GAMBAR 40-12 Bedah caesar yang diperumit oleh sebuah leiomioma besar di segmen bawah uterus. Lokasi massa mengharuskan dilaku-kannya insisi vertikal klasik uterus untuk mengeluarkan janin.

954 OBSTETRI WILLIAMS - BAGIAN 7: KOMPLIKASI OBSTETRIS

Miomektomi

Reseksi mioma selama kehamilan umumnya

dikontraindi-kasikan. Pada sebagian kasus, nyeri tak-

teratasi akibat infark dan degenerasi mendorong

dilakukannya pembedahan. Kami sependapat dengan

sebagian besar otoritas bahwa pembedahan harus

dibatasi untuk tumor-tumor dengan tangkai yang

jelas yang dapat dijepit dan mudah diikat. Reseksi

mioma intramural selama kehamilan atau pada saat

persalinan biasanya memicu perdarahan hebat.

Data-data terbatas mengenai miomektomi

dengan indi-kasi selama kehamilan memberi

harapan. De Carolis dkk., ' (2001) serta Celik dkk.,

(2002) melaporkan hasil akhir yang baik pada 23

wanita. Sebagian besar dilakukan pada usia

kehamilan antara 14 dan 20 minggu, dan pada

hampir separuhnya, pembedahan dilakukan karena

nyeri. Pada sebagian dari kasus-kasus ini, terdapat

mioma intramural yang berkontak dengan tempat

implantasi. Kecuali satu kasus yang gagal segera

setelah pembedahan pada 19 minggu, sebagian besar

wanita menjalani bedah caesar pada aterm. Para

peneliti ini menekankan bahwa penatalaksanaan

semacam ini hanya pada kasus-kasus tertentu. Joo

dkk., (2001) melaporkan reseksi sebuah mioma

fundus 940 g yang mengalami degenerasi dan

menyebabkan deformitas postur janin dan

oligohidramnion pada 25 minggu. Pascaoperasi,

volume cairan amnion menjadi normal dan kemudian

wanita yang bersangkutan menjalani bedah caesar

untuk melahirkan seorang bayi normal.

Miomektomi intramural pada wanita tak-hamil

dapat membahayakan bagi kehamilan berikutnya.

Jika reseksi mioma menghasilkan suatu defek di

dalam atau tepat di samping rongga endometrium

maka dapat terjadi ruptur uterus jauh sebelum

persalinan dan kadang bahkan pada awal kehamilan

(Golan dkk., 1990a). Pencegahan bergan-tung pada

bedah caesar sebelum persalinan aktif dimulai.

Infeksi Mioma Pascapartum

Meskipun mioma dan infeksi panggul pada masa

nifas sama-sama sering dijumpai, mioma jarang

terinfeksi (Genta dkk., 2001). Sebagian besar infeksi

terjadi pascapartum teru jika mioma terletak tepat di

samping tempat implan plasenta (Lin dkk., 2002).

Tumor ini juga dapat terinfe pada abortus septik atau

jika terjadi perforasi mioma o sonde atau kuret

sewaktu dilatasi dan kuretase.

Leiomiomatosis Peritonealis Diseminata

Ini adalah tumor multipel otot polos subperitoneum

yanf mula-mula tampak sebagai karsinomatosis

disemina Tumor-tumor ini kemungkinan besar

disebabkan ole' rangsangan estrogen pada sel-sel

mesenkim sub se' multisentrik yang menyebabkan

sel-sel tersebut menjadi sel otot polos. Dari ulasan

mereka terhadap 45 kasu| Lashgari dkk., (1994)

mendapatkan bahwa separuh kasus ditemukan

ketika hamil. Marom dkk., (1998) serta Linf dkk.

(2000) melaporkan kasus-kasus dengan tumor

melua| melalui vena kava ke dalam jantung.

Meskipun eksisi be| dah pernah direkomendasikan,

tetapi tumor-tumor ifjg biasanya mengecil setelah

kehamilan. Thomas dkkif (2007) melaporkan

leiomiomatosis yang berkaitan dengara ruptur

uterus dan metastasis tulang yang mengecil secari

spontan. Tanaka dkk., (2009) melaporkan dua kasus

yanl berhubungan dengan teknologi bantuan

reproduksi diseftaj konsentrasi estrogen ibu yang

tinggi.

Meskipun hampir tidak pernah menimbulkan gejala

selamas kehamilan namun endometriosis kadang

menyebabkaS masalah. Sebagai contoh,

endometrioma yang pecah dapa' menimbulkan

gejala-gejala klinis tak-lazim atau distosia per-j salinan. Gejala lebih sering timbul kemudian dari

implan enS dometrium pada saat bedah caesar atau

episiotomi (Bumpe" dkk., 2002).

Adenomiosis ditemukan pada wanita yang

lebih tua. Ke) munculannya berkaitan paling tidak

secara parsial deng""' kerusakan batas

endometrium-miometrium sewaktu kuretas tajam

untuk abortus (Curtis dkk., 2002). Meskipun jar,

menimbulkan masalah pada kehamilan namun

dalam sua ulasan selama 80 tahun, Azziz (1986)

melaporkan bahw adenomiosis berkaitan dengan

ruptur uterus, kehamilan; ektopik, atonia uterus, dan

plasenta previa. Kehamilan dap' terjadi setelah

terapi adenomiosis dengan agonis gonadotr pin-

releasing" hormone atau pembedahan ultrasound

terfok; yang dipandu MR (Rabinovici dkk., 2006;

Silva dkk., 1994)

♦ Kelainan Ovarium

Insiden massa ovarium selama kehamilan

bervanasf bergantung pada apakah populasi yang

diteliti berasal d pusat kesehatan primer atau

rujukan, frekuensi pemakai sonografi pranatal, dan

ambang untuk ukuran tumor. Stu studi yang

tercantum di Tabel 40-6 memperlihatkan vanasij

insiden dari sekitar 1 per 100 kehamila hingga 1 per

2.00 Whitecar, dkk. (1999) melaporkan hanya massa

iM memerlukan laparotomi. Insiden tertinggi

diperoleh dal suatu studi prospektif berbasis-populasi

di Italia oleh Zane dkk. (2003). Mereka memeriksa

hampir 6.650 kehamir dan mendapatkan paling

sedikit satu massa berukuran leb dari 3 cm pada

setiap 85 wanita.

\BAB 40: KELAINAN SALURAN REPRODUKSI

3EL 40-6. Massa Ovarium yang Menimbulkan Komplikasi pada Kehamilan

Patologi (Persen)Ukuran Tera- Kista- Korpus Tumor Jinak

peneliti Jumlah (cm) Insiden toma denoma Luteum Lainnya Ganas'|whJtecar{1999) 130b : NS 1:1300 30 28 13 7 5feerard (2003) 3+ 1:630 50 20 13 ■ ■ - 13

pnerta (2003) >3 1:85 10 - 50 4

phmeler (2005) 63c 5+ 1:2020 42 15 32 9

pbffman dan Sayer (2007)"

1678° NS - NS 27 33 214

\

^Mftcakup tumor dengan potensi ganas rendah : Pgemua ditangani secara bedah Rumah sakit rujukan regional di berbasis-populasi akan

emua jenis massa ovarium

dapat ditemukan, tetapi yang

tersering adalah massa kistik (Tabel 40-6). Karena wanita ■ hamil biasanya muda,

tumor ganas, termasuk tumor dengan potensi keganasan rendah, relatif jarang

dijumpai. Proporsi nor ganas dalam studi-studi yang diperlihatkan di Tabel

^^Rbervariasi dari 4 sampai 13 persen. Di klinik kebidanan Jkami yang besar di

Dallas dan Birmingham, insiden kelainan ^^Bpdak terlalu tinggi. Insidennya

setara dengan yang pporkan oleh Leiserowitz dkk., (2006), yang menganalisis i

pasien pulang dari rumah sakit di California dari tahun 1, hingga 1999. Mereka

mendapatkan hanya 1 persen sa ovarium dari 9.375 wanita hamil yang nyata

ganas, dan en lainnya memiliki potensi ganas yang rendah.

jmor yang Khas Kehamilan

bersifat khas untuk kehamilan dan mungkin me-abkan virilisasi (Mazza,

dkk., 2002; Wang dkk., 2005). iteka-lutein dapat berukuran besar dan

tampak kompleks. or ini biasanya dijumpai pada kehamilan dengan pe-:it

trofoblastik gestasional yang mengeluarkan banyak kembar, dan situasi-

situasi lain dengan penambahan plasenta bertambah. Entitas sindrom

hiperstimulasi rium biasanya disebabkan oleh terapi induksi ovulasi kipun

hal ini dapat muncul spontan pada kehamilan.

aena ini diperkirakan disebabkan oleh mutasi di re-|FSH (Kaiser, 2003;

Vasseur dkk., 2003).

komplikasi

plikasi akut massa ovarium selama kehamilan menca-|torsio dan perdarahan.

Insiden komplikasi-komplikasi ergantung pada ukuran tumor dan apakah

dilakukan 'rotomi sebagai pencegahan untuk tumor-tumor yang aerung

mengalami torsio. Whitecar (1999) dan Zanetta .(2003) mengidentifikasi

torsio pada 5 persen kasus

inatalaksanaan

>esaran ovarium kurang dari 6 cm yang ditemukan pada kehamilan

biasanya mencerminkan pembentukan korpus luteum. Ketika sonografi

resolusi-tinggi mulai tersedia, Thornton dan Wells (1987) menyarankan

pendekatan tata laksana konservatif berdasarkan karakteristik sonografik.

Mereka menganjurkan reseksi semua kista yang dicurigai pecah atau

terpuntir, yang dapat menghambat persalinan, dan yang bergaris tengah

lebih dari 10 cm karena meningkatnya risiko kanker pada kista besar.

Kista 5 cm atau kurang dapat hanya diamati, dan memang sebagian besar

mengalami reso-lusi spontan.

Penatalaksanaan massa bergaris tengah antara 5 dan 10 cm masih

diperdebatkan. Sebagian merekomendasikan bahwa massa ini ditangani secara

menunggu (expectant) jika memperlihatkan gambaran kistik sederhana. Whitecar

dkk., (1999) memperingatkan pendekatan ini, tetapi kebanyakan studi terakhir

mendukungnya (Schmeier dkk., 2005). Yang utama, jika kista mengandungsekat,

nodus, tonjolan papilar, atau komponen solid maka reseksi dianjurkan (Caspi

dkk., 2000; Fleischer dkk., 1990). Wanita dengan kista 5 sampai 10 cm yang

hanya diamati dilaporkan memerlukan eksplorasi darurat untuk ruptur, torsio, atau

infark pada hampir separuh kasus (Hess dkk., 1988; Platek dkk., 1995). Dalam

pengalaman kami, angkanya tidak setinggi ini.

Laparoskopi semakin sering digunakan untuk mengeva-luasi dan memotong

kista berukuran sedang (lihat Bab 41, him. 963). Kekhawatiran utama adalah

ruptur tumor ganas (yang tidak diketahui) disertai tumpahan intraperitoneum.

Soriano dkk., (1999) melaporkan hasil akhir pada ibu dan janin pada 39 wanita

yang menjalani bedah adneksa laparoskopik pada trimester pertama dan pada 54

wanita yang menjalani laparotomi pada trimester pertama atau kedua dan

mendapatkan hasil yang setara. Akira dkk., (1999) membandingkan laparoskopi

tanpa gas dengan laparotomi untuk kistektomi ovarium pada 35 wanita pada 12

sampai 16 minggu dan melaporkan keunggulan pendekatan laparoskopik. Parker,

dkk. (1996) melaporkan reseksi laparoskopik antara 9 dan 17 minggu untuk

teratoma kistik jinak pada 12 wanita. Yang mengkhawatirkan adalah bahwa semua

kecuali dua dari

tumor berukuran 5

sampai 13 cm ini pecah intraoperasi, meskipun tidak terjadi komplikasi.

Mathevet dkk., (2003b) melaporkan hasil akhir yang umumnya baik pada 47

wanita hamil yang massa adneksanya diangkat melalui laparoskopi.

95

Peri i i n-pei myaan utama yang harus dijawab ketika

ditemukan adanya suatu massa di pelvis selama kehamilan mencak

ip berikut ini:

1. Apa massa itudan bagaimana kemungkinan ganasnya? 1 .

Apaknh ada kemungkinan besar bahwa massa tersebut

akan mengecil: : / 3. Jika diamati, apakah massa akan

mengalami torsio atau ■ ruptur, atau akankah massa menghatnbat

persalinan pet

vagina?

Hanya waktu, surveilans sonografik serial, dan persalin an

yang akan membeii jawaban terhadap clua pertanyaan tcrakhir.

Tentangpertanyaan pertama, Kiev. dkk. (1990) melaporkan bahwa

pencitraan MR secara tepat mengidenutikasi asal massa pelvis

pada 17 dan 17 wanita dibandingkan dengan 12 dari 17 wanita

yang diperiksa dengan sonograri. Dengan peralatan beresolusi

tinggi yang sekarang rersedia, penatalaksanaan menunggu

menjadi lebih umum (Sheratd dkk., 2003; Zanetta dkk., 2003).

Pada sebagian kasus, pemeriksaan Dopplei berwarna transvagina

untuk menilai

tumor dapat digunakan untuk lebih menvperjelas aor

adneksa (Kurjak danZalud, 1990). :

Rekomendasi

berukuran lebila: dari 10 cm iayak

diangkat karena risiko substansinl untuk keganasan dan torsio.

Tumor berukuran dari 6 hingga 10 cm perlu dievaluasi secara

cerrnat untuk kemungkinan penyakit neoplastik menggunakan

sonografi dengan Doppler vvarna atau pencitraan MR atau

keduanya. Jika cvaluasi mengisyaratkan suatu neoplasma maka

reseksi diindikasikan. Jika korpus luteum diangkat sebelum 10

minggu maka pasien diberi 17a-OH-prpgesteron, 250 mg

intramuskulus, setiap minggu sampai gestasi 10 minggu. Massa

kistik yang diperkirakan jinak atau kurang dari 6 cm dibiiat

citranya secara berkala dan direseksi jika tumbuh, mulai

memperlihatkan sifat ganas, atau menimbulkan gejala. Secara

umum, kami melakukan bedah elektif pada 14 sampai 20 minggu

karena sebagian besar massa yang akan mengecil akan telah

mengecil pada waktu ini.

♦ Karsinoma Ovarium

Neoplasma ovarium ganxs prang dijumpai pada kehamilan, dengan

alasan sedcrhana yakni populasi yang teilib.it bevusia liiiula.

Pengukuran penanda-penanda tumor ovarium dalam senitn jarang

bennanfaal selama kehamilan (Zanetta, dkk., 2003). Keganasan

ovarium dibahas di Bab 57 Mih .it hal. 1268).

DAFTAR PUSTAKA______________________

Ac ion P: Reproductive performance of women with uterine- malformations, Hum Reprod 8:122,1993

Airokli J, Berghella V. Sehdev H, rt al: Transvaginal ultrasonography ot the cervix to predict kurang bulan firth in women with uterine anomalies. Obstet Gynecol 106:553, 2005

Akira S, Yamanaka A, lshihani T, et al: Gaslcss laparoscopic ovarian cystectomy during pregnancy: Comparison with laparotomy. Am I Obstet Gynecol 180:554. 1999

Albcrzi S, Dchbashi S, Parsanezhad ME: Differentialdiagnosis of.

and hicornuatc uterus by sc>nohysterography eliminates die ,

laparoscopy. PertilSteril 78:176, 2002 -Alhrechtscn -■, Rasmusss n S, Thorc en S, el il: Pre ;n incy out

women before and after cervical conisation: population basedstudy; BMJ337:al343,2008 ' ' -Almroth L, Elmushai it S. (:1 I l.vli N. er al: Primary infertility atal mutilation in girlhood in Sudan: A case-control study 1366:385, 2005

American Academy of Pediatrics, Committee on Bioeducs:genital mutilation. Pediatrics 102:15V 1998 American College of

Obstetricians and Gynecologists: GuideWomen's Health Care, 2nd ed Washington, DC. 2002, p 3" American College ot Obstetricians and Gynecologists: Man linearly pregnancy loss. Prat tice Bulletin No. 24, February 2001 American College of Obstetricians and Gynecologists: Uterin,

embolization. Committee Opinion No. 293, February 2004 American College ft Obstetric ians and Gynecologists: Vaginal agen-Diagnosis, management, and routine care. Commitree Opinion

.355, Deeembei 2006 American Fertility Society: The American Fertility Society clalion, ol adnexal adhesions, distal tubal oce lusion, tubal occlusiond iry tc> tubal ligation, tubal pregnancies, Mullerian anomali

intrauterine adhesions. Fertil Steril 49:944, 1988 AngellNF. Domingo JT, Siddiqi N: Uterine rupture at term after

plicated hysteroscopic metToplasty. Obstet Gynecol 100:1098,2 Ash i B, Manila K: An unusual presentation of uterus didelphysobstructed hemivagina with ipsilatcral renal agenesis. Fern'

?0(3):849.e9 2008 A::is R: Adcnomvosis in pregnancy: A review. I Reprod Med 3

1986Bakos O, Axcls-on O Pathologic torsion of the pregnant uterus..

Obstet Gyneo IScand 66:85, 1987 Barranger F, Oervaisc A. Douraerc S, et al: Reproductive perfnt"alter hysteroscopic metroplasty in the hypoplastic urenis: A .-

29 c iscs. Br J Obstet Gynaecol 109:1331, 2002 Beekhuizen v in III. Bodewes HW. Tepe EM, et al: Role of nresonance imaging in ibe diajpaosis of incarceration of the;

uterus. Obstet Gynecol 102:1134, 2003 Ben-Rafael 7, Seidman DS, Reeabi k". et al: Uterine anomalies.

spective, iruitched-conttol study. ] Reprod Med 36:723, 1991 Blanton EN. Rouse DI: Trial of labor in women with transverse

septa. Obstet Gynecol 101:1110, 2003 Bradshaw k'I3: Anatomical disorders. Dalam Schorge JO, ScHalvorson l.M, et al (eds): Williams Gynecology, 1st cel. Ne

McGraw-Hill, 2008, p 402 Bumpers 1 IL, Puller Kb, Best IM: Endometrium* of the abdoiui

Am J Obstet Gynecol 187 1709, 2002 Butt ram VC, Gibbons WE: Mullerian anomalies: A proposed c'

tion (an analysis ut 144 cases). Fertil Steril 32 40, 1979 CuiJiani GB, Fedele 1„ Parazzini F, et al: Reproductive piogroabdominal metroplasry in bicornuate or septate utenis: A life

analysis. Br J Obstet Gynaecol 97:613, 1990 Candiani GB, Fedele I, Zambcrlctti D, et al: Endometrial pant

malformed uteri. Acta Eur Fertil 14:311, 1983 Caspi B, Levi R, Appelman Z, et al: Conservative managements

ian cystic teratoma during pregnancy and labor. Am ) Obstet Oj

182:503,2000Celik C, Acar A, Cacti: N,et al: (1m myomectomy be performed

pregnancy' Gynecol Obstc-l Invest 53:79, 2002 Chen G. Dharia SI'. Steinleampf MP. er al: Infertility from Ictiu

cumcision. Fertil Stetil 81:1692, 2004 Cimcnt J: Senegal outlaws female genital mutilation. I3MJ "

1999Coskun A, Okur N, Ozdemit O. et al: Uterus didelphys with ; smictcd unilateral vagina by a transverse vaginal septum as with ipsilatcral renal agenesis, duplication ot inferior vena ca riding aortic bifurcation, and intestinal mahrotation: a case Fertil Steril 90(5)i2006.c9, 2008 Cook KE, Jenkins SM: Pathological uterine torsion associated »i il abruption, maternal shock, and intrauterine fetal denn.

tot Gynecol 92:2082, 2005

vaskularisas

karakter tut

ovarium oerusemua rr

cent

J Ob