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EMBARAZO DE ALTO RIESGO
Generalidades
Frecuencia
Etiología.
1. Factores de alto riesgo.1.1 .Falta de control prenatal.1.2 .Estado socio-económico.1.3 .Edad materna.1.4 .Paridad.1.5 .Antecedentes personales.1.6 .Antecedentes obstétricos.
2. Entidades de alto riesgo.2.1. Enfermedades intercurrentes.2.2. Complicaciones del embarazo.2.3. Distocias de los factores de parto.
3. Alto riesgo por yatrogenia.3.1. Radiación.3.2. Fármacos.3.3. Maniobras obstétricas
Calificación de alto riesgo
El feto de alto riesgo
Diagnostico de alto riesgo
a. Determinación de estriol en orina de 24 horas.b. Microanálisis de sangre fetal.c. Registro de actividad uterina.d. Ultrasonidos.e. Cocientes nitrógeno ureico y nitrógeno total en orina.f. Lactógeno placentario humano.g. Cocientes estrógeno Creatinina en la orina ( E/C).h. Amniocentesis.i. Prueba de las burbujas o del surfactante.j. Cociente lecitina esfingomielina.k. Alfa feto-proteína.
Manejo.
Tratamiento.
Evaluación del recién nacido de alto riesgo.
EMBARAZO DE ALTO RIESGO
GENERALIDADES
El concepto de alto riesgo introducido en obstetricia incide en forma específica sobre el peligro potencial de morbimortalidad fetal, estableciendo pautas para su dirección y tratamiento.
Según la OMS: “ el método clínico-epidemiológico de abordaje del riesgo, los factores de riesgo y la condición de riesgo individual o colectivo, mediante el cual los servicios de salud publica planifican y ejecutan las acciones pertinentes para modificarlos o eliminarlos en las personas, familias o comunidades”.
En realidad el embarazo de alto riesgo comprende la investigación de todos los parámetros condicionantes de peligro durante el embarazo y parto, estableciendo pautas para su manejo y tratamiento oportuno, con el objetivo primordial de proteger al producto olvidado por la obstetricia antigua, que hay que confesarlo, centraba su atención en la madre. El mejor conocimiento del estado fetal intraútero, la evaluación en los métodos de investigación sobre crecimiento y desarrollo, así como nuevos métodos de exploración y una nueva tendencia actual a dirigir el embarazo mediante el control prenatal, como uno de los pilares de la obstetricia moderna estableciendo normas de tratamiento y protección del niño, permiten el embarazo de alto riesgo para la vitalidad del producto.
El manejo del embarazo de alto riesgo se fundamenta esencialmente en extremar los cuidados prenatales, constituyendo el control prenatal el pilar básico para su detección y tratamiento. Remarcamos que para nosotros el riesgo más alto al que está expuesto una gestante y su producto, es la falta de control prenatal.
El objetivo de la obstetricia, conjuntamente con la pediatría, no puede ser otro que alcanzar el máximo de seguridad para la vida y evolución física y mental del producto de la concepción .esta meta solo se puede alcanzar controlando al futuro ser desde sus primeras etapas, vigilando su evolución, protegiéndolo de las enfermedades intercurrentes, de los efectos y acciones de las complicaciones del embarazo, peligros por iatrogenia, riesgo de radiaciones, etc.
Deficiente será el cometido que pueden cumplir los gabinetes y servicios de neonatología de alto riesgo, sino están precedidos por servicios de obstetricia de alto riesgo, ya que es obvio que durante el embarazo, el riesgo puede ocasionar lesiones irreversibles por las que poco o nada pueda hacer el neonatólogo
FRECUENCIA
La incidencia queda establecida para cada una de las entidades etiológicas y las consecuencias se reflejan en la morbimortalidad fetal y neonatal correspondiente. Es interesante observar las tablas estadísticas, como la mortalidad fetal por ejemplo, es justo reconocer, viene disminuyendo en forma objetiva merecer a la incorporación del control prenatal, el diagnostico precoz, el mejor conocimiento de las enfermedades intercurrentes, la incorporación de nuevas técnicas o la proscripción de otras con elevado riesgo o dañinas para el feto, todo lo cual refleja evidente progreso en el manejo obstétrico decidida importancia tiene la obligatoriedad de tener en cuenta el porvenir fetal en toda decisión obstetricia y en general el objetivo definitivamente establecido en obstetricia de protección y defensa de madre y niño.
Cuando se comenzó a considerar esta claramente se encuentra sus elevados porcentajes de incidencia, demostrando la necesidad de renovar métodos, proscribir maniobras, revisar la metódica y establecer nuevas normas y procedimientos en general
ETIOLOGÍA
Las causas de alto riesgo comprenden prácticamente a lo que desde antiguo se ha estudiado como enfermedades intercurrentes, complicaciones, contraindicaciones, peligros, distocias, etc., pero dirigidas actualmente a la influencia nociva de estas variables como causa de alto riesgo para madre y niño, o sea como peligros potenciales de morbimortalidad.
Las causas de alto riesgo las agrupamos en la siguiente forma:
Factores de alto riesgo. Entidades de alto riesgo. Yatrogenia.
1. FACTORES DE ALTO RIESGO
Se considera como factores de riesgo a determinadas variables que pueden establecerse, ya sea por las características propias de la mujer embarazada, por las circunstancias del medio o por los antecedentes de la gestante. Son factores de alto riesgo los siguientes:
1.1. Falta de control prenatal.
Debe considerarse, la falta de control prenatal, como el factor más grave de alto riesgo. Si bien la mayor parte de autores consideran que el estado socio-
económico bajo es el factor más importante, para nosotros lo es la ausencia de control prenatal.
El estado socio-económico bajo puede aliviarse en algo, si la paciente recibe desde el principio asistencia prenatal, orientándola hacia instituciones convenientes, brindándole algún apoyo o ayudándola en los aspectos necesarios o posibles; pero, la falta de control prenatal, sobre todo si es total, es el factor más grave de alto riesgo, pues la madre solo llegara en busca de asistencia tardíamente, con frecuencia en el curso del parto, sin conocerse nada de ella, sin exámenes auxiliares, sin historia clínica, afectada en algunos casos con enfermedades intercurrentes , con complicaciones del embarazo ya establecidas, distocias en marcha, etc. , todo lo cual puede ya definitivamente haber ocasionado daño irreparable al feto.1.2. Estado socio-económico bajo.
Estado socio-económico bajo es un factor importante como causa de embarazo y parto de alto riesgo. Las estadísticas demuestran que la mortalidad perinatal es mayor cuando los índices del estado socio-económico son bajos. Con ellos coinciden mayor número de gestaciones y mayor incidencia de mortinatos.
1.3. Edad materna.
Se considera alto riesgo en el embarazo cuando las gestantes son menores de quince años o primíparas de más de treinticinco años de edad. La morbimortalidad fetal es alta entre las gestantes muy jóvenes y en la edad avanzada para el primer embarazo.
1.4. Paridad.
El riesgo alto se encuentra entre los extremos de la paridad. La mortalidad fetal es alta entre las primíparas en relación a las siguientes gestaciones. Aumenta a partir de la sexta gestación para tornarse muy elevada en la sétima, por lo que se considera como gestante de alto riesgo a las multíparas con más de seis gestaciones anteriores.
Igualmente esta dentro del embarazo de alto riesgo las multíparas, de cuyo último parto han transcurrido más de doce años.
1.5. Antecedentes personales
Los antecedentes personales son importantes para el pronóstico durante el control prenatal y se tomaran en consideración las enfermedades clínicas y quirúrgicas que la embarazada haya padecido y su evolución. En todo caso es
imprescindible evaluar el grado de secuela que el cuadro pueda haber dejado y que puedan repercutir desfavorablemente sobre el embarazo. Pueden factores de alto riesgo la cirugía ginecológica anterior, los tratamientos previos de esterilidad, trastornos de la nutrición, malos hábitos, etc.
1.6. Malos antecedentes obstétricos.
Los antecedentes obstétricos tienen igualmente una gran importancia para el pronóstico del caso y muchos de ellos pueden ser factores de alto riesgo. Entre estos últimos hay que considerar las complicaciones en embarazos anteriores tales como toxemia, Cesárea, parto instrumental, complicaciones distócicas, etc., antecedentes de feto grande, antecedentes de prematuridad, muerte habitual del producto y del recién nacido, traumatismo fetal, aborto habitual, etc. Hay una tendencia a que el riesgo se manifieste en forma similar al antecedente que lo grava. La probabilidad de tener un parto un parto de un niño de bajo peso es un 50% mayor cuando existe otro caso en el embarazo inmediato anterior.
2. Entidades de alto riesgo
Como entidades de alto riesgo consideramos los cuadros patológicos previos a la gestación, las complicaciones durante el embarazo ya sean intercurrentes o propias y las distocias de los factores del parto como entidades perfectamente definidas en obstetricia. De acuerdo a la forma como han sido tratadas en capítulos anteriores se agrupan en la siguiente forma.
2.1. Enfermedades intercurrentes
Se denominan como enfermedades intercurrentes del embarazo a las entidades patológicas no obstétricas, que pueden ocurrir durante el embarazo y a las ya existentes previamente cuando se los agrega el estado de gestación. En ambos casos pueden desarrollarse acciones y efectos dañinos determinantes de embarazos de alto riesgo por el peligro potencial de morbimortalidad fetal.
Algunas enfermedades intercurrentes de evolución crónica, pueden existir en forma ignorada desde antes del embarazo, siendo descubiertos recién en el control prenatal; mientras que en otras de tipo agudo o epidémico pueden presentarse en mujeres embarazadas complicando la evolución y pronóstico. En ambas circunstancias existe el compromiso fetal estableciéndose la gestación de alto riesgo.
Dentro de las enfermedades intercurrentes se encuentran las enfermedades metabólicas, enfermedades infecciosas, cardiopatías, nefropatías, colagenosis, etc.
2.2. Complicaciones del embarazo
El alto riesgo por complicaciones del embarazo se debe a entidades patológicas propiamente obstétricas, que complican la evolución y desarrollo de la gestación con graves repercusiones sobre la vitalidad fetal. Comprenden las complicaciones de los primeros mese como el aborto, la mola, el embarazo ectópico; los trastornos hipertensión del embarazo; las hemorragias del tercer trimestre como la placenta previa, el desprendimiento prematuro de la placenta, la ruptura del útero, las complicaciones fetales como la isoinmunizacion Rh, el embarazo múltiple y la situación transversa fetal.
2.3. Distocias de los factores del parto
Las distocias de los factores del parto son entidades patológicas perfectamente establecidas en clínica obstétrica como condicionantes de cuadro con etiología, diagnostico y tratamiento definidos, cuyos efectos y acciones sobre el feto están demostrados como causa de peligro potencial para el feto expuesto por estas causas a riesgo alto.
3. Alto riesgo por Iatrogenia
No sólo puede llegarse al alto riesgo en obstetricia por la presencia de los factores
indicados anteriormente como falta de control prenatal, edad materna,
antecedentes personales, presencia de entidades patologías que interfieren o
complican el embarazo y el parto, sino que también puede originarse alto riesgo
por acción iatrogénica debida al inapropiado uso de los medios auxiliares de
diagnóstico, como en el caso de los rayos X, el uso de fármacos cuya tolerancia y
falta de efectos nocivos no esté probada para el embarazo y en especial para el
feto, y finalmente la aplicación y práctica de maniobras que exponen la vitalidad e
integridad del feto.
3.1. Radiación
Generalmente se produce por exámenes diagnósticos en los cuales existe el
peligro de radiación por exposición exagerada a la acción ionizante. El riesgo se
extiende desde la fecundación hasta el nacimiento y puede prolongarse hasta la
vida posnatal e inclusive en los futuros progenitores.
La etapa más peligrosa es durante la organogénesis, en lo que se inspira la
indicación metodológica del control prenatal estableciendo que los exámenes
radiológicos se posterguen hasta después del quinto mes, salvo que sean
absolutamente indispensables para la vida de la madre y siempre en estos casos
con todas las medidas de protección que sean necesarias.
Existe también peligro de radiación por la liberación de contaminantes radioactivo
en el medio.
El mal manejo de la radiación puede conducir a trastornos severos en el desarrollo
y crecimiento, infecciones persistentes y lesiones cromosómicas.
El grado de lesiones está en relación a la dosis absorbida y la intensidad de la
misma. Existe evidente relación entre el exceso de exposición intrauterina y
microcefalia con retardo mental.
3.2. Fármacos
La necesidad de administrar tratamiento farmacológico a la madre puede ser
causa de alto riesgo para el feto, como causa de malformaciones congénitas y de
efectos nocivos con trastornos pasajeros hasta la muerte fetal.
El profesional debe ser prudente en el uso de fármacos aun cuando hasta la fecha
se haya referido su inocuidad. Recordando siempre los efectos desastrosos de la
talidomida producida especialmente para uso obstétrico. En los casos complicados
manejados por un equipo consultor debe ser el que prescribe y autoriza los
fármacos y sus dosis, como medida de protección basada en su calidad de
especialista.
La inducción y acentuación del parto, el uso de analgésicos y anestésicos, y la
indicación e drogas oxitócicas serán manejadas de acuerdo a sus indicaciones,
contraindicaciones, peligros y dosis severamente vigiladas y prudentemente
prescritos de acuerdo al caso que los requiera.
3.3. Maniobras obstétricas
Desde el principio del embarazo existe el peligro de iatrogenia por exámenes
clínicos y maniobras instrumentales para el diagnóstico. Durante el embarazo y en
especial durante el parto el uso de maniobras obsoletas, con indicaciones en
épocas pasadas, significan actualmente una agresión para el feto.
Calificación de alto riesgo
La elaboración de índices para calificar numéricamente el alto riesgo, de acuerdo
a algunas variables conocidas, sólo tienen un valor muy relativo. Pueden ser útiles
para investigaciones retrospectivas, para conocer el alto riesgo a que estuvo
expuesta una población determinada, y sí en forma importante para calificar al
neonato de alto riesgo.
La calificación de variables es arbitraria, pues además de estar sujetas a grados y
niveles en cada una de ella imposible de tabular, es difícil establecer parangones y
niveles numéricos entre factores, enfermedades intercurrentes, complicaciones,
distocias, etc., cuya evolución y pronóstico no pueden someterse a la simpleza de
un limitado calificativo sin exponerse a igualar riesgos “numéricos” en procesos tan
diversos en etiología, evolución, manejo, control, conocimiento actual, medios de
tratamiento, recursos, etc. Aquí el “riesgo” está en llegar a una complicada tabla
que la haga inútil en la práctica o tan simple y esquemática sea pueril.
A veces puede estar afectada una sola de las variables, con lo que el calificativo
no alcanzaría a los niveles tabulados como alto riesgo, aunque pueda significar la
presencia de una entidad que de por sí complique el porvenir del feto y sin
embargo para quien consulte su tabla de índice no le prestaría importancia por no
llegar a los valores numéricos establecidos arbitrariamente como de riesgo alto.
Por otro lado hay índices que establecen la calificación de alto riesgo,
considerando como variables el parto actual al cual también califican, con lo que
llegan al diagnóstico de embarazo de alto riesgo a posteriori. Dato muy valioso
para el pediatra, pero que hace suponer que desde el punto de vista obstétrico el
caso pudo pasar desapercibido.
La calificación de alto riesgo debe establecerse siempre que se diagnostique
alguno de los factores etiológicos considerados en la obstetricia de alto riego y su
manejo debe establecerse de acuerdo a las pautas establecidas para el factor o la
entidad correspondiente mientras no se demuestre lo contrario en la evolución,
pronóstico y control del caso.
El concepto de alto riesgo implica fundamentalmente el principio de prevención y
profilaxis e indudablemente el de diagnóstico precoz. Es inaceptable en medicina
esperar que la sumación de valores numéricos, arbitrariamente distribuidos,
alcance el nivel de índices para establecer la complicación o la necesidad de
manejo especial.
En realidad el embarazo de alto riesgo sólo puede calificarse de acuerdo al cuadro
que lo crea, gravedad, pronóstico, evaluación, características, acciones y efectos
sobre el feto. Un solo factor, el control prenatal, sin conocimiento de cualquier otra
variable es la causa más grave de alto riesgo al que puede estar expuesta una
gestante.
Y no hay necesidad de calcular “índices” para que sea rotundamente evidente el
alto riesgo de acuerdo a lo que se ve diariamente en la práctica y en las guardias
obstétricas en los hospitales.
Las complicaciones de “mediano riesgo” y “bajo riesgo” no las consideramos
significativas para la práctica, sobre todo la última. El peligro y las complicaciones
están latentes en todo el proceso obstétrico y de preferencia en el curso del parto,
cuyo riesgo la experiencia y las estadísticas confirman ampliamente.
El feto de alto riesgo
Los factores y entidades que se han agrupado como parte de la obstetricia de alto
riesgo, en sus efectos potencialmente peligrosos para la vitalidad fetal son las
causas que conducen al feto de alto riesgo, es decir aquél que está expuesto a
trastornos en su evolución y desarrollo, sufrimiento fetal y muerte.
El feto de alto riesgo es el feto en peligro.
El feto potencialmente expuesto es indispensable que sea evaluado desde época
temprana de la gestación, con las probabilidades actuales cada vez mayores de
poder establecer su manejo y tratamiento.
DIAGNÓSTICO DE ALTO RIESGO
Además de las pruebas especificas para cada entidad y las medidas sistemáticas clínicas o de laboratorio para el control del cuadro causante de alto riesgo, es indispensable realizar la valoración del estado fetal mediante pruebas que se van incorporando a la práctica diaria, algunas complejas, propias de centros bien equipados y otras simples al alcance de cualquier institución.
a. Determinación de estriol en orina de 24 horas.
Al estudiar la unidad feto – placentaria se ha precisado que la determinación de estriol en orina de 24 horas es un índice de la función placentaria y del estado intraútero del producto y por consiguiente de la unidad sincrónica entre feto y placenta.
Estos niveles se incrementan de manera progresiva durante el embarazo y al finalizar la gestación llegan al pico más lato.
El control de estriol urinario desde la segunda mitad de la gestación permite un análisis bioquímico que favorezca detectar y diagnosticar algún tipo de problema como:
Sufrimiento fetal.
Insuficiencia placentaria.
Valores Normales
b. Microanálisis de sangre fetal.
El estado del feto intraútero y el diagnóstico precoz de los estados de hipoxia son problemas prioritarios en la obstetricia actual. El microanálisis de sangre tiene por objeto investigar el equilibrio ácido-básico del feto durante el trabajo de parto, considerando que, actualmente, la determinación del ph es el indicador más seguro para conocer el estado fetal.
El microanálisis de la sangre fetal es un procedimiento de acceso al feto, mediante la toma de pequeñas muestras de sangre del polo de presentación, a través del cuello uterino,para investigar los parámetros de la homeostasis ácido-básica en el momento en que se practica la toma.
Cuando algún proceso (nudo de cordon, prolapso de cordon, desprendimiento prematuro de placenta) interrumpe el circuito respiratorio fetal de intercambio de oxigeno y anhídrido carbónico, el feto no puede recibir oxigeno ni eliminar el anhídrido carbónico que se acumula llevando a los tejidos y órganos fetales a la acidosis respiratoria, y por tanto al sufrimiento fetal.
Por otro lado el feto cubre sus necesidades calóricas del metabolismo de la glucosa en presencia de oxigeno.
Si existe déficit de oxigenación fetal el ciclo de la glucosa sólo se realiza en fase anaerobia, con pobre rendimiento calórico, se interrumpe el proceso imposibilitando de llegar a la fase aerobia; por lo tanto los productos originados en la primera fase se acumulan en los tejidos y órganos fetales, produciéndose como consecuencia acidosis metabólica y por ello sufrimiento fetal.
El pH del medio interno es el indicador más seguro del estado de oxigenación del feto y sus alteraciones constituyen el signo de alarma verdaderamente precoz de sufrimiento fetal. Cifras por encima de 7.30 se consideran normales, valores entre 7.25 y 7.20 son prepatológicos y hallazgos por debajo de 7.20 definitivamente son expresivos de sufrimiento fetal.
MES DEL EMBARAZO Estriol en Orina (mg/ml)
6to mes 5.0 – 13.0 mg/24h7to mes 6.0 – 18 mg/24h8to mes 8.0 – 25.0 mg/24h9no mes 15.0 – 35 mg/24h
Los micrométodos para el análisis de sangre fetal permiten hacer el diagnostico del estado del feto en el curso del trabajo de parto, descubriendo precozmente las alteraciones del Ph en el medio interno del feto. En el parto de alto riesgo es un método valioso para detectar alteraciones del equilibrio ácido básico que comprometan la vitalidad fetal.
INDICACIONES
El microanálisis de sangre tiene indicación específica en todos los casos en que se tema la sospeche sufrimiento fetal durante el parto: pero puede indicarse también al final del embarazo en algunos procesos que comprometen la vitalidad del producto, en cuyo caso hay que tener en cuenta que su práctica supone la rotura de las membrana y por ende la realización del parto dentro de las normas que se establecen el manejo de la rotura prematura de membranas.
Manejo y control en el parto de alto riesgo.
Alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal, por encima de 160 ó menos de
110.
Liquido amniótico teñido por meconio.
Toxicosis gravídica.
Trastornos de la contracción uterina, especialmente hiperactividad uterina.
Parto prolongado.
Puede indicarse en el embarazo prolongado, si la amnioscopia previa lo
justifica, procediéndose a romper las membranas para tomar las muestras.
c. Registro de la actividad uterina
La tocodinamometria permite el registro y evaluación de la actividad uterina durante las diferentes etapas del embarazo y su comparación con los parámetros de normalidad, a fin de diagnosticar por ejemplo el incremento precoz de la actividad uterina, que puede llevar al parto prematuro o ser un signo premonitor de trastornos hipertensivos del embarazo. Durante el trabajo de parto de riesgo alto, es un medio de control y diagnostico de las acciones y efectos de la contractibilidad sobre el producto, así como para el diagnostico y vigilancia de las distocias.
El registro de la contracción uterina simultáneamente con el registro de la frecuencia cardiaca fetal permite obtener mejor información para el diagnostico precoz.
La medición de la contracciones uterinas mediante registros instrumentales tiene importancia para el estudio y la evaluación de la actividad dinámica uterina, así como para el conocimiento de los efectos que ésta ejerce sobre el feto, particularmente en casos distócicos.
TOCOMETRIA INTRAUTERINA
Mediante ella se realiza la medida de la presión amniótica. Realizada desde fines
del siglo pasado, corresponde a Caldeyro Barcia y alvarez el perfeccionamiento y
creación de métodos que han permitido incorporarla al progreso de la obstetricia
actual.
Se realiza mediante la introducción de un fino catéter de polietileno en la cavidad amniótica por punción de la pared abdominal inferior. El catéter va conectado a un electromanómetro que inscribe la presión amniótica en u aparato de registro. El método se fundamenta en el efecto de las contracciones uterinas elevando la presuion amniótica en forma proporcional a la tensión ejercida por el miometrio.
TOCOMETRIA INTRAMURAL
Consiste en medir la presión intramuscular dentro del miometrio. Para lo cual se introduce en el espesor de la musculatura uterina microbalones que estan conectados mediante finos catéteres con un electromanómetro y equipos de registro. La contracción uterina causa aumento de presión en la masa muscular que actua sobre el microbalón comprimiéndolo de acuerdo a la actividad uterina presente y a la zona donde ha sido implantando, permitiendo de esta manera no sólo registrar la contracción uterina, sino que introduccido en varias zonas permite estudiar la actividad contráctil local y su propagación.
d. Ultrasonidos
Los ultrasonidos, cuyo estudio se ha hecho en el capitulo VII, además de la importancia y usos que tienen para la auscultación precoz y control de latidos fetales, sirven para estimar la madurez fetal, el tiempo de gestación, peso, tamaño del feto, placenta, etc. Y de su patología.
e. Cocientes de nitrógeno ureico y nitrógeno total en orina
La prueba de relacionar el nitrógeno ureico con el nitrógeno total en orina, es un índice de la nutrición proteica
Cociente de NU7NT mayores de 60 corresponden a gestantes con dieta rica en proteína. Cifras menores de 40 se encuentra cuando el consumo de proteínas es pobre. En gestantes de alto riesgo por desnutrición los cocientes bajos permiten
identificar la desnutrición proteica y controlar la mejoría después de administrar régimen dietético apropiado.
f. Lactógeno placentario humano
El lactógeno placentario es una hormona identificada entre las que produce la placenta imitando la hipófisis. Es en realidad una proteína semejante a la hormona galactotropa hipofisaria, con acción promotora de crecimiento, identificada entre otras denominaciones, como somatotropina coriónica, hormona lactógenica del crecimiento y lactógeno placentario humano (HPL) Función endocrina de la placenta.
Es sintetizada y almacenada en el sincitiotrolblasto, de donde se elimina al espacio intervelloso llegando en muy poca cantidad a la Unidad Feto-placentaria.
Existe relación entre los niveles bajos de lactógeno placentario, en la sangre materna, con el sufrimiento fetal, lo cual puede identificar trastornos en la unidad feto-placentaria por enfermedades hipertensivas, insuficiencia placentaria, posmadurez y retardo del crecimiento. Pero en relación a la diabetes e isoinmunización Rh no existe relación debido probablemente a las mayores dimensiones de la placenta en estas entidades, con lo que compensan probablemente los niveles de producción.
No se ha encontrado vinculación entre los niveles de lactógeno placentario y edad materna, paridad, sexo fetal, anomalías, y tratamiento materno con estrógenos, progesterona u oxitocina.
a. Amniocentesis
Es el abordaje de la cavidad amniótica por punción trasparietoabdominal.
No es aconsejable la punción por vía vaginal trasegmentaria, porque
frecuentemente se complica con una rotura de membranas.
Se lleva a cabo en forma ambulatoria siguiendo los pasos que se describen
a continuación:
1) Ecografía para determinar la ubicación fetal y placentaria y para
elección del sitio de punción (lugar que contenga mayor cantidad de
L.A y que sea de mas fácil abordaje).
2) Evacuación espontanea de la vejiga antes de elegir el sitio de
punción, para evitar cambios de altura del útero. Este hecho es de
especial importancia cuando se realiza en embarazos menores de 20
semanas.
3) Registrar la tensión arterial, el pulso y la temperatura axilar.
4) Control prepunción de la frecuencia cardiaca fetal durante 5 minutos.
5) Lavado de manos del operador y colocación de guantes estériles.
6) Antisepsia del sitio de punción.
7) Punción con aguja tipo 100/20-22(existen agujas cuya punta es
ecorrefringente permitiendo su ubicación ultrasonográfica), con
anestesia local o sin ella.
8) Extraer 15ml de L.A para realizar prueba de madurez.
9) Control pospunción de la FCF durante 5 minutos.
10)Si no se extrajo L.A o este es hemorrágico, se realiza ecografía
pospunción y, eventualmente, registro electrónico externo de la FCF
y de la contractibilidad uterina.
Si no se dispone de la ecografía para realizar la punción, previa
localización de la placenta (por algún método), se reconocerán por las
maniobras de Leopold las pequeñas partes fetales sitio de elección para
la amniocentesis. Se debe evitar lesionar al feto. Si no se reconocen las
pequeñas partes, otra técnica menos recomendada consiste en elevar el
polo de presentación y realizar un abordaje suprapúbico. Es este caso
se deberá prestar especial atención a la evacuación completa de la
vejiga.
b. Prueba de las burbujas o del surfactante
La valoración del alto riesgo en el aparato respiratorio y el peligro de
insuficiencia respiratoria se pueden investigar por el test de las burbujas en
el líquido amniótico. Mediante esta sencilla prueba se diagnostica el grado
de madurez de los pulmones del feto, e indirectamente el grado de madurez
fetal.
Se basa en la presencia de un factor tensioactivo en el pulmón, que es
capaz de reducir la tensión superficial, y que en el feto se hace presente
después de las 35 semanas de gestación. Estas sustancias reducen en
forma considerable la energía necesaria para abrir los alveolos y gracias a
ellas se producen los fenómenos fisiológicos correspondientes,
constituyendo en conjunto los elementos del sistema pulmonar que se
encuentra localizada en la capa que cubre las células epiteliales de los
alveolos pulmonares. El Cortisol fetal interviene en su formación.
Los surfactantes son sustancias que reducen la tensión superficial del
medio en que se encuentran y están constituidos principalmente por
fosfolípidos, de los cuales el más abundante es la lecitina. La falta de
madurez del sistema surfactante y sus alteraciones patológicas en el feto,
cuyos pulmones e encuentran llenos de liquido amniótico, determina que en
el momento del nacimiento para que se produzca la expansión sea
indispensable que el liquido se absorba rápidamente y que se forme u
revestimiento normal en los pulmones al iniciarse la respiración atmosférica.
En caso de falta o falla de estos mecanismos los alveolos tienden a
colapsarse, desarrollándose un síndrome de insuficiencia respiratoria, muy
frecuente en neonatos.
c. Cociente de lecitina esfingomielina
Se realiza por determinaciones en el liquido amniótico obtenido por
amniocentesis, como prueba para conocer la madurez fetal, o sea del
desarrollo de los alveolos y de su capacidad para ser insuflados.
Conforme progresa el desarrollo fetal los pulmones deben formar espacio
aéreo y sustancias tensioactiva para que se pueda cumplir la función
respiratoria extrauterina. Se ha confirmado que la sustancia que más
contribuye a la actividad de superficie es la lecitina, un fosfolípido cuya
formación en el pulmón aumenta con la madurez del feto y que tiene por
función disminuir la tensión superficial. Por otro lado se ha demostrado
también que mientras la lecitina aumenta al acercarse al término de la
gestación, la esfingomielina disminuye, por lo que el cociente de la relación
lecitina/esfingomielina se considera un índice importante para predecir la
madurez de los pulmones fetales. Desde las 35 semanas el cociente es
igual a 2 o más.
Manejo
La obstetricia de alto riesgo tiene por objeto proteger a madre y niño
propendiendo a su bienestar, defendiéndolos de los efectos y
consecuencias dañinas de los factores y entidades de riesgo.
La prevención del alto riesgo incluye la adecuación e incorporación de los
progresos médicos a la obstetricia y su eficiente aprovechamiento para la
aplicación a la práctica diaria. Siendo su objetivo reducir las cifras de
morbimortalidad, deben entrar en juego además una serie de recursos que
pueden ir desde las mejoras en el estado socioeconómico, educación,
programas de salud, programas de formación de especialistas y personal
paramédico, hasta la dotación de material suficiente y de equipos
modernos.
La obstetricia de alto riesgo debe por lo tanto propender a la mejor
distribución de los recursos y a la incorporación de los métodos y
procedimientos de la obstetricia moderna para la atención del embarazo y
parto, no solo de pequeños grupos, sino de toda la población.
Tratamiento
La dirección y tratamiento del caso, ya sea embarazo o parto de alto riesgo,
evidentemente debe realizarse de acuerdo a los factores y entidades que
los producen, lo que significa la necesidad de seguir la metódica,
procedimientos y tratamiento establecidos para cada uno de los cuadros en
especial.
Es importante, siempre que sea posible, la orientación profiláctica
estableciéndose la necesidad de investigar riesgo alto en toda gestante;
con lo que el control prenatal se reafirma como el pilar básico de la
obstetricia actual para detectar el caso, agotar las medidas diagnosticas,
establecer el pronóstico, normar el manejo, vigilar el estado fetal y seguir
las pautas del tratamiento siempre con el objetivo de prevención y
protección del producto.
Como queda establecido en capítulos anteriores, muchos de los cuadros
determinantes de alto riesgo requerirán no solo de la interconsulta sino del
establecimiento de equipos de especialistas que en conjunto manejen el
caso, permitiendo aprovechar los recursos diagnósticos de otras
especialidades.
La asistencia intensiva, la capacitación integral para el diagnostico, la
incorporación de las nuevas técnicas y la utilización máxima de los recursos
disponibles permitirán el manejo eficaz del caso.
La creación de unidades de alto riesgo es necesaria si los recursos lo
permiten, pero necesariamente no significan que sin ellas no se pueda
manejar el caso. La practica demuestra que cada comunidad debe
adaptarse a los medios disponibles, pero a provechándolos al máximo. La
prolijidad, la dedicación y la preparación clínica pueden compensar la falta
de costosos equipos del que disponen algunos centros.
El trabajo de parto debe ser monitorizado o en su defecto sometido a
severa vigilancia clínica, mediante el control e interpretación de la
frecuencia cardiaca fetal, bien sea por registros o por medios clínicos, que
perfectamente evaluados permiten detectar signos de alarma conforme se
establece en los capítulos sobre fisiología fetal, diagnostico y sufrimiento
fetal.
Evaluación del recién nacido de alto riesgo
Corresponde al neonatólogo la evaluación del neonato de alto riesgo para
lo que debe ser informado debidamente del riesgo al que ha estado
expuesto el feto durante el embarazo y parto comunicándole las causas, el
curso, las medidas preventivas y el manejo del tratamiento.
Interesa al pediatra conocer el examen del cordón, el estudio de la
placenta, la intensidad del cuadro materno, el grado de afección y todo lo
que se refiera al estado intrauterino, como medio de diagnostico que le
permita establecer el pronóstico del neonato de alto riesgo, conjuntamente
con el examen general, el examen neurológico y la capacidad para
responder a los estímulos. El test de Apgar le informara del estado de
adaptación y reacción frente al curso del parto, mientras que el examen
neurológico y de conducta le permitirá establecer las posibilidades de
recuperación para pronosticar el futuro del niño.
