาดวย : (1) แบบรายการแสดงตน (ประเภทบคคลธรรมดา)(2) แบบรายการแสดงตน (ประเภทนตบคคล)

แบบรายการแสดงตน (ประเภทบคคลธรรมดา) (Customer Identification Form (for Natural Person)) โปรดกรอกขอมลและสงคนบรษท หากทานไมเคยใหขอมลมากอน หรอในกรณท;ทานเคยใหขอมลแลวแตมการเปล;ยนแปลงแกไขขอมล Please fill in the form and submit to the company, using for the client who have never completed the form before, or any given information has been changed. 1. รายละเอยดผเอาประกนภย (Insured’s Personal Information) ช�อ-นามสกล (Name-Surname) � นาย (Mr.) � นาง (Mrs.)� นางสาว (Miss) � อ�นๆ (Other) ....................................................................................................................... ช�อ-นามสกลภาษาองกฤษ (Name-Surname in English)....................................................................................................................................................................................... วน-เดอน-ปเกด (Date of Birth) .......................................................... เพศ (Gender) � ชาย (Male) � หญง (Female) สญชาต (Nationality) .................................................. � เลขบตรประจาตวประชาชน (ID Card No.) ............................................................ � เลขหนงสอเดนทาง (Passport No.) ............................................................................ ออกใหโดย (Issued by) ................................................................... วนท�ออกบตร (Date of Issue) .................................... วนท�หมดอาย (Date of Expiry)................................... สถานภาพ (Marital Status) � โสด (Single) � สมรส (Married) � หมาย (Widow) � หยาราง (Divorced) � สมรสไมจดทะเบยน (Cohabit) จานวนบตร (No. of children) ..................................... คน (person)

2. อาชพ/แหลงท;มาของรายได (Occupation/Earnings)2.1 อาชพ (Occupation)

� เกษตรกร (Agriculturist) � ขาราชการ (Government Officer) � ขาราชการบานาญ (Retired Government Officer) � คร/อาจารย (Teacher) � เจาของกจการ (Business Owner) � ตารวจ/ทหาร (Police/Soldier) � นกกฎหมาย (Lawyer) � นกคอมพวเตอร (Programmer) � นกการเมอง (Politician) � นกบวช (Priest) � นกบญช (Accountant) � นกเรยน/นกศกษา (Student) � พนกงานบรษท (Employee) � พนกงานของรฐ (Government Employee) � พนกงานรฐวสาหกจ (State Enterprise Employee) � พอบาน/แมบาน (House Warden/Housemaid)� แพทย/สตวแพทย (Doctor/Veterinarian) � รบจาง (Contractor) � วศวกร/สถาปนก/มณฑนากร (Engineer/Architect/Interior Designer) � ศลปน/นกแสดง (Artist / Actor) � บคลากรทางการแพทย (Medical Profession) � อาชพอสระ (Freelance) � คาอญมณ เพชรพลอย ทองคา หรอเคร�องประดบท�ประดบดวยอญมณ เพชรพลอยหรอทองคา (Trading of precious stones, diamonds, gems, gold, or ornaments decorated with precious stones, diamonds, gems, or gold) � คาของเกา (Trading in antiques under the law governing selling by auction and trading in antiques) � รบแลกเปล�ยนเงนตรา (Exchange of currency, both natural and legal person) � ใหบรการโอนและรบโอนมลคาเงนท gงภายในประเทศและขามประเทศ (Funds or Value Transfer service, domestic or cross-border, that is not a financial institution.) � ธรกจคาสโน บอนการพนน (Casino or Gambling house business) � ธรกจสถานบรการ (Entertainment facility under the law governing entertainment facility) � คาอาวธยทธภณฑ (Trading in arms and ammunition (armament)) � จดหางาน ซ�งเก�ยวของกบการรบคนเขามาทางานจากตางประเทศหรอสงคนไปทางานในตางประเทศ (Employment agent, which is related to accepting foreigner to work in the Kingdom or sending Thai national to work in foreign country) � ธรกจนาเท�ยว บรษททวร (Travel or Tour agent.) � อ�น ๆ โปรดระบ (Other, please specify)...................................... 2.2 ตาแหนง (Position) � ขาราชการการเมองระดบทองถ�น (Local Political Official) � ขาราชการการเมองระดบประเทศ (National Political Official) � เจาหนาท�ปฏบตการภาครฐ (Public Operators) � เจาหนาท�ระดบปฏบตการภาคเอกชน (Private Operator) � เจาหนาท�ระดบลางภาครฐ (Lower-level Public Officer) � เจาหนาท�ระดบลางภาคเอกชน (Lower-level Private Officer) � เจาหนาท�อาวโสภาครฐ (Senior Public Officer) � เจาหนาท�อาวโสภาคเอกชน (Senior Private Officer) � ผบรหารระดบลางภาครฐ (Lower-level Public Executive Management) � ผบรหารระดบลางภาคเอกชน (Lower-level Private Executive Management) � ผบรหารระดบกลางภาคเอกชน (Middle-level Private Executive Management) � ผบรหารระดบสงภาคเอกชน (Top-level Private Executive Management) � ผบรหารระดบกลางภาครฐ (Middle-level Public Executive Management) � ผบรหารระดบสงภาครฐ (Top-level Public Executive Management) � อ�น ๆ(Other) (ระบ)(Please specify) ....................................................................... 2.3 แหลงท�มาของรายได (Sources of Income) � เงนเดอน (Salary) .......................................... บาท/เดอน (Baht/month) � รายไดอ�น ๆ (Other income) จานวน .................................................... บาท/เดอน (Baht/month) ระบท�มา (Please specify source of income) ................................................................................................................................................................. ขอรบรองวาแหลงท�มาของรายได ( � อย � ไมอย ) ในพ gนท�หรอประเทศท�ไมมการใชหรอประยกตใชมาตรฐานสากลดานการปองกนปราบปรามการฟอกเงนและการตอตานการสนบสนนทางการเงนแกการกอการรายอยางเพยงพอหรอพ gนท�หรอประเทศท�มความเส�ยงสงดานการฟอกเงนและการสนบสนนทางการเงนแกการกอการราย,พ gนท�ท�อยภายใตประกาศสถานการณฉกเฉน,พ gนท�ท�สานกงาน ปปง.พจารณาใหเปนพ gนท�ท�มความเส�ยงสงดานการฟอกเงนหรอการสนบสนนทางการเงนแกการกอการรายหรอการกระทาความผดมลฐาน (Hereby certify that the sources of income ( � are � are not ) come from The areas or Jurisdictions listed in the Financial Action Task Force’s Public Statement as not apply or not sufficiently apply International Standards in Anti-Money Laundering and Combating the Financing of Terrorism as areas or jurisdictions having high risk in money laundering and terrorism financing , The area under State of Emergency Notification under emergency law on government administration under state of emergency , The area prescribed by the Anti-Money Laundering Office as high money laundering and terrorism financing risk areas, which will be specifically prescribed only in case where there is situation causing high risk) 3. ท;อย (Address) 3.1 ท�อยปจจบน (ท�สะดวกในการตดตอ) (Current Address (where is convenient to contact) เลขท� (House No.) .......................................... อาคาร (Building) ................................................................... ช gน (Floor).............................. หอง (Room) ................................ หมท� (Moo) .............................. หมบาน (Village) ...................................... ซอย (Soi) ..............................................ถนน (Road) .................................................................... ตาบล/แขวง (Sub-district) ................................................ อาเภอ/เขต (District) ..................................................จงหวด (Province) .................................................................. รหสไปรษณย (Postal Code) ........................................ โทรศพทบาน (Phone) ...............................................โทรศพทมอถอ (Mobile) .................................................................... 3.2 ท�อยท�ทางาน (Working Place) เลขท� (No.) ................................. อาคาร (Building) ........................................................................... ช gน (Floor) ....................................... หอง (Room) .................................. หมท� (Moo) ........................... หมบาน (Village).................................. ซอย (Soi) ................................................... ถนน (Road) ....................................................................... ตาบล/แขวง (Sub-district) ....................................................อาเภอ/เขต (District) .................................................จงหวด (Province) ................................................................ รหสไปรษณย (Postal Code).........................................โทรศพท(Phone)............................................................โทรสาร (Fax).............................................................................

4. รายละเอยดการเอาประกนภย (Details of Insurance) ประเภทการเอาประกนภย (Type of Insurance) ....................................................................................................... ผ รบประโยชนท�แทจรง (Real Beneficiary) � นาย (Mr.) � นาง (Mrs.) � นางสาว (Miss) � อ�นๆ (Other) ...................................................................................................... � เลขบตรประจาตวประชาชน (ID Card No.) ................................................................. � เลขหนงสอเดนทาง (Passport No.)....................................................................... ความสมพนธกบผ เอาประกนภย (Relationship with the Insured) (ระบ) (Please specify) ...............................................................................................................................ขาพเจารบรองวา ขอความท�ระบในใบรายละเอยดแสดงตนน gถกตองเปนจรงทกประการ (I hereby certify that the above statements are true and correct in every respect.) หมายเหต: แนบสาเนาบตรประจาตวประชาชน ลายมอช�อผ เอาประกนภย ....................................................................................................

หรอสาเนาหนงสอเดนทาง The insured’s signature ( ) (Remark: Please attach copy of ID card or passport.) วนท� (Date) ........................................................................................................

หากทานมขอสงสยประการใดโปรดตดตอฝาย Customer Validation & Intermediary Admin โทร. 0-2638-9136, 0-2638-9226