Upload
ryan-gustomo
View
216
Download
4
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Abang Wilian
Citation preview
GAMBAR 40-12 Bedah caesar yang diperumit oleh sebuah leiomioma besar di segmen bawah uterus. Lokasi massa mengharuskan dilaku-kannya insisi vertikal klasik uterus untuk mengeluarkan janin.
954 OBSTETRI WILLIAMS - BAGIAN 7: KOMPLIKASI OBSTETRIS
Miomektomi
Reseksi mioma selama kehamilan umumnya
dikontraindi-kasikan. Pada sebagian kasus, nyeri tak-
teratasi akibat infark dan degenerasi mendorong
dilakukannya pembedahan. Kami sependapat dengan
sebagian besar otoritas bahwa pembedahan harus
dibatasi untuk tumor-tumor dengan tangkai yang
jelas yang dapat dijepit dan mudah diikat. Reseksi
mioma intramural selama kehamilan atau pada saat
persalinan biasanya memicu perdarahan hebat.
Data-data terbatas mengenai miomektomi
dengan indi-kasi selama kehamilan memberi
harapan. De Carolis dkk., ' (2001) serta Celik dkk.,
(2002) melaporkan hasil akhir yang baik pada 23
wanita. Sebagian besar dilakukan pada usia
kehamilan antara 14 dan 20 minggu, dan pada
hampir separuhnya, pembedahan dilakukan karena
nyeri. Pada sebagian dari kasus-kasus ini, terdapat
mioma intramural yang berkontak dengan tempat
implantasi. Kecuali satu kasus yang gagal segera
setelah pembedahan pada 19 minggu, sebagian besar
wanita menjalani bedah caesar pada aterm. Para
peneliti ini menekankan bahwa penatalaksanaan
semacam ini hanya pada kasus-kasus tertentu. Joo
dkk., (2001) melaporkan reseksi sebuah mioma
fundus 940 g yang mengalami degenerasi dan
menyebabkan deformitas postur janin dan
oligohidramnion pada 25 minggu. Pascaoperasi,
volume cairan amnion menjadi normal dan kemudian
wanita yang bersangkutan menjalani bedah caesar
untuk melahirkan seorang bayi normal.
Miomektomi intramural pada wanita tak-hamil
dapat membahayakan bagi kehamilan berikutnya.
Jika reseksi mioma menghasilkan suatu defek di
dalam atau tepat di samping rongga endometrium
maka dapat terjadi ruptur uterus jauh sebelum
persalinan dan kadang bahkan pada awal kehamilan
(Golan dkk., 1990a). Pencegahan bergan-tung pada
bedah caesar sebelum persalinan aktif dimulai.
Infeksi Mioma Pascapartum
Meskipun mioma dan infeksi panggul pada masa
nifas sama-sama sering dijumpai, mioma jarang
terinfeksi (Genta dkk., 2001). Sebagian besar infeksi
terjadi pascapartum teru jika mioma terletak tepat di
samping tempat implan plasenta (Lin dkk., 2002).
Tumor ini juga dapat terinfe pada abortus septik atau
jika terjadi perforasi mioma o sonde atau kuret
sewaktu dilatasi dan kuretase.
Leiomiomatosis Peritonealis Diseminata
Ini adalah tumor multipel otot polos subperitoneum
yanf mula-mula tampak sebagai karsinomatosis
disemina Tumor-tumor ini kemungkinan besar
disebabkan ole' rangsangan estrogen pada sel-sel
mesenkim sub se' multisentrik yang menyebabkan
sel-sel tersebut menjadi sel otot polos. Dari ulasan
mereka terhadap 45 kasu| Lashgari dkk., (1994)
mendapatkan bahwa separuh kasus ditemukan
ketika hamil. Marom dkk., (1998) serta Linf dkk.
(2000) melaporkan kasus-kasus dengan tumor
melua| melalui vena kava ke dalam jantung.
Meskipun eksisi be| dah pernah direkomendasikan,
tetapi tumor-tumor ifjg biasanya mengecil setelah
kehamilan. Thomas dkkif (2007) melaporkan
leiomiomatosis yang berkaitan dengara ruptur
uterus dan metastasis tulang yang mengecil secari
spontan. Tanaka dkk., (2009) melaporkan dua kasus
yanl berhubungan dengan teknologi bantuan
reproduksi diseftaj konsentrasi estrogen ibu yang
tinggi.
Meskipun hampir tidak pernah menimbulkan gejala
selamas kehamilan namun endometriosis kadang
menyebabkaS masalah. Sebagai contoh,
endometrioma yang pecah dapa' menimbulkan
gejala-gejala klinis tak-lazim atau distosia per-j salinan. Gejala lebih sering timbul kemudian dari
implan enS dometrium pada saat bedah caesar atau
episiotomi (Bumpe" dkk., 2002).
Adenomiosis ditemukan pada wanita yang
lebih tua. Ke) munculannya berkaitan paling tidak
secara parsial deng""' kerusakan batas
endometrium-miometrium sewaktu kuretas tajam
untuk abortus (Curtis dkk., 2002). Meskipun jar,
menimbulkan masalah pada kehamilan namun
dalam sua ulasan selama 80 tahun, Azziz (1986)
melaporkan bahw adenomiosis berkaitan dengan
ruptur uterus, kehamilan; ektopik, atonia uterus, dan
plasenta previa. Kehamilan dap' terjadi setelah
terapi adenomiosis dengan agonis gonadotr pin-
releasing" hormone atau pembedahan ultrasound
terfok; yang dipandu MR (Rabinovici dkk., 2006;
Silva dkk., 1994)
♦ Kelainan Ovarium
Insiden massa ovarium selama kehamilan
bervanasf bergantung pada apakah populasi yang
diteliti berasal d pusat kesehatan primer atau
rujukan, frekuensi pemakai sonografi pranatal, dan
ambang untuk ukuran tumor. Stu studi yang
tercantum di Tabel 40-6 memperlihatkan vanasij
insiden dari sekitar 1 per 100 kehamila hingga 1 per
2.00 Whitecar, dkk. (1999) melaporkan hanya massa
iM memerlukan laparotomi. Insiden tertinggi
diperoleh dal suatu studi prospektif berbasis-populasi
di Italia oleh Zane dkk. (2003). Mereka memeriksa
hampir 6.650 kehamir dan mendapatkan paling
sedikit satu massa berukuran leb dari 3 cm pada
setiap 85 wanita.
\BAB 40: KELAINAN SALURAN REPRODUKSI
3EL 40-6. Massa Ovarium yang Menimbulkan Komplikasi pada Kehamilan
Patologi (Persen)Ukuran Tera- Kista- Korpus Tumor Jinak
peneliti Jumlah (cm) Insiden toma denoma Luteum Lainnya Ganas'|whJtecar{1999) 130b : NS 1:1300 30 28 13 7 5feerard (2003) 3+ 1:630 50 20 13 ■ ■ - 13
pnerta (2003) >3 1:85 10 - 50 4
phmeler (2005) 63c 5+ 1:2020 42 15 32 9
pbffman dan Sayer (2007)"
1678° NS - NS 27 33 214
\
^Mftcakup tumor dengan potensi ganas rendah : Pgemua ditangani secara bedah Rumah sakit rujukan regional di berbasis-populasi akan
emua jenis massa ovarium
dapat ditemukan, tetapi yang
tersering adalah massa kistik (Tabel 40-6). Karena wanita ■ hamil biasanya muda,
tumor ganas, termasuk tumor dengan potensi keganasan rendah, relatif jarang
dijumpai. Proporsi nor ganas dalam studi-studi yang diperlihatkan di Tabel
^^Rbervariasi dari 4 sampai 13 persen. Di klinik kebidanan Jkami yang besar di
Dallas dan Birmingham, insiden kelainan ^^Bpdak terlalu tinggi. Insidennya
setara dengan yang pporkan oleh Leiserowitz dkk., (2006), yang menganalisis i
pasien pulang dari rumah sakit di California dari tahun 1, hingga 1999. Mereka
mendapatkan hanya 1 persen sa ovarium dari 9.375 wanita hamil yang nyata
ganas, dan en lainnya memiliki potensi ganas yang rendah.
jmor yang Khas Kehamilan
bersifat khas untuk kehamilan dan mungkin me-abkan virilisasi (Mazza,
dkk., 2002; Wang dkk., 2005). iteka-lutein dapat berukuran besar dan
tampak kompleks. or ini biasanya dijumpai pada kehamilan dengan pe-:it
trofoblastik gestasional yang mengeluarkan banyak kembar, dan situasi-
situasi lain dengan penambahan plasenta bertambah. Entitas sindrom
hiperstimulasi rium biasanya disebabkan oleh terapi induksi ovulasi kipun
hal ini dapat muncul spontan pada kehamilan.
aena ini diperkirakan disebabkan oleh mutasi di re-|FSH (Kaiser, 2003;
Vasseur dkk., 2003).
komplikasi
plikasi akut massa ovarium selama kehamilan menca-|torsio dan perdarahan.
Insiden komplikasi-komplikasi ergantung pada ukuran tumor dan apakah
dilakukan 'rotomi sebagai pencegahan untuk tumor-tumor yang aerung
mengalami torsio. Whitecar (1999) dan Zanetta .(2003) mengidentifikasi
torsio pada 5 persen kasus
inatalaksanaan
>esaran ovarium kurang dari 6 cm yang ditemukan pada kehamilan
biasanya mencerminkan pembentukan korpus luteum. Ketika sonografi
resolusi-tinggi mulai tersedia, Thornton dan Wells (1987) menyarankan
pendekatan tata laksana konservatif berdasarkan karakteristik sonografik.
Mereka menganjurkan reseksi semua kista yang dicurigai pecah atau
terpuntir, yang dapat menghambat persalinan, dan yang bergaris tengah
lebih dari 10 cm karena meningkatnya risiko kanker pada kista besar.
Kista 5 cm atau kurang dapat hanya diamati, dan memang sebagian besar
mengalami reso-lusi spontan.
Penatalaksanaan massa bergaris tengah antara 5 dan 10 cm masih
diperdebatkan. Sebagian merekomendasikan bahwa massa ini ditangani secara
menunggu (expectant) jika memperlihatkan gambaran kistik sederhana. Whitecar
dkk., (1999) memperingatkan pendekatan ini, tetapi kebanyakan studi terakhir
mendukungnya (Schmeier dkk., 2005). Yang utama, jika kista mengandungsekat,
nodus, tonjolan papilar, atau komponen solid maka reseksi dianjurkan (Caspi
dkk., 2000; Fleischer dkk., 1990). Wanita dengan kista 5 sampai 10 cm yang
hanya diamati dilaporkan memerlukan eksplorasi darurat untuk ruptur, torsio, atau
infark pada hampir separuh kasus (Hess dkk., 1988; Platek dkk., 1995). Dalam
pengalaman kami, angkanya tidak setinggi ini.
Laparoskopi semakin sering digunakan untuk mengeva-luasi dan memotong
kista berukuran sedang (lihat Bab 41, him. 963). Kekhawatiran utama adalah
ruptur tumor ganas (yang tidak diketahui) disertai tumpahan intraperitoneum.
Soriano dkk., (1999) melaporkan hasil akhir pada ibu dan janin pada 39 wanita
yang menjalani bedah adneksa laparoskopik pada trimester pertama dan pada 54
wanita yang menjalani laparotomi pada trimester pertama atau kedua dan
mendapatkan hasil yang setara. Akira dkk., (1999) membandingkan laparoskopi
tanpa gas dengan laparotomi untuk kistektomi ovarium pada 35 wanita pada 12
sampai 16 minggu dan melaporkan keunggulan pendekatan laparoskopik. Parker,
dkk. (1996) melaporkan reseksi laparoskopik antara 9 dan 17 minggu untuk
teratoma kistik jinak pada 12 wanita. Yang mengkhawatirkan adalah bahwa semua
kecuali dua dari
tumor berukuran 5
sampai 13 cm ini pecah intraoperasi, meskipun tidak terjadi komplikasi.
Mathevet dkk., (2003b) melaporkan hasil akhir yang umumnya baik pada 47
wanita hamil yang massa adneksanya diangkat melalui laparoskopi.
95
Peri i i n-pei myaan utama yang harus dijawab ketika
ditemukan adanya suatu massa di pelvis selama kehamilan mencak
ip berikut ini:
1. Apa massa itudan bagaimana kemungkinan ganasnya? 1 .
Apaknh ada kemungkinan besar bahwa massa tersebut
akan mengecil: : / 3. Jika diamati, apakah massa akan
mengalami torsio atau ■ ruptur, atau akankah massa menghatnbat
persalinan pet
vagina?
Hanya waktu, surveilans sonografik serial, dan persalin an
yang akan membeii jawaban terhadap clua pertanyaan tcrakhir.
Tentangpertanyaan pertama, Kiev. dkk. (1990) melaporkan bahwa
pencitraan MR secara tepat mengidenutikasi asal massa pelvis
pada 17 dan 17 wanita dibandingkan dengan 12 dari 17 wanita
yang diperiksa dengan sonograri. Dengan peralatan beresolusi
tinggi yang sekarang rersedia, penatalaksanaan menunggu
menjadi lebih umum (Sheratd dkk., 2003; Zanetta dkk., 2003).
Pada sebagian kasus, pemeriksaan Dopplei berwarna transvagina
untuk menilai
tumor dapat digunakan untuk lebih menvperjelas aor
adneksa (Kurjak danZalud, 1990). :
Rekomendasi
berukuran lebila: dari 10 cm iayak
diangkat karena risiko substansinl untuk keganasan dan torsio.
Tumor berukuran dari 6 hingga 10 cm perlu dievaluasi secara
cerrnat untuk kemungkinan penyakit neoplastik menggunakan
sonografi dengan Doppler vvarna atau pencitraan MR atau
keduanya. Jika cvaluasi mengisyaratkan suatu neoplasma maka
reseksi diindikasikan. Jika korpus luteum diangkat sebelum 10
minggu maka pasien diberi 17a-OH-prpgesteron, 250 mg
intramuskulus, setiap minggu sampai gestasi 10 minggu. Massa
kistik yang diperkirakan jinak atau kurang dari 6 cm dibiiat
citranya secara berkala dan direseksi jika tumbuh, mulai
memperlihatkan sifat ganas, atau menimbulkan gejala. Secara
umum, kami melakukan bedah elektif pada 14 sampai 20 minggu
karena sebagian besar massa yang akan mengecil akan telah
mengecil pada waktu ini.
♦ Karsinoma Ovarium
Neoplasma ovarium ganxs prang dijumpai pada kehamilan, dengan
alasan sedcrhana yakni populasi yang teilib.it bevusia liiiula.
Pengukuran penanda-penanda tumor ovarium dalam senitn jarang
bennanfaal selama kehamilan (Zanetta, dkk., 2003). Keganasan
ovarium dibahas di Bab 57 Mih .it hal. 1268).
DAFTAR PUSTAKA______________________
Ac ion P: Reproductive performance of women with uterine- malformations, Hum Reprod 8:122,1993
Airokli J, Berghella V. Sehdev H, rt al: Transvaginal ultrasonography ot the cervix to predict kurang bulan firth in women with uterine anomalies. Obstet Gynecol 106:553, 2005
Akira S, Yamanaka A, lshihani T, et al: Gaslcss laparoscopic ovarian cystectomy during pregnancy: Comparison with laparotomy. Am I Obstet Gynecol 180:554. 1999
Albcrzi S, Dchbashi S, Parsanezhad ME: Differentialdiagnosis of.
and hicornuatc uterus by sc>nohysterography eliminates die ,
laparoscopy. PertilSteril 78:176, 2002 -Alhrechtscn -■, Rasmusss n S, Thorc en S, el il: Pre ;n incy out
women before and after cervical conisation: population basedstudy; BMJ337:al343,2008 ' ' -Almroth L, Elmushai it S. (:1 I l.vli N. er al: Primary infertility atal mutilation in girlhood in Sudan: A case-control study 1366:385, 2005
American Academy of Pediatrics, Committee on Bioeducs:genital mutilation. Pediatrics 102:15V 1998 American College of
Obstetricians and Gynecologists: GuideWomen's Health Care, 2nd ed Washington, DC. 2002, p 3" American College ot Obstetricians and Gynecologists: Man linearly pregnancy loss. Prat tice Bulletin No. 24, February 2001 American College of Obstetricians and Gynecologists: Uterin,
embolization. Committee Opinion No. 293, February 2004 American College ft Obstetric ians and Gynecologists: Vaginal agen-Diagnosis, management, and routine care. Commitree Opinion
.355, Deeembei 2006 American Fertility Society: The American Fertility Society clalion, ol adnexal adhesions, distal tubal oce lusion, tubal occlusiond iry tc> tubal ligation, tubal pregnancies, Mullerian anomali
intrauterine adhesions. Fertil Steril 49:944, 1988 AngellNF. Domingo JT, Siddiqi N: Uterine rupture at term after
plicated hysteroscopic metToplasty. Obstet Gynecol 100:1098,2 Ash i B, Manila K: An unusual presentation of uterus didelphysobstructed hemivagina with ipsilatcral renal agenesis. Fern'
?0(3):849.e9 2008 A::is R: Adcnomvosis in pregnancy: A review. I Reprod Med 3
1986Bakos O, Axcls-on O Pathologic torsion of the pregnant uterus..
Obstet Gyneo IScand 66:85, 1987 Barranger F, Oervaisc A. Douraerc S, et al: Reproductive perfnt"alter hysteroscopic metroplasty in the hypoplastic urenis: A .-
29 c iscs. Br J Obstet Gynaecol 109:1331, 2002 Beekhuizen v in III. Bodewes HW. Tepe EM, et al: Role of nresonance imaging in ibe diajpaosis of incarceration of the;
uterus. Obstet Gynecol 102:1134, 2003 Ben-Rafael 7, Seidman DS, Reeabi k". et al: Uterine anomalies.
spective, iruitched-conttol study. ] Reprod Med 36:723, 1991 Blanton EN. Rouse DI: Trial of labor in women with transverse
septa. Obstet Gynecol 101:1110, 2003 Bradshaw k'I3: Anatomical disorders. Dalam Schorge JO, ScHalvorson l.M, et al (eds): Williams Gynecology, 1st cel. Ne
McGraw-Hill, 2008, p 402 Bumpers 1 IL, Puller Kb, Best IM: Endometrium* of the abdoiui
Am J Obstet Gynecol 187 1709, 2002 Butt ram VC, Gibbons WE: Mullerian anomalies: A proposed c'
tion (an analysis ut 144 cases). Fertil Steril 32 40, 1979 CuiJiani GB, Fedele 1„ Parazzini F, et al: Reproductive piogroabdominal metroplasry in bicornuate or septate utenis: A life
analysis. Br J Obstet Gynaecol 97:613, 1990 Candiani GB, Fedele I, Zambcrlctti D, et al: Endometrial pant
malformed uteri. Acta Eur Fertil 14:311, 1983 Caspi B, Levi R, Appelman Z, et al: Conservative managements
ian cystic teratoma during pregnancy and labor. Am ) Obstet Oj
182:503,2000Celik C, Acar A, Cacti: N,et al: (1m myomectomy be performed
pregnancy' Gynecol Obstc-l Invest 53:79, 2002 Chen G. Dharia SI'. Steinleampf MP. er al: Infertility from Ictiu
cumcision. Fertil Stetil 81:1692, 2004 Cimcnt J: Senegal outlaws female genital mutilation. I3MJ "
1999Coskun A, Okur N, Ozdemit O. et al: Uterus didelphys with ; smictcd unilateral vagina by a transverse vaginal septum as with ipsilatcral renal agenesis, duplication ot inferior vena ca riding aortic bifurcation, and intestinal mahrotation: a case Fertil Steril 90(5)i2006.c9, 2008 Cook KE, Jenkins SM: Pathological uterine torsion associated »i il abruption, maternal shock, and intrauterine fetal denn.
tot Gynecol 92:2082, 2005
vaskularisas
karakter tut
ovarium oerusemua rr
cent
J Ob