Abdomen Agudo Abdomen Agudo ObstructivoObstructivo

Dra. Susana G. Umaña MorenoDra. Susana G. Umaña Moreno

Medico InternoMedico Interno

Es el cuadro clínico que Es el cuadro clínico que comprende afecciones de comprende afecciones de origen diverso cuyo origen diverso cuyo denominador común es la denominador común es la detención del tránsito detención del tránsito intestinal. Debiéndose este a intestinal. Debiéndose este a un bloqueo intrínseco o un bloqueo intrínseco o extrínseco del intestinoextrínseco del intestino

INTRODUCCION• Íleo: Obstrucción intestinal como cuadro consistente en la

detención completa y permanente a la progresión de gases y heces en un segmento determinado del intestino.

ILEO PARALITICOILEO PARALITICO:: Significa que la peristalsis Significa que la peristalsis es inefectiva o no propulsiva. La actividad es inefectiva o no propulsiva. La actividad motora, nunca esta completamente ausente. motora, nunca esta completamente ausente.

•OBSTRUCCION SIMPLEOBSTRUCCION SIMPLE: : Es aquella donde única y Es aquella donde única y exclusivamente se encuentra obstruida la luz del intestino, exclusivamente se encuentra obstruida la luz del intestino, sin trastornos de aporte vascular.sin trastornos de aporte vascular.

•OBSTRUCCION COMPLICADAOBSTRUCCION COMPLICADA: : Es aquella donde Es aquella donde además de obstruirse la luz del intestino, también conlleva además de obstruirse la luz del intestino, también conlleva trastornos de aporte vascular.trastornos de aporte vascular.

•OBSTRUCCION INTESTINALOBSTRUCCION INTESTINAL: : Significa que el Significa que el contenido de los intestinos, no pasa normalmente hacia contenido de los intestinos, no pasa normalmente hacia delante, delante,

•OBSTRUCCIÓN EN ASA CERRADA: Es cuando existe Es cuando existe obstrucción en los extremos aferentes y eferentes de un obstrucción en los extremos aferentes y eferentes de un asa con tendencia al rápido compromiso del aporte asa con tendencia al rápido compromiso del aporte sanguíneosanguíneo,,

OCLUSIONOCLUSION: : Detención absoluta del peristaltismo Detención absoluta del peristaltismo intestinal, con compromiso del riego sanguíneo,intestinal, con compromiso del riego sanguíneo,

VOLVULOVOLVULO:: Torsión de un asa intestinal sobre su eje, Torsión de un asa intestinal sobre su eje, ocluyendo la luz intestinal comprometiendo el riego ocluyendo la luz intestinal comprometiendo el riego vascular.vascular.

INVAGINACION INTESTINALINVAGINACION INTESTINAL:: Penetración o Penetración o telecopamiento de un segmento intestinal en otro telecopamiento de un segmento intestinal en otro adyacente (distal)adyacente (distal)

ARCADAARCADA:: Sensación de vómito. Hay náuseas y esfuerzo Sensación de vómito. Hay náuseas y esfuerzo del vómito, pero sin la expulsión del contenido gástrico.del vómito, pero sin la expulsión del contenido gástrico.

REGURGITACIÓNREGURGITACIÓN:: Expulsión por la boca de contenido Expulsión por la boca de contenido gástrico, sin el esfuerzogástrico, sin el esfuerzo

DISTENSION ABDOMINALDISTENSION ABDOMINAL:: Condición en la que el Condición en la que el abdomen aumenta de tamaño, producto de un abdomen aumenta de tamaño, producto de un exceso de la tensión abdominal.exceso de la tensión abdominal.

BORBORISMOBORBORISMO:: Es producido por el ruido de gases Es producido por el ruido de gases en movimiento, dentro del intestino, en movimiento, dentro del intestino,

ERUCTO: ERUCTO: entre sus causas están: deglutir aire de forma entre sus causas están: deglutir aire de forma inconciente, consumo de alimento o bebidas productoras de inconciente, consumo de alimento o bebidas productoras de gases.gases.

FLATO: FLATO: Aire o gas en el intestino que sale a través del recto Aire o gas en el intestino que sale a través del recto y/o una ostomía.y/o una ostomía.

Epidemiologia

Ocupa el segundo lugar con un 20% de frecuencia de las Ocupa el segundo lugar con un 20% de frecuencia de las admisiones quirúrgicas.admisiones quirúrgicas.

Las frecuentes son las obstrucciones incompletas.Las frecuentes son las obstrucciones incompletas. Las adherencias y las hernias son las causas más Las adherencias y las hernias son las causas más

frecuentes de obstrucción del intestino delgado.frecuentes de obstrucción del intestino delgado. Las vólvulos y tumores son las causas más frecuentes Las vólvulos y tumores son las causas más frecuentes

de obstrucción del intestino grueso.de obstrucción del intestino grueso. En los niños las bandas congénitas pueden causar En los niños las bandas congénitas pueden causar

obstrucción.obstrucción.

•Las bridas o adherencias peritoneales y,•Las hernias, en un 70 a 75% de los casos.

• Obstrucción del colon por cáncer • Enfermedad diverticular • 90% de los casos.

• La mayoría de los Ca de I.Grueso no se presentan como obstrucciones, 70%.

•VOLVULO. El de sigmoides es el mas frecuente, 75% y en hombres de edad 50-70 se observa con mayor frecuencia

FECALOMA 98% . Se sospecha especialmente en pacientes postrados con dolor rectal intenso ,

Mortalidad

Obstrucción no estrangulada : 2%Obstrucción no estrangulada : 2%

Obstrucción con estrangulación:Obstrucción con estrangulación:

8% (primeras 36hrs.) 8% (primeras 36hrs.)

25 – 30% > 36hrs.25 – 30% > 36hrs.

Obstructivo

Oclusivo

Íleo dinámico

Íleo mecánico

Íleo vascular

Paralítico

Espástico

Embolias y trombosis de Venas y art. mesentéricas.

Clasificación:Clasificación: DE CHRISTMANNDE CHRISTMANN

Íleo dinámico

Paralítico

Espástico

•Afecciones cardiovasculares: IM, pericarditis aguda, aneurisma aórtico y embolismo arterial.

• Afecciones respiratorias: neumonías, pleuritis, infarto pulmonar, hemo-neumotórax.

• Afecciones neurológicas: Tabes dorsal, epilepsia, tumores o traumatismos medulares Afecciones ginecológicas: ruptura de folículo de Graff

• Afecciones urológicas: cistitis, pielonefritis, litiasis renal y ureteral, ectopia renal,abscesos.

Íleo dinámico

Paralítico

Espástico

•Afecciones metabólicas y tóxicasAfecciones metabólicas y tóxicas: : porfirias agudas, uremias, saturnismo.porfirias agudas, uremias, saturnismo. Afecciones endocrinas: diabetesAfecciones endocrinas: diabetes

• Afección abdominal:Afección abdominal: desequilibrio desequilibrio hidroelectrolítico, cólico hepático y nefríticohidroelectrolítico, cólico hepático y nefrítico

• Afección traumática:Afección traumática: Fractura de tórax, Fractura de tórax, pelvis, columna. Hematoma retroperitonealpelvis, columna. Hematoma retroperitoneal

• Enfermedades generales:Enfermedades generales: paludismo paludismo picadura de arácnidos, alergiaspicadura de arácnidos, alergias

Íleo dinámico

Paralítico

•Intoxicación: plomo, alimenticia, otros.. Espástico

Mecánicos

No estrangulanteNo estrangulante

EstrangulanteEstrangulante

Íleo biliarÍleo biliar

Escirro de colon Escirro de colon izquierdoizquierdo

Hernia inguinal estranguladaHernia inguinal estrangulada

VólvulosVólvulos

Invaginación intestinalInvaginación intestinal

Estrangulación por bridaEstrangulación por bridaFuncionales Íleos paralíticos reflejos y Íleos paralíticos reflejos y

metabólicosmetabólicos

Mixtos Peritonitis localizadasPeritonitis localizadas

EstrangulanteEstrangulante

Estrangulamiento por bridas:Estrangulamiento por bridas:

Íleos funcionales:Íleos funcionales:

No peritoniticosNo peritoniticos::

Son frecuentes después de la vagotomía troncular, Son frecuentes después de la vagotomía troncular, los cólicos hepáticos y renales, también, torsión de los cólicos hepáticos y renales, también, torsión de vísceras y algunos traumatismos graves que vísceras y algunos traumatismos graves que producen hematomas retroperitoniales producen hematomas retroperitoniales

PeritoniticosPeritoniticos::

Son frecuentes en las lesiones que provocan peritonitis, Son frecuentes en las lesiones que provocan peritonitis, ulcera perforada, apendicitis, colecistitis y en el ulcera perforada, apendicitis, colecistitis y en el postoperatorio de estaspostoperatorio de estas

Mixtos:Mixtos:

Son íleos peritoniticos con parálisis intestinal, con Son íleos peritoniticos con parálisis intestinal, con acodaduras intestinales provocadas por el bloqueo de acodaduras intestinales provocadas por el bloqueo de abscesos peritonealesabscesos peritoneales

Clasificación embriológicaClasificación embriológica

AltoAlto

MedioMedio

BajoBajo

•EstomagoEstomago

•DuodenoDuodeno

•Yeyuno.Yeyuno.• IleonIleon

• Colon derechoColon derecho

•Colon izquierdoColon izquierdo• SigmoideSigmoide

• RectoRecto

VómitosVómitos

•VómitosVómitos

•DistensiónDistensión

DistensiónDistensión

FisiopatologíaFisiopatología

En la obstrucción intestinal la capacidad de absorción En la obstrucción intestinal la capacidad de absorción de los líquidos y electrolitos esta disminuida o abolidade los líquidos y electrolitos esta disminuida o abolida

Estas alteraciones determinan de entrada una Estas alteraciones determinan de entrada una deshidratación isotónica con acidosis metabólicadeshidratación isotónica con acidosis metabólica

Volemia:Volemia:

La perdida de agua y de plasma lleva a la hipovolemia, como La perdida de agua y de plasma lleva a la hipovolemia, como consecuencia de esto el liquido intersticial se desplaza al lecho consecuencia de esto el liquido intersticial se desplaza al lecho vascular para compensarlavascular para compensarla

RiñónRiñón

Trata de compensar la acidosis ahorrando bicarbonato de Trata de compensar la acidosis ahorrando bicarbonato de sodio y la deshidratación con oliguriasodio y la deshidratación con oliguria

HipófisisHipófisis

Estimulada por la perdida de agua libera hormona antidiurética, que Estimulada por la perdida de agua libera hormona antidiurética, que induce a la resorción de agua en el tubulo distalinduce a la resorción de agua en el tubulo distal

SuprarrenalesSuprarrenales

Liberan DOCA, cortisol y aldosterona, que producen Liberan DOCA, cortisol y aldosterona, que producen resorción de agua y sodio en el tubulo distalresorción de agua y sodio en el tubulo distal

Centro respiratorioCentro respiratorio

Estimulado por la acidosis metabólica aumenta la Estimulado por la acidosis metabólica aumenta la velocidad y profundidad de la respiracion(respiracion velocidad y profundidad de la respiracion(respiracion de Kussmaul)de Kussmaul)

• 1. “ D” de DOLOR:1. “ D” de DOLOR: Es el síntoma con el que se Es el síntoma con el que se inician todas las obstrucciones mecánicas…inician todas las obstrucciones mecánicas…

• 2. “ V” de VOMITOS2. “ V” de VOMITOS: Se presentan en todos los : Se presentan en todos los casos de obstrucción del intestino delgado…casos de obstrucción del intestino delgado…

• 3. “ D” de DISTENSION:3. “ D” de DISTENSION: La distensión abdominal La distensión abdominal es provocada por gases y líquidos…es provocada por gases y líquidos…

• 4. “ D” de DETENCION DE MATERIAS FECALES 4. “ D” de DETENCION DE MATERIAS FECALES Y GASES.Y GASES.

SíntomatologiaSíntomatologia

La obstrucción en el piloro provoca vómitos

ácidos

La obstrucción por debajo del

duodeno produce vomito neutro o alcalino

La obstrucción alta produce

grandes vómitos.

La obstrucción baja se traduce en un intenso estreñimiento

con menos vómito.

SemiológiaSemiológia

InspecciónInspección

PalpaciónPalpación

PercusiónPercusión

•Es evidente el timpanismo debido a la presencia de íleo.Es evidente el timpanismo debido a la presencia de íleo.

•El timpanismo localizado que provoca la percusión se El timpanismo localizado que provoca la percusión se conoce como signo de Von Wahl.conoce como signo de Von Wahl.

•La combinación de timpanismo con matidez revela asas La combinación de timpanismo con matidez revela asas llenas de liquido o derrame peritoneal asociadollenas de liquido o derrame peritoneal asociado

AuscultaciónAuscultación

•Al comienzo de la obstrucción o de las obstrucciones Al comienzo de la obstrucción o de las obstrucciones incompletas es común encontrar ruidos hidroaereos tincompletas es común encontrar ruidos hidroaereos t

•Una vez instalada la obstrucción el intestino agotado Una vez instalada la obstrucción el intestino agotado se deja distender pasivamente y se instala un silencio se deja distender pasivamente y se instala un silencio sepulcral.sepulcral.

Signo de PROUST: Abombamiento Signo de PROUST: Abombamiento doloroso a la palpacion del fondo del Saco doloroso a la palpacion del fondo del Saco de Douglas.de Douglas.

¤ Signo de DOUAY Y FRANKEL: Dolor a la ¤ Signo de DOUAY Y FRANKEL: Dolor a la movilizacion anterior y lateral del cuello movilizacion anterior y lateral del cuello uterinouterino.

Tacto Vaginal y Tacto Vaginal y RectalRectal

DiagnósticoDiagnóstico

Buena Historia Clínica: Buena Historia Clínica:

• Dolor abdominal• Distensión abdominal• Ausencia de evacuaciones y flatos

Otros síntomas: Vómitos, nauseas. Etc.

1. Dolor abdominal que coincide con peristaltismo audible significa cólico intestinal.

2. Sincronismo de dolor con ruido intestinal sugiere obstrucción intestinal.

Triada de Christmann

● Intervenciones anteriores.

● Peritonitis.

● Tuberculosis.

● Estenosis rectal.

● Infecciones pélvicas agudas.

DiagnósticoDiagnóstico

• Edad del Paciente:Edad del Paciente: ● ● Recién NacidoRecién Nacido - Imperforación anal. - Imperforación anal.

- Malformaciones Congénitas. - Malformaciones Congénitas. ● ● Lactantes Lactantes Invaginación Intestinal. Invaginación Intestinal. ● ● Preescolar Preescolar Parasitosis. Parasitosis. ● ● Escolares Escolares Apendicitis Aguda. Apendicitis Aguda.

Edad del Paciente:

Adultos JóvenesAdultos Jóvenes - Hernias Estranguladas. - Bridas Post – operatorias. - Vólvulos e invaginaciones

ViejosViejos - Diverticulitis, otras alteraciones inflamatorias de la pared.

- Vólvulos. - Tumores, fecalomas. - Invaginaciones, Embolias y Trombosis

mesentéricas

Diagnostico diferencialDiagnostico diferencial

•Diferenciar obstrucción de los íleos reflejos o peritoniticos de Diferenciar obstrucción de los íleos reflejos o peritoniticos de una ulcera gastroduodenal perforada.una ulcera gastroduodenal perforada.

•Embarazo ectopico, quiste de ovario de pediculo torcidoEmbarazo ectopico, quiste de ovario de pediculo torcido

•Cólico nefrítico o hepático.Cólico nefrítico o hepático.

•Ascitis de origen cirrótico en los que son frecuentes la Ascitis de origen cirrótico en los que son frecuentes la distensión, el meteorismo y los vómitosdistensión, el meteorismo y los vómitos

Ileo paralíticoColecistitis agudaApendicitis agudaUlcera perforada

Pancreatitis aguda

Litiasis renal o ureteral

Estudios Radiologicos

Los Rayos X son esenciales para confirmar el diagnóstico clínico y definir con exactitud el lugar de la obstrucción.

La Rx. de abdomen: Revela grandes cantidades de gas en el intestino y se puede casi siempre determinar si es el ID o IG el distendido o si ambos lo están.

Las radiografías de abdomen simple y en bipedestación muestra asas de intestino distendido con un patrón en escalera y niveles hidroáereos.

El gas empieza a acumularse en el I.D. después de 3hrs. del inicio de la obstrucción.

Transcurridas 12 horas, casi siempre el I.D. estará distendido por gas y niveles líquidos ó ambos (obstrucción sea simple).

RXRX

•BHC•Gasometría Arterial•Química Sanguínea•Electrolitos Sericos

LaboratorioLaboratorio

CLINICAOBSTRUCCIÓN

ALTAOBSTRUCCIÓN

BAJA

INICIO Brusco-fulminante Tardío

VÓMITOSalcalosis

metabólica.Precoces y

abundantes.

Acidosis

metabólica Tardío

DOLORAlto -

supraumbilicalRitmo: cortos-

intervalos

Abdomen bajoRítmo: largos

intervalos

DISTENSIÓN Falta ó es ligera. Muy marcada

DESEQ. HIDROELEC. Y/O ACIDO-BASICO

Pérdida de volumen Alcalosis precoz Acidosis

tardía

TardíoACIDOSIS

DIFERENCIA ENTRE OBSTRUCCIÓN ALTA Y BAJA

DIFERENCIA ENTRE OBSTRUCCIÓN SIMPLE Y

ESTRANGULACIÓN

CARACTERÍSTICAS OBSTRUCCIÓN SIMPLE

ESTRANGULACIÓ

N

ASPECTO < opción shock Shock

TEMPERATURA < 39 ºC > 39 °C según

etapa

DOLOR Moderado e intermitente

Intenso-paroxístico

permanente

DISTENSIÓN Importante,

difusa

Localizada

PERISTALTISM

O

< intenso > intenso

DESEQ.HIDRO

EL.

Moderado Acentuado

Complicaciones

• Neumonitis por aspiración.

• Insuficiencia respiratoria

• Peritonitis

• Fracaso de los parénquimas.

• Estenosis intestinal postisquemica

MANEJO DEL PACIENTE CON ABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVO

SIGNOS Y SINTOMAS DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

Signos y síntomas incluyen dolor y distención abdominal, nauseas,

vómitos mas obstipación

HISTORIA CLINICA

Enfermedad Actual detallada: Características del dolor( obstrucción mecánica vs Funcional).Antecedentes de Importancia: 1) Obstrucción previa, 2) Cirugías Anteriores, 3) Cáncer 4) Enf Inflamatoria intestinal 5) Quimioterapia o Radioterapia.Patologías ComorbidasRevisión de Sistema: Perdida de peso, trastornos del habito evacuatorio, episodios de HDS o HDI

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Exámenes de laboratorio: H/C, Glicemia, creatinina, Na K, Mg Ca, LDH, amilasa Tp y Tpt , Ph y gases.Realizar estudios de Imágenes: Tele de Tórax, Rx Simple de Abdomen de pie y acostado.Cuando se sospecha obstrucción colonica: colon por enema y rectosigmoidoscopia.Realizar TAC, RM o ecografía con indicaciones especificas.Estudios Contrastados ¿?

CLASIFICACIÓN DE LA OBSTRUCCIÓN

Obstrucción Mecánica vs. no Mecánica.Pacientes con enfermedades terminales: Considerar tratamiento paliativo no quirúrgico como principal conducta.

OBSTRUCCIÓN MECÁNICA

Determinar si la obstrucción es completa o parcial

OBSTRUCCIÓN NO MECÁNICA

• EXAMEN FISICO MEDIDA DE RESUCITACION INICIALES

• Realizar examen físico completo(Analizar estado general del paciente, ictericia, edo. nutricional, neumonía, infarto al miocardio, patrón respiratorio y Edo. neurológico.

• Realizar un examen abdominal completo: Inspección →Auscultación →Palpación y Percusión. (cicatrices, distención, ruidos hidroaereos, tumoraciones, viceromegalia , hernias, tacto rectal y signos de irritación peritoneal

• Colocar SNG, Sonda Vesical, Via EV

• Hidratación parenteral con sln isotónicas

• Monitoreo continuo de Signos Vitales(TA, FC, FR,Temp y SatO2) + evaluación del gasto urinario, gasto x SNG.

ILEOPSEUDO -

OBSTRUCCIÓN

OBSTRUCCIÓN MECÁNICA

Determinar si la obstrucción es completa o parcial

OBSTRUCCIÓN PARCIAL

Buscar factores asociados que puedan requerir operación inmediata

OPERACIÓN INMEDIATA.

•Signos de Irritación Peritoneal•Hernia Encarcerada•Dx o sospecha de vólvulo•Dx de Obstrucción Intestinal con comprometimiento vascular•Rx: Neumoperitoneo o Neumatosis Intestinal•Impactacion Fecal

OPERACIÓN URGENTE

Indicaciones incluyen:•Falta de respuesta luego de 48h del tratamiento medico( Aumento del dolor o distención abdominal, SNG con cambio del gasto de no fecal a fecal, Rx: aumento de la distención intestinal proximal y disminución del aire distal.•Obstrucciones mecánica en el postoperatorio temprano complicada: Absceso, flegmones, obstrucción de anastomosis, hematoma intestinales, invaginacion y hernias internas.

OPERACIÓN ELECTIVA•Cuadro de vólvulo manejado a través de rectosigmoidoscopia•Síndrome Adherencial recurrentes•Cuadros de Obstrucción Parciales colonica•Cuadros clínicos que evolucionan a estenosis intestinal residual•Cuadros obstructivo de asa delgada sin antecedentes de cirugías previas

SIN OPERACIÓN

•Cuadro clínico que mejora dentro de las primeras 48 hrs.•Obstrucciones en el postoperatorio temprano: mejoría en las primeras 2 semanas.•Condiciones Inflamatorias: Enf Diverticular, enteritis post radiación, Enf inflamatoria intestinal

OPERACIÓN INMEDIATA NO INDICADA

•Establecer Medidas generales para el tratamiento no quirúrgico(Ingreso del paciente)• Con Obstrucciones parciales de intestino delgado realizar transito con Diatrizoato de Meglumine( Gastrografin).•Revaloración cada 4 horas( Examen Físico, característica del gasto de la sonda + Radiografías cada 6-8horas)•Clasificar a los pacientes posterior a cada valoración según la necesidad de cirugía de urgencia, cirugía electiva o permanecer con una conducta no Qx.•Observar a las 24 horas luego del transito la llegada del contraste al colon derecho

OBSTRUCCIÓN COMPLETA

Operar inmediatamente

• Tratamiento Medico:

– Mejoría en las primeras 48 hrs de tratamiento

• Síndrome Adherencial presenta 90% de éxito.

• Uso de Somatostatina (2 estudio doble ciego)

• Diatrizoato de Meglumine(Gastrografin)

–Valor Predictivo

–Valor Terapéutico

Tratamiento

Tratamiento

• Antiespasmódicos (buscapina, butilbromuro de hioscina)

• Manejo – enf. Concomitantes.• Endoscopia

– Obst. colonica» Rectosigmoidoscompia» Colonoscopia» Vólvulo sigmoide sin perforación.

Tratamiento Tratamiento

Médico preoperatorio SNG Reposición de líquidos y electrólitos

Medida de la PVC y monitorización del GC

Tto. Alcalosis Metabólica: NaCl ó Lactato de Ringer

Tto. Acidosis Metabólica: Bicarbonato de Na ATB de amplio espectro Vendajes elásticos en m.inferiores.

Indicaciones Quirúrgicas de Emergencia:

– Sospecha de Obstrucción Mecánica Complicada:• Representan el 10% de las Obstrucciones• Mortalidad del 30%(directamente proporcional a

las horas de evolución)• Dolor continuo, fiebre, taquicardia, leucocitosis,

signos de irritación peritoneal y experiencia clínica(Poca sensibilidad)

– Hernia Encarcerada– Vólvulo Intestinal– Signos de Irritación Abdominal– Impactacion Fecal

Tratamiento

Estrangulación ó ↑distensión abdominal en las Rx durante el período de descompresión (sonda) CIRUGÍA.

La obstrucción parcial persiste 48 – 72hrs. ó se transforma en una obstrucción completa LAPAROTOMIA.

Si la descompresión con SN no produce una mejoría significativa clínica y radiológica 24 – 48 hrs. CIRUGÍA.

Gracias…||||