PENDAHULUAN

Fototerapi pada penyakit kulit merupakan penyinaran terutama menggunakan radiasi ultraviolet (UV), untuk kepentingan pengobatan dan dapat menjadi salah satu modalitas terapi pada berbagai kelainan kulit, misalnya psoriasis, dermatitis atopik, vitiligo, urtikaria solaris, pruritus, pitiriasis rosea, alopesia areata, akne vulgaris.1

Pada fototerapi dengan UVB, tahap pertama adalah mencari nilai Dosis Eritema Minimal (DEM) pada penyinaran dengan UVB guna menentukan dosis awal terapi.1,2 DEM adalah dosis radiasi untuk menghasilkan just perceptible erythema (JPE)3 atau jumlah energi minimal yang dibutuhkan untuk menghasilkan respons pink erythema yang jelas dengan batas tegas, yang dievaluasi pada 18-24 jam kemudian. 4,5 Penilaian DEM dapat dilakukan dengan 2 cara, memperkirakannya berdasarkan tipe kulit, dan melakukan uji coba penyinaran dengan UVB.6

Di Indonesia sampai saat ini belum diketahui nilai DEM kulit individu normal, padahal nilai tersebut diperlukan sehubungan dengan penggunaan UVB sebagai fototerapi. Penelitian ini bertujuan mencari nilai DEM dengan penyinaran narrowband UVB pada individu normal bangsa Indonesia tipe kulit IV dan V, dengan tujuan khusus mencari DEM region infraskapula dan membandingkan DEM regio infraskapula dan regio gluteal serta mencari hubungan antara masing-masing tipe kulit dengan DEM regio infraskapula dan regio gluteal tersebut.

DEM harus selalu ditentukan pada daerah punggung atau beberapa lokasi pada badan, 1

oleh karenanya pada penelitian ini akan dinilai DEM infraskapula dan lokasi lain pada badan yaitu regio gluteal. Penilaian DEM dilakukan pada individu normal dengan tipe kulit IV dan V, akrena merupakan tipe kulit yang terbanyak pad aorang Indonesia.7

SUBYEK DAN METODE PENELITIAN

Penelitian ini merupakan survey klinis dengan rancangan studi potong lintang, dilakukan di Bagian Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan Jakarta Pusat pada awal Maret 2002 – akhir Juli 2002. Subyek penelitian adalah para karyawan Rumah Sakit Tarakan yang memenuhi kriteria penerimaan. Pada penelitian ini digunakan jumlah sampel minimal untuk suatu penelitian statistik yakni sejumlah 30 orang subyek terdiri atas tipe kulit IV dan V dengan jumlah perbandingan yang hampir sama.

Kriteria penerimaan adalah individu normal, laki-laki dan perempuan pegawai Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan Jakarta pusat, berusia 20-55 tahun dengan tipe kulit IV dan V, dan bersedia mengikuti penelitian dengan pernyataan tertulis (informed consent), sedangkan kriteria penolakan adalah sedang menderita penyakit kulit yang responsif terhadap fototerapi, sedang mendapat pengobatan yang diduga sebagai photosensitizer, di antaranya tetrasiklin, doksisiklin, fenotiazin, sedang mendapat pengobatan kortikosteroid dan atau antiinflamasi lainnya dalam 2 minggu terakhir, pernah mengalami reaksi fotosensitivitas yang diketahui dari anamnesis, dan ibu hamil. Cara pemilihan sampel adalah dengan purposive convenience sampling.

Variabel yang diteliti adalah DEM sebagai variable tergantung, sedangkan variabel bebas adalah tipe kulit IV, V dan narrowband UVB dengan dosis 800, 900, 1000, 1100, 1200, 1300 m⌡/cm2. Pemilihan pasien dilakukan sesuai kriteria penelitian. Subyek penelitian mengisi persetujuan tindakan medis dan diberi penjelasan mengenai aturan penelitian. Dilakukan anamnesis untuk mendapatkan data dasar dan untuk menentukan tipe kulit, pemeriksaan fisis untuk menyingkirkan penyakit kulit yang mungkin ada.

Pada kunjungan pertama ditentukan lokasi yang akan dinilai yaitu daerah yang tidak terlindung sinar matahari yaitu regio infraskapula, dan yang terlindung sinar matahari yaitu regio gluteal. Daerah lain harus ditutup oleh kain pelindung jenis poliester dan berwarna gelap. 8

Subyek menggunakan alat pelindung mata selama penyinaran. Penyinaran narrowband UVB pada regio infraskapula dan gluteal menggunakan lempeng karet elastis berukuran 20x10 cm masing-masing pada regio infraskapula dan regio gluteal yang dilubangi bagian tengahnya 2 x 2 cm, yang selanjutnya disebut lempeng DEM, dan difiksasi. Menentukan / memberi batas dengan spidol tahan air lokasi penyinaran yaitu regio gluteal : I – IV dan regio infraskapula: I – IV. Dosis sinar UVB yang digunakan: I = 800 m⌡, II = 900 m⌡, III = 1000 m⌡, IV = 1100 m⌡, V = 1200 m⌡ dan VI = 1300 m⌡. Subyek masuk ke dalam tabung penyinaran dan dilakukan penyinaran pada

masing-masing lokasi I – IV selama waktu yang ditentukan oleh alat penyinaran tersebut. Sumber sinar Narrowband UVB (311-313nm) adalah TL-01, merek Daavlin, milik Bagian Kulit dan Kelamin Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan – Jakarta Pusat. Setelah penyinaran, dipastikan kembali bahwa lempeng DEM tidak berubah posisi. Subyek diminta untuk tidak terkena sinar matahari pada lokasi infraskapula dan gluteal selama 24 jam kemudian dan menggunakan pakaian berwarna gelap. Subyek diminta kembali datang setelah 18-24 jam.

Pada kunjungan II (18-24 jam setelah penyinaran), yang terjadi dengan penyinaran dosis terendah dicari warna merah jambu yang sangat minimal dengan batas tegas. Dosis yang digunakan pada lokasi tersebut ditentukan sebagai DEM.

HASIL PENELITIAN

Pada 30 subyek penelitian, 14 orang di antaranya mempunyai tipe kulit IV (46,72%) 6 di antaranya wanita, sisanya laki-laki sebanyak 8 orang. Tipe kulit V sebanyak 16 orang (53,3%) wanita 6 orang dan laki-laki 10 orang. Tampaknya bahwa jenis kelamin terbanyak adalah laki-laki sebanyak 18 orang (60%) dan wanita 12 orang (40%).

Karakteristik kelompok umur, yang berusia 20-25 tahun sebanyak 15 orang (50%), 8 orang dengan tipe kulit IV dan 7 orang dengan tipe kulit V, pada kelompok umur 25-34 tahun berjumlah 9 orang (30%), tipe kulit IV 2 orang dan tipe kulit V 7 orang, dan 35-55 tahun sebanyak 6 orang (20%) yaitu 4 orang dengan tipe kulit IV, 2 orang dengan tipe kulit V. Dari tabel 1 di bawah ini tampak bahwa tipe kulit IV dan V setara.

Table 1. Sebaran karakteristik sosio derografik subyek penelitian (n=30)

KarakteristikTipe Kulit

Jumlah PersenIV VJenis Kelamin Laki-laki WanitaKelompok Umur < 25 tahun 25 – 34 tahun 35 + tahunTingkat Pendidikan SD SLP SLASuku Bangsa Jawa Betawi Lain-lainStatus Perkawinan Menikah Bujangan

86

824

158

923

68

106

772

376

952

97

1812

1596

41214

1875

1515

60,040,0

50,030,020,0

13,340,046,7

60,023,316,7

50,050,0

Pada table 2 ditampilkan nilai rata-rata dan standar deviasi DEM.

Table 2 Nilai rata-rata dan SD dosis eritema minimal (n=30)

Variabel

Median Mean SD95% CI

Low HeightDEM infra scapula Tipe kulit IV VDEM gluteal Tipe kulit IV V

1100

1100

1066,7 971,41150,01093,31014,31162,5

139,8

131,1

1016,7

1046,4

1116,7

1140,2

Uji paired t-test = 1,313 p > 0,05

Median DEM regio infraskapula = 1100 m⌡/cm2, demikian pula dengan DEM region gluteal = 1100 m⌡/cm2. Sedangkan nilai meant DEM regio infraskapula 1066,7 m⌡/cm2 ± 139,8, meant

DEM regio gluteal 1093,3 dengan SD ± 131,1. Nilai rata-rata DEM tipe kulit IV regio infraskapula 971,4 m⌡/cm2. Nilai rata-rata DeM tipe kulit IV region gluteal 1014,3 m⌡/cm2, sedangkan untuk tipe kulit V 1162,5 m⌡/cm2. Dengan batas kepercayaan 95% nilai rata-arta DEM regio infraskapula berkisar anatar 1016,7 sampai 1116,7. Sedangkan rata-rata DEM untuk region gluteal dengan batas kepercayaan 95% berkisar antara 1046,4 sampai 1140,2.

Hubungan antara tipe kulit dengan DEM infraskapula ditampilkan pada table 3.

Tabel 3. Hubungan antara tipe kulit dengan DEM infraskapula (n=30)

Variabel N Mean SD PTipe IVTipe V

1416

971,41150,0

132,6 81,7

0,000

Uji kemaknaan: independent test p = 0,000

Faktor tipe kulit berpengaruh secara bermakna terhadap nilai DEM infraskapula. Tipe kulit V menunjukkan nilai DEM yang secara bermakna lebih tinggi dibandingkan tipe kulit IV (p<0,05).

Pada table 4 diuraikan mengenai hubungan antara tipe kulit dengan DEM gluteal.

Tabel 4 Hubungan antara tipe kulit dengan DEM gluteal (n=30)Variabel N Mean SD P

Tipe IVTipe V

1416

1014,31162,5

140,6 71,9

0,001

Uji kemaknaan: independent test p = 0,001

Faktor tipe kulit berpengaruh secara bermakna terhadap nilai DEM gluteal. Tipe kulit V menunjukkan nilai DEM yang secara bermakna lebih tinggi dibandingkan tipe kulit IV (p<0,05)

PEMBAHASAN

Pada satu penelitian yang dilaporkan oleh Daavlin Company (USA) tahun 1997, dinyatakan bahwa penentuan DEM dengan menggunakan alat narrowband UVB pada kulit tanpa lesi di daerah bokong, dosis uji DEM yang dipilih bergantung pada tipe kulit. Pada standar Daavlin kira-kira berkisar antara 200-600 m⌡/cm2 untuk tipe kulit IV dan 250-700 m⌡/cm2 untuk tipe kulit V.9

Pada protokol penatalaksanaan fototerapi yang ditulis oleh Zanolli (2000), dari Inggris, dikatakan rentang DEM yang menggunakan narrowband UVB pada kulit tanpa lesi di daerah pinggul dan bokong untuk tipe kulit IV sampai dengan VI adalah 800 m⌡/cm2 sampai dengan 1800 m⌡/cm2.10

Walters dkk. (1999) dari Inggris melaporkan bahwa pada kulit tanpa lesi di punggung dan bokong dengan narrowband UVB tipe kulit IV dan V DEM yang digunakan adalah 130-1200 m⌡/cm2,11 sedangkan Coven dkk. (1997) dari Inggris memperoleh rentang hasil DEM narrowband UVB antara 150 -1200 m⌡/cm2 untuk tipe kulit IV dan V pada kulit tanpa lesi di daerah bokong.12

Pada penelitian ini rentang DEM regio infraskapula yang didapat pada tipe kulit IV dan V adalah 800-1300 m⌡/cm2, dengan nilai rata-rata 1066,7 cm2. Demikian pula DEM regio gluteal tipe kulit IV dan V berkisar 800-1300 m⌡/cm2 dengan nilai rata-rata 1093,3 m⌡/cm2. Nilai DEM yang diperoleh pada penelitian ini lebih tinggi dibandingkan nilai DEM yang diperoleh pada penelitian sebelumnya di luar negeri. Adanya perbedaan ini kemungkinan disebabkan oleh kerentanan individual yang bervariasi dan atau pengaruh pajanan radiasi sebelumnya.1Ada kecenderungan bahwa DEM regio gluteal lebih tinggi dibandingkan DEM regio infraskapula, namun berdasarkan uji paired t-test tidak terdapat perbedaaan bermakna antara mean DEM infraskapula dan gluteal (p>0,05).

Baron dan Stern (1999) menyatakan bahwa antara tipe kulit dan DEM memiliki hubungan yang signifikan meskipun demikian rentang DEM pada satu tipe kulit tidak jarang tumpang tindih dengan DEM tipe kulit lainnya.13

Hasil penelitian terdahulu yang dilakukan oleh Stern, Momtaz (1984), DEM tipe kulit I-IV pada 78 orang pasien psoriasis ditentukan pada punggung bawah dan bokong.10 Didapatkan peningkatan secara monotonik pada nilai DEM dengan meningkatnya tipe kulit. Nilai rata-rata DEM pada individu tipe kulit IV 67% lebih tinggi dibandingkan DEM individu tipe kulit II. Pada individu dengan tipe kulit III, nilai rata-rata DEM secara signifikan lebih rendah dari pasien dengan tipe kulit IV. Di antara masing-masing tipe kulit itu sendiri terdapat variasi DEM.14,15

Nilai DEM region intraskapula dan region gluteal dengan penyinaran narrowband UVB pada individu normal tipe kulit IV dan V yang telah didapatkan pada penelitian ini menurut penulis dapat disarankan untuk dipergunakan dalam menentukan dosis awal fototerapi pada kulit pasien yang responsif terhadap fototerapi, misalnya psoriasis, dermatitis atopik luas dan lain-lain.

DAFTAR PUSTAKA

1. Morison WL, Fitzpatrick TB. Phototherapy and photochemotherapy of skin disease. Edisi ke-2. New York: Raven Press, 1991. h: 10-26.

2. Krutmann J. Therapeutic Photomedicine; Phototherapy. Dalam: Fitzpatrick T, Eissen A, Wolff K, Freeberg, editor. Dermatology in general medicine. Edisi ke-5. New York: McGraw-Hill Inc; 1999. h: 2871-9.

3. Gregor JM, Hawk JLM. Acute effect of ultraviolet radiation on the skin. Dalam: Fitzpatrick T, Eissen A, Wolff K, Freeberg, editor. Dermatology in general medicine. Edisi ke-5. New York: McGraw-Hill Inc; 1999. h: 1555-61.

4. Taylor CR, Stern RS, Leyden JJ, Gilchrest BA. Photoaging/photodamage and photoprotection. J Am Acad Dermatol 1990; 22: 1-15.

5. Quinn AG, Diffey BL, Craig PS, Farr PM. Definition of the minimal erythemal dose used for diagnostic phototesting. Br J Dermatol 2000; 141: 56.

6. Taylor CR, Stern RS. Magnitude and duration of UVB induced tolerance. Arch Dermatol 1991; 127: 673-7.

7. Stern S, Momtaz K. Skin typing for assessment of skin cancer risk and acute response to UVB and oral Methoxsalen Photochemotherapy. Arch Dermatol 1984; 120: 869-73.

8. Behrens-Williams SC, Krauss D, Reuther T, Kerscher MJ. Do we alter ultraviolet sensitivity in vivo with stratum corneum rehydration? A pilot study and review of the literature. Br J Dermatol 2002; 146: 280-4.

9. Daavlin spectra 300 series with UV 2001 control system. Service manual. Bryan, Ohio 43506 USA.10. Zanolli MD, Feldman SR, Clark AR, Fleishcher AB. Phototherapy: treatment protocols for psoriasis

and other phototherapy responsive dermatoses. The Parthenon Publishing Group. UK; 2000. h: 151.

11. Walters IB, Burack LH, Coven TR, dkk. Suerythemogenic narrowband UVB is markedly more effective than conventional UVB in treatment of psoriasis vilgaris. J Am Acad Dermatol 1999; 40: 893-900.

12. Coven TR, Burack LH, Gilleaudeau P, dkk. Narrowband UVB produces superior clinical and histopathological resolution of moderate to severe psoriasis in patients compared with broadband UVB. Arch Dermatol 1997; 133: 1514-22.

13. Baron DE, Stern RS. Correlating skin type and minimum erythema dose. Arch Dermatol 1999; 135: 1097-9.

14. Taylor SC. Skin of color: Biology, structure, function and implications for dermatologic disease. Dalam: Bernhard JD, ed. Understanding skin of color. J Am Acad Dermatol 2002; 46: S41-62.

15. Fitzpatrick TB. The validity and practically of sun-reactive skin types I through VI. Arch Dermatol 1988; 124: 869-71.