Abdomen Agudo Obstructivo y Perforativo

SALUD DEL ADULTO (Q)

ABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVODr. JORGE A. MOSCARDI M.A.A.C.

CASO 1.Paciente masculino de 16 aos que consulta por guardia por presentar dolor abdominal tipo clico centroabdominal de 36 hs de evolucion acompaado por nuseas y vmitos porrceos ms falta de eliminacin de gases y materia fecal. Antecedentes patolgicos: Apendicectomia a cielo abierto hace 1 ao. Examen fsico: Paciente en buen estado general, compensado hemodinamicamente, ligeramente deshidratado. Piel y mucosas: secas, pliegue + Boca y fauces: lengua saburral Cuello: s/p Trax: buena entrada de aire bilateral, con algunos rales en las bases. Taquipnea. CV: FC 90 por min. TA 120/80, se palpan todos los pulsos, regulares. No se auscultan soplos cardacos. Abdomen: globoso simtrico, tenso, hipertimpnico con Ruidos hidroareos de lucha. Tacto recta: s/p Estudios complementarios: Rx de abdomen de pie y acostado: muestra niveles hidroareos y signo del reboque. No se ve neumoperitoneo TAC de abdomen con contraste oral: Afinamiento de asa de ileon terminal.

ABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVO

OBJETIVOS: Analizar la etiopatogenia y fisiopatologa Conocer los aportes de los diferentes exmenes complementarios para poder diagnosticar rpida y correctamente. Analizar las distintas opciones teraputicas (mdicas y quirrgicas).

ABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVODEFINICION: Cuadro de comienzo brusco o insidioso, caracterizado por dolor abdominal , distensin abdominal y detencin del trnsito intestinal para gases y materia fecal, de variadas etiologas y que requiere generalmente, un tratamiento urgente.


ETIOLOGAS: ETIOLOGAS: Funcional o paraltico Reflejo Metablico Farmacolgico Infeccioso

TTO MEDICO

Mecnico Causas intrnsecas de la pared intestinal Causas extrnsecas de la pared intestinal Causas intraluminales o de la luz.


Causas intrnsecas de la pared intestinal Congnitas

Malrotacin , Atresia. Divertculo de Meckel. Enf. de Crohn Enf diverticular complicada Benignos Malignos Primario Secundario (MTTS)

Inflamatorias

Neoplsicas

Traumticas

Hematomas intramurales Invaginacin Endometriosis Actnica

Miscelneas


Causas extrnsecas de la pared intestinal

Bridas y adherencias Hernias y eventraciones Congnitas

Pncreas anular Vlvulo Abscesos Carcinomatosis peritoneal Tumores extradigestivos

Inflamatorias

Neoplsicas


Causas intraluminales leo biliar Bezoares Cuerpos extraos Fecalomas


FISIOPATOLOGIA: Absorcin y secrecin

> Distensin : < absorcin y > secrecin Al comienzo aumentada, luego disminuida. > distensin aumenta presin intraluminal y disminuye el flujo sanguneo Aumento de la flora bacteriana en sentido proximal. Deshidratacin isotnica Hipopotasemia. Taquicardia por hipovolemia. Taquipnea por elevacin diafragmtica. Insuficiencia renal (pre-renal) con aumento de urea (prey creatinina.

Motilidad

Flujo sanguneo

Bacteriologa

Efectos sistmicos


DIAGNSTICO: HISTORIA CLNICA IMGENES Radiologa simple Radiologa contrastada Tomografa axial computarizada - LABORATORIO Hemograma, urea, creatinina, glucemia, creatinina, ionograma, amilasemia, ionograma, amilasemia, gases en sangre.


HISTORIA CLNICA ANAMNESIS Dolor Vmitos Falta de eliminacin de gases y materia fecal EXAMEN FSICO Inspeccin Palpacin Percusin Auscultacin Tacto rectal.

ABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVOOBST. INTESTINAL ALTA (duod-yey.) (duodOBST. INTESTINAL BAJA (ileal) OBST. COLONICA VALV. CONT. OBST. COLONICA VALV. INCONT. COLICOS FRECUENTES EPIGASTRICO COLICOS FRECUENTES PERIUMBILICAL COLICO ESPACIADO EN HIPOGASTRIO COLICO ESPACIADO EN HIPOGASTRIO VOMITOS CON O SIN BILIS FRECUENTES Y PRECOCES POCA DISTENSION ABDOMINAL

VOMITOS MODERADA BILIOENTERICOS DISTENSION ABDOMINAL FRECUENTES VOMITOS FECALOIDES TARDIOS VOMITOS FECALOIDES TARDIOS DISTENSION PERIFERICA Y MAYOR EN FID GRAN DISTENSION ABDOMINAL


IMGENES Radiologa simple de abdomen De pie Acostado Radiologa contrastada SEGD Trnsito intestinal Enema baritado TAC de abdomen y pelvis con o sin contraste oral. TC multislice con enteroclisis (MSCTe) MSCTe) Ecografa abdominal (invaginacin)














TRATAMIENTO: INTERNACIN MEDIDAS DE SOSTEN

Hidratacin parenteral Reposicin de electrolitos (K, Mg, Ca, Na) Antibiticos (Gram negativos y anaerobios) Colocacin de sonda nasogstrica Colocacin de sonda vesical


TRATAMIENTO QUIRRGICO: BRIDAS Y ADHERENCIAS (OBST. COMPLETA) Enterolisis Seccin y ligadura de las bridas BRIDAS Y ADHERENCIAS (OBST. PARCIAL) Tratamiento mdico SI NO RESPONDE EN 72 hs. Se opera. HERNIAS ATASCADAS Hernioplastias SI EXISTE COMPROMISO VASCULAR, RESECCIN.


NEOPLASIAS DE INT. DELGADO Reseccin y anastomosis. Hemicolectoma derecha (si esta a < de 10 cm. de la vlvula ileocecal) By pass (carcinomatosis) (carcinomatosis)

CARCINOMATOSIS Y ENTERITIS ACTINICA Tratamiento mdico Ciruga


VOLVULO DE COLON DE CIEGO Devolvulacin y pexia + cecostomia Reseccin y anastomosis DE SIGMOIDES Reseccin y ostomia (Hartmann) Hartmann) Devolvulacin y pexia (no recomendado) Devolvulacin endoscpica y reseccin diferida.



CANCER DE COLON IZQUIERDO (OBSTRUIDO) Reseccin, anastomosis y colostomia de proteccin Reseccin y ostomia (Hartmann) Hartmann) Colostomia en asa proximal Colocacin de endoprtesis autoexpandible y ciruga en un tiempo diferida a los 15 das. Reseccin, lavado colnico y anastomosis primaria.

ABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVOENFERMEDAD DIVERTICULAR COMPLICADA Reseccin y ostoma (Hartmann) Hartmann) Reseccin anastomosis y ostoma de proteccin Colostoma de necesidad Endoprtesis autoexpandible


CONCLUSIONES Una metdica y completa Historia Clnica acompaada por imgenes lograrn realizar un correcto diagnstico en todos los enfermos. Por lo general el tratamiento ser quirrgico: abierto, laparoscpico, endoscpico, percutneo Las medidas de sostn deben ser implementadas desde el inicio y se fundamentarn en el conocimiento de la fisiopatologa, pero slo en pocos casos, sern el nico tratamiento.

ABDOMEN AGUDO PERFORATIVO

CASO 2:Paciente de 44 aos, masculino, que es traido a la guardia por sus familiares, por intenso dolor abdominal en regin del epigastrio, continuo, que aumenta con la inspiracin y los movimientos, de comienzo brusco hace 4 horas, con homalgia derecha desde hace 1 hora, sudoracin profusa y tendencia a la hipotensin ortosttica. No present vmitos, no se constat fiebre. Antecedentes patolgicos: Medicado con diclofenac y relajantes musculares por contracturas por stress crnico. Desde hace 6 meses se automedica con omeprazol 20 mg cuando nota acidez, de forma intermitente. Cirugas no refiere Fumador de 20 cig/dia No bebe alcohol. No consume drogas. Al examen fsico paciente sudoroso, lcido, plido, taquicardia de 100 por min, TA 100/60 Hbito longilneo, IMC 23 kg/m2. Piel plida, mucosas secas. Conjuntivas normocoloreadas, escleras blancas, reflejos oculomotores normales. Cuello sin particularidades CV: Taquicardia sinusal 100 por min, TA 100/60. Pulsos perifricos presentes. Abdomen: Inmovil con los movimientos respiratorios, duro y doloroso a la palpacin superficial y profunda generalizado, signo de Blumberg positivo, defensa y contractura positivas. No se auscultan ruidos abdominales, a la percusin prdida de la matidez heptica. Tacto rectal: esfinter tnico, abombamiento en cara anterior del recto, doloroso.


DEFINICINCuadro de dolor abdominal agudo, habitualmente acompaado de signos peritoneales y que tiene como etiologa la perforacin de una vscera hueca.

ABDOMEN AGUDO PERFORATIVO ETIOLOGA

Esofgica : Rotura espontnea (Sme de Boerhaaver) (Sme Boerhaaver) Gastroduodenal :

lcera pptica Tumor perforado Intestino delgado: Tumor perforado Diverticulo de Meckel Colnica : Diverticulitis Tumor perforado Megacolon txico IATROGENA TRAUMATICA OBSTRUCCION INTESTINAL


Contaminacin Peritonitis Perforacin Visceral Sepsis y Muerte

Ileo paraltico Tercer espacio

Alteracin de la barrera mucosa


CLINICA Dolor abdominal generalizado, en tabla. Reaccin peritoneal (Gueneau de Mussy) (Gueneau Mussy) Desaparicin de matidez heptica (Jobert) (Jobert) Respuesta inflamatoria (taquicardia, taquipnea, fiebre o hipotermia, leucocitosis o leucopenia) Neumoperitoneo subdiafragmtico (Popper) Popper)


DIAGNOSTICOCLINICA IMGENES

RX SIMPLE DE ABDOMEN Y RX DE TX ECOGRAFIA ABDOMINAL TAC DE ABDOMEN Y PELVIS CON CONTRASTE LEUCOCITOSIS AMILASEMIA

LABORATORIO

ULCERA PERFORADA

DUODENO: CARA ANTERIOR ESTOMAGO: REGION PILORICA SEXO MASCULINO INGESTA DE DAINE STRESS, TABACO, ALCOHOL SIN PRODROMOS INSTALACION BRUSCA CASOS ESPECIALESSIDA EDAD AVANZADA INMUNOCOMPROMETIDOS

DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO QUIRURGICO

SUTURA SIMPLE (ABIERTA O LAP) EPIPLOPLASTIA RESECCIN GASTRICA IBP

DIVERTICULITIS PERFORADA

CLINICA:DOLOR FIEBRE DIARREA-CONSTIPACINDIARREA-CONSTIPACIN-PROCTORRAGIA

DIAGNSTICOTAC

TRATAMIENTOSEGN HINCHEY

CLASIFICACION DE HINCHEY


CONCLUSIONESCuadro frecuente Generalmente de resolucin quirrgica urgente Asociado a componente infeccioso acorde al tiempo de evolucin. En colon actualmente en revisin.

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Abdomen Agudo Obstructivo y Perforativo